Erpuleva Yu.V., Lekmanov A.U.
ZÁKLADNÉ PRINCÍPY PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY V PEDIATRII
Detská klinická nemocnica č. 9 pomenovaná po. G.N. Speransky; Federálna štátna inštitúcia "Moskovský výskumný ústav pediatrie a detskej chirurgie ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja"
Erpuleva Yu.V., Lekmanov A.U.
základné princípy parenterálnej výživy v pediatrii (odporúčania Európskej spoločnosti parenterálnej a enterálnej výživy (espen))
Článok reflektuje moderné prístupy k predpisovaniu parenterálnej výživy u detí počas intenzívnej starostlivosti. Uvádzajú sa odporúčania ESPEN odporúčané na použitie u detí vrátane na JIS. Uvádzajú sa dávky makroživín, vitamínov a mikroelementov odporúčané na použitie. Popísané sú najčastejšie komplikácie pri parenterálnej výžive, ako aj spôsoby ich prevencie a eliminácie.
Kľúčové slová: umelá výživa, parenterálna výživa, roztoky aminokyselín, tukové emulzie, vitamíny, mikroelementy.
V posledných rokoch si používanie parenterálnej výživy (PN) u detských pacientov získalo obrovskú popularitu, ktorá sa stala jednou z hlavných zložiek intenzívnej starostlivosti o pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Deti v kritických podmienkach zažívajú rýchly rozvoj hypermetabolizmu s prudkým nárastom energetických potrieb. Akútny nedostatok živín a energie zvyšuje citlivosť organizmu dieťaťa na rozvoj infekčných komplikácií, čo vedie k predĺženiu trvania a predĺženiu nákladov na nemocničnú liečbu. Preto je potrebné čo najskôr nastoliť otázku predpisovania parenterálnej alebo enterálnej výživy (EV).
Základné energetické nároky (BEN) odrážajú metabolickú aktivitu organizmu na udržanie životných funkcií (dýchanie, tep, telesná teplota atď.). Potreby pre
Súčasný prístup k parenterálnej výžive u detí na jednotke intenzívnej starostlivosti je načrtnutý v tomto článku. Odporúčania ESPEN v pediatrickej praxi sú prezentované špecificky poskytujúce informácie o dávkovaní makroživín, vitamínov a mikroelementov. Diskutuje sa aj o možných komplikáciách a opatreniach ich prevencie a terapie.
Kľúčové slová: parenterálna výživa, aminokyseliny, lipidy, sacharidy, vitamíny, mikroelementy.
trpiaceho dieťaťa v energii, tekutinách a elektrolytoch závisí od veku (tab. 1), kompenzačných rezerv organizmu, fyzických a dodatočných nákladov spojených s úrazom, operáciou, sepsou, zvýšenou telesnou teplotou, zvýšeným dýchaním, tepom a pod.
Európska spoločnosť pre enterálnu a parenterálnu výživu (^SPEN) vypracovala klinické a praktické odporúčania pre nutričnú podporu, vrátane PN, používanú u detí, ktoré zostávajú na jednotke intenzívnej starostlivosti 2-3 dni.
Odporúčania sú založené na súčasnej práci s prevahou prospektívnych randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT). Okrem toho boli použité ďalšie národné a medzinárodné odporúčania. Všetky odporúčania pre úroveň dôkazov boli hodnotené v hodnotách od 1 (me-
detská chirurgia, anestéziológia a resuscitácia
Tabuľka 1. Energetické a vodno-elektrolytové potreby detí
Potrebuje predčasne narodené deti Dojčatá
Energia, kcal/kg/deň 120-130 130-140
Voda, ml/kg/deň 150-250 120-200
Elektrolyty, mmol/kg/deň
vápnik 0,6-0,8 0,5-0,6
fosfor 1,0-1,2 1,2-1,3
horčík 0,3-0,4 0,4-0,5
sodík 2,0-3,0 2,0-3,0
draslík 3,0-3,5 3,0-4,0
metaanalýza RCT) do 4 (názor odborníka) a zoradené od A (aspoň jedna metaanalýza RCT) po D (štúdie úrovne 3-4).
Stručné historické pozadie. Myšlienka priameho zavedenia tekutín do krvného obehu vznikla v roku 1616 a patrí objaviteľovi obehového systému Williamovi Harveymu. Avšak len o 40 rokov neskôr (1656) sa zakladateľ Kráľovskej vedeckej spoločnosti v Anglicku Christopher Wren prvýkrát pokúsil intravenózne podávať psom pivo a víno pomocou husieho peria pripojeného k prasaciemu močovému mechúru. V roku 1869 I.R. Tarchanov v Rusku a Conheim v Nemecku s použitím 0,5 a 1% roztoku chloridu sodného preukázali svoju vysokú účinnosť pri šoku zo straty krvi, pričom úplne nahradili krv žiab. Neskôr v roku 1880 I.R. Tarkhanov úspešne zopakoval rovnaký experiment na psovi. Následne (1920-1931) japonskí vedci Yamakawa, Nomura a Sato vyvinuli myšlienku intravenóznej transfúzie tukových častíc. Z rastlinných olejov vytvorili tukové emulzie, ktoré však nenašli následné klinické využitie.
V tridsiatych rokoch 20. storočia Začalo sa postupné zavádzanie do klinickej praxe intravenózneho podávania proteínových hydrolyzátov ako nevyhnutnej zložky umelej výživy. V roku 1944 vytvoril A. Wretlind dialyzovaný hydrolyzát kazeínu – aminosol, ktorý mal najširšie klinické využitie ako intravenózne podávaný zdroj dusíka. V našej krajine bola tvorba proteínových hydrolyzátov možná vďaka práci A.N. Filatova (Leningradský inštitút krvnej transfúzie) a N.F. Košelev (Vojenská lekárska akadémia), dokončená v 60. rokoch 20. storočia. Následná klinická prax však ukázala, že intravenózne podanie oligopeptidov je často sprevádzané rôznymi komplikáciami. Tvorba
snahy o získanie čistých roztokov aminokyselín pokračovali aj v 50. rokoch 20. storočia. A. Wretlind dostal prvú zmes aminokyselín – Vamin. V 40. rokoch 20. storočia práce na vytváraní tukových emulzií sa zintenzívnili a v roku 1945 vytvoril americký výskumník McKibbin tukovú emulziu (FA) na báze bavlníkového oleja, ktorá však nenašla široké klinické využitie pre časté poinfúzne komplikácie. Až do polovice 70. rokov 20. storočia. Americkí lekári odmietli myšlienku vytvorenia a používania PVC s použitím iba zdrojov dusíka a vysoko koncentrovaných roztokov glukózy pre pacientov s PN (S. Dudrick). V roku 1957 však v laboratóriu A. Wretlinda vznikol Intralipid ZhE zo sójového oleja, ktorý odolal všetkým skúškam času a stále je široko používaný pri PN u rôznych kategórií pacientov, napriek množstvu nasledujúcich generácií ZhE. . Od toho istého roku sa vytvorila európska koncepcia o potrebe trojzložkového PP; Na jej základe francúzsky profesor K. Solassol v polovici 70. rokov 20. storočia. vyvinuli a navrhli nový spôsob podávania aminokyselín, tukových emulzií a roztokov glukózy v jednom balení („tri v jednom“), ktorý je v súčasnosti široko používaný v klinickej praxi.
Dnes sa protokoly ESPEN delia na:
Kompletná PN – súčasné užívanie všetkých makroživín;
Dodatočný (zmiešaný, neúplný) PP -
doplnkové užívanie PN k nedostatočnej enterálnej výžive (EN); sa môže uskutočniť cez centrálne alebo periférne žily.
Rozhodnutie o predpísaní PN závisí od stavu výživy pacienta na JIS a možného prístupu k nutričnej podpore. U pacientov s normál
detská chirurgia, anestéziológia a resuscitácia
na základe nutričného stavu nie je možné predpísať skorú PN počas 7 dní, pretože sa uprednostňuje EN (stupeň C); užívanie PN sa odporúča do 7 dní od hospitalizácie (stupeň E). Ak EN nie je možná u pacientov so zlým nutričným stavom, odporúča sa PN (stupeň C).
Hlavné komponenty
na parenterálnu výživu
Odporúča sa, aby 60 – 75 % neproteínových kalórií poskytovala glukóza (úroveň C). Pri zhrnutí výsledkov výskumu sa dospelo k záveru, že PN, ktorá je výlučne založená na glukóze (všetky neproteínové kalórie sú poskytované ako glukóza), spôsobuje vedľajšie účinky spojené s ukladaním glukózy, najmä rozsiahle lipidové usadeniny v pečeni a tukovom tkanive. Nahradením časti kalórií z glukózy tukovými emulziami sa tomuto nežiaducemu efektu zabráni. Okrem toho použitie vnútrožilovej tukovej emulzie zlepšuje zadržiavanie dusíka v tele. Zavedenie tuku na významné zabezpečenie energetického výdaja vyžaduje rovnakú alebo nižšiu úroveň, ako je maximálna dostupná úroveň oxidácie glukózy.
Bolo zaznamenané, že nadbytok podávanej glukózy môže byť základom rozvoja hyperglykémie (úroveň 1). Okrem toho môže nadbytok glukózy vyvolať zvýšenie lipogenézy a ukladanie tukového tkaniva so súčasným rozvojom steatózy v pečeni (úroveň výskumu 2-3). Výrazné zvýšenie glukózy zvyšuje produkciu a minútovú ventiláciu CO2 (úroveň 3) a tiež spomaľuje metabolizmus bielkovín (úroveň 2-3). V posledných rokoch sa ukázalo, že výrazné zvýšenie hladín glukózy v sére u pacientov na JIS je spojené so zvýšením mortality v dôsledku nárastu infekčných komplikácií (úroveň 2-3).
Rýchlosť podávania glukózy by preto mala byť nižšia ako 18 g/kg/deň: od 2 mg/kg/min u dospievajúcich do 8 mg/kg/min u novorodencov a malých detí (alebo kolísať od 3 do 11,5 g/kg/deň ) (úroveň 2). U novorodencov sa infúzia glukózy začína rýchlosťou 4-8 mg/kg/min (odporúčanie C). Maximálna oxidácia glukózy
u novorodencov od narodenia je to 8,3 mg/kg/min (12 g/kg/deň) (úroveň 2-3).
U zdravých novorodencov a detí do 2 rokov je potrebné sledovať hladinu glukózy tak, aby jej hladina nepresiahla 18 g/kg/deň (13 mg/kg/min) - odporúčanie C. Je potrebné vziať do úvahy, že hladiny glukózy sa môžu líšiť v závislosti od veku a klinických situácií (odporúčanie D). Je potrebné mať na pamäti, že hladiny glukózy sa môžu zmeniť pri užívaní steroidov, analógov somatostatínu, takrolimu (odporúčanie C).
Tukové emulzie (LE) v programe parenterálnej výživy sú dôležitou súčasťou terapie (odporúčanie D). Odborníci odporúčajú, aby PVC poskytovalo 25-40% neproteínových kalórií (úroveň D). U dojčiat a malých detí je rýchlosť maximálneho využitia lipidov asi 3,3-3,5 g/kg/deň. Krátkodobé a dlhodobé užívanie tukov by malo byť zahrnuté vo všetkých kompletných programoch PN pre dojčatá a deti. Rýchlosť podávania lipidov by mala byť nižšia ako 2 – 3 g kg/deň (0,08 – 0,13 g/kg/h), čo predstavuje až 30 % neproteínových kalórií (odporúčanie D).
Nízka rýchlosť podávania, napríklad 0,1 g kg/h, umožňuje najlepšie metabolické využitie lipidovej emulzie (odporúčanie D).
Lipidové emulzie na intravenózne podanie obsahujúce až 50 % triglyceridov so stredne dlhým reťazcom (MCT) sú teraz široko používané v pediatrii. Obsahujú 50 % triglyceridov s dlhým reťazcom (LCT), čo zabraňuje vedľajším účinkom MCT a poskytuje pacientovi esenciálne mastné kyseliny. MCT zlepšujú dusíkovú bilanciu u dospelých pacientov po operácii, ale údaje o účinkoch MCT v iných vekových skupinách sú nekonzistentné. Pri domácej kompletnej PN u detí sa používajú aj MCT emulzie.
Nová 20% intravenózna lipidová emulzia je zmes sójového a olivového oleja s obsahom 20% polynenasýtených mastných kyselín. Zmes je obohatená (obsahuje 60 %) o mononenasýtené mastné kyseliny (najmä kyselinu olejovú). Táto emulzia sa používa na krátkodobú a dlhodobú liečbu u detí a predčasne narodených detí. Jeho výhody:
detská chirurgia, anestéziológia a resuscitácia
Vitamín Predčasne narodené deti Dojčatá Deti
A, mcg 75-300 300-750 450-1000
D, ME 200-500 100-1000 200-2500
E, mg 3 1 5 3 1 0 10-15
K, ug 5-80 50-75 50-70
BP mg 0,1-0,5 0,4-0,5 1,5-3,0
B2, mg 0,15-0,30 0,4-0,6 1,1-3,6
V, mg 0,08-0,35 0,1-1,0 1,5-2,0
V mcg 0,3-0,6 0,3-3,0 3-100
C, mg 20-40 25-35 20-100
Kyselina listová, mcg 50-200 20-80 100-500
Biotín, mcg 5-30 35-50 150-300
Niacín, mg 0,5-2 6-8 5-40
Tabuľka 3. Požiadavky na mikroživiny pre parenterálnu výživu
Mikroelementy Predčasne narodené deti, kg/deň Dojčatá, kg/deň Deti, deň
Železo, mcg 100-200 50 100-2500
Zinok, mcg 300-500 100-250 1000-5000
Meď, mcg 20-50 20-30 200-300
Selén, mcg 1-2 2-3 30-60
Mangán, mcg 1-10 1-10 50-250
Molybdén, mcg 0,25-2 0,25-10 50-70
Chróm, mcg 0,25-3 0,25-2 10-20
Jód, mcg 1-1,5 1-5 50-100
Fluór, mcg - 20 20
zníženie rizika spojeného s veľkým množstvom polynenasýtených mastných kyselín, napríklad zvýšením peroxidácie lipidov, inhibíciou syntézy homologických esenciálnych mastných kyselín, zmenou štruktúry bunkových membrán a zlepšením funkcie imunitného systému. Doteraz neboli vykonané žiadne štúdie o použití štruktúrovaných emulzií MCT/DCT a emulzií obsahujúcich rybí olej u detí.
Aminokyseliny
Podávanie aminokyselín sa odporúča od 1. postnatálneho dňa (odporúčanie B). Zdrojom dusíka pre parenterálnu výživu sú rôzne zmesi kryštalických L-aminokyselín. Sú účinné a poskytujú dostatočné využitie a retenciu dusíka (minimálne podávanie aminokyselín v dávke 1,5 k/kg/deň zabraňuje negatívnej negatívnej bilancii - odporúčania A).
V pediatrii sa častejšie používajú takzvané špecializované roztoky aminokyselín: pre novorodencov, predčasne narodené deti a dojčatá s podvýživou (aminoven). Odporúčania pre podávanie aminokyselín sa líšia podľa veku: pre novorodencov: od 1,1-3,5 (4) g/kg/deň, pre deti do 3 rokov - do 2,5 g/kg, od 3-5 rokov - od 1. do 2,1 g/kg, u detí starších ako 5 rokov - od 1 do 2 g/kg telesnej hmotnosti (odporúčania C^). Tieto aminokyseliny majú zvýšený obsah cysteínu a pridaný taurín (odporúčania B, D).
Glutamín je jednou z najdôležitejších aminokyselín, ale v moderných komerčných receptúrach zjavne nestačí. Nedávne klinické štúdie ukázali, že kompletná PN s pridaným glutamínom má výhody u dospelých pacientov po transplantácii kostnej drene. Voľný glutamín je nestabilný, preto sa navrhuje použiť dipeptidy obsahujúce glutamín. U dospelých pacientov, ktorí dostávajú kompletnú PN s pre-
detská chirurgia, anestéziológia a resuscitácia
Tabuľka 4. Komplikácie vznikajúce pri parenterálnej výžive
Infekcie Metabolické komplikácie
Lokálne kožné infekcie Preťaženie vodou a sodíkom
Katétrová sepsa Hyperosmolárna kóma
Septické komplikácie Nadmerná strata moču
Nedostatok Hyperglykémia s glukozúriou
Hypoglykémia esenciálnych mastných kyselín
Karnitín Metabolická acidóza
Mikroelementy: železo, zinok, meď, molybdén Hyperazotémia
Vitamíny: A, E, B|2, folátová hyperamonémia
Komplikácie dlhodobej PN Hypokaliémia
Poškodenie pečene Hypofosfatémia
Osteopatia Hyperkalcémia
Zmeny v krvi a koagulačnom systéme Hyperkalciúria
Hypertriglyceridémia
Hypercholesterolémia
Prevencia komplikácií
Infekčné komplikácie
Sepsa je jednou z najzávažnejších komplikácií a môže sa vyskytnúť počas PN a používanie centrálnych venóznych katétrov (CVC) nepochybne zvyšuje riziko infekcie. Aby sa predišlo výskytu katétrovej sepsy, je potrebná prísna asepsa počas zavádzania CVC, ako aj pri výmene filtrov a infúznych súprav. Veľký význam má aj každodenná starostlivosť o pokožku v mieste zavedenia CVC. Všetky roztoky pre PP musia byť pripravené v digestore a filtrované. Starostlivosť o deti by mali vykonávať lekári a zdravotné sestry špeciálne vyškolení v týchto technikách.
Horúčka alebo klinické príznaky naznačujúce sepsu spojenú s katétrom by mali viesť k dôkladnému hľadaniu zdroja sepsy spolu s počtom bielych krviniek, stanovením C-reaktívneho proteínu a štúdiami zrážania krvi. Vzorky krvi sa musia odoberať cez katéter a z periférnej žily. Ak telesná teplota zostáva zvýšená, treba začať s antibakteriálnou liečbou antibiotikami. Katéter by sa nemal odstrániť, kým nie je program PN takmer ukončený alebo kým sa stav pacienta naďalej spontánne nezhoršuje aj pri liečbe antibiotikami.
Pridaním dipeptidu glutamín-alanín sa zlepšila dusíková bilancia. Okrem toho PN obohatená o glutamín zabraňuje atrofii črevnej sliznice a zvyšuje črevnú permeabilitu u kriticky chorých dospelých (odporúčanie A), ale neexistujú žiadne takéto údaje o použití glutamínu u malých detí.
Ďalším zdrojom je ornitín alfa-ketoglutarát (OAKG), soľ tvorená dvomi molekulami ornitínu a jednou molekulou alfa-ketoglutarátu. OKG sa úspešne používa pri EP a PN pri popáleninách, úrazoch a chirurgických zákrokoch, ako aj u pacientov s chronickými poruchami výživy. Ak sa OCG predpisuje deťom (pred pubertou), povedie to k odstráneniu retardácie rastu a zvýšeniu hladiny inzulínu podobného rastového faktora v krvi. Pri užívaní PN si treba dať pozor na vitamíny a mikroelementy - odporúčanie D. Ak je to možné, do FE treba pridávať vitamíny rozpustné vo vode a v tukoch, aby sa zvýšila ich stabilita (odporúčanie D). Optimálne dávky vitamínov a mikroelementov sú uvedené v tabuľkách 2, 3 - odporúčania D.
Komplikácie parenterálnej výživy
v pediatrii
Niektoré komplikácie sú bežnejšie u predčasne narodených detí, dojčiat a detí. Najčastejšie komplikácie sú uvedené v tabuľke 4.
detská chirurgia, anestéziológia a resuscitácia
Prevencia osteopatií spojených s parenterálnou výživou
Symptómy osteopatie spojené s PP sú podobné prejavom rachitídy, niekedy je osteopatia asymptomatická a zistí sa až po bežnom röntgenovom vyšetrení. Najčastejším laboratórnym nálezom je zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy a hyperkalciúria s normálnou alebo subnormálnou hladinou vitamínu D a parathormónu. Histologické vyšetrenie kostí ukazuje zmeny v podobe zníženej mineralizácie s nadbytkom osteoidného tkaniva, podobne ako pri osteomalácii. Etiológia týchto osteopatií je pravdepodobne multifaktoriálna:
Nadbytok vitamínu D alebo narušený metabolizmus znamená, že pri dlhodobej parenterálnej výžive sa musí podávať veľmi opatrne;
Stupeň hyperkalciúrie možno znížiť tým, že sa pacientom poskytne vyvážená strava z hľadiska kalórií, dusíka a fosforu so zníženým množstvom aminokyselín, najmä s obsahom síry;
Nakoniec je potrebné zabezpečiť, aby roztoky používané pre deti dlhodobo PN neobsahovali hliníkové nečistoty. Prevencia osteopatie závisí najmä od sledovania hladiny vápnika v moči, ktorá by nemala presiahnuť 5 mg/kg/deň, a aktivity alkalickej fosfatázy.
Prevencia poškodenia pečene spojeného s parenterálnou výživou
Pri dlhodobej PN sa často rozvinú hepatobiliárne komplikácie. Sú dobre rozpoznané a zdokumentované. V niektorých prípadoch môžu tieto pečeňové komplikácie viesť k ochoreniu pečene v konečnom štádiu v priebehu mesiacov alebo rokov. Výskyt hepatobiliárnych komplikácií je určený mnohými faktormi:
Významnú úlohu zohráva základné ochorenie, najmä pri syndróme krátkeho čreva s resekciou ilea potláčajúcou enterohepatálny cyklus žlčových kyselín alebo dysmotilite s následnou steatózou čreva a premnožením baktérií;
Črevná dysfunkcia pri niektorých gastrointestinálnych ochoreniach potláča alebo znižuje sekréciu žlče, pankreasu a tráviaceho traktu;
Septické epizódy, buď spojené s CVC (grampozitívne baktérie) alebo zažívacie
nium (Gramnegatívne baktérie, ktoré spôsobujú sepsu v dôsledku premnoženia baktérií v črevnom lúmene). Vedú k poškodeniu pečene.
Niekoľko ďalších faktorov priamo súvisí s parenterálnou výživou, ako je zloženie aminokyselín v roztokoch PN, nadbytok hliníka, nadmerné podávanie glukózy a nedostatok esenciálnych mastných kyselín. Steatóza s klinickým zväčšením pečene sa môže objaviť niekoľko dní po začatí parenterálnej výživy. Prvými a najcitlivejšími laboratórnymi testami sú zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy a γ-glutamyltransferázy. Zvýšenie aktivity transamináz je tiež skorým a špecifickým príznakom, ale je menej citlivé. Steatóza predstavuje prvý histologický prejav, nasleduje cholestáza (stagnácia žlče) a portálna a periportálna bunková infiltrácia. Fibróza pečene svedčí o ťažkom poškodení pečene, ale pri správnom vykonávaní PN je našťastie zriedkavá.
Je mimoriadne dôležité monitorovať funkciu pečene, aby sa znížili účinky faktorov zodpovedných za poškodenie pečene, ako je nedostatok esenciálnych mastných kyselín alebo nadbytok glukózy. Použité roztoky aminokyselín musia byť bezpečné a vhodné pre deti.
Metódy prevencie komplikácií pečene
Potlačenie nadmerného rastu baktérií vo vnútri lúmenu čreva, podávanie metronidazolu alebo zmesi antibiotík.
Použitie kyseliny urodeoxycholovej.
Zníženie obsahu hliníka v roztoku pre PP.
Obmedzenie podávania glukózy na zníženie akumulácie tuku v pečeni.
Použitie vhodnej intravenóznej tukovej emulzie, ktorá poskytuje esenciálne mastné kyseliny a vedie k zníženiu peroxidácie lipidov.
Použitie roztokov aminokyselín v pediatrii poskytuje dieťaťu primerané množstvo aminokyselín a taurínu.
Cyklická PN môže pomôcť znížiť hyperinzulinémiu a znížiť steatózu pečene.
detská chirurgia, anestéziológia a resuscitácia
Záver
PP je široko používaný v pediatrii. Má sa však predpisovať pri indikácii alebo vtedy, keď nie je možná prirodzená výživa, zabezpečujúca dostatočný prísun živín na nápravu resp
prevencia podvýživy. Ak črevné zlyhanie pretrváva a je prítomná potreba PN, treba zvážiť domácu PN na zlepšenie kvality života.
Bibliografia
1. Intenzívna starostlivosť v pediatrii / Ed. J. P. Morrey. - M.: Medicína, 1995. T. 2. S. 72-79. Intenzívna starostlivosť v pediatrii: Praktická príručka / Ed. V.A. Mikhelson. - M.: Geotar-Med, 2003. T. 2. - 550 s.
2. Isakov Yu.S., Mikhelson V.A., Shtatnov M.K. Infúzna terapia a parenterálna výživa v detskej chirurgii. - M., 1985. - 288 s.
3. Pokladník K.S. Nutričná podpora pre deti hospitalizované na jednotkách intenzívnej starostlivosti z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch. //Bulletin intenzívnej starostlivosti. 2010. Číslo 3. S. 72-78.
4. Leiderman I.N. a kol. Tukové emulzie v parenterálnej výžive. Včera dnes zajtra. - Petrohrad: Service-Print, 2008. -112 s.
5. Leiderman I.N. Moderný koncept imunitnej výživy v onkologickej praxi. Aktuálne otázky infúznej terapie a klinickej výživy: so. články. - M., 2010. S. 40-43.
6. Lekmanov A.U., Erpuleva Yu.V. Použitie imunitnej výživy u pacientov v kritických stavoch // Vest. intenzívne terapiu. 2010. Číslo 3. S. 68-71.
7. Popova T.S., Shestopalov A.E., Tamazashvili T.Sh. a kol. Nutričná podpora pre pacientov v kritických stavoch. - M.: Vydavateľstvo. dom "M-Vesti", 2002. - 320 s.
8. Saltanov A.I. Moderné požiadavky na roztoky aminokyselín pre parenterálnu výživu v onkológii // Consilium medicum. 2003. T. 5, č. 6.
9. Skvortsová V.A., Borovik T.E. a iné Aktuálne trendy v problematike výživy predčasne narodených detí // Problematika modernej doby. pediatria. 2005. T. 4, č. 2. S. 80-84.
10. Smith B., Hickman R., Morrey J. Výživa detí na jednotke intenzívnej starostlivosti // Intenzívna starostlivosť v pediatrii / Transl. z angličtiny - M.: Medicína, 1995. T. 1. S. 39-68.
11. Colomb V., Goulet O., Ricour C. Domáca enterálna a parenterálna výživa // Bailliere S Clin. Gastroenterol. 1998. Vol. 122. S. 877.
12. Chwals W.J. Výživa dojčiat a detí // G. Zaloga, ed. Výživa v kritickej starostlivosti. - Mosby. St. Louis, MO, 1994
13. Goulet O. Črevné zlyhanie u detí // Tranpl. Proc. 1998. Vol. 30. S. 2523.
14. Goulet O. Parenterálna výživa v pediatrii: Indikácie a perspektívy //Acta Gastroenterol. Belg. 1999. Vol. LXII. S. 210.
15. Goulet O., Lacaille F., Jan D. a kol. Transplantácia čreva: indikácie, výsledky a stratégia // Curr Opin. Clin. Nutr. Metab. Starostlivosť. 2000. Vol. 3.
16. Goulet O., de Potter S., Antebi H. a kol. Dlhodobá účinnosť a bezpečnosť novej intravenóznej tukovej emulzie na báze olivového oleja u pediatrických pacientov: dvojito zaslepená randomizovaná štúdia //Am. J. Clin. Nutr. 1999. Vol. 70. S. 338.
17. Goulet O., Ricour C. Pediatrická enterálna výživa / J. Paynes-James, G. Grimble, O Silk. (eds.) Podpora umelej výživy v klinickej praxi. - Londýn, Melbourne: Edward Arnold, 2000. R. 257.
18. Koletzko B., Goulet O., Hunt J. a kol. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Pediatric Research (ESPR) // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. 2005. Zv. 41, Dod. 2. S1-S87.
19. Kreymann K., Berger M., Deutz N. a kol. Pokyny ESPEN pre enterálnu výživu: intenzívna starostlivosť // Clin. Nutr. 2006. Zv. 25. S. 210-223.
20. Mayer K., Grimm H., Grimminger F. a kol. Parenterálna výživa s n-3 lipidmi pri sepse //Br. J. Nutr. 2002. Vol. 87, Suppl. 1. S69-S75.
21. Wanten G.J.A., Calder Ph.C. Imunitná modulácia parenterálnymi lipidovými emulziami //Am. J. Cl. N. 2007. Zv. 85, č. 5. R. 1171-1184.
KAZACHSKÉ NÁRODNÉ LEKÁRSTVOUNIVERZITA POMENOVANÁ PO S.D. ASFENDYAROVÁ
Základné princípy enterálnej
výživa pre traumatické choroby
Dokončených 7 súst
Memishev T
Skontrolované:
Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná po. S.D.Asfendiyarová Relevantnosť
Prejavy podvýživy v tej či onej forme
forma (bielkoviny, energia, vitamíny, minerály)
často pozorované v klinickej praxi medzi pacientmi ako
chirurgické a terapeutické profily vo výške
Podľa rôznych autorov od 18 do 56 %.
Existuje medzi nimi priama súvislosť
trofické zabezpečenie pacientov a ich úmrtnosť –
čím je energetický deficit vyšší, tým častejšie sa vyskytuje
rozvoj ťažkej dysfunkcie viacerých orgánov a smrť
Exodus. Podvýživa u chirurgických pacientov
vedie k zvýšeniu pooperačných komplikácií o 6, a
úmrtnosť 11-krát.
G.P. Buzby, J.L. Mullen, 1980 Základné princípy umelého
terapeutická výživa je:
Včasné stretnutie - ľahšie varovanie,
ako liečiť;
Primeranosť - účel dennej stravy
výživy podľa skutočných potrieb
pacient;
Optimalita – vykonávanie aktívnej výživy
podporu, kým sa hlavné ukazovatele nestabilizujú
trofologické
postavenie
A
zotavenie
možnosti primeranej prirodzenej výživy
spôsobom. Nutričná podpora je systém
diagnostické a terapeutické opatrenia zamerané na
udržiavanie potrebných metabolických a štruktúrno-funkčných procesov v organizme, zabezpečenie
ten si vyžaduje homeostázu a adaptačné rezervy.
Nutričná podpora
Druhy
- Základné
-Dodatočné
-Aktuálny
-Pomocný
možnosti
-Prirodzené
- Umelé:
- Čiastočné
- Plný
Metódy
-Ústne
- Enteral
- Parenterálne
- Kombinované Enterálna výživa Enterálna výživa
Enterálna výživa je zabezpečená výživa
cez gastrointestinálny trakt.
Môže to byť prirodzené a
umelé.
Perorálna výživa je prirodzená enterálna výživa
výživa.
Kŕmenie cez žalúdočnú alebo črevnú sondu je
umelá enterálna výživa. Enterálna výživová zmes koncentrovaná zmes živín
(živiny) vystavené priemyselným
spracovanie na zlepšenie stráviteľnosti v
telo.
Zloženie zmesi pre EP zahŕňa celé resp
hydrolyzovaný
bielkoviny,
dlhý
tuky so stredne dlhým reťazcom, oligosacharidy,
vitamíny,
makrá
mikroelementy,
potravinová vláknina.
2. Enterálna výživa je fyziologickejšia.
Živné substráty zavádzané do čreva
prispieť k jej včasnej a účinnej stimulácii
motoricko-evakuačná funkcia, prispieť
zvýšenie mezenterických a pečeňových
prietok krvi
Výhody enterálnej výživy
3. Enterálna výživa je 6 - 8 krát lacnejšiaparenterálne.
4. Enterálna výživa nevyžaduje prísnu
sterilné podmienky a prakticky nespôsobuje
život ohrozujúce komplikácie pre pacienta. Podľa trvania nutričné
podpora sa delí na:
1. Krátkodobé (do 3 týždňov);
2. Stredné trvanie
(od 3 týždňov do 1 roka);
3. Dlhodobé (viac ako 1 rok). Včasná a neskorá enterálna výživa
Včasná enterálna výživa – prvýkrát
24-48 hodín po operácii, úraze,
horieť
Neskorá enterálna výživa – od 3 rokov
dní po operácii, úraze, popálení
(ak existujú kontraindikácie
skoré EP) Komplikácie enterálnej výživy a ich prevencia
1. Mechanické
Komplikácie
Prevencia
Krútenie sondy. (10 – 15 %)
Sonda je potrebné umývať každých 4-8
hodiny s trochou vody resp
fyziologický roztok.
Precipitácia sliznice orofaryngu a
pažeráka
Použitie mäkkého, plastového
sondy.
Tracheoezofageálna fistula: vyskytuje sa v
pacientov na mechanickej ventilácii.
Použite intubáciu a
tracheostomické trubice s manžetami
nízky tlak.
Aspirácia obsahu žalúdka.
1. Hlavový koniec postele by mal byť
zvýšená o 30 stupňov.
2. Pomalé kvapkanie nanášania zmesi, a
nie bolus.
3. Monitorovanie polohy trubice a
množstvo stagnácie v žalúdku každé 4 hodiny.
4. Užívanie nazojejunálu
(duodenálny) prístup. "Hnačka sa vyskytuje u 10-20% pacientov, ktorí dostávajú
sondová enterálna výživa.
NEPRESTÁVAJTE KÔMENIE Z TRUBICE!!!
pretože to v budúcnosti zhorší hnačku, keď
sa rozhodnete pokračovať v kŕmení po
sonda."
(Paul L. Marino, 1998). Možné príčiny prebiehajúcej HNAČKY
enterálna výživa a jej liečba
Príčiny
výskyt hnačky
Prevencia a
liečbe
Atrofia sliznice
črevnej výstelky
Postupný nástup EP od „zač
režimy“ (nie viac ako 500 ml/deň).
Hypoalbuminémia
Infúzie albumínu (pre krvný albumín
< 25 г/л)
Premnoženie baktérií
Pre- a probiotiká
Pseudomembranózna kolitída
vankomycín
Prirýchlo
nutričný úvod
Neprekračujte 100 - 150
ml/hodinu Absolútne kontraindikácie pre
enterálna výživa sú:
Akútna črevná obštrukcia
Črevná ischémia
Zlyhanie črevnej anastomózy
Neznášanlivosť na zložky výživy
Odstránenie „stagnácie“ žalúdočnou sondou je viac ako
1200 ml/deň Parenterálna výživa neposkytuje
zomrieť!
Enterálna výživa umožňuje
žiť! Výživa pre traumatické choroby
Vlastnosti metabolizmu pri traumatizme
choroby
Paradox metabolickej odozvy na zranenia
je to najdôležitejšie
adaptívna reakcia na zabezpečenie
organizmu s potrebnými substrátmi, môže
viesť k strate proteínových štruktúr
tela a dysfunkcie, ktorá
prežitie je ohrozené. Ťažké zranenia a popáleniny vedú ku katabolickej reakcii
tela, sprevádzané zvýšenými potrebami
telo v energii a bielkovinách. Akékoľvek zranenie spôsobuje silné
metabolické zmeny v tele. Ovplyvňuje telo pacienta
ako špecifické faktory poranenia (strata krvi a plazmy,
hypoxia, toxémia, dysfunkcia poškodených orgánov),
takže nešpecifické faktory, ako sú impulzy bolesti,
stimulácia adrenergných a hypofýzových nadobličiek
systémov Traumatický stres sa vyznačuje prudkým nárastom
katabolické procesy, výrazné metabolické poruchy,
najmä bielkoviny a energiu.
Trvanie a závažnosť katabolickej fázy stresu počas
ťažké a rozsiahle zranenia bránia realizácii fázy
dlhodobá adaptácia. Na traumatické a popáleninové choroby, energiu
nedostatok môže dosiahnuť významné hodnoty a pacientov
sa ocitnú v podmienkach vážneho nedostatku proteínovej energie. Toto sa stáva
prechod na plnú alebo čiastočnú endogénnu výživu, ktorá
vedie k rýchlemu (niekedy katastrofálnemu)
vyčerpanie zásob sacharidov a tukov, ako aj
výrazná strata bielkovín. Tieto javy sú výrazne
zhoršiť priebeh regeneračných procesov. vznikajú
predpoklady pre rozvoj rôznych komplikácií, vrátane
metabolické poruchy, až po rozvoj sepsy. Vlastnosti metabolizmu pri traumatickom ochorení
Prvá menštruácia (akútna, šoková) trvá v závislosti od 12 do 48 hodín
v závislosti od závažnosti poškodenia a vyznačuje sa náhlymi zmenami
rôzne štádiá metabolizmu a narušenie životných funkcií. V tom
období, katabolická orientácia bielkovín a
energetický metabolizmus, výrazná všeobecná stresová reakcia
telo.
Druhá perióda (viacorgánové zlyhanie) zvyčajne trvá od 3
do 7 dní po úraze. Príčiny smrti pacientov v tomto období
sú pečeňovo-obličkové a respiračné zlyhanie,
koagulopatia, tuková embólia, posttraumatická endotoxikóza. O
priaznivý priebeh traumatického ochorenia zvyčajne do 7-9 dní
dochádza k prechodu od katabolizmu k anabolizmu v dôsledku poklesu
neurohumorálne zmeny a prechod stresu do štádia rezistencie.
Tretie obdobie (infekčné komplikácie) pokračuje v závislosti od
v závislosti od závažnosti stavu a prítomnosti komplikácií od 2 týždňov do 1–2 mesiacov.
Hlavnými príčinami smrti pacientov počas tohto obdobia sú rany
sepsa a zápal pľúc. Pri priaznivom toku všeobecný smer
metabolické procesy sú anabolického charakteru, dochádza k zlepšeniu
celkový stav pacienta, funkcie orgánov a systémov, zotavenie
schopnosť pracovať. S pomalým prietokom
procesy obnovy,
najmä v neprítomnosti
adekvátna výživa
(nutričná) podpora
prichádza štvrtý
obdobie traumatického ochorenia -
poruchy výživy,
ktorý môže trvať od
niekoľko týždňov až niekoľko
mesiacov. Vedúci patogenetický vývojový faktor
traumatickým šokom sú strata krvi a
pridružené systémové a
regionálny krvný obeh. Ukazuje sa to
zníženie systolickej artérie
tlak, objem cirkulujúcej krvi,
šokový index. Výrazné intrapulmonárne
posun žilovej krvi vedie k
porušenie pľúcnej výmeny plynov a
arteriálna hypoxémia. V krvi a tkanivách
obsah laktátu sa zvyšuje av menšej miere
stupňa, pyruvát. Z dôvodu porušenia
oxidácia glukózy, pozorovaná hyperglykémia,
glukozúria (takzvaná „traumatická cukrovka“). Najvýraznejšie u traumatických
choroby sú poruchy bielkovín
metabolizmus. Aktivácia stresu
sympatoadrenálne a hypotalamo-hypofýzo-nadobličkové systémy tela vedú k
posilnenie katabolických procesov, ktoré
prejavuje sa hypoproteinémiou a neproteín
hyperazotémia. Rozvíjajú sa posttraumatické príznaky
hypoalbuminémia a hypoglobulinémia. V čom
obsah albumínu klesá viac
výrazne ako globulíny. Z bielkovín
globulínová frakcia hlavne klesá
koncentrácia funkčných bielkovín –
transferín, ceruloplazmín, enzýmy,
faktory zrážanlivosti krvi, imunoglobulíny.
Naopak, úroveň akútnej fázy tzv
globulíny, ako aj fibrinogén, jednoznačne
zvyšuje. Posttraumatická hypoproteinémia je spôsobená niekoľkými dôvodmi:
- závažná strata krvi a hemodilúcia;
– uvoľňovanie nízko rozptýlených proteínových frakcií cez
cievne steny poškodené hypoxiou v interstici
priestor;
– zvýšený katabolizmus bielkovín a strata dusíka v moči a
exsudát z rany;
- znížená syntéza bielkovín, najmä albumínu, a poruchy
transaminácia aminokyselín v pečeni;
- porušenie príjmu, trávenia, absorpcie a asimilácie
potravinové živiny. Hladina celkového proteínu v krvi koreluje s
objem straty krvi, závažnosť šoku a
závažnosť poranenia. Čím ťažšie je zranenie, tým nižšie
počiatočný obsah bielkovín v krvi a
hypoproteinémia trvá dlhšie. O
nekomplikovaný priebeh traumatického ochorenia
obsah celkového proteínu a jeho frakcií
zvyšuje počnúc 7. dňom po poranení, a
väčšinou začiatkom tretieho týždňa
prípadov dosahuje normálne hodnoty.
Výrazné a predĺžené
hypoproteinémia sprevádza purulentno-septické komplikácie. Celkový pokles
krvných bielkovín je menej ako 45–50 g/l a krvný albumín
– menej ako 25 g/l predchádza smrti. Vzhľadom na prevahu katabol
procesy nad anabolické
vyvíja poúrazové nebielkoviny
hyperazotémia. Poznamenávajú obete
zvýšenie koncentrácie močoviny a
kreatinínu v krvi, najvýraznejšie do
tretí deň po zranení. O
nekomplikovaný klinický priebeh, počnúc
7 dní, koncentrácia klesá
močoviny a kreatinínu v krvi a do 15. dňa
Po zranení sú tieto ukazovatele zvyčajne
sú normalizované. Predĺžená
sprevádza hyperazotémia
poúrazové purulentno-septické
komplikácie a môže naznačovať možnosť
nepriaznivý výsledok. Integrálny ukazovateľ prevalencie katabolických
procesy nad anabolické je hyperosmolarita plazmy
krvi. V prvých hodinách po poranení osmolarita krvi prekročí
280 – 290 mOsm/kg. Hyperosmolarita krvi 340–360 mOsm/kg
charakteristika smrti.
U obetí s ťažkými a mnohopočetnými zraneniami
pozorujú sa hlboké poruchy rovnováhy voda-elektrolyt,
charakterizované zadržiavaním tekutín v tele
(hypertenzná nadmerná hydratácia). Vodná bilancia sa stáva
pozitívne v pomere k závažnosti šoku. Takže so šokom I–II
miera prebytočnej vody v tele je v priemere 0,60 l/m2,
v prípade otrasu tretieho stupňa - 1,3 l/m2 a v terminálnom stave -
1,85 l/m2. Rozvoj pozitívnej vodnej bilancie spolu s
zadržiavanie sodíka a vody v obličkách, tiež
uľahčiť infúznu a transfúznu terapiu a uvoľnenie
„endogénna“ voda vďaka tkanivu
katabolizmus. Takže s rozpadom 1 kg vlastného
dodatočne sa uvoľňujú telesné tkanivá
asi 1 liter spojený s bielkovinami, lipidmi a
sacharidy vody.
V prvých 3 dňoch po zranení, nevyhnutné straty
telesná hmotnosť u dospelých pacientov je 0,5–
1 kg/deň. Udržiavanie stabilnej telesnej hmotnosti a
najmä jej zvýšenie je vždy znakom
takzvaný skrytý edém, tj
rozvoj hyperhydratácie. Silný stres, narušenie všeobecných a
regionálna hemodynamika, mikrocirkulácia,
hypoxia tkaniva, metabolické zmeny
prispievajú k rôznym morfofunkčným
zmeny v tráviacich orgánoch
systémov. Už v prvý deň po zranení s
fibrogastroskopia u 70 % obetí
zisťujú sa motoricko-evakuačné poruchy, v
najmä pylorická insuficiencia a
duodenogastrický reflux. 2-3 týždne po
poranenia u 50–80 % obetí počas endoskopie v
pozoruje sa telo a antrum žalúdka
obraz akútneho erozívno-hemoragického
zápal žalúdka. V období rekonvalescencie (4.-6
týždeň) akútne patologické zmeny na sliznici
Sliznica žalúdka je zvyčajne vyriešená
sám za seba. Posttraumatická hypoxia a
ischémia tiež vedie k
poškodenie sliznice
tenké črevo, ktoré je sprevádzané
inhibícia syntézy
mukopolysacharidy a hlien,
zvýšená priepustnosť
bunkové membrány s výstupom
proteolytické enzýmy. Hlavným zdrojom je črevo
posttraumatická endotoxikóza. Okrem toho
ktoré črevná dutina obsahuje
toxické amíny, agresívne hydrolázy,
mastné kyseliny s dlhým reťazcom, toxíny
veľa baktérií a vírusov v črevnej stene
vznikajú špecifické toxické látky
látok, najmä kardiotoxínov. IN
v dôsledku posttraumatického nárastu
priepustnosť črevnej sliznice a
spôsobené portacavalovým šokom
obchádzanie týchto toxických látok, obchádzanie
pečeň, priamo vstupuje do všeobecnej
prietok krvi V dôsledku toho sa to stane
generalizovaný toxický účinok na
mozog, srdce, cievny tonus, obličky. Šokom vyvolané zníženie intrahepatálnych arteriálnych a
portálny prietok krvi vedie k poruche funkcie pečene, v
najmä znižuje jeho schopnosť detoxikácie. Hypoxia a
acidóza vedie k degenerácii hepatocytov až do voj
cytolýza a centrilobulárna nekróza. Dôsledkom toho je
eliminácia cytolytických enzýmov (AST, ALT) do krvi. Ako
čím ťažší je stav pacientov v šokovom období po úraze, tým viac
výraznejšie a predĺžené zvýšenie aktivity AST a
ALT v krvnom sére.
Kvôli depresii vyvolanej šokom
exokrinná funkcia pankreasu v 70-80%
obetí sa poruchy pozorujú na 2-4 deň po poranení
vstrebávanie tukov a mastných kyselín z čriev, zostávajúce
do 2-3 týždňov. Terapeutická výživa pre traumatické chorobyPre
traumatické ochorenie je charakterizované rozvojom ťažkého proteínovo-energetického deficitu spôsobeného stresom
katabolizmus a závažné obmedzenie alebo nemožnosť
prirodzená (orálna) výživa. V dôsledku toho v
vo väčšine klinických prípadov je to potrebné
umelé kŕmenie obetí - nutričné
(nutričná) podpora. Je potrebné vykonať umelé
výživa - parenterálna a enterálna výživa.
Má sa vykonávať parenterálna a enterálna výživa
druhé obdobie traumatického ochorenia, teda po úľave
príznaky šoku, závažné hemodynamické poruchy a poruchy vody a elektrolytov. V dňoch 1-2 po zranení,
len infúzia-transfúzia
terapiu, a to podávanie liekov a
zložky krvi, krvné náhrady
kvapaliny, vrátane
nízka koncentrácia (zvyčajne 5%)
roztoky glukózy. Energia
potreby pacientov na pozadí závažných a
kombinované zranenia sa zvyšujú 1,8-2 krát,
a pri rozsiahlych a hlbokých popáleninách 2–2,5
krát. Teda dospelý pacient
denne potrebujete 3500-4000 kcal
energiu a ďalšie. Od 3. dňa po poranení sa štandardné dávky podávajú parenterálne
roztoky aminokyselín, tukové emulzie, roztoky glukózy.
Prostredníctvom nazogastrickej (nazoduodenálnej) trubice umiestnenej
počas chirurgického zákroku alebo použitia endoskopu alebo perorálne (ak
udržiavanie vedomia a funkcie prehĺtania).
nutričné zmesi na enterálnu (tubusovú) výživu. Môžu
mali by sa používať štandardné vyvážené zmesi
enterálna výživa.i Počiatočná rýchlosť podávania sondou
by mala byť 60–100 ml za hodinu, po ktorej nasleduje zvýšenie
(pri dobrej znášanlivosti a absorpcii zmesi) až 150–200 ml na
hodina. Klinické kritériá znášanlivosti enterálnej
kŕmenie sondou je absencia nevoľnosti, vracania a hnačky. 6. – 9. deň po poranení je parenterálna výživa znížená
v dôsledku zvýšenia objemu a koncentrácie enterálne podávaného
nutričné zmesi a od 10 do 14 dní parenterálne podávanie
živiny sú úplne vylúčené.
Keď sa biochemické parametre u pacientov normalizujú,
čo treba poznamenať v treťom týždni po operácii, s
pozitívna dynamika telesnej hmotnosti, obvod ramena, iné
somatometrické ukazovatele, umelá výživa môže byť
dokončené.
Pokračovanie vo výživovej podpore je nevyhnutné v
prípady poúrazových purulentno-infekčných
a septické komplikácie, nekompenzované trofické
poruchy, dlhý pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti
v dôsledku nedostatku vedomia potreba opakovaného
chirurgické zákroky. Produkty enterálnej výživy.
V závislosti od jeho účelu
nutričné zmesi sú rozdelené do šiestich
skupiny:
1. Monomérny
zmesi,
poskytovanie
skoro
zotavenie
homeostázy
funkcie tenkého čreva a udržiavanie metabolizmu voda-elektrolyt. Vytvorené na základe
elektrolytov. Používané úplne na začiatku
štádium enterálnej (trubičkovej) výživy (in
prvé dva dni po operácii
zásahy do žalúdka, tenkého čreva). Oficiálne komerčné lieky
monomérne zmesi:
"Citraglukosolan", "Regidron" (Rusko),
"Orasan" (Švajčiarsko),
"Gastrolit" (Poľsko),
"Orion" (Fínsko).
Zmes glukóza-elektrolyt:
-400 ml 5% roztoku glukózy;
-400 ml 0,9% roztoku NaCl;
-50 ml 5% roztoku hydrogénuhličitanu sodného;
-20 ml 5% roztoku KCl a 10 ml 10% roztoku CaCl. 2. Elementárne chemicky presné nutričné
zmesi, ktoré poskytujú výživu pacientovi za podmienok
výrazné metabolické poruchy a výrazné
poruchy trávenia a vstrebávania
funkcie
tráviaci
trakte
(syndróm
„krátke tenké črevo“, pseudomembranózne
alebo enterokolitída závislá od antibiotika). Prijať
hĺbkovou hydrolýzou prírodných produktov resp
chemická syntéza. Vyznačujú sa absenciou
vysokomolekulárne proteíny, triglyceridy, laktóza,
minimálny zostatok. Značná nevýhoda
elementárnych zmesí je ich vysoká osmolalita
(do 1000 mmol/kg). Patrí medzi ne "Vivonex Std"
(USA), "Vivonex HN" (USA), "Travasorb HN" (USA),
Criticare HN (Holandsko). 3. Poloprvkové vyvážené zmesi,
obsahujúce čiastočne hydrolyzované a ľahko
stráviteľné
makronutrienty.
Ukázalo sa
metódou miernej hydrolýzy potravinových bielkovín na
oligopeptidy a malé množstvá voľných
aminokyseliny. Dobre vyvážený, obsahuje
plný
súprava
nevyhnutné
makro
A
mikroživiny, vitamíny. Používa sa ako
prechodná výživa pacientov z monomérnych zmesí
na polysubstrátové zmesi živín.
Medzi takéto zmesi patrí „Pepti-Unior“ (Výživa,
Rusko), "Peptamen" (Nestlé, Švajčiarsko). 4. Kompletne vyvážený polysubstrát
zmesi.
Najpoužívanejšie v enterálnej výžive.
Povoliť
prakticky
plne
poskytnúť
fyziologické potreby organizmu. Výživný
substráty
prezentované
polyméry.
Môžu
byť vyrobené na báze konzervovaných homogenátov
prírodné produkty (“Nutrodrip Intensive”, “Vitaneed”),
na báze plnotučného a odstredeného mlieka („Sustagen“,
"Meritene Drink"), na báze sójových izolátov a kazeinátov
(„Berlamin Modular“, „Isocal“, „Nutrilan“, „Nutrizon“).
Používa sa na choroby a stavy, ktoré si to vyžadujú
predpisovanie umelej výživy počas zotavovania
trávenie
A
odsávanie
funkcie
tráviaci
systémy,
Ako
ako pravidlo,
po
monomérne a elementárne zmesi. 5. Modulárne nutričné zmesi predstavujúce
je obohatený koncentrát jedného alebo viacerých
makro- alebo mikroživiny (bielkoviny, lipidy,
uhľohydráty, vitamíny alebo mikroelementy). Nemám
nezávislý význam pre enterálnu výživu,
pretože nemôžu plne uspokojiť
fyziologické potreby pacienta. Sú používané
ako potravinová prísada do jedného alebo druhého liečiva
diéta.
6. Zmesi živín s cieleným účinkom,
zamýšľané
Pre
umelé
výživa
určité kategórie pacientov: hepatológovia,
nefrológia, pneumológia a pod. Bibliografia
1. Kornilov N. F. Traumatológia, ortopédia. Učebnica. 2001.
2. Traumatológia a ortopédia (zväzok 2) - Shaposhnikov Yu G. - Sprievodca pre lekárov. 1997.
3. Traumatológia a ortopédia (3. diel) - Shaposhnikov Yu G. - Sprievodca pre lekárov. 1997.
1. Diagnostika chorôb vnútorných orgánov, ročník 3, roč. 6, A.N. Okorokov, Moskva, 2002
Vnútorné choroby A.I. Martynov, N.A. Mukhin, V.S. Moiseev, A.S. Galyavič 2004
3. Vnútorné choroby Mukhin N. A., Moiseev V. S. 1997
4. Vnútorné choroby A.V. Strutýnsky, A.P. Baranov, G.E. Roitberg, Yu.P. Gaponenkov 1997
Odporúčania pre
poskytovanie ambulancie
lekárske
Pomoc
V
Ruská federácia, 2. vydanie, ed. A.G. Mirošničenko, V.V. Ruksina, Petrohrad, 2006
3. Advanced Cardiac Life Support, AAC, 1999, preložené z angličtiny, E.K. Sisengaliev, Almaty
4. Birtanov E.A., Novikov S.V., Akshalova D.Z. Vývoj klinických smerníc a
diagnostické a liečebné protokoly zohľadňujúce moderné požiadavky. Metodický
odporúčania. Almaty, 2006, 44 s.
5. Príkaz ministra zdravotníctva Kazašskej republiky z 22. decembra 2004 č. 883
"Po schválení zoznamu základných (životne dôležitých) liekov."
6. Príkaz ministra zdravotníctva Kazašskej republiky z 30. novembra 2005 č. 542
„O zmene a doplnení nariadenia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky zo 7. decembra 2004 č. 854 „Dňa
schválenie Pokynov na tvorbu zoznamu nevyhnutných (nevyhnutných)
lieky."
Podvýživa– stav, ktorý vzniká v dôsledku podvýživy, keď je v tele nedostatok niektorej zo živín (bielkoviny, zdroje energie, vitamíny, makro- a mikroprvky).
štatistiky:
50 % pacientov hospitalizovaných v nemocnici má závažné poruchy nutričného stavu vyplývajúce z podvýživy alebo prítomnosti chronických ochorení, najmä gastrointestinálneho traktu.
U 20 % pacientov je diagnostikovaná vyčerpanosť a podvýživa.
50 % má poruchy metabolizmu lipidov.
90% má príznaky hypovitaminózy.
Počas 10 dní pobytu v nemocnici stratí 60 % pacientov, ktorí podstúpili operáciu alebo úraz, 10 % svojej telesnej hmotnosti.
Poruchy výživy pri kritickom ochorení
Trauma, úrazy, krvné straty, popáleniny, operácie vedú k hypermetabolizmu, hyperkatabolizmu s poruchou metabolizmu bielkovín, sacharidov a tukov. Hlavnou črtou porúch je kombinácia prudkého zvýšenia potrieb tela po proteín-energetických substrátoch s toleranciou tkaniva voči ich absorpcii.
Poruchy metabolizmu sacharidov: hyperglykémia ako odpoveď na stres, zvýšená oxidácia glukózy v tkanivách, aktívna glukoneogenéza, tolerancia periférnych tkanív na glukózu.
Poruchy metabolizmu bielkovín: zrýchlený rozklad bielkovín, mobilizácia aminokyselín zo svalov pre pečeňovú glukoneogenézu a syntézu bielkovín. Syntéza bielkovín nekompenzuje zvyšujúci sa katabolizmus, čo vedie k negatívnej dusíkovej bilancii. Výsledkom je progresívna strata hmotnosti.
Poruchy metabolizmu lipidov: zvýšená oxidácia tukov, aktivácia lipolýzy, rozklad tukového tkaniva na mastné kyseliny.
Hormonálna nerovnováha: zvýšené uvoľňovanie adrenalínu, norepinefrínu, glykogénu a kortikosteroidov. Prudké zvýšenie bazálneho metabolizmu.
Iné príčiny porúch príjmu potravy
Znížená chuť do jedla
Zhoršené vedomie
Horúčka
Dyspeptické poruchy
Neschopnosť prirodzene jesť
Poškodenie alebo funkčná nedostatočnosť gastrointestinálneho traktu.
Nutričné hodnotenie
Stupeň porušenia nutričného stavu sa určuje podľa špecifických ukazovateľov:
Antropometrické metódy
Index telesnej hmotnosti (Quetelet index) - pomer telesnej hmotnosti (kg) k výške (m) na druhú - je najjednoduchším a najinformatívnejším ukazovateľom.
Brocov vzorec: index telesnej hmotnosti (kg) = výška (cm) – 100.
Obvod ramien na úrovni strednej tretiny je indikátorom stavu tukových zásob a svalovej hmoty.
Hrúbka kožného tukového záhybu triceps brachii odráža stav rezervného tuku, meraný v strede vzdialenosti medzi hlavou akromia a olekranónovým výbežkom na zadnej strane ramena.
Biochemické metódy
Stanovenie celkového proteínu
Stanovenie albumínu (spoľahlivý prognostický marker).
Imunologické metódy
Stanoví sa počet lymfocytov v 1 ml. periférna krv. Ak sa zníži, dochádza k nedostatku výživy.
Parenterálna výživa (z gréckeho para - asi + enteron - črevo) je zabezpečenie tela nutričnými zložkami (živinami), ktoré obchádzajú gastrointestinálny trakt. Parenterálna výživa môže byť úplná, keď sa všetky živiny dostávajú do cievneho riečiska (pacient ani nepije vodu), čiastočná (neúplná), keď sa využívajú len základné živiny (napríklad bielkoviny a sacharidy), a pomocná, keď sa perorálne podáva výživa je nedostatočná a vyžaduje doplnenie.
Patofyziológia hladovania. V tele dospelého človeka je hlavným faktorom určujúcim normálnu rovnováhu metabolických procesov vzťah medzi príjmom potravy a výdajom energie.
Ak je človek zbavený potravy, najprv sa zníži hladina glukózy v krvi a v dôsledku toho aj sekrécia anabolického hormónu inzulínu. Zároveň sa zvyšuje sekrécia katabolického hormónu glukagónu, ktorý stimuluje glykogenolýzu v pečeni. Zásoby glykogénu v pečeni sú teda vyčerpané.
Počnúc druhým dňom pôstu glukagón aktivuje lipázu citlivú na hormóny, ktorá uvoľňuje viac mastných kyselín, ktorých oxidácia zvyšuje hladinu ketolátok. Ak úroveň ich tvorby prekročí rýchlosť využitia, vzniká metabolická acidóza.
Ako pôst pokračuje, tkanivové bielkoviny sa stávajú zdrojmi energie. Ako prvé sa mobilizujú labilné bielkoviny tráviaceho traktu a cirkulujúca krv, potom sa odbúravajú bielkoviny vnútorných orgánov a svalov a ako posledné sú bielkoviny nervového systému.
Pôst teda v určitom zmysle možno považovať za stav, v ktorom telo „požiera samo seba“, aby uspokojilo svoje energetické potreby.
Hlavné ciele parenterálnej výživy sú:
- zásobovanie tela energiou (sacharidy, lipidy, aminokyseliny) a plastickým materiálom (aminokyseliny);
- udržiavanie aktívnej proteínovej hmoty;
- obnovenie existujúcich strát.
Indikácie pre parenterálnu výživu. Indikácie pre parenterálnu výživu v nemocnici zahŕňajú:
- gastroenterologické, Kedy
a) pacient nemôže jesť ústami (po úrazoch a zásahoch v oblasti lebky tváre, na tráviacom trakte);
b) pacient by nemal jesť ústami.
Prípady vhodnosti enterálnej výživy vznikajú v pooperačnom období u pacientov s črevnou obštrukciou, pankreatickou nekrózou, po chirurgických zákrokoch na gastrointestinálnom trakte, ako aj pri zápalových ochoreniach čriev (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, ileus);
- metabolické(kritické stavy sprevádzané hypermetabolizmom), kedy orálna výživa nepokrýva potreby organizmu pacienta v kritickej situácii.
Stáva sa to pri poraneniach lebky a mozgu, ťažkých popáleninách, stave pretrvávajúceho katabolizmu po rozsiahlych operáciách a úrazoch, hnisavo-deštruktívnych procesoch s generalizáciou vysoko invazívnej infekcie. Parenterálna výživa sa odporúča pri dystrofickej forme kongestívneho srdcového zlyhania, rehabilitácii hlboko astenizovaných pacientov, pri ťažkých infekčných ochoreniach s extrémnym katabolizmom, u neurologických pacientov s rozsiahlymi léziami nervového systému - od mozgových príhod až po demyelinizačné ochorenia;
- predoperačná príprava u pacientov na zlepšenie výsledkov chirurgickej intervencie v prípadoch, keď sú ich vlastné proteínovo-energetické rezervy obmedzené.
Dosiahnutie popísaných cieľov je možné len pri splnení nasledujúcich podmienok: dostatočné množstvo tekutín, dostatočné množstvo rýchlo stráviteľných živín dodávajúcich energiu, zabezpečenie absorpcie dostatočného množstva draselných iónov a podmieneného proteínu vo forme aminokyselín v množstvo najmenej 0,5 g/kg telesnej hmotnosti.
Pred začatím parenterálnej výživy je potrebné vykonať nasledujúce opatrenia:
- odstránenie hemodynamických porúch;
- doplnenie deficitu globulárneho objemu, objemu plazmy a objemu cirkulujúcej krvi;
- odstránenie závažných acidobázických porúch;
- zlepšenie reologických vlastností krvi;
- zlepšenie makro- a mikrocirkulácie.
Výpočet potreby parenterálnej výživy. To si vyžaduje posúdenie výživy pacienta. Na určenie počiatočnej úrovne výživy pacienta sa používa index hmotnosti (MHI): MHI = BW (kg)/m 2 (výška).
Normálne je MRI 21-25 kg / m2; menej ako 20 kg/m2 znamená jasný pokles výživy; 17 kg/m2 – výrazné zníženie výživy; menej ako 16 kg/m2 - extrémne vyčerpanie.
Ďalším orientačným ukazovateľom nutričného stavu je pomer skutočnej telesnej hmotnosti (FBM) k ideálnej telesnej hmotnosti (BMI), vyjadrený v %: BMI = výška (cm) - 100.
Pokles pomeru FMI/BMI na 80 % znamená mierny stupeň bielkovinovo-energetickej podvýživy; pokles o 70-80% - mierny nedostatok; pokles na 70 % alebo menej – závažný stupeň nedostatku proteínovej energie.
Za jeden z najužitočnejších biochemických ukazovateľov pri hodnotení nutričného stavu a účinnosti nutričnej terapie sa považuje kreatinín, ktorého 98 % sa nachádza v kostrovom svalstve, hlavne vo forme kreatinínfosfátu. Na výpočet svalovej hmoty sa používa kreatinínový index (CI) – pomer denného vylučovania kreatinínu (g) k výške (cm).
Normálne IR = 10,5. Pri slabom stupni proteínovo-energetického deficitu je IC = 9,5-8,4.
Stanovenie energetických potrieb. Minimálny energetický výdaj organizmu v podmienkach relatívne úplného fyzického a emocionálneho odpočinku (bdelý, nalačno) je definovaný ako bazálny metabolizmus (BM).
OO = 66,5 + (13,75 x M) + (5 x P) - (6,7 x V) , kde M je telesná hmotnosť (kg), P je výška (cm), B je vek (roky).
Je tiež možné použiť zjednodušený, a teda menej presný vzorec OO = 25 Ё M.
Výpočet skutočnej energetickej potreby pacienta (DNE) (kcal/deň) sa vykonáva podľa vzorca
DPE = OO x FA x FU x TF x DMT , kde FA je faktor aktivity: pokoj na lôžku - 1,1; poloposteľ - 1,2; chôdza - 1,3;
FU faktor zranenia: po menších operáciách - 1,1; veľké operácie - 1,3; zápal pobrušnice - 1,4; sepsa - 1,5; viacnásobné poranenia - 1,6; traumatické poškodenie mozgu - 1,7;
TF - teplotný faktor: 38,0°C - 1,1; 39,0 °C - 1,2; 40,0 °C - 1,3; 41,0 °C - 1,4.
Telo prijíma energiu najmä zo sacharidov a tukov. Oxidáciou 1 g tuku sa uvoľní asi 9 kcal (38 kJ), zatiaľ čo 1 g sacharidov poskytuje asi 4 kcal (17 kJ) a 1 g bielkovín alebo aminokyselín poskytuje asi 5 kcal (23 kJ).
IN Uvádzajú sa odporúčané hodnoty pre hlavné zložky parenterálnej výživy. Odporúčania pre dávky aminokyselín, glukózy, lipidov a energetickú záťaž nezávisia od typu výživy: celková parenterálna výživa, enterálna alebo zmiešaná.
Sacharidy. V modernej parenterálnej výžive sa využíva hlavne glukóza, aj keď podľa niektorých autorov možno použiť fruktózu, sorbitol a xylitol. Vzhľadom na množstvo nežiaducich účinkov glukózy vo vysokých koncentráciách (viac ako 20 %) na acidobázický stav (acidóza) a myokard (potlačenie jeho funkcie) sa neodporúča používať roztoky glukózy v koncentráciách nad 20 – 25 %. . Maximálna rýchlosť využitia glukózy pri intravenóznom podaní je 0,75 g/kg za 1 hodinu. Prekročenie uvedenej rýchlosti podávania liečiva vedie k osmotickej diuréze.
Sorbitol sa fosforyluje v pečeni na fruktóza-6-fosfát. Inzulín nemá žiadny vplyv na sorbitol ani fruktózu, čo z nich robí zdroje energie nezávislé od inzulínu. Pri ich užívaní nedochádza k hyperglykemickej acidóze, ku ktorej dochádza v prípadoch, keď sa na parenterálnu výživu používajú lieky s obsahom glukózy.
Denná potreba glukózy sa pohybuje od 2 g/kg (nie menej, inak sa glukóza začína syntetizovať z aminokyselín) do 6 g/kg. Inzulín je indikovaný rýchlosťou 1 jednotka na 4-6 g glukózy.
Použitie koncentrovanejších roztokov glukózy (20-40%) je možné u pacientov, ktorí vyžadujú obmedzenie objemu infúzie.
Aminokyseliny a proteíny. Stanovenie dennej potreby bielkovín. Laboratórne parametre odrážajúce metabolizmus proteínov zahŕňajú obsah sérového albumínu, transferínu, prealbumínu a proteínov príbuzných retinolu. K poklesu sérových koncentrácií týchto proteínov dochádza v dôsledku zvýšeného katabolizmu a zníženej syntézy proteínov. Najviac informácií obsahujú labilné proteíny s krátkym polčasom rozpadu – prealbumín.
Približne sú uvedené nasledujúce hodnoty dennej potreby bielkovín: minimálne množstvo je 0,54 g/kg/deň, odporúčané množstvo je 0,8 g/kg/deň; so zvýšeným katabolizmom (katabolický stav) - 1,2 -1,6 g/kg/deň.
Primeranosť denného príjmu bielkovín sa posudzuje podľa hodnoty dusíkovej bilancie (NA), ktorá určuje rozdiel medzi spotrebou a stratami dusíka a vypočítava sa podľa vzorca:
AB (g) = (množstvo skonzumovaných bielkovín/ 6,25) - (AM + 4) , kde AM je obsah dusíka v moči zhromaždený počas 24 hodín.
Koeficient 6,25 vyjadruje prepočet obsahu dusíka na obsah bielkovín (6,25 g bielkovín obsahuje 1 g dusíka). Pozmeňujúci a doplňujúci návrh 4 zohľadňuje dusík, ktorý sa nevylučuje močom. V prípade hnačky, straty krvi alebo zvýšenej rejekcie nekrotického tkaniva sa predpokladá, že extrarenálne straty dusíka sú 6 g/deň.
Pri znalosti množstva rozložených bielkovín je možné odhadnúť aj dennú energetickú potrebu, berúc do úvahy, že oxidácia 1 g bielkovín vyžaduje od 150 do 180 kcal.
Moderným štandardom je používať ako proteínovú zložku iba roztoky kryštalických aminokyselín. Proteínové hydrolyzáty sú v súčasnosti úplne vylúčené z praxe klinickej parenterálnej výživy.
Celková dávka podávaných aminokyselín je do 2 g/kg za deň, rýchlosť podávania je do 0,1 g/kg za hodinu.
Neexistujú žiadne všeobecne akceptované požiadavky (vrátane WHO) na roztoky aminokyselín, ale väčšina odporúčaní pre roztoky aminokyselín na parenterálnu výživu zahŕňa nasledovné:
- roztoky musia obsahovať všetky esenciálne aminokyseliny (izoleucín, fenylalanín, leucín, treonín, lyzín, tryptofán, metionín, valín, ako aj histidín pre pacientov so zlyhaním obličiek a deti; tyrozín, cysteín a taurín pre deti);
- roztoky musia obsahovať aspoň 1/3 esenciálnych aminokyselín (optimálne - asi 50 %, t.j. pomer esenciálnych/esenciálnych aminokyselín by mal byť asi 1);
- pomer leucín/izoleucín by mal byť približne 1,6 (nie viac ako 1,6!);
- pre pacientov s potrebou obmedziť objem infúzie sú výhodné roztoky aminokyselín s koncentráciou 10 % alebo viac;
- pre pacientov s ťažkým stresom by roztoky aminokyselín mali obsahovať taurín.
Medzi esenciálne aminokyseliny patrí izoleucín, fenylalanín, leucín, treonín, lyzín, tryptofán, metionín, valín. Vyššie uvedené aminokyseliny sú však nevyhnutné len pre zdravé a dospelé telo. Je potrebné vziať do úvahy, že 6 aminokyselín - alanín, glycín, serín, prolín, glutámová a asparágová kyselina - sa v tele syntetizuje zo sacharidov. Štyri aminokyseliny (arginín, histidín, tyrozín a cysteín) sa syntetizujú v nedostatočnom množstve.
Aminokyseliny zavedené do tela intravenózne vstupujú do jednej z dvoch možných metabolických dráh: do anabolickej dráhy, pri ktorej sú aminokyseliny spojené peptidovými väzbami do finálnych produktov – špecifických proteínov, a do metabolickej dráhy, pri ktorej dochádza k transaminácii aminokyselín.
Aminokyselina L-arginín podporuje optimálnu premenu amoniaku na močovinu, pričom viaže toxické amónne ióny, ktoré vznikajú pri katabolizme bielkovín v pečeni. Kyselina L-jablčná je potrebná na regeneráciu L-arginínu v tomto procese a ako zdroj energie pre syntézu močoviny.
Prítomnosť neesenciálnych aminokyselín L-ornitín-aspartát, L-alanín a L-prolín v prípravkoch znižuje telesnú potrebu glycínu.
Ornitín stimuluje glukózou indukovanú produkciu inzulínu a aktivitu karbamoylfosfátsyntetázy, čo zvyšuje využitie glukózy periférnymi tkanivami, syntézu močoviny a v kombinácii s asparagínom znižuje hladinu amoniaku.
Okrem „čistých“ roztokov aminokyselín existujú aj roztoky s energetickými a elektrolytickými prísadami.
Z energetických zložiek možno okrem glukózy pridať sorbitol alebo xylitol, ktorých užívanie nie všetci autori odporúčajú. Sorbitol je lepším rozpúšťadlom pre aminokyseliny ako glukóza, pretože neobsahuje aldehydové a ketónové skupiny, a preto sa neviaže na aminoskupiny do komplexov, ktoré znižujú účinok aminokyselín.
Vamin EF teda obsahuje glukózu, aminosol, polyamín a chymix - sorbitol, infezol 40 - xylitol.
Množstvo štandardných roztokov aminokyselín obsahuje katióny Na +, K +, Mg + a anión Cl -.
Sodný ión je hlavným katiónom extracelulárnej tekutiny a spolu s chloridovým aniónom je najdôležitejším prvkom na udržanie homeostázy. Draslíkový ión je hlavným katiónom intracelulárnej tekutiny. Zistilo sa, že pozitívnu dusíkovú bilanciu v organizme pri celkovej parenterálnej výžive možno dosiahnuť len pridaním iónov draslíka do infúzneho roztoku.
Ión horčíka je dôležitý pre udržanie integrity mitochondrií a pre excitáciu impulzov v membránach nervových buniek, myokardu a kostrových svalov, ako aj pre prenos vysokoenergetických fosfátov pri syntéze adenozíntrifosfátu. U pacientov na dlhodobej parenterálnej výžive je hypomagneziémia často sprevádzaná hypokaliémiou.
Elektrolyty obsahujú tieto roztoky aminokyselín: aminosol, infezol 40 a 100, aminoplazmatický E.
Pridávanie štandardných roztokov aminokyselín s vitamínmi B komplexu (riboflavín, nikotínamid, pantenol a pyridoxín) je dané ich obmedzenými zásobami v organizme a potrebou denného podávania najmä pri dlhodobej totálnej parenterálnej výžive.
Špecializované roztoky aminokyselín. V rôznych patologických stavoch existujú znaky v prejave metabolických porúch. V súlade s tým sa mení kvantitatívna a kvalitatívna potreba aminokyselín až do výskytu selektívneho deficitu jednotlivých aminokyselín. V tomto smere boli pre patogeneticky cielenú metabolickú liečbu a parenterálnu výživu vyvinuté špeciálne roztoky aminokyselín (aminokyselinové zmesi cieleného účinku), ktoré sú široko používané v klinickej praxi.
Charakteristickým znakom roztokov aminokyselín pre pacientov so zlyhaním pečene (aminosteryl N-hepa, aminoplazmatická hepa (je zníženie obsahu aromatických (fenylalanín, tyrozín) aminokyselín a metionínu pri súčasnom zvýšení obsahu arginínu na 6- 10 g/l a rozvetvené esenciálne aminokyseliny (valín, leucín, izoleucín) - až 43,2 g/l.
Množstvo arginínu sa zvyšuje, aby sa zabezpečila funkcia močovinového cyklu a tým sa aktivovala detoxikácia amoniaku v pečeni a zabránilo sa hyperamonémii. Vylúčenie aromatických aminokyselín zo zmesí je spôsobené tým, že pri zlyhaní pečene sa zvyšuje koncentrácia aromatických aminokyselín a metionínu v plazme. Súčasne klesá koncentrácia rozvetvených aminokyselín. Zvýšený transport aromatických aminokyselín do mozgu zvyšuje syntézu patologických mediátorov, ktoré spôsobujú symptómy hepatálnej encefalopatie. Zavedenie liekov s vysokým obsahom esenciálnych aminokyselín s rozvetveným reťazcom tieto prejavy znižuje. Keďže tieto roztoky aminokyselín obsahujú všetky esenciálne a široké spektrum neesenciálnych aminokyselín, majú korekčný účinok na metabolické procesy a používajú sa na parenterálnu výživu.
Na parenterálnu výživu a liečbu pacientov s akútnym a chronickým zlyhaním obličiek sa používajú špeciálne roztoky aminokyselín: aminosteril KE nefrosacharidový, nefrotekt, neframín, s určitým pomerom aminokyselín. Pomer esenciálnych a neesenciálnych aminokyselín v takýchto roztokoch je 60:40. Okrem toho lieky z tejto skupiny obsahujú osem esenciálnych aminokyselín a histidín (5 g/l), čo umožňuje pri podávaní znížiť azotémiu. Vďaka interakcii špeciálne vybraného spektra aminokyselín s dusíkatými zvyškami dochádza k produkcii nových neesenciálnych aminokyselín a syntéze bielkovín. V dôsledku toho sa urémia znižuje. Koncentrácia aminokyselín v takýchto roztokoch je do 57 %. Neexistujú žiadne sacharidy a elektrolyty alebo množstvo elektrolytov v roztoku je minimálne.
Tukové emulzie. Ďalším zdrojom energie sú tukové emulzie.
Tukové emulzie sa zvyčajne používajú v dlhodobých nutričných podporných programoch, najmä v prípadoch, keď parenterálna výživa trvá viac ako 5 dní a je potrebné vykryť deficit esenciálnych mastných kyselín.
Esenciálne mastné kyseliny sú štrukturálnymi zložkami všetkých bunkových membrán a prispievajú k obnove ich štruktúr, priepustnosti a osmotickej odolnosti. Okrem toho nenasýtené mastné kyseliny ako prekurzory prostaglandínov, tromboxánov a leukotriénov zohrávajú dôležitú úlohu pri obnove metabolických funkcií a funkcií výmeny plynov v pľúcach, zabezpečujú transport vitamínov rozpustných v tukoch a sú modulátormi imunitných procesov.
Okrem nutričného účinku plnia tukové emulzie aj tieto funkcie:
- ich použitie rieši otázku zásobovania tela takými nevyhnutnými zložkami, ako sú nenasýtené mastné kyseliny (linolová a linolénová) a vitamíny rozpustné v tukoch;
- tukové emulzie potláčajú nadmernú lipázémiu počas deštruktívnej pankreatitídy vo fáze endogénnej intoxikácie, pretože tukové emulzie sú zničené sérovou lipázou (V.K. Gostishchev et al., 1998);
- tukové emulzie s heparínom sa používajú na reštitúciu pľúcnych surfaktantov pri akútnom poškodení pľúc;
- štúdie uskutočnené v USA (1996) preukázali interakciu krvných lipoproteínov s mikrobiálnymi endotoxínmi a bola preukázaná možnosť použitia exogénnych lipoproteínov na detoxikáciu organizmu pacienta počas sepsy.
V súčasnosti je dostupných niekoľko druhov tukových emulzií.
- Štandardné (všeobecne akceptované) tukové emulzie sú tukové emulzie na báze triglyceridov s dlhým reťazcom: intralipid, lipovenóza.
- Fyzikálne zmesi emulzií triglyceridov so stredným a dlhým reťazcom (lipovenóza, lipofundín MCT/LCT).
- Tukové emulzie na báze olivového/sójového oleja, štruktúrované lipidy (structolipid).
Klinické účinky použitia fyzikálnej zmesi triglyceridov so stredne dlhým a dlhým reťazcom sa nelíšia od tukových emulzií na báze triglyceridov s dlhým reťazcom. Metaanalýza D. Heylanda a kol. (2003) ukázala absenciu akýchkoľvek výhod fyzikálnej zmesi triglyceridov oproti konvenčným tukovým emulziám.
Bežné tukové emulzie obsahujúce triglyceridy s dlhým reťazcom s 16-20 atómami uhlíka by sa mali považovať za najbezpečnejšie a uprednostňované ako základná tuková emulzia, ktorú je možné v závislosti od stavu pacienta doplniť emulziou na báze rybieho tuku.
Denná dávka tukových emulzií je do 2 g / kg denne, pri zlyhaní pečene, encefalopatii - do 1,5 g / kg denne. Rýchlosť podávania je do 0,15 g/kg/hod.
Tukové emulzie sú kontraindikované pri poruchách metabolizmu lipidov, poruchách hemostázy, tehotenstve, akútnom infarkte myokardu, rôznych embóliách, nestabilnom diabetickom metabolizme, šoku.
Komplikácie parenterálnej výživy. Medzi komplikácie celkovej parenterálnej výživy patria mechanické, metabolické, purulentno-septické komplikácie a alergické reakcie.
Mechanickými komplikáciami sú technické komplikácie centrálnej venóznej katetrizácie (pneumotorax, perforácia podkľúčovej žily/tepny, poškodenie hrudného lymfatického kanálika, hemotorax, hydrotorax, paravazálny hematóm), rôzne druhy embólií, trombózy a tromboflebitídy.
Metabolické komplikácie zahŕňajú:
- metabolické poruchy: glukóza - hyperglykémia, hypoglykémia, hyperkapnia; tuky - syndróm nedostatku esenciálnych mastných kyselín, syndróm preťaženia tukmi; proteíny - hyperamonémia;
- dysfunkcia pečene;
- poruchy elektrolytov;
- stavy nedostatku (vitamíny a mikroelementy);
- nedostatok enterálnej stimulácie;
- endotoxikóza.
Hnisavé-septické komplikácie zahŕňajú infekciu v mieste podania lieku a generalizáciu infekcie.
Parenterálnu výživu tak možno považovať za farmakoterapiu metabolických porúch a za jediný spôsob, ako uspokojiť energeticko-plastické potreby organizmu v postagresívnom období, ktoré si vyžadujú špeciálne zvolené zloženie živín.
Literatúra
- Lozhkin S. N., Sviridov S. V. Parenterálna výživa. Nový prístup k implementácii parenterálnej výživy - technológia „tri v jednom“ // Consilium medicum. 2005. T. 07(6). www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/478.shtml.
- Kostyuchenko A. L., Kanyuchevsky A. V. Moderné možnosti parenterálnej výživy // Bulletin intenzívnej starostlivosti. 1998,2 www.medi.ru/doc/8180203.htm.
- Paul L. Marino. Intenzívna starostlivosť / ed. A. I. Martynová. M.: Geotar Medicine, 1999. S. 471-509.
- Materiály XVI. zasadnutia Akademickej školy-Seminár pomenované po. A. M. Ugoleva "Moderné problémy fyziológie a patológie trávenia." 2001. T. XI. č. 4. s. 102-109.
- Odporúčania AKE: Enterálna a rodičovská nutričná podpora u dospelých. Rakúska spoločnosť klinickej výživy, 2002.
- Sobotka L. (Ed). Základy klinickej výživy. Upravené pre kurzy ESPEN. Galén 2. vyd., Praha, 2000.
- A.S.P.E.N. Správna rada a Pracovná skupina pre klinické usmernenia. Pokyny pre použitie parenterálnej a enterálnej výživy u dospelých a detských pacientov. JPEN 2002; 26: dodatok.
- Francúzsky hovoriaca spoločnosť pre parenterálnu a enterálnu výživu. Peroperačná umelá výživa v elektívnej chirurgii dospelých. Vyhlásenie konsenzu. Clin Nutr 15:223–229.
- Heyland D. K., Dhaliwal R. D., Drover J. W. a kol. Pokyny kanadskej klinickej praxe pre podporu výživy u mechanicky ventilovaných, kriticky chorých dospelých pacientov // J Parenterálna enterálna výživa. 2003; 27: 355-373.
V. G. Moskvičev, Kandidát lekárskych vied
R. Yu
MGMSU, Moskva
Abstrakt na tému:
DEFICIT TELESNEJ HMOTNOSTI U CHIRURGICKÝCH PACIENTOV A ÚLOHA PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY V JEHO KOMPENZÁCII
Nedostatok telesnej hmotnosti je nedostatočné množstvo podporných zložiek výživy (bielkoviny, lipidy, sacharidy, vitamíny, tekutiny a minerálne soli). Nutričná podpora je proces poskytovania adekvátnej výživy prostredníctvom množstva metód iných ako bežné stravovanie. Tento proces zahŕňa doplnkovú orálnu výživu, enterálnu sondovú výživu, čiastočnú alebo úplnú parenterálnu výživu. Nutričná podpora by mala byť poskytovaná len tým pacientom, u ktorých prognóza pozitívneho výsledku liečby prevyšuje riziko metódy.
Hlavnými cieľmi nutričnej podpory sú:
1. Poskytovanie telu substrátmi, ktoré dodávajú energiu (sacharidy a lipidy) a plastickým materiálom (aminokyseliny).
2. Udržiavanie aktívnej bielkovinovej hmoty.
3. Obnova existujúcich strát.
4. Korekcia hypermetabolických (katabolických) porúch.
Základné princípy nutričnej podpory:
1. Včasný štart (prvých 24-48 hodín). 2. Optimálne načasovanie (až do normalizácie nutričného stavu). 3. Primeranosť (rovnováha) v zložení živín.
Indikácie pre nutričnú podporu:
1. Gastroenterologické - morfofunkčné defekty štruktúr tráviaceho traktu, ktoré neumožňujú pacientovi adekvátne stravovanie: Crohnov syndróm, ulcerózna kolitída, striktúra pažeráka, gastrointestinálna stenóza, pankreatitída a iné.
2. Metabolický - výrazný hypermetabolizmus a katabolizmus: polytrauma, popáleniny, zápal pobrušnice, sepsa, zlyhanie viacerých orgánov.
3. Zmiešané - kombinácia metabolických a gastroenterologických problémov (nekróza pankreasu, zápal pobrušnice).
Výživa je potreba látok, ktoré telo potrebuje pre svoj život. Enterálna výživa – použitie sondy. Parenterálna výživa je spôsob zavádzania živín, ktoré telo potrebuje, obchádzaním gastrointestinálneho traktu priamo do krvi.
Indikácie pre enterálnu výživu:
I. Chirurgia
Cieľ: prevencia a náprava bielkovinovo-energetického deficitu – predoperačná príprava
Predoperačná príprava čreva
Prechod z kŕmenia sondou na perorálnu stravu
Výživa po operácii
Ortopédia a traumatológia
Posttraumatické obdobie
Popálenina
Septické podmienky
Maxilofaciálna a plastická chirurgia
II. Onkológia
C jedol: prevencia a náprava nedostatku bielkovín a energie, zlepšenie kvality života.
Onkológia - vo všetkých štádiách liečby: chirurgia, rádioterapia, chemoterapia.
III. Špecifické metabolické problémy a chronické ochorenia.
Ciele: prevencia a náprava proteínovo-energetického deficitu, zlepšenie kvality života, korekcia špecifických metabolických porúch.
Cystická fibróza
CRF - chronická hemodialýza
Pulmonológia
Kachexia a anorexia akéhokoľvek pôvodu
Geriatria
Chronické srdcové zlyhanie
Choroby hrubého čreva
HIV infekcia.
Kontraindikácie pre enterálnu výživu:
- Mechanická akútna črevná obštrukcia,
Vysoká črevná fistula,
črevná ischémia,
Zlyhanie črevnej anastomózy.
Prístupové cesty enterálnej výživy sa delia na perkutánne endoskopické, chirurgické a nazoenterálne (žalúdočné). Výber prístupu je určený očakávaným trvaním enterálnej podpory. Podľa dĺžky trvania sa nutričná podpora delí na krátkodobú (do 3 týždňov), priemernú dĺžku trvania od 3 týždňov do 1 roka, dlhodobú (viac ako 1 rok). Na enterálnu výživu do 3 týždňov sa používa nazogastrický alebo nazojejunálny prístup. Pri realizácii dlhodobej alebo stredne dlhej nutričnej podpory sa zvykne používať perkutánna endoskopická gastro-, duodeno-, jejunostómia alebo chirurgická gastro- alebo enterostómia.
Pravidlá pre inštaláciu nazogastrickej (nazoduodenálnej) trubice a starostlivosť o ňu:
1. Ak je to možné, pacient sa ukladá do zvýšenej polohy hornej časti tela (polovičný sed).
2. Nosový priechod je namazaný gélom obsahujúcim lidokaín alebo iné lokálne anestetikum.
3. Stanoví sa dĺžka vnútrotelovej časti sondy. Pre zavedenie do žalúdka je to súčet vzdialeností od xiphoidného výbežku pacienta po špičku nosa a od špičky nosa po tragus ucha.
4. Črevný koniec sondy, navlhčený vazelínou, sa jemne a bez námahy zavedie do orofaryngu pacienta. V tomto prípade by mala byť hlava pacienta držaná prísne sagitálne.
5. Zároveň, ak je pacient pri vedomí, pije vodu po malých dúškoch.
6. Prítomnosť sondy v žalúdku by sa mala potvrdiť
A) auskultácia pri zavedení skúšobného množstva vzduchu (10-30 ml) do sondy alebo
B) vykonanie aspirácie charakteristického obsahu žalúdka injekčnou striekačkou. 7. Sonda je pripevnená pásikmi lepiacej pásky na 2 úrovniach.
Pri inštalácii nazointestinálnej sondy cez kanál fibrogastroskopu dodržujte nasledujúce pravidlá:
1. Premedikácia (narkotické analgetikum + benzodiazepín).
2. Liečba nosohltanu a orofaryngu 10% aerosólom lidokaínu.
3. Pacient je uložený na boku.
4. Fibrogastroduodenoskop sa zavedie cez ústa vo vzdialenosti 10-20 cm za Treitzovým väzivom.
5. Tenká (1,5 mm) sonda prechádza pracovným kanálom fibrogastroduodenoskopu.
6. Pomaly vytiahnite fibrogastroduodenoskop, pričom držte tenkú sondu.
7. Uretrálny katéter sa zavedie do nosového priechodu.
8. Distálny koniec uretrálneho katétra sa vyberie cez ústnu dutinu a zavedie sa doň tenká sonda.
9. Vytiahnutím uretrálneho katétra z nosového priechodu sa cez nosový priechod vytiahne tenká nasontestinálna sonda.
10. Upevnite sondu pásikmi lepiacej pásky v 3 úrovniach.
Komplikácie enterálnej výživy a ich prevencia:
1. Mechanické:
Krútenie sondy: Je potrebné opláchnuť sondu každých 4-8 hodín malým množstvom vody alebo fyziologického roztoku.
Precipitácia sliznice orofaryngu a pažeráka: použitie mäkkých plastových sond. - Tracheoezofageálna fistula: veľmi zriedkavé u mechanicky ventilovaných pacientov.
Aspirácia obsahu žalúdka.
2. Gastrointestinálne (bez aspirácie):
Nevoľnosť, vracanie, zápcha, hnačka.
3. Metabolické:
Hyperglykémia,
Poruchy acidobázickej a vodno-elektrolytovej rovnováhy.
Klasifikácia enterálnych liekov prezentovaných na ruskom trhu:
1. Štandardné bezlaktózové izokalorické, izonitrogénne diéty (Nutrizon, Izokal, Enshur, Nutrilan, Nutren).
2. Hyperkalorické vysokoproteínové zmesi na perorálne podávanie (Nutridrink) 3. Poloprvkové diéty (Nutrilon, Pepti TSC, Peptizone, Peptamen).
4. Špecializované diéty zamerané na špecifické patologické procesy (sepsa, trauma, cukrovka, orgánová dysfunkcia) - Stres, Nutrizon-diabetes.
Hodnotenie nutričného stavu:
Nutričný stav pacienta je založený na troch hlavných zložkách: energetická a bielkovinová rovnováha,
Stupeň stresového metabolizmu,
Funkčný stav orgánov.
V súlade s tým možno ukazovatele nutričného deficitu rozdeliť do nasledujúcich skupín:
antropometrické - úbytok telesnej hmotnosti, hrúbka kožného záhybu nad triceps brachii, obvod svalov strednej tretiny ramena, výpočet svalovej hmoty;
laboratórium - sérový albumín, transferín, prealbumín, proteín viažuci retinol, hladina cholínesterázy v sére, vylučovanie kreatinínu močom, urea, index kreatínového rastu, hladina základných elektrolytov a glukózy;
imunologické - celkový počet lymfocytov, kožné testy z precitlivenosti;
klinický - stav kože a vlasov, prítomnosť edémov, ukazovateľ duševnej a fyzickej výkonnosti, morfofunkčné zmeny v tráviacich orgánoch, funkčný stav rôznych orgánov a tela ako celku. Väčšina týchto metód však nie je v praxi vždy možná. Na určenie nutričného stavu sa spravidla používajú tieto ukazovatele: nedostatok telesnej hmotnosti (ako percento ideálnej telesnej hmotnosti - BMI);
Index hmotnosti/výšky;
hladina sérového albumínu;
hladina transferínu;
Index hmotnosti/výšky = telesná hmotnosť (kg)/druhá mocniny výšky (m2); BMI sa vypočíta pomocou Brocovho vzorca:
BMI (kg) = výška (cm) - 100;
Hrúbka kožného tukového záhybu (SFA) a obvod nadlaktia (AC) - na úrovni strednej tretiny - sa zisťujú pomocou posuvného meradla alebo adipometra a bežnej meracej pásky; Obvod ramenného svalu = OD (cm) - 3,14 x TKJS (cm).
Komponenty na podporu výživy:
TEKUTÉ - ENERGETICKÉ ZLOŽKY (TUKY, SACHARIDY)
ELEKTROLYTY
MINERÁLY
VITAMÍNY
Určenie potreby výživových zložiek:
I. Kvapalina
Potreba tekutín pri PN je 1500 ml + 20 ml na každý ďalší kilogram nad 20 kg, pokiaľ nie sú kontraindikácie. Zvyšuje sa o 10 % pri každom zvýšení teploty nad 37 °C. Môže sa výrazne znížiť pri cirhóze pečene, zlyhaní srdca, pľúcnom edéme, syndróme respiračnej tiesne dospelých alebo zlyhaní obličiek.
II. Potreba energie
1. Na stanovenie bazálneho metabolizmu (BM) sa používa Harris-Benedictova rovnica: BM pre mužov = 66,47 + (13,75 x M) + (5,0 x P) - (6,76 x B),
OO pre ženy = 655,1 + (9,56 x M) + (1,85 x P) - (4,68 x B),
kde M je telesná hmotnosť, P je výška, B je vek.
Na zohľadnenie fyzickej aktivity a stresového faktora choroby sa získaný výsledok vynásobí koeficientom metabolickej aktivity a/alebo sa použije výpočtová rovnica:
IRE = OO x FA x FP x TF,
kde IRE je skutočný energetický výdaj, FA je faktor aktivity, FP je faktor poškodenia, TF je teplotný faktor.
III. Potreba bielkovín
1. Vypočítané na základe skutočnej hmotnosti a pohybuje sa od 1,0 do 2,0 g/kg/deň. Indikátor je možné individuálne spresniť vynásobením 1,0 g/kg/deň metabolickou aktivitou pacienta.
2. Najpresnejšia metóda je založená na štúdiu dusíkovej bilancie. Bilancia dusíka = N zisky-N straty.
Strata dusíka pozostáva z celkového dusíka vylúčeného močom, pokožkou, vlasmi a výkalmi. Celkový dusík v moči sa vypočíta stanovením močoviny v 24-hodinovom moči, kde močovinový dusík tvorí 80 % celkového dusíka v moči.
Celkový dusík v moči = N (močovina v moči, g) x 0,466 x 1,25.
K výslednej hodnote pridajte 6 g dusíka (4 g na dodatočné straty bielkovín cez kožu, vlasy a stolicu a 2 g na dosiahnutie pozitívnej dusíkovej bilancie).
Druhy parenterálnej výživy:
I. Podľa objemu sa parenterálna výživa delí na úplnú, pomocnú a čiastočnú.
Celková parenterálna výživa (TPN) zahŕňa intravenózne podávanie všetkých zložiek výživy (bielkoviny, tuky, sacharidy, vitamíny a minerály) v množstvách, ktoré úplne pokrývajú potreby organizmu. Asistovaná parenterálna výživa (APN) zahŕňa podávanie všetkých zložiek výživy v množstvách, ktoré dopĺňajú ich prirodzený príjem. Parciálna parenterálna výživa (PPN) slúži na krátkodobú podporu organizmu (nie viac ako 7-10 dní) a zahŕňa jednotlivé zložky výživy.
II. V závislosti od spôsobu podávania nutričných zložiek sa rozlišujú : centrálny PP - cez veľké cievy;
Periférne PP - cez periférne žily.
Indikácie pre PN zahŕňajú všetky klinické stavy spojené s organickými alebo funkčnými poruchami gastrointestinálneho traktu.
Črevná ischémia po operáciách na gastrointestinálnom trakte;
Komplikácie po operáciách na gastrointestinálnom trakte (únik anastomózy, črevné fistuly, hnisavo-septické komplikácie)
Stavy po rozsiahlych črevných resekciách (syndróm krátkej slučky);
Choroby pažeráka a žalúdka spojené s poruchou dodávky potravy, trávenia a vstrebávania (Crohnova choroba a iné formy kolitídy, malabsorpčný syndróm, peptický vred žalúdka a dvanástnika atď.);
Črevná obštrukcia rôznych etiológií;
Komatózne stavy spojené so zhoršeným prehĺtaním;
Akútne črevné infekcie;
Ťažký hypermetabolizmus spojený s významnými stratami bielkovín (napríklad u pacientov so zraneniami a popáleninami, dokonca aj v prípadoch, keď je možná normálna výživa);
· sepsa;
· onkologické ochorenia (prípravné obdobie na operáciu, ožarovanie a chemoterapiu);
· skoré obdobie po veľkých extraperitoneálnych operáciách;
Hnisavé-septické komplikácie;
Dystrofia a kachexia akéhokoľvek pôvodu;
Patológia orgánov hepatobiliárneho systému s funkčným zlyhaním pečene; chronické zlyhanie obličiek;
Chronické zápalové procesy.
Kontraindikácie pri PN:
Nestabilná hemodynamika (hypovolémia, kardiogénny alebo septický šok);
Ťažký pľúcny edém;
Anúria (bez dialýzy);
Dehydratácia a nadmerná hydratácia;
hypoxia; poruchy metabolizmu elektrolytov, osmolarity, acidobázického stavu;
Ťažké metabolické poruchy.
Kultivačné médiá na parenterálnu výživu :
1. Proteínové zložky výživy
Koloidné proteíny (albumín, proteín, plazma) niesu prípravky proteínovej výživy Komponenty, ktoré pacientovi poskytujú plastový materiál, sú roztoky aminokyselín.
Existuje niekoľko špecifických skupín takýchto riešení.
Všeobecné riešenia.
Roztoky používané pri ochorení obličiek.
Roztoky používané pri ochorení pečene.
Riešenia pre parenterálnu výživu detí.
Roztoky aminokyselín s vysokým obsahom glutamínu.
2. Sacharidy Glukóza (dextróza) je jednou z najbežnejších zložiek PP. Jeho úloha v metabolických procesoch vyskytujúcich sa v tele je veľmi veľká: nepostrádateľný substrát pre centrálny nervový systém;
Jeden z hlavných dodávateľov energie (40 – 50 %);
Stavba bunkových látok, krviniek;
Aktívna zložka pre činnosť nadobličiek.
Minimálna denná dávka glukózy je 200-300 g (2-4 g/kg). Len na fungovanie mozgu a pokrytie povinných potrieb tela je potrebných 100-150 g glukózy. Štandardná dávka glukózy pri PP je 350 - 400 g, maximálna prípustná dávka je 5-6 g/kg/deň alebo 0,25 g/kg/hod.
Na doplnenie nákladov na energiu môžete použiť rôzne koncentrácie roztoku glukózy: 5,10,20,40,50, 70%.
Na klinikách v našej krajine sa spravidla používajú 20 a 30% roztoky glukózy. Pri krátkych kúrach celkovej parenterálnej výživy alebo pri kontraindikáciách podávania tuku je možné použiť koncentrovanejšie roztoky (40-50%). Malo by sa však pamätať na to, že zvýšenie koncentrácie glukózy vedie k zvýšeniu osmolarity jej roztokov.
Najúčinnejšími energetickými substrátmi pre PP sú tukové emulzie, čo súvisí s vysokou energetickou hodnotou tuku a jeho osmotickou inaktivitou. Pri absencii kontraindikácií je denná dávka tuku 1-2 g/kg. Aby sa predišlo nedostatku esenciálnych mastných kyselín, obsah tuku v dennej strave by mal byť 2-4% z celkových kalórií. Neprítomnosť tukových emulzií v zložení TPN vedie k rozvoju nedostatku esenciálnych mastných kyselín v priebehu 2 týždňov. Klinické príznaky nedostatku sa objavia po 6 týždňoch.
4. Elektrolyty, stopové prvky, vitamíny
Základnými prvkami PN sú vitamíny, elektrolyty, mikroelementy, ktorých potreby sa môžu líšiť v závislosti od situácie: povaha ochorenia, potreba ich dopĺňania, sprievodná patológia alebo prevencia intoxikácie. Vo väčšine prípadov, s primeraným kalorickým obsahom PN, štandardné roztoky elektrolytov, vitamínov a mikroelementov zabezpečujú ich dennú potrebu v tele.
Požiadavky na elektrolyty počas parenterálnej výživy.
Celkové množstvo stopových prvkov v ľudskom tele je len 10 g, ale zohrávajú významnú úlohu v metabolických procesoch. Väčšina mikroživín sú kofaktory alebo katalyzátory enzýmovej aktivity, vďaka čomu sú nevyhnutné pre optimálne využitie základných produktov a udržanie normálnej funkcie tkaniva. V programe PN sa mikroelementy zavádzajú vo forme špecializovaných aditív do roztokov aminokyselín alebo sacharidov (1 dávka v prvom litri infúznych roztokov). Jednou z takýchto prísad je addamel.
Protokol pre úkony lekára pri predpisovaní parenterálnej výživy:
- posúdenie nutričného a trofického stavu pacienta, stanovenie dennej potreby pacienta na energiu a plastové komponenty;
Stanovenie kontraindikácií pre PN ako celok alebo pre jej jednotlivé zložky;
Na základe predchádzajúcich akcií výber typu parenterálnej výživy - úplná, pomocná alebo čiastočná; Na základe požadovaného typu PP je výber spôsobu podania centrálny alebo periférny;
Zohľadnenie všetkých predchádzajúcich informácií, výpočet režimu parenterálnej výživy na deň a určenie približného trvania PN;
v prípade voľby totálnej parenterálnej výživy alebo dlhého priebehu podávania zložiek výživy zavedenie katétra do centrálnych žíl; - predpisovanie povinnej schémy na biochemické a hematologické monitorovanie bolesti
Korekcia činnosti životne dôležitých systémov tela - metabolizmus voda-elektrolyt a acidobázická rovnováha,
Doplnenie intravaskulárneho priestoru v globulárnych a plazmatických objemoch - eliminácia hypoxie;
Samotné vykonávanie parenterálnej výživy.
Pravidlá pre parenterálnu výživu:
1. Roztoky aminokyselín a roztoky sacharidov sa podávajú paralelne, najlepšie cez adaptér v tvare Y.
2. Tukové emulzie nemožno kombinovať s roztokmi elektrolytov, aminokyselín a liekov. Sú spravované pomocou samostatného systému.
3. Rýchlosť podávania:
Aminokyseliny - do 0,1 g/kg/hod (20-30 kvapiek/min)
Glukóza - do 0,5 g/kg/hod (pre 20% roztok - 40 kvapiek/min, viac
koncentrované roztoky, ako aj pre deti - čo najpomalšie)
Tuky - do 0,15 g/kg/hod (10% tuková emulzia - do 100 ml/hod, 20% - nie viac ako 50 ml/hod).
4. Hyperosmolárne roztoky sa majú podávať len do centrálnej žily. 5. Injekčné roztoky sa majú zahriať na telesnú teplotu (36-37°C). 6. Podávanie živných roztokov a transfúzia krvných zložiek sa musia vykonávať prostredníctvom rôznych systémov.
7. Nepoužívajte miesto vpichu pre výživné roztoky na iné intravenózne postupy.
Komplikácie parenterálnej výživy:
1. Technické:
Pneumotorax,
Perforácia žily,
Punkcia tepny
vzduchová embólia,
embólia katétra,
Venózna trombóza,
Perforácia myokardu,
Poškodenie hrudného lymfatického kanála.
2. Septik- katétrová sepsa (5-6% prípadov), ktorá je charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:
Klinický obraz sepsy pri absencii iných príčin infekcie,
rast identickej flóry vo vzorke krvi odobratej z katétra a z inej žily, náhle zhoršenie glukózovej tolerancie,
zápal kože v mieste, kde katéter vychádza zo žily,
Hypotenzia, oligúria.
3.Metabolické (3-25 % prípadov):
hypo- a hyperglykémia,
Nerovnováha elektrolytov
zvýšená hladina močovinového dusíka v krvi,
zvýšené hladiny aminotransferáz,
Cholecystitída (u pacientov dlhodobo PN),
nerovnováha lipoproteínov (koncentrácia triglyceridov by nemala prekročiť 10 g/l),
metabolické ochorenia kostí (u pacientov dlhodobo PN),
Zlyhanie obličiek
Pomalé vyprázdňovanie žalúdka, syndróm rýchleho sýtosti, presýtenie.
