Perniciózna anémia (juvenilná perniciózna anémia; vrodená perniciózna anémia)

Popis

Perniciózna anémia nastáva, keď telo nie je schopné absorbovať vitamín B12 z potravy v dôsledku nedostatku proteínu nazývaného vnútorný faktor, ktorý sa tvorí v žalúdku. Vnútorný faktor je nevyhnutný pre vstrebávanie vitamínu B12. Perniciózna anémia je často spojená s autoimunitne sprostredkovaným záchvatom parietálnych buniek žalúdka a/alebo vnútorného faktora. Anémia je nedostatočné zásobovanie buniek kyslíkom červenými krvinkami. Čím skôr sa začne liečba zhubnej anémie, tým lepší bude výsledok.

Príčiny zhubnej anémie

Existuje mnoho možných príčin zhubnej anémie. Niektoré z nich sú uvedené nižšie.

• Atrofická gastritída (zápal žalúdka);
• Odstránenie celého žalúdka alebo jeho časti;
• Imunitný systém reaguje (vo forme útoku) na:
  • Vnútorný faktor je proteín potrebný na vstrebávanie vitamínu B12
  • Bunky, ktoré produkujú vnútorný faktor a kyselinu chlorovodíkovú v žalúdku;
• Genetické poruchy.

Rizikové faktory

Faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku zhubnej anémie:

• Autoimunitné poruchy a iné ochorenia, ako sú:
  • diabetes 1. typu;
  • Addisonova choroba;
  • Gravesova choroba;
  • myasténia gravis;
  • Sekundárna amenorea;
  • hypoparatyreóza;
  • hypopituitarizmus;
  • Dysfunkcia semenníkov;
  • Chronická tyroiditída;
  • vitiligo;
  • Idiopatická adrenálna insuficiencia;
• Pôvod: Severná Európa a Škandinávia;
• Vek: nad 50 rokov.

Príznaky zhubnej anémie

Príznaky zhubnej anémie sa môžu líšiť. Príznaky sa môžu časom meniť alebo zhoršovať. Tieto príznaky môžu byť spôsobené inými chorobami. Ak sa niektorý z nich objaví, musíte o tom informovať svojho lekára.

Symptómy môžu zahŕňať:

• Pocit brnenia v nohách alebo rukách;
• Variabilná zápcha a hnačka;
• pocit pálenia na jazyku alebo citlivý červený jazyk;
• Výrazná strata hmotnosti;
• Neschopnosť rozlíšiť medzi žltou a modrou farbou;
• únava;
• Bledosť;
• Zmenené chuťové vnemy;
• depresie;
• Zhoršený zmysel pre rovnováhu, najmä v tme;
• tinitus;
• Popraskané pery;
• Žltá koža;
• Horúčka;
• Neschopnosť cítiť vibrácie v nohách;
• Závraty pri prechode zo sedenia do stojacej polohy;
• Kardiopalmus.

Diagnóza pernicióznej anémie

Testy na diagnostiku pernicióznej anémie zahŕňajú:

• Kompletný krvný obraz – počítanie počtu červených a bielych krviniek v krvi;
• Test hladiny vitamínu B12, ktorý meria množstvo vitamínu B12 v krvi;
• Meranie množstva kyseliny metylmalónovej v krvi - tento test ukazuje, či je nedostatok vitamínu B12;
• Hladina homocysteínu je test, ktorý meria množstvo homocysteínu v krvi (homocysteín je zložka, ktorá sa podieľa na tvorbe bielkovín). Hladiny homocysteínu budú zvýšené, ak je nedostatok vitamínu B12, kyseliny listovej alebo vitamínu B6;
• Schillingov test je test, ktorý využíva neškodné množstvo žiarenia na posúdenie nedostatku vitamínu B12 (zriedka sa používa);
• Meranie množstva kyseliny listovej;
• Meranie množstva proteínu nazývaného vnútorný faktor (Castleov faktor) – zvyčajne sa vykonáva v žalúdku;
• Farbenie kostnej drene pruskou modrou je test, ktorý ukazuje, či existuje nedostatok železa.

Liečba pernicióznej anémie

Liečba môže zahŕňať:

Injekcie vitamínu B12

Liečba pozostáva z intramuskulárnej injekcie vitamínu B12. Tieto injekcie sú nevyhnutné, pretože črevá nedokážu absorbovať potrebné množstvo vitamínu B12 bez prítomnosti vnútorného faktora v žalúdku.

Orálny vitamín B12

Procedúra spočíva v perorálnom užívaní vysokých dávok vitamínu B12.

Intranazálny vitamín B12

Lekár podáva pacientovi doplnky vitamínu B12, ktoré sa podávajú cez nos.

Orálny príjem doplnkov železa

Prevencia zhubnej anémie

Aby ste znížili pravdepodobnosť vzniku pernicióznej anémie, mali by ste vykonať nasledujúce kroky:

• Treba sa vyhnúť dlhodobej nadmernej konzumácii alkoholu;
• Požiadajte svojho lekára o test na nedostatok železa;
• Nechajte sa otestovať, ak má váš lekár podozrenie, že ste infikovaní baktériou Helicobacter Pylori.

- porušenie červených klíčkov krvotvorby, spôsobené nedostatkom kyanokobalamínu (vitamín B12) v tele. Pri anémii nedostatku B12 sa vyvíjajú obehovo-hypoxické (bledosť, tachykardia, dýchavičnosť), gastroenterologické (glositída, stomatitída, hepatomegália, gastroenterokolitída) a neurologické syndrómy (zhoršená citlivosť, polyneuritída, ataxia). Potvrdenie zhubnej anémie sa robí na základe výsledkov laboratórnych testov (klinické a biochemické krvné testy, aspirát kostnej drene). Liečba pernicióznej anémie zahŕňa vyváženú stravu a intramuskulárne podávanie kyanokobalamínu.

ICD-10

D51.0 Anémia z nedostatku vitamínu B12 v dôsledku nedostatku vnútorného faktora

Všeobecné informácie

Perniciózna anémia je typ megaloblastickej anémie, ktorá sa vyvíja s nedostatočným endogénnym príjmom alebo absorpciou vitamínu B12 v tele. „Pernicious“ v preklade z latinčiny znamená „nebezpečný, katastrofálny“; v domácej tradícii sa takáto anémia predtým nazývala „malígna anémia“. V modernej hematológii je perniciózna anémia tiež synonymom anémie s nedostatkom B12 a Addison-Birmerovej choroby. Ochorenie sa najčastejšie vyskytuje u ľudí nad 40-50 rokov, o niečo častejšie u žien. Prevalencia zhubnej anémie je 1 %; Asi 10 % starších ľudí nad 70 rokov však trpí nedostatkom vitamínu B12.

Príčiny zhubnej anémie

Denná potreba vitamínu B12 je 1-5 mcg. Je spokojný vďaka príjmu vitamínu z potravy (mäso, mliečne výrobky). V žalúdku sa pôsobením enzýmov vitamín B12 oddeľuje od potravinovej bielkoviny, ale pre absorpciu a vstrebávanie do krvi sa musí spojiť s glykoproteínom (Castle faktor) alebo inými väzbovými faktormi. K absorpcii kyanokobalamínu do krvného obehu dochádza v strednej a dolnej časti ilea. Následný transport vitamínu B12 do tkanív a krvotvorných buniek zabezpečujú bielkoviny krvnej plazmy - transkobalamíny 1, 2, 3.

Rozvoj anémie z nedostatku B12 môže súvisieť s dvoma skupinami faktorov: nutričným a endogénnym. Výživové dôvody sú spôsobené nedostatočným príjmom vitamínu B12 z potravy. K tomu môže dôjsť pri pôste, vegetariánstve a diétach s vylúčením živočíšnych bielkovín.

Endogénne príčiny znamenajú porušenie absorpcie kyanokobalamínu v dôsledku nedostatku vnútorného faktora Castle pri jeho dostatočnom zásobovaní zvonku. Tento mechanizmus rozvoja pernicióznej anémie sa vyskytuje pri atrofickej gastritíde, stave po gastrektómii, tvorbe protilátok proti vnútornému faktoru Castle alebo parietálnym bunkám žalúdka a vrodenej absencii faktora.

K zhoršenej absorpcii kyanokobalamínu v čreve môže dôjsť pri enteritíde, chronickej pankreatitíde, celiakii, Crohnovej chorobe, divertikulách tenkého čreva, nádoroch jejuna (karcinóm, lymfóm). Zvýšená spotreba kyanokobalamínu môže byť spojená s helmintiázami, najmä difylobotriázou. Existujú genetické formy zhubnej anémie.

Absorpcia vitamínu B12 je narušená u pacientov, ktorí podstúpili resekciu tenkého čreva s gastrointestinálnou anastomózou. Perniciózna anémia môže byť spojená s chronickým alkoholizmom, užívaním niektorých liekov (kolchicín, neomycín, perorálna antikoncepcia atď.). Keďže pečeň obsahuje dostatočnú rezervu kyanokobalamínu (2,0 – 5,0 mg), zhubná anémia vzniká spravidla až 4 – 6 rokov po poruche prísunu alebo vstrebávania vitamínu B12.

Pri nedostatku vitamínu B12 je nedostatok jeho koenzýmových foriem - metylkobalamínu (zúčastňuje sa na normálnom priebehu erytropoézy) a 5-deoxyadenosylkobalamínu (zúčastňuje sa na metabolických procesoch prebiehajúcich v centrálnom nervovom systéme a periférnom nervovom systéme). Nedostatok metylkobalamínu narúša syntézu esenciálnych aminokyselín a nukleových kyselín, čo vedie k poruche tvorby a dozrievania červených krviniek (megaloblastický typ krvotvorby). Majú formu megaloblastov a megalocytov, ktoré nevykonávajú funkciu transportu kyslíka a sú rýchlo zničené. V tomto ohľade je počet červených krviniek v periférnej krvi výrazne znížený, čo vedie k rozvoju anemického syndrómu.

Na druhej strane pri nedostatku koenzýmu 5-deoxyadenosylkobalamínu je metabolizmus mastných kyselín narušený, čo má za následok hromadenie toxických kyselín metylmalónových a propiónových, ktoré majú priamy škodlivý účinok na neuróny mozgu a miechy. Okrem toho je narušená syntéza myelínu, ktorá je sprevádzaná degeneráciou myelínovej vrstvy nervových vlákien - to spôsobuje poškodenie nervového systému pri pernicióznej anémii.

Príznaky zhubnej anémie

Závažnosť pernicióznej anémie je určená závažnosťou obehovo-hypoxických (anemických), gastroenterologických, neurologických a hematologických syndrómov. Príznaky anemického syndrómu sú nešpecifické a sú odrazom narušenia funkcie prenosu kyslíka erytrocytmi. Sú reprezentované slabosťou, zníženou vytrvalosťou, tachykardiou a palpitáciami, závratmi a dýchavičnosťou pri pohybe a horúčkou nízkeho stupňa. Pri auskultácii srdca môže byť počuť šelest vretenice alebo systolický (anemický) šelest. Navonok je pokožka bledá so subikterickým odtieňom a tvár je opuchnutá. Dlhé obdobie pernicióznej anémie môže viesť k rozvoju myokardiálnej dystrofie a srdcového zlyhania.

Gastroenterologické prejavy anémie z nedostatku B12 zahŕňajú zníženú chuť do jedla, nestabilitu stolice a hepatomegáliu (stukovatenie pečene). Klasickým príznakom zhubnej anémie je malinový „lakovaný“ jazyk. Charakteristickými javmi sú uhlová stomatitída a glositída, pálenie a bolesť v jazyku. Pri vykonávaní gastroskopie sa zisťujú atrofické zmeny na sliznici žalúdka, ktoré sú potvrdené endoskopickou biopsiou. Sekrécia žalúdka prudko klesá.

Neurologické prejavy pernicióznej anémie sú spôsobené poškodením neurónov a dráh. Pacienti poukazujú na necitlivosť a stuhnutosť končatín, svalovú slabosť a poruchy chôdze. Môže sa vyskytnúť inkontinencia moču a stolice a pretrvávajúca paraparéza dolných končatín. Vyšetrenie u neurológa odhaľuje zhoršenú citlivosť (bolesť, hmat, vibrácie), zvýšené šľachové reflexy, Rombergovu a Babinského symptómy, príznaky periférnej polyneuropatie a funikulárnu myelózu. Pri anémii z nedostatku B12 sa môžu vyvinúť duševné poruchy – nespavosť, depresia, psychóza, halucinácie, demencia.

Diagnóza pernicióznej anémie

Na kompenzáciu nedostatku kyanokobalamínu sú predpísané intramuskulárne injekcie vitamínu B12. Je potrebná úprava stavov, ktoré viedli k anémii z nedostatku B12 (odčervenie, užívanie enzýmových preparátov, chirurgická liečba), v prípade ochorenia nutričného charakteru je potrebná strava s vysokým obsahom živočíšnych bielkovín. Ak je produkcia vnútorného faktora Castle narušená, predpisujú sa glukokortikoidy. Krvné transfúzie sa používajú iba v prípadoch ťažkej anémie alebo príznakov anemickej kómy.

Počas liečby pernicióznej anémie sa krvný obraz zvyčajne vráti do normálu v priebehu 1,5-2 mesiacov. Neurologické prejavy pretrvávajú najdlhšie (až 6 mesiacov), ak sa liečba začne neskoro, stávajú sa nezvratnými.

Prevencia zhubnej anémie

Prvým krokom k prevencii zhubnej anémie by mala byť správna strava, ktorá zabezpečí dostatočný príjem vitamínu B12 (konzumácia mäsa, vajec, pečene, rýb, mliečnych výrobkov, sóje). Je potrebná včasná liečba gastrointestinálnych patológií, ktoré interferujú s absorpciou vitamínu. Po chirurgických zákrokoch (resekcia žalúdka alebo čriev) sú potrebné udržiavacie cykly vitamínovej terapie.

Pacienti s anémiou z nedostatku B12 sú ohrození rozvojom difúznej toxickej strumy a myxedému, ako aj rakoviny žalúdka, a preto vyžadujú dohľad endokrinológa a gastroenterológa.

Perniciózna anémia (anémia z nedostatku B12) je ochorenie, ktoré je spôsobené poruchou krvotvorby (tvorby krviniek), ktorá vzniká v dôsledku nedostatku vitamínu B12 v organizme.

Príznaky zhubnej anémie

Anémia sa vyvíja pomerne pomaly a v počiatočnom období nemá špecifické príznaky. Pacienti sa sťažujú na slabosť, únavu, dýchavičnosť a zvýšený tep počas cvičenia, ako aj závraty.

Pri ťažkej anémii sa koža stáva bledou ikterickou a objavuje sa žltosť skléry. Niektorí pacienti sa obávajú bolesti jazyka a ťažkostí s prehĺtaním spojenými s rozvojom glositídy (zápal jazyka a niekedy je tiež možné zväčšenie sleziny);

Perniciózna anémia je charakterizovaná poškodením nervového systému nazývaným funikulárna myelóza. Jeho prvým príznakom je porucha zmyslového vnímania s neustálou bolesťou končatín, pripomínajúca brnenie, plazenie a necitlivosť. Pacientov trápi výrazná svalová slabosť, ktorá má za následok zhoršenie chôdze a možný rozvoj svalovej atrofie.

Ak sa ochorenie nelieči, je postihnutá miecha. V prvom rade ide o symetrickú léziu dolných končatín, porušenie povrchovej citlivosti a citlivosti na bolesť. Lézia má vzostupný charakter a môže sa rozšíriť do brucha a vyššie. Dochádza k porušeniu vibrácií a hlbokej citlivosti, sluchu a čuchu. Môžu sa vyskytnúť duševné poruchy, sluchové a zrakové halucinácie, bludy a poruchy pamäti.

V najťažších prípadoch dochádza u pacientov k vyčerpaniu, potlačeniu reflexov a ochrnutiu dolných končatín.

Príčiny zhubnej anémie

Najčastejšie sa táto forma anémie vyvíja, keď je narušená absorpcia kyanokobalamínu (vitamín B12) a kyseliny listovej v žalúdku. Je to spôsobené vrodenými a získanými ochoreniami gastrointestinálneho traktu, ako je Crohnova choroba, celiakia a sprue, malabsorpcia (nedostatok vstrebávania živín v čreve), črevný lymfóm. Pacienti veľmi často pociťujú narušenie produkcie vnútorného faktora Castle, ktorý je nevyhnutný pre absorpciu kyanokobalamínu.

Príčiny vzniku pernicióznej anémie môžu byť: nedostatok príjmu vitamínu B12 z potravy v dôsledku vegetariánstva alebo nevyváženej stravy, alkoholizmus, parenterálna výživa a anorexia neuropsychického charakteru.

Časté sú aj prípady anémie u tehotných a dojčiacich žien a ľudí trpiacich psoriázou a exfoliatívnou dermatitídou, pretože majú zvýšenú potrebu vitamínu B12.

Perniciózna anémia počas tehotenstva

V dôsledku nedostatočného príjmu kyanokobalamínu a kyseliny listovej do tela tehotnej ženy sa môže vyvinúť zhubná anémia.

Ochorenie môže začať v druhej polovici tehotenstva, vedie k prudkému poklesu tvorby červených krviniek kostnou dreňou, pričom obsah hemoglobínu v nich je normálny alebo dokonca zvýšený. Tieto zmeny sa odzrkadľujú vo výsledkoch klinického krvného testu, preto je dôležité robiť krvné testy predpísané lekárom včas.

Perniciózna anémia sa u tehotných žien vyvíja pomaly, objavuje sa bledá pokožka, ženy sa sťažujú na slabosť a zvýšenú únavu, čo dáva lekárovi možnosť podozrenia na anémiu. Neskôr sa môžu objaviť poruchy trávenia. Poškodenie nervového systému je extrémne zriedkavé; je možné mierne zníženie citlivosti končatín.

Anémia s nedostatkom B12 u tehotných žien sa musí liečiť, pretože prítomnosť tohto ochorenia zvyšuje riziko predčasného odtrhnutia placenty, predčasného pôrodu a pôrodu mŕtveho plodu. Liečba sa vykonáva podľa všeobecnej schémy a po pôrode zvyčajne nastáva zotavenie.

Perniciózna anémia u detí

Perniciózna anémia najčastejšie postihuje deti, ktoré majú dedičné poruchy v gastrointestinálnom trakte, v dôsledku čoho je narušená absorpcia vitamínu B12. Je to extrémne zriedkavé, ale stále sa vyskytujú prípady, keď deti ochorejú v dôsledku nedostatočného príjmu vitamínov z potravy (dojčenie vegetariánskou matkou, nevyvážená strava).

U detí s dedičnými poruchami sa anémia vyvíja už v troch mesiacoch života, ale príznaky sa môžu objaviť až v treťom roku života.

Pri vyšetrovaní takýchto detí sa upozorňuje na suchosť a odlupovanie kože, ako aj na ich citrónový odtieň, glositídu a zväčšenú slezinu. Chuť do jedla u pacientov je znížená a pozorujú sa poruchy trávenia. Deti ochorejú pomerne často. V závažných prípadoch môže byť fyzický vývoj oneskorený.

Liečba pernicióznej anémie

Perniciózna anémia dobre reaguje na liečbu, ktorá by mala byť primárne zameraná na elimináciu faktora, ktorý ochorenie vyvolal. Je potrebné vyliečiť choroby tráviaceho traktu a vyvážiť stravu.

Na normalizáciu krvotvorby v kostnej dreni sa používa substitučná liečba, ktorá spočíva v intravenóznom podaní vitamínu B12. Už po prvých injekciách lieku si pacienti všimnú výrazné zlepšenie ich pohody a hodnoty krvných testov sa normalizujú. Priebeh liečby môže trvať mesiac alebo viac, v závislosti od závažnosti anémie a priebežných výsledkov liečby.

Na dosiahnutie stabilnej remisie ochorenia je potrebné pokračovať v liečbe šesť mesiacov. Pacientom sa podávajú injekcie kyanokobalamínu týždenne počas 2 mesiacov, potom sa injekcie lieku vykonávajú raz za 2 týždne.

Predpisovanie doplnkov železa pre túto formu anémie sa neodporúča.

Výživa pre zhubnú anémiu

Pacienti s pernicióznou anémiou vyžadujú vyváženú stravu obsahujúcu dostatočné množstvo bielkovín a vitamínov. Je potrebné jesť hovädzie mäso (najmä jazyk a srdce), králičie mäso, vajcia, morské plody (chobotnica, úhor, morský vlk, treska makrela atď.), fermentované mliečne výrobky, hrach, strukoviny. Tuky treba obmedziť, pretože spomaľujú procesy krvotvorby v kostnej dreni.

Choroba, ktorú opísali Addison v roku 1855 a Biermer v roku 1868, sa medzi lekármi stala známou ako zhubná anémia, teda smrteľná, zhubná choroba. Až v roku 1926 bola v súvislosti s objavom hepatálnej terapie zhubnej anémie vyvrátená storočie prevládajúca myšlienka o absolútnej nevyliečiteľnosti tohto ochorenia.

POLIKLINIKA.Ľudia nad 40 rokov zvyčajne ochorejú. Klinický obraz ochorenia pozostáva z nasledujúcej triády: 1) poruchy tráviaceho traktu; 2) poruchy hematopoetického systému; 3) poruchy nervového systému.

Príznaky ochorenia sa vyvíjajú nepozorovane. Už mnoho rokov pred výrazným obrazom malígnej anémie sa zistí žalúdočná achýlia a v zriedkavých prípadoch sú zaznamenané zmeny v nervovom systéme.

Na začiatku ochorenia sa objavuje narastajúca fyzická a psychická slabosť. Pacienti sa rýchlo unavia, sťažujú sa na závraty, bolesti hlavy, tinitus, „lietajúce škvrny“ v očiach, ako aj dýchavičnosť, búšenie srdca pri najmenšej fyzickej námahe, ospalosť počas dňa a nespavosť v noci. Potom sa objavia dyspeptické príznaky (nechutenstvo, hnačka) a pacienti sa už v stave výraznej anémie radia s lekárom.

Iní pacienti spočiatku pociťujú bolesť a pálenie v jazyku a obracajú sa na špecialistov na ochorenia ústnej dutiny. V týchto prípadoch stačí na stanovenie správnej diagnózy jedno vyšetrenie jazyka, ktoré odhalí príznaky typickej glositídy; ten druhý podporuje anemický vzhľad pacienta a charakteristický krvný obraz. Symptóm glositídy je veľmi patognomický, aj keď nie je striktne špecifický pre Addison-Biermerovu chorobu.

Relatívne zriedkavo, podľa rôznych autorov, v 1-2% prípadov, perniciózna anémia začína príznakmi angíny pectoris vyvolanej anoxémiou myokardu. Niekedy choroba začína ako nervová choroba. Pacienti sa obávajú parestézie - pocitu plazenia, necitlivosti v distálnych častiach končatín alebo radikulárnej bolesti.

Vzhľad pacienta počas exacerbácie ochorenia je charakterizovaný silnou bledosťou kože s citrónovo-žltým odtieňom. Skléra je subikterická. Koža a sliznice sú často viac ikterické ako bledé. Hnedá pigmentácia vo forme „motýľa“ sa niekedy pozoruje na tvári - na krídlach nosa a nad lícnymi kosťami. Tvár je opuchnutá a opuchy členkov a chodidiel sú celkom bežné. Pacienti zvyčajne nie sú vychudnutí; naopak, sú dobre živené a majú sklony k obezite. Pečeň je takmer vždy zväčšená, niekedy dosahuje významné veľkosti, je necitlivá a má mäkkú konzistenciu. Slezina má hustejšiu konzistenciu a je zvyčajne ťažko hmatateľná; splenomegália sa pozoruje zriedkavo.

Klasický príznak - Hunterova glositída - sa prejavuje výskytom jasne červených oblastí zápalu na jazyku, ktoré sú veľmi citlivé na príjem potravy a lieky, najmä kyslé, spôsobujúce pacientovi pocit pálenia a bolesť. Oblasti zápalu sú najčastejšie lokalizované pozdĺž okrajov a na špičke jazyka, ale niekedy zahŕňajú celý jazyk („obarený jazyk“). Na jazyku sa často pozorujú aftózne vyrážky a niekedy aj praskliny. Takéto zmeny sa môžu rozšíriť na ďasná, bukálnu sliznicu, mäkké podnebie a v zriedkavých prípadoch aj na sliznicu hltana a pažeráka. Následne zápalové javy ustúpia a papily jazyka atrofujú. Jazyk sa stáva hladkým a lesklým („lakovaný jazyk“).

Pacienti majú rozmarnú chuť do jedla. Niekedy sa objavuje averzia k jedlu, najmä k mäsu. Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, zvyčajne po jedle.

Röntgenové lúče často odhaľujú hladkosť záhybov žalúdočnej sliznice a zrýchlenú evakuáciu.

Gastroskopia odhalí vnorenú, menej často celkovú atrofiu sliznice žalúdka. Charakteristickým príznakom je prítomnosť takzvaných perleťových plakov - lesklých, zrkadlových oblastí slizničnej atrofie, lokalizovaných najmä v záhyboch žalúdočnej sliznice.

Analýza obsahu žalúdka zvyčajne odhalí achýliu a zvýšený obsah hlienu. V zriedkavých prípadoch je v malom množstve obsiahnutá voľná kyselina chlorovodíková a pepsín. Od zavedenia histamínového testovania do klinickej praxe sa čoraz častejšie vyskytujú prípady zhubnej anémie so zachovanou voľnou kyselinou chlorovodíkovou v žalúdočnej šťave.

Singerov test, reakcia potkaních retikulocytov, zvyčajne dáva negatívny výsledok: žalúdočná šťava pacienta s pernicióznou anémiou pri subkutánnom podaní potkanom nespôsobuje zvýšenie počtu retikulocytov, čo naznačuje absenciu vnútorný faktor (gastromukoproteín). Glandulárny mukoproteín sa nezistí ani špeciálnymi metódami výskumu.

Histologická štruktúra žalúdočnej sliznice získaná biopsiou je charakterizovaná zriedením žľazovej vrstvy a poklesom samotných žliaz. Hlavné a parietálne bunky sú atrofické a nahradené slizničnými bunkami.

Tieto zmeny sú najvýraznejšie vo funduse, ale môžu postihnúť celý žalúdok. Bežne sa rozlišujú tri stupne atrofie sliznice: v prvom stupni je zaznamenaná jednoduchá achlórhydria, v druhom vymiznutie pepsínu, v treťom úplná achýlia vrátane absencie sekrécie gastromukoproteínu. Pri pernicióznej anémii sa zvyčajne pozoruje tretí stupeň atrofie, existujú však výnimky.

Achýlia žalúdka spravidla pretrváva počas remisie, čím počas tohto obdobia nadobúda určitú diagnostickú hodnotu. Glossitída môže zmiznúť počas remisie; jeho vzhľad predznamenáva exacerbáciu choroby.

Enzymatická aktivita črevných žliaz, ako aj pankreasu, je znížená.

Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa niekedy pozoruje enteritída s bohatými, intenzívne sfarbenými výkalmi, čo je spôsobené zvýšeným obsahom stercobilínu - až 1500 mg v denných množstvách.

V dôsledku anémie vzniká anoxický stav organizmu, ktorý postihuje predovšetkým obehový a dýchací systém. Funkčné zlyhanie myokardu pri pernicióznej anémii je spôsobené poruchou výživy srdcového svalu a jeho tukovou degeneráciou.

Na elektrokardiograme sú príznaky ischémie myokardu - negatívna vlna T vo všetkých zvodoch, nízke napätie, rozšírenie komorového komplexu. Počas obdobia remisie nadobudne elektrokardiogram normálny vzhľad.

Teplota počas obdobia recidívy často stúpa na 38 ° C alebo viac, ale je častejšie subfebrilná. Zvýšenie teploty je spojené najmä s procesom zvýšeného rozpadu červených krviniek.

Zmeny v nervovom systéme sú z diagnostického a prognostického hľadiska veľmi dôležité. Patomorfologickým podkladom nervového syndrómu je degenerácia a skleróza zadného a laterálneho stĺpca miechy alebo takzvaná funikulárna myelóza. Klinický obraz tohto syndrómu pozostáva z kombinácií spastickej spinálnej paralýzy a tabetických symptómov. Medzi prvé patria: spastická paraparéza so zvýšenými reflexmi, klonusové a patologické reflexy Babinského, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Symptómy simulujúce tabes dorsalis (“pseudotabes”) zahŕňajú: parestéziu (pocit plazenia, znecitlivenie distálnych končatín), bolesť pletenca, hypotenziu a znížené reflexy až po areflexiu, poruchy vibrácií a hlbokej citlivosti, senzorickú ataxiu a dysfunkciu panvových orgánov.

Niekedy dominujú príznaky poškodenia pyramídových dráh alebo zadných stĺpcov miechy; v druhom prípade sa vytvorí obrázok, ktorý sa podobá tabuľkám. Pri najťažších, zriedkavých formách ochorenia vzniká kachexia s obrnou, úplnou stratou hlbokej citlivosti, areflexiou, trofickými poruchami a poruchami panvových orgánov (naše pozorovanie). Častejšie vidíme pacientov s počiatočnými príznakmi funikulárnej myelózy, vyjadrenými v parestézii, radikulárnej bolesti, miernymi poruchami hlbokej citlivosti, nestabilnou chôdzou a miernym zvýšením šľachových reflexov.

Menej často pozorované sú lézie hlavových nervov, najmä zrakových, sluchových a čuchových nervov, čo má za následok zodpovedajúce symptómy zo zmyslových orgánov (strata čuchu, znížený sluch a zrak). Charakteristickým príznakom je centrálny skotóm, sprevádzaný stratou zraku a rýchlo miznúci pod vplyvom liečby vitamínom B12 (S. M. Ryse). U pacientov s pernicióznou anémiou dochádza aj k poškodeniu periférnych neurónov. Táto forma, označovaná ako polyneuritická, je spôsobená degeneratívnymi zmenami rôznych nervov – sedacieho, stredového, ulnárneho atď. alebo jednotlivých nervových vetiev.

Pozorujú sa aj duševné poruchy: bludy, halucinácie, niekedy psychotické javy s depresívnymi alebo manickými náladami; Demencia je častejšia v starobe.

V období ťažkého relapsu ochorenia môže nastať kóma (coma perniciosum) - strata vedomia, pokles teploty a krvného tlaku, dýchavičnosť, vracanie, areflexia, mimovoľné pomočovanie. Neexistuje striktný vzťah medzi rozvojom komatóznych symptómov a poklesom počtu červených krviniek. Niekedy pacienti s 10 jednotkami hemoglobínu v krvi neupadnú do kómy, ale niekedy sa kóma vyvinie s 20 alebo viac jednotkami hemoglobínu. V patogenéze zhubnej kómy hrá hlavnú úlohu rýchle tempo anémie, ktorá vedie k ťažkej ischémii a hypoxii centier mozgu, najmä oblasti tretej komory (A. F. Korovnikov).

Ryža. 42. Hematopoéza a deštrukcia krvi pri pernicióznej anémii s nedostatkom B12 (folátu).

Obraz krvi. V centre klinického obrazu ochorenia sú zmeny v krvotvornom systéme, vedúce k rozvoju ťažkej anémie (obr. 42).

Výsledkom zhoršenej krvotvorby kostnej drene je druh anémie, ktorá v období relapsu ochorenia dosahuje extrémne vysoký stupeň: sú známe pozorovania, keď (s priaznivým výsledkom!) hemoglobín klesol na 8 jednotiek (1,3 g%), a počet červených krviniek - na 140 000.

Bez ohľadu na to, ako nízky hemoglobín klesá, počet červených krviniek klesá ešte nižšie, v dôsledku čoho farebný index vždy presahuje jednu, v ťažkých prípadoch dosahuje 1,4-1,8.

Morfologickým substrátom hyperchrómie sú veľké, na hemoglobín bohaté erytrocyty – makrocyty a megalocyty. Ten druhý, dosahujúci priemer 12-14 mikrónov a ďalšie, sú konečným produktom megaloblastickej hematopoézy. Vrchol erytrocytometrickej krivky je posunutý doprava od normálu.

Objem megalocytu je 165 μm 3 alebo viac, t.j. 2-násobok objemu normocytu; V súlade s tým je obsah hemoglobínu v každom jednotlivom megalocyte výrazne vyšší ako normálne. Megalocyty majú trochu oválny alebo eliptický tvar; sú intenzívne sfarbené a nevykazujú centrálne prejasnenie (tab. 19, 20).

V období relapsu sa pozorujú degeneratívne formy erytrocytov - bazofilne prepichnuté erytrocyty, schizocyty, poikilocyty a mikrocyty, erytrocyty so zachovanými zvyškami jadra vo forme Jollyho teliesok, Cabotových krúžkov a pod., ako aj jadrové formy - erytroblasty. (megaloblasty). Častejšie ide o ortochrómne formy s malým pyknotickým jadrom (nesprávne označené ako „normoblasty“), menej často o polychromatofilné a bazofilné megaloblasty s jadrom typickej štruktúry.

Počet retikulocytov počas exacerbácie je výrazne znížený.

Výskyt retikulocytov v krvi vo veľkých množstvách predznamenáva bezprostrednú remisiu.

Zmeny v bielej krvi nie sú menej charakteristické pre pernicióznu anémiu. Počas relapsu pernicióznej anémie sa pozoruje leukopénia (až do 1500 alebo menej), neutropénia, eozinopénia alebo aneozinofília, abasofília a monopénia. Medzi bunkami série neutrofilov sa pozoruje „posun doprava“ s výskytom zvláštnych obrovských polysegmentovaných jadrových foriem obsahujúcich až 8-10 jadrových segmentov. Spolu s posunom neutrofilov doprava sa pozoruje aj posun doľava s výskytom metamyelocytov a myelocytov. Medzi monocytmi sú mladé formy - monoblasty. Lymfocyty pri pernicióznej anémii sa nemenia, ale ich percento sa zvyšuje (relatívna lymfocytóza).

Tabuľka 19. Perniciózna anémia. Krvný obraz pri závažnom relapse ochorenia. V zornom poli sú viditeľné megaloblasty rôznych generácií, megalocyty, erytrocyty s jadrovými derivátmi (Cabotove krúžky, Jollyho telieska) a bazofilná punkcia, charakteristický polysegmentovaný neutrofil.

Tabuľka 20. Perniciózna anémia. Krvný obraz je v remisii. Makroanizocytóza erytrocytov, polysegmentovaný neutrofil.

Počet krvných doštičiek počas obdobia exacerbácie je mierne znížený. V niektorých prípadoch sa pozoruje trombocytopénia - až 30 000 alebo menej. Krvné doštičky môžu mať atypickú veľkosť; ich priemer dosahuje 6 mikrónov alebo viac (takzvané megadoštičky); Vyskytujú sa aj degeneratívne formy. Trombocytopénia pri pernicióznej anémii zvyčajne nie je sprevádzaná hemoragickým syndrómom. Len v zriedkavých prípadoch sa pozorujú krvácavé javy.

Hematopoéza kostnej drene. Obraz krvotvorby kostnej drene pri pernicióznej anémii je veľmi dynamický (obr. 43, a, b; tabuľky 21, 22).

Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa punkcia kostnej drene makroskopicky javí hojná, jasne červená, čo kontrastuje s bledým, vodnatým vzhľadom periférnej krvi. Celkový počet jadrových prvkov kostnej drene (myelokaryocytov) je zvýšený. Pomer medzi leukocytmi a erytroblastmi leuko/erytro namiesto 3:1-4:1 sa normálne rovná 1:2 a dokonca 1:3; je tu teda absolútna prevaha erytroblastov.

Ryža. 43. Hematopoéza pri pernicióznej anémii.

a - bodkosť kostnej drene pacienta s pernicióznou anémiou pred liečbou. Erytropoéza sa vyskytuje podľa megaloblastického typu; b - bodkosť kostnej drene toho istého pacienta na 4. deň liečby pečeňovým extraktom (perorálne). Erytropoéza prebieha podľa makronormoblastického typu.

V závažných prípadoch, u neliečených pacientov s pernicióznou kómou, sa erytropoéza vyskytuje úplne podľa megaloblastického typu. Existujú aj takzvané retikulomegaloblasty - bunky retikulárneho typu nepravidelného tvaru, so širokou bledomodrou protoplazmou a jadrom jemnej bunkovej štruktúry, umiestnené trochu excentricky. Zdá sa, že megaloblasty pri pernicióznej anémii môžu pochádzať z hemocytoblastov (cez štádium erytroblastov) a z retikulárnych buniek (návrat k embryonálnej angioblastickej erytropoéze).

Kvantitatívne vzťahy medzi megaloblastmi rôzneho stupňa zrelosti (alebo rôzneho „veku“) sú veľmi variabilné. Prevaha promegaloblastov a bazofilných megaloblastov v sternálnom punktáte vytvára obraz „modrej“ kostnej drene. Naopak, prevaha plne hemoglobinizovaných, oxyfilných megaloblastov vyvoláva dojem „červenej“ kostnej drene.

Charakteristickým znakom megaloblastických buniek je skorá hemoglobinizácia ich cytoplazmy, pričom jemná štruktúra jadra je stále zachovaná. Biologickým znakom megaloblastov je anaplázia, t.j. strata vlastnej schopnosti bunky pre normálny, diferenciačný vývoj a prípadnú premenu na erytrocyt. Len malá časť megaloblastov dozrieva do konečného štádia svojho vývoja a mení sa na bezjadrové megalocyty.

Tabuľka 21. Megaloblasty v kostnej dreni pri pernicióznej anémii (farebná mikrofoto).

Tabuľka 22. Perniciózna anémia v pokročilom štádiu ochorenia (bodkovaná kostná dreň).

Nižšie o 7. hodine je promyelocyt, o 5. hodine je charakteristický hypersegmentovaný neutrofil. Všetky ostatné bunky sú megaloblasty v rôznych fázach vývoja, počnúc bazofilným promegaloblastom s jadierkami (na 6. hodine) a končiac ortochromickým megaloblastom s pyknotickým jadrom (na 11. hodine). Medzi megaloblastmi mitózy produkujú dvoj- a trojjadrové bunky.

Bunková anaplázia pri malígnej anémii má spoločné črty s bunkovou anapláziou pri malígnych novotvaroch a leukémii. Morfologická podobnosť s blastómovými bunkami je evidentná najmä v polymorfonukleárnych, „monštruóznych“ megaloblastoch. Porovnávacia štúdia morfologických a biologických charakteristík megaloblastov pri malígnej anémii, hemocytoblastov pri leukémii a rakovinových buniek pri malígnych novotvaroch nás priviedla k myšlienke možnej zhody patogenetických mechanizmov pri týchto ochoreniach. Existuje dôvod domnievať sa, že leukémia aj malígne novotvary, ako napríklad malígna anémia, vznikajú v podmienkach nedostatku špecifických faktorov potrebných pre normálny vývoj buniek v tele.

Megaloblasty sú morfologickým vyjadrením zvláštnej „dystrofie“ červenej jadrovej bunky, ktorej „chýba“ špecifický faktor dozrievania – vitamín B 12. Nie všetky bunky červeného radu sú v rovnakej miere anaplastické, niektoré bunky vystupujú akoby v forma prechodných buniek medzi normo- a megaloblastmi; ide o takzvané makronormoblasty. Tieto bunky, ktoré predstavujú zvláštne ťažkosti pri diferenciácii, sa zvyčajne nachádzajú v počiatočnom štádiu remisie. S progresiou remisie sa do popredia dostávajú normoblasty a bunky megaloblastickej série ustupujú do pozadia a úplne zanikajú.

Leukopoéza počas exacerbácie je charakterizovaná oneskorením dozrievania granulocytov a prítomnosťou obrovských metamyelocytov a polymorfonukleárnych neutrofilov, ktorých veľkosť je 2-krát väčšia ako veľkosť normálnych neutrofilov.

Podobné zmeny - zhoršené dozrievanie a výrazný jadrový polymorfizmus - sa pozorujú aj v obrovských bunkách kostnej drene. V nezrelých megakaryocytoch aj v „prezretých“, polymorfných formách sú narušené procesy tvorby a uvoľňovania krvných doštičiek. Megaloblastóza, polysegmentované neutrofily a zmeny megakaryocytov sú závislé od rovnakej príčiny. Dôvodom je nedostatok špecifického hematopoetického faktora – vitamínu B12.

Hematopoéza kostnej drene v štádiu hematologickej remisie, pri absencii anemického syndrómu, prebieha podľa normálneho (normoblastického) typu.

K zvýšenému rozpadu erytrocytov alebo erytrorexii dochádza v celom retikulohistiocytickom systéme, vrátane samotnej kostnej drene, kde niektoré erytromegaloblasty obsahujúce hemoglobín podliehajú procesu karyo- a cytorexie, čo vedie k tvorbe fragmentov erytrocytov - schizocytov. Tie sa čiastočne dostávajú do krvi, čiastočne ich zachytávajú fagocytárne retikulárne bunky – makrofágy. Spolu s javmi erytrofágie sa v orgánoch nachádzajú významné akumulácie pigmentu obsahujúceho železo - hemosiderín, ktorý pochádza z hemoglobínu zničených červených krviniek.

Zvýšený rozpad erytrocytov neodôvodňuje klasifikáciu pernicióznej anémie medzi hemolytickú anémiu (ako predpokladali starší autori), keďže erytrorrhexia vyskytujúca sa v samotnej kostnej dreni je spôsobená poruchou krvotvorby a má sekundárny charakter.

Hlavnými príznakmi zvýšeného rozpadu erytrocytov pri pernicióznej anémii sú ikterické sfarbenie kože a slizníc, zväčšenie pečene a sleziny, intenzívne sfarbené zlaté krvné sérum so zvýšeným obsahom „nepriameho“ bilirubínu, stála prítomnosť urobilínu v moči a pleiochrómia žlče a stolice s výrazným zvýšením obsahu stercobilínu v keli.

Patologická anatómia. Perniciózna anémia v sekcii je dnes vďaka úspechom modernej terapie veľmi zriedkavá. Pri pitve mŕtvoly si človek všimne anémiu všetkých orgánov pri zachovaní tukového tkaniva. Zaznamenáva sa tuková infiltrácia myokardu („tigrie srdce“), obličiek a pečene a v nich sa nachádza aj centrálna tuková nekróza lalokov.

V pečeni, slezine, kostnej dreni, lymfatických uzlinách, najmä retroperitoneálnych, sa zisťuje významné ukladanie jemnozrnného žltohnedého pigmentu - hemosiderínu, ktorý pozitívne reaguje na železo. Hemosideróza je výraznejšia v Kupfferových bunkách pozdĺž periférie pečeňových lalokov, zatiaľ čo v slezine a kostnej dreni je hemosideróza oveľa menej výrazná a niekedy sa nevyskytuje vôbec (na rozdiel od toho, čo sa pozoruje pri skutočnej hemolytickej anémii). Veľa železa sa ukladá do stočených tubulov obličiek.

Veľmi charakteristické sú zmeny v tráviacich orgánoch. Papily jazyka sú atrofické. Podobné zmeny možno pozorovať na sliznici hltana a pažeráka. V žalúdku sa zisťuje atrofia sliznice a jej žliaz - anadénia. Podobný atrofický proces sa vyskytuje v črevách.

V centrálnom nervovom systéme, hlavne v zadnom a bočnom stĺpci miechy, sú zaznamenané degeneratívne zmeny, označované ako kombinovaná skleróza alebo funikulárna myelóza. Menej často sa v mieche nachádzajú ischemické ložiská s nekrotickým zmäkčením nervového tkaniva. Boli opísané nekrózy a ložiská gliálnej proliferácie v mozgovej kôre.

Typickým znakom zhubnej anémie je karmínovo červená, šťavnatá kostná dreň, ktorá ostro kontrastuje s celkovou bledosťou kože a anémiou všetkých orgánov. Červená kostná dreň sa nachádza nielen v plochých kostiach a epifýzach dlhých kostí, ale aj v ich diafýze. Spolu s hyperpláziou kostnej drene sa pozorujú extramedulárne ložiská hematopoézy (akumulácia erytroblastov a megaloblastov) v pulpe sleziny, pečeni a lymfatických uzlinách. Retikulo-histiocytárne elementy v hematopoetických orgánoch a extramedulárne ložiská hematopoézy vykazujú fenomén erytrofagocytózy.

Možnosť prechodu pernicióznej anémie do aplastického stavu, uznávaná predchádzajúcimi autormi, je v súčasnosti popieraná. Sekčné nálezy červenej kostnej drene naznačujú, že krvotvorba pretrváva až do poslednej chvíle života pacienta. K smrteľnému výsledku nedochádza v dôsledku anatomickej aplázie hematopoetického orgánu, ale v dôsledku skutočnosti, že funkčne defektná megaloblastická hematopoéza nie je schopná zabezpečiť životne dôležité procesy dýchania kyslíka pre telo s nevyhnutným minimom červených krviniek.

Etiológia a patogenéza. Keďže Biermer identifikoval „zhubnú“ anémiu ako nezávislú chorobu, pozornosť lekárov a patológov upútala skutočnosť, že pri tejto chorobe sa neustále pozoruje žalúdočná achýlia (ktorá sa podľa posledných údajov ukázala ako rezistentná na histamín), a atrofia sliznice žalúdka sa nachádza v rezoch ( anadenia ventriculi). Prirodzene, existovala túžba nadviazať spojenie medzi stavom tráviaceho traktu a rozvojom anémie.

Podľa moderných koncepcií by sa mal perniciózny anemický syndróm považovať za prejav endogénneho nedostatku vitamínu B12.

Priamy mechanizmus anémie pri Addison-Biermerovej chorobe spočíva v tom, že v dôsledku nedostatku vitamínu B12 je narušený metabolizmus nukleoproteínov, čo vedie k poruche mitotických procesov v hematopoetických bunkách, najmä v erytroblastoch kostnej drene. Pomalé tempo megaloblastickej erytropoézy je spôsobené jednak spomalením mitotických procesov, jednak znížením počtu samotných mitóz: namiesto troch mitóz charakteristických pre normoblastickú erytropoézu sa megaloblastická erytropoéza vyskytuje s jednou mitózou. To znamená, že kým jeden pronormoblast produkuje 8 červených krviniek, jeden promegaloblast produkuje iba 2 červené krvinky.

Rozpad mnohých hemoglobinizovaných megaloblastov, ktoré sa nestihli „denukleovať“ a premeniť sa na erytrocyty, spolu s ich pomalou diferenciáciou („abort erytropoézy“) je hlavným dôvodom, ktorý vedie k tomu, že procesy hematopoézy nekompenzujú tzv. procesy deštrukcie krvi a rozvíja sa anémia, sprevádzaná zvýšenou akumuláciou nepoužitých produktov rozpadu hemoglobínu.

Posledne menované potvrdzujú údaje z určovania cyklu železa (pomocou rádioaktívnych izotopov), ako aj zvýšené vylučovanie krvných farbív – urobilínu atď.

V súvislosti s nepopierateľne preukázaným „deficitným“ endogénnym deficitom vitamínov pri pernicióznej anémii prešli predtým dominantné názory na význam zvýšeného rozpadu červených krviniek pri tomto ochorení radikálnou revíziou.

Ako je známe, perniciózna anémia bola klasifikovaná ako hemolytická anémia a megaloblastická erytropoéza bola považovaná za odpoveď kostnej drene na zvýšený rozpad červených krviniek. Hemolytická teória však nebola potvrdená ani v experimente, ani na klinike, ani v lekárskej praxi. Ani jednému experimentátorovi sa nepodarilo získať obrázky zhubnej anémie, keď boli zvieratá otrávené hemolytickým jadrom. Anémia hemolytického typu, ani v experimente, ani na klinike, je sprevádzaná megaloblastickou reakciou kostnej drene. Napokon pokusy liečiť zhubnú anémiu splenektómiou na zníženie rozpadu červených krviniek boli tiež neúspešné.

Zvýšené vylučovanie pigmentov pri pernicióznej anémii sa vysvetľuje ani nie tak deštrukciou novovzniknutých červených krviniek v cirkulujúcej krvi, ale rozpadom megaloblastov a megalocytov obsahujúcich hemoglobín ešte pred ich uvoľnením do periférnej krvi, t.j. v kostnej dreni a ložiskách extramedulárnej hematopoézy. Tento predpoklad potvrdzuje aj fakt, že u pacientov s pernicióznou anémiou sme objavili zvýšenú erytrofagocytózu v kostnej dreni. Zvýšený obsah železa v krvnom sére zaznamenaný počas obdobia recidívy zhubnej anémie sa vysvetľuje najmä zhoršeným využitím železa, pretože počas obdobia remisie sa obsah železa v krvi vráti na normálnu úroveň.

Okrem zvýšeného ukladania pigmentu obsahujúceho železo - hemosiderínu v tkanivách a zvýšeného obsahu pigmentov bez obsahu železa (bilirubín, urobilín) v krvi, duodenálnej šťave, moči a stolici, u pacientov s pernicióznou anémiou a zvýšené množstvo porfyrínu a malé množstvá hematínu sa nachádzajú v krvnom sére, moči a kostnej dreni. Porfyrinémia a hematinémia sa vysvetľuje nedostatočným využívaním krvných farbív krvotvornými orgánmi, v dôsledku čoho tieto farbivá cirkulujú v krvi a vylučujú sa z tela močom.

Megaloblasty (megalocyty) pri pernicióznej anémii, ako aj embryonálne megaloblasty (megalocyty), sú mimoriadne bohaté na porfyrín a nemôžu byť plnohodnotnými nosičmi kyslíka v takej miere ako normálne červené krvinky. Tento záver je v súlade so zisteným faktom zvýšenej spotreby kyslíka megaloblastickou kostnou dreňou.

Teória B12-avitaminózy genézy zhubnej anémie, všeobecne akceptovaná modernou hematológiou a klinikami, nevylučuje úlohu ďalších faktorov prispievajúcich k rozvoju anémie, najmä kvalitatívnej menejcennosti makromegalocytov a ich „fragmentov“ - poikilocytov, schizocyty a „krehkosť“ ich prítomnosti v periférnej krvi. Podľa pozorovaní viacerých autorov zostáva 50 % červených krviniek transfúzovaných od pacienta s pernicióznou anémiou zdravému príjemcovi v krvi 10-12 až 18-30 dní. Maximálna životnosť erytrocytov počas obdobia exacerbácie pernicióznej anémie sa pohybuje od 27 do 75 dní, teda 2-4 krát menej ako normálne. Napokon, slabo vyjadrené hemolytické vlastnosti plazmy pacientov s pernicióznou anémiou majú určitý (v žiadnom prípade nie primárny) význam, dokazujú to pozorovania erytrocytov od zdravých darcov, ktorí dostali transfúziu pacientom s pernicióznou anémiou a podrobili sa zrýchlenému rozkladu v krvi príjemcov (Hamilton a spolupracovníci, Yu. M. Bala).

Patogenéza funikulárnej myelózy, ako aj perniciózneho anemického syndrómu, je spojená s atrofickými zmenami na sliznici žalúdka, čo vedie k nedostatku komplexu vitamínu B.

Klinické pozorovania, ktoré preukázali priaznivý účinok užívania vitamínu B12 pri liečbe funikulárnej myelózy, nám umožňujú rozpoznať nervový syndróm pri Biermerovej chorobe (spolu s anemickým syndrómom) ako prejav nedostatku vitamínu B12 v organizme.

Otázka etiológie Addison-Birmerovej choroby by sa mala stále považovať za nevyriešenú.

Podľa moderných názorov je Addisonova-Biermerova choroba ochorenie charakterizované vrodenou inferioritou žľazového aparátu fundusu žalúdka, ktorá sa s vekom prejavuje vo forme predčasnej involúcie žliaz produkujúcich gastromukoproteín potrebný na asimiláciu vitamínu B12. .

Nehovoríme o atrofickej gastritíde (gastritis atrophicans), ale o atrofii žalúdka (atrophia gastrica). Morfologickým substrátom tohto zvláštneho dystrofického procesu je vnorená, zriedkavo difúzna atrofia, postihujúca najmä fundické žľazy fundusu žalúdka (anadenia ventriculi). Tieto zmeny, ktoré vytvárajú „perleťové škvrny“ známe patológom z minulého storočia, sa zisťujú intravitálne pri gastroskopickom vyšetrení (pozri vyššie) alebo biopsiou žalúdočnej sliznice.

Za pozornosť stojí koncept autoimunitnej genézy atrofie žalúdka pri pernicióznej anémii, ktorý predložilo množstvo autorov (Taylor, 1959; Roitt a spolupracovníci, 1964). Tento koncept podporuje detekcia špecifických protilátok proti parietálnym a hlavným bunkám žalúdočných žliaz v krvnom sére väčšiny pacientov s pernicióznou anémiou, ktoré dočasne vymiznú pod vplyvom kortikosteroidov, ako aj imunofluorescenčné údaje preukazujúce prítomnosť fixovaných protilátok. v cytoplazme parietálnych buniek.

Predpokladá sa, že autoprotilátky proti žalúdočným bunkám hrajú patogenetickú úlohu pri vzniku atrofie žalúdočnej sliznice a následných porúch jej sekrečnej funkcie.

Mikroskopickým vyšetrením bioptovanej žalúdočnej sliznice bola zistená významná lymfoidná infiltrácia u posledne menovanej, čo sa považuje za dôkaz účasti imunokompetentných buniek na rozpútaní orgánovo špecifického autoimunitného zápalového procesu s následnou atrofiou žalúdočnej sliznice.

V tomto smere je pozoruhodná frekvencia kombinácií histologického obrazu atrofie a lymfoidnej infiltrácie žalúdočnej sliznice, charakteristickej pre Birmerovu pernicióznu anémiu, s Hashimotovou lymfoidnou tyroiditídou. Okrem toho zosnulí pacienti s Birmerovou anémiou často vykazujú (pri pitve) príznaky tyreoiditídy.

Imunologickú zhodu Biermerovej anémie a Hashimotovej tyreoiditídy podporuje fakt, že u pacientov s Biermerovou anémiou boli v krvi zistené antityreoidálne protilátky a u pacientov s ochorením štítnej žľazy naopak protilátky proti parietálnym bunkám sliznice žalúdka. Podľa Irvinea a kol. (1965) sa protilátky proti parietálnym bunkám žalúdka nachádzajú u 25 % pacientov s Hashimotovou tyreoiditídou (protilátky proti štítnej žľaze u tých istých pacientov sa nachádzajú v 70 % prípadov).

Zaujímavé sú aj výsledky štúdií príbuzných pacientov s Birmerovou anémiou: podľa rôznych autorov protilátky proti výstelkovým bunkám žalúdočnej sliznice a proti bunkám štítnej žľazy, ako aj narušenie sekrécie a adsorpcie ( v súvislosti s vitamínom B 12) funkcie žalúdka, sú pozorované u nie menej ako 20 % príbuzných pacientov s Birmerovou pernicióznou anémiou.

Podľa najnovších štúdií vykonaných rádiodifúznou metódou na 19 pacientoch s pernicióznou anémiou skupina amerických výskumníkov zistila, že v krvnom sére všetkých pacientov existujú protilátky, ktoré buď „blokujú“ vnútorný faktor, alebo viažu oba vnútorný faktor (IF ) a komplex CF+ AT 12.

Anti-HF protilátky sa našli aj v žalúdočnej šťave a slinách pacientov s Birmerovou anémiou.

Protilátky sa nachádzajú aj v krvi dojčiat (do 3 týždňov veku) narodených matkám s pernicióznou anémiou, ktoré v krvi obsahovali protilátky anti-HF.

Pri detských formách anémie z nedostatku B12, ktoré sa vyskytujú s intaktnou sliznicou žalúdka, ale s poruchou tvorby vnútorného faktora (pozri nižšie), sa protilátky proti vnútornému faktoru (anti-HF protilátky) detegujú približne v 40 % prípadov.

Pri detskej pernicióznej anémii, ku ktorej dochádza v dôsledku zhoršenej absorpcie vitamínu B 12 na črevnej úrovni, sa protilátky nezistia.

Vo svetle vyššie uvedených údajov sa zdá, že hlboká patogenéza Biermerovej anémie s nedostatkom B12 je autoimunitným konfliktom.

Schematicky môže byť výskyt neuroanemického (B12-deficiencie) syndrómu pri Addison-Biermerovej chorobe znázornený nasledovne.

Osobitnú pozornosť si vyžaduje otázka vzťahu medzi pernicióznou anémiou a rakovinou žalúdka. Táto otázka už dlho priťahuje pozornosť výskumníkov. Od prvých opisov malígnej anémie je známe, že táto choroba sa často kombinuje s malígnymi novotvarmi žalúdka.

Podľa štatistík USA (citovaných podľa Wintrobe) sa rakovina žalúdka vyskytuje u 12,3 % (v 36 prípadoch z 293) tých, ktorí zomreli na malígnu anémiu vo veku nad 45 rokov. Podľa súhrnných údajov zozbieraných A.V Melnikovom a N.S. Timofeevom je výskyt rakoviny žalúdka u pacientov s malígnou anémiou, stanovený na základe klinických, rádiologických a sekciových materiálov, 2,5 %, t.j. približne 8-krát viac ako v bežnej populácii (0,3 %). Výskyt rakoviny žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou je podľa tých istých autorov 2-4 krát vyšší ako výskyt rakoviny žalúdka u ľudí rovnakého veku, ktorí anémiou netrpia.

Pozoruhodný je nárast prípadov rakoviny žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou v posledných rokoch, čo by sa malo vysvetliť predĺžením života pacientov (v dôsledku účinnej terapie Bia) a progresívnou reštrukturalizáciou žalúdočnej sliznice. Vo väčšine prípadov ide o pacientov s pernicióznou anémiou, u ktorých sa rozvinie rakovina žalúdka. Netreba však strácať zo zreteľa možnosť, že samotná rakovina žalúdka niekedy dáva obraz o zhubnej anémii. Zároveň nie je nutné, ako niektorí autori navrhovali, aby rakovina zasiahla fundickú časť žalúdka, hoci lokalizácia nádoru v tejto časti má určite „priťažujúci“ význam. Podľa S. A. Reinberga z 20 pacientov s kombináciou rakoviny žalúdka a pernicióznej anémie len 4 mali nádor lokalizovaný v kardiálnej a subkardiálnej oblasti; v 5 sa našiel nádor v antrum, v 11 - v tele žalúdka. V ktorejkoľvek lokalizácii rakoviny žalúdka sa môže vyvinúť zhubný anemický krvný obraz sprevádzaný difúznou atrofiou sliznice zahŕňajúcej žľazy fundusu žalúdka. Sú prípady, keď rozvinutý zhubný anemický krvný obraz bol jediným príznakom rakoviny žalúdka (podobný prípad sme opísali aj u nás) 1 .

Mali by sa zvážiť príznaky podozrivé z rozvoja rakoviny žalúdka u pacienta s pernicióznou anémiou, po prvé, zmena typu anémie z hyperchrómnej na normohypochrómnu, po druhé, rozvíjajúca sa refraktérnosť pacienta na liečbu vitamínom B12, po tretie, objavenie sa novej príznaky, necharakteristické pre zhubnú anémiu ako takú: strata chuti do jedla, strata hmotnosti. Výskyt týchto príznakov zaväzuje lekára k okamžitému vyšetreniu pacienta v smere možného blastómu žalúdka.

Treba zdôrazniť, že ani negatívny výsledok röntgenového vyšetrenia žalúdka nemôže zaručiť neprítomnosť nádoru.

Preto pri výskyte čo i len klinických a hematologických symptómov, ktoré vyvolávajú dôvodné podozrenie na vznik blastómu, je potrebné podľa indikácie zvážiť chirurgický zákrok – skúšobnú laparotómiu.

Predpoveď. Liečba pečene, navrhnutá v roku 1926, a moderná liečba vitamínom B i2 radikálne zmenili priebeh choroby, ktorá stratila svoju „malignitu“. Teraz je smrteľný výsledok malígnej anémie, ku ktorému dochádza počas hladovania tela kyslíkom (anoxia) v kóme, veľmi zriedkavý. Hoci nie všetky symptómy ochorenia počas remisie vymiznú, napriek tomu pretrvávajúca krvná remisia, ku ktorej dochádza v dôsledku systematického užívania antianemických liekov, sa v skutočnosti rovná praktickému uzdraveniu. Existujú prípady úplného a konečného zotavenia, najmä u tých pacientov, ktorí ešte nevyvinuli nervový syndróm.

Liečba. Minot a Murphy (1926) po prvýkrát opísali vyliečenie 45 pacientov s malígnou anémiou pomocou špeciálnej stravy bohatej na surovú teľaciu pečeň. Najaktívnejšia bola nízkotučná teľacia pečeň, dvakrát mletá a predpísaná pacientovi 200 g denne 2 hodiny pred jedlom.

Veľkým úspechom v liečbe zhubnej anémie bola výroba účinných pečeňových extraktov. Z parenterálne podávaných pečeňových extraktov bol najznámejší sovietsky kampolón, extrahovaný z pečene hovädzieho dobytka a vyrábaný v 2 ml ampulkách. V súvislosti so správami o antianemickej úlohe kobaltu vznikli pečeňové koncentráty obohatené o kobalt. Podobný sovietsky liek, antianemin, sa úspešne používal na domácich klinikách na liečbu pacientov s pernicióznou anémiou. Dávkovanie antianemínu je od 2 do 4 ml do svalu denne až do dosiahnutia hematologickej remisie. Prax ukázala, že jednorazové podanie masívnej dávky Campolonu v 12-20 ml (tzv. „Campolon blow“) je ekvivalentné účinku celej injekcie toho istého lieku, 2 ml denne.

Podľa moderných výskumov je špecifickosť účinku pečeňových liekov pri pernicióznej anémii spôsobená obsahom hematopoetického vitamínu (B12) v nich. Základom pre štandardizáciu antianemických liekov je preto kvantitatívny obsah vitamínu B12 v mikrogramoch alebo gamách na 1 ml. Campolon rôznych sérií obsahuje od 1,3 do 6 μg/ml, antianemin - 0,6 μg/ml vitamínu B12.

V súvislosti s výrobou syntetickej kyseliny listovej sa táto používala na liečbu zhubnej anémie. Kyselina listová, ktorá sa predpisuje per os alebo parenterálne v dávke 30-60 mg alebo viac (maximálne do 120-150 mg na smrť), spôsobuje rýchly nástup remisie u pacienta s pernicióznou anémiou. Negatívnou vlastnosťou kyseliny listovej však je, že vedie k zvýšenej spotrebe tkanivového vitamínu B12. Podľa niektorých údajov kyselina listová nezabraňuje vzniku lanovej myelózy a pri dlhodobom užívaní ju dokonca podporuje. Preto sa kyselina listová nepoužila pri Addison-Biermerovej anémii.

V súčasnosti v dôsledku zavedenia vitamínu B12 do rozšírenej praxe stratili vyššie uvedené prostriedky pri liečbe zhubnej anémie, ktoré sa používali 25 rokov (1925-1950), svoj význam.

Najlepší patogenetický účinok pri liečbe pernicióznej anémie sa dosiahne pri parenterálnom (intramuskulárne, subkutánnom) použití vitamínu B12. Je potrebné rozlišovať medzi saturačnou terapiou alebo „nárazovou terapiou“ vykonávanou počas exacerbácie a „udržiavacou terapiou“ vykonávanou počas obdobia remisie.

Saturačná terapia. Spočiatku, na základe dennej potreby vitamínu B12, ktorá bola stanovená na 2-3 mcg, sa navrhovalo podávať relatívne malé dávky vitamínu B12 - 15  denne alebo 30  každé 1-2 dni. Zároveň sa verilo, že zavádzanie veľkých dávok je nevhodné vzhľadom na to, že väčšina vitamínu B12 získaného nad 30  sa z tela vylučuje močom. Následné štúdie však ukázali, že väzbová kapacita plazmy pre B12 (v závislosti najmä od obsahu   -globulínu) a stupeň využitia vitamínu B12 sa líšia v závislosti od potreby vitamínu B12 v organizme, inými slovami od stupeň nedostatku vitamínu B12 v tkanivách . Normálny obsah vitamínu B12 v druhom podľa Ungleyho je 1000-2000  (0,1-0,2 g), z čoho polovica je v pečeni.

Podľa Mollina a Rossa sa pri ťažkom deficite B12 v organizme, ktorý sa klinicky prejavuje obrazom funikulárnej myelózy, po injekcii 1000  vitamínu B12 zadrží v tele 200-300  .

Klinické skúsenosti ukázali, že hoci malé dávky vitamínu B12 prakticky vedú ku klinickému zlepšeniu a obnoveniu normálneho (alebo takmer normálneho) krvného obrazu, stále sú nedostatočné na obnovenie tkanivových zásob vitamínu B12. Nedostatočná saturácia organizmu vitamínom B12 sa prejavuje ako v známej menejcennosti klinickej a hematologickej remisie (zachovanie reziduálnych fenoménov glositídy a najmä neurologických fenoménov, makrocytózy erytrocytov), ​​tak aj v tendencii k skorým relapsom ochorenia. Z vyššie uvedených dôvodov sa užívanie malých dávok vitamínu B12 považuje za nevhodné. Na odstránenie nedostatku vitamínu B12 v období exacerbácie pernicióznej anémie sa v súčasnosti navrhuje použiť stredný - 100-200  a veľký - 500-1000  - dávky vitamínu B12.

Prakticky ako režim pri exacerbácii zhubnej anémie môžeme odporučiť injekcie vitamínu B12 100-200  denne počas prvého týždňa (pred vznikom retikulocytovej krízy) a potom každý druhý deň až do nástupu hematologickej remisie. Priemerná dávka vitamínu B12 pri kúre trvajúcej 3-4 týždne je 1500-3000  .

Pri lanovej myelóze sú indikované masívnejšie (šokové) dávky vitamínu B12 - 500-1000  denne alebo každý druhý deň počas 10 dní a potom 1-2x týždenne až do dosiahnutia trvalého terapeutického účinku - vymiznutia všetkých neurologických príznaky.

Pozitívne výsledky - výrazné zlepšenie u 11 z 12 pacientov s lanovou myelózou (a u 8 pacientov s obnovením schopnosti pracovať) - dosiahol L. I. Yavorkovsky endolubickým podávaním vitamínu B12 v dávke 15-200 mcg S v intervaloch 4-10 dní, celkovo až 840 mcg na liečebný cyklus . Vzhľadom na možnosť komplikácií vrátane ťažkého meningeálneho syndrómu (bolesť hlavy, nevoľnosť, stuhnutosť šije, horúčka) by sa indikácia endolubického podávania vitamínu B12 mala obmedziť výlučne na ťažké prípady funikulárnej myelózy. Ďalšie metódy liečby lanovej myelózy používané v nedávnej minulosti: spinálna diatermia, surový bravčový žalúdok vo veľkých dávkach (300-400 g denne), vitamín B1 50-100 mg denne - v súčasnosti stratili význam, s výnimkou vit. B1 , odporúčaný pri neurologických poruchách, najmä pri takzvanej polyneuritickej forme.

Dĺžka liečby vitamínom B12 pri funikulárnej myelóze je zvyčajne 2 mesiace. Kurzová dávka vitamínu B12 je od 10 000 do 25 000  .

Na dosiahnutie stabilnej remisie Chevallier odporučil dlhodobú liečbu vitamínom B12 v masívnych dávkach (500-1000  denne), kým sa nedosiahne najvyšší počet červených krviniek (hemoglobín – 100 jednotiek, červené krvinky – viac ako 5 000 000).

V súvislosti s dlhodobým užívaním masívnych dávok vitamínu B12 sa vynára otázka možnosti hypervitaminózy B12. Tento problém je vyriešený negatívne v dôsledku rýchleho odstránenia vitamínu B12 z tela. Nahromadené množstvo klinických skúseností potvrdzuje prakticky absenciu známok presýtenia organizmu vitamínom B12 aj pri dlhodobom užívaní.

Perorálne podávanie vitamínu B12 je účinné v kombinácii so súčasným podávaním žalúdočného antianemického faktora – gastromukoproteínu. Priaznivé výsledky sa dosiahli v liečbe pacientov s pernicióznou anémiou perorálnym podávaním tabletových prípravkov s obsahom vitamínu B12 v kombinácii s gastromukoproteínom.

Pozitívne výsledky boli zaznamenané najmä pri použití domáceho lieku mucovit (liek bol vyrobený v tabletách s obsahom 0,2 g gastromukoproteínu zo sliznice pylorickej časti podžalúdka a 200 alebo 500 mcg vitamínu B12).

V posledných rokoch sa objavili správy o pozitívnych výsledkoch pri liečbe pacientov s pernicióznou anémiou vitamínom B12 podávaným perorálne v dávke najmenej 300  denne bez vnútorného faktora. V tomto prípade môžete očakávať, že sa vstrebe aj 10 % podaného vitamínu B12, teda približne 30  , dosť na zabezpečenie nástupu hematologickej remisie.

Vitamín B12 sa navrhuje podávať aj inými spôsobmi: sublingválne a intranazálne - vo forme kvapiek alebo sprejom - v dávke 100-200 mcg denne do nástupu hematologickej remisie s následnou udržiavacou terapiou 1-3x za týždeň.

Podľa našich pozorovaní dochádza k transformácii krvotvorby počas prvých 24 hodín po injekcii vitamínu B12 a konečná normalizácia krvotvorby kostnej drene je ukončená 48-72 hodín po podaní vitamínu B12.

O možnosti transformácie megaloblastického typu hematopoézy na normoblastický sa rozhoduje vo svetle unitárnej teórie z pohľadu genézy erytroblastov oboch typov z jednej rodičovskej bunky. V dôsledku začiatku saturácie kostnej drene „faktorom dozrievania erytrocytov“ (vitamín B12, kyselina folínová) sa mení smer vývoja bazofilných erytroblastov. Tie sa v procese diferenciačného delenia menia na bunky normoblastickej série.

Už 24 hodín po injekcii vitamínu B12 dochádza k radikálnym zmenám v hematopoéze, ktoré sa prejavujú masívnym delením bazofilných erytroblastov a megaloblastov s ich diferenciáciou na nové formy erytroblastov - najmä mezo- a mikrogeneráciu. Jediným znakom naznačujúcim „megaloblastickú minulosť“ týchto buniek je nepomer medzi vysokým stupňom hemoglobinizácie cytoplazmy a jadra, ktoré si stále zachováva svoju voľnú štruktúru. Ako bunka dozrieva, disociácia vo vývoji jadra a cytoplazmy sa vyhladzuje. Čím bližšie je bunka ku konečnému dozretiu, tým viac sa približuje normoblastu. Ďalší vývoj týchto buniek - ich denuklearizácia, konečná hemoglobinizácia a premena na erytrocyty - prebieha podľa normoblastického typu, zrýchleným tempom.

Na strane granulopoézy dochádza k zvýšenej regenerácii granulocytov, najmä eozinofilov, medzi ktorými dochádza k prudkému posunu doľava s výskytom značného počtu eozinofilných promyelocytov a myelocytov. Naopak, medzi neutrofilmi je posun doprava s absolútnou prevahou zrelých foriem. Najdôležitejšie je vymiznutie polysegmentovaných neutrofilov charakteristických pre pernicióznu anémiu. Počas rovnakého obdobia sa pozoruje obnovenie normálnej morfofyziológie obrovských buniek kostnej drene a normálny proces tvorby krvných doštičiek.

Retikulocytová kríza nastáva na 5. – 6. deň.

Hematologická remisia je určená nasledujúcimi ukazovateľmi: 1) nástup retikulocytovej reakcie; 2) normalizácia hematopoézy kostnej drene; 3) normalizácia periférnej krvi; 4) obnovenie normálnej hladiny vitamínu B12 v krvi.

Retikulocytová odpoveď, vyjadrená graficky ako krivka, zasa závisí od stupňa anémie (je nepriamo úmerná počiatočnému počtu červených krviniek) a rýchlosti odozvy kostnej drene. Čím rýchlejšie krivka stúpa, tým pomalší je jej pokles, ktorý je niekedy prerušený druhým vzostupom (najmä pri nepravidelnom ošetrení).

Isaacs a Friedeman navrhli vzorec, pomocou ktorého je možné v každom jednotlivom prípade vypočítať maximálne percento retikulocytov očakávané pod vplyvom liečby:

Kde R - očakávané maximálne percento retikulocytov; En - pôvodný počet červených krviniek v miliónoch.

Príklad. Počet červených krviniek v deň začatia liečby bol 2 500 000.

Okamžitý efekt terapie vitamínom B12 v zmysle doplnenia periférnej krvi novovytvorenými červenými krvinkami sa začína prejavovať až od 5. – 6. dňa po podaní antianemika. Percento hemoglobínu sa zvyšuje pomalšie ako počet červených krviniek, takže farebný indikátor v štádiu remisie zvyčajne klesá a stáva sa menším ako jeden (obr. 44). Paralelne so zastavením megaloblastickej erytropoézy a obnovením normálneho krvného obrazu sa znižujú aj príznaky zvýšeného rozpadu červených krviniek: zmizne žltosť kože, pečeň a slezina sa znížia na normálnu veľkosť, množstvo pigmentov v krvnom sére, žlči, moči a výkaloch klesá.

Ryža. 44. Dynamika krvných parametrov pod vplyvom vitamínu B12.

Klinická remisia sa prejavuje vymiznutím všetkých patologických symptómov, vrátane anemických, dyspeptických, neurologických a očných. Výnimkou je achýlia rezistentná na histamín, ktorá zvyčajne pretrváva počas remisie.

Zlepšenie celkového stavu: zvýšená sila, vymiznutie hnačky, pokles teploty – zvyčajne nastáva pred vymiznutím anemických príznakov. Glossitída sa eliminuje o niečo pomalšie. V zriedkavých prípadoch sa zaznamenáva aj obnovenie sekrécie žalúdka. Nervové javy sa do určitej miery redukujú: parestézia a dokonca ataxia zmiznú, obnoví sa hlboká citlivosť a zlepší sa duševný stav. V ťažkých formách sú nervové javy ťažko reverzibilné, čo je spojené s degeneratívnymi zmenami v nervovom tkanive. Účinnosť terapie vitamínom B12 má známu hranicu, po ktorej sa zvyšovanie krvného obrazu zastaví. V dôsledku rýchlejšieho nárastu počtu červených krviniek v porovnaní so zvýšením hemoglobínu sa farebný indikátor zníži na 0,9-0,8 a niekedy aj nižšie, anémia sa stáva hypochrómnou. Zdá sa, že terapia vitamínom B12 pri podpore maximálneho využitia železa na tvorbu hemoglobínu červených krviniek vedie k vyčerpaniu jeho zásob v tele. Rozvoju hypochrómnej anémie v tomto období napomáha aj znížená absorpcia železa z potravy v dôsledku achýlie. Preto je v tomto období choroby vhodné prejsť na liečbu prípravkami železa - Ferrum hydrogenio reductum 3 g denne (treba zapiť kyselinou chlorovodíkovou) alebo hemostimulínom. Indikáciou na podávanie železa pacientom s pernicióznou anémiou môže byť pokles plazmatického železa zo zvýšených hladín (až o 200 – 300 %) v období exacerbácie na subnormálne hodnoty v období remisie. Ukazovateľom priaznivého účinku železa v tomto období je zvýšenie využitia rádioaktívneho železa (Fe 59) z 20-40 % (pred liečbou) na normálnu hodnotu (po liečbe vitamínom B12).

O otázke použitia krvných transfúzií pri pernicióznej anémii sa rozhoduje v každom prípade podľa indikácií. Absolútnou indikáciou je perniciózna kóma, ktorá v dôsledku narastajúcej hypoxémie predstavuje hrozbu pre život pacienta.

Napriek brilantným úspechom v liečbe zhubnej anémie stále zostáva nevyriešený problém jej konečného vyliečenia. Už v štádiu remisie s normálnym krvným obrazom možno zistiť charakteristické zmeny v erytrocytoch (anizo-poikilocytóza, jednotlivé makrocyty) a posun neutrofilov doprava. Vyšetrenie žalúdočnej šťavy odhalí vo väčšine prípadov trvalú achýliu. Zmeny v nervovom systéme môžu postupovať aj pri absencii anémie.

S prerušením podávania vitamínu B12 (v tej či onej forme) hrozí recidíva ochorenia. Klinické pozorovania ukazujú, že recidívy ochorenia sa zvyčajne vyskytujú v priebehu 3 až 8 mesiacov po ukončení liečby.

V zriedkavých prípadoch dochádza k relapsom ochorenia po niekoľkých rokoch. U nami pozorovaného 60-ročného pacienta teda došlo k relapsu len 7 (!) rokov po úplnom vysadení vitamínu B12.

Udržiavacia terapia pozostáva z predpisovania preventívneho (antirelapsového) príjmu vitamínu B12. V tomto prípade by sa malo vychádzať zo skutočnosti, že denná potreba človeka je podľa pozorovaní rôznych autorov od 3 do 5 . Na základe týchto údajov možno odporučiť, aby sa v rámci prevencie relapsu pernicióznej anémie odporúčalo pacientovi podávať 100  alebo týždenne 50 vitamínu B12 vo forme injekcií 2-3 krát mesačne.

Ako udržiavaciu liečbu v stave úplnej klinickej a hematologickej remisie a na prevenciu relapsov možno odporučiť aj perorálne lieky - mucovit s vnútorným faktorom alebo bez neho (pozri vyššie).

Prevencia. Prevencia exacerbácií pernicióznej anémie spočíva v systematickom podávaní vitamínu B12. Čas a dávkovanie sa nastavujú individuálne (pozri vyššie).

Berúc do úvahy vekové charakteristiky (zvyčajne vyšší vek pacientov), ​​ako aj existujúci patomorfologický substrát ochorenia – atrofickú gastritídu, považovanú za prekankrózny stav, je potrebné preukázať primeranú (nie prehnanú!) onkologickú bdelosť v vzťahu ku každému pacientovi s pernicióznou anémiou. Pacienti s pernicióznou anémiou podliehajú klinickému pozorovaniu s povinným monitorovaním krvi a röntgenovým vyšetrením gastrointestinálneho traktu najmenej raz ročne (častejšie, ak existuje podozrenie).

Perniciózna anémia (deficit B12, megaloblastická alebo Addison-Biermerova choroba) je ochorenie krvného systému charakterizované znížením hemoglobínu a počtu červených krviniek, ktoré je výsledkom nedostatku vitamínu B12 (kyanokobalamínu) a postihuje tráviaci, nervový a hematopoetické systémy.

Čo sa stane so zhubnou anémiou?

Normálne sa vitamín B12 vstrebáva v žalúdku, keď je oddelený od bielkovín dodávaných s jedlom (mäso, mliečne výrobky). Toto štiepenie vyžaduje enzýmy zo žalúdočnej šťavy a špecifický vnútorný faktor Castle, ktorý súčasne slúži ako nosný proteín pre vitamín B12. Iba v prítomnosti tohto faktora sa vitamín absorbuje do krvného obehu v jeho neprítomnosti, kyanokobalamín vstupuje do hrubého čreva a vylučuje sa z tela spolu s výkalmi.

Nedostatok vitamínu sa klinicky neprejaví okamžite, pretože sa syntetizuje v pečeni a po určitú dobu (asi 2 - 4 roky) dochádza ku kompenzácii hypovitaminózy. Castle faktor je produkovaný špecifickými parietálnymi bunkami žalúdočnej sliznice, keď sú poškodené alebo zničené, zvyšuje sa riziko zhubnej anémie.

Možné príčiny zhubnej anémie

Ako sa prejavuje zhubná anémia?

Perniciózna anémia je polysyndromické ochorenie, to znamená, že sa prejavuje mnohými príznakmi. Vitamín B12 sa podieľa na tvorbe krviniek a na metabolických procesoch prebiehajúcich v nervovom systéme. Nedostatok tohto vitamínu sa preto prejavuje predovšetkým príznakmi v krvnom systéme, gastrointestinálnom trakte a nervovom systéme.

1. Anemický syndróm. Pri nedostatku kyanokobalamínu je narušená tvorba normálnych červených krviniek, prestávajú prenášať kyslík do tkanív a orgánov. To spôsobuje slabosť, bledú pokožku, únavu, tachykardiu (zvýšená srdcová frekvencia), dýchavičnosť a závraty. Niekedy sa môže vyskytnúť horúčka nízkeho stupňa - zvýšenie telesnej teploty na nízke čísla (nie vyššie ako 38 stupňov).
2. Gastroenterologický syndróm – prejavy tráviaceho systému. Dochádza k zníženiu chuti do jedla, poruchám stolice (zápcha alebo hnačka) a zväčšeniu veľkosti pečene (hepatomegália). Charakteristické zmeny v jazyku. Prejavujú sa v podobe zápalových reakcií sliznice jazyka (glositída) alebo kútikov pier (angulitída), v podobe pálenia a bolesti na jazyku. Špecifickým príznakom bude aj „lakovaný jazyk“ - ide o hladký, karmínovo sfarbený jazyk. V žalúdku dôjde k atrofii sliznice a rozvoju atrofickej gastritídy s poklesom sekrečných funkcií.


3. Neurologický syndróm je prejavom nervového systému. Vznikajú v dôsledku porúch metabolizmu tukov a tvorby toxických kyselín, ktoré poškodzujú nervové bunky. Dochádza tiež k narušeniu syntézy myelínu, ktorý je nevyhnutný na tvorbu ochranného obalu nervov. Syndróm sa prejavuje necitlivosťou končatín, zhoršenou chôdzou a jemnou motorikou a stuhnutosťou svalov. V dôsledku relaxácie sfinkterov môže dôjsť aj k enuréze (inkontinencia moču) a enkopréze (inkontinencia stolice). Môžu sa vyskytnúť psychické symptómy ako nespavosť, depresia, psychóza alebo halucinácie.
4. Hematologický syndróm - krvné príznaky. Objavuje sa vo výsledkoch krvného testu vo forme progresívnej anémie (zníženie hemoglobínu a červených krviniek), leukopénie (zníženie počtu bielych krviniek) a výskytu atypických červených krviniek – megaloblastických foriem.

Etiológia

Na vzniku sa podieľajú tri faktory: PAa) rodinná predispozícia, b) ťažká atrofická gastritída, c) súvislosť s autoimunitnými procesmi.

V Spojenom kráľovstve bola rodinná predispozícia k PA zaznamenaná u 19 % pacientov a v Dánsku u 30 %. Priemerný vek pacientov bol 51 rokov v skupine s rodinnou predispozíciou a 66 rokov v skupine bez rodinnej predispozície. . U jednovaječných dvojčiat sa vyvinula PA približne v rovnakom čase. Výskum Callendera, Denborough (1957)

Ukázalo sa, že 25 % príbuzných pacientov s PA trpí achlórhydriou a tretina príbuzných s achlórhydriou (8 % z celkového počtu) má zníženú hladinu vitamínu B12 v sére a je narušená jeho absorpcia. Existuje súvislosť medzi krvnou skupinou A na jednej strane a PA a rakovinou žalúdka, na druhej strane nie je jasná súvislosť s HLA systémom.

Uplynulo viac ako 100 rokov odvtedy, čo Fenwick (1870) objavil atrofiu žalúdočnej sliznice a zastavenie produkcie pepsinogénu u pacientov s PA. Achlórhydria a virtuálna absencia vnútorného faktora v žalúdočnej šťave sú charakteristické pre všetkých pacientov. Obe látky sú produkované parietálnymi bunkami žalúdka. Atrofia sliznice postihuje proximálne dve tretiny žalúdka. Väčšina alebo všetky vylučujúce bunky odumierajú a sú nahradené bunkami tvoriacimi hlien, niekedy črevného typu. Pozoruje sa infiltrácia lymfocytov a plazmocytov. Tento obraz je však charakteristický nielen pre PA. Nachádza sa aj pri jednoduchej atrofickej gastritíde u pacientov bez hematologických abnormalít, u ktorých sa PA nevyvinie ani po 20 rokoch pozorovania.

Tretí etiologický faktor predstavuje imunitná zložka. U pacientov s PA sa našli dva typy autoprotilátok:

na parietálne bunky a vnútorný faktor.

Pomocou imunofluorescencie sa protilátky, ktoré reagujú s parietálnymi bunkami žalúdka, detegujú v sére u 80 – 90 % pacientov s PA.

Rovnaké protilátky sú prítomné v sére 5-10% zdravých jedincov. U starších žien dosahuje frekvencia detekcie protilátok proti parietálnym bunkám žalúdka 16%. Mikroskopické vyšetrenie biopsií žalúdočnej sliznice odhalí gastritídu takmer u všetkých jedincov, ktorí majú v sére protilátky proti parietálnym bunkám žalúdka. Podávanie protilátok proti parietálnym bunkám žalúdka potkanom vedie k rozvoju miernych atrofických zmien a výraznému zníženiu sekrécie kyseliny a vnútorného faktora. Tieto protilátky zrejme hrajú dôležitú úlohu pri vzniku atrofie žalúdočnej sliznice.

Protilátky proti vnútornému faktoru sú prítomné v sére 57 % pacientov s PsA a zriedkavo sa vyskytujú u jedincov, ktorí týmto ochorením netrpia. Pri perorálnom podávaní protilátky proti vnútornému faktoru inhibujú absorpciu vitamínu B12 v dôsledku ich kombinácie s vnútorným faktorom, čo zabraňuje jeho naviazaniu na vitamín B!2.

IgG. U niektorých pacientov sú protilátky prítomné len v žalúdočnej šťave. Na základe údajov o detekcii protilátok v sére aj v žalúdočnej šťave môžeme konštatovať, že takéto protilátky proti vnútornému faktoru sú zistené približne u 76 % pacientov.

Ďalšou formou imunitnej odpovede na vnútorný faktor je bunková imunita, zistená v testoch inhibície migrácie leukocytov alebo blastickej transformácie lymfocytov. Bunková imunita je zistená u 86% pacientov. Ak skombinujeme výsledky všetkých testov, t.j. údaje o prítomnosti humorálnych protilátok v sére, v žalúdočných sekrétoch, imunitných komplexoch v žalúdočných sekrétoch a

Perniciózna anémia je anémia, ktorá vzniká v dôsledku nedostatku takého dôležitého vitamínu, akým je B12. Samotný nedostatok môže byť spôsobený tým, že sa človek poriadne nestravuje alebo jeho telo jednoducho stratilo schopnosť absorbovať ho. Často je táto choroba dedičná.

Stojí za to pripomenúť, že anémia nie je nič iné ako ochorenie, ktoré je spojené s nedostatkom červených krviniek (erytrocytov). Krv sa pri ňom stáva neschopnou dodať bunkám tkaniva toľko kyslíka, koľko potrebujú. Dôsledky anémie sú rôzne. Hlavným a najčastejším problémom je snáď chronická únava.

Perniciózna anémia môže spôsobiť, že sa bunky jednoducho prestanú deliť alebo sa skutočne zväčšia, takže nemôžu opustiť kostnú dreň.

Vitamín B12 je v našom tele z toho dôvodu, že je zodpovedný za tvorbu červených krviniek. Priaznivo pôsobí aj na činnosť nervovej sústavy. Typicky ho človek získava z mäsa, rýb, vajec a rôznych mliečnych výrobkov. Nie je nezvyčajné, že ho má telo nedostatok nie z dôvodu, že človek nekonzumuje potrebné potraviny, ale preto, že žalúdku chýbajú bielkoviny, bez ktorých sa B12 nevstrebáva.

Mimochodom, zaujímavým faktom je, že zhubná anémia často trápi tých, ktorí si na boj s nadváhou zvolili nesprávnu stravu. Myslím, že každý chápe, o čom hovoríme.

Perniciózna anémia: príznaky

Rozvíja sa veľmi pomaly a jeho prvé príznaky sa zvyčajne objavujú pri oslabení ľudského organizmu (napríklad po infekčnom ochorení). Najviac sú na ňu náchylní ľudia od tridsaťpäť do šesťdesiatich rokov. Na pohlaví nezáleží.

Príznaky možno identifikovať nasledovne:

- horiaci jazyk;

- pacient neustále cíti brnenie v prstoch;

- chronická únava;

- objaví sa bolesť svalov;

- chuť do jedla klesá;

- objaví sa hnačka, vracanie, grganie. Nadúvanie je tiež celkom možné;

- pokožka stráca citlivosť.

Za zmienku tiež stojí, že jazyk sa sfarbí do jasne červenej.

Táto choroba postupuje vždy na jar.

Perniciózna anémia môže viesť k patológii nervového systému, srdca a oveľa viac. To všetko znamená, že liečba by sa mala začať ihneď po diagnostikovaní ochorenia. Diagnózu zvyčajne robí lekár po vypočutí všetkých sťažností pacienta a kontrole výsledkov testov. Anémia nie je vždy ťažké odhaliť v počiatočných štádiách, čo znamená, že v tomto prípade veľa závisí od vašich ošetrujúcich lekárov.

Perniciózna anémia: liečba a prevencia ochorenia

Celá liečba sa zvyčajne scvrkáva na to, že sa pacientovi podáva B12 v určitých dávkach. Bohužiaľ, niektorí ľudia to budú musieť brať po zvyšok svojich dní na zemi.

Počas liečby sa lekári snažia kompenzovať nedostatok potrebného vitamínu, eliminovať následky tohto ochorenia a tiež odstrániť príčinu (ak zhubná anémia nebola spôsobená nesprávnou stravou).

Chcel by som poznamenať, že vitamín B12 sa môže podávať injekčne striekačkou alebo užívať vo forme tabliet. V miernych prípadoch sa už niekoľko dní po začatí liečby objavia prvé zlepšenia a po jednom alebo dvoch týždňoch človek zabudne, že mal túto chorobu.

Pokiaľ ide o prevenciu, stojí za to povedať, že musíte jesť správne a nie náhodne. Diéta je dobrá vec, ale nemali by ste ju brať zo zdroja, ktorý vyvoláva aspoň nejaké pochybnosti. Opýtajte sa svojich priateľov, poraďte sa s odborníkom na výživu - nemusíte sa ponáhľať, pretože je oveľa jednoduchšie podkopať svoje zdravie, ako ho obnoviť.

Samozrejme, musíte tiež užívať všetky druhy vitamínových komplexov, ktoré obsahujú veľa B12.