Miecha ">
Miecha.
Objemová rekonštrukcia miecha.
Prierez miechou.
Miecha je elementárnejšou, no nie menej dôležitou súčasťou centrálneho nervového systému ako mozog. Cez miechové nervy priamo riadi pohybového aparátu trupu a končatín, ako aj vnútorných orgánov hrudníka a brušných dutín. Bez ohľadu na to, ako je mozog vyvinutý, bez miechy a jej spojení nemôže ovplyvniť ich funkcie.
Organizácia miechy podlieha zákonitostiam konštrukcie samotného tela (končatiny sú z hľadiska vývoja jej príveskami), predovšetkým jej segmentácii. Ide o konštrukciu ľudského trupu vo vertikálnom smere zo sekvenčnej série v podstate podobných častí – segmentov. V ľudskom tele je 31 takýchto segmentov, pričom každý z nich obsahuje kostný základ, terminálny okraj a svalovú platničku. Znaky segmentácie sú najvýraznejšie u embryí, neskôr vonkajšie prejavy trochu zahalené vyvíjajúcimi sa končatinami, ale naďalej existujú, najmä v hrudnej oblasti. Prejavuje sa to najmä striedaním stavcov, rebier, medzirebrových svalov.
Každý z týchto segmentov tela je pod kontrolou zodpovedajúceho úseku (segmentu) miechy cez pravý a ľavý pár koreňov, ktoré po spojení dávajú vznik pravému a ľavému miechovému nervu. Nasledujúce vetvy týchto nervov prenikajú do tkanív zodpovedajúceho segmentu tela. Predný (motorický) koreň pozostáva z procesov motorických neurónov, ktorých telá sú umiestnené v predných rohoch miechy - predných rozšírených oblastiach jej šedej hmoty. Zadný (citlivý) koreň má zhrubnutie, ktoré pozostáva z tiel senzorických neurónov (spinálny ganglion), zvyšok predstavujú ich procesy.
U embryí sa miecha nachádza po celej dĺžke chrbtice. Ich rýchlosť rastu však nie je rovnaká a dolný koniec miechy sa začína „dvíhať“ vzhľadom na telo. V konečnom dôsledku zaujíma polohu medzi 1. a 2. driekovým stavcom, v dôsledku čoho sú niektoré segmenty miechy výrazne vyššie ako zodpovedajúce segmenty trupu, ku ktorým ich korene šikmo alebo vertikálne zostupujú v miechovom kanáli pod koncom miechy. miecha vo forme takzvaného „konského chvosta“.
Samotná miecha je stĺpec, ktorého jadro je sivá hmota (telá neurónov) a vonkajší okraj je biely (procesy neurónov). Na priereze miechy má šedá hmota vzhľad motýľa, výrastky „krídel“ tvoria rohy. V predných rohoch (vpravo a vľavo) sú telá motorických neurónov, ktorých procesy cez predný koreň, miechový nerv a jeho vetvy idú do svalov tohto segmentu. V zúžených zadných rohoch sa nachádzajú interkalárne neuróny, ktoré neustále prijímajú informácie od citlivých neurónov miechových ganglií a prostredníctvom svojich procesov ich distribuujú do rôznych smerov: k motorickým neurónom predných rohov s uzavretím krátkych reflexných oblúkov; do centier mozgového kmeňa, diencephalon a telencephalon, uzatvárajúce vysoké reflexné oblúky rôznych úrovní. Takéto vzostupné procesy a vlákna smerujúce z týchto centier do neurónov miechy tvoria jej bielu hmotu.
V strednej časti medzi prednou a zadné klaksóny zóna šedej hmoty obsahuje telá neurónov, ktorých procesy sú súčasťou predných koreňov, miechových nervov, ale rýchlo opúšťajú nervy smerujúce do strany vnútorné orgány. Patria do autonómneho nervového systému.
Biela hmota miechy obsahuje predné, bočné a zadné povrazce, oddelené rohmi. Predné obsahujú prevažne systémy zostupných vlákien, zadné - vzostupné vlákna, bočné - oboje.
Ovplyvnené znaky polohy a funkcie komponentov miechy umožňujú lekárovi určiť miesto poškodenia v nervovom systéme.
Zadné korene (radices posteriores) miechové nervy sú citlivé; sú zložené z axónov pseudounipolárnych buniek, ktorých telá sa nachádzajú v miechových gangliách (ganglion spinalie). Axóny týchto prvých senzorických neurónov vstupujú do miechy v mieste zadného laterálneho sulcus.
Predné korene (radices anteriores) hlavne motorické, pozostávajú z axónov motorických neurónov, ktoré sú súčasťou predných rohov zodpovedajúcich segmentov miechy, okrem toho zahŕňajú axóny vegetatívnych Jacobsonových buniek umiestnených v bočných rohoch tých istých segmentov miechy; Predné korene opúšťajú miechu cez predný laterálny sulcus.
Od miechy po medzistavcové otvory rovnakého mena v subarachnoidálnom priestore všetky korene miechových nervov, okrem krčných, zostupujú do tej či onej vzdialenosti. Je malá pre hrudné korene a významnejšia pre lumbálne a krížové korene, ktoré sa spolu s terminálnym filamentom podieľajú na tvorbe tzv. konský chvost.
Korene sú pokryté pia mater a na prechode predného a zadného koreňa do miechového nervu v príslušnom medzistavcovom foramen je k nemu pritiahnutá aj pavučinová membrána. Výsledkom je, že okolo proximálnej časti každého miechového nervu sa vytvorí oblasť naplnená cerebrospinálnou tekutinou. lievikovitá vagína,úzka časť smeruje k intervertebrálnemu foramenu. Koncentrácia infekčných agens v týchto lievikoch niekedy vysvetľuje významnú frekvenciu poškodenia koreňov miechového nervu pri zápale mozgových blán (meningitída) a rozvoj klinického obrazu meningoradikulitídy.
Poškodenie predných koreňov vedie k periférnej paréze alebo paralýze svalových vlákien, ktoré tvoria zodpovedajúce myotómy. Môže dôjsť k narušeniu integrity zodpovedajúcich reflexných oblúkov a v súvislosti s tým k vymiznutiu určitých reflexov. S mnohopočetnými léziami predných koreňov, napríklad s akútnou demyelinizačnou polyradikuloneuropatiou (Guillain-Barrého syndróm), rozšírenou periférna paralýza, šľachové a kožné reflexy klesajú a miznú.
Podráždenie chrbtových koreňov z jedného alebo druhého dôvodu (diskogénna radikulitída spôsobená osteochondrózou chrbtice, neurom dorzálneho koreňa atď.) vedie k bolesti, ktorá vyžaruje do metamér zodpovedajúcich podráždeným koreňom. Bolesť nervového koreňa môže byť vyprovokovaná pri kontrole nervového koreňa Neriho symptóm, zaradené do skupiny symptómov napätia. Kontroluje sa na pacientovi, ktorý leží na chrbte s narovnanými nohami. Vyšetrujúci položí dlaň pod zadnú časť hlavy pacienta a prudko ohne hlavu, čím sa snaží zabezpečiť, aby sa brada dotkla hrudníka. Pri patológii chrbtových koreňov miechových nervov pacient pociťuje bolesť v oblasti projekcie postihnutých koreňov.
Keď sú korene poškodené, je možné podráždenie blízkych mozgových blán a objavenie sa zmien v mozgovomiechovom moku, zvyčajne typu disociácie proteín-bunka, ako sa pozoruje najmä pri Guillain-Barreho syndróme. Deštruktívne zmeny na dorzálnych koreňoch vedú k poruche citlivosti v dermatómoch rovnakého mena ako tieto korene a môžu spôsobiť stratu reflexov, ktorých oblúky boli prerušené.
Inhibícia v centrálnom nervovom systéme, jej význam. Typy inhibície: primárna (postsynaptická, presynaptická) a sekundárna (pesimálna, inhibícia po excitácii).
Fenomén inhibície v nervových centrách prvýkrát objavil I.M. Sechenov v roku 1862. Brzdenie je aktívny proces v nervovom systéme, čo je spôsobené vzruchom a prejavuje sa inhibíciou iného vzruchu.
Inhibícia hrá dôležitú úlohu pri koordinácii pohybov, regulácii vegetatívne funkcie, pri vykonávaní akcií vyššej nervovej činnosti. Procesy brzdenia:
1 - obmedziť ožarovanie vzruchu a sústrediť ho do určitých častí NS;
2 - vypnúť činnosť orgánov, ktoré momentálne nie sú potrebné, koordinovať ich prácu;
3 - chrániť nervové centrá pred preťažením pri práci.
Podľa miesta výskytu dochádza k brzdeniu:
1 - presynaptické;
2 - postsynaptické.
Forma brzdenia môže byť:
1 - primárny;
2 - sekundárne.
Pre výskyt primárnej inhibície v NS existujú špeciálne inhibičné štruktúry (inhibičné neuróny a inhibičné synapsie). V tomto prípade dochádza primárne k inhibícii, t.j. bez predchádzajúceho vzrušenia. Presynaptická inhibícia nastáva pred synapsiou na axonálnych spojeniach. Základom takejto inhibície je rozvoj dlhodobej depolarizácie zakončenia axónu a blokovanie vedenia vzruchu na nasledujúci neurón. Postsynaptická inhibícia je spojená s hyperpolarizáciou postsynaptickej membrány pod vplyvom inhibičných neurotransmiterov. Aby došlo k sekundárnej inhibícii, nie sú potrebné žiadne špeciálne inhibičné štruktúry. Vzniká ako výsledok konfigurácie funkčnej aktivity obyčajných excitabilných neurónov. Sekundárna inhibícia sa inak nazýva pesimálna. Pri vysokej frekvencii impulzov je postsynaptická membrána silne depolarizovaná a nie je schopná reagovať na impulzy putujúce do bunky.
Všeobecné zásady koordinačné činnosti centrálneho nervového systému. Úloha reverznej aferentácie v koordinácii funkcií. Interakcia a pohyb vzruchu a inhibície: ožarovanie, indukcia, reciprocita ako špeciálny prípad indukcie. Učenie A.A. Ukhtomského o dominante, úlohe dominanta v pedagogickej činnosti.
V živom organizme je práca všetkých orgánov koordinovaná.
Koordinácia jednotlivých reflexov na vykonávanie integrálnych fyziologických úkonov sa nazýva koordinácia.
V dôsledku koordinovanej práce nervových centier sú riadené motorické akty (beh, chôdza, zložité cieľavedomé pohyby praktických činností), ako aj zmeny v režime činnosti dýchacích, tráviacich, obehových orgánov, t.j. vegetatívne funkcie. Tieto akcie dosahujú prispôsobenie tela zmenám životných podmienok.
Koordinácia je založená na niekoľkých všeobecných princípoch (princípoch):
1. Princíp konvergencie (zavedený Sherringtonom) - jeden neurón prijíma impulzy z rôzne oddelenia nervový systém. Napríklad impulzy zo sluchových, zrakových a kožných receptorov sa môžu zbiehať do rovnakého neurónu.
2. Princíp ožarovania. Excitácia alebo inhibícia, ktorá vznikla v jednom nervovom centre, sa môže rozšíriť do susedných centier.
3. Princíp reciprocity (konjugácia; koordinovaný antagonizmus) skúmali Sechenov, Vvedenskij, Sherrington. Keď sú niektoré nervové centrá vzrušené, aktivita iných centier môže byť inhibovaná. U miechových zvierat podráždenie jednej končatiny okamžite spôsobí jej ohyb a na druhej strane sa okamžite pozoruje extenzorový reflex.
Reciprocita inervácie zabezpečuje koordinovanú prácu svalových skupín pri chôdzi a behu. V prípade potreby je možné pod kontrolou mozgu meniť vzájomne súvisiace pohyby. Napríklad pri skákaní sa sťahujú rovnomenné svalové skupiny na oboch končatinách.
4. Princíp spoločnej konečnej cesty je spojený so štrukturálnymi znakmi centrálneho nervového systému. Faktom je, že aferentných neurónov je niekoľkonásobne viac ako eferentných, takže veľa aferentných impulzov prúdi do eferentných dráh, ktoré sú im spoločné. Systém reagujúcich neurónov tvorí akýsi lievik („Sherringtonov lievik“), takže rovnakú motorickú reakciu môže spôsobiť veľa rôznych podnetov. Sherrington navrhol rozlíšenie:
a) príbuzné reflexy (ktoré sa navzájom posilňujú stretávaním sa na spoločných konečných cestách);
5. Princíp dominanty (ustanovený Ukhtomským) Dominantný (lat. dominans - dominantný) je dominantným ohniskom vzruchu v centrálnom nervovom systéme, ktorý určuje charakter reakcie organizmu na podráždenie.
Pre dominantu je typická stabilná nadmerná excitácia nervových centier, schopnosť sumarizovať cudzie podnety a zotrvačnosť (zachovanie po akte podráždenia). Dominantné ohnisko priťahuje impulzy z iných nervových centier a vďaka nim sa posilňuje. Ako súvisí dominantný faktor správania s vyšším nervová činnosť, s ľudskou psychológiou. Dominantný je fyziologický základ aktu pozornosti. Tvorba a inhibícia podmienených reflexov je tiež spojená s dominantným zameraním excitácie.
Miecha, jej štruktúra. Funkcie predných a zadných koreňov. Reflexné a vodivé funkcie miechy.
Miecha- orgán centrálnej nervovej sústavy stavovcov umiestnený v miechovom kanáli. Všeobecne sa uznáva, že hranica medzi miechou a mozgom prechádza na úrovni priesečníka pyramídových vlákien (hoci táto hranica je veľmi ľubovoľná). Vo vnútri miechy je dutina nazývaná centrálny kanál. Miecha je chránená pia mater, arachnoidálna a dura mater. Priestory medzi membránami a miechovým kanálom sú vyplnené cerebrospinálnej tekutiny. Priestor medzi vonkajšou tvrdou škrupinou a kosťou stavca sa nazýva epidurál a je vyplnený tukom a žilovou sieťou.
Predné radikulárne vlákna, ktoré sú axónmi, vychádzajú z anterolaterálnej drážky alebo v jej blízkosti nervové bunky. Predné radikulárne vlákna tvoria predný (motorický) koreň. Predné korene obsahujú odstredivé eferentné vlákna, ktoré vedú motorické impulzy na perifériu tela: do priečne pruhovaného a hladkého svalstva, žliaz atď.
Posterolaterálna drážka zahŕňa dorzálne koreňové vlákna, pozostávajúce z procesov buniek umiestnených v spinálnom gangliu. Zadné radikulárne vlákna tvoria dorzálny koreň. Dorzálne korene obsahujú aferentné (centripetálne) nervové vlákna, citlivé na vodivosť
Impulzy z periférie, t.j. zo všetkých tkanív a orgánov tela až po centrálny nervový systém. Na každom dorzálnom koreni je spinálny ganglion.
Funkcie miechy - reflex A vodič. Ako reflexné centrum sa miecha zúčastňuje motorických (vedie nervové impulzy do kostrových svalov) a autonómnych reflexov.
Najdôležitejšie autonómne reflexy miecha - vazomotorická, alimentárna, dýchacia, defekácia, močenie, sexuálne funkcie.
Reflexná funkcia miechy je pod kontrolou mozgu. Reflexné funkcie miechu možno vidieť na chrbtice prípravok žaby (bez mozgu), ktorý si zachováva najjednoduchšie motorické reflexy.
Centrálny nervový systém môže kontrolovať presnosť vykonávania svojich príkazov pomocou „spätnej väzby“. Spätné väzby sú signály, ktoré vznikajú v receptoroch umiestnených v samotných výkonných orgánoch.
CNS podľa dostáva „spätnú väzbu“. informácie o vlastnostiach reflexu. Toto zariadenie umožňuje nervovým centrám vykonať v prípade potreby naliehavé zmeny vo svojej práci. výkonné orgány. U ľudí v koordinácii reflexov rozhodujúce získava mozog.
Vykonáva sa funkcia vodiča v dôsledku stúpania a klesajúce cesty Biela hmota. Vzruch zo svalov a vnútorných orgánov sa prenáša vzostupnými dráhami do mozgu a zostupnými dráhami – z mozgu do orgánov.
Vegetatívny nervový systém. Štruktúra a funkcie sympatického, parasympatického a metasympatického oddelenia. Vlastnosti reflexných oblúkov autonómnych reflexov. Adaptívno-trofická úloha sympatického nervového systému.
Autonómny nervový systém je úsek nervového systému, ktorý reguluje činnosť vnútorných orgánov, endokrinných a exokrinných žliaz, obehovej a lymfatické cievy. Zohráva vedúcu úlohu pri udržiavaní stálosti vnútorného prostredia tela a pri adaptačných reakciách všetkých stavovcov.
Anatomicky a funkčne sa autonómny nervový systém delí na sympatikus, parasympatikus a metasympatikus. Sympatické a parasympatické centrá sú pod kontrolou kôry mozgových hemisfér a hypotalamické centrá. V sympatickom a parasympatické oddelenia Existujú centrálne a okrajové časti. Centrálnu časť tvoria telá neurónov ležiacich v mieche a mozgu. Tieto zhluky nervových buniek sa nazývajú vegetatívne jadrá. Periférnu časť autonómneho nervového systému tvoria vlákna vybiehajúce z jadier, autonómne gangliá ležiace mimo centrálny nervový systém a nervové plexy v stenách vnútorných orgánov.
Sympatické jadrá sa nachádzajú v mieche. Z nej vybiehajúce nervové vlákna končia mimo miechy v sympatických gangliách, z ktorých nervové vlákna vychádzajú. Tieto vlákna sú vhodné pre všetky orgány.
Parasympatické jadrá ležia v strednom mozgu a predĺženej mieche a v sakrálnej časti miechy. Nervové vlákna z jadier medulla oblongata sú súčasťou blúdivých nervov. Z jadier sakrálnej časti smerujú nervové vlákna do čriev a vylučovacích orgánov.
Metasympatický nervový systém predstavujú nervové plexy a malé gangliá v stenách tráviaceho traktu, močového mechúra, srdca a niektorých ďalších orgánov. Činnosť autonómneho nervového systému nezávisí od vôle človeka.
Sympatický nervový systém zvyšuje metabolizmus, zvyšuje excitabilitu väčšiny tkanív a mobilizuje sily tela na energickú aktivitu. Parasympatický systém pomáha obnoviť vyčerpané energetické zásoby, reguluje fungovanie organizmu počas spánku.
Pod kontrolou autonómny systém existujú orgány obehu, dýchania, trávenia, vylučovania, rozmnožovania, ako aj metabolizmu a rastu
V skutočnosti eferentný úsek ANS vykonáva nervovú reguláciu funkcií všetkých orgánov a tkanív, okrem kostrových svalov, ktoré sú riadené somatickým nervovým systémom.
Ochorenia miechy (myelopatia)Klinická neuroanatómia
Obrázok 1 je prierez chrbticou zobrazujúci umiestnenie hlavných neurotransmisných dráh. Hlavná motorická dráha, kortikospinálny trakt, pochádza z opačnej hemisféry, následne sa väčšina vlákien presúva na opačnú stranu. Podobným spôsobom sa kríži spinothalamický trakt, ktorý prenáša senzorické informácie z opačnej strany tela, zatiaľ čo chrbtové stĺpce prenášajú ipsilaterálne informácie o polohe telesných prvkov v priestore a o pocite vibrácií.
Ryža. 1.
Príznaky lézie
V dôsledku distribúcie väčšiny dráh v mieche má väčšina pacientov zvyčajne kombináciu motorických, senzorických a autonómnych porúch.
Poruchy pohybu
Väčšina pacientov vykazuje symptómy centrálneho motorického neurónu na oboch nohách ( spastická paraparéza) alebo ak je postihnutá horná krčná chrbtica všetkých štyroch končatín ( spastická tetraparéza). Poškodenie krčnej miechy môže viesť k rozvoju dolnej spastickej paraparézy v kombinácii so zmiešanými príznakmi poškodenia centrálnych a periférnych motorických neurónov horných končatín v dôsledku súčasného poškodenia dráh a koreňov v krčnej mieche.
Senzorické poruchy
Príznakom poškodenia miechy je prítomnosť úroveň porúch citlivosti, napríklad na trupe je citlivosť kože pod určitú hranicu narušená, nad ňou je však normálna. U pacienta so spastickou paraparézou úroveň zmyslového postihnutia má určitú hodnotu pre potvrdenie prítomnosti miechovej lézie, ale diagnostický význam tohto znaku je limitovaný práve anatomickou lokalizáciou lézie. Úroveň senzorického poškodenia na Th10 segmente teda nie vždy naznačuje léziu priamo na Th10, ale skôr léziu na alebo nad úrovňou Th10. Toto je nevyhnutné v klinickej praxi. Napríklad pri vyšetrovaní pacienta s akútnou kompresiou miechy pomocou neurozobrazovacích metód, ktoré si vyžaduje urgentnú liečbu a hladinu citlivosti Th10 (oblasť zobrazenia je obmedzená hrudnej oblasti) základné lézie prístupné chirurgickej liečbe nemusia byť zistené.
Autonómne poruchy
Postihnutie močového mechúra je skorým príznakom poranenia miechy a pacienti sa sťažujú na nutkanie na močenie a časté epizódy inkontinencie moču. Príznaky súvisiace s tráviacim traktom sa v počiatočných štádiách ochorenia objavujú menej často, aj keď sa pacienti môžu sťažovať na inkontinenciu stolice. Sexuálna dysfunkcia, najmä erektilná dysfunkcia, je tiež častá.
Medzi ďalšie prejavy poranenia miechy patrí bolestivé syndrómy v oblasti krku alebo dolnej časti chrbta alebo náznaky predchádzajúcej traumy.
Špecifické spinálne syndrómy
Syndrómy extramedulárnych a intramedulárnych lézií
Vonkajšia kompresia miechy - extramedulárne poškodenie (nádorom alebo prolapsom medzistavcovej platničky), spôsobuje stratu citlivosti v sakrálnych dermatómoch ( sedlovú anestéziu). Dôvodom je, že časť spinothalamického traktu najbližšie k povrchu miechy (prenáša informácie z lumbosakrálnych dermatómov) je najzraniteľnejšia voči vonkajšej kompresii (obrázok 2). Pri vnútornej (intramedulárnej) lézii sú naopak primárne postihnuté vlákna nachádzajúce sa v strede spinothalamického traktu, zatiaľ čo vlákna zo sakrálnej oblasti zostávajú určitý čas neporušené ( sakrálne uvoľnenie), aj keď to tak nie je prísne pravidlo(obr. 2).
Ryža. 2. Extra- a intramedulárne lézie miechy. Umiestnenie dráh v spinothalamickom trakte je dané - vlákna zo sakrálnych dermatómov (S) sú umiestnené najviac laterálne, nasledujú vlákna z lumbálnych (L), hrudných (T) a najviac centrálne z cervikálnych dermatómov. Vonkajšia kompresia (A) je sprevádzaná poškodením vlákien zo sakrálnych dermatómov, zatiaľ čo pri intramedulárnom poškodení (B) môžu tieto vlákna zostať nedotknuté
S jednostrannými léziami miechy, charakteristický syndróm motorické a senzorické poruchy. Nanajvýš plná forma, ku ktorému dochádza pri úplnom jednostrannom poškodení miechy, tento stav sa nazýva Brown-Séquardov syndróm (obr. 3). Tento prípad predstavuje presne tú situáciu, v ktorej úroveň zmyslového postihnutia neposkytuje presné informácie o umiestnení lézie.
Ryža. 3. Brown-Séquardov syndróm. Poškodenie centrálneho motorického neurónu na rovnomennej strane (pretože zostupné kortikospinálne dráhy už prešli v predĺženej mieche). Strata hlbokej citlivosti a vnímania vibrácií je tiež pozorovaná na tej istej strane vo vzťahu k lézii (kvôli skutočnosti, že vlákna stúpajúce v zadných stĺpcoch sa nepretínajú, kým nedosiahnu medulla oblongata). Strata bolesti a citlivosti na teplotu sa pozoruje na strane protiľahlej k lézii (pretože cesty sa pretínajú v mieche na úrovni koreňov vstupujúcich do miechy alebo mierne vyššie). Pruh hypoestézie (niekedy v kombinácii so spontánnou bolesťou) na úrovni lézie je tiež možný v dôsledku poškodenia vlákien, ktoré ešte neprešli v kontralaterálnom spinotalamickom trakte
Zriedkavé ochorenie, pri ktorom sa v mieche vytvorí dutina vyplnená CSF ( syrinx - trstina) (obr. 4). Prejavuje sa rozvojom charakteristických motorických a senzorických neurologických deficitov (obr. 5). Zvyčajne sa dutina najskôr vyvinie v dolnej krčnej časti miechy a časom sa môže rozšíriť po celej dĺžke miechy. U pacientov vzniká dolná spastická paraparéza so známkami poškodenia periférnych motorických neurónov na horných končatinách (v dôsledku poškodenia kortikospinálneho traktu aj predného rohu krčnej miechy). Hlboká citlivosť, ktorej vodivé vlákna sú umiestnené v zadných stĺpcoch miechy, je zvyčajne zachovaná, zatiaľ čo citlivosť na bolesť je narušená v dôsledku poškodenia pretínajúcich sa vlákien v oblasti, kde sa nachádza dutina ( disociovaná anestézia). Strata povrchovej citlivosti (bolesť a teplota) sa zvyčajne šíri pozdĺž typu „bundy“ - zóny anestézie s hornou a dolnou úrovňou určenou objemom dutiny. U niektorých pacientov môže dutina zasahovať do medulla oblongata ( syringobulbia) s rozvojom bilaterálnych lézií dolných hlavových nervov a Hornerov syndróm.
Ryža. 4. Syringomyelia. MRI krčnej miechy, sagitálna projekcia. Dutina naplnená tekutinou (oblasť signálu hyperintenzíva – veľká šípka) a súvisiaca Arnold-Chiariho malformácia (malá šípka)
Ryža. 5. Syringomyelia - klinické prejavy
Patogenéza syringomyelie nebola dostatočne študovaná, s najväčšou pravdepodobnosťou je vývoj ochorenia spojený s poruchou hydrodynamiky CSF. Mnohí pacienti majú vývojové poruchy mozgového kmeňa a mozočka (Arnold-Chiariho malformácia), pri ktorých sú mozočkové mandle predĺžené a prolapsujú do foramen magnum ( cerebelárna ektopia). Niektorí pacienti sú indikovaní na chirurgickú dekompresiu foramen magnum a drenáž dutiny cez syringostómiu.
Ďalšie bežné syndrómy
Časté sú syndrómy poškodenia miechy v dôsledku neurosyfilisu (tabes dorsalis) a nedostatku vitamínu B12 (subakútna degenerácia miechy). Pri infarkte miechy spôsobenom trombózou prednej miechovej artérie zostávajú zadné stĺpce zvyčajne nedotknuté.
U pacientov nad 50 rokov najviac spoločná príčina myelopatia je spondylóza krčnej chrbtice. IN v tomto prípade degeneratívne ochorenie (osteoartritída) krčných stavcov môže viesť k stlačeniu miechy v dôsledku vystavenia:
- kalcifikácia, degenerácia a protrúzia medzistavcových platničiek
- kostné výrastky ( osteofytov)
- kalcifikácia a zhrubnutie pozdĺžneho väziva.
U pacientov mladších ako 40 rokov je najčastejšou príčinou poškodenia miechy skleróza multiplex. Viac zriedkavé príčiny sú uvedené v tabuľke 1.
Stôl 1.
Liečba
Pri vyšetrovaní pacienta s akútnou myelopatiou je prvým krokom vylúčenie kompresie miechy – MRI alebo myelografia (obr. 6). To umožňuje identifikovať ochorenie, ktoré si vyžaduje naliehavú chirurgickú intervenciu alebo v prípade malígny novotvar určiť indikácie pre liečenie ožiarením a použitie kortikosteroidov na zníženie opuchu. Po znížení závažnosti kompresie miechy sa uskutočňuje liečba zameraná na odstránenie príčiny ochorenia (tabuľka 1).
Ryža. 6. Sagitálna rez MRI ukazuje meningióm spôsobujúci kompresiu miechy. Benígne nádory relatívne zriedkavo spôsobujú kompresiu, ale včasná diagnóza zvyšuje pravdepodobnosť úspešnej chirurgickej intervencie
Poškodenie miechových koreňov (radikulopatia)
Klinická neuroanatómia a klasifikácia
Nervové korene vychádzajú vľavo a vpravo od miechy cez medzistavcové otvory, kde sa dorzálne (senzorické) a ventrálne (motorické) korene spájajú a vytvárajú miechové nervy. Miechové nervy sú očíslované podľa poradového čísla stavcov, medzi ktorými vychádzajú z kanála (obr. 7). V krčnej chrbtici počet každého koreňa zodpovedá číslu stavca umiestneného pod výstupným otvorom. Koreň C7, ktorý sa rozprestiera medzi stavcami C6 a C7, teda môže byť poškodený výčnelkom medzistavcovej platničky C6/C7. Avšak nerv medzi stavcami C7 a T10 má číslo C8. Korene v hrudnej, driekovej a sakrálne oblasti sú očíslované v súlade s poradovým číslom stavca nad miestom výstupu. Napriek tomu je pri prolapse bedrovej medzistavcovej platničky zvyčajne poškodený koreň s rovnakým číslom ako základný stavec. Napríklad pri prolapse disku L4/L5 je poškodený nerv L5, aj keď L4 opúšťa foramen medzi L4/L5. Dôvodom je trojrozmerná intraspinálna organizácia lumbosakrálnych koreňov (cauda equina).
Ryža. 7. Relatívna poloha segmentov miechy a koreňov stavcov
Cervikálna radikulopatia
Výhrez zmenenej medzistavcovej platničky v krčnej chrbtici za párom normálne umiestnených stavcov môže viesť k stlačeniu nervu pri jeho výstupe z foramenu. Ďalšími príčinami kompresie sú spondylóza a oveľa menej často nádory.
Klinické prejavy takejto lézie sú bolesť v krku, vyžarujúca po ramene, zvyčajne v zóne inervácie zodpovedajúceho myotómu, menej často - dermatómu. Je tiež možná slabosť svalov inervovaných z príslušného segmentu miechy, strata šľachových reflexov a zhoršená citlivosť v zodpovedajúcich dermatómoch.
Väčšina pacientov s ochoreniami medzistavcových platničiek pociťuje zlepšenie v dôsledku konzervatívnej liečby. Používajú sa nesteroidné protizápalové lieky a svalové relaxanciá, niektorým pacientom sa odporúča nosiť golier a dodržiavať odporúčania fyzioterapeuta na zmiernenie bolesti. Len málo pacientov je indikovaných na MRI na určenie uskutočniteľnosti chirurgická intervencia. Operácie na rozšírenie vývodu alebo odstránenie herniovaného disku sú účinnejšie v prítomnosti neurologických deficitov a funkčné obmedzenia než len na úľavu od bolesti.
V niektorých prípadoch môže protrúzia medzistavcovej platničky alebo zmeny, ktoré vznikajú ako komplikácia spondylózy, súčasne spôsobiť kompresiu miechového koreňa a samotnej miechy ( myeloradikulopatiu). Ak je stlačenie pozorované na úrovni uzavretia šľachových reflexov hornej končatiny, cenným diagnostickým kritériom pre úroveň lézie je identifikácia reflexná inverzia. Napríklad, ak pacient nemá bicepsový reflex, poklep na bicepsovú šľachu spôsobí ohyb prsta (obrátený bicepsový reflex), ktorý možno znázorniť takto:
To znamená prítomnosť lézie na úrovni C5, ktorá spôsobuje prerušenie reflexného oblúka z bicepsu, avšak vzhľadom na to, že na patologickom procese je zapojená aj miecha, mizne suprasegmentálna inhibícia reflexného oblúka. objavuje sa ohybový reflex prstov, ktorých oblúk sa uzatvára na úrovni segmentu C8.
Koník
Miecha končí na úrovni kužeľa (conus medullaris). nižší limit stavec L1. Lumbálne a krížové korene potom nasledujú v miechovom kanáli predtým, ako dosiahnu výstup a tvoria cauda equina. Patologické procesy v tejto oblasti, napríklad nádory, zvyčajne vedú k súčasným mnohopočetným asymetrickým léziám koreňov, čo sa prejavuje dysfunkciou periférneho motorického neurónu a stratou citlivosti. Často sa vyskytuje aj dysfunkcia močového mechúra, prejavujúca sa chronickou retenciou moču s inkontinenciou moču pri jeho pretečení a infekciami močovej trubice. Podobné príznaky sa vyvinú, keď je poškodená samotná spodná časť miechy ( "porážka kužeľa"), klinickým znakom takejto lézie je súčasná prítomnosť známok poškodenia centrálnych a periférnych motorických neurónov. Pacientovi teda môžu chýbať Achillove reflexy v kombinácii s bilaterálnymi extenzorovými patologickými reflexmi chodidla.
Prerušovaná klaudikácia cauda equina
Klinický syndróm, ktorý sa vyskytuje pri poruchách krvného obehu cauda equina v dôsledku zúženia bedrového miechového kanála s degeneratívnymi léziami chrbtice. Vyznačuje sa prechodnými neurologickými príznakmi v podobe bolestí zadku a stehien, motorickými a zmyslovými poruchami dolných končatín, ktoré sa vyskytujú pri záťaži a vymiznú s pokojom, zvyčajne v polohe s ohnutým chrbtom (v tejto situácii napr. lumen miechového kanála sa zvyšuje). Hlavným smerom diferenciálnej diagnostiky je vylúčiť skutočnú pohyblivú klaudikáciu spôsobenú ischémiou svalov nôh v dôsledku nedostatočnosti periférny obeh. Od lézie chrbtice tento stav je charakterizovaný absenciou senzomotorických porúch, ako aj časom ústupu symptómov v pokoji (1-2 minúty s periférnym vaskulárna nedostatočnosť 5-15 minút pre prerušovanú klaudikáciu cauda equina). Dekompresná laminektómia vedie k zlepšeniu stavu stenózy bedrového kanála a predbežné vyšetrenie MRI alebo CT je povinné.
Prolaps bedrovej medzistavcovej platničky
Výhrez zmenenej medzistavcovej platničky v driekovej oblasti zvyčajne vedie k stlačeniu koreňov, ktoré sú nasmerované laterálne do medzistavcového foramenu, častejšie sú postihnuté podložné korene. Koreň S1 teda môže byť stlačený herniovaným diskom L5/S1. Charakteristickým prejavom je bolesť v dolnej časti chrbta, ktorá sa šíri po zadnej časti nohy od zadku po členok ( ischias), paralýza a slabosť lýtkového svalu a m. soleus (najvýraznejšie, keď pacient stojí), strata citlivosti v oblasti S1 a znížený Achillov reflex. Keď je postihnutý koreň L5, spôsobený prolapsom disku L4/L5, bolesť sa šíri pozdĺž ischiatický nerv a je sprevádzaná slabosťou extenzorov nohy, najmä parézou vonkajšieho dlhého extenzoru prstov a poruchou citlivosti v inervačnej zóne dermatómu L5. Pasívne napätie dolných lumbosakrálnych koreňov (zdvíhanie vystretej nohy s pacientom ležiacim na chrbte) je obmedzené v dôsledku vznikajúcej bolesti a svalového napätia. Bolesť a svalové napätie sa zvyšujú s pasívnou dorziflexiou členku, keď je zdvihnutý a vystretý kolenného kĺbu nohu. Podobným znakom postihnutia horného driekového koreňa je test vzpriamovania bedra, pri ktorom výsledná bolesť a svalové napätie obmedzujú pasívnu extenziu bedra u pacienta vo flektovanej alebo poloflexovanej polohe.
Liečba pacienta s ischiasou počiatočná fáza konzervatívny a implikuje pokoj na lôžku nasleduje postupná mobilizácia. Stav môže zlepšiť aj injekcia anestetík a kortikosteroidov do oblasti koreňa (pod vedením CT). Pretrvávajúce neurologické symptómy kompresie koreňa môžu byť indikáciou pre chirurgickú intervenciu, napríklad dekompresívna laminektómia a diskotómia je povinné predbežné stanovenie úrovne lézie na základe údajov MRI alebo CT (obr. 8).
Ryža. 8. Prolaps medzistavcovej platničky driekovej oblasti chrbtice. CT vyšetrenie zobrazuje bočné vyčnievanie disku (znázornené šípkou). Pacient trpí ischias v dôsledku kompresie koreňov
Akútny prolaps centrálneho disku
V tomto prípade je potrebná urgentná neurochirurgická pomoc. Disk prolapsuje v centrálnej oblasti, čo spôsobuje úplné stlačenie cauda equina, menej často sa pozoruje stlačenie jednotlivých koreňov; Pacienti pociťujú ťažké ostré bolesti v chrbte, niekedy vyžarujúce po nohách, v kombinácii s obojstrannou slabosťou svalov dolných končatín (s absenciou Achillových reflexov) a akútnou bezbolestnou retenciou moču (pohmatom sa zistí zväčšený močový mechúr). Môže sa vyvinúť pretrvávajúca zápcha alebo fekálna inkontinencia. Strata citlivosti môže byť obmedzená na dolné sakrálne dermatómy (sedlová anestézia). Tonus análneho zvierača je znížený, análne reflexy chýbajú (v dôsledku poškodenia koreňov S3 - S4 - S5). Tento reflex je spôsobený pruhovým podráždením kože v blízkosti konečníka a normálne vedie ku kontrakcii zvierača. Po potvrdení diagnózy neurozobrazovacími metódami je nevyhnutná urgentná dekompresná laminektómia, aby sa zabránilo ireverzibilnej dysfunkcii zvierača.
Neurológia pre lekárov všeobecná prax. L. Ginsberg
Miecha, medulla spinalis, má relatívne jednoduchú štruktúru a výraznú segmentovú organizáciu v porovnaní s mozgom. Zabezpečuje komunikáciu medzi mozgom a perifériou a vykonáva segmentálnu reflexnú aktivitu (autonómna činnosť).
Autor: vzhľad Miecha je podlhovastá, spredu dozadu sploštená, a preto je priečny priemer miechy väčší ako predozadný.
Hranice
Miecha leží v miechovom kanáli od úrovne dolného okraja foramen magnum alebo horného okraja prvého krčný stavec až po úroveň II driekový stavec, pričom sa do určitej miery opakuje smer ohybov chrbtice. U 3-mesačného plodu končí na úrovni V bedrového stavca, u novorodenca - na úrovni III bedrového stavca. Je to kvôli rýchlejšiemu rastu chrbtice.
Miecha bez ostrej hranice prechádza do medulla oblongata na výstupnom bode prvého krčného miechového nervu. Skeletotopicky táto hranica prechádza na úrovni medzi spodným okrajom foramen magnum a horným okrajom prvého krčného stavca.
Nižšie miecha prechádza do dreňového kužeľa, conus medullaris, ktorý sa tiahne od I bedrového k II bedrovému stavcu a pokračuje do terminálneho alebo terminálneho vlákna, filum terminale, ktorý má priemer do 1 mm a je redukovaný. časť spodnej časti miechy. Koncový závit pozostáva z dvoch častí: interné A vonkajšie. Horná časť filum terminale obsahuje nervové tkanivo a práve to tvorí vnútorná časť koncový závit. Táto časť filum terminale sa spolu s okolitými koreňmi bedrových a krížových miechových nervov nachádza vo vnútri dutiny dura mater a nie je s ňou zrastená, a preto sa nazýva interná filum terminale internum. U dospelého človeka sa vnútorný filum terminale rozprestiera od úrovne II bedrového stavca k II sakrálnemu stavcu a má dĺžku asi 15 cm Časť terminálneho vlákna umiestnená pod II sakrálnym stavcom je útvar spojivového tkaniva tu zrastené pokračovanie všetkých troch blán miechy. Táto časť sa nazýva externý terminál filum, filum terminale externum. Dĺžka tejto časti je asi 8 cm Končí na úrovni tela druhého kostrčového stavca, zrasteného s jeho periostom.
Miecha úplne nevypĺňa dutinu miechového kanála: medzi stenami a hmotou mozgu zostáva priestor vyplnený tukovým tkanivom, cievy, membrány miechy a cerebrospinálnej tekutiny. To všetko vytvára akýsi vankúš tlmiaci nárazy, ktorý chráni miechu pred náhlymi posunmi a otrasmi pri pohyboch tela, ako aj pred otrasmi a pomliaždeninami pri traume.
Dĺžka miechy u dospelého človeka sa pohybuje od 40 do 45 cm (u mužov 43-45, u žien 41-42 cm), šírka od 1 do 1,5 cm a hmotnosť je približne 34-38 g, čo je asi 2. % z hmoty mozgu.
Miecha nemá v celom rozsahu rovnaký priemer. Jeho hrúbka sa mierne zväčšuje zdola nahor. Najväčšia veľkosť v priemere je pozorovaná v oblasti dvoch viditeľných fuziformných zhrubnutí. IN horná časť- ide o cervikálne zhrubnutie, intumescentia cervicalis, v dolnej časti - lumbosakrálne zhrubnutie, intumescentia lumbosacralis. Vznik zhrubnutia sa vysvetľuje skutočnosťou, že cervikálna a lumbosakrálna časť miechy dodáva inerváciu horným a dolným končatinám, ktoré nesú veľké svalové hmoty. Z tohto dôvodu tieto časti miechy obsahujú veľká kvantita nervové bunky a vlákna v porovnaní s inými úsekmi.
V oblasti cervikálneho zhrubnutia dosahuje priečna veľkosť miechy 1,3 - 1,5 cm v strede hrudnej časti - 1 cm, v oblasti lumbosakrálneho zhrubnutia - 1,2 cm plocha zahustenia dosahuje 0,9 cm, v hrudných častiach - 0,8 cm.
Cervikálne zhrubnutie začína na úrovni III – IV krčného stavca, dosahuje II hrudný stavec. Lumbosakrálne zhrubnutie siaha od úrovne IX–X hrudného stavca po I bedrový stavec.
Tvar prierezov miechy na rôznych úrovniach je odlišný. V hornej časti má strih tvar oválu, v strednej časti je okrúhly a v spodnej časti sa blíži k hranatému.
Miecha má 4 povrchy: mierne sploštený predný povrch, mierne konvexný zadný povrch a dva bočné, takmer zaoblené povrchy.
Na prednej ploche miechy je po celej jej dĺžke viditeľná predná stredná štrbina, fissura mediana ventralis, ktorá vyčnieva do hmoty mozgu hlbšie ako zadná stredná ryha. Predná stredná štrbina je preniknutá záhybom pia mater - intermediárne krčné septum, septum cervicale intermedium. Táto medzera je v hornej časti menej hlboká a spodné časti miecha a je najvýraznejšia v jej stredných častiach.
Na zadnej ploche mozgu je veľmi úzky zadný stredný sulcus, sulcus medianus dorsalis, do ktorého preniká platnička gliového tkaniva - zadné stredné septum, septum medianum dorsale. Predná stredná trhlina a zadná stredná sulcus rozdeľujú miechu na dve symetrické polovice - pravú a ľavú. Obe polovice sú spojené úzkym mostíkom mozgového tkaniva, v strede ktorého je centrálny kanál miechy, canalis centralis.
Na prednom povrchu miechy, na oboch stranách prednej strednej štrbiny, prebieha anterolaterálna ryha, sulcus ventrolateralis. Je to miesto výstupu predných koreňov z miechy a hranica na povrchu miechy medzi predným a laterálnym povrazcom. Z anterolaterálneho sulcus alebo v jeho blízkosti vychádzajú predné radikulárne filamenty, filia radicularia ventrales, ktoré predstavujú axóny motorických neurónov predných rohov šedej hmoty. Predné radikulárne filamenty tvoria predný (motorický) koreň radix ventralis (motoria). Predné korene obsahujú eferentné vlákna, ktoré vedú motorické a autonómne impulzy do priečne pruhovaných a hladkých svalov, žliaz atď.
Pozdĺž zadnej plochy každej polovice miechy prebieha posterolaterálna ryha, sulcus dorsolateralis, miesto prieniku zadných senzorických koreňov miechových nervov do miechy. Táto drážka slúži ako hranica medzi bočnými a zadné šnúry. Posterolaterálny sulcus zahŕňa dorzálne koreňové vlákna, pozostávajúce z centrálnych procesov pseudounipolárnych neurónov umiestnených v spinálnom gangliu. Zadné radikulárne vlákna tvoria zadný (citlivý) koreň radix dorsalis (sensoria). Dorzálne korene obsahujú aferentné nervové vlákna, ktoré vedú zmyslové impulzy z periférie do centrálneho nervového systému.
Na zadnom koreni v mieste spojenia s predným je miechový uzol, ganglion spinale. Ide o súbor prevažne pseudounipolárnych neurónov. Proces každého takéhoto neurónu je v tvare T rozdelený na dva procesy: periférny a centrálny. Periférny proces smeruje do periférie ako súčasť miechového nervu a končí senzorikou nervové zakončenie. Krátky centrálny proces nasleduje ako súčasť dorzálneho koreňa do miechy.
Smer koreňov nie je rovnaký: v krčnej oblasti sa rozprestierajú takmer vodorovne, v hrudnej šikmo nadol, v lumbosakrálnej oblasti rovno dole.
Po celej dĺžke miechy vychádza z každej strany 31 párov koreňov (spolu 62 párov koreňov na oboch stranách). Predné a zadné korene na vnútornom okraji medzistavcového otvoru sa spájajú, navzájom sa spájajú a vytvárajú miechový nerv, nervus spinalis. Z koreňov sa tak vytvorí 31 párov miechových nervov (spolu 62 na oboch stranách). Úsek miechy zodpovedajúci dvom párom koreňov (dvom predným a dvom zadným) sa nazýva segment. Inými slovami, segment je úsek miechy, z ktorého vychádzajú dva miechové nervy (pravý a ľavý). Keďže jeden segment má dva miechové nervy, aby ste zistili, koľko segmentov je v mieche, musíte rozdeliť 62 na 2 a získať 31 . Tie. Koľko párov miechových nervov je, toľko segmentov miechy.
Miecha je rozdelená na 5 častí: krčná časť, pars cervicalis, hrudná časť, pars thoracica, drieková časť, pars lumbalis, krížová časť, pars sacralis, a kostrč, pars coccygea. Každá z týchto častí obsahuje určitý počet segmentov miechy. Krčná časť je nalíčená 8 cervikálne segmenty, hrudnej časti – 12 hrudné segmenty, drieková časť - 5 driekové segmenty, sakrálna časť - 5 sakrálne segmenty a nakoniec kostrč časť pozostáva z 1 až 3 kostrčové segmenty. Každý segment miechy zodpovedá určitej oblasti tela, ktorá dostáva inerváciu z tohto segmentu. Segmenty sú označené začiatočnými písmenami označujúcimi časť miechy, do ktorej patria, a číslami zodpovedajúcimi sériovému číslu segmentu. Cervikálne segmenty – C I - C VIII; hrudné segmenty - Th I – Th XII; bedrové segmenty - L I - L V; sakrálne segmenty - S I - S V; kostrčové segmenty - Co I - Co III.
Je veľmi dôležité poznať topografické vzťahy segmentov miechy s chrbtica(skeletotopia segmentov). Dĺžka miechy je podstatne menšia ako dĺžka chrbtice, preto poradové číslo ktoréhokoľvek segmentu miechy a úroveň jeho umiestnenia, počnúc od dolnej krčnej oblasti, nezodpovedá sériovému číslu a úroveň umiestnenia stavca s rovnakým názvom. Poloha segmentov vo vzťahu k stavcom môže byť určená nasledovne. Horné krčné segmenty sú umiestnené na úrovni zodpovedajúcich krčných stavcov. Dolné krčné a horné hrudné segmenty ležia o jeden stavec vyššie ako telá zodpovedajúcich stavcov. V strednej hrudnej oblasti sa tento rozdiel zvyšuje o 2 stavce, v dolnej hrudnej oblasti - o 3. Lumbálne segmenty miechy ležia v miechovom kanáli na úrovni tiel X, XI hrudných stavcov, krížovej kosti. a kostrčové segmenty - na úrovni XII hrudných a I bedrových stavcov.
