Salbutamol, nejčastěji používaný lék pro tyto účely, je klasifikován jako FDA kategorie C. Zejména salbutamol může způsobit tachykardii a hyperglykémii u matky a plodu; hypotenze, plicní edém, městnání velký kruh krevní oběh matky. Užívání tohoto léku během těhotenství může také způsobit problémy s retinálním oběhem a retinopatii u novorozenců. Těhotným ženám s intermitentním astmatem, které potřebují užívat krátkodobě působící beta-agonisty více než dvakrát týdně, může být předepsána dlouhodobá bazální terapie. Podobně mohou být léky modifikující onemocnění předepisovány těhotným ženám s perzistujícím astmatem, pokud je potřeba krátkodobě působících beta-agonistů 2 až 4krát týdně.

Dlouhodobě působící β2-agonisté

U těžkého perzistujícího astmatu doporučuje pracovní skupina pro astma a těhotenství kombinaci beta-agonistů jako léčbu volby. dlouhé hraní a ICS. Použití stejné terapie je možné v případě středně těžkého perzistujícího astmatu. V tomto případě je vzhledem k delší zkušenosti s jeho užíváním výhodnější salmaterol před formoterolem; tato droga je mezi svými analogy nejvíce studována. Bezpečnostní kategorie FDA pro salmeterol a formoterol je C. Užívání adrenalinu a léků obsahujících alfa-adrenergní agonisty (efedrin, pseudoefedrin) k úlevě od záchvatů bronchiálního astmatu (efedrin, pseudoefedrin) je kontraindikováno (zejména v prvním trimestru), i když všechny z nich také patří do kategorie C. Například užívání pseudoefedrinu v těhotenství je spojeno se zvýšeným rizikem gastroschízy plodu.

Pokud v první verzi Globální strategie Podle bronchiální astma těmto lékům byla přiřazena role látek druhé linie, v nové verzi GINA 2002 jsou pak dlouhodobě působící β 2 -agonisté zvažováni jako alternativa ke zvyšování denních dávek inhalačních glukokortikosteroidů, když je odpověď pacienta na protizánětlivou léčbu nedostatečná a není možné kontrolovat bronchiální astma. V tomto případě by mělo podání dlouhodobě působících β2-agonistů vždy předcházet dalšímu zvýšení denní dávky inhalačních glukokortikosteroidů. Důvodem je skutečnost, že zařazení dlouhodobě působících β2-agonistů do léčebného režimu s inhalačními glukokortikosteroidy pro nekontrolované bronchiální astma je účinnější než prosté zvýšení denní dávky inhalačních glukokortikosteroidů 2krát nebo vícekrát. Zdá se však, že dlouhodobá terapie dlouhodobě působícími β2-agonisty neovlivňuje perzistující zánět u astmatu, a proto by jejich použití mělo být vždy kombinováno s podáváním inhalačních glukokortikosteroidů.

Dlouhodobě působící inhalační β2-agonisté zahrnují salmeterol a formoterol (více než 12 hodin). Účinek většiny krátkodobě působících inhalačních β2-agonistů trvá 4 až 6 hodin, stejně jako formoterol, uvolňuje hladké svalstvo průdušek, zvyšuje mukocilární clearance, snižuje vaskulární permeabilitu a může ovlivnit uvolňování mediátorů z žírných buněk a bazofilů. Studie bioptických vzorků ukazuje, že při léčbě dlouhodobě působícími inhalačními β 2 -agonisty se známky chronického zánětu v dýchacím traktu u pacientů s bronchiálním astmatem při dlouhodobém užívání těchto léků ani a je zaznamenán malý protizánětlivý účinek. Salmeterol navíc poskytuje i dlouhodobou (více než 12 hodin) ochranu před faktory vedoucími k bronchokonstrikci. Formoterol je úplný agonista β 2 -receptoru, zatímco salmeterol je částečný agonista, ale klinický význam těchto rozdílů není jasný. Formoterol má rychlejší nástup účinku než salmeterol, takže je vhodnější jak pro zmírnění příznaků, tak pro prevenci jejich rozvoje, ačkoli jeho účinnost a bezpečnost jako léčba pohotovostní péče vyžaduje další studium.

Salmeterol (zejména salmeter, Dr. Reddy’s Laboratories) vykazuje vyšší specificitu pro β2 receptory ve srovnání s jinými sympatomimetiky. Bronchodilatační účinek léku se objeví jednu minutu po inhalaci. Usilovaný výdechový objem za 1 sekundu (FEV 1) se zvyšuje během 180 minut a klinicky významný bronchodilatační účinek přetrvává po dobu 12 hodin. Lipofilita salmeterolu je několikanásobně vyšší než u salbutamolu, což podporuje rychlé pronikání léčiva do buněčných membrán. . Salmeterol má stabilizační účinek na žírné buňky, inhibuje jejich uvolňování histaminu, snižuje permeabilitu plicních kapilár ve větší míře než inhalační glukokortikosteroidy, snižuje produkci cytokinů T lymfocyty, potlačuje IgE-dependentní syntézu TNF-α a uvolňování leukotrienu C4 a prostaglandinu D.

U většiny pacientů s bronchiálním astmatem je možné dosáhnout kontroly symptomů při předepisování léku 50 mcg 2krát denně. Velká randomizovaná studie ukázala, že užívání salmeterolu po dobu 12 týdnů bylo spojeno se zvýšením maximálního výdechového průtoku (PEF) v ranní hodiny o 7,1 % ve srovnání s základní linie(R< 0,001). При этом число дней без симптомов возросло с 35 до 67%. На 20% увеличилось количество ночей без приступов удушья, использование сальбутамола сократилось более чем в 3 раза. Применение сальметерола 2 раза в сутки более эффективно, чем 4-кратное ежедневное использование симпатомиметиков короткого действия, особенно при бронхиальной астме физического усилия.

U osob s chronickou obstrukční plicní nemocí se salmeterol obvykle předepisuje v denní dávce 50 mcg 2krát. Výsledky 3 velkých randomizovaných placebem kontrolovaných studií odhalily významný pokles závažnosti symptomů onemocnění a zlepšení FEV 1. Během studie nebyly žádné známky tolerance k léku a frekvence exacerbací se nelišila od skupiny s placebem. Výrazné zlepšení kvality života při užívání salmeterolu však umožňuje uvažovat o jeho zařazení do léčebného režimu u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí.

Vzhledem k relativně pomalu se rozvíjejícímu účinku se salmeterol nedoporučuje používat k úlevě od akutních příznaků bronchiálního astmatu, v tomto případě jsou vhodnější inhalační krátkodobě působící bronchodilatancia. Při předepisování salmeterolu dvakrát denně (ráno a večer) musí lékař dodatečně poskytnout pacientovi krátkodobě působící inhalátor β2-agonistů k léčbě akutních rozvíjející se příznaky souběžně s konstantním příjmem salmeterolu.

Zvyšující se frekvence užívání bronchodilatancií, zejména inhalačních forem krátkodobě působících β2-agonistů, snižuje léčitelnost bronchiálního astmatu. Pacient by měl být upozorněn na nutnost hledat zdravotní péče v případě snížení účinnosti předepsaných krátkodobě působících bronchodilatancií nebo ke zvýšení frekvence dávkování léku. V této situaci je nutné vyšetření, po kterém se doporučí zintenzivnění protizánětlivé terapie (například vyšší dávky kortikosteroidů formou inhalací nebo perorálně). Zvyšování denní dávky salmeterolu v tomto případě není opodstatněné.

Salmeterol by se neměl užívat více než 2krát denně (ráno a večer) v doporučené dávce (dvě inhalace). Recepce velké dávky salmeterol ve formě inhalací nebo in ústní formou(12-20násobek doporučené dávky) povede ke klinicky významnému prodloužení QT intervalu, což znamená nástup tvorby komorových arytmií. V doporučených dávkách nemá salmeterol žádný účinek na kardiovaskulární systém. Poruchy funkcí kardiovaskulárního a centrálního nervového systému způsobené všemi sympatomimetiky (zvýšený krevní tlak, tachykardie, neklid, změny na EKG) jsou po užití salmeterolu pozorovány ve vzácných případech. Takové účinky jsou neobvyklé, a pokud se vyskytnou, lék by měl být vysazen. Salmeterol je však, stejně jako všechna sympatomimetika, předepisován s opatrností pacientům s kardiovaskulárními poruchami, zejména s koronární insuficiencí, arytmiemi a hypertenzí; osoby s konvulzivním syndromem, tyreotoxikózou, neadekvátní reakce na sympatomimetika.

Salmeterol nelze použít jako náhradu za inhalační nebo perorální kortikosteroidy nebo kromoglykát sodný a pacient by měl být upozorněn, aby tyto léky nepřestal užívat, i když salmeterol poskytuje větší úlevu.

Inhalace salmeterolu může být komplikována akutní přecitlivělostí ve formě paradoxního bronchospasmu, angioedému, kopřivky, vyrážky, hypotenze, kolaptoidní reakce a symptomů laryngospasmu, podráždění nebo laryngeálního edému vedoucí ke stridoru a asfyxii. Vzhledem k tomu, že bronchospasmus je život ohrožující stav, musí být pacient upozorněn na možné vysazení léku a jmenování alternativní léčby.

Provedené multicentrické studie dokazují vysoká účinnost Dlouhodobě působící β 2 agonisté. Vznik těchto léků výrazně změnil přístupy k léčbě broncho-obstrukčních onemocnění. Včetně salmetru v obvodech účinky drog výrazně zlepší výsledky dlouhodobé základní terapie chronické bronchoobstrukční patologie, zejména proto, že lék má výhody nejen z hlediska účinnosti a bezpečnosti, ale také nákladů.

(Lapteva I. M. Výzkumný ústav pneumologie a ftizeologie Ministerstva zdravotnictví Běloruské republiky. Publikováno: „Medical Panorama“ č. 10, listopad 2004)

1046 univerzit, 2197 předmětů.

Hlavní cíle léčby CHOPN jsou:

Prevence progrese onemocnění

Zvýšení tolerance cvičení

Zlepšení kvality života

Prevence a léčba komplikací

Prevence a léčba exacerbací

I. Snížení vlivu rizikových faktorů

1). Kouření. Ukončení a prevence.

Přestat kouřit je prvním povinným krokem v programu léčby CHOPN.

Pacient si musí být jasně vědom škodlivých účinků tabákový kouř na dýchací soustavě. Přestat kouřit je jediným nejúčinnějším a nákladově nejefektivnějším způsobem, jak snížit riziko rozvoje CHOPN a zabránit progresi onemocnění.

2). Průmyslová nebezpečí. Látky znečišťující ovzduší a domácnosti.

Nezbytná jsou primární preventivní opatření spočívající v eliminaci nebo omezení vlivu různých patogenních látek na pracovišti. Neméně důležitá je sekundární prevence – epidemiologická kontrola a včasný záchyt CHOPN.

II. Léčba CHOPN ve stabilizovaném stavu

Bronchodilatancia pro stabilní CHOPN

Bronchodilatancia zaujímají přední místo v komplexní terapie COPD Ke snížení bronchiální obstrukce u pacientů s CHOPN, krátkodobě a dlouhodobě působící anticholinergika (ipratropium bromid (IB), tiotropium bromid (TB)), krátkodobě působící beta2-agonisté (salbutamol, fenoterol) a dlouhodobě působící (salmeterol, formoterol ) a používají se methylxantiny.

Bronchodilatátory pro různé fáze stabilní CHOPN

Fáze 1 (mírný průběh) – krátkodobě působící inhalační bronchodilatancia, dle potřeby.

Fáze 2 (střední) - neustálé užívání jednoho nebo více léků, nebo jejich kombinací.

Fáze 3 (těžký průběh) - neustálé užívání jednoho nebo více léků nebo jejich kombinací s úpravou způsobů podávání.

Fáze 4 (extrémně těžký průběh) - neustálé užívání jednoho nebo více léků nebo jejich kombinací s modifikací způsobu podávání

Nejznámější krátkodobě působící ACP je ipratropium bromid (IB), aerosolový inhalátor s odměřenými dávkami (Atrovent), kompetitivní antagonista acetylcholinu na cholinergních receptorech M2. Bronchodilatační účinek po jedné dávce IB 20 mcg nastává většinou po minutě a ne vždy je pacient subjektivně pociťuje. Typicky se bronchodilatační účinek IB zvýší do 3 týdnů nepřetržitého užívání a poté dojde ke stabilizaci, což vám umožní přejít na udržovací dávku, stanovenou individuálně. Doporučuje se předepisovat IB 40 mcg (2 dávky) čtyřikrát denně Senzitivita bronchiálních M-cholinergních receptorů s věkem neslábne. To je zvláště důležité, protože to umožňuje použití anticholinergních léků u starších pacientů s CHOPN. Vzhledem k nízké absorpci bronchiální sliznicí IB prakticky nezpůsobuje systémové vedlejší účinky, což umožňuje její široké použití u pacientů s poruchami srdce a krevního oběhu. ACP mají také pozitivní vliv na produkci bronchiálního hlenu a mukociliární transportní procesy.

Dlouhodobě působící anticholinergika zahrnují tiotropium bromid (TB nebo Spiriva). Významná doba působení TBC, která umožňuje jeho užívání 1x denně, je zajištěna pomalou disociací TBC z M3 cholinergních receptorů buněk hladkého svalstva. Anticholinergní účinek TBC v dávce 18 mcg/den je téměř 10krát vyšší než u ipratropium bromidu. Důležitou výhodou inhalačních ACP je minimální frekvence a závažnost nežádoucích účinků. Nejběžnější z nich je sucho v ústech při použití tiotropia, které zpravidla nevede k přerušení léčby.

Krátkodobě působící β2-agonisté

Na mírný tok U CHOPN se doporučuje použití krátkodobě působících inhalačních bronchodilatancií „na vyžádání“. Účinek krátkodobě působícího β2-agonisty začíná během několika minut, dosahuje vrcholu během několika minut a trvá 4–5 hodin. Pacienti ve většině případů zaznamenávají úlevu při dýchání ihned po použití β2-agonisty, což je nepochybná výhoda léku. Bronchodilatačního účinku β2-agonistů je dosaženo stimulací β2-receptorů buněk hladkého svalstva. Navíc v důsledku zvýšení koncentrace AMP pod vlivem β2-agonistů dochází nejen k relaxaci hladkého svalstva průdušek, ale také ke zvýšení tepu epiteliálních řasinek a zlepšení funkce mukociliárních doprava. Bronchodilatační účinek je tím vyšší, čím distálněji je převládající porucha bronchiální obstrukce. Po použití rychle působících β2-agonistů zaznamenají pacienti výrazné zlepšení během několika minut, pozitivní efekt který je jimi často přeceňován. Pravidelné používání rychle působících β2-agonistů jako monoterapie CHOPN se nedoporučuje. Léky této skupiny mohou způsobit systémové reakce ve formě přechodného třesu, neklidu a zvýšeného krevního tlaku. Není bezpečný u pacientů s ischemií a hypertenzí. Při inhalačním podávání v terapeutických dávkách jsou však tyto jevy vzácné.

Dlouhodobě působící β2-agonisté

Dlouhodobě působící β2-agonisté - salmeterol (Serevent), formaterol mohou bez ohledu na změny funkčních plicních parametrů zlepšit klinické příznaky a kvalitu života pacientů s CHOPN a snížit počet exacerbací. Dlouhodobě působící beta-2 agonisté snižují bronchiální obstrukci odstraněním konstrikce hladkého svalstva průdušek po dobu 12 hodin. Salmeterol zlepšuje kontraktilitu dýchacích svalů, snižuje závažnost systémové složky pacientů s CHOPN ve formě slabosti a únavy dýchacích svalů. Kromě toho byla in vitro prokázána schopnost salmeterolu chránit epitel dýchacích cest před škodlivými účinky bakterií.

Kombinovaná bronchodilatační léčba (β2-agonista a ACP)

je provázeno zlepšením bronchiální obstrukce ve větší míře než při předepisování některého z těchto léků v monoterapii. Pro střední a těžký průběh Selektivní β2-agonisté CHOPN se doporučuje předepisovat společně s M-anticholinergiky. Příklady léků s fixními kombinacemi jsou (berodual = IB 20 mcg + fenoterol 50 mcg; Combivent = IB 20 mcg + salbutamol 100 mcg). V minulé roky se začal hromadit pozitivní zkušenost kombinace anticholinergik s dlouhodobě působícími β2-agonisty (například se salmeterolem). Bylo prokázáno, že k zabránění rychlosti progrese bronchiální obstrukce, dlouhodobé a pravidelná léčba bronchodilatátory, zejména ACP a dlouhodobě působící β2-agonisty.

Dlouhodobě působící teofyliny

Bronchodilatační účinek theofylinů je nižší než u β2-agonistů a anticholinergik, ale perorální podání (dlouhodobě působící formy) nebo parenterální (inhalační methylxantiny nejsou předepsány) způsobuje řadu dalších účinků: snížení systémové Plicní Hypertenze, zvýšená diuréza, stimulace centrálního nervového systému, zvýšená práce dýchacích svalů, což může být užitečné u řady pacientů.

Xantiny mohou být přidány k běžné inhalační bronchodilatační léčbě u závažnějších onemocnění. Theofylin může mít příznivý účinek v léčbě CHOPN, nicméně vzhledem k jeho potenciální toxicitě jsou výhodnější inhalační bronchodilatancia. Všechny studie prokazující účinnost theofylinu u CHOPN se týkají dlouhodobě působících léků. Methylxantiny se používají v léčbě CHOPN, když jsou ACP a β2-agonisté neúčinné. U nočních projevů onemocnění může být indikováno použití prodloužených forem theofylinu (theotard, teopec).

V současné době jsou theofyliny řazeny mezi léky druhé volby, tzn. jsou předepisovány po ACP a β2-agonistech nebo jejich kombinacích. Je také možné předepisovat theofyliny těm pacientům, kteří nemohou používat inhalační aplikační zařízení.

Glukokortikosteroidy pro stabilní CHOPN

Terapeutický účinek glukokortikosteroidů u CHOPN je mnohem méně výrazný než u astmatu, proto je jejich použití u CHOPN omezeno na určité indikace.

Inhalační kortikosteroidy (ICS) se přidávají k bronchodilatační léčbě – u pacientů s FEV1< 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадияIV: очень тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 и более раз за последние три года).

Účinnost kortikosteroidů jako prostředku ke snížení závažnosti bronchiální obstrukce u pacientů s CHOPN se liší. Pouze u 10–30 % pacientů dochází při dlouhodobém užívání IKS k výraznému zlepšení. Dlouhodobé užívání IKS je doprovázeno snížením počtu těžkých a středně těžkých exacerbací o 25 %.

Pravidelná léčba IKS je indikována v případech, kdy má pacient pozitivní účinek léku dle spirometrie (zvýšení postbronchodilatační FEV1 o 200 ml nebo 15 % nad výchozí hodnotu) nebo u symptomatických pacientů s CHOPN s FEV1 nižší než 50 %. (stádia IIB a III) a opakované exacerbace vyžadující léčbu antibiotiky a/nebo SCS.

Pro stanovení proveditelnosti systematického používání IKS doporučují někteří autoři zkušební terapii SCS v dávce 0,4–0,6 mg/kg/den perorálně (prednisolon) po dobu 2 týdnů. Dlouhodobé užívání SCS (více než 2 týdny) u stabilní CHOPN se nedoporučuje z důvodu vysoké riziko vývoj nežádoucích jevů.

Účinek steroidů by měl doplňovat účinky kontinuální bronchodilatační léčby. Monoterapie IKS u pacientů s CHOPN je nepřijatelná a tyto léky jsou předepisovány společně s bronchodilatační léčbou. V posledních letech se objevily údaje o vysoké účinnosti (zlepšení kvality života pacientů s CHOPN a zpomalení rychlosti poklesu FEV1) při použití kombinace IKS (flutikason propionát) a dlouhodobě působícího β2-agonisty (salmeterol) . Lék je prezentován ve formě fixní kombinace pod názvem Seretide. Tato kombinace má potenciál zvýšit přežití pacientů s CHOPN díky svému účinku na všechny patofyziologické složky CHOPN: bronchiální obstrukci, zánět a strukturální změny dýchacího traktu, mukociliární dysfunkce a systémová složka (ochablost dýchacích svalů).

Jiné léky

Aby se zabránilo exacerbaci CHOPN během epidemických propuknutí chřipky, doporučuje se použít vakcíny obsahující usmrcené nebo (inaktivované) viry, podávané jednou (na podzim) nebo dvakrát (na podzim a v zimě) ročně. Vakcína proti chřipce může snížit závažnost a mortalitu u pacientů s CHOPN o 50 %. Používá se také pneumokoková vakcína obsahující 23 virulentních sérotypů, ale nejsou k dispozici dostatečné údaje o její účinnosti u CHOPN. Bakteriální vakcíny lze doporučit k prevenci exacerbací u pacientů ve stádiu II a III onemocnění, pokud se závažné exacerbace vyskytují více než 2krát ročně.

U stabilní CHOPN se použití antibiotik nedoporučuje. Profylaktické použití antibiotik je neúčinné.

Mukolytika (mukokinetika, mukoregulátory) jsou indikována pro omezenou skupinu pacientů se stabilní CHOPN při přítomnosti viskózního sputa. Účinnost mukolytik v léčbě CHOPN je nízká, i když u některých pacientů s lepkavým sputem se může stav zlepšit. V současné době na základě existující důkazyŠiroké používání těchto léků však nelze u stabilní CHOPN doporučit.

Nemedikamentózní léčba stabilní CHOPN

Chirurgická léčba (bulektomie, transplantace plic)

Chcete-li pokračovat ve stahování, musíte obrázek shromáždit:

Dlouhodobě působící beta-agonisté

Do skupiny bronchodilatancií patří sympatomimetika (beta 2-agonisté), anticholinergika (M-anticholinergika), methylxantiny (teofyliny).

Beta-2 agonisté se dělí na krátkodobě a dlouhodobě působící léky na základě doby jejich účinku. Krátkodobě působící beta-2 agonisté jsou nejúčinnějšími bronchodilatátory pro symptomatickou úlevu (sípání, tlak na hrudi a kašel) a pro úlevu v případě nouze. Jsou schopni rychle rozšířit zúžené průdušky. Při inhalačním použití se bronchodilatační účinek dostaví během 5-10 minut. Jsou předepsány ne více než 4krát denně.

Účinek dlouhodobě působících beta-2 agonistů nastává později. V této souvislosti nejsou tyto léky určeny k úlevě od záchvatů bronchospasmu, ale lze je doporučit k dlouhodobější kontinuální terapii za účelem prevence záchvatů dušení a exacerbace onemocnění a jsou také alternativou ke zvyšování dávek inhalačního GCS. Nevýhodou je, že pacienti užívající tyto léky jsou nuceni neustále nosit rychle působící inhalační kortikosteroid pro případ, že profylaxe beta-2 agonisty selže a objeví se u nich dýchací potíže. Tyto léky lze použít jako doplňková terapie pro středně těžké a těžké astma. Nicméně názory na proveditelnost dlouhodobé užívání dlouhodobě působící sympatomimetika jsou značně kontroverzní. Někteří vědci se domnívají, že chronické užívání takových léků dlouho může zhoršit prognózu v průběhu samotného onemocnění, jiní se obávají rychlejšího rozvoje tachyfylaxe, to však není jasné a vyžaduje další studium Hlavními požadavky na moderní sympatomimetika je jejich vysoká účinnost a selektivita. Nežádoucí účinky na kardiovaskulární systém takových léků jsou sníženy na minimum. Hlavní nevýhodou většiny beta-2 agonistů je jejich krátké trvání účinku (4–6 hodin), vyžadující časté užívání během dne a nízké koncentrace léku v krvi v noci.

Srovnávací charakteristiky hlavních beta-2-agonistů jsou uvedeny v tabulce 2.

Srovnávací charakteristiky hlavních beta-2 agonistů používaných při léčbě bronchiálního astmatu.

M-anticholinergika (anticholinergika) nejsou léky první volby pro léčbu exacerbace astmatu, jejich účinnost je u astmatu nižší než u sympatomimetik. Anticholinergika mají řadu účinků, které ztěžují jejich použití: způsobují suchost sliznic nosohltanu a horních cest dýchacích, snižují sekreci bronchiálních žláz a pohyblivost epiteliálních řasinek, to znamená, že inhibují evakuační funkci průdušky, zvyšují počet srdečních tepů, stimulují rozšíření zornic a zarudnutí kůže. Proto při stabilním průběhu astmatu zaujímají anticholinergika ve srovnání s beta-2 agonisty skromnější místo. V Rusku je nejběžnějším anticholinergním lékem ipratropium bromid (Atrovent®). Výhodou tohoto léku je, že má delší účinek než sympatomimetika, celková doba účinku je přibližně, nástup účinku je pozorován po 5 minutách a vrchol účinku nastává po 1,5 hodině.

Cholinergní léky se používají hlavně:

Pokud převládají známky bronchitidy,

Pro „astma s kašlem“ (kašel jako ekvivalent astmatického záchvatu),

S provokovanou bronchiální obstrukcí fyzická aktivita, chlad, vdechování prachu, plynů;

V případě broncho-obstrukčního syndromu s těžkou bronchoreou („vlhké astma“)

U pacientů s astmatem s kontraindikací podávání beta-2 adrenergních stimulancií;

Pro psychogenní astma a rysy hormonální hladiny(premenstruační astma, kombinace astmatu s tyreotoxikózou) použití komplexu anticholinergik a sedativ má výhodu oproti beta-2-adrenergním agonistům;

Na noční astma,

Pro astma vyvolané atmosférickými znečišťujícími látkami a chemickými dráždivými látkami,

V některých případech se používají anticholinergika v kombinaci s beta-2 agonisty. nicméně kombinované léky se zřídka používají při léčbě astmatu, protože Léčba standardními léky, jako jsou beta-2 agonisté nebo ipratropium bromid, je účinnější a umožňuje selektivní dávkování každého léku. Výhodou je, že tato kombinace má synergismus a snižuje riziko vedlejších účinků jednotlivých složek. Kombinovaná léčba také vede k většímu bronchodilatačnímu účinku ve srovnání s monoterapií a může výrazně prodloužit její trvání. Hlavními kombinovanými léky ipratropia s beta-2 agonisty jsou ipratropium/fenoterol (Berodual®) a ipratropium/salbutamol (Combivent®). Tyto léky se používají především jako součást komplexní terapie u těžkých záchvatů dušení - inhalace přes nebulizér.

Z methylxanthinů se v léčbě bronchiálního astmatu používají teofylin a aminofylin.

Vzhledem k řadě nežádoucích vedlejších účinků, které se mohou vyskytnout při předávkování těmito léky, je nutná kontrola koncentrací theofylinu v krvi. Aminofylin (směs theofylinu a ethylendiaminu, která je 20x rozpustnější než samotný theofylin) se podává intravenózně velmi pomalu (nejméně 20 minut). Intravenózní aminofylin hraje důležitá role k úlevě od těžkých záchvatů astmatu tolerantního k nebulizovaným formám beta-2 agonistů. Aminofylin se také používá u pacientů se srdečním selháním v kombinaci s astmatem nebo bronchitidou a s hypertenzí plicního oběhu. V těle aminofylin uvolňuje volný theofylin.

Moderní beta-2-adrenomimetika a protizánětlivé léky „vytlačily“ teofylinové léky v léčbě astmatu. Indikace pro primární použití u astmatu jsou:

V záchvatovém období astmatu formou kúry nitrožilních kapacích infuzí 5-10 ml 2,4% roztoku spolu s přípravky draslíku a (pokud jsou indikovány) kortikosteroidy ve fyziologickém roztoku;

Teofylinové přípravky s prodlouženým uvolňováním s individuální volbou dávky (od 0,1 do 0,5 g) jsou účinné pro léčbu nočních astmatických záchvatů;

U chronického astmatu může použití dlouhodobě působících teofylinových přípravků významně snížit dávku beta-2 adrenergních agonistů a snížit závažnost symptomů astmatu.

Analýzu trhu s bronchodilatačními léky můžete najít ve zprávě Akademie studií průmyslového trhu „Ruský trh léků pro léčbu bronchiálního astmatu“.

Akademie podmínek průmyslového trhu

Dlouhodobě působící beta-agonisté

Farmakologie astmatu zahrnuje především užívání léků uvolňujících obstrukci dýchacích cest. Při její léčbě se používají dva druhy léků.

Léky zmírňující příznaky (bronchodilatancia) přímo uvolňují obstrukci dýchacích cest, především uvolněním hladkého svalstva dýchacích cest.

Léky, které kontrolují (zabraňují) symptomům, potlačují základní patologický proces a poskytnout dlouhodobá kontrola příznaky. Mezi tyto léky patří protizánětlivé léky.

Astma je charakterizováno zúžením dýchacích cest způsobeným chronickým zánětlivý proces. Po celé délce dýchacího traktu se rozvíjí eozinofilní a někdy i neutrofilní zánět.

Bronchodilatancia přímo uvolňují obstrukci dýchacích cest působením na hladké svalstvo dýchacích cest; další účinky – na buňky dýchacích cest (snížená propustnost kapilár, snížené uvolňování bronchokonstrikčních mediátorů ze zánětlivých buněk), napomáhají snižovat zúžení dýchacích cest.

Agonisté B2-adrenergních receptorů pro bronchiální astma

Inhalační β2-agonisté jsou bronchodilatační terapií první volby u astmatu, protože jsou nejúčinnějšími bronchodilatátory, potlačují všechny známé bronchokonstrikční mechanismy a mají minimální vedlejší účinky při správném použití. Rychle působící a neselektivní (3-agonisté (např. isoprenalin, orciprenalin) nemají žádnou hodnotu.

Mechanismus účinku agonistů b2-adrenergních receptorů

b2-agonisté způsobují bronchodilataci:

Přímo stimulací b2 receptorů na hladkém svalstvu dýchacích cest, čímž způsobují relaxaci centrálních a periferních dýchacích cest, působí b2 agonisté jako „funkční antagonisté“ a eliminují bronchokonstrikci bez ohledu na to, jaký lék ji způsobuje; to je u astmatu velmi důležité, protože mnoho bronchokonstrikčních mechanismů (nervy a neurotransmitery) způsobuje zúžení dýchacích cest.

Když se agonisté navážou na b2 receptory, adenylátcykláza je aktivována prostřednictvím stimulačního G proteinu (Gs), zatímco intracelulární koncentrace cAMP se zvyšuje a dochází k relaxaci;

Nepřímo potlačením uvolňování mediátorů z žírných buněk, cholinergní neurotransmise a kapilární permeability.

Vazbou na b-adrenergní receptory aktivují b-agonisté adenylátcyklázu, která zvyšuje intracelulární koncentraci cyklického adenosinmonofosfátu.

b2-agonisté uvolňují hladké svalstvo dýchacích cest několika mechanismy:

Snížení koncentrace intracelulárních iontů vápníku (Ca2+) díky aktivnímu pohybu Ca2+ z buňky do intracelulárního depotu;

Inhibiční účinek na hydrolýzu fosfoinositolu;

Inhibice kinázy lehkého řetězce myosinu;

Aktivace fosfatázy lehkého řetězce myosinu;

Otevření velkých elektricky vodivých draslíkových kanálů aktivovaných vápníkem (KCa), což má za následek repolarizaci buněk hladkého svalstva.

b2-agonisté nemají významný inhibiční účinek na Chronický zánět dýchacích cest u astmatu a nesnižují jejich hyperreaktivitu.

Klinické použití b2-agonistů u bronchiálního astmatu

Rychle působící b2-agonisté (např. salbutamol, terbutalin) mají trvání účinku 3-4 hodiny (méně u těžkého astmatu). Jsou pohodlné, snadno se používají, rychle začnou působit a nemají výrazné vedlejší účinky. Chrání také před bronchokonstrikčními podněty, jako je cvičení, studený vzduch a alergeny.

Jsou bronchodilatátorem volby u astmatických stavů, u kterých je podávání nebulizérem stejně účinné jako intravenózní podávání. Výhodná je inhalační cesta podávání ústní podání z důvodu nižšího výskytu nežádoucích účinků a větší účinnosti (lepší přístup k povrchovým buňkám jako jsou mastocyty).

Rychle působící b2-agonisté by se měli používat spíše podle potřeby než pravidelně. Zvýšení frekvence jejich použití naznačuje potřebu posílení protizánětlivé terapie.

Dlouhodobě působící β2-agonisté (např. salmeterol a formoterol) jsou bronchodilatátory a chrání před bronchokonstrikcí déle než 12 hodin a poskytují lepší kontrolu symptomů (užívané dvakrát denně) než běžná léčba rychle působícími β2-agonisty (čtyřikrát denně).

Formoterol má více rychlý startúčinky než salmeterol a formoterol, spíše než salmeterol, je účinnějším lékem při zmírňování symptomů než rychle působící b2-agonisté.

Inhalační dlouhodobě působící b2-agonisté se přidávají k nízkým až středním dávkám inhalačních kortikosteroidů pro nekontrolované astma. To je účinnější než pouhé zvýšení dávky inhalačních glukokortikoidů.

Dlouhodobě působící inhalační β2-agonisté by měli být používáni pouze u pacientů užívajících inhalační kortikosteroidy, protože tyto léky nemají protizánětlivé účinky a bez glukokortikoidů jsou potenciálně nebezpečné.

Inhalátory s kombinací dlouhodobě působících β2-agonistů a kortikosteroidů (flutikason/salmeterol, budesonid/formoterol) jsou účinnou a pohodlnou metodou kontroly astmatu.

Budesonid/formoterol je velmi účinný jako prostředek k úlevě od příznaků, pokud se přidá k udržovací léčbě stejným lékem (umožňuje léčbu jedním inhalátorem).

Nežádoucí účinky b2-agonistů u bronchiálního astmatu

Nežádoucí účinky jsou důsledkem stimulace extrapulmonálních b-receptorů. Nežádoucí účinky se vyskytují vzácně při inhalační terapii, ale častěji při perorálním nebo intravenózním podání.

Bezpečnost b2-agonistů u bronchiálního astmatu

Poslední velká studie ve Spojených státech zjistila, že salmeterol zvyšuje mortalitu u astmatiků, ale to bylo pozorováno hlavně u oslabených pacientů, kteří současně neužívali inhalační kortikosteroidy. To poskytuje silný argument pro předepisování pouze dlouhodobě působících b2-agonistů v kombinovaném inhalátoru.

Snášenlivost b2-agonistů u bronchiálního astmatu

Dlouhodobá léčba agonisty často vede k rozvoji tolerance (snížené citlivosti), vyplývající z odpojení receptorů a/nebo down-regulace. Rychle se rozvíjí tolerance reakcí na stimulaci beta-receptorů mimo dýchací trakt (např. třes, kardiovaskulární a metabolické reakce). Oslabení bronchodilatačního účinku je minimální, při zátěži však dochází k mírnému poklesu bronchoprotektivního účinku. Je částečná a neprogresivní a není klinickým problémem.

Dlouhodobě působící beta2-agonisté: místo v léčbě obstrukčních plicních onemocnění

A gonisté b 2 -adrenergních receptorů (b 2 -agonisté) jsou dnes nejúčinnějšími bronchodilatátory. Tyto léky dokážou rychle a účinně snížit dušnost spojenou s bronchokonstrikcí, a proto jsou široce používány při léčbě nejčastějších obstrukčních plicních onemocnění – bronchiálního astmatu (BA) a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Zlepšení b 2 -adrenergních bronchodilatancií sledovalo tři hlavní směry: vytvoření selektivních léčiv s větší afinitou k b 2 -receptorům, přímé dodání léčiva do cílového orgánu pro snížení aktivace receptorů v jiných tkáních a vytvoření dlouhodobě působící léky. Jedním z pozoruhodných úspěchů na poli vytváření b 2 -agonistů bylo zavedení do klinická praxe b 2 -dlouhodobě působící agonisté (více než 12 hodin) - salmeterol a formoterol, z nichž každý již prokázal svou vysokou účinnost u astmatu a CHOPN.

Popis léčiv a mechanismus účinku

Formoterol byl syntetizován z fenylethanolaminu a byl původně používán jako perorální lék, později bylo zjištěno, že má dlouhodobý účinek inhalační cestaúvod. Salmeterol, který patří do třídy saligeninů, byl vytvořen na bázi salbutamolu. Jeho prodlouženého účinku bylo dosaženo v důsledku prodloužení lipofilního „ocasu“ (obr. 1).

Mechanismus účinku dlouhodobě působících b 2 -agonistů na úrovni receptoru se liší od účinku krátkodobě působících b 2 -agonistů. Podle mikrokinetické difúzní hypotézy G. Andersona je lipofilita salmeterolu a formoterolu nejvíce důležitým faktorem, vysvětlující jejich rozdíly od jiných drog této třídy. Vzhledem ke své velmi vysoké lipofilitě salmeterol rychle proniká buněčnými membránami dýchacího traktu a tyto membrány působí jako depot pro léčivo. Tento účinek snižuje rychlost dodávání salmeterolu do hladkých svalů a funkčních receptorů b2, protože lék nejprve proniká membránami jiných buněk (nehladkých svalů). Formoterol má oproti salmeterolu mnohem nižší lipofilitu, proto značná část molekul léčiva zůstává ve vodné fázi a rychleji prochází stěnou dýchacího traktu na b 2 receptory hladkého svalstva, což vede k rychlý vývoj bronchodilatační účinek. Dlouhotrvající účinek salmeterolu a formoterolu se vysvětluje jejich schopností setrvávat po dlouhou dobu ve dvojvrstvě buněčných membrán buněk hladkého svalstva, v těsné blízkosti b 2 receptorů a interagovat s těmito receptory (obr. 2).

Tabulka 1. Selektivita některých agonistů b 2 -adrenergních receptorů

Rýže. 1. Chemická struktura agonistů b 2 -adrenergních receptorů.

Existuje další hypotéza dlouhodobého působení salmeterolu (hypotéza ukotvení): je možné, že dlouhý lipofilní „ocásek“ léčiva interaguje se specifickou hydrofobní vazebnou oblastí b 2 receptoru střídavě a po dlouhou dobu. vazba na aktivní místo receptorové oblasti.

Obě léčiva jsou vysoce selektivními agonisty b 2 -adrenergních receptorů (tabulka 1). Přes jejich podobný farmakologický profil mají tyto léky také určité rozdíly. Hlavním rozdílem mezi léky je rychlost vývoje terapeutický účinek: nástup účinku formoterolu je stejně rychlý jako u salbutamolu – 1-3 minuty po inhalaci, zatímco účinek salmeterolu se dostavuje po 10-20 minutách (obr. 3). Doba trvání bronchodilatačního účinku obou léků je přibližně stejná – více než 12 hodin (obr. 4), i když in vitro je účinek formoterolu kratší než u salmeterolu. Zajímavá je také závislost délky účinku formoterolu na jeho dávce: M. Palmquist et al. ukázaly, že zvýšení objemu usilovného výdechu za jednu sekundu (FEV 1) nad 15 % po inhalaci formoterolu trvalo 244, 337 a 459 minut při použití dávek léku 6, 12 a 24 mcg, v tomto pořadí.

Salmeterol a formoterol se liší maximálním účinkem na relaxaci hladkého svalstva dýchacích cest. Salmeterol je částečný agonista b 2 receptoru. Přestože má salmeterol vnitřní aktivitu, není schopen způsobit úplnou relaxaci kontrahovaného hladkého svalstva ve srovnání s plným agonistou formoterolem. Kromě toho má plný agonista formoterol větší bronchoprotektivní účinek proti přímým bronchokonstrikčním stimulům. Vyšší bronchodilatační účinnost formoterolu může být spojena s větším počtem nežádoucích účinků, včetně závažnějšího třesu a snížení sérového draslíku. Na rozdíl od bronchodilatátoru je však systémový účinek formoterolu poměrně krátký a nepřevyšuje účinek salbutamolu nebo terbutalinu. Klinický význam Tyto rozdíly mezi salmeterolem a formoterolem nejsou dosud jasné, i když je teoreticky možné, že plný agonista formoterol může být účinnějším bronchodilatátorem u pacientů s těžkými formami astmatu a CHOPN. Je také možné, že parciální agonista salmeterol může interferovat s rozvojem bronchodilatačního účinku krátkodobě působících b2-agonistů (salbutamol), ačkoli klinické studie tuto hypotézu nepodpořily.

Salmeterol je dostupný ve formě inhalátoru s odměřenou dávkou a ve formě práškových inhalátorů, formoterol pouze ve formě práškových inhalátorů.

Podobnosti a rozdíly mezi krátkodobě a dlouhodobě působícími b2-agonisty jsou uvedeny v tabulce. 2.

Vliv prodloužený b 2 -agonisté na symptomy a funkční ukazatele

Účinnost dlouhodobě působících b 2 -agonistů u astmatu byla prokázána v mnoha kontrolovaných studiích.

Podobné výsledky přinesla také velká multicentrická evropská studie, která zahrnovala 667 pacientů s astmatem. střední závažnost V této studii však asi 77 % pacientů užívalo kortikosteroidy, 50 % užívalo vysoké dávky (více než 1000 mcg) inhalačních steroidů a asi 15 % užívalo perorální steroidy. Evropská studie také porovnávala salmeterol a salbutamol. Snížení variability ukazatele POS bylo zaznamenáno pouze u pacientů užívajících salmeterol a zvláště důležité bylo zvýšení FEV 1 po inhalaci salmeterolu po celých 12 měsíců terapie, tzn. lék poskytoval dlouhodobou kontrolu astmatu.

Účinnost dalšího dlouhodobě působícího b 2 -agonisty, formoterolu, byla studována ve dvou randomizovaných, zaslepených studiích, které zahrnovaly celkem 449 pacientů s astmatem. Tyto studie porovnávaly formoterol 12 mcg dvakrát denně se salbutamolem 200 mcg čtyřikrát denně po dobu 12 týdnů. Léčba formoterolem vedla ke zlepšení klinických příznaků astmatu, zvýšení ranního skóre PO, snížení diurnální variability PO a v jedné studii byl celkový počet astmatických záchvatů za týden významně nižší u pacientů užívajících formoterol ve srovnání se salbutamolem (1,7 vs. 2). 8 resp< 0,05). Последующее наблюдение за больными, продолжающими прием формотерола в течение 12 мес, показали, что эффект, достигнутый к концу 3 мес терапии, поддерживается на том же уровне длительное время.

Nejdůležitějším parametrem pro hodnocení účinnosti léků je kvalita života na základě subjektivního hodnocení stavu pacienta. Dlouhodobě působící b 2 -agonisté mohou kromě ovlivnění symptomů a funkčních parametrů zlepšit kvalitu života pacientů. Ve velké randomizované, dvojitě zaslepené studii J. Kemp et al. sledovali účinek salmeterolu a placeba na kvalitu života hodnocenou dotazníkem Asthma Quality of Life po dobu 12 týdnů u 506 pacientů s astmatem užívajících inhalační kortikosteroidy (ICS). Terapie salmeterolem ve srovnání s placebem vedla k významnému zlepšení celkové hodnocení kvalita života pacientů (1,08 a 0,61 bodu) a jednotlivé ukazatele: omezení aktivity (0,91 a 0,54 bodu), příznaky astmatu (1,28 a 0,71 bodu), emoční pohoda (1,17 a 0,65 bodu), tolerance k vnějším podnětům (0,84 a 0,47 bodu). Zlepšení kvality života pacientů bylo doprovázeno zlepšením funkčních ukazatelů, symptomů astmatu a snížením potřeby krátkodobě působících bronchodilatancií.

Studie E. Juniper byla věnována studiu vlivu kombinace formoterolu a budesonidu na kvalitu života pacientů s astmatem zařazených do studie FACET (podrobnosti studie FACET jsou popsány níže). Kvalita života (hodnoceno dotazníkem Asthma Quality of Life) se zlepšila pouze u pacientů léčených kombinovanou léčbou (o 0,21 bodu; p = 0,028) a toto zlepšení se udrželo po dobu 12 měsíců aktivní terapie. Změny v ukazatelích kvality života korelovaly se zlepšením klinických ukazatelů (maximální korelační koeficient - r = 0,51). V mnoha studiích pacienti preferovali použití dlouhodobě působících b 2 -agonistů před krátkodobě působícími léky.

Noční příznaky (kašel, dušnost, dušnost) jsou jedním z nejobtížnějších problémů mnoha pacientů s astmatem. Jedna studie zjistila, že 73 % pacientů s astmatem se probouzelo kvůli příznakům astmatu alespoň jednou týdně a 39 % pacientů se probouzelo každou noc. Dlouhodobě působící theofyliny a perorální b2-agonisté s pomalým uvolňováním mohou snížit bronchiální obstrukci v noci, ale nezlepšují kvalitu spánku.

Výsledky studie M. Kraft et al. ukázaly, že terapie salmeterolem 100 mcg 2krát denně po dobu 6 týdnů snížila počet nočních probuzení u pacientů s astmatem (0,9 + 0,1 oproti 0,4 + 0,1 ve skupině s placebem), navíc se významně snížil počet nocí s probuzením (na 30,6 % při léčbě salmeterolem a na 69,8 % při léčbě placebem). Výzkum S. Brambilla et al., M. Fitzpatrick et al. také prokázal schopnost salmeterolu snížit počet nočních probouzení a zlepšit časné ranní ukazatele spánku u pacientů s astmatem, salmeterol navíc zlepšil architekturu spánku u pacientů s astmatem, což vedlo k prodloužení 4. fáze spánku;

Fyzická námaha je důležitým spouštěčem AD, zejména u dětí a dospívajících. Léky volby pro prevenci námahového astmatu (post-námahový bronchospasmus) jsou b 2 -agonisté.

Dlouhodobý ochranný účinek dlouhodobě působících sympatomimetik prokázali ve dvojitě zaslepené randomizované kontrolované studii J. Kemp et al., kteří porovnávali účinky salmeterolu, salbutamolu a placeba na příznaky zátěžového astmatu u 161 pacientů s astmatem. V průběhu studie byl všem pacientům předepsán jeden z léků 1x ráno a následně byl 3x denně proveden test s intenzivní fyzickou aktivitou s odstupem 6 hodin. Placebo nemělo žádný ochranný účinek, salbutamol poskytoval ochranu pouze proti první zátěži, zatímco salmeterol zabránil rozvoji bronchospasmu po všech třech zátěžových testech.

Všechny údaje o účinnosti dlouhodobě působících léků na zátěžové astma však byly získány z krátkodobých studií. Delší pozorování ukazují, že ochranný účinek dlouhodobě působících b 2 -agonistů může zcela zeslabit na konci 4. týdne pravidelné terapie, jak bylo prokázáno u monoterapie salmeterolem u pacientů s astmatem vyvolaným námahou. Dlouhodobě působící b2-agonisty pro astma vyvolané námahou lze tedy doporučit pouze pro příležitostné použití.

Nyní se prokázalo, že nejvíce účinné léky IKS se používají ke kontrole astmatu. IKS v doporučených dávkách jsou dobře tolerovány a zvažovány bezpečné léky. Aby se však snížila možnost rozvoje nežádoucích reakcí na kontrolu astmatu, je nutné vybrat minimum možného účinné dávky X. Často, když astma není kontrolováno předepsanými dávkami IKS, vyvstává otázka: má se dávka IKS zvýšit nebo přidat jiný lék? Nejčastěji jsou takovými léky dlouhodobě působící b2-agonisté, dlouhodobě působící teofyliny a antagonisté leukotrienových receptorů. Dlouhodobě působící b2-agonisté jsou v současné době považovány za účinnější léky pro kombinaci s IKS. Vědecké pozadí Tato kombinace je výsledkem komplementárních účinků IKS a b2-agonistů. Steroidy zvyšují expresi genu b2 receptoru a snižují potenciál pro desenzibilizaci receptoru, zatímco b2 agonisté aktivují neaktivní glukokortikoidní receptory, díky čemuž jsou náchylnější k aktivaci závislé na steroidech.

Velké číslo studie porovnávaly účinnost kombinace salmeterolu s IKS a IKS ve dvojnásobné dávce. V jedné z prvních studií provedených A. Greeningem a spol. byly u 426 pacientů s astmatem nekontrolovaným beclamethasonem v denních dávkách až 400 mcg srovnány dva léčebné režimy po dobu 6 měsíců: 1000 mcg beklametazonu nebo 400 mcg beclamethason plus 100 mcg salmeterolu. Přestože oba režimy zvýšily ranní hodnoty PIC, snížily denní variabilitu PIC a snížily denní a noční symptomy, tyto změny byly významně lepší u pacientů užívajících kombinaci léků. Počet nežádoucích účinků byl v obou skupinách pacientů stejný.

Multicentrická studie A. Woolcocka a kol. zahrnovalo 738 pacientů s těžším astmatem, kteří měli příznaky navzdory užívání beklometazonu 1000 mcg/den. Byly porovnány tři léčebné režimy po dobu 6 měsíců: 1) beklomethason 2000 mcg/den; 2) beklomethason 1000 mcg/den a salmeterol 100 mcg/den; 3) beklomethason 1000 mcg/den a salmeterol 200 mcg/den. Zlepšení funkčních ukazatelů, redukce nočních symptomů a redukce užívání krátkodobě působících b 2 -agonistů na vyžádání byly významně výraznější ve skupinách pacientů užívajících salmeterol. V žádné ze skupin však terapie nevedla k významnému snížení bronchiální hyperreaktivity. Obě tyto studie prokázaly schopnost dalšího salmeterolu vést ke zlepšení klinických příznaků a funkčních ukazatelů, ale vliv takové terapie na počet exacerbací astmatu nebyl zvažován. Někteří výzkumníci vyjádřili pochybnosti o racionalitě tohoto přístupu, protože existovalo nebezpečí, že dlouhodobě působící b2-agonisté mohou „zamaskovat“ snížení kontroly zánětu astmatu a vést k rozvoji závažnějších exacerbací astmatu. Následné studie však nepotvrdily „maskování“ zánětu, protože byly dokonce získány údaje o snížení počtu exacerbací astmatu na pozadí. kombinovaná terapie.

Metaanalýza MIASMA, která porovnávala kombinace salmeterolu a IKS (beclamethason a flutikason) se zvýšenými dávkami IKS, zkoumala vliv léčebných režimů na výskyt exacerbace astmatu. Metaanalýza zahrnovala 9 studií trvajících déle než 12 týdnů (celkový počet pacientů - 3685). Tato analýza ukázaly, že kombinovaná terapie ve srovnání s dvojnásobnými dávkami IKS vede k většímu zlepšení funkčních ukazatelů, k významnému snížení bezpříznakových dnů a nocí (p< 0,001). Кроме того, у больных, принимавших ИКС и сальметерол, по сравнению с пациентами, принимавшими повышенные дозы ИКС, было выявлено достоверное уменьшение общего числа обострений БА на 2,

Ve velké multicentrické studii FACET, která zahrnovala 852 pacientů s astmatem, byla účinnost kombinace formoterolu a budesonidu srovnávána s dvojnásobnými dávkami budesonidu po dobu 1 roku. Všichni pacienti byli rozděleni do 4 skupin: 1) budesonid v dávce 400 mcg/den; 2) budesonid v dávce 400 mcg/den plus formoterol 24 mcg/den; 3) budesonid v dávce 800 mcg/den; 4) budesonid v dávce 800 mcg/den plus formoterol 24 mcg/den. U pacientů užívajících kombinaci léků bylo pozorováno výraznější zlepšení denních a nočních symptomů, zvýšení FEV 1 a POS. Počet těžkých a mírných exacerbací astmatu se snížil při užívání vysoké dávky budesonidu o 49 a 37 %, zatímco při užívání nízkých dávek budesonidu a formoterolu o 26 a 40 %, ale největší snížení exacerbací bylo pozorováno u pacientů užívajících vysoké dávky budesonidu a formoterolu (o 63 a 62 %).

Důkaz o absenci „maskování“ zánětu během kombinované terapie dlouhodobě působících b2-agonistů s IKS, kromě absence zvýšení počtu exacerbací, byl nedávno potvrzen daty morfologické studie. M. Sue-Chu a kol. ve 12týdenní prospektivní studii prokázali, že léčba salmeterolem 100 mcg/den a flutikasonem 400 mcg/den ve srovnání s terapií nízkou dávkou budesonidu (400 mcg/den) u pacientů s astmatem vedla k většímu snížení aktivity zánětu dýchacích cest , podle údajů z bronchiální biopsie : snížení počtu žírných buněk v submukózní vrstvě (p< 0,05) и IL-4 pos-клеток в слизистой бронхов (p < 0,01).

Vysoká účinnost kombinované terapie dlouhodobě působících b2-agonistů s IKS u astmatu byla předpokladem pro vytvoření fixních lékových kombinací, např. salmeterol/flutikason propionát 50/100, 50/250, 50/500 a budesonid/ formoterol 160/4,5, 320/9). Klinické studie rovněž potvrdily účinnost těchto komplexních léků ve srovnání s monoterapií IKS nebo monoterapií dlouhodobě působícími b2-agonisty.

Dělejte prodloužené b 2 -Vliv agonistů na mortalitu pacientů s astmatem?

Na základě analýzy kazuistik pacientů s astmatem, z nichž 2 708 dostávalo salmeterol, S. Lanes et al. prokázali, že dlouhodobě působící sympatomimetická terapie nevedla k vyššímu riziku přijetí na pohotovostní oddělení (ED), hospitalizací s exacerbací astmatu nebo hospitalizací. intenzivní péče. Další případová kontrolní studie ve Spojeném království také nezjistila žádný účinek salmeterolu na rozvoj perifatálního astmatu u pacientů s těžkým chronické astma(relativní riziko - RR - 1,42; 95 % interval spolehlivosti– CI – 0,49-4,10; p = 0,52). Nedávný přehled R. Beasley et al., věnovaný vlivu použití b2-agonistů na mortalitu a morbiditu u pacientů s astmatem, také nepotvrdil, že dlouhodobě působící b2-agonisté významně zhoršují kontrolu astmatu nebo zvyšují frekvenci těžkých exacerbací. Na základě nashromážděných údajů je tedy důvod považovat dlouhodobě působící b2-agonisty za bezpečná léčiva pro dlouhodobou terapii pacientů s astmatem.

Související články Dlouhodobě působící beta2-agonisté: místo v léčbě obstrukčních plicních onemocnění

• (astma bronchiale; řecky astma, těžké dýchání, dušení) je onemocnění, jehož hlavním příznakem jsou záchvaty nebo periodické stavy výdechového dušení způsobené patologickou hyperreaktivitou průdušek. Tato hyperreaktivita se projevuje v
• Zásady patogenetické terapie bronchiálního astmatu u malých dětí
• Bronchiální astma: příznaky, provokující faktory, sebekontrola, léčba

Novinky o dlouhodobě působících beta2-agonistech: místo v léčbě obstrukčních plicních onemocnění

• Srovnávací analýza bronchodilatačních účinků cetirizinu a albuterolu v placebem kontrolované studii u pacientů s bronchiálním astmatem Jak je známo, většina potenciálních uživatelů blokátorů H1-histaminových receptorů trpí alergickým bronchiálním astmatem a užívá inhalační albuterol. Tato studie byla provedena za účelem vyhodnocení bronchodilatačního účinku cetirizinu u pacientů s mírným až středně závažným onemocněním
• Alergie na kortikosteroidy u bronchiálního astmatu Glukokortikosteroidy jsou součástí skupiny léků, které se aktivně používají při léčbě bronchiálního astmatu a dalších alergických onemocnění. Poměrně často však vyvolávají okamžité anafylaktické reakce a následné alergie. Vědci studovali prevalenci alely
• Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie zkoumající bezpečnost a účinnost cetirizinu u pacientů s kombinací alergické rýmy a bronchiálního astmatub2-agonisté: role a místo v léčbě bronchiálního astmatu

Diskuze Dlouhodobě působící beta2-agonisté: místo v léčbě obstrukčních plicních onemocnění

• Ahoj! Dítěti je 6,5 roku, trpí průduškovým astmatem, je na... Ahoj! Dítě má 6,5 roku, trpí bronchiálním astmatem, je na základní terapii flexotidem (100 mcg denně). Chodil jsem do školy a neustále jsem měl akutní respirační infekce - chodil jsem týden a byl jsem nemocný 2-3 týdny. Chápu, že hormonální inhalátory mu zničily imunitu, ale bez nich to nešlo - astma
• Dobrý den, pane doktore! Můj manžel má průduškové astma. Nikdo s ním není příbuzný. Dobrý den, pane doktore! Můj manžel má průduškové astma. Nikdo z jeho příbuzných touto nemocí netrpěl. Fakt je, že manžel se narodil po termínu, 10 měsíců, začal dýchat v děloze a polykal vodu, která už byla celá zelená (jak říkala jeho matka). Lékaři říkali, že kvůli této m
• Řekněte mi, prosím, jsem těhotná 4 týdny, trpím bronchiálním astmatem atd.

Kategorie související s dlouhodobě působícími beta2-agonisty: místo v léčbě obstrukčních plicních onemocnění

• Bronchiální astma Bronchiální astma
• Bronchiální astma Bronchiální astma

Léčba Dlouhodobě působící beta2-agonisté: místo v léčbě obstrukčních plicních onemocnění

• Ústav alergologie a klinické imunologie Přední nestátní výzkumné zdravotnické centrum
• Multidisciplinární léčebné a diagnostické lékařské „Centrum mimotělních hemokorekcí“ 20 let zkušeností v oboru mimotělních hemokorekcí
• Centrum diagnostiky a barevné terapie Lékařské centrum A.G. Gritsenko Poliklinika č. 6 ve Svibolově

Lékařská knihovna

Lékařská literatura

Zhoubné novotvary se každoročně stávají jednou z hlavních příčin úmrtí v Rusku. 5

Fórum o zdraví a kráse

15:20 Onkologická onemocnění.

14:39 Zprávy o zdraví a kráse.

14:37 Zprávy o zdraví a kráse.

14:34 Zprávy o zdraví a kráse.

14:32 Zprávy o zdraví a kráse.

14:30 Zprávy o zdraví a kráse.

14:29 Zprávy o zdraví a kráse.

14:06 Dámský klub.

Panenství a slepičí vejce. Jaká je mezi nimi souvislost? A to takovou, že obyvatelé kmene Kuanyama, který žije na hranici s Namibií, v dávných dobách připravovali dívky o panenství pomocí slepičího vejce. Nic moc

Tělesná teplota je komplexním ukazatelem tepelného stavu lidského těla, odráží těžké vztahy mezi výrobou tepla (výrobou tepla) různé orgány a tkáněmi a výměnou tepla mezi nimi

Malé změny ve stravě a životním stylu mohou pomoci změnit vaši váhu. Chcete shodit přebytečná kila? Nebojte se, nebudete muset hladovět ani dělat namáhavé cvičení. Issl

Stránky: 1

Dlouhodobě působící beta2-agonisté: místo v léčbě obstrukčních plicních onemocnění

S.N.Avdějev, Z.R.Aisanov
Výzkumný ústav pneumologie, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Moskva

Seznam zkratek

A gonisté b 2 - adrenergní receptory ( b 2 -agonisté) jsou dnes nejúčinnějšími bronchodilatátory. Tyto léky dokážou rychle a účinně snížit dušnost spojenou s bronchokonstrikcí, a proto jsou široce používány při léčbě nejčastějších obstrukčních plicních onemocnění – bronchiálního astmatu (BA) a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Zlepšení b 2 -adrenergní bronchodilatancia šla třemi hlavními směry: vytvoření selektivních léků s vysokou afinitou k b 2 -receptory, přímá dodávka léku do cílového orgánu pro snížení aktivace receptorů v jiných tkáních a tvorbu dlouhodobě působících léků. Jeden z pozoruhodných úspěchů v oblasti tvorby b 2 -agonisté byli zavedeni do klinické praxe b 2 - dlouhodobě působící agonisté (více než 12 hodin) - salmeterol a formoterol, z nichž každý již prokázal svou vysokou účinnost u astmatu a CHOPN.

Popis léčiv a mechanismus účinku

Formoterol byl syntetizován z fenylethanolaminu a byl zpočátku používán jako perorální lék, později bylo zjištěno, že má dlouhodobý účinek při inhalačním podání. Salmeterol, který patří do třídy saligeninů, byl vytvořen na bázi salbutamolu. Jeho prodlouženého účinku bylo dosaženo v důsledku prodloužení lipofilního „ocasu“ (obr. 1).

Mechanismus působení prodloužené b 2 -agonisty na úrovni receptoru se liší od účinku b 2 - krátkodobě působící agonisté. Podle hypotézy mikrokinetické difúze G. Andersona je lipofilita salmeterolu a formoterolu nejdůležitějším faktorem vysvětlujícím jejich odlišnosti od jiných léků této třídy. Vzhledem ke své velmi vysoké lipofilitě salmeterol rychle proniká buněčnými membránami dýchacího traktu a tyto membrány působí jako depot pro léčivo. Tento účinek snižuje rychlost dodávání salmeterolu do hladkých a funkčních svalů b 2 -receptory, protože lék nejprve proniká membránami jiných (nehladkých svalových) buněk. Formoterol má ve srovnání se salmeterolem mnohem nižší lipofilitu, proto značná část molekul léčiva zůstává ve vodné fázi a rychleji prochází stěnou dýchacího traktu do b 2 -receptory hladkého svalstva, což vede k rychlému rozvoji bronchodilatačního účinku. Dlouhotrvající účinek salmeterolu a formoterolu se vysvětluje jejich schopností setrvávat po dlouhou dobu ve dvouvrstvě buněčných membrán buněk hladkého svalstva, v těsné blízkosti b 2 -receptory a interagují s těmito receptory (obr. 2).
Tabulka 1. Selektivita některých agonistů b 2 -adrenergní receptory

Rýže. 1. Chemická struktura agonistů b 2 - adrenergní receptory.

Existuje další hypotéza pro dlouhodobý účinek salmeterolu (hypotéza ukotvení): je možné, že dlouhý lipofilní „ocásek“ léčiva interaguje se specifickou hydrofobní vazebnou oblastí. b 2 -receptor, střídavě a dlouhodobě váže aktivní místo receptorové oblasti.
Obě léčiva jsou vysoce selektivními agonisty b 2 -adrenergní receptory (tabulka 1). Přes jejich podobný farmakologický profil mají tyto léky také určité rozdíly. Hlavním rozdílem mezi léky je rychlost rozvoje terapeutického účinku: nástup účinku formoterolu je stejně rychlý jako u salbutamolu - 1-3 minuty po inhalaci, zatímco přičemž účinek salmeterolu se dostavuje po 10–20 minutách (obr. 3). Doba trvání bronchodilatačního účinku obou léků je přibližně stejná – více než 12 hodin (obr. 4), i když in vitro je účinek formoterolu kratší než u salmeterolu. Zajímavá je také závislost délky účinku formoterolu na jeho dávce: M. Palmquist et al. ukázaly, že zvýšení objemu usilovného výdechu za jednu sekundu (FEV 1 ) nad 15 % po inhalaci formoterolu trvalo 244, 337 a 459 minut při použití dávek léku 6, 12 a 24 mcg, resp.
Salmeterol a formoterol se liší maximálním účinkem na relaxaci hladkého svalstva dýchacích cest. Salmeterol je částečný agonista b 2 -receptory. Přestože má salmeterol vnitřní aktivitu, není schopen způsobit úplnou relaxaci kontrahovaného hladkého svalstva ve srovnání s plným agonistou formoterolem. Kromě toho má plný agonista formoterol větší bronchoprotektivní účinek proti přímým bronchokonstrikčním stimulům. Vyšší bronchodilatační účinnost formoterolu může být spojena s větším počtem nežádoucích účinků, včetně zvýšené závažnosti a snížení sérového draslíku. Na rozdíl od bronchodilatátoru je však systémový účinek formoterolu poměrně krátký a nepřevyšuje účinek salbutamolu nebo terbutalinu. Klinický význam těchto rozdílů mezi salmeterolem a formoterolem není dosud jasný, i když je teoreticky možné, že plný agonista formoterol může být účinnějším bronchodilatátorem u pacientů s těžkými formami astmatu a CHOPN. Je také možné, že částečný agonista salmeterol může interferovat s rozvojem bronchodilatačních účinků b 2 -krátkodobě působící agonisté (salbutamol), i když klinické studie tuto hypotézu nepotvrdily.
Salmeterol je dostupný ve formě inhalátoru s odměřenou dávkou a ve formě práškových inhalátorů, formoterol pouze ve formě práškových inhalátorů.
Podobnosti a rozdíly b 2 -agonisté s krátkým a dlouhým účinkem jsou uvedeni v tabulce. 2.

Prodloužená b 2 -agonisté na astma
Prodloužená b 2 -agonisté mají díky svému zlepšenému farmakologickému profilu zvláštní výhody při léčbě pacientů s astmatem. Salmeterol a formoterol mají bronchodilatační a bronchoprotektivní účinky trvající déle než 12 hodin, což umožňuje předepisovat tyto léky k léčbě nočního astmatu. Léky s dlouhodobým účinkem navíc poskytují lepší kontrolu symptomů a funkčních plicních parametrů u pacientů s astmatem ve srovnání s b 2 - krátkodobě působící agonisté, zlepšují kvalitu života pacientů s astmatem, mají výrazný ochranný účinek u astmatu vyvolaného námahou.
Vliv prodloužený b 2 -agonisté na symptomy a funkční ukazatele
Účinnost prodloužena b 2 -agonisty u astmatu bylo prokázáno v mnoha kontrolovaných studiích. Ve třech podobně navržených severoamerických, randomizovaných, dvojitě zaslepených studiích byla zjištěna účinnost salmeterolu v dávce 42 mcg (což odpovídá dávce 50 mcg v Evropě) 2krát denně a salbutamolu 180 mcg (ekvivalentní dávce 200 mcg v Evropě) 4krát denně a placebo. Asi polovina všech pacientů s astmatem užívala inhalační steroidy. Léčba salmeterolem se ukázala jako účinnější při ovlivnění ranního a večerního vrcholového objemového průtoku (PVF), klinických příznaků astmatu a potřeby krátkodobě působících sympatomimetik a účinnost salmeterolu se do konce sledovaného období nesnížila.
Podobné výsledky byly získány také ve velké multicentrické evropské studii, která zahrnovala 667 pacientů se středně těžkým astmatem, ale v této studii asi 77 % pacientů užívalo kortikosteroidy, 50 % užívalo vysoké dávky (více než 1000 mcg) inhalačních steroidů a asi 15 % užívalo perorální steroidy. Evropská studie také porovnávala salmeterol a salbutamol. Snížení variability POS indikátoru bylo zaznamenáno pouze u pacientů užívajících salmeterol a zvláště důležité zvýšení FEV 1 po inhalaci salmeterolu byly pozorovány po celých 12 měsíců terapie, tzn. lék poskytoval dlouhodobou kontrolu astmatu.
Studium účinnosti jiného dlouhodobě působícího b 2 β-agonista formoterol byl proveden ve dvou randomizovaných, zaslepených studiích, které zahrnovaly celkem 449 pacientů s astmatem. Tyto studie porovnávaly formoterol 12 mcg dvakrát denně se salbutamolem 200 mcg čtyřikrát denně po dobu 12 týdnů. Léčba formoterolem vedla ke zlepšení klinických příznaků astmatu, zvýšení ranního skóre PO, snížení variability PO během dne a v jedné studii byl celkový počet tikových záchvatů za týden významně nižší u pacientů užívajících formoterol ve srovnání se salbutamolem (1,7 vs. 2. 8 respektive str< 0,05). Последующее наблюдение за больными, продолжающими прием формотерола в течение 12 мес, показали, что эффект, достигнутый к концу 3 мес терапии, dlouhodobě udržována na stejné úrovni.
Vliv prodloužený b 2 -agonisté na kvalitu života
Nejdůležitějším parametrem pro hodnocení účinnosti léků je kvalita života na základě subjektivního hodnocení stavu pacienta. Kromě účinku na příznaky a funkční ukazatele, prodloužené b 2 -agonisté mohou také zlepšit kvalitu života pacientů. Ve velké randomizované, dvojitě zaslepené studii J. Kemp et al. sledovali účinek salmeterolu a placeba na kvalitu života hodnocenou dotazníkem Asthma Quality of Life po dobu 12 týdnů u 506 pacientů s astmatem užívajících inhalační kortikosteroidy (ICS). Léčba salmeterolem ve srovnání s placebem vedla k významnému zlepšení celkového hodnocení kvality život pacientů (1,08 a 0,61 bodu) a jednotlivé ukazatele: omezení aktivity (0,91 a 0,54 bodu), příznaky astmatu (1,28 a 0,71 bodu), emoční pohoda (1,17 a 0,65 bodu), tolerance k vnějším podnětům (0,84 a 0,47 bodu). Zlepšení kvality života pacientů bylo doprovázeno zlepšením funkčních ukazatelů, symptomů astmatu a snížením potřeby krátkodobě působících bronchodilatancií.
Studie E. Juniper byla věnována studiu vlivu kombinace formoterolu a budesonidu na kvalitu života pacientů s astmatem zařazených do studie FACET (podrobnosti studie FACET jsou popsány níže). Kvalita života (hodnoceno dotazníkem Asthma Quality of Life) se zlepšila pouze u pacientů léčených kombinovanou léčbou (o 0,21 bodu; p = 0,028) a toto zlepšení se udrželo po dobu 12 měsíců aktivní terapie. Změny v ukazatelích kvality života korelovaly se zlepšením klinických ukazatelů (maximální korelační koeficient - r = 0,51). V mnoha studiích pacienti preferovali použití dlouhodobě působících b 2 -agonisté krátkodobě působících léků.
Prodloužená b 2 - agonisté pro noční astma
Noční příznaky (kašel, dušnost, dušnost) jsou jedním z nejobtížnějších problémů mnoha pacientů s astmatem. Jedna studie zjistila, že 73 % pacientů s astmatem se probouzelo kvůli příznakům astmatu alespoň jednou týdně a 39 % pacientů se probouzelo každou noc. Dlouhodobě působící a perorální teofyliny s pomalým uvolňováním b 2 -agonisté jsou schopni snížit bronchiální obstrukci v noci, ale nezlepšují kvalitu spánku.
Výsledky studie M. Kraft et al. ukázaly, že terapie salmeterolem 100 mcg 2krát denně po dobu 6 týdnů snížila počet nočních probuzení u pacientů s astmatem (0,9 + 0,1 oproti 0,4 + 0,1 ve skupině s placebem), navíc se významně snížil počet nocí s probuzením (na 30,6 % při léčbě salmeterolem a na 69,8 % při léčbě placebem). Výzkum S. Brambilla et al., M. Fitzpatrick et al. také prokázal schopnost salmeterolu snížit počet nočních probouzení a zlepšit časné ranní ukazatele spánku u pacientů s astmatem, salmeterol navíc zlepšil architekturu spánku u pacientů s astmatem, což vedlo k prodloužení 4. fáze spánku;
Prodloužená b 2 - agonisté pro zátěžové astma
Fyzická námaha je důležitým spouštěčem AD, zejména u dětí a dospívajících. Léky volby pro prevenci námahového astmatu (post-námahový bronchospasmus) jsou b 2 -agonisté. I když krátkodobě působící léky (například salbutamol) mohou poskytnout účinná ochrana od rozvoje bronchospasmu nebo snížit jeho závažnost, délka ochranného účinku salbutamolu nepřesáhne 2 hodiny salmeterol a formoterol mají ochranný účinek, který není horší než salbutamol, trvání tohoto účinku však dosahuje. 12 hodin, což nám umožňuje doporučit delší používání b 2 -agonisté ráno, aby se zabránilo astmatu z fyzické námahy po celý den.
Dlouhodobý ochranný účinek dlouhodobě působících sympatomimetik prokázali ve dvojitě zaslepené randomizované kontrolované studii J. Kemp et al., kteří porovnávali účinky salmeterolu, salbutamolu a placeba na příznaky zátěžového astmatu u 161 pacientů s astmatem. V průběhu studie byl všem pacientům předepsán jeden z léků 1x ráno a následně byl 3x denně proveden test s intenzivní fyzickou aktivitou s odstupem 6 hodin. Placebo nemělo žádný ochranný účinek, salbutamol poskytoval ochranu pouze proti první zátěži, zatímco salmeterol zabránil rozvoji bronchospasmu po všech třech zátěžových testech.
Všechny údaje o účinnosti dlouhodobě působících léků na zátěžové astma však byly získány z krátkodobých studií. Delší pozorování ukazují, že ochranný účinek b 2 -dlouhodobě působící agonisté mohou být zcela oslabeni do konce 4. týdne pravidelné terapie, jak bylo prokázáno při monoterapii salmeterolem u pacientů s astmatem vyvolaným námahou. Tedy prodloužena b 2 -Agonisty pro astma vyvolané cvičením lze doporučit pouze pro příležitostné použití.
Kombinace prodlouženého b 2 -agonisté a IKS
Nyní bylo prokázáno, že nejúčinnějšími léky na kontrolu astmatu jsou IKS. IKS v doporučených dávkách jsou dobře tolerovány a považovány za bezpečné. Aby se však snížil potenciál rozvoje nežádoucích účinků ke kontrole astmatu, je nutné volit nejnižší možné účinné dávky IKS. Často, když astma není kontrolováno předepsanými dávkami IKS, vyvstává otázka: má se dávka IKS zvýšit nebo přidat jiný lék? Nejčastěji taková droga je b 2 -dlouhodobě působící agonisté, prodloužené theofyliny, antagonisté leukotrienových receptorů. Prodloužená b 2 -agonisté jsou v současnosti považováni za účinnější léky pro kombinaci s IKS. Vědecký základ pro tuto kombinaci vychází z doplňkových účinků ICS a b 2 -agonisté. Steroidy zvyšují genovou expresi b 2 -receptor a snížit potenciál pro rozvoj desenzibilizace receptoru, zatímco b 2 -agonisté aktivují neaktivní glukokortikoidní receptory, čímž jsou citlivější na aktivaci závislou na steroidech.
Velký počet studií porovnával účinnost kombinace salmeterolu s IKS a dvojnásobnou dávkou IKS. V jedné z prvních studií provedených A. Greeningem a spol. byly u 426 pacientů s astmatem nekontrolovaným beclamethasonem v denních dávkách až 400 mcg srovnány dva léčebné režimy po dobu 6 měsíců: 1000 mcg beklametazonu nebo 400 mcg beclamethason plus 100 mcg salmeterolu. Přestože oba režimy zvýšily ranní hodnoty PIC, snížily denní variabilitu PIC a snížily denní a noční symptomy, tyto změny byly významně lepší u pacientů užívajících kombinaci léků. Počet nežádoucích účinků byl v obou skupinách pacientů stejný.
Multicentrická studie A. Woolcocka a kol. zahrnovalo 738 pacientů s těžším astmatem, kteří měli příznaky navzdory užívání beklometazonu 1000 mcg/den. Byly porovnány tři léčebné režimy po dobu 6 měsíců: 1) beklomethason 2000 mcg/den; 2) beklomethason 1000 mcg/den a salmeterol 100 mcg/den; 3) beklomethason 1000 mcg/den a salmeterol 200 mcg/den. Zlepšený funkční výkon, snížené noční příznaky a snížené využití na vyžádání b 2 krátkodobě působící agonisté byli významně výraznější ve skupinách pacientů užívajících salmeterol. V žádné ze skupin však terapie nevedla k významnému snížení bronchiální hyperreaktivity. Obě tyto studie prokázaly schopnost dalšího salmeterolu vést ke zlepšení klinických příznaků a funkčních ukazatelů, ale vliv takové terapie na počet exacerbací astmatu nebyl zvažován. Někteří výzkumníci vyjádřili pochybnosti o racionalitě tohoto přístupu, protože existovalo nebezpečí, že b 2 Dlouhodobě působící agonisté mohou „zamaskovat“ snížení kontroly zánětu astmatu a vést k rozvoji závažnějších exacerbací astmatu. Následné studie však „maskování“ zánětu nepotvrdily, protože byly dokonce získány údaje o snížení počtu exacerbací astmatu během kombinované terapie.
Metaanalýza MIASMA, která porovnávala kombinace salmeterolu a IKS (beclamethason a flutikason) se zvýšenými dávkami IKS, zkoumala vliv léčebných režimů na výskyt exacerbace astmatu. Metaanalýza zahrnovala 9 studií trvajících déle než 12 týdnů (celkový počet pacientů - 3685). Tato analýza ukázala, že kombinovaná terapie ve srovnání s dvojnásobnými dávkami IKS vede k většímu zlepšení funkčních ukazatelů, k významnému snížení bezpříznakových dnů a nocí (p< 0,001). Кроме того, у больных, принимавших ИКС и сальметерол, по сравнению с пациентами, принимавшими повышенные дозы ИКС, было выявлено достоверное уменьшение общего числа обострений БА на 2,73% (p = 0,020), а также числа умеренных и тяжелых обострений на 2,42% (p = 0,029).
Ve velké multicentrické studii FACET, která zahrnovala 852 pacientů s astmatem, byla účinnost kombinace formoterolu a budesonidu srovnávána s dvojnásobnými dávkami budesonidu po dobu 1 roku. Všichni pacienti byli rozděleni do 4 skupin: 1) budesonid v dávce 400 mcg/den; 2) budesonid v dávce 400 mcg/den plus formoterol 24 mcg/den; 3) budesonid v dávce 800 mcg/den; 4) budesonid v dávce 800 mcg/den plus formoterol 24 mcg/den. U pacientů užívajících kombinaci léků bylo pozorováno výraznější zlepšení denních a nočních symptomů a zvýšení hodnot FEV 1 a POS. Počet těžkých a mírných exacerbací astmatu se snížil při užívání vysoké dávky budesonidu o 49 a 37 %, zatímco při užívání nízkých dávek budesonidu a formoterolu o 26 a 40 %, ale největší snížení exacerbací bylo pozorováno u pacientů užívajících vysoké dávky budesonidu a formoterolu (o 63 a 62 %).
Důkaz o absenci „maskování“ zánětu během kombinované terapie b 2 dlouhodobě působící agonisté s IKS, kromě absence nárůstu počtu exacerbací, byly nedávno potvrzeny údaji z morfologických studií. M. Sue-Chu a kol. ve 12týdenní prospektivní studii prokázali, že léčba salmeterolem 100 mcg/den a flutikasonem 400 mcg/den ve srovnání s terapií nízkou dávkou budesonidu (400 mcg/den) u pacientů s astmatem vedla k většímu snížení aktivity zánětu dýchacích cest , podle údajů z bronchiální biopsie : snížení počtu žírných buněk v submukózní vrstvě (p< 0,05) и IL-4 pos-клеток в слизистой бронхов (p < 0,01).
Vysoká účinnost kombinované léčby astmatu b 2 Dlouhodobě působící agonisté s IKS sloužili jako předpoklad pro vytvoření fixních lékových kombinací, např. salmeterol/flutikason propionát 50/100, 50/250, 50/500 a budesonid/formoterol 160/4,5, 320/9). Klinické studie také potvrdily účinnost těchto komplexních léků ve srovnání s monoterapií IKS nebo dlouhodobě působící monoterapií b 2 -agonisté.
Dělejte prodloužené b 2 -Vliv agonistů na mortalitu pacientů s astmatem?
V posledních letech se hojně diskutuje o souvislosti pravidelného užívání inhalačních drog. b 2 -agonisté a riziko nežádoucích účinků u astmatu. Případově-kontrolní studie na Novém Zélandu a v Kanadě ukázaly, že riziko úmrtí se významně zvyšuje u pacientů, kteří pravidelně užívají b 2 -agonisté. Vysvětlením tohoto jevu je přetrvávání zánětu v dýchacích cestách a riziko exacerbace astmatu i přes bronchodilatační účinek léků. Vzhledem k dlouhodobému bronchodilatačnímu účinku prodlouženého b 2 -agonistů a některých, postupem času oslabení bronchoprotektivního účinku léků, vzniká obava: zvyšují tyto léky úmrtnost pacientů s astmatem?
Na základě analýzy lékařských záznamů 61 000 pacientů s astmatem, z nichž 2 708 bylo léčeno salmeterolem, S. Lanes et al. prokázali, že dlouhodobě působící sympatomimetická terapie nevede k většímu riziku přijetí na urgentní příjem, hospitalizací pro exacerbace astmatu nebo přijetí na jednotku intenzivní péče. Další případová-kontrolní studie ve Spojeném království také nezjistila žádný účinek salmeterolu na rozvoj perifatálního astmatu u pacientů s těžkým chronickým astmatem (relativní riziko - RR - 1,42; 95% interval spolehlivosti - CI - 0,49-4,10; p = 0,52 ). V nedávném přehledu R. Beasleyho a kol. o účincích použití b 2 -agonistů na mortalitu a morbiditu pacientů s astmatem, to také nebylo potvrzeno b 2 Dlouhodobě působící agonisté významně zhoršují kontrolu astmatu nebo zvyšují frekvenci těžkých exacerbací. Na základě nashromážděných údajů je tedy důvod zvážit prodloužení b 2 -agonisté jsou bezpečnými léky pro dlouhodobou léčbu pacientů s astmatem.
Indikace pro prodloužené užívání b 2 -agonisté
Aktuálně rozšířeno b 2 -agonisté se doporučují pacientům s astmatem, kteří již užívají nízké dávky IKS a stále mají příznaky astmatu více než jednou denně, noční příznaky více než jednou týdně a hladiny POS nebo FEV 1 < 80% от должных значений. Альтернативным подходом может быть повышение доз ИКС, однако, учитывая более безопасный профиль и высокую эффективность комбинации ИКС и b 2 - dlouhodobě působící agonisté, výhodnější je kombinovaná terapie. Ke kontrole průběhu astmatu se doporučuje předepisovat léky 2x denně (salmeterol 50 mcg nebo formoterol 12 mcg), a to pouze v kombinaci s IKS. Je také možné použít epizodické (situační) léky této třídy v situacích jako je např

Každý lék patří do určité farmakologické skupiny. To znamená, že některé léky mají stejný mechanismus účinku, indikace k použití a vedlejší účinky. Jednou z velkých farmakologických skupin jsou beta-adrenergní agonisté. Tyto léky jsou široce používány při léčbě respiračních a kardiovaskulárních patologií.

Co jsou B-adrenergní agonisté?

Beta-agonisté jsou skupina zdravotní zásoby, které se používají při léčbě různých onemocnění. V těle se vážou na specifické receptory umístěné v hladkých svalech průdušek, dělohy, srdce a cévní tkáně. Tato interakce způsobuje stimulaci beta buněk. V důsledku toho se aktivují různé fyziologické procesy. Když se B-adrenergní agonisté vážou na receptory, produkce takových biologické látky jako dopamin a adrenalin. Jiný název pro tyto sloučeniny jsou beta-agonisté. Jejich hlavními účinky je zvýšení srdeční frekvence, zvýšení krevního tlaku a zlepšení vedení v průduškách.

Beta-agonisté: působení v těle

Beta agonisté se dělí na B1 a B2 adrenergní agonisty. Receptory pro tyto látky jsou umístěny v vnitřní orgány. Když jsou beta-agonisté navázáni na ně, vedou k aktivaci mnoha procesů v těle. Zvýraznit následující efekty B-agonisté:

1. Zvýšená srdeční automatika a zlepšené vedení.
2. Zvýšená srdeční frekvence.
3. Urychlení lipolýzy. Při použití B1-adrenergních agonistů zdarma mastné kyseliny, což jsou produkty rozkladu triglyceridů.
4. Zvýšený krevní tlak. Tento účinek je způsoben stimulací systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS).

Uvedené změny v organismu jsou způsobeny vazbou adrenergních agonistů na B1 receptory. Nacházejí se v srdečním svalu, cévách, tukové tkáni a buňkách ledvin.

B2 receptory se nacházejí v průduškách, děloze, kosterním svalstvu, centrální nervový systém. Kromě toho jsou přítomny v srdci a krevních cévách. Beta-2 adrenergní agonisté způsobují následující účinky:

1. Zlepšení průduškové vodivosti. Tato akce je způsobena uvolněním hladkých svalů.
2. Zrychlení glykogenolýzy ve svalech. V důsledku toho se kosterní svaly rychleji a pevněji stahují.
3. Relaxace myometria.
4. Urychlení glykogenolýzy v jaterních buňkách. To vede ke zvýšení hladiny cukru v krvi.
5. Zvýšená srdeční frekvence.

Jaké léky patří do skupiny B-adrenergních agonistů?

Lékaři často předepisují beta-agonisty. Léky patřící do této farmakologické skupiny se dělí na krátkodobě a rychle působící léky. Kromě toho existují léky, které mají selektivní účinek pouze na určité orgány. Některé léky působí přímo na receptory B1 a B2. Nejznámějšími léky ze skupiny beta-adrenergních agonistů jsou léky „Salbutamol“, „Fenoterol“, „Dopamin“. β-agonisté se používají při léčbě plicních a srdeční onemocnění. Některé z nich se také používají na jednotce intenzivní péče (lék „dobutamin“). Méně často se drogy z této skupiny používají v gynekologická praxe.

Klasifikace beta-agonistů: typy léků

Beta-agonisté jsou farmakologická skupina, která zahrnuje velký počet léky. Proto jsou rozděleni do několika skupin. Klasifikace B-agonistů zahrnuje:

1. Neselektivní beta-agonisté. Tato skupina zahrnuje léky „Orciprenalin“ a „Isoprenalin“.
2. Selektivní B1-adrenergní agonisté. Používají se v kardiologii a na jednotkách intenzivní péče. Zástupci této skupiny jsou léky „Dobutamin“ a „Dopamin“.
3. Selektivní beta-2 adrenergní agonisté. Do této skupiny patří léky užívané při onemocněních dýchacího systému. Selektivní B2 agonisté se zase dělí na léky s krátkodobým účinkem a léky s dlouhodobým účinkem. Do první skupiny patří léky Fenoterol, Terbutalin, Salbutamol a Hexoprenalin. Léky s dlouhodobým účinkem jsou léky Formoterol, Salmeterol a Indacaterol.

Indikace pro použití B-adrenergních agonistů

Indikace pro použití B-adrenergních agonistů závisí na typu léku. Neselektivní beta-agonisté se v současnosti prakticky nepoužívají. Dříve se používaly k léčbě určitých typů poruch rytmu, zhoršení srdečního vedení a bronchiálního astmatu. Nyní lékaři raději předepisují selektivní B-agonisty. Jejich výhodou je, že mají mnohem méně vedlejších účinků. Kromě toho jsou selektivní léky vhodnější k použití, protože ovlivňují pouze určité orgány.

Indikace pro použití B1-adrenergních agonistů:

1. Šok jakékoli etiologie.
2. Kolaps.
3. Dekompenzované srdeční vady.
4. Vzácně - těžká ischemická choroba srdeční.

B2-agonisté jsou předepisováni pro bronchiální astma a chronickou obstrukční plicní nemoc. Ve většině případů se tyto léky používají ve formě aerosolů. Někdy se lék Fenoterol používá v gynekologické praxi ke zpomalení porodu a prevenci potratu. V tomto případě se lék podává intravenózně.

V jakých případech jsou B-agonisté kontraindikováni?

B2-agonisté jsou kontraindikováni v následujících případech:

1. Nesnášenlivost beta-agonistů.
2. Těhotenství komplikované krvácením, abrupcí placenty nebo hrozícím potratem.
3. Děti do 2 let.
4. Zánětlivé procesy v myokardu, poruchy rytmu.
5. Diabetes.
6. Aortální stenóza.
7. Arteriální hypertenze.
8. Akutní srdeční selhání.
9. Tyreotoxikóza.

Lék "Salbutamol": návod k použití

Lék "Salbutamol" je krátkodobě působící B2 agonista. Používá se při bronchiálním obstrukčním syndromu. Nejčastěji se používá v aerosolech o 1-2 dávkách (0,1-0,2 mg). Pro děti je vhodnější inhalovat přes rozprašovač. Existuje také tabletová forma léku. Dávkování pro dospělé je 6-16 mg denně.

"Salbutamol": cena léku

Lék se používá jako monoterapie pro mírné bronchiální astma. Pokud má pacient středně těžké nebo těžké stadium onemocnění, používají se dlouhodobě působící léky (dlouhodobě působící beta-agonisté). Jsou základní terapií bronchiálního astmatu. Pro rychlá úleva pro záchvat udušení použijte lék "Salbutamol". Cena léku se pohybuje od 50 do 160 rublů v závislosti na výrobci a dávce obsažené v lahvičce.

Strana 8 z 8

Léčba pacientů s astmatem se provádí po dlouhou dobu, obvykle celoživotně. Je třeba mít na paměti, že léková terapie nenahrazuje opatření k zabránění kontaktu pacienta s alergeny a dráždivými látkami. Přístup k léčbě konkrétního pacienta závisí na jeho stavu a cíli, kterému lékař aktuálně čelí. V praxi je nutné rozlišovat mezi následujícími možnostmi léčby:

• zastavení útoku;
• léčba exacerbace;
• základní terapie proti relapsu;
• léčba astmatického stavu.

K zastavení útoku používají se astma bronchodilatátory léky (bronchodilatancia), které pacient situačně samostatně užívá ve formě dávkovaného aerosolového zařízení (například salbutamol při mírných dýchacích potížích) nebo zdravotnický personál prostřednictvím nebulizéru (např. těžké poruchy dýchací funkce).
K léčbě exacerbace doporučený přístup je " odstoupit"– (shora dolů) podle schématu postupný přístup k léčbě astmatu.
Základní antirelapsová terapie se provádí pravidelným užíváním udržovací dávky protizánětlivých léků, z nichž nejúčinnější jsou inhalační glukokortikoidy(IGK).
Léčba astmatického stavu se provádí pomocí vysokých dávek systémové glukokortikoidy intravenózně (IV) a bronchodilatátory při úpravě acidobazického metabolismu a složení krevních plynů pomocí medicinálních i neléčivých prostředků.
Schéma postupného přístupu k léčbě astmatu výrazně zjednodušuje práci lékaře a minimalizuje taktické chyby v managementu pacienta.

NÁVRH KROKOVÉHO PŘÍSTUPU K DOSAŽENÍ A UDRŽENÍ KONTROLY ASTMATU.

Ve všech fázích terapie pro úlevu akutní příznaky by měl být použit rychle působící inhalační b2-agonista*, ale ne více než 3-4krát denně.

Všechna stádia: Jakmile je dosaženo kontroly astmatu a je udržována po dobu alespoň 3 měsíců, je třeba pokusit se postupně snižovat dávku udržovací terapie, aby se stanovila minimální dávka a množství léků potřebné k udržení kontroly.

* - další možnosti nouzové léčby (v pořadí zvyšujících se nákladů) jsou: inhalační anticholinergikum, perorální krátkodobě působící b2-agonista;
** - ostatní možnosti léčby jsou považovány za alternativní a jsou uvedeny vzestupně podle ceny;
*** - pacienti s intermitentním astmatem, kteří mají mírnou exacerbaci, by při předepisování léčby měli být považováni za pacienty s přetrvávajícím astmatem střední závažnosti.
Poznámka:
1. Frekvence užívání krátkodobě působících b2-agonistů 3–4krát denně je jedním z hlavních kritérií pro hodnocení účinnosti protizánětlivé léčby. Další zvýšení potřeby b2-agonistů ukazuje na nutnost zvýšení dávky protizánětlivých léků.
2. Všechny inhalované léky by měly být podávány přes spacer, který zvyšuje jejich účinnost a snižuje riziko nežádoucích reakcí.

Existují dva přístupy k předepisování protizánětlivých léků, zejména IGC.
Přístup " vykročit"- „zdola nahoru“, znamená předepsání minimálních dávek IGC pro danou fázi s následným zvýšením až do dosažení klinického účinku nebo nahrazením lékem s výraznější protizánětlivou aktivitou.
Přístup " odstoupit" - "shora dolů", znamená stanovení maximální dávky protizánětlivého léku pro danou fázi, po kterém následuje snížení dávky na minimální udržovací dávku, čímž se zajistí, že pacient dodrží kritéria pro dobrou kontrolované astma. Upřednostňuje se postup „step down“, protože umožňuje rychlejší eliminaci klinických příznaků onemocnění, zkracuje dobu k dosažení remise, vede ke snížení celkového množství léku na léčbu exacerbace a snižuje náklady léčby.
Příklad přístupu" odstoupit„je předepisování SGC podle schématu „záchranného“ kurzu při léčbě těžké exacerbace perzistujícího astmatu. Zpravidla se prednisolon předepisuje v dávce 30-60 mg/den (nebo ekvivalentní dávce jiného léku) jednorázově po dobu 2-5 dnů, po stabilizaci stavu následuje snížení nebo vysazení léku. IGC jsou předepisovány současně s SGC, protože klinický účinek jejich použití se objevuje po několika dnech léčby: po 3-5 dnech při předepisování flutikasonu a po 7-10 dnech při užívání beklometazonu.
Pokud pacient používá IGC, ale objeví se u něj klinické nebo funkční známky snížené kontroly astmatu (např virový útok), dávka léku by měla být automaticky zvýšena 2-3krát od počáteční dávky, dokud nejsou příznaky zcela odstraněny.
Další možnost léčby exacerbací podle „ odstoupit„je založena na použití kombinované terapie: dlouhodobě působící b2-agonista + IGC. Například, seretide(250 mcg flutikason + 50 mcg salmeterol) 2x denně až do úplného odstranění klinických a funkčních známek astmatu. Vzhledem k synergismu salmeterolu a flutikasonu bude klinický účinek tohoto léku ekvivalentní podávání flutikasonu v dávce 1000 mcg/den, což vede k rychlé eliminaci klinických příznaků onemocnění.
Změna stávajícího léčebného režimu směrem ke zvýšení dávky protizánětlivých léků se provádí při exacerbaci astmatu. V čem Je třeba vzít v úvahu kritéria pro exacerbaci onemocnění:

• zvýšená potřeba krátkodobě působících b2-agonistů na více než 4 inhalace za předchozích 24 hodin (ve srovnání s obvyklými dávkami);
• zvýšení frekvence příznaků astmatu v kombinaci s poklesem maximálního výdechového průtoku (PEF), měřeno ráno, více než >20 % individuální normy, po dobu 3 nebo více dnů.

ZÁSADY A METODY LÉČBY ASTMATICKÉHO STAVU

Status astmaticus je indikací k okamžité hospitalizaci a intenzivní péči o pacienta.
Komplexní terapie AS zahrnuje:

• intravenózní podávání GC;
• podávání krátkodobě působících b2-agonistů (salbutamol) prostřednictvím nebulizéru;
• intravenózní kapací podávání methylxanthinů (aminofylin);
• infuzní terapie;
• v případě anafylaktické formy - parenterální podání adrenalinu;
• kyslíková terapie;
• pro hypoventilaci a hyperkapnii - mechanickou ventilaci;
• při připojení bakteriální infekce- antibakteriální léky.

Systémové glukokortikoidy (SGC) jsou základními léky pro AS. Při jejich používání se musíte řídit následujícími zásadami:

• Předepisování vysokých dávek je účinnější než nízké;
• administrace musí začít okamžitě;
• nasycovací dávka prednisolonu je asi 8 mg/kg tělesné hmotnosti (ale ne méně než 120 mg) jako bolus, poté se podávají 2 mg/kg každých 3-6 hodin až do klinického zlepšení; poté se dávka postupně snižuje (o 25-30 % denně) na minimální udržovací dávku;
• Terapie SGC per os se provádí rychlostí 0,5 mg/kg prednisolonu s následným postupným snižováním dávky;
• terapie může být prováděna s jinými GC v ekvivalentních dávkách;
• při extrémně ve vážném stavu pacienta a nízké účinnosti těchto terapeutických opatření se provádí pulzní terapie methylprednisolonem (1000 mg).

b 2-agonisté s krátkodobým účinkem(nejčastěji - salbutamol) se podávají inhalací ve formě aerosolu pomocí nebulizéru (zařízení pro přeměnu kapaliny na aerosol o velikosti částic 3-5 mikronů). V tomto případě se dosáhne prodloužení inhalace, odpadá nutnost povinné synchronizace inhalace a zvlhčí se dýchací trakt pacientů. Dávka salbutamolu v roztoku pro inhalační terapii je 2,5–5 mg 3–4krát denně.
Aminofylin (aminofylin), patřící do skupiny methylxanthinů stále zůstává léčivem aktivně užívaným pro AS:

• počáteční dávka aminofylinu je 5-6 mg/kg IV pomalu (během 20 minut);
• další - 1,0 mg/kg/h každé 1-2 hodiny;
• dále 0,7-1,3 mg/kg/h, dokud se stav nezlepší;
• maximální denní dávka aminofylinu by neměla překročit 2,0 g při stálém sledování srdeční činnosti kvůli hrozbě arytmií;
• Terapeutická koncentrace theofylinu v krvi je 10-20 mcg/ml.

Oxygenoterapie v léčbě AS:

• indikováno v případě arteriální hypoxémie (PaO2 méně než 60 mm Hg);
• Koncentrace O2 ve vdechovaném vzduchu je obvykle 30–35 %;
• Rychlost inhalace O2 1,0-5 l/min, pod kontrolou arteriální krevní gasometrie 20-30 minut od zahájení oxygenoterapie, nedovolující zvýšení PaCO2 o více než 10 % a snížení pH pod 7,25.

Oxygenoterapie je považována za účinnou, pokud je hladina PaO2 vyšší než 80 mm Hg. Umění. a CO2 více než 90 %.
Pokud existují známky bronchiální infekce a žádné alergické reakce, je předepsána antibakteriální terapie.
Asistovaná umělá ventilace(VIVL) je indikován při přetrvávající arteriální hypoxémii (PaO2 méně než 60 mm Hg), progresi arteriální hyperkapnie při oxygenoterapii a také při těžké únavě dýchacích svalů. Aby se zabránilo exspiračnímu kolapsu malých průdušek, snížit nadměrné energetické náklady na dýchání u pacientů s vysoká úroveň doporučuje se spontánní pozitivní end-exspirační tlak vnější pozitivní end-exspirační tlak(PEEP) do 5-9 cm vody. Umění. pod kontrolou hemodynamických parametrů.
K ústupu AS v důsledku adekvátní terapie zpravidla dochází během několika hodin od zahájení léčby: začíná se odlučovat viskózní sputum, jehož množství se výrazně zvyšuje na pozadí intenzivní hydratace v kombinaci s inhalací O2, puls normalizuje krevní tlak, dýchání a PaO2.
AS může vést ke smrti taktické chyby lékařů:

• pozdní a nedostatečné podávání GK;
• jmenování sedativa, která tlumí dechové centrum a vede k zástavě dechu;
• redundantní infuzní terapie;
• zvýšený bronchospasmus během sanitační bronchoskopie;
• progrese bronchopulmonální infekce během mechanické ventilace.

LÉKY KONTROLNÍ ASTMA

Užívají se léky na kontrolu průběhu onemocnění denně A na dlouhou dobu, který umožňuje dosáhnout a udržet remisi astmatu. Patří sem protizánětlivé léky: inhalační a systémové glukokortikoidy, stabilizátory buněčné membrány, antileukotrienová léčiva A dlouhodobě působící bronchodilatátory(dlouhodobě působící teofyliny, dlouhodobě působící b2-agonisté).

INHALAČNÍ GLUKOKORTIKOIDY

V současnosti jsou hlavními inhalační GC léky k základní léčbě astmatu. Použití IGK je založeno na silný lokální protizánětlivý účinek, jehož důsledkem je odstranění (nebo výrazné snížení) klinických příznaků onemocnění, zlepšení plicních funkcí, snížení bronchiální hypersenzitivity, závažnosti exacerbací a v důsledku toho i zlepšení kvality života.
Inhalační GC nelze použít k úlevě od astmatického záchvatu, protože jejich účinek se vyvíjí pomalu, během 1 týdne, a maximální účinek je pozorován přibližně 6 týdnů od zahájení léčby.
Pro inhalační podávání beklomethason, flunisolid, budesonid, triamcinalon acetonid a flutikason.
Farmakodynamika. IGC mají výrazný lokální protizánětlivý účinek, který je založen na snížení syntézy a uvolňování leukotrienů a prostaglandinů; inhibice produkce cytokinů; inhibice aktivace adhezních molekul; snížená propustnost kapilár; brání přímé migraci a aktivaci zánětlivých buněk. Kromě toho IGC snižují hyperreaktivitu bronchiální strom zvyšují počet a citlivost b2 receptorů hladkého svalstva průdušek a také oslabují parasympatickou (M-cholinergní) stimulaci průdušek.
Farmakokinetika. Při inhalačním podání se do dýchacích cest dostane pouze 10-20 % HA a působí lokálně protizánětlivě. Zbývajících 80–90 % se zadrží v ústech a poté spolkne. Při použití spaceru se zvyšuje stupeň průniku léčiva do průdušek. Po absorpci z gastrointestinálního traktu podléhá významná část léčiva metabolismu prvního průchodu játry. Systémová biologická dostupnost se liší v závislosti na typu léčiva: u flunisolidu je to asi 20 %, u budesonidu - 10 %, u beklometazonu< 5%, у флутиказона менее 1%.
Glukokortikoidy se liší v síle svého protizánětlivého účinku a biologické dostupnosti po inhalačním podání. Porovnání dávek různých IGC je obtížné kvůli jejich různé době působení a relativně „ploché“ povaze křivek dávka-odpověď. S přibližně ekvivalentním klinickým účinkem lze tedy 500 mcg flunisolidu nahradit 200 mcg beklomethason dipropionátu nebo 100 mcg flutikason propionátu.
Nežádoucí reakce . IGC prakticky nezpůsobují systémové reakce vlastní perorálním lékům. Pouze když dlouhodobé užívání ve vysokých denních dávkách mohou mít mírný inhibiční účinek na systém hypotalamus-hypofýza-nadledviny.
Místní reakce Zřídka se uvádí:

• dysfonie (<2%), обусловленная миопатией мышц гортани, обратима и проходит при отмене.
• Orofaryngeální kandidóza (<2%). Факторами риска являются пожилой возраст, ингаляции более 2 раз в день, одновременное назначение антибиотиков и/или СГК внутрь.
• Sporadický kašel v důsledku podráždění horních cest dýchacích (<4%).

Preventivní opatření: užívání léku před jídlem, výplach úst a hrdla po inhalaci, použití rozpěrky.

KOMBINOVANÁ TERAPIE

Jedním z možných způsobů, jak zvýšit účinnost léčby pacientů s astmatem, včetně těžkého astmatu, je použití kombinovaná terapie. V současnosti se za nejúčinnější kombinaci považuje IGC + dlouhodobě působící inhalační b2-agonista. Zvýšení účinnosti léčby touto kombinací je dosaženo díky zvláštnostem mechanismu účinku každého z léků a také jejich synergismu: dlouhodobě působící b2-agonista preaktivuje steroidní receptor a IGC zvyšuje citlivost b-receptoru na b-agonistu.
Příkladem léku kombinované terapie je seretide , skládající se z flutikason propionát A salmeterol, je k dispozici ve formě aerosolu s odměřenou dávkou a práškového inhalátoru s počítadlem dávek. Seretide je účinnější než flutikason a salmeterol, předepisované samostatně. Z hlediska klinické účinnosti je přidání 50 mcg salmeterolu k flutikasonu ekvivalentní zdvojnásobení jeho dávky.
Dávkování se provádí pomocí flutikasonu a závisí na závažnosti astmatu. K dispozici ve formě odměřených aerosolů (flutikason 50, 125 a 250 mcg + salmeterol 25 mcg) a také jako vícedávkové zařízení (fluticason 100, 250 a 500 mcg + salmeterol 50 mcg).

SYSTÉMOVÉ GLUKOKORTIKOIDY

Ke kontrole těžkého perzistujícího astmatu může být nutná dlouhodobá perorální léčba systémovými glukokortikoidy.
V některých případech se uchýlí k předepsání „záchranného“ kurzu orálního SHA. Indikace pro vedení „úsporného“ kurzu jsou:

• progresivní zhoršování stavu pacienta a pokles FEV1;
• pokles FEV1 pod 60 % normálu;
• poruchy spánku způsobené astmatem;
• přetrvávání ranních příznaků po celý den;
• snížená účinnost inhalačních bronchodilatancií;
• potřeba podávat b2-agonisty pomocí stacionárního inhalátoru nebo injekcí.

Ve většině případů by se SGC mělo brát jako jedna ranní dávka, což platí zejména pro dlouhodobě působící léky. Druhou možností je užít většinu drogy (2/3 - 3/4) ráno a zbývající menší porci kolem poledne. Užívání SGC ráno snižuje riziko suprese osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA) a rozvoje osteoporózy, protože ráno je osa HPA nejméně citlivá na supresivní účinky exogenních GC.

STABILIZÁTORY BUNĚČNÝCH MEMBRÁN

Membránové stabilizátory zahrnují chromoglykát sodný, nedokromil sodný a ketotifen.

• kromoglykát sodný a nedokromil sodný mohou být použity jako alternativa k b2-agonistům k prevenci zátěžového astmatu;
• u dětí<12 лет и у взрослых c легким течением астмы недокромил натрия может являться альтернативой низким дозам ИГК, не обладая присущими последним нежелательными реакциями;
• Ketotifen se nedoporučuje k léčbě astmatu.

ANTILEUKOTRIENNÍ DROGY

Tato skupina představuje novou generaci perorálních protizánětlivých léků pro dlouhodobou léčbu astmatu. Zahrnuje inhibitor 5-lipoxygenázy zileuton, stejně jako blokátory leukotrienových receptorů pro cysteinyl leukotrien - zafirlukast a montelukast.

• Antagonisté leukotrienových receptorů (LRA) jsou alternativou ke zvyšování dávek IGC, když astma není dobře kontrolováno;
• ALR mohou být použity ve spojení se středními a vysokými dávkami IGC;
• Nejsou to léky první volby u pacientů s astmatem, ale u pacientů, kteří nemohou užívat GC, jsou léky první volby;
• ALR jsou indikovány u pacientů s astmatem vyvolaným aspirinem.

DLOUHODOBĚ PŮSOBÍCÍ BRONCHODILATORY

Dlouhodobě působící bronchodilatancia zahrnují dlouhodobě působící b2-agonisty, dlouhodobě působící teofylinové přípravky a částečně M-anticholinergika.

Dlouhodobě působící beta2-agonisté

Do této skupiny patří dvě léčiva – salmeterol a formoterol, které se vyznačují vysokou selektivitou pro b2-adrenergní receptory.
Farmakodynamika. Mechanismus účinku dlouhodobě působících b2-agonistů na úrovni receptoru se liší od účinku krátkodobě působících b2-agonistů. Nejdůležitější je lipofilita salmeterolu a formoterolu. Díky své vysoké lipofilitě salmeterol rychle proniká buněčnými membránami dýchacího traktu, kde se ukládá, což snižuje rychlost dodávání léčiva do hladkých svalů a funkčních b2 receptorů. Formoterol je ve srovnání se salmeterolem méně lipofilní, takže významný podíl léčiva zůstává ve vodné fázi a rychleji proniká k b2 receptorům hladkého svalstva dýchacích cest, což zajišťuje rychlejší bronchodilatační účinek.

Dlouhodobě působící teofylinové přípravky

Dlouhodobě působící theofyliny jsou hlavním typem methylxanthinů používaných při dlouhodobé léčbě astmatu. Existuje velké množství různých dlouhodobě působících teofylinových přípravků (teopec, theotard, retafil aj.). Mají mírný bronchodilatační účinek, stimulují mukociliární clearance a mají mírný protizánětlivý účinek. Mimoplicní účinky se projevují zvýšením kontraktility bránice a mezižeberních svalů a také stimulačním účinkem na dechové centrum.
Vlastnosti aplikace . Dávky teofylinů s prodlouženým uvolňováním se volí individuálně. 4. den od zahájení terapie je třeba zhodnotit účinnost úvodní dávky (dospělí - 400 mg/den, děti 16 mg/kg/den). Optimální je užívat 1/3 dávky ráno nebo v poledne a 2/3 denní dávky večer. Léčba teofylinovými přípravky by měla být prováděna pod kontrolou terapeutického monitorování léků.

LÉKY POUŽÍVANÉ K úlevě od záchvatů bronchiálního astmatu

Krátkodobě působící b2-agonisté
V současné době se jako první volba pro zmírnění epizod bronchospasmu používají selektivní krátkodobě působící b2-agonisté – salbutamol, fenoterol, terbutalin. Ve srovnání s neselektivními sympatomimetiky je mnohem méně pravděpodobné, že způsobí nežádoucí reakce kardiovaskulárního systému v důsledku stimulace b1 receptorů. Selektivita pro b2 receptory je však významně snížena při předepisování vysokých dávek léků, při perorálním a parenterálním podávání, jakož i při hypoxii.
Místo v terapii . Krátkodobě působící b2-agonisté jsou indikováni téměř u všech pacientů k úlevě od astmatických záchvatů.
Nedostatek účinku při domácím použití krátkodobě působících b2-agonistů lze nejčastěji vysvětlit nedostatečným množstvím léků pronikajícím do tracheobronchiálního stromu při použití tradičních doručovacích prostředků (DAU) nebo nejčastěji nesprávnou technikou použití inhalátorů.
Snížení účinnosti léku se může vyvinout v důsledku poškození receptorů virovou infekcí. Možnou příčinou deregulace b2 receptorů je i časté pravidelné užívání b2 agonistů, v důsledku čehož se snižuje jejich bronchodilatační účinek. Paradoxní reakce na použití b2-agonistů, tzn. bronchospastický účinek je pozorován velmi zřídka.
Podle Americké akademie pro alergii a imunologii je zvýšené užívání b2-agonistů (více než 200 dávek za měsíc) markerem těžkého astmatu a tito pacienti vyžadují další protizánětlivou terapii (AGT).
Cesty podání a způsoby doručení.
Úspěch terapie bronchiálního astmatu závisí nejen na správné volbě léku a jeho dávce, ale také na adekvátním dodání léku do dýchacích cest. Lze předepsat sympatomimetika inhalační, parenterální a perorální, výhodnější je však inhalační způsob podávání. Úspěch terapie závisí na inhalační technice. Děti a starší pacienti zpravidla nejsou schopni správně zvládnout a koordinovat dechový manévr. Doporučuje se používat speciální zařízení - rozpěrky. Použití spaceru zvyšuje průnik léku do dýchacího traktu (až 7-14krát při těžké exacerbaci astmatu). Dalším účinným způsobem podávání léku je inhalace přes nebulizér(zařízení, které přeměňuje kapalnou dávkovou formu léčiva na aerosol).
Inhalační terapie pomocí práškových inhalátorů. Existovat práškové formy léky, které jsou podávány do dýchacích cest pomocí speciálních přístrojů - dishalery, turbohalery, multidisky. V tomto případě je přívod léku aktivován inhalací pacienta. V současnosti je nejpokročilejší práškový inhalátor vícediskové. Aktivuje se inhalací, má počítadlo dávek, uvolňuje stabilní dávku, proniká až 30 % podané dávky do dýchacích cest, je chráněn před vlhkostí, vytváří nízký odpor proudění vzduchu a lze jej použít u pacientů s těžkou obstrukcí, děti od 3 let a starší pacienti.

DROGY

salbutamol
Jeden z nejselektivnějších krátkodobě působících b2-agonistů. Může být podáván orálně a parenterálně, ale přednost by měla být dána inhalačnímu způsobu podávání. Při inhalačním podání se bronchodilatační účinek rozvíjí po 4-5 minutách, maximální účinek je po 40-60 minutách, trvání je 4-6 hodin. Po perorálním podání je maximálních hladin v krvi dosaženo do 2 hodin.
Dávkování: inhalace pomocí DI (100 mcg / dech) 1-2 vdechy ne více než 6krát denně; pomocí rozprašovače, 2,5-5 mg ve fyziologickém roztoku po dobu 5-15 minut, ne více než 4krát denně; orálně 8-16 mg denně; intramuskulárně 500 mcg s intervalem 4 hodin; intravenózní bolus 250 mcg následovaný infuzí 5-20 mcg/min.
fenoterol
Mírně lepší než salbutamol v aktivitě a délce účinku. Má 10x menší selektivitu, což podmiňuje častější rozvoj nežádoucích účinků a horší snášenlivost. Farmakokinetika je podobná jako u salbutamolu.
Dávkování: pro dospělé, inhalace 100-200 mcg (1 nádech) ne více než 3-4krát denně; pomocí spinhalerového prášku 200-400 mcg ne více než 4krát denně;

METHYLXANTHINY

Mezi methylxantiny patří přírodní alkaloid teofylin a jeho semisyntetické deriváty, které se u bronchiálního astmatu používají již 50 let.

Theofylin

Snaha odložit použití theofylinu na pozdější dobu se vysvětluje jeho nevýhodami - nutností opakovaného perorálního podávání, prudkými výkyvy koncentrací v krvi a malou šíří terapeutického účinku, což určuje vysoké riziko nežádoucích reakcí.
V současné době se používají dvě lékové formy theofylinu: rychle, ale krátkodobě působící léky, které se přednostně používají jako další bronchodilatátory při neúčinnosti b2-agonistů, a dlouhodobě působící léky s pomalým uvolňováním účinné látky, které se používají k prevenci noční útoky.
Mechanismus působení. Skládá se z několika prvků: inhibice fosfodiesterázy vedoucí ke zvýšení koncentrace cAMP v myofibrilách; interakce s purinovými receptory kompetitivními s adenosinem; intracelulární redistribuce iontů vápníku v důsledku zvýšeného příjmu mitochondriemi a snížení jeho obsahu v cytoplazmě; potlačení syntézy prostaglandinů; snížené uvolňování histaminu z mastocytů; zvýšená citlivost b2-adrenergních receptorů; inhibice enzymu 5-nukleotidázy. Kromě toho má theofylin metabolický účinek, způsobuje zvýšenou tvorbu adrenalinu, norepinefrinu, inzulínu a volných mastných kyselin.
Místo v terapii
Krátkodobě působící teofylinové přípravky lze použít k prevenci astmatických záchvatů ve stadiu 3 a 4 v nepřítomnosti dlouhodobě působících teofylinových přípravků, jakož i ke zmírnění příznaků astmatu ve všech fázích léčby bez účinku sympatomimetik a M-anticholinergik .

DROGY

aminofylin (aminofylin) je polosyntetické léčivo, což je sloučenina 80% theofylinu s 20% 1,2-ethylendiaminu, rozpustná ve vodě.
Dávkování: viz Algoritmus dávkování teofylinu.
Uvolňovací formuláře: tablety 0,15 g; ampule po 10 ml 2,4% a 1 ml 24% roztoku.
Dlouhodobě působící teofylinové přípravky jsou popsány výše v části „Léky, které kontrolují průběh bronchiálního astmatu“.

POSOUZENÍ KONTROLY ASTMATU A METRIE PICFLOW

Léčba pacientů s astmatem je prováděna dlouhodobě, téměř celoživotně. Moderní léky pomáhají dosáhnout kontroly nad nemocí, předcházet jejím komplikacím, udržovat účinnost a mají pozitivní vliv na lékařské ukazatele kvality života. Bez ohledu na závažnost onemocnění je nutné usilovat o úplnou kontrolu astmatu. Používaná farmakoterapeutická schémata se liší v závislosti na klinických projevech onemocnění a výsledcích monitorování maximálního usilovného výdechového průtoku (PEF). Hodnota PEF úzce koreluje s hodnotou FEV1 a je spolehlivým nástrojem pro domácí sledování průchodnosti průdušek.
Měření PEF se provádí 2krát denně: ráno - ihned po probuzení a večer - před spaním, před užitím antiastmatik. Před vyšetřením je nutné pacienta pečlivě poučit (důraz na úplnost nádechu a výdechu, maximální úsilí při provedení nuceného manévru, zamezení úniku vzduchu) a předvést postup. Manévr musí být proveden ve stoje, na tři pokusy. Maximální hodnota je zaznamenána v deníku sebekontroly. Na konci doby pozorování (týden, měsíc atd.) jsou provedeny nezbytné výpočty k posouzení stavu pacienta a účinnosti léčby, po kterých je rozhodnuto o zachování (snížení, zvýšení) používaného farmakoterapeutického režimu. .

Literatura.

• Astma a alergie: referenční kniha, ed. A.Yu.Bolotina.-M..2000
• Bronchiální astma: příručka pro lékaře / Edited by A.A Punin, A.I., Smolensk
• Chuchalin A.G. Bronchiální astma.-M, 1985

4. Chuchalin A.G. Národní program Ruska pro boj s bronchiálním astmatem, Materia Medico. Bulletin pro lékaře a lékárníky, 1998, N2, ročník 18, str. 3-7.
5. Avdějev SN, Chuchalin AG. Sympatomimetika pro těžkou exacerbaci bronchiálního astmatu. RMJ 2000; 8 (4): 166-173.
6. Alekseev VG, Jakovlev VN. Bronchiální astma. Eseje o klinické pulmonologii. M, 1998: 87-143.
7. Bronchiální astma. Globální strategie. Pneumologie, 1996. Příloha 166 ccm.
8. Fedosejev GB. Bronchiální astma. Knihovna praktického lékaře. St. Petersburg, Med information agency, 1996. T. 2. 464 cc.
9. Chuchalin AG. Bronchiální astma. M: Agar, 1997. T.I a II. 432, 400 stran.
10. G. B. Fedosejev, G. P. Khlopotova. "Bronchiální astma." - M.: Medicína, 1988.
11. G. B. Fedoseev „Bronchiální astma“. Lékařská informační agentura, Petrohrad, 1996.
12. Agertoft L., Pedersen S. Vliv dlouhodobé léčby inhalačním budesonidem na dospělou výšku u dětí s astmatem. N Engl J Med 2000; 343:1064–9
13. Ankerst J., Persson G., Weibull E. Vysoká dávka budesonidu/formoterolu v jednom inhalátoru byla astmatickými pacienty dobře tolerována. Eur Respir J 2000; 16 (Suppl 31): 33s+plakát.