Většina pacientů s polytraumatem vyžaduje chirurgické řešení poranění pohybového aparátu. Z pacientů přeložených z jednotky intenzivní péče na OMST bylo pouze 15–20 % zcela zapnutých konzervativní léčba, zbývajících 80 % vyžadovalo osteosyntézu alespoň jedné zlomeniny.
Na OMST jsme prováděli hlavní a nejtěžší operace uzavřených zlomenin, zejména technicky složité, které vyžadovaly vysoce kvalifikované traumatology a speciální vybavení. Na specializovaném klinickém oddělení má traumatolog čas doplňková diagnostika, pečlivé plánování operace a příprava na ni.
Ještě jednou opakujeme, že nedochází k sekundárním ani primárním zlomeninám. Každá špatně ošetřená zlomenina vede ke ztrátě funkce a v důsledku toho ke snížení kvality života a částečné nebo dokonce úplné ztrátě profese a schopnosti pracovat.
Pro chirurgickou léčbu zlomenin jsou nejvhodnější principy AO a ne tak principy, ale pokročilá technická řešení v podobě spolehlivých, málo traumatických a pohodlných implantátů (spojovačů). Tyto implantáty se neustále zdokonalují a každé 2-3 roky dostáváme speciální „novinky“ pro adekvátní osteosyntézu i těch zlomenin, které byly dříve léčeny konzervativně. Implantáty AO se staly nepostradatelnými při léčbě zlomenin u pacientů s polytraumatem, protože žádné jiné upevňovací prvky nemohou oběti tak rychle „dynamizovat“ a obnovit jejich schopnost pohybu. Naše více než 20 let zkušeností s osteosyntézou s AO spojovacími prvky nás o tom přesvědčuje.
Indikace k chirurgické léčbě uzavřené zlomeniny
Mnoho dříve existujících indikací pro chirurgickou léčbu izolovaných zlomenin bylo nyní revidováno a rozšířeno. Osteosyntéza je u polytraumat využívána ještě častěji, neboť kombinace chirurgických a konzervativních léčebných metod v mnoha případech zabrání včasné obnově funkce poraněné končetiny a výhody chirurgické léčby mizí. Indikace k osteosyntéze u polytraumat proto závisí nejen na typu a charakteru zlomeniny daného segmentu končetiny, ale také na zlomeninách sousedních a vzdálených segmentů. Indikace pro osteosyntézu uzavřených zlomenin u polytraumat jsou:
Zlomeniny dlouhé kosti s ofsetem všech typů;
Zlomeniny dlouhých kostí bez posunutí, pokud jsou zlomeniny sousedních segmentů (například zlomeniny stehenní kosti a holenní kosti na stejné straně);
Intra- a periartikulární zlomeniny, dokonce i s mírným posunem;
Nestabilní zlomeniny pánve a páteře;
Zlomeniny olekranonu a čéšky;
Zlomenina kostí ruky a nohy s posunem;
Jednotlivé zlomeniny končetin bez posunu, pokud pacient konzervativní imobilizaci nesnese nebo si ji nepřeje (sádra, ortéza, cellocast apod.);
Neredukovatelné konzervativními prostředky a chronickými luxacemi a subluxacemi.
Plánování pořadí a načasování osteosyntézy
Je obtížnější naplánovat pořadí a načasování osteosyntézy, čím větší poškození má konkrétní oběť.
Při plánování je třeba vzít v úvahu následující faktory:
Dutinní poranění a jejich dopad na psychiku pacienta, poloha na lůžku, možnost aktivace. Duševní poruchy způsobené těžkým TBI nutí člověka k výběru nejodolnějších spojovacích prostředků, protože pacient v pooperačním období nebude přesně dodržovat doporučení traumatologa. Zlomeniny čelisti omezují možnosti intubační anestezie a typ anestezie volí společně anesteziologové a chirurgové. Uzavřené zranění hrudník je i při zcela eliminovaném pneumo- a hemotoraxu zatížen nebezpečím pooperační pneumonie, proto je lepší se vyhnout intubační anestezii a preferovat spinální epidurální nebo kondukční anestezii Stav po laparotomii, přítomnost cysto- a kolostomie omezuje nebo vylučuje možnost provedení ponorné osteosyntézy pánve.
Celkové komplikace poresuscitačního období.
Indikátory homeostázy. Můžete pracovat, pouze pokud jsou indikátory přijatelné.
Poloha na ortopedickém operačním stole. Osteosyntéza, zvláště blokovaná, je doprovázena výrazným tahem, flexí a rotací končetiny. U vícečetných poranění pohybového aparátu je nutné stanovit sled operací tak, aby na jedné straně bylo zajištěno provedení chirurgického přístupu a na druhé straně nedošlo k poškození měkkých tkání, cév a nervů. končetin.
Sled operací na pohybovém aparátu
Důležitými body je stanovení priority chirurgického ošetření některých zlomenin a také možnost provedení více operací během jednoho operačního dne. Stanovili jsme priority v závislosti na naléhavosti následovně.
Dislokace a zlomeniny-luxace velkých i malých kloubů. Nalezení segmentu končetiny v luxované poloze rychle vede k retrakci svalu a obtížné nebo nemožné redukci luxace během operace. Navíc časná redukce dislokací kyčle a talu snížila pravděpodobnost rozvoje avaskulární nekrózy.
Zlomeniny dlouhých kostí (stehenní, holenní), zejména polysegmentálních. Stabilní osteosyntéza okamžitě zmírnila stav oběti, učinila ho pohyblivějším na lůžku a umožnila mu začít včasné pohyby blízkých i vzdálených kloubů končetiny. To vše také zmírnilo psycho-emocionální stav pacienta, zvláště když byla odstraněna Belerova dlaha, kterou mnozí „nenáviděli“.
Ruptury pánevních kloubů.
Nestabilní zlomeniny páteře.
Zlomeniny patní kosti a talu.
Zlomeniny ruky, nohy, klíční kosti.
Na pozdní obdobíŠití vazů můžete odložit, protože u mnoha se samy zotaví, a posttraumatické kostní defekty, které vyžadovaly kostní štěpování, a tedy absolutní sterilitu pro jeho provedení.
Kombinace 2 nebo více transakcí během jednoho pracovního dne je v mnoha případech nezbytná. Za prvé, uzavřená redukce úlomků je možná do 3 týdnů od okamžiku poranění; za druhé, existují výhody jedné anestezie pro několik operací najednou; za třetí, současná osteosyntéza několika segmentů muskuloskeletálního systému obnovuje biomechaniku celé končetiny, kterou pacient okamžitě pociťuje; za čtvrté, každá operace a anestezie je pro pacienta stresující, což může způsobit celkové somatické komplikace (infarkt, cévní mozková příhoda), zejména u pacientů nad 50 let. To vše je však možné v rozumných mezích a závisí na objemu a technice operací, délce anestezie a kvalifikaci operatéra. Minimálně invazivní zákroky lze provádět současně, protože nejsou doprovázeny ztrátou krve a ve zkušených rukou jsou krátkodobé. Otevřená osteosyntéza pánve, páteře a těžká nitrokloubní poranění jsou traumatická a zdlouhavá a v řadě případů ji nelze kombinovat s osteosyntézou jiných zlomenin. Osteosyntéza kostí ruky a nohy se provádí pod turniketem bez krevních ztrát, lze ji tedy kombinovat s jinými, rozsáhlejšími operacemi.
Zlomeniny dlouhých kostí zahrnují zlomeniny stehenní kosti, holenní kosti, ramene a předloktí. Až na vzácné výjimky je hlavní léčebnou metodou u pacientů s polytraumatem operace. Převažují zlomeniny stehenní a holenní kosti. Zlomeniny kyčle jako součást polytraumat se vyskytují 20krát i vícekrát častěji než u izolovaného poranění. Při zlomeninách dlouhých tubulárních kostí, funkce motoru poškozený segment, proto je efekt osteosyntézy těchto úseků pohybového aparátu tak působivý.
Léčba většiny těchto zlomenin je poměrně pracná, protože 60–70 % z nich je komplexních (rozdrcených, posunutých o více než průměr kosti atd.) a 10–15 % obětí má vícečetné zlomeniny o velikosti 2 nebo více diafýz.
Zlomeniny diafýzy femuru
Zlomeniny kyčle jsou jedním z hlavních ortopedických problémů při léčbě polytraumat. Za prvé, je to největší trubicová kost u lidí, dobře zásobená krví a obklopená velkým množstvím svalů, takže zlomeniny kyčle spolu s poškozenými svaly jsou samy o sobě šokujícím faktorem. Za druhé, femur je největší schránkou žluté kostní dřeně a spolu s holenní kostí je jedním z hlavních zdrojů tukové embolie. Za třetí, vnější imobilizace kostních fragmentů stehenní kosti je nejobtížnější, protože vyžaduje fixaci 3 kloubů - kyčelního, kolenního a kotníku a fixace kyčelního kloubu je možná pouze přiložením pánevního pletence, který pokrývá pánev a břicho. oblasti, což je z pochopitelných důvodů u obětí s polytraumatem nemožné. Za čtvrté, obnovení anatomické struktury a funkce kyčelních, kolenních a kyčelních kloubů bez chirurgického ošetření zlomenin kyčle je u většiny obětí s polytraumatem nemožné.
Diafýza femuru se skládá z kompaktní kosti a sahá od distálního okraje malého trochanteru k proximálnímu okraji distální metafýzy. Dřeňový kanál má tvar přesýpacích hodin se zúžením uprostřed diafýzy (istmus) a je zakřivený v předozadním směru o poloměru 109-115 cm Jsou zde 3 zóny diafýzy femuru - istmální, supra- a infraistmická (obr. 8-1). Průměr zavedeného UFN čepu je určen průměrem istmální zóny pomocí měřícího pravítka aplikovaného na přední RTG snímek.
Trakcí mohutných svalů dochází k posunu femorálních fragmentů charakteristických pro každou zónu, který musí být znám pro úspěšnou zavřenou repozici při operaci uzamčené osteosyntézy UFN čepem (obr. 8-2). Manipulace se provádějí pomocí rukojeti pro vložení čepu v souladu s úrovní lomu a charakteristickým posunem. Anatomická osa stehenní kosti se neshoduje s mechanickou a vertikální osou (obr. 8-3), proto je nutné se vyvarovat úhlových posunů, zejména u zlomenin několika segmentů dolních končetin, protože to může následně vést k přetrvávajícím kulhání.
Rýže. 8-1. Tvar medulárního kanálu stehenní kosti. a - nadúrovňová zóna; b- isthmal zóna; c - infrainstalační zóna
Rýže. 8-2. Typické posuny úlomků femuru pod vlivem svalové trakce v horní (a), střední (b) a dolní (c) třetině stehna.
Stehno je obklopeno velkými cévami – společnými femorálními a hlubokými femorálními tepnami, které mohou být poškozeny femorálními fragmenty při vysokoenergetickém traumatu (obr. 8 4). Nejčastěji je poškozena stehenní tepna v podkolenní jamce. Poškození perforujících tepen se projevuje ve formě velmi velkých intermuskulárních hematomů a může být objeveno náhodně při otevřené osteosyntéze.
Rýže. 8-3. Anatomická osa (a) stehenní kosti je vychýlena o 6 stupňů směrem ven od mechanické osy (b) a 9 stupňů od vertikální osy (c) lidského těla.
Chirurgická léčba
Chirurgie je metodou volby v léčbě diafyzárních zlomenin femuru. Küncher v roce 1940 navrhl intramedulární osteosyntézu se silným rovným dutým čepem. Pro zajištění stability osteosyntézy je kanálek kostní dřeně vyvrtán podle průměru čepu. Tato technika se dobře osvědčila u mnoha tisíc pacientů a poskytuje dobré výsledky u jednoduchých zlomenin typu A a částečně B, ale pro léčbu pacientů s polytraumatem není zcela vhodná, protože má značné nevýhody: s otevřeným přístupem a vrtáním dřeňového kanálu je osteosyntéza masivním čepem doprovázena poměrně velkou ztrátou krve; u tříštivých zlomenin typu C, kdy nedochází ke kontaktu hlavních kostních úlomků, je možný pokles úlomků se zkrácením femuru; při zlomeninách dolní třetiny stehenní kosti, kde je kanál kostní dřeně široký, je možná rotace na čepu; u komplexních zlomenin femuru, kdy fixace Küncherovým čepem není dostatečně spolehlivá, se doba aktivace pacienta posouvá na 3 týdny a více od okamžiku operace.
V tomto ohledu je hlavní metodou osteosyntézy diafyzárních zlomenin u pacientů s polytraumatem uzavřená uzamčená osteosyntéza s UFN čepem bez vrtání kanálu. V pooperačním období jsme prováděli intenzivní rehabilitaci, která umožnila dát postiženého do 7-14 dnů o berlích, pokud nebyla poškozena druhá noha a dovolila jiná poranění. Tato rehabilitace se skládala z následujících.
Rýže. 8-4. Umístění velkých cév stehna.
Po operaci byla operovaná končetina uložena na Belerovu dlahu na 1-3 dny, dokud otok nezačal ustupovat, a poté na polštář. Od 2. dne pacientka začala se statickým napětím stehenních svalů („hra s čéškou“), pohybem chodidla, zvedáním pánve, dechová cvičení. Po sejmutí nohy z dlahy proveďte pasivní flexi kolenní kloub umístěním polštářů různých velikostí pod kolenní kloub. Po odeznění bolestí (4.-7. den) přibyly hodiny na elektromechanickém trenažéru a aktivní cvičení s metodikem fyzikální terapie. 5.-7. den se pacient posadil na lůžku se sklopenýma nohama. Zároveň jsme ho s neporušenou druhou nohou dali o berlích a začali ho učit chodit se zátěží 10-15 kg na operovanou nohu.
Někteří pacienti byli po zaškolení propuštěni domů a stehy jim byly odstraněny ambulantně, ale většina musela být ponechána v nemocnici, aby byly dodrženy „léčebné lhůty“ podle medicínských a ekonomických standardů, tzn. asi 15-20 dní po operaci.
Zde je postřeh.
Pacient M., 35 let, 17.5.2002 byl zraněn při dopravní nehodě. Diagnóza: kontuze mozku mírný stupeň; zlomenina žeber IV-VI vpravo; uzavřená dvojitá zlomenina pravého femuru (obr. 8-5, a). Strávila 2 dny na jednotce intenzivní péče, kde probíhala intenzivní terapie a 3. den byla přeložena na OMST. 7. den od okamžiku úrazu byla provedena uzavřená uzamčená osteosyntéza s UFN čepem (obr. 8-5, b-d). Od 2. dne začala provádět pasivní flexe v kolenních a kyčelních kloubech a od 4. dne - aktivní cvičení ve stejných kloubech. 5. den (12. den od okamžiku zranění) začala sedět v posteli a spouštěla nohy. 7. den po operaci začala chodit o berlích. K ambulantní kontrole byla propuštěna 10. den (17. den od úrazu). Po 2 měsících jsem přešel na chůzi s holí a začal pracovat (korektor). Po 5 měsících chodí volně bez kulhání. Pohyby v kloubech pravé dolní končetiny jsou úplné.
Po propuštění z nemocnice se pacient pohyboval o berlích a pokračoval v terapeutickém cvičení k rozvoji pohybů v kolenním kloubu, nejčastěji samostatně.
Rýže. 8-5. Rentgenové snímky pravého stehna pacienta M. před operací (a) a po operaci uzamčené osteosyntézy (b, c, d).
Po 6 týdnech byla naplánována následná návštěva poradny ústavu. Až na vzácné výjimky byla flexe kolene u pacientů více než 90° a u poloviny z nich byla flexe plně flektovaná. Po příjezdu byly pořízeny kontrolní RTG snímky. Pokud mezi úlomky nebyla diastáza a objevil se stín mozolu, zátěž zlomené nohy byla zvýšena na 2 týdny na 70-80% hmotnosti pacienta a poté přešel na chůzi s jednou berlí na zdravé straně . Po 12 týdnech byly pořízeny kontrolní fotografie. Obvykle se do této doby objevily všechny známky konsolidace zlomeniny a pacient mohl volně chodit bez další podpory a byl učen cvičením k odstranění kulhání.
Pokud došlo k opožděné konsolidaci a po 12 týdnech byl kalus slabý a mezi fragmenty byla diastáza, pak to byla přímá indikace k „dynamizaci“, tzn. odstranění proximálního statického šroubu, ke kterému byl pacient znovu přijat do nemocnice. Šroub byl odstraněn na operačním sále v lokální anestezii. Byla provedena incize-punkce podél staré jizvy až ke kosti o velikosti 0,5-1 cm Pomocí šídla jsme nahmatali hlavu šroubu a šestihrannou štěrbinu, do které byl zasunut šroubovák, a šroub byl odstraněn. Zátěžový a pohybový režim poté byl stejný jako u konsolidované zlomeniny kyčle po 12 týdnech. Tím byl zajištěn pokles femorálních fragmentů o 1-2 mm a jejich vzájemná komprese.
V.A. Sokolov
Mnohočetná a kombinovaná poranění
Klasifikace zlomenin tubulárních kostí, které představují porušení integrity normální struktury kostní tkáně, se vyznačuje svou rozmanitostí. Mohou být způsobeny různými typy vnitřních a vnější vlivy na těle. Právě tubulární části, které mají ve své struktuře diafýzu, epifýzu a metafýzu, jsou nejvíce náchylné k různým zlomeninám.
Jak se zlomeniny klasifikují?
Existuje mnoho klasifikací, které jsou založeny na zcela odlišných přístupech k posuzování zlomenin dlouhých kostí.
Je to dáno především tím, že jakoukoli zlomeninu nelze diagnostikovat pouze jedním znaménkem. Každý specialista musí zhodnotit existující zranění pomocí několika parametrů, což umožňuje širší pohled na příčiny a mechanismus zlomeniny, stejně jako vypracování taktiky první pomoci a další léčba.
Klasifikace zlomenin tubulárních kostí zahrnuje následující parametry:
Návrat k příznakům a symptomům zlomenin
Na základě všeobecné vyšetření Po rozhovoru s obětí a analýze jejích stížností odborník učiní první závěry o typu zlomeniny a nouzové péči. V budoucnu je diagnostická fáze doplněna povinným rentgenovým vyšetřením. S přihlédnutím ke všem získaným údajům jsou identifikovány příznaky, které se obvykle dělí na absolutní a relativní.
Absolutní příznaky zlomeniny tubulární kosti:
- deformace části těla v postižené oblasti;
- přítomnost patologické pohyblivosti končetiny mimo oblast kloubu, kde je pozorována normální pohyblivost;
- křupavý zvuk při opatrném pohybu v postižené oblasti a charakteristické pocity při dotyku.
Relativní příznaky zlomeniny tubulární kosti:
- intenzivní bolest, zejména při pokusu o pohyb postiženou končetinou;
- přítomnost významného hematomu v oblasti poškození;
- vynucená poloha končetiny;
- zkrácení délky končetiny v důsledku tahu kostních úlomků normálně kontrahovanými svaly;
- narušení normálního fungování končetiny.
Obsah článku
Zlomenina(fractura) je úplné porušení celistvosti kosti, způsobené silou a doprovázené poškozením měkkých tkání.Neúplné porušení celistvosti kosti, kdy je spojení mezi jejími částmi porušeno jen částečně, se obvykle nazývá trhlina (fissura).
Podle toho, zda je kostní rána propojena s vnějším prostředím přes poškozené měkké tkaniny a kůže na úrovni zlomeniny kosti nebo ne, všechny zlomeniny jsou rozděleny do dvou skupin: ZAVŘENO A OTEVŘENO. Mezi otevřené zlomeniny patří také střelné zlomeniny. Toto oddělení všech zlomenin je zásadně důležité, protože u otevřených zlomenin vždy existuje nebezpečí, že se do rány dostanou patogenní mikroorganismy a zkomplikují zlomeninu hnisavou infekcí. První pomoc a veškerá následná léčba a preventivní opatření u otevřených zlomenin by měla vycházet z tohoto nebezpečí.
V prevenci infekce u otevřené zlomeniny má prvořadý význam včasné, správně provedené primární chirurgické ošetření rány. Obecným principem léčby otevřených zlomenin je pokusit se otevřenou zlomeninu proměnit v uzavřenou.
V době míru kvantitativně převažují zlomeniny uzavřené;
Podle lokalizace se zlomeniny tubulárních kostí dělí na diafyzární, metafyzární a epifyzární.
Pokud dojde ke zlomenině kosti v oblasti omezené kloubním pouzdrem, pak se taková zlomenina nazývá intraartikulární zlomenina. Separace kosti podél epifyzární chrupavky – epifyziolýza – je pozorována pouze v dětství a dospívání. Po osifikaci epifyzárních chrupavek (ve věku 22-25 let) nedochází k epifyziolýze. Charakteristickým morfologickým znakem epifyziolýzy je, že ve většině případů se spolu s epifýzou na jednom z okrajů odtrhne úsek metafýzy v podobě trojúhelníkového fragmentu.
Síla kostí je dána individuálními charakteristikami a také se mění s věkem. Pod vlivem chorobného procesu (osteomyelitida, nádory, kostní tuberkulóza, dystrofický proces atd.) může být pevnost kosti výrazně snížena, takže se vlivem velmi malé síly zlomí. Takové zlomeniny se nazývají patologické.
Podle mechanismu vzniku (mechanogeneze) se zlomeniny dělí na tlakové nebo tlakové zlomeniny, flekční zlomeniny, torzní zlomeniny, avulzní zlomeniny a smykové zlomeniny. I když přísně vzato, čistý druh k ruptuře, střihu, zkroucení nebo stlačení kostí v praxi téměř nikdy nedochází, nicméně základem každé zlomeniny je převážně jeden mechanismus (střih, ruptura, torze apod.).
V dětství je elasticita kostí vyšší než u dospělých, zejména u starších lidí. Kvůli tomuhle morfologické znaky Charakteristiky zlomenin u dětí se liší od zlomenin u starších lidí. U prvně jmenovaných často dochází k tzv. subperiostálním zlomeninám bez výrazného posunu úlomků, zatímco u starších osob je v důsledku křehkosti kostí zaznamenána tvorba velkých úlomků a zlomená klikatá rovina zlomeniny.
Všechny zlomeniny se obvykle dělí na zlomeniny s posunem a bez posunu úlomků.
Existují čtyři hlavní typy přemístění:
1) na šířku (dislocatio ad latus);
2) podél délky dislocatio ad longitudinem);
3) podél osy (dislocatio ad axin);
4) podél periferie, rotační (dislocatio ad peripheriam).
Klinika zlomenin kostí
Klinické projevy zlomeniny jsou velmi rozmanité a ne vždy jsou stejně dobře vyjádřeny.Nejčastější příznaky zlomenin kostí jsou následující.
Otok způsobené krvácením a následně aseptickým zánětem. To často vede k tvorbě modřin.
Bolest- ne konkrétní, ale konstantní znamení traumatické zlomeniny. Bolest je detekována místním palpací bezprostředního místa poranění a také tlakem na vzdálené části těla (například u zlomenin pánve se bolest vyskytuje v oblasti zlomeniny při tlaku na křídla pánve ).
Dysfunkce- také docela přetrvávající symptom na zlomeniny. Pozoruje se však i u jiných typů poranění, například u modřin. Zároveň s naraženými zlomeninami tento příznak může chybět. Nestává se to ani v případech, kdy je více rovnoběžných kostí (například metatarzy, metakarpy) nebo když hlavní funkci jako u zlomeniny fibuly plní tibie.
Deformace způsobené přemístěním úlomků. U nedislokovaných zlomenin, impaktovaných a subperiostálních zlomenin může deformace chybět.
Pohyblivost podél kosti, tedy v těch místech, kde by normálně neměla existovat.
Crepitus(fragment friction noise), obvykle stanovený za přítomnosti pohyblivosti fragmentů. K její identifikaci je nutné jednou rukou fixovat končetinu nad zlomeninou a druhou pod zlomeninou a opatrně provést pohyb v opačném směru. Tyto příznaky je třeba pečlivě kontrolovat, protože hrubé vyšetření může způsobit další zranění (poškození krevních cév, nervů atd.). Pokud lze diagnózu zlomeniny stanovit bez zvláštního stanovení přítomnosti pohyblivosti fragmentů a krepitu, je lepší se k tomu neuchýlit.
Diagnostika zlomenin kostí
Rentgenové vyšetření, které objasní morfologii zlomeniny (typ posunutí úlomků, charakter roviny zlomeniny atd.), by mělo být provedeno zpravidla u všech případů podezření na poškození kosti, stejně jako ke sledování procesu léčby (sledování redukce úlomků, procesu tvorby kalusu, restrukturalizace kostí atd.).Je nutné zhotovit rentgenové snímky poškozených oblastí kosti minimálně ve 2 projekcích, včetně blízkých kloubů, aby bylo možné určit stupeň rotačního posunu a ve zvláště složitých a nejasných případech široce využitelné tangenciální a axiální projekce . Důležité doplňková metoda diagnózou je stereoradiografie, kterou lze použít ke stanovení prostorových vztahů fragmentů.
Při širokém použití RTG metody je však nutné pamatovat na možnost opožděné tvorby kalusu s častými fotografiemi a prosvítáním.
Při každé traumatické zlomenině kosti vždy dochází k poškození okolních měkkých tkání: svalů, fascií, cév, nervů, kloubní pouzdro atd. Vzhledem k tomu, že v oblasti zlomeniny dochází k podráždění velkého množství různých receptorových zařízení a výrazná destrukce různých tkáňových struktur v oblasti zlomeniny nevyhnutelně také způsobuje určité změny v humorální regulace tělo pomocí reflexních mechanismů reaguje na poranění ochrannými a regeneračními reakcemi. Mezi těmito reakcemi má pro hojení zlomenin zvláštní význam proces regenerace kostní tkáně. Zlomenina kosti tedy není stabilní stav, ale komplexní patologický proces s komplexem patofyziologických a patoanatomických změn, mezi nimiž samotný okamžik zlomeniny představuje pouze jednu, i když nejdůležitější složku.
Léčba zlomenin kostí
Cílem terapeutických opatření je vytvořit co nejpříznivější vnější i vnitřní podmínky pro proudění všech biologických procesů ve směru nezbytném pro obnovu poškozeného orgánu a jeho funkce.V důsledku staletí trvajícího vývoje nauky o zlomeninách kostí, v němž byl na konci minulého a počátku současného století učiněn zvláště významný skok, vykrystalizovaly základní požadavky na způsoby léčby zlomenin: pouze ty měly by být používány takové léčebné postupy, které by při zaručení co možná nejlepšího anatomického vyléčení vedly k obnovení funkcí. S touto novou fází, do které nauka o zlomeninách kostí vstoupila v první čtvrtině tohoto století, jsou nerozlučně spjata jména N. I. Pirogova, X. X. Salomona, Bardengeera, Luc-Champioziera, Zuppingera, G. I. Turnera, N. M. Volkovicha. Sitenko, N. I. Kefer, N. N. Priorov a další.
Bardeigeer zavedl do systému léčbu zlomenin pomocí konstantní trakce, čímž přenesl její techniku do vysoký stupeň dokonalost. Lucas-Championiere prokázal příznivé účinky pohybů na procesy obnovy pro zlomeniny kostí. Zuppinger, rozvíjející myšlenky X. X. Salomona a Potta, poukázal na nutnost studia biomechaniky a biologie zlomenin a také na otázky jejich léčby založené na zákonitosti fyziologie a biomechaniky pohybového aparátu obecně a především svalové dynamiky. Vědecky zdůvodnil důležitost napůl ohnuté, středně fyziologické polohy, ve které je dosaženo všeobecné jednotné svalové relaxace.
V současné době jsou jasně definovány tři hlavní metody léčby zlomenin:
1) fixace, která spočívá v současné eliminaci všech složek přemístění úlomků (repozice) a jejich přidržení obvazem, obvykle sádrou, nebo dlahou (retence);
2) extenzní, ve kterém se redukce i retence úlomků v redukované poloze provádí konstantní trakcí;
3) operativní, při kterém se chirurgicky otevřeně reponují posunuté kostní fragmenty; retence fragmentů se provádí nejvíce různé způsoby, mezi nimiž je nejrozšířenější kovová osteosyntéza s tyčemi, dráty, trámy, destičkami, homo- a heterografty a také sádrový odlitek.
První pomoc při zlomeninách kostí
První pomoc u zlomenin kostí spočívá v zastavení krvácení, aseptickém převazu (pokud je zlomenina otevřená) a přiložení dočasného znehybňujícího obvazu. Poté by měl být pacient, pokud je přenosný, odeslán ke specializovanému lékaři léčebný ústav pro další léčbu. Zároveň jsou v případě potřeby prováděna další nezbytná protišoková opatření (podávání morfia, kafru, kofeinu).Racionální léčba pacientů se zlomeninami kostí by měla být založena na následujících základních principech:
Léčba pacientů se zlomeninami kostí by měla být prováděna na základě urgentního chirurgického zákroku. Vlivem posunu úlomků, sevření a poškození okolních měkkých tkání může dojít k těžkým, někdy nevratným změnám na končetině, způsobeným poruchou krevního oběhu a inervace. Je-li redukce úlomků brzy po zlomenině dosaženo snadno a atraumaticky, pak v průběhu času v důsledku nárůstu edému, organizace krvácení a hlavně svalové retrakce, která je výraznější a méně vratná, tím více času prošel po zlomenině, redukce úlomků se stává stále obtížnější a někdy je zcela nemožná bez chirurgického zákroku. Zlomenina, která není redukována včas, se hojí pomaleji a zhoršuje stav pacienta.
Hlavním problémem v tomto prvním období léčby zlomenin je přemístění úlomků a jejich repozice.
Každá zlomenina s posunutými úlomky musí být redukována. Čím lépe a anatomickěji se fragmenty porovnávají, tím jsou dokonalejší a více krátké termíny dojde k jejich splynutí.
Repozice úlomků by měla být provedena s ohledem na retrakci a svalovou interakci.
Bolest, nevyhnutelná během zlomeniny, způsobuje reflexní svalové kontrakci a zhoršuje přemístění úlomků, takže je trvalejší. V tomto ohledu by měl být kladen velký význam otázkám úlevy od bolesti a potírání svalové retrakce. Mezi metodami tišení bolesti se široce akceptovaly metody jak celkové (éterová anestezie), tak i lokální (lokální anestezie, blokáda vedení, intraoseální anestezie, spinální anestezie atd.).
Obvykle se s nástupem úlevy od bolesti výrazně snižuje retrakce svalů. V poslední době pro úplné uvolnění U zlomenin s posunutými úlomky svalů se používají látky podobné kurare (relaxanty).
Uvolnění zatažených svalů dosáhneme umístěním končetiny do střední fyziologické polohy (napůl ohnutá poloha končetiny), ve které jsou vyvážené antagonistické svalové skupiny.
Redukce fragmentů lze dosáhnout různými způsoby: jednokrokovou manuální repozicí, jednokrokovou repozicí pomocí extenzních zařízení, stejně jako konstantní kosterní trakce. Repozice úlomků u čerstvých zlomenin, pokud jsou svaly dostatečně uvolněné, je dosaženo bez větších obtíží. Podstatně obtížnější je retence úlomků (retence) v redukované poloze až do jejich spojení kosti.
Retence fragmentů (retence), jak je uvedeno výše, se provádí:
1) sádrový odlitek,
2) konstantní trakce,
3) osteosyntéza.
Zvláštní význam pro regenerační procesy má nehybnost úlomků a opatrný kontakt lomových rovin mezi sebou. Dobře redukovaná zlomenina se hojí zpravidla v kratším čase (z primárního záměru), protože kalus je v podobné případy rychleji osifikuje. I nepatrná pohyblivost úlomků během léčby může způsobit opožděnou konsolidaci a nesjednocení, protože pohyby kostních úlomků jako určité specifické funkční dráždidlo přispívají ke vzniku jizvy a dokonce i tkáň chrupavky, ne kost. Určitý pozitivní význam pro rychlejší hojení kosti má i správná osa končetiny v období fixace úlomků. V přítomnosti úhlových posunů bude nutně zaznamenáno porušení svalové synergie v důsledku změny vzdálenosti mezi body připojení svalů; obnovení krevního oběhu a lymfatické drenáže bude probíhat pomalu. Navíc dynamické síly mezi úlomky budou v těchto případech rozloženy nerovnoměrně, což může také negativně ovlivnit procesy tvorby kalusu. V důsledku toho musí být redukované fragmenty dobře fixovány až do jejich spojení kostí.
Tuto zásadu, která je bezpodmínečná, je však třeba chápat správně: musí-li být úlomky v imobilizovaném stavu, pak nehybnost končetiny narušuje krevní a lymfatický oběh, podporuje tvorbu otoků, vede ke svalové atrofii a kontrakturám v podbřišku. klouby. Tyto negativní stránky prodloužená imobilizace prudce snížit
funkční schopnosti celé končetiny a eliminace vyžadují dlouhodobou doléčovací léčbu, která není vždy úspěšná. Terapeutická opatření v období po redukci úlomků před jejich fúzí by proto měla být prováděna tak, aby spolu s nehybností úlomků došlo k funkčnímu procvičení svalů končetiny, jejích kloubů, ale i celého těla. končetiny jako celku jsou poskytnuty co nejdříve a úplněji. Toho je dosaženo včasným používáním aktivních bezbolestných pohybů v kloubech, impulzní gymnastikou atd. Léčba zlomenin kostí by proto měla být vždy funkční.
Zkušenosti ukazují, že vedle výše nastíněných základních principů léčby pacientů se zlomeninami kostí má pro úspěšnou léčbu velký význam dodržování některých dalších zásad zásadní povahy.
Při volbě léčebné metody je nutný vysoce diferencovaný přístup v závislosti na typu zlomeniny, jejím stáří, stupni posunu úlomků, věku a často i profesi postiženého. Například u šikmých a tříštivých zlomenin femuru se nejlepších výsledků dosahuje ošetřením skeletální trakcí, zatímco u příčně vroubkovaných zlomenin femuru metoda osteosyntézy usnadňuje jak redukci, tak retenci fragmentů. Příčná zlomenina kostí nohy by měla být léčena spíše okamžitou repozicí a šikmá zlomenina konstantním tahem. Časté, neindikované změny v léčebných metodách zlomenin kostí často vedou ke špatným výsledkům, takže v průběhu léčebného procesu musí být odůvodněny.
Je třeba vzít v úvahu, že pro dolní končetinu je primárním úkolem obnovit její podporu, pro horní - plná pohyblivost.
Axiální zatížení při šikmé rovině lomu, kdy síly mezi úlomky působí ve směru „řezu“, nepříznivě ovlivňuje fúzní procesy a může dokonce způsobit resorpci vytvořených primárních kostních srůstů mezi úlomky (např. zlomeniny krčku stehenní kosti s vertikální rovinou zlomeniny). Přitom, když se směr lomové roviny v té či oné míře přibližuje k horizontále, je axiální zatížení extrémně intenzivním stimulátorem regeneračního procesu, zejména při přerušovaném působení síly. Proto znalost a zvážení těchto biologických vzorců je nutná podmínka konstrukce racionální léčby zlomenin kostí.
Zvláštní sekci studia zlomenin kostí představují intraartikulární zlomeniny. Tyto zlomeniny se významně liší od mimokloubních jak klinickými znaky, tak i ve vztahu k léčebným metodám.
Mezi intraartikulární zlomeniny patří zlomeniny kloubních konců kostí v oblasti ohraničené kloubním pouzdrem a také kostní poranění, kdy rovina zlomeniny proniká do kloubu ze strany metaepifýzy. Průnik roviny zlomeniny do kloubní dutiny zpravidla způsobí zapojení všech složek kloubu do patologického procesu, tzn. celý kloub jako celek. V tomto případě dochází k hemartróze, kloubní pouzdro a další tkáně obklopující kloub jsou v různé míře poškozeny a je narušena kongruence kloubní plochy, artikulační funkce ostře trpí.
V léčbě intraartikulárních zlomenin se více využívá metoda konstantní trakce a chirurgické léčby. Obě tyto metody umožňují včasné zahájení cvičení v kloubu za předpokladu znehybnění úlomků. Včasná funkce se silnou fixací zlomeného fragmentu u intraartikulárních zlomenin je klíčem k úspěšné fúzi fragmentů a obnovení pohyblivosti v poškozeném kloubu.
Téma č. 9.1. Zlomeniny kostí. Transportní imobilizace a sádrová technika
(teoretická lekce)
Lekce č. 1
1. Typy zlomenin, jejich charakteristika a rozpoznání.
2. Nebezpečí a komplikace zlomenin.
3. Pravidla pro poskytování první pomoci při zlomeninách.
4. Obecné zásady léčby zlomenin a péče o oběti.
5. Charakteristiky zlomenin kostí u dětí.
1. TYPY ZLOMENIN, JEJICH CHARAKTERISTIKA
A UZNÁNÍ
Zlomenina je úplné nebo částečné narušení celistvosti kosti, ke kterému dochází vlivem nějaké vnější síly.
Téměř každá zlomenina je doprovázena zraněním svalů, nervové kmeny a plexy, krevní cévy, šlachy. Často dochází k poškození vnitřních orgánů.
Podle původu se zlomeniny dělí na:
Kongenitální;
Zakoupeno.
Vrozené zlomeniny vznikají v důsledku méněcennosti skeletu plodu.
Získané zlomeniny se dělí na:
Traumatické, při kterém je poškozena zdravá kost;
Patologické, kdy dojde k poškození bolestivě změněné kosti (syfilis, tuberkulóza, osteomyelitida).
Mezi všemi zraněními tvoří zlomeniny v době míru v průměru 6–8 % obětí.
Během válek s použitím jaderných zbraní se počet obětí se zlomeninami zvýší na 11 % z celkového počtu obětí. V době míru dochází ke zlomeninám častěji u mužů než u žen a hlavně ve středním věku.
U dětí jsou zlomeniny mnohem méně časté, protože Jejich kosti jsou vysoce elastické.
U starých lidí jsou naopak kosti křehké a snadno se tvoří zlomeniny, někdy i s drobným traumatem.
Častěji bývá poškozena horní končetina (až 50 %), zejména kosti předloktí, dále dolní končetiny (31 %), méně často kosti trupu (12 %) a nakonec kosti bérce. lebka (6 %).
Zlomeniny dlouhých tubulárních kostí se mohou vyskytovat v jednom ze tří úseků: epifýza, metafýza a diafýza.
V tomto ohledu se rozlišují epifyzární, metafyzární a diafyzární zlomeniny.
Epifyzární (nitrokloubní) zlomeniny jsou nejtěžším typem zlomenin. Při zlomenině epifýzy se současnou rupturou vazů a kloubního pouzdra dochází k posunutí konců kostí tvořících kloub. Toto kombinované poranění se nazývá zlomenina-dislokace. V důsledku poškození kloubu dochází k hemartróze.
Metafyzární (periartikulární) zlomeniny se vyskytují v zóně spongiózní kosti, kde je kortikální vrstva poměrně tenká. Tyto zlomeniny jsou často zasaženy (jeden kus kosti je zapuštěn do druhého).
V tomto případě může periost zůstat neporušený a téměř nikdy nedochází k vytěsnění kostních fragmentů.
Mechanismus poškození kosti se může lišit.
Flexibilní zlomeniny nastávají, když je nadměrná flexe za hranicí pružnosti kostí. Nejprve se na konvexní straně kosti vytvoří mezera v povrchových oblastech, ze které se rozprostírají trhliny v různých směrech, poté se kost zlomí a někdy se vytvoří trojúhelníkový fragment, charakteristický pro tento typ zlomeniny, často zcela oddělený od kost.
Zlomeniny z komprese nebo komprese vznikají při vystavení traumatické síle, a to jak podélně, tak příčně vzhledem k ose kosti. Dlouho trubkovité kosti jsou častěji poškozeny stlačením v příčném směru. Při působení sil v podélném směru může dojít k rázovým lomům. V tomto případě je diafýza kosti uložena v metafýze a epifýze, které jsou obvykle zploštělé. Při pádu z výšky na nohy často zažíváte kompresní zlomeniny obratle, vyznačující se jejich stlačením. Když velmi silná síla stlačí kost, dojde k jejímu fragmentaci.
Avulzní zlomeniny vznikají při náhlé silné svalové kontrakce. Tím se odstraní části kosti, kde se uchycují šlachy, svaly nebo fascie.
Ke střelným zlomeninám dochází ve většině případů za války.
Vyznačují se širokou škálou poranění a okolních měkkých tkání.
Nejčastější jsou poranění končetin.
střelné zlomeniny lebky, páteře, hruďčasto doprovázené poraněními vnitřních orgánů, které jsou neslučitelné se životem. Střelné zlomeniny jsou častěji rozmělněné, s velkým posunem úlomků a jejich průnikem do okolních tkání.
Destrukce měkkých tkání a jejich kontaminace (půda apod.) vedou k rozvoji infekce rány.
Střelné zlomeniny jsou často doprovázeny život ohrožujícím krvácením.
Torzní zlomeniny nastávají, když se kost otáčí kolem své podélné osy a nazývají se šroubovicové nebo spirálové. Ke zlomenině dochází daleko od místa působení síly za předpokladu, že je jeden z konců kosti fixován.
Zlomeniny se rozlišují na úplné a neúplné.
Neúplné zlomeniny zahrnují trhliny, okrajové zlomeniny a zlomeniny kostí. Praskliny jsou častější při poškození plochých kostí (lebka, lopatka).
V závislosti na směru roviny zlomeniny vzhledem k ose kosti se rozlišují následující typy úplných zlomenin:
Příčné zlomeniny, u kterých je linie lomu kolmá k ose kosti, se vyskytují převážně na tubulárních a krátkých kostech (tibie, předloktí, stehenní kost, metatarzální kosti atd.) a vznikají v důsledku přímého traumatu; mohou se vyskytovat kombinace příčného lomu s podélně probíhající trhlinou, takové lomy se nazývají T-tvar;
Podélné zlomeniny jsou poměrně vzácné a jsou charakterizovány shodou roviny zlomeniny s osou kosti;
Šikmé zlomeniny – časté; u nich je rovina zlomeniny ve vztahu k ose kosti umístěna šikmo, úlomky mají ostré úhly a jsou obvykle posunuty po délce;
Šroubovité (spirální) zlomeniny - charakterizované skutečností, že linie zlomeniny kosti připomíná spirálu nebo otáčku šroubu; jsou častější na femuru, tibii a humeru.
Podle počtu zlomenin kostí u jednoho pacienta se dělí na:
Svobodní;
Násobek.
Při vícečetných zlomeninách je poškozena jedna kost na více místech nebo je poškozeno několik kostí.
Pokud jsou identifikovány tři nebo více fragmentů kostí, pak se takové zlomeniny nazývají rozmělněné. Tyto zlomeniny, zejména s výrazným posunem úlomků, jsou z hlediska léčby a jejích funkčních výsledků nejobtížnější.
Na těžká zranění Spolu se zlomeninami může dojít k poškození orgánů; například zlomenina lebečních kostí je kombinována s poškozením mozkové substance, zlomenina pánevních kostí vede k ruptuře Měchýř. Takové zlomeniny se nazývají komplikované.
Přemístění úlomků je jedním z hlavních příznaků zlomeniny. Existují:
Primární, obvykle relativně malý, posun;
Sekundární, mnohem větší, vznikající v důsledku tahu svalů připojených ke kostním fragmentům.
Jsou možné následující typy přemístění fragmentů:
Posun pod úhlem, kdy osy úlomků svírají v místě zlomeniny úhel;
Laterální posun pozorovaný, když se fragmenty rozcházejí ve směru průměru kosti;
Posun po délce nebo podélný, při kterém jeden fragment klouže po druhém ve směru dlouhé osy kosti;
Rotační posun, ke kterému dochází v důsledku rotace jednoho z fragmentů (obvykle periferních) kolem dlouhé osy.
Je velmi důležité rozdělit zlomeniny na:
OTEVŘENO;
ZAVŘENO.
Zlomenina kosti, která porušuje celistvost kůže a měkké tkáně, se nazývá otevřená; zlomenina bez porušení kůže se nazývá uzavřená. Tato vlastnost zlomenin určuje taktiku poskytování lékařské péče v místě léze.
Rozpoznání zlomenin je založeno na:
Údaje o anamnéze;
Údaje z objektivních a radiologických studií.
Každá zlomenina kosti, bez ohledu na její umístění, je charakterizována přítomností místních a obecných příznaků.
Klinické příznaky zlomeniny se dělí na:
Absolutní (spolehlivý);
Příbuzný (pravděpodobný).
Absolutním rozumíme takové znaky, které nám umožňují přesně určit správná diagnóza zlomenina
Tyto zahrnují:
Patologická mobilita;
Deformace kosti a její zkrácení, přítomnost rány a kostních fragmentů v ní;
Krepitace (hluk tření úlomků kostí o sebe).
Patologická pohyblivost na neobvyklém místě je nejtypičtější pro zlomeniny diafýzy kostí. U peri- a intraartikulárních zlomenin, stejně jako u impaktovaných zlomenin, nemusí být vyjádřena pohyblivost.
Deformita je obvykle vyjádřena v místě úplných zlomenin. U neúplných a impaktovaných zlomenin může chybět deformace. Deformace končetin závisí především na stupni posunutí úlomků, někdy však není způsobena zlomeninou, ale poškozením pouze měkkých tkání a rozsáhlým hematomem. Při posunutí úlomků kosti po délce dochází ke zkrácení končetiny. Délku zdravé a zraněné končetiny byste proto měli vždy porovnávat tak, že je změříte centimetrovou páskou.
K určení délky ramene se provádějí měření od výběžku akromia k vnitřnímu nebo vnějšímu kondylu pažní kost, k určení délky předloktí - od loketní kosti ke styloidnímu výběžku loketní kosti nebo od hlavy poloměr ke styloidnímu procesu.
Na dolní končetině se obvykle měří vzdálenost od velkého trochanteru k laterálnímu kondylu femuru nebo laterálnímu kotníku.
Další absolutní znak - přítomnost rány a úlomků kostí v ní - není třeba charakterizovat.
Krepitace je způsobena třením úlomků kostí, které se dotýkají. Krepitace se zjišťuje pouze u úplných zlomenin, ale nelze ji určit, pokud je mezi fragmenty velká vzdálenost nebo interpozice měkkých tkání.
Je třeba mít na paměti, že detekce krepitu může způsobit další poranění tkáně v místě zlomeniny možné poškození cévy a nervy s ostrými okraji kostí. Proto by člověk neměl úmyslně způsobovat pohyb úlomků, aby pociťoval krepitus.
Relativní příznaky zlomeniny jsou:
Místní bolestivost;
Otok v důsledku edému a krvácení do tkáně;
Porucha funkce končetiny nebo jiného poškozeného orgánu.
Bolest nastává v okamžiku zlomeniny. V klidu se bolest snižuje, ale při sebemenším pokusu o pohyb se prudce zesílí. Aby bylo možné přesně diagnostikovat místo zlomeniny, provádějí se posuvné pohyby jedním nebo více prsty ve směru osy poškozené kosti.
Když prst dosáhne místa zlomeniny, pacient zaznamená ostrou bolest.
Stejně silná bolest se objevuje při tlaku nebo lehkém poklepávání podél osy končetiny.
Například u zlomeniny kyčle je bolest při poklepávání na patu. Tato takzvaná bolest je charakteristická pro zlomeniny a odlišuje je od jiných poranění.
Otok, i když není spolehlivým příznakem zlomeniny, pomáhá určit její polohu.
Krvácení v místě zlomeniny, které se objeví rychle po poranění, naznačuje možnost zlomeniny s velkou oblastí poranění a výskyt pozdního krvácení nebo modřin na kůži obvykle naznačuje dříve nerozpoznanou zlomeninu.
Zlomeniny jsou také doprovázeny obecnými poruchami:
Vědomí;
Dýchání;
Zvýšená tělesná teplota;
Snížená chuť k jídlu;
Anemizace;
Leukocytóza;
Zvýšení ESR.
Když je diagnostika obtížná, stává se velmi důležitou rentgenové vyšetření v různých projekcích chirurgická intervence v procesu primární chirurgické léčby otevřené zlomeniny.
Při rozpoznávání zlomenin má velký význam studium okolností úrazu. Často naznačuje mechanismus a povahu zlomeniny.
Například silná komprese hrudníku naznačuje možnost zlomeniny žebra, pád z výšky ve svislé poloze těla naznačuje zlomeninu páteře, pád na nataženou paži naznačuje zlomeninu radia v typickém místě, pád na hrudníku naznačí zlomeninu žebra, pád z výšky ve svislé poloze těla zlomeninu páteře. atd.
2. NEBEZPEČÍ A KOMPLIKACE ZLOMENIN
Nejběžnější a nejzávažnější nebezpečí zlomenin, zvláště těch závažných, jsou:
Traumatický šok;
Silné krvácení;
Poškození životně důležitých orgánů (srdce, ledviny, plíce, játra, mozek atd.);
Tuková embolie.
Traumatický šok je častěji pozorován u zavřených a otevřených, převážně střelných, rozdrcených a rozmělněných zlomenin a pozdě aplikovaných a nedokonalých transportní imobilizace je často faktorem přispívajícím k významnému nárůstu počtu obětí v šoku.
Hojné vnější popř vnitřní krvácení může vést k akutní anémii se všemi z toho vyplývajícími důsledky.
Úplné přerušení velkých nervových kmenů je doprovázeno vývojem hlubokých trofických poruch v tkáních.
Nebezpečí poškození životně důležitých orgánů oběti je zřejmé a nevyžaduje další vysvětlení.
Tuková embolie je vzácným, ale extrémně závažným rizikem zlomenin, vyskytuje se především u zlomenin dlouhých tubulárních kostí do několika hodin a dnů od okamžiku zlomeniny v důsledku průniku tuku z dřeňového kanálu do poškozených žil. Nebezpečí tukové embolie se zvyšuje zejména při zavádění kovové tyče (hřebu) do dřeňového kanálu při léčbě zlomenin dlouhých trubicovitých kostí.
Plicní forma tukové embolie je doprovázena prudkým zhoršením celkového stavu, silnou úzkostí, pocitem strachu, dušností, cyanotickou kůží a sliznicemi, při ucpání cév mozku náhlou ztrátou vědomí rozvíjí se, objevují se křeče a dýchání nabývá charakteru Cheyne-Stokes.
Přítomnost tukových kapének v moči a ve sputu je charakteristickým diferenciálním znakem tukové embolie.
Mezi komplikace, které vznikají při zlomeninách kostí, patří:
Akutní a chronická osteomyelitida;
Fúze zlomeniny s dysfunkcí (fúze pod úhlem, fúze se zkrácením a deformací kosti);
Vznik falešného kloubu.
V podstatě všechny komplikace zlomenin, které vznikají, závisí na poškození okolních tkání a orgánů provázejících zlomeninu, nesprávné repozici úlomků a nedostatečné fixaci a dlouhodobé nečinnosti poškozeného orgánu.
Osteomyelitida nastává, když mikroby proniknou do oblasti zlomeniny. Hnisavý proces může probíhat akutně, subakutně i chronicky, doprovázený destrukcí a resorpcí odumřelé kostní tkáně, tvorbou hnisavých dutin a sekvestrací kostí.
Pseudartróza je přetrvávající pohyblivost v místě nejednotné zlomeniny v důsledku kostního defektu, narušených kostních regeneračních schopností, nesprávných léčebných metod, chronické osteomyelitidy a interpozice měkkých tkání.
Klinicky je falešný kloub (pseudoartróza) charakterizován bolestivou pohyblivostí v místě zlomeniny, úhlovým zakřivením končetin, nepřítomností kalusu mezi úlomky a srůstem dřeňového kanálu. Hojení zlomenin se špatnou funkcí obvykle vyplývá z nesprávné zacházení bez RTG kontroly a včasné korekce polohy konců kostních úlomků.
Nejčastěji jsou takové komplikace pozorovány, když jsou fragmenty posunuty podél jejich délky (sekundární posunutí, nedostatečné nebo nesprávné snížení). Léčba je nejčastěji chirurgická.
Obnova poškozené kosti (regenerace) závisí na řadě obecných a místní podmínky, z nichž nejdůležitější jsou cévní a trofické reakce těla. Určují množství průtoku krve do místa zlomeniny a využití látek v krvi pro proces hojení kosti.
V oblasti zlomeniny dochází k vazodilataci, metabolismus se zvyšuje, změny fyzikální a chemické složení tkaniny. Regeneraci zpomalují i všechny příčiny, které zhoršují krevní oběh (chudokrevnost, nachlazení, bolest atd.).
Velký význam má bolest, závislá nejčastěji na špatné repozici úlomků, na stlačení nebo podráždění nervu. Bolest způsobuje křeče cév, které narušují výživu tkání, a tím zpomalují regeneraci kostí.
V oblasti zlomeniny probíhají současně dva procesy:
Resorpce odumřelé tkáně;
Obnova kostí.
Během prvních 5-7 dnů vzniká v oblasti zlomeniny aseptický (bezmikrobiální) zánět způsobený přítomností produktů rozpadu poškozené tkáně a krve v místě zlomeniny. V tkáních vznikají otoky, někdy dokonce vedou k tvorbě puchýřů na kůži, stoupá teplota a zesiluje bolest.
Na procesu regenerace kosti se podílí především periost. Proto se zlomeniny doprovázené poškozením periostu na velké ploše špatně hojí. 20 dní po zlomenině jsou na rentgenovém snímku již vidět známky srůstání kostních úlomků ve formě tzv. primárního kalusu. Tento kalus obnovuje kontinuitu kosti, ale pohyblivost kostních úlomků je stále zachována.
Postupně, jak se hromadí vápenaté soli, primární kalus osifikuje. Paralelně s procesem osifikace kalusu se pohyblivost úlomků snižuje a poté mizí.
Pravý (sekundární) kalus se tvoří po 7-10 týdnech. Během tohoto období přebytek kalusu postupně odezní a často se obnoví dřeňový kanál a strukturální prvky kosti.
V současné době je zvykem rozlišovat primární a sekundární hojení zlomenin kostí. Primární hojení se týká spojení dobře redukovaných kostních fragmentů s tvorbou malého kalusu.
Sekundární hojení je charakterizováno nadměrným růstem kalusu, který bývá pozorován při špatném zarovnání kostních úlomků, nedostatečné imobilizaci, otevřených zlomeninách zejména střelného původu s přídavkem infekce. Hojení zlomenin pomocí sekundární hojení postupuje pomalu.
3. PRAVIDLA PRO POSKYTOVÁNÍ PRVNÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE
POMOC NA ZLOMENINY
Správná a včasná pomoc velmi často rozhoduje o dalším průběhu zlomenin a může předejít závažným komplikacím (šok, krvácení, infekce).
U zavřených zlomenin se první pomoc v místě léze redukuje na přiložení imobilizačního obvazu. Pro udržení konců zlomené kosti v určité stacionární poloze se na poškozenou končetinu přiloží dlaha. Pneumatiky mohou být:
Standardní, tzn. speciálně vyrobené;
Improvizované, tzn. vyrobené z jakéhokoli dostupného materiálu (prkno, tyč, tyče atd.).
Pokud je uzavřená zlomenina komplikovaná traumatickým šokem, provádějí se jednoduchá protišoková opatření v místě léze současně s aplikací dlah.
Pravidla pro aplikaci dlah.
1. Dlaha musí odpovídat poškozené oblasti s povinnou fixací minimálně 2 kloubů, nad a pod místem poranění a v případě zlomeniny ramene a kyčle – minimálně 3 kloubů.
2. Dlahy musí mít dostatečnou pevnost a pokud možno lehké a pohodlné při aplikaci.
3. Pneumatiky jsou přizpůsobeny končetině osoby poskytující pomoc nebo zdravé končetině oběti.
4. Dlaha se umístí přes oblečení a boty a na místa kontaktu s kostními výběžky se umístí bavlněná podložka, aby se zabránilo stlačení kůže.
Pokud se dlaha přikládá na nahou končetinu, musí být obalena vatou. Pokud nemáte vatu, můžete na podšívku použít látku, koudel, mech atd. Je lepší omotat vatu kolem dlahy než končetiny.
5. Dlaha je obvázána měkké obvazy, stuhy nebo jiný materiál od okraje ke středu, opatrně, abyste nezpůsobili další bolest nebo nezpůsobili šok.
6. Konce prstů na rukou nebo nohou jsou ponechány otevřené pro kontrolu stavu krevního oběhu v končetině.
7. Po přiložení dlahy a její fixaci je nutné postiženého přikrýt, aby se vyloučila možnost podchlazení.
8. Dlahy se přikládají ve funkčně výhodné poloze (pro horní končetinu - abdukce v ramenní kloub a flexe v lokti pod úhlem 90˚, u dolního – abdukce v kyčelním kloubu, mírná flexe v koleni, chodidlo kolmo k bérci).
Je třeba zdůraznit, že imobilizaci je vhodné zahájit až po injekci omamných látek, aby se zmírnila bolest a předešlo se traumatickému šoku.
Při zlomeninách dlouhých tubulárních kostí, zejména s posunem úlomků, vždy hrozí nebezpečí protržení kůže, tzn. přeměnu uzavřené zlomeniny na otevřenou. V těchto případech byste ji měli jemným zatažením končetiny uvést do správné polohy a poté ji znehybnit.
U otevřených zlomenin se kůže kolem rány lubrikuje roztokem jódu a aplikuje se aseptický obvaz, a při silném krvácení se na ránu přiloží škrtidlo nebo se zastaví jiným způsobem, podle typu krvácení.
Pokud z rány vyčnívají fragmenty poškozené kosti, neměly by být při poskytování první pomoci redukovány. Při fixaci dlahy by se nemělo zakrývat místo přiložení turniketu, aby bylo možné jej uvolnit nebo znovu přiložit na jiné místo.
4. OBECNÉ ZÁSADY LÉČBY ZLOMENIN
A PÉČE O OBĚTI
Pohotovostní péče na oddělení urgentního příjmu pro zlomeniny spočívá v přijetí opatření k prevenci a léčbě traumatického šoku, odstranění nedostatků dříve vykonané práce na místě léze a přípravě obětí na evakuaci.
Prevence a léčba traumatického šoku se provádí:
Zahřívání oběti ( horký čaj, alkohol);
Anestezie (injekce narkotik, novokainové blokády, nervové kmeny, místa zlomenin atd.);
Krevní transfuze, náhrady krve a protišokové roztoky;
Provádění chirurgických zákroků pro život zachraňující indikace.
Značná část obětí se zlomeninami nebude vyžadovat protišoková opatření. Obvazují dlahu nebo ji vyměňují, píchají antitetanové sérum, tetanový toxoid s antibiotiky a připravují se na evakuaci.
Je vhodné provést evakuaci v doprovodu sestry, která může poskytnout potřebnou pomoc po cestě, pokud nastanou komplikace.
Některé z obětí budou po dodání do specializovaných nemocnic potřebovat protišoková opatření. V této fázi jsou plně prováděna protišoková opatření, počínaje zahřátím obětí, intraarteriální injekcí krve pod tlakem až po chirurgické zákroky z důvodů záchrany života.
Léčba uzavřených zlomenin začíná repozicí (redukcí a porovnáním úlomků kostí). Před repozicí se místo zlomeniny anestetizuje (10-20 ml 2% roztoku novokainu). Přemístění se provádí ručně, pomocí hardwaru nebo tahem.
U otevřených zlomenin se před repozicí úlomků provádí primární chirurgické ošetření oblasti zlomeniny podle obecných pravidel. Chirurgická léčba končí fixací úlomků obecně uznávanými metodami a ve většině případů aplikací slepého stehu na ránu.
Za účelem fixace úlomků kostí v správná poloha Nejčastěji a s velkou účinností se používá sádrový odlitek, zejména při hromadném příjmu obětí.
Sádrový obvaz lze použít jak u otevřených zlomenin, pokud nehrozí rozvoj anaerobní infekce, tak u uzavřených. V případech drobného posunutí úlomků je vhodné místo pevné sádrové dlahy přiložit sádrovou dlahu.
Nejčastěji se používá kruhový dlahový obvaz, méně často se používají jiné typy obvazů.
Při aplikaci obvazu musí asistenti držet končetinu v nehybné poloze, v případě potřeby ji současně protahovat, dokud sádra neztuhne. Při aplikaci obvazu mají končetiny funkčně výhodnou polohu.
Po přiložení obvazu je nutné okamžitě provést kontrolní rentgen. Pokud jsou úlomky špatně umístěny, obvaz se odstraní, úlomky se opět zredukují a přiloží se nový obvaz.
Obvaz obsahuje základní informace o zlomenině:
Schematické ilustrace rentgen;
Datum zlomeniny;
Datum aplikace obvazu.
Na oddělení se ke snížení otoku podávají končetiny vznešené postavení. U velkých sádrových obvazů pokrývajících celou dolní končetinu, někdy i pánev a břicho (coxitis obvaz) je pacient uložen na lůžko s dřevěnou deskou umístěnou pod matrací.
Pro urychlení schnutí sádrového odlitku se ohřívá elektrickými lampami (sollux). Během prvních 24 hodin po přiložení obvazu jsou možné různé komplikace, proto by pacienti měli být pečlivě sledováni zdravotnickým personálem.
Nejčastěji může být končetina stlačena obvazem. Současně vzniká a zvyšuje se bolest. Kvůli špatné cirkulaci dochází k otoku, prsty zmodrají a rozvíjí se ztráta citlivosti.
Pokud jsou tyto příznaky přítomny, je nutné obvaz odříznout po celé délce a bez odstranění jej roztáhnout a natáhnout okraje řezu.
K fixaci fragmentů lze použít metodu konstantní trakce - kožní a kosterní trakce. Konstantní trakce se používá v případech, kdy je obtížné udržet posunuté fragmenty ve správné poloze pomocí sádrového odlitku. U některých zlomenin, jako je například páteř, je trakce často jedinou možností léčby. Hlavním účelem trakce je odstranit svalové napětí při zlomenině, díky čemuž ve většině případů dochází ke správnému umístění úlomků zlomené kosti.
Skeletální trakce se provádí tahem přímo na kost pomocí ocelové pletací jehly nebo speciální konzoly, kterou prochází. Sponky se někdy používají při zlomeninách kostí nohou, které způsobují tah calcaneus. U zlomenin dlouhých tubulárních kostí procházely dráty různá oddělení kosti v závislosti na místě zlomeniny.
Kožní trakce se vyznačuje tím, že trakce se provádí přímo na kůži. Napětí kůže vydrží jen malé zatížení - do 3-5 kg. Proto se tento typ trakce používá při léčbě zlomenin, které nevyžadují silnou trakci. Pro stažení kůže použijte lepkavou náplast, cleol nebo zinko-želatinový obvaz.
V podmínkách masového přílivu obětí se tato metoda bude používat jen zřídka.
Úspěchy moderní chirurgie vedl k významnému rozšíření chirurgické metody léčby zlomenin, často dával lepší výsledky.
Indikace pro chirurgickou léčbu jsou:
Porušení měkkých tkání mezi kostními fragmenty (interpozice);
Avulzní zlomeniny s divergenci úlomků (zlomeniny čéšky, avulze olekranonu atd.);
zlomeniny krčku stehenní kosti;
Nedostatek účinku jiných léčebných metod;
Otevřené zlomeniny atd.
Přestože se v mnoha případech chirurgický způsob léčby ukázal jako nepostradatelný, nelze na tomto základě popírat vhodnost použití sádrových obvazů a trakce. Provozní a konzervativní metody vzájemně se doplňují. Jako fixační prostředky se používají:
Biologické (auto- a homografty kostí, katgutové nitě, proužky fascie);
Aloplastické materiály (kovové hřebíky, destičky, šrouby atd.).
Funkční léčba má velký význam při léčbě zlomenin. V tomto případě hraje velkou roli:
Fyzioterapie (UHF, koupele, aplikace parafínu a bahna atd.);
Masáž;
Tyto metody se obvykle používají v období po léčbě ke snížení bolesti, vyřešení otoků a zlepšení pohybů kloubů.
Výsledné zranění narušuje obvyklý způsob života pacienta. Fyzické utrpení, dlouhá doba léčby, pochyby o výsledku nemoci - to vše negativně ovlivňuje psychiku pacientů, proto potřebují morální podporu, citlivý a pozorný přístup personálu.
Značná část pacientů se zlomeninami je nucena zůstat dlouhodobě na lůžku. To přispívá k řadě komplikací, zejména u starších lidí, u kterých se často rozvine zápal plic, často končící smrtí.
Proto je již od prvních dnů pro zlepšení plicní ventilace nutné provádět dechová cvičení.
Měli byste také sledovat stav kardiovaskulárního systému. Špatná funkce srdce přispívá k rozvoji otoků, vzniku trombózy a tromboflebitidy.
Při nedostatečné péči o pacienty vznikají proleženiny, pacienti upoutaní na lůžko poměrně často trpí zácpou a starší muži zadržováním moči.
5. VLASTNOSTI ZLOMENIN KOSTÍ U DĚTÍ
Vlastnosti anatomické stavby kosterní soustava u dětí a jí fyziologické vlastnosti způsobit výskyt určitých typů zlomenin charakteristických pouze pro tento věk.
Vzácné případy zlomenin u malých dětí se vysvětlují jejich nižší tělesnou hmotností, dobře vyvinutým obalem měkkých tkání a větší elasticitou kostí než u dospělých.
Elasticita a pružnost kostí dítěte závisí na méně minerální soli v nich, stejně jako na struktuře periostu, která je u dětí mnohem silnější než u dospělých a je hojně zásobována krví.
Periosteum tvoří kolem kosti mohutnou pochvu, která ji chrání před poraněním a dává jí větší pružnost.
Zachování celistvosti kosti v případě poranění je usnadněno přítomností epifýz na koncích tubulárních kostí, spojených s metafýzami širokou elastickou růstovou chrupavkou, která oslabuje sílu úderu.
Děti obvykle zažívají následující typická poranění kostry:
Zlomení;
Subperiostální zlomeniny;
epifyziolýza;
osteoepifyziolýza;
Apofyziolýza.
Zlomeniny a zlomeniny typu „greenstick“ jsou pozorovány častěji než diafýza mírně zakřivené kosti (radius, ulna) a jsou doprovázeny poškozením konvexní strany kosti, zatímco na její konkávní straně si kost zachovává svou normální strukturu.
Subperiostální zlomeniny (trhliny) se vyznačují tím, že zlomená kost zůstává pokryta periostem, jehož celistvost je zachována.
Epifyziolýza, osteoepifyziolýza - traumatické odloučení a posuny epifýzy od metafýzy nebo s částí metafýzy podél linie růstové epifyzární chrupavky - se vyskytují pouze u dětí a dospívajících do ukončení procesu osifikace.
Vedoucí metoda léčby zlomenin u dětí je konzervativní. Většina zlomenin se léčí fixačním obvazem. Imobilizace se provádí sádrovou dlahou, která je zajištěna gázovými obvazy.
Kruhová sádrová dlaha se u čerstvých zlomenin u dětí nepoužívá, protože existuje riziko poruch krevního oběhu v důsledku narůstajících otoků.
V závislosti na věku, umístění a povaze zlomeniny se používá trakční metoda:
Kosterní trakce (u dětí starších 5-7 let);
Přilnavá sádrová trakce (u dětí do 5 let).
Chirurgická operace indikováno v případech, kdy 2 nebo 3 pokusy o uzavřené snížení byly neúspěšné.
Časový rámec pro konsolidaci zlomenin u dětí je mnohem kratší než u dospělých.
Léčba otevřených zlomenin dlouhých tubulárních kostí. Zakharova G.N., Topilina N.P. Knihovna praktického lékaře. Moskva. Lék. 1974
Přední specialisté v oboru traumatologie a ortopedie
Sikilinda Vladimir Danilovich - profesor, vedoucí katedry traumatologie a ortopedie Rostovské státní lékařské univerzity. Doktor lékařských věd, profesor. Člen SICOT z Ruska. Viceprezident Všeruské asociace traumatologů a ortopedů. Traumatolog-ortoped nejvyšší kategorie. Předseda Společnosti ortopedů a traumatologů Rostovské oblasti.
Golubev Georgy Shotovich - profesor, doktor lékařských věd, hlavní traumatolog-ortoped jižního federálního okruhu, vedoucí katedry traumatologie a ortopedie, pohybové terapie a sportovní medicína FPK a pedagogický sbor Rostovské státní lékařské univerzity, přednosta ortopedického oddělení ML PHC „GB č. 1 pojmenovaná po. N. A. Semashko, člen Mezinárodní asociace pro studium a implementaci Ilizarovovy metody (ASAMI), člen Americké asociace ortopedických chirurgů (AAOS), člen Ruské artroskopické asociace.
Krolevets Igor Vladimirovich - doktor lékařských věd, traumatolog-ortoped nejvyšší kategorie, asistent oddělení traumatologie a ortopedie, fyzikální terapie a sportovní medicína FPK a PPS, řádný člen Ruské společnosti pro artroskopii, předseda pobočky Rostov na Donu.
Alabut Anna Vladimirovna, docentka katedry traumatologie a ortopedie, vedoucí katedry traumatologie a ortopedie Rostovské státní lékařské univerzitní kliniky, doktorka lékařských věd
Ashchev Alexander Viktorovich - asistent Kliniky traumatologie a ortopedie, pohybové terapie a sportovního lékařství Fakulty školení a pedagogických pracovníků Rostovské státní lékařské univerzity, kandidát lékařských věd, traumatolog-ortoped nejvyšší kategorie.
Zabrodin Michail Alekseevič – vedoucí traumacentra, Městská rozpočtová instituce „Městská nemocnice č. 1 pojmenovaná po. NA. Semashko“ z města Rostov na Donu, traumatolog-ortoped 1. kvalifikační kategorie, hlavní radiolog na volné noze ministerstva zdravotnictví Rostovské oblasti, lékařský právník
Editor stránky: Kryuchkova Oksana Aleksandrovna
Léčba otevřených zlomenin dlouhých kostí: výsledky
Léčba otevřených zlomenin je v traumatologii velmi důležitá, obtížná a neřešená problematika. Zvýšený zájem o studium léčby otevřených zlomenin dlouhých tubulárních kostí v posledních letech je vysvětlován stále vysokými neuspokojivými výsledky (8-30 %) a značným procentem invalidity u tohoto typu poranění.
Většina autorů uvažuje o aplikovaných metodách léčby otevřených zlomenin pouze ve vztahu k lokální léčbě.
Přitom se ví, že většina z pacienti s otevřenými zlomeninami (46,2 % dle našich údajů) jsou přijímáni v šokovém stavu, který ovlivňuje průběh a výsledek těchto poranění. Prodloužení doby chirurgické léčby je obvykle spojeno se závažností pacientova stavu v důsledku přítomnosti šoku. Prevence následků šoku je možná pouze studiem problémů souvisejících s obecnými změnami v těle s otevřenými zlomeninami.
Při zjišťování elektrolytového složení krve u pacientů s otevřenými zlomeninami bylo zjištěno, že u pacientů přijatých v šokovém stavu došlo ke snížení obsahu vápníku v krevní plazmě, poklesu sodíku, poklesu vápníku. poměr draslíku, snížení gradientu draslíku a snížení vylučování 17-hydroxykortikosteroidů v denních množstvích na extrémně nízké hladiny moči.
Získaná data ukazují na inhibici systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny během šoku. To vede k disharmonii v regulaci minerálního metabolismu a narušení glukokortikoidní funkce nadledvin. Pokles plazmatického vápníku ukazuje na aktivní účast na adaptačním syndromu příštítných tělísek. Zjištěná porušení zcela nevyčerpají všechny změny v těle během šoku. Získaná data však naznačují vhodnost hormonální substituce a iontové terapie u pacientů s otevřenou zlomeninou přijatých v šokovém stavu. S využitím dat z biochemických studií u řady těžce nemocných pacientů s otevřenými zlomeninami jsme je dokázali rychleji dostat ze šoku a předejít závažným komplikacím a také změnit průběh procesu rány spojený s nedostatečností hypotalamo-hypofyzárního systému. - systém nadledvin v šoku.
Přední místo v léčbě otevřených zlomenin patří lokální léčbě.
Spolu s rozsahem a závažností poškození kostí je nanejvýš důležitá povaha poškození měkkých tkání a stupeň poškození svalů, krevních cév, fascií a kůže.
Hlavní a vedoucí význam v prevenci závažných komplikací spojených s infekcí ran otevřených zlomenin má chirurgické ošetření ran měkkých tkání, jehož objem a užitečnost do značné míry určuje výsledek léčby otevřené zlomeniny.
Při studiu klinického materiálu jsme stáli před otázkou: je nutné všechny otevřené zlomeniny operovat? Měla by se u sekundárních otevřených zlomenin provádět primární chirurgická léčba?
Ukázalo se, že tyto zlomeniny s bodovým poraněním kůže nelze vždy klasifikovat jako „lehké“ nebo považovat za uzavřené, jak to někteří autoři dělají (Yu. Yu. Dzhanelidze, 1935 atd.).
- Podle našich údajů je u malých kožních ran často pozorováno významné poškození spodní tkáně. Proto je jakákoli otevřená zlomenina potenciálně nebezpečná pro infekci. To vše nám umožňuje považovat sekundární otevřené zlomeniny a přesné rány za vážná poranění, která podléhají povinné primární chirurgické léčbě bez ohledu na velikost kožní rány. Odmítnutí primární léčby otevřených zlomenin s přesnými ranami považujeme za neopodstatněné.
- Naše pozorování ukázala, že klinický průběh otevřených zlomenin byl příznivější v případech, kdy byla zajištěna dobrá nehybnost fragmentů. Průměrná délka klidu na lůžku, stejně jako průměrná doba hospitalizace, do značné míry závisela na použitém způsobu imobilizace.
I přesto, že problematika volby způsobu fixace otevřených zlomenin je dostatečně prostudována a v literatuře pokryta, stanovili jsme si úkol prostřednictvím komparativního posouzení dlouhodobých výsledků konzervativních a chirurgických způsobů fixace, které byly používat přibližně se stejnou frekvencí, abyste se pokusili vybrat co nejvíce racionální metoda imobilizace v závislosti na povaze, typu a umístění zlomeniny.
- Naše zkušenosti s léčbou otevřených zlomenin dlouhých kostí ukázaly, že existují určité indikace jak pro trakci skeletu, tak pro sádru. Skeletální trakce je nepostradatelná jako prostředek dočasné imobilizace u mnohočetných zlomenin, u periartikulárních a intraartikulárních zlomenin je metodou volby. Léčba otevřených zlomenin sádrovou sádrou je indikována především u snadno snímatelných posunů a dobře držených zlomenin, izolovaných zlomenin lýtkové kosti a zlomenin hlezna a také u zlomenin bez posunu úlomků. Při použití této metody je péče o pacienty v nemocnici zjednodušena a jejich přeprava je snadná.
- Konzervativní metody fixace úlomků, které mají řadu výhod a zároveň mají své nevýhody, nelze považovat za dokonalé metody fixace všech otevřených zlomenin. U některých typů otevřených zlomenin je velmi obtížné a někdy nemožné udržet fragmenty ve správné poloze pomocí skeletální trakce a sádrového obvazu. To vedlo k tomu, že posledních desetiletích Stále častěji se používá chirurgická metoda fixace fragmentů otevřené zlomeniny. Metoda osteosyntézy má však také své výhody a nevýhody. V prvních fázích svého vývoje byla metoda osteosyntézy používána extrémně široce. Naše pozorování a pozorování jiných autorů ukázala, že metoda osteosyntézy by měla být používána pouze u pacientů s určitým typem a lokalizací zlomeniny. Intramedulární metoda osteosyntézy je indikována u příčných zlomenin stehenní kosti, u příčných zlomenin diafýzy bérce, ramene a předloktí. U šikmých a spirálních zlomenin je indikována fixace šrouby a svorníky.
Stáli jsme před otázkou nutnosti zevní imobilizace po osteosyntéze.
- Podle našich pozorování a literárních údajů se lze vnější imobilizaci vyhnout pouze u pacientů se stabilní intramedulární osteosyntézou femuru. Při osteosyntéze pažní kosti, kostí předloktí a bércových kostí je nutná dodatečná imobilizace plnohodnotnou sádrovou dlahou před vytvořením primárního kalusu. Navzdory dobré adaptaci a fixaci fragmentů dosažené intramedulární osteosyntézou byla u řady pacientů zaznamenána opožděná konsolidace.
- Ke stimulaci tvorby kalusu je v některých případech vhodné použít homoplastiku. Použití homograftu jako intramedulární a parietální fixace nezvyšuje riziko infekce, které do značné míry závisí na objemu primární léčby. Příznivé výsledky kostní homoplastiky v našich pozorováních mohou být spojeny i s racionální antibakteriální terapií s využitím intraarteriální cesty podání léčiva.
- Jeden z nejvíce důležité prvky rekonstrukční operace při primární chirurgické léčbě otevřených poranění končetin má obnovit celistvost poškozených cév. Za nejvhodnější typ cévní plastiky končetin je třeba považovat autovenózní plastiku a nejlepší metodou spojování cév je mechanická sutura.
Možnost použití v komplexu opatření, včetně primárního ošetření otevřené zlomeniny, cévní a kožní transplantace, může snížit počet primárních amputací.
Moderní prostředky prevence infekce, pokroky v lékařské technice a transplantace tkání otevírají široké možnosti pro uplatnění principů rekonstrukční chirurgie a umožňují konzervaci končetin v případě rozsáhlých a těžkých poranění.
- Výsledek otevřené zlomeniny do značné míry závisí nejen na objemu provedené chirurgické léčby, ale také na správně aplikované primární sutuře. Primární sutura při léčbě otevřených zlomenin zajišťuje brzké zhojení rány a zabraňuje rozvoji infekce. Místo poranění má také významný vliv na výsledek otevřené zlomeniny. Při studiu okamžitých i dlouhodobých výsledků léčby našich pacientů se ukázalo, že až 50 % komplikací je spojeno s nekrózou kůže, která se zvláště často vyskytuje u zlomenin bérce v její dolní třetině.
Spolu s lokalizací poškození, která ovlivňuje výsledek hojení kožní rány, je nepochybně významným důvodem limitujícím možnost použití primární sutury primární rozsáhlé poškození kůže v místě zlomeniny. Pro eliminaci takto rozsáhlých kožních defektů u otevřených zlomenin je transplantace kůže nanejvýš důležitá. Často po chirurgickém ošetření zůstává kožní defekt, který nelze uzavřít pomocí uvolňovacích řezů. V těchto případech, stejně jako při vzniku napětí, je nutné kožní defekt uzavřít pomocí bezplatné plastické operace. Obnovení celistvosti poškozené kůže urychluje hojení ran a vytváří podmínky pro příznivější průběh procesu rány. Naše pozorování a pozorování jiných autorů potvrzují proveditelnost transplantace kůže u otevřených zlomenin raná data jeho zařazení do komplexu opatření tvořících chirurgickou léčbu. Kožní štěpování podléhající lokálnímu a intraarteriálnímu podávání antibiotik nezvyšuje riziko infekce, ale naopak zabraňuje těžkým hnisavým procesům v ráně a v některých případech umožňuje zachránit končetinu.
Při studiu dlouhodobých výsledků dochází k neuspokojivým výsledkům především ve skupině pacientů s primární otevřenou zlomeninou. U pacientů se sekundárními otevřenými zlomeninami jsou neuspokojivé výsledky vzácné. Dlouhodobé výsledky léčby otevřených zlomenin do značné míry závisí na způsobu imobilizace. Pokroky v moderní traumatologii poskytují chirurgovi velký arzenál nástrojů a metod pro léčbu zlomenin. Při individuálním přístupu ke každému pacientovi může lékař zvolit nejlepší způsob fixace zlomeniny.
