Somatické svalstvo, ktoré predstavuje približne 40% celkovej hmotnosti ľudského tela, je cieľom rôznych poškodení spôsobených environmentálnymi faktormi, metabolické poruchy a infekčné agens. Podstatou syndrómu rabdomyolýzy je deštrukcia svalovej sarkolemy a uvoľnenie potenciálne toxických intracelulárnych zložiek do systémového obehu, ako aj s tým súvisiace následky. Tento syndróm je známy už od staroveku a nepriamo sa o ňom zmieňuje aj Biblia. V našej dobe sa však klinické následky syndrómu zrútenia podceňovali, kým ho Bywaters a Beall nepopísali na klasických príkladoch obetí bombových útokov v Londýne druhej svetovej vojny. V súčasnosti sa skúma povaha netraumatických príčin rabdomyolýzy. Napriek zapojeniu mnohých orgánov a systémov do procesu sú dominantnými dôsledkami rabdomyolýzy rozvoj akútneho zlyhania obličiek a život ohrozujúce poruchy elektrolytov, ako je hyperkaliémia a hypokalciémia. Hypokalciémia môže zhoršiť srdcovú toxicitu hyperkaliémie, ktorá môže byť komplikáciou rabdomyolýzy. Pikantné metabolická acidóza, ktorá je spôsobená uvoľňovaním intracelulárneho fosfátu a sulfátu, je ďalšou komplikáciou rabdomyolýzy. V súčasnosti sa odhaduje, že približne u jednej tretiny pacientov s rabdomyolýzou sa vyvinie akútne zlyhanie obličiek. U 10-15 % pacientov s akútnym zlyhaním obličiek hospitalizovaných na klinikách v USA je diagnostikovaný syndróm rabdomyolýzy.

Mechanizmus(y) poškodenia svalov.

Hoci mechanizmus poškodenie svalov je celkom zrejmé, špecifické mechanizmy poškodenia sarkolemy pri netraumatickej rabdomyolýze ešte nie sú dostatočne prebádané. Funkčná motorická jednotka pozostáva z bunky predný roh miecha, jej axón a skupina myocytov (svalových vlákien) inervovaných týmto neurónom. V súčasnosti sú známe dva typy svalových vlákien. Rýchle svalové vlákna (vlákna 1. typu) závisia od oxidačného metabolizmu a obsahujú veľké množstvo mitochondrie a myoglobín. Naopak, pomalé svalové vlákna (vlákna typu II) sú väčšinou závislé od glykolýzy. Obsahujú malý počet mitochondrií a menej myoglobínu. Vnútrobunkové elektrolytové zloženie myocytu je udržiavané hlavne vďaka aktivite Na-K-adenozíntrifosfatázy (ATPázy). Sodíkové acetylcholínové kanály sa otvárajú v reakcii na neuronálnu stimuláciu ako výsledok iniciácie depolarizácie a rozvoja akčného potenciálu. Keď sa depolarizácia šíri po celej dĺžke myocytu, intracelulárny vápnik sa uvoľňuje zo sarkoplazmatického retikula a supresia aktín-myozínového spojenia vyvolaná troponínom-tropomycínom je oslabená. Uvoľnený vápnik je aktívne transportovaný späť do sarkoplazmatického retikula, čím sa obnovuje mechanizmus troponínom-tropomycínom indukovanej supresie komplexu aktín-myozín. V dôsledku tohto opakujúceho sa mechanizmu svalové vlákno reaguje formou kontrakcií a relaxácií. Okrem toho sú oba tieto mechanizmy vysoko závislé od adenozíntrifosfátu (ATP) ako zdroja energie. Keďže oxidačný metabolizmus je hlavným zdrojom tvorby ATP vo svaloch, narušenie oxidačno-glykolytických reakcií predstavuje dôležitý mechanizmus svalového poškodenia. Vyčerpanie zásob ATP vedie k veľkým zmenám v zložení intracelulárnych elektrolytov. Nadbytok vápnika je hlavným dôsledkom poškodenia svalov a môže sa vyskytnúť prostredníctvom najmenej troch rôznych mechanizmov. Po prvé, v dôsledku priameho fyzického alebo toxického poškodenia svalov sa môže zvýšiť vstup vápnika do cytoplazmy. Po druhé, výsledkom deplécie ATP je zníženie Ca-ATPázovej dráhy odtoku vápnika z bunky a zvýšenie akumulácie intracelulárneho vápnika. Po tretie, v dôsledku vyčerpania zásob ATP je narušený normálny proces sekvestrácie vápnika v intracelulárnych zásobách, čo vedie k zvýšeniu obsahu intracelulárneho voľného vápnika na toxickú úroveň. Keď sa intracelulárny voľný vápnik zvýši na toxické koncentrácie, aktivuje sa niekoľko deštruktívnych spúšťačov, vrátane neutrálnych proteáz (napr. calpain) a fosfolipáz (napr. PLA2), čo vedie k poškodeniu svalových vlákien a membránových fosfolipidov. Kaskáda mnohopočetných, často krížových, intracelulárnych interakcií teda môže vytvoriť samoudržiavaciu reťazovú reakciu, ktorá nakoniec vedie k smrti svalovej bunky a uvoľneniu intracelulárnych toxínov do systémového obehu.

Mechanizmus(y) poškodenia obličiek.

Proteíny myoglobínu a hemu uvoľnené z poškodených svalov sú voľne filtrované v glomerulách. V súčasnosti však neznámy toxické účinky myoglobínu a hemoglobínu do glomerulov. Faktory, ktoré zaisťujú mechanizmus poškodenia renálnych tubulov proteínmi hemu, sú: 1) renálna vazokonstrikcia, 2) priamy cytotoxický účinok vyvolaný proteínmi hemu na renálne tubulárne bunky, ktorý sa zvyšuje vplyvom kyslého pH prostredia tubulu. tekutiny, 3) tvorba intraluminálnych odliatkov vedúcich k tubulárnej obštrukcii. Niekoľko zvieracích modelov rabdomyolýzy, vrátane infúzií hemoglobínu a myoglobínu u dehydrovaných zvierat alebo zvierat zbavených extracelulárnej tekutiny, a intramuskulárne injekcie hypertonického glycerolu u potkanov, pomohlo porozumieť kritickým interakciám medzi vyššie uvedenými faktormi. Intramuskulárne injekcie hypertonického glycerolu spôsobili hemolýzu, myolýzu a zníženie objemu intravazálnej tekutiny, čo bolo veľmi podobné klinický obraz rabdomyolýza.

Renálna vazokonstrikcia.

Existuje dôvod domnievať sa, že traumatická a netraumatická rabdomyolýza zvyšuje renálnu vazokonstrikciu, ktorá je sekundárna kritický pokles objem intravazálnej tekutiny. Lewis a Dalakas uvádzajú, že po výraznom poškodení svalov v dolných končatín môže sa nahromadiť až 18 litrov extravazátu, čo povedie k výraznému zníženiu objemu intravaskulárnej tekutiny. Okrem toho existujúce pozorovanie, že náhrada objemu intravaskulárnej tekutiny (1 l/h-1) v skorom posttraumatickom období významne zmierňuje priebeh akútneho zlyhania obličiek vyvolaného myoglobínom u ľudí, potvrdzuje patogenetický význam objemu intravaskulárnej tekutiny v myoglobínovom indukované zlyhanie obličiek.

Priame nefrotoxické účinky myoglobínu.

Nedávne štúdie potvrdzujú prítomnosť priameho cytotoxického účinku hemoproteínu na renálne tubulárne bunky. Tieto štúdie tiež prispievajú ku kritickému pochopeniu potenciálnej úlohy reaktívnych kyslíkových metabolitov v patogenéze akútneho zlyhania obličiek vyvolaného pigmentom. Za určitých experimentálnych podmienok neúplným rozkladom kyslíka vznikajú potenciálne toxické medziprodukty superoxid a peroxid vodíka (H2O2). Tieto metabolity sú vysoko toxické pre renálny tubulárny epitel. Navyše, superoxid a peroxid vodíka môžu tiež hrať úlohu pri tvorbe ešte toxickejšieho metabolitu hydroxylového radikálu (OH). Asi hrá železo dôležitá úloha v tejto katalytickej reakcii (kovom katalyzovaná Heber-Weissova reakcia), čo vedie k vytvoreniu hydroxylového radikálu. Neutrofilná myeloperoxidáza (MPO) môže tiež katalyzovať reakciu medzi H2O2 a chlórovým iónom, pri ktorej vzniká vysoko toxická kyselina hyperchlórová (HOCl).

Hemoglobín, ktorý vstupuje do systémového obehu, sa rýchlo rozkladá na alfa a beta diméry a je voľne filtrovaný v glomerulách. Myoglobín sa však rýchlejšie filtruje v glomerulách v nezmenenom stave, čo je pravdepodobne spôsobené jeho menšou veľkosťou (17 kD). Hemoglobín a myoglobín sú reabsorbované bunkami proximálnych renálnych tubulov endocytózou. Porfyrínový kruh sa intracelulárne metabolizuje za vzniku voľného železa. Voľné železo sa rýchlo premieňa na feritín. Počas rabdomyolýzy sa však veľké množstvo porfyrínových kruhov dostane do buniek proximálnych renálnych tubulov, čo prevyšuje ich schopnosť premeniť voľné železo na feritín. V dôsledku toho hladina voľného železa v tubulárnych bunkách stúpa na kritickú úroveň. Keďže železo je prechodný kov, ľahko prijíma a daruje elektróny a má schopnosť vytvárať voľný kyslík a nekyslíkové radikály, čo vedie k oxidačnému stresu a poškodeniu obličkových buniek. Napriek neodškriepiteľnému faktu, že železom indukovaná hemová kaskáda reakcií nakoniec končí poškodením proximálnych renálnych tubulov, je potrebné objasniť niektoré detaily. Po prvé, ktorý z niekoľkých voľných radikálov špecificky spúšťa a udržiava tubulárne poškodenie? Po druhé, kde sa intracelulárne vyskytuje tvorba voľných radikálov vyvolaná železom? Po tretie, aké sú biochemické ciele pre poškodenie voľnými radikálmi, ktoré vedie k smrti proximálnych tubulárnych buniek? Najdôležitejšie je, že cytoprotektívny účinok disferoxamínu (DFO) in vivo nesúvisel so znížením produkcie hydroxylových radikálov in vitro. Toto pozorovanie podporuje možnosť, že antioxidanty môžu sprostredkovať cytoprotektívne účinky prostredníctvom vaskulárnych alebo intraluminálnych účinkov. Hoci mitochondrie sú pravdepodobne miestom produkcie voľných radikálov, len mierny pokles pomeru ATP/ADP pri zachovaní dostatočných hladín ATP naznačuje, že mitochondriálna produkcia ATP nie je vystavená útoku voľných radikálov závislých od železa. Okrem toho sa v súčasnosti aktívne diskutuje o molekulárnych miestach vplyvu stresu voľných radikálov vyvolaného železom. Vzhľadom na prítomnosť zložité spojenie Medzi tvorbou voľného železa a jeho cytotoxickým účinkom existuje v tomto procese pravdepodobne niekoľko spojovacích faktorov vedúcich k odumieraniu obličkových buniek.

Glutatión, hlavný intracelulárny tiol, účinkuje rôzne biologické funkcie vrátane ochrany pred oxidačným poškodením. Existujú dôkazy, že renálny glutatión sa po podaní glycerolu potkanom degraduje. Zdá sa, že hemový proteín pôsobí ako mediátor v reakcii rozkladu glutatiónu. Okrem toho, keď sa glutatión exogénne podával potkanom, aby sa zabránilo zníženiu hladín glutatiónu, glycerolom indukované myoglobinemické zlyhanie obličiek bolo výrazne menej závažné. Nárast hladín kreatínfosfokinázy (CPK) bol porovnateľný v oboch skupinách. Novšie štúdie ukázali, že glutatión poskytuje ochranu pred peroxidom a oxidatívnym poškodením závislým od železa v kultivovaných myších renálnych proximálnych tubulárnych bunkách. Tieto štúdie silne naznačujú, že poškodenie intracelulárneho glutatiónu je dôležitým faktorom v patogenéze zlyhania obličiek vyvolaného pigmentom za vyššie uvedených experimentálnych podmienok.

Tvorba intrakanalikulárnych odliatkov.

Po vstupe do renálnych tubulov sa myoglobín spája s renálnym tubulárnym sekrečným Tamm-Horsfallovým proteínom a vytvára odliatky. Kyslé pH tubulárnej tekutiny je mimoriadne priaznivé pre tvorbu komplexov myoglobínu s Tamm-Horsfallovým proteínom. Kritická úloha tubulárneho proteínu pri tvorbe odliatku je podporená štúdiami in vitro, v ktorých sa myoglobín zráža do vodný roztok došlo len v prítomnosti Tamm-Horsfallovho proteínu. Takto vytvorené sadry môžu spôsobiť intratubulárnu obštrukciu a zvýšený intratubulárny tlak. Posledný faktor môže aktivovať tubuloglomerulárny spätný tok, čo vedie k akútnemu poklesu hladín v krvi. glomerulárnej filtrácie. Alkalizácia moču počas rabdomyolýzy teda poskytuje ochranný účinok pri prevencii tvorby myoglobínových komplexov s Tamm-Horsfallovým proteínom v renálnych tubuloch.

Klinické spektrum rabdomyolýzy.

Hoci sa rabdomyolýza často delí na traumatickú a netraumatickú, príčiny rabdomyolýzy sú často multifaktoriálne. Rôzne klinické možnosti zvyčajne nasleduje všeobecný klinický scenár, ktorého výsledkom je smrť kostrových svalov. V dôsledku toho sa intracelulárne zložky uvoľňujú do obehového systému, čo vedie k rozvoju klinický syndróm rabdomyolýza. Jedinečné patogenetické mechanizmy najčastejších príčin rabdomyolýzy budú diskutované nižšie.

Rabdomyolýza v dôsledku cvičenia a traumy.

Rabdomyolýza po intenzívnom cvičení u netrénovaných jedincov je najčastejšou príčinou rabdomyolýzy u zdravých jedincov. Traumatická rabdomyolýza sa vyskytuje častejšie vo forme sporadických prípadov. Môžu sa však vyskytnúť aj epidemické formy, ako napríklad pri bombardovaní Londýna počas druhej svetovej vojny alebo počas zemetrasenia v Arménsku v roku 1988. Prípady závažnej svalovej nekrózy s pridruženou rabdomyolýzou sú často opísané medzi neschopnými regrútmi, zvyčajne vo výcvikových táboroch v horúcom a vlhkom podnebí na juhu. Svalová nekróza sa vyskytuje častejšie u dehydrovaných jedincov, ktorí sa venujú excentrickému cvičeniu, ako je beh z kopca, ako pri koncentrickom cvičení, ako je chôdza do kopca. Okrem toho teplo vznikajúce počas cvičenia zohráva významnú úlohu v procese redistribúcie krvi z gastrointestinálny trakt a obličkami do pokožky na prenos tepla. Takáto redistribúcia krvi vedie po prvé k črevnej ischémii a prenikaniu črevných baktérií a ich toxínov do krvi, čo vedie k prechodnej septikémii. Po druhé, mnohé reakcie závislé od enzýmov sú citlivé na teplo a sú aktivované celkovo o 10 % na zvýšenie teploty o 1 C (33,8 F). Teda intenzívne cvičiť stres u netrénovaných jedincov prispieva k vytvoreniu podmienok pre deštrukciu svalových vlákien, v dôsledku čoho vzniká myoglobínom indukované zlyhanie obličiek. Tieto stavy zahŕňajú znížený objem extracelulárnej tekutiny, zníženú rýchlosť glomerulárnej filtrácie a kyslé pH moču.

Je známe, že pri nedostatku rôznych enzýmov môže po minimálnej fyzickej aktivite dôjsť k nekróze svalov. Svalová nekróza po cvičení bola prvýkrát opísaná u koní v roku 1884. Nedostatok špecifického ľudského svalového enzýmu myofosforylázy, ktorý je kľúčovým enzýmom pri glykogenolýze, prvýkrát opísali McArdle a Verdi v roku 1981 ako prototyp podobnej skupiny chorôb. U pacientov trpiacich touto skupinou ochorení majú svaly v pokoji normálnu štruktúru. Pri miernej fyzickej aktivite však dochádza k nekróze svalov. Nedostatok myofosforylázy spôsobuje narušenie procesu anaeróbnej glykolýzy vo svalových vláknach 2. typu, čo vedie k rýchlemu vyčerpaniu zdrojov ATP počas cvičenia, čo má za následok rozvoj myonekrózy. Príkladom je nedostatok karnitín palmitol transferázy nová skupina mitochondriálne poruchy, pri ktorých dochádza k rekurentnej spontánnej rabdomyolýze. Tento enzým hrá kľúčovú úlohu v procese transportu s dlhým reťazcom mastné kyseliny cez mitochondriálnu membránu. Jeho nedostatok vedie k narušeniu mitochondriálnej bioenergetiky, čo má za následok námahou indukovaný rozpad ATP a nekrózu svalového tkaniva. Myoglobinémia, ktorá sa vyvíja v podmienkach dehydratácie a znížených hladín extracelulárnej tekutiny, môže spôsobiť akútne zlyhanie obličiek. Je dôležité poznamenať, že títo pacienti nemajú poruchy homeostázy vápnika a fosforu. Boli popísané aj prípady poškodenia svalov nesúvisiace s cvičením. konvulzívny syndróm a septickou zimnicou. Mechanizmy fyzického poškodenia svalových vlákien pri úraze, vedúce k rozvoju myoglobinémie, sú zrejmé. Najčastejšou príčinou traumatickej rabdomyolýzy je však lokálna svalová ischémia spôsobená oklúziou makro- a mikrovaskulatúrnych ciev. Podobná myopatia pri dlhodobom kompartmentovom syndróme je spojená so zvýšeným vstupom sodíka a vápnika do bunky cez sarkolemu, čo vedie k zvýšeniu bunkového objemu a tlaku. Zásoby intracelulárnych vysokoenergetických látok, ako je kreatínfosfatáza a ATP, sa rýchlo vyčerpajú. Životaschopnosť buniek za takýchto katastrofických podmienok je však zachovaná dlhé obdobie. Je to spôsobené viacerými faktormi. Po prvé, vaskulárna oklúzia vyvolaná kompresiou obmedzuje vstup vápnika do ischemických buniek, čím sa oneskoruje nástup nekrotických svalových zmien. Po druhé, je pozastavená tvorba mitochondriálneho superoxidu a H2O2, pretože transport elektrónov je v ischemických mitochondriách nemožný. Po tretie, je dokázaný výrazný cytoprotektívny účinok intracelulárno-extracelulárnej acidózy, ktorá je spôsobená obmedzeným prísunom kyslíka v dôsledku porúch prekrvenia. Obnovenie prietoku krvi v ischemických svaloch paradoxne narúša vyššie opísané homeostatické adaptačné mechanizmy. Po reperfúzii začne do bunky prúdiť vápnik, s obnovením mitochondriálneho dýchania sa zvyšuje tvorba voľných radikálov a znižuje sa intracelulárna acidóza. Svalová reperfúzia po ischémii je navyše sprevádzaná prílevom neutrofilov, ktoré uzatvárajú mikrovaskulatúru, ako aj uvoľňovaním cytotoxických voľných radikálov a proteáz do mikroprostredia. Nedávne štúdie na modeli syndrómu nárazu na potkanoch ukázali, že postischemická hyperperfúzia pri syndróme nárazu je sprostredkovaná stimulačnou formou syntézy oxidu dusnatého (I-NOS).

I-NOS mRNA bola oveľa hojnejšia vo vaskulárnom endoteli poranených svalov ako v nezranených kontrolných svaloch toho istého zvieraťa. Preto je dôležité poznamenať, že hoci ischemická fáza iniciuje mechanizmus svalového poškodenia, práve počas reperfúzie dochádza k mnohým procesom vedúcim k myolýze. Okrem toho počas reperfúzie myoglobín z poranených svalov vstupuje do systémového obehu a vazodilatácia vyvolaná NOS spôsobuje únik tekutiny z cievneho riečiska, čo následne vedie k závažnej hypovolémii a renálnej vazokonstrikcii. Hypovolémia zvyšuje reabsorpciu sodíka obličkami, čo vedie k rozvoju prerenálneho stavu.

Netraumatická rabdomyolýza.

Svalové tkanivo je citlivé na účinky mnohých metabolických a infekčných agens a environmentálnych faktorov. V súčasnosti sa odhaduje, že u hospitalizovaných pacientov sú netraumatické príčiny rabdomyolýzy najmenej päťkrát častejšie ako traumatické príčiny. Okrem toho teraz existujú príležitosti na zníženie závažnosti rabdomyolýzy prostredníctvom včasnej diagnostiky príčinných komorbidných stavov a vymenovania vhodných špecifická terapia. Klinicky relevantné prototypy netraumatickej rabdomyolýzy budú diskutované nižšie.

Rabdomyolýza u alkoholikov.

Chronická konzumácia etanolu je dôležitou príčinou myopatie a rabdomyolýzy vo vhodných klinických situáciách. Mikroskopická a ultraštrukturálna dezorganizácia svalového tkaniva je univerzálnym nálezom v prípadoch ťažkého alkoholizmu, najmä po epizóde nadmerného pitia a sprievodných závažných ochorení. Účinky etanolu na ľudský organizmus boli najčastejšie skúmané na príklade chronických alkoholikov. Prítomnosť rôznych variácií (napríklad stravovacie návyky, užívanie drog, celkový draslík a prítomnosť nedostatku fosforu, ako aj iné patologických stavov) výrazne skomplikovali interpretáciu získaných výsledkov. Experimentálne štúdie uskutočnené na psoch kŕmených izokalorickou stravou s etanolom alebo bez neho však ukázali, že pozorované abnormality elektrolytov sú skôr priamym dôsledkom konzumácie etanolu ako nepriamym dôsledkom nutričného deficitu. Po podaní etanolu psom bolo zistené zvýšenie koncentrácií sodíka, chlóru, vápnika, horčíka, vody a zvýšenie membránového potenciálu spolu s výrazným znížením koncentrácie draslíka a fosforu. Zvýšenie spotreby kyslíka závislej od ouabainu bolo paralelné so zvýšením membránového potenciálu. Elektrónová mikroskopia odhalila nekrózu svalových vlákien, deštrukciu bazálnej laminy a Z-zväzku. Tieto poruchy neboli pozorované v kontrolnej skupine psov, ktorým bola dodatočne podávaná glukóza na kompenzáciu kalórií prijatých z etanolu v experimentálnej skupine zvierat. Na základe vyššie uvedených údajov sa predpokladalo, že etanol spôsobuje priame poškodenie sarkolemy. V prípadoch klinického alkoholizmu však súbežné poruchy homeostázy draslíka a fosforu a náchylnosť na infekcie môžu zvýšiť priamy toxický účinok etanolu na svalové bunky. Chronické zneužívanie etanolu komplikované cirhózou môže byť tiež spojené s primárnou respiračnou alkalózou, čo vedie k zvýšeným intracelulárnym koncentráciám fosforu a draslíka. Hypofosfatémia a hypokaliémia spojená so zneužívaním etanolu teda môžu spôsobiť, že alkoholici budú náchylnejší na rabdomyolýzu.

Rabdomyolýza a infekcie.

V súčasnosti sa zistilo spojenie medzi vírusovými, bakteriálnymi a rickettsiovými infekciami a rabdomyolýzou. Spomedzi mnohých vírusových príčin rabdomyolýzy sú najbežnejšie vírusy chrípky typu A a B; po nich vo frekvencii nasleduje HIV a enterovírusové infekcie. Ďalšie bakteriálne a vírusové príčiny rabdomyolýzy sú uvedené v stôl 1.

Stôl 1. Infekčné príčiny rabdomyolýzy

Vírus chrípky môže spôsobiť rabdomyolýzu prostredníctvom jedného alebo dvoch mechanizmov. Po prvé, existuje tvrdenie, že vírus môže priamo napadnúť svaly, pretože. Ľudské kostrové svalstvo v tkanivovej kultúre je citlivé na vírus chrípky typu A a navyše sa v ňom vírus množí. Vírus chrípky bol tiež detegovaný hemaglutináciou a elektrónovou mikroskopiou v kúsku svalového tkaniva od pacienta s Reyeovým syndrómom. Po druhé, v súčasnosti sa aktívne skúma možnosť, že vírusové činidlo môže viesť k produkcii svalovo špecifických toxínov.

HIV môže tiež spôsobiť akútnu myozitídu a rabdomyolýza môže byť súčasťou febrilného stavu, ktorý predchádza sérokonverzii po infekcii. Aj keď v súvislosti s liečbou boli hlásené prípady myozitídy a zvýšené hladiny CPK v sére antivírusový liek zidovudínu, prípady akútneho zlyhania obličiek vyvolaného myoglobínom sú zriedkavé. Všimnite si, že HIV sa nenachádza priamo vo svaloch. In situ a reťazová hybridizácia polymerázová reakcia(CPR) preukázali prítomnosť HIV RNA v lymfoidných bunkách okolo svalových vlákien, ale nie vo vláknach samotných. Okrem toho štúdia bioptických vzoriek od pacientov infikovaných HIV s rabdomyolýzou odhalila nešpecifickú zápalovú myopatiu s oblasťami fokálnej nekrózy a regenerácie vlákien. Príčinou rabdomyolýzy spojenej s HIV je teda skôr imunologicky sprostredkované poškodenie než priama vírusová invázia svalu.

Medzi rôznymi bakteriálne príčiny Legionella je najčastejšou príčinou rabdomyolýzy, po nej nasledujú Streptococcus, Francisella tularensis a Salmonella. Hoci infekcia Enterobacteriaceae často vedie k rozvoju septického syndrómu, zriedkavo vyvolávajú rabdomyolýzu. Mechanizmus rozvoja rabdomyolýzy počas bakteriálnych infekcií je často multifaktoriálny a zahŕňa produkciu toxínov a priamu bakteriálnu inváziu. Legionella nepreniká do svalového tkaniva. Tento typ baktérií produkuje endotoxín, ktorý spôsobuje rabdomyolýzu. Podobne aj klostrídie produkujú myotoxín, ktorý môže spôsobiť myolýzu. Mikroorganizmy ako Salmonella a Streptococcus sú príčinou rozvoja svalovej nekrózy v dôsledku ich priamej invázie do svalových vlákien a potlačenia aktivity oxidačných a glykolytických enzýmov. Okrem toho sa rabdomyolýza môže vyskytnúť ako súčasť septického syndrómu, pri ktorom hemodynamická nestabilita a uvoľňovanie bakteriálnych toxínov a iných cytokínov detegovaných v plazme môže viesť samostatne alebo v kombinácii s inými faktormi k nekróze svalov. V tejto súvislosti je potrebné poznamenať, že tumor nekrotizujúci faktor alfa (TNF-a) a interleukín-1, aktívne produkované u septických pacientov, sú schopné spôsobiť akútnu proteolýzu v bunkách kostrového svalstva. Tieto cytokíny aktivujú dehydrogenázu alfa-ketokyselín s rozvetveným reťazcom, enzýmom zapojeným do oxidácie aminokyselín s rozvetveným reťazcom vo svaloch, čo vedie k ťažkému katabolickému stavu. TNF-a tiež spôsobuje prudký pokles membránového potenciálu plazmatickej membrány svalových buniek, čo vedie k priamemu poškodeniu svalovej bunky alebo zvýšenej permeabilite pre sodíkové ióny. Po zvýšení bunkovej permeability pre sodíkové ióny sa obsah vápnika v cytosóloch rýchlo zvyšuje, čo vedie k opuchu a smrti svalových buniek. Tieto pozorovania in vitro boli klinicky potvrdené nedávnymi štúdiami zlyhania obličiek vyvolaného glycerolom na modeli potkanov. Napríklad podanie protilátok proti TNF-a pred podaním glycerolu významne zmiernilo priebeh glycerolom indukovaného zlyhania obličiek u týchto zvierat. Niekoľko laboratórií v súčasnosti vyvíja potenciálne stratégie na zníženie škodlivé účinkyúdaje o cytokínoch na príklade experimentálneho akútneho zlyhania obličiek.

Niekoľko dobre zdokumentovaných správ podporuje súvislosť medzi rickettsiovými infekciami a rozvojom rabdomyolýzy. Horúčka Q a horúčka Rocky Mountain sa najčastejšie spájajú s rabdomyolýzou v dôsledku priamej invázie svalových buniek, rozvoja vaskulitídy, hypertermie a súvisiacej dehydratácie. Infekcia malárie je dobrá známa príčina hemolýza a rabdomyolýza, čo vedie k rozvoju akútneho zlyhania obličiek.

Rabdomyolýza a poruchy elektrolytov.

Chronická hypokaliémia a hypofosfatémia sú najlepšie študované abnormality elektrolytov, ktoré môžu viesť k rabdomyolýze. Avšak vo viac neskoršie štúdiá Chronická hyponatriémia a jej korekcia boli hlásené ako príčina rabdomyolýzy, najmä u pacientov s psychogénnou polydipsiou.

Zdá sa, že chronická negatívna bilancia draslíka, viac ako samotná hypokaliémia, iniciuje rabdomyolýzu, s výnimkou prípadov periodickej hypokaliemickej paralýzy. Vo svetle tohto posledného tvrdenia, hoci celkové hladiny draslíka v tele môžu byť normálne, nadmerná svalová únava a ťažká hypokaliémia môžu spôsobiť rozvoj rabdomyolýzy. Akonáhle sa však začne rabdomyolýza, koncentrácie draslíka v sére môžu byť normálne v dôsledku uvoľnenia intracelulárneho draslíka z poranených svalov. Okrem toho sa potvrdilo, že dlhotrvajúca fyzická nadmerná námaha pri stavoch nedostatku draslíka vedie k rabdomyolýze. Predchádzajúce kazuistiky rabdomyolýzy s dlhodobým užívaním dlhodobo pôsobiacich tiazidových diuretík (napr. chlórtalidón a metosalón), antibiotík (napr. karbenicilín a amfotericín B) a látok podobných mineralokortikoidom (napr. karbenoxolón alebo sladké drievko) boli spojené s vývoj negatívnej rovnováhy draslíka a hypokaliémie. Kyselina glycyrrhiová obsiahnutá v sladkom drievku má aktivitu podobnú mineralokortikoidom a zvyšuje reabsorpciu sodíka a sekréciu draslíka v distálnych renálnych tubuloch, čo vedie k nedostatku draslíka. Okrem toho konzumácia sladkého drievka spôsobuje rozvoj metabolickej alkalózy. Na rozdiel od toho, distálna renálna tubulárna acidóza (DRA), vrodená a získaná, je tiež charakterizovaná znížením celkového telesného draslíka a hypokaliémiou. ADPC sa však zriedkavo spája s rabdomyolýzou. Metabolická acidóza pri ADPC môže mať cytoprotektívny účinok na bunky kostrového svalstva.

Existujú aspoň dva potenciálne mechanizmy, ktoré sa môžu samostatne alebo spoločne podieľať na patogenéze rabdomyolýzy pri stavoch s nedostatkom draslíka; hovoríme o o mikrovaskulárnej ischémii a nedostatku glykogénu. IN v dobrom stave Pri kontrakcii svalových vlákien sa draslík uvoľňuje do extracelulárneho mikroprostredia, pričom dosahuje koncentráciu 15 mmol/l-1. V týchto koncentráciách draslík pôsobí ako vazodilatátor pre mikrovaskulatúru, čo vedie k zvýšenému prietoku krvi do svalových vlákien. V stavoch s nedostatkom draslíka klesá tok iónov draslíka do extracelulárneho priestoru a mikrovaskulatúra nie je schopná reagovať zvýšeným prietokom krvi na prebiehajúce svalové kontrakcie, čo vedie k nekróze svalového tkaniva v dôsledku ischémie. Navyše pri nedostatku draslíka je narušený proces glykolýzy vo svaloch, čo vedie k syntéze ATP, ktorá je nevhodná pre energetický výdaj, čo vedie k bunkovej smrti po intenzívnej fyzickej aktivite v dôsledku nedostatku energie. Chronický nedostatok fosfátov a ťažká akútna hypofosfatémia môžu v mnohých klinických situáciách spôsobiť rozvoj život ohrozujúcej rabdomyolýzy. Fosfát je hlavným intracelulárnym aniónom a najdôležitejšou zložkou bunkového energetického zdroja fosforylácie ADP/ATP. Okrem toho metabolizmus glukózy na oxid uhličitý a vodu, ako aj produkcia ATP, si vyžadujú dostatočný prísun anorganického fosforu (Pn). Negatívna rovnováha pH a hypofosfatémia sa môžu vyskytnúť v rôznych klinických situáciách, o ktorých sa bude diskutovať nižšie. Podávanie podvyživených pacientov perorálne alebo intravenózne s vysoký obsah sacharidy môžu spôsobiť ťažkú ​​hypofosfatémiu a rabdomyolýzu. Túto skutočnosť je potrebné vziať do úvahy u pacientov s diabetickou ketoacidózou a chronickou intoxikáciou etanolom. Chronická acidóza môže viesť k zvýšenému vylučovaniu pH a rozvoju negatívnej rovnováhy pH. V dôsledku úpravy acidózy, podávania inzulínu a vhodnej výživy sa môže vyvinúť rýchly vstup extracelulárneho pH do bunky, čo povedie k ťažkej hypofosfatémii. Hoci niektoré správy naznačujú možnú súvislosť medzi hyponatriémiou a rabdomyolýzou, je ťažké stanoviť priamu príčinnú súvislosť medzi týmito dvoma stavmi. Nedávna správa pacienta s anamnézou núteného, ​​nekomplikovaného pitia veľkého množstva vody však naznačuje možnosť závažnej rabdomyolýzy po rýchlej úprave hyponatriémie.

Tabuľka 2 Dôvody rozvoja rabdomyolýzy počas hypokaliémie a hypofosfatémie

Úpal a rabdomyolýza.

Hypertermia, rovnako ako hypotermia, môže spôsobiť rozvoj závažnej rabdomyolýzy. Vystavenie teplu, najmä pri ťažkej fyzickej práci, môže spôsobiť rabdomyolýzu. Ťažká fyzická aktivita je sprevádzaná uvoľňovaním tepla, kožnou vazodilatáciou a poklesom množstva extracelulárnej tekutiny, čo je spojené so stratou voľnej vody. Okrem toho je hypertermia spojená aj s rozvojom respiračnej alkalózy v dôsledku hyperventilácie. Kľúčový glykolytický enzým fosfofruktokináza (PFK) sa aktivuje zvýšením pH krvi. Aktivácia glykolýzy a produkcia glykolytických medziproduktov teda spôsobuje sekvestráciu intracelulárneho anorganického fosforu, čo vedie k závažnej hypofosfatémii a rabdomyolýze. Hypertermia môže byť tiež spojená s významným znížením prietoku krvi obličkami a rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (GFR), čo je spojené s redistribúciou krvi v prospech kožného prietoku krvi. Zostáva však nejasné, či ťažká hypofosfatémia spojená s hypertermiou spôsobuje rozvoj rabdomyolýzy pri absencii namáhavého cvičenia a podvýživy. Hypertermia, nezávislá od respiračnej alkalózy, však môže viesť k ťažkej hypofosfatémii. V jednej prospektívnej kontrolovanej štúdii sme ukázali, že aj keď sa rozvoju respiračnej alkalózy zabránilo použitím riadeného dýchania, indukovaná všeobecná hypertermia (do bazálnej teploty 41 °C) bola spojená s významným poklesom pH v sére a pomeru maximálnej rýchlosti tubulárneho fosfátu na glomerulárnu filtráciu. Na základe výpočtu absolútnej exkrécie pH táto štúdia tiež preukázala, že hypofosfatémia bola čiastočne spôsobená zmenami intracelulárneho pH. Okrem toho sa sérová CPK v tejto štúdii nezvýšila, čo naznačuje, že tepelnému poškodeniu svalov sa predchádza súčasným zvýšením objemu extracelulárnej tekutiny.

Iné príčiny rabdomyolýzy.

S rozvojom rabdomyolýzy sú spojené rôzne klinické situácie, vrátane užívania kokaínu, neuroleptického malígneho syndrómu, predĺženej kómy a imobilizácie, hypotermie a prehriatia. Najčastejším dôsledkom týchto stavov, ktoré vedú k rabdomyolýze, je intenzívna vazokonstrikcia a priame zníženie prekrvenia svalového tkaniva. Okrem toho nedávne štúdie naznačujú, že fluvastazín, inhibítor hydroxymetylglutril-C OA reduktázy, môže spôsobiť poškodenie svalov a zvýšenie sérovej CPK. Pri použití však neboli popísané žiadne klinické prípady zlyhania obličiek vyvolaného myoglobínom tento liek. Široko používané anestetiká enfluran, sukcinylcholín a propofol môžu spôsobiť závažnú rabdomyolýzu a pri kyslom pH moču akútne zlyhanie obličiek. Niektoré drogy, ako je kokaín, heroín a fencyklidín, sú tiež bežnými príčinami rabdomyolýzy.

Diagnostika, prevencia a liečba zlyhania obličiek vyvolaného rabdomyolýzou.

Reflexia v rámci príslušného klinického prostredia je kľúčom k stanoveniu diagnózy. Ťažká myalgia, neopodstatnená svalová slabosť a zvýšené hladiny CPK sú základom diagnózy. Diagnostická citlivosť hyperkaliémie a hyperfosfatémie je nízka, pretože Hypokaliémia a hypofosfatémia môžu iniciovať rabdomyolýzu, čo vedie k úprave hodnôt draslíka a fosforu v sére v dôsledku uvoľňovania týchto iónov z poškodených svalových buniek. Mikroskopia močového sedimentu odhaľuje jednotlivé červené krvinky. Prítomnosť zakalených odliatkov naznačuje prítomnosť myoglobínu a hemoglobínu v tubulárnej tekutine. Zvýšenie hladín CPK v sére, ktoré je diagnostickým kritériom pre myoglobinémiu, slabo koreluje so závažnosťou zlyhania obličiek. Rýchly pokles hladín myoglobínu v sére počas rozvoja oligurického zlyhania obličiek naznačuje extrarenálny klírens myoglobínu. Sprievodné zníženie objemu extracelulárnej tekutiny je hlavným determinantom renálnej myoglobínovej toxicity.

Aktívny výskum patogenézy pigmentom indukovaného zlyhania obličiek za posledných 75 rokov viedol k vývoju rôznymi spôsobmi prevencia rozvoja zlyhania obličiek vyvolaného myoglobínom. Po prvé, najdôležitejšou vecou je možnosť podozrenia na rabdomyolýzu vo vhodných klinických situáciách. Po druhé, pozitívny vplyv zvýšenia objemu extracelulárnej tekutiny na priebeh zlyhania obličiek vyvolaného pigmentom je dnes nesporný. Štúdie na zvieratách a klinické experimenty zdôrazňujú kritickú úlohu objemu extracelulárnej tekutiny pri rozvoji zlyhania obličiek vyvolaného pigmentom. V jednej prospektívnej štúdii sa obetiam zrútenia budov nahrádzal objem extracelulárnej tekutiny infúziou soľného roztoku pred uvoľnením poranenej končatiny z trosiek. Následne dostali vnútrožilovo až 14 litrov fyziologického roztoku. U žiadnej z obetí sa nerozvinulo zlyhanie obličiek v porovnaní s historickými príkladmi, v ktorých sa intravenózne tekutiny nepodávali infúziou. Výskyt akútneho zlyhania obličiek bol v tejto kontrolnej skupine 100 %. Tieto štúdie podporujú skutočnosť, že náhrada objemu extracelulárnej tekutiny môže zabrániť následnému akútnemu zlyhaniu obličiek. Stupeň zvýšenia objemu extracelulárnej tekutiny potrebný na zabránenie rozvoja zlyhania obličiek v takýchto podmienkach však nebol stanovený.

Nerandomizované štúdie tiež preukázali priaznivé účinky alkalizácie moču intravenózne podanie bikarbonáty. Po podaní inhibítora karboanhydrázy acetazolamidu sa však nezistil pozitívny účinok alkalizácie proximálnej renálnej tubulárnej tekutiny. Dôvod tohto rozporu zatiaľ nie je jasný.

Ďalším sľubným spôsobom prevencie zlyhania obličiek vyvolaného myoglobínom je zníženie vnútrobunkových zásob železa použitím liečiva disferoxamínu (DFO) viažuceho železo. Napriek ochrannému účinku DFO pri prevencii zlyhania obličiek vyvolaného myoglobínom sa tento koncept ešte musí klinicky vyhodnotiť. Okrem toho je ťažké rozlíšiť medzi popísanými pozitívne účinky DFO z podobných s nárastom objemu extracelulárnej tekutiny. Hoci replécia glutatiónu viedla k miernejšiemu priebehu experimentálneho zlyhania obličiek vyvolaného glycerolom, existuje nepriamy dôkaz, že glutatión môže ďalej vyčerpať intracelulárne zásoby ATP a prispieť k poškodeniu proximálnych renálnych tubulov. Preto je potrebný ďalší výskum klinické hodnotenieúloha náhrady zásob glutatiónu počas pigmentom indukovaného zlyhania obličiek.

Život ohrozujúca hyperkaliémia sprevádzajúca rabdomyolýzu vyžaduje rýchlu a účinná terapia. Intravenózne podanie glukózy a inzulínu podporuje vstup extracelulárneho draslíka do intracelulárneho priestoru. Rovnaký účinok sa pozoruje pri inhalácii β2-agonistov. Intravenózne podávanie vápnika na liečbu hyperkaliémie nemusí byť účinné v prítomnosti hyperfosfatémie v dôsledku svalovej nekrózy, pretože vápnik podaný infúziou sa môže rýchlo spojiť s extracelulárnym fosfátom, čo vedie k metastatickej kalcifikácii. Pretrvávajúca hyperkaliémia môže vyžadovať dialýzu. Hyperurikémia, ktorá sprevádza odumieranie svalových buniek, sa koriguje nútenou diurézou so zavedením soľných roztokov za predpokladu dostatočného výdaja moču. V prípadoch pokračujúcej svalovej nekrózy nemusí podávanie inhibítorov xantínoxidázy okamžite zabrániť hyperurikémii.

Závažná metabolická acidóza môže tiež vyžadovať núdzovú liečbu intravenóznym hydrogénuhličitanom sodným. Intenzívna korekcia metabolickej acidózy však môže viesť k ďalšiemu poklesu hladiny ionizovaného vápnika. Je dôležité poznamenať, že liečba asymptomatickej hypokalcémie intravenóznym chloridom vápenatým môže zvýšiť metastatickú kalcifikáciu, a preto sa má prerušiť, kým sa nerozvinú klinické príznaky.

Indikáciou pre núdzovú dialýzu je pretrvávajúca hyperkaliémia a metabolická acidóza rezistentná na liečbu. U pacientov s akútnym zlyhaním obličiek, preťažením tekutinami, pľúcnym edémom a kongestívnym srdcovým zlyhaním sa symptómy môžu zlepšiť dialýzou. Kontinuálna renálna substitučná liečba prostredníctvom kontinuálnej venóznej venóznej hemofiltračnej dialýzy (CVVH-D) je účinná aj pri liečbe porúch elektrolytov a akútneho oligurického zlyhania obličiek v dôsledku rabdomyolýzy. Pozornosť si vyžaduje aj vývoj ťažkej hyperkalcémie v ranom období obnovy funkcie obličiek, pretože Zvýšené hladiny parathormónu a zvýšená syntéza 1,25(OH)2 vitamínu D3 v obličkách môžu spôsobiť zvýšenú črevnú absorpciu a kostnú mobilizáciu vápnika.