Keď poznáme fyziologický mechanizmus excitácie na neuromuskulárnej synapsii, je ľahké si predstaviť možné mechanizmy porúch v tomto procese.
− Blokáda excitácie pozdĺž nervových vlákien. Ak je narušená morfologická (poškodenie) alebo funkčná celistvosť nervového vlákna, vzruch nedosiahne presynaptickú membránu a vzruch sa neprenesie na synapsiu. Príkladom porušenia funkčnej integrity nervového vlákna je účinok lokálnych anestetík (Novocaine atď.), Pri použití sa citlivosť a motorická funkcia v zóne anestézie zníži alebo zmizne.
- Zhoršená syntéza acetylcholínu. V neuromuskulárnom spojení botulotoxín inhibuje syntézu acetylcholínu na presynaptickom konci, čím inhibuje spätné vychytávanie cholínu zo synaptickej štrbiny.
− Poruchy uvoľňovania mediátora. Už dlho je známe, že chemický synoptický prenos je narušený, keď je extracelulárna koncentrácia Ca2+ výrazne znížená. Tento efekt je približne úmerný štvrtej mocnine, preto uvoľnenie jedného kvanta transmitera vyžaduje reakciu štyroch Ca iónov s aktivátorom na vnútornej strane presynaptickej membrány. Pôsobenie aktivátora však zrejme závisí aj od potenciálu, to znamená, že aj pri dostatočne vysokej intracelulárnej koncentrácii Ca2+ si synchrónne uvoľňovanie mediátora vyžaduje depolarizáciu membrány. Dá sa predpokladať, že pôsobí na aktivátor približne rovnakým spôsobom ako na molekulu iónového kanála. Preto presynaptické aktívne zóny s miestami viažucimi vezikuly a membránovými proteínmi („časticami“) (obr. 8) musia predstavovať aparát na rýchlu reguláciu exocytózy prostredníctvom membránovej depolarizácie a zvyšovania koncentrácie Ca 2+. Zvýšenie koncentrácie Ca 2+ môže ovplyvniť kontraktilné elementy cytoskeletu alebo iniciovať fosforyláciu funkčných proteínov.
− Pri vysokých frekvenciách prenosu impulzov cez synapsiu (napríklad pre neuromuskulárnu synapsiu viac ako 100 Hz) účinnosť synaptickej transmisie klesá, čo sa nazýva „synaptická depresia“ (pessimum N. E. Vvedenského) - blok excitácie v dôsledku pretrvávajúcej depolarizácie postsynaptickej membrány svalové vlákno, keďže mechanizmy inaktivácie acetylcholínu nestíhajú fungovať ( pesimálna inhibícia) . Synaptická depresia sa môže vyvinúť aj so zriedkavou, ale dlhotrvajúcou aktiváciou synapsie. Jeho mechanizmus na presynaptickej úrovni je spojený s vyčerpaním zásoby vysielača v presynaptickom termináli, ktorá podľa výpočtov vystačí na 10 000 synaptických prenosov a ktorá sa môže minúť v priebehu niekoľkých minút. Ďalšie mechanizmy depresie sú spojené s akumuláciou vysokej koncentrácie transmitera v synaptickej štrbine v dôsledku toho, že uvoľnenie vysielača do štrbiny presahuje možnosti systémov na jeho deštrukciu a odstránenie. Vysoká hladina transmitera má inhibičný účinok na jeho sekréciu z presynaptického zakončenia. Dochádza aj k poklesu citlivosti (desenzibilizácie) receptorov postsynaptickej membrány na transmiter. Mechanizmus desenzibilizácie môže súvisieť s fosforyláciou receptorov na postsynaptickej membráne, čo niekoľkonásobne znižuje ich afinitu k transmiteru. Ďalším mechanizmom desenzibilizácie je endocytóza komplexu mediátor + receptor do bunky. Absorbované receptory môžu byť reinkorporované do membrány (keď stimul zoslabne) alebo zničené v lyzozómoch. Tieto procesy komplikujú vývoj AP v postsynaptickej bunke, a preto môžu viesť k blokáde synaptického prenosu.
− Blokáda synaptického prenosu antagonistami acetylcholínu . Synaptické antagonisty sú niektoré molekuly, ktoré po naviazaní na synaptické receptory nespôsobujú zmeny vo vodivosti, pretože obsadením receptora interferujú s pôsobením neurotransmiterov alebo ich agonistov. (Agonisty sú látky, ktoré sa dokážu naviazať na receptor a úplne nahradiť transmiter. Medzi acetylcholínové agonisty v koncovej platničke patrí napr. karbamylcholín alebo suberyldicholín). Väzba antagonistov môže byť reverzibilná: po určitom čase sa antagonista oddelí od receptora. Takéto látky sú tzv kompetitívnych antagonistov pretože súťažia s mediátormi a ich agonistami o väzbové miesta. Medzi tieto látky patria kurare a látky podobné kurare (diplacín, tubokurarín atď.). Tieto látky sú kompetitívnymi antagonistami acetylcholínu: reverzibilné viažu sa na H-cholinergné receptory postsynaptickej membrány a blokujú na ňu účinok acetylcholínu. Jed kurare (d-tubokurarín) je v Južnej Amerike známy už dlho. Indiáni ním otrávili svoje šípy. Keď sa jeho koncentrácia zvyšuje, blokuje viac receptorov a účinok acetylcholínu je oslabený v dôsledku poklesu dostupných väzobných miest. Vplyvom kurare sa potenciál koncovej platne znižuje a pri dostatočnej dávke jedu už nemôže dosiahnuť prahovú úroveň, t.j. sval je paralyzovaný. Curare a podobné látky sa často používajú ako svalové relaxanciá v anestézii. Samozrejme, pri úplnom uvoľnení svalov je potrebné umelé dýchanie.
Ďalšiu formu takejto relaxácie poskytuje dlhodobo pôsobiaci antagonista acetylcholínu, ktorý spôsobuje trvalú depolarizáciu koncovej platničky. Toto depolarizačný svalový relaxant inaktivuje Na + kanály v membráne svalového vlákna a v dôsledku toho bráni jeho prirodzenej excitácii (sukcinylcholín, dekametónium).
- Účinok antagonistov cholinergných receptorov, ktoré sa ireverzibilne viažu na cholinergné receptory. Ireverzibilne viaže cholinergné receptory a úplne blokuje prenos excitácie cez synapsický polypeptid z hadieho jedu α-bungarotoxínu.
Látky, pôsobiace na cholinergný receptor, teda môžu blokovať receptor tým, že sa naň ireverzibilne naviažu (α-bungarotoxín) alebo dlhodobo vytesniť acetylcholín (kurare a látky podobné kurare); inaktivovať (trvale depolarizovať) receptor (sukcinylcholín, dekametónium).
−Porušenie nervovosvalového prenosu pod vplyvom inhibítorov cholínesterázy. Význam enzýmu cholínesterázy pre synaptický prenos v koncovej platničke je zreteľne viditeľný pri jeho blokovaní inhibítormi Rad látok potláča aktivitu cholínesterázy, ktorá ničí acetylcholín v synaptickej štrbine. Inhibítory cholínesterázy sa v lekárskej praxi používajú na odstránenie svalovej relaxácie pri anestézii (terapeutické dávky proserínu a eserínu), ako aj pri ochoreniach ako napr. myasthenia gravis(Pozri nižšie). Pri jeho miernej inaktivácii dochádza k miernej akumulácii acetylcholínu a k uľahčeniu synaptického prenosu. Na druhej strane sú známe otravy ľudí insekticídmi na báze týchto inhibítorov. Pôsobenie organofosforových toxických látok je tiež založené na inhibícii enzýmu cholínesterázy. Pri týchto otravách sa vyskytujú kŕče – dôsledok dlhšej aktivácie acetylcholinergných synapsií, najmä v autonómnom nervovom systéme. Pri veľkej inaktivácii acetylcholínesterázy a výraznej akumulácii acetylcholínu je blokovaný synaptický prenos - vzniká synaptická depresia a je možná smrť.
− Chemická (farmakologická) inhibícia mechanizmov spätného vychytávania mediátorov alebo produktov ich rozpadu . Vo všetkých podrobne študovaných synapsiách je vysielač buď rýchlo zničený, alebo absorbovaný zo synaptickej štrbiny cez bunkové membrány. Mechanizmy membránového transportu sú obzvlášť dôležité v prípade epinefrínu, norepinefrínu, GABA a glutamátu. Pri acetylcholinergných synapsiách nie je transportovaný samotný acetylcholín, ale produkt jeho rozkladu, cholín. Odstránená látka vstupuje do presynaptického terminálu, čo znižuje potrebu resyntézy transmitera. Podobne ako cholínesteráza, takéto transportné mechanizmy slúžia ako ciele pre pôsobenie mnohých dôležitých liekov, ktoré ovplyvňujú synaptický prenos.
− Zníženie počtu synaptických receptorov. Príklad takejto poruchy by bol závažný myasthenia gravis (myasthenia gravis) je pomerne dobre študovaná globálna porucha funkcie neuromuskulárneho spojenia. S touto chorobou oslabuje tón a kontrakcie kostrových svalov; pacienti napríklad nedokážu udržať oči otvorené alebo majú ťažkosti s pohybom. Dôvodom je zníženie hustoty subsynaptických acetylcholínových receptorov. Samotný vysielač sa uvoľňuje v normálnych množstvách, viaže sa však len na malý počet z nich; v dôsledku toho potenciál koncovej platničky nemusí dosiahnuť prahovú úroveň potrebnú na excitáciu svalu. Pokles počtu funkčných acetylcholínových receptorov je spôsobený autoimunitnou reakciou: telo pacienta produkuje protilátky, ktoré ničia alebo skracujú životnosť jeho vlastných acetylcholínových receptorov. V tomto stave sú veľmi nápomocné inhibítory cholínesterázy (ambenónium, neostigmín, pyridostigmín), ktoré umožňujú acetylcholínu uvoľnenému na synapsiách pôsobiť dlhšie ako normálne, čím spôsobujú dostatočnú depolarizáciu membrány počas potenciálu koncovej platničky.
Strana 84 zo 114
Myasthenia gravis
Myasthenia gravis je ochorenie, ktoré spôsobuje narušenie nervovosvalového prenosu a prejavuje sa slabosťou a patologickou únavou kostrového svalstva.
Etiológia a patogenéza.
Získaná myasthenia gravis je spojená s tvorbou protilátok proti acetylcholínovým receptorom na postsynaptickej membráne nervovosvalového spojenia, ktoré blokujú prenos vzruchu z nervov do svalov. Zdá sa, že týmusová žľaza (thymus) hrá aktívnu úlohu v patogenéze autoimunitnej reakcie, ale dôvody jej vývoja zostávajú nejasné. Oveľa zriedkavejšia vrodená myasténia gravis je spôsobená geneticky podmieneným defektom nervovosvalových synapsií. Neonatálna myasténia gravis je prechodný stav pozorovaný u dojčiat narodených matkám s myasténiou gravis a je spôsobený prechodom materských protilátok na acetylcholínové receptory cez placentu.Klinický obraz.
Myasthenia gravis sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale najvyšší výskyt je pozorovaný v dvoch vekových kategóriách: od 20 do 40 a od 65 do 75 rokov. V drvivej väčšine prípadov ochorenie postihuje predovšetkým očné svaly, preto sa pacienti spočiatku sťažujú na občasné poklesnutie viečka a dvojité videnie. V nasledujúcich 1-2 rokoch u väčšiny pacientov proces zahŕňa tvárové a bulbárne svaly, svaly krku, končatín a trupu s rozvojom generalizovanej formy ochorenia. Ale u niektorých pacientov sa choroba nerozšíri za vonkajšie svaly oka (očná forma). Ochorenie sa vyznačuje výraznými výkyvmi symptómov počas dňa, v súvislosti s tým sa často mylne považuje za hystériu. Fenomén patologickej svalovej únavy sa prejavuje nárastom symptómov pri fyzickej aktivite (napríklad zvýšená slabosť žuvacích svalov pri jedení, oslabenie hlasu pri rozhovore). Po odpočinku sa príznaky zmierňujú. Charakterizované absenciou autonómnych porúch (zhoršená inervácia zrenice alebo panvové poruchy), svalová atrofia, znížené šľachové reflexy a poruchy citlivosti.
Neurologické vyšetrenie odhalí pokles sily, ktorý sa zvyšuje s opakovaním pohybov. Na identifikáciu patologickej únavy svalu, ktorý zdvíha horné viečko, je pacient požiadaný, aby uprel svoj pohľad, pozrel sa hore, aby zistil slabosť svalov ramenného pletenca - zdvihnite ruky na 30-60 s, aby ste zistili únavu svaly hrtana - počítajte nahlas do 100. Charakteristické je selektívne zapojenie svalov (napr. flexory krku sú slabšie ako extenzory), čo umožňuje odlíšiť myasténiu gravis od asténie alebo hystérie.
U pacientov s generalizovanou myasténiou niekedy dochádza k rýchlemu zhoršeniu stavu s rozvojom respiračného zlyhania spojeného so slabosťou dýchacích svalov alebo bulbárnych svalov (myastenická kríza). Kríza môže nastať v dôsledku nepriaznivého priebehu ochorenia (niekedy je to prvý prejav myasthenia gravis), na pozadí infekcie, porúch elektrolytov (hypokaliémia, hypermagneziémia) alebo užívania liekov, ktoré narúšajú nervovosvalový prenos. Ťažké respiračné zlyhanie počas krízy sa môže vyvinúť veľmi rýchlo, v priebehu niekoľkých minút. Jeho priblíženie sa prejavuje dýchavičnosťou, neschopnosťou prehĺtať sliny a držať hlavu rovno a oslabením hlasu.
Menej často je zvýšenie svalovej slabosti a respiračné zlyhanie spôsobené predávkovaním anticholinergnými liekmi (cholinergná kríza). Túto verziu krízy podporujú najmä autonómne poruchy spojené s aktiváciou acetylcholínových receptorov: úzke zreničky a akomodačná paréza, hypersekrécia slín a bronchiálneho hlienu, črevná kolika, hnačka, vracanie, bradykardia, ako aj generalizované svalové zášklby. Ale u niektorých pacientov je takmer nemožné klinicky odlíšiť myastenickú krízu od cholinergnej.
Diagnostika.
Na potvrdenie diagnózy myasthenia gravis sa vykoná proserínový test s 2 ml 0,5% roztoku proserínu, ktorý sa podáva subkutánne, a účinok sa pozoruje 40 minút. U pacientov s myasthenia gravis dochádza k výraznému poklesu a niekedy aj úplnému vymiznutiu príznakov ochorenia. Na nápravu možných vedľajších účinkov proserínu: bradykardia, bronchospazmus, arteriálna hypotenzia by ste mali mať pripravenú aj injekčnú striekačku s 0,5-1 ml 0,1% roztoku atropínu a vak Ambu. Pri podávaní proserínu sú možné ďalšie nežiaduce účinky - hypersalivácia, slzenie, svalové zášklby, hnačka, črevná kolika, nevoľnosť, inkontinencia moču a stolice. Diagnóza je potvrdená aj pomocou elektromyografie, stanovením obsahu protilátok proti acetylcholínovým receptorom. U dospelých s potvrdenou diagnózou myasthenia gravis je indikovaná počítačová tomografia hrudníka na vylúčenie nádorov alebo hyperplázie týmusu, ktoré sú detekované u významnej časti pacientov.
Liečba.
Na zníženie slabosti a patologickej únavy svalov sa primárne používajú anticholínesterázy, ktoré inhibujú rozklad acetylcholínu v synapsii - pyridostigmín (kalimín) a neostigmín (prozerín). Účinok kalimínu začína 30-60 minút po užití lieku a trvá 3-6 hodín Liečba začína 30 mg 3-krát denne, potom sa dávka zvyšuje na 60-120 mg 4-krát denne. Hoci je pyridostigmín účinný u väčšiny pacientov, len u malej časti z nich dochádza k úplnému ústupu symptómov. Účinok lieku na rôzne svaly je odlišný: pre niektorých môže byť jeho dávka nedostatočná, pre iných - nadmerná.
Ďalšie zvýšenie dávky môže v druhom prípade zvýšiť slabosť. Aby sa predišlo predávkovaniu, nasledujúca dávka sa nemá užiť skôr, ako sa objavia príznaky konca predchádzajúcej dávky. Častými vedľajšími účinkami sú bolesti brucha, nevoľnosť, hnačka a hypersalivácia. Niekedy sa na ich zníženie predpisuje atropín (0,5 mg perorálne), ktorý však nie je možné užívať pravidelne pre jeho toxický účinok (napriek tomu je pre pacientov užitočné mať pri sebe atropín). Nežiaduce reakcie možno znížiť znížením jednorazovej dávky anticholínesterázových liekov, zvýšením frekvencie podávania alebo užívaním lieku s jedlom. Prozerin má kratšiu dobu účinku. Často sa predpisuje perorálne (15-30 mg) alebo parenterálne (0,5-1,5 mg), aby sa dosiahol krátkodobý dodatočný účinok, napríklad pred obedom. Zároveň sa pacientom často predpisujú doplnky draslíka.
Ak sú anticholínesterázové lieky nedostatočne účinné, predpisujú sa kortikosteroidy. Spôsobujú zlepšenie u 70 % pacientov, ale v prvých 3 týždňoch, najmä ak sa liečba začne vysokou dávkou, sa môže zvýšiť svalová slabosť (vrátane bulbárnej a respiračnej). Keď sa dosiahne stabilný účinok, začnite pomaly znižovať dávku. Vo významnej časti prípadov sú pacienti nútení dlhé roky užívať udržiavaciu dávku lieku.
V závažných prípadoch, keď sú kortikosteroidy zle tolerované, sú predpísané imunosupresíva (azatioprín, menej často cyklosporín a cyklofosfamid). Odstránenie týmusovej žľazy (tymektómia) je indikované u pacientov mladších ako 60 rokov s generalizovanou formou ochorenia, ako aj v prítomnosti nádoru týmusovej žľazy (tymóm).
Pri starostlivosti o pacienta s myasténiou gravis by mu sestra mala asistovať pri dodržiavaní hygienického režimu, výživy (pri poruche prehĺtania je potrebná špeciálna opatrnosť), sledovať stav motorických a respiračných funkcií. Lieky by sa mali podávať prísne podľa pokynov lekára.
Príznaky myasténie gravis môže zosilniť celý rad liekov, vrátane niektorých antibakteriálnych látok (streptomycín, gentamicín a iné aminoglykozidy, tetracyklín, ampicilín, erytromycín, ciprofloxacín, klindamycín, sulfónamidy), betablokátory, lidokaín, chinín, antagonisty vápnika, prokaínamid, liečivá (difenín, karbamazepín, barbituráty), aminazín, amitriptylín, diazepam (Relanium) a iné benzodiazepíny, myorelaxanciá, diuretiká (s výnimkou draslík šetriacich), horečnaté soli atď.
Ak sa objavia príznaky myastenickej krízy, pacient by mal byť urgentne hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti. Prepravu je lepšie vykonávať v polosede. Počas prepravy je v prvom rade potrebné dbať na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest a zabránenie vdýchnutia; je potrebné odstrániť hlien z hrdla a podať kyslík (cez masku alebo nosový katéter). Niekedy je indikovaná intubácia. Pri absencii známok predávkovania anticholínesterázovými liekmi (!) možno subkutánne podať 1 - 2 ml 0,05% roztoku proserínu. Intravenózne podanie lieku poskytuje rýchlejší účinok, ale je spojené s rizikom zástavy srdca, takže sa používa iba v najťažších prípadoch. Predbežne sa intravenózne alebo subkutánne podáva 0,5 ml 0,1% roztoku atropínu. Ďalšie podávanie proserínu je možné len vtedy, ak sa dosiahne pozitívny výsledok z prvého podania.
Na jednotke intenzívnej starostlivosti je zavedené pravidelné sledovanie stavu respiračných funkcií a priechodnosti dýchacích ciest. Ak dôjde k zlyhaniu dýchania, vykoná sa intubácia a spustenie umelej ventilácie. Poruchy elektrolytov sú korigované. Ak sú príznaky infekcie, predpisujú sa antibiotiká (najlepšie cyklosporín). Pacienti sú často rozrušení, ale vo všeobecnosti by sa nemali podávať sedatíva, pretože mnohé z nich zhoršujú svalovú slabosť. Povzbudivé slová a efektivita personálu často dostatočne upokojí pacienta v ťažkých prípadoch sa podáva haloperidol (1 ml 0,5% roztoku intravenózne alebo intramuskulárne).
Plazmaferéza dáva najlepšie výsledky počas krízy. Niekedy počas krízy sa používajú aj kortikosteroidy (napríklad prednizolón, až 100 mg/deň perorálne), ale je možné počiatočné zvýšenie slabosti a respiračného zlyhania. Ak je spoľahlivo vylúčená cholinergná zložka krízy, potom pri absencii potreby umelej ventilácie pokračuje podávanie proserínu. So začatím umelej pľúcnej ventilácie, ktorá sa zvyčajne vykonáva 3-6 dní, sa prozerín zruší alebo sa jeho dávka zníži na polovicu.
V prípade cholinergickej krízy sa dočasne vysadia anticholínesterázové lieky, obnoví sa priechodnosť dýchacích ciest, subkutánne sa podáva atropín (0,5-1 ml 0,1% roztoku každé 2 hodiny) až do objavenia sa sucha v ústach, predpisujú sa reaktivátory cholínesterázy, v prípade potreby intubácia a umelá ventilácia pľúc.
Acetylcholín sa vylučuje motorickými nervovými zakončeniami nielen počas vzrušenia, ale aj v pokoji. Jediný rozdiel je v tom, že v pokoji sa uvoľňujú malé časti - „kvantá“ - acetylcholínu a pod vplyvom nervového impulzu sa súčasne uvoľňuje značné množstvo takýchto „kván“ do synaptickej štrbiny. „Kvantum“ je „balíček“ molekúl prenášačov v jedinom vezikule nervového zakončenia, ktoré vylieva svoj obsah do synaptickej štrbiny. Na koncovej doske rôznych zvierat každé „kvantá“ obsahuje až 2000 molekúl acetylcholínu. Uvoľňovanie jednotlivých kvánt do synaptickej štrbiny v pokoji spôsobuje krátkodobú slabú depolarizáciu postsynaptickej membrány svalového vlákna. Táto depolarizácia sa nazýva miniatúrny potenciál, pretože jej amplitúda (0,5 mV) je 50-80-krát menšia ako EPP spôsobená jediným nervovým impulzom. Miniatúrne potenciály sa zvyčajne vyskytujú s frekvenciou približne jeden za sekundu, zaznamenávajú sa nielen na nervovosvalových spojeniach, ale aj na synapsiách nervových buniek v centrálnom nervovom systéme.
Účinok kurare na nervovosvalové spojenie
Existuje množstvo látok, ktoré majú tiež afinitu k cholinergnému receptoru, ale vytvárajú s ním silnejšiu väzbu ako acetylcholín. Medzi tieto látky patrí kurare a niektoré ďalšie zlúčeniny (d-tubokurarín, diplacin, flaxedil). Po ich účinku na sval sa cholinergný receptor zablokuje a nervový impulz ani umelo zavedený acetylcholín nie sú schopné vyvolať excitáciu svalového vlákna.
Štúdium vplyvu kurare na nervovosvalový prenos bolo dlhé roky len v teoretickom záujme a fyziológovia boli veľmi ďaleko od myšlienky, že by tento liek mohol niekedy nájsť využitie v lekárskej praxi. V súvislosti s rozvojom chirurgie však vyvstala potreba nájsť prostriedky, ktoré by umožnili vykonávať chirurgické zákroky v podmienkach vypnutia prirodzeného dýchania. To je miesto, kde kurare a jeho deriváty veľmi pomohli. V súčasnosti sa mnohé brušné operácie vykonávajú pod umelým dýchaním na pozadí neuromuskulárnej blokády liekmi, ktoré pôsobia ako kurare.
Mimoriadne silné spojenie s cholinergným receptorom tvorí toxín z hadieho jedu - (a-bungarotoxín. Tento toxín, vybavený rádioaktívnou značkou, umožnil izolovať cholinergný receptor z membrány. Chemický rozbor cholinergného receptora ukázal že cholinergný receptor je lipoproteín s molekulovou hmotnosťou asi 300 000.
Cholinesteráza a jej úloha v neuromuskulárnych prenosových procesoch
Zistilo sa, že enzým je prítomný vo vysokých koncentráciách v oblasti neuromuskulárneho spojenia cholínesteráza, schopný rýchlo rozložiť acetylcholín uvoľnený na nervovom zakončení. Význam tohto procesu je zrejmý, ak vezmeme do úvahy, že v prirodzených podmienkach sa nervové impulzy, ktoré rýchlo nasledujú za sebou, dostanú do svalu a postsynaptická membrána, depolarizovaná predchádzajúcou časťou acetylcholínu, sa stane necitlivou na pôsobenie ďalšej časti. Aby nervové impulzy prichádzajúce jeden po druhom mohli vykonávať normálny excitačný účinok, je potrebné „odstrániť“ predchádzajúcu časť mediátora, kým každý z nich príde. Túto funkciu vykonáva cholínesteráza. Cholín, uvoľnený pri rozklade molekúl acetylcholínu, je transportovaný späť do nervového zakončenia špeciálnym transportným systémom, ktorý existuje v presynaptickej membráne.
Existuje množstvo farmakologických činidiel, ktoré majú schopnosť prudko inhibovať aktivitu cholínesterázy. Nazývajú sa inhibítory. Medzi takéto látky
vzťahovať eserín, prostigmín. galantamín. Ak niektorá z týchto látok pôsobí na nervovosvalové spojenie, postsynaptický potenciál sa zvyšuje v amplitúde a prudko sa predlžuje v čase.
Toto je znázornené na obr. 54 záznam EPP zaznamenaný v neuromuskulárnom spojení žaby pred (a) a po (b) vystavení svalu látke, ktorá inhibuje aktivitu cholínesterázy.
Pôsobením inhibítora cholínesterázy rytmická stimulácia nervu spôsobuje výraznú sumáciu PPP, čo vedie k pretrvávajúcej depolarizácii postsynaptickej membrány a blokovaniu vedenia impulzov z nervového vlákna do svalového vlákna. V tomto prípade pretrvávajúca depolarizácia postsynaptickej membrány vedie susedné úseky svalového vlákna do stavu depresie spôsobeného inaktiváciou sodíka a pretrvávajúcim zvýšením vodivosti membrány draslíkom (stav „katolíckej depresie“).
Treba poznamenať, že aj v neprítomnosti inhibítorov cholínesterázy a za podmienok veľmi častého podráždenia nervov sa postsynaptické potenciály (PPP) spôsobené každým nervovým impulzom sčítavajú, pretože v interpulznom intervale cholínesteráza nemá čas úplne sa zlomiť. acetylcholínu uvoľneného v nervovom zakončení. V dôsledku sčítania potenciálov sa postsynaptická membrána stále viac depolarizuje.
) sa prejavuje ako symetrická slabosť proximálnych častí, nesprevádzaná stratou citlivosti. Preto je potrebné pacientovi položiť nasledujúce otázky.
- Slabosť proximálnych nôh: Môže pacient vystúpiť z auta, zísť z toalety na toalete alebo vstať zo stoličky bez použitia rúk?
- Slabosť proximálnej ruky: Môže pacient zdvíhať a nosiť malé deti, tašky s potravinami, vrecia na odpadky, aktovky atď.?
- Symetrická slabosť: Zahŕňa slabosť obe ruky alebo nohy? (Aj keď myopatie, zvyčajne generalizovaný proces, často sa vyskytujúce trochu asymetricky, slabosť obmedzená na jednu končatinu alebo jednu stranu tela je zriedkavo spojená s myopatiou.)
- Pocit: Existuje necitlivosť alebo strata citlivosti? (Aj keď sa pri niektorých myopatiách vyskytujú bolesti a kŕče, žiadne ochorenie obmedzené na svaly by nemalo mať zmyslové poruchy.)
- Ak anamnéza naznačuje svalové ochorenie, aké znaky možno nájsť pri neurologickom vyšetrení?
Vyšetrenie by malo odhaliť symetrickú slabosť proximálnych končatín, ktorá nie je sprevádzaná stratou citlivosti. Svaly sú zvyčajne bez atrofie a fascikulácií a svalová hmota je normálna alebo mierne znížená. Šľachové reflexy zostávajú v normálnych medziach alebo sú mierne znížené.
7. Aké príznaky porúch nervovosvalového prenosu možno zistiť pri odbere anamnézy?
Patologické únava, -i; a. Rýchly nástup únavy z koho činnosti, ktoré to predtým nespôsobovali, často spojené s chorobou, tehotenstvom; môžu byť sprevádzané bolesťami hlavy, potením, búšením srdca, pocitom slabosti, zníženou výkonnosťou, podráždenosťou. Prevencia: racionálna zmena práce a odpočinku, dostatočný spánok a výživa potravinami obsahujúcimi veľké množstvo vitamínov, zníženie stresu.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip27" id="jqeasytooltip27" title=" Únava">утомляемость!}- hlavný klinický príznak choroby, ktorá narúša nervovosvalový prenos. Poruchy nervovosvalového prenosu spôsobujú podobne ako myopatie symetrickú proximálnu slabosť bez straty citlivosti, avšak slabosť sa v tomto prípade zvyšuje s pohybom a klesá v pokoji. Pretože svalová sila sa po odpočinku zvyšuje, únava sa neprejavuje ako neustále progresívny pokles funkcie; skôr spôsobuje kolísavú slabosť, ktorá sa zväčšuje a ubúda. Keď sa svaly unavia, pacient musí odpočívať, čo vedie k obnoveniu sily a umožňuje ďalšiu prácu, čo časom opäť spôsobuje Únavu, -I; St Physiol. Stav orgánu alebo celého organizmu charakterizovaný určitým znížením jeho výkonnosti v dôsledku dlhodobej alebo nadmernej záťaže." data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip25" id="jqeasytooltip25" title=" Únava">утомление и требует отдыха и восстановления. Этот цикл, включающий ухудшение симптомов при нагрузке и восстановление функции во время отдыха, и связанная с ним вариабельность пли флуктуации силы мышц особенно характерны для заболеваний нервно-мышечных синапсов.!}8. Ak anamnéza poukazuje na poruchu nervovosvalového prenosu, aké znaky možno zistiť pri neurologickom vyšetrení?
Vyšetrenie by malo odhaliť symetrickú slabosť proximálnych častí, zvyšujúcu sa so záťažou a sprevádzanú znížením citlivosti. Pri opakovanom testovaní funkcie myši ich sila klesá a po krátkom odpočinku sa obnovuje. Únavu môže spôsobiť aj predĺžená svalová aktivita, napríklad pri dlhom pozeraní hore sa môže zvýšiť ptóza. Slabosť je obmedzená na najviac a proximálne časti, zahŕňajúce extraokulárne svaly, žuvacie a tvárové svaly. trofiky, -i; a. 1. Biol. Súbor metabolických procesov, ktoré sú základom výživy buniek, tkanív a orgánov, zabezpečujúce zachovanie ich štruktúry a funkcie. Z gréčtiny trofej - jedlo.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqeasytooltip18" title=" (!JAZYK: Trofej">Трофика и тонут мышц страдают Фасцикуяяции отсутствуют. Сухожильные рефлексы и чувстпительность сохранены.!}9. Aké príznaky poškodenia periférnych nervov možno zistiť pri odbere anamnézy?
Na rozdiel od myopatií a porúch nervovosvalového prenosu, kedy sú postihnuté periférne nervy (periférne neuropatie), slabosť najčastejšie postihuje distálne nervy. skôr než proximálne časti. Často je asymetrický a sprevádzaný svalovou atrofiou a fasciciáciou. Takmer vždy sa pri poškodení nervov zistia zmeny citlivosti. Z anamnestickej anamnézy možno identifikovať nasledujúce príznaky.
- Slabosť v distálnych častiach chodidiel, ťahá alebo ťahá pacient nohy pri chôdzi, MÁ opotrebené ponožky topánok?
- Slabosť v distálnych častiach rúk: padá pacientovi často predmety, môže si pevne podať ruku?
- slabé stránky: sú symptómy obmedzené na jednu oblasť (niektoré, najmä pri metabolických poruchách, ako napr Diabetes. Endokrinno-metabolické ochorenie človeka spôsobené nedostatkom inzulínu v organizme alebo znížením jeho účinku, rez je charakterizovaný zvýšením hladiny cukru nalačno, počas dňa a hlbokými metabolickými poruchami. Synonymum: cukrová choroba (zastarané), diabetes mellitus. Typy: inzulín-dependentný diabetes (typ I) a non-inzulín-dependentný diabetes (typ II). Rizikové skupiny: obezita; zaťažená dedičnosť; indikácie anamnézy zhoršenej glukózovej tolerancie; ženy so zvýšenou hladinou cukru v krvi počas tehotenstva alebo ktoré porodili veľké deti s hmotnosťou vyššou ako 4-4,5 kg; ľudia, ktorých krv obsahuje protilátky proti beta bunkám pankreasu." data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip24" id="jqeasytooltip24" title=" Diabetes mellitus">сахарный диабет!} spôsobiť symetrickú slabosť a distálnu necitlivosť vo vzore rukavíc a ponožiek, ale väčšina periférnych neuropatií je asymetrická).
- Zmeny denervácie: dochádza k poklesu objemu svalov (atrofia) alebo svalových zášklbov (fascikulácie)?
- Senzorické poruchy: Pociťuje pacient necitlivosť, brnenie alebo parestéziu?
10. Ak anamnéza naznačuje poškodenie periférnych nervov, aké znaky možno zistiť pri neurologickom vyšetrení?
Vyšetrenie môže odhaliť distálnu slabosť, často asymetrickú a sprevádzanú svalovou atrofiou a fascikuláciami, ako aj zmyslovými poruchami. Svalový tonus môže byť normálny, ale často je znížený. Šľachové reflexy sú zvyčajne znížené alebo nie sú vyvolané. Keď sú zapojené autonómne vlákna, čo sa často vyskytuje pri periférnych neuropatiách, vyvinú sa trofické zmeny, vrátane stenčenej, hladkej, lesklej kože, vazomotorických porúch (napríklad opuch a zmeny teploty kože) a vypadávanie nechtov a vlasov.
11. Aké príznaky poškodenia miechových koreňov (radikulopatia) možno zistiť pri odbere anamnézy?
Pre takéto koreňové lézie je charakteristická bolesť. Inak klinické prejavy radiculopagnea: asymetrická slabosť s naočkovaním denzácie (atrofia a svalová kontrakcia), varóznosť (senzitívny spev – pripomína lézie periférnych tesnení. Slabosť, vždy asymetrická. Postihnutie dolných končatín je najčastejšie spojené s poškodením jadrá L5 a Si, ktoré prenikajú do distálnych častí, pričom postihnutie horných končatín je najčastejšie spojené s poškodením koreňov C5 a C6 inervujúcich proximálne časti. Anamnestická anamnéza lézií koreňov teda odhaľuje symptómy podobné prejavom poškodenia periférnych nervov, s ďalšou zložkou v podobe bolesti, pacienti zvyčajne popisujú bolesť ako akútnu, prenikavú, pálivú, podobne ako napr.
- Prvým krokom pri liečbe pacienta s neurologickým ochorením by malo byť určenie miesta lézie.
- Myopatie spôsobujú proximálnu symetrickú svalovú slabosť bez straty citlivosti
- Porušenie nervovosvalového prenosu spôsobuje patologickú únavu
- Poškodenie periférnych nervov spôsobuje asymetrickú, prevažne distálnu parézu s atrofiou, fascikuláciami, stratou citlivosti a bolesťou
- Radikulopatie spôsobujú vyžarujúcu bolesť
Myasthenia gravis a iné poruchy prenosu nervovosvalového vzruchu. Časť 2
L. G . Engel (A. G. Engel)
Poruchy neuromuskulárneho prenosu môžu byť geneticky zdedené alebo získané. Zvyčajne sú sprevádzané silnou svalovou slabosťou a rýchlou únavou pri vykonávaní určitej svalovej akcie. Pri takýchto ochoreniach stále dochádza k tvorbe nervových impulzov dostatočnej amplitúdy v nervových zakončeniach, ale akčný potenciál svalového vlákna sa vplyvom jedného alebo viacerých špecifických mechanizmov nemôže ďalej rozširovať.
Myasthenia gravis
Definícia. Myasthenia gravis ) je získané autoimunitné ochorenie charakterizované nedostatkom acetylcholínových receptorov (AChR) na motorickej koncovej platni nervu. Počet kvánt acetylcholínu (ACh) uvoľnených z nervového zakončenia, keď sa v ňom vyskytne nervový impulz, a pravdepodobnosť uvoľnenia ACh kvantami sa zjavne nemení, avšak počet receptorov schopných zachytiť tento ACh je znížený. v znížení amplitúdy potenciálu na terminálnej nervovej platni. Redukuje sa aj odozva na jediné kvantum ACh uvoľnené nervovým zakončením v pokoji, ktoré je ako miniatúrny potenciál nervového zakončenia. V niektorých prípadoch sú postihnuté iba extraokulárne svaly, v iných sa ochorenie stáva generalizovaným. Závažnosť symptómov ochorenia klesá po odpočinku alebo užívaní anticholinesterázových liekov. Protilátky proti AChR cirkulujúce v krvi sa nachádzajú u 80-90 % pacientov a imunitné komplexy ( IgG a zložky komplementu) sú typicky uložené na postsynaptickej membráne motorickej koncovej platničky.
Klinické prejavy . Ochorenie sa vyskytuje s frekvenciou 2 až 5 prípadov ročne na 1 milión obyvateľov a jeho prevalencia je 13 – 64 prípadov na 1 milión ženy sú častejšie postihnuté ako muži (pomer 6:4). Ochorenie môže začať v akomkoľvek veku, ale ženy zvyčajne ochorejú v 3. dekáde života a muži v 6.-7. Závažnosť symptómov môže kolísať každú hodinu, deň, týždeň atď. Symptómy sa zhoršujú fyzickou námahou, extrémnymi teplotami, vírusovou alebo inou infekciou, menštruáciou alebo emocionálnym vzrušením. Poškodenie extraokulárnych svalov je zvyčajne obojstranné, asymetrické a spravidla kombinované s ptózou alebo diplopiou. Zapojenie sa do patologického procesu iných svalov inervovaných hlavovými nervami vedie k strate výrazu tváre, everteniu pier, premene úsmevu na akúsi grimasu, ovisnutiu dolnej čeľuste, nosovej regurgitácii tekutín, duseniu pri jedle a tekutiny a výskyt nezreteľnej, skromnej a nosovej reči. Mimoriadne rýchla únava svalov končatín vedie k ťažkostiam pri česaní vlasov, opakovanom dvíhaní určitých predmetov, pri lezení po schodoch, chôdzi či behu. V závislosti od závažnosti ochorenia sa môže vyskytnúť dýchavičnosť pri strednej alebo miernej námahe alebo dokonca v pokoji. Táto patologická svalová únava sa dá zistiť jednoduchými počítacími testami: pacient je požiadaný, aby zdvihol oči bez zatvorenia očí na 1 minútu, pričom nahlas počíta od jednej do sto; do 1 minúty sú tiež požiadaní, aby zdvihli ruky na úroveň ramien a držali ich vodorovne alebo opakovane hlboko pokrčili nohu v kolennom kĺbe. Hlboké šľachové reflexy sú normálne aj pri oslabených svaloch. Približne u 15 % pacientov dochádza k atrofii žuvacích, temporálnych, tvárových svalov, svalov jazyka a menej často aj iných svalov.
Prirodzený priebeh ochorenia. Počas prvého mesiaca po prepuknutí ochorenia sa u 40 % pacientov objavia poruchy len extraokulárnych svalov, generalizované poruchy – u 40 %, poškodenie iba končatín – u 10 % iba bulbárne svaly alebo bulbárne a okohybné svaly sa podieľajú na patologickom procese - v 10% . S progresiou ochorenia od miernejšieho k závažnejšiemu sa svalová slabosť šíri z okohybných svalov na tvárové svaly, na dolné bulbárne svaly, na svaly trupu a končatín (sekvencia poškodenia svalov môže byť ľubovoľná). Proximálne svaly končatín sú postihnuté vo väčšej miere ako distálne a v pokročilejších štádiách ochorenia sa svalová slabosť stáva univerzálnou. Do konca prvého roka sú okulomotorické svaly postihnuté takmer u všetkých pacientov. Symptómy zostávajú iba očné u nie viac ako 16 % pacientov. U takmer 90 % pacientov, u ktorých sa ochorenie zovšeobecní, k tomu dôjde počas prvého roku ochorenia. Ochorenie postupuje obzvlášť rýchlo počas prvých troch rokov a v tomto období nastáva viac ako polovica úmrtí spojených s ochorením. Samozrejme, možno pozorovať aj spontánne remisie, ktoré však trvajú niekoľko týždňov až rok; dlhšie remisie sú veľmi zriedkavé.
60 % pacientov s myasthenia gravis má hyperpláziu týmusu a u 10 – 15 % pacientov sa vyvinie tymóm. U malého počtu pacientov s tymómom sa rozvinie aj myokarditída a/alebo obrovskobunková myozitída. Približne u 10 % pacientov sa myasthenia gravis kombinuje s inými autoimunitnými ochoreniami, ako je hypertyreóza, polymyozitída, systémový lupus erythematosus, Sjogrenov syndróm, reumatoidná artritída, ulcerózna kolitída, pemfigus, sarkoidóza, perniciózna anémia a Lambertov-Eatonov myastenický syndróm.
Klinické typy myasténie. Navrhnutá klasifikácia myasthenia gravis Osserman , vychádza z povahy šírenia choroby v ľudskom tele a závažnosti symptómov.
Skupina 1 - očné symptómy.
Skupina 2A - mierne vyjadrené generalizované symptómy.
Skupina 2B – stredne závažné generalizované symptómy.
Skupina 3 - akútne fulminantné symptómy.
Skupina 4 - neskoré, výrazné príznaky.
Nasledujúca alternatívna klasifikácia sa týka tymómu a veku na začiatku:
Typ 1, s tymómom: ochorenie je zvyčajne ťažké, titer protilátok proti acetylcholínovým receptorom (AChR) v krvi je vysoký. Spojenie s rodovými alebo systémovými antigénmiŽiadne HLA.
Typ 2, bez tymómu, nástup ochorenia pred 40. rokom života: titer protilátok proti AChR v krvi je stredný. Medzi pacientmi prevládajú ženy, je zaznamenané spojenie s určitými skupinami systému HLA - HLA - Al; HLA - B 8 a HLA - DRw 3 (HLA - B 12 - v Japonsku).
Typ 3, bez tymómu, nástup ochorenia po 40 rokoch: titer protilátok proti AChR v krvi je nízky. Medzi pacientmi prevládajú muži, zvýšená je súvislosť so skupinami antigénneho systému HLA - HLA - A 3, HLA - B 7 a HLA - DRw 2 (HLA -АУ - v Japonsku).
Protilátky proti priečne pruhovanému svalstvu sa nachádzajú v 90,5, respektíve 45 % pri typoch 1, 2, 3. Asociácia s inými autoimunitnými ochoreniami je najväčšia u 3. typu, najmenej u 1. typu.
Prechodná neonatálna myasténia. Cirkulujúce protilátky proti AChR sa nachádzajú u väčšiny novorodencov matiek s myasthenia gravis, ale len u 12 % z nich sa toto ochorenie rozvinie. Príznaky ochorenia sa objavia v prvých hodinách po narodení. Sú to ťažkosti s kŕmením dieťaťa, generalizovaná svalová slabosť, poruchy dýchania, slabý plač dieťaťa, slabosť tvárových svalov, ptóza. Neexistuje žiadna súvislosť medzi závažnosťou ochorenia u matky a dieťaťa. Ochorenie je spôsobené pasívnym prenosom AChR protilátok alebo adoptívnym prenosom imunocytov z matky na dieťa, prípadne v dôsledku poškodenia AChR u plodu materskými protilátkami, čo spôsobuje dočasnú odpoveď u novorodenca.
Imunopatogenéza. Autoimunitná povaha myasthenia gravis a patogenetická úloha protilátok proti AChR bola preukázaná množstvom presných štúdií: 1) u zvierat imunizovaných AChR sa vyvinul syndróm pripomínajúci myasténiu gravis; 2) cirkulujúce AChR protilátky boli zistené u väčšiny pacientov; 3) bol zavedený pasívny prenos z osoby na myš IgG niekoľko charakteristických príznakov ochorenia; 4) bola stanovená lokalizácia imunitných komplexov na postsynaptickej membráne; 5) bol objavený priaznivý terapeutický účinok plazmaferézy. Skutočnosť, že pri myasthenia gravis je nedostatok AChR na koncových platniach nervov, bola preukázaná autorádiografickými, ultraštrukturálnymi a rádiochemickými štúdiami s použitímA-bungarotoxín, ktorého molekula sa s vysokým stupňom afinity viaže na AChR. Tieto štúdie sa uskutočnili na kvantifikáciu AChR na nervových koncových platniach. Okrem toho pokles počtu AChR vo svaloch pri myasthenia gravis koreluje so znížením amplitúdy „miniatúrnych potenciálov“ z koncových platničiek nervov.
Protilátky naviazané na koncové platničky AChR spôsobujú zlyhanie AChR dvoma hlavnými mechanizmami – narušením komplementu a moduláciou. Fixácia komplementu a aktivácia lytickej fázy reakcie komplementu vedie k fokálnej deštrukcii synaptických záhybov a strate AChR do synaptického priestoru. Modulácia pozostáva zo zrýchlenej internalizácie a deštrukcie AChR zosieťovaných protilátkami. Počet AChR klesá, keď syntéza a prienik (ponorenie) nových AChR do membrány nedrží krok so stratou AChR. A ďalej, lýza synaptických záhybov komplementom znižuje povrch membrány, do ktorého sa môžu ponoriť nové AChR, čo ďalej zvyšuje deficit AChR prostredníctvom modulácie aj prostredníctvom komplementu. Niektoré protilátky proti AChR môžu ovplyvniť ich funkciu blokovaním väzby acetylcholínu na AChR. Blokujúce protilátky tvoria len malú časť všetkých AChR protilátok.
Skutočnosť, že myasthenia gravis je často sprevádzaná patológiou týmusu, ako aj priaznivý účinok jeho odstránenia, naznačuje jeho účasť na patogenéze myasthenia gravis. Predpokladá sa, že senzibilizácia lymfocytov na AChR nastáva špecificky v týmuse a že antigén-špecifické T pomocné bunky sú teda produkované a exportované z týmusu do iných oblastí tela produkujúcich protilátky.
Diagnostika.Diagnóza je založená na charakteristickej anamnéze, fyzikálnom vyšetrení, anticholínesterázových testoch a laboratórnych výsledkoch (elektromyografia, sérologické testy a v niektorých prípadoch mikroelektródové štúdie nervovosvalového prenosu in vitro ako aj ultraštrukturálne a cytochemické štúdie koncových platničiek).
Anticholínesterázové testy. Pri intravenóznom podaní edrofónium ( Edrophonium ) sa prejaví v priebehu niekoľkých sekúnd a jeho účinok trvá niekoľko minút. Jeho množstvo rovnajúce sa 0,1-0,2 ml (10 mg/ml roztok) sa podáva intravenózne počas 15 s. Ak sa odpoveď nedostaví do 30 s, potom sa opäť podá 0,8-0,9 ml liečiva. Na posúdenie odpovede je potrebné určiť stupeň ptózy, množstvo pohybu očnej gule a silu úchopového pohybu ruky. Možné sú aj vedľajšie účinky: fascikulácia, ťažká hyperémia tváre, slzenie, kŕčovité bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, hnačka. U pacientov s kardiovaskulárnym ochorením sa má edrofónium podávať opatrne, pretože môže spôsobiť sínusovú bradykardiu, atrioventrikulárnu blokádu a niekedy aj zástavu srdca. Tieto prejavy toxického účinku edrofónia sa zvyčajne zmierňujú atropínom; účinok intramuskulárne podaného neostigmínu ( neostigmín ) v dávke 0,5-1 mg začína po 30 minútach a pokračuje takmer 2 hodiny, čo vám umožňuje pomaly hodnotiť zmeny vyskytujúce sa v tele.
Elektromyografia (EMG). Pri EMG supramaximálna stimulácia motorického nervu s frekvenciou 2 až 3 Hz spôsobuje u 10 % alebo viacerých vyšetrovaných zníženie amplitúdy evokovaného zloženého svalového akčného potenciálu v smere od prvej k piatej stimulácii. Test je pozitívny takmer u všetkých pacientov s myasthenia gravis za predpokladu, že sa vyšetria dva alebo viac distálnych a dva alebo viac proximálnych svalov. Pokles ukazovateľov je spôsobený prirodzeným poklesom počtu kvánt nervovej energie uvoľnenej z nervových zakončení a zníženou amplitúdou potenciálov koncových platničiek, najmä na začiatku nízkofrekvenčnej stimulácie. Pri myasthenia gravis je už znížená amplitúda potenciálov koncových platničiek, čo je spojené s deficitom AChR, ale jej dodatočné zníženie počas stimulácie spôsobuje blokádu nervovosvalového prenosu v rastúcom počte koncových platničiek. Porucha prenosu sa však po 15-30 sekundovej perióde maximálnej dobrovoľnej kontrakcie na niekoľko sekúnd zníži, ale o niekoľko minút neskôr sa opäť stane významnou. Tento jav tiež odráža normálne fungujúce presynaptické mechanizmy, ktoré zvyšujú alebo znižujú kvantový obsah potenciálov koncových platničiek, a preto poskytujú bezpečný prah pre neuromuskulárny prenos. Elektromyografia jednotlivých svalových vlákien umožňuje porovnanie načasovania akčných potenciálov medzi párom blízkych svalových vlákien v rovnakej motorickej jednotke. Pri myasthenia gravis spôsobuje nízka amplitúda a pomalý čas nábehu krivky potenciálu koncovej platničky patologicky predĺžené interpotenciálne intervaly a prechodnú blokádu tvorby akčných potenciálov v niektorých svalových vláknach.
Sérologické testy. Test na AChR protilátky je pozitívny takmer u všetkých pacientov so stredne ťažkou a akútnou myasténiou, u 80 % pacientov s ľahkou generalizovanou formou, u 50 % pacientov s očnou formou myasténie a len u 25 % pacientov v remisii. Titer týchto protilátok celkom voľne koreluje so závažnosťou ochorenia, ale ak sa u konkrétneho pacienta udrží pokles tohto titra o viac ako 50 % po dobu 14 mesiacov alebo dlhšie, potom to vždy naznačuje trvalé zlepšovanie jeho stavu. U pacientov s myasthenia gravis sa periodicky zisťujú aj protilátky proti priečne pruhovanému svalu. Úloha posledne menovaných nie je známa, ale ich spojenie s tymómom je klinicky potvrdené.
Ďalšie diagnostické testy.Pomocou kryostatických rezov sa imunitné komplexy detegujú na koncových platniach nervov, aj keď sa nedetegujú cirkulujúce protilátky AChR. Najpohodlnejšou a technicky realizovateľnou metódou na potvrdenie predpokladanej diagnózy je metóda určenia lokalizácie C3. Svetelná mikroskopia doteraz nedokázala odhaliť imunitné komplexy na nervových koncových platniach pri žiadnom inom nervovo-svalovom ochorení okrem myasténie gravis. Počas elektrofyziologických štúdií in vitro neuromuskulárny prenos môže rozlišovať medzi atypickými prípadmi myasthenia gravis, Lambert-Eatonovho myastenického syndrómu a niektorých vrodených myastenických syndrómov.
Odlišná diagnóza . Diferenciálna diagnóza myasthenia gravis zvyčajne zahŕňa neurasténiu, okulofaryngeálnu dystrofiu, progresívnu vonkajšiu oftalmoplégiu s absenciou alebo prítomnosťou slabosti v iných svaloch inervovaných kraniálnymi nervami alebo vo svaloch končatín; intrakraniálne procesy zaberajúce priestor stláčajúce kraniálne nervy; myastenické syndrómy vyvolané liekmi a iné ochorenia spojené s poruchou nervovosvalového prenosu. Neurasténia sa diagnostikuje pomocou svalových testov a absencie klinických abnormalít a zmien laboratórnych parametrov charakteristických pre myasténiu. Pri myopatiách zahŕňajúcich extraokulárne svaly je svalová slabosť zvyčajne skôr stabilná ako kolísajúca: diplopia je zriedkavý symptóm a svalová biopsia môže odhaliť jasnú morfologickú patológiu; avšak farmakologické a laboratórne testy potvrdzujúce myasthenia gravis sú negatívne. Drogové a iné myastenické syndrómy sú diskutované v príslušných častiach.
Liečba. V súčasnosti sa na liečbu pacientov s myasténiou gravis používajú inhibítory cholínesterázy, prednizón (každý druhý deň), azatioprín, tymektómia a plazmaferéza.
Inhibítory cholínesterázy sú účinné pri všetkých klinických formách myasthenia gravis.
Pyridostigmíniumbromid (60 mg v jednej tablete) účinkuje do 3-4 hodín a neostigmíniumbromid (15 mg tablety) - do 2-3 hodín Keďže pyridostigmíniumbromid pôsobí ďalej a má menej muskarínových vedľajších účinkov ako neostigmíniumbromid, potom pôsobí. sa používa širšie. Počas dňa sa pacientom podáva 1/2-4 tablety pyridostigmíniumbromidu každé 4 hodiny Pyridostigmíniumbromid je dostupný aj v „dlhodobých“ tabletách po 180 mg na použitie na noc, ako aj vo forme sirupu pre deti. a pacientov, ktorých výživa je zabezpečená nazogastrickou sondou. Ak sú muskarínové vedľajšie účinky dostatočne závažné, atropín sa predpisuje 0,4-0,6 mg perorálne 2-3 krát denne. V pooperačnom období alebo u veľmi ťažko chorých pacientov možno odporučiť prípravky pyridostigmíniumbromidu (dávka 1/30 perorálnej dávky) alebo neostigmínmetylsulfátu (dávka 1/25 perorálnej dávky) na intramuskulárne injekcie.
Progresívna svalová slabosť, napriek používaniu stále sa zvyšujúcich dávok inhibítorov cholínesterázy, slúži ako signál nástupu myastenickej alebo cholinergnej krízy. Cholinergná kríza sa prejavuje muskarínovými účinkami, ako sú kŕčovité bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, hnačka, mióza, zvýšené slzenie, zvýšená bronchiálna sekrécia, diaforéza a bradykardia. Kríza je skôr myastenická ako cholinergná, ak muskarínové účinky nie sú také zjavné a ak po intravenóznom podaní 2 mg edrofónia svalová slabosť začne skôr klesať ako narastať. V praxi je však dosť ťažké rozlíšiť medzi týmito dvoma typmi kríz a nadmerná medikamentózna terapia zameraná na odstránenie myastenickej krízy ju mení na cholinergnú. Takže pacienti s narastajúcimi poruchami dýchania, kŕmenia a panvy, ktorí nereagujú na dostatočne vysoké dávky anticholínesterázových liekov, by mali prejsť na liečebný režim bez liekov. Mali by podstúpiť tracheálnu intubáciu alebo tracheostómiu, podporovať dýchanie pomocou respirátora a výživu s intravenóznym podávaním výživových zmesí. Po niekoľkých dňoch refraktérnosť lieku zvyčajne zmizne.
Pacienti s generalizovanou formou ochorenia, ktorí nereagujú adekvátne na mierne dávky anticholínesterázových liekov, musia byť liečení odlišne. Týmektómia teda zvyšuje frekvenciu remisií a zmierňuje symptómy myasthenia gravis. A hoci neexistujú žiadne korelačné klinické štúdie o vplyve tymektómie na priebeh myasthenia gravis v závislosti od veku, pohlavia a závažnosti ochorenia, všeobecne sa uznáva, že odstránenie týmusu je najúčinnejšie u mladých žien s hyperplastikou. žľazy a vysoké titre protilátok v krvi. Tymóm je absolútnou indikáciou pre tymektómiu, keďže tento nádor je lokálne dosť invazívny. Röntgen hrudníka v kombinácii s tomografiou plátok po plátku dokáže odhaliť väčšinu prípadov tymómu. Mediastinálne CT sa v tomto ohľade považuje za vysoko citlivý skríningový test, ale občas môže priniesť falošne pozitívne výsledky.
Užívaním prednizónu každý druhý deň sa často dosiahne remisia alebo výrazne zlepší stav u viac ako 50 % pacientov. Túto liečbu možno považovať za celkom bezpečnú za predpokladu, že sa dodržia preventívne opatrenia predpísané pre všetkých pacientov užívajúcich kortikosteroidy. Pri priemernej dávke prednizónu 70 mg každý druhý deň sa stav pacienta začína zlepšovať približne po piatich mesiacoch od začiatku liečby. Keď stav pacienta dosiahne určitú plató, dávka prednizónu sa má znižovať počas niekoľkých mesiacov, aby sa určila minimálna udržiavacia dávka. Azatioprín v dávkach 150-200 mg denne tiež spôsobuje remisie a výrazne zlepšuje stav u viac ako 50% pacientov, niektorí z nich však boli súčasne liečení prednizónom alebo podstúpili tymektómiu. Pri liečbe azatioprínom sa stav pacientov zlepšuje asi po 3 mesiacoch. Na stanovenie výskytu vedľajších účinkov takejto liečby (pancytopénia, leukopénia, závažné infekcie, hepatocelulárne poškodenie pečene) je potrebné pokračovať v príslušných pozorovaniach.
Plazmaferéza je indikovaná pri ťažkých generalizovaných alebo fulminantných formách myasthenia gravis, refraktérnych na iné typy liečby. Výmena dvoch litrov plazmy počas dňa vedie k objektívnemu zlepšeniu stavu pacienta v priebehu niekoľkých dní a znižuje titer AChR protilátok v krvi. Samotná výmena plazmy však neposkytuje dlhodobú ochranu v porovnaní s liečbou samotnými imunosupresívami.
T.P. Harrison.Princípy vnútorného lekárstva.Preklad doktora lekárskych vied A. V. Suchková, PhD. N. N. Zavadenko, PhD. D. G. Katkovský
