Liečba čerstvých rán začína prevenciou infekcia rany, t.j. s vykonaním všetkých opatrení na zabránenie vzniku infekcie.
Akákoľvek náhodná rana je primárne infikovaná, pretože mikroorganizmy sa v ňom rýchlo množia a spôsobujú hnisanie.
Náhodná rana by sa mala podrobiť chirurgickému debridementu. V súčasnosti sa chirurgia používa na liečbu náhodných rán.
spôsob liečby, t.j. primárna chirurgická liečba rán. Každá rana sa musí podrobiť PSO rany.
Prostredníctvom PST rán je možné vyriešiť jeden z nasledujúcich 2 problémov (prípad číslo 3):
1. Transformácia bakteriálne kontaminovanej náhodnej alebo bojovej rany na takmer aseptickú operačnú ranu („sterilizácia rany nožom“).
2. Transformácia rany s väčšou oblasťou poškodenia okolitých tkanív na ranu s malou oblasťou poškodenia, jednoduchšiu v tvare a menej bakteriálne kontaminovanú.
Chirurgická liečba rán - Toto chirurgický zákrok, pozostávajúce zo širokej disekcie rany, zastavenia krvácania, excízie neživotaschopného tkaniva, odstránenia cudzie telesá, voľné úlomky kostí, krvné zrazeniny, aby sa zabránilo infekcii rany a vytvorili sa priaznivé podmienky pre hojenie rán. Sú dva typy chirurgická liečba rany - primárne a sekundárne.
Primárna chirurgická liečba rany - prvý chirurgický zákrok pri poškodení tkaniva. Primárna chirurgická liečba rany by mala byť okamžitá a komplexná. Vykonáva sa 1. deň po zranení, nazýva sa skorý 2. deň - oneskorený po 48 h od momentu zranenia - neskoro.
Rozlišujú sa tieto typy chirurgickej liečby rán (prípad č. 4):
· Rana na toalete.
· úplná excízia rany v aseptických tkanivách, umožňujúca, ak je úspešne vykonaná, hojenie rany pod stehmi primárnym zámerom.
· Disekcia rany s vyrezaním neživotaschopného tkaniva, čím sa vytvoria podmienky pre nekomplikované hojenie rany sekundárny zámer.
Rana na toalete Vykonáva sa pri akejkoľvek rane, ale ako nezávislé opatrenie sa vykonáva pri menších povrchových rezných ranách, najmä na tvári a prstoch, kde sa iné metódy zvyčajne nepoužívajú. Toaleta rany znamená očistenie okrajov rany a jej obvodu od nečistôt pomocou gázovej gule navlhčenej alkoholom alebo iným antiseptikom, odstránenie priľnutých cudzích častíc, premazanie okrajov rany jódátom a aplikácia aseptický obväz. Je potrebné vziať do úvahy, že pri čistení obvodu rany by sa mali pohyby vykonávať z rany smerom von a nie naopak, aby sa predišlo zavlečeniu sekundárnej infekcie do rany. Kompletná excízia rany s aplikáciou primárneho alebo pôvodne odloženého stehu na ranu (t.j. vykoná sa operácia - primárna chirurgická liečba rán ). Excízia rany je založená na doktríne primárnej infekcie náhodnej rany.
1. fáza- excízia a disekcia okrajov a dna rany v zdravom tkanive. Treba si uvedomiť, že ranu nie vždy vypreparujeme, ale takmer vždy vyrežeme. Preparujeme v prípadoch, keď je potrebné ranu prezrieť. Ak sa rana nachádza v oblasti veľkých svalových hmôt, napríklad na stehne, potom sa vyrežú všetky neživotaschopné tkanivá, najmä svaly v zdravých tkanivách spolu s dnom rany, do šírky 2 cm. Nedá sa to vždy urobiť úplne a dostatočne striktne. Tomu niekedy bráni kľukatý priebeh rany alebo funkčné dôležité orgány a tkanivá umiestnené pozdĺž kanála rany. Po excízii sa rana umyje antiseptickými roztokmi, vykoná sa dôkladná hemostáza a nemá sa umývať antibiotikami - alergizácia.
2. fáza- rana je šitá po vrstvách, pričom zostáva drenáž. Niekedy sa PCO rany zmení na celkom zložitá operácia a treba sa na to pripraviť.
Niekoľko slov o vlastnostiach PSO rán lokalizovaných na tvári a rukách. Široká chirurgická chirurgická liečba rán sa nevykonáva na tvári a rukách, pretože tieto oblasti majú málo tkaniva a nás zaujímajú kozmetické úvahy po operácii. Na tvári a rukách stačí okraje rany minimálne osviežiť, vyčistiť a priložiť primárny steh. Umožňujú to zvláštnosti prekrvenia týchto oblastí. Indikácia pre PSW rany: V zásade by všetky čerstvé rany mali podstúpiť PSW. Ale veľa závisí od Všeobecná podmienka pacient, ak je pacient veľmi ťažký, v šokovom stave, potom sa PSO oneskorí. Ale ak pacient hojné krvácanie z rany, potom sa napriek závažnosti jeho stavu vykoná PSO.
Tam, kde v dôsledku anatomických ťažkostí nie je možné úplne vyrezať okraje a spodok rany, je potrebné vykonať operáciu disekcie rany. Disekcia s jej modernou technikou sa zvyčajne kombinuje s excíziou neživotaschopného a jasne kontaminovaného tkaniva. Po prerezaní rany je možné ju zrevidovať a mechanické čistenie, je zabezpečený voľný odtok výtoku, zlepšuje sa cirkulácia krvi a lymfy; rana sa stáva prístupnou prevzdušňovaniu a terapeutickým účinkom antibakteriálnych činidiel, ktoré sa zavádzajú do dutiny rany a najmä cirkulujú v krvi. V zásade by disekcia rany mala zabezpečiť jej úspešné zahojenie sekundárnym zámerom.
Ak je pacient v stave traumatický šok pred chirurgickým ošetrením rany sa vykoná komplex protišokové opatrenia. Iba ak krvácanie pokračuje, je prípustné vykonať okamžitú chirurgickú liečbu a súčasne vykonávať protišokovú terapiu.
Rozsah chirurgického zákroku závisí od povahy poranenia. Bodnutý a rezné rany s menším poškodením tkaniva, ale s tvorbou hematómov alebo krvácaním, by sa mali rozrezať len na zastavenie krvácania a dekompresiu tkaniva. Rany veľké veľkosti, ktorých liečba môže byť vykonaná bez dodatočnej disekcie tkaniva (napríklad rozsiahle tangenciálne rany) podliehajú iba excízii a slepé rany, najmä s rozdrvenými zlomeninami kostí, sú predmetom disekcie a excízie;
Najzávažnejšími chybami, ktoré sa robia pri chirurgickom ošetrení rán, sú nadmerná excízia nezmenenej kože v oblasti rany, nedostatočná disekcia rany, ktorá znemožňuje spoľahlivú revíziu kanála rany a kompletnú excíziu nepoškodených rán. životaschopné tkanivo, nedostatočná vytrvalosť pri hľadaní zdroja krvácania, tesná tamponáda rany s cieľom hemostázy, použitie gázových tampónov na drenáž rán.
Načasovanie pooperačnej liečby rán (prípad č. 5). Väčšina optimálne načasovanie pre PHO je to prvých 6-12 hodín po zranení. Čím skôr príde pacient a čím skôr sa vykoná PSO rany, tým je výsledok priaznivejší. Toto je skorá PST rán. Časový faktor. V súčasnosti sa trochu vzdialili od názorov Friedricha, ktorý obmedzil dobu pohotovostného ošetrenia na 6 hodín od momentu zranenia. PSO, ktorý sa vykonáva po 12-14 hodinách, je zvyčajne nútený
spracovanie z dôvodu neskorého prijatia pacienta. Vďaka užívaniu antibiotík môžeme tieto obdobia predĺžiť, dokonca až na niekoľko dní. Toto je neskorý PST rán. V prípadoch, keď sa PSC rany vykoná neskoro alebo nie sú vyrezané všetky neživotaschopné tkanivá, nie je možné na takúto ranu aplikovať primárne stehy alebo takúto ranu nemožno pevne zašiť, ale pacienta možno ponechať na pozorovaní. v nemocnici niekoľko dní a ak stav ďalej umožňuje rany, tak to pevne zašiť.
Preto rozlišujú (sl. č. 7):
· Primárna sutúra , keď sa steh aplikuje bezprostredne po rane a PST rán.
· Primárna – oneskorená sutúra, keď sa steh aplikuje 3-5-6 dní po poranení. Steh sa aplikuje na vopred ošetrenú ranu, kým sa neobjaví granulácia, ak je rana dobrá, bez klinické príznaky infekcie, pri celkovom dobrom stave pacienta.
· Sekundárne švy, ktoré sa aplikujú nie na prevenciu infekcie, ale na urýchlenie hojenia infikovanej rany.
Medzi sekundárnymi švami sú (sl. č. 8):
A) Včasná sekundárna sutúra aplikovaný 8-15 dní po poranení. Tento steh sa aplikuje na granulujúcu ranu s pohyblivými, nefixovanými okrajmi bez jaziev. V tomto prípade nie sú granulácie vyrezané a okraje rany nie sú mobilizované.
B) Neskoré sekundárne šitie 20-30 dní alebo neskôr po zranení. Tento steh sa aplikuje na granulujúcu ranu s rozvojom jazvového tkaniva po excízii okrajov jazvy, stien a dna rany a mobilizácii okrajov rany.
PCS rán sa nevykonáva (
sl. č. 9 ):
a) na prenikajúce rany (napríklad rany po guľkách)
b) pre malých, povrchové rany
c) pri ranách na ruke, prstoch, tvári, lebke sa rana nevyrezáva, ale vykoná sa toaleta a aplikujú sa stehy
d) v prítomnosti hnisu v rane
e) v prípade, že úplná excízia nie je možná, keď steny rany obsahujú anatomické útvary, ktorých celistvosť musí byť zachovaná (veľké cievy, nervové kmene atď.)
f) ak je obeť v šoku.
Sekundárna chirurgická liečba rany vykonávané v prípadoch, keď primárna liečba nepriniesla účinok. Indikáciou pre sekundárne chirurgické ošetrenie rany je rozvoj ranovej infekcie (anaeróbna, hnisavá, hnilobná), purulentno-resorpčná horúčka alebo sepsa spôsobená retenciou tkaniva, hnisavé netesnosti, absces v okolí rany alebo flegmóna (prípad číslo 10).
Objem sekundárnej chirurgickej liečby rany sa môže meniť. Kompletný chirurgický debridement hnisavá rana zahŕňa excíziu v zdravom tkanive. Často však anatomické a prevádzkové podmienky(nebezpečenstvo poškodenia ciev, nervov, šliach, kĺbové kapsuly) umožňujú len čiastočné chirurgické ošetrenie takejto rany. Pri lokalizácii zápalový proces pozdĺž kanála rany sa rana široko otvorí (niekedy s dodatočnou disekciou rany), odstráni sa nahromadenie hnisu a vyrežú sa ložiská nekrózy. Za účelom dodatočnej sanitácie rany sa ošetruje pulzujúcim prúdom antiseptika, laserovými lúčmi, nízkofrekvenčným ultrazvukom, ako aj vysávaním. Následne sa v kombinácii používajú proteolytické enzýmy a uhlíkové sorbenty parenterálne podanie antibiotiká. Po úplné čistenie rany, s dobrý vývoj granulácie, sekundárne stehy sú prijateľné. Pri vývoji anaeróbnej infekcie sa najradikálnejšie vykonáva sekundárna chirurgická liečba a rana sa nezašíva. Ošetrenie rany je ukončené jej drenážou jednou alebo viacerými silikónovými drenážnymi hadičkami a zašitím rany.
Drenážny systém umožňuje pooperačné obdobie umyte dutinu rany antiseptikami a pri pripojení vákuovej aspirácie ranu aktívne vypustite. Aktívna aspiračná-premývacia drenáž rany môže výrazne skrátiť dobu jej hojenia.
Primárna a sekundárna chirurgická liečba rán má teda svoje vlastné indikácie na realizáciu, načasovanie a objem chirurgická intervencia(sl. č. 11).
Liečba rán po primárnej a sekundárnej chirurgickej liečbe sa vykonáva pomocou antibakteriálne látky, imunoterapia, regeneračná terapia, proteolytické enzýmy, antioxidanty, ultrazvuk a pod. Efektívna liečba ranených v podmienkach gnotobiologickej izolácie (viď a anaeróbna infekcia - s využitím hyperbarickej oxygenácie
Medzi komplikácie rán patrískoro: poškodenie orgánov, primárne krvácanie, šok (traumatický alebo hemoragický) a neskoro: sérómy, hematómy, skoré a neskoré sekundárne krvácanie, infekcia rany (pyogénna, anaeróbna, erysipel, generalizovaná - sepsa), dehiscencia rany, komplikácie jaziev (hypertrofické jazvy, keloidy) (prípad č. 12)
Do skorého komplikácie zahŕňajú primárne krvácanie, poranenia životne dôležitých orgánov, traumatický alebo hemoragický šok.
Tým neskorším komplikácie zahŕňajú skoré a neskoré sekundárne krvácanie; Serómy sú nahromadenia exsudátu rany v dutinách rany, ktoré sú nebezpečné z dôvodu možnosti hnisania. Pri tvorbe sérómu je potrebné zabezpečiť evakuáciu a odtok tekutiny z rany.
Hematómy rany sa tvoria v ranách uzavretých stehom v dôsledku neúplného zastavenia krvácania počas operácie alebo v dôsledku skorého sekundárneho krvácania. Príčinou takéhoto krvácania môžu byť elevácie krvný tlak alebo poruchy hemostatického systému pacienta. Hematómy rany sú tiež potenciálnymi ložiskami infekcie, navyše stláčaním tkaniva vedú k ischémii. Hematómy sa odstraňujú punkciou alebo otvoreným prieskumom rany.
Nekróza okolitých tkanív- vznikajú, keď je mikrocirkulácia v príslušnej oblasti narušená v dôsledku chirurgického poranenia tkaniva, nesprávneho šitia atď. Vlhká kožná nekróza sa musí odstrániť z dôvodu nebezpečenstva ich hnisavého topenia. Povrchové suché nekrózy kože sa neodstraňujú, pretože zohrávajú ochrannú úlohu.
Infekcia rany- jeho rozvoju napomáha nekróza, cudzie telesá v rane, hromadenie tekutiny alebo krvi, narušenie lokálneho prekrvenia a celkové faktory ovplyvňujúce priebeh procesu rany, ako aj vysoká virulencia mikroflóry rany. Existujú pyogénne infekcie, ktoré sú spôsobené stafylokokmi, Pseudomonas aeruginosa, coli a iné aeróby. Anaeróbna infekcia sa v závislosti od typu patogénu delí na neklostridiovú a klostrídiovú anaeróbna infekcia (plynová gangréna a tetanus). Erysipelas je typ zápalu spôsobený streptokokom atď. Vírus besnoty sa môže dostať do tela cez rany po uhryznutí. Keď sa infekcia rany zovšeobecní, môže sa vyvinúť sepsa.
Dochádza k dehiscencii okrajov rany ak miestne resp spoločné faktory, sťažujúce hojenie a kedy tiež skoré odstráneniešvy. Počas laparotómie môže byť dehiscencia rany úplná (eventrácia - výstup von) vnútorné orgány), neúplné (celistvosť pobrušnice je zachovaná) a skryté (zachovaný je kožný steh). Dehiscencia okrajov rany je eliminovaná chirurgicky.
Komplikácie zjazvenia rany môže byť vo forme tvorby hypertrofovaných jaziev, ktoré sa objavujú so sklonom k nadmernej tvorbe jazvového tkaniva a častejšie pri lokalizácii rany kolmo na Langerovu líniu a keloidov, ktoré na rozdiel od
z hypertrofovaných jaziev majú špeciálnu štruktúru a vyvíjajú sa za hranice rany. Takéto komplikácie vedú nielen ku kozmetickým, ale aj funkčným defektom. Chirurgická korekcia keloidov často vedie k zhoršeniu lokálneho stavu.
Na výber adekvátnej taktiky liečby pri popise stavu rany je potrebné komplexné klinické a laboratórne posúdenie mnohých faktorov, berúc do úvahy:
· lokalizácia, veľkosť, hĺbka rany, zachytenie základných štruktúr, ako sú fascie, svaly, šľachy, kosti atď.
· stav okrajov, stien a dna rany, prítomnosť a typ nekrotického tkaniva.
· množstvo a kvalita exsudátu (serózny, hemoragický, hnisavý).
· úroveň mikrobiálnej kontaminácie (kontaminácie). Kritická úroveň je hodnota 105 - 106 mikrobiálnych teliesok na 1 gram tkaniva, pri ktorej sa predpokladá rozvoj ranovej infekcie.
· čas, ktorý uplynul od úrazu.
Chirurgická liečba rany môže byť primárna alebo sekundárna.
Účelom primárnej chirurgickej liečby rany je zabrániť rozvoju hnisania, vytvoriť priaznivé podmienky pre hojenie rany a obnovenie funkcie poškodenej časti tela v čo najkratšom čase.
Sekundárne chirurgické ošetrenie rany sa vykonáva za účelom liečby infekčné komplikácie, vyvinuté v ňom.
Primárna chirurgická liečba rany
Počas primárnej chirurgickej liečby rany sa celkovo vykoná päť alebo viac chirurgických techník.
Disekcia rany.
Excízia mŕtveho tkaniva a tkaniva s pochybnou životaschopnosťou.
Detekcia a odstránenie malých fragmentov kostí bez periostu, cudzích telies a krvných zrazenín z rany.
Konečné zastavenie krvácania, t.j. podviazanie krvácajúcich ciev, sutúra ciev alebo protetika veľkých poranených ciev.
Podľa podmienok - rôzne možnosti osteosyntéza, sutúra šliach a nervových kmeňov.
Primárna sutúra kože alebo tamponáda rany.
Pri chirurgickom ošetrení rany slúži detekcia jej prieniku do pleurálnej, brušnej alebo inej prirodzenej dutiny tela ako indikácia na zmenu operačného plánu. V závislosti od konkrétnej klinickej situácie sa vykonáva sutúra otvoreného pneumotoraxu, uzavretá drenáž pleurálnej dutiny, široká drenáž, sutúra kĺbového puzdra a iné chirurgické zákroky.
Vyššie uvedené ustanovenia nás presviedčajú, že chirurgický debridement je z veľkej časti diagnostický. Kompletná a presná diagnostika poškodenia a cudzích telies je jednou z najdôležitejšie podmienkyúspešná operácia a nekomplikovaný priebeh pooperačného obdobia.
Pre plnú manipuláciu v hĺbke rany je potrebná disekcia fascie. Neprerezaná fascia zabraňuje oddeleniu okrajov a kontrole spodnej časti kanála rany.
Ak existuje podozrenie, že rana preniká do seróznej dutiny, lúmenu dutý orgán a nedá sa to vyšetrením spoľahlivo zistiť, je indikovaná vulneografia. Katéter sa vloží do kanála rany bez použitia sily. Pacient je umiestnený na operačnom stole v polohe, v ktorej je kontrastná oblasť pod ranou. Od 10 do 40 ml vo vode rozpustného kontrastná látka a vykonajte rádiografiu v jednej alebo dvoch projekciách. Vulneografia výrazne uľahčuje diagnostiku hlbokých, kľukatých ranných kanálov prenikajúcich do dutín.
V prípade viacerých, najmä strelných rán v projekcii veľké nádoby, existuje indikácia na intraoperačnú angiografiu. Zanedbanie tohto pravidla môže mať ťažké následky. Uvádzame klinické pozorovanie.
F., 26-ročný, zranený zo vzdialenosti 30 metrov náložou brokovnice. Do centrálnej okresnej nemocnice bol doručený o 4 hodiny neskôr v štádiu III hemoragického šoku. Na prednej stene brucha a prednej vnútornej ploche ľavého stehna bolo 30 postrelených rán. V tepnách ľavej nohy nebol pulz. Vyskytli sa príznaky rozšírenej peritonitídy a intraabdominálneho krvácania. Po protišokových opatreniach bola vykonaná neodkladná laparotómia, zašitých 6 postrelených rán. ileum. Krvné zrazeniny boli odstránené z retroperitoneálneho priestoru a okrajový defekt v stene ľavej externej ilickej artérie bol zošitý. Objavila sa pulzácia femorálnej artérie. V tepnách ľavej nohy však nebol zistený žiadny pulz. nevykonané. Absencia pulzu v tepnách nohy bola vysvetlená spazmom tepien. Pacient bol prevezený na pohotovosť 3 dni po operácii. vo vážnom stave s ischémiou ľavej nohy, štádium 3A. a anúria. Pri operácii bola zistená rana ľavej stehennej tepny s rozmermi 1,5×0,5 cm, trombóza stehennej tepny a žily. Obnoviť hlavný prietok krvi nakoniec to nebolo možné. Vykonáva sa na úrovni hornej tretiny stehna. Pacient zomrel na akútne zlyhanie obličiek.
Pri prvej operácii teda nebolo rozpoznané poranenie veľkej tepny nachádzajúcej sa mimo intervenčnej zóny. Arteriografia po zošití rany externej ilickej artérie by umožnila diagnostikovať ranu femorálnej artérie.
Bodné rany podliehajú dôkladnému vyšetreniu hrudná stena, ktorý sa nachádza na prednej ploche pod 4. rebrom, na bočnej ploche - pod 6. rebrom a na zadnej strane - pod 7. rebrom. V týchto prípadoch je vysoká pravdepodobnosť poranenia bránice. Ak sa počas PSO zistí, že rana prenikla do pleurálnej dutiny, defekt v medzirebrovom priestore by sa mal rozšíriť disekciou tkaniva na 8-10 cm, aby sa preskúmala priľahlá časť bránice. Elastická membrána sa ľahko posúva pomocou tuferov rôznymi smermi a pokrýva veľkú plochu. Zriedkavé pochybnosti o integrite bránice možno vyriešiť pomocou diagnostickej laparoskopie.
Excízia neživotaschopného tkaniva je najdôležitejšou etapou chirurgickej liečby rany. Neodstránené nekrotické tkanivo spôsobuje dlhotrvajúce hnisanie v rane s možný výsledok pri vyčerpaní rany a sepse. Pri liečbe v prvých hodinách po poranení sú devitalizované tkanivá menej nápadné, čo sťažuje úplné vykonanie nekrektómie. Bezdôvodný radikalizmus vedie k strate životaschopného tkaniva. Nekróza sa pozná podľa straty anatomického spojenia s telom, makroskopickej deštrukcie štruktúry a absencie krvácania z rezu. Primárna nekróza kože pri pomliaždenom, strelnom poranení zvyčajne nepresahuje 0,5-1,5 cm od okraja defektu. Subkutánne tkanivo, ktoré sa má vyrezať tukové tkanivo, nasiaknuté krvou, kontaminované cudzími časticami, zbavené spoľahlivého zásobovania krvou. Neživotaschopné fascie strácajú svoju charakteristickú farbu a lesk a stávajú sa matnými. Neživotaschopný sval stráca svoju prirodzenú svetloružovú farbu a elasticitu a nereaguje na pretínanie. Línia rezu nekrváca. Malé, voľne ležiace, často početné úlomky kostí sa musia odstrániť. Šetrná verzia primárnej operácie často znamená potrebu opätovného ošetrenia strelnej, rozdrvenej rany po 2-3 dňoch v podmienkach jasnejšie definovaných hraníc medzi živými a mŕtvymi štruktúrami.
Sekundárna chirurgická liečba rany
S rozvojom hnisania, okrem bežné príznaky hnisavá infekcia, pozoruje sa hyperémia kože, lokálne zvýšenie teploty, opuch a infiltrácia tkanív, hnisavý výtok, lymfangitída a regionálna lymfadenitída. V rane sú identifikované oblasti nekrózy tkaniva a usadzovania fibrínu.
Anaeróbna infekcia netvoriaca spóry komplikuje priebeh rany krku, brušnej steny, panvy pri kontaminácii obsahom. ústna dutina, hltan, pažerák, hrubé črevo. Toto infekčný proces zvyčajne sa vyskytuje vo forme flegmóny: celulitída, fasciitída, myozitída. Oblasti nekrózy podkožného tuku a fascie majú šedo-špinavú farbu. Tkanivá sú nasýtené hnedým exsudátom s ostrým nepríjemný zápach. V dôsledku trombózy cievy postihnuté tkanivá pri vyrezaní takmer nekrvácajú.
Pri klostrídiovej infekcii je zaznamenaný významný rast tkaniva. Tkanivá majú neživý vzhľad. Opuchnuté kostrové svalstvo má matnú farbu a chýba mu pevnosť, pružnosť a prirodzený vzor. Pri uchopení nástrojmi sa svalové snopce roztrhnú a nekrvácajú. Neexistuje žiadny nepríjemný zápach, na rozdiel od infekcie, ktorá netvorí spóry.
Operácia na odstránenie substrátu hnisania a zabezpečenie úplného odtoku hnisavého exsudátu z rany je sekundárnou chirurgickou liečbou bez ohľadu na to, či primárnej chirurgickej liečbe rany predchádzalo alebo nie. Smer rezu je určený kontrolou a palpáciou poškodenej oblasti. Diagnostické informácie o lokalizácii a veľkosti hnisavých únikov poskytuje rádiografia, fistulografia, CT atď.
Článok pripravil a upravil: chirurgKoža je prirodzená vrodená bariéra, ktorá chráni telo pred agresívnymi látkami vonkajšie faktory. Ak je poškodený koža, infekcia rany je nevyhnutná, preto je dôležité ranu včas liečiť a chrániť ju pred vonkajším prostredím.
Foto 1. Primárna liečba je možná, kým sa v rane neobjaví hnis. Zdroj: Flickr (Betsy Quezada)
Čo je primárna chirurgická liečba rán?
Primárne je tzv ošetrenie rán, ktoré sa vykonáva v prvých 72 hodinách po vzniku poškodenia kože. Hlavnou podmienkou je neprítomnosť hnisavý zápal. znamená, že primárne spracovanie nie je možné vykonať.
To je dôležité! Pri akejkoľvek rane, porezaní, uhryznutí alebo inom poškodení vždy preniknú tkanivá nechránené kožou. patogénne mikroorganizmy. Tvorba hnisu za týchto podmienok je otázkou času. Čím viac je rana kontaminovaná a tým intenzívnejšie sa množí patogénna flóra, tým rýchlejšie sa tvorí hnis. PHO je nevyhnutné, aby sa zabránilo hnisaniu.
PHO sa vykonáva za sterilných podmienok v malej operačnej sále alebo šatni. Najčastejšie sa to robí na pohotovostiach alebo na oddeleniach všeobecnej chirurgie.
Lekár vyreže kontaminované oblasti kože, umyje ranu, zabezpečí hemostázu a porovná tkanivá.
Ak sa primárna liečba uskutoční včas, výskyt komplikácií sa eliminuje a po epitelizácii nezostanú žiadne jazvy.
Typy PHO
Táto možnosť spracovania času je rozdelená do troch typov:
- Skoré. Vykonáva sa počas prvých 24 hodín po vytvorení rany. V tomto čase sú tkanivá najmenej infikované.
- Odložené. Vykonáva sa najskôr jeden deň, ale najneskôr dva dni po poranení, ak sa ešte nevytvoril hnis. Takéto rany sú viac kontaminované, treba ich drénovať a nedajú sa zašiť „na tesno“.
- Neskoro. Vykonáva sa v tých zriedkavých prípadoch, keď na tretí deň ešte nedošlo k hnisaniu. Po ošetrení sa však rana stále nezašíva, ale minimálne 5 dní sa sleduje.
Po 72 hodinách, bez ohľadu na stav povrchu rany, sekundárne spracovanie.
Foto 2. Po 72 hodinách bude potrebný vážnejší zásah. Zdroj: Flickr (kortrightah) Klasifikácia a vlastnosti stehov na rany
Dôležitou etapou PHO je šitie rany. Je to táto fáza, ktorá určuje, ako sa tkanivo bude hojiť, ako dlho zostane obeť v nemocnici a aké opatrenia budú prijaté po PSO.
Rozlišujú sa tieto: typy švov, uložený keď rôzne zranenia tkaniny:
- Primárny. Ihneď po ošetrení sa rana úplne zašije. Používam ho najčastejšie počas PHO.
- Primárne oneskorené. V tomto prípade nie je rana okamžite uzavretá, ale šitie sa vykonáva 1-5 dní. Používa sa na neskoré PHO.
- Odložené. Rana sa začne sama hojiť a stehy sa umiestňujú až potom, čo začne rásť granulačné tkanivo. Stane sa tak 6 dní po úraze, najneskôr však do 21 dní.
- Neskoro. Od okamihu poranenia po šitie uplynie 21 dní. Steh sa umiestni, ak sa rana počas tejto doby sama nezahojí.
Ak poškodenie tkaniva nezasahuje hlbšie ako epitel, rana sa hojí sama bez šitia.
Aj keď neskorý šev neposkytol výsledky alebo nie je možné ho aplikovať, na uzavretie rany sa vykonáva štepenie kože.
Toto je zaujímavé! Existujú dva typy hojenia rán: primárne a sekundárne. V prvom prípade dochádza k epitelizácii poškodenia, okraje rany sa hoja bez zanechania stopy. To je možné, ak je vzdialenosť od okraja k okraju rany menšia ako 1 cm Sekundárny zámer prechádza s tvorbou mláďat spojivové tkanivo(granulácia) v tomto prípade často zostávajú jazvy a jazvy.
Postup pri vykonávaní chemickej a chemickej úpravy (etapy)
Počas PHO je dôležité pozorovať prísna postupnosť akcie. Algoritmus akcií:
- Umývanie rany, čistenie odevov a iných cudzích predmetov;
- Liečba kože okolo rany;
- Injekcia rany s anestetikom;
- Incízia okraje rany na vytvorenie širšieho prístupu a lepšie následné porovnanie tkanív;
- Excízia steny rany: umožňuje odstrániť nekrotické a už infikované tkanivo (rezy 0,5-1 cm);
- Umývanie tkanív antiseptickými roztokmi: chlórhexidín, betadín, 70% alkohol, jód, brilantná zelená a iné anilínové farbivá sa nepoužívajú;
- Zastavenie krvácania, ak sa antiseptiká s touto úlohou nevyrovnajú (aplikujú sa cievne stehy alebo sa použije elektrokoagulátor);
- Zošívanie hlboko poškodené tkanivá (svaly, fascia);
- Inštalácia drenáže v rane;
- Šitie (ak je aplikovaný primárny steh);
- Ošetrite kožu cez steh a aplikujte sterilný obväz.
Ak je rana úplne zašitá, pacient môže ísť domov, ale každé ráno sa vracať k lekárovi na preväzy. Ak rana nebola zašitá, odporúča sa zostať v nemocnici.
Sekundárna liečba rán
Tento typ spracovania sa vykonáva, ak ak sa v rane už začal tvoriť hnis alebo od jeho prijatia uplynulo viac ako 72 hodín.
Sekundárna liečba je závažnejšia chirurgická intervencia. V tomto prípade sa urobia široké rezy s protiotvormi na odstránenie hnisu, nainštalujú sa pasívne alebo aktívne drenáže a odstráni sa všetko mŕtve tkanivo.
Takéto rany sa nezašívajú, kým nevytečie všetok hnis. V čom môžu sa vytvoriť významné defekty tkaniva ktoré sa veľmi dobre hoja dlho s tvorbou jaziev a keloidov.
To je dôležité! Okrem chirurgickej liečby sa pri ranách odporúča podstúpiť antitetanickú a antibakteriálnu terapiu.
PSO je prvá chirurgická operácia vykonaná na pacientovi s ranou za aseptických podmienok, s anestéziou a pozostáva z postupnej implementácie nasledujúcich krokov:
1) pitva
2) revízia
3) excízia okrajov rany v rámci zjavne zdravých tkanív, stien a dna rany
4) odstránenie hematómov a cudzích telies
5) obnova poškodených štruktúr
6) ak je to možné, šitie.
Možné sú nasledujúce možnosti zošívania rán: 1) tesné zošitie rany po vrstve (pre malé rany, ľahko kontaminované, pri lokalizácii na tvári, krku, trupe, s krátkym obdobím od momentu poranenia)
2) zašitie rany s ponechaním drenáže
3) rana nie je zašitá (to sa robí, ak je vysoké riziko infekčných komplikácií: neskorá PSO, silná kontaminácia, masívne poškodenie tkaniva, sprievodné ochorenia, starší vek, lokalizácia na chodidle alebo dolnej časti nohy)
Typy PHO:
1) Včasná (do 24 hodín od zasiahnutia rany) zahŕňa všetky štádiá a zvyčajne končí aplikáciou primárnych stehov.
2) Oneskorené (od 24 do 48 hodín). Počas tohto obdobia vzniká zápal, objavuje sa opuch a exsudát. Rozdiel oproti skorému PSO je v tom, že operácia sa vykonáva počas podávania antibiotík a intervencia je ukončená jej ponechaním otvorenej (nie zošitej) s následnou aplikáciou primárnych odložených stehov.
3) Neskoro (neskôr ako 48 hodín). Zápal sa blíži k maximu a začína vývoj infekčného procesu. V tejto situácii je rana ponechaná otvorená a podáva sa antibiotická terapia. Včasné sekundárne stehy je možné aplikovať v dňoch 7-20.
Nasledujúce typy rán nepodliehajú PSW:
1) povrchné, škrabance
2) malé rany s odchýlkou okrajov menšou ako 1 cm
3) mnohopočetné malé rany bez poškodenia hlbších tkanív
4) bodné rany bez poškodenia orgánov
5) v niektorých prípadoch cez guľkové rany mäkkých tkanív
Kontraindikácie pri vykonávaní PSO:
1) príznaky vývoja hnisavého procesu v rane
2) kritický stav pacienta
Typy švov:
Primárne chirurgické Aplikujte na ranu skôr, ako sa začne vyvíjať granulácia. Aplikujte ihneď po ukončení operácie alebo pooperačnom ošetrení rany. Neodporúča sa používať pri neskorom PHO, PHO vo vojne, PHO pri strelnom poranení.
primárne odložené Aplikujte, kým sa nevyvinie granulácia. Technika: rana sa po operácii nezašíva, zápalový proces je kontrolovaný a pri jeho ústupe sa tento steh aplikuje na 1-5 dní.
sekundárne skoré Aplikujte na granulujúce rany, ktoré sa hoja sekundárnym zámerom. Aplikácia sa vykonáva 6-21 dní. Do 3 týždňov po operácii sa na okrajoch rany vytvorí zjazvené tkanivo, ktoré bráni priblíženiu okrajov aj procesu fúzie. Preto pri aplikácii skorých sekundárnych stehov (pred zjazvením okrajov) stačí okraje rany jednoducho zošiť a spojiť ich zviazaním nití.
sekundárne neskoro Aplikujte po 21 dňoch. Pri aplikácii je potrebné za aseptických podmienok vyrezať zjazvené okraje rany a až potom aplikovať stehy.
13. Záchodová rana. Sekundárna chirurgická liečba rán.
Rana na toalete:
1) odstránenie hnisavého exsudátu
2) odstránenie zrazenín a hematómov
3) čistenie povrchu rany a kože
Indikácie pre VCO sú prítomnosť hnisavého zamerania, nedostatok primeraného odtoku z rany, tvorba veľkých oblastí nekrózy a hnisavých únikov.
1) excízia neživotaschopných tkanív
2) odstránenie cudzích telies a hematómov
3) otváranie vreciek a netesnosti
4) drenáž rany
Rozdiely medzi PHO a VHO:
|
Známky | ||
|
Termíny |
Počas prvých 48-74 hodín |
Po 3 dňoch alebo viac |
|
Hlavný účel operácie |
Prevencia hnisania |
Liečba infekcie |
|
Stav rany |
Negranuluje a neobsahuje hnis |
Granuluje a obsahuje hnis |
|
Stav vyrezaných tkanív |
S nepriamymi príznakmi nekrózy |
S zjavné znaky nekróza |
|
Príčina krvácania |
Samotná rana a disekcia tkaniva počas operácie |
Arrózia cievy v podmienkach hnisavého procesu a poškodenia počas disekcie tkaniva |
|
Charakter švu |
Zatváranie primárny šev |
Následne sa môžu aplikovať sekundárne stehy. |
|
Drenáž |
Podľa indícií |
Nevyhnutne |
14. Klasifikácia podľa typu škodlivého činidla : mechanické, chemické, tepelné, radiačné, výstrelové, kombinované. Druhy mechanických poranení:
1 – Uzavreté (koža a sliznice nie sú poškodené),
2 – Otvorené (poškodenie slizníc a kože, riziko infekcie).
3 – Zložité; Okamžité komplikácie, ktoré sa vyskytnú v čase úrazu alebo v prvých hodinách po ňom: Krvácanie, traumatický šok, narušenie životne dôležitých orgánových funkcií.
Skoré komplikácie sa vyvíjajú v prvých dňoch po poranení: infekčné komplikácie (hnisanie rany, zápal pohrudnice, peritonitída, sepsa atď.), traumatická toxikóza.
Neskoré komplikácie sa zisťujú v čase vzdialenom od poranenia: chronická hnisavá infekcia; porušenie tkanivového trofizmu (trofické vredy, kontraktúra atď.); anatomické a funkčné defekty poškodených orgánov a tkanív.
4 - Nekomplikované.
Obsah témy "Chirurgická liečba rán.":1. Hojenie rán primárnym zámerom. Hojenie rán sekundárnym zámerom. Hojenie pod chrastou.
2. PHO. Chirurgická liečba rany. Primárna chirurgická liečba rany. Sekundárna chirurgická liečba rany.
3. Cievny šev. Šev podľa Carrela. Carrelov vaskulárny steh upravený Morozovou. Etapy vykonávania cievneho stehu.
4. Operácie žíl končatín. Venipunkcia. Prepichnutie žily. Venesekcia. Otvorenie žily. Technika venepunkcie, venesekcia.
5. Šitie šľachy. Indikácie pre šitie šľachy. Technika šitia šliach.
6. Šitie nervu. Indikácie na šitie nervov. Účel šitia nervov. Technika šitia nervu.
PHO. Chirurgická liečba rany. Primárna chirurgická liečba rany. Sekundárna chirurgická liečba rany.
Pod primárna chirurgická liečba strelnými a traumatickými ranami sa rozumie chirurgická intervencia, ktorá pozostáva z excízie jej okrajov, stien a dna s odstránením všetkých poškodených, kontaminovaných a krvou presiaknutých tkanív, ako aj cudzích telies.
Účel debridementu- prevencia infekcie rany a akútneho hnisania rany a tým rýchle a úplné zahojenie rany.
Primárna chirurgická liečba rany vykonávané v prvých hodinách po zranení. Aj pri nepriamych príznakoch nekrózy (rozdrvenie, kontaminácia, izolácia poškodeného tkaniva) poškodené tkanivo vyrezané.
Chirurgická liečba rany v prvých dňoch po poranení, s priamymi príznakmi nekrózy (rozpad, rozpad nekrotického tkaniva) a hnisaním rany, sa nazýva sekundárna.
Excízia okrajov rany počas primárnej chirurgickej liečby.Pre dobrý prístup k pokožke okraje rany vyrezané dvoma polooválnymi rezmi v zdravých tkanivách, berúc do úvahy topografiu veľkých anatomických útvarov v tohto regiónu a smer kožné záhyby(obr. 2.29).
Pri excízii kože jeho rozdrvené, rozdrvené, preriedené a ostro modrasté miesta treba odstrániť. Cyanóza alebo ťažká hyperémia kože zvyčajne naznačuje jej následnú nekrózu. Kritérium životaschopnosti okrajov kože rany by sa malo považovať za hojné kapilárne krvácanie, ktoré sa dá ľahko určiť pri vykonávaní rezu.
Životaschopný sval lesklý, Ružová farba, silno krváca, pri rezaní sa sťahuje. Mŕtvy sval je často dezintegrovaný, cyanotický, pri rezaní nekrváca a často má charakteristický „uvarený“ vzhľad.
Títo znamenia s určitými skúsenosťami dokážu takmer vždy správne určiť hranicu medzi živými a mŕtvymi a dostatočne úplne vyrezať neživotaschopné tkanivo.
Pri kombinovaných poraneniach, keď sú poškodené veľké cievy, nervy, kosti, primárna chirurgická liečba rany vyrábané v určitom poradí.
Po excízii neživotaschopné tkanivá zastavujú krvácanie: malé cievy sú podviazané, veľké sú dočasne zachytené svorkami.
Ak sú poškodené veľké cievy, podviažu sa žily a na tepny sa umiestni cievny steh.
Primárna sutúra nervu v rane aplikuje sa, ak je možné z intaktného tkaniva vytvoriť lôžko pre nerv.
Rana kosti pri otvorené zlomeniny akejkoľvek etiológie sa má liečiť rovnako radikálne ako rana mäkkých tkanív. Celá oblasť rozdrvenej kosti bez periostu musí byť resekovaná v zdravom tkanive (zvyčajne 2-3 cm od línie zlomeniny v oboch smeroch)
Po primárnom chirurgickom ošetrení rany zošívaná vrstva po vrstve sa končatina znehybní na dobu potrebnú na spevnenie kosti, regeneráciu nervov alebo silné splynutie šliach. V pochybných prípadoch nie je rana pevne zošitá, ale okraje rany sú len stiahnuté ligatúrami. Po 4-5 dňoch pri priaznivý priebeh hojenie rán, stehy môžu byť utiahnuté v prípade komplikácií sa rana zahojí sekundárnym zámerom. V rohoch rany sa ponechajú drény, ak je to potrebné, pomocou aktívnej drenáže - zavedením antiseptických roztokov cez drenážnu hadičku a odsatím tekutiny spolu s hnisavým exsudátom.
