Brušné rany. Otvorené poranenia – brušné rany môžu byť bodné rany (rany nožom) alebo strelné rany

Otvorené poranenia – brušné rany môžu byť bodné rany (rany nožom) alebo strelné rany. V čase mieru sa vo väčšine prípadov vyskytujú bodné rany. Ich priebeh je oveľa ľahší ako uzavreté zranenia a najmä strelné poranenia.

Strelné poranenia brucha sú vzhľadom na rozsah deštrukcie tkaniva a veľký počet komplikácií najzávažnejším typom poranenia. Najťažšie sú rany šrapnelom.

Spomedzi strelných poranení sú nebezpečné rany spôsobené výstrelom z loveckej pušky na blízko. V takýchto prípadoch je potrebná rýchla a vysokokvalifikovaná chirurgická starostlivosť. Malé strelné rany z veľkej vzdialenosti sú oveľa menej nebezpečné.

Otvorené poranenia brucha sú rozdelené do dvoch hlavných skupín - nepenetrujúce a penetrujúce. Je to založené na zachovaní alebo porušení celistvosti peritoneálneho krytu brucha. Penetračné poranenia sú nebezpečnejšie, ale v rámci oboch skupín sú možné zranenia rôznej závažnosti. Penetrujúce rany zahŕňajú priaznivé poranenia iba peritoneálnej vrstvy, avšak ak je peritoneálny kryt neporušený, je možné poškodenie vnútorných orgánov; V priemere predstavujú penetrujúce brušné rany 75 %, neprenikajúce rany - 25 %.

Neprenikajúce brušné rany. Pri neprenikajúcich brušných ranách je vo väčšine prípadov poškodená brušná stena. Poškodenie brušných orgánov je však celkom možné. Patria sem extraperitoneálne rany hrubého čreva, obličkové cievy, ako aj intraperitoneálne pomliaždeniny a praskliny brušných orgánov „na diaľku“ z nepriameho zásahu výstrelom. V praxi sa všetky tieto zranenia zvyčajne interpretujú ako penetrujúce rany.

Prenikajúce brušné rany. Prenikajúce brušné rany sú zriedka izolované. Častejšie sú kombinované poranenia orgánov. Prakticky dôležité je, že len u 50 % strelných poranení je vstupná rana lokalizovaná na brušnej stene, v druhej polovici rán sa vstupný otvor nachádza na hrudníku, v driekovej, krížovej oblasti, na sedacej časti a v druhej polovici rán; stehno.

Intraperitoneálne rany sa delia na poranenia dutých a parenchýmových orgánov.

Diagnóza poškodenia brušných orgánov. Pri akomkoľvek poškodení brušných orgánov nemožno ignorovať riziko úmrtia, takže diagnóza musí byť stanovená čo najskôr. Hlavnou úlohou nie je rozpoznať poškodenie jedného alebo druhého brušného orgánu, ale stanoviť indikácie pre núdzovú chirurgickú intervenciu. Za všetkých podmienok zohráva rozhodujúcu úlohu pri záchrane zranených s poranením brušných orgánov časový faktor.

Poškodenie brušných orgánov sa líši povahou, lokalizáciou a rozsahom poškodenia, čo určuje ich rôzne klinické charakteristiky. Závažnosť stavu je určená šokom, stratou krvi a peritonitídou.

Šok je charakteristický stav pacienta s poškodením brušných orgánov. Pozoruje sa u 72 % penetrujúcich brušných rán. Šok však môže chýbať pri zjavnom poškodení brušných orgánov a môže sa vyvinúť, keď je poškodená iba brušná stena. Frekvencia šoku pri poraneniach brušných orgánov sa líši v pomerne širokom rozmedzí. Okrem povahy samotného poranenia, typu transportu, trvania transportu a načasovania prijatia do zdravotníckeho zariadenia, neuropsychického a fyzického. stav obete v čase zranenia je veľmi dôležitý. Vo veľkej miere určuje reakciu tela na zranenie, klinický priebeh poranenia a účinnosť terapeutických opatrení.

Krvácanie má veľký význam pri šoku. zápal pobrušnice, a teda vo „výsledkoch rán nahromadenie krvi v bruchu v tej či onej miere je zaznamenané v 80,4 % prípadov množstvo krvi vyliate do brušnej dutiny slúži ako indikátor závažnosti zranenie a jeho priebeh.

Pri rozsiahlej deštrukcii parenchýmového orgánu a masívnej strate krvi sa bezprostredne po úraze rozvinie kolaps. Ak je strata krvi zlučiteľná so životom, po určitom čase nastáva dočasná kompenzácia. Pri vyšetrovaní obete je zaznamenaná silná bledosť, studený pot, kŕčovité svalové zášklby, častý malý pulz a prudký pokles krvného tlaku. Ide o extrémne vnútorné krvácanie. Kompenzácia, ktorá sa vyvíja, je dočasná a nestabilná.

Kompenzácia straty krvi sa vyvíja v dôsledku zvýšeného dýchania, tachykardie so zrýchleným prietokom krvi, kontrakcie periférnych tepien a žíl s mobilizáciou krvi z depa a prietoku tkanivového moku do krvného obehu. Pri malých stratách krvi kompenzačné mechanizmy rýchlo obnovia cievny tonus, objem krvi a rýchlosť jej obehu. Pri tejto obnove hrá významnú úlohu tok tekutiny z tkanív. Stanovenie obsahu hemoglobínu a počtu červených krviniek v počiatočných štádiách neposkytuje úplný obraz o stupni straty krvi: riedenie krvi nastáva neskôr.

Hematokritové číslo sa stanoví odstredením krvi v kapilárnych skúmavkách. Normálne u zdravého človeka tvoria červené krvinky 42-46% a plazma - 54-58% objemu krvi. Stanovenie objemu erytrocytov a špecifickej hmotnosti krvi má veľký klinický význam. Zníženie celkového objemu erytrocytov a pokles špecifického objemu krvi pri strate krvi sa rýchlo prejaví 4-6 hodín po poranení, zaznamená sa zníženie objemu erytrocytov a intenzita poklesu ich objemu. stupeň straty krvi.

Peritonitída sa vyvíja do jedného alebo druhého stupňa so všetkými poraneniami brušných orgánov. Jej vývoj je najvýraznejší, keď sú poškodené duté orgány.

Vyšetrenie novo prichádzajúcej osoby zranenej v bruchu sa musí začať zhodnotením jej celkového stavu a správania.

Neexistujú žiadne príznaky, ktoré by s absolútnou istotou naznačovali, že brušné orgány sú poškodené. Diagnóza sa stanovuje na základe posúdenia všeobecných a lokálnych symptómov.

Príznaky poškodenia brušných orgánov sú početné. Možno ich rozdeliť do dvoch skupín. Do prvej skupiny patria prvotné príznaky poškodenia pobrušnice, prejavujúce sa vo forme obranných reakcií. Druhá skupina zahŕňa symptómy charakteristické pre rozvoj peritonitídy.

Skoré príznaky peritoneálneho poškodenia sa spájajú do syndróm počiatočných príznakov peritoneálneho poškodenia, Tento syndróm zahŕňa predovšetkým tri symptómy: napätie brušnej steny, jej neúčasť na dýchaní a symptóm Shchetkin-Blumberg.

Digitálne vyšetrenie konečníka je potrebné vo všetkých prípadoch. Prítomnosť krvi v ampulke je nepochybným znakom poškodenia konečníka. V niektorých prípadoch, dokonca aj pri vysoko umiestnených ranách hrubého čreva, sa na prste nachádza krv. Prítomnosť krvi v konečníku je stanovená častejšie ako otvory v rane; posledné sú v niektorých prípadoch neprístupné pre prst alebo sú skryté v záhyboch sliznice a nie sú určené kvôli ich malej veľkosti. Poškodenie konečníka môže byť spôsobené úlomkami zlomených panvových kostí. V takýchto prípadoch digitálne vyšetrenie odhalí ostré úlomky kostí nachádzajúce sa v tesnej blízkosti črevnej steny, prípadne ju perforujú.

Napätie brušnej steny, jej neúčasť na akte dýchania, pozitívny Shchetkin-Blumbergov príznak a bolesť v kombinácii sú počiatočným a spoľahlivým syndrómom peritoneálneho poškodenia pri poraneniach brucha. V prítomnosti tohto syndrómu nemožno spochybniť indikácie núdzovej chirurgickej intervencie a nie je dôvod čakať na vývoj ďalších symptómov.

Zvyčajne sa pozoruje bolesť pri poškodení brucha, ale nie vždy naznačuje poškodenie brušných orgánov.

Trauma je okamžitý čin. Častejšie je vnímaný ako silný, ohlušujúci tupý úder. Bolesť sa vyvíja o niečo neskôr a môže byť veľmi intenzívna. V šokovom stave, ako aj pri strate krvi sa znižuje vnímanie bolesti a čím je šokový stav závažnejší, tým je symptóm bolesti menej výrazný. Postupne postupujúca bolesť nepochybne naznačuje prenikavú povahu poranenia.

Frekvencia a plnenie pulzu sú najspoľahlivejšie znaky na posúdenie celkového stavu obete. V prvých hodinách po poranení brucha môže byť pulz znížený na 60-80 úderov za minútu. So zhoršovaním stavu a ďalším rozvojom zápalu pobrušnice dochádza k zvýšeniu srdcovej frekvencie, ktorá sa neustále zvyšuje. Ešte dôležitejším príznakom pre posúdenie stavu ranených je stupeň naplnenia pulzom; jeho úplnosť sa mení pred frekvenciou. Rýchlo postupujúci pokles pulzovej náplne indikuje závažnosť stavu raneného. Uspokojivé naplnenie pulzu aj pri frekvencii 120 úderov za minútu možno považovať za priaznivý prognostický znak.

Vysoká pulzová frekvencia je príznakom zápalu pobrušnice, ale často difúzneho, keď od operácie nemožno veľa očakávať. Významná pulzová frekvencia s krátkym časovým úsekom po poranení je zlým prognostickým znakom. Opačný vzťah, t. j. mierne zvýšenie srdcovej frekvencie počas významného obdobia po poranení, naznačuje malú léziu alebo obmedzený zápalový proces.

Suchý jazyk je často skorým príznakom peritonitídy. Absencia suchého jazyka však v žiadnom prípade nehovorí proti začínajúcemu zápalu pobrušnice. V niektorých prípadoch zostáva jazyk zranených v žalúdku dlhší čas vlhký.

Veľký diagnostický význam má vzhľad ústnej sliznice a spojovky. Bledosť slizníc naznačuje stupeň vnútorného krvácania a hĺbku šoku. V závažnejších prípadoch nadobudne farba sliznice cyanotický odtieň.

Pri diagnostike brušných rán je dôležité perkusné stanovenie tuposti pečene. Jeho absencia môže byť znakom penetrujúceho poranenia Presnejšie je röntgenové vyšetrenie na zistenie prítomnosti voľného plynu v brušnej dutine Pri poraneniach hrubého čreva a žalúdka prítomnosť voľného plynu pod kupolou bránica je takmer pravidlom.

Tuposť perkusného zvuku v šikmých častiach brucha naznačuje prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine (krv, obsah tráviaceho traktu, žlč, moč, exsudát). Najčastejšie sa tento príznak pozoruje pri poškodení pečene a sleziny s rozsiahlym krvácaním do brušnej dutiny.

Nevoľnosť a vracanie sú bežné, ale nie trvalé príznaky. Zvyčajne sa objavujú, keď je poškodenie brušných orgánov nepochybné. Zadržiavanie stolice a plynov pri zápale pobrušnice je veľmi výrazným, no neskorým a skôr prognostickým príznakom, určujúcim priebeh difúznej peritonitídy a indikujúcim rozvoj paralýzy črevného svalstva. Z diagnostického hľadiska, v prvých 6-18 hodinách po poranení, toto znamenie nemá rozhodujúci význam.

Prítomnosť krvi v moči je jednoznačným znakom poškodenia močového traktu. Ak je močovod upchatý zrazeninou alebo ak úplne praskne, v moči nemusí byť krv. Spoľahlivým znakom pre diagnózu, ale veľmi variabilným znakom, je výtok moču z rany. Začiatok infiltrácie moču je určený nad pubis a v perineálnej oblasti.

Vo všetkých prípadoch, kde klinické príznaky nestačia na potvrdenie alebo vylúčenie poškodenia brušných orgánov, možno pochybnosti vyriešiť tromi spôsobmi: pozorovaním, debridementom a laparotómiou. Monitorovanie stavu obete môže vyriešiť diagnostické problémy a posúdiť stav. Nebezpečenstvo čakania však nemožno podceňovať. Môžete pozorovať, ale nemôžete pasívne čakať na vývoj symptómov, pretože môžete premeškať čas na úspešný zásah.

Druhou možnosťou riešenia diagnostických otázok pri otvorených poraneniach brucha je chirurgické ošetrenie rany brušnej steny. Prax však ukazuje, že priebeh ranového kanála (vo svaloch brušnej steny sa počas operácie ľahko stratí, čo môže viesť k chybnej diagnóze.

Najistejším spôsobom, ako vyriešiť diagnostické pochybnosti, je skúšobná laparotómia. Treba mať na pamäti, že pokus o vyšetrenie brušnej dutiny z malého rezu je spravidla neúspešný. Diagnostická laparotómia by mala byť vykonaná z rezu strednej čiary dostatočnej dĺžky iba za tohto stavu sa stáva najspoľahlivejším a najmenej traumatickým.

Vlastnosti liečby pacientov s kombinovanými poraneniami brucha

Poranenia brušných orgánov sú absolútnou indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok bez ohľadu na charakter ostatných zložiek súvisiaceho poranenia. Len prebiehajúce profúzne intrapleurálne krvácanie, masívna ruptúra ​​pľúcneho tkaniva, ruptúra ​​priedušiek a zväčšujúci sa intrakraniálny hematóm sú konkurenčnými diagnózami, ktoré nútia vykonať úvodnú operáciu na iných ako brušných orgánoch.

Operácia poškodenia brušných orgánov (ak nehovoríme o prebiehajúcom vnútrobrušnom krvácaní) by sa mala vykonať po získaní účinku komplexu protišokových opatrení.

Úľava od bolesti v moderných podmienkach by mala byť všeobecná s povinným používaním svalových relaxancií.

Chirurgický prístup. Nevyhnutnou podmienkou úspešného vykonania operácie poranení brušných orgánov je široké otvorenie brušnej dutiny. Pri analýze taktických chýb zistených pri takýchto operáciách (s použitím veľkého klinického materiálu z Výskumného ústavu urgentnej medicíny N.V. Sklifosovského) sa zistilo, že v 78 % prípadov boli tieto chyby spôsobené nedostatočným prerezaním brušnej steny. Úzky prístup neumožňuje úplnú kontrolu a potrebnú sadu intraabdominálnych manipulácií, najmä v prítomnosti črevného nadúvania.

Pri operácii traumy brušných orgánov by sa vo všetkých prípadoch mal použiť univerzálny prístup – široká stredná laparotómia. Pri absencii jasných údajov o presnej lokalizácii intraabdominálnych poranení by sa mala vykonať stredná laparotómia. Rez prednej brušnej steny sa po predbežnej revízii v prípade potreby rozširuje smerom nahor alebo nadol.

Ak je ťažké manipulovať s poškodeným pravým lalokom pečene, sleziny alebo hlboko položenými časťami bránice, stredná laparotómia by sa mala previesť na rez typu Rio Branca. Za týmto účelom rez pokračuje od dolného rohu laparotomickej rany šikmo a nahor, paralelne s priebehom medzirebrových a bedrových nervov, pričom prechádza priamym brušným svalom.

Veľkú pozornosť treba venovať starostlivej izolácii laparotomickej rany, aby sa zabránilo jej kontaminácii infikovaným brušným obsahom. Po vypreparovaní dobre oddelenej aponeurózy, pred otvorením pobrušnice (v prípadoch, keď sa operácia nerobí pre prebiehajúce vnútorné krvácanie) sme prišili viacvrstvovú gázovú obrúsku po celej dĺžke aponeurózy až po okraj aponeurózy samostatnými prerušovanými stehmi. , oddeľujúce podkožnú tukovú vrstvu a kožu. Na obrúsok položíme niekoľkokrát preloženú plachtu (alebo uterák), na ktorú pripevníme narezanú pobrušnicu Mikulichovými svorkami.

Revízia brušnej dutiny. Pri otváraní brušnej dutiny sa v nej niekedy nachádza nahromadenie plynu alebo kvapalného obsahu, čo naznačuje povahu poškodenia. Ak dôjde k výraznému nahromadeniu krvi, čo často naznačuje prasknutie pečene, sleziny alebo mezentéria tenkého čreva, krv sa odoberie sterilnou naberačkou do sterilnej nádobky, pričom sa pridá potrebné množstvo 4 % roztoku citrátu sodného. Pri absencii poškodenia dutých orgánov a príznakov infekcie sa krv po hemolytickom teste (odstreďovanie) znovu infúzi. Zistený výpotok, hnis, črevný obsah a moč sa odstraňujú pomocou elektrického odsávania, pričom sa snažia nekontaminovať nimi obvod operačného poľa.

Neprítomnosť črevného obsahu v brušnej dutine nie vždy umožňuje vylúčiť poškodenie čreva len na tomto základe. V niektorých prípadoch je susedná črevná slučka prilepená k oblasti prasknutia tenkého čreva a v dôsledku reflexnej parézy sa črevný obsah nejaký čas takmer nedostane do brušnej dutiny. Preto pri každej núdzovej laparotómii treba vždy dôkladne preskúmať všetky časti čreva.

Pri uzavretom poranení brucha býva najčastejšie postihnuté tenké črevo. Pri zistení defektu črevnej steny sa črevná rana uzavrie mierne navlhčeným tampónom, ktorý asistent pevne drží spolu s poškodenou slučkou čreva, čím sa zabráni úniku ďalších častí črevného obsahu. Prijímajú sa všetky preventívne opatrenia, aby sa zabezpečilo, že prebiehajúci prieskum nespôsobí kontamináciu zvyšku brušnej dutiny. Pri prehliadke čreva je nutné otvorenie pobrušnice podľa Kochera s disekciou pobrušnice po okraji čreva a dôkladné vyšetrenie zadnej steny. stočený

Známky poškodenia dvanástnika sú zafarbenie žlče viditeľné cez peritoneálnu vrstvu, opuch, nasiaknutie krvou, emfyzém (plynové bubliny) retroperitoneálneho tkaniva obklopujúceho črevo. Intraoperačná injekcia roztoku metylénovej modrej do dvanástnika cez sondu uľahčuje diagnostiku. Prítomnosť hematómu v pankreatikoduodenálnej zóne a v koreni mezentéria priečneho tračníka môže byť príznakom poškodenia aj pankreasu. V takýchto prípadoch by sa na úplnú revíziu malo preniknúť cez gastrokolické väzivo do omentálnej burzy, vypreparovať pobrušnicu pozdĺž horného okraja pankreasu a vyšetriť ho. Prítomnosť veľkého hematómu v oblasti konkrétnej obličky diktuje potrebu disekcie pobrušnice, aby sa skontrolovala oblička a jej cievny pedikel.

Prítomnosť plynových bublín v laterálnych častiach retroperitoneálneho priestoru a špinavá farba prítomného hematómu naznačujú ruptúru zadnej steny vzostupného alebo zostupného hrubého čreva. V takýchto prípadoch je potrebné disekovať pobrušnicu pozdĺž laterálneho kanála a mobilizovať mezoperitoneálnu časť čreva.

Veľký napätý hematóm retroperitoneálneho priestoru môže byť dôsledkom ruptúry, ktorá sa veľmi zriedkavo pozoruje pri tupej traume.

Po vyšetrení čriev, močového mechúra, vyšetrení a palpácii celej pečene, sleziny, povinnej palpácii oboch kupol bránice sa vykoná dôkladná prehliadka retroperitoneálneho priestoru. Mezenteriálne hematómy, ktoré sa nachádzajú v blízkosti črevnej steny, pretože tieto hematómy môžu byť výsledkom prasknutia črevnej steny v oblasti medzi dvoma peritoneálnymi vrstvami. Ak sa takáto medzera nezistí, môže to spôsobiť smrť pacienta.

Po vylúčení oddelenia obličky od cievneho pediklu by mala byť prvým krokom kontrola oblasti prechodu iliakálnych ciev do malej panvy (sú známe prípady prasknutia týchto ciev v dôsledku priameho úderu, ich pritlačením k relatívne ostrému kostnatému okraju innominátnej línie).

V prítomnosti zlomenín panvovej kosti sa niekedy vyskytuje veľký retroperitoneálny hematóm bez poškodenia veľkých ciev.

Prirodzene, údaje z predoperačného vyšetrenia pacienta by mali vo veľkej miere usmerňovať peroperačné vyhľadávanie patológie. Audit však musí byť vo všetkých prípadoch úplný, inak môžu zostať neodhalené vážne vedľajšie škody.

Poškodenie dutých orgánov.

Pri uzavretej aj otvorenej traume je najčastejšie poškodený priečny tračník, na druhom mieste vo frekvencii poškodenia je sigmoidálny tračník, na treťom vzostupný a zostupný tračník. Rektum je poškodený pomerne zriedkavo.

Ak sa zistí intramurálny hematóm hrubého čreva, oblasť hematómu by mala byť ponorená do záhybu črevnej steny pomocou sivo-seróznych stehov.

Pri poraneniach, ktoré nepreniknú do črevného lúmenu (pretrhnutie seróznych a svalových membrán), sa rana zašije prerušovaným hodvábnym stehom alebo kontinuálnym katgutovým serózno-svalovým stehom.

Taktika penetrácie ruptúr hrubého čreva by sa mala líšiť v závislosti od obdobia, ktoré uplynulo od poranenia a súvisiacej závažnosti zápalovej reakcie pobrušnice.

Počas operácie vykonanej v prvých 6-7 hodinách po poranení, pri absencii výrazných známok hnisavého zápalu pobrušnice, sú rany, ktoré nezasahujú k mezenterickému okraju čreva, zošité (rozdrvené okraje rany by sa mali vyrezať s prepichnutím ciev submukóznej vrstvy). Pri ranách siahajúcich až po mezenterický okraj, ako aj pri viacnásobných ranách lokalizovaných na jednej črevnej kľučke alebo pri dlhodobej rane treba poškodený úsek čreva resekovať s anastomózou pomocou ručného stehu (bez zošívania sliznice!) od konca po koniec alebo mechanická anastomóza od konca po koniec alebo od konca po stranu.

Mechanickú anastomózu je možné vykonať pomocou prístrojov KTs-28, SPTU, NZhKA alebo prístroja Kanshin. Pri resekcii poškodeného sigmoidálneho hrubého čreva sa zariadenie zavedie cez konečník a vykoná sa end-to-end anastomóza podľa techniky použitej na prednú resekciu rekta.

Ak je potrebné resekovať vzostupný alebo zostupný tračník, pobrušnicu treba prerezať po celej dĺžke príslušného laterálneho kanála pozdĺž čreva a oddeliť črevo tupo od zadnej brušnej steny, čím sa črevo zvýši pohyblivosť. Prívod krvi do čreva nie je narušený. Na udelenie podobnej voľnej pohyblivosti priečnemu tračníku je potrebné prekrížiť (medzi ligatúrami) gastrokolické väzivo alebo ho oddeliť od čreva spolu s väčším omentom.

Črevo sa resekuje po zovretí Kocherovými svorkami. Potom, po odstránení svorky umiestnenej na adukčnom konci čreva, sa aplikuje kruhový seromuskulárny (kabelkový) katgutový steh a eferentný koniec čreva sa zošije katgutovou niťou, pričom sa svorka obklopí stehmi, ako je urobené pri zošívaní pahýľa dvanástnika pri resekcii žalúdka. Po odstránení Kocherovej svorky sa uvoľnené stehy nite ďalej uvoľnia a medzi ne sa vloží jeden alebo druhý stapler bez dorazovej hlavy do črevného lúmenu. Vo vzdialenosti 5-10 cm od konca čreva sa jeho stena prepichne tyčou prístroja a nainštaluje sa prítlačná hlavica. Odstráňte svorku z adukčného konca čreva, vložte do tohto konca hlavu staplera a utiahnite šnúrkový steh.

Po odrezaní prebytočných nití kabelkového stehu spojte hlavy prístroja, kým sa na tyči zošívačky neobjaví kontrolný otvor (pri použití prístroja Kanshin sa hlavy spoja, kým sa nezastavia). Vykoná sa šitie a zariadenie sa odstráni. Utiahnite stehy obopínajúceho stehu na výstupnej slučke, čím sa uzavrie črevný lúmen. Jeden z koncov tejto nite sa aplikuje na druhý (séromuskulárny) rad stehu. Okrem toho sa na vrchu aplikuje niekoľko prerušovaných hodvábnych stehov.

Pri použití staplera sa vytvorí druhý rad anastomotických stehov. Pri aplikácii anastomózy pomocou prístroja Kanshina sa môžete obmedziť na 2-4 podporné seromuskulárne stehy umiestnené mimo miesta kompresných prvkov.

Počas operácie vykonávanej v podmienkach zápalu pobrušnice, šitie rán hrubého čreva a aplikácia anastomózy príliš často vedú k rozvoju zlyhania sutúry, dokonca aj pri vytváraní vykladacích črevných stómií. V prípade zápalu pobrušnice sa snažia nezanechať v brušnej dutine črevné stehy. Niekedy používané zašitie črevnej rany so zašitím slučky čreva do rany brušnej steny pri zápaloch pobrušnice vedie k úspechu len zriedka, pretože stehy sa po niekoľkých dňoch prerežú, rana brušnej steny hnisá a črevo otvorená fistula vkĺzne do brušnej dutiny.

Presunutie čreva s ranou zošitou v podmienkach peritonitídy do retroperitoneálneho vrecka tiež spravidla nezachráni pacienta.

V prípade peritonitídy by sa poškodená oblasť antimezenterickej steny hrubého čreva mala dostať von na prednú brušnú stenu (špeciálnym rezom) vo forme kolostómie pomocou techník odporúčaných pri aplikácii neprirodzeného dvojhlavňového konečník. Rez v brušnej stene by mal byť malý, zodpovedajúci vytiahnutej zloženej črevnej kľučke. Pod črevnú slučku by mala byť umiestnená gumová hadička s hustou tyčou, ktorá je do nej vložená.

Ak je poškodená neaktívna časť čreva, treba ju zmobilizovať, pretože črevo musí byť vytiahnuté bez akéhokoľvek napätia.

V prípade poranenia mezenterickej časti čreva sa musí črevná trubica prekrížiť a oba konce priviesť k prednej brušnej stene cez dva úzke protiotvory. Avšak jednoduchým prišitím črevných stien k okrajom kože pri zápaloch pobrušnice sa stehy môžu rýchlo prerezať. V dôsledku toho môže odstránené črevo klesnúť do brušnej dutiny. Aby sme predišli takejto závažnej komplikácii, vyvinuli sme špeciálnu taktiku na odstránenie čreva.

Pri zápale pobrušnice črevo pred prekrížením (resp. resekciou) upneme Kocherovými svorkami a prekrížime po hrane svorky. Aby črevný obsah pri vyberaní čreva nekontaminoval operačné pole, dočasne zošijeme jeho oba konce. Je možné prejsť cez črevo pomocou zariadenia LVCA so silikónovými tesneniami. Potom vytrieme časti čreva, ktoré sa majú vylúčiť, roztokom jodonátu. Črevo sa má vybrať (cez malý protiotvor) aspoň 5-6 cm nad úrovňou kože.

Odstránený koniec čreva voľne, bez stláčania jeho lúmenu, obopneme niekoľkými gázovými tampónmi, ktorých šírka by mala zodpovedať dĺžke odoberaného úseku čreva. Aby väzba vytvorená okolo čreva zostala pevná, fixujeme povrch gázy samostatnými stehmi k podložným vrstvám. Potom z odstráneného čreva odstránime provizórny steh, črevo otvoríme a kruhovo prišijeme vo forme rozety k hornému okraju gázového návleku.

Ešte raz zdôrazňujeme, že gázový návlek by nemal zasahovať do priechodnosti odoberaného čreva.

Črevo je teda fixované nie na kožu, ale vysoko nad ňou na gázu. Muff neodstraňujeme na dlhší čas, kým sa črevo nespojí s prednou brušnou stenou.

Keď takto vytvorená fistula začne fungovať, potom sa odobraté črevo v prvých dňoch ponorí do plastového vrecka kolostomického vrecka spolu s gázovým návlekom.

Pri vykonávaní operácie je dôležité, aby otvor v brušnej stene presne zodpovedal priemeru odstráneného čreva. Ak dôjde k nadmernému otvoreniu, črevo sa zle spojí s brušnou stenou a vedľa neho môže dôjsť k eventuácii ďalších črevných slučiek. Ak je otvor príliš úzky, okrem stlačenia lúmenu bude narušený odtok krvi z čreva; výsledný výrazný opuch črevnej steny prispeje k postupnému ťahaniu ďalších úsekov čreva z brušnej dutiny smerom von.

Pri zistení zväčšujúceho sa edému odstráneného čreva v pooperačnom období je potrebné v lokálnej anestézii mierne roztiahnuť otvor v brušnej stene (plne to platí pri odstraňovaní proboscis tenkého čreva).

Ak existujú vyššie uvedené indikácie na resekciu hrubého čreva pri zápale pobrušnice (po resekcii), namiesto vykonania anastomózy je potrebné vytiahnuť oba konce pomocou vyššie opísanej metódy. Ponechanie pevne zošitého konca čreva v brušnej dutine pri zápale pobrušnice je nebezpečné.

Ak je konečník poškodený v podmienkach zápalu pobrušnice, je potrebné prekrížiť sigmoidné hrubé črevo a vytiahnuť oba jeho konce oddelene, pretože zavedenie dvojhlavňového neprirodzeného konečníka úplne nevylučuje možnosť vstupu črevného obsahu do konečníka. Okraje takto rozpojenej rany konečníka je vhodné spojiť niekoľkými stehmi, pričom k jednému z nich pripevníte koniec dvojlumenovej silikónovej hadičky určenej na odsávanie s výplachom. V prípade zápalu pobrušnice je potrebné ohradiť oblasť rany a trubicu od brušnej dutiny tampónmi.

V niektorých prípadoch možno použiť podobnú taktiku, keď je poškodenie lokalizované v iných sedavých častiach hrubého čreva, ak sa mobilizácia hrubého čreva ukáže ako ťažká. V tomto prípade musí byť operácia kombinovaná s priesečníkom pohyblivej časti čreva nad oblasťou poškodenia, aby sa oba konce dostali von pomocou metódy opísanej vyššie.

2. Poškodenie tenkého čreva. Chirurgická taktika pri poranení tenkého čreva by sa nemala výrazne líšiť od vyššie popísanej taktiky, ktorú odporúčame pri poranení hrubého čreva. Pri intervencii vykonanej pred rozvojom peritonitídy (pre tenké črevo počas prvých 18 hodín a niekedy aj dlhšie) je možné uchýliť sa k zošívaniu rán alebo resekcii čreva s anastomózou. Na rozdiel od poranení hrubého čreva dochádza niekedy k určitému odtrhnutiu tenkého čreva od mezentéria, čo slúži ako indikácia na resekciu prekrveného úseku čreva.

V prítomnosti hnisavého zápalu pobrušnice, šitie rán tenkého čreva a najmä anastomózy takmer vždy končí nepriaznivým výsledkom. Zo 16 obetí, ktorým bola v našom ústave vykonaná anastomóza tenkého čreva v podmienkach zápalu pobrušnice, teda 12 zomrelo na zlyhanie stehov. Preto v prípadoch ťažkého hnisavého zápalu pobrušnice považujeme za potrebné odstrániť črevné stómie, ak je poškodené nielen hrubé črevo, ale aj tenké črevo.

Je nepravdepodobné, že by táto taktika vyvolala u niekoho námietky, ak je terminálne ileum poškodené, pretože s trvalou terminálnou ileostómiou sa dá žiť mnoho rokov. Úplná vysoká fistula tenkého čreva by sa zároveň zdala byť nezlučiteľná so životom a mala by rýchlo viesť k vyčerpaniu, nezvratným zmenám elektrolytov a smrti pacienta. Ako však ukázali viaceré naše pozorovania, technicky správne aplikovaná umelá koncová fistula aj počiatočnej časti tenkého čreva pri vykonávaní špeciálnych opatrení a dobre organizovanej starostlivosti o pacienta nielenže nevedie k smrti, ale v r. v prípade ťažkej peritonitídy spôsobenej poškodením čreva je to jediný liek, ktorý zachraňuje život pacienta. Aferentné a eferentné konce prerezaného tenkého čreva by mali byť vyvedené vo forme dvoch proboscis cez protiotvory umiestnené v krátkej vzdialenosti od seba a pripevnené na gázové spojky, ako je opísané vyššie (pozri časť „Poranenia hrubého čreva“ ).

Do výstupnej slučky prerezaného čreva je potrebné vložiť mäkkú (najlepšie tenkostennú silikónovú) hadičku, ktorá sa následne použije na likvidáciu tráveniny uvoľnenej z hornej stómie. Obyčajná lekárska hadička z červenej gumy na tento účel nie je vhodná, keďže pri zápale pobrušnice môže spôsobiť preležaniny tenkého čreva, ktoré sme pozorovali v našej praxi.

Keď po znížení prejavov zápalu pobrušnice pod vplyvom terapie začne fungovať horná fistula, obsah z nej získaný sa opakovane vstrekuje do dolnej fistuly počas dňa. Čím dlhšie je proboscis hornej fistuly predĺžený, tým pohodlnejšie je zbierať jej výtok do filmového kolostomického vaku. Na uľahčenie likvidácie tráveniny možno mäkkú hadičku vloženú do výstupnej slučky čreva pripojiť k hadici vychádzajúcej z lievika namontovaného na lekárskom stojane (obr. 40).

Po odstránení ťažkej parézy gastrointestinálneho traktu môže pacient začať kŕmiť tekutou potravou a pokračovať v zavádzaní všetkého obsahu vylučovaného hornou fistulou do spodnej stómie. Ak je peritonitída zvládnuteľná, potom po určitom čase (3 týždne po operácii) je možné chirurgicky obnoviť kontinuitu tráviaceho traktu.

Ruptúry dvanástnika sú diskutované v časti o poraneniach retroperitoneálnych orgánov.

3. Roztrhnutie žalúdka. Poranenia žalúdka tupým poranením sú veľmi zriedkavé a zvyčajne zahŕňajú kardiu alebo telo žalúdka. V praxi najčastejšie musíme riešiť nožom a strelným poranením tohto orgánu. Pri súčasnom pretrhnutí bránice môže dôjsť k pretrhnutiu žalúdka. Žalúdočná rana sa musí zašiť dvojradovým ručným stehom.

4. Mám poškodený aj žlčník. Slzy v seróznej membráne žlčníka sú šité tenkou niťou na atraumatickej ihle. Ak dôjde k pretrhnutiu, mala by sa vykonať typická cholecystektómia. Nekomplikovaná cholecystektómia nevyžaduje tampóny. K lôžku odstráneného žlčníka by však mala byť nainštalovaná silikónová hadička s bočnými otvormi, ktorá vedie svojim koncom do omentálneho otvoru. Druhý koniec trubice sa vytiahne cez punkciu v brušnej stene.

Ak nie je žiadny výtok, trubica sa odstráni 2 dni po operácii.

5. Poškodenie močového mechúra. Takéto zranenia, často kombinované so zlomeninami panvových kostí, môžu byť zvyčajne diagnostikované pred operáciou. Počas obdobia protišokových opatrení musí byť v poškodenom močovom mechúre permanentný katéter.

Ak dôjde k rane do intraabdominálnej časti močového mechúra, pred jej šitím je potrebné starostlivo preskúmať vnútorný povrch orgánu, aby sa vylúčilo ďalšie poškodenie. Ak rana nezasahuje do extraperitoneálnej časti močového mechúra, môže sa zošiť dvojradovým stehom (zošitím submukóznej vrstvy) bez použitia epicystostómie, čo obmedzuje použitie permanentného katétra v skorom pooperačnom období.

Rany extraabdominálnej časti močového mechúra si okrem šitia vyžadujú epicystostómiu a povinnú drenáž perivezikálneho tkaniva. Namiesto v minulosti používanej Buyalsky-McWhorterovej drenáže perivezikálneho tkaniva gumovou hadičkou prechádzajúcou cez foramen obturátora možno použiť dvojlumenovú silikónovú nenasiakavú drenáž, realizovanú cez punkciu brušnej steny, alebo drenáž s mikrokanálikom na výplach. Konštantná aspirácia v pooperačnom období zabráni rozvoju úniku moču.

Poškodenie parenchýmových orgánov.

1. Poškodenie sleziny. Ak je pri ranách nožom niekedy možné zašiť ranu sleziny, potom by sa pri ruptúrach spôsobených tupou traumou mala spravidla vykonať splenektómia. Pri absencii kontraindikácií sa vykonáva reinfúzia krvi vyliatej do brušnej dutiny.

2. Poškodenie pečene. Uzavreté poranenia pečene sa zvyčajne delia na poranenia bez narušenia celistvosti puzdra (modrina, subkapsulárny hematóm, hlboký hematóm pečene) a s porušením celistvosti puzdra (prasknutie, oddelenie časti orgánu, rozdrvenie), čo naznačuje, či poranenie je sprevádzané krvácaním parenchýmu alebo krvácaním z veľkých ciev .

Najčastejšie sa pozorujú ruptúry pečeňového tkaniva (zvyčajne horný povrch). V 20 % ide o rozdrvené poranenia, v 25 % subkapsulárne a intrahepatálne hematómy.

Hlavným cieľom operácie poškodenia pečene je zastavenie krvácania a odstránenie neživotaschopného pečeňového tkaniva.

Povrchové (do 1-2 cm hlboké) trhliny, ktoré nespôsobujú krvácanie, nevyžadujú stehy. Hlbšie poranenia, ktoré nepresahujú do priechodu hlavných pečeňových ciev, sa zošijú prerušovanými katgutovými stehmi, pričom sa predtým podviažu zistené krvácajúce cievy. Je vhodné zachytiť oblasť dobre zásobeného väčšieho omenta umiestneného na rane do stehov (nemal by sa používať izolovaná chlopňa omenta, pretože nekrotizáciou môže prispieť k rozvoju infekcie) .

Pri aplikácii stehov sa používa veľká zakrivená bodná ihla, ktorá umožňuje zošiť celú hrúbku okrajov a spodku rany. Ponechanie nezašitých dutín („mŕtve priestory“) vedie k tvorbe intrahepatálnych hematómov, ktoré následne spôsobujú vážne komplikácie. Aby sa švy neprerezali, utiahnu sa a zaviažu sa až po úplnom nanesení všetkých švíkov. Asistent prstami spojí okraje rany a chirurg viaže stehy jeden po druhom, pričom ich neuťahuje príliš tesne.

Ak sú okraje rany rozdrvené, vyrežú sa podľa typu chirurgickej liečby, pričom sa odstráni všetko neživotaschopné tkanivo. Podviažu sa krvácajúce cievy a otvorené intrahepatálne žlčovody.

Ak nie je možné rýchlo zastaviť masívne krvácanie z ciev pečene, treba hepatoduodenálne väzivo zovrieť vložením prsta do omentálneho otvoru. Znížením stupňa upnutia sa zistia a podviažu krvácajúce pečeňové cievy. Doba vypnutia pečene z krvného obehu by nemala presiahnuť 10 minút. Ak je zriedkavá potreba predĺžiť toto obdobie, je potrebné periodicky zastaviť svorku, čím sa na určitý čas obnoví priechodnosť portálnej žily a pečeňovej artérie.

Široká rana, ktorá je výsledkom excízie rozdrveného tkaniva, sa často nedá zašiť vyššie opísaným spôsobom. Po dôkladnej hemostáze je možné ranu prekryť veľkým omentom, pripevniť ho k okrajom rany voľne utiahnutými stehmi a pod omentum umiestniť perforovanú (najlepšie dvojlumenovú) silikónovú hadičku na odtok krvi a žlče do omenta. pooperačné obdobie.

Používanie gázových tampónov pri ruptúrach pečene, ktoré bolo v minulosti veľmi obľúbené, sa teraz výrazne zmenilo. Práve tampóny sa veľmi často ukážu ako hlavná príčina ťažkých pooperačných komplikácií (opakované krvácanie, hnisanie) a smrti pacienta. Balenie s gázou sa môže použiť ako posledná možnosť iba vtedy, ak nie je možné zastaviť krvácanie inými metódami. Dočasné intraoperačné použitie tampónov navlhčených horúcim izotonickým roztokom chloridu sodného je zároveň pohodlnou a racionálnou technikou.

Nedávne nadšenie pre široké resekcie a lobektómie pre traumu pečene by sa malo liečiť kriticky, bez nadmerného rozširovania rozsahu operácie, najmä u pacientov so sprievodnou traumou. Musíme sa snažiť odstrániť neživotaschopné tkanivo a zastaviť krvácanie. Lobektómia na dosiahnutie tohto cieľa je nevyhnutná u veľmi malého počtu obetí. Selektívna angiografia poskytuje veľkú pomoc pri určovaní rozsahu intervencie.

Operácia končí povinným umiestnením silikónovej drenáže do pečeňovej soľanky, ktorá sa odstráni až po úplnom zastavení toku výtoku cez ňu.

Poškodenie retroperitoneálnych orgánov.

1. Poškodenie dvanástnika. Ruptúra ​​retroperitoneálnej časti dvanástnika má najčastejšie priečny smer. Niekedy dochádza k úplnému priečnemu pretrhnutiu čreva.

Po ekonomickej excízii okrajov rany sa aplikuje dvojradový steh. V prípade úplnej kruhovej ruptúry sa vykoná end-to-end anastomóza. Pobrušnica nad črevom sa zošije, ak je to možné, pobrušnica sa zošije. Do retroperitoneálneho priestoru cez incíziu pobrušnice na strane čreva je inštalovaná dvojlumenová silikónová hadička na nepretržitú aspiráciu s výplachom. Voľný koniec trubice sa vytiahne cez prepichnutie brušnej steny napravo od stredovej incízie. Je potrebné zabezpečiť, aby sa drenážna trubica nedostala do kontaktu s líniou stehu na čreve. Do dvanástnika sa transnazálne (alebo gastrostomickým štýlom) zavedie dekompresná sonda.

Ak si chirurg nie je istý spoľahlivosťou stehov umiestnených na dvanástniku, okrem drenáže retroperitoneálneho tkaniva a aplikovania mikrogastrostómie so zavedením relatívne mäkkej drenážnej trubice s bočnými otvormi do dvanástnika je potrebné prejsť cez úvodný rez jejuna a po ustúpení 50-70 cm od priesečníka aplikujte anastomózu v tvare Y podľa Rouxa. Voľný koniec prerezaného čreva treba vyviesť v ľavom hypochondriu vo forme koncovej stómie (jejunostómia podľa Meidla). Jejunostómia umožňuje kompletnú enterálnu výživu, obídenie duodena a zároveň využitie tráviaceho traktu odsatého z dvanástnika.

Ak je v stene dvanástnika veľký defekt, ktorý sa bežným spôsobom ťažko šije, možno tento defekt v skorých štádiách anastomózovať slučkou jejuna.

Pri intervencii vykonanej neskôr, keď sa zistí flegmóna retroperitoneálneho tkaniva, jednoduché zošitie črevnej rany alebo jej anastomóza s jejunom nie je sľubné a prognóza je spravidla nepriaznivá. Ako operáciu zúfalstva možno odporučiť zaviesť do čreva cez ranu nevstrebajúcu dvojlumenovú trubicu pre konštantnú aspiráciu v pooperačnom období. Črevná rana sa má zašiť dvojradovým stehom až po hadičku.

V oblasti hnisavého retroperitoneálneho hematómu je inštalovaná druhá drenážna trubica (dvojlúmen na dlhodobú aspiráciu s výplachom). Zadná vrstva pobrušnice sa opatrne zošije (najlepšie s vystužením línie stehu omentom) a aplikuje sa Meidlova jejunostómia.

Pri absencii špeciálnej hadice s dvojitým lúmenom môžete použiť dve jednoduché gumené rúrky, ktorých konce sú umiestnené na dvoch vetvách skleneného odpaliska. V stroji rúrky, cez ktorú bude nasávaný vzduch, je vyrezaných niekoľko malých bočných otvorov. Pri umývaní, periodickom vypínaní elektrického odsávania, môžete pomocou sacej trubice naliať tekutinu do rôznych častí brušnej dutiny z nádoby namontovanej na vysokom stojane.

Na umývanie je vhodná akákoľvek sterilná tekutina dostupná na operačnej sále (roztoky furatsilínu, novokaínu alebo izotonického roztoku chloridu sodného), ktorá sa musí najskôr zahriať na telesnú teplotu, aby nedošlo k podchladeniu pacienta.

Ani pri umývaní, ani pri odvodňovaní brušnej dutiny neutierajte pobrušnicu gázou. Ľahké jemné utieranie kontaminovanej viscerálnej a temennej pobrušnice pod vodou pri umývaní je možné vykonávať len prstami v gumenej rukavici, pričom sa z pobrušnice odstraňujú voľne fixované kontaminované fibrínové usadeniny, zľahka „oplachujú“ črevné kľučky vo veľkom množstve tekutiny. Na túto problematiku špeciálne upozorňujeme, pretože pri poranení pobrušnice bude zápal pobrušnice oveľa závažnejší.

Brušná stena by mala byť prepichnutá nie kolmo, ale šikmo, aby trubica prenikla do brušnej dutiny v požadovanom smere bez ohnutia v ostrom uhle. Koža v blízkosti trubice je prešitá silnou niťou a trubica je ňou zaistená, na ktorú môžete nasadiť aj gumenú svorku.

Gázové tampóny je prípustné inštalovať do brušnej dutiny len na zastavenie pretrvávajúceho kapilárneho krvácania a vo veľmi zriedkavých prípadoch na špeciálne indikácie, keď sa napríklad používajú na ohradenie nespoľahlivo zašitej rany odpojeného konečníka.

Pri zápale pobrušnice je tiež potrebné drénovať žalúdok a počiatočnú časť jejuna. Na tento účel sa transnazálne zavedie do žalúdka relatívne tenká sonda s početnými bočnými otvormi. Po prehmataní sondy rukou cez stenu žalúdka ju chirurg pomáha viesť do dvanástnika. Návrh B. A. Voikova (1972) na inštaláciu niekoľkých tenkostenných kovových krúžkov do lúmenu sondy, ktoré týmto oblastiam dodajú tuhosť, môže pomôcť pri prechode sondy do jejuna. Uchopením týchto hustých oblastí prstami cez stenu žalúdka a potom cez črevá sa sonda ľahko dostane pod úroveň Treitzovho väzu.

Bočné otvory v stene sondy umožňujú aspiráciu z jejuna a súčasne zo žalúdka a dvanástnika.

Šitie laparotomickej rany. Je potrebné šiť laparotomickú ranu v prítomnosti úplnej svalovej relaxácie. Najprv sa na aponeurózu v oblasti pupka umiestnia 2-3 prerušované stehy a až potom sa pobrušnica zašije súvislou katgutovou niťou. Na zošitie aponeurózy je potrebné, aby jej okraje boli dobre oddelené od podkožnej tukovej vrstvy, pretože zlý kontakt zošívaného aponeurotického tkaniva a vloženie tukového tkaniva vytvárajú riziko eventtrácie v pooperačnom období.

Jedným z dôvodov eventrácie je aj šitie samotnej strednej aponeurózy bez prechodu ihly laterálne od zóny fúzie prednej a zadnej steny puzdra priameho brušného svalu. Stredná aponeuróza, najmä pri svojej značnej šírke, je pomerne ľahko rozvrstvená v priečnom smere, ale v oblasti jej rozdelenia na prednú a zadnú stenu puzdra priameho brušného svalu je zložité prepletanie vlákien, ktoré bráni prerezaniu. vlákna.

Pri šití aponeurózy pod pupkom, v oblasti, kde chýba zadná stena puzdra rekta, pri operácii úrazu, s prihliadnutím na nevyhnutné nafúknutie brucha v pooperačnom období, je vhodné použiť 8-tvarové stehy , ktoré sú menej náchylné na erupciu.

Pri nedostatočne vyvinutej vrstve podkožného tuku a miernom znečistení brušnej dutiny sa odporúča aplikovať na kožu slučkové (vertikálne matracové) stehy Donati, pomocou ktorých sa vrstva podkožného tuku a koža súčasne zošijú snímateľnými stehy. Na spoľahlivé odstránenie dutiny v podkožnej vrstve tuku je potrebné zachytiť aponeurózu v stehu. Uzol, na rozdiel od bežného kožného stehu, je umiestnený na samotnej línii stehu a nie na mieste, kde je vložená ihla.

Pri výraznom, najmä nadmernom rozvoji podkožnej tukovej vrstvy u pacientov s poškodením dutých orgánov brucha je vždy vysoké riziko hnisania laparotomickej rany. Jednou z najúčinnejších metód prevencie hnisania v takýchto prípadoch je drenáž podkožnej tukovej vrstvy podľa Redona s konštantnou aspiráciou v skorom pooperačnom období. Zároveň je zo zašitej rany odvádzaný sekrét z rany (krv, tkanivový mok), ktorý slúži ako dobrá živná pôda pre mikroorganizmy a je jedným z hlavných faktorov podieľajúcich sa na vzniku pooperačnej hnisavosti. Žiadni „absolventi“ nikdy nedokážu zabezpečiť úplné odstránenie obsahu, ktorý sa nevyhnutne hromadí v rane. Podtlak vytvorený v rane pri dlhšej aspirácii tiež prispieva k uzavretiu jej stien, pôsobí ako stena injekčná striekačka sterilná kvapalina smerom k rane je ľahké vyplachovať drenáž; Pri odstraňovaní krúžkovej drenáže sa jeden jej koniec prekríži na úrovni kože, t.j. postupujte ako pri odstraňovaní kožných stehov.

Vlastnosti liečby v pooperačnom období. Obete operované v neprítomnosti zápalu pobrušnice, ak to ostatné zložky kombinovaného poranenia umožňujú, by sa mali aktivovať skoro na lôžku, čo im umožní posadiť sa 1-2 dni po operácii.

Načasovanie kŕmenia závisí od miesta intraabdominálneho poškodenia a od rýchlosti reverzného vývoja pooperačných paréz žalúdka a čriev. Šitie skorého poškodenia ilea a hrubého čreva umožňuje (pri absencii výraznej parézy) predpísať malé časti tekutiny hneď nasledujúci deň po operácii. Ak pitie počas prvého dňa nespôsobí preťaženie a zvracanie, potom môžete začať kŕmiť tekutou stravou.

Všeobecné terapeutické opatrenia a infúzna terapia sa vykonávajú s prihliadnutím na povahu celého množstva poškodenia podľa všeobecne akceptovaných indikácií v chirurgii.

Pri použití modifikovanej Redonovej drenáže (alebo kruhovej drenáže) sa prepichnutím gumovej hadičky injekčnou striekačkou 2-3x denne vstrekne sterilná tekutina (roztok furatsilínu a pod.), čím sa premyje hlavný drenážny kanál. Ak je rana kontaminovaná, môže sa dočasne injikovať antibiotikum alebo antiseptický roztok, aby sa vytvorila expozícia, pričom sa stlačí hadica, cez ktorú sa vykonáva odsávanie.

Redonova drenáž by sa mala odstrániť najskôr 2 dni po operácii.

V rámci tejto knihy nie je možné podrobne pokryť celý rozsah terapeutických opatrení. vykonávané počas peritonitídy. Pri traumatickej peritonitíde sa liečba zásadne nelíši od liečby inej difúznej peritonitídy, vrátane peritonitídy apendikulárneho pôvodu.

Pacient s peritonitídou v pooperačnom období by mal byť v polohe so zdvihnutým čelom lôžka. Žiaľ, táto známa požiadavka chirurgie je veľmi často zanedbávaná. Odstránenie obsahu tenkého čreva cez transnazálnu sondu v tejto polohe pacienta by sa malo vykonávať predĺženou aspiráciou so slabým podtlakom.

Ak v zdravotníckom zariadení nie sú podmienky na neustále jasné sledovanie hladiny elektrolytov v telesnom médiu a vo výplachovej tekutine, neodporúčame používať klasickú peritoneálnu dialýzu. V takýchto prípadoch je vhodnejšie odstrániť toxické produkty z tela pomocou nútenej diurézy.

Mikroirigátory zavedené do brušnej dutiny sa musia používať na pravidelné vystavenie antibiotickým roztokom.

V súčasnosti sú najpopulárnejšie nové širokospektrálne antibiotiká. Hoci sa však penicilín dlho považoval za nedostatočne účinný prostriedok na ovplyvnenie mikroflóry vysievanej pri zápale pobrušnice, pri podávaní do brušnej dutiny (v intervaloch 3-4 hodín) až 24 000 000 - 30 000 000 jednotiek denne pri súčasnom intramuskulárnom podaní 8 000 000- S 16 000 000 jednotkami denne sme opakovane dosiahli vyliečenie pacientov s ťažkým zápalom pobrušnice.

Bežné metódy bakteriálnej diagnostiky bez použitia špeciálnych médií a komplexných anaeróbnych komôr, žiaľ, neposkytujú úplný obraz o asociácii mikroorganizmov spôsobujúcich zápal pobrušnice, v dôsledku čoho neexistujú informácie o citlivosti na antibiotiká pri liečbe zápalu pobrušnice. zápal pobrušnice. Preto zameranie sa len na stanovenie citlivosti na vysiatú formu mikroorganizmov nie je vždy správne.

V každom prípade veľké dávky penicilínu pri liečbe zápalu pobrušnice často poskytujú jasný pozitívny účinok, ktorý nie je vždy vysvetlený získanými údajmi o citlivosti.

Benzylpenicilín sa môže kombinovať so semisyntetickými penicilínmi.

Bez ohľadu na to, aké antibiotiká sa použijú, mali by sa zaviesť do brušnej dutiny vo výraznom zriedení, vo veľkom množstve rozpúšťadla, po prvé, aby roztok prenikol do všetkých častí brušnej dutiny, a po druhé, aby nadmerne vysoká koncentrácia antibiotikum nespôsobuje podráždenie pobrušnice. Vo Fowlerovej polohe exsudát a tekutina vstreknutá do brušnej dutiny postupne steká dolu do panvy. Na aktívne odstránenie exsudátu pomocou vyššie opísanej priechodnej drenáže je na jeden jej koniec pripojené konštantné odsávanie, ktoré sa vykonáva pomocou elektrického vibračného odsávania. V tomto prípade vzduch vstupuje cez druhý koniec drenážnej trubice, čím zabraňuje nasávaniu susedných útvarov do bočných drenážnych otvorov. Bez vypnutia odsávania sa drenážna trubica pravidelne preplachuje sterilnou tekutinou.

Pri liečbe ťažkej peritonitídy by sa mala použiť celá škála moderných prostriedkov. Vo Výskumnom ústave urgentnej medicíny N.V. Sklifosovského využívame forsírovanú diurézu, drenáž hrudného lymfatického kanála na krku s návratom prečistenej lymfy do krvného obehu. Individuálne predpisujeme infúznu liečbu, imunoterapiu, parenterálnu výživu vrátane kompletného komplexu aminokyselín a tukové emulzie. Vykonávame elektrickú stimuláciu peristaltiky čriev a pri znížení výraznej parézy ordinujeme včasné pomalé vstrekovanie korekčných soľných roztokov, podobných koncentrácii črevného tráviaceho traktu, cez sondu do jejuna a zavádzame nutričné ​​zmesi. Pacienti sú liečení hyperbarickou oxygenoterapiou, fyzikálnou terapiou atď.

Liečba lokálnych komplikácií. Pri hnisaní laparotomickej rany (tak ako pri hnisaní takmer každej inej rany) sme upustili od tradičného oddeľovania okrajov rany balením. Namiesto toho nainštalujeme po celej dĺžke hnisajúcej rany dvojlumenovú silikónovú drenáž, ktorej široký kanál má malé bočné otvory. Do úzkeho kanála hadičky vložíme injekčnú ihlu napojenú na lekársky kvapkací systém. Pomocou skleneného adaptéra spojíme široký kanál trubice s hadicou smerujúcou do nádoby s podtlakom.

Pri absencii špeciálnej dvojlumenovej drenážnej trubice môžete použiť bežnú silikónovú trubicu vložením pomerne hustého tenkého mikroirigátora do jej lúmenu. V tomto prípade sa tesnosť dosiahne prechodom mikroirigátora do trubice cez sklenené T-kus s gumovou spojkou, ako je znázornené.

Ak je dutina hnisavej rany relatívne malá, vykonáva sa konštantná aspirácia (pomocou elektrického vibračného odsávania) cez široký kanál dvojlumenovej trubice, zatiaľ čo konštantná kvapkacia infúzia sterilnej tekutiny sa vykonáva cez tenký kanál. Nepretržité premývanie drenážnej trubice zabraňuje jej upchávaniu: exsudát, ktorý sa hromadí, sa spolu s premývacou kvapalinou okamžite odvádza cez systém trubíc do hermeticky uzavretej sklenenej nádoby.

Pri veľkých hnisavých dutinách a oddelení tkaniva nemusí byť evakuácia exsudátu z výsledných bočných výbežkov dostatočná. V týchto prípadoch používame frakčné oplachovanie nielen drenážnej trubice, ale aj samotnej hnisavej dutiny, pričom ju pravidelne napĺňame oplachovacím roztokom.

Metóda sa stáva obzvlášť dôležitá u pacientov so sprievodnou traumou, keď nehybnosť pacienta v dôsledku zlomenín chrbtice, končatín a dlhotrvajúcej kómy značne komplikuje použitie tampónovej metódy liečby, ktorá si vyžaduje časté výmeny obväzov.

Pri aspiračnej liečbe brušných vredov je vhodné použiť nekonvenčnú elektrickú vibračnú pumpu, ktorá vytvorí podtlak cca 120-140 cm vody. Art., a aspirátor vytvorený na jeho základe L.L. Lavrinovichom, ktorý umožňuje veľmi presne regulovať parametre vákua. Pri vákuu presahujúcom 50 cm vody. Art., nasatie črevnej steny k otvorom drenážnej trubice môže viesť k perforácii a rozvoju črevnej fistuly.

Pri absencii odsávačky s nastaviteľnou úrovňou vákua je vhodné zaviesť do dutiny vnútrobrušného abscesu neodsávaciu drenážnu hadičku, ktorej konštrukcia je popísaná vyššie.

Opakovane sme úspešne použili aspiráciu s lavážou pri ústí črevnej fistuly do abscesu brušnej dutiny. Dvojlumenová drenážna trubica by mala mať o niečo väčší priemer ako zvyčajne.

Ak dôjde v pooperačnom období k zlyhaniu stehov zošitej črevnej rany alebo stehov anastomózy, je indikovaná núdzová relaparotómia. Príznaky tejto komplikácie sú často vymazané a najčastejšie sa prejavujú ako zvyšujúca sa intoxikácia, tachykardia, difúzna bolesť brucha, črevná paréza pri absencii svalového napätia a s nejasne vyjadreným symptómom Shchetkin-Blumberg.

Taktika zlyhania stehov by mala byť rovnaká ako pri primárnej operácii vykonanej pri poškodení čreva v neskorých štádiách s už rozvinutou peritonitídou. Ešte raz zdôrazňujeme, že v prípade hnisavého zápalu pobrušnice by sa nemalo uchyľovať k zošívaniu črevných defektov. Počas peritonitídy by v brušnej dutine mali zostať len neporušené črevné kľučky.

Na záver zdôrazňujeme, že liečba hnisavých procesov metódou hermetickej drenáže s umývaním a aspiráciou si vyžaduje známe skúsenosti a mimoriadne svedomitý prístup k svojim povinnostiam od všetkých zdravotníckych pracovníkov, ktorí sa podieľajú na liečbe pacienta.

- široká skupina ťažkých zranení, ktoré vo väčšine prípadov ohrozujú život pacienta. Môžu byť zatvorené alebo otvorené. Otvorené rany vznikajú najčastejšie v dôsledku poranení nožom, aj keď sú možné aj iné príčiny (pád na ostrý predmet, strelná rana). Uzavreté zranenia sú zvyčajne spôsobené pádmi z výšky, dopravnými nehodami, pracovnými úrazmi atď. Závažnosť poškodenia pri otvorených a uzavretých poraneniach brucha môže byť rôzna, ale uzavreté poranenia sú osobitným problémom. V tomto prípade v dôsledku absencie rany a vonkajšieho krvácania, ako aj v dôsledku traumatického šoku sprevádzajúceho takéto zranenia alebo vážneho stavu pacienta, často vznikajú ťažkosti v štádiu primárnej diagnózy. Pri podozrení na poranenie brucha je nevyhnutné urgentné doručenie pacienta do špecializovaného zdravotníckeho zariadenia. Liečba je zvyčajne chirurgická.

ICD-10

S36 S30 S31 S37

Všeobecné informácie

Abdominálna trauma je uzavreté alebo otvorené poranenie brušnej oblasti, buď s alebo bez narušenia integrity vnútorných orgánov. Akékoľvek poranenie brucha by sa malo považovať za vážne zranenie, ktoré si vyžaduje okamžité vyšetrenie a ošetrenie v nemocničnom prostredí, pretože v takýchto prípadoch existuje vysoké riziko krvácania a/alebo zápalu pobrušnice, ktoré predstavujú bezprostredné nebezpečenstvo pre život pacienta.

Klasifikácia poranení brucha

Ruptúra ​​hrubého čreva Príznaky pripomínajú prietrže tenkého čreva, často sa však zistí napätie v brušnej stene a príznaky vnútrobrušného krvácania. Šok sa vyvíja častejšie ako pri ruptúrach tenkého čreva.

Poškodenie pečene sa vyskytuje pri abdominálnej traume pomerne často. Možné sú subkapsulárne trhliny alebo praskliny a úplné oddelenie jednotlivých častí pečene. Vo veľkej väčšine prípadov je takéto poškodenie pečene sprevádzané silným vnútorným krvácaním. Stav pacienta je vážny, je možná strata vedomia. Pri zachovanom vedomí sa pacient sťažuje na bolesť v pravom hypochondriu, ktorá môže vyžarovať do pravej nadklíčkovej oblasti. Koža je bledá, pulz a dýchanie sú zrýchlené, krvný tlak je znížený. Známky traumatického šoku.

Poškodenie sleziny– najčastejšie poranenie pri tupých poraneniach brucha, ktoré predstavuje 30 % z celkového počtu poranení s porušením integrity brušných orgánov. Môže byť primárny (príznaky sa objavia bezprostredne po úraze) alebo sekundárny (príznaky sa objavia o niekoľko dní alebo dokonca týždňov neskôr). Sekundárne ruptúry sleziny sa zvyčajne pozorujú u detí.

Pri malých ruptúrach sa krvácanie zastaví v dôsledku tvorby krvnej zrazeniny. Pri veľkých zraneniach dochádza k hojnému vnútornému krvácaniu s nahromadením krvi v brušnej dutine (hemoperitoneum). Stav je vážny, šok, pokles tlaku, zrýchlený tep a dýchanie. Pacient pociťuje bolesť v ľavom hypochondriu, možno vyžaruje do ľavého ramena. Bolesť sa zmierňuje ležaním na ľavej strane s pokrčenými nohami a ťahaním smerom k žalúdku.

Poškodenie pankreasu. Zvyčajne sa vyskytujú pri ťažkých poraneniach brucha a často sa kombinujú s poškodením iných orgánov (črevá, pečeň, obličky a slezina). Možný otras pankreasu, jeho modrina alebo prasknutie. Pacient sa sťažuje na ostrú bolesť v epigastrickej oblasti. Stav je vážny, žalúdok je opuchnutý, svaly prednej brušnej steny sú napäté, pulz je zvýšený, krvný tlak znížený.

Poškodenie obličiek V prípadoch tupého poranenia brucha je pomerne zriedkavé. Je to spôsobené umiestnením orgánu, ktorý leží v retroperitoneálnom priestore a je zo všetkých strán obklopený inými orgánmi a tkanivami. Keď sa objaví modrina alebo otras mozgu, objaví sa bolesť v krížovej oblasti, hrubá hematúria (vylučovanie krvavého moču) a horúčka. Závažnejšie poranenia obličiek (rozdrvené alebo prasknuté) sa zvyčajne vyskytujú pri ťažkej traume brucha a sú kombinované s poškodením iných orgánov. Charakterizované šokom, bolesťou, svalovým napätím v bedrovej oblasti a hypochondriom na strane poškodenej obličky, poklesom krvného tlaku, tachykardiou.

Roztrhnutie močového mechúra môžu byť extraperitoneálne alebo intraperitoneálne. Príčinou je tupá trauma brucha s plným močovým mechúrom. Extraperitoneálna ruptúra ​​je charakterizovaná falošným nutkaním na močenie, bolesťou a opuchom hrádze. Je možné vylúčiť malé množstvo krvavého moču.

Intraperitoneálne pretrhnutie močového mechúra je sprevádzané bolesťou v podbrušku a častým falošným nutkaním na močenie. V dôsledku úniku moču do brušnej dutiny vzniká zápal pobrušnice. Brucho je mäkké, pri palpácii stredne bolestivé, zaznamenáva sa nafukovanie a oslabenie črevnej peristaltiky.

Diagnóza abdominálnej traumy

Podozrenie na poranenie brucha je indikáciou na okamžité doručenie pacienta do nemocnice na diagnostiku a ďalšiu liečbu. V takejto situácii je mimoriadne dôležité čo najrýchlejšie posúdiť povahu poškodenia a predovšetkým identifikovať krvácanie, ktoré môže ohroziť život pacienta.

Pri prijatí sú vo všetkých prípadoch potrebné vyšetrenia krvi a moču, zisťuje sa krvná skupina a Rh faktor. Ďalšie výskumné metódy sa vyberajú individuálne, berúc do úvahy klinické prejavy a závažnosť stavu pacienta.

S príchodom moderných, presnejších výskumných metód, rádiografia brušnej dutiny pri brušnej traume čiastočne stratila svoju diagnostickú hodnotu. Môže sa však použiť na detekciu ruptúr dutých orgánov. Röntgenové vyšetrenie je indikované aj pri strelných poraneniach (na určenie polohy cudzích telies – guľky alebo priestrelu) a pri podozrení na súbežnú zlomeninu panvy alebo poranenie hrudníka.

Prístupnou a informatívnou výskumnou metódou je ultrazvuk, ktorý umožňuje diagnostikovať intraabdominálne krvácanie a odhaliť subkapsulárne poškodenie orgánov, ktoré sa v budúcnosti môže stať zdrojom krvácania.

Ak je k dispozícii vhodné vybavenie, na vyšetrenie pacienta s abdominálnou traumou sa používa počítačová tomografia, ktorá umožňuje podrobnú štúdiu štruktúry a stavu vnútorných orgánov, odhaľuje aj drobné poranenia a menšie krvácanie.

Pri podozrení na prasknutie močového mechúra je indikovaná katetrizácia – diagnózu potvrdí malé množstvo krvavého moču uvoľneného cez katéter. V pochybných prípadoch je potrebné vykonať vzostupnú cystografiu, ktorá odhalí prítomnosť rádiokontrastného roztoku v perivezikálnom tkanive.

Jednou z najúčinnejších diagnostických metód pri traume brucha je laparoskopia. Malým rezom sa do brušnej dutiny zavedie endoskop, cez ktorý môžete priamo vidieť vnútorné orgány, posúdiť stupeň ich potvrdenia a jednoznačne určiť indikácie na operáciu. V niektorých prípadoch je laparoskopia nielen diagnostickou, ale aj terapeutickou technikou, pomocou ktorej dokážete zastaviť krvácanie a odobrať krv z brušnej dutiny.

Liečba poranení brucha

Otvorené rany sú indikáciou pre núdzovú operáciu. Pri povrchových ranách, ktoré neprenikajú do brušnej dutiny, sa vykonáva zvyčajná primárna chirurgická liečba s umytím dutiny rany, excíziou neživotaschopného a silne kontaminovaného tkaniva a zošitím. Pri penetrujúcich ranách závisí povaha chirurgickej intervencie od prítomnosti poškodenia akýchkoľvek orgánov.

Modriny brušnej steny, ako aj ruptúry svalov a fascií sa liečia konzervatívne. Predpísaný je odpočinok v posteli, chlad a fyzioterapia. Pri veľkých hematómoch môže byť potrebná punkcia alebo otvorenie a drenáž hematómu.

Ruptúry parenchýmu a dutých orgánov, ako aj intraabdominálne krvácanie sú indikáciou pre núdzovú operáciu. Stredná laparotómia sa vykonáva v celkovej anestézii. Prostredníctvom širokého rezu chirurg starostlivo skúma brušné orgány, identifikuje a opravuje poškodenie. V pooperačnom období sa v prípade abdominálnej traumy predpisujú analgetiká a vykonáva sa antibiotická terapia. Ak je to potrebné, krv a krvné náhrady sa transfúzia počas operácie a v pooperačnom období.

Zamysleli ste sa niekedy nad tým, aké je to cítiť strelnú ranu? Čo sa stane s telom, keď guľka prepichne kožu, roztrhne svaly, rozdrví kosti? Strelná rana sa výrazne líši od akéhokoľvek iného typu rany. Vstupný otvor je okamžite obklopený zónou nekrózy a obnova tkaniva už nie je možná. A, žiaľ, z roka na rok sa zvyšuje šanca na strelenie guľkou aj pre bežného človeka...

Vo väčšine prípadov guľka neprejde celú cestu cez telo obete. Keď na ceste narazí na kosť, začne sa odrážať a spôsobí ešte väčšie škody.

Ženský podiel

Ženy, ktoré sú vážne zranené, prežívajú o 14 % častejšie ako muži. Vedci sa domnievajú, že to môže byť spôsobené negatívnym vplyvom mužských pohlavných hormónov na poškodený imunitný systém.

Život alebo smrť

Pravdepodobnosť prežitia strelného poranenia závisí od viacerých faktorov. Miesto rany, úroveň straty krvi a ako rýchlo je obeť prevezená do nemocnice. Celkovo za posledné štvrťstoročie prežilo strelné zranenia o 40 % viac ľudí ako predtým.

Strela do hlavy

Pri výstrele do hlavy guľka preletí mozgom tak rýchlo, že sa tkanivá neroztrhnú, ale akoby sa tlačia do strán. Výsledok je však stále rovnaký.

Strana tela

Veľký význam má aj strana tela pri poranení. Výstrel na ľavú stranu spôsobuje výrazné krvácanie, zatiaľ čo výstrel na pravú stranu krváca menej. Je tu len nižší tlak.

Krvácajúca

Najčastejšie k smrti zranenej osoby dochádza v dôsledku krvácania, a nie v dôsledku samotnej rany. To znamená, že ak by lekári boli včas na mieste nehody v 100% prípadov, potom by sa väčšine úmrtí dalo zabrániť.

Infekcie

Najhoršia by bola rana do žalúdka. Lekári sa budú musieť veľmi snažiť, aby obeť zachránili a následne spoľahlivo zastavili následky. Poškodený žalúdok alebo črevá začnú okamžite šíriť infekciu.

Trajektória

Výstrel zozadu do zátylku naozaj dáva človeku šancu prežiť. Zároveň je strela do hlavy zboku zaručene smrteľná. Je to preto, že guľka pohybujúca sa v priamej dráhe zvyčajne zničí iba jednu hemisféru mozgu, ale strela zboku zničí obe.

Rázová vlna

Pri kontakte s telom guľka generuje rázovú vlnu šíriacu sa rýchlosťou 1565 m/s. Kinetická energia strely sa potom prenáša do tkanív, čo spôsobuje dlhotrvajúce vibrácie, ktoré ničia tkanivo.

Kaliber a rany

Rana od guľky kalibru 7,62 x 39 mm z AKM bude menej nebezpečná ako rana z kalibru 5,45 x 39 - guľka z AK74 sa pri vstupe do tkaniva začne rútiť a spôsobí oveľa väčšie škody.