A. Martegani, MD, L. Aiani, MD.
Oddelenie diagnostického zobrazovania, Valducee Hospital, Como, Taliansko.
Preklad článku:"Technologický pokrok zlepšuje citlivosť diagnostiky CEUS."
Kontrastný ultrazvuk (CEUS) poskytuje zobrazenie dynamiky vaskularizácie lézií, parenchýmu a krvných ciev v reálnom čase.
Charakterizácia pomocou ultrazvuku
Ryža. 1. Pevná heterogénna fokálna formácia v segmente VII pečene (A). Na ultrazvuku s kontrastom sa hmota javí ako hypervaskulárna v arteriálnej fáze (B). V neskorej fáze má vymývací efekt (C). Zodpovedajúca arteriálna fáza na MSCT so zvýšeným kontrastom* (D).
Konečná diagnóza:"hepatocelulárny karcinóm".
*MSCT: počítačová tomografia s viacerými rezmi.
Použitie kontrastu zvyšuje diagnostickú presnosť ultrazvuku pri hodnotení parenchýmových a cievnych ochorení nielen brušných orgánov, ale aj povrchových štruktúr.
Úvod
Kontrastný ultrazvuk (CEUS) je založený na interakcii medzi echo kontrastnou látkou (UCA) a ultrazvukovým systémom so špeciálnym softvérom Kontrastná látka pozostáva z mikrobublín stabilizovaných membránou, ktorá im umožňuje zotrvať v krvnom obehu minimálne 4 -5 minút. Mikrobubliny zosilňujú ultrazvukový signál prichádzajúci z krvi. Ich veľkosť, ktorá približne zodpovedá veľkosti červených krviniek, im umožňuje prejsť cez alveolárno-kapilárnu bariéru a dostať sa do obehového systému bez toho, aby prenikli cez endoteliálnu bariéru, dokonca aj keď sú podané intravenózne, takže ich možno považovať za „krvný depot“ kontrastná látka.
Podľa dostupných údajov majú kontrastné látky pre echo veľmi dobrý bezpečnostný profil, pretože nežiaduce účinky, najmä alergické reakcie, sú zriedkavé.
Echokontrastné látky boli pôvodne vyvinuté na zosilnenie signálov vo farebnom režime a na úrovni krvných ciev, ktoré sú príliš hlboké alebo v ktorých sa krv pohybuje príliš pomaly.
Použitie špeciálnych algoritmov pri nízkom akustickom tlaku na vizualizáciu kontrastných látok však umožnilo vyvinúť ultrazvukové techniky na štúdium mikro- a makrovaskularizácie parenchymálnych tkanív a patologických útvarov, ako aj veľkých ciev.
Ultrazvuk s kontrastom ako nová diagnostická metóda umožňuje zosilniť akustický signál z mikrobublín a odfiltrovať signál prichádzajúci z okolitých statických tkanív, pričom sa spolieha na nelineárne vlastnosti odozvy kontrastnej látky. V tomto ohľade táto metóda umožňuje v reálnom čase detegovať iba bubliny distribuované v krvnom obehu skúmaného orgánu, a tým zobraziť mikrocirkuláciu.
Nedávno vyvinuté technológie umožňujú využiť kontrastný ultrazvuk na vyšetrenie hlbokých parenchýmových tkanív, povrchových tkanív a cievnych štruktúr v reálnom čase. Nižšie sú uvedené štúdie uskutočnené pomocou konvexných a lineárnych snímačov a špeciálneho softvéru podporovaného systémom (Samsung Medison Co. Ltd., Soul, Kórejská republika).
Ultrazvuk s kontrastom na vyšetrenie brušnej dutiny, povrchových štruktúr a ciev
A. Hodnotenie a monitorovanie hepatocelulárneho karcinómu počas liečby sTACE
Kontrastný ultrazvuk vykazuje vysokú citlivosť pri zisťovaní hypervaskularizačných javov (predovšetkým v mikrovaskulatúre) v reálnom čase, takže táto metóda zohráva významnú úlohu pri včasnom a dlhodobom monitorovaní liečby rakoviny, najmä perkutánnej ablácie alebo angiografických výkonov.
Ryža. 2. Pevná a heterogénna nodulárna formácia so známkami intra- a perinodulárneho prietoku krvi v režime, lokalizovaná v pravom laloku pečene (A). Ultrazvuk so zvýšeným kontrastom demonštruje intenzívne arteriálne zvýraznenie (B) s postupným a oneskoreným vymývaním (C), ktoré sa stáva zreteľnejším v neskorej fáze (D).
MSCT s kontrastom v axiálnej rovine v arteriálnej fáze (E) a rekonštrukciou v režime MIP-3D (F) odhaľujú diagnostické znaky konzistentné s hepatocelulárnym karcinómom.
V tomto konkrétnom prípade bol ultrazvuk so zvýšeným kontrastom schopný identifikovať lézie, ktoré by inak pri ultrazvukovom skenovaní pravdepodobne neboli viditeľné.
Pomáha pri manažmente pacientov po ablačných výkonoch, najmä v prípade pokračujúceho rastu novotvarov alebo relapsov v mieste predtým liečených lézií (obr. 2,3).
Ryža. 3. Angiografický dôkaz vaskularizácie novotvaru (A). Následná štúdia po selektívnej embolizácii (B): zachovanie minimálnej veľkosti nádoru, ktorý dostáva výživu z krvného zásobenia z pravej pečeňovej tepny (červené šípky). Nižšie je uvedený kontrolný ultrazvuk vykonaný nasledujúci deň: v režime B (C) môžete vidieť hyperechoickú nodulárnu formáciu v dôsledku prítomnosti vzduchových oblastí.
Pri kontrastnej echo (D) v porovnaní s B-módom sa hmota javí ako prevažne avaskulárna, čo potvrdzuje angiografické nálezy perzistencie aktívneho nádorového tkaniva na periférii (F, G). Potvrdenie je na snímkach získaných pomocou MSCT so zvýšeným kontrastom v arteriálnej (H) a venóznej (I) fáze. Diagnostické znaky zodpovedajú stavu po subtotálnej terapii hepatocelulárneho karcinómu.
B. Hodnotenie hematogénnej diseminácie metastáz v celom peritoneu
Moderné technológie umožňujú použitie ultrazvuku so zvýšeným kontrastom pri štúdiu povrchových štruktúr pomocou vysokofrekvenčných lineárnych snímačov.
Ultrazvuk s kontrastom vykazoval vyššiu citlivosť ako pri detekcii zmien v makro- a mikrovaskulatúre. To otvára možnosť stanovenia pevného a vaskularizovaného charakteru lézií zaberajúcich priestor, čo naznačuje smer ďalšej diagnostiky (obr. 4).
Ryža. 4. Farebný dopplerovský ultrazvuk (A) potvrdzuje prítomnosť uzlín v parietálnom peritoneu (biele šípky) a parietálnej pleure (žlté šípky). Pridružený ascites a izolované malé cievne oblasti iba v uzlových formáciách na pleure.
Selektívna štúdia uzliny na pobrušnici, vykonaná s kontrastom ozveny pomocou vysokofrekvenčnej lineárnej sondy: v porovnaní s pôvodným obrazom (B) je možné zaznamenať intenzívne zvýšenie signálu v uzle v skorej arteriálnej fáze (C) a zvýšenie signálu z uzliny a priľahlého parenchýmu pečene v neskorej fáze (D).
V porovnaní s pôvodným CT obrazom (E) obraz so zvýšeným kontrastom demonštruje zvýraznenie (F) uzliny na peritoneu (predkontrast - 49 Hounsfieldových jednotiek, po kontraste - 105 Hounsfieldových jednotiek).
Konečná diagnóza:„peritoneálna karcinomatóza“.
C. Vyšetrenie vnútornej krčnej tepny: oklúzia alebo pseudoobštrukcia?
Ultrazvuk s kontrastom možno použiť aj na vyšetrenie veľkých ciev, pretože je citlivejší na spomalený prietok krvi a menej ovplyvnený artefaktmi.
Ako sa uvádza v mnohých nedávnych publikáciách, ultrazvuk so zvýšeným kontrastom umožňuje presnejšie meranie hrúbky intima-media, ktorá sa dnes považuje za dôležitý ukazovateľ pri určovaní rizika kardiovaskulárnych ochorení, navyše kontrastná látka môže pomôcť rozlíšiť medzi ťažkou stenózou karotídy a pseudooklúzia z úplnej oklúzie, keďže má vyššiu citlivosť na pomalý prietok krvi ako dopplerovský mód (obr. 5).
Ryža. 5. Pomocou ultrazvuku v B-móde (A) je vizualizovaná hyperechogénna heterogénna nehomogénna echostruktúra v postbulbárnom úseku vnútornej krčnej tepny. Prítomnosť malého kalcifikovaného plaku (biela šípka) v blízkosti bulbárnej steny vnútornej krčnej tepny.
Farebné dopplerovské zobrazenie (B) ukazuje slabý signál z cievy v celom lúmene krčnej tepny. Na transkraniálnom farebnom Dopplerovi (TCD) je dopplerovské spektrum kontralaterálnej strednej cerebrálnej artérie (C) charakterizované nízkou špičkovou systolickou rýchlosťou a nízkou systolicko-diastolickou moduláciou, najmä v porovnaní s artériou na kontralaterálnej strane (D).
Ultrazvuk s kontrastom (E-F-G) vykonaný pomocou vysokofrekvenčného lineárneho prevodníka ukazuje rovnomerný lúmen krčnej tepny v bulbe. Absencia kontrastnej látky bola potvrdená v postbulbárnej časti arteria carotis interna.
Konečná diagnóza:úplná oklúzia postbulbárneho úseku arteria carotis interna.
Ďalšou možnosťou využitia kontrastného ultrazvuku pre krčné tepny je štúdium plakov v krčných tepnách nielen na morfologickej, ale aj funkčnej úrovni, keďže kontrastná látka dokáže odhaliť prítomnosť vasa vasorum v plakoch v. reálny čas. V mnohých štúdiách prítomnosť vasa vasorum v ateromatóznych plátoch koreluje s ich zvýšenou nestabilitou. Ultrazvuk s kontrastom má teda potenciál stať sa v blízkej budúcnosti dôležitým indikátorom zvýšeného rizika kardiovaskulárnych ochorení.
Diskusia
V našej každodennej praxi často používame kontrastný ultrazvuk na diagnostiku rôznych klinických prípadov a štúdium rôznych anatomických oblastí. Efekt zosilnenia signálu, ktorý táto technika poskytuje, je dôležitým faktorom pri plánovaní vhodného prístupu k diagnostike a liečbe, ako aj komplexného hodnotenia patologických znakov, potenciálne poskytuje komplexný súbor diagnostických nástrojov schopných pokryť širokú škálu anatomických štruktúr.
Záver
Pri správnom použití poskytuje ultrazvuk so zvýšeným kontrastom vysokú citlivosť a môže dokonca priniesť výsledky porovnateľné s CT a MRI. Výhodou v porovnaní s inými zobrazovacími metódami je aj nízka invazívnosť a nízka cena metódy. Vzhľadom na najnovší technologický vývoj a možnosť použitia kontrastného ultrazvuku pre povrchové štruktúry môže táto metóda dokonca otvoriť perspektívy v diagnostike novotvarov prsníka a prostaty.
Podporované systémy: , .
Literatúra
- Štúdia EFSUMB: Skupina Usmernenia a odporúčania EFSUMB pre klinickú prax ultrazvuku so zvýšeným kontrastom (CEUS): aktualizácia z roku 2011 o aplikáciách bez hepatitídy. Ultraschall Med. 2012; 33(1):33-59.
- Smernice a odporúčania správnej klinickej praxe pre kontrastný ultrazvuk (CEUS) v pečeni – aktualizácia 2012: Iniciatíva WFUMB-EFSUMB v spolupráci so zástupcami AFSUMB, A|UM, ASUM, FLAUS a ICUS. Ultrasound Med Biol. 2013;39(2):187-210.
- Meloni MF, Livraghi T, Fitce Cr Lazzaroni S, Caliada F, Perretti L: Rádiofrekvenčná ablácia nádorov pečene: úloha mikrobublinových ultrazvukových kontrastných látok. Ultrazvuk Q. 2006;22(1):41-17.
- Bolondi L Vhodné umiestnenie CEUS v diagnostickom algoritme pečeňových lézií: diskutovaný problém. Ultrasound Med. Biol. 2013; 39(2): 183-5.
- Piscaglia F, Bolondi L. Bezpečnosť Sonovues pri abdominálnych aplikáciách: retrospektívna analýza 23 188 vyšetrení. Ultrasound Med. Biol. 2006; 32 (9): 1369-75.
- Martegani A, Aiani C Borghi C: "Použitie kontrastného ultrazvuku vo veľkých cievach". Eur. Radiol. 2004; 14 Suppl 8:73–86.
ZÁKLADNÉ BODY
Kontrastný ultrazvuk (UC) je vysoko účinný pri identifikácii a charakterizácii lokalizovaných pečeňových lézií (LIL) a pri monitorovaní ablačnej terapie.
Ultrazvukové kontrastné látky (UCA) sú čisté intravaskulárne indikátory s vynikajúcim bezpečnostným profilom, ktoré sú ideálne na hodnotenie zmien perfúzie.
Obmedzenia zahŕňajú slabú penetráciu a nelineárne šírenie artefaktov.
ÚVOD
Odhaduje sa, že každý rok je diagnostikovaná primárna rakovina pečene u 782 000 pacientov a 746 000 na ňu zomrie. Pečeň je tiež druhým najčastejším miestom metastáz a metastázami v pečeni trpí podstatne viac pacientov ako s primárnou rakovinou.
Ultrazvuk je najčastejšie používaná metóda na zobrazenie pečene. Je to lacná, prenosná, neionizujúca metóda, ktorá má vynikajúci bezpečnostný profil. Tradičná sonografia v odtieňoch sivej a farebná dopplerovská sonografia majú stále svoje vlastné obmedzenia. Po prvé, detekcia DILI je komplikovaná prítomnosťou podobnej echogenicity lézie a okolitého pečeňového parenchýmu. Po druhé, presná charakterizácia DILI je problematická v rôznych patologických léziách, ktoré majú znaky prekrývania alebo nediskrétneho vzoru, keď sú zobrazené na stupnici šedej. A po tretie, hoci farebný a spektrálny Doppler dokáže vizualizovať základné dynamické charakteristiky prietoku krvi, nedokáže detekovať mikrovaskulárne lézie ani kvalitatívne ukazovatele vylepšenia.
Príchod VHF zlepšil charakterizáciu nádorov pečene porovnaním zmien v dynamike akumulácie liečiva v lézii s priľahlým pečeňovým parenchýmom. Okrem toho schopnosť hodnotiť DILI v reálnom čase vo všetkých vaskulárnych fázach poskytuje USI časové rozlíšenie, ktoré je lepšie ako väčšina ostatných zobrazovacích modalít. Ultrazvukový ultrazvuk je veľmi užitočná metóda na diferenciálnu diagnostiku DILI s presnosťou 92% až 95%, podľa literatúry. Jeho použitie znížilo frekvenciu ďalšieho testovania alebo biopsie.
V roku 2012 Svetová federácia ultrazvuku v medicíne a biológii (WFUMB) a Európska federácia spoločnosti pre ultrazvuk v medicíne a biológii (EFSUMB) spolu s Ázijskou federáciou spoločnosti pre ultrazvuk v medicíne a biológii, Americký inštitút of Ultrasound in Medicine, Australasian Society of Ultrasound in Medicine a International Society of Contrast Ultrasound zverejnili súbor pokynov na štandardizáciu používania ultrazvukového ultrazvuku pri diagnostických vyšetreniach pečene.
Tento prehľadný článok pokrýva všetky technické vlastnosti ultrasonografie, ultrazvukového ultrazvuku pri hodnotení charakteristických nádorov pečene a ich využitie v ablatívnej terapii, obmedzenia techniky, úskalia a vyhliadky do budúcnosti.
ČASŤ 1: TECHNICKÉ ASPEKTY
ULTRAZVUKOVÉ KONTRASTNÉ LÁTKY
Fyzikálne vlastnosti
VHF obsahujú plynové bubliny nazývané mikrobubliny. Väčšina VHF používaných v súčasnosti v klinickej praxi je druhej generácie. Typická druhá generácia mikrobublín má stabilný vonkajší obal z tenkého (10-200 nm) biokompatibilného materiálu (napr. fosfolipidy) a vnútorné jadro z hydrofóbneho plynu (napr. perfluorokarbón, fluorid sírový alebo dusík), ktorý má vysokomolekulárne hmotnosť, znižuje rozpustnosť a difuzibilitu . Tieto vlastnosti zvyšujú odolnosť voči krvnému tlaku, čo zabraňuje rozpúšťaniu mikrobublín v krvnom obehu.
Mikrobubliny majú priemer približne 3 až 5 mikrónov, sú o niečo menšie ako ľudské červené krvinky, ale oveľa väčšie ako kontrastné látky pre CT a magnetickú rezonanciu (MRI). Zostávajú v krvnom obehu, pretože nemôžu preniknúť cez cievny endotel do interstícia. Zároveň zostávajú dostatočne malé na to, aby prešli do mikrovaskulatúry pľúcnych kapilár pre bezpečné vylučovanie. Plynná zložka VHF je vydychovaná pľúcami približne za 10-15 minút, zatiaľ čo membrána je buď zničená v pečeni alebo vylučovaná obličkami.
Väčšina VHF sa postupne odstraňuje z krvného obehu po piatej minúte. Výnimkou je Sonazoid (Daiichi Sankyo, GE Tokyo, Tokio, Japonsko), ktorý zostáva v ľudskej pečeni niekoľko hodín. Vysvetľuje to skutočnosť, že mikrobubliny Sonazoid sú fagocytované Kupfferovými bunkami, po ktorých sú odstránené z krvi. Sonazoid sa teda porovnáva so superparamagnetickými činidlami na báze oxidu železa, ktoré sa používajú na zobrazovanie pečene pomocou MRI. Je to jediná komerčne dostupná VHF s účinnou postvaskulárnou fázou.
Interakcia mikrobublín s ultrazvukom
Hoci mikrobubliny zvyšujú spätný rozptyl ultrazvukových lúčov a vytvárajú vysoko echogénny signál, na efektívne kontrastné zobrazovanie sú potrebné oscilujúce mikroguľôčky.
Prirodzené rezonančné frekvencie mikrobublín (pri ktorých produkujú maximálne vibrácie) sú medzi 3 a 5 MHz. To zodpovedá frekvenciám, ktoré používame na zobrazovanie brucha. Pri vystavení ultrazvukovej vlne s nízkym akustickým tlakom sa mikrobubliny kontrolovaným spôsobom objemovo rozťahujú a sťahujú a podliehajú stabilnej kavitácii. Pri vysokom akustickom tlaku dosahujú mikrobubliny nestabilnú veľkosť a kolabujú, pričom dochádza k inerciálnej kavitácii (obr. 1).
Oscilujúce mikrobubliny vytvárajú asymetrické, nelineárne signály. Ľudské tkanivo odráža prevažne lineárne signály s minimálnym množstvom nelineárnych signálov nízkeho akustického tlaku. Harmonické vlny vznikajúce z nelineárnych signálov z oscilujúcich mikrobublín sú spracované špecializovaným kontrastným ultrasonografickým softvérom, aby sa vytvoril obraz, ktorý zobrazuje výlučne ozvenu mikrobublín.
Ryža. 1. Oscilácie mikrobublín. (A) Stabilná kavitácia pri nízkom akustickom tlaku. (B) Inerciálna kavitácia pri vysokom akustickom tlaku.
|
Komerčne schválené VHF SonoVue (Bracco SpA, Miláno, Taliansko) pozostáva z plynu fluoridu sírového obsiahnutého vo fosfolipidovom obale. Tento VHF je v súčasnosti schválený na použitie v Európe, Číne, Kórei, Hong Kongu, Singapure, Indii, Novom Zélande a Brazílii. Sonazoid pozostáva z perfluórbutánu vo fosfolipidovom obale. Tento VHF je licencovaný na použitie v Japonsku a Južnej Kórei. Definity/Luminity (Lantheus Medical, Billerica, MA) pozostáva z perflutrénu v lipidovom obale. Licenciu má v Kanade, Mexiku, Izraeli, Novom Zélande, Indii, Austrálii, Kórei, Singapure a Spojených arabských emirátoch. Optison (GE Healthcare, Princeton, NJ) sa skladá z ľudského sérového albumínu s perflutrénovým jadrom. V súčasnosti prebiehajú skúšky na zobrazovanie pečene. Levovist (Bayer AG, Schering AG, Berlín, Nemecko) pozostáva z galaktózy, kyseliny palmitovej a vzduchu. Toto je prvá generácia VHF, ktorá bola schválená na zobrazovanie pečene. Tento VHF nie je momentálne dostupný, hoci Japonsko obnovilo výrobu. K dnešnému dňu neexistujú žiadne UCI, ktoré boli schválené americkým Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) na hodnotenie abdominálnej patológie. Optison a Definity boli schválené FDA iba na zobrazovanie srdca a môžu sa legálne používať mimo označenia na zobrazovanie brucha. |
Fázy zisku
Normálna pečeň má dvojité zásobovanie krvou, pričom približne jedna tretina pochádza z artérie pečene a dve tretiny z portálnej žily. Cievne fázy ultrazvuku pečene sú podobné ako pri CT a MRI, postupujú z arteriálnej do portovenóznej fázy a končia v neskorej (oneskorenej) fáze. Posilnenie vzoru DILI počas vaskulárnej fázy je rozhodujúce pre ich identifikáciu.
Arteriálna fáza začína vstupom VHF do pečeňovej tepny. V závislosti od stavu krvného obehu k tomu zvyčajne dôjde 10 až 20 sekúnd po injekcii VHF. Portovenózna fáza začína, keď VHF vstúpi do hlavnej portálnej žily, a to nastáva približne za 30 až 45 sekúnd. Arteriálna a portovenózna fáza sa prekrývajú, pretože druhá trvá až 45 sekúnd. Neskorá fáza začína po 120 sekundách a trvá do vymiznutia mikrobublín z obehu, približne 4 až 6 minút. Pre Sonazoid je opísaná ďalšia postvaskulárna fáza, ktorá začína 10 minút po injekcii a trvá až hodinu alebo dlhšie (tabuľka 1).
Stôl 1.
Je znázornený začiatok vaskulárnych fáz a ich trvanie.
Vedľajšie účinky a kontraindikácie
VHF majú výrazne lepší bezpečnostný profil v porovnaní s kontrastnými látkami pre CT alebo MRI, s oveľa nižším výskytom alergických a anafylaktických reakcií. Nie sú nefrotoxické ani hepatotoxické. Medzi najčastejšie vedľajšie účinky patria: závraty, nevoľnosť/vracanie, svrbenie (všetky tieto účinky sú zvyčajne mierne a prechodné). Niektorí pacienti môžu mať miernu hypotenziu, aj keď s najväčšou pravdepodobnosťou ide o vazovagálnu odpoveď. Jedinou kontraindikáciou pre Sonazoid je alergia na vajíčka. Medzi ďalšie kontraindikácie okrem známej precitlivenosti na fluorid sírový (SonoVue) a perflutren (Definity) patria aj: zhoršenie kongestívneho zlyhania srdca u pacientov, akútny koronárny syndróm, ťažká pľúcna hypertenzia, syndróm akútnej respiračnej tiesne a pacienti s bypassom srdca. Závažné nekritické nežiaduce reakcie na VCI u pacientov so srdcovým bypassom sú zriedkavé a vyskytujú sa približne u 0,01 % – 0,03 % pacientov, z ktorých väčšina je anafylaktoidnej povahy. Neexistuje žiadna súvislosť medzi používaním VHF a zvýšeným rizikom úmrtia medzi pacientmi.
Pri podávaní VCI by malo byť k dispozícii resuscitačné vybavenie a vyškolený personál na zvládnutie nežiaducich komplikácií vrátane akútnej anafylaxie. Po injekcii VCI majú byť pacienti pred prepustením pozorovaní najmenej 30 minút.
VCI nie sú licencované na použitie u pediatrických pacientov, hoci sú široko predpisované na priame indikácie u detí. Boli hlásené izolované vedľajšie účinky bez závažných komplikácií alebo úmrtí. Existujú dôkazy o použití VHF počas tehotenstva alebo počas dojčenia.
VYBAVENIE
Obraz ultrazvukového systému s nízkym mechanickým indexom (MI) je aproximáciou akustického tlaku prenášaného ultrazvukovým lúčom. Aby sa minimalizovala deštrukcia mikrobublín a predĺžila sa ich prítomnosť v krvi, je potrebné zobrazenie nízkeho MI. Nízky MI tiež znižuje množstvo nelineárnych harmonických signálov, ktoré sa vyskytujú v mäkkých tkanivách.
Hoci nedostatočný akustický výkon vytvára slabý spätný signál, technologický pokrok umožňuje získať obrázky dobrej kvality pri nízkom MI. To sa dosiahne použitím krátkeho sledu impulzov, ktoré sú modulované amplitúdou, fázou alebo kombináciou oboch. Nastavenia MI menšie alebo rovné 0,3 sa vo všeobecnosti odporúčajú pre zobrazovanie podľa USP. Optimálne zobrazovacie parametre sa medzi výrobcami zariadení líšia a môžu byť oveľa nižšie.
Režim vizualizácie
Ultrazvukové obrazy sa prezerajú pomocou režimov vedľa seba alebo prekrývajúcich sa ultrazvukových obrazov v kontrastnom režime. Autor využíva zobrazenie duálnej obrazovky, ktoré rozdeľuje zobrazenie na režim s upraveným kontrastom a obraz v režime B s nízkym MI. Obrázok v režime B sa prekryje na posledný obrázok v kontrastnom režime.
Zobrazovanie v B-režime je dôležité pre anatomickú identifikáciu štruktúr. Navyše lineárne odrazy z bioptickej ihly alebo ablačnej sondy (ktoré sa používajú pri invazívnych postupoch) nie je možné zobraziť iba v kontrastnom režime, takže paralelné zobrazovanie je nevyhnutné pre inštrumentálne vedenie.
Programy na analýzu a kvantitatívne výpočty
Boli vyvinuté špeciálne programy na kvantitatívne stanovenie perfúznych parametrov a za účelom objektívnej identifikácie DILI pomocou simultánnej analýzy obrazu počas skenovania alebo počas postprocedurálneho hodnotenia. Väčšina moderných softvérových produktov dokáže produkovať kvalitný film tým, že umožňuje kompenzáciu pohybu a/alebo dýchania. Príklady komerčne dostupných produktov zahŕňajú: SonoLiver (Tomtec Imaging Systems, Unterschleissheim, Nemecko), VueBox (Bracco Suisse SA-Software Applications, Ženeva Švajčiarsko) a QLAB (Philips, Bothell, Washington).
Pomocou takýchto programov možno kvantifikovať vzory zosilnenia vo forme kriviek časovej intenzity výberom zorného poľa v rámci lézie. To umožňuje porovnanie so susedným parenchýmom pečene a intervalové sledovanie zmien perfúzie. Umožnením parametrickej analýzy obrazu je možné objektívne vizualizovať dynamický vzor lézie, čím sa zvyšuje diagnostická presnosť (obrázok 2).
Ryža. 2. Parametrická vizualizácia ultrazvukových impulzov. Dynamický vaskulárny vzor v lézii je zobrazený farebne a možno ho porovnať s priloženou farebnou schémou.
POSTUP ŠTÚDIE
Injekcia ultrazvukových kontrastných látok
Mikrobubliny by sa mali pripraviť podľa pokynov výrobcu. VCI sa môže podávať ako bolusová injekcia alebo kontinuálna infúzia.
Podávanie bolusu
Metóda bolusovej injekcie zabezpečuje rýchlu distribúciu mikrobublín v cievnom riečisku pečene. Kontrastné injekcie sa majú vykonávať cez uzatvárací ventil a 20-gauge (alebo väčšiu) kanylu do kubitálnej žily bez ďalšej hadičky. VCR sa podáva ako bolus, po ktorom nasleduje rýchla infúzia 0,9 % fyziologického roztoku. Dávka by sa mala vypočítať podľa pokynov výrobcu, aby sa zabezpečilo rovnomerné rozloženie VHF a zabránilo sa artefaktom z nadmerných mikrobublín. Bolusové injekcie je možné v prípade potreby zopakovať, keď predtým podané mikrobubliny zmiznú. To sa dá dosiahnuť rýchlym dočasným zvýšením MI, aby sa podporilo zničenie mikrobublín.
Infúzne injekcie
Pred infúziou sa VCI najskôr pripraví a potom sa zriedi fyziologickým roztokom v injekčnej striekačke. Suspenzia sa musí dôkladne pretrepať, aby sa zabezpečil konštantný tvar mikrobublín a ich rovnomerné rozloženie. VCU sa potom podáva konštantnou rýchlosťou cez infúznu pumpu. Akonáhle sa dosiahne stabilný tok mikrobublín (2-3 minúty), dynamické charakteristiky toku možno určiť pomocou bleskového zobrazovania. Ide o techniku, pri ktorej krátky výbuch zvýšeného akustického tlaku prekrýva bubliny v rovine zobrazenia. Mikrobubliny sa potom znova hromadia, čo umožňuje pozorovať vlastnosti zlepšenia. Na zvýšenie presnosti diagnostiky môže byť potrebné zopakovať série. Potreba dodatočného vybavenia a komplexnej prípravy robí tento spôsob podávania menej výhodným.
Vizualizácia
Pred injekciou kontrastnej látky by sa malo vykonať zobrazenie pomocou konvenčnej šedej a dopplerovskej ultrasonografie na identifikáciu cieľovej lézie a optimálne umiestnenie obrazu.
Pre následné zobrazovanie so zvýšeným kontrastom je potrebné pred injekciou kontrastu upraviť dynamický rozsah, hĺbku obrazu, hĺbku lézie a veľkosť lokálnej zóny. Na zobrazenie trvania fáz zosilnenia sa používajú stopky. Nahrávanie filmovej slučky počas štúdie umožňuje retrospektívne preskúmanie snímok po snímke, pretože v arteriálnej fáze sa môžu rýchlo vyskytnúť zmeny v zisku.
V prvých 2 minútach štúdie (arteriálna a portovenózna fáza) by sa malo snímanie obrazu vykonávať bez prerušenia v jednej rovine. V neskorej fáze sa vykonáva časté prerušované skenovanie, kým mikrobubliny nezmiznú. Cievna fáza štúdie s použitím VHF by mala trvať najmenej 5-6 minút. Pri použití Sonazoid sa neskorá zobrazovacia fáza považuje za menej dôležitú a zvyčajne sa nahrádza fázou postvaskulárneho zobrazovania, ktorá začína po 10 minútach.
ČASŤ 2
HODNOTENIE ULTRAZVUKOVÝCH KONTRASTNÝCH LÁTOK PRE NÁDORY PEČENE
Charakteristika DILI
Presná charakterizácia pečeňových lézií môže byť náročná. Jedna zobrazovacia modalita často poskytuje nepresvedčivé alebo nejednoznačné výsledky, čo si vyžaduje ďalšie skúmanie pomocou alternatívnych techník. Charakterizácia DILI je najbežnejšou aplikáciou pre USI. Táto metóda uľahčuje spoľahlivú diagnostiku, keď sú identifikované charakteristiky patognomického vylepšenia. V Japonsku je USI uznávaný ako test prvej línie na diagnostiku hepatocelulárneho karcinómu (HCC).
Pred vykonaním ultrazvukového vyšetrenia je potrebné zistiť anamnézu pacienta a rizikové faktory pre malígny nádor pečene. Akékoľvek predchádzajúce štúdie pečene sa majú prehodnotiť a porovnať.
CHARAKTERISTICKÉ BENÍGNE LÉZIE
hemangióm
Hemangiómy sú najčastejšie benígne nádory pečene. Ide o proliferáciu vaskulárnych endotelových buniek, ktorá je mezenchymálneho pôvodu. Typicky má hemangióm periférne nodulárne zosilnenie v arteriálnej fáze. Plní sa úplne alebo čiastočne v portovenóznej fáze a v neskorom štádiu vykazuje izoenhancement vzhľadom na pečeňový parenchým (obr. 3).
Ryža. 3. Nešpecifikovaný solídny pečeňový uzol (modré šípky): (A) Ultrasonografia v B-režime ukazuje dobre ohraničený, hypoechogénny uzol v segmente 8; (B, C) Zodpovedajúce MR snímky tej istej lézie, T2 hyperintenzívne a T1 hypointenzívne. Ultrazvuk a MRI s kontrastom, hodnotenie nešpecifikovaného uzla: (D–F) Ultrazvuk ukazuje obraz periférneho nodulárneho zvýraznenia v arteriálnej fáze s postupným dostredivým plnením v portovenóznej fáze. Neskorá fáza odráža neustále zlepšovanie; (G–I) MRI s kontrastom vykazuje podobné zmeny v zodpovedajúcich fázach. Tieto výsledky na ultrazvukovom ultrazvuku a MRI s kontrastom sú charakteristické pre hemangiómy pečene.
Správna diagnóza sa dosiahne až v 95 % pri vizualizácii typických znakov. Plnenie môže byť rýchle v malých léziách a zobrazovanie v reálnom čase môže odhaliť fulminantné naplnenie hemangiómu, ktoré môže byť vynechané pri CT a MRI.
Je potrebné postupovať opatrne; malé a rýchle zvýšenie prietoku krvi pri hemangióme sa môže zameniť za dobre diferencovaný HCC, zatiaľ čo nezvýrazňujúce sa trombózne časti hemangiómu môžu byť zamenené za výplachy.
Ohnisková nodulárna hyperplázia
Fokálna nodulárna hyperplázia (FNH) je benígna hyperplastická lézia, ktorá sa vyvíja ako odpoveď na existujúce arteriovenózne malformácie. Charakteristické znaky zahŕňajú: vaskulárny vzor podobný „lúčom kolesa“, kŕmna nádoba a prítomnosť centrálnej jazvy. Spoľahlivá diagnóza môže byť niekedy stanovená na základe dopplerovskej sonografie. Jeden z troch charakteristických znakov možno zistiť u 75 % lézií väčších ako 3 cm; zmenšenie veľkosti lézie znižuje výskyt až o 30 %.
Po injekcii VCI majú OBR typicky vzor rýchleho zosilnenia v podobe „lúčov kolesa“ pred odstredivým a rovnomerným plnením počas arteriálnej fázy. Nerovnomerné vyplnenie lézie je stanovené v 30 % z obr. V portovenóznej a neskorej fáze môže lézia zostať hyperenhancujúca alebo sa môže stať izoenhancujúcou. Keď je prítomná centrálna jazva, je nezvýrazňujúca alebo hypo-zvýrazňujúca (obr. 4).
Ryža. 4. Fig s centrálnou jazvou. (A-C) Ultrazvukový ultrazvuk ukazuje arteriálne zvýraznenie lézie s centrálnou jazvou. Lézia sa v neskorej fáze stáva izoenhancujúcou pečeňou. Jazva zostáva nezvýraznená. (D, E) Lézia má podobné charakteristiky na kontrastnom CT, s nezvýraznenou centrálnou jazvou.
Občas sa môžu lézie FIG úplne vymyť, vo väčšine prípadov po 75 sekundách. V takýchto prípadoch môže byť malígna lézia nesprávne diagnostikovaná, ak chýbajú charakteristické znaky.
Hepatocelulárny adenóm
Hepatocelulárne adenómy sú zriedkavé benígne lézie spojené s nadmernou hladinou estrogénu. Vyvíjajú sa hlavne u žien vo fertilnom veku a sú úzko spojené s užívaním perorálnych antikoncepčných tabliet a anabolických/androgénnych steroidov. Je možná ich ruptúra alebo malígna transformácia, preto sa pri hepatocelulárnych adenómoch väčších ako 3 cm odporúča chirurgická liečba. Stávajú sa izozosilnené v portovenóznej a neskorej fáze. Niekedy vykazujú vzor mierneho vymývania, čo môže viesť k nesprávnej diagnóze HCC. Hoci typické zosilňujúce charakteristiky hepatocelulárneho adenómu nie sú patognomické, rodinná anamnéza a anamnéza pacienta môžu byť nápomocné pri jeho identifikácii.
Cystické lézie
Jednoduché cysty možno často efektívne diagnostikovať konvenčným ultrazvukom, kde sa javia ako tenkostenné, dobre ohraničené anechoické lézie s distálnym akustickým zvýraznením. Troska alebo hemoragická zložka v cyste značne komplikuje diferenciálnu diagnostiku pevného uzla. Ultrazvukový ultrazvuk je účinný pri hodnotení komplexných cýst v dôsledku absencie intracystického denzného zvýraznenia alebo zvýraznenia okraja uzla, čo vylučuje malígne ochorenie (obr. 5).
Infekcia/zápal
Pečeňové abscesy môžu vykazovať známky arteriálneho zväčšenia v ich stenách a priehradkách, čo spôsobuje, že majú voštinový vzhľad. Ak sú zjavné známky hyperenhancementu, zvyčajne sa pozoruje skoré vymývanie do 30 sekúnd po injekcii kontrastnej látky. Nedostatok vylepšenia tekutých oblastí je najcharakteristickejším znakom. Zriedkavé zápalové pseudotumory majú premenlivý vzor zosilnenia vo všetkých štádiách, bez významných rozlišovacích znakov na USI.
Ohniskové tukové zmeny
Fokálna tuková infiltrácia (echoická) a fokálna tuková degenerácia (hypoechoická) sa typicky vyvíja okolo okrúhleho väziva, priľahlého k jamke žlčníka a priľahlej porta hepatis. Atypická lokalizácia môže sťažiť diagnostiku. Diferenciálna diagnostika od malígnych lézií u rizikových pacientov je veľmi dôležitá. Ultrazvukové snímky ukazujú fokálne tukové zmeny ako izoenhancujúce oblasti v porovnaní s okolitým pečeňovým parenchýmom vo všetkých vaskulárnych fázach (obr. 6).
Ryža. 6. Ohnisková tuková infiltrácia. (A) Obrázok v režime B ukazuje nejasnú hyperechogénnu oblasť pred hlavnou portálnou žilou (oranžová šípka). (B, C) Hyperechoická oblasť zostáva izoenhancujúca v porovnaní s pečeňou na konci arteriálnej a portovenóznej fázy USI.
CHARAKTERISTICKÉ MALÍGNE LÉZIE
Cirhóza pečene je predisponujúcim faktorom pre rozvoj HCC, pričom 90 % HCC má postupnú progresiu. Regeneračné uzliny, ktoré sa tvoria, keď sa pečeň pokúša opraviť cirhotické tkanivo, majú dvojité zásobovanie krvou podobné normálnemu parenchýmu pečene. Progresia dysplázie uzlín vedie k strate normálneho arteriálneho a portovenózneho zásobovania krvou. S ďalším rozvojom HCC je lézia zásobovaná krvou z abnormálnych azygos artérií, čo vedie k čistej arterializácii nádoru. Táto angiogenéza sa zvyšuje úmerne s progresiou nádoru do HCC nízkeho stupňa (obr. 7).
Ryža. 7. Patogenéza HCC. Zmeny v zásobovaní krvou, keď lézia postupuje z regeneračného uzla na HCC nízkeho stupňa. RN – regeneračný uzol, DN – dysplastický uzol, WD – dobre diferencovaný, PD – slabo diferencovaný, HCC – hepatocelulárny karcinóm. Modrá farba je normálne arteriálne prekrvenie, červená farba je normálne portovenózne prekrvenie, zelená je abnormálne arteriálne prekrvenie.
Aj keď sa HCC zvyčajne vyvíja na pozadí cirhózy, môže sa vyvinúť aj v normálnej pečeni. Je známe, že určité stavy (ako je nealkoholické stukovatenie pečene) podporujú karcinogenézu pečene v neprítomnosti cirhózy.
Regeneračný uzol
Typický regeneračný uzol vykazuje izoenhancement vo všetkých fázach.
Dysplastický uzol
Dysplastický uzol je súbor hepatocytov, ktoré obsahujú dysplastické charakteristiky, ale nespĺňajú histologické kritériá pre malígny proces. Keď sa dysplázia zvyšuje, intranodulárne portálne dráhy miznú a sú nahradené azygos tepnami v závislosti od stupňa dysplázie. Dysplastický uzol sa môže prejaviť ako hypoenhancujúci, izoenhancing alebo hyperenhancing počas arteriálnej fázy a stáva sa izoenhancujúcim alebo minimálne hypoenhancujúcim počas portovenóznej a neskorej fázy. High-grade dysplastic nodules (HDN) môžu mať vylepšenia podobné ako high-grade HCC. Pretože DWS sa považuje za premalígny, niektoré centrá obhajujú skôr resekciu alebo abláciu ako následné sledovanie.
Hepatocelulárny karcinóm
HCC má zo všetkých malígnych lézií najvariabilnejší vzor zosilnenia. Klasickým vzorom zosilnenia pre HCC je arteriálne hyperenhancement, po ktorom nasleduje vymytie neskorej fázy (obr. 8 a 9).
Ryža. 8. Typický vzor vylepšenia HCC podľa USP. (A) Takmer izoechoická hmotnosť na ultrasonograme v režime B. (B) Novotvar má homogénne hyperenhancement v arteriálnej fáze. (C) Novotvar vykazuje takmer izoenhancement v porovnaní s pečeňou v portovenóznej fáze. (D) Novotvar je charakterizovaný vymývaním a hypoenhancementom v porovnaní s pečeňou v neskorej fáze.
Ryža. 9. Zodpovedajúce CT a US snímky HCC (červené šípky). (A, B) CT a ultrasonografické snímky hmoty s arteriálnym zvýraznením v segmente 7-8. (C, D) CT a US snímky tej istej lézie ukazujú vymývanie v oneskorenej (neskorej) fáze.
Praktizujúci by si mali byť vedomí toho, že HCC môžu byť izoenhancujúce alebo dokonca hypoenhancujúce počas arteriálnej fázy. HCC má typicky dysmorfný, košíkovitý vzor arteriálneho krvného zásobenia s dostredivou náplňou. Výživná tepna a cievy v tvare S sú niekedy jasne identifikované v nádore alebo vedľa neho počas arteriálnej fázy. Heterogénne zosilnenie je bežnejšie u väčších nádorov.
Trvanie vymývania HCC je variabilné, aj keď zvyčajne prebieha pomalšie v porovnaní s inými malignitami. Predĺžené zobrazovanie je potrebné až do vymiznutia VHF vo vaskulárnej fáze (5-6 minút), aby nedošlo k vynechaniu HCC (obr. 10).
Ryža. 10. Variabilita zosilnenia nádoru HCC (červené šípky). (A) Nádor, ktorý je na ultrasonograme v režime B trochu hypoechogénny, vykazuje izoenhancement v arteriálnej fáze. (B) Nádor vykazuje jednoznačné vymývanie už po 3-4 minútach, čo naznačuje potrebu predĺženého pozorovania najmenej 5 minút.
Čím je nádor nediferencovanejší, tým rýchlejšie sa vymýva. Sonazoid vykazuje lézie, ako sú zvýšené defekty v postvaskulárnej fáze.
Niekedy má HCC arteriálne hyperenhancement bez vymývania. Toto je možné pozorovať pri dobre diferencovanej HCC, v ktorej zostáva významný počet portálnych ciest a môžu sa zameniť za benígnu patológiu. Index podozrenia na arteriálne zvýraznenie lézie by preto mal zostať vysoký, najmä u pacientov s cirhózou.
Portálna trombóza, ktorá nie je nezvyčajná pri cirhóze pečene, zvyšuje úroveň zosilnenia v arteriálnej fáze a znižuje zosilnenie pečeňového parenchýmu v portovenóznej fáze. To môže znížiť nesúlad medzi vysoko arterializovaným HCC a priľahlým pečeňovým tkanivom, čo sťažuje charakterizáciu lézie.
Cholangiokarcinóm
Väčšina cholangiokarcinómov arteriálnej fázy vykazuje hyperenhancement v dôsledku neoangiogenézy. Existujú štyri rôzne vzory arteriálneho zosilnenia: zväčšenie periférneho okraja, heterogénne hyperenhancement, homogénne hyperenhancement a heterogénne hypoenhancement. Nádory s vysokou koncentráciou rakovinových buniek vykazujú zvýšené arteriálne hyperenhancement, zatiaľ čo lézie s proporcionálne viac fibróznym tkanivom vykazujú menšie zlepšenie. Vzor zvýraznenia periférneho okraja sa častejšie nachádza v pečeni bez sprievodnej patológie, zatiaľ čo heterogénne zväčšenie je typickejšie u pacientov s cirhózou pečene alebo chronickou hepatitídou. Periduktálny infiltrujúci intrahepatálny cholangiokarcinóm má najčastejšie heterogénne zosilnenie, ktoré je spôsobené zvýšením množstva fibrózneho tkaniva. Cholangiokarcinómy sa vymývajú v neskorej fáze na ultrazvukovom ultrazvuku (obr. 11), ale môžu vykazovať spomalenie zosilnenia na kontrastnom CT alebo kontrastnej MRI. Retrakcia povrchu pečene do nádoru ako dôsledok fibróznej proliferácie je užitočným rádiologickým nálezom, ktorý by mal vyvolať podozrenie na prítomnosť cholangiokarcinómu. To je ľahké určiť na obrázku v režime B. Cholangiokarcinómy tiež vymiznú skoro, na rozdiel od zle diferencovaných HCC alebo metastáz.
Ryža. jedenásť. Nešpecifikovaný novotvar pečene (modré šípky). (A) CT vyšetrenie brucha bez kontrastu ukazuje zle definovanú heterogénnu hmotu v segmente 8. (B) Ultrazvukový ultrazvuk ukazuje arteriálne zvýšenie heterogénnej hmoty. (C) Lézia sa rýchlo vymyje na začiatku portovenóznej fázy. Biopsia lézie ukazuje cholangiokarcinóm.
Metastázy
Metastázy sa zvyčajne objavujú na ultrazvuku s arteriálnym hyperenhancementom, pretože nádor obsahuje viac arteriálnych ciev ako okolitý pečeňový parenchým. Rýchly rast metastáz je často charakterizovaný zosilnením v tvare prstenca alebo halo, ktoré je spojené s prítomnosťou periférnych arteriálnych ciev a nekrotického jadra so zníženým cievnym prietokom (obr. 12). Metastatické lézie sa vymývajú pomerne skoro a zostávajú s hypoenhancementom, počnúc koncom arteriálnej alebo od začiatku portovenóznej fázy. Niektoré metastázy vykazujú hypoenhancement v celej vaskulárnej fáze, a to je bežnejšie pri primárnych kolorektálnych a bronchogénnych rakovinách.
Ryža. 12. Posilnenie okraja pečeňových metastáz. (A-C) Ultrazvukový ultrazvuk pečeňových metastáz ukazuje zvýraznenie okraja v arteriálnej fáze s vymývaním v portovenóznej a neskorej fáze. Centrálna časť, ktorá pozostáva z nekrotického tkaniva, nie je vystužená. (D, E) Zodpovedajúce kontrastné CT vyšetrenie rovnakých pečeňových metastáz v arteriálnej a portovenóznej fáze.
Metastázy môžu napodobňovať slabo diferencovaný HCC alebo cholangiokarcinóm na USI. Medzi kľúčové body, ktoré pomáhajú rozlíšiť metastázy, patrí anamnéza pacienta, prítomnosť cirhózy (zvýšená pravdepodobnosť HCC) a mnohopočetných lézií (zvýšená pravdepodobnosť metastáz).
Lymfóm
Primárny lymfóm pečene je pomerne zriedkavý. Väčšina prípadov sa vyvinie u pacientov s oslabenou imunitou, najmä u mužov vo veku 50 rokov. Existuje len málo publikovaných údajov o vzorcoch zosilnenia pečeňového lymfómu. Uvádza sa, že charakteristiky zosilnenia sú typické pre malígne lézie, s hyperenhancementom počas arteriálnej fázy a vymývaním v neskorej fáze.
Detekcia lézií
Ultrazvuk pomáha zvýšiť citlivosť pri detekcii pečeňových lézií, pretože dokáže odhaliť malé nádory do 3 mm. Ultrazvukový ultrazvuk na detekciu malých pečeňových metastáz je tiež lepší ako dynamické CT, ak sa vykonáva správne. Smernice WFUMB-ESFUMB preto odporúčajú použiť ultrasonografiu ako vylučovací test pre malé metastázy a abscesy.
Činidlá postvaskulárnej fázy (Sonazoid) sú na tento účel obzvlášť užitočné, vzhľadom na to, že malígnym léziám typicky chýbajú Kupfferove bunky (obrázok 13).
Ryža. 13. Detekcia metastáz v pečeni. Sonazoidový kontrast v postvaskulárnej fáze. Pečeňové metastázy sú lepšie vizualizované ako defekty zosilnenia.
Až polovica všetkých HCC vysokého stupňa vykazuje známky vymývania, avšak avaskulárne lézie (napr. cysty) sa môžu mylne považovať za defekty zosilnenia. Preto sú indikované ďalšie bolusové injekcie Sonazoid na opakované zobrazenie arteriálnej fázy všetkých zistených lézií.
Intraoperačná kontrastná ultrasonografia
Intraoperačná ultrazvuková sonografia (IOUS) sa používa na pomoc chirurgovi pri rozhodovaní počas resekcie pečene identifikáciou FPP. Ukázalo sa, že pridanie VHF (IO-US) je na identifikáciu a charakterizáciu lézií citlivejšou modalitou ako CT so zvýšeným kontrastom, MRI so zvýšeným kontrastom a IO-US. IO-USI môže zmeniť rozsah operácie v 25 % až 30 % prípadov. Výsledkom je vyššia miera účinných liečebných postupov, nižšia miera reziduálnych okrajov nádoru a zvýšená miera operácií zachovávajúcich prsník. Na vykonávanie IO-ultrazvuku sa odporúča použiť špeciálne vysokofrekvenčné intraoperačné senzory. Trvanie zosilnenia kontrastu je pri IR-US kratšie, pretože mikrobubliny sa rýchlejšie ničia v dôsledku blízkosti prevodníka k pečeni.
Ultrazvuk v ablatívnej terapii
USI zlepšuje schopnosť adekvátne umiestniť sondu jasnejším zobrazením menších nádorov a zvýšením kontrastného rozlíšenia medzi periférnou léziou a okolitým tkanivom. Štúdie ukázali, že pridanie VHF na ultrazvukové navádzanie počas intervencií vedie k lepším výsledkom ablačných postupov v porovnaní s nekontrastnou ultrasonografiou. Ultrazvuk je užitočný najmä vtedy, keď CT s kontrastom, MRI s kontrastom alebo štandardná sonografia nedokážu jasne zobraziť postihnutú oblasť.
Periprocedurálny ultrazvuk ukázal porovnateľné výsledky s CT s kontrastom pri detekcii reziduálneho nádorového tkaniva do 24 hodín a stanovení úspešnosti liečby. Zvyškové lézie, ktoré sú identifikované ihneď po ablačnej liečbe, môžu byť okamžite liečené, čím sa eliminuje potreba opakovanej anestézie a predĺženého pobytu v nemocnici. Ultrazvukový ultrazvuk by sa mal vykonať približne 5 minút po ablácii, aby sa zabezpečilo odstránenie plynu, ktorý sa vytvára počas výkonu (obr. 14).
Ryža. 14. Ultrazvuk v ablatívnej terapii. (A) Predablačný ultrazvuk potvrdzuje prítomnosť arteriálneho zväčšenia HCC (oranžový trojuholník). (B) Obraz lézie v B-režime získaný počas rádiofrekvenčnej ablácie. Všimnite si prítomnosť ablačnej ihly (oranžová hviezda). Prítomnosť plynu (nadol smerujúce prstencové artefakty s tieňom) sťažuje posúdenie tejto lézie bezprostredne po terapii. (C, D) Postablačný ultrazvuk ukazuje hladký, mierne hyperemický okraj. Toto by sa nemalo zamieňať so zvyškovým nádorom. Postablačná zóna sa nezvýrazňuje v portovenóznej neskorej fáze.
Postablačné monitorovanie ultrazvukom je tiež užitočné na detekciu lokálnych recidív. Rádiológ by si mal byť vedomý toho, že dochádza k pokračujúcemu zväčšovaniu hypervaskulárneho lemu, ktoré sa často pozoruje do jedného mesiaca po liečbe, a nemalo by sa to považovať za recidívu nádoru.
Obmedzenia
USL trpí rovnakými obmedzeniami ako štandardná ultrasonografia, takže zlá kvalita skenovania bez kontrastu pravdepodobne neposkytuje dobrú kvalitu USL obrázkov. Subfrenické lézie môže byť ťažké odhaliť a charakterizovať. Okrem toho je zobrazovanie hlbokých lézií problematické, najmä u pacientov, ktorí sú obézni alebo majú závažné tukové ochorenie pečene alebo cirhózu. Praktizujúci by si mali byť vedomí toho, že ultrazvukové vlny sú tlmené mikrobublinami, jav známy ako samotienenie. Je to dôležité, pretože príliš vysoká dávka mikrobublín obmedzí prienik. Okrem toho, keď sa ultrazvukové vlny šíria cez mikrobubliny, menia sa a prispievajú k vytvoreniu nelineárneho signálu ozveny (nelineárne šírenie), čo vedie k artefaktom vzdialeného poľa.
Aj keď najmenšia detegovateľná lézia je pri USI 3 až 5 mm, diagnostický interval spoľahlivosti sa zvyšuje pre lézie väčšie ako 1 cm. Toto nie je neočakávané, pretože čím je lézia menšia, tým je ťažšie posúdiť jej vzor zosilnenia.
Podvodné skaly
Je dôležité si uvedomiť možné prekrývanie vzorcov zosilnenia medzi benígnymi a malígnymi léziami. Bhayana a kol. uviedli 97 % rakovín, pri ktorých sa zistilo vymývanie, čo malo pozitívnu predikčnú hodnotu 72 %. Hoci vymývanie kontrastnej látky je kľúčovým prvkom pri odlíšení benígnych lézií od malígnych, približne 30 % benígnych lézií má funkciu vymývania, zatiaľ čo niektoré HCC nie.
Schopnosť odlíšiť nádory je oveľa ťažší proces so špecificitou len 64 %. Klasické arteriálne hyperenhancementy s následným vymývaním sa pozorujú nielen pri HCC, ale aj pri cholangiokarcinóme, lymfóme a metastázach.
HCC je zďaleka najčastejším malígnym nádorom, ktorý sa vo väčšine prípadov vyznačuje pomalým vymývaním. V pochybných prípadoch sa odporúča ďalšie CT s kontrastom alebo MRI s kontrastom. Pre histologickú koreláciu sa odporúča biopsia, ak diagnóza zostáva pochybná.
ČASŤ 3:
VÝHĽADKY
Kvantitatívne stanovenie perfúzie nádoru
Štúdia kritérií odpovede na solídny nádor je súčasný štandard používaný na hodnotenie odpovede na liečbu rakoviny pečene. Sú však navrhnuté na meranie zmenšenia nádoru po cytotoxickej terapii, čím sa obmedzuje ich účinnosť na hodnotenie odpovede na cytotoxické lieky. Ako čisto intravaskulárne substancie sú mikrobubliny ideálne na kvantitatívne meranie perfúzie. Dynamický ultrazvuk je potenciálnym biomarkerom na hodnotenie odpovede na liečbu, najmä pre antiangiogénne látky.
3D a 4D štúdie s mikrobublinami
3D zobrazenie umožňuje lepšie posúdiť morfológiu a objem celého nádoru, zatiaľ čo 4D zobrazenie umožňuje vyhodnotenie 3D snímok v reálnom čase. Súčasné použitie softvérového balíka s viacerými rezmi (ktorý zobrazuje výsledný 3D obraz ako sekvenčné snímky) umožňuje efektívnu detekciu malých lézií (obr. 15).
Ryža. 15. 3D ultrasonografia. (A) Vytvorenie 3D obrazu prekrytím viacerých rezov pri skúmaní celej postablačnej zóny. V tomto prípade možno lepšie posúdiť objem (solidného) recidivujúceho nádoru. (B) 3D vizualizácia FUG ukazuje jeho centrálnu artériu a vetvy.
3D zobrazovanie v reálnom čase môže tiež zlepšiť charakterizáciu vaskularizácie FPP.
Cielená (pozorovacia) vizualizácia
Mikrobubliny potiahnuté povrchovými antigénmi a zacielené na špecifické bunkové receptory sú vo vývoji. Ich ciele zahŕňajú: vaskulárny endotelový rastový faktor 2 a integrín avb3. Tento vývoj sa môže ukázať ako cenný pri detekcii lézií a ich diferenciálnej diagnostike. Môže tiež pomôcť uľahčiť plánovanie liečby identifikáciou povrchových mutácií buniek, ktoré sú citlivé alebo rezistentné na určité liečebné režimy.
SÚHRN
Ultrazvuk je cenný diagnostický nástroj, ktorý je nákladovo efektívny, bezpečný a bez ionizujúceho žiarenia. Jeho aplikácia v reálnom čase a použitie čistých intravaskulárnych kontrastných látok sú jedinečné vlastnosti, ktoré sa nenachádzajú v iných zobrazovacích modalitách. Neustály technologický pokrok a zdokonaľovanie kontrastných techník je nevyhnutný na pevné stanovenie úlohy ultrazvukového ultrazvuku pri zobrazovaní pečene. Na uskutočnenie výskumu odporúčame použiť zariadenie od GE.
Jednou z najsľubnejších výskumných metód v radiačnej diagnostike je dnes ultrazvuk so zvýšeným kontrastom.
Andrey Vladimirovič Mishchenko, doktor lekárskych vied, vedúci oddelenia radiačnej diagnostiky federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu onkológie pomenované po. N.N. Petrov“ z ruského ministerstva zdravotníctva.
Čo je ultrazvuk s kontrastom ozveny? Ako sa líši od bežného ultrazvuku?
V USA a krajinách západnej Európy sa táto technológia vo veľkom využíva už viac ako desať rokov. V Rusku boli prvé lieky na kontrast ozveny zaregistrované asi pred tromi rokmi a odvtedy sa ultrazvuk s kontrastom aktívne rozvíja, a to aj na diagnostiku rakoviny.
Vďaka používaniu kontrastných látok pri ultrazvukových vyšetreniach sa objavili nové možnosti. V prvom rade je ultrazvuk s kontrastom určený na posúdenie vaskularizácie, teda prekrvenia určitého orgánu alebo štruktúry. Zvýšená vaskularizácia je jedným zo znakov malígnych novotvarov.
Ak sa predtým vaskularizácia dala posudzovať iba na základe dopplerovských štúdií, teraz v primárnom štádiu diferenciálnej diagnostiky môžeme na základe povahy vaskularizácie predpokladať benígny alebo malígny charakter zmien a pochopiť, či existuje krvné zásobenie do patologického tkaniva. Ultrazvuk s EC je mimoriadne dôležitý a účinný na identifikáciu vaskularizovaných oblastí, kedy pri bežnom ultrazvuku je tkanivo, ale nedá sa povedať, či je toto tkanivo rastúce, prekrvené, alebo vláknité (zle zásobené krvou - jazva).
Echo kontrast je veľmi nápomocný pri určovaní rozsahu poškodenia nádorového procesu.
Ultrazvuk s kontrastom ozveny vám umožňuje nájsť odpovede na mnohé ďalšie otázky bez toho, aby ste sa uchýlili k iným metódam radiačnej diagnostiky: CT, MRI, PET-CT - high-tech, ale tiež s určitým škodlivým účinkom na ľudí v dôsledku röntgenového, gama žiarenia žiarenie, nefrotoxické kontrastné látky.
Obrázky jasne ukazujú rozdiel od bežného ultrazvuku:
Režim kontrastu ozveny (vľavo) umožňuje jasne lokalizovať fokálne poškodenie pečene.
V režime kontrastu ozveny (vľavo) sú jasne viditeľné metastázy v pečeni.
Aké kontrastné látky sa používajú na ultrazvuk?
Je to netoxický liek, úplne inertný pre ľudí. Ide o biely prášok, ktorý po zmiešaní s fyziologickým roztokom vytvára vzduchové mikrobubliny, ktoré sa absorbujú a potom vylučujú cez pľúca. V prípade potreby je možné často vykonávať ultrazvuk s kontrastom. Počas jeho používania na celom svete neboli hlásené žiadne vedľajšie účinky.
Na kontrast sa tradične používa počítačová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MRI). Kontrastná látka používaná pri CT alebo MRI ukazuje cievne štruktúry aj ich priepustnosť. V súlade s tým je na obrázku pre odborníka ťažké pochopiť, či je v tkanive toľko ciev alebo či sú tak ľahko priepustné.
Liek používaný pri ultrazvuku s kontrastom sa líši od liekov používaných pri CT alebo MRI. Pri ultrazvuku s kontrastom ozveny sa „žiara“ lieku vyskytuje iba v dôsledku cievneho lôžka, pretože mikrobubliny nepresahujú cievnu stenu a neprenikajú do interstícia (medzibunkového priestoru, ktorý tvorí kostru väčšiny tkanív).
Diagnostik jasne chápe, že mikrocirkulačné cievy sú tu prítomné vo veľmi vysokej koncentrácii. Nádor sa od normálneho orgánu odlišuje štruktúrou najčastejšie práve v cievnom riečisku: buď je to nízka koncentrácia ciev na plochu, alebo naopak vysoká.
Kto určuje vhodnosť použitia kontrastu?
Štúdiu zvyčajne predpisuje rádiológ a ultrazvukový diagnostik, ktorí sa prvýkrát stretnú s pacientom.
Vďaka vedeckej literatúre, konferenciám a školám o radiačnej diagnostike, ktoré vedú odborníci z nášho oddelenia, stále viac a viac onkológov chápe prísľub a výhody tejto technológie a onkológ už pri prvom stretnutí môže odporučiť urobiť ultrazvuk s echom. kontrast, uvedomujúc si, že situácia je zložitá a dá sa vyriešiť iba kontrastom ozveny.
Oveľa častejšie sa pri ultrazvukovom vyšetrení lekár rozhodne, či je potrebné pokračovať a upgradovať techniku skenovania na použitie echo kontrastu, alebo už dostal všetky potrebné informácie. Ultrazvukový diagnostický lekár musí byť zároveň odborníkom, rozumieť podstate prebiehajúcich patologických procesov a na záver sa pokúsiť zodpovedať všetky otázky potrebné na to, aby sa onkológ rozhodol o liečbe. To znamená, že človek je často naplánovaný na „jednoduchý ultrazvuk“ a odborník určí, či je potrebné urobiť ultrazvuk s kontrastom.
Ako dlho trvá vidieť pacienta počas ultrazvuku s EC?
Štandardné vyšetrenie ultrazvukom netrvá dlhšie ako 20 minút na skenovanú oblasť. Formálne kontrast mierne zvyšuje čas príjmu o ďalších 5-10 minút. Častejšie je potrebné pripraviť miestnosť na injekciu kontrastnej látky, preto je pacient vyzvaný, aby počkal. Špecialista na ultrazvuk trávi väčšinu času špeciálnymi výpočtami a analýzou snímok bez pacienta.
Kontrast ozveny je zložitý postup, ktorý si vyžaduje špeciálne vybavenie a zručnosti. Vo vnútri roztoku by sa mali vytvárať plynové mikrobubliny, musíte s nimi pripraviť špeciálny roztok, dbať na to, aby sa nezrútili, starostlivo uchovávať a podávať.
Pri akých chorobách je táto výskumná technika obzvlášť účinná?
Kontrastná technika v onkologickej praxi sa používa pri léziách rôznych oblastí: pečene, obličiek a močového mechúra, lymfatických uzlín, štítnej žľazy a mliečnych žliaz, maternice, vaječníkov, nádorov mäkkých tkanív, existujú aj informácie o úspešnom použití echo kontrastu v štúdium prostaty a pankreasu. Tieto štúdie sa v plnom rozsahu vykonávajú aj v Národnom medicínskom výskumnom centre pre onkológiu N.N.
Ultrazvuk v gynekológii sa používa menej často ako v iných oblastiach. K novým technológiám pristupujeme opatrne. Pred použitím v rutinnej praxi sme strávili asi rok zhromažďovaním našich výskumných skúseností a tiež sme starostlivo študovali úspechy európskych a amerických špecialistov. Pomocou ultrazvuku s EC kontrolujeme nám už známe prípady a tak vieme vyhodnotiť účinnosť novej techniky. Teraz v Národnom medicínskom výskumnom centre onkológie pomenovanom po. N.N. Petrov vykonáva ultrazvukové vyšetrenie so zvýšením kontrastu krčka maternice, ako aj vaječníkov a tela maternice za účelom diferenciálnej diagnostiky a hodnotenia prevalencie nádorov.
Povedzte nám, prosím, aké sú oblasti použitia a perspektívy rozvoja tejto techniky v onkológii.
Oblasti použitia ultrazvuku so zvýšeným kontrastom:
- Diagnostika
- Polykontrastné vlastnosti (ultrazvuk, MRI nanočastice, MR spektroskopia pre fosfor, fluorescenčná endomikroskopia)
- Zobrazovanie nádorov
- vaskularizácia
- hodnotenie prevalencie (invázia krvných ciev, iných orgánov a štruktúr)
- poškodenie lymfatických uzlín
- Kvantitatívne hodnotenie účinnosti protinádorovej liečby
- Hodnotenie ablačnej liečby a embolizácie
- Špecializovaný
- EUS
- intraoperačný ultrazvuk
- Liečba
- Cielené podávanie liekov a metabolitov
- Posilnenie HIFU efektu
Využitie ultrazvuku s echo kontrastom je dnes veľmi dôležité a efektívne na diagnostiku nádoru, posúdenie odpovede na liečbu, účinnosti protinádorovej terapie – klasickej: chirurgickej, radiačnej a chemoterapie, ako aj experimentálnej minimálne invazívnej – ablačnej (kryo-, laser, rádiofrekvenčný, vysokointenzívny ultrazvuk atď.)
Otázkou zajtrajška je využitie mikrobublinových roztokov pri liečbe onkologických ochorení – cielené podávanie liečiv a metabolitov, posilňujúce HIFU efekt. HIFU terapia je technológia novej generácie, ktorá využíva energiu ultrazvukových vibrácií na ošetrenie hlboko uložených tkanív.
Ďalšou sľubnou vlastnosťou mikrobublinových roztokov je ich potenciál byť viditeľný pomocou akýchkoľvek radiačných diagnostických metód (CT, MRI, rádionuklidová diagnostika). Snáď sa to aj v budúcnosti zrealizuje.
Ultrazvuk bol donedávna jedinou metódou vyšetrenia, ktorá nezohľadňovala použitie kontrastných látok. Farebný dopplerovský ultrazvuk bol považovaný za jedinečnú neinvazívnu techniku na štúdium krvných ciev. Zavedením ultrazvukových vyšetrení kontrastných látok do praxe bolo možné študovať vaskulárny obrazec, hodnotiť jeho charakter, sledovať fázy akumulácie a odstraňovania kontrastných látok a študovať hemodynamiku. V skutočnosti sa objavila jednoznačná alternatíva ku kontrastnej počítačovej röntgenovej tomografii.
A.V. Zubarev, S.V Salniková, A.A. Fedorová, A.V. Ganina, S.O. Churkina, A.P. Norkina
Klinický bulletin kremeľskej medicíny č.3/2017
Úvod.
Ako kontrastná látka pre echokontrast obličiek sa používajú suspenzie mikrobublín, ktoré sa získavajú intravenóznou injekciou špeciálnych plynotvorných liečiv do krvi pacienta. Veľkosť mikrobublín nepresahuje veľkosť červenej krvinky a je pre pacienta úplne neškodná. Okrem toho nespôsobujú alergické reakcie v tele, nemajú nefrotoxicitu charakteristickú pre rádiokontrastné lieky. Mikrobubliny interagujú s ultrazvukovým signálom a začnú rezonovať a praskať, čím poskytujú kontrast k cievam a orgánom rôznych morfologických štruktúr.
Dnes sa echo kontrastné látky aktívne zavádzajú do každodennej praxe a čoraz viac ich používajú ultrazvukoví lekári, čím poskytujú príležitosť na zvýšenie kontrastu podobne ako techniky na zvýšenie kontrastu pre CT a MRI. Zároveň sú možnosti echo kontrastu v diagnostike ochorení obličiek našim lekárom stále málo známe. Pravdepodobne preto svojich pacientov častejšie odkazujú na konkurenčné vysoko informatívne a drahé zobrazovacie metódy, napríklad CT alebo MRI, ktoré umožňujú komplexné posúdenie morfológie a funkcie obličiek. Je však dôležité pripomenúť, že CT vyšetrenie obličiek je zaťažené radiačnou záťažou a nefrotoxicitou jódovej rádiokontrastnej látky [7].
Pokúsili sme sa použiť vlastný klinický materiál na preukázanie schopností echo kontrastu v diagnostike rôznych patologických stavov obličiek.
Materiály a metódy:
V období od mája 2016 do apríla 2017 sme vykonali echo kontrast obličiek u 27 pacientov. Kritériom výberu pacientov pre kontrast ozveny bola prítomnosť zmien v štruktúre a funkcii obličiek, vizualizovaná štandardným ultrazvukom obličiek. Pred podaním kontrastnej látky pre echo bol od každého pacienta získaný informovaný súhlas podľa schváleného protokolu. Vek vyšetrených pacientov sa pohyboval od 31 do 64 rokov, s priemerom 47 rokov. U 13 pacientov bolo podozrenie na cystické útvary obličiek, u 7 na pyelonefritídu a u ďalších 7 na veľké pevné útvary neznámeho, pravdepodobne malígneho pôvodu. Výsledky počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie boli dostupné u 23 pacientov; 15 pacientov podstúpilo následné patologické vyšetrenie po chirurgických zákrokoch.
Pri rutinnom ultrazvukovom vyšetrení obličiek pomocou šedej škály a techník ultrazvukovej angiografie sme zhodnotili prítomnosť patologických zmien v štruktúre a funkcii obličiek. Potom bola identifikovaná oblasť záujmu. V snahe neposunúť senzor z oblasti záujmu sme na ultrazvukovom skeneri aktivovali formát dvojitej obrazovky. V režime dvojitej obrazovky na ultrazvukovom prístroji sa obraz obličky so zvýšeným kontrastom zobrazoval paralelne a súčasne so zodpovedajúcim obrázkom obličky v režime B.
Ak je v obličkách útvar zaberajúci priestor, kontrast ozveny umožňuje študovať povahu cievneho vzoru, hodnotiť rôzne fázy kontrastu a identifikovať oblasti deštrukcie alebo dezintegrácie orgánového tkaniva alebo nádoru.
Aby sme zabránili rýchlej deštrukcii mikrobublín počas skenovania, použili sme nízky mechanický index (MI)< 0.1). После внутривенного введения 2-4 мл эхоконтрастного препарата (Соновью) согласно инструкции производителя, в режиме реального времени, мы пошагово фиксировали контрастирование сосудов и паренхимы почки. Центральный эхо-комплекс почки (мозговое вещество) контрастировался в первую очередь, затем контрастное вещество проникало в пирамидки почки. Удовлетворительное контрастное усиление длится в течение 2-5 минут, затем концентрация контрастного вещества постепенно уменьшается и в течении 6-9 минут практически исчезает.
Pri ultrazvukovom vyšetrení sme nahrávali videoklipy v rôznych časových intervaloch kontrastu obličiek. V prípade potreby sa zopakovala ďalšia ďalšia dávka kontrastnej látky pre echo.
U žiadneho z pacientov, ktorých sme skúmali, sa nevyskytli žiadne nežiaduce reakcie na podanie echokontrastného lieku.
Výsledky a ich diskusia.
Pri echokontrastovaní obličiek sme získali všetky rovnaké fázy zosilnenia kontrastu ako pri kontraste na röntgene alebo magnetickej rezonancii. Arteriálna fáza s echokontrastom obličiek je oveľa kratšia ako pri CT a trvá len niekoľko sekúnd. Závisí to od rýchlosti podávania a od ramena, do ktorého bol liek vstreknutý. Po približne 15-20 sekundách od začiatku podávania bola zaznamenaná kortikomedulárna fáza, ktorá postupne prechádzala do parenchýmovej fázy. Parenchymálna fáza môže trvať niekoľko minút. Po 5-8 minútach sa mikrobubliny kontrastnej látky zničia a cievy a obličkové tkanivo prestanú kontrastovať. Osobitne treba poznamenať, že črtou echo kontrastu obličiek je jedinečná schopnosť mnohokrát nanovo opakovať všetky fázy kontrastu pomocou technických možností ultrazvukového skenovania - takzvané záblesky alebo silný pulz ultrazvukovej rázovej vlny. ktorý ničí mikrobubliny. To umožňuje opakovane hodnotiť perfúziu v rôznych oblastiach kôry obličiek.
Prítomnosť zosilnenia kontrastu (hromadenie mikrobublín) priamo v samotnom útvare, jeho priehradkách alebo stenách sme považovali za podozrenie na neoplastické zmeny. Súčasne benígne a malígne formácie obličiek vykazovali rôzne typy zosilnenia kontrastu. Malígne nádory sú charakterizované rýchlou akumuláciou kontrastnej látky v nádore a prítomnosťou dezorganizovaného vaskulárneho vzoru v ňom. U všetkých 7 pacientov s obličkovými masami solídnej echostruktúry sme dosiahli rýchlu skorú akumuláciu kontrastnej látky. Bola tiež zaznamenaná prítomnosť dezorganizovaného, obohateného vaskulárneho vzoru vo formácii, čo tiež naznačovalo malígny nádor. Ultrazvukové údaje s kontrastom pre echo sa úplne zhodovali s údajmi CT u všetkých pacientov v tejto skupine.
Prítomnosť včasného kontrastu útvaru alebo jednotlivých štruktúr v samotnom útvare je dôležitým diagnostickým znakom, najmä pokiaľ ide o cystickú rakovinu obličiek. V skupine 13 pacientov s cystickými obličkovými formáciami boli identifikované rôzne možnosti kontrastu pre echo. Ak vezmeme za základ klasifikáciu cýst podľa Bosniaka (I-IV), všeobecne akceptovanú pre RTG kontrastné CT, potom si môžeme všimnúť zhodu röntgenových a ultrazvukových údajov.
Táto korešpondencia nám umožnila porovnať údaje z CT a ultrazvuku a urobiť diferenciálnu diagnostiku medzi benígnymi a malígnymi léziami obličiek na základe typov kontrastu ozveny, ktoré sme identifikovali. Pri cystickej forme rakoviny obličiek sa teda pozoruje kontrast stien cysty, vnútorných sept alebo sept. Považujeme to za dôležité diagnostické kritérium pre malígne lézie, na ktoré by sme sa mali spoliehať pri echokontrastovaní obličiek. Na základe kritérií, ktoré sme identifikovali, bolo v 3 prípadoch podozrenie na cystickú rakovinu obličiek (Bosniak III-IV) a potvrdené po operácii. Celkovo 10 pacientov v tejto skupine podstúpilo počítačovú tomografiu s kontrastom. V 3 z 10 prípadov bolo CT skenovanie s kontrastom nemožné z dôvodu vysokého rizika alergických reakcií. V 8 prípadoch sa výsledky CT a ultrazvuku s echo kontrastom úplne zhodovali. U 2 pacientov CT vyšetrenie nepreukázalo žiadne zvýšenie kontrastu stien cysty a septa, zatiaľ čo s kontrastom ozveny sme dosiahli zvýšenie kontrastu septa. V oboch prípadoch bola po operácii potvrdená diagnóza cystickej rakoviny obličiek. Je potrebné uznať, že určité minimálne kontrastovanie prepážok s mikrobublinami a ich migrácia do intraseptálnych zložiek je vzácna, ale môže sa vyskytnúť aj pri benígnych cystických formáciách obličiek. V našej štúdii bola migrácia jednotlivých kontrastných mikrobublín do septa benígnych cystických útvarov pozorovaná v 2 prípadoch.
Je dobre známe, že ultrazvuk je metódou prvej línie v diagnostike väčšiny ochorení obličiek. Okrem úspešného riešenia diagnostických problémov pomocou echo kontrastu pri diferenciácii jednoduchých obličkových cýst a cysticko-solidných nádorov môže byť už v prvej fáze inštrumentálneho vyšetrenia mimoriadne užitočné hodnotenie perfúzie pri akútnych a chronických zápalových léziách. Echokontrast pomáha identifikovať prítomnosť oblastí ischémie renálneho parenchýmu, zápalových a traumatických poškodení skrytých štandardným ultrazvukom.
Ultrazvukové údaje boli plne potvrdené výsledkami kontrastného CT. Následne pri konzervatívnom manažmente pacienta sme stav postihnutého renálneho parenchýmu monitorovali len pomocou ultrazvukového vedenia. Pred prepustením bola vykonaná kontrolná CT štúdia, ktorá ukázala takmer úplné obnovenie perfúzie v postihnutej obličke, čo zodpovedalo klinickému zotaveniu. Avšak po kontraste echa vykonanom pomocou technológie Fusion, t.j. Keď sa synchrónne porovnávajú údaje z CT a ultrazvuku, zistili sme, že s kontrastom ozveny zostáva pozdĺž periférie ľavej obličky malá oblasť perfúzie, ktorá ešte nebola úplne obnovená. Liečbu bolo potrebné predĺžiť a ďalšie sledovanie obnovy perfúzie tejto obličky sme realizovali už len ultrazvukovou metódou. V skupine s deštruktívne-zápalovými ochoreniami obličiek je echo kontrast 6 alternatívou CT kvôli možnosti viacnásobných dynamických opakovaní. Pomocou fúznej technológie sme úspešne monitorovali 3 pacientov s deštruktívno-zápalovými ochoreniami obličiek, keď údaje z CT s kontrastom úplne korelovali s údajmi z echokontrastného ultrazvuku.
V našej štúdii sa nám podarilo potvrdiť výsledky iných autorov, že echový kontrast nám umožňuje posúdiť mikrovaskulárny prietok krvi v obličke, identifikovať oblasti zápalu a deštrukcie v renálnom parenchýme, odhaliť ložiská neovaskularizácie, posúdiť celkovú a lokálnu vaskularizáciu parenchým na základe rozdielov v perfúznych charakteristikách a rozlišuje medzi solídnymi nádormi obličiek a pseudotumorovými formáciami, ako aj medzi cystickými a pevnými štruktúrami, hoci má svoje obmedzenia pri charakterizácii „komplexných“ obličkových cýst.
Všeobecné obmedzenia ultrazvukovej metódy zahŕňajú ťažkosti pri vizualizácii obličiek v dôsledku ich hlbokého uloženia a tienenie obličky plynom z obsahu čreva.
Medzi nedostatky našej štúdie možno identifikovať: relatívne malý počet pozorovaní, nie všetky pozorovania mali porovnanie s patomorfologickými údajmi pooperačného materiálu a s údajmi z CT;
Môžeme teda konštatovať, že Kontrastná echografia obličiek nie je v informačnom obsahu nižšia ako kontrastná CT obličiek a v niektorých prípadoch, napríklad pri zložitých cystických útvaroch, je lepšia ako CT. Echokontrast obličiek by mal byť zahrnutý do diagnostického algoritmu na štúdium pacientov s rôznymi obličkovými patológiami už v prvej fáze inštrumentálnej diagnostiky. Ak vezmeme do úvahy také výhody techniky, ako je absencia vystavenia žiareniu a absencia nefrotoxicity použitej kontrastnej látky pre echo, možno ju považovať za techniku voľby.
Zoznam použitej literatúry.
- < >vizualizácia. 2015; (1): 94-114. )
A.V. Zubarev, V.E. Diagnostický ultrazvuk. Uronefrológia. Praktický sprievodca. 2002, s. 8-22 [Zubarev A.V., Gazhonova V.E. Diagnostický ultrazvuk. Uronfrológia. Praktický sprievodca. 2002 s. 8-22. V ruštine.]
