Hnisavý exsudát, ktorý sa nachádza v periapikálnej oblasti pod zvýšeným tlakom počas akútnej hnisavej parodontitídy, sa môže presunúť za oblasť poškodenia parodontu. V takýchto prípadoch sa exsudát pohybuje z periapikálneho ohniska pozdĺž Haversovho a Volkmannovho kanála cez medulárnu substanciu čeľuste cez malé otvory v kompaktnej platničke alveol k vonkajšej alebo vnútornej (palatinálnej alebo lingválnej) stene čeľuste. Počas exacerbácie chronická parodontitída hnisavý exsudát môže preniknúť cez otvor v stene jamky v dôsledku granulujúcej parodontitídy (obr. 46). IN v niektorých prípadoch je možné, aby sa mikroorganizmy šírili z hnisavého ložiska v parodontu do periostu čeľuste lymfatickými cestami. Menej častý je výskyt akútneho zápalu okostice čeľuste v dôsledku ďalšej progresie infekcie cez poškodené kruhové väzivo, najčastejšie pri abscesovej forme parodontitídy (marginálna parodontitída).
Ryža. 46. Schematické znázornenie vývoja akútnej purulentnej periostitis čeľuste.
Malé miesto v etiológii zápalových procesov v čeľustiach zaujímajú procesy, ktoré vznikajú hematogénne pri chrípke, vyrážke a brušný týfus, šarlach, osýpky a iné infekcie, ako aj kontaktom, napríklad s vriedkom na brade. Nakoniec sa v dôsledku traumatického poškodenia maxilofaciálnej oblasti môžu vyvinúť zápalové procesy v čeľusti a perimaxilárnych tkanivách.
Z periapikálneho ohniska sa purulentný exsudát nakoniec dostane cez periosteum a sliznicu a vyleje sa do ústnej dutiny.
Napriek tomu, že kedy mikroskopické vyšetrenie pri akútnej purulentnej periostitíde čeľuste dochádza k rednutiu a v niektorých oblastiach k vymiznutiu kortikálnej vrstvy kosti a priľahlých kostných trámov, ako aj k prenikaniu hnisu do kostnej drene, ako aj k akútnej hnisavej parodontitíde, tento proces nemôže byť charakterizovaná ako osteomyelitída čeľuste, pretože sa nevyskytuje charakteristická pre poslednú nekrózu kostného tkaniva a iné zmeny.
Akútna purulentná periostitis čeľuste je v počiatočnom štádiu charakterizovaná prítomnosťou zápalového opuchu na ďasne v oblasti chorého zuba a neskôr v závislosti od miesta prieniku hnisu cez kortikálnu vrstvu čeľuste prítomnosťou hustého infiltrátu a potom kolísaním vo vestibule ústnej dutiny, na podnebí, na dne úst a iných oblastiach.
Bolesť v zube postupne, ako sa príznaky periostitis zväčšujú, ustupuje, a keď exsudát prerazí kosťou, prudko klesá. To sa vysvetľuje pohybom purulentného exsudátu z periapikálnej oblasti. Proces pohybu hnisu cez Haversov a Volkmannov kanál prebieha bezbolestne. Najväčšiu citlivosť na bolesť pacient pociťuje v období, keď sa po prerazení kortikálnej platničky odlupuje hnis z nervovo bohatého periostu z kosti (subperiostálny absces). Bolesť sa zmenšuje po roztopení periostu a hromadení hnisu pod sliznicou (submukózny absces) a úplne ustúpi pri zatečení hnisu cez fistulu do ústnej dutiny.
Kolaterálny opuch mäkkých tkanív pri akútnej purulentnej periostitíde čeľuste je výraznejší ako pri akútnej hnisavej parodontitíde a má typickú lokalizáciu. Pri akútnej periostitíde vychádzajúcej z horných rezákov je charakteristický opuch hornej pery, od očných zubov a horných premolárov - opuch mäkkých tkanív tváre v infraorbitálnej, lícnej a zygomatickej oblasti, niekedy sa šíri do dolnej a dokonca aj (zriedka) do horné viečko. Pri akútnej periostitíde sa opuch z horných molárov šíri do príušno-žuvacej oblasti až ušnica. V prípadoch akútnej periostitis spodná čeľusť z predných zubov opuchnú mäkké tkanivá brady a spodnej pery, z premolárov a molárov - mäkké tkanivá tváre v oblasti polovice dolnej čeľuste.
Lokalizácia abscesu je typická aj pre akútnu purulentnú periostitídu. Áno, absces Horná čeľusť od druhých rezákov a podnebných koreňov premolárov a stoličiek sa vyskytuje na podnebí, pretože vrcholy koreňov týchto zubov sú umiestnené bližšie k podnebiu. V niektorých prípadoch hnisavý exsudát z horných centrálnych rezákov preniká cez sliznicu predného dna nosnej dutiny a z horných molárov - pod sliznicou maxilárny sínus. Na dolnej čeľusti sa absces z molárov niekedy nenachádza na vestibulárnej strane, ale na lingválnej strane. Niekedy hnisavý exsudát na dolnej čeľusti z molárov nie je obmedzený na alveolárny výbežok, ale nachádza sa smerom k uhlu a dokonca aj na vetve dolnej čeľuste, čo vedie k zápalovej kontraktúre žuvacích a mediálnych pterygoidných svalov, čo vedie k obmedzeniu úst otvorenie.
Pri akútnej purulentnej periostitíde čeľuste sa telesná teplota zvýši na 37,5-38 ° C, je zaznamenaná všeobecná slabosť a nedostatok chuti do jedla. Vo väčšine prípadov sa leukocytóza pozoruje v rozmedzí 12 · 10 3 - 15 · 10 3 v 1 μl; ESR 20-40 mm/h.
Ak je pri akútnej seróznej periostitíde možné dosiahnuť resorpciu infiltrátu rôznymi spôsobmi terapeutické opatrenia, liečba akútnej purulentnej periostitis čeľuste vyžaduje otvorenie hnisavého ohniska, kdekoľvek je lokalizovaný absces.
Resorpciu infiltrátu možno uľahčiť suché teplo alebo hrejivý masťový obväz podľa Dubrovina. Koža v oblasti zápalové zameranie veľkoryso namažte 4% žltou ortuťovou masťou a na ňu naneste niekoľko vrstiev gázy vopred navlhčenej v 0,5% roztoku manganistanu draselného. Gázový obal voskový papier alebo plátno a vrstvu vaty, po ktorej sa obväz obviaže. Obväz sa mení po 10-12 hodinách Obväz Dubrovin je kontraindikovaný, ak sú na koži stopy jódu, aby sa zabránilo dermatitíde. Požadovaný chirurgický zákrok akútna purulentná periostitis čeľuste. Intraorálne rezy subperiostálnych alebo submukóznych abscesov do kosti zvyčajne rýchlo vedú k ústupu akútnych javov, prudkému zníženiu opuchu, poklesu telesnej teploty a zlepšeniu celkového stavu pacienta.
Incízia mäkkých tkanív alveolárneho výbežku by mala byť vykonaná v mieste najväčšieho kolísania. Dĺžka rezu je 1,5-2 cm V prípade subperiostálneho abscesu je potrebné odrezať sliznicu, podslizničné spojivové tkanivo a periost a v prípade submukózneho abscesu iba sliznicu (obr. 47). 48).
Ryža. 47. Línia rezu pri otvorení abscesu vo vestibule ústnej dutiny. 
Ryža. 48. Línia rezu pri otvorení abscesu na podnebí.
Pri otvorení subperiostálneho abscesu sa používa infiltračná anestézia, pod sliznicu sa do vrstvy uvoľneného väziva pomocou tenkej ihly vstrekne anestetický roztok a tkanivo sa infiltruje pozdĺž zamýšľanej línie rezu. Pri prerezaní periostu zostáva určitá bolesť. Kondukčnou anestéziou sa dosiahne absolútny bezbolestný účinok. Anestézia palatinálnych a lingválnych abscesov má niektoré zvláštnosti v dôsledku nemožnosti použitia infiltračnej anestézie v dôsledku nedostatku submukózneho spojivového tkaniva v týchto oblastiach. Anestézia pre takéto abscesy si vyžaduje vhodnú vodivú anestéziu: pre palatinálny absces - vstreknutie roztoku do veľkého palatinového foramenu vpravo alebo vľavo a do incizívneho foramenu s jazykový absces- mandibulárna anestézia.
Na otvorenie submukózneho abscesu, v ktorom sa hnis nachádza priamo pod sliznicou, je potrebné prerezať iba tenkú sliznicu; dobrá úľava od bolesti sa dosiahne zmrazením tkaniva prúdom chlóretylu.
Po otvorení abscesu je potrebné pacienta požiadať, aby si 2-3 krát vyplachoval ústa slabým roztokom manganistanu draselného, aby sa odstránil hnis z ústnej dutiny a aby sa okraje rezu nezlepili a vytvorili lepšie podmienky Na vypustenie hnisu vložte do rany „odborník“ z prúžku jodoformovej gázy na 2-4 hodiny.
Keď je absces správne otvorený, v zriedkavých prípadoch, jeden deň po operácii, kvôli pokračujúcemu uvoľňovaniu hnisu, je potrebné uchýliť sa k opätovnému zavedeniu „maturanta“ do rany.
Drenáž periapikálnej oblasti kauzálneho zuba v tejto forme odontogénnej zápalový proces ustupuje do pozadia, keďže hlavné ohnisko, už nezávislé od primárneho zamerania, sa stáva abscesom lokalizovaným na povrchu kosti. Preto odstránenie príčinného zuba pri akútnej purulentnej periostitíde čeľuste nadobúda druhoradý význam a možno ho odložiť, kým sa neodstránia akútne javy. Jednotlivé zuby, ktoré boli zdrojom tohto procesu, je možné následne ošetriť a vyplniť, ako aj resekovať vrchol koreňa.
Odstránenie kauzálneho zuba bez súčasného otvorenia hnisavého ohniska na kosti nevedie k vyprázdneniu kosti, a preto je nevhodné a nesprávne.
Na zníženie bolesť predpisujú sa konvenčné antineuralgické lieky, ako aj suché teplo do oblasti bolestivých regionálnych lymfatických uzlín. Užívanie amidopyrínu a kyseliny acetylsalicylovej spôsobuje zhrubnutie cievnych stien a zníženie ich priepustnosti, v dôsledku čoho sa obmedzujú javy exsudácie a ustupuje zápalový proces. Na ten istý účel je indikované perorálne podávanie 10% roztoku chloridu vápenatého, 1 polievková lyžica 3-krát denne. Malo by byť tiež pridelené sulfa lieky, a s pokračujúcim nárastom zápalového procesu, antibiotiká veľký rozsah akcie.
Pri akútnom odontogénnom zápalovom procese by sa malo kategoricky zabrániť akémukoľvek škrabaniu dna jamky, aby sa predišlo narušeniu reaktívnej ochrannej drene okolo lézie a vneseniu mikróbov do priestorov kostnej drene. Výnimkou je kyretáž granulácií v dutine palatinálneho abscesu, ktorá vzniká počas jeho dlhodobej existencie (subakútny palatinálny absces).
Liečba
Liečba akútnej purulentnej periostitis sa uskutočňuje odlišne v závislosti od fázy vývoja ochorenia a objektívneho stavu. V počiatočnom období, keď ešte nie je hnisavé kolísanie a je len malý infiltrát pozdĺž prechodného záhybu (alebo na podnebí), je možné (ak je potrebné zub zachovať) pokúsiť sa zvrátiť vývoj proces buď otvorením pulpnej komory „vinníka“ gangrénového zuba, alebo aplikáciou tepla (UHF, vyhrievacia podložka, Sollux, modré svetlo) v kombinácii s antibiotikami (chloramfenikol, biomycín, streptomycín) a sulfónamidmi (sulgín, streptocid 0,5-1 g každé 3-4 hodiny).
V niektorých prípadoch je užitočné použiť Dubrovinove obväzy (2% žltá ortuťová masť; 0,5% roztok manganistanu draselného). Ak deň pred alebo bezprostredne pred obväzom bola koža namazaná jódovou tinktúrou alebo pacient užíval UHF, masť Dubrovin by sa nemala používať.
V prípadoch, keď je zub vážne poškodený a jeho zvyšky (koreň) nemajú žiadnu hodnotu, je potrebné ich odstrániť a predpísať všeobecná liečba bez tepelných procedúr (možné krvácanie zo zásuvky). Bohužiaľ, skoré odporúčanie pacientov lekárovi (keď proces zápalu v perioste práve začína) je veľmi zriedkavé. Zvyčajne pacient prichádza k zubárovi vo výške zápalu, keď je prítomný difúzny infiltrát alebo už jasne definovaný subperiostálny absces.
V tomto období je indikovaný naliehavý široký rez sliznice a periostu (do kosti) v mieste najväčšieho výbežku abscesu alebo infiltrátu. Rez by sa mal vykonať do 2-3 zubov (nie menej), aby sa zabezpečil dobrý odtok. Smer rezu vo vestibule je pozdĺž prechodového záhybu a na podnebí - rovnobežne s ďasnom.
Je lepšie urobiť nie jednoduchý lineárny rez na podnebí, ale vyrezať trojuholníkovú časť steny (sliznice) abscesu (podľa G. A. Vasiliev). Súčasne s rezom sa musí odstrániť aj „kauzálny“ zub, ak je zničený a nedá sa ošetriť. V prípade, že sa takýto zub dá z kozmetických alebo funkčných dôvodov zachovať, lieči sa (po akútnom zápale).
Podľa Ya M. Bibermana boli u 168 pacientov (61 %) po zastavení procesu ošetrené a následne vyplnené zuby, ktoré ochorenie spôsobili. Dočasne upúšťame od odstraňovania zuba aj v prípadoch, keď je celkový stav pacienta vážny alebo samotná operácia – odstránenie zuba – môže byť zdĺhavé a traumatické (abnormálne umiestnenie zuba, hlboké uloženie jeho zvyškov a pod.). Po odznení závažnosti zápalu sa však táto operácia musí vykonať.
"Základy chirurgickej stomatológie",
Yu.I. Bernadský
gradácia tváre. Lokalizácia edému je pomerne typická a závisí najmä od lokalizácie zuba, ktorý bol zdrojom infekcie. V prvých dňoch ochorenia je edém najvýraznejší, potom klesá (obr. 11).
Ryža. 11. Periostitis hornej čeľuste.
Množstvo opuchu mäkkých tkanív tváre závisí od štruktúry cievnej (venóznej) siete periostu. Pri jemne slučkovej forme vetvenia ciev je edém tkaniva málo výrazný, zatiaľ čo pri veľkej forme má významný rozsah. Pri palpácii v hĺbke edematózneho tkaniva sa podľa lokalizácie subperiostálneho zápalového ložiska určí hustý a bolestivý infiltrát. Regionálne Lymfatické uzliny zväčšiť a stať sa bolestivými. Najcharakteristickejšie zmeny sú v ústnej dutine. V dôsledku zhoršeného samočistenia ústnej dutiny sa jej sliznica pokryje plakom. Objavujú sa na ňom odtlačky vonkajších plôch koruniek zubov.
V počiatočnom štádiu vývoja procesu je prechodový záhyb vyhladený. Keď proces prechádza do purulentnej formy a hromadí sa
Keď exsudát prúdi pod periostom alveolárneho výbežku pozdĺž prechodného záhybu, začína sa vytvárať valčekovitý výbežok - subperiostálny absces. Často sa zistí fluktuácia. Postupne hnis roztaví perioste a prenikne pod sliznicu, čím sa vytvorí subgingiválny absces.
Pri vyšetrovaní zuba, ktorý slúžil ako zdroj infekcie, je často možné zistiť, že jeho dutina a koreňové kanáliky sú vyplnené hnilobným kazom. Často je tento zub za výplňou, v niektorých prípadoch je hlboká patologická parodontálna kapsa. Počas tohto obdobia nie je bolestivá reakcia pri poklepaní na zub výrazná a niekedy chýba. Perkusia susedných zubov je bezbolestná.
Typicky je telesná teplota počas periostitis v rozmedzí 37,3-37,8 °C. Niekedy v prvých dňoch ochorenia môže zostať normálne. Celkový stav oslabených ľudí so sprievodnými ochoreniami sa výrazne zhoršuje. Pri vyšetrovaní krvi počas vývoja ochorenia sa zaznamená zvýšenie počtu leukocytov (10-12X109 / l, niekedy viac). U mnohých pacientov je počet leukocytov v medziach normy alebo sa zvyšuje na 8-9X109/l, najmä v dôsledku segmentovaných a pásových neutrofilov. Súčasne klesá percento lymfocytov a eozinofilov, ESR sa zvyšuje na 15-20 mm/h a v krvnom sére sa objavuje C-reaktívny proteín.
Popísané všeobecné klinické príznaky sú charakteristické pre väčšinu pacientov s periostitídou čeľustí. Lokálne prejavy ochorenia majú niektoré znaky v závislosti od lokalizácie zápalového procesu. Subperiostálny absces sa najčastejšie vyskytuje na vestibulárnej strane alveolárneho výbežku, menej často na palatinálnej a lingválnej strane. Vysvetľujú to zvláštnosti anatomickej štruktúry čeľustí: tenšia vonkajšia kostná stena alveol, smer odtoku venóznej krvi a lymfy zo zubov.
Pri vestibulárnej lokalizácii subperiostálneho abscesu hornej čeľuste v oblasti centrálnych a bočných rezákov sa horná pera a krídla nosa silne opuchnú. Ak sa horná časť zuba priblíži k spodnej časti nosnej dutiny (s nízkym alveolárnym procesom), môže sa tam vytvoriť absces. Keď sa periostitis objaví v oblasti horných bočných rezákov, opuch často postihuje iba jednu polovicu tváre.
Ak je zdrojom infekcie špičák hornej čeľuste, potom sa opuch rozšíri na bukálnu a infraorbitálnu oblasť, krídlo nosa, kútik úst, dolné a niekedy aj horné viečko. Palpebrálna štrbina sa v týchto prípadoch zužuje, oko je úplne zatvorené.
Keď je proces lokalizovaný v oblasti malých molárov a prvého veľkého moláru hornej čeľuste, opuch postihuje bukálne, infraorbitálne a zygomatické oblasti a šíri sa
siaha až k dolnému viečku a horná pera. Nasolabiálna ryha je vyhladená, kútik úst je znížený. Keď je zápal nad kosťou druhého a tretieho veľkého moláru, opuch zaberá zygomatickú, bukálnu a hornú časť príušno-žuvacej oblasti.
Po niekoľkých dňoch opuch mäkkých tkanív horná časť Tvár začína klesať smerom k okraju dolnej čeľuste. Postupne mizne opuch dolného viečka, bukálnej, infraorbitálnej a zygomatickej oblasti. Niekedy sa vytvára mylný dojem, že patologický proces je lokalizovaný v malých alebo veľkých molároch dolnej čeľuste.
Akútna purulentná periostitis hornej čeľuste lokalizovaná na povrchu podnebia vzniká najčastejšie v dôsledku šírenia infekcie z prvého molára, premolárov a bočný rezák.
Lokalizácia subperiostálneho abscesu na palatinálnej strane je charakterizovaná zvláštnym priebehom Od samého začiatku sa objavuje silná bolestivá bolesť, potom pulzujúca bolesť v oblasti tvrdého podnebia. Zápalový infiltrát zdvíha sliznicu, pričom často zaberá významnú časť zodpovedajúcej polovice tvrdého podnebia. Sliznica nad léziou je zapálená a okolo nej sčervená. Vzhľadom na absenciu submukóznej vrstvy je opuch nevýznamný.
S rozvojom zápalového procesu z centrálneho alebo bočného rezáka hornej čeľuste sa infiltrát nachádza na prednej časti tvrdého podnebia na oboch stranách stredovej čiary. Ak sú zdrojom ochorenia moláry, potom sa zápalové zmeny rozšíria na sliznicu mäkké podnebie na tkanive v oblasti pterygomaxilárneho záhybu a predného palatinového oblúka sa pri prehĺtaní objavuje bolesť.
IN V dôsledku progresívneho zvyšovania množstva hnisavého exsudátu sa pod periostom tvrdého podnebia vytvára absces, ktorý je ostro ohraničený od okolitých tkanív a má polkruhový alebo oválny tvar.
Pri periostitíde dolnej čeľuste napučia spodná pera a brada na vestibulárnej strane v oblasti centrálnych a bočných rezákov. Niekedy sa opuch rozširuje do oblasti brady. Spodná pera vyčnieva dopredu v dôsledku opuchu červeného okraja a priľahlej ústnej sliznice. Brada-labiálna drážka je vyhladená. Pri palpácii centrálnych častí oblasti brady sa určuje bolestivý infiltrát.
IN V dôsledku prenikania hnisu do mäkkého tkaniva vzniká absces.
Ak sú zdrojom infekcie pri periostitíde dolnej čeľuste tesáky, premoláre, opuch postihuje dolné, príp.
A stredná časť bukálnej oblasti, siaha do spodnej
pery, kútika úst a submandibulárnej oblasti. Kútik úst klesá a trochu vyčnieva von.
IN V prípadoch, keď sú zdrojom infekcie moláry, kolaterálny edém vytvorený pri periostitíde dolnej čeľuste pokrýva významnú časť zodpovedajúcej polovice tváre. Zaberá dno a stredné oddelenia bukálna oblasť, príušno-žuvacie a submandibulárne oblasti. Obrysy spodného okraja a uhla dolnej čeľuste sú vyhladené.
D I f e r e n t i a l d i a g n o s. Akútnu purulentnú periostitídu čeľuste treba odlíšiť od akútnej parodontitídy, akútne štádium osteomyelitída, zápalová infiltrácia, absces a flegmóna, akútna sialadenitída, akútna lymfadenitída a iné ochorenia, ktoré sa vyskytujú s opuchom tkaniva maxilofaciálnej oblasti (obr. 12).
Rozdiel medzi akútnou periostitídou čeľuste a akútnou alebo zhoršenou periodontitídou je určený lokalizáciou zdroja zápalu. V prípade parodontitídy sa nachádza v oblasti zubnej objímky, v prípade periostitis - na povrchu alveolárneho procesu. Kolaterálny edém pri parodontitíde je zvyčajne obmedzený na ďasná a nerozšíri sa do peri-maxilárnych tkanív.
IN Na rozdiel od akútneho štádia osteomyelitídy čeľuste je ohnisko zápalu pri akútnej periostitíde lokalizované na povrchu alveolárneho procesu; Patologický proces zahŕňa periosteum a mäkké tkanivá, čo zvyčajne vedie k kolaterálnemu edému a tvorbe subperiostálneho abscesu. S včasnou chirurgickou intervenciou (otvorenie abscesu a extrakcia zuba) a vhodnými liekmi
A fyzikálnej terapie, proces je zastavený v rámci 3-5 dní.
V akútnom štádiu osteomyelitídy je purulentno-resorpčná horúčka jasnejšie vyjadrená (intoxikácia, vysoká telesná teplota, vysoká leukocytóza a zvýšená ESR). Na patologickom procese sa podieľajú všetky zložky kosti (zhrubnutie okraja dolnej čeľuste, prítomnosť Vincentovho symptómu).
Na rozdiel od kolaterálneho edému peri-maxilárnych tkanív s periostitídou čeľuste je zápalový infiltrát charakterizovaný hustou infiltráciou tkaniva s jasnými obrysmi.
Absces a flegmóna, ako aj periostitis sa prejavujú opuchom tváre. Chyby v diagnostike sa vysvetľujú skutočnosťou, že kolaterálny opuch tkanív tváre, ktorý sa vyskytuje počas periostu, sa považuje za infiltrát. Infiltrát, bez ohľadu na to, aký je obmedzený, je vždy hustý a edematózne tkanivá sú mäkké. Ak je flegmón umiestnený povrchne, koža nad infiltráciou sa stáva napätou, lesklou a potom červenou. Keď dôjde k tvorbe abscesu, objaví sa kolísanie. Vývoj flegmónu je vždy spojený s ťažkou intoxikáciou, ktorá spôsobuje hlbšie zmeny v orgánoch a systémoch tela pacienta ako pri periostitíde.
Pri periostitíde dolnej čeľuste dochádza k opuchu na lingválnej strane
tkaniva sublingválnej oblasti sa niekedy mylne považuje za absces sublingválneho priestoru alebo absces maxiloglosálnej ryhy. Periostitis sa od týchto zápalových procesov líši predovšetkým lokalizáciou infiltrátu. Pri periostitíde sa nachádza v oblasti alveolárneho procesu, v prípade abscesu sublingválneho priestoru a abscesu maxiloglosálnej drážky - v zodpovedajúcich anatomických oblastiach.
Niekedy sa periostitis mylne považuje za zápal sublingválnej alebo submandibulárnej slinnej žľazy a ich kanálikov. Pri periostitíde sa však slinné žľazy nikdy nezúčastňujú zápalového procesu, a preto sú vždy mäkké, bezbolestné a nie sú zväčšené. o akútna lymfadenitída, rovnako ako pri periostitíde, v zodpovedajúcej oblasti dochádza k opuchu tvárového tkaniva. Palpácia edematóznych tkanív s lymfadenitídou určuje lymfatickú uzlinu zapojenú do zápalového procesu, niekedy s výraznými príznakmi periadenitídy. V prípade lymfadenitídy nie je možné stanoviť infiltráciu periostu a iné príznaky periostitis.
Ryža. 12. Pacient s leukémiou. Diagnóza periostitis hornej čeľuste bola stanovená chybne.
Liečba. najlepšie skóre liečba pacientov s akútnou purulentnou periostitídou čeľustí dáva komplexná terapia, keď sa včasná chirurgická intervencia kombinuje s liekovou a fyzikálnou terapiou.
Iba v počiatočnom štádiu ochorenia, s miernou infiltráciou periostu alveolárneho procesu, je prípustná konzervatívna liečba. Keďže však pacienti s periostitídou čeľustí častejšie konzultujú lekára v štádiu závažnej zápalovej infiltrácie, hnisavého topenia infiltrátu (prítomnosť fluktuácie), hlavným terapeutickým opatrením je chirurgické otvorenie zápalového ložiska a vytvorenie voľný odtok výsledného exsudátu. Neprítomnosť fluktuácie by sa nemala považovať za kontraindikáciu rezu, pretože disekcia infiltrovaného periostu ešte predtým, ako sa roztopí s hnisom, vedie k rýchlej úľave od zápalového procesu.
Pre úspešnú chirurgickú intervenciu je potrebné dosiahnuť dobrú anestéziu tkaniva v mieste budúceho rezu. Najčastejšie sa na to používa lokálna anestézia – kondukčná a infiltračná anestézia. Ako anestetikum by sa mal použiť 1-2% roztok dokaínu alebo iné anestetiká, pretože novokaín je neúčinný na hnisavý zápal.
IN posledné roky Na úľavu od bolesti pri otváraní subperiostálneho abscesu sa efektívne používajú karpulové anestetiká (ultrakaín, scandonest, septanest atď.), vyrábané vo valcových ampulkách s objemom 1,7 ml. Počas infiltračnej anestézie sa anestetiká vstrekujú pomocou špeciálnej karpulovej striekačky do postihnutého tkaniva na hranici s infiltrátom.
U pacientov s nevyváženým nervový systém U detí môže byť operácia vykonaná v anestézii.
Pri periostitíde sa urobí rez dlhý 1,5 – 2,5 cm, ktorým sa vypreparuje sliznica a periosteum pozdĺž prechodného záhybu ku kosti a v celom infiltráte. Aby hnisavý exsudát nepretekal a okraje rany sa nezlepili, do rany sa na 1-2 dni vkladá pásková drenáž, ktorú je možné pripraviť z chirurgických rukavíc alebo polyetylénovej fólie.
Pri otvorení subperiostálneho abscesu umiestneného na tvrdom podnebí sa zo steny abscesu (trojuholníkový alebo oválny) vyreže malá oblasť mäkkého tkaniva, čo zaisťuje jeho odvodnenie, pretože okraje rany sa nelepia.
Súčasne s otvorením subperiostálneho abscesu sa odstráni zub, ktorý slúžil ako zdroj infekcie, ak je jeho ďalšia konzervácia nepraktická. Ide o zuby s ťažko poškodenou korunkou, bez funkčnej hodnoty, zuby, ktoré sa nedajú liečiť konzervatívne, s nepriechodnými koreňovými kanálikmi a sú mobilné.
V ostatných prípadoch je zub zachovaný. Po zastavení zápalového procesu je zub podrobený endodontickému ošetreniu a výplni. U niektorých pacientov sa používa konzervatívna chirurgická liečba.
Operáciu otvorenia subperiostálneho abscesu a odstránenie zuba nemožno vždy vykonať súčasne. Ak je celkový stav pacienta neuspokojivý, ako aj v prípadoch, keď extrakcia zuba môže predstavovať značné technické ťažkosti v dôsledku zmenšenia čeľustí, je možné túto operáciu vykonať po niekoľkých dňoch, keď sa akútne zápalové javy znížia alebo úplne vymiznú. a celkový stav pacienta sa zlepšil.
Po chirurgická intervencia Na urýchlenie odznievania zápalového infiltrátu vypláchnite ústa teplým (40-42 °C) roztokom manganistanu draselného (1:3000) alebo 1-2% roztokom hydrogénuhličitanu sodného 4-6 krát denne. Dobre liečivý účinok v tomto období poskytujú napr. UHF, mikrovlnné, fluktuarizačné, hélium-neónové a infračervené laserové lúče. Resorpciu zápalového infiltrátu uľahčuje obväz Dubrovin, ktorý navrhol A. I. Evdokimov. Pri aplikácii tohto obväzu je koža v oblasti zápalového ložiska husto namazaná 4% žltou ortuťovou masťou (Ung. Hudraragyri ojxydati flavi - 4%), niekoľkými vrstvami gázy navlhčenej 0,5% roztokom manganistanu draselného ( Na vrch sa umiestni sol hypermanganát 0,5%). Na vrch položte voskový papier alebo handričku, potom vrstvu vaty a obväz.
V počiatočnom období akútnej periostitídy, ako aj po operácii môžu byť pacientom predpísané deriváty pyrazolónu (analgín, amidopyrín), antihistaminiká (difenhydramín, diazolín, suprastin), prípravky vápnika (roztok chloridu vápenatého, glukonát vápenatý alebo laktát vápenatý), vitamíny (najmä vitamín C). U oslabených pacientov s nízkou reaktivitou organizmu, s ťažkým priebehom ochorenia, ako aj pri výraznom zapojení periostu čeľuste do zápalového procesu je indikované nasadenie antibiotík. Odporúča sa predpisovať kapsuly oxacilín (1-2 g 4-krát denne perorálne), doxycyklín (0,1 g 2-krát denne) alebo kapsuly linkomycínu (0,5 g 2-krát denne perorálne).
Na obnovenie narušenej funkcie tvárových svalov pri periostitíde hornej čeľuste, ako aj na redukciu čeľustí, sa používa špeciálny komplex fyzikálnej terapie.
Hlavná literatúra: 1: 162-172; 2: 222-225; 3: 155-158; 4: 173-184; 5: 61 - 62.
Dodatočné: 1: 97; 2: 142-154; 5: 51-53.
CHOROBY ZUBOV
Trvanie praktická lekcia: 180 minút.
Učebný cieľ: Študovať príčiny retencie zubov; klinika, diagnostika a liečba chorôb spojených s prerezávaním zúbkov. Pochopte indikácie a kontraindikácie na odstránenie zasiahnutých zubov.
Otázky, ktorých znalosť je potrebná na štúdium tejto témy:
1. Anatómia dolnej čeľuste.
2. Načasovanie erupcie trvalé zuby u ľudí.
3. Klinika, diagnostika a liečba chronickej parodontitídy.
Otázky, ktoré treba študovať:
1. Príčiny zaseknutia zubov.
2. Klinika, diagnostika a liečba dentálnej impakcie.
3. Klinika, diagnostika a liečba semi-retencie zubov.
4. Indikácie na odstránenie zasiahnutých zubov.
ZADRŽANIE ZUBOV. Plne vytvorený stály zub, ktorý sa nachádza v hrúbke kostného tkaniva čeľuste, ktorý v obvyklom čase nevybuchne, sa nazýva impaktovaný. Častejšie horné očné zuby a premoláre a dolné tretie stoličky nevybuchnú. Zub, ktorý nie je úplne prerazený kostného tkaniva alebo mukózna membrána, sa nazýva polozadržaná.
Nárazové zuby majú často nepravidelný tvar (atypický) a polohu. Môžu byť umiestnené horizontálne, v oblasti uhla a ramena dolnej čeľuste, v kostnej stene maxilárneho sínusu.
Napadnuté zuby niekedy vyrážajú mimo zubného oblúka – dystopické zuby. V zriedkavých prípadoch dochádza k prepuknutiu postihnutých zubov u starších ľudí pod vplyvom snímateľnej zubnej protézy. Pozorovali sme ženu vo veku 72 rokov, ktorá mala zasiahnutý druhý premolár na hornej čeľusti 5 mesiacov po protetike s odnímateľnou náhradou.
K l i n i k a. Napadnuté zuby často nevykazujú žiadne známky poškodenia. Odhalia sa až vtedy röntgenové vyšetrenie. V prípadoch lokalizácie v chrupe dospelého človeka mliečny zub alebo keď je výsledná medzera čiastočne alebo úplne vyplnená susednými zubami, môže byť podozrenie na prítomnosť zasiahnutého zuba. Klinickým prejavom retencie zubov môže byť obmedzené vyčnievanie kostného tkaniva v oblasti alveolárneho alebo palatinálneho priestoru
procesu, najmä pri absencii zuba v chrupe. Napadnutý zub možno zistiť na röntgenovom snímku v dutine folikulárnej cysty. Niektorí autori spájajú vznik folikulárnej cysty s impaktovanými zubami.
Napadnuté zuby môžu vyvíjať tlak na alveolárne nervy a ich vetvy. V týchto prípadoch existujú ostré bolesti, niekedy vyžarujúce, v závislosti od miesta, do spánkovej, čelnej oblasti alebo ucha.
Príčinou zápalových procesov sú často polozadržané zuby. V týchto prípadoch je sliznica ústnej dutiny, ktorá visí nad korunkou zuba, ľahko zranená a infikovaná. V dôsledku infekcie sa vyskytujú akútne zápalové ochorenia - periostitis, absces, flegmóna.
Ošetrenie Nezdieľame názor niektorých autorov na povinné odstránenie zasiahnutých zubov. Iba zasiahnuté a polonarazené zuby, ktoré spôsobujú patologické procesy- bolesť, zápalové ochorenia, v prítomnosti folikulárnej cysty. Odstránenie takýchto zubov je často pomerne zložitá operácia. Preto je potrebné vykonať príslušné vyšetrenie.
Rádiografia v dvoch projekciách umožňuje zistiť nielen prítomnosť impaktovaného zuba, ale aj jeho vzťah k susedným zubom, k nosovej dutine, maxilárnemu sínusu a mandibulárnemu kanáliku. V niektorých prípadoch sa vykonáva depulpácia susedný zub, ktorej koreň môže byť odhalený počas operácie. Operačné priblíženie z neba si takúto prípravu nevyžaduje (obr. 13). Osobitné ťažkosti vznikajú pri odstraňovaní neúplne vybuchnutej dolnej tretiny moláru. Operácia odstránenia zasiahnutého a neúplne prerezaného zuba sa len málo líši od techniky rozšírenia lôžka zubných koreňov pomocou vŕtačky.
Spôsoby prevádzky. Na sliznici sa urobí polkruhový alebo lichobežníkový rez, obnaží sa kompaktná platnička, ktorá sa trepanuje pomocou puklinových fréz a dláta. Odkrytý zub sa odstráni úplne pomocou elevátorov alebo po častiach po jeho prerezaní štrbinovou frézou. Ak dĺžka frézy nie je dostatočná na prepílenie celej hrúbky zuba, L. A. Grigoryants a kol. (1997) odporúčajú použiť vysoko intenzívny laserový stroj„Lanceta“ v superpulzívnom prevádzkovom režime s vodiacim infračerveným lúčom. Po odstránení malých úlomkov a zvyškov zubného folikulu sa pooperačná dutina umyje antiseptikami. Aby sa vytvorili optimálne podmienky na regeneráciu kostí, do dutiny sa zavádzajú lieky na báze hydroxyapatitu (colapol atď.). Potom sa mukoperiostálna chlopňa vráti na svoje miesto a aplikujú sa katgutové stehy.
4 A. G. Shargorodsky |
V prípadoch, keď je zasiahnutý zub lokalizovaný v oblasti uhla alebo ramena dolnej čeľuste, je možný extraorálny prístup.
Ryža. 13. Odstránenie zasiahnutého špičáku z podnebia (schéma).
Hlavná literatúra: 1: 133-140; 4: 265-275.
Periostitis čeľuste
Jednou z pomerne bežných komplikácií zápalových procesov v periodontálnych tkanivách je periostitis čeľuste. Periostitis sa môže vyskytnúť v dôsledku ďalšieho šírenia procesu počas akútnej apikálnej, ako aj počas exacerbácie chronickej apikálnej parodontitídy. V niektorých prípadoch môže ísť o dôsledok marginálnej parodontitídy alebo infekcie rany po extrakcii zuba.
Hnisavý exsudát z parodontu sa dostáva pod okostice čeľuste. Najčastejšie exsudát nahromadený v periodontálnej trhline prechádza malými otvormi v kostnom tkanive (systém tzv. Haversových a Volkmannových tubulov) a kortikálnej platničke a dostáva sa do periostu. V určitej oblasti sa odlupuje. Zápalový exsudát postihuje aj vonkajšiu vrstvu kostného tkaniva, no kostná nekróza, ako aj iné zmeny charakteristické pre osteomyelitický proces sa nevyskytujú (obr. 37).
Choroba je sprevádzaná silnou (niekedy pulzujúcou) bolesťou, ktorá je dôsledkom odlupovania a naťahovania periostu zápalovým exsudátom. Bolesť je silná a môže vyžarovať do chrámu, oka, ucha. Chlad spravidla bolesť tlmí, teplo naopak zosilňuje.
Periostitídu sprevádzajú zmeny v okolí mäkkých tkanív. V závislosti od miesta procesu sa objavuje opuch mäkkých tkanív tváre, brady a submandibulárnej oblasti. Ako poznamenáva G. A. Vasiliev, keď sa periostitis šíri „z horný špičák a horné premoláre, kolaterálny edém, umiestnený trochu nabok, pokrýva veľkú oblasť tváre. Nielen tkanivá v oblasti líc a zygomatickej oblasti veľmi opuchnú, ale dochádza k prechodu opuchu na dolné a často aj horné viečko. Proces, ktorý vznikol z horných molárov, je charakterizovaný opuchom siahajúcim dozadu takmer k ušnému ušnému ušnicu."
Exsudát pri periostitíde môže preniknúť nielen do vestibulárnej strany, ale aj do ústnej dutiny - spôsobiť vznik abscesu (abscesu) v podnebí alebo v oblasti dna úst a tiež so zápalovým procesom v hornej čeľusti sa môže dostať do čeľustnej dutiny a spôsobiť sinusitídu.
Sliznica v oblasti kauzálneho zuba je vždy hyperemická a opuchnutá. Prechodový záhyb je vyhladený. Palpácia postihnutej oblasti je bolestivá. Poklepanie zuba spôsobuje menšiu bolesť ako pri akútnej parodontitíde. S ďalšou progresiou procesu je zaznamenané kolísanie v oblasti edému, potom tvorba fistulózneho traktu vo vestibule alebo samotnej ústnej dutine. V najhoršom prípade hnis preniká do mäkkých tkanív obklopujúcich čeľusť.
Celkový stav pacientov s periostitisom sa zhoršuje. Reakcia na zápal závisí od prevalencie a závažnosti procesu, ako aj od reaktivity tela pacienta. Teplota vystúpi v priemere na 37,7-38,2°C. Objavuje sa celková slabosť, nespavosť a strata chuti do jedla.
Skúsenosti ukazujú, že liečba akútnej periostitis by mala byť radikálna a chirurgická. Je potrebné vyrábať široká disekcia zápalového zamerania a vytvárajú dostatočne dobré podmienky pre voľný odtok exsudátu. Na tento účel sa zo strany ústnej dutiny v oblasti, kde sa pozoruje, vypreparujú mäkké tkanivá a periost. najväčší zhluk hnis. Zásah sa spravidla vykonáva pod lokálna anestézia. Aby sa okraje rany nezlepili a nezasahovali do odtoku hnisu, do rany sa vkladá gumený pásik alebo pásik jodoformnej gázy.
Pacientom sa predpisuje vyplachovanie úst slabým roztokom manganistanu draselného alebo sódy, sulfónamidové lieky 1,0 g 4-6 krát denne, analgetiká proti bolesti, chlorid vápenatý 10% 1 polievková lyžica 3 krát denne. V niektorých prípadoch je potrebné uchýliť sa k intramuskulárne injekcie antibiotiká.
V počiatočnom štádiu periostitídy čeľuste, ak je stav pacienta uspokojivý a nedochádza k žiadnym výkyvom, môže dôjsť k resorpcii infiltrátu bez chirurgického zákroku. V týchto prípadoch sa môžete uchýliť k fyzioterapeutickým liečebným metódam (UHF, Solux, lampa s modrým svetlom), odporučiť pacientom vypláchnuť ústa teplými dezinfekčnými roztokmi a predpísať sulfátové lieky. Niektorí zaznamenávajú dobrý účinok pri použití otepľovacieho masťového obväzu podľa Dubrovina (4% žltá ortuťová masť). Ak do niekoľkých dní nedôjde k zlepšeniu, je potrebné prejsť na radikálnu liečbu.
Počas liečby je potrebné okamžite posúdiť uskutočniteľnosť zachovania kauzálneho zuba. Ak zub nemá žiadnu hodnotu pre funkciu žuvania (korunka je zničená, koreň je odhalený, pohyblivosť zuba je výrazná atď.), musí sa odstrániť. V niektorých prípadoch včasné odstránenie príčinného zuba poskytuje dobrú drenáž exsudátu a umožňuje elimináciu zápalového procesu bez ďalších chirurgických zákrokov.
Správne podaná liečba umožňuje obnoviť schopnosť pacienta pracovať v priebehu 2-4 dní. Ak sa liečba vykoná nesprávne, proces sa môže rozšíriť na čeľustnú kosť, čo vedie k odontogénnej osteomyelitíde (zubného pôvodu).
Osteomyelitída čeľuste
Ide o ochorenie čeľustných kostí, ktoré je výsledkom prenikania infekcie z periodontálnej lézie do hrúbky čeľustných kostí. Odontogénna osteomyelitída je pomerne časté ochorenie. Približne 35-55% všetkých osteomyelitídy je osteomyelitída čeľustí, medzi ktorými má hlavné miesto odontogénna osteomyelitída. S touto formou zápalového procesu je prenikanie infekcie do kostného tkaniva spojené s ochoreniami zubov. Topograficky existuje veľmi úzka súvislosť medzi parodontom a dreňovou substanciou čeľuste. Veľmi často preniká do kostného tkaniva infekcia z apikálneho a menej často z marginálneho parodontu. Odontogénna osteomyelitída sa môže vyskytnúť aj vtedy, keď sa rana po extrakcii zuba infikuje. Najčastejšou lokalizáciou zápalového procesu je podľa M. G. Lukomského dolná čeľusť - v 89,6% prípadov a oblasť dolných molárov je postihnutá v 70%, zatiaľ čo horná čeľusť predstavuje iba 10,4% - génová osteomyelitída.
Ako už bolo uvedené, príčinou vzniku odontogénnej osteomyelitídy čeľuste je najčastejšie apikálna parodontitída zuba. Pacienti poznamenávajú, že najprv bolel jeden konkrétny zub a potom sa bolesť rozšírila a postihla skupinu zubov v danej čeľusti. Objaví sa opuch mäkkých tkanív tváre a hnis, prenikajúci cez kostné kanáliky, môže spôsobiť zápal mäkkých tkanív - absces alebo flegmónu.
Pri vyšetrovaní ústnej dutiny sa na oboch stranách alveolárneho procesu v postihnutej oblasti zaznamená hyperémia a opuch sliznice, ktoré pokrývajú oblasť niekoľkých zubov. Zuby sú pohyblivé, ich náraz je bolestivý. Palpácia postihnutej oblasti tiež spôsobuje bolesť a je zaznamenané určité zhrubnutie tela čeľuste. Regionálne lymfatické uzliny sú zväčšené a bolestivé.
Keď je zápal lokalizovaný v oblasti molárov, najmä dolných, otvorenie úst je obmedzené v dôsledku zapojenia žuvacích svalov do procesu. Celkový stav pacientov je vážny. Teplota vystúpi na 39-39,5°C. Pacienti sa sťažujú na bolesť hlavy, nespavosť, strata chuti do jedla, celková slabosť. Pozorované javy všeobecná intoxikácia telo. Koža a sliznice sú bledé, pulz je rýchly. Jesť je ťažké kvôli zlému otváraniu úst a prítomnosti zápalového procesu. Sliny sú viskózne. Hnilobný zápach z úst. Fungovanie gastrointestinálneho traktu je narušené.
Červené krvinky klesajú a počet leukocytov dosahuje 2x10³ s poklesom počtu lymfocytov. ESR dosahuje vysoké čísla. Špecifická hmotnosť moču je vysoká a objavuje sa v ňom bielkovina. Celkový stav pacientov si vyžaduje ich hospitalizáciu a ošetrenie u zubného lekára, v jeho neprítomnosti aj u chirurga.
Rádiografia môže pomôcť pri stanovení diagnózy nie skôr ako 2 týždne po ochorení.
Počas tohto obdobia možno zaznamenať poruchy kostnej štruktúry čeľuste a zhrubnutie periostu.
2-3 týždne po nástupe ochorenia akútne príznaky ustúpia a proces môže progredovať do chronická forma. Zároveň sa zlepšuje celkový stav pacientov. Bolestivé pocity sa postupne znižujú alebo úplne zmiznú. Zuby v postihnutej oblasti zostávajú do určitej miery pohyblivé, ale pri náraze nemusia byť bolestivé. Hyperémia sliznice zmizne, opuch mäkkých tkanív ústnej dutiny sa zníži. Výtok hnisu pokračuje cez fistulózny trakt alebo líniu rezu po dlhú dobu. Teplota pacientov klesá na subfebril. Znižujú sa javy intoxikácie v tele, obnovujú sa spánok, chuť do jedla a práca gastrointestinálny trakt. Údaje laboratórny výskum sa blížia k normálu.
Najcharakteristickejšie pre javisko chronická osteomyelitída oddelenie mŕtvych oblastí kostného tkaniva - sekvestrácia. V závislosti od objemu a stupňa zápalového procesu môžu byť sekvestrované ako malé oblasti kostného tkaniva, tak aj veľmi veľké oblasti kostí.
V niektorých prípadoch osteomyelitídy sa môže vyskytnúť odmietnutie alveolárneho procesu, zygomatickej kosti a dokonca aj časti tela čeľuste v dolnej čeľusti. Proces sekvestrácie je dobre vyjadrený v röntgen(obr. 38).
Liečba akútna osteomyelitída by mala byť komplexná a mala by zahŕňať chirurgické, liekové a fyzioterapeutické metódy.
V počiatočnom štádiu je indikované odstránenie príčinného zuba. To zaisťuje dobrý odtok hnisavého exsudátu a vo väčšine prípadov eliminuje proces. Pri difúznej osteomyelitíde sa nemôžete obmedziť na extrakciu zubov. Je potrebné odstrániť hlavné purulentné zameranie v mäkkých tkanivách (absces alebo flegmón). V závislosti od jeho lokalizácie sa vykonáva intraorálny alebo extraorálny rez. Rez by mal byť dostatočne široký, aby umožnil dobrý odtok hnisu. Na tento účel sa rana vysuší gumovým pásikom alebo pásikom jodoformovej gázy. Použitie jodoformovej gázy v takýchto prípadoch nie je vždy účinné, pretože napučí, nasýti sa exsudátom a uzavrie lúmen rany; zároveň sa zastaví odtok hnisu.
Dobré výsledky sa dosiahnu aplikáciou vlhkého obväzu na ranu s hypertonickým roztokom síranu horečnatého alebo antiseptickým roztokom. Pacientom sa predpisujú sulfónamidové lieky do 1 g každé 4 hodiny intramuskulárne, antibiotické injekcie 4-krát denne, autohemoterapia, desenzibilizačné činidlá a vitamíny. Na zníženie silnej bolesti sa perorálne predpisuje amidopyrín, fenacetín a iné lieky proti bolesti s prídavkom aspirínu, kofeínu alebo luminalu.
Rp.: Phenacetini
Ac. acetylsalicylici aa.......... 0,25
M.f. pulv. D.t. d. č. 12
S. Jeden prášok 3-4 krát denne
Rp. Fenobarbitali............. 0,05
Amydopirini............. 0,3
Phenacetini ............... 0,25
Coffeini natrio-benzoici...... 0,05
M.f. pulv D. t. d. č. 12
S. 1 prášok 1-2 krát denne
Je potrebné sledovať stav kardiovaskulárneho systému.
Dobrá výživa má veľký význam. Ale väčšina pacientov nemôže normálne jesť kvôli zápalovému procesu v maxilofaciálnej oblasti. Preto by jedlo malo byť vysoko kalorické, obohatené a rozdrvené. Ak je to potrebné (napríklad keď sa čeľuste spoja), môže sa podávať pomocou špeciálneho pohárika.
o chronický priebeh osteomyelitický proces, hlavným bodom liečby je odstránenie oddeleného kostného sekvestra. Táto operácia sa nazýva sekvestrektómia. Vykonáva sa, keď sa sekvestr úplne oddelí od okolitého kostného tkaniva, čo sa zvyčajne stáva 4-5 týždňov po nástupe ochorenia. Po odstránení sekvestra sa rana zašije, ponechá sa drenáž, alebo sa tampónuje jodoformovou gázou, ktorá sa po 4-5 dňoch vymieňa. Pacientom sa odporúča podávať sulfónamidové lieky. Na urýchlenie obnovy kostnej štruktúry sa predpisujú doplnky vápnika a tiež vitamíny C a D. Možno odporučiť fyzioterapeutické postupy: ožarovanie kremenná lampa, UHF.
Ak príčinný zub (alebo zuby) nebol odstránený v akútne obdobie, vtedy je vhodné si ho ponechať. V prípade chronickej osteomyelitídy, ak nie je pohyblivosť zubov, by ste sa mali zdržať ich odstraňovania. Ak je zubná dreň takýchto zubov odumretá, potom je potrebné ich trepanovať a vyplniť, čím sa chrup zakonzervuje na dlhú dobu.
Perikoronitída
Zápalové procesy čeľustí zahŕňajú aj prípady ťažkej erupcie zubov múdrosti, sprevádzané poškodením okolitých tkanív.
Prerezávanie primárneho aj trvalého chrupu zvyčajne prebieha bez akýchkoľvek komplikácií. Výnimkou je prerezávanie zubov múdrosti, ktoré môže byť v niektorých prípadoch náročné. Najčastejšie sa to pozoruje pri erupcii zubov múdrosti v dolnej čeľusti a veľmi zriedkavo v hornej čeľusti.
Ťažká erupcia tretích molárov je zvyčajne spôsobená nedostatkom miesta v alveolárnom výbežku, nesprávna poloha zub alebo prítomnosť hustej sliznice, ktorá úplne alebo čiastočne pokrýva korunku zuba. V týchto prípadoch dochádza najčastejšie k erupcii jedného alebo dvoch hrbolčekov zubu múdrosti, po ktorých sa už poloha zuba nemení (obr. 39). Časť žuvacej plochy zostáva pokrytá sliznicou – takzvanou kapucňou. Pod nimi sa hromadí hlien, dostávajú sa zvyšky jedla a zavádzajú sa orálne mikróby. Okrem toho je sliznica pokrývajúca časť žuvacej plochy vystavená poraneniu antagonistickými zubami pri žuvaní. Všetky tieto body vedú k výskytu zápalového procesu, ktorý postupne postupuje. Okraje slizničnej kapucne môžu ulcerovať. Chronický, pomalý zápalový proces postupne spôsobuje zmeny v okolitých tkanivách. V prvom rade dochádza k cikatrickým zmenám na kapucni, rozšíreniu periodontálnej trhliny atď. To vedie k šíreniu zápalového procesu - perikoronitídy, ktorá je sprevádzaná výraznými klinickými príznakmi. Pacienti sa sťažujú na bolesť v oblasti kauzálneho zuba, často vyžarujúca do ucha, a bolesť pri prehĺtaní. V dôsledku zápalového edému pokrývajúceho oblasti úponu žuvacích svalov je otvorenie úst obmedzené. Stravovanie je náročné. V oblasti uhla čeľuste na zodpovedajúcej strane sa objavuje opuch mäkkých tkanív. Teplota vystúpi na 37,3-38°C.
Sliznica v oblasti príčinného zuba je hyperemická a opuchnutá. Abscesy sa môžu vyskytnúť na lingválnej alebo bukálnej strane. Spod kapoty vychádza hnis. Najmenší tlak na ňu spôsobuje silnú bolesť a zvyšuje uvoľňovanie exsudátu. Regionálne lymfatické uzliny sú zväčšené a bolestivé pri palpácii.
S ďalšou progresiou procesu sa otváranie úst ďalej obmedzuje, až je úplne nemožné jesť tuhú stravu. Bolesť pri prehĺtaní sa zvyšuje. Lymfadenitída sa zvyšuje. Proces môže byť komplikovaný flegmónou alebo rozšírením do kostného tkaniva - vzniká osteomyelitída. V prípadoch perikoronitídy by liečba mala byť radikálna, aj keď nie vždy si vyžaduje chirurgickú intervenciu.
V závislosti od závažnosti procesu a celkového stavu pacienta sa odporúčajú rôzne metódy liečby. Pri spájaní čeľustí a zápalový edém V súčasnosti široko používame trigeminsympatickú blokádu navrhnutú M. P. Žakovom, ktorá sa ukázala ako veľmi účinná.
Po odstránení akútnych zápalových javov je vhodné určiť polohu zuba pomocou rádiografie. Ak je zub múdrosti v polohe, ktorá bráni jeho erupcii, treba ho odstrániť (obr. 40). V ostatných prípadoch je potrebné prepláchnuť vrecko pod kapotou slabým roztokom chloramínu, laktátu etakridínu (rivanolu) alebo manganistanu draselného. Potom sa pod kapotu opatrne vloží prúžok jodoformovej gázy, aby sa mierne vytlačil a uvoľnila sa žuvacia plocha korunky. Jodoformová gáza sa mení každý druhý deň. Teplé dezinfekčné oplachy a sulfónamidové prípravky 1 g 4-6 krát denne sú predpísané pacientovi doma.
Ak táto liečba nepomôže, je potrebné vyrezať kuklu zakrývajúcu žuvaciu plochu zubu múdrosti. Vykonáva sa v lokálnej infiltračnej anestézii. Okraje rany po excízii kukly môžu byť koagulované. Odstránenie zuba múdrosti, ktorý nemôže vybuchnúť alebo je príčinou relapsov perikoronitídy, sa vykonáva po odznení akútnych zápalových javov. Vykonáva sa pomocou výťahu alebo sa musíte uchýliť k ryhovaniu dlátom a kladivom, po ktorom sa rana opatrne ošetrí. Je vhodné aplikovať stehy.
Abscesy a celulitída
Tieto zápalové procesy v maxilofaciálnej oblasti najčastejšie sprevádzajú osteomyelitídu čeľustí a iných kostí tvárového skeletu a môžu byť komplikáciou aj pri purulentno-dystrofickej forme parodontitídy, gingivostomatitíde, zlomeninách čeľustí a niektorých ďalších ochoreniach. Ide o vážne a mimoriadne nebezpečné choroby.
Z mikrobiálnych patogénov boli identifikované rôzne kokové skupiny (stafylokok, streptokok, pneumokok, diplokok), fusiformné a Escherichia coli, ako aj anaeróbne formy.
Abscesy a flegmóny sú veľmi rôznorodé klinické prejavy, čo závisí tak od celkového stavu tela, virulencie infekcie, ako aj od lokalizácie zápalového procesu. Ten sa zvyčajne vyvíja v subkutánnom, intermuskulárnom a interfasciálnom uvoľnenom tkanive a môže postihnúť aj lymfatické uzliny.
V dôsledku vzniknutého zápalového infiltrátu a sprievodného kolaterálneho edému okolitých tkanív sa zvyčajne vyskytuje asymetria tváre. Prirodzené záhyby tváre sú vyhladené. Koža je napnutá. Pri povrchovo umiestnenom flegmóne sa prejavuje hyperémia kože. Sliznice pier a ústnej dutiny sú suché, bledé, jazyk je pokrytý. V závislosti od charakteru a klinický priebeh Zápalový proces, ako aj následná intoxikácia tela zvyčajne rozvíjajú všeobecné poruchy do jedného alebo druhého stupňa. Vyjadrujú sa v malátnosti, nespavosti, strate chuti do jedla. Pacienti sa sťažujú na bolesti hlavy a časté zimnica. Teplota sa môže pohybovať od subfebrilu do 39-40°C. Pulz a dýchanie sú zvýšené. Navonok sa tvár pacienta stáva bledou a vyčerpanou.
Z lokálnych porúch sú to najčastejšie poruchy žuvania spojené so zápalovou kontraktúrou, bolesť pri prehĺtaní, v niektorých prípadoch poruchy reči a dýchania, výdatný výtok viskózne sliny.
Najzávažnejšie prípady flegmóny sú spôsobené anaeróbnymi formami mikróbov. S miernym lokálna reakcia tkanív a znížená odolnosť organizmu, prognóza môže byť otázna.
Krvný obraz je charakteristický pre zápalové procesy: znižuje sa počet červených krviniek a hemoglobínu, je zaznamenaný posun vo vzorci leukocytov doľava, zvyšuje sa ESR, v niektorých prípadoch dosahuje 40 mm za hodinu.
Ako zdôrazňuje A.I. Evdokimov, „na vrchole zápalového procesu sa v moči zistí bielkovina (príznak toxickej nefritídy), preto je povinné systematické vyšetrenie moču.
Liečba. Včasné otvorenie ohniska zápalového procesu (flegmón alebo absces) je hlavným terapeutickým prostriedkom chirurgická príhoda. Je indikovaný v prítomnosti infiltrácie a zvýšená teplota. Aj v prípadoch, keď sa hnis neuvoľňuje, sa znižuje napätie tkaniva a vytvárajú sa podmienky na odtok exsudátu. Chirurgia by mal vykonávať zubný lekár alebo všeobecný chirurg na základe anatomických a topografických vlastností postihnutej oblasti. Zavedenie antibiotík, najmä širokospektrálnych antibiotík, ako aj sulfónamidov, sa rozšírilo. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy odolnosť baktérií a ich citlivosť na konkrétny liek.
Na zníženie bolesti je potrebné predpísať lieky proti bolesti. V prípade pomalého zápalu, ako aj na začiatku ochorenia sa odporúča UHF terapia, suché teplo a masťový obklad podľa Dubrovina.
Je potrebné venovať veľkú pozornosť činnosti kardiovaskulárneho systému Na tento účel sa odporúčajú tinktúry valeriány, cordiamín, gáfor a niektoré ďalšie prostriedky. V akútnom období ochorenia je povinný pokoj na lôžku a pacienti by mali byť v polosede, aby sa predišlo aspiračnej pneumónii. Odporúča sa mliečno-zeleninová strava, piť veľa tekutín a predovšetkým vitamíny kyselina askorbová a vitamín B1
Operácia sa najčastejšie vykonáva v lokálnej anestézii, aj keď je možné aj použitie anestézie. Rezy sa robia široké, až 8-10 cm dlhé, v závislosti od lokalizácie procesu, do celej hĺbky tkaniva. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy umiestnenie veľké nádoby a nervové vetvy, aby sa nepoškodili. K tomu je potrebné dodržiavať anatomické a topografické požiadavky na rezy v maxilofaciálnej oblasti.
Ak sa pri otvorení uvoľní hnis, rana sa zvyčajne vypustí gumeným pásikom alebo gumovou hadičkou.
V prípade hnilobno-nekrotického rozpadu tkaniva ranu hojne vyplachujte 3% roztokom peroxidu vodíka, slabým roztokom manganistanu draselného atď.
V prípade suchých tkanív sa na zvýšenie ich vitálnej aktivity a zníženie absorpcie toxínov na povrch rany aplikujú vlhké gázové obväzy navlhčené hypertopickým roztokom. stolová soľ alebo síran horečnatý.
V prípadoch, keď je príčinou zápalového procesu v maxilofaciálnej oblasti jeden alebo druhý zub, ak je prístup k nemu ťažký (v dôsledku opuchu, kontraktúry atď.), Odstránenie sa môže odložiť, kým sa neodstránia akútne javy. Vo všetkých ostatných prípadoch by sa malo odstránenie príčinného zuba vykonať súčasne s otvorením flegmónu.
Špecifické zápalové procesy vyžadujú patogenetickú terapiu.
Liečba abscesov a flegmónov by mala byť komplexná. Princíp okamžitej evakuácie hnisu je zásadný pri liečbe pacientov s flegmónou a abscesmi maxilofaciálnej oblasti. Čím skôr je hnis evakuovaný, tým lepšia prognóza choroby, pretože pri týchto chorobách sa môže vyvinúť trombóza pevných dutín mozgových blán, meningoencefalitída, mediastinitída, sepsa.
Pitvu lézie vykonáva zubný lekár alebo všeobecný chirurg s prihliadnutím na anatomické a topografické znaky postihnutej oblasti. Súčasne s drenážou infekčného ohniska v mäkkých tkanivách dochádza k drenáži primárneho infekčného ohniska v čeľusti odstránením príčinného zuba.
Disekcia mäkkých tkanív sa vykonáva po vhodnej anestézii bežným skalpelom, dĺžka rezu je určená rozsahom infiltrátu. Sliznica, koža, podkožný sval a fascia sa vypreparujú a hlboko ležiace tkanivá sa odlupujú pozdĺž bunkových priestorov. Veľké oblasti nekrózy sú vyrezané. V prípade hnilobno-nekrotického rozpadu sa rana hojne zavlažuje 3% roztokom peroxidu vodíka, slabým roztokom manganistanu draselného atď.
Na drenáž je lepšie použiť gumové a PVC rúrky, ako aj pásy vyrezané z gumových rukavíc.
Na vrch sa aplikuje aseptický bavlnený gázový obväz s 25% roztokom síranu horečnatého alebo 10% roztokom chloridu sodného. Obväzy sa menia denne, kým rana nie je čistá. Keď sa v rane objaví granulačné tkanivo, obväzy s hypertonickým roztokom sa nahradia masťovými obväzmi.
V súčasnosti zubné lekárstvo používa na odstránenie choroboplodných zárodkov umývanie rán, teda dialýzu. Na tento účel sa používajú roztoky antibiotík, antiseptík (dimexid, etónium, ektericíd), povrchovo aktívnych látok (katamín AB, sulfanol, chlórhexidín-6-glukonát, rokcal, protealytické enzýmy).
Používa sa aj prerušované alebo kontinuálne odsávanie exsudátu pomocou katétra, ktorý sa zavedie do infekčného ložiska cez operačnú ranu alebo prídavný rez – punkciu. Vákuová drenáž pacientov sa môže vykonávať pomocou zariadenia pozostávajúceho zo zásobníka z jednorazového systému na transfúziu krvi s krytom ventilu z polyetylénovej fólie.
Chirurgická liečba je doplnená intramuskulárnou, niekedy intravenózne podanie antibiotiká. Liečba antibiotikami sa vykonáva podľa prísnych indikácií. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy odolnosť baktérií a ich citlivosť na konkrétny liek. Dobrý efekt podávať kombinácie: penicilín + streptomycín, penicilín + oxacilín + streptomycín, penicilín + gentamicín, ampicilín + kanamycín, tetracyklín + oleandomycín atď. Liečba antibiotikami by mala prebiehať minimálne 6-8 dní, pokračovať ešte 4-6 dní po odznení akútnych príznakov zápalu, stabilizácii teploty a parametrov periférnej krvi. Pri užívaní antibiotík, najmä širokospektrálnych, je potrebné predpisovať antimykotiká (nystatín 500 000 jednotiek 3-4 krát denne, levorín 500 000 jednotiek 2-4 krát denne).
Predpísané sú aj sulfónamidy, najmä dlhodobo pôsobiace (sulfadimetoxín, ortosulfín, sulfapyridozín).
Môžete tiež použiť lieky série nitrofurán. Furacilín vo forme 0,02% vodného roztoku, furazolidon perorálne po jedle, 0,1 g 4-krát denne počas 7-8 dní.
Na zníženie bolesti je potrebné predpísať lieky proti bolesti. V prípade pomalého priebehu zápalu na začiatku ochorenia sa odporúča použiť UHF terapiu, ultrafialové ožarovanie, suché teplo a masťový obklad podľa Dubrovina.
Pre rýchle čistenie rany zo zvyškov nekrotického tkaniva sa lokálne aplikujú proteolytické enzýmy. Na urýchlenie procesu čistenia rán sa používajú UHF a mikrovlnné elektrické polia, hélium-neónové laserové žiarenie, UV ožarovanie atď.
V akútnom období ochorenia sa odporúča pokoj na lôžku. Aby sa zabránilo aspiračnej pneumónii, pacienti by mali byť v polosede.
Je potrebné predpísať kardiovaskulárne lieky(valeriána lekárska, kordiamín). Odporúča sa mliečno-zeleninová strava, dostatok tekutín, vitamínov (kyselina askorbová, vitamín B1).
Predpísané sú aj antihistaminiká: difenhydramín, suprastin, diazolín alebo pipolfen 0,025-0,05 g 2-3 krát denne. U pacientov s hnilobným-nekrotickým flegmónom tváre je indikované ultrafialové ožarovanie rany. Veľký význam má dobrú ústnu hygienu.
V subakútnom štádiu, keď sa zápalový proces stabilizuje, sa okolo infekčného ohniska vytvorí kapsula spojivového tkaniva. Pre lepšiu penetráciu do infekčného ohniska lieky Používa sa ultrazvuk, elektroforéza s jodidom draselným a lidáza.
Po ústupe akútnych zápalových javov a vymiznutí infiltrátov je predpísaná fyzikálna liečba. Tieto udalosti prispievajú rýchle zotaveniežuvacie funkcie u pacientov so zápalovou kontraktúrou žuvacích svalov.
