Pravé opiáty, morfin a jeho analogy - deriváty opia, jsou předepisovány podle doporučení Expertní komise WHO (1986), když se bolest zvyšuje z mírné na střední a silnou. Nejslabší je přiřazen jako první opiát (kodein), pak – silný (morfium).
Morfium- centrální analgetikum, agonista opioidních receptorů, způsobuje inhibici polysynaptických reflexů nociceptivního systému. Depresivní účinek morfinu na struktury mozkového kmene se zvyšujícími se dávkami způsobuje rozvoj ospalosti a následně anestezie. Morfin tlumí dýchání, kašel a sympatické reflexy. Nejzávažnějším vedlejším účinkem morfinu je deprese vitálních center prodloužené míchy. V důsledku předávkování lékem se respirační deprese vyvine až do apnoe, bradykardie, hypotenze, což může vést ke smrti pacienta ve spánku na pozadí zvyšující se hypoxie. Výbor WHO pro léčbu bolesti uznává, že při svévolném zvýšení dávky může morfin zkrátit život pacienta.
Při počátečním předepisování morfinu je v důsledku aktivace zvracení možné v takových případech nauzea a zvracení, je vhodné předepsat antiemetika; Morfin má také výrazný účinek na periferní orgány v důsledku spasmu hladkého svalstva duté orgány vznikají: pylorické křeče, segmentální křeče tenkého střeva, kontrakce močovodů, křeče Měchýř a jeho svěrač, křeč Oddiho svěrače. Klinicky se to projevuje zácpou, poruchami močení a dyskinezí žlučových cest. Proto jsou pacientům užívajícím morfin předepisována laxativa, antiemetika a antispasmodika.
Indikace pro použití morfinu: intenzivní chronická bolest, kterou nezmírňují jiná analgetika: při rakovině; premedikace; nespavost způsobená silnou bolestí; těžký kašel; dušnost při akutním srdečním selhání; rentgenové vyšetření žaludku, duodenum a žlučníku (zvyšuje tonus žaludku, zlepšuje jeho peristaltiku, urychluje vyprazdňování a vyvolává distenzi dvanáctníku kontrastní látkou).
Kontraindikace: respirační selhání, bolesti břicha neznámé etiologie, těžké selhání jater, poranění mozku nebo intrakraniální hypertenze, status epilepticus, akutní intoxikace alkoholem, delirium.
Při užívání morfinu mohou být pozorovány následující nežádoucí účinky: nevolnost, zvracení, zácpa, průjem, cholestáza, retence moči, útlum dýchání, halucinace, delirium, zvýšený intrakraniální tlak, fyzická a psychická závislost (po 1-2 týdnech pravidelného užívání) , abstinenční syndrom “: zívání, mydriáza, slzení, výtok z nosu, kýchání, svalové záškuby, bolest hlavy, astenie, pocení, úzkost, podrážděnost, nespavost, anorexie, hubnutí, dehydratace, bolesti končetin, břišní a svalové křeče, tachykardie, nerovnoměrné dýchání, hypertermie, hypertenze.
Předávkování je charakterizováno výraznými vedlejšími účinky. Léčba předávkování: zachování životních funkcí, podávání specifických antagonistů (naloxon, nalorfin, levorfan).
Při dlouhodobém podávání morfia a jiných opiátů dochází k závislosti vyžadující neustálé zvyšování dávky drogy a rozvoji mentální a fyzická závislost. Tato okolnost by však neměla bránit předepsání léku nevyléčitelnému pacientovi s pokročilým nádorovým procesem. Kromě toho rozvoj závislosti na droze v žádném případě nemůže být důvodem pro vysazení léku u pacienta se syndromem chronické bolesti. Injekce hydrochloridu morfinu se předepisují v dávce 10–20 mg v intervalech 4–6 hodin. Optimální dávku léku lze stanovit pouze v nemocničním prostředí V současné době nelze monoterapii velkými dávkami morfinu považovat za moderní metodu tlumení bolesti, je nutná kombinovaná farmakoterapie s využitím celého spektra symptomatických léků. Omnopon a promedol jsou předepsány 20 mg každé 3 až 4 hodiny.
Tramadol hydrochlorid (tramal, tradol atd.), syntetické opioidní analgetikum centrálního účinku, účinné při tlumení středně silné nebo silné bolesti (analgetický potenciál ve srovnání s morfinem je 10–20 %), má také antitusický účinek, nezpůsobuje respirační depresi a neinhibuje střevní motilitu. Tramadol nezpůsobuje psychickou ani fyzickou závislost, a proto není zahrnut do Úmluvy o drogách a nepodléhá zvláštní registraci. Počáteční jednotlivá dávka Tramalu je 50–100 mg, denní dávka je 200–400 mg Účinek léku nastupuje 25–45 minut po užití tobolek a trvá 3,5 až 6 hodin, maximální koncentrace v krvi je. dosaženo po 2 hodinách. Doba působení tramal-retardovaných tablet je dvakrát delší, 6 – 12 hodin.
Tramadol se používá pro syndrom bolesti střední intenzita pro zhoubné novotvary, akutní infarkt myokardu, úrazy, diagnostické a terapeutické postupy, neuralgie.
Kontraindikace: přecitlivělost, akutní otrava alkoholem a intoxikace tlumivými látkami a léky tlumícími centrální nervový systém, epilepsie, zhoršená funkce jater a ledvin, těhotenství, kojení (přerušeno během léčby), děti nízký věk(do 2 let).
Předepisuje se: perorálně pro dospělé a děti starší 14 let – 0,05; (opět - ne dříve než po 30-60 minutách). Parenterální – 0,05-0,1; rektálně - 0,1 (opětovné zavedení čípků je možné po 3-5 hodinách). Maximální denní dávka je 0,4.
Možné nežádoucí účinky: závislost, abstinenční syndrom, závislost, závratě, letargie, respirační deprese, dysforie, euforie, snížené kognitivní schopnosti, křeče, zvracení, tachykardie, bušení srdce, hypotenze, kolaps, nauzea, bolest v epigastriu, zvracení, zácpa, potíže s močením, alergické reakce. Nežádoucím účinkům se lze vyhnout tím, že se uchýlíte ke krátkodobému (40–60 min.) klid na lůžku po užití prvních dávek léku.
V případě předávkování jsou pozorovány: respirační deprese až apnoe, křeče, zúžení zornice, anurie, kóma. K léčbě předávkování se intravenózně podá naloxon (specifický antagonista), provede se výplach žaludku a udrží se vitální funkce.
Hlavní místo v léčbě syndromu chronické bolesti onkologického původu zaujímají centrálně působící analgetika, protože pouze ve vzácných případech se bolest po jejím nástupu nezvětšuje a zůstává na slabé úrovni, která je vhodná pro léčbu nenarkotickými analgetiky.
U naprosté většiny pacientů je progrese onemocnění doprovázena zvýšením bolesti na střední, silnou nebo velmi silnou, což vyžaduje konzistentní aplikace analgetika centrálního účinku se zvyšujícím se analgetickým potenciálem.
Pravé opiáty. Klasickým zástupcem pravých opiátů (agonistů opioidních μ-receptorů) je morfin, který odborníci nazývají „zlatým standardem“.
V tradiční verzi podle doporučení Expertního výboru WHO pro zvládání bolesti u rakoviny při zvýšení bolesti z mírné na střední (2. stupeň léčby syndromu chronické bolesti) přistoupí k předepisování slabého opiátu – kodeinu a při silná bolest(3. krok) je předepsán silný opiát morfin.
Morfin a jeho analogy jsou pravé drogy – deriváty opia.
Silný analgetický účinek opiátů je jejich hlavní vlastností a výhodou, široce využívaný v medicíně, včetně léčby chronické nádorové bolesti. Opiáty nejsou ve svém působení selektivní. Kromě analgezie mají četné inhibiční a excitační účinky na centrální nervový systém a periferní orgány, s nimiž je nutné se setkat při jejich použití k léčbě bolesti.
Hlavními zástupci středně a vysoce účinných opiátových analgetik jsou kodein a morfin. Nejnebezpečnějším vedlejším účinkem morfinu je deprese vitálních center prodloužené míchy, jejíž stupeň je úměrný dávce léku. V případě předávkování se rozvine bradypnoe, následně apnoe, bradykardie a hypotenze. Specialisté, kteří používají morfinové preparáty na specializovaných jednotkách paliativní péče a hospicích, se domnívají, že při pečlivě zvolené počáteční dávce a dalším pečlivém vyvážení dávek lze dosáhnout požadované analgezie bez respirační deprese a dalších vedlejších účinků.
Doma, kde se nachází většina z U takových pacientů není možné pečlivé vyrovnávání dávek léků a nebezpečí relativního předávkování opiáty je dost pravděpodobné.
Je známo, že bolest je antagonistou centrálního depresivního účinku opiátů, a pokud přetrvává, pacient není ohrožen útlumem dýchání, oběhu a duševní aktivita ale s úplnou analgezií deprese vyvolaná léky centrální nervový systém se může projevit ospalostí a útlumem dýchání, které při zavádění opakovaných dávek léku může dosáhnout nebezpečná úroveň a vedou k postupně narůstající hypoxii a smrti pacienta „ve spánku“.
Mezi vedlejší aktivující centrální účinky morfinu klinický význam má aktivaci centra zvracení. Nevolnost a zvracení se často objevují, když jsou pacientům zpočátku předepisovány opiáty, proto je zvykem profylakticky předepisovat antiemetika: metoklopramid a v případě potřeby haloperidol, které lze po 1–2 týdnech vysadit, protože se vyvine tolerance na emetický účinek léku. Morfin má také řadu stimulačních a inhibičních účinků na periferní orgány. Hlavní místo zaujímají spastické poruchy motility dutých orgánů hladkého svalstva, které mají za následek spastickou zácpu, retenci moči a dyskinezi žlučových cest. Zácpa je pozorována nejdůsledněji během úlevy od bolesti pomocí morfia, což vyžaduje povinná schůzka laxativa. Pro prevenci a eliminaci spastické poruchy vylučování močí a žlučí, používají se spazmolytika, v v některých případech Je nutná katetrizace močového měchýře.
Proto je nutná terapie morfinem a jeho analogy současné použití další korektivní (laxativní, antiemetická, antispasmodická) činidla.
Specifickými vlastnostmi opiátů jsou tolerance, dále fyzická a psychická závislost (závislost).
Tolerance (závislost) vzniká při dlouhodobé léčbě morfinem nebo jeho analogy a týká se jeho centrálních (především inhibičních) účinků, především analgezie, která se projevuje snížením kvality a trvání analgezie a vyžaduje postupný nárůst původně předepsaná účinná analgetická dávka.
U pacientů s rakovinou se syndromem chronické bolesti je potřeba zpočátku zvýšit účinná dávka morfin se objeví po 2-3 týdnech. Při dlouhodobé terapii morfinem se jeho dávka může zvýšit až desetinásobně oproti počáteční a dosáhnout 1 - 2 g denně. V tomto případě je nutné rozlišit důvod zvýšení analgetické dávky: tolerance nebo zvýšení bolesti v důsledku progrese nádorový proces. Tolerance na morfin se vyvíjí bez ohledu na způsob podání. Rozvíjí se také tolerance k sedativním a emetickým účinkům morfinu, které se po 1-2 týdnech léčby snižují, ale se zvýšením analgetické dávky se mohou opět zvyšovat. Nejstabilnější, nepodléhající toleranci, je spastický účinek opiátů na hladké svalstvo trávicího traktu, vedoucí k přetrvávající poruše peristaltiky a přetrvávající zácpě. Opiátová tolerance se tedy projevuje selektivně ve vztahu k různé vlastnosti drogy.
Toleranci je třeba považovat za jeden z projevů fyzické závislosti organismu na působení opiátů, přičemž závažnost těchto jevů nezávisí ani tak na dávce příslušné drogy, ale na délce jejího užívání.
Fyzická závislost na opiátech je charakterizována rozvojem komplexu tělesných poruch při vysazení léku – tzv. abstinenčním syndromem. Nejpatognomickými příznaky morfinového abstinenčního syndromu jsou „husí kůže“, zimnice, hypersalivace, nauzea (zvracení), bolesti svalů, křečovité bolesti břicha.
Je téměř nemožné odhalit rysy závislosti na pozadí pravidelného užívání dávek léku, které udržují analgezii. Je třeba předpokládat, že závislost na opiátech (podle alespoň fyzický) se nevyhnutelně vyvíjí - to je povaha léků, zejména při užívání velkých dávek během 2-4 týdnů.
V případě eliminace syndromu chronické bolesti po cyklu protinádorové terapie (ozařování nebo chemoterapie) nemůže být okamžitě zrušena, ale dávka by měla být snižována postupně, aby se zabránilo abstinenčnímu syndromu. Opatrnosti je třeba také v případě, že je nutné nahradit opiát jiným opioidním lékem, vzhledem k antagonistickým vlastnostem některých z nich, o kterých bude podrobněji pojednáno níže.
Psychická závislost neboli závislost je stav organismu, který se vyznačuje patologickou potřebou užívat opiát, aby se předešlo duševním poruchám a nepohodlí, které vznikají při vysazení látky, která závislost způsobila. Psychická závislost se může vyvíjet paralelně se závislostí fyzickou, nebo se některý z těchto typů závislosti projevuje převážně. Zdroj rozvoje duševní závislost je emocionálně pozitivní (euforický) účinek drogy, který byl zvláště podrobně studován ve vztahu k morfinu. Někteří autoři považují euforický účinek morfinu za výhodu v léčbě syndromu chronické bolesti u nevyléčitelných pacientů. Opiátová euforie se však u těchto pacientů prakticky nevyskytuje. Častějším stavem je sedace a ospalost.
Je třeba zdůraznit, že možnost vzniku závislosti na droze nemůže být důvodem k odmítnutí předepsání nevyléčitelného pacienta, pokud je to nutné ke zmírnění jeho utrpení.
Samostatné etické a psychologický problém představují situace, kdy se i odsouzení pacienti se syndromem těžké chronické bolesti obávají závislosti na droze a psychicky to neakceptují.
V takových případech se můžete rozhodnout předepsat silný opioid s nejmenším potenciálem závislosti (například buprenorfin) a v případě potřeby předepsat morfin a najít přesvědčivé argumenty individuální pro každého konkrétního pacienta. Jak ukazuje praxe, takoví pacienti se nacházejí hlavně mezi vysoce inteligentními lidmi.
Při užívání opiátů je tedy třeba brát v úvahu celou škálu jejich farmakologických účinků.
Tabulka: opiáty střední a vysoké potence.
| název | Počáteční jednorázová dávka, mg | Interval mezi dávkami, h | Vedlejší efekty |
| Kodein fosfát (prášek 10 mg) | 10-100 | 4 | Zácpa, nevolnost |
| Dihydrokodeinové tablety retard 60, 90, 120 mg | 60-120 | 12 | |
| Valoron N (tilidin + naloxon) 1 kapsle = 50 mg tilidinu (+ 4 mg naloxonu)___________ | 50-100 | 4 | Nevolnost, zvracení, závratě, zácpa |
| Tablety morfiumsulfátu retard 10, 30, 60, 100, 200 mg | 10-100 nebo více | 8-12 | Útlum, nevolnost, zvracení, dezorientace, zácpa, hypotenze, v případě předávkování - respirační deprese |
| Morfin hydrochlorid 1 ampule = 1 ml = 10 nebo 20 mg__________________ | 10-20 | 4-5 | Stejný |
| Omnopon (pantopon) 1 ampule = 1 ml = 10 nebo 20 mg___________________ | 20 | 3-4 | » » |
| Promedol 1 ampule = 1 ml = 10 nebo 20 mg | 20-40 | 3- | » » |
| Piritramid (dipidolor) 1 ampule = 2 ml = 15 mg_________________ | 7,5-30 | 6-8 |
Analýza literárních údajů a vlastních aplikačních zkušeností různé drogy morfin naznačují nutnost dodržovat určité taktiky při předepisování morfinových léků pro usnadnění výběru optimální dávky, lepší posouzení kvality analgezie a nežádoucí reakce pacient na morfiu. Léčba začíná užíváním přípravků s hydrochloridem morfinu, jejichž účinek je dobře známý, lépe kontrolovatelný a snadno předvídatelný. Poté přejdou na morfin sulfát s prodlouženým uvolňováním.
Morfin sulfát s prodlouženým uvolňováním (MCT-continus) je dostupný v tabletách po 10, 30, 60, 100, 200 mg pro snadné dávkování. Účinek analgetické dávky MCT continuus je 2–3krát delší než u hydrochloridu morfinu (10–12 hodin oproti 4).
Spolu s tabletami MCT-Continus byla vyvinuta i farmakokineticky výhodnější léková forma morfinu s prodlouženým uvolňováním - kapsle s analgetickými mikrogranulemi v polymerovém obalu (např. léky capanol, skenan).
Ve vzácných případech, pokud je to nemožné pruh ústní podání léky (dysfagie, stomatitida, faryngitida, parciální střevní obstrukce), existují indikace pro parenterální léčbu morfin-hydrochloridem nebo jinými léky podobnými morfinu. Lék se podává subkutánně, intramuskulárně nebo intravenózně pomalou infuzí, a to i způsobem kontrolovaným pacientem pomocí dávkovače. Poměr dávek morfinu pro perorální a parenterální terapii je obvykle 2-3:1. V domácí praxi se spolu s morfinem často používá promedol nebo omnopon (komplex opiových alkaloidů), jejichž analgetický potenciál je nižší než u morfinu (1/6, resp. 1/2).
Řada zahraničních autorů se domnívá, že je nejvhodnější zahájit terapii perorálním podáním roztoku morfin hydrochloridu. Tento roztok se připravuje rychlostí 1200 mg morfin hydrochloridu na 240 ml destilované vody (1 ml roztoku obsahuje 5 mg morfinu) a předepisuje se v počáteční dávce 2-4 ml (10-20 mg) každé 4. hodin Trvanlivost takového roztoku je 28 dní. Dávka se postupně zvyšuje v případě nedostatečné analgezie nebo snižuje v případě závažných nežádoucích účinků. Počáteční jednotlivá dávka hydrochloridu morfinu je obvykle 30–50 mg a podává se každé 4 hodiny Po dosažení optimálního účinku hydrochloridu morfinu lze přejít na léčbu tabletami – morfin sulfát retard. Denní dávka posledně jmenovaného zůstává stejná a intervaly mezi podáními se zvyšují 2-3krát. Například při dávce hydrochloridu morfinu 40 mg každé 4 hodiny je MCT-continus předepisován v dávce 120 mg každých 12 hodin S prodlužující se dobou léčby a rozvojem tolerance na morfin se jeho dávka zvyšuje a může překročit 2 g denně . Známé jsou také odkazy na podstatně více vysoké dávky- více než 7 g denně. V řadě pozorování denní dávka Kontinuum MCT se zvýšilo téměř dvojnásobně již po 2 týdnech terapie, přičemž trvání účinku každé dávky bylo také přibližně poloviční.
Použití monoterapie morfinem v masivních dávkách nelze na současné úrovni znalostí považovat za přijatelné. Touha dosáhnout úlevy od bolesti za každou cenu zvýšením dávky morfinu je neopodstatněná, protože nedává požadovaný účinek. V podobné případy je nutná kombinace morfia se speciálními neopioidními léky proti bolesti, které jsou často účinnější než samotné opiáty (blokátory vápníkové kanály agonisté ag-adrenergních receptorů, antagonisté excitačních aminokyselin atd.).
Ke zmírnění závislosti na opioidech je předepsán speciální léčebný režim s následným podáváním intravenózní infuze NSAID aspizolu (3 g/den) a antikininogenu Trasylol (500 000 IU/den) po dobu 2 dnů a poté perorálním podáváním verapamilu, sirdalud, amitriptylin v terapeutických dávkách umožňuje již během prvního týdne snížit dávku opiátů na polovinu a po 2 týdnech snížit na minimum a poté úplně vysadit.
Nutno podotknout, že u syndromu intenzivní somatické a viscerální chronické bolesti onkologického původu je téměř vždy nutná také kombinovaná farmakoterapie, zahrnující kromě opioidů i některá adjuvantní činidla podle indikací.
Farmakologické účinky opioidních analgetik a jejich antagonistů jsou způsobeny interakcí s opioidními receptory, které se nacházejí jak v centrálním nervovém systému, tak v periferních tkáních.
Opioidní analgetika tlumí centrální nervový systém, což se projevuje analgetickými, hypnotickými a antitusickými účinky. Většina těchto drog navíc mění náladu (dochází k euforii) a způsobuje drogovou závislost (psychickou i fyzickou).
Opioidní analgetika zahrnují řadu léčiv získaných jak z rostlinných materiálů, tak synteticky.
Rozšířené v lékařská praxe přijatý scaloid morfin. Izoluje se z opia 6 - mléčné šťávy z máku na spaní. Opium obsahuje více než 20 alkaloidů.
V této části je z opiových alkaloidů považován za typického zástupce opioidních analgetik pouze morfin (Morphini hydrochloridum).
Hlavní vlastností morfinu je jeho analgetický účinek. Morfin má poměrně výraznou selektivitu analgetického účinku. V terapeutických dávkách nepotlačuje jiné typy citlivosti (hmatová, teplotní citlivost, sluch, zrak).
Mechanismus analgetického účinku morfinu spočívá v inhibici interneuronálního přenosu bolestivých impulsů v centrální části aferentní dráhy a narušení subjektivního emočního vnímání, hodnocení bolesti a reakce na ni 7 .
Analgetický účinek morfinu je způsoben jeho interakcí s opioidními receptory. To se projevuje aktivací shdogenního antinociceptivního systému a narušením interneuronálního přenosu bolestivých podnětů na různé úrovně CNS.
“ „Z řečtiny. opos- džus.
7 V minulé roky Objevily se údaje o periferní složce analtického účinku opioidů. V experimentu za podmínek zánětu tedy opioidy snižovaly citlivost na bolest pod mechanickým vlivem. Na modulaci bolesti v zanícených tkáních se zřejmě podílejí opioidergní procesy.
Změna vnímání bolesti je zřejmě spojena nejen se snížením toku bolestivých impulzů do nadložních úseků, ale také s uklidňujícím účinkem morfia. To druhé zjevně ovlivňuje hodnocení bolesti a její emocionální konotaci, která má Důležité pro motorické a autonomní projevy bolesti. Role psychického stavu při posuzování bolesti je velmi důležitá.
Jedním z typických projevů psychotropního účinku morfia je stav, který způsobuje euforie. Euforie se projevuje zvýšením nálady, pocitem duševní pohody, pozitivním vnímáním prostředí a životních vyhlídek bez ohledu na realitu. Euforie je zvláště výrazná při opakovaném užívání morfia. Někteří lidé však zažívají opačný jev: necítí se dobře, negativní emoce (dysforie?).
V terapeutických dávkách morfin způsobuje ospalost a za příznivých podmínek podporuje rozvoj spánku 10.
Jedním z projevů centrálního působení morfinu je snížení tělesné teploty spojené s inhibicí centra regulace tepla umístěného v hypotalamu.
Konstrikce zornic (mióza) pozorovaná při podávání morfinu (zejména v toxických dávkách) má také centrální geneze a je spojena s excitací center okulomotorického nervu.
Podstatné místo ve farmakodiamice morfinu zaujímá jeho účinek na medulla a především na dýchací centrum. Morfin tlumí dýchací centrum, snižuje jeho citlivost na oxid uhličitý a reflexní účinky. Při otravě morfinem nastává smrt v důsledku ochrnutí dýchacího centra.
Morfin inhibuje centrální složky reflexu kašle a má výraznou antitusickou aktivitu.
Morfin zpravidla inhibuje centrum zvracení. V některých případech však může způsobit nevolnost a zvracení. To je spojeno se stimulačním účinkem morfinu na chemoreceptory spouštěcí zóny, umístěné ve spodní části čtvrté komory a aktivující centrum zvracení.
„Z řečtiny jí- Pokuta, fero- Snesu to.
9 Z řečtiny. dys- popření, fero- Snesu to.
10 Morfin dostal své jméno podle svého hypnotického účinku (na počest jeho syna
řecký bůh spánek a sny o Morfeovi).
Část 3 Soukromá farmakologie Kapitola 7
Morfin, zvláště velké dávky, vzrušuje střed bloudivých nervů. Objevuje se bradykardie. Morfin nemá prakticky žádný vliv na vazomotorické centrum.
Morfin má výrazný účinek na mnoho orgánů hladkého svalstva obsahující opioidní receptory (stimuluje hladký sval, zvýšení jejich tónu).
Vlivem morfinu dochází ke zvýšení tonusu svěračů a střev, snížení motility střeva, způsobu pohybu jeho obsahu, zvýšení segmentace střeva Navíc sekrece slinivky břišní a sekrece úbytku žluči to vše zpomaluje pohyb tráveniny střevy, k tomu přispívá i intenzivnější vstřebávání vody ze střeva a zhutňování jejího obsahu, což vede k zácpě.
Morfin může výrazně zvýšit tonus Oddiho svěrače (svěrač hepatopankreatické ampule) a žlučových cest, což narušuje tok žluči do střev. Snižuje se také sekrece pankreatické šťávy.
Také zvyšuje tonus a kontraktilní aktivitu močovodů, tonizuje svěrač močového měchýře, což ztěžuje močení.
Pod vlivem morfinu se zvyšuje tonus bronchiálních svalů.
V gastrointestinální trakt morfin se špatně vstřebává. Jeho značná část se navíc inaktivuje v játrech při prvním průchodu jimi. V tomto ohledu pro rychlejší a výrazný efekt morfin se obvykle podává parenterálně. Trvání analgetického účinku morfinu je 4-6 hodin Morfin špatně proniká hematoencefalickou bariérou (asi 1 % podané dávky se dostává do mozkové tkáně).
Kromě morfinu se v lékařské praxi používá mnoho syntetických a polosyntetických léků, včetně derivátů piperidinu. Jedním z léků této řady široce používaných v praxi je promedol (Promedolum). Pokud jde o analgetický účinek, je 2-4krát nižší než morfin. Doba působení promedolu je 3-4 hodiny. Dobře se vstřebává v gastrointestinálním traktu.
Syntetická droga fentanyl (Phentanylum) má velmi vysoké analgetická aktivita. Fentanyl způsobuje
Pro dosažení účinku se promedol používá ve větších dávkách než morfin.
Farmakologie s obecným složením
krátkodobá anestezie (20-30 minut), způsobuje výraznou (až zástavu dechu), ale krátkodobou depresi dechového centra.
U všech agonistů opioidních receptorů se vyvine tolerance (včetně zkřížené závislosti) a drogová závislost (psychická i fyzická).
Opioidní analgetika se používají při přetrvávající bolesti spojené s traumatem, předchozími operacemi, infarktem myokardu, zhoubnými nádory atd. Tyto léky mají výraznou antitusickou aktivitu.
Fentanyl se používá především v kombinaci s antipsychotickým lékem droperidolem (oba jsou obsaženy v léku Thalamonalum) k neuroleptanalgezii 12 .
Lék buprenorfin (Buprenorphinum) má analgetickou aktivitu, která je 20-30krát větší než morfin a má déletrvající účinek. Účinek se vyvíjí pomaleji než u morfia. Poměrně dobře se vstřebává z gastrointestinálního traktu. Narkogenní potenciál je relativně nízký. Vysazení je méně závažné než u morfia. Podává se parenterálně a sublingválně.
Řada analgetik působí na opioidní receptory odlišně odlišné typy: některé stimulují (agonistické působení), jiné blokují (antagonistické působení).
Mezi tyto léky patří butorfanol. Je 3-5krát aktivnější než morfin. Dýchání tlumí méně a způsobuje drogovou závislost méně často než morfin. Podává se intravenózně nebo intramuskulárně, někdy intranazálně.
Náhodné nebo úmyslné předávkování opioidními analgetiky vede k akutní otravě s omráčením, ztrátou vědomí, komatózní stav. Dýchání je depresivní. Minutový objem dýchání se postupně snižuje. Objeví se špatná věc a periodické dýchání. Kůže
12 Neuroleptapalgessh- speciální odrůda Celková anestezie. Je dosaženo kombinované použití antipsychotika (neuroleptika), jako je droperidol (viz kapitola 10; 10.1), s aktivním opioidním analgetikem (obvykle fentanylem). V tomto případě je antipsychotický (neuroleptický) účinek kombinován s výraznou analgezií. Vědomí je zachováno. Obě léčiva působí rychle a krátkodobě, což usnadňuje podání analgezie neuroleitidy.
1 lacib 3 Soukromá farmakologie Kapitola 7
bledé, studené, sliznice jsou cyanotické. Jeden z diagnostické příznaky akutní otrava morfinem a podobnými látkami – těžká mióza (ale při těžké hypoxii se rozšíří zorničky). Krevní oběh je narušen. Tělesná teplota klesá. Smrt nastává paralýzou dýchacího centra.
Při akutní otravě onoidními analgetiky je nutné nejprve provést výplach žaludku, podat adsorbenty a slaná laxativa. To je důležité v případě doslovného podání látek a jejich neúplného vstřebání.
S vyvinutým toxický účinek Používají specifického antagonistu opioidních analgetik - maloxon (Naloxoni hydrochloridum), který blokuje všechny typy opioidních receptorů. Naloxon ruší nejen respirační depresi, ale také většinu ostatních účinků opioidních analgetik. Naloxon se podává intravenózně a intramuskulárně. Účinek nastává rychle (asi po 1 minutě) a trvá až 2-4 hodiny.
Byl získán antagonista opioidních analgetik nalmefen - ( dlouhodobé působení(-10 h). Podává se intravenózně.
V případě akutní otravy onoidními analgetiky může být nutné umělá ventilace plíce. Vzhledem ke snížení tělesné teploty by měli být pacienti udržováni v teple.
Jak již bylo uvedeno, kdy dlouhodobé užívání opioidních analgetik, vzniká drogová závislost (psychická i fyzická 13), která se obvykle stává příčinou chronické otravy těmito léky.
Vznik drogové závislosti se do značné míry vysvětluje schopností opioidních analgetik vyvolávat euforii. Zároveň jsou eliminovány nepříjemné emoce, pocit v ústech a dobrá nálada, sebevědomí, pracovní schopnost je částečně obnovena. Obvykle euforie (změna na povrchní, snadno přerušitelný spánek.
Při opakovaných dávkách opioidních analgetik vzniká závislost, takže k dosažení euforie jsou potřeba vyšší dávky.
Náhlé ukončení podávání léku, který způsobil drogovou závislost, vede k symptomům deprivace (abstinence).
1 „Drogová závislost na morfiu se nazývá morfinismus.
Farmakologie s obecným složením
ní). Objevuje se strach, úzkost, melancholie a nespavost. Je možný neklid, agresivita a další příznaky. Mnoho fyziologických funkcí je narušeno. Někdy dochází ke kolapsu. V závažných případech může abstinence způsobit smrt. Podávání opioidního analgetika zmírňuje příznaky deprivace. K vysazení také dochází, když je naloxon podáván pacientovi závislému na lécích.
Při systematickém užívání opioidních analgetik postupně narůstá chronická otrava. Duševní a fyzický výkon, dále se pozoruje citlivost kůže, vyhublost, žízeň, zácpa, vypadávání vlasů atd.
Léčba závislosti na opioidních analgetikech je velmi obtížný úkol. V tomto ohledu jsou velmi důležitá preventivní opatření: přísná kontrola skladování, předepisování a vydávání opioidních analgetik.
Nenarkotická analgetika(antalgika) na rozdíl od omamných látek nepůsobí na vyšší nervová činnost lidé, nezpůsobují drogovou závislost. Analgetický účinek léků je méně intenzivní než u morfinu, v literatuře se nazývají mírná (mírná) analgetika. Tyto léky jsou účinné při bolestech zánětlivého původu, včetně bolestí hlavy, zubů, svalů, kloubů a neuralgických bolestí. Kromě analgetického účinku mají nenarkotická analgetika účinek antipyretický a protizánětlivý.
Mezi nenarkotická analgetika patří syntetická léčiva z salicylové deriváty kyseliny (kyselina acetylsalicylová, methylsalicylát), deriváty pyrazolon(analgin, butadion), deriváty anilin(fenacetin, paracetamol) a další nesteroidní protizánětlivé léky.
Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) jsou skupinou léků, které mají výrazné protizánětlivé, antipyretické a analgetické účinky. Účinek NVPS spočívá v blokování některých enzymů, které přispívají k tvorbě biologických účinné látky, spouštění zánětlivá reakce. Hlavními indikacemi pro použití nesteroidních protizánětlivých léků jsou onemocnění svalů a kloubů, horečka, bolesti hlavy, snížená srážlivost krve. Nejnebezpečnějšími vedlejšími účinky NSAID jsou exacerbace peptický vředžaludku a dvanáctníku, stejně jako alergie. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) jsou skupinou léků, které nejsou klasifikovány jako steroidní hormony a má výrazný protizánětlivý účinek.
Bolest, zánět a horečka jsou stálé znaky téměř všechny nemoci. V lidském těle jsou všechny tyto tři jevy charakteristické pro onemocnění řízeny skupinou biologicky aktivních látek (prostaglandinů), které jsou produkovány v tkáních postižených onemocněním. Působí na cévy a nervy v místě rány nebo v nemocném orgánu, způsobují otoky, zarudnutí a bolestivost. V lidském mozku aktivují prostaglandiny centrum odpovědné za zvýšení tělesné teploty a způsobují horečku (teplotu).
Účinek nesteroidních protizánětlivých léků spočívá v inhibici tvorby prostaglandinů, které následně odstraní bolest, zánět a teplotu. Většina protizánětlivých léků má skutečně výrazný analgetický a antipyretický účinek.
Kromě toho, že protizánětlivé léky odstraňují horečku a zánět, ovlivňují srážlivost krve a činí ji tekutější, a proto se hojně používají při léčbě řady kardiovaskulární choroby(ateroskleróza, angina pectoris, srdeční selhání atd.).
Pro naše tělo jsou všechny nesteroidní protizánětlivé léky cizorodými látkami. Lidské tělo má svůj protizánětlivý systém, který se spouští v případě těžkého zranění nebo stresu. Hlavní protizánětlivý účinek v lidském těle má řada steroidních hormonů nadledvin (glukortikoidů), syntetické analogy které se používají při výrobě hormonálních protizánětlivých léků.
Termín "nesteroidní" znamená, že léky z skupiny NSAID nepatří do skupiny steroidních hormonů a postrádají řadu vedlejší efekty specifické pro léky z této skupiny.
Používají se nesteroidní protizánětlivé léky:
Jako antipyretikum pro: léčbu horečky, na pozadí různých onemocnění u dětí a dospělých
Jako protizánětlivé NSAID léky používá se k léčbě: onemocnění pohybového aparátu (artritida, osteochondróza, kýla meziobratlová ploténka, myositida, s modřinami a výrony)
Jako lék proti bolesti se nesteroidní protizánětlivé léky používají při léčbě: migrén a jiných bolestí hlavy, menstruačních bolestí a některých gynekologická onemocnění, při léčbě žlučových popř ledvinová kolika atd.
Nesteroidní protizánětlivé léky se používají jako angioplatestičky k léčbě:
Koronární onemocnění srdce, prevence srdečního infarktu a mrtvice.
38. Psychofarmaka se sedativním účinkem: antipsychotika (neuroleptika) - deriváty fenothiazinu, butyrofenonu aj.), trankvilizéry (anxiolytika), sedativa(bromidy, rostlinné přípravky aj.), antidepresiva (thymoleptika).
39. Neuroleptanalgezie, ataralgezie.
Znalec lidské duše Fjodor Michajlovič Dostojevskij jednou řekl, že bolest je nezbytná pro „široké vědomí a hluboké srdce“. Slova klasika by se neměla brát doslova. Neléčená bolest je vážná rána pro zdraví i psychiku. Lékaři se s tím navíc naučili vyrovnat: ve svém arzenálu mají desítky různých léků proti bolesti.
Akutní bolest se objevuje náhle a trvá omezenou dobu. Vzniká poškozením tkáně – zlomeniny kostí, výrony, úrazy vnitřní orgány, kazy a mnoho dalších nemocí. Obvykle s akutní záchvaty analgetika dobře zvládají, a to je nepochybně pozitivní jev, který dává naději na úlevu.
Chronická bolest trvá déle než 6 měsíců a je s největší pravděpodobností spojena s chronická nemoc. Osteoartróza, revmatismus, dna a zhoubné nádory se projevují těžkými, oslabujícími záchvaty, které jsou odolné vůči léčbě. Dlouhodobá bolest není jen důsledkem poškozené tkáně, ale často také důsledkem poškozených nervů.
Jak akutní, tak chronická bolest může být tak silná, že člověk, který ji zažívá, někdy upadne hluboké deprese. Jak je to smutné, od chronická bolest trpí až 80 % populace zeměkoule- toto číslo bylo získáno jako výsledek rozsáhlých epidemiologických studií. A to je důvod, proč lékaři nikdy neunaví tento fenomén studovat a hledat nové způsoby, jak s ním bojovat. Takže, co to jsou, léky proti bolesti?
Rozmanitý svět analgetik
Když jdete do lékárny pro léky proti bolesti, zdá se, že ve vaší žádosti není nic složitého. A teprve když se lékárník začne ptát mše doplňující otázky, je jasné: ve skutečnosti není všechno tak jednoduché.
Ve farmakologii – nauce o lécích – existuje mnoho skupin léků proti bolesti, z nichž každá se používá na určitý typ bolesti.
Všechna analgetika se tedy konvenčně dělí na:
- pyrazolony a jejich kombinace;
- kombinovaná analgetika obsahující několik složek najednou;
- antimigrenika indikovaná k léčbě migrénových bolestí hlavy;
- nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID);
- COX-2 inhibitory;
- narkotická analgetika;
- antispasmodika;
- specifická analgetika.
Podívejme se na každou z těchto skupin zvlášť a zjistíme, jaké léky proti bolesti v tom či onom případě zvolit.
Pyrazolony a jejich kombinace: tradiční léky proti bolesti
Typickými zástupci léků proti bolesti jsou pyrazolony. Do této skupiny patří „otec“ všech analgetik, který se stal „zlatým standardem“ léčby bolesti, Jeho Veličenstvo Analgin.
Analgin
Analgin neboli metamizol sodný nemá pouze analgetický účinek. Má také mírné antipyretické a protizánětlivé účinky. Přesto si analgin získal širokou oblibu a dokonce proslulost jako lék proti mnoha typům bolesti.
Negativní stránkou Analginu není nejvyšší bezpečnost. Při častém dlouhodobém užívání způsobuje sodná sůl metamizolu výrazné změny v krevním obraze, proto se doporučuje užívat jej „zřídka a přesně“. Na ruský trh Metamizol sodný se vyrábí pod tradičním názvem Analgin. Kromě toho je registrován v Ruské federaci Indická droga Baralgin M a Metamizol sodný vyráběné v Makedonii.
Komplexní lék proti bolesti Analgin-chinin, vyráběný bulharskou společností Sopharma, obsahuje dvě složky: metamizol sodný a chinin. Hlavním úkolem, který chinin v tomto komplexu plní, je redukce zvýšená teplota těla. Díky kombinaci silného antipyretického chininu a analgetického metamizolu je Analgin-chinin vynikající volbou při horečce a bolestech kloubů z nachlazení. Kromě toho se lék používá také pro bolesti zubů, kloubů, periodických a jiných typů bolesti.
Baralgetas, Spazmalgon
Oba léky patří u nás mezi nejoblíbenější kombinovaná analgetika a spazmolytika. Obsahují stejnou kombinaci: metamizol sodný, pitofenon, fenpivirinium bromid.
Každá ze složek zesiluje vzájemný účinek. Metamizol je klasické analgetikum, pitofenon má antispasmodický účinek na hladké svaly a fenpivirinium bromid navíc uvolňuje hladké svaly. Díky moc úspěšná kombinace Baralgetas a Spazmolgon se používají pro velmi široký rozsah indikace u dospělých a dětí. Uvádíme ty hlavní:
- různé typy bolesti způsobené křečemi krevních cév nebo orgánů hladkého svalstva: bolest hlavy, periodické, ureterální křeče, renální, jaterní, biliární kolika, kolitida;
- horečka.
Baralgetas a Spazmolgon v injekční formě - sanitka pro velmi vysoká teplota tělo, když jsou tradiční antipyretika bezmocná. Léky se dokonce používají ke zmírnění horečky u dětí, včetně dětí do jednoho roku. Na každý rok života použijte 0,1 ml injekčního roztoku Baralgetas (Spazmolgon); - vysoký krevní tlak.
Uvolňující křečovité cévy, léky proti bolesti léky Baralgin a Spazmolgon pomáhají s drobnými vysoký krevní tlak(10–20 mmHg nad normálem); - zvýšený tonus dělohy během těhotenství.
V posledních letech se léky proti bolesti Baralgetas (Spazmolgon) stále častěji používají během těhotenství ke snížení zvýšený tón děloha. Zároveň mají určitou výhodu oproti jinému spazmolytiku, které se tradičně používá k uvolnění dělohy – drotaverinu. Nedávno bylo zjištěno, že po 20 týdnech těhotenství může drotaverin pomoci změkčit děložní čípek. To je krajně nežádoucí, zvláště u žen trpících isthmicko-cervikální insuficiencí. Ale je to právě tato kategorie pacientek, které více než ostatní potřebují spazmolytika snižující tonus dělohy.
Na rozdíl od drotaverinu Baralgetas (Spazmolgon) neovlivňuje děložní čípek a lze jej bezpečně používat v jakékoli fázi těhotenství.
Kromě Baralgetas a Spazmolgonu je na ruském trhu registrován jejich ukrajinský analog, tablety Renalgan.
Slavné tablety, potažené jarním zeleným povlakem, jsou známé již od té doby Sovětský svaz. Lék proti bolesti, který již dlouhá desetiletí důsledně vyrábí bulharská společnost Sopharma, obsahuje dva účinné látky: metamizol sodný (analgin) a triacetonamin-4-toluensulfonát. Ten má takzvaný anxiolytický účinek, snižuje úzkost, napětí a neklid. Navíc zvyšuje účinek analginu.
