Pro indikace neschválené vládními regulačními orgány, které nejsou uvedeny v návodu k použití.
Definice poskytnutá americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 1997 je širší a zahrnuje „použití podle indikace, lékové formy, dávkovacího režimu, populace (např. věková skupina) nebo podle jiných parametrů použití neuvedených ve schváleném návodu.“
Kritéria pro přípustnost užívání off-label léků ve světové praxi
Problém off-label-použití je i nadále relevantní pro mnoho nozologických skupin. V roce 2007 proto lékařská komunita spolu se zástupci výrobců léků vypracovala kritéria, podle kterých lze léky užívat mimo návod. Tato kritéria musí být uplatňována, jak je uvedeno v preambuli publikace, mimořádně zodpovědně a jistě kumulativně, tedy komplexně.
- Kritérium 1: „Pacient má těžkou (život ohrožující nebo vážnou dlouho kvalita života) nemoc."
- Kritérium 2: "Nedostatek specifické léčby."
- Kritérium 3: „Analýza vědeckých údajů naznačuje, že tento lék může u tohoto pacienta dosáhnout účinku (kurativního nebo paliativního).
Příklady použití off-label léků
- Bevacizumab (Avastin) je indikován k léčbě rakoviny tlustého střeva a konečníku. Aplikace mimo značku: bevacizumab v léčbě pokročilého onemocnění sítnice očí u osob starších 40 - 50 let - věkem podmíněná makulární degenerace. Bevacizumab se podává injekčně do sklivcové dutiny (intravitreální cesta podání). Podle návodu - nitrožilně. Vedlejší efekty: Společnost F. Hoffman-La Roche, výrobce Avastinu, má podle Roszdravnadzor informace o nežádoucích účincích ( zánětlivá onemocnění, endoftalmitida, příznaky rozmazaného vidění, tvorba vločkovitých zákalů ve sklivci) zaznamenané v Kanadě po injekcích Avastinu v sklovitý pro léčbu očních onemocnění u pacientů. Výrobní společnost, i když nepropaguje lék v oftalmologii, přesto se aktivně nepokouší zastavit jeho používání. Přestože lék částečně zastavuje růst retinálních cév, mezi vedlejší účinky patří zvýšené riziko řady onemocnění.
- metformin. Indikace: Diabetes typu 1 (inzulin dependentní) – za účelem snížení potřeby inzulinu a zabránění nárůstu hmotnosti (jako doplněk k inzulinoterapii). Diabetes mellitus 2. typu (nezávislý na inzulínu) v případě neúčinné dietoterapie (zejména u obezity). Aplikace mimo značku: Ztráta váhy.
- Misoprostol je indikován na gastrointestinální erozi, žaludeční a dvanáctníkové vředy, erozivní a ulcerózní léze gastrointestinálního traktu během medikamentózní terapie, včetně gastropatie NSAID (prevence a léčba). Od počátku 90. let se používá k samoukončení těhotenství. Od roku 2010 [
Abychom pochopili, co je „off-label“, nejprve se pokusme porozumět samotné definici. Jeho doslovný překlad znamená „mimo etiketu“, ale aplikovanější definici poskytl v roce 1997 Americký úřad pro potraviny a léčiva. Podle této definice je off-label použití léku podle parametrů, které nejsou uvedeny v oficiálních pokynech (podle indikací, léková forma věková skupina, režim dávkování nebo jiné).
Rusko dlouhá léta zaostával za Amerikou: oficiální definice „off-label“ se objevila až v roce 2016. Je zakotvena v rozhodnutí Rady Euroasijské hospodářské komise číslo 87 a svou sémantickou zátěží se obecně shoduje s americkou, důraz je však kladen na záměrnost takové použití drogy, říká Polina Gabay ve video přednášce na kanálu Youtube"Fakulta lékařského práva".
Globálním problémem spojeným s off-label je to, že jak lékařská, tak právní odborná komunita jsou rozděleny do dvou táborů s opačnými názory. Někteří upřímně věří, že off-label je v Rusku zakázáno, jiní také upřímně věří, že žádný zákon nezakazuje lékařům předepisovat nebo předepisovat léky tímto způsobem. Takže stojí za to zjistit, jak se věci skutečně mají.
Regulační dokumenty upravující jmenování a předepisování léky.
V současnosti existují tři normativní dokumenty (nebo skupiny dokumentů), které se přímo věnují této problematice.
1) Příkaz Ministerstva zdravotnictví č. 1175n ze dne 20. prosince 2012 „O schválení postupu při předepisování a předepisování léčiv...“. Jeho hlavním ustanovením, které lze použít na pojem „off-label“, je bod 6. Přímo o tom mluví zákaz psaní receptů na léky v nepřítomnosti lékařské indikace(dle mého názoru by tato formulace mohla být doplněna slovním spojením „a v rozporu s kontraindikacemi“ a také analogicky s právními předpisy spolu se zákazem předepisování hovořit o zákazu předepisování).
2) Normy zdravotní péče. V každém z nich poznámka označuje, že léky jsou předepsány v souladu s pokyny. Diskutuje se o tom, zda je jejich dodržování povinné (a pokud ano, pro všechny nebo pouze pro soukromé popř vládní agentury), vynechávám. Vycházíme z toho, že normy jsou povinné – stejně jako jejich část, která hovoří o povinném užívání léků na základě údajů uvedených v pokynech.
3) Příkaz Ministerstva zdravotnictví 203n ze dne 10. května 2017 „O schvalování kritérií pro hodnocení kvality lékařské péče“. Rovněž uvádí, že léky se používají v souladu s pokyny. Formulace „vzít v úvahu“ samozřejmě ponechává určitý prostor k zamyšlení, ale nehádejme se.
V souvislosti s regulačními dokumenty je důležité zmínit právní status návodu k léčivému přípravku. O není normativním právním aktem, ale jeho normativní povaha je nepochybná. Pokyn je součástí registrační dokumentace léku, je dohodnut s Ministerstvem zdravotnictví v rámci řízení o státní registraci, je vydán současně s osvědčením o registraci s uvedením data státní registrace a evidenční číslo. Návod je proto jediným oficiálním zdrojem informací o léku, jeho indikacích, kontraindikacích a dalších vlastnostech spojených s jeho užíváním a požadavek předepisovat a předepisovat léky v souladu s ustanoveními oficiálního návodu je plně oprávněný.
Legalita a nezákonnost předepisování a předepisování „off-label“ léků z pohledu některých charakteristik lékařské péče.
Abychom zhodnotili legalitu či nezákonnost předepisování „off-label“ léků, pojďme se věnovat třem důležitým pojmům: 1) kvalita lékařské péče; 2) bezpečnost lékařské péče; 3) nedostatek lékařských služeb.
Právní definice pojmu "kvalita lékařské péče" uvedené ve federálním zákoně „O základech ochrany zdraví občanů v Ruské federaci“ č. 61-FZ. Kvalita lékařské péče je podle jejích ustanovení její soulad s takovými charakteristikami, jako jsou a) včasnost poskytování, b) správná volba léčebné metody (prevence, diagnostika, rehabilitace) a c) míra dosažení plánovaného výsledku. Je tedy zřejmé, že užívání léků v souladu s návodem je mnohem více v souladu s těmito zásadami než předepisování léku na základě informací z některých jiných neoficiálních zdrojů, které nemají důkazní základ. Je tedy docela možné předpokládat, že porušení oficiálních pokynů výrobce při předepisování nebo předepisování léků by mělo být kvalifikováno jako poskytování nekvalitní lékařské péče.
Pojďme k druhému konceptu - bezpečnost lékařské péče. Ve světle nedávných událostí (mám na mysli případ Eleny Misyurinové) se pojem „bezpečnost lékařské péče“ stal obzvláště aktuálním. Jeho definice je uvedena v nařízení Ministerstva zdravotnictví č. 12 ze dne 22. ledna 2001 a uvádí, že bezpečnost lékařské péče je absence nepřijatelného rizika spojeného s možností poškození. Na druhou stranu v bezpečí lék legislativa a výše uvedený zákon 61-FZ implikují charakteristiku, která je získána na základě srovnávací analýzaúčinnost a riziko poškození zdraví. Proto se domníváme, že předepisováním off-label léku zdravotnický pracovník poskytuje nebezpečná lékařská péče. To porušuje práva pacienta, protože při předepisování léku tímto způsobem nemůže lékař zaručit absenci dalších rizik - těch, která nejsou oficiálně určena výrobcem.
Na závěr se podívejme na koncept „nedostatek lékařských služeb“. Jeho definice je uvedena v článku 4 zákona o ochraně práv spotřebitelů a zní jako „nesoulad služby s žádnými závaznými normami nebo požadavky, stanovené zákonem" Považujeme tedy za možné říci, že užívání off-label léků je nevýhodou zdravotnických služeb, neboť poskytovaná lékařská péče nesplňuje požadavky na kvalitu a bezpečnost.
Vidíme tedy, že předepisování a předepisování off-label léků obecně nesplňuje kritéria kvality a bezpečnosti zdravotní služby, a lze přičíst i nevýhody této služby.
Zodpovědnost za předepisování a předepisování off-label léků
Jak ukazuje analýza soudní praxe (uvedená níže), soudy v Ruské federaci se obecně shodly na tom, že „off-label“ je u nás zakázán. V tomto případě může lékařská organizace podléhat občanskoprávní nebo správní odpovědnosti a zdravotnický pracovník hmotné nebo trestní odpovědnosti.
Občanskoprávní (majetková) odpovědnost může vzniknout podle jednoho ze dvou článků. Toto je článek 1095 občanského zákoníku Ruské federace („ Důvody pro náhradu škody způsobené vadami zboží, díla nebo služeb") a sČlánek 1079 občanského zákoníku Ruské federace („Odpovědnost za škodu způsobenou činnostmi, které představují zvýšené nebezpečí pro ostatní“). V souladu s tím má pacient, jehož život a zdraví bylo poškozeno užíváním off-label léků, právo žádat o náhradu způsobené majetkové nebo morální újmy (v případě újmy na životě mohou o náhradu žádat příbuzní). Kromě toho má pacient podle konkrétních okolností případu právo požadovat náhradu za odstranění nedostatků služby, snížení její ceny a podobně.
Připomeňme, že v souladu s normami občanského zákoníku nese občanskoprávní odpovědnost zdravotnická organizace, přestože skutečným původcem škody byl konkrétní lékař. Mnoho zaměstnavatelů má však zájem o možnost využít tzv. právo na zpětný postih (článek 1081 občanského zákoníku Ruské federace). Znamená to možnost požadovat plnou náhradu za ztrátu, kterou organizace utrpěla, přímo od zaměstnance, který škodu způsobil. Bohužel pro organizace, tato norma Dnes je prakticky nepoužitelná. Normy občanského zákonodárství v v tomto případě„překryty“ pracovněprávními předpisy, které jsou pro zaměstnance mírnější. A v jejich rámci je vlastnická odpovědnost omezena na předepsanou v zaměstnanecká smlouva finanční odpovědnost, která se často vejde do výše průměrného měsíčního výdělku.
Nicméně pro běžného lékaře hmotná odpovědnost- to je jen ten nejmenší problém, protože riskuje, že bude přitahován na kriminální odpovědnost. Možné články, pod které může spadat jednání lékaře v souvislosti s újmou na životě a zdraví po předepsání nebo předepsání „off-label“ léků, jsou čl. 109 Trestního zákoníku Ruské federace („způsobení smrti z nedbalosti“), článek 118 Trestního zákoníku Ruské federace („způsobení těžké újmy“) nebo článek 238 Trestního zákoníku Ruské federace („Ustanovení služby, které nesplňují bezpečnostní požadavky“). Bohužel článek 238 – nebo spíše jedna z jeho částí – bolestně zdomácněl Nedávno, pravděpodobně téměř všem občanům Ruské federace kvůli vysoce sledovanému případu Eleny Nikolaevny Misyuriny, která byla obviněna právě podle tohoto článku.
Soudní praxe v případech souvisejících s předepisováním a předepisováním „off-label“ léků
1) Verdikt okresního soudu Oktyabrsky v Ulan-Ude, 2014. Záchranář byl odsouzen za injekční aplikaci antibiotika Ceftriaxone pacientovi, naředění léku injekčním roztokem Lidocaine Bufus. Pacient po injekci zemřel. Během pokusu bylo zjištěno, že podle oficiálních dokumentů pro Ceftriaxon není zajištěno jeho ředění lidokainem. Zdravotník byl odsouzen k trestu odnětí svobody za trestný čin podle části 2 článku 109 Trestního zákoníku Ruské federace („Zapříčinění smrti z nedbalosti v důsledku nesprávného plnění pracovních povinností osobou“).
2) Rozhodnutí Preobraženského okresního soudu v Moskvě, 2012. Vyšetřovanou osobou byl urolog, na kterého pacient zemřel anafylaktický šok po MSCT ledvin pomocí RTG kontrastní látky „Ultravist“. Jak vyšetřování ukázalo, lékař neposkytl informace o pacientovi alergické reakce tak jako bronchiální astma atopický typ, vazomotorický alergická rýma a další podobné stížnosti. Lékař byl shledán vinným podle části 2 článku 109 trestního zákoníku Ruské federace za předepisování léku Ultravist bez zohlednění kontraindikací.
3) Správní rozhodnutí Rozhodčího soudu Novosibirská oblast, rok 2014.Žalobcem v tomto procesu bylo ministerstvo zdravotnictví Novosibirské oblasti. Oddělení se odvolalo k soudu s prohlášením, aby zdravotnickou organizaci povolal k odpovědnosti za hrubé porušení licenčních požadavků (část 4 článku 14.1 zákoníku o správních deliktech Ruské federace). tedy za porušení licenčních požadavků (ale toho se dotknu trochu dále). Bylo odhaleno, že v organizaci, která mimo jiné poskytovala kosmetické služby, byly botoxové injekce pacientům podávány sestrou - zatímco podle oficiálních dokumentů může takové manipulace provádět pouze kvalifikovaný lékař, který prošel odpovídajícím školením.
4) Rozhodnutí Rozhodčího soudu Ťumeňského kraje, 2015. Za této situace byla iniciátorem řízení zdravotní pojišťovna, která provedla kontrolu kvality lékařské péče u gynekologické pacientky. Bylo zjištěno, že lékař předepsal těhotné pacientce lék "Dicynon" a bylinu pastýřská peněženka, zatímco těhotenství a laktace pro ně podle pokynů jsou kontraindikacemi pro použití. V souladu s tím existoval „off-label“ předpis pro drogu. Pojistitelé označili tento případ za vadu ve vyhotovení primární zdravotnické dokumentace (nenalezli důvod to klasifikovat jinak) s poukazem na chybějící protokol lékařská komise. Soud podpořil pojistitele a takové jmenování považoval za vadu lékařské péče.
5) Rozhodnutí městského soudu Izberbash Republiky Dagestán, 2016. Rodiče pacientky, která zemřela na gynekologickém oddělení, požádali soud o náhradu morální újmy. Jak se ukázalo během vyšetřování, smrt nastala v důsledku užití off-label léku Cytotec (Misoprostol). Soud vyhověl požadavkům žalobců, když zjistil, že skutečně došlo k nedostatkům v poskytování lékařské péče; Lékařská organizace byla přivedena k občanskoprávní odpovědnosti.
Vraťme se na chvíli k oficiální definici „off-label“ přijaté u nás. Jak si vzpomínáme, byl kladen důraz na záměrné předepisování nebo předepisování léku tímto způsobem. Zároveň však po zvážení soudní praxe můžeme říci, že „off-label“ soudy obecně vykládají šířeji, než je uvedeno v oficiální definici: znamená to nejen úmyslné použití, ale i neopatrné porušení úředních dokumentů. včetně manipulace, kterou provádí nesprávný lékař.
Všimněte si, že všechny výše diskutované případy byly spojeny s úmrtím nebo vážným poškozením zdraví. Trestní odpovědnost za předepisování a užívání off-label léků však může vzniknout i v případě, že nedošlo k vážné újmě na zdraví nebo životě. Již jsem řekl, že článek 238 Trestního zákoníku Ruské federace („Poskytování služeb nesplňujících bezpečnostní požadavky“), přesněji jeho první část, má formální složení a zahrnuje odpovědnost i v případě, kdy nepříznivé důsledky nepřišel. Jediné, co se zde od soudu a státního zastupitelství vyžaduje, je prokázat úmyslnou formu zavinění, kterou tento článek implikuje. Je pravda, že příběhy jsou zde různé - například příběh „dokazování“ případu Eleny Nikolaevny Misyuriny je lepší úplně vynechat.
Právní mechanismy předepisování a předepisování off-label léků
Jak již bylo uvedeno dříve, podle některých odborníků a pojišťoven (i soudů) lze předepisování a předepisování off-label léků považovat za legální, pokud je vydáno rozhodnutím lékařské komise (i když podle mého názoru je toto blíže k orgánu rady lékařů). Logicky a emocionálně s tím chci opravdu souhlasit. Opravdu, uzavření lékařské komise s povinnou účastí klinického farmakologa, spojené s dobrovolností informovaný souhlas pacient mohl tento problém vyřešit poměrně snadno a rychle.
Zdálo by se, že všechny cesty pro legální předepisování off-label léků jsou otevřené. Za zmínku však stojí, že lékařská komise takovou pravomoc z právního hlediska nemá ani v rámci vyhlášky MZ 1175n o postupu při předepisování a předepisování léčiv, ani v rámci vyhlášky MZ ČR. a sociálního rozvoje 502n o organizaci činnosti lékařské komise. Navíc v červenci 2017 v federální portál návrhu předpisů byl zveřejněn návrh novely nařízení 1175, který navrhoval umožnit lékařským komisím předepisovat a předepisovat „off-label“ léky pro vitální indikace jiné, než jsou uvedeny v pokynech. Pro takový předpis byly navrženy tři podmínky: 1) absence registrovaných léků s podobným INN v oběhu na území Ruské federace; 2) neúčinnost léčby jinými léky; 3) dostupnost údajů publikovaných v oficiálních zdrojích, domácích i zahraničních, o efektivní aplikace léku (včetně informací o klinických studiích nebo úspěšných zkušenostech s užíváním tohoto léku). Diskuse o projektu však skončila na začátku srpna 2017, poté zmizel a nebyl nikdy přijat.
Předepisování off-label léků prostřednictvím lékařské komise tedy není zákonem stanoveno. Současnou právní úpravu je proto podle našeho názoru potřeba zlepšit ve smyslu upřesnění pravomocí lékařských komisí předepisovat off-label léčiva (zejména jednotný podrobný seznam podmínky, za kterých by bylo možné předepisovat léky prostřednictvím VC bez zohlednění pokynů).
Osvobození od odpovědnosti při předepisování a předepisování off-label léků
Nejprve vyjádřím hlavní věc, ze které musíte vycházet, když mluvíte o možném osvobození od odpovědnosti při užívání léků mimo označení. Podle ustanovení občanského práva lze újmu, která je způsobena občanovi (v našem případě pacientovi), rozdělit na legální i nelegální. Základem pro získání odškodnění je pouze protiprávní újma. Pokud je způsobená škoda kvalifikována jako oprávněná, je možné zproštění odpovědnosti. V souladu s tím je nutné pochopit, v jakých případech dochází ke škodě.
Pro oblast lékařství je zvláště aktuální téma oddělování oprávněné a protiprávní újmy. Je zřejmé, že lékařskou činnost provázejí určitá rizika, která zcela přirozeně doprovázejí určité zásahy. Například při dirigování kardiopulmonální resuscitace Jak víte, pacient může mít zlomená žebra. Je však zřejmé, že k takové újmě dochází z důvodu oprávněné zdravotní riziko v situaci krajní nouze (nouzová lékařská péče k záchraně života). A to je přesně to, co dává důvod to nazývat právní. S ohledem na off-label se často stává totéž. Lékař formálně nemá právo předepsat pacientovi lék v rozporu s požadavky pokynů (tedy teoreticky ho tím poškodí), ale riskuje, pokud se domnívá, že přínosy takového předpisu převažují nad možné negativní důsledky.
Obecně se domníváme, že předepisování off-label léků může být kvalifikováno jako zákonné, pokud je splněno následujících pět podmínek:
1) Informování pacienta a jeho písemný souhlas s předepsáním off-label medikace;
2) Dobrý důvod pro předepsání „off-label“ léku (např. neexistuje žádný nezbytný registrovaný lék s podobným INN, který je v této situaci indikován);
3) Neúčinnost léčby jinými léky u tohoto konkrétního pacienta a důkazy podložené informace o účinnosti léku, který je předepsán „off-label“, a validita rizika, kdy riziko poškození zdraví pacienta při předepsaný „off-label“ nepřekračuje účinnost užívání tohoto léku;
4) krajní nutnost;
5) Rozhodnutí o použití „off-label“ léku prostřednictvím lékařské komise nebo rady lékařů.
Abychom to shrnuli, je třeba říci, že v Rusku je zatím předepisování off-label léků v zóně jakési „legislativní mezery“. Z tohoto důvodu je kvalifikace jednání souvisejících s „off-label“, kvalifikace off-label, možná spíše z hlediska nezákonnosti jednání, než naopak. Samozřejmě, že podmínky, které jsem uvedl, že předepsání „off-label“ nebude vykládáno jako protiprávní poškození pacienta, může dobře pojistit lékaře a lékařská organizace. Nicméně ve skutečnosti dnes, s přihlédnutím ke složitosti situace s medicínskými záležitostmi, známé celé odborné veřejnosti, bych osobně doporučil se do předepisování „off-label“ léků vůbec nepouštět.
Konečné závěry. Souhrn.
1) Podle nařízení 1175 n „O postupu při předepisování a předepisování léků“ je zakázáno předepisovat léky bez lékařských indikací a bez ohledu na kontraindikace.
2) Oficiálním zdrojem informací o indikacích a kontraindikacích je oficiální pokyny o aplikaci, dále aktuální předpisy, jako jsou standardy lékařské péče a některé postupy.
3) Předepisování off-label léků není současnými standardy lékařské péče povoleno a svědčí o poskytování nekvalitních a nebezpečných služeb.
4) Zákaz „off-label“ může být obsažen nejen v normách, postupech a předpisech, ale např. i v klinických doporučeních nebo léčebných protokolech. I přes to, že nejsou závazné, působí zmíněné dokumenty jako zdroj ustálených klinická praxe, a soudy k jejich ustanovením poměrně často při rozhodování přihlížejí.
5) V případě porušení těchto norem a požadavků souvisejících s předepisováním off-label léků, pokud jednání zdravotnického pracovníka způsobilo pacientovi újmu, může soud uložit zdravotnické organizaci, aby tuto újmu nahradila.
6) Zdravotnický pracovník může být obviněn z trestného činu na základě článků 109, 118 nebo 238 trestního zákoníku Ruské federace.
7) Podle některých soudů, pojišťoven a soudních znalců je předepisování off-label léků možné se závěrem lékařské komise. Přesně takové pravomoci však lékařská komise na základě rozboru norem zatím nemá a pokus o změny regulačního rámce je zatím neúspěšný. Čas od času však soudy uznají předepisování „off-label“ léku prostřednictvím lékařské komise za nadměrné.
8) Zproštění odpovědnosti je možné, pokud existují okolnosti nasvědčující zákonnosti způsobené škody.
9) Správní řád neobsahuje vhodné formulace pro kvalifikační úkony související s předepisováním off-label léků, i když existují vzácné výjimky.
Ruské ministerstvo zdravotnictví připravilo návrh nařízení, kterým se mění Postup při předepisování a předepisování léků. Projekt poskytuje možnost předepisovat a předepisovat léky konkrétnímu pacientovi pro vitální indikace, které se liší od indikací k použití, které jsou uvedeny v návodu lékařské použití léčivý přípravek (mimo etiketu).
Zákon sice vyžaduje použití jakéhokoli léku výhradně v souladu se schváleným návodem, ale na první pohled to působí zvláštně. Problém je však nejednoznačný.
Na klinice často nastávají situace, kdy je potřeba zachránit život pacienta. Uvedu příklad z nedávné doby: pacient má těžký zápal plic, je na jednotce intenzivní péče a je odolný vůči všem antibiotikům, která máme k dispozici. Dá se to překonat předepisováním velmi vysokých dávek těchto léků, ale nikdo takové režimy nestudoval a v návodu nejsou. Pak já jako klinický farmakolog musím převzít zodpovědnost a představit ho vysoké dávky drogu, protože jinak zemře. Samozřejmě, že situace je velmi riskantní, protože nakonec můžeme získat nežádoucí účinky a nezachránit život člověka. Jinými slovy, režim off label se používá pouze ze zoufalství.
Drtivá většina léků nemá žádnou indikaci za příležitost jejich použití v pediatrii
Více situace je složitější v pediatrii, a to nejen u nás, ale po celém světě. Speciální léky V arzenálu lékařů je velmi málo lékových forem pro léčbu dětí. Výrobci léků neprovádějí klinické výzkumy takové formy, protože je velmi obtížné je organizovat a například na klinice je obecně nemožné studovat léky pro novorozence. Pokyny pro velkou většinu léků nenaznačují možnost jejich použití u dětí, studie na těchto kategoriích pacientů se provádějí velmi zřídka.
Naše klinika má perinatologické centrum. Často zde léčíme předčasně narozené děti se zápalem plic, které je třeba léčit vhodnými antibiotiky, ale ta prostě nejsou k dispozici.
Dítě ale musí být zachráněno – a lékaři riskují užíváním léků na základě jim známých vědeckých údajů nebo výsledků omezených studií na malých skupinách pacientů. Dítě zachraňujeme, ale zároveň porušujeme pokyny, čímž hrozí nejen finanční postih, ale i velmi reálné riziko právních následků.
Podle výzkumu našich vlastních vědců tvoří v pediatrii až 75 procent receptů a v neonatologii (léčba dětí v prvním měsíci života) až 90 procent off-label léků.
Pak nastává konflikt – přichází odborník z Povinného fondu zdravotní pojištění a prověřuje kvalitu lékařské péče a zejména té lékové. Hlavním kritériem kvality pro něj je dodržování návodu k použití léčivého přípravku. Je téměř nemožné mu vysvětlit, že jsme porušili pokyny, protože jsme zachraňovali životy.
V důsledku toho jsou klinice účtovány peníze za nekvalitní lékařskou péči a částky mohou být značné – až 30 procent vydělaných. Je to o to urážlivější, že lékaři vynaloží mnoho úsilí a peněz na pojištění, pacient se uzdraví a je propuštěn, ale klinika je za to potrestána. Pokud by ale pacient zemřel, klinika by dostala celý tarif, protože nic neporušila. Tato situace je absurdní.
Rozhodnutí předepsat lék pro indikaci, která není uvedena v pokynech, by měla učinit pouze lékařská komise
Jako manažer a klinický farmakolog samozřejmě prosazuji, aby byly vždy splněny požadavky návodu. My máme předpisy- terapeutické a pediatrické protokoly, klinická doporučení. Ale studie byla zveřejněna ve Spojeném království a ukázala, že v pediatrii polovina klinická doporučení obsahoval příklady užití léků mimo návod. Tento problém tedy existuje nejen u nás.
Nový řád nám, lékařům, dá příležitost podobné situace jednat legálně a oficiálně. Kromě toho se v návrhu uvádí, že rozhodnutí o použití léku mimo návod by měla učinit lékařská komise, a to nejen na základě něčích názorů, ale na základě literárních údajů nebo možná malých pozorovacích studií, nashromážděných zkušeností s užíváním , atd.
Je tu však ještě jeden aspekt. Často se v praxi lékař odchýlí od požadavků pokynů, protože je prostě nezná nebo je zapomněl. Existují vědecké důkazy, že až 30 procent receptů, které nejsou podle pokynů, jsou chyby lékařů. Proto se mi líbí přístup ministerstva zdravotnictví: ne dobrovolné rozhodnutí ošetřujícího lékaře, ale verdikt lékařské komise. Kolektivní moudrost nás může zachránit před nedomyšlenými a nadbytečnými schůzkami.
Pokud je však podána objednávka na off-label použití, vyvstane další problém. federální zákon„O základech ochrany zdraví občanů v Ruské federaci“ je pro nás prvořadé. Jasně uvádí, že léčba by měla být předepsána v souladu s pokyny pro použití léku. Je možné, že bude vyžadována novela, která odstraní rozpor mezi tímto ustanovením zákona a podzákonným předpisem, což je příkaz Ministerstva zdravotnictví.
Některé léky používané mimo označení:
- Cytotech
- Methotrexát
- Avastin
- Tegretol
- Gabapentin
- Metformin
- CYTOTECH (misoprostol)
Indikace
1. Eroze gastrointestinálního traktu, peptický vředžaludku a duodenum, erozivní a ulcerózní léze Gastrointestinální trakt při medikamentózní terapii vč. NSAID gastropatie (prevence a léčba).
2. Od roku 2010 ukončení těhotenství raná data(do 42 dnů amenorey) – pouze v kombinaci s mifepristonem.
Aplikace mimo značku: Provádění ukončení těhotenství v jakékoli fázi, zejména pro indukci porodu a stimulaci porodu intravaginální aplikací.
Použití misoprostolu k indukci porodu v porodnických zařízeních
Vyvolání porodu prostaglandiny
ABRAMCHENKOV.V., ABRAMYANS.R., Výzkumný ústav porodnictví a gynekologie pojmenovaný po. D. O. Otta RAMS, Petrohrad, 1998.
Účel studie: Použití misoprostolu (Sytotec) k přípravě těhotných žen na porod.
Závěr Nutno podotknout, že dle našich údajů má použití misoprostolu v dávce 50 mcg intravaginálně ve většině případů pozitivní efekt z hlediska přípravy na porod a zároveň u 2/3 pacientek na pozadí. cervikální dozrávání vede k indukci porodu.
Komplikace
· možná ulcerózní stomatitida, anorexie, gingivitida, faryngitida, nevolnost; zřídka - průjem, melena, enteritida, pankreatitida; PROTI v některých případech(na dlouhou dobu denní použití) - nekróza jater, cirhóza, tuková atrofie, periportální jaterní fibróza.
Leukopenie, anémie, trombocytopenie.
Pocit únavy, závratě; zřídka - bolest hlavy, afázie, ospalost, křeče.
· poruchy oogeneze a spermatogeneze, oligospermie, poruchy menstruační cyklus, snížené libido, impotence.
· hematurie, cystitida, závažná renální dysfunkce.
zimnice, snížená odolnost vůči infekci; zřídka - kopřivka, toxická epidermální nekrolýza, Stevens-Johnsonův syndrom.
· vyrážka, fotosenzitivita, poruchy pigmentace, telangiektázie, akné, furunkulóza.
AVASTIN
droga k léčbě rakoviny tlustého střeva a konečníku.
Aplikace mimo značku
Avastin v léčbě běžného onemocnění sítnice u osob starších 40 - 50 let - věkem podmíněné makulární degenerace.
Avastin se podává injekcí do sklivcové dutiny (intravitreální cesta podání). Podle návodu - nitrožilně.
b. Podle dopisu Roszdravnadzor má společnost F. Hoffman - La Roche (výrobce Avastinu) informace o nežádoucích příhodách (zánětlivá onemocnění, endofalmitida, příznaky rozmazaného vidění, tvorba vločkovitých zákalů ve sklivci) zaznamenaných v Kanadě po injekce Avastinu do sklivce k léčbě očních onemocnění u pacientů.
dětský oftalmolog | 03.ru - lékařské konzultace online
Ahoj! Mé dítě (předčasné 27 týdnů) bylo diagnostikováno s retinopatií 2.-3. Ve věku 1,5 -2 měsíce byly provedeny 2 operace (laserová karbonizace + kryo a pouze laser) před měsícem paní doktorka řekla, že se cévy zklidnily a šachta se podřepla. V současné době je nám 5 měsíců a při návštěvě lékaře se ukázalo, že se film-shaft opět objevil a je poměrně vysoký. Možná mluvíme o o vytvoření záhybu. Zatím není žádné oddělení. Dostali jsme injekci a předepsali kapky. Umět tato situace vést ke ztrátě zraku? A pomůže injekce? A jaká další možná řešení problému?
Odpovědi
Může vést ke ztrátě zraku, vzhledem k tomu, že období jizvy není dokončeno. Bez znalosti toho, jaký lék byl dítěti podán, nelze odpovědět, zda to pomůže (injekce prostě neovlivňuje pH). Pokud se u dítěte vyvinulo odchlípení sítnice (záhyb), je nutná nouzová operace sklivce k narovnání sítnice.
Díky za odpovědi! Laserovou fotokoagulaci již nelze provádět, protože je pokryta maximální plocha. A lék, který byl podán, se nazývá Avastin . Slyšel jsem, že toho bylo dost účinný lék, ale pomůže to v naší situaci?
Co se pak odlupuje, pokud je maximální plocha pokryta koaguláty - jde skutečně o centrální vulkánovitý útvar? Proč nebyl Avastin podáván dříve – před nebo během koagulace?
Nežádoucí účinky Avastinu
Nejzávažnější nežádoucí účinky: gastrointestinální perforace, krvácení, včetně plicního krvácení/hemoptýzy (častější u pacientů s nemalobuněčnými neskvamózními buňkami rakovina plic), arteriální tromboembolie.
Zvýšení krevního tlaku a rozvoj proteinurie jsou pravděpodobně závislé na dávce.
U pacientů, kteří dostávají pouze Avastin®, nejčastěji pozorováno: zvýšený krevní tlak, slabost nebo astenie, průjem, nevolnost a bolest břicha.
· arteriální hypertenze, arteriální tromboembolismus (včetně infarktu myokardu, mrtvice, tranzitorní ischemické ataky a jiné arteriální embolie), hluboká žilní trombóza, chronické srdeční selhání, supraventrikulární tachykardie, krvácení.
· leukopenie, neutropenie, febrilní neutropenie, anémie, trombocytopenie.
· perverze chuti, bolest břicha, průjem, zácpa, krvácení z konečníku, stomatitida, krvácení z dásní, gastrointestinální perforace, střevní obstrukce, nauzea, zvracení.
plicní tromboembolismus, hypoxie, krvácení z nosu, dušnost, rýma .
· palmoplantární syndrom, suchá kůže, exfoliativní dermatitida, změna barvy kůže.
Anorexie, synkopa, mrtvice, bolest hlavy, ospalost, periferní senzorická neuropatie.
· zrakové postižení.
· infekce močové cesty, proteinurie.
TEGRETOL
Indikace. Epilepsie (vyjma absenčních záchvatů, myoklonických nebo ochablých záchvatů) - parciální záchvaty s komplexními a jednoduchými příznaky, primární a sekundární generalizované formy záchvatů s tonicko-klonickými záchvaty, smíšené formy záchvatů (monoterapie nebo v kombinaci s jinými antikonvulzivy). Idiopatická neuralgie trojklaného nervu, neuralgie trojklaného nervu s roztroušená skleróza(typické a atypické), idiopatická neuralgie glossofaryngeální nerv. Akutní manické stavy (monoterapie a v kombinaci s léky Li+ a jinými antipsychotiky). Fázonické afektivní poruchy (včetně bipolárních) prevence exacerbací, oslabení klinické projevy během exacerbace. Syndrom z vysazení alkoholu (úzkost, křeče, hyperexcitabilita, poruchy spánku). Diabetická neuropatie se syndromem bolesti. Diabetes insipidus centrální geneze. Polyurie a polydipsie neurohormonální povahy.
Aplikace mimo značku
http://talagy.msa.ru/library/psypsy_04.html
Možné použití (indikace jsou založeny na klinických zkušenostech, nebyly provedeny žádné kontrolované studie): pro psychotické poruchy(u afektivních a schizoafektivních poruch, psychóz, panické poruchy, schizofrenie rezistentní na léčbu, dysfunkce limbického systému), s agresivní chování pacientů s organické léze mozek, deprese, chorea; na úzkost, dysforii, somatizaci, tinnitus, senilní demenci, Klüver-Bucy syndrom (oboustranná destrukce komplexu amygdaly), obsedantně-kompulzivní poruchy, abstinenční příznaky benzodiazepinu a kokainu; na syndrom bolesti neurogenní původ: s tabes dorsalis, roztroušená skleróza, akutní idiopatická neuritida (Guillain-Barre syndrom), diabetická polyneuropatie, fantomové bolesti, syndrom neklidných nohou (Ekbomův syndrom), hemifaciální spasmus, posttraumatická neuropatie a neuralgie, postherpetická neuralgie; pro prevenci migrény.
Vedlejší efekty
· velmi často - závratě, ataxie, ospalost, celková slabost; často - bolest hlavy, diplopie, poruchy zrakové akomodace (například rozmazané vidění); někdy - abnormální mimovolní pohyby(například třes, fluttering tremor /asterixis/, dystonie, tiky); nystagmus; zřídka - orofaciální dyskineze, okulomotorické poruchy poruchy řeči (např. dysartrie nebo nezřetelná řeč), choreoatetoidní poruchy, periferní neuritida, parestézie, svalová slabost a příznaky parézy.
· velmi často - alergické kožní reakce, kopřivka, která může být výrazně výrazná; někdy - exfoliativní dermatitida, erytrodermie; zřídka - syndrom podobný lupusu, svědění; velmi vzácně - Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza (Lyellův syndrom).
· velmi často - leukopenie; často - trombocytopenie, eozinofilie; zřídka - leukocytóza, lymfadenopatie, nedostatek kyseliny listové; velmi vzácně - agranulocytóza, aplastická anémie, pravá aplazie erytrocytů, megaloblastická anémie, akutní intermitentní porfyrie, retikulocytóza, hemolytická anémie.
· velmi často - zvýšení hladiny gama-glutamyltransferázy (v důsledku indukce tohoto enzymu v játrech), která obvykle nemá klinický význam; často - zvýšené hladiny alkalické fosfatázy; někdy - zvýšené hladiny transamináz; zřídka - hepatitida cholestatického, parenchymálního (hepatocelulárního) nebo smíšeného typu, žloutenka; velmi zřídka - granulomatózní hepatitida, selhání jater.
· velmi často - nevolnost, zvracení; často - sucho v ústech; někdy - průjem nebo zácpa, bolest břicha; velmi zřídka - glositida, stomatitida, pankreatitida.
GABAPENTIN
Indikace: antiepileptikum. Léčba neuropatické bolesti u dospělých starších 18 let; monoterapie částečné záchvaty se sekundární generalizací a bez ní u dospělých a dětí starších 12 let; jako další činidlo při léčbě parciálních záchvatů se sekundární generalizací a bez ní u dospělých a dětí ve věku 3 let a starších.
Aplikace mimo značku
Pro akutní pooperační bolest u dospělých, ke snížení neuropatické nádorové bolesti. Léčba vaskulární demence u pacientů, kteří vykazovali silné vzrušení, agresivitu, emoční labilita a sexuální dysfunkce. Léčba fibromyalgie a komorbidních duševních poruch.
Vedlejší účinek
amnézie, ataxie, zmatenost, zhoršená koordinace pohybů, deprese, závratě, dysartrie, zvýšená nervová vzrušivost, nystagmus, ospalost, porucha myšlení, třes, křeče, amblyopie, diplopie, hyperkineze, zvýšené, oslabené nebo chybějící reflexy, parestézie, úzkost, nepřátelství, poruchy chůze.
· změny barvení zubů, průjem, zvýšená chuť k jídlu, sucho v ústech, nevolnost, zvracení, plynatost, anorexie, zánět dásní, bolest břicha, pankreatitida, změny jaterních testů.
Leukopenie, snížený počet bílých krvinek, trombocytopenická purpura.
· rýma, faryngitida, kašel, zápal plic.
· myalgie, artralgie, zlomeniny kostí.
· arteriální hypertenze, projevy vazodilatace.
· infekce močové cesty, únik moči.
Erythema multiforme, Stevens-Johnsonův syndrom.
· macerace kůže, akné, svědění, vyrážka.
bolesti zad, únava, periferní otoky, impotence, astenie, malátnost, otok obličeje, přibírání na váze, náhodné trauma, astenie, chřipkový syndrom, kolísání hladiny glukózy v krvi, u dětí - virová infekce, zánět středního ucha.
METFORMIN
Indikace
Diabetes mellitus typu 1 (inzulin dependentní) – ke snížení potřeby inzulinu a zabránění nárůstu hmotnosti (jako doplněk k inzulinoterapii). Diabetes mellitus 2. typu (nezávislý na inzulínu) v případě neúčinné dietoterapie (zejména u obezity).
Aplikace mimo značku
Vedlejší účinek
Z gastrointestinálního traktu: na začátku léčby - anorexie, průjem, nevolnost, zvracení, plynatost, bolesti břicha (snížené při jídle); kovová chuť v ústech (3 %).
Z kardiovaskulárního systému a krve (hematopoéza, hemostáza): v ojedinělých případech - megaloblastická anémie (důsledek zhoršeného vstřebávání vitaminu B12 a kyseliny listové).
Metabolismus: hypoglykémie; ve vzácných případech - laktátová acidóza (slabost, ospalost, hypotenze, rezistentní bradyarytmie, respirační poruchy, bolesti břicha, myalgie, hypotermie).
Z venku kůže: vyrážka, dermatitida.
Pro indikace neschválené vládními regulačními orgány, které nejsou uvedeny v návodu k použití.
Definice US Food and Drug Administration (FDA) z roku 1997 je širší a zahrnuje „použití pro indikaci, dávkovou formu, dávkovací režim, populaci (např. věkovou skupinu) nebo jiné použití, které není zahrnuto ve schválených pokynech“.
Kritéria pro přípustnost užívání off-label léků ve světové praxi
Problém off-label-použití je i nadále relevantní pro mnoho nosologií. V roce 2007 proto lékařská komunita spolu se zástupci výrobců léků vypracovala kritéria, podle kterých lze léky užívat mimo návod. Tato kritéria musí být uplatňována, jak je uvedeno v preambuli publikace, mimořádně zodpovědně a jistě kumulativně, tedy komplexně.
- Kritérium 1: „Pacient má závažné (život ohrožující nebo dlouhodobě vážně ovlivňující kvalitu života) onemocnění.“
- Kritérium 2: "Nedostatek specifické léčby."
- Kritérium 3: „Analýza vědeckých údajů naznačuje, že tento lék může u tohoto pacienta dosáhnout účinku (kurativního nebo paliativního).
Příklady použití off-label léků
misoprostol
Aplikace mimo značku: Provádění ukončení těhotenství v jakékoli fázi, zejména pro indukci porodu a stimulaci porodu intravaginální aplikací.
Vedlejší efekty: opakované zprávy o zvýšeném krvácení, ruptuře dělohy a embolii plodovou vodou; jsou tam úmrtí.
AVASTIN (bevacizumab)
Indikace: léčba rakoviny tlustého střeva a konečníku.
Aplikace mimo značku: Avastin v léčbě běžného onemocnění sítnice u osob starších 40 - 50 let - věkem podmíněné makulární degenerace. Avastin se podává injekcí do sklivcové dutiny (intravitreální cesta podání). Podle návodu - nitrožilně.
Vedlejší efekty: Podle dopisu Roszdravnadzor má společnost F. Hoffman - La Roche (výrobce Avastinu) informace o nežádoucích příhodách (zánětlivá onemocnění, endofalmitida, příznaky rozmazaného vidění, tvorba vločkovitých zákalů ve sklivci) zaznamenaných v Kanadě po injekce Avastinu do sklivce k léčbě očních onemocnění u pacientů. Kromě toho systémový účinek léku vede k následujícímu vedlejší efekty: arteriální hypertenze, arteriální tromboembolismus (včetně infarktu myokardu, mrtvice, tranzitorní ischemické ataky a jiné arteriální embolie), hluboká žilní trombóza, chronické srdeční selhání, supraventrikulární tachykardie, krvácení, zvýšené riziko úmrtí.
METFORMIN
Indikace: Diabetes mellitus typu 1 (inzulin dependentní) – ke snížení potřeby inzulinu a zabránění nárůstu hmotnosti (jako doplněk k inzulinoterapii). Diabetes mellitus 2. typu (nezávislý na inzulínu) v případě neúčinné dietoterapie (zejména u obezity).
Aplikace mimo značku: Ztráta váhy
Vedlejší efekty: Z gastrointestinálního traktu: na začátku léčby - anorexie, průjem, nevolnost, zvracení, plynatost, bolesti břicha (snížené při užívání s jídlem); kovová chuť v ústech (3 %). Z kardiovaskulárního systému a krve (hematopoéza, hemostáza): v ojedinělých případech - megaloblastická anémie (důsledek zhoršeného vstřebávání vitaminu B12 a kyseliny listové). Metabolismus: hypoglykémie; ve vzácných případech - laktátová acidóza (slabost, ospalost, hypotenze, rezistentní bradyarytmie, respirační poruchy, bolesti břicha, myalgie, hypotermie). Z kůže: vyrážka, dermatitida.
Poznámky
Nadace Wikimedia. 2010.
Podívejte se, co je „Off-label“ v jiných slovnících:
- (jméno výrobku Lucentis) je lék k léčbě věkem podmíněné makulární degenerace (AMD) a proliferativní diabetické retinopatie (PDR). Ranibizumab byl vyvinut společností Genentech. V USA jej distribuuje Genentech, na... ... Wikipedii
