Z.K. Zeinulina

GKP na městské klinice RVC č. 4, dětský lékař

Velké nebezpečí pro děti představuje rozšířený výskyt akutního zápalu plic. Včasná správná diagnostika akutního zápalu plic u dětí, posouzení závažnosti onemocnění s přihlédnutím k doprovodným onemocněním, správný výběr antibakteriální terapie umožňuje dětem plně se zotavit ze zápalu plic, snížit komplikace a úmrtnost na zápal plic.

Bibliografie: 5.

klíčová slova: děti, zápal plic, etiologie, antibiotika.

Pneumonie je skupina akutních infekčních onemocnění (infekčních procesů) různé etiologie, patogeneze a morfologie, charakterizovaných poškozením dýchacích částí plic s obligátní přítomností intraalveolárního výpotku.

Každý rok v Rusku onemocní zápalem plic 1,5 milionu lidí a správná diagnóza je stanovena u 1/3 pacientů (3).

Akutní pneumonie (AP) je akutní respirační onemocnění s lokálními projevy na plicích, potvrzené rentgenem.

Současné trendy akutní pneumonie (5):

Zvýšená frekvence intracelulárních mikroorganismů;

Nadměrná (56 %) a poddiagnostikovaná (33 %);

Přednost užívání antibakteriálních léků perorálně;

Kratší cykly antibakteriální terapie;

Odmítnutí intravenózních tekutin a gamaglobulinu;

Nevhodnost fyzioterapie.

Klasifikace zápalu plic dnes (2):

Podle formy - fokální, fokálně-konfluentní, lobární, segmentální, intersticiální;

Podle místa výskytu a etiologie - komunitní, nemocniční, perinatální, imunodeficitní, atypické, spojené s chřipkou, aspirační;

Podle průběhu - akutní do 6 týdnů, vleklé při absenci vyřešení po dobu 6 týdnů až 8 měsíců;

Podle přítomnosti komplikací - nekomplikované, komplikované.

Kritéria pro diagnostiku pneumonie: zhoršený celkový stav, zvýšená tělesná teplota, kašel, dušnost různé závažnosti, charakteristické fyzické změny na plicích. Rentgenové potvrzení je založeno na identifikaci infiltrativních změn na rentgenovém snímku. V patogenezi pneumonie jsou velmi důležité následující faktory:

mikroaspirace sekretu z nosohltanu se vyskytuje u 70 % zdravých jedinců (zhoršené samočištění);

inhalace aerosolu s mikroorganismy: přenašečem pneumokoka je 60 % dětí předškolního věku a 30 % dětí školního věku a dospělých;

20-40 % dětí v předškolních zařízeních je přenašečem Haemophilus influenzae;

může docházet k hematogennímu šíření infekce a přímému šíření infekce ze sousedních orgánů.

Zlatý standard pro klinickou diagnostiku (4):

Zvýšená tělesná teplota;

Dušnost (do 2 měsíců - 60; 2 - 12 měsíců - 50; 1 - 5 let - 40);

Místní auskultační a perkusní symptomy;

Leukocytóza v analýze periferní krve;

Rentgenové změny;

Toxikóza.

Po stanovení diagnózy je důležitá volba iniciálního antibiotika (1).

Volba iniciálního antibiotika závisí na klinické situaci, antimikrobiálním spektru účinku vybraného antibiotika, výsledcích bakterioskopie stěru ze sputa, farmakokinetice antimikrobiálního léku, závažnosti pneumonie, bezpečnosti a ceně léku, spektrum antibakteriálního působení včetně potenciálních patogenů, prokázaná klinická a mikrobiologická účinnost, snadné použití, akumulace v místě zánětu, dobrá snášenlivost a bezpečnost, přijatelná cena.

Stáří 1-6 měsíců. Hospitalizace je nutností!

„Typická“ pneumonie: amoxicilin, amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam, cefalosporiny 3. generace.
„Atypická“ pneumonie – makrolidy.

Nezávažná pneumonie u dětí ve věku 6 měsíců – 6 let

léky volby: amoxicilin, makrolidy, alternativní léky amoxicilin/klavulanát, cefuroximaxetil Nad 7 let amoxicilin, makrolidy.

Je možné přejít na perorální antibiotika, pokud

stabilní normalizace teploty, snížení dušnosti a kašle, snížení leukocytózy a krevní neutrofilie (5-10 dní terapie).

Pokud je zřetelná klinicky pozitivní dynamika, není nutný kontrolní RTG snímek po propuštění, ale je nutná ambulantní RTG kontrola ve 4-5 týdnech.

Následující údaje nejsou indikací pro pokračování v antibakteriální léčbě: mírná horečka, suchý kašel, přetrvávající sípání na plicích,

zrychlení ESR, přetrvávající slabost, pocení, přetrvávání reziduálních změn na RTG snímku (infiltrace, zesílení vzoru)

Terapie je považována za neúčinnou, pokud nedojde ke zlepšení během 24 až 48 hodin: přibývají známky respiračního selhání; pokles systolického tlaku, což naznačuje vývoj infekčního šoku; zvýšení velikosti pneumonické infiltrace o více než 50 % ve srovnání s původními údaji; výskyt dalších projevů selhání orgánů. V těchto případech je nutné přejít na alternativní AB a posílit funkční podporu orgánů a systémů.

Chyby v antibakteriální léčbě: předepisování gentamicinu, co-trimoxazolu, perorálního ampicilinu a antibiotik v kombinaci s nystatinem, časté střídání antibiotik během léčby,

pokračování v antibakteriální léčbě do úplného vymizení všech klinických a laboratorních parametrů [2,3].

Požadavky na hospitalizaci (3):

Dítěti jsou méně než 2 měsíce. bez ohledu na závažnost a rozsah procesu

Věk do 3 let s lobárním poškozením plic

Věk do 5 let s poškozením více než jednoho laloku plic

Leukopenie< 6 тыс., лейкоцитоз >20 tisíc

Atelektáza

Nepříznivá lokalizace (C4-5)

Děti s těžkou encefalopatií jakéhokoli původu

Děti prvního roku života s nitroděložními infekcemi

Děti s vrozenými vývojovými vadami, zejména srdečními vadami

Děti se současným bronchiálním astmatem, diabetes mellitus, onemocněním kardiovaskulárního systému, ledvin a onkohematologie

Děti ze špatných sociálních poměrů

Nedostatek zaručeného provádění terapeutických opatření doma

Přímou indikací k hospitalizaci je toxický průběh pneumonie: dušnost nad 60 za minutu u dětí prvního roku života a nad 50 za minutu u dětí nad jeden rok; retrakce mezižeberních prostorů a zejména jugulární jamky při dýchání; sténavé dýchání, nepravidelný rytmus dýchání; známky akutního srdečního selhání; nezvladatelná hypertermie; poruchy vědomí, křeče.

Komplikovaný průběh pneumonie: pneumonická toxikóza různé závažnosti; zánět pohrudnice; plicní destrukce, plicní absces; pneumotorax; pyopneumotorax.

Závěry: Během posledních 3 let prováděli pediatři včasnou detekci akutní pneumonie a včasnou hospitalizaci v pediatrických oblastech. Po propuštění z nemocnice se provádějí rehabilitační opatření a lékařské vyšetření. Nedošlo k žádným úmrtím, protože Byli včas diagnostikováni a byla předepsána adekvátní terapie.

V zimním období, s nástupem chladného počasí, se zvyšuje riziko onemocnění horních a dolních cest dýchacích: zápal plic, bolest v krku, tracheitida.

Pneumonie je dnes jednou z nejčastějších nemocí. I přes úspěchy medikamentózní terapie je zápal plic stále považován za nebezpečnou a někdy i smrtelnou nemoc. Pacienti se zápalem plic tvoří významné procento těch, kteří vyhledávají lékařskou péči na ambulancích, terapeutických a pneumologických odděleních nemocnic, což je spojeno s vysokou nemocností zejména v období chřipkových epidemií a propuknutí akutních respiračních onemocnění.

Jedná se o akutní infekční onemocnění převážně bakteriální (virové) etiologie, charakterizované fokálním poškozením dýchacích částí plic, přítomností intraalveolárního výpotku, zjištěného při fyzikálním a instrumentálním vyšetření, vyjádřené v různé míře horečnatou reakcí a intoxikace.

Zánětlivé onemocnění plic lze mít podezření, pokud jsou přítomny následující příznaky:

Horečka (teplota nad 38 stupňů);
Intoxikace, celková nevolnost, ztráta chuti k jídlu;
Bolest při dýchání na straně postižené plíce, zhoršená kašlem (když je pleura zapojena do procesu zánětu);
Kašel je suchý nebo s hlenem;
Dušnost.

Diagnózu stanoví lékař. První den nemoci je důležité vyhledat lékařskou pomoc. Rentgen hrudníku, počítačový tomogram a auskultační údaje pomáhají lékaři stanovit diagnózu. Výběr medikamentózní terapie je přísně individuální v závislosti na podezřelém původci onemocnění. Léčba zápalu plic se provádí ambulantně nebo ústavně v závislosti na závažnosti onemocnění. Indikace k hospitalizaci určuje lékař.

Relevance problému zápalu plic

Problém diagnostiky a léčby zápalu plic je jedním z nejpalčivějších v moderní terapeutické praxi. Jen za posledních 5 let se výskyt v Bělorusku zvýšil o 61 %. Úmrtnost na zápal plic se podle různých autorů pohybuje od 1 do 50 %. V naší republice se za 5 let zvýšila úmrtnost o 52 %. Navzdory působivým úspěchům farmakoterapie a vývoji nových generací antibakteriálních léků je podíl pneumonie ve struktuře morbidity poměrně velký. V Rusku je tak každý rok lékaři pro tuto nemoc pozorováno více než 1,5 milionu lidí, z nichž 20 % je hospitalizováno kvůli závažnosti stavu. Mezi všemi hospitalizovanými pacienty s bronchopulmonálním zánětem, nepočítaje ARVI, počet pacientů s pneumonií přesahuje 60%.

V moderních podmínkách „ekonomického“ přístupu k financování zdravotnictví je prioritou co nejvhodnější vynakládání alokovaných rozpočtových prostředků, což předurčuje vypracování jasných kritérií a indikací pro hospitalizaci pacientů se zápalem plic, optimalizaci terapie s cílem získat dobrou konečný výsledek za nižší náklady. Na základě principů medicíny založené na důkazech se nám jeví jako důležité diskutovat o tomto problému v souvislosti s naléhavou potřebou zavést jasná kritéria pro hospitalizaci pacientů se zápalem plic do každodenní praxe, která by usnadnila práci místního terapeuta, ušetřila rozpočtové prostředky a včas předvídat možné následky onemocnění.

Úmrtnost na zápal plic je dnes jedním z hlavních ukazatelů činnosti zdravotnických zařízení. Organizátoři zdravotní péče a lékaři jsou povinni tento ukazatel neustále snižovat, bohužel bez zohlednění objektivních faktorů vedoucích k úmrtí u různých kategorií pacientů. Každý případ úmrtí na zápal plic je diskutován na klinických a anatomických konferencích.

Mezitím světové statistiky uvádějí nárůst úmrtnosti na zápal plic, a to i přes pokroky v jeho diagnostice a léčbě. Ve Spojených státech je tato patologie na šestém místě ve struktuře úmrtnosti a je nejčastější příčinou úmrtí na infekční onemocnění. Ročně je zaznamenáno více než 60 000 smrtelných následků pneumonie a jejích komplikací.

Je třeba předpokládat, že ve většině případů je pneumonie vážné a vážné onemocnění. Pod jeho maskou se často skrývá tuberkulóza a rakovina plic. Studie pitevních zpráv lidí, kteří zemřeli na zápal plic během 5 let v Moskvě a Petrohradu, ukázala, že správná diagnóza byla stanovena během prvního dne po přijetí do nemocnice u méně než třetiny pacientů a během prvního týdne - ve 40 %. 27 % pacientů zemřelo první den pobytu v nemocnici. Koincidence klinických a patoanatomických diagnóz byla pozorována v 63 % případů, přičemž poddiagnostikování pneumonie bylo 37 % a naddiagnostikování 55 % (!). Lze předpokládat, že míra záchytu zápalu plic v Bělorusku je srovnatelná s mírou v největších ruských městech.

Důvodem těchto depresivních čísel je možná změna současného stádia „zlatého standardu“ diagnostiky pneumonie, který zahrnuje akutní začátek onemocnění s horečkou, kašel se sputem, bolest na hrudi, leukocytózu a méně často leukopenii s neutrofilní posun v krvi, radiologicky detekovatelný infiltrát v plicní tkáni, který nebyl dříve definován. Mnoho výzkumníků si také všímá formálního, povrchního přístupu lékařů k otázkám diagnostiky a léčby tak „dlouho známého a dobře prozkoumaného“ onemocnění, jako je zápal plic.

Čtete téma:

K problému diagnostiky a léčby zápalu plic

Komunitní pneumonie u dětí: klinické, laboratorní a etiologické rysy

Orenburgská státní lékařská akademie

Relevantnost. Onemocnění dýchacích cest zaujímají jedno z předních míst ve struktuře nemocnosti a úmrtnosti u dětí. Důležitou roli mezi nimi hraje pneumonie. Je to dáno jak vysokým výskytem lézí dýchacích cest u dětí, tak vážnou prognózou mnoha pozdě diagnostikovaných a neléčených pneumonií. V Ruské federaci se výskyt zápalů plic u dětí pohybuje v rozmezí 6,3–11,9 %. Jedním z hlavních důvodů nárůstu počtu zápalů plic je vysoká chybovost v diagnostice a pozdní diagnostika. Výrazně se zvýšil podíl pneumonií, u kterých klinický obraz neodpovídá radiologickým údajům, a zvýšil se počet asymptomatických forem onemocnění. Existují také potíže s etiologickou diagnózou pneumonie, protože v průběhu času se seznam patogenů rozšiřuje a upravuje. Ještě relativně nedávno byla komunitní pneumonie spojována především se Streptococcus pneumoniae. V současné době se etiologie onemocnění výrazně rozšířila a kromě bakterií ji mohou představovat i atypické patogeny (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), plísně, ale i viry (chřipka, parainfluenza, metapneumoviry atd.), role posledně jmenovaného je zvláště skvělá u dětí mladších 5 4 let, to vše vede k předčasné korekci léčby, zhoršení stavu pacienta a předepisování dalších léků, což nakonec ovlivňuje prognózu onemocnění. Navzdory poměrně podrobnému studiu problému dětské pneumonie je tedy potřeba objasnit moderní klinické rysy pneumonie, studovat význam různých patogenů, včetně pneumotropních virů, u tohoto onemocnění.

Účel studia: identifikace moderních klinických, laboratorních a etiologických rysů průběhu pneumonie u dětí. Materiály a metody. Bylo provedeno komplexní vyšetření 166 dětí s komunitní pneumonií ve věku 1 až 15 let, které byly léčeny na pneumologickém oddělení dětské nemocnice Dětské městské klinické nemocnice v Orenburgu. Mezi vyšetřenými dětmi bylo 85 chlapců (51,2 %) a 81 dívek (48,8 %). Všichni pacienti byli rozděleni do 2 skupin podle morfologických forem pneumonie (pacienti s ložiskovou pneumonií a segmentální pneumonií) a do 4 skupin podle věku - malé děti (1 - 2 roky), předškoláci (3 - 6 let), žáci prvního stupně základní školy (7 - 10 let) a starší školáci (11 – 15 let). Všichni pacienti podstoupili následující vyšetření: klinický krevní test, celkový test moči, biochemický krevní test ke stanovení hladiny C-reaktivního proteinu (CRP), RTG hrudníku, mikroskopické a bakteriologické vyšetření sputa na flóru a citlivost na antibiotika. K identifikaci respiračních virů a S. pneumoniae podstoupilo 40 pacientů studii tracheobronchiálních aspirátů pomocí polymerázové řetězové reakce v reálném čase (PCR) k detekci ribonukleové kyseliny (RNA) respiračního syncyciálního viru, rhinoviru, metapneumoviru, viru parainfluenzy 1, 2, 3 , 4 typy, adenovirus deoxyribonukleové kyseliny (DNA) a pneumokok. Data získaná v průběhu studie byla zpracována pomocí softwarového produktu STATISTICA 6.1. V průběhu analýzy byl proveden výpočet elementární statistiky, konstrukce a vizuální analýza korelačních polí souvislostí mezi analyzovanými parametry, porovnání frekvenčních charakteristik bylo provedeno pomocí neparametrických metod chí-kvadrát, chí-kvadrát s Yatesovou korekcí a Fisherova přesná metoda. Porovnání kvantitativních ukazatelů ve studijních skupinách bylo provedeno pomocí Studentova t-testu pro normální rozdělení vzorku a Wilcoxon-Mann-Whitney U testu pro nenormální rozdělení. Vztah mezi jednotlivými kvantitativními charakteristikami byl stanoven metodou Spearmanovy rankové korelace. Rozdíly průměrných hodnot a korelačních koeficientů byly považovány za statisticky významné na hladině významnosti p 9 /l, segmentové - 10,4±8,2 x10 9 /l.

Ve skupině segmentální pneumonie byla hodnota ESR vyšší než u fokální pneumonie - 19,11±17,36 mm/h versus 12,67±13,1 mm/h, resp. (p 9/l až 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Seznam použitých zdrojů:

1. Komunitní pneumonie u dětí: prevalence, diagnostika, léčba a prevence. – M.: Původní úprava, 2012. – 64 s.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Komunitní infekce dýchacích cest. Průvodce pro lékaře - M.: Premier MT, Naše město, 2007. - 352 s.

Nemocniční zápal plic

Hlavní karty

ÚVOD

Pneumonie je v současnosti velmi palčivým problémem, protože i přes neustále rostoucí počet nových antibakteriálních léků zůstává úmrtnost na toto onemocnění vysoká. V současné době se pro praktické účely pneumonie dělí na komunitní a nozokomiální. V těchto dvou velkých skupinách se dále vyskytují aspirační a atypické pneumonie (způsobené intracelulárními původci – mykoplazmata, chlamydie, legionely), dále pneumonie u pacientů s neutropenií a/nebo na pozadí různých imunodeficiencí.

Mezinárodní statistická klasifikace nemocí stanoví definici pneumonie pouze na základě etiologie. Ve více než 90 % případů je HP bakteriálního původu. Viry, houby a prvoci se vyznačují minimálním „příspěvkem“ k etiologii onemocnění. Během posledních dvou desetiletí došlo v epidemiologii HP k významným změnám. Ta je charakterizována zvýšeným etiologickým významem patogenů jako mykoplazmata, legionely, chlamydie, mykobakterie, pneumocystis a výrazným zvýšením rezistence stafylokoků, pneumokoků, streptokoků a Haemophilus influenzae vůči nejpoužívanějším antibiotikům. Získaná rezistence mikroorganismů je z velké části dána schopností bakterií produkovat beta-laktamázy, které ničí strukturu beta-laktamových antibiotik. Nozokomiální kmeny bakterií jsou obvykle vysoce odolné. Tyto změny jsou částečně způsobeny selektivním tlakem na mikroorganismy ze širokého používání nových širokospektrých antibiotik. Dalšími faktory je nárůst počtu multirezistentních kmenů a nárůst počtu invazivních diagnostických a terapeutických výkonů v moderní nemocnici. V rané antibiotické éře, kdy měl lékař k dispozici pouze penicilin, bylo asi 65 % všech nozokomiálních infekcí včetně praktického lékaře způsobeno stafylokoky. Zavedení betalaktamů rezistentních vůči penicilináze do klinické praxe snížilo relevanci stafylokokové nozokomiální infekce, ale zároveň vzrostl význam aerobních gramnegativních bakterií (60 %), které nahradily grampozitivní patogeny (30 %) a anaeroby ( 3 %). Od této doby se multirezistentní gramnegativní mikroorganismy (koliformní aeroby a Pseudomonas aeruginosa) staly jedním z nejvýznamnějších nozokomiálních patogenů. V současné době dochází k oživení grampozitivních mikroorganismů jako aktuálních nozokomiálních infekcí s nárůstem počtu rezistentních kmenů stafylokoků a enterokoků.

V průměru je incidence nemocniční pneumonie (HAP) 5–10 případů na 1000 hospitalizovaných pacientů, ale u pacientů na umělé plicní ventilaci se toto číslo zvyšuje 20krát nebo více. Mortalita na HP, i přes objektivní pokroky v antimikrobiální chemoterapii, je dnes 33–71 %. Obecně platí, že nozokomiální pneumonie (NP) tvoří asi 20 % všech infekcí získaných v nemocnici a zaujímá třetí místo po infekcích ran a infekcích močových cest. Frekvence NP se zvyšuje u pacientů pobývajících v nemocnici po dlouhou dobu; při užívání imunosupresivních léků; u osob trpících vážnými nemocemi; u starších pacientů.

ETIOLOGIE A PATOGENEZE nemocniční pneumonie

Nemocniční (nozokomiální, nozokomiální) pneumonie (interpretovaná jako objevení se 48 hodin nebo déle po hospitalizaci nového plicního infiltrátu v kombinaci s klinickými údaji potvrzujícími jeho infekční povahu (nová vlna horečky, hnisavé sputum, leukocytóza atd.) a s vyloučení infekcí, které byly v inkubační době při přijetí pacienta do nemocnice) je druhou nejčastější a hlavní příčinou úmrtí ve struktuře nozokomiálních nákaz.

Studie provedené v Moskvě ukázaly, že nejčastějšími (až 60 %) bakteriálními patogeny komunitní pneumonie jsou pneumokoky, streptokoky a Haemophilus influenzae. Méně často - stafylokok, klebsiella, enterobacter, legionella. U mladých lidí je zápal plic častěji způsoben monokulturou patogenu (obvykle pneumokoka) a u starších lidí - sdružením bakterií. Je důležité poznamenat, že tyto asociace jsou reprezentovány kombinací grampozitivních a gramnegativních mikroorganismů. Četnost mykoplazmové a chlamydiové pneumonie se liší v závislosti na epidemiologické situaci. Mladí lidé jsou častěji náchylní k této infekci.

Infekce dýchacích cest se vyskytují za přítomnosti alespoň jednoho ze tří stavů: porušení obranyschopnosti organismu, pronikání patogenních mikroorganismů do dolních cest dýchacích pacienta v množství převyšujícím obranyschopnost organismu a přítomnost vysoce virulentního mikroorganismu .
K průniku mikroorganismů do plic může dojít různými způsoby, včetně mikroaspirace orofaryngeálního sekretu kolonizovaného patogenními bakteriemi, aspirace obsahu jícnu/žaludku, vdechnutí infikovaného aerosolu, pronikání ze vzdáleného místa infekce hematogenní cestou, exogenní průnik z infikované místo (například pleurální dutina), přímá infekce dýchacího traktu u intubovaných pacientů od personálu jednotky intenzivní péče nebo, což zůstává pochybné, přenosem z gastrointestinálního traktu.
Ne všechny tyto cesty jsou z hlediska pronikání patogenů stejně nebezpečné. Z možných cest průniku patogenních mikroorganismů do dolních cest dýchacích je nejčastější mikroaspirace malých objemů orofaryngeálního sekretu dříve kontaminovaného patogenními bakteriemi. Vzhledem k tomu, že k mikroaspiraci dochází poměrně často (např. mikroaspirace během spánku je pozorována minimálně u 45 % zdravých dobrovolníků), hraje důležitou roli ve vývoji právě přítomnost patogenních bakterií, které dokážou překonat ochranné mechanismy v dolních cestách dýchacích. zápalu plic. V jedné studii byla orofaryngeální kontaminace enterickými gramnegativními bakteriemi (EGN) relativně vzácná (

Studium faktorů přispívajících k rozvoji komunitní pneumonie a analýza účinné léčby

Popis: V posledních letech roste počet pacientů s těžkou a komplikovanou komunitní pneumonií. Jednou z hlavních příčin těžkého průběhu pneumonie je podcenění závažnosti stavu při přijetí do nemocnice z důvodu špatného klinického, laboratorního a radiologického obrazu v počátečním období rozvoje onemocnění. V Rusku se zdravotnický personál aktivně účastní konferencí o prevenci zápalu plic.

Datum přidání: 25.07.2015

Velikost souboru: 193,26 KB

Pokud vám tato práce nevyhovuje, dole na stránce je seznam podobných prací. Můžete také použít tlačítko vyhledávání

Kapitola 1. Co je komunitní pneumonie?

1.6. Diferenciální diagnostika

1.8. Antibakteriální terapie

1.9. Komplexní léčba komunitní pneumonie

1.10. Socioekonomické aspekty

1.11. Preventivní opatření

KAPITOLA 2. Analýza statistických údajů o zápalu plic ve městě Salavat

Výsledky provedené práce

Onemocnění dýchacích cest jsou celosvětově jednou z hlavních příčin nemocnosti a úmrtnosti. V současném stádiu se klinický průběh mění a závažnost těchto onemocnění se prohlubuje, což vede k nárůstu různých komplikací, invaliditě a zvyšující se úmrtnosti. Komunitní pneumonie stále zůstává jednou z předních patologií ve skupině respiračních onemocnění. Incidence komunitní pneumonie je ve většině zemí 10–12 %, liší se v závislosti na věku, pohlaví a socioekonomických podmínkách.

V posledních letech roste počet pacientů s těžkou a komplikovanou komunitní pneumonií. Jednou z hlavních příčin těžkého průběhu pneumonie je podcenění závažnosti stavu při přijetí do nemocnice, vzhledem ke špatnému klinickému, laboratornímu a radiologickému obrazu v počátečním období rozvoje onemocnění. Řada prací však ukazuje na podcenění dat z klinických a laboratorních studií, navrhuje složité metody prognózy a často ignoruje integrovaný přístup k vyšetřování pacientů. V tomto ohledu narůstá relevance problému komplexního kvantitativního hodnocení závažnosti stavu pacienta s komunitní pneumonií a predikce průběhu onemocnění v časných fázích hospitalizace.

V Rusku se zdravotnický personál aktivně účastní konferencí o prevenci zápalu plic. Vyšetření se provádí každoročně ve zdravotnických zařízeních. Ale bohužel i přes takovou práci zůstává počet případů zápalu plic jedním z hlavních problémů v naší zemi.

Relevance problému. Tato práce se zaměřuje na závažnost onemocnění vzhledem k velkému počtu případů těžkých následků. Situace je neustále monitorována a studovány statistiky nemocnosti, zejména zápalů plic.

Vzhledem k této situaci ohledně zápalu plic jsem se rozhodl tento problém řešit.

Účel studia. Studium faktorů přispívajících k rozvoji komunitní pneumonie a analýza účinné léčby.

Předmět studia. Pacienti s komunitní pneumonií v nemocničním prostředí.

Předmět studia. Role záchranáře při včasném záchytu komunitní pneumonie a adekvátní léčbě.

1) Identifikujte a studujte příčiny přispívající k onemocnění komunitní pneumonie.

2) Stanovte rizikové faktory pro výskyt komunitní pneumonie.

3) Posoudit komparativní klinickou, bakteriologickou účinnost a bezpečnost různých režimů antibakteriální terapie při léčbě hospitalizovaných pacientů s komunitní pneumonií.

4) Seznámení s úlohou záchranáře v prevenci a léčbě komunitní pneumonie.

Hypotéza. Komunitní pneumonie je definována jako zdravotní a sociální problém.

Praktickým významem mé práce bude zajistit, aby se populace dobře orientovala v příznacích zápalu plic, rozuměla rizikovým faktorům onemocnění, prevenci a důležitosti včasné a účinné léčby tohoto onemocnění.

Komunitní pneumonie je jednou z nejčastějších infekčních chorob dýchacích cest. Nejčastěji je toto onemocnění příčinou úmrtí na různé infekce. K tomu dochází v důsledku snížení imunity lidí a rychlé adaptace patogenů na antibiotika.

Komunitní pneumonie je infekční onemocnění dolních cest dýchacích. Komunitní pneumonie u dětí a dospělých se ve většině případů rozvíjí jako komplikace virové infekce. Název zápalu plic charakterizuje podmínky, za kterých k němu dochází. Člověk onemocní doma, bez jakéhokoli kontaktu se zdravotnickým zařízením.

Jaký je zápal plic? Toto onemocnění je rozděleno do tří typů:

Nejpočetnější skupinou je mírný zápal plic. Léčí se ambulantně, doma.

Onemocnění je střední závažnosti. Takový zápal plic se léčí v nemocnici.

Těžká forma zápalu plic. Léčí se pouze v nemocnici, na jednotce intenzivní péče.

Co je komunitní pneumonie?

Komunitní pneumonie akutní infekční zánětlivé onemocnění převážně bakteriální etiologie, které vzniklo v komunitním prostředí (mimo nemocnici nebo později než 4 týdny po propuštění z nemocnice, nebo bylo diagnostikováno během prvních 48 hodin od hospitalizace, nebo se vyvinulo u pacienta, který nebyl v pečovatelských domech/odděleních dlouhodobé lékařské pozorování po dobu 14 dnů, s poškozením dýchacích částí plic (alveoly, malokalibrové průdušky a bronchioly), častá přítomnost charakteristických příznaků (akutní horečka, suchý kašel s následnou tvorbou sputa , bolest na hrudi, dušnost) a dříve nepřítomné klinické příznaky -radiologické známky lokálního poškození nesouvisející s jinými známými příčinami.

Komunitní pneumonie je jedním z nejčastějších onemocnění dýchacích cest. Jeho výskyt je 8-15 na 1000 obyvatel. Jeho frekvence se výrazně zvyšuje u starších a senilních lidí. Seznam hlavních rizikových faktorů pro rozvoj onemocnění a úmrtí zahrnuje:

Zvyk kouření

chronické obstrukční plicní nemoci,

Městnavé srdeční selhání,

Stavy imunodeficience, přelidnění atd.

Bylo popsáno více než sto mikroorganismů (bakterie, viry, houby, prvoci), které za určitých podmínek mohou být původci komunitní pneumonie. Většina případů onemocnění je však spojena s relativně malým rozsahem patogenů.

U některých kategorií pacientů – nedávné užívání systémových antimikrobiálních léků, dlouhodobá terapie systémovými glukokortikosteroidy ve farmakodynamických dávkách, cystická fibróza, sekundární bronchiektázie – významně stoupá význam Pseudomonas aeruginosa v etiologii komunitní pneumonie.

Význam anaerobů kolonizujících ústní dutinu a horní cesty dýchací v etiologii komunitní pneumonie nebyl dosud plně stanoven, což je způsobeno především omezeními tradičních kulturních metod pro studium respiračních vzorků. Pravděpodobnost infekce anaeroby se může zvýšit u osob s prokázanou nebo suspektní aspirací v důsledku epizod poruchy vědomí v důsledku záchvatů, některých neurologických onemocnění (například mrtvice), dysfagie, onemocnění doprovázených poruchou motility jícnu.

Frekvence výskytu dalších bakteriálních patogenů - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis aj. obvykle nepřesahuje 2-3 %, extrémně vzácné jsou plicní léze způsobené endemickými mikromycetami (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis aj.).

Komunitní pneumonii mohou způsobit respirační viry, nejčastěji chřipkové viry, koronaviry, rinosyncyciální virus, lidský metapneumovirus, lidský bocavirus. Infekce způsobené skupinou respiračních virů se ve většině případů vyznačují mírným průběhem a jsou spontánně mizivé, nicméně u starších a senilních lidí, v přítomnosti souběžných bronchopulmonálních, kardiovaskulárních onemocnění nebo sekundární imunodeficience, mohou být spojené s rozvojem těžkých, život ohrožujících komplikací.

Rostoucí význam virové pneumonie v posledních letech je způsoben vznikem a šířením viru pandemické chřipky A/H1N1pdm2009 v populaci, který může způsobit primární poškození plicní tkáně a rozvoj rychle progredujícího respiračního selhání.

Existují primární virové pneumonie (vyvíjející se v důsledku přímého virového poškození plic, charakterizované rychle progredujícím průběhem s rozvojem těžkého respiračního selhání) a sekundární bakteriální pneumonie, které mohou být kombinovány s primárním virovým poškozením plic nebo být nezávislá pozdní komplikace chřipky. Nejčastějšími původci sekundární bakteriální pneumonie u pacientů s chřipkou jsou Staphylococcus aureus a Streptococcus pneumoniae. Četnost detekce respiračních virů u pacientů s komunitní pneumonií je silně sezónní a zvyšuje se v chladném období.

V případě komunitní pneumonie může být zjištěna koinfekce dvěma a více patogeny, může být způsobena buď asociací různých bakteriálních patogenů, nebo jejich kombinací s respiračními viry. Výskyt komunitní pneumonie způsobené asociací patogenů se pohybuje od 3 do 40 %. Podle řady studií bývá komunitní pneumonie způsobená asociací patogenů závažnější a má horší prognózu.

Nejběžnější cesta pro vstup mikroorganismů do plicní tkáně je:

1) Bronchogenní a to je usnadněno:

vdechování mikrobů z prostředí,

Přemístění patogenní flóry z horních částí dýchacího systému (nos, hltan) do dolních,

Léčebné výkony (bronchoskopie, tracheální intubace, umělá ventilace, inhalace léčivých látek z kontaminovaných inhalátorů) atd.

2) Hematogenní cesta šíření infekce (krevním řečištěm) je méně častá u intrauterinní infekce, septických procesů a drogové závislosti při nitrožilní aplikaci drog.

3) Lymfogenní cesta průniku je velmi vzácná.

Dále se při pneumonii jakékoli etiologie infekční agens fixuje a množí v epitelu respiračních bronchiolů a vzniká akutní bronchitida nebo bronchiolitida různého typu, od mírné katarální až po nekrotickou. Šíření mikroorganismů mimo respirační bronchioly způsobuje zánět plicní tkáně - zápal plic. V důsledku narušení bronchiální obstrukce dochází k ložiskům atelektázy a emfyzému. Reflexně, za pomoci kašlání a kýchání se tělo snaží obnovit průchodnost průdušek, ale v důsledku toho se infekce šíří do zdravých tkání, tvoří se nová ložiska zápalu plic. Rozvíjí se nedostatek kyslíku, respirační selhání a v těžkých případech srdeční selhání. Nejvíce jsou postiženy segmenty II, VI, X pravé plíce a segmenty VI, VIII, IX, X levé plíce.

Aspirační pneumonie je běžná u duševně nemocných; u osob s onemocněním centrálního nervového systému; u osob trpících alkoholismem.

Pneumonie ve stavech imunodeficience je typická pro pacienty s rakovinou, kteří dostávají imunosupresivní léčbu, stejně jako pro narkomany a lidi infikované HIV.

Velký význam je kladen na klasifikaci pneumonie při diagnostice závažnosti zápalu plic, lokalizaci a rozsahu poškození plic, diagnostice komplikací zápalu plic, což umožňuje objektivněji posoudit prognózu onemocnění, zvolit racionální program komplexní léčby a identifikovat skupinu pacientů, kteří potřebují intenzivní péči. Není pochyb o tom, že všechny tyto položky spolu s empirickými nebo objektivně potvrzenými informacemi o nejpravděpodobnějším původci onemocnění by měly být uvedeny v moderní klasifikaci pneumonie.

Nejúplnější diagnóza pneumonie by měla zahrnovat následující kategorie:

Forma pneumonie (komunitní, nozokomiální, pneumonie způsobená stavy imunodeficience atd.);

Přítomnost dalších klinických a epidemiologických podmínek pro výskyt pneumonie;

Etiologie pneumonie (ověřený nebo suspektní původce);

Lokalizace a rozsah;

Klinická a morfologická varianta průběhu pneumonie;

Závažnost pneumonie;

Stupeň respiračního selhání;

Přítomnost komplikací.

Tabulka 1. Komorbidity/rizikové faktory spojené se specifickými patogeny souvisejícími s komunitní pneumonií.

Pro cenovou nabídku: Komunitní pneumonie. Rozhovor s prof. L.I. Butler // RMJ. 2014. č. 25. S. 1816

Rozhovor s vedoucím katedry vnitřního lékařství První moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po I.M. Sechenov“, doktor lékařských věd, profesor L.I. komorník

Pneumonie, která byla po staletí závažným, často smrtelným onemocněním, je i nadále vážným klinickým problémem, jehož mnohé aspekty dnes vyžadují pečlivou analýzu. Co dnes určuje relevanci problému zápalu plic?
- Incidence komunitní pneumonie (CAP) u nás dosahuje 14-15 % a celkový počet nemocných ročně přesahuje 1,5 milionu lidí. Ve Spojených státech je ročně diagnostikováno více než 5 milionů případů CAP, z nichž více než 1,2 milionu lidí vyžaduje hospitalizaci a více než 60 tisíc z nich zemře. Pokud úmrtnost na CAP mezi mladými a středními lidmi bez doprovodných onemocnění nepřesahuje 1-3%, pak u pacientů starších 60 let se závažnou doprovodnou patologií, stejně jako v případech závažného onemocnění, toto číslo dosahuje 15 -30 %.

Existují rizikové faktory těžkého zápalu plic, které by měli praktici, zejména ambulantní, brát v úvahu?
- Mezi faktory, které bohužel lékaři ne vždy berou v úvahu, patří mužské pohlaví, přítomnost závažných doprovodných onemocnění, vysoká prevalence plicní infiltrace, dle RTG vyšetření tachykardie (>125/min), hypotenze (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), některá laboratorní data.

Jedním z důležitých aspektů problému zápalu plic je včasná a správná diagnóza. Jaká je aktuální situace ohledně diagnózy zápalu plic?
- Úroveň diagnózy zápalu plic se bohužel ukazuje jako nízká. Z 1,5 milionu případů zápalu plic je tedy onemocnění diagnostikováno u méně než 500 tisíc, tedy pouze u 30 % pacientů.

Souhlasíte s tím, že současná situace by měla být považována za jednoznačně neuspokojivou, ne-li jednoduše alarmující. Koneckonců je 21. století a měli jsme pokročit ve zlepšování diagnostiky onemocnění, jako je zápal plic. Jaký je důvod takové neuspokojivé diagnózy?
- Spolu se subjektivními faktory, které do určité míry určují neuspokojivou diagnózu CAP, je nutné brát v úvahu i objektivní důvody. Stanovení diagnózy pneumonie je komplikováno skutečností, že neexistuje žádný specifický klinický příznak nebo soubor takových příznaků, na které by se dalo spolehlivě spolehnout při podezření na zápal plic. Na druhou stranu absence jakéhokoli nespecifického příznaku, stejně jako lokální změny na plicích (potvrzené výsledky klinického a/nebo radiologického vyšetření) činí diagnózu pneumonie nepravděpodobnou. Při diagnostice pneumonie by měl lékař vycházet z hlavních příznaků, mezi nimiž je třeba zdůraznit následující:
1. Náhlý nástup, febrilní horečka, třesavka, bolest na hrudi jsou charakteristické pro pneumokokovou etiologii CAP (často je možné izolovat Streptococcus pneumoniae z krve), částečně pro Legionella pneumophila, méně často pro jiné patogeny. Tento obraz onemocnění je naopak zcela atypický pro infekce Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila pneumoniae.
2. „Klasické“ známky zápalu plic (nástup horečky, bolest na hrudi atd.) mohou chybět, zejména u oslabených pacientů a starších/senilních lidí.
3. Přibližně 25 % pacientů starších 65 let, kteří mají CAP, nemá horečku a leukocytóza je zaznamenána pouze v polovině případů. V tomto případě mohou být klinické příznaky často reprezentovány nespecifickými projevy (únava, slabost, nevolnost, anorexie, poruchy vědomí atd.).
4. Klasickými objektivními příznaky zápalu plic jsou zkrácení (otupení) poklepového tónu nad postiženou oblastí plic, lokálně auskultované bronchiální dýchání, ohnisko sonorózních jemných chrapotů nebo krepitů, zvýšená bronchofonie a hlasový třes. U významné části pacientů se však objektivní známky pneumonie mohou lišit od typických a přibližně u 20 % pacientů mohou zcela chybět.
5. S přihlédnutím k výrazné klinické variabilitě obrazu CAP a nejednoznačnosti výsledků fyzikálního vyšetření téměř vždy vyžaduje diagnostika CAP rentgenové vyšetření potvrzující přítomnost fokálních infiltrativních změn na plicích.

Jakou diagnostickou hodnotu mají radiologické výzkumné metody, včetně těch s vysokým rozlišením, u pacientů s CAP? Můžeme si opět položit triviální otázku, která se často objevuje: je diagnóza zápalu plic klinická nebo radiologická?
- Jedním z diagnostických kritérií pro pneumonii je přítomnost plicní infiltrace zjištěná pomocí radiačních diagnostických metod, zejména při rentgenovém vyšetření pacienta. Mezitím analýza kvality léčby pacientů s CAP ukazuje na nedostatečné využití této výzkumné metody před předepsáním ABP. Podle S.A. Rachina, rentgenové vyšetření pacienta před zahájením terapie bylo provedeno pouze u 20 % pacientů.
RTG negativní pneumonie zřejmě existuje, i když z pohledu moderních pneumologických koncepcí nelze diagnózu zánětu plicní tkáně bez radiačního vyšetření, primárně rentgenového, považovat za dostatečně podloženou a přesnou.

Klíčovými problémy antibakteriální terapie (ABT) u pacientů s CAP jsou volba optimální antibakteriální terapie, načasování aplikace, sledování účinnosti a snášenlivosti, rozhodování o změně antibakteriální terapie a délka podávání antibakteriální terapie. S.A. Rachina, který analyzoval kvalitu péče o pacienty s CAP v různých regionech Ruska, ukázal, že při výběru ABP se lékaři řídí různými kritérii. To zahrnuje průnik ABP do plicní tkáně, dostupnost v perorální formě, cenu léku a další. Existuje nějaký obecný, jednotný princip pro volbu ABP u pacientů s CAP?
- Při výběru ABP u této kategorie pacientů je třeba se zaměřit na jedné straně na klinickou situaci a na druhé straně na farmakologické vlastnosti předepsaného ABP. Je nutné si uvědomit, že ABT u pacienta s CAP začíná (alespoň by měla začít) ihned po klinické a radiologické diagnóze onemocnění, při absenci dat z bakteriologického vyšetření sputa. Maximum, co lze udělat, je bakterioskopie vzorků sputa barveného podle Grama. Hovoříme tedy o předběžné etiologické diagnóze, tedy pravděpodobnosti přítomnosti určitého patogenu v závislosti na konkrétní klinické situaci. Ukázalo se, že určitý patogen je obvykle „vázán“ na odpovídající klinickou situaci (věk, povaha doprovodné a základní patologie, epidemiologická anamnéza, riziko antibiotické rezistence atd.). Na druhou stranu je důležité, aby měl lékař komplexní informace o ABP, který má být předepsán. Zvláště důležité je umět správně interpretovat tyto informace ve vztahu ke konkrétnímu pacientovi s CAP.
Dnes existuje možnost „antigenní“ rychlé diagnostiky pneumonie pomocí imunochromatografického stanovení rozpustných antigenů Streptococcus pneumoniae a Legionella pneumophila v moči. Tento diagnostický přístup je však opodstatněný zpravidla u těžkých případů onemocnění. V praxi je antimikrobiální terapie CAP v naprosté většině případů empirická. Souhlasíme s tím, že i důkladná analýza klinického obrazu onemocnění stěží umožňuje spolehlivě určit etiologii pneumonie, je třeba připomenout, že v 50–60 % případů je původcem CAP Streptococcus pneumoniae. Jinými slovy, CAP je primárně pneumokoková infekce dolních cest dýchacích. A odtud zřejmý praktický závěr – předepsaný ABP musí mít přijatelnou antipneumokokovou aktivitu.

Je správné hovořit o „nejúčinnějším“ nebo „ideálním“ léku z dostupného arzenálu ABP pro léčbu CAP s přihlédnutím k výsledkům dosud provedených klinických studií?
- Přání lékařů mít „ideální“ antibiotikum pro všechny příležitosti je pochopitelné, ale prakticky těžko dosažitelné. U pacienta mladého nebo středního věku s CAP bez komorbidity je optimální antibiotikum amoxicilin, a to na základě předpokládané pneumokokové etiologie onemocnění. U pacientů starších věkových skupin nebo s chronickou obstrukční plicní nemocí bude optimálním antibiotikem amoxicilin/kyselina klavulanová nebo parenterální cefalosporin třetí generace, s přihlédnutím k pravděpodobné roli v etiologii CAP spolu s pneumokoky, Haemophilus influenzae a jiné gramnegativní bakterie. U pacientů s rizikovými faktory infekcí způsobených patogeny rezistentními na antibiotika, komorbiditou a/nebo těžkou CAP bude optimálním antibiotikem „respirační“ fluorochinolon – moxifloxacin nebo levofloxacin.

Citlivost klíčových respiračních patogenů na ABP se stává důležitou při výběru výchozího ABP. Do jaké míry může přítomnost antibiotické rezistence ovlivnit výběr antibiotik?
- Existují takové pojmy, jako je mikrobiologická a klinická rezistence patogenů vůči antibiotikům. A ne vždy se u některých skupin antibiotik shodují. Při nízké úrovni rezistence pneumokoka k penicilinu si tedy amoxicilin a cefalosporiny třetí generace zachovávají klinickou účinnost, i když ve vyšších dávkách: amoxicilin 2-3 g/den, ceftriaxon 2 g/den, cefotaxim 6 g/den. Mikrobiologická rezistence pneumokoka na makrolidy, cefalosporiny druhé generace nebo fluorochinolony je zároveň provázena klinickou neúčinností léčby.

Jaké existují přístupy k výběru adekvátního ABP pro léčbu pacientů s CAP? Z čeho vycházejí a jak se zavádějí v klinické praxi?
- Aby se optimalizoval výběr ABP pro léčbu pacienta s CAP, je třeba rozlišit několik skupin pacientů na základě závažnosti onemocnění. To určuje prognózu a rozhodování o místě léčby pacienta (ambulantní nebo ústavní), umožňuje předběžně navrhnout nejpravděpodobnější patogen a s přihlédnutím k tomu vyvinout taktiku ABT. Pokud u pacientů s mírnou pneumonií nejsou žádné rozdíly v účinnosti aminopenicilinů, stejně jako jednotlivých zástupců třídy makrolidů nebo „respiračních“ fluorochinolonů, které lze předepisovat perorálně, a léčba může být prováděna ambulantně, pak v těžších případech onemocnění je indikována hospitalizace a je vhodné zahájit terapii parenterálními antibiotiky. Po 2-4 dnech léčby, kdy se tělesná teplota normalizuje, intoxikace a další příznaky se snižují, se doporučuje přejít na perorální antibiotika, dokud není dokončena úplná léčba (stupňová terapie). Pacientům s těžkou pneumonií jsou předepisovány léky, které působí proti „atypickým“ mikroorganismům, což zlepšuje prognózu onemocnění.
- Jak často je pneumonie léčena postupnou terapií?
- Klinická praxe ukazuje, že postupný terapeutický režim při léčbě hospitalizovaných pacientů s CAP se používá zřídka. Podle S.A. Rachina, postupná terapie se neprovádí ve více než 20 % případů. To lze vysvětlit nedostatečnou informovaností a setrvačností lékařů, stejně jako jejich základním přesvědčením, že parenterální léky jsou zjevně účinnější než perorální. Není to vždy a ne úplně pravda. Samozřejmě u pacienta s víceorgánovým selháním může být způsob podání antibiotika pouze parenterální. U klinicky stabilního pacienta bez gastrointestinální dysfunkce však nejsou významné rozdíly ve farmakokinetice různých lékových forem antibiotik. Přítomnost antibiotika v perorální lékové formě s dobrou biologickou dostupností je proto dostatečným základem pro převedení pacienta z parenterální léčby na léčbu perorální, která pro něj může být i výrazně levnější a pohodlnější. Mnoho parenterálních antibiotik má perorální lékové formy s vysokou biologickou dostupností (více než 90 %): amoxicilin/kyselina klavulanová, levofloxacin, moxifloxacin, klarithromycin, azithromycin. Krokovou terapii je také možné provést v případě použití parenterálního antibiotika, které nemá podobnou perorální formu s vysokou biologickou dostupností. V tomto případě je předepsáno perorální antibiotikum s identickými mikrobiologickými charakteristikami a optimalizovanou farmakokinetikou, např. cefuroxim IV - cefuroxim axetil perorálně, ampicilin IV - amoxicilin perorálně.

Jak důležité je načasování zahájení antimikrobiální léčby, jakmile je diagnostikována CAP?
- Zvláštní pozornost začala být věnována době před prvním podáním antibiotika pacientům s CAP relativně nedávno. Dvě retrospektivní studie prokázaly statisticky významné snížení mortality u hospitalizovaných pacientů s CAP s časným zahájením antimikrobiální léčby. Autoři první studie navrhli prahovou dobu 8 hodin, ale následná analýza ukázala, že nižší mortalita byla pozorována při prahové době nepřesahující 4 hodiny. Je důležité zdůraznit, že ve zmíněných studiích byli pacienti, kteří v první dostávali antibiotika 2 hodiny po lékařském vyšetření byly klinicky závažnější než u pacientů, kteří zahájili antimikrobiální léčbu 2-4 hodiny po přijetí na pohotovostní oddělení nemocnice. V současnosti odborníci, kteří neuvažují o možnosti stanovit konkrétní časový interval od začátku vyšetření pacienta do podání první dávky antibiotika, volají po co nejrychlejším zahájení léčby po předběžné diagnóze onemocnění. založeno.

Předepsání ABP, byť co nejdříve, samozřejmě nevyčerpává poslání dohlížejícího lékaře a neřeší definitivně všechny záležitosti. Jak vyhodnotit účinek předepsaného ABP? Jaká jsou výkonnostní kritéria? Jaké časové rámce by měly být považovány za kritické pro rozhodování o nedostatečném účinku a následně o změně antibiotika?
- Existuje pravidlo „třetího dne“, podle kterého by měla být účinnost antimikrobiální terapie hodnocena 48-72 hodin po jejím zahájení. Pokud se tělesná teplota pacienta normalizovala nebo nepřesáhla 37,5 o C, známky intoxikace se snížily, nedochází k respiračnímu selhání nebo hemodynamickým poruchám, je třeba účinek léčby považovat za pozitivní a pokračovat v léčbě antibiotiky. Při absenci očekávaného účinku se doporučuje přidat k léku první volby perorální makrolidy (nejlépe azithromycin nebo klarithromycin), například amoxicilin nebo „chráněné“ aminopeniciliny. Pokud je tato kombinace neúčinná, měla by být použita alternativní skupina léků - „respirační“ fluorochinolony. V případě původně iracionální preskripce antibiotik se již zpravidla léky první linie nepoužívají, ale přecházejí na „respirační“ fluorochinolony.

Neméně důležitou otázkou v taktice ABT u pacientů s CAP je délka léčby. Lékaři se často obávají nedostatečné léčby onemocnění. Existuje stejné nebezpečí při „nedostatečné léčbě“ i „nadměrné léčbě“ pacienta?
- Mnoho pacientů s CAP, kteří dosáhli klinického účinku na pozadí ABT, je odesláno do nemocnice, aby pokračovali v léčbě. Důvody jsou z pohledu lékaře nízká horečka, přetrvávající, i když zmenšený objem, plicní infiltrace podle rentgenového vyšetření a zvýšení ESR. V tomto případě se buď provede ABT jako dříve, nebo se předepíše nový ABT.
Ve většině případů antimikrobiální terapie u pacientů s CAP pokračuje po dobu 7-10 dnů nebo déle. Srovnávací studie účinnosti krátkých a habituálních (z hlediska délky trvání) cyklů antibiotik neodhalily významné rozdíly jak u ambulantních, tak u hospitalizovaných pacientů, pokud byla léčba adekvátní. Podle moderních koncepcí lze antimikrobiální terapii CAP absolvovat za předpokladu, že pacient byl léčen alespoň 5 dní, jeho tělesná teplota se za posledních 48–72 hodin normalizovala a neexistují žádná kritéria pro klinickou nestabilitu (tachypnoe, tachykardie, hypotenze atd.). Delší léčba je nutná v případech, kdy předepsané ABT nemělo vliv na izolovaný patogen nebo při rozvoji komplikací (tvorba abscesu, pleurální empyém). Přetrvávání jednotlivých klinických, laboratorních či radiologických příznaků CAP není absolutní indikací pro pokračování antimikrobiální terapie nebo její modifikace.
Podle některých údajů až 20 % pacientů s nezávažnou CAP nereaguje správně na léčbu. Jedná se o závažný údaj, proto je vhodné provádět pečlivější a případně častější radiační monitorování stavu plic. Dlouhodobé vymizení ložiskových infiltrativních změn na plicích, zjištěných při radiačním vyšetření, i na pozadí zřetelného reverzního vývoje klinických příznaků onemocnění, často slouží jako důvod pro pokračování nebo modifikaci ABT.
Hlavním kritériem účinnosti ABT je obrácený vývoj klinických projevů CAP, především normalizace tělesné teploty. Načasování radiologického zotavení zpravidla zaostává za načasováním klinického zotavení. Zde je zejména vhodné připomenout, že úplnost a načasování radiologického vyřešení pneumonické infiltrace závisí také na typu původce CAP. Takže pokud s mykoplazmatickou pneumonií nebo pneumokokovou pneumonií bez bakteriémie je doba radiologického zotavení v průměru 2 týdny. - 2 měsíce a 1-3 měsíce. podle toho v případech onemocnění způsobeného gramnegativními enterobakteriemi tento časový interval dosahuje 3-5 měsíců.

Co můžete říci o pneumonii s opožděnou klinickou odpovědí a opožděným radiologickým ústupem u imunokompetentních pacientů?
- V takových situacích lékaři často panikaří. Na pomoc jsou přivoláni konzultanti, především TBC specialisté a onkologové, předepisují se nová antibiotika atd.
U většiny pacientů s CAP se do konce 3-5 dnů od zahájení ABT tělesná teplota normalizuje a ostatní projevy intoxikace ustoupí. V těch případech, kdy na pozadí zlepšení stavu do konce 4. týdne. od počátku onemocnění není možné dosáhnout úplného radiologického vyléčení, je třeba hovořit o neřešící/pomalu odeznívající nebo prodloužené EP. V takové situaci je třeba především stanovit možné rizikové faktory protrahovaného průběhu CAP, mezi které patří pokročilý věk, komorbidita, těžký průběh CAP, multilobární infiltrace a sekundární bakteriémie. Při přítomnosti výše uvedených rizikových faktorů pomalého vymizení CAP a současného klinického zlepšení je vhodné po 4 týdnech. provést kontrolní rentgenové vyšetření orgánů hrudníku. Pokud není pozorováno klinické zlepšení a/nebo pacient nemá rizikové faktory pro pomalé vymizení VP, pak je v těchto případech indikována počítačová tomografie a bronchoskopie z optických vláken.

Diagnostické a terapeutické chyby jsou v klinické praxi nevyhnutelné. Diskutovali jsme o důvodech pozdní nebo chybné diagnózy pneumonie. Jaké jsou nejčastější chyby ABT u pacientů s CAP?
- Za nejčastější chybu je třeba považovat nesoulad zahajovacího antibiotika s přijatými klinickými doporučeními. To může být způsobeno nedostatečnou obeznámeností lékařů s existujícími klinickými doporučenými postupy nebo jejich neznalostí, či dokonce prostou neznalostí jejich existence. Další chybou je nedostatečná včasná změna ŽVP v případě jeho zjevné neúčinnosti. Musíme se vypořádat se situacemi, kdy se v ABT pokračuje po dobu 1 týdne, a to i přes chybějící klinický efekt. Méně časté jsou chyby v dávkování antibiotik a délce antibiotické terapie. Při riziku vzniku pneumokoků rezistentních na antibiotika je třeba užívat peniciliny a cefalosporiny ve zvýšené dávce (amoxicilin 2-3 g/den, amoxicilin/kyselina klavulanová 3-4 g/den, ceftriaxon 2 g/den) a některá antibiotika by neměla být předepisována (cefuroxim, makrolidy). Kromě toho je v praxi předepisována antibiotika pro CAP v subterapeutických dávkách proti pneumokokům, např. azithromycin v denní dávce 250 mg, klarithromycin v denní dávce 500 mg, amoxicilin/kyselina klavulanová v lékové formě 625 mg (a ještě více 375 mg) by mělo být uznáno za chybné. V tomto okamžiku může být oprávněné zvýšení dávky levofloxacinu na 750 mg.

Často jsme svědky zbytečné hospitalizace pacientů s CAP, která se podle některých údajů vyskytuje téměř v polovině případů CAP. Zdá se, že většina lékařů se při rozhodování o hospitalizaci pacienta s CAP řídí subjektivním hodnocením, i když v tomto ohledu existují specifické, především klinické indikace.
- Hlavní indikací k hospitalizaci je závažnost stavu pacienta, který může být způsoben jak samotným plicním zánětem vedoucím k rozvoji respiračního selhání, tak dekompenzací stávajícího doprovodného patologického stavu pacienta (zhoršení srdečního selhání, selhání ledvin, dekompenzace diabetes mellitus, zvýšené kognitivní poruchy a řada dalších příznaků). Při rozhodování o hospitalizaci je důležité zhodnotit stav pacienta a určit indikace hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Existují různé stupnice pro hodnocení závažnosti pneumonie. Pro tento účel je nejvhodnější škála CURB-65, která hodnotí úroveň vědomí, dechovou frekvenci, systolický krevní tlak, obsah močoviny v krvi a věk pacienta (65 let a více). Byla prokázána vysoká korelace mezi skóre závažnosti CAP na stupnici CURB-65 a mortalitou. V ideálním případě by měl být zaveden standardizovaný přístup k léčbě pacienta s CAP na základě skóre CURB-65: počet bodů je 0-1 - pacient může být léčen ambulantně, vyšší - měl by být hospitalizován a v nemocnici při 0-2 bodech je pacient na terapeutickém (pulmonologickém) oddělení, při 3 a více bodech musí být převezen na jednotku intenzivní péče.

Existují praktická doporučení pro léčbu pacientů s CAP. Jak důležité je dodržovat tato doporučení a existují důkazy o lepších výsledcích léčby v takových případech?
- Doporučení stanovují zásady vyšetření pacienta a představují jednotný přístup k managementu této kategorie pacientů. Ukázalo se, že dodržování určitých ustanovení doporučení snižuje pravděpodobnost časného terapeutického selhání (v prvních 48-72 hodinách) o 35 % a riziko úmrtí o 45 %! Proto, aby se zlepšila diagnóza CAP a léčba této kategorie pacientů, mohou být lékaři vyzváni, aby dodržovali klinická doporučení.