1 ) Zakladatel vrcholu. Anatomie Ruský vědec I. I. Pirogov , díla jeho děl revolucionizovala anatomii. Stanovil zákony vztahů mezi cévami a fascií, vytvořil rozsáhlý atlas řezů a navrhl metody příčných, sagitálních a čelních řezů zmrzlých mrtvol. Studoval anatomicky a funkčně: to znamená, že dělal řezy v různých koncových polohách. Po zmrazení jsem naplnil žaludek, MP vodou a střeva vzduchem. Navrhl kožní plastické amputace bérce. Od této chvíle bylo v Moskvě vytvořeno oddělení. Univ. – Bobrov, Dyukonov, Saratov – Spasokukotsky, Kazaň. Shevkunenko je zakladatelem školy pro studium individuální variability tvaru a postavení orgánů. Zkoumal rozdíly v úponech tepen a žil, nervových kmenů Rozdíly ve tvaru a poloze spojené s věkem. Zasáhne technologie opery. Chirurgie je mechanický účinek na tkáně a orgány pacienta, který provádí lékař za účelem léčby nebo Ds.
2) Frontálně-parietálně-okcipitální oblast . Hranice vpředu jsou horní okraj očnice a vzadu je vnější týlní výběžek a vrchol. šíjová linie, strana – nahoře. temporální linie temenní kosti. Vrstvy: kůže, podkoží, cévy procházejí aponeurózou, jejich stěny jsou pevně spojeny s vazivovými můstky. Lymfa. cévy proudí do regionu. uzly a arr. 3 gr.:
1 – povrchní příušní. 2 – za uchem. 3 – týlní. Lymfa na lebeční klenbě. nejsou žádné uzly. Svalová aponeurotická vrstva, skládající se z předního svalu vpředu, týlního svalu vzadu, vrstva volného vlákna odděluje sval od periostu. Periosteum je spojeno s lebeční kostí také volným vláknem. Kosti lebky se skládají z vnějších a vnitřních plátů, mezi nimiž je houbovitá látka. Vzhledem k přítomnosti spojení mezi extrakraniálním a intrakraniálním žilním systémem je možný přenos infekce z kůže lebky do mozku. membrán s následným rozvojem meningitidy a dalších onemocnění.
3) Močový měchýř ( cystotomie a resekční technika): MP nah-xia za stydkou stydkou. Rozlišují se: vrchol, tělo, dno, krk. Int. submukózní vrstva tvoří záhyby. V oblasti dno má trojúhelníkovou oblast hlenu, kde není žádná submukózní vrstva. Je pevně srostlá se svalovou vrstvou. Mimovolní svěrač je na začátku močové trubice, vůlí svěrač je na membranózním otvoru močové trubice. Symfýza přiléhá k přední části a tělo prostaty a spermie přiléhá ke spodní části. váčky, vas deferens. Shora a ze stran - kličky tenkého střeva, sigmoidní tlusté střevo. Zadní strana: u žen – tělo a fundus dělohy, u mužů – konečník. Kr\zásobování – z interního. iliakální tepny. Žíly tvoří pleteně a odtékají do nitra. podprahová žíla. Lymfa. cévy - v předních a vnitřních ilických uzlech. Inervace – hypogastrický plexus. Cystotomie- řez podél střední čáry od symfýzy k pupku. Kůže a tuk jsou řezány. celulóza, aponeuróza, linea alba. Svaly se oddálí, příčná fascie a tkáň se tupě odsunou stranou a tkáň se obnaží. Umění. bublina, podélně řezaná. Tekutina se uvolní, do otevřeného močového měchýře se zavede speciální katétr 1,5 cm, šikmo se seřízne a konec se zaoblí, proříznutá stěna nad a pod hadičkou se pevně sešije přerušenými katgutovými stehy, drenáž se vyvede v horním rohu rány se rána sešije po vrstvách. Resekce- měchýř je izolován od apexu, odlupován od pobřišnice a překříženo vazivo močového měchýře, izolována pánevní část ureteru a přetnuta 3 cm od místa vstupu do měchýře. Močový měchýř je nahrazen segmentem střeva nebo je močovod přiveden k přední břišní stěně.
B-3
1.Hir. oper.- nazývaný mechanický účinek na tkáně a orgány pacienta, prováděný lékařem za účelem léčby, diagnostiky nebo obnovy funkcí organismu a prováděný zejména prostřednictvím řezů a různých metod spojování tkání. Ve většině chirurgických operací je obvyklé rozlišovat dva hlavní prvky - provozní přístup a provozní příjem.
^ Online přístup nazývá se část operace, která poskytuje chirurgovi expozici orgánu, na kterém se plánuje provést ten či onen chirurgický zákrok.
^ Operační metoda nazývají hlavní část chirurgické intervence na postiženém orgánu, zvolenou metodu eliminace patologického zaměření, rysy techniky této operace.
^ Operace se skládá z po sobě jdoucích prvků:
Příprava pacienta na operaci, úleva od bolesti a provedení samotného chirurgického zákroku.
Chirurgická intervence zahrnuje: 1) tkáňový řez k odhalení postiženého orgánu; 2) provedení operace na samotném orgánu; 3) spojení tkání poškozených během operace.
Podle povahy a účelu operačního výkonu. zásahy lze rozdělit do 2 skupin : radikální a paliativní.
radikál nazývané chirurgické intervence, ve kterých se snaží zcela odstranit patologické zaměření.
zmírňující bolest nazývané chirurgické zákroky, které jsou zaměřeny na zmírnění stavu pacienta (pokud není možné odstranit postižený orgán) a eliminaci život ohrožujících příznaků.
Operace mohou být jednostupňové, dvoustupňové nebo vícestupňové.
Většina operací se provádí v jedné fázi, během které se provádějí všechna nezbytná opatření k odstranění příčiny onemocnění, jedná se o jednofázové operace. Dvoumomentový oper. provádí se v případech, kdy zdravotní stav pacienta nebo riziko komplikací neumožňuje dokončit operační výkon v jedné fázi. Pokud chirurg Vzhledem k tomu, že se zásahy pro stejnou nemoc provádějí několikrát, nazýváme takové operace opakoval.
^ Podle naléhavosti se rozlišují exekuce nouzové, urgentní a plánované operace.
nouzový vyžadují okamžitou realizaci. Například zastavení krvácení, otevření průdušnice (tracheotomie), Naléhavé jsou zvažovány, jejichž provedení lze odložit na krátkou dobu nutnou k upřesnění diagnózy a přípravě pacienta na operaci. Plánováno volal hir. zákroky prováděné po systematickém vyšetření pacienta a přípravě na operaci.
Všechny operace podle jejich cílového zaměření jsou rozděleny do 2 skupin: terapeutické a diagnostické.
Terapeutickým cílem je odstranit zdroj onemocnění nebo obnovit narušenou funkci orgánů.
K diagnostik. zahrnují biopsii, vazografii a v některých případech i explorativní laparotomii, torakotomii a další intervence zaměřené na objasnění diagnózy.
^ 2. Axilární OBLAST (REGIO AXILLARIS) Oblast obsahuje měkkou tkáň umístěnou v blízkosti ramenního kloubu a hrudníku. Okraje: přední- dolní okraj velkého prsního svalu; zadní- spodní okraj m. latissimus dorsi a m. teres major; vnitřní linka(podmíněný), spojující okraje naznačených svalů na hrudi; externí- čára spojující stejné okraje na vnitřní ploše ramene. S abdukovanou končetinou vypadá oblast jako jamka (nebo prohlubeň) fossa axillaris, která se po odstranění kůže, fascie, vlákna, cév a nervů mění v dutinu (cavum, s. spatium axilare).
VRSTVY. Kůže obsahuje velké množství apokrinních a mazových žláz.
^ Povrchová fascie Správná fascie (fascia axillaris)
Po odstranění vlastní fascie se obnaží svaly, které omezují axilární dutinu. Ten má tvar komolého čtyřbokého jehlanu se základnou obrácenou dolů. Stěny axilární dutina přední- mm. velký a malý prsní sval; zadní - mm.subscapularis,1atissimus dorsi a teres major; vnitřní- boční část hrudníku (do čtvrtého žebra včetně), krytá m. serratus anterior; externí- mediální plocha pažní kosti s t. coracobrachialis, která ji kryje a krátká hlava t. bicepsu.
V zadní stěně podpaží jsou mezi svaly vytvořeny dva otvory, kterými procházejí cévy a nervy.
Mediálně-trilaterální(foramen trilaterum). Je omezena: shora - mm. subscapularis a teres minor, pod m.teres major, laterálně dlouhá hlava m. triceps. Prochází jím vasa circumflexa scapulae.
Boční čtyřúhelník(foramen quadrilaterum). Je omezena: shora - mm.
Subscapularis a teres minor, pod m. teres major, mediálně dlouhá hlava m. triceps, laterální - chirurgický krček humeru. n projít přes to. axillaris a vasa circumf1exa humeri posteriora.
^ Obsah podpaží je: 1) volná tuková tkáň; 2) lymfatické uzliny; 3) a. axillaris se svými větvemi; 4) v. axil1aris se svými přítoky; 5) plexus brachialis s nervy vybíhajícími z něj; 6) kožní větve II a (často) PI interkostálního nervu, podílející se na tvorbě n. intercostobrachia1is, která se spojuje s n. cutaneus brachii media1is.
^ Vláknina v axilární oblasti je soustředěna:
1) ve stěnách a mezi stěnami axilární dutiny;
2) pod axilární fascií, v subfasciálním prostoru;
3) v pochvě neurovaskulárního svazku.
Lymfatické uzliny Axilární oblast se skládá z pěti vzájemně propojených skupin.
1. Uzliny ležící na boční stěně 2. Uzly ležící na mediální stěně 3. Uzliny ležící na zadní stěně dutiny 4. Uzly umístěné ve středu tukové akumulace axilární dutiny
5. Uzly ležící v trigonum c1avipectora1e, blízko v. achillaris, - apikální Lymfatické uzliny axilární oblasti jsou často zdrojem vředů, které se zde tvoří, kdy se infekce při úrazech a onemocněních ruky a prstů přenáší lymfatickým traktem. To vede k tvorbě adenoflegmonu.
^ 3. TENKÉ STŘEVOJejunum (Gejunum) A ileum (ileum) zabírají většinu spodního patra dutiny břišní. Jejunální kličky leží primárně vlevo od střední čáry a ileální kličky primárně vpravo od střední čáry. Část kliček tenkého střeva je uložena v pánvi.
Tenké střevo je odděleno od přední břišní stěny velkým omentem.
Za, lež, orgány, které se nacházejí na zádech. břišní stěny a oddělené od tenkého střeva parietálním pobřišnicí: ledviny (částečně), spodní část dvanáctníku, velké cévy (dolní dutá žíla, břišní aorta a jejich větve). Shora je tenké střevo v kontaktu s příčným tračníkem a jeho mezenterií. Zespodu střevní kličky, sestupující do pánevní dutiny, leží u mužů s tlustým střevem (esovitou a konečníkem) vzadu a močovým měchýřem vpředu; U žen je děloha umístěna před smyčkami tenkého střeva. Po stranách: tenké střevo je v kontaktu se slepým a vzestupným tračníkem na pravé straně, se sestupným a sigmoidním tračníkem vlevo.
^ Tenké střevo je podporováno mezenterií ; počínaje od flexura duodenojejunalis k přechodu do tlustého střeva je ze všech stran pokryta pobřišnicí, s výjimkou úzkého pruhu; kde jsou uchyceny vrstvy mezenteria. Pohyblivost tenkého střeva je díky přítomnosti mezenteria velmi významná, ale délka (výška) mezenteria v celém střevě je různá, a proto není jeho pohyblivost všude stejná. Tenké střevo je nejméně pohyblivé na dvou místech: na začátku jejuna, na flexura duodenojejunalis a na konci ilea, v oblasti ileocekálního úhlu. Kořen mezenteria tenkého střeva (radix mesenterii) má šikmý směr, jde zleva shora dolů a doprava: od levé poloviny těla P bederního obratle k pravému sakroiliakálnímu kloubu. Délka kořene mezenteria je 15-18 cm.
^ Krevní zásobení tenkého střeva provádí horní mezenterická tepna, která dává četné větve do tenkého střeva, stejně jako řadu větví do pravé poloviny tlustého střeva. Nervy tenkého střeva doprovázejí větve horní mezenterické tepny; jsou to větve plexus mesenterica superior.
Převaděče LYMFATICKÉ CÍVY Jejunum a ileum se sbíhají u kořene jejich mezenteria, ale po cestě jsou přerušovány četnými mezenterickými lymfatické uzliny(nodi lymphatici mesenterici), jejichž počet dosahuje 180-200. Podle Ždanova se nacházejí ve 4 řadách. Za centrální uzliny, kterými prochází lymfa z celého tenkého střeva (s výjimkou dvanáctníku), se považují 2-3 mízní uzliny ležící na kmenech horních mezenterických cév v místě, kde jsou kryty slinivkou.
^ B – 5
1) Časová oblast. Vrstvy: kůže, subvlákno, povrchová fascie, temporální aponeuróza, mezi aponeurózou a pod aponeurotickým vláknem, spánkový sval, spánková kost Cévy a nervy jsou umístěny v radiálním směru vzhledem ke korunce. Povrchové temporální tepny a větve lícního nervu v kůži/tukové tkáni, hluboké temporální tepny v tloušťce spánkového svalu, střední. skořápka umění. – pod kostí v epidurálním prostoru. Otevření hlenu spánkové oblasti - Vlákno, prostor spánkové oblasti, hranice - horní a zadní temporální linie, dolní jařmový oblouk, před zygomatickým výběžkem, čelní kosti.
^ 2) Resekce tenkého střeva – Indikace: nádory, gangréna, uškrcené kýly, trombóza, střelná poranění. Anestezie, lokální anestezie. Technika: řez podél střední linie břicha, 2-3 cm od stydké kosti, + nad pupkem. Část tlustého střeva se vyjme do rány a izoluje se gázovými polštářky. Jsou vyznačeny hranice resekce ve zdravé tkáni. Resekovaná oblast je oddělena od mezenteria podvázáním cév. Na oba konce odstraněné části střeva se aplikuje drť. svorkou, na koncích podél elastického svěrače, pak se na jednom konci střevo roztažením svěrače odřízne a udělá se pahýl, který sešije jeho lumen jednoduchým průchozím stehem zevnitř. Jedná se o kožešnický šev Sheniden, m\b a dekový šev. Na vrcholu uzlin je serózně-svalový steh. Po odstranění resekovaného střeva se vytvoří 2. pahýl a zahájí se laterální anastomóza. Střevní stěna a kličky jsou spojeny na 8 cm. další s další řadou uzlů malých serózně-svalových stehů podle Lashbera (čisté) ve vzdálenosti 0,5 cm uprostřed linie stehu 0,75 cm od nich, střevní stoh se odřízne rovnoběžně s linií stehu. Poté, co také otevřeli lumen 2 quiche smyček, začnou prošívat vnitřní okraje hrubým souvislým zavinovacím katgutovým stehem přes všechny vrstvy. Vnější rty jsou spojeny Schmideniho stehem (2. špinavý steh) a na sliznici je aplikována řada Evil serózně-svalových stehů (čistých). jejich intususcepce.
^ 3) Základní chirurgické nástroje : 1-nářadí na oddělování látek (nože); 2- nástroje k zástavě krvácení (svorky, podvazy); 3- Pomocné nástroje (pinzety, háčky) 4- Nástroje pro spojování tkání (držáky jehel)
Pravidla pro používání opravitelného nástroje: - použití k určenému účelu (skalpel nelze použít na kost); - držet nástroje snadno a jistě; - provádět manipulace hladce; - opatrně zacházet s živými tkáněmi. Skalpel je hlavní nástroj, držte pero, stolní nůž, luk. Nůžky: rovné, tupé, zakřivené (Cooper), rovné, špičaté, držáky jehel, pinzety (anatomické, chirurgické, drápové)
B – 6
3) Jiné operace než slinivka Přístup: horní střední laparotomie. Ke slinivce se lze dostat 2 způsoby: 1) přes gastrokolické vazivo, vypreparuje se, vloží do menšího omenta, žaludek se vysune nahoru a tlusté střevo dolů. 2) přes menší omentum disekcí příčného žaludečního vazu. 3) přes mezenterii příčného tračníku (pro drenáž pankreatických cyst) Pro akutní pankreatitidu . Cíle: 1) zastavení aktivace enzymů a další destrukce žlázy vytvořením dobrého odtoku sekretů. 2) vytvoření širokého kanálu pro vypouštění sekvestrovaných oblastí slinivky břišní. 3) odstranění zánětlivého procesu ve slinivce břišní. Přístup: Horní střední laparotomie s přechodem případně do pravého hypochondria, provede se široká tamponáda omentální burzy, drenáž omentální burzy: vypreparuje se gastrokolické vazivo (předtím se do něj vstříkne 0,25% roztok novokainu) , bez proříznutí pankreatického pouzdra do okolí se vstříkne do prostoru 0,25% roztok novokainu a 50 tisíc jednotek trasylolu Do slinivky se volně zavede 5-5 tamponů do omentální burzy a přidrží se, gastrokolické vazivo se sešije. samostatné stehy k tamponům a drenáži a přišité k parietální části pobřišnice. Operace nádorů slinivky břišní U karcinomu hlavy, ampulární části společného žlučovodu a velké bradavky duodena je pankreatoduodenální resekce radikální operací. 1) Mobilizace hlavy pankreatu, duodena a distální části žaludku podél menšího a většího zakřivení 2) průnik společného žlučovodu a duodena. 3) Odstranění hlavy slinivky břišní, části žaludku a počáteční části duodena v jednom bloku. 4) anastomóza mezi společným žlučovodem, pankreatickým pahýlem a jejunem a zbývající částí žaludku. A jejunum (interintestinální anastomóza),
^ 1) Spojení a separace tkání . Odpojení se provádí pomocí řezných nástrojů. Elektrotomie – provádí se speciálními elektrochirurgickými nástroji (pomocí vysokofrekvenčního proudu) bez krvácení. Princip: přísně sekvenčně řezané, musí odpovídat průběhu velkých cév a nervů, aby nedošlo k jejich poškození, s přihlédnutím k umístění linie Lasher - retikulární vrstva II. Technika: 1) fixujeme 2 prsty 2) jedním pohybem okamžitě vypreparujeme kůži a podkoží (k odpovídající fascii) 3) zvedneme 2 pinzetou, uděláme do fascie malý otvor a do něj zavedeme rýhovanou sondu. kterým se skalpelem vypreparuje obličejový váček a pojivová tkáň: 1) krvavý (sutura) - nejčistší metoda (hedvábí, katgut, nylon) 2) nekrvavý (sádra)
2) Prsa - část těla umístěná mezi krkem a břichem. Hranice: horní - prochází podél horních okrajů hrudní kosti a klíční kosti, vzadu podél vodorovné čáry vedené trnovým výběžkem 7. krčního obratle, dolní - prochází od xiphoidního výběžku hrudní kosti šikmo dolů podél žeberních oblouků, vzadu podél a přímka vedená od distálního konce 12. žebra k trnovému výběžku 12. hrudního obratle. Svaly hrudníku: povrchový prsní sval (funkčně označuje svaly pletence ramenního), hluboké nebo vnitřní svaly hrudníku - vnější\vnitřní mezižeberní svaly, příčný hrudní sval, bránice, šlachy středu bránice, svalová část bránice: pectoralis - začíná od vnitřního povrchu xiphoidního výběžku. Costal - od 7-12 žeber, bederní - od úrovně 10 stupňů obratle, vrstvy: kůže, safény, kožní nervy, vlastní fascie, svaly. Topografie mezižeberních prostor: vyplněny mezižeberními svaly, cévami, nervy, lymfatickými uzlinami a uzlinami, které procházejí v mezisvalových prostorech, mezižeberní kanály. m\žeberní trhlina je shora ohraničena žeberní rýhou, vně a uvnitř m\žeberní mm a cévně-nervové svazky procházejí hlouběji než vnější m\žeberní svaly. Dolní 6 m\žeberní nervy inervují přední boční stěnu břišní zánět pohrudnice a plic bolesti břicha. Hluboko jsou žeberní cévy a nervy - střední žeberní mm, a žeberní chrupavky, vystlané zevnitř nitrohrudní fascií, hlouběji - vrstva volného vlákna, která ji odděluje od temenní pleury po celé délce.
^ B -71) V. N. Shevkunenko – jeho práce umožnila stanovit rozdíly ve struktuře topografie orgánů a identifikovat změny v charakteristikách, které určují tyto rozdíly s tvarem těla. To usnadňuje diagnostiku onemocnění, objasňuje patogenezi a průběh některých patologických procesů, vysvětluje komplikace operací a přispívá k rozvoji racionálních chirurgických přístupů a technik. Vydal „atlas periferie nervového a žilního systému“.
^ 2) Ramenní kloub. Tvoří: hlavice pažní kosti a povrch lopatky. Nad kloubem visí klenba, tvořená akramionem a coracoidním výběžkem. Punkce ramenního kloubu: lze provést z přední a zadní plochy. - za účelem propíchnutí kloubu se zepředu nasnímá korakoidní výběžek lopatky a vstříkne se přímo pod něj, jehla se posune dozadu, mezi výběžek korakoidu a hlavici pažní kosti do hloubky 3 -4 cm, - zezadu prochází bodem umístěným pod zadním okrajem apexu výběžku akromia, ve fossa tvořené zadním okrajem deltového svalu a spodním okrajem musc supraspinatus, tzv. jehla je vedena vpředu směrem ke coracoidnímu výběžku do hloubky 4-5 cm Kloub je jednoduchý, kulovitý víceosý, pomocné útvary: labrum, vaz coracobrachiální, vpředu i zevnitř kloub kryje musc subscapularis, musc corocobrochialis. , a hlava svalového bicepsu, z vnější strany je kloub pokryt deltovým svalem, v blízkosti kloubní synoviální burzy. Na vrcholu většího tuberkula humeru a šlachy m. supraspinatus - bursa subdeltoidea s ním komunikuje bursa subacromialis (je vyšší), tyto vaky nekomunikují s kloubní dutinou. Bursa m. Subscapularis komunikuje s kloubní dutinou a spojuje se s bursa subcorocoidea (na bázi coracoidálního výběžku je kloub připojen k anatomickému krčku humeru). 1) nahoře - lig gienohumorale 2) lig gienohumorale medium - zevnitř 3) lig gienohumorale inferios - dole. Při absenci médií. vazy - dislokace v ramenním kloubu Dutina ramenního kloubu je rozšířena v důsledku 3 inverzí: subskapulární, axilární a intertuberkulární. Subscapula je na úrovni přední horní části krku lopatky (synoviální burza, zadní strana svalu). Mezi tuberosity se tvoří v důsledku vyčnívání synoviální oblasti. v m\tuberkulární rýze podél šlachy dlouhé hlavy bicepsového svalu.
^ 3) Indikace: prasknutí ledvin, poranění rozdrcením, ledvinové kameny. Umístěte na zdravou stranu s podložkou. Chirurgické přístupy k operaci ledvin. Dělí se na transabdoninální a extraperitoneální. Transobdominální přístupy zahrnují střední a pararektální laparotomii. Všechny extraperitoneální přístupy jsou rozděleny na vertikální (Simonův řez), horizontální (Peanův řez) a šikmé řezy Fedorova, Bergman-Izrael. Nejoptimálnější je přístup Fedorov. Nefrektomie (Standard). Pomocí jednoho z extraperitoneálních přístupů se ledvina obnaží a vypreparuje se zadní vrstva jejího vnějšího pouzdra. Po izolaci ledviny od tukového pouzdra ze všech stran se ledvina vyjme do operační rány. Postupně se obnaží ledvinový pedikl, žíla, tepna, zadní stěna pánve a močovod. Dvě ligatury jsou umístěny na močovodu a mezi ním přecházím na hranici jeho horní a střední třetiny. Pomocí Deschampsovy jehly se pod každou z cév umístí 2 hedvábné ligatury ve vzdálenosti 1 cm od sebe. Ligatury se odříznou, ledvina se odstraní, nasadí se drenáž, která se odstraní zadním rohem rány (odstraní se do 5 dnů). Resekce: na tuberkulózu, echinokoky, uzavřené poranění, výstřel. Toto je operace na záchranu orgánů. Pomocí Fedorova přístupu se obnaží ledvina, ledvinový pedikl se upne elastickou houbou. Pomocí nože proveďte klínovité řezy ve zdravé tkáni. Nefropatie : s cizím tělesem, slepé pronikavé rány, kameny. Ledvina se obnaží šikmým peritoneálním řezem a vytáhne se. Pouzdro se vypreparuje, tkáně se oddělí a odstraní se svorkou. Nefrostomie: Gumová drenáž se zavádí do pánve otvory v ledvině (pokud je ucpaný odtok z močovodu) Nphropexy : putování vyhřezlá ledvina.
B-8.
^ 1. Nauka o fasciích.
Fascia- Jedná se o membránu pojivové tkáně různé struktury a závažnosti, pokrývající především svaly. Stejně jako další anatomické útvary. 2 typy fascií: povrchní a vnitřní. Povrchní- plát různého stupně tloušťky, lemující podkožní tukovou tkáň zevnitř, čímž je povrchová vrstva pohyblivá ve vztahu k vlastní fascii. Formy pouzdra pro anatomy. útvary umístěné v podkožní tukové tkáni (žily, tepny, nervy, lymfatické uzliny, obličejové svaly, vnitřní orgány). Vlastní– obvykle spojena s kostmi, tvoří pouzdra, septální vrstvy, aponeurózy. Zastoupeno několika listy. Vlastní fascie splyne s plochými šlachami a vytvoří s nimi jedinou anatomickou strukturu. Buněčný prostor (fasciální) je prostor vyplněný vláknem mezi pláty fascie nebo mezi plátem fascie a anatomickým útvarem. Tyto běžné případy jsou buněčné trhliny, kanály a osteofibrózní lůžka. Buněčná trhlina je prostor umístěný mezi orgánem a fascií, která jej pokrývá. Kanály jsou obvykle tvořeny nejen fascií, ale také jinými hustými sloučeninami (vazy a kosti atd.), někdy svaly. Osteovazivová lůžka (fasciální, svalová lůžka) se nacházejí v oblasti končetin. Obvykle se omezují na fascia propria, její přepážky ke kosti a kost. Interfasciální tuková tkáň vyplňuje buněčný prostor mezi fasciálními pochvami anatových útvarů. Nachází se také mezi fasciálními pochvami anatových útvarů a parietální fascií.
Hranice: horní – linie 4 cm nad epikondyly ramene; spodní – 4 cm linka. pod epikondylem; vnitřní – vertikální přes mediální epikondyl; zevní – vertikální přes laterální epikondyl. Vrstvy: kůže je tenká, podkoží má lamelární strukturu, povrchová fascie, vlastní fascie: od f vybíhají 2 septa, cubiti, které pokračují od ramene, ve středu ztluštělé v důsledku aponeurózy m. Bicipitalis brachii, svaly: 3 skupiny každá ve 2 vrstvách: a) m. Brachioradialis, m. supinátor – laterálně; b) biceps brachii, m. brachialis - uprostřed, nad loktem; c) mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpii ulnaris, hlouběji a mediálně m.flexor digitorum superficialis. Stěny: šlachy m. biceps brachii, m. brachi radialis, sul. Cubitalis anterioses lat. et .medial, epikondyly humeru vena saphena magna, ohyb lokte. Obsah loketní jamky: cévy a nervy . Neurovaskulární svazky: a. collateralis radialis. n. radialis leží na kloubním pouzdru v mezeře mezi mm. brachioradialis et supinator na úrovni laterálního epikondylu, nerv se dělí na 2 větve: hlubokou (jde do zadní oblasti předloktí v canalis supinatorius) a povrchovou (jde do přední oblasti předloktí), a.vv . brachiales leží na vnitřním okraji šlachy m.biceps brachii, dělí se na aa. radialis et ulnaris při aponeuróze m. bicipitis brachii. n medianus sahá 0,5-1 cm dovnitř od a. brachialis, opouští oblast mezi hlavami m.pronator teres.
^ 3. Hnisavá mastitida. Lokalizace vředů: podkožní, zevní lalůčky žlázy, mezi fasciálním pouzdrem žlázy a fascia pectoralis. Op příjem: v závislosti na lokalizaci. 1) Subkutánní: otevírá se lineárními řezy směřujícími radiálně vzhledem k bradavce, otevřená dutina je vyprázdněna hnisem, drénována a tamponována antiseptiky, rány nejsou sešívány. 2) U hlubokých abscesů a flegmón se provádějí radiální řezy z okraje pigmentu. skvrny kolem bradavky na 5-6 cm, hluboké. Ale klenutý řez podél kožního záhybu pod mléčnou žlázou nebo rovnoběžně s ní je lepší. 3) Stejným způsobem se otevírají retromamární flegmony (nacházejí se za mléčnou žlázou - mezi ní a prsní fascií), viz výše. Dokončete fázi: otevřené dutiny se vyprázdní od hnisu a nekrózy, odvodní se uvolněnými tampony s antiseptickým roztokem.
Vstupenka č. 10
1) TRANSPLANTOLOGIE
Obor chirurgie, který se zabývá transplantací tkání a orgánů a studuje kompatibilitu tkání. a zachování tkání a orgánů.
Typy transplantací: * autogenní – dárce a příjemce jsou jedna osoba
1) isogenní – 1-oválná dvojčata
2) syngenní - související. 1. stupeň
3) alogenní – transplantace z člověka na člověka
4) xenogenní – transplantace z živého na člověka
5) protetika org. - v a tk. s použitím syntetických materiálů aj. anorganických. věc-tv.
Typy transplantací tkáně: volný, uvolnit: transplan – přesun od jednoho části těla do jiného nebo z jednoho organismu do druhého.
Replantace – postižené tkáně. a orgány jsou transplantovány zpět na své původní místo.
Implantace – přenesena do blízkého regionu.
Nesvobodné: pletené nebo plastové na podávací noze, zajišťuje spojení nastříhané látky. záklop s původním lůžkem, dokud přemístěná část nevyroste na nové místo.
Plastická operace kůže.
Nejčastěji se používá autologní kožní štěp, jeho bezplatná nebo nevolná verze.
Dostupný: sp - b Yatsenko - Reverden; sp – b Tirsha; sp – b Lawson – Krause.
Nesvobodné: zahrnuje tvorbu chlopně kůže a kožních buněk, které udržují spojení s mateřskou tkání přes krmnou nohu.
MUSCLE PLASTY: používá se k vyplnění kostních dutin u pacientů s osteomyelitidou a bronchiálními píštělemi. Regionální plastická chirurgie k uzavření břišních defektů. kýly bílé linie břicha atd.
TENDON AND FASCIA PLASTY: pro východ.
Ztráta končetiny, stejně jako skupinová paralýza
Nazývané svaly. FASCIA pro posílení kloubního pouzdra. Výměna vadného televizoru mozek. obol, tvorba kloubního svěrače rekta.
KOSTNÍ PLASTIKA: pro obnovu ztraceného fa kosmetického tvaru orgánu, odstranění defektu lebeční klenby nebo čelisti.
NERVOVÁ PLASTIKA: přiblížení jejích konců k sobě a odstranění příčin, které narušují regeneraci. Operační možnosti: 1., 2. sutura, transplantace nervu, neurolýza.
CÉVNÍ PASTA: použití autotransplantátů (žily, tepny), syntetické protézy (Dacron, teflon aj. KOMPLIKACE: TRANSPLANTAČNÍ REAKCE GO IMUNITY RTI (GVHD) voj. u příjemce do 7–10 dnů po transplantaci p/e a je zaměřena na odmítnutí transplantátu. V RTI jsou základem T-killery, realizované makrofágy a T-lim - vy. Pro zvýšení efektivity dopravy jsou prováděny nespecificky. imunosuprese.
Blokáda imunokompetentního systému příjemce antimitotiky, GC, antilymfocytárními séry 1) náhrada hematolymfoidního systému příjemce celkovou radiační supresí lymfoidní tkáně s následnou transplantací kostní dřeně dárce 2) selektivní eliminací T buněk. se současnou stimulací aktivity T - supresorových buněk.
Tvoří: os humerální, radiální a ulnární Skládá se ze 3 kloubů a jedné dutiny a společného pouzdra. A 2 cm pod mediálním epikondylem ramene. Kloubní pouzdro je fixováno vpředu k humeru nad jamkou radiální a koronoidální, vzadu nad jamkou loketní, ke kostem předloktí podél okraje kloubní chrupavky Inervace: n ulnares, radialis
Krevní zásobení: a. brachiální je, collateral’s radialis et ulnaris sup. V. cephalica, v. basilica, v. intermedia cubiti Slabým místem je reccessus sacciformis, který směřuje do hlubokých vrstev předloktí.
^ 3) OPERACE NA TŘEVU:* REsekce tlustého střeva
*FEKÁLNÍ FISTULA – KOLOSTOMIE
* ART OVERLAY. ŘITNÍ OTVOR
Operace tlustého střeva se liší od operací tenkého střeva. Více nakažená je hubenost a citlivost st., její horší výživa, přítomnost oblasti nepokryté pobřišnicí. Střevní obsah činí steh méně spolehlivým. Místo 2-řadého švu se používá 3-řadý šev: 1n vnitřní. a dvě serózně-svalové, 3. řada m.b. nahrazena fixací k linii seromuskulárního stehu tukových přívěsků. ^ REsekce tlustého střeva:
POK - I: rakovina, volvulus a intususcepce, provázené nekrózou, megasigma - obří esovité tlusté střevo, rozsáhlá poranění střeva, píštěle, ulcerózní kolitida.
ANESTÉZIE – E: anestezie nebo lokální anestezie. anestézie.
^ ŘEZENÍ PRAVÉ POLOVINY RÁFKU:
Odstranění céka s koncovým úsekem ilea, tlustého střeva (rec) a pravého úseku příčného tračníku. Pravá polovina tlustého střeva je mobilizována, je odříznuta a odstraněna spolu s horním tlustým střevem a terminálním ileem. Mezi nimi se provádí anastomóza (antiperistalticky ze strany na stranu).
JEDNOSTUPŇOVÁ REsekce SIGMOVID COLOUS: Břišní dutina je otevřena řezem ve střední linii. Sigmoidální tlusté střevo je přivedeno do rány, přibližně v oblasti patol. proces. Prvním krokem operace je klínovitá excize mezenteria odpovídající úseku střeva, který má být odstraněn. Po potlačení mezenteria se břišní dutina pečlivě izoluje gázovými polštářky. Úseky střeva, které mají být spojeny anastomózou, se přiloží k sobě podél okrajů a sešijí se serózně-svalové uzliny stehy - držáky, které je v této poloze fixují. Střevo se překříží střídavě na jednom a druhém konci v příčném směru, postižená oblast se odstraní a lumeny se spojí konce.
DVOURAZÍTKOVÁ REsekce SIGMOVID COLOUS PODLE GREKOVA: Břišní dutina je otevřena řezem ve střední čáře a spojena ze strany na stranu anastomózou. Druhý šikmý řez je proveden v levé ilické oblasti. Oblast s patologickým procesem se odstraní a středová incize se sešije. Po několik dní jsou cévy podvázány a mezenterie je vypreparováno. Postižené místo se odřízne mimo břišní dutinu a vzniklé střevní lumen se uzavřou 3řadým stehem.
Rysy vztahu mezi cévním obalem cév a okolním ct. byly poprvé podrobně popsány N.I. Pirogovem v knize „Chirurgická anatomie arteriálních kmenů a fascie“ (1837) a následně dostaly název „tři zákony Pirogova“:
1 zákona uvádí, že stěna svalové pochvy je stěna pochvy cévního svazku přiléhající k tomuto svalu. Například pochva pro neurovaskulární snop ramena je tvořena zadní stěnou pochvy m. biceps brachii, pochva neurovaskulárního snopce stehna je tvořena zadní stěnou m. sartorius atp.
2. zákon se týká tvaru cévní pochvy. V příčném řezu má pochva pojivové tkáně trojúhelníkový („prizmatický“) tvar, díky čemuž je její struktura obzvláště pevná a tuhá.
3. zákon klade důraz na fixaci cévních pochev ke kostem končetin, tzn. jeden z aspektů pochvy je zpravidla „v nepřímém nebo přímém spojení s blízkými kostmi“. Například ostruha pochvy pojivové tkáně spojuje pochvu cév ramene s pažní kostí. Pochva společné krční tepny je spojena s příčnými procesy krčních obratlů atd.
To je důležité pro pochopení šíření hnisavých procesů po paraangiálních pochvách.
Druhy operací na cévách
1. Podvázání cévy po délce 2. Cévní sutura 3. Embolus a intimální trombektomie 4. Resekce cévy 5. Plastika cévy 6. Cévní protetika 7. Cévní bypass 8. Intervaskulární anastomóza
LIGACE PRÁVNÍ CÉVY - aplikace ligatur na dříve obnaženou hlavní cévu, aby se zastavil průtok krve přes ni.
VASCULAR SUTURE je metoda obnovení kontinuity cévy, celistvosti její stěny nebo vytvoření intervaskulární anastomózy stehy aplikovanými pomocí chirurgických jehel nebo cévních svorkovacích zařízení.
Typy cévních stehů: Ruční cévní sutura (Přerušované stehy, Kontinuální stehy, Protetické metody), Mechanická cévní sutura, Lepení cév.
Požadavky na cévní suturu: 1. Těsnost 2. Žádné zúžení 3. Minimální trauma 4. Prevence tvorby trombu 5. Technická dostupnost
PROTETICKÁ METODA - metoda obnovení kontinuity cévy zajištěním spojených úseků cévy na návleku nebo kroužcích z vstřebatelných i nevstřebatelných materiálů.
Venipunkce – perkutánní zavedení duté jehly do žíly k extrakci krve nebo infuzi tekutiny do lumen žíly.
VENOSEKCE - otevření lumen žíly řezem po jejím obnažení za účelem zavedení jehly, kanyly nebo katétru do ní.
TROMBEKTOMIE je operace k odstranění krevní sraženiny z krevní cévy.
THROMBANDARTERIECTOMY je operace k odstranění parietálního trombu spolu s odpovídajícím úsekem vnitřní výstelky trombózované tepny.
EMBOLEKTOMIE je operace k odstranění embolu z krevní cévy.
ENDARTEREKTOMIE je operace k odstranění vnitřní výstelky tepny postižené aterosklerózou za účelem obnovení její průchodnosti.
RESECTION CÉVY je operace k odstranění části krevní cévy.
CÉVNÍ PLASTIKA - obnova cévy náhradou jejího defektu cévním štěpem.
CÉVNÍ PROTETIKA je operace nahrazující cirkulární defekt v cévě cévní protézou.
CÉVNÍ BYPASS je operace vytvoření bypassové cesty (vaskulární zkrat), když je část hlavní cévy odpojena od krevního oběhu.
OPERACE KŘEČOVÝCH ŽÍL NOHY: průsečík velké safény stehna mezi dvěma ligaturami předtím, než se vlévá do femorální žíly; aplikace mnohočetných perkutánních nebo podkožních ligatur na křečové žíly stehna a nohy; odstranění femorálního segmentu velké safény přes malé kožní řezy nebo ze dvou malých řezů na stehně pomocí knoflíkové sondy zavedené do žíly; ligace a totální excize všech dilatovaných saphenózních žil z incize, od tříselného záhybu po mediální kotník atd.
Velké vědecké objevy
Tajemství živých
Topografická anatomie
Velký ruský chirurg a vědec Pirogov je právem považován za zakladatele topografické anatomie.
Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810-1881) se narodil v Moskvě. Když bylo Nikolajovi čtrnáct let, vstoupil na lékařskou fakultu Moskevské univerzity. K tomu si musel přidat dva roky, ale zkoušky složil o nic hůř než jeho starší soudruzi.
Po absolvování univerzity odešel Pirogov na univerzitu v Dorpatu, aby se připravil na profesuru. V té době byla tato univerzita považována za nejlepší v Rusku. Zde Pirogov pět let pracoval na chirurgické klinice, brilantně obhájil doktorskou disertaci a v šestadvaceti se stal profesorem chirurgie.
Tématem jeho disertační práce bylo podvázání břišní aorty, které předtím – a tehdy s fatálním výsledkem – provedl anglický chirurg Astley Cooper. Závěry Pirogovovy disertační práce byly stejně důležité pro teorii i praxi. Když Pirogov po pěti letech v Depte odešel studovat do Berlína, slavní chirurgové, k nimž šel s uctivě skloněnou hlavou, četli jeho disertaci, narychlo přeloženou do němčiny. Učitel, který více než ostatní spojoval vše, co Pirogov u chirurga hledal, byl nalezen v Göttingenu v osobě profesora Langenbecka. Göttingenský profesor ho naučil čistotě chirurgických technik.
Po návratu domů Pirogov vážně onemocněl a byl ponechán na léčení v Rize. Jakmile Pirogov vstal z nemocničního lůžka, začal operovat. Město již dříve slyšelo zvěsti o mladém chirurgovi, který je velmi slibný. Nyní bylo nutné potvrdit dobrou slávu, která běžela daleko dopředu.
Začal s plastikou nosu: beznosému holičovi vyřízl nový nos. Pak si vzpomněl, že to byl ten nejlepší nos, jaký kdy v životě udělal. Po plastické chirurgii následovala nevyhnutelná litotomie, amputace a odstranění nádoru. V Rize působil poprvé jako učitel. Z Rigy šel Pirogov na kliniku v Dorpatu.
Zde se v roce 1837 zrodilo jedno z nejvýznamnějších Pirogovových děl, „Chirurgická anatomie arteriálních kmenů a fascií“. Byl to výsledek osmileté práce, klasické dílo v šíři a úplnosti.
K informacím o stavbě lidského těla může být jiný přístup a Pirogov o tom píše: „... Chirurg by měl studovat anatomii, ale ne jako anatom... Katedra chirurgické anatomie by měla patřit profesorovi nikoli anatomie, ale chirurgie... Pouze v rukou praktického lékaře může být aplikovaná anatomie pro posluchače poučná. Nechte anatoma prostudovat lidskou mrtvolu do nejmenších detailů, a přesto nikdy nebude schopen přitáhnout pozornost studentů k těm bodům anatomie, které jsou pro chirurga nesmírně důležité, ale pro něj nemusí mít absolutně žádný význam.“
Důvodem selhání většiny „anatomických a chirurgických pojednání“ sestavených Pirogovovými předchůdci je podcenění aplikovaného významu anatomie, vyhýbání se „soukromému cíli“ sloužit jako vodítko pro chirurga. Přitom právě tomuto „soukromému cíli“, jedině jemu, by mělo být vše podřízeno.
Pirogov samozřejmě dobře znal díla svých předchůdců – významných francouzských vědců Velpeaua a Blundena. Pečlivě jsem prozkoumal slavný Buyalského atlas. Klade si otázku: „Může se mladý chirurg ve svých chirurgických cvičeních na mrtvole, nemluvě o operacích na živých, řídit kresbami tepenných kmenů v nejlepších pracích o chirurgické anatomii, jako jsou díla Velpeaua? a Blunden?"
A on rozhodně odpovídá: ne!
„Obvyklá metoda pitvy, kterou používají anatomové... není vhodná pro naše aplikované účely: je odstraněno velké množství pojivové tkáně, která drží různé části ve vzájemné poloze, v důsledku čehož se mění jejich normální vztahy. Svaly, žíly a nervy jsou na kresbách odstraněny od sebe navzájem a z tepny na mnohem větší vzdálenost, než existuje ve skutečnosti.“
Pirogov kritizoval Buyalského atlas: „...Vidíte například, že na jedné z kreseb zobrazujících podvázání podklíčkové tepny autor odstranil klíční kost: tím připravil tuto oblast o nejdůležitější, přirozenou hranici. a zcela zmátl představu chirurga o relativní poloze tepen a nervů ke klíční kosti, která slouží jako hlavní vodítko při operaci, a vzdálenosti zde umístěných částí od sebe.“
Pokusy Velpeaua a Buyalského, na svou dobu skvělé, vybledly před Pirogovovým novým slovem.
Pirogov ve své eseji rozvíjí a schvaluje celou vědu, chirurgickou anatomii, na základě velmi specifické a na první pohled nepříliš objemné doktríny fascií. Před Pirogovem se na fascii téměř nepracovalo. Věděli, že existují takové membrány, pláty obklopující svalové skupiny nebo jednotlivé svaly, viděli je na mrtvole, naráželi na ně při operacích, řezali je – a nepřikládali jim žádný význam, považovali je za jakousi „anatomickou nevyhnutelnost“. .“
Pirogovova základní myšlenka je zcela konkrétní: studovat průběh fasciálních membrán. Dostává se do nejmenších detailů a už zde nachází spoustu nového. Po důkladném prostudování podrobností - průběhu každé fascie - přejde k generálovi: vydedukuje určité vzorce vztahů mezi fasciálními membránami a krevními cévami a okolními tkáněmi. To znamená, že otevírá nové anatomické zákony. To vše ale nepotřebuje samo o sobě, ale aby našel racionální metody pro provádění operací, „našel správný způsob, jak podvázat tu či onu tepnu“, jak sám říká.
"Někdy není snadné najít plavidlo," píše V.I. Porudominský. - Lidské tělo je složité - mnohem složitější, než se zdá neodborníkovi, který se o něm dozvěděl z plakátů a schémat školního kurzu anatomie. Abyste se neztratili, musíte znát orientační body.
Pirogov opět nadává (a nikdy neunaví!) „vědce, kteří se nechtějí přesvědčit o výhodách chirurgické anatomie“, „slavné profesory“ v „osvíceném Německu“, „kteří z katedry mluví o zbytečnosti anatomických znalostí pro chirurg“, profesoři, jejichž „způsob nalezení toho či onoho tepenného kmene je redukován pouze na dotek: „měli byste cítit tlukot tepny a obvazovat vše, odkud stříká krev“ – to je jejich učení!! Pokud hlava „nevyváží“ ruku s rozsáhlými anatomickými znalostmi, nůž chirurga, byť zkušeného, se ztratí jako dítě v lese. Nejzkušenější Graefe si pohrával tři čtvrtě hodiny, dokud nenašel pažní tepnu. Pirogov vysvětluje: „Operace se stala obtížnou, protože Graefe neskončil v arteriální pochvě, ale ve vazivové burze.“ Aby se tomu zabránilo, Pirogov podrobně studoval fascii a hledal jejich vztah k krevním cévám a blízkým tkáním. Cestovatelům-chirurgům ukázal nejpodrobnější orientační body, stanovil milníky - podle trefné definice profesora chirurgie Lva Levshina vypracoval „skvělá pravidla, jak jít s nožem z povrchu těla do hlubin, aby snadno a rychle podváže různé tepny lidského těla.“
V každé části své práce Pirogov nejprve nastiňuje hranice oblasti, v níž se operace provádí; za druhé, uvádí seznam vrstev, kterými chirurg prochází a razí cestu hlouběji; za třetí, poskytuje nejpřesnější provozní komentáře.“
„Chirurgická anatomie tepenných kmenů a fascií“ je text a více než padesát tabulek. Pirogov byl vždy obzvláště vybíravý v ilustracích. Napsal, že „dobrá anatomicko-chirurgická kresba by měla chirurgovi sloužit to, co cestovateli slouží průvodcovská mapa: měla by představovat topografii oblasti poněkud jinak než běžná geografická mapa, kterou lze srovnat s čistě anatomickou kresbou“.
Pirogov ilustroval každou operaci zmíněnou v knize dvěma nebo třemi kresbami. Žádné slevy, největší jemnost a přesnost kreseb, odrážející jemnost a přesnost Pirogovových příprav - proporce nejsou porušeny, každá větev, každý uzel, propojka je zachována a reprodukována. Chirurg bude postupovat podle takové mapy bez chyby.
Mezi těmi, kteří obdivovali „chirurgickou anatomii tepenných trunků a fascií“ byl slavný pařížský profesor Alfred Armand Louis Marie Velpeau.
Ale Nikolaj Ivanovič na tom nespočinul. Obvyklá metoda pitvy uspokojila ty, kteří studovali stavbu orgánů. Pirogov dal topografii do popředí. Chtěl, aby lidské tělo bylo pro chirurga jakoby průhledné. Aby si chirurg mohl v duchu představit polohu všech částí v řezu nakresleném v libovolném směru kterýmkoli bodem těla.
Aby zjistili, jak se nacházejí různé části těla, anatomové otevřeli dutiny a zničili pojivovou tkáň. Vzduch proudící do dutin deformoval polohu orgánů a jejich tvar.
Přesného řezu však běžnou metodou nebylo možné dosáhnout. Uspořádání dílů, jejich vztahy, deformované již při otevírání dutin, se nakonec pod anatomovým nožem změnily. Nastala situace, která ve vědě občas nastává: samotný experiment zabránil získání přesných výsledků, pro které byl proveden. Bylo nutné najít nový způsob.
Existuje legenda, která spojuje náhodnou epizodu z Pirogovova života s myšlenkou, která obrátila celou anatomickou vědu na novou cestu. „My, obyčejní lidé,“ píše jeden z Pirogovových následovníků, „přecházíme bez pozornosti na téma, které v hlavě geniálního člověka rodí kreativní myšlenku; "Takže Nikolaj Ivanovič, projíždějící po náměstí Sennaja, kde se v zimě obvykle umisťovala mražená vepřová mrtvá těla, věnoval jim zvláštní pozornost a začal aplikovat to, co si všiml, v podnikání."
Mezi rozřezanými mrtvolami na náměstí Sennaya a novým směrem anatomického výzkumu skutečně existuje souvislost. Ale Nikolaj Ivanovič měl nápad mnohem dříve. Chirurg-vědec o svých sporech s Amousse v Paříži píše: „Řekl jsem mu výsledek své studie směru močového kanálu na zmrzlých mrtvolách.“ Ale Pirogov odešel do Paříže jako profesor v Dorpatu!
Přibližně ve stejných letech provedl Buyalsky na akademii zajímavý experiment: odhalil svaly na zmrzlé mrtvole, která dostala krásnou pózu; sochaři vyrobili formu a odlili bronzovou postavu – pomocí ní budoucí umělci studovali svaly těla. V důsledku toho se myšlenka použití chladu v anatomickém výzkumu objevila dlouho před cestováním po náměstí Sennaya. Je těžké si představit, že Pirogov se svou touhou po všem novém, se svým rozsahem, žil v nevědomosti. Sennaya Square zřejmě opět navrhl metodu, metodologii a nezrodil nápad.
„Jakou cestou se Pirogov vydal při hledání přesných údajů o topografii lidského těla? - ptá se V.I. Porudominský odpovídá. "Udržel mrtvolu v chladu dva nebo tři dny a přivedl ji "na hustotu tvrdého dřeva." A pak s ním „mohl zacházet stejně jako se dřevem“, aniž by se obával „ani vniknutí vzduchu po otevření dutin, ani stlačení částí, ani jejich rozpadu“.
Jako se stromem! Pirogov rozřezal zmrzlé mrtvoly na tenké paralelní pláty.
Řezy prováděl ve třech směrech – příčném, podélném a předozadním. Byla vyrobena celá řada „diskových“ desek. Jejich kombinací a vzájemným porovnáním bylo možné získat ucelený obrázek o umístění různých částí a orgánů. Při zahájení operace chirurg mentálně viděl příčné, podélné, předozadní řezy provedené jedním nebo druhým bodem - tělo se stalo průhledným.
Jednoduchá ruční pila nebyla pro tento účel vhodná. Pirogov upravil další, přivezený z truhlářské továrny, kde ho používali k řezání červeného, ořechového a růžového dřeva. Pila byla obrovská – zabírala celou místnost v anatomickém divadle.
V místnosti byla zima jako venku. Pirogov zmrzl, aby zabránil rozmrazení mrtvol. Práce trvala hodiny. Ztratilo by smysl, kdyby každý plát řezu nemohl být navždy uchován a zpřístupněn všem. Pirogov sestavil atlas sekcí. Atlas se jmenoval: "Ilustrovaná topografická anatomie řezů provedených ve třech směrech skrz zmrzlé lidské tělo." Přímo tam v chladírně byly zmrzlé talíře pokryty sklem nařezaným na čtverce a přesně překresleny v životní velikosti na papír pokrytý stejnou mřížkou.“
Pirogov bojoval s „ledovou anatomií“ asi deset let. Během této doby objevil další způsob „aplikace chladu“ ve svém výzkumu – přišel s „sochařskou anatomií“. Nyní nebyly provedeny žádné škrty. Mrtvola byla zmrzlá ještě více – „na hustotu kamene“. A pak se na zmrzlé mrtvole za pomoci dláta a kladiva ze zmrzlých vrstev obnažily části a orgány potřebné ke studiu. "Když je s vynaložením značného úsilí možné odstranit zmrzlé stěny, musí se tenké vrstvy rozmrazit houbou namočenou v horké vodě, dokud se nakonec zkoumaný orgán neobjeví v nezměněné poloze."
Pokud je každý anatomický atlas Pirogova krokem v poznání lidského těla, pak je vrcholem „Anatomie ledu“. Objevily se nové vzory – velmi důležité a velmi jednoduché. Bylo například známo, že s výjimkou tří malých dutin (krční, nosní a ušní bubínek) a dvou kanálků (dýchací a střevní) není v žádné části těla v normálním stavu nikdy prázdný prostor. Stěny všech ostatních dutin těsně přiléhají ke stěnám orgánů v nich obsažených.
Pirogov zmrazoval mrtvoly v různých pózách - pak pomocí řezů pilou ukázal, jak se změnil tvar a vztah orgánů, když se změnila poloha těla. Studoval odchylky způsobené různými nemocemi, věkem a individuálními vlastnostmi. Musel jsem udělat desítky řezů, abych našel v atlase jeden hodný reprodukce. V „Ice Anatomy“ je celkem tisíc kreseb!
Pirogovův anatomický atlas se stal nepostradatelným průvodcem pro chirurgy. Nyní mají možnost operovat s minimálním traumatem pacienta. Tento atlas a technika navržená Pirogovem se staly základem pro veškerý další vývoj operační chirurgie.
Měkký rám.
Účel přednášky. Seznámit studenty se současným stavem problematiky pojivových struktur lidského těla.
plán přednášky:
1. Obecná charakteristika měkkého rámu. Klasifikace lidské fascie.
2. Obecná charakteristika rozložení fasciálních útvarů v lidském těle.
3. Základní zákonitosti distribuce fasciálních útvarů v lidských končetinách.
4. Klinický význam fasciálních pochev; roli domácích vědců v jejich studiu.
Historie studia fasciálních pochev svalů, cév a nervů začíná prací skvělého ruského chirurga a topografického anatoma N.I. Pirogov, který na základě studia řezů zmrzlých mrtvol odhalil topograficko-anatomické vzorce struktury cévních fasciálních pochev, shrnul v r. tři zákony:
1. Všechny hlavní cévy a nervy mají pouzdra pojivové tkáně.
2. Na příčném řezu končetinou mají tyto pochvy tvar trojbokého hranolu, jehož jedna ze stěn je zároveň zadní stěnou fasciálního pouzdra svalu.
3. Vrchol cévní pochvy je přímo nebo nepřímo spojen s kostí.
Zhutnění vlastní fascie svalových skupin vede ke vzniku aponeurózy. Aponeuróza drží svaly v určité poloze, určuje boční odpor a zvyšuje oporu a sílu svalů. P.F. Lesgaft napsal, že „aponeuróza je stejně nezávislý orgán, jako je nezávislá kost, která tvoří pevnou a silnou oporu lidského těla a jejím pružným pokračováním je fascie“. Fasciální útvary je třeba považovat za měkkou, pružnou kostru lidského těla, doplňující kostní kostru, která hraje podpůrnou roli. Proto se mu říkalo měkká kostra lidského těla.
Správné pochopení fascií a aponeuróz tvoří základ pro pochopení dynamiky šíření hematomu při úrazech, rozvoj hlubokého flegmonu, jakož i pro zdůvodnění případové novokainové anestezie.
I. D. Kirpatovsky definuje fascii jako tenké průsvitné membrány pojivové tkáně pokrývající některé orgány, svaly a cévy a tvořící pro ně pouzdra.
Pod aponeurózy To se týká hustších vazivových plátů, „šlachových úseků“, sestávajících z vláken šlach přilehlých k sobě, které často slouží jako pokračování šlach a vymezují navzájem anatomické útvary, jako je palmární a plantární aponeuróza. Aponeurózy jsou pevně srostlé s fasciálními pláty, které je překrývají, které za jejich hranicemi tvoří pokračování stěn fasciálních pochev.
KLASIFIKACE FASCIÍ
Na základě svých strukturních a funkčních charakteristik rozlišují povrchovou, hlubokou a orgánovou fascii.
Povrchová (subkutánní) fascie
, fasciae superficiales s. subcutaneae, leží pod kůží a představují zhutnění podkoží, obklopují všechny svaly této oblasti, jsou morfologicky a funkčně spojeny s podkožím a kůží a spolu s nimi poskytují tělu elastickou oporu. Povrchová fascie tvoří obal pro celé tělo jako celek.
Hluboká fascie, fasciae profundae, pokrývají skupinu synergických svalů (tj. vykonávajících homogenní funkci) nebo každý jednotlivý sval (vlastní fascie, fascia propria). Při poškození vlastní fascie svalu tato v tomto místě vyčnívá a vytváří svalovou kýlu.
Vlastní fascia(orgánová fascie) pokrývá a izoluje jednotlivý sval nebo orgán a tvoří pouzdro.
Správná fascie, oddělující jednu svalovou skupinu od druhé, uvolňuje procesy hluboko do mezisvalové přepážky, septa intermuscularia, pronikající mezi sousední svalové skupiny a uchycující se ke kostem, v důsledku čehož má každá svalová skupina a jednotlivé svaly svá vlastní fasciální lůžka. Například vlastní fascie ramene uvolňuje vnější a vnitřní mezisvalovou přepážku k humeru, což má za následek vytvoření dvou svalových lůžek: předního pro flexorové svaly a zadního pro extenzory. V tomto případě vnitřní svalová přepážka, rozdělená na dva listy, tvoří dvě stěny pochvy neurovaskulárního svazku ramene.
Proprietární fascie předloktí, což je případ prvního řádu, vydává mezisvalové přepážky, čímž rozděluje předloktí na tři fasciální prostory: povrchní, střední a hluboký. Tyto fasciální prostory mají tři odpovídající buněčné štěrbiny. Povrchový buněčný prostor se nachází pod fascií první vrstvy svalů; střední buněčná štěrbina se rozprostírá mezi flexorem ulnaris a hlubokým flexorem ruky distálně tato buněčná štěrbina přechází do hlubokého prostoru popsaného P. I. Pirogovem. Střední buněčný prostor je spojen s ulnární oblastí a se středním buněčným prostorem palmárního povrchu ruky podél středního nervu.
Nakonec, jak uvádí V. V. Kovanov, “ fasciální útvary by měly být považovány za pružnou kostru lidského těla, významně doplňuje kostní kostru, která, jak známo, hraje podpůrnou roli." Při podrobnějším popisu této polohy lze říci, že z funkčního hlediska fascie hraje roli pružné podpory tkání , zejména svaly. Všechny části flexibilní lidské kostry jsou postaveny ze stejných histologických prvků - kolagenních a elastických vláken - a liší se od sebe pouze svým kvantitativním obsahem a orientací vláken. U aponeuróz mají vlákna pojivové tkáně striktní směr a jsou seskupena do 3-4 vrstev ve fascii je výrazně menší počet vrstev orientovaných kolagenních vláken. Pokud uvažujeme fascii vrstvu po vrstvě, pak povrchová fascie je přívěskem podkožní tkáně a jsou v nich umístěny kožní nervy; Vnitřní fascie končetin je silný útvar pojivové tkáně pokrývající svaly končetin.
BŘIŠNÍ FASCIE
Na břiše jsou tři fascie: povrchní, vnitřní a příčná.
Povrchová fascie odděluje břišní svaly od podkoží v horních úsecích a je slabě vyjádřen.
Vlastní fascia(fascia propria) tvoří tři pláty: povrchovou, střední a hlubokou. Povrchová deska pokrývá vnější stranu zevního šikmého svalu břicha a je nejrozvinutější. V oblasti povrchového prstence tříselného kanálu tvoří vlákna pojivové tkáně této desky interpedunkulární vlákna (fibrae intercrurales). Povrchová destička, připojená k vnějšímu rtu hřebene kyčelního a tříselného vazu, pokrývá semenný provazec a pokračuje do fascie svalu, který zvedá varle (fascia cremasterica). Střední a hluboké talíře jeho vlastní fascie pokrývá přední a zadní část vnitřního šikmého svalu břicha a je méně výrazná.
Transversalis fascia(fascia transversalis) pokrývá vnitřní plochu příčného svalu a pod pupkem pokrývá zadní přímý sval břišní. Na úrovni spodního okraje břicha se upíná k tříselnému vazu a vnitřnímu rtu kyčelního hřebene. Příčná fascie zevnitř vystýlá přední a boční stěnu dutiny břišní a tvoří většinu intraabdominální fascie (fascia endoabdominalis). Mediálně je u spodního segmentu bílé linie břicha zpevněna podélně orientovanými snopci, které tvoří tzv. oporu bílé linie. Tato fascie, lemující vnitřní stranu břišní stěny podle útvarů, které překrývá, dostává zvláštní názvy (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).
Struktura pouzdra fascie.
Povrchová fascie tvoří jakési pouzdro pro celé lidské tělo jako celek. Jejich vlastní fascie tvoří pouzdra pro jednotlivé svaly a orgány. Kazuistický princip struktury fasciálních nádob je charakteristický pro fascie všech částí těla (trupu, hlavy a končetin) a orgánů dutiny břišní, hrudní a pánevní; zvláště podrobně se ve vztahu k končetinám zabýval N. I. Pirogov.
Každá část končetiny má několik pochev nebo fasciálních vaků, umístěných kolem jedné kosti (na rameni a stehně) nebo dvou (na předloktí a bérci). Například v proximální části předloktí lze rozlišit 7-8 fasciálních pochev a v distální části - 14.
Rozlišovat hlavní případ (pochva I. řádu), tvořená fascií probíhající kolem celé končetiny, a případy druhého řádu , obsahující různé svaly, cévy a nervy. Teorie N.I. Pirogova o struktuře pochvy fascie končetin je důležitá pro pochopení šíření hnisavých úniků, krve během krvácení a také pro místní (pochevní) anestezii.
Kromě případové struktury fascie, nedávno myšlenka na fasciální uzliny , které plní podpůrnou a omezující roli. Podpůrná role je vyjádřena ve spojení fasciálních uzlin s kostí nebo periostem, díky čemuž fascie přispívá ke svalové trakci. Fasciální uzliny posilují obaly krevních cév a nervů, žlázy atd., čímž podporují průtok krve a lymfy.
Omezující role se projevuje v tom, že fasciální uzliny ohraničují některá fasciální pouzdra od jiných a zpomalují pohyb hnisu, který se při zničení fasciálních uzlin nerušeně šíří.
Fasciální uzly se rozlišují:
1) aponeurotické (bederní);
2) fasciálně-celulární;
3) smíšené.
Tím, že obklopuje svaly a odděluje je od sebe, podporuje fascie jejich izolovanou kontrakci. Tímto způsobem se fascie oddělují a spojují svaly. Podle síly svalu se zahušťuje fascie, která jej kryje. Nad neurovaskulárními snopci se fascie zahušťuje a tvoří šlachové oblouky.
Ke kostře je připevněna hluboká fascie, která tvoří obal orgánů, zejména vlastní fascie svalů. mezisvalové přepážky nebo fasciální uzliny. Za účasti těchto fascií se budují obaly neurovaskulárních svazků. Tyto útvary jakoby navazující na kostru slouží jako opora orgánů, svalů, cév, nervů a jsou mezičlánkem mezi vláknem a aponeurózami, lze je tedy považovat za měkkou kostru lidského těla.
Mají stejný význam bursae , bursae synoviales, lokalizované na různých místech pod svaly a šlachami, hlavně v blízkosti jejich úponu. Některé z nich, jak je naznačeno v artrologii, se napojují na kloubní dutinu. V těch místech, kde svalová šlacha mění svůj směr, vzniká tzv blok, trochlea, kterou je šlacha vržena jako řemen přes kladku. Rozlišovat kostní bloky, kdy je šlacha přehozena přes kosti a povrch kosti je lemován chrupavkou a mezi kostí a šlachou je umístěna synoviální burza a vláknité bloky tvořené fasciálními vazy.
K pomocnému aparátu svalů patří také sezamské kosti ossa sesamoidea. Vznikají v tloušťce šlach v místech jejich úponu na kost, kde je potřeba zvýšit pákový efekt svalové síly a tím zvýšit moment jeho rotace.
Praktický význam těchto zákonů:
Při operaci obnažení cév při jejich projekci je třeba vzít v úvahu přítomnost vaskulárního fasciálního pouzdra. Při ligaci cévy nelze ligaturu aplikovat, dokud se neotevře její fasciální pouzdro.
Při provádění extraprojekčního přístupu k cévám končetiny je třeba vzít v úvahu přítomnost přilehlé stěny mezi svalovým a vaskulárním fasciálním pouzdrem. Když je céva zraněna, okraje její fasciální pochvy, otočení dovnitř, mohou pomoci spontánně zastavit krvácení.
Testové otázky k přednášce:
1. Obecná charakteristika měkkého rámu.
2. Klasifikace břišní fascie.
3. Obecná charakteristika rozložení fasciálních útvarů v lidském těle.
4. Základní vzorce rozložení fasciálních útvarů v lidských končetinách.
NIKOLAJ IVANOVIČ PIROGOV
Jméno N. Pirogova zaujímá jedno z prvních míst mezi osobnostmi pokročilé lékařské vědy 19. století. Pirogovova genialita se projevila v řadě oblastí. Při studiu Pirogovovy vědecké tvořivosti nevyhnutelně docházíme k závěru, že si jej nemůžeme představit pouze jako klinického lékaře, ani pouze jako experimentátora, nebo pouze jako topografického anatoma. Tyto aspekty kreativity Nikolaje Ivanoviče se tak prolínaly, že ve všech jeho aktivitách, v jakémkoliv jeho díle vidíme mnohostranného brilantního ruského lékaře 19. století, zakladatele experimentální chirurgie, tvůrce topografické a chirurgické anatomie, zakladatele vojenská polní chirurgie, jejíž práce a myšlenky ovlivnily a nadále mají obrovský vliv na rozvoj ruské i světové lékařské vědy.
Zdrojem Pirogovovy vědecké kreativity byla nepochybně četná klinická pozorování, jejichž hromadění začalo na chirurgickém oddělení kliniky Dorpat. Pirogov, který vedl chirurgickou kliniku v Dorpatu, prokázal pozoruhodné pedagogické kvality. Již v „Análech chirurgického oddělení kliniky Dorpat“, publikovaných v roce 1837, v této první zprávě o své praktické činnosti napsal, že po nástupu na oddělení považoval za své pravidlo nic před svými studenty neskrývat a vždy otevřeně přiznat chyby, které udělal, pokud jde o to, zda jsou diagnostikovány nebo léčeny. Mnohem později, v roce 1854, ve zprávě o operacích, které prováděl od září 1852 do září 1853, Pirogov napsal v časopise Military Medical Journal o dorpatském období své profesorské činnosti: „Všechny mé zásluhy spočívaly v tom, že jsem svědomitě řekl všem mé chyby, aniž bych skryl jedinou chybu, ani jediné selhání, které jsem připisoval své nezkušenosti a své neznalosti.“
Talentem napsané „Anály chirurgického oddělení kliniky Dorpat“, vydané ve dvou vydáních (v letech 1837 a 1839), odrážejí Pirogovova velmi různorodá klinická pozorování. Poté, od doby, kdy se přestěhoval do Petrohradu a přijal místo profesora na Lékařsko-chirurgické akademii, nabyla Pirogova chirurgická činnost obrovského rozsahu, protože byl také konzultantem řady městských nemocnic, které měly více než tisíc lůžek.
V polovině minulého století byla lékařská věda obohacena o zásadní objev, který posloužil jako silný impuls pro rozvoj chirurgie. Hovoříme o zavedení celkové a lokální anestezie do chirurgie. Při zavádění éterové a chloroformové anestezie do praxe sehrál velmi významnou roli Nikolaj Ivanovič Pirogov.
Pokusy s éterickou anestezií prováděné Pirogovem na zvířatech, stejně jako pozorování na zdravých a nemocných lidech a na sobě samém, mu umožnily vyjádřit svůj názor „o praktických přednostech... éterických par jako prostředku k odstranění bolesti při chirurgických operacích .“ Pirogov jako první vyvinul metodu anestezie esenciálním olejem přes konečník a jako první ji aplikoval v praxi. Navrhl masku pro inhalační anestezii a zařízení pro podávání anestetické látky konečníkem. Nakonec Pirogov jako první použil anestezii na bojišti.
Druhým pozoruhodným objevem v biologii a medicíně, který způsobil revoluci v léčbě chirurgických onemocnění a zajistil rozkvět chirurgické vědy, bylo zavedení antisepse a asepse. Čest zavést antiseptickou metodu je obvykle připisována Listerovi. Ale dlouho před Listerem Pirogov připisoval hlavní roli „miasmatu“ ve vývoji závažných komplikací během zranění. Pirogov byl prozíravější než Lister a pochopil, že nejen vzduch obsahuje patogeny rozsáhlého hnisání, ale také všechny předměty, které přicházejí do styku s povrchy rány, jsou plné tohoto nebezpečí. Pirogov ještě jako velmi mladý vědec ve své doktorské práci věnované otázce možnosti podvázání břišní aorty ostře protestoval proti ponechávání různých nástrojů, přístrojů a jiných cizích těles v hlubokých tkáních mnoha chirurgů této oblasti. čas (30. léta minulého století) (například podvázání pruhem plátna) k zastavení krvácení nebo vypnutí cévy k odstranění aneuryzmatu. Pirogov vycházel z přesvědčení, že cizí tělesa způsobují těžký hnisavý proces, nevyhnutelně spojený s nebezpečím sekundárního krvácení.
Pirogov kreativně zkoumal problematiku antiseptických roztoků, které jsou nejšetrnější ke tkáni, zvolil roztok dusičnanu stříbrného a ukázal jeho velmi příznivý vliv na hojení ran.
Při léčbě ran Pirogov přikládal velký význam způsobu odpočinku. Držel se pravidla „co nejméně narušovat ránu obvazy“. Ještě větší roli však sehrál Pirogovem navržený pevný sádrový odlitek, který způsobil revoluci v léčbě střelných a jiných zlomenin. Pirogov dosáhl velké dovednosti v aplikaci sádrové dlahy, neustále ji zdokonaloval a v případě komplikovaných zlomenin ji přeměňoval na fenestrovanou. Díky zavedení sádrového odlitku do praxe vojenské polní chirurgie Pirogov zúžil indikace k amputaci a ponechal ji pro případy, „když dojde k poranění hlavní tepny a hlavní žíly, zlomení kosti nebo poranění tepny a kost je rozdrcená." Za velkou Pirogovovu zásluhu je třeba považovat jeho „záchranné ošetření“ ran, kdy amputace ustoupila resekci a fixní sádrové dlaze.
O Pirogovově vysokém talentu jako lékaře, který měl široký rozhled, bohaté zkušenosti a znalosti, kolovaly legendy nejen mezi pacienty, ale i mezi lékaři. Často byl zván ke konzultaci ve složitých případech onemocnění, kdy bylo extrémně obtížné stanovit správnou diagnózu a předepsat léčbu.
Jednoho dne byl Pirogov, který byl se stážisty v německém městě Heidelberg, pozván k italskému národnímu hrdinovi Giuseppe Garibaldimu, který v bitvě u Mount Aspromonte v srpnu 1862 utrpěl střelnou ránu do pravé holeně. Byla to desátá rána v řadě, možná nejvážnější a nejnebezpečnější v jeho životě.
Nehojící se rána na noze trápila Garibaldiho. Dva měsíce byl pozorován a léčen slavnými lékaři v Itálii, Francii a Anglii, ale bez úspěchu. Lékaři se snažili zjistit, zda je v tkáních bérce kulka nebo ne. Prováděli bolestivá vyšetření rány – prstem a kovovou sondou. Ostatně rentgenové záření ještě nebylo objeveno. Garibaldiho zdravotní stav se každým dnem zhoršoval a diagnóza nebyla jasná. Vyvstala otázka ohledně amputace nohy.
Vzhledem k prudkému zhoršení stavu pacienta italští lékaři doporučili pozvat N.I. Pirogova na konzultaci, který okamžitě dal souhlas.
Po příjezdu do Itálie Nikolaj Ivanovič dvakrát konzultoval pacienta pomocí své výzkumné metody. Prozkoumal Garibaldiho a neztratil ze zřetele jediný detail, který charakterizoval průběh nemoci. Na rozdíl od svých západních kolegů Pirogov nezkoumal ránu sondou ani prstem, ale omezil se na pečlivé prozkoumání oblasti rány a přilehlých částí nohy.
Pirogov zaznamenal výsledky svých pozorování ve svém deníku, že „kulka je v kosti a leží blíže k vnějšímu kondylu“. Byla to následující doporučení:
„Poradil jsem nespěchat s odstraněním střely, počkat, až se objeví další jevy, které jsem identifikoval ve speciální instrukci pro Garibaldiho... Pokud by byl diagnostikován dříve a střela byla odstraněna, pak by pravděpodobně musel být bez nohu... kulka seděla poblíž vnějšího kotníku a pak se přiblížila k otvoru poblíž vnitřního kondylu.“
Jak Pirogov předvídal, kulka byla po nějaké době snadno odstraněna bez násilí.
Giuseppe Garibaldi věřil v jeho uzdravení a poslal Nikolai Ivanovičovi vřelý dopis plný vděčnosti:
"Můj drahý doktore Pirogove, moje rána je téměř zahojená." Cítím potřebu vám poděkovat za upřímnou péči, kterou jste mi prokázali, a za šikovné zacházení, které jste mi poskytli. Považujte mě, můj drahý doktore, za svého oddaného G. Garibaldiho.“
Pirogovova cesta do Itálie za revolučním generálem Garibaldim a hlavně poskytnutí účinné pomoci mu při léčbě byla ruskou veřejností přijata s nadšením a zároveň vzbudila nespokojenost Alexandra II., který se však odvažují se okamžitě odsoudit vědcův čin. Ale udělal to později... V roce 1866 byl ctihodný chirurg odvolán z vedení výcviku mladých vědců v Rusku.
Pirogov byl nejen zručný chirurg, ale také bezkonkurenční praktický lékař. Jednoho dne byl pozván do jedné z nemocnic ve Frateshti, kde se nahromadilo velké množství - 11-12 tisíc - raněných. Mezi touto obrovskou masou lidí měli lékaři u několika pacientů podezření na mor. Po příjezdu do nemocnice se Pirogov po prohlídce zraněných přesunul na oddělení, kde byli pacienti s podezřením na mor. Student medicíny M. Zenets, který byl na kole přítomen, později vzpomínal: „Nikolaj Ivanovič se okamžitě změnil z chirurga na terapeuta. Začal tyto pacienty podrobně oťukávat a poslouchat, pečlivě zkoumat teplotní křivky a tak dále a na závěr přednesl přednášku o kavkazské, krymské a dunajské horečce (malárii), někdy tak silně připomínající mor.“ Pirogov kdysi pozoroval podobné pacienty v Sevastopolu a léčil je velkými dávkami chininu.
Pirogov je tvůrcem osteoplastické metody amputace. Slavná Pirogovova osteoplastická amputace nohy, navržená téměř před sto lety, hrála vynikající roli ve vývoji doktríny amputace. 19. září 1853 byla tato operace prostřednictvím Pirogova asistenta prosektora Schultze oznámena na zasedání pařížské akademie věd a bylo uvedeno, že u několika pacientů byla provedena s úplným úspěchem. Pirogovova operace posloužila jako impuls pro vývoj řady nových osteoplastických amputací u nás i v zahraničí. Pirogovův skvělý nápad, jehož praktická realizace přispívá k vytvoření dokonalého podpůrného pahýlu, se dále rozvíjel během Velké vlastenecké války, kdy sovětští chirurgové předložili řadu cenných návrhů souvisejících s ošetřením pahýlů různých částí končetin.
Pirogov se snažil podložit každý ze svých návrhů buď četnými a vytrvalými studiemi na mrtvolách, pokud šlo například o rychlý přístup k tepně, nebo stejně četnými pokusy na zvířatech. Teprve po tak hlubokém a důkladném studiu té či oné problematiky se Pirogov rozhodl zavést své nové návrhy do chirurgické praxe a někdy navíc pověřil řadu svých studentů dodatečným rozpracováním určitých detailů souvisejících s těmito návrhy. Jeden z málo známých faktů ilustruje Pirogovovu neobvyklou vytrvalost při rozvoji rychlého přístupu ke společným a zevním ilickým tepnám. V „Annals of the Dorpat Clinic“ Pirogov píše, že několikrát testoval metodu přístupu k vnější kyčelní tepně na mrtvolách. To je přesně vysvětleno tím, že s největší pečlivostí vyvinul metodu, jak se při takové operaci vyhnout poškození pobřišnice.
Při práci na sestavení atlasu řezů zmrzlých mrtvol připravuje speciální řezy ve směrech, které navrhl, aby odhalil vnější a společné kyčelní tepny. V Pirogovově atlase najdeme sedm kreseb vztahujících se konkrétně k těmto řezům a jasně ukazující výhody operace Pirogov. Na základě potřeb praxe tak N. I. Pirogov rozvinul svůj extraperitoneální přístup k iliakálním tepnám, což je nepřekonatelný příklad brilantní vědecké kreativity v nauce o vaskulární ligaci.
Dalším příkladem Pirogovovy mimořádné vytrvalosti ve vědeckém výzkumu jsou jeho četné řezy mužské pánve, které měly objasnit chirurgickou anatomii prostaty. Faktem je, že jednou z nejčastějších operací v minulém století bylo řezání kamene (vyjmutí kamene z močového měchýře). Tato operace byla prováděna převážně perineální metodou z obavy z poškození pobřišnice při suprapubickém řezu. Četné metody perineálního řezu často vedly k těžkým komplikacím, neboť při disekci prostatické části močové trubice a vyjmutí kamene z močového měchýře došlo v určitém směru k poškození celé tloušťky žlázy nebo její spodiny. To vedlo ke vzniku úniků moči v tkáni obklopující prostatu s následným rozvojem zánětlivého procesu. Pirogov prováděl řezání kamene různými způsoby na četných mrtvolách, poté je zmrazoval a řezal v různých směrech. V jeho Anatome Topographica najdeme 30 kreseb týkajících se tohoto druhu řezání. Tyto kresby přesvědčivě odhalují povahu zranění způsobeného nástroji používanými při řezání kamene. Pirogov na základě podrobného studia chirurgické anatomie prostaty navrhl pro tuto operaci vlastní metodu řezání kamene a vlastní nástroj - litotom.
Pirogovovými vynikajícími pracemi jsou „Anatomia chirurgica truncorum arterialiuiTi atguc fasciarum fibrosarum aucto-re Nicolao Pirogoff“ s atlasem (1837), „Úplný kurz aplikované anatomie lidského těla, s kresbami. Deskriptivně-fyziologická a chirurgická anatomie“ (vyšlo jen několik čísel, 1843-1845) a „Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata, auctore Nicolao Pirogoff“ (1851 –1859) – přinesly autorovi světovou slávu, a za každého z nich udělila Akademie věd v Petrohradu Pirogovovi Demidovovu cenu. V první z těchto prací („Chirurgická anatomie arteriálních kmenů a fascií“) N. I. Pirogov osvětlil úkoly chirurgické anatomie zcela novým způsobem; Kniha udělala úplnou revoluci v představách o vztahu mezi krevními cévami a fascií. Stačí říci, že zákony těchto vztahů nastolené Pirogovem stále hrají vedoucí roli v činnosti chirurgů, zejména ve válečných podmínkách, kdy jsou často pozorována poranění krevních cév.
Topografická anatomie, ilustrovaná sekcemi vytvořenými zmrzlým tělem ve třech směrech, se začala objevovat v samostatných vydáních v roce 1851 a byla zcela dokončena v roce 1859. Vytvoření atlasu řezů, který dokončil Pirogovovo gigantické dílo, bylo skutečným triumfem ruské lékařské vědy: ani předtím, ani potom nebylo vytvořeno nic, co by se tomuto atlasu vyrovnalo myšlenkou a jeho implementací. Topografie orgánů je v ní uvedena s takovou vyčerpávající úplností a jasností, že Pirogovova data budou vždy sloužit jako výchozí bod pro četné studie v této oblasti. Jak správně píše akademik E.N. Pavlovskij, „základy postavené Pirogovem zůstávají a zůstanou neotřesitelné s veškerým technickým pokrokem moderní a budoucí chirurgie“.
Atlas řezů, který provedl Pirogov, je dnes základem tomografie - metody diagnostiky nádorů v orgánech na počátku vývoje.
V oblasti patologické anatomie byl Pirogov také jedním z největších výzkumníků. Poté, co vedl vedení nemocniční chirurgické kliniky, práce, která vyžadovala mnoho času a práce, se Pirogov ujal vyučování kurzu patologické anatomie a během své profesury pitval (podle I. V. Bertensona) 11 600 mrtvol a kreslil sestavit podrobný protokol pro každou pitvu.
Za klasickou studii „Patologická anatomie asijské cholery s atlasem“ (Petrohrad, 1849), založenou na více než 400 pitvách, obdržel Pirogov plnou Demidovovu cenu. Recenze akademika K. Behra na toto dílo uvádí následující popis: „...Zejména kvůli... přísně vědecké metodě a přímé lásce k pravdě by toto dílo mělo být nazváno příkladným, protože patří právě do oblasti, ve které se docela pokrok vědy je zřídka pozorován.“
Jak silný dojem zanechaly pitvy provedené Pirogovem na přítomné, lze vidět ze vzpomínek slavného kazaňského farmakologa I. M. Dogela, který se po účasti na takové pitvě rozhodl stát lékařem. Dogel píše: „Celá tato situace a zejména přísně vážný postoj k věci, či lépe řečeno silná vášeň samotného profesora pro svůj předmět, na mě zapůsobily natolik, že jsem se nakonec rozhodl věnovat studium lékařských věd."
Pirogov studoval problémy související s rozvojem zánětlivého procesu tak hluboce, že byl vyzbrojen poměrně silnými argumenty namířenými proti Virchowově buněčné patologii. Toto učení podrobil důkladné kritice, zdůrazňující vedoucí roli při vzniku zánětu nervové soustavy.
Pirogovova rozsáhlá experimentální chirurgická činnost začala v Dorpatu téměř okamžitě po absolvování Moskevské univerzity. Tématem jeho první solidní experimentální studie byla otázka podvázání břišní aorty. Pirogov věnoval svou doktorskou disertační práci, publikovanou v latině a obhájenou v roce 1832, studiu techniky a důsledků této operace. Argumenty ve prospěch této operace předložené slavným anglickým chirurgem a anatomem E. Cooperem, který ji poprvé provedl na člověku v roce 1817, shledal nepřesvědčivé. Cooper na základě několika experimentů provedených na kočkách a malých psech, kteří přežili po podvázání břišní aorty, usoudil, že je možné aplikovat ligaturu na břišní aortu u pacienta trpícího aneuryzmatem a. iliaca. Cooperův pacient zemřel, stejně jako další pacient chirurga Jamese, který byl operován v roce 1829.
Pirogovova studie nazvaná „Je ligace břišní aorty u aneuryzmat inguinální oblasti snadným a bezpečným zásahem?“, si kladla za cíl odpovědět na otázku obsaženou v tomto titulu. Pirogov zkoumal účinky podvazu břišní aorty na četných zvířatech různých druhů, různého věku a různé velikosti a počet experimentů zaměřených na zvýraznění všech aspektů problematiky, včetně důsledků postupného zužování břišní aorty, přesáhl 60. Pirogov dospěl k závěru, že navzdory krevnímu oběhu v zadních končetinách, který přetrvává při současném podvázání břišní aorty u zvířat, dochází po této operaci k tak silnému návalu krve do plic a srdce, že zvířata zpravidla. , zemřou v důsledku těžké dysfunkce těchto orgánů.
Pirogov naprosto přesně identifikoval hlavní, život ohrožující komplikaci, která vzniká po podvázání břišní aorty. Primárně se zajímal nikoli o lokální oběhové poruchy, ke kterým po této operaci dochází, ale o vliv podvázání břišní aorty na celé tělo. Pirogov klasicky popsal klinický a patologický obraz poruch spojených s podvazem břišní aorty. To je jeho velká zásluha a nepopiratelná priorita.
Velké místo v Pirogovově disertační práci je věnováno studiu role postupné komprese lumen břišní aorty. A zde Pirogov poprvé, prostřednictvím četných pokusů na zvířatech, zjistil, že tento druh zásahu má významné výhody ve srovnání s jednofázovým (náhlým) podvázáním aorty: pokusná zvířata snášejí takový účinek mnohem snadněji. Na základě přesvědčení, že je nepřípustné nechávat v hlubokých tkáních všemožné nástroje, vyvinul Pirogov originální metodu, kterou u zvířat postupně zužoval průsvit břišní aorty. Jeho podstata spočívá v tom, že konce ligatury přiložené na aortu vyvedl ven a přivázal k Buyalského turniketu, jehož otáčením pohyblivé části můžete ligaturu zkroutit a tím zúžit průsvit cévy. Postupným utahováním ligatury během několika dnů dosáhl Pirogov úplné nebo téměř úplné obstrukce břišní aorty a v těchto případech se často nerozvinuly závažné komplikace z plic a srdce, které zpravidla vedly ke smrti zvířat. (tele, ovce) po jednostupňovém podvázání břišní aorty. Postupným zužováním břišní aorty bylo možné u zvířat zabránit rozvoji ochrnutí zadních končetin.
Následně Pirogov přenesl svá pozorování zvířat na kliniku a vyjádřil podobné úvahy ohledně ligace a dalších velkých tepenných kmenů, jako je například společná krkavice.
Otázka, do jaké míry a díky kterým tepnám se rozvíjí kruhová cirkulace po podvázání břišní aorty, byla nejprve řádně pokryta v Pirogovových experimentech, částečně popsaných v dizertační práci, částečně diskutovaných v „Annals of the Dorpat Clinic“.
Zajímavá otázka, která byla v Pirogovově práci vážně zvážena a která byla poprvé v zásadě správně pokryta, se týká příčiny paralýzy zadních končetin, pozorované u většiny zvířat po podvázání břišní aorty. Pirogov k této záležitosti vyjádřil následující názor: „Příčinu paralýzy, kterou pozorujeme na končetinách po podvázání aorty, je třeba hledat částečně v samotné míše, částečně v zakončeních nervů.
Před Pirogovem bylo všeobecně přijímáno, že příčinou tohoto ochrnutí byla pouze porucha v míše. Tento názor zastával například francouzský fyziolog Legallois, slavný na počátku 19. století. Pirogov sérií svých experimentů vyvrátil hledisko Legalloise na základě jediného experimentu, který tento fyziolog provedl na králíkovi. Pirogov ukázal, že stupeň obnovení krevního oběhu v míše po podvázání břišní aorty se u různých zvířat liší.
Otázka, zda skutečně dochází k závažným změnám v míše po podvázání břišní aorty, není dosud definitivně vyřešena. Nejnovější údaje každopádně naznačují, že po takové operaci může u mrtvých zvířat dojít k rozpadu bílé a šedé hmoty v bederní části míchy. Proto existuje každý důvod souhlasit s Pirogovem, že příčinou ochrnutí zadních končetin jsou změny jak na periferních nervech, tak na míše. Přinejmenším pokud jde o mozek, sovětští vědci již přesvědčivě prokázali, že jeho chudokrevnost může být za určitých podmínek příčinou těžkých nevratných změn mozkové tkáně, vedoucích ke smrti zvířat.
Pirogov po prostudování podrobné topografie břišní aorty u lidí a zvířat dokázal, že výhodnější, i když ne vždy snadný, přístup k aortě je extraperitoneální, kdy je tato céva obnažena oddělením peritoneálního vaku. V pre-antiseptickém období měl takový přístup nepochybné výhody oproti transperitoneálnímu přístupu, při kterém je obnažení aorty dosaženo dvojitou disekcí pobřišnice, která je součástí přední i zadní stěny břišní. Tuto poslední cestu zvolil mimochodem E. Cooper, který podvázal břišní aortu u pacienta trpícího aneuryzmatem a. iliaca. Po zveřejnění Pirogovovy dizertační práce Cooper uvedl, že pokud by měl u člověka znovu podvázat břišní aortu, zvolil by extraperitoneální cestu.
Toto jsou pozoruhodná pozorování, která Pirogov učinil na úsvitu své skvělé vědecké činnosti. Pirogovova nesporná priorita v řadě otázek oběhové patologie je zřejmá při analýze vědecké práce Pirogova, stejně jako jeho předchůdců a současníků. Jeho přesvědčivé závěry sehrály významnou roli v dalším rozvoji světové chirurgické vědy. Stačí říci, že Pirogovem vyvinutá metoda postupného stlačování břišní aorty a zúžení jejího průsvitu přitáhla pozornost chirurgů ze všech zemí. Pirogovova myšlenka se promítla i do disertační práce vynikajícího sovětského vědce N. N. Burdenka, který využil postupného vypínání portální žíly, jejíž náhlé podvázání u zvířat vede k jejich smrti. Slavný sovětský chirurg Yu Dzhanelidze během Velké vlastenecké války vytvořil univerzální cévní kompresor, který umožňuje postupně stlačovat velké cévy, jako je podklíčková nebo krční tepna, což se zdá být velmi důležité pro rozvoj kolaterální cirkulace v. střelná aneuryzmata. Pomocí tohoto přístroje bylo možné bez chirurgického zákroku vyléčit raněné, kteří trpěli těžkými aneuryzmaty.
Pirogov se po celou svou vědeckou kariéru zajímal o otázky vaskulární patologie a kolaterální cirkulace.
Díky těmto široce a hluboce prováděným experimentálním studiím Pirogov poprvé ukázal důležitost evolučního přístupu při řešení řady patologických problémů: před ním neexistovaly žádné práce, ve kterých by bylo experimentální studium určitých problémů prováděno na mnoha zvířatech. různých druhů. Pirogov prováděl pokusy s podvazem břišní aorty na kočkách, psech, telatech, ovcích a beranech a na koních prováděl podvazování dalších cév.
Už jen výčet otázek, které Pirogova zajímaly, udivuje výjimečnou šířkou a hloubkou tvůrčích nápadů jeho génia. Těmito otázkami jsou: transekce Achillovy šlachy a procesy hojení ran šlach, vliv zvířecího vzduchu zavedeného do žil (problematika vzduchové embolie), pneumotorax a mechanismus prolapsu plic u poranění hrudníku, poranění břišních útrob a střevní sutura, účinek lebečního traumatu a mnoho dalšího.
Pirogov by měl být uznán jako zakladatel experimentální chirurgie: před ním lékařská věda neznala tak hluboko as takovým pokrytím výzkum prováděný jedním chirurgem a zaměřený na studium různých problémů souvisejících s potřebami kliniky.
Pirogov svými grandiózními experimentálními a chirurgickými aktivitami určil hlavní cesty rozvoje tohoto typu výzkumu: zaprvé nejužší spojení s klinikou a patologickou anatomií a zadruhé evoluční přístup ke studiu patologických problémů. To byl jeden z těch směrů vývoje ruské lékařské vědy, který určil její nezávislý, originální charakter a přinesl jí pozoruhodný úspěch. Sovětští zdravotníci ani na minutu nezapomenou na slavná jména těch vynikajících ruských lékařů, kteří svými vědeckými výkony neocenitelně přispěli do pokladnice světové lékařské vědy a výrazně přispěli k jejímu rozvoji.
