Hemolytická choroba. Symptómy, klinický obraz, liečba. Prečo konflikt AB0 menej často ako konflikt Rh vedie k zjavnej závažnej forme bolesti hlavy typu napätia? Čo spôsobuje hemolytickú chorobu novorodenca?

Hemolytická choroba je ochorenie, ktoré je spôsobené inkompatibilitou krvi matky a nenarodeného dieťaťa pre rôzne antigény. Existuje tiež nekompatibilita založená na faktore Rh. Často sa to stáva, keď matka a plod majú rôzne Rh faktory (napríklad matka je pozitívna, plod je negatívny alebo naopak). V prípade skupinovej inkompatibility môžu mať matka a plod rôzne krvné skupiny (napr. matka má skupinu 0(1) a plod má akúkoľvek inú). Hemolytická choroba novorodencov sa môže vyvinúť aj v dôsledku nekompatibility iných krvných antigénov, ale to sa stáva veľmi zriedka.

Aké sú dôvody?

Hemolytická choroba u žien je pomerne častá. Toto je veľmi vážne a nebezpečná choroba. Proces výskytu Rh konfliktu je jednoduchý: antigény prechádzajú z plodu na matku cez placentu. V reakcii na to ženské telo produkuje svoje vlastné Rh-negatívne protilátky na zničenie opačných Rh-pozitívnych červených krviniek nenarodeného dieťaťa, čo má škodlivý účinok na jeho pečeň, slezinu, Kostná dreň a krvotvorných orgánov. Zničené červené krvinky teda vedú k akumulácii bilirubínu v tkanivách plodu, čo má toxický účinok na mozog dieťaťa. Rh faktor sa stanovuje v krvi dieťaťa už v treťom mesiaci vnútromaternicového vývoja. Od tej doby sa začali jeho „konflikty“ s matkou.

Hemolytická choroba novorodenca. Symptómy

Doteraz boli študované tri formy tohto. zákerná choroba: edematózne, ikterické a anemické. Za najťažšiu sa považuje edematózna forma, pri ktorej sa deti narodia predčasne alebo zomierajú hneď po narodení. V čom vzhľad novorodenec má charakteristický vzhľad: mesačná tvár, vosková bledosť, niekedy cyanóza alebo žltačka, podkožného tkaniva edematózna. V pleurálnej, brušnej a perikardiálnej dutine je voľná tekutina, niekedy modriny a petechie. Pečeň a slezina dieťaťa sú zväčšené. Dochádza k poklesu červených krviniek a hemoglobínu v krvi, ako aj k leukocytóze, erytroblastóze a retikulocytóze.

Hemolytická môže byť mierna, stredná a ťažká. Vyznačuje sa objavením sa žltačky ihneď po narodení plodu alebo o niekoľko hodín neskôr. V tomto prípade môže byť aj plodová voda sfarbená do žlta. Hemolytická žltačka u dojčaťa veľmi rýchlo pribúda, zväčšuje sa pečeň, slezina, je sklon ku krvácaniu. Takéto deti sa rodia letargické, nedojčia sa dobre a všetky ich fyziologické reflexy môžu byť znížené. Hladina bilirubínu v krvi sa zvyšuje a dosahuje maximum na tretí až piaty deň. Ak sa dieťa v tomto bode nelieči, vznikajú tonické kŕče a chvenie končatín. Tón extenzorových svalov paží sa považuje za charakteristický pre tento typ ochorenia, zatiaľ čo všeobecná hypotenzia sa zvyšuje.

Anemická forma je najmiernejším prejavom tohto ochorenia. Pri nej sa pozoruje zväčšenie pečene a sleziny a znižuje sa počet červených krviniek a hemoglobínu v krvi.

Hemolytická choroba novorodenca. Liečba

Najdôležitejšou vecou v terapeutických opatreniach je rýchla detoxikácia organizmu novorodenca, odstránenie produktov rozpadu červených krviniek, protilátok a bilirubínu. To všetko sa robí s cieľom zastaviť hemolýzu dieťaťa po narodení. V tomto období sa dieťaťu odporúča piť veľa tekutín, vitamínov, enterosrbentov, detoxikačných roztokov. Ťažká anémia je indikáciou na výmennú transfúziu.

Aby sa zabránilo hemolytickej chorobe, moderná medicína vykonáva transfúzie krvi a jej zložiek prísne podľa núdzových indikácií, aby sa zabránilo imunizácii ženy cudzími antigénmi. Ak je tehotnej žene diagnostikovaný Rh konflikt, je hospitalizovaná a robí sa všetko pre zachovanie zdravia a života dieťaťa.

Hemolytická choroba novorodenca (HDN) je patologický stav novorodenca sprevádzaný masívnym rozpadom červených krviniek a je jednou z hlavných príčin rozvoja žltačky u novorodencov.

Hemolytická choroba novorodencov je diagnostikovaná u 0,6 % novorodencov. Hemolytická choroba novorodencov sa prejavuje v 3 hlavných formách: anemická, ikterická, edematózna.

HEMOLYTICKÉ OCHORENIE NOVORODENCOV

Hemolytická choroba novorodenca(morbus haemoliticus neonatorum) - hemolytická anémia novorodencov, spôsobená inkompatibilitou krvi matky a plodu z hľadiska Rh faktora, krvnej skupiny a iných krvných faktorov. Choroba sa pozoruje u detí od narodenia alebo sa zistí v prvých hodinách a dňoch života.

Hemolytická choroba novorodenca, alebo erytroblastóza fetalis, je jednou z vážnych chorôb deti novorodeneckého obdobia. Toto ochorenie, ktoré sa vyskytuje v prenatálnom období, môže byť jednou z príčin spontánnych potratov a mŕtvo narodených detí. Podľa WHO (1970) je hemolytická choroba novorodencov diagnostikovaná u 0,5 % novorodencov, úmrtnosť na ňu je 0,3 na 1000 živo narodených detí.

Etiológia, príčiny hemolytickej choroby novorodencov.

Príčina hemolytickej choroby novorodencov sa stala známou až koncom 40. rokov 20. storočia. v súvislosti s rozvojom doktríny Rh faktora. Tento faktor objavili Landsteiner a Wiener v roku 1940 u opíc Macacus rhesus. Následne tí istí vedci zistili, že Rh faktor je prítomný v červených krvinkách 85% ľudí.

Ďalšie štúdie ukázali, že hemolytická choroba novorodencov môže byť spôsobená inkompatibilitou krvi matky a plodu, a to ako z hľadiska Rh faktora, tak aj krvnej skupiny. V ojedinelých prípadoch sa ochorenie vyskytuje v dôsledku inkompatibility krvi matky a plodu z hľadiska iných krvných faktorov (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis, atď.).

Rh faktor sa nachádza v stróme červených krviniek. Nemá žiadnu súvislosť s pohlavím, vekom a členstvom v systémoch ABO a MN. Existuje šesť hlavných antigénov systému Rh, ktoré dedia tri páry génov a sú označené buď C, c, D, d, E, e (podľa Fishera), alebo rh", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (podľa Winnera). Pri výskyte hemolytickej choroby novorodencov najviac dôležité má D-antigén, ktorý chýba matke a je prítomný u plodu v dôsledku dedenia po otcovi.

Hemolytická choroba novorodencov spôsobená inkompatibilitou ABO je bežnejšia u detí s krvnou skupinou A (II) alebo B (III). Matky týchto detí majú krvnú skupinu 0(I), ktorá obsahuje aglutiníny α a β. Ten môže blokovať červené krvinky plodu.

Zistilo sa, že matky, ktorých deti sa narodili s prejavmi hemolytickej choroby, boli vo väčšine prípadov ešte pred začiatkom tohto tehotenstva senzibilizované na antigény erytrocytov tohto plodu v dôsledku predchádzajúcich krvných transfúzií, ako aj tehotenstiev s Rh. - pozitívny plod.

V súčasnosti sú známe tri typy Rh protilátok, ktoré sa tvoria v senzibilizovanom tele ľudí s Rh negatívnou krvou: 1) kompletné protilátky, čiže aglutiníny, 2) neúplné, alebo blokujúce, 3) skryté.

Kompletné protilátky sú protilátky schopné spôsobiť normálnym kontaktom aglutináciu červených krviniek špecifických pre dané sérum; táto reakcia nezávisí od soli alebo koloidného stavu média. Nekompletné protilátky môžu spôsobiť aglutináciu červených krviniek iba v médiu obsahujúcom vysokomolekulárne látky (sérum, albumín, želatína). Skryté Rh protilátky sa nachádzajú vo veľmi vysokých koncentráciách v sére osoby s Rh negatívnou krvou.

Pri výskyte hemolytickej choroby novorodencov majú najvýznamnejšiu úlohu nekompletné Rh protilátky, ktoré pre malú veľkosť molekuly ľahko preniknú cez placentu do plodu.

Patogenéza. Vývoj hemolytickej choroby novorodenca

Normálny priebeh tehotenstva zahŕňa syntézu protilátok ženy proti geneticky cudzím antigénom plodu otcovského pôvodu, ktoré k nej prichádzajú. Zistilo sa, že v placente a plodovej vode sú materské protilátky viazané fetálnymi antigénmi. Pri predchádzajúcej senzibilizácii počas patologického priebehu tehotenstva sú bariérové ​​funkcie placenty znížené a materské protilátky sa môžu dostať k plodu. K tomu dochádza najintenzívnejšie počas pôrodu. Preto sa hemolytická choroba novorodencov spravidla začína po narodení.

V patogenéze hemolytickej choroby má prvoradý význam výskyt hemolýzy červených krviniek u plodu alebo novorodenca v dôsledku poškodenia membrány červených krviniek materskými protilátkami. To vedie k predčasnej extravaskulárnej hemolýze. Pri rozpade hemoglobínu vzniká bilirubín (z každého gramu hemoglobínu sa vytvorí 35 mg bilirubínu).

Intenzívna hemolýza erytrocytov a enzymatická nezrelosť pečene plodu a novorodenca vedie k akumulácii voľného (nepriameho) bilirubínu v krvi, ktorý má toxické vlastnosti. Je nerozpustný vo vode a nevylučuje sa močom, ale ľahko preniká do tkanív bohatých na lipidy: mozog, nadobličky, pečeň, čím narúša procesy bunkového dýchania, oxidatívnu fosforyláciu a transport niektorých elektrolytov.

Závažnou komplikáciou hemolytickej choroby je kernikterus (kernikterus), spôsobený toxickým účinkom nepriameho bilirubínu na jadrá bázy mozgu (subtalamický, hipokampus, striatálne telo, mozoček, hlavové nervy). Výskyt tejto komplikácie napomáha nedonosenosť, acidóza, hypoalbuminémia, infekčné ochorenia, ako aj vysoká hladina nepriameho bilirubínu v krvi (viac ako 342 µmol/l). Je známe, že keď je hladina bilirubínu v krvnom sére 342-428 µmol/l, kernikterus sa vyskytuje u 30 % detí.

V patogenéze hemolytickej choroby novorodencov zohráva určitú úlohu dysfunkcia pečene, pľúc a kardiovaskulárneho systému.

Symptómy Prietok. Klinický obraz hemolytickej choroby novorodencov.

Klinicky existujú tri formy hemolytickej choroby novorodencov: edematózna, ikterická a anemická.

Edematózna forma je najzávažnejšia. Je charakterizovaný výrazným edémom s akumuláciou tekutiny v dutinách (pleurálna, brušná), bledosťou kože a slizníc a výrazným zvýšením veľkosti pečene a sleziny. Niektorí novorodenci majú menšie modriny a petechie.

Hlavné zmeny sa pozorujú v zložení periférnej krvi. U takýchto pacientov je množstvo hemoglobínu znížené na 30-60 g/l, počet erytrocytov často nepresahuje 1x10 12 /l, výrazná je anizocytóza, poikilocytóza, polychromázia, normo- a erytroblastóza; celkový počet leukocytov je zvýšený, neutrofília je zaznamenaná s ostrým posunom doľava. Anémia u takýchto detí môže byť taká závažná, že v kombinácii s hypoproteinémiou a poškodením kapilárnej steny vedie k rozvoju srdcového zlyhania, ktoré sa považuje za hlavnú príčinu smrti pred narodením dieťaťa alebo krátko po ňom.

Ikterická forma je najčastejšou klinickou formou hemolytickej choroby novorodencov. Prvým príznakom ochorenia je žltačka, ktorá sa vyskytuje v 1. – 2. deň života. Postupne sa mení intenzita a odtieň žltačky: najprv oranžová, potom bronzová, potom citrónová a nakoniec farba nezrelého citróna. Zaznamenáva sa farbenie slizníc a skléry pri žltačke. Veľkosť pečene a sleziny sa zvyšuje. V dolnej časti brucha sa pozoruje pastovitosť tkaniva. Deti sa stávajú letargickými, adynamickými, zle sajú a ich novorodenecké reflexy sa znižujú.

Vyšetrenie periférnej krvi odhalí anémiu rôzneho stupňa závažnosť, pseudoleukocytóza, ktorá sa vyskytuje v dôsledku nárastu mladých jadrových buniek červeného radu, vnímaných v Goryaevovej komore ako leukocyty. Počet retikulocytov sa výrazne zvyšuje.

Ikterická forma hemolytickej choroby novorodencov je charakterizovaná zvýšením hladiny nepriameho bilirubínu v krvi. Už v pupočníkovej krvi jeho hladina môže byť nad 60 µmol/l a neskôr dosiahne 265-342 µmol/l alebo viac. Zvyčajne neexistuje jasná súvislosť medzi stupňom žltačky kože, závažnosťou anémie a závažnosťou hyperbilirubinémie, ale predpokladá sa, že žltačka dlaní indikuje hladinu bilirubínu 257 µmol/l alebo vyššiu.

Ťažkými komplikáciami ikterickej formy hemolytickej choroby novorodencov je poškodenie nervového systému a rozvoj kernikteru. Keď sa tieto komplikácie vyskytnú, u dieťaťa sa najskôr vyvinie narastajúca letargia, znížený svalový tonus, absencia alebo potlačenie Morovho reflexu, regurgitácia, zvracanie a patologické zívanie. Potom sa objavia klasické príznaky kernikteru: svalová hypertenzia, stuhnutosť šije, vynútená poloha tela s opistotonom, stuhnuté končatiny, zovreté ruky, ostrý „mozgový“ výkrik, hyperstézia, vydutá fontanela, zášklby mimických svalov, kŕče, príznak „zapadajúce slnko“ nystagmus, Graefeho symptóm; Apnoe sa vyskytuje pravidelne.

Ďalšou pomerne častou komplikáciou je syndróm zhrubnutia žlče. Jeho príznakmi sú sfarbená stolica, sýto sfarbený moč a zväčšená pečeň. Krvné testy odhalia zvýšenie hladiny priameho bilirubínu.

Anemická forma sa pozoruje u 10-15% pacientov s hemolytickým ochorením novorodenca. Za jej skoré a trvalé príznaky treba považovať celkovú ťažkú ​​letargiu a bledosť kože a slizníc. Bledosť je zreteľne viditeľná na 5. – 8. deň po narodení, pretože ju najskôr maskuje mierna žltačka. Dochádza k zvýšeniu veľkosti pečene a sleziny.

V periférnej krvi v tejto forme je obsah hemoglobínu znížený na 60-100 g/l, počet erytrocytov je v rozmedzí 2,5x10 12 /l-3,5x10 12 /l, pozoruje sa normoblastóza a retikulocytóza. Hladiny bilirubínu sú normálne alebo mierne zvýšené.

Diagnóza hemolytickej choroby novorodencov je založená na údajoch o anamnéze (senzibilizácia matky v dôsledku predchádzajúcich krvných transfúzií; narodenie detí v danej rodine so žltačkou, ich úmrtie v novorodeneckom období; indikácie neskorých potratov a mŕtvo narodených detí zo strany matky ktoré mala predtým), na posúdenie klinických príznakov a laboratórnych údajov. Posledne menované majú hlavný význam pri diagnostike ochorenia.

V prvom rade sa zisťuje krvná skupina a Rh stav matky a dieťaťa, obsah retikulocytov v periférnej krvi a hladina bilirubínu v r. žilovej krvi Dieťa má.

V prípade Rh inkompatibility sa stanoví titer Rh protilátok v krvi a mlieku matky, vykoná sa priamy Coombsov test s červenými krvinkami dieťaťa a nepriamy test s krvným sérom matky. V prípade inkompatibility podľa systému ABO v krvi a mlieku matky sa titer a- alebo p-aglutinínov stanovuje vo fyziologickom roztoku a v proteínovom médiu. Imunitné protilátky v proteínovom médiu je ich titer štyrikrát vyšší ako vo fyziologickom médiu. Tieto protilátky patria do triedy G imunoglobulínov a prenikajú do placenty, čo spôsobuje rozvoj hemolytickej choroby novorodenca. Priama Coombsova reakcia na nekompatibilitu ABO je zvyčajne negatívna.

Ak klinické a laboratórne údaje jasne naznačujú hemolýzu a krv matky a dieťaťa je kompatibilná podľa Rh faktora a systému ABO, potom je vhodné vykonať Coombsov test, vykonať test na individuálnu kompatibilitu krvi matky a červené krvinky dieťaťa, hľadať protilátky proti antigénom, zriedkavo spôsobujúce hemolytické ochorenie novorodencov: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

Pre prenatálnu diagnostiku je stanovenie bilirubínu v plodovej vode počas tehotenstva 32-38 týždňov: s optickou spektrofotometrickou hustotou plodovej vody (s filtrom 450 nm) 0,15-0,22 jednotiek. rozvíja ľahká forma hemolytická choroba novorodencov, nad 0,35 jednotky. - ťažký tvar. Edematóznu formu hemolytickej choroby novorodenca v prenatálnom období možno diagnostikovať pomocou ultrazvuku.

Identifikácia žien senzibilizovaných na Rh antigény je uľahčená stanovením titra Rh protilátok v krvi tehotných žien. Stupeň zvýšenia titra Rh protilátok v krvi tehotnej ženy však nie vždy zodpovedá závažnosti hemolytickej choroby. Skokový titer Rh protilátok u tehotnej ženy sa považuje za prognosticky nepriaznivý.

Diagnostika. Diferenciálna diagnostika hemolytickej choroby novorodencov.

Hemolytickú chorobu novorodencov je potrebné odlíšiť od množstva chorôb a fyziologických stavov. V prvom rade je potrebné zistiť hemolytickú povahu ochorenia a vylúčiť hyperbilirubinémiu hepatálneho a mechanického pôvodu.

Medzi dôvody, ktoré spôsobujú výskyt žltačky druhej skupiny u novorodencov, sú najdôležitejšie vrodené choroby infekčnej povahy: vírusová hepatitída, syfilis, tuberkulóza, listerióza, toxoplazmóza, cytomegalovírusová infekcia, ako aj sepsa získaná nielen in utero, ale aj po pôrode.

Všeobecné príznaky žltačky v tejto skupine sú nasledovné: absencia známok hemolýzy (anémia, príznaky podráždenia červeného radu krvotvorby, zvýšená hladina nepriameho bilirubínu, zväčšená slezina) a zvýšená hladina priameho bilirubínu.

Malo by sa tiež pamätať na to, že novorodenci môžu zažiť obštrukčná žltačka, ktorá sa objavuje spravidla v súvislosti s anomáliou vo vývoji žlčových ciest - agenéza, atrézia, stenóza a cysty intrahepatálnych žlčových ciest. V týchto prípadoch sa žltačka zvyčajne objaví do konca 1. týždňa, hoci sa môže objaviť už v prvých dňoch života. Postupne sa zintenzívňuje a pokožka získava tmavozelený a v niektorých prípadoch hnedastý odtieň. Stolica môže byť slabo sfarbená. Pri anomáliách vo vývoji žlčových ciest je množstvo bilirubínu v krvnom sére veľmi vysoké, v dôsledku zvýšenia priameho bilirubínu môže dosiahnuť 510-680 µmol/l. V závažných a pokročilých prípadoch sa môže zvýšiť a nepriamy bilirubín z dôvodu nemožnosti jeho konjugácie v dôsledku pretečenia pečeňových buniek bilirubínom. Moč je tmavý a farbí plienky. žltá. Hladiny cholesterolu a alkalickej fosfatázy sú zvyčajne zvýšené. Pečeň a slezina sú zväčšené a hustejšie s pribúdajúcou žltačkou. U detí sa postupne rozvíja dystrofia, objavujú sa príznaky hypovitaminózy K, D a A Vyvíja sa biliárna cirhóza pečene, na ktorú deti zomierajú pred dosiahnutím 1 roku.

Pri vysokej hladine nepriameho bilirubínu v krvi a pri absencii iných príznakov zvýšenej hemolýzy erytrocytov vzniká podozrenie na konjugačný charakter žltačky. V takýchto prípadoch je vhodné študovať aktivitu laktátdehydrogenázy a jej prvej frakcie, hydroxybutyrátdehydrogenázy, v krvnom sére dieťaťa. Pri hemolytickej chorobe novorodencov je hladina týchto enzýmov prudko zvýšená a pri konjugačnej žltačke zodpovedá vekovej norme.

Nesmieme zabúdať na existenciu pomerne zriedkavého ochorenia známeho ako Kriglerov a Najarov syndróm. Ide o nehemolytickú hyperbilirubinémiu sprevádzanú rozvojom kernikterusu. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom. Chlapci ochorejú častejšie ako dievčatá.

Základom Criglerovho-Nayyarovho syndrómu je prudké narušenie tvorby diglukoronidu bilirubínu (priamy bilirubín) v dôsledku úplnej absencie UDP-glukuronyltransferázy, ktorá konjuguje bilirubín. Hlavným príznakom ochorenia je žltačka, ktorá sa objavuje v prvých dňoch po narodení a rýchlo sa zvyšuje a zostáva počas života dieťaťa. Žltačka je spojená s prudkým zvýšením nepriameho bilirubínu v krvi, ktorého množstvo veľmi rýchlo dosiahne 340-850 µmol/l. Na pozadí prudkého zvýšenia nepriameho bilirubínu v krvi sa vyvinú príznaky kernikterusu. Nie je pozorovaná anémia. Počet mladých foriem červených krviniek nie je zvýšený. Množstvo urobilínu v moči je v medziach normy. Žlč je zbavená priameho, konjugovaného bilirubínu. Poškodenie centrálneho nervového systému vedie k smrti dieťaťa v prvých mesiacoch života. Deti sa zriedkavo dožívajú viac ako 3 rokov.

Dedičné hemolytické anémie sa diagnostikujú na základe (špecifická morfologická charakteristika erytrocytov, meranie ich priemeru, osmotická rezistencia, štúdium aktivity enzýmov erytrocytov (predovšetkým glukóza-6-fosfátdehydrogenáza a pod.), typov hemoglobínu.

Liečba hemolytickej choroby novorodencov.

Liečba hemolytickej choroby novorodencov s vysoký stupeň nepriamy bilirubín môže byť konzervatívny alebo chirurgický (operácia pri výmene krvi).

Pre novorodencov s hemolytickým ochorením je veľmi dôležitá dostatočná výživa.

Konzervatívna liečba hemolytickej choroby novorodencov zahŕňa nasledujúce opatrenia:

1. opatrenia zamerané na zníženie hemolýzy stabilizáciou membrány erytrocytov (intravenózna infúzia 5% roztoku glukózy, podávanie ATP, erevit);
2. terapia, ktorá pomáha urýchliť metabolizmus a vylučovanie bilirubínu z tela (užívanie fenobarbitalu v dávke do 10 mg/kg denne, rozdelené do troch dávok, perorálne);
3. vymenovanie látok, ktoré adsorbujú bilirubín v črevách a urýchľujú jeho vylučovanie stolicou ( agar-agar 0,1 g trikrát denne perorálne; 12,5% roztok xylitolu alebo síranu horečnatého perorálne, 1 čajová lyžička trikrát denne alebo alochol"/ 2 rozdrvené tablety tiež trikrát denne perorálne);
4. použitie prostriedkov a opatrení na zníženie toxicity nepriameho bilirubínu (fototerapia); Nedávno sa objavili správy o účinnosti nízkych dávok ultrafialového žiarenia v boji proti toxickým účinkom nepriameho bilirubínu.

Je užitočné vykonávať infúznu terapiu. Objem infúznej terapie je nasledovný: prvý deň - 50 ml/kg a potom pridajte 20 ml/kg denne, čím sa do 7. dňa upraví na 150 ml/kg.

Zloženie infúzneho roztoku: 5% roztok glukózy s prídavkom 1 ml 10% roztoku vápnika na každých 100 ml, od druhého dňa života - 1 mmol sodíka a chlóru, od tretieho dňa - 1 mmol draslíka. Rýchlosť infúzie - 3-5 kvapiek za minútu. Pridanie 5% roztoku albumínu je indikované len u detí s infekčnými ochoreniami, predčasne narodených detí a pri zistení hypoproteinémie (pod 50 g/l). Infúzie hemodezu a reopolyglucínu nie sú indikované na hemolytickú chorobu novorodenca.

Pri určitých indikáciách sa vykonávajú výmenné krvné transfúzie. Absolútnou indikáciou pre náhradnú transfúziu krvi je hyperbilirubinémia nad 342 µmol/l, ako aj rýchlosť zvýšenia bilirubínu nad 6 µmol/l za hodinu a jeho hladina v pupočníkovej krvi nad 60 µmol/l.

Indikácie pre náhradnú transfúziu krvi v prvý deň života sú anémia (hemoglobín menej ako 150 g/l), normoblastóza a preukázaná inkompatibilita krvi matky a dieťaťa podľa skupiny alebo Rh faktora.

V prípade Rh-konfliktu sa na náhradnú transfúziu krvi používa krv rovnakej skupiny ako má dieťa, Rh-negatívna po dobu maximálne 2-3 dní konzervácie, v množstve 150-180 ml/kg (ak hladina nepriameho bilirubínu je viac ako 400 µmol /l - v objeme 250-300 ml/kg). V prípade konfliktu ABO sa transfúziou vykonáva krv skupiny 0(I) s nízkym titrom a- a ß-aglutinínov, avšak v množstve 250-400 ml; v tomto prípade je spravidla na druhý deň potrebné urobiť druhú náhradnú transfúziu v rovnakom objeme. Ak má dieťa inkompatibilitu pre resus aj ABO antigény, potom sa dieťaťu musí podať transfúzia krvi skupiny 0 (I).

Pri vykonávaní náhradnej transfúzie krvi sa do pupočnej žily zavedie katéter do dĺžky najviac 7 cm Krv sa musí zahriať na teplotu najmenej 28 ° C. Pred operáciou sa odsaje obsah žalúdka. Procedúra začína odstránením 40-50 ml krvi dieťaťa; množstvo vstreknutej krvi by malo byť o 50 ml väčšie ako množstvo odobranej. Operácia sa vykonáva pomaly (3-4 ml za 1 minútu), striedavo sa odoberá a podáva 20 ml krvi. Trvanie celej operácie je minimálne 2 hodiny. Treba pamätať na to, že na každých 100 ml vstreknutej krvi sa musí podať 1 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého. Toto sa robí, aby sa zabránilo citrátovému šoku. 1-3 hodiny po náhradnej transfúzii krvi by sa mala stanoviť hladina glukózy v krvi.

Komplikácie výmennej krvnej transfúzie zahŕňajú: akútne srdcové zlyhanie s rýchlym podaním veľkého množstva krvi, srdcové arytmie, transfúzne komplikácie v dôsledku nesprávneho výberu darcu, poruchy elektrolytov a metabolizmu (hyperkaliémia, hypokalciémia, acidóza, hypoglykémia), hemoroidy - gický syndróm, trombóza a embólia, infekčné komplikácie (hepatitída a pod.), nekrotizujúca enterokolitída.

Po náhradnej transfúzii krvi je predpísaná konzervatívna terapia. Indikáciou pre opakovanú náhradnú krvnú transfúziu je rýchlosť zvýšenia nepriameho bilirubínu (náhradná krvná transfúzia je indikovaná, keď je rýchlosť zvýšenia bilirubínu vyššia ako 6 µmol/l za hodinu).

Na vykonanie výmennej transfúzie krvi potrebujete túto sadu nástrojov: sterilné polyetylénové katétre č. 8, 10, gombíkovú sondu, nožnice, dve chirurgické pinzety, držiak ihly, hodváb, štyri až šesť injekčných striekačiek s kapacitou 20 ml a dve alebo tri striekačky s objemom 5 ml, dva poháre po 100-200 ml.

Technika katetrizácie pupočnej žily je nasledovná: po spracovaní operačného poľa sa koniec zvyšku pupočnej šnúry priečne odreže vo vzdialenosti 3 cm od pupočníkového krúžku; Katéter sa zavádza opatrnými rotačnými pohybmi a smeruje ho po prechode pupočníkovým krúžkom nahor pozdĺž brušnej steny smerom k pečeni. Ak je katéter zavedený správne, krv sa cez neho uvoľňuje.

Prevencia hemolytickej choroby novorodencov.

Základné princípy prevencie hemolytickej choroby novorodencov sú nasledovné. Po prvé, zvažovanie veľký význam predchádzajúcej senzibilizácie v patogenéze hemolytickej choroby novorodencov, každé dievča by sa malo chovať ako nastávajúca matka, a preto musia dievčatá podstupovať krvné transfúzie len zo zdravotných dôvodov. Po druhé, dôležité miesto v prevencii hemolytickej choroby novorodencov má práca na vysvetľovaní škôd spôsobených potratom ženám. Aby sa zabránilo narodeniu dieťaťa s hemolytickým ochorením novorodenca, všetkým ženám s Rh negatívnym krvným faktorom sa odporúča prvý deň po potrate (alebo po pôrode) podávať anti-O-globulín v množstve 250-300 mcg ), ktorý podporuje rýchlu elimináciu červených krviniek dieťaťa z krvi matky, čím bráni syntéze Rh protilátok matkou. Po tretie, tehotné ženy s vysokým titrom anti-Rhesus protilátok sú hospitalizované 12-14 dní na prenatálnych oddeleniach v 8., 16., 24., 32. týždni, kde sa im podáva nešpecifická liečba: intravenózne infúzie glukózy s kyselina askorbová, kokarboxyláza, rutín, vitamín E, glukonát vápenatý, kyslíková terapia sú predpísané; ak sa vyvinie hrozba potratu, predpíše sa progesterón a endonazálna elektroforéza vitamínov B1 a C 7-10 dní pred narodením, je indikované predpisovanie fenobarbitalu 100 mg trikrát denne. Po štvrté, keď sa titre protilátok anti-Rhesus tehotnej ženy zvýšia, pôrod sa uskutoční v predstihu v 37-39 týždni cisárskym rezom.

Dôsledky a prognóza hemolytickej choroby novorodenca.

Hemolytická choroba novorodencov: následky môžu byť nebezpečné, vrátane úmrtia dieťaťa môžu byť narušené funkcie pečene a obličiek. Liečba musí začať okamžite.

Prognóza hemolytickej choroby novorodencov závisí od formy ochorenia a primeranosti preventívnych a terapeutické opatrenia. Pacienti s edematóznou formou nie sú životaschopní. Prognóza ikterickej formy je priaznivá za predpokladu, že adekvátnu liečbu; Prognóza vývoja bilirubínovej encefalopatie a kernikterusu je nepriaznivá, pretože percento invalidity v skupine takýchto pacientov je veľmi vysoké. Anemická forma hemolytickej choroby novorodencov je prognosticky priaznivá; Pacienti s touto formou zažívajú samoliečenie.

Súčasná úroveň rozvoja medicíny, správna diagnostická a liečebná taktika umožňuje vyhnúť sa výrazným následkom hemolytickej choroby novorodencov.

Doktor lekárskych vied, Nikolaj Alekseevič Tyurin a kol., Moskva (upravené stránkou MP)

Hemolytická choroba novorodencov (HDN) je patologický stav dieťaťa (plodu), ktorý je sprevádzaný rozpadom (hemolýzou) červených krviniek v dôsledku inkompatibility jeho krvi s krvou matky z hľadiska erytrocytových antigénov.

ICD-10	P55
ICD-9	773
ChorobyDB	5545
MeSH	D004899
eMedicine	ped/959
MedlinePlus	001298

všeobecné informácie

Červené krvinky sú červené krvinky, ktoré sú tvarované prvkyľudská krv. Vykonávajú veľmi dôležitú funkciu: dodávajú kyslík z pľúc do tkanív a vykonávajú spätný transport oxidu uhličitého.

Na povrchu červených krviniek sa nachádzajú aglutinogény (antigénové proteíny) dvoch typov A a B a krvná plazma obsahuje proti nim protilátky - aglutiníny α a ß - anti-A a anti-B. Rôzne kombinácie týchto prvkov slúžia ako základ pre rozlíšenie štyroch skupín podľa systému AB0:

• 0(I) – obidva proteíny chýbajú, existujú proti nim protilátky;
• A (II) – je tu proteín A a protilátky proti B;
• B (III) – je tu proteín B a protilátky proti A;
• AB (IV) – sú tam oba proteíny a žiadne protilátky.

Na membráne červených krviniek sú ďalšie antigény. Najvýznamnejším z nich je antigén D. Ak je prítomný, krv sa považuje za pozitívnu Rh faktor (Rh+), ak chýba, považuje sa za negatívnu (Rh-).

Krvná skupina podľa ABO systému a Rh faktora má v tehotenstve veľký význam: konflikt medzi krvou matky a dieťaťa vedie k aglutinácii (zlepeniu) a následnej deštrukcii červených krviniek, teda k hemolytickému ochoreniu novorodenca. Nachádza sa u 0,6% detí a bez adekvátnej terapie vedie k vážnym následkom.

Príčiny

Príčinou hemolytickej choroby novorodencov je konflikt medzi krvou dieťaťa a matky. Vyskytuje sa za nasledujúcich podmienok:

• u ženy s Rh-negatívnou (Rh-) krvou sa vyvinie Rh-pozitívny (Rh+) plod;
• krv nastávajúcej matky patrí do skupiny 0(I) a krv dieťaťa patrí do skupiny A(II) alebo B(III);
• existuje konflikt týkajúci sa iných antigénov.

Vo väčšine prípadov sa HDN vyvíja v dôsledku konfliktu Rh. Existuje názor, že nekompatibilita podľa systému AB0 je ešte bežnejšia, ale vzhľadom na mierny priebeh patológie nie je vždy diagnostikovaná.

Rh konflikt vyvoláva hemolytické ochorenie plodu (novorodenca) iba pod podmienkou predchádzajúcej senzibilizácie (zvýšenej citlivosti) hmoty. Senzibilizačné faktory:

• transfúzia Rh+ krvi žene s Rh-, bez ohľadu na vek, v ktorom bola vykonaná;
• predchádzajúce tehotenstvá, vrátane tých, ktoré boli ukončené po 5-6 týždňoch - riziko vzniku tenznej bolesti hlavy sa zvyšuje s každým nasledujúcim pôrodom, najmä ak boli komplikované odlúčením placenty a chirurgickými zákrokmi.

Pri hemolytickom ochorení novorodencov s inkompatibilitou krvných skupín dochádza k senzibilizácii organizmu v každodennom živote – pri konzumácii niektorých produktov, pri očkovaní, v dôsledku infekcií.

Ďalším faktorom, ktorý zvyšuje riziko patológie, je porušenie bariérových funkcií placenty, ku ktorému dochádza v dôsledku prítomnosti chronických ochorení u tehotnej ženy, zlá výživa, zlozvyky a pod.

Patogenéza

Patogenéza hemolytickej choroby novorodencov je spojená so skutočnosťou, že imunitný systém ženy vníma krvné elementy (erytrocyty) plodu ako cudzie látky a vytvára protilátky na ich zničenie.

V prípade Rh-konfliktu prenikajú Rh-pozitívne erytrocyty plodu do krvi matky s Rh-. V reakcii na to jej telo produkuje anti-Rh protilátky. Prechádzajú cez placentu, vstupujú do krvi dieťaťa, viažu sa na receptory na povrchu jeho červených krviniek a ničia ich. Zároveň výrazne klesá množstvo hemoglobínu v krvi plodu a zvyšuje sa hladina nekonjugovaného (nepriameho) bilirubínu. Takto sa vyvíja anémia a hyperbilirubinémia ( hemolytická žltačka novorodenci).

Nepriamy bilirubín je žlčový pigment, ktorý má toxický účinok na všetky orgány - obličky, pečeň, pľúca, srdce atď. Vo vysokých koncentráciách je schopný preniknúť cez bariéru medzi obehovým a nervovým systémom a poškodzovať mozgové bunky, čo spôsobuje bilirubínovú encefalopatiu (kernikterus). Riziko poškodenia mozgu hemolytickou chorobou novorodenca sa zvyšuje, ak:

• zníženie hladiny albumínu - proteínu, ktorý má schopnosť viazať a neutralizovať bilirubín v krvi;
• hypoglykémia - nedostatok glukózy;
• hypoxia - nedostatok kyslíka;
• acidóza - zvýšená kyslosť krvi.

Nepriamy bilirubín poškodzuje pečeňové bunky. V dôsledku toho sa zvyšuje koncentrácia konjugovaného (priameho, neutralizovaného) bilirubínu v krvi. Nedostatočný rozvoj žlčových ciest u dieťaťa vedie k slabému vylučovaniu, cholestáze (stagnácii žlče) a hepatitíde.

V dôsledku ťažkej anémie pri hemolytickom ochorení novorodenca sa môžu vyskytnúť ložiská extramedulárnej (extramedulárnej) hematopoézy v slezine a pečeni. V dôsledku toho sa tieto orgány zväčšujú a v krvi sa objavujú erytroblasty – nezrelé červené krvinky.

V tkanivách orgánov sa hromadia produkty hemolýzy červených krviniek, dochádza k narušeniu metabolických procesov, nedostatku mnohých minerálov – medi, kobaltu, zinku, železa a iných.

Patogenéza HDN pri inkompatibilite krvných skupín je charakterizovaná podobným mechanizmom. Rozdiel je v tom, že proteíny A a B dozrievajú neskôr ako D. Konflikt preto predstavuje nebezpečenstvo pre dieťa ku koncu tehotenstva. U predčasne narodených detí k rozpadu červených krviniek nedochádza.

Symptómy

Hemolytická choroba novorodencov sa vyskytuje v jednej z troch foriem:

• ikterické – 88 % prípadov;
• anemický – 10 %;
• edematózne – 2 %.

Príznaky ikterickej formy:

• žltačka - zmena farby kože a slizníc v dôsledku nahromadenia pigmentu bilirubínu;
• znížený hemoglobín (anémia);
• zväčšenie sleziny a pečene (hepatosplenomegália);
• letargia, znížené reflexy a svalový tonus.

V prípade konfliktu Rhesus sa žltačka vyskytuje ihneď po narodení, v systéme ABO - na 2.-3. deň. Tón pleti sa postupne mení z oranžovej na svetlo citrónovú.

Ak hladina nepriameho bilirubínu v krvi presiahne 300 µmol/l, môže sa u novorodencov na 3. – 4. deň vyvinúť nukleárna hemolytická žltačka, ktorá je sprevádzaná poškodením subkortikálnych jadier mozgu. Kernicterus sa vyznačuje štyrmi štádiami:

• Intoxikácia. Je charakterizovaná stratou chuti do jedla, monotónnym krikom, motorickou slabosťou a zvracaním.
• Jadrové poškodenie. Príznaky - napätie krčných svalov, prudký plač, opuch fontanelu, chvenie (postoj s vyklenutím chrbta), vymiznutie niektorých reflexov, .
• Imaginárna pohoda (zlepšenie klinického obrazu).
• Komplikácie hemolytickej choroby novorodenca. Objavujú sa na konci 1. – začiatku 5. mesiaca života. Medzi nimi sú paralýza, paréza, hluchota, detská mozgová obrna, vývojové oneskorenie atď.

V dňoch 7-8 hemolytickej žltačky môžu novorodenci pociťovať príznaky cholestázy:

• zmena farby stolice;
• zeleno-špinavý tón pleti;
• stmavnutie moču;
• zvýšenie hladiny priameho bilirubínu v krvi.

V anemickej forme klinické prejavy hemolytickej choroby novorodenca zahŕňajú:

• anémia;
• bledosť;
• hepatosplenomegália;
• mierne zvýšenie resp normálna úroveň bilirubínu.

Najviac je charakterizovaná anemická forma svetelný prúd – všeobecné zdravie dieťa takmer netrpí.

Edematózny variant (vnútromaternicový hydrops) je najťažšou formou HDN. Znamenia:

• bledosť a silný opuch koža;
• veľké brucho;
• výrazné zväčšenie pečene a sleziny;
• ochabnutosť svalov;
• tlmené zvuky srdca;
• poruchy dýchania;
• ťažká anémia.

Edémová hemolytická choroba novorodencov vedie k potratom, mŕtvo narodeným deťom a smrti detí.

Diagnostika

Diagnóza tenznej bolesti hlavy je možná v prenatálnom období. Obsahuje:

1. Odber anamnézy - objasnenie počtu predchádzajúcich pôrodov, potratov a transfúzií, zistenie informácií o zdravotnom stave starších detí,
2. Stanovenie Rh faktora a krvnej skupiny tehotnej ženy, ako aj otca dieťaťa.
3. Povinná detekcia anti-Rh protilátok v krvi ženy s Rh- najmenej 3-krát počas obdobia nosenia dieťaťa. Prudké kolísanie čísel sa považuje za znak konfliktu. V prípade nekompatibility so systémom AB0 sa sleduje titer alohemaglutinínov .
4. Ultrazvukové vyšetrenie – ukazuje zhrubnutie placenty, polyhydramnión, zväčšenie pečene a sleziny plodu.

Ak je vysoké riziko hemolytického ochorenia novorodenca, v 34. týždni sa robí amniocentéza – odber plodovej vody punkciou v močovom mechúre. V tomto prípade sa určuje hustota bilirubínu, hladina protilátok, glukózy, železa a ďalších látok.

Po narodení je diagnóza TTH stanovená na základe klinických príznakov a laboratórnych testov. Krvný test ukazuje:

• hladina bilirubínu je nad 310-340 µmol/l bezprostredne po narodení a jeho zvýšenie o 18 µmol/l každú hodinu;
• koncentrácia hemoglobínu pod 150 g/l;
• zníženie počtu červených krviniek so súčasným zvýšením počtu erytroblastov a retikulocytov (nezrelé formy krviniek).

Vykonáva sa aj Coombsov test (ukazuje počet neúplných protilátok) a sleduje sa hladina protilátok proti Rhesus a alohemaglutinínov v krvi matky a materskom mlieku. Všetky ukazovatele sa kontrolujú niekoľkokrát denne.

Hemolytická choroba novorodencov sa odlišuje od anémie, ťažkej asfyxie, intrauterinnej infekcie, fyziologická žltačka a iné patológie.

Liečba

Liečba ťažkej hemolytickej choroby novorodencov v prenatálnom období sa uskutočňuje transfúziou červených krviniek do plodu (cez pupočníkovú žilu) alebo pomocou výmennej krvnej transfúzie (BRT).

ZPK je postup na striedavé odoberanie krvi dieťaťa v malých dávkach a jej zavádzanie daroval krv. Odstraňuje bilirubín a materské protilátky a zároveň dopĺňa stratené červené krvinky. Dnes pre ZPK sa nepoužíva plná krv, ale červené krvinky zmiešané so zmrazenou plazmou.

Indikácie PCP pre donosené deti s diagnózou hemolytickej žltačky novorodencov:

• bilirubín v pupočníkovej krvi je nad 60 µmol/l a tento ukazovateľ sa každú hodinu zvyšuje o 6-10 µmol/l, hladina pigmentu v periférnej krvi je 340 µmol/l;
• hemoglobínu je pod 100 g/l.

V niektorých prípadoch sa postup opakuje po 12 hodinách.

Ďalšie metódy používané na liečbu TTH u novorodencov:

• hemosorpcia - filtrácia krvi cez sorbenty, ktoré ju čistia od toxínov;
• plazmaferéza – odstránenie časti plazmy spolu s protilátkami z krvi;
• podávanie glukokortikoidov.

Liečba tenznej bolesti hlavy v miernych až stredne ťažkých prípadoch, ako aj po PCD alebo čistení krvi zahŕňa lieky a fototerapiu.

Lieky používané na hemolytickú chorobu novorodencov:

• proteínové prípravky a glukóza intravenózne;
• induktory pečeňových enzýmov;
• vitamíny, ktoré zlepšujú funkciu pečene a aktivujú metabolické procesy - E, C, skupina B;
• choleretické činidlá v prípade zahustenia žlče;
• transfúzia červených krviniek;
• sorbenty a čistiace klystíry.

Fototerapia je procedúra ožarovania detského tela žiarivkou bielym alebo modrým svetlom, pri ktorej dochádza k oxidácii nepriameho bilirubínu nachádzajúceho sa v koži a následnému vylúčeniu z tela.

Postoje k dojčeniu s HDN u novorodencov sú nejednoznačné. Predtým sa verilo, že dieťa môže byť priložené k prsníku iba 1-2 týždne po narodení, pretože dovtedy v mlieku neboli žiadne protilátky. Dnes sú lekári naklonení začať dojčiť od prvých dní, pretože anti-Rh protilátky sú zničené v žalúdku dieťaťa.

Predpoveď

Dôsledky hemolytickej choroby novorodencov závisia od charakteru priebehu. Ťažká forma môže viesť k smrti dieťaťa v posledné mesiace tehotenstva alebo do týždňa po pôrode.

Ak sa vyvinie bilirubínová encefalopatia, komplikácie, ako sú:

• cerebrálna paralýza;
• hluchota, slepota;
• vývojové oneskorenie.

Hemolytická choroba novorodencov vo vyššom veku vyvoláva tendenciu k častým ochoreniam, neprimerané reakcie na očkovanie, alergie. Adolescenti pociťujú zníženú výkonnosť, apatiu a úzkosť.

Prevencia

Prevencia hemolytickej choroby novorodencov je zameraná na prevenciu senzibilizácie žien. Hlavnými opatreniami sú krvné transfúzie len s prihliadnutím na Rh faktor, zabránenie potratom atď.

Keďže hlavným senzibilizačným faktorom v konflikte Rhesus je predchádzajúce pôrody, do 24 hodín po narodení prvého dieťaťa s Rh+ (alebo po interrupcii) je potrebné žene podať liek s anti-D imunoglobulínom. Vďaka tomu sú červené krvinky plodu rýchlo odstránené z krvného obehu matky a nevyvolávajú tvorbu protilátok v nasledujúcich tehotenstvách. Nedostatočná dávka lieku alebo jeho neskoré podanie výrazne znižuje účinnosť zákroku.

Prevencia HDN počas tehotenstva, keď sa zistí Rh senzibilizácia, zahŕňa:

• nešpecifická hyposenzibilizácia - podávanie detoxikačných, hormonálnych, vitamínových, antihistaminík a iných liekov;
• hemosorpcia, plazmaferéza;
• špecifická hyposenzibilizácia - transplantácia kožnej chlopne od manžela;
• PCP v 25.-27. týždni, po ktorom nasleduje núdzové dodanie.

Ľudská krv je rovnaké tkanivo ako kosť alebo chrupavka, len vo forme suspenzie. Rovnako ako ostatné tkanivá je chránený pred vstupom inej krvi, ktorá má inú štruktúru. V tekutej časti tohto tkaniva sú rozpustené protilátky, ktorých úlohou je napádať cudzie červené krvinky, ktoré sa sem dostanú, ak sa na nich bielkoviny líšia od tých na vlastných bunkách. Takýto „útok“ na telo, ktorý slúžil ako zdroj „nesprávnych červených krviniek“, sa nazýva hemolytická choroba.

Keď krvné protilátky tehotnej ženy zničia červené krvinky dieťaťa vyvíjajúceho sa v maternici, ide o hemolytické ochorenie plodu. Ak sa takáto reakcia začne v tele novorodenca (protilátky sa získali počas pôrodu), nazýva sa to hemolytická choroba novorodenca. Obe choroby sa vyvíjajú podľa podobného mechanizmu a sú pre deti životu nebezpečné. Vyskytujú sa u matky s Rh negatívom, keď je dieťa Rh pozitívne, alebo ak je krvná skupina matky 1 a plod má 2 alebo 3.

Čo sú krvné skupiny

Telo starostlivo chráni krv pred inou krvou, ktorá nie je podobná tej jeho. Niektoré proteíny (antigény) umiestnil na červené krvinky a iné do krvnej plazmy (nazývajú sa protilátky). Ak sa červené krvinky, proti ktorým sú v plazme protilátky, dostanú do hlavnej krvnej hmoty (v tomto prípade do materskej krvi), potom sa takéto červené krvinky zničia.

Ak teda vezmeme do úvahy krvné skupiny podľa nám známeho systému, v ktorom sú 4 skupiny, červené krvinky môžu mať buď antigén A, alebo antigén B, alebo oba antigény naraz (AB), alebo žiadny z nich. V plazme zároveň „plávajú“ protilátky, ktoré nedokážu napadnúť ich vlastné antigény: anti-A (nazývané alfa) alebo anti-B (nazývané beta).

Napríklad:

• Ak má človek skupinu 2, jeho červené krvinky vykazujú antigén A a β protilátka „pláva“ v plazme.
• V skupine 3 červené krvinky vykazujú proteín B a v plazme protilátku ɑ.
• Skupina 4: na červených krvinkách sú 2 antigény (A a B), ale v plazme nie sú žiadne antigény.
• Skupina 1 - červené krvinky nenesú antigény, ale v plazme sú naraz 2 protilátky - ɑ aj β. Práve skupina I, keď ju má matka, sa môže stať zdrojom poškodenia plodu, ak má vyvinutú krvnú skupinu II alebo III (vznik IV. skupiny u dieťaťa od matky skupiny I je nemožný).

Rh faktor je tiež druh krvnej skupiny. Ide o proteín, ktorý sa nachádza na vnútornej membráne červených krviniek a na rozdiel od proteínov A a B, o ktorých sme hovorili vyššie, sa nachádzajú iba na červených krvinkách. krvné bunky(proteíny A a B sa nachádzajú aj na všetkých tkanivách plodu, na membráne placenty a v plodovej vode). Keď je Rh faktor (Rh faktor) prítomný na membránach erytrocytov, krv bude Rh pozitívna, ak tam nie je, bude Rh negatívna.

V plazme nie sú žiadne protilátky proti Rhesus (ako v prípade skupiny ABO). Len ak človeku, ktorému chýba Rh faktor, podajú transfúziu červených krviniek s obsahom takéhoto proteínu, v krvi sa proti nemu vytvoria protilátky. A keď sa nabudúce zavedú Rh-pozitívne erytrocyty, tieto protilátky ich začnú napádať. V dôsledku toho je u Rh-negatívnej ženy, keď sa u jej dieťaťa vyvinulo Rh-pozitívne, hemolytické ochorenie v prvom tehotenstve prakticky nemožné (viac o tom nižšie).

Existujú aj iné krvné skupiny, ktoré však majú slabšiu schopnosť vyvolať tvorbu protilátok.

Proces deštrukcie červených krviniek sa nazýva hemolýza, z čoho pochádza aj názov príslušnej poruchy - hemolytické ochorenie plodu a novorodenca. S deštrukciou červených krviniek klesá množstvo hemoglobínu, ktorý prenáša kyslík. Hemoglobín sa po uvoľnení do plazmy premieňa na bilirubín.

Ako sa tvorí krvná skupina plodu

Obe skupiny – podľa systému AB0 (A, B, nula) aj podľa Rh faktora – sa tvoria v 5-6 týždni života plodu. Sú zakódované v špecifickom páre chromozómov a takáto oblasť je prítomná na jednom aj na druhom chromozóme. Môžu mať rovnakú formu rovnakého génu (homozygotnosť), alebo sa môže stať, že na jednom chromozóme je tento gén dominantný (diktuje jeho vlastnosť), na druhom je recesívny.

Rh faktor sa dedí od otca a matky a je kódovaný 6 antigénmi. Ide o gény D, C a E. Hlavným z nich je gén D: má ho 85 % ľudí (gén C 70 %, gén E 30 %) a „diktuje“, či krv bude Rh+ resp. Rh-. Ak je DD v oboch chromozómoch, ide o Rh-pozitívnu krv, ak je Dd tiež, ale o kombináciu dvoch recesívnych génov(dd) kód pre Rh negativitu.

Ak má matka genóm dd a otec má gény DD, potom je šanca, že dieťa bude mať Rh- 0% (všetkých 100% bude mať Dd), ale ak má otec Rh+ (Dd), potom je šanca, že mať Rh-negatívne dieťa je – 50 %.

Krvná skupina podľa systému ABO má tiež túto vlastnosť, len tu sú gény kódujúce proteíny A a B považované za dominantné a gén kódujúci absenciu proteínu (0, nula) je recesívny. Ak je matka v skupine 1, môže byť napísaná ako 00 a ak otec dieťaťa má skupinu 2, môže byť buď AA alebo A0. To znamená, že pravdepodobnosť, že dieťa zdedí skupinu 2 v prvom prípade (keď je otec AA), je 100% av druhom - 50%. To isté je s treťou skupinou, len namiesto antigénu A bude antigén B. A v týchto prípadoch, ak sa u plodu vyvinie krvná skupina odlišná od matky, je pravdepodobnosť (ale len 10%), že telo „bombarduje“ červené krvinky a tkanivo plodu.

Tabuľka dedičnosti krvných skupín AB0

Teraz o tom, prečo štvrtá krvná skupina nespôsobuje inkompatibilitu u matky so skupinou 1: takáto skupina nemôže byť vytvorená u dieťaťa rodičov, kde matka má súbor 00. V tomto prípade dieťa s otcom so skupinou 4 alebo so skupinou 2 (A0) alebo so skupinou 3 (B0). Ak má otec skupinu 2, potom dieťa bude buď skupinou 1 alebo 2. Ak má otec skupinu 3, potom je skupina plodu vytvorená ako 1 alebo 3.

Príčiny ochorenia

V závislosti od toho, ktoré protilátky poškodili červené krvinky, sú príčiny hemolytického ochorenia plodu:

• v 85-90% prípadov – inkompatibilita podľa Rh faktora;
• 10 % chorôb je nesúlad v „obvyklej“ (1 až 4) krvnej skupine;
• v 1% prípadov – nekompatibilita s inými, zriedkavými krvnými skupinami;
• v malom percente prípadov existuje nesúlad viacerých antigénov.

Aby sa rozvinula hemolytická choroba, musí sa do krvi matky dostať aspoň 0,5 ml krvi plodu. Keďže k tomu dochádza najmä pri pôrode, najmä počas tehotenstva, pravdepodobnosť vzniku ochorenia počas prvého tehotenstva je nízka. Aj keď dôjde k prvému tehotenstvu s poškodením placenty, kvôli ktorému sa krv jej dieťaťa začne dostávať k matke ešte pred pôrodom, šanca na hemolytickú chorobu je stále malá.

Najviac spoločný dôvod choroby - inkompatibilita Rh faktora

Spočiatku sa v tele matky objavujú iba protilátky, ktoré sú veľké a neprechádzajú cez placentu. Imunoglobulíny vo veľkosti, ktorá im umožní dostať sa k plodu, sa tvoria až po 3-5 mesiacoch.

Riziko hemolytickej choroby je teda vysoké v druhom a ďalších tehotenstvách (v prvom tehotenstve - 9-10%, v druhom, ak bol prvý pôrod 42-47%, a ak prvé tehotenstvo skončilo potratom alebo potratom - 96 %). Pozoruje sa aj nasledujúca závislosť: čím menej času uplynulo medzi tehotenstvami, tým vyššia je pravdepodobnosť vzniku hemolýzy.

Platí najmä to, že k nezhode v krvnej skupine môže dôjsť aj počas prvého tehotenstva, keďže žena sa v bežnom živote stretáva s A- a B-antigénmi skoro (napríklad pri očkovaní).

Hoci existuje len 15 % Rh-negatívnych ľudí, inkompatibilita pre Rh faktor sa pozoruje častejšie ako u skupiny: v 13 % oproti 10 % prípadov, resp. Je to spôsobené tým, že proteín rhesus je vo vode nerozpustný a nie je neutralizovaný ani systémom plodovej vody, ani proteínmi krvnej plazmy.

Hemolytická choroba v dôsledku nesúladu Rh faktorov matky a plodu sa vyskytne rýchlejšie (aj počas prvého tehotenstva), ak sa vyskytne aspoň jeden takýto faktor:

• už podstúpili lekárske potraty alebo spontánne potraty;
• dostal náhodne transfúziu Rh-pozitívnej krvi alebo krvi, v ktorej je Rh na červených krvinkách také slabé, že ho všetky laboratóriá určia ako negatívne;
• boli vykonané transplantácie orgánov;
• bol ;
• deti sa už narodili s príznakmi hemolytickej choroby plodu;
• počas tehotenstva bola vykonaná invazívna diagnostika: odber krvi z pupočníka alebo choriových klkov;
• za placentou sa vytvoril hematóm;
• došlo ku krvácaniu v dôsledku nízkej alebo centrálnej placenty previa;
• , hrozba predčasného pôrodu.

Avšak len u 4 zo 100 Rh-negatívnych žien sa vyvinie hemolytické ochorenie. Dôvody: ochrana placenty (ak nie je infikovaná a nevyvinie sa gestóza, potom placenta neprepustí viac ako 0,1-0,2 ml krvi plodu), potlačenie imunitného systému ženy, čo je normálne počas tehotenstva.

Riziko sa znižuje aj u žien, ktoré sa narodili Rh-pozitívnym matkám s genotypom Dd a u tých, ktorých krv patrí do prvej skupiny. V druhom prípade majú červené krvinky plodu veľká šanca nedostáva sa do krvi matky, ale je zničená alfa a beta protilátkami.

U 20 – 35 % ľudí imunitný systém na D-antigén vôbec nereaguje.

Formy ochorenia

Na základe hlavných prejavov existujú 4 formy hemolytickej choroby plodu:

1. Vnútromaternicová smrť so zmenami tkaniva (delaminácia), charakteristická pre dlhodobé vystavenie vode (toto sa nazýva macerácia). V tomto prípade dieťa zomrie bez toho, aby sa narodilo, ale nemá opuchy ani žltačku.
2. Anemická forma. Hlavným problémom je nedostatok kyslíka v dôsledku toho, že červené krvinky plodu sa rozpadajú, napádajú ich materské protilátky.
3. Ikterická forma, kedy hlavné príznaky vznikajú v dôsledku masívneho rozpadu hemoglobínu v červených krvinkách, kedy sa do krvi a tkanív uvoľňuje veľké množstvo bilirubínu. Farbí tkanivá nažlto a je tiež veľmi toxický pre mozog plodu alebo dieťaťa.
4. Forma edému. V tomto prípade hladina bielkovín v krvi klesá. Tekutiny v krvi, ktoré sa v cievach zadržiavali len vďaka priťahovaniu bielkovín, musia cievy opustiť a preniknúť do tkanív a spôsobiť opuch. Ten môže mať rôznu závažnosť: od objavenia sa iba v koži po potenie tekutiny v telovej dutine: v žalúdku, medzi vrstvami pohrudnice („film“, ktorý obaľuje pľúca), medzi srdcom a osrdcovníkom, medzi membránami mozgu.

Ako sa prejavuje hemolytická choroba?

Žltačka forma ochorenia u novorodenca

Ochorenie je registrované u 3-6% novorodencov. Vyvíja sa v 3,5% tehotenstiev, ktoré sa vyskytujú po spontánnom potrate a v 5,5% po potrate.

Príznaky hemolytickej choroby plodu sa nemusia pozorovať od prvého týždňa, ale až vtedy, keď sa proteíny krvných skupín objavia na červených krvinkách a tkanivách plodu, to znamená od 5. do 6. týždňa tehotenstva. Samotná tehotná žena prakticky necíti konflikt týkajúci sa skupiny alebo Rh faktora. V niektorých prípadoch sa objavia príznaky podobné gestóze: opuch chodidiel alebo zvýšenie intersticiálnej tekutiny aj v nohách, stehnách, bruchu (v závažných prípadoch opuchnú ruky a tvár; tekutina sa môže objaviť aj v telesných dutinách), zvýšená tlak, znížené množstvo moču.

Hlavné príznaky ochorenia možno vidieť pomocou štúdie, ako je ultrazvuk. Pri edematóznom variante ultrazvuk ukazuje, že plod má veľkú hmotu (až do 2-násobného nárastu), jeho pečeň, slezina a srdce sú zväčšené. Ultrazvukový lekár môže vidieť aj únik tekutiny do pleurálnej, brušnej dutiny a tiež do osrdcovníka.

Vnútromaternicové úmrtie plodu je diagnostikované od 20. do 30. týždňa tehotenstva, takže v tomto čase by tehotná žena mala platiť Osobitná pozornosť k jeho pohybom a vlastné blaho. Zhoršenie stavu, nevoľnosť, vracanie a zvýšenie teploty môžu naznačovať smrť plodu a vstup častíc jeho rozpadajúceho sa tkaniva do krvného obehu matky.

Ikterická a anemická forma sa zistí až po pôrode. V prvom prípade sa dieťa často narodí s normálna farba koža, ale po niekoľkých hodinách jeho koža a skléra zožltnú. Ak bilirubín uvoľnený pri rozpade červených krviniek ovplyvňuje centrálny nervový systém, najmä mozog, novorodenec celý čas spí, končatiny mu visia zle a nie je v dobrej kondícii. Bábätko pomaly saje, často vypľuje a môžu sa u neho objaviť záchvaty. Ak je hladina bilirubínu vysoká a dieťa často zvracia a je veľmi letargické, môže zomrieť na 5. až 7. deň života.

V prípade anemického variantu ochorenia je pokožka novorodenca bledá, dýchanie je rýchle, dobre saje, ale rýchlo sa unaví.

Čím závažnejšia je závažnosť ochorenia, tým väčší je stupeň nedonosenosti dieťaťa. Ťažší priebeh je typický pre Rh konflikt a pre reakciu medzi 1. a 3. skupinou matky u plodu.

Ako sa choroba diagnostikuje?

Hneď ako sa žena zaregistruje v prenatálnej poradni, je predpísaná rôzne vyšetrenia a najmä určenie krvnej skupiny. Okrem toho sa zisťuje jej anamnéza: zisťuje sa krvná transfúzia, narodenie detí s hemolytickým ochorením a ak je to možné, zisťuje sa skupina a Rh otca dieťaťa.

Ďalej začína priama diagnostika hemolytickej choroby plodu: matka mesačne daruje krv na stanovenie protilátok proti Rh alebo skupinovým antigénom, ak sa titer (píše sa ako zlomok, napr. 1:16 a pod.) zvýši ( to znamená, že druhá číslica sa zvyšuje) rýchlo, podobné testy by sa mali vzdať častejšie. Povinné ultrazvuková diagnostika(pozrite sa na vývoj plodu, jeho stav vnútorné orgány, placenta, plodová voda) a pomocou ktorej sa zisťuje stav ciev medzi maternicou a placentou.

V prípade potreby sa pod ultrazvukovou kontrolou prepichne pupočníková cieva, zisťuje sa krvná skupina plodu, protilátky proti proteínom erytrocytov, hemoglobín, bilirubín a stav krviniek. Od 23. týždňa sa vykonáva CTG v stanovenej individuálnej frekvencii, pričom sa počúva tlkot srdca plodu.

Hneď ako sa narodí dieťa s hemolytickým ochorením, okamžite sa odoberie krv z žily na stanovenie hladiny bilirubínu, hemoglobínu a ďalších ukazovateľov.

Terapia

Ak sa titer protilátok zvýši, prípadne ultrazvuk zachytí zmenu veľkosti vnútorných orgánov plodu, je potrebné liečiť hemolytickú chorobu. Predtým sú žene predpísané sorbenty, vitamín E a hemostatické lieky.

Ak sú menšie poruchy diagnostikované in utero, liečba sa môže začať po narodení. Novorodencovi sa podávajú náhradné krvné transfúzie (potrebná je krv 1. skupiny s rovnakým Rh ako má dieťa), fototerapia, roztoky glukózy, vitamínu C a E.

Dôsledky a prevencia

Dôsledky hemolytickej choroby sú vo väčšine prípadov nebezpečné pre život a zdravie dieťaťa. Aj keď sa teraz používajú účinné metódy skorá diagnóza a liečbe sa úmrtnosť na toto ochorenie vyskytuje u každých 40 plodov alebo novorodencov. Ak pacient s ikterickou formou prežije, môže mať výrazné oneskorenie v psychomotorickom vývoji, konvulzívny syndróm a ešte hlbšie porušenia.

Len anemický variant ochorenia je priaznivý: v tomto prípade možno pozorovať samoliečenie. V tomto prípade môže dieťa zažiť časté prechladnutia, alergie, komplikácie po očkovaní.

Prevencia

Prevencia hemolytickej choroby spočíva v injekciách anti-Rhesus imunoglobulínu ženám po potrate, pôrode s Rh+ plodom, manipulácii s maternicou alebo mimomaternicovom tehotenstve. Krvné transfúzie a potraty u Rh-negatívnych pacientov by sa mali vykonávať len podľa prísnych indikácií.

Hemolytická choroba plodu a novorodenca (HDN)

ICD 10: P55

Rok schválenia (frekvencia revízií): 2016 (kontrolované každé 3 roky)

ID: KR323

Profesionálne asociácie:

• Ruská asociácia špecialistov perinatálnej medicíny

Schválené

Ruská asociácia špecialistov perinatálnej medicíny 2016

Dohodnuté

Vedecká rada Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie__ __________201_

novorodenca

fototerapia

operácia náhradnej transfúzie krvi

kernicterus

hydrops fetalis

Rhesus – izoimunizácia plodu a novorodenca

ABO - izoimunizácia plodu a novorodenca

Zoznam skratiek

AG? antigén

PEKLO? arteriálny tlak

ALT? alanínaminotransferáza

AST? aspartátaminotransferáza

AT? protilátka

BYŤ? bilirubínová encefalopatia

HDN? hemolytická choroba novorodenca

GGT? gama-glutamyltranspeptidáza

ĽAD? Diseminovaná intravaskulárna koagulácia

KOS? acidobázický stav

ICD? medzinárodná klasifikácia choroby -10

O? celkový bilirubín

OZPK? operácia náhradnej transfúzie krvi

NICU? jednotka intenzívnej starostlivosti a intenzívna starostlivosť novorodencov

OCC? objem cirkulujúcej krvi

PICU - jednotka resuscitácie a intenzívnej starostlivosti novorodencov

FFP - čerstvá mrazená plazma

FT? fototerapia

BH? rýchlosť dýchania

Tep srdca? tep srdca

alkalický fosfát? alkalický fosfát

Hb? hemoglobínu

IgG? imunoglobulín G

IgM? imunoglobulín M

Pojmy a definície

- izoimunitná hemolytická anémia, ktorá sa vyskytuje v prípadoch inkompatibility krvi matky a plodu vzhľadom na erytrocytové antigény, pričom antigény sú lokalizované na erytrocytoch plodu a protilátky sa proti nim tvoria v tele matky.

1. Stručná informácia

1.1 Definícia

Hemolytická choroba plodu a novorodenca (HDN)– izoimunitná hemolytická anémia, ktorá sa vyskytuje v prípadoch inkompatibility krvi matky a plodu s ohľadom na erytrocytové antigény (AG), pričom AG sú lokalizované na erytrocytoch plodu a protilátky (AB) proti nim sa tvoria v telo matky.

1.2 Etiológia a patogenéza

Výskyt imunologického konfliktu je možný, ak sú na červených krvinkách plodu prítomné antigény, ktoré chýbajú na bunkových membránach matky. Imunologickým predpokladom pre vznik HDN je teda prítomnosť Rh-pozitívneho plodu u Rh-negatívnej tehotnej ženy. V prípade imunologického konfliktu v dôsledku skupinovej inkompatibility sa vo väčšine prípadov určí krvná skupina matky O (I) a krvná skupina plodu je A (II) alebo (menej často) B (III). Zriedkavejšie sa HDN vyvinie v dôsledku nesúladu medzi plodom a tehotnou ženou v iných krvných systémoch (Duff, Kell, Kidd, Lewis, MNS atď.).

Predchádzajúca izosenzibilizácia v dôsledku potratu, potratu, mimomaternicového tehotenstva, pôrodu, počas ktorej imunitný systém matky vytvára protilátky proti antigénom erytrocytov, predisponuje k vstupu fetálnych erytrocytov do krvného obehu matky a vzniku imunologického konfliktu v prípadoch antigénnej inkompatibility s krvnými faktormi . Ak protilátky patria do triedy G imunoglobulínov (podtriedy IgG1, IgG3, IgG4)? voľne prenikajú do placenty. So zvýšením ich koncentrácie v krvi sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku hemolytickej choroby plodu a novorodenca. Protilátky podtriedy IgG2 majú obmedzenú schopnosť transplacentárneho transportu protilátky triedy IgM, ktoré zahŕňajú β- a β-aglutiníny, neprenikajú do placenty.

Implementácia HDN podľa Rh faktora sa spravidla vyskytuje vtedy, keď opakované tehotenstvá a rozvoj tenznej bolesti hlavy v dôsledku konfliktu skupinových krvných faktorov je možný už počas prvého tehotenstva. Ak existujú imunologické predpoklady na realizáciu oboch variantov, HDN sa často vyvíja podľa systému ABO. V tomto prípade je výskyt hemolýzy v dôsledku vstupu materských protilátok anti-A skupiny II do krvi dieťaťa častejší, ako keď sa do krvi dieťaťa dostanú protilátky anti-B skupiny III. V druhom prípade však prienik anti-B protilátok vedie k závažnejšej hemolýze, ktorá si často vyžaduje náhradnú krvnú transfúziu. Závažnosť stavu dieťaťa a riziko vzniku kernikteru s HDN podľa systému ABO sú v porovnaní s HDN podľa Rh faktora menej výrazné. Vysvetľuje to skutočnosť, že skupinové antigény A a B sú exprimované mnohými bunkami tela, a nielen červenými krvinkami, čo vedie k naviazaniu značného množstva protilátok v nehematopoetických tkanivách a zabraňuje ich hemolytickým účinkom.

1.3 Epidemiológia

HDN v Rusku je diagnostikovaná približne u 0,6% všetkých novorodencov.

1.4 Kódy podľa ICD 10

Hemolytická choroba plodu a novorodenca(P55):

P55.0 - Rhesus - izoimunizácia plodu a novorodenca

P55.1 - ABO - izoimunizácia plodu a novorodenca

P55.8 – Iné formy hemolytickej choroby plodu a novorodenca

P55.9 - Hemolytická choroba plodu a novorodenca, bližšie neurčená

1.5 Klasifikácia

1.5.1 Čo sa týka konfliktu medzi matkou a plodom podľa systému ABO a iných krvných faktorov erytrocytov:

• nekompatibilita podľa systému ABO;
• inkompatibilita materských a fetálnych červených krviniek podľa Rh faktora;
• nekompatibilita podľa zriedkavé faktory krvi.

1.5.2 Na základe klinických prejavov sa rozlišujú tieto formy ochorenia:

edematózna (hemolytická anémia s vodnatosťou);

ikterická (hemolytická anémia so žltačkou);

anemická (hemolytická anémia bez žltačky a vodnatieľky).

1.5.3 Podľa závažnosti žltačky v ikterickej forme:

stredná závažnosť;

ťažký stupeň.

1.5.4 Podľa prítomnosti komplikácií:

bilirubínová encefalopatia: akútna lézia centrálny nervový systém;

kernicterus: ireverzibilné chronická lézia centrálny nervový systém;

syndróm zhrubnutia žlče;

hemoragický syndróm.

2. Diagnostika

2.1 Sťažnosti a anamnéza

• Pri zbere anamnézy sa odporúča venovať pozornosť:

Rhesus - krvná skupina a krvná skupina matky;

infekcie počas tehotenstva a pôrodu;

dedičné choroby (nedostatok G6PD, hypotyreóza, iné zriedkavé choroby);

prítomnosť žltačky u rodičov;

prítomnosť žltačky u predchádzajúceho dieťaťa;

hmotnosť a gestačný vek dieťaťa pri narodení;

kŕmenie dieťaťa (nedostatočné kŕmenie a/alebo vracanie).

2.2 Fyzikálne vyšetrenie

Edematózna forma HDN

Celkový edematózny syndróm (anasarka, ascites, hydroperikard), výrazná bledosť kože a slizníc, hepatomegália a splenomegália, žltačka chýba alebo je mierna. Je možný hemoragický syndróm a rozvoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Žltačka forma HDN

Pri narodení môže dôjsť k žltačke plodovej vody, pupočníkovej membrány a vernixu. Charakteristický je skorý rozvoj žltačky, bledosť kože a viditeľných slizníc, zväčšenie pečene a sleziny.

Anemická forma HDN

Na pozadí bledosti kože, letargie, zlého sania, tachykardie, zväčšenia pečene a sleziny sú možné tlmené srdcové ozvy a systolický šelest.

Komplikácie HDN

Kernicterus - intoxikácia bilirubínom - letargia, nechutenstvo, regurgitácia, patologické zívanie, svalová hypotónia, vymiznutie 2. fázy Morovho reflexu, potom nastupuje klinika encefalopatie - opistotonus, "mozgový" plač, vydutie veľkej fontanely, kŕče , patologické okulomotorické príznaky - príznak "zapadajúceho" slnka, nystagmus. Syndróm zahusťovania žlče - žltačka získava zelenkastý odtieň, pečeň je zväčšená a moč je bohatá na farbu.

2.3 Laboratórna diagnostika

• Rh faktor sa odporúča stanoviť už v prvých hodinách života dieťaťa na základe anamnézy (zvýšenie titra anti-D protilátok v Rh(–)

Všetkým ženám s negatívnym Rh faktorom počas tehotenstva sa odporúča určiť hladinu imunitných protilátok v krvi v priebehu času.

Komentáre:TTH podľa systému AB0 spravidla nemá špecifické znaky v prvých hodinách po pôrode.

Ak je krv matky charakterizovaná negatívnym Rh faktorom alebo patrí do skupiny O (I), novorodencovi sa odporúča vykonať štúdiu koncentrácie celkového bilirubínu v pupočníkovej krvi a určiť krvnú skupinu a Rh faktor.

1. Skupinová a Rh príslušnosť krvi matky a dieťaťa.
2. Všeobecná analýza krvi.
3. Biochemický krvný test (celkový bilirubín a frakcie, albumín, hladina glukózy; ostatné parametre (frakcie bilirubínu, acidobázický stav (ABS), elektrolyty atď.) - podľa indikácií);
4. Sérologické testy: Coombsov test.

Komentáre:Priamy Coombsov test sa stáva pozitívnym v prítomnosti fixovaných protilátok na povrchu červených krviniek, čo sa zvyčajne pozoruje pri HDN kvôli Rh faktoru. Kvôli malému množstvu protilátok fixovaných na erytrocytoch sa pri ABO HDN častejšie pozoruje v prvom dni života slabo pozitívny priamy Coombsov test, ktorý môže byť negatívny už 2-3 dni po narodení.

Nepriamy Coombsov test je určený na detekciu neúplných protilátok prítomných v testovacom sére. Ide o citlivejší test na detekciu materských izoprotilátok ako priamy Coombsov test. Nepriamy Coombsov test možno použiť v individuálnych prípadoch, keď nie je jasná príčina hemolýzy.

Malo by sa pamätať na to, že závažnosť Coombsovej reakcie nekoreluje so závažnosťou žltačky! (Úroveň dôkazu D)

2.4 Prístrojová diagnostika

• Odporúča sa brušný ultrazvuk;

• Odporúča sa neurosonografia.

2.5 Iná diagnostika

• Odporúča sa vykonať laboratórne a krvné testy:

krv na ELISA (na prítomnosť infekcie);

krv na PCR (na prítomnosť infekcie);

koagulogram;

bakteriologický krvný test.

3. Liečba

3.1 Konzervatívna liečba

Komentáre:Vlastnosti PT pre HDN:

Je možné použiť ako štandardné žiarovky, tak aj optické a LED FT, je vhodné kombinovať niekoľko metód FT;

Svetelný zdroj je umiestnený vo vzdialenosti 50 cm nad dieťaťom. Na zvýšenie účinku fototerapie je možné lampu priblížiť na vzdialenosť 10-20 cm od dieťaťa za stáleho dohľadu zdravotníckeho personálu a monitorovania telesnej teploty;

Fototerapia tenzných bolestí hlavy (najmä u detí s rizikom akútneho nástupu) by sa mala vykonávať nepretržite;

Povrch tela dieťaťa na pozadí PT by mal byť čo najotvorenejší. Plienku možno nechať na mieste;

Oči a pohlavné orgány by mali byť chránené materiálom odolným voči svetlu;

Denný objem tekutín, ktoré dieťa dostáva enterálne alebo parenterálne, sa musí zvýšiť o 10 – 20 % v porovnaní s fyziologickou potrebou dieťaťa;

12 hodín po ukončení fototerapie je potrebné vykonať kontrolný test bilirubínu;

Fototerapia sa vykonáva pred, počas (pomocou systému optických vlákien) a po výmennej transfúzii krvi.

Odporúčané intravenózne podanie normálny ľudský imunoglobulín. Vysoké dávkyštandardné imunoglobulíny blokujú Fc receptory buniek retikuloendotelového systému a tým znižujú hemolýzu a následne hladinu bilirubínu, čo následne znižuje počet OPC.

Komentáre:Prípravky ľudského imunoglobulínu sa podávajú novorodencom s HDN podľa nasledujúcej schémy:

v prvých hodinách života novorodenca, intravenózne pomaly (ak je to možné, do 2 hodín), ale s povinným dodržiavaním pokynov pre liek;

dávka? 0,5 – 1,0 g/kg (priemerne 0,8 g/kg)*

*Ak je predpísaná dávka imunoglobulínu, ktorá presahuje dávku uvedenú v návode k lieku, je potrebné ju čo najpodrobnejšie zdôvodniť túto akciu v anamnéze a získajte kolegiálne povolenie viesť u dieťaťa „off-label“ terapiu. Na použitie „off-label“ terapie je potrebná aj povinná registrácia dobrovoľného informovaného súhlasu zákonného zástupcu pacienta, ktorý podrobne vysvetľuje špecifiká používania takejto terapie, možné riziká a vedľajších účinkov a tiež objasňuje právo odmietnuť off-label terapiu;

opakované podávanie imunoglobulínu, ak je to potrebné, sa vykonáva 12 hodín od predchádzajúceho;

podávanie imunoglobulínu pre HDN je možné počas prvých 3 dní života.

Komentáre:Výnimkou sú prípady, kedy materské mlieko nestačí na zvýšenie denného objemu o 10-20%. Ak stav dieťaťa neumožňuje zvýšiť objem tekutiny enterálne, až potom sa vykonáva infúzna liečba.

Podávanie ľudského albumínu. Neexistuje dôkaz, že infúzia ľudského albumínu zlepšuje dlhodobé výsledky u detí s ťažkou hyperbilirubinémiou a jej rutinné používanie sa neodporúča.

Fenobarbital** – účinok na bolesť hlavy tenzného typu nie je dokázaný, užívanie nie je prípustné.

Iné lieky (lieky hepatoprotektorovej skupiny) - použitie pri tenznej bolesti hlavy nebolo dokázané a nie je prípustné.

3.2 Chirurgická liečba

Komentáre:Indikácie pre OZPK:

v prípade objavenia sa klinických príznakov akútnej bilirubínovej encefalopatie (svalová hypertonicita, opistotonus, horúčka, „mozgový výkrik“) sa vykoná náhradná transfúzia krvi bez ohľadu na hladinu bilirubínu;

v prípade HDN spôsobenej izolovaným Rhesusovým konfliktom sa používa Rh-negatívne EM rovnakej skupiny a FFP s krvou dieťaťa, ak je to možné, krvná skupina AB (IV) v pomere EM k FFP - 2:1;

v prípade tenznej bolesti hlavy spôsobenej izolovaným skupinovým konfliktom sa používa prvá (I) skupina EO, ktorá zodpovedá Rhesus stavu červených krviniek dieťaťa a rovnaká skupina alebo AB (IV) skupina FFP v pomere 2:1;

Ak je krv matky a dieťaťa v dôsledku zriedkavých faktorov nezlučiteľná, je potrebné použiť krv od individuálne vybraných darcov.

Pre HDN sa používa iba čerstvo pripravený EO (trvanlivosť nie viac ako 72 hodín);

OPC sa vykonáva za aseptických podmienok na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo operačnej sále;

Počas operácie monitorovanie srdcovej frekvencie, dýchania, krvný tlak, saturácia hemoglobínu kyslíkom, telesná teplota. Pred začatím operácie sa pacientovi podá nazogastrická sonda;

Transfúzia sa vykonáva cez pupočnú žilu pomocou polyvinylového katétra (č. 6, 8, 10). Hĺbka zavedenia katétra závisí od telesnej hmotnosti pacienta (nie viac ako 7 cm).

Výpočet objemu pre OZPK

V celkove = m?BCC?2, kde V je objem, m je telesná hmotnosť v kg,

BCC – pre predčasne narodené deti – 100-110 ml/kg, pre donosené deti – 80-90 ml/kg.

Príklad: dieťa s hmotnosťou 3 kg.

Celkový objem (V total) = 3-85-2 = 510 ml

Absolútny objem červených krviniek (V abs.) potrebný na získanie Ht 50 % V celkovo: 2 = 510: 2 = 255 ml

Skutočný objem EV

(V era.mass) = Vabs: 0,7 (približná Ht červených krviniek) = 255: 0,7 = 364 ml

Skutočný objem FFP = V celk. - Veru. Hmotnosti = 510 – 364 = 146 ml

Najprv sa cez katéter uvoľní 10 ml krvi, ktorá sa používa na stanovenie koncentrácie bilirubínu. Potom sa vstrekne rovnaký objem darcovskej krvi rýchlosťou 3-4 ml/min.

Zavedenie a odber krvi sa strieda s objemom 20 ml u donosených a 10 ml u predčasne narodených detí.

Objem jednej exfúznej infúzie by nemal presiahnuť 5-10 % bcc. Celkové trvanie Operácia trvá približne 2 hodiny.

Po operácii sa odporúča vykonať OAM a dve hodiny po ukončení transfúzie sa odporúča stanoviť koncentráciu glukózy v krvi.

O účinnosti vykonanej OPC svedčí viac ako dvojnásobný pokles koncentrácie bilirubínu na konci operácie.

4. Rehabilitácia

• Odporúčajú sa rehabilitačné opatrenia:

neonatálna starostlivosť;

výhradné dojčenie;

lekárska výnimka z preventívneho očkovania na 1 mesiac.

5. Prevencia a klinické pozorovanie

5.1 Prevencia

Prevencia Rh imunizácie po pôrode sa odporúča Rh negatívnym matkám, ktoré nemajú anti-Rh protilátky a narodilo sa im Rh-pozitívne dieťa. Vykonáva sa v prvých 72 hodinách po pôrode podaním 300 mcg anti-D(Rh) imunoglobulínu.

• Odporúčané:

1. pozorovanie miestneho pediatra alebo praktického lekára;
2. každý mesiac kontrola UAC;
3. v 6 mesiacoch pre deti po OPC - krvný test na HIV;
4. O otázke preventívneho očkovania sa rozhoduje po 6. mesiaci života.

6. Ďalšie informácie ovplyvňujúce priebeh a výsledok ochorenia

Ďalšie faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku bilirubínovej encefalopatie:

• Faktory, ktoré zvyšujú priepustnosť BBB pre bilirubín: hyperosmolarita krvi, acidóza, cerebrálne krvácania, neuroinfekcie, arteriálna hypotenzia.
• Faktory, ktoré zvyšujú citlivosť mozgových neurónov na toxické účinky nekonjugovaného bilirubínu: predčasnosť, ťažká asfyxia, hladovanie, hypoglykémia, anémia.
• Faktory, ktoré znižujú schopnosť krvného albumínu pevne viazať nekonjugovaný bilirubín: predčasnosť, hypoalbuminémia, infekcia, acidóza, hypoxia, zvýšené hladiny neesterifikovaného bilirubínu mastné kyseliny v krvi užívanie sulfónamidov, furosemidu, fenytoínu, diazepamu, indometacínu, salicylátov, semisyntetických penicilínov, cefalosporínov.

Kritériá hodnotenia kvality lekárskej starostlivosti

	Kritériá kvality	Úroveň dôkazov
	Bola vykonaná štúdia hladiny celkového bilirubínu a hladiny celkového hemoglobínu v pupočníkovej krvi novorodenca pri narodení (s negatívnym Rh faktorom a/alebo krvnou skupinou 0(I) u matky)
	Stanovenie hlavných krvných skupín (A, B, 0) a stanovenie Rh u novorodenca v pupočníkovej krvi pri narodení
	Bol vykonaný priamy antiglobulínový test (priamy Coombsov test) a/alebo nepriamy antiglobulínový test (Coombsov test).
	Bola vykonaná opakovaná štúdia hladiny celkového bilirubínu a hodinové zvýšenie celkového bilirubínu bolo stanovené najneskôr 6 hodín a 12 hodín od okamihu narodenia
	Na stanovenie počtu retikulocytov bol vykonaný všeobecný (klinický) krvný test: 7 %
	Kožná fototerapia a/alebo výmenná transfúzia bola vykonaná po zhodnotení hladiny celkového bilirubínu v závislosti od pôrodnej hmotnosti (ak je indikovaná)	1	A
	Čiastočná výmenná transfúzia bola vykonaná najneskôr do 3 hodín od narodenia (pre edematóznu formu hemolytickej choroby)

Bibliografia

1. Neonatológia. Národné vedenie. Stručné vydanie / vyd. akad. RAMS N.N. Volodina. ? M.: GEOTAR-Media, 2013. ? 896 str.
2. Nové technológie v diagnostike, liečbe a prevencii hemolytickej choroby plodu a novorodenca, Konoplyannikov A.G. Abstrakt pre titul doktora lekárskych vied, Moskva 2009
3. Edematózna forma hemolytickej choroby novorodencov (diagnostika, liečba, dlhodobé výsledky), Chistozvonova E.A. Abstrakt pre titul kandidáta lekárskych vied, Moskva 2004
4. Príkaz Ministerstva zdravotníctva Ruska zo dňa 1. novembra 2012 N 572n „O schválení postupu poskytovania zdravotná starostlivosť v profile „pôrodníctvo a gynekológia (okrem použitia technológií asistovanej reprodukcie).
5. Príkaz Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 15. novembra 2012 N 921n „O schválení postupu poskytovania zdravotnej starostlivosti v oblasti neonatológie“.
6. Príkaz Ministerstva zdravotníctva Ruska z 2. apríla 2013 N 183n „O schválení pravidiel klinického použitia darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek.
7. Šabalov N.P. Neonatológia / N.P.Shabalov. ? 5. vydanie, rev. a ďalšie, v 2 zväzkoch. ? M.: MEDpress-inform, 2009. ? 1504 str.
8. Klinický protokol ABM 22: Pokyny na zvládanie žltačky u dojčaťa s gestačným týždňom 35 alebo dlhším // Liek na dojčenie. ? 2010. ? Vol. 5. ? N 2.? S. 87-93.
9. Alcock G.S., Liley H. Imunoglobulínová infúzia pre izoimunitnú hemolytickú žltačku u novorodencov (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
10. Altunyurt S., Okyay E., Saatli B., Canbahishov T., Demir N., Ozkan H. Neonatálny výsledok plodov, ktoré dostávajú intrauterinnú transfúziu pre závažný hydrops komplikovaný hemolytickým ochorením Rhesus // Int. J. Gynaecol. Obstet. ? 2012. ? Vol. 117.? N 2.? S. 153-156.
11. Barrington K.J., Sankaran K. Canadian Pediatric Society Committee Fetus and Newborn Skrátená verzia // Paediatr Child Health. ? 2007. ? Vol. 12. ? S. 1-12.
12. Buonocore G., Bracci R., Weindling M. Neonatológia: Praktický prístup k manažmentu novorodencov, 2012
13. Christensen RD, Henry E. Dedičná sférocytóza u novorodencov s hyperbilirubinémiou // Pediatria. ? 2010. ? Vol. 125.? N 1.? S. 120-125.
14. Gleason C.A., Devaskar S.U. Averyho choroby novorodencov // 9. vydanie. Elsevier Saunders. ? 2011. ? 1520 p.
15. Gomella T.L. Neonatológia: Manažment, postupy, pohotovostné problémy, choroby a drogy // 7. vydanie; Medical Publishing Division. ? 2013. ? 1113 s.
16. Hudon L., Moise K. J. Jr., Hegemier S. E. a kol. Dlhodobý neurovývojový výsledok po vnútromaternicovej transfúzii na liečbu hemolytického ochorenia plodu // Am J Obstet Gynecol. ? 1998. ? Vol. 179.? N 4.? R. 858-863.
17. Kaplan M., Na'amad M., Kenan A., et al. N 1. e132-137.
18. Maisels M.J., Watchoko J.F. Neonatológia: Praktický prístup k manažmentu novorodencov/ Liečba hyperbilirubinémie- 2012- P 629
19. Manažment hyperbilirubinémie u novorodenca 35 alebo viac týždňov tehotenstva // Pediatria. ? 2004. ? Vol. 114.? S. 297-316.
20. Mary Beth Ross, Pedro de Alarcon. Hemolytická choroba plodu a novorodenca. NeoReviews Vol.14 č.2 Február 2013
21. Matthews D.C., Glader B. Poruchy erytrocytov v detstve // ​​In: Averyho choroby novorodencov. Deviate vydanie. Elsevier-Saunders. ? 2012. ? S. 1087-1092.
22. Miqdad A.M., Abdelbasit O.B., Shaheed M.M., Seidahmed M.Z., Abomelha A.M., Arcala O.P. Intravenózna liečba imunoglobulínom G (IVIG) pre významnú hyperbilirubinémiu pri hemolytickej chorobe ABO u novorodencov // J Matern Fetal Neonatal Med. ? 2004. ? Vol. 16. ? S. 163-166.
23. Moise K.J. ml. Manažment aloimunizácie Rhesus v tehotenstve // ​​Obstet Gynecol. ? 2008. ? Vol. 112.? S. 164-176.
24. Smits-Wintjens V.E.H.J., Walther F.J., Lopriore E. Rhesusová hemolytická choroba novorodencov: Postnatálna liečba, pridružená morbidita a dlhodobý výsledok // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. ? 2008. ? Vol. 13. ? S. 265-271.
25. Steiner L.A., Bizzarro M.J., Ehrenkranz R.A., Gallagher P.G. Pokles frekvencie výmenných transfúzií novorodencov a jeho vplyv na morbiditu a mortalitu súvisiacu s výmenou // Pediatria. ? 2007. ? Vol. 120.? N 1.? R. 27-32.
26. Wagle S., Deshpande P.G., Itani O., Windle M.L., Clark D.A., Wagner C.l. Rosenkrantz T. Hemolytická choroba novorodencov. Aktualizované: 26. septembra 2014. http://emedicne.medscape.com/article/974349
27. Oxfordská príručka neonatológie Ed. Fox G., Hoque N., Watts T // Oxford, New York, Oxford University Press, 2010. - 523.

Príloha A1. Zloženie pracovnej skupiny

Antonov A.G. ?

Aronskind E.V. ?

Baibarina E.N. ?

Volodin N.N. ? Doktor lekárskych vied, akademik Ruskej akadémie vied, prezident Ruskej asociácie špecialistov perinatálnej medicíny, Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Federálny vedecký klinické centrum Detská hematológia, onkológia a imunológia pomenovaná po Dmitrijovi Rogačevovi z ruského ministerstva zdravotníctva.

Degtyarev D.N. ?

Degtyareva A.V. ?

Kovtun O.P. ?

Mukhametšin F.G. ?

Parshikova O.V. ?

Lekár - Neonatológia;

Lekár-Anestéziológia-Reanimatológia;

Lekár-pediatria.

Metódy používané na zber/výber dôkazov:

vyhľadávanie v elektronických databázach.

Opis metód používaných na zber/výber dôkazov: dôkazová základňa pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v databázach Cochrane Library, MEDLINE a EMBASE. Hĺbka hľadania bola 25 rokov.

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

odborný konsenzus;

Tabuľka P1 –Úrovne dôkazov podľa medzinárodných kritérií

Tabuľka P2 –Úrovne odporúčanej sily

Body dobrej praxe (GPP):

Ekonomická analýza:

neuskutočnila sa žiadna analýza nákladov a farmakoekonomické publikácie neboli preskúmané.

Externé odborné posúdenie;

Interné odborné posúdenie.

Príloha A3. Súvisiace dokumenty

Medzinárodná klasifikácia chorôb, úrazov a stavov ovplyvňujúcich zdravie, 10. revízia (ICD-10) (Svetová zdravotnícka organizácia) 1994.

Nomenklatúra Zdravotnícke služby(Ministerstvo zdravotníctva a sociálny vývoj Ruská federácia) 2011.

Federálny zákon „O základoch ochrany zdravia občanov Ruskej federácie“ z 21. novembra 2011 č. 323 F3.

Zoznam životne dôležitých a nevyhnutných lieky na rok 2016 (nariadenie vlády Ruskej federácie zo dňa 26. decembra 2015 č. 2724-r.)

Postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v špecializácii „neonatológia“ (Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruska z 15. novembra 2012 N 921n).

Príloha B. Algoritmy manažmentu pacienta

Taktika na zvládanie detí s tenznou bolesťou hlavy vo veku nad 24 hodín:

závisí od absolútnych hodnôt bilirubínu (tabuľka 1) alebo od dynamiky týchto ukazovateľov.

ak sa žltačka objaví počas prvých 24 hodín života - naliehavá štúdia OB, ďalšia taktika riadenia závisí od množstva hodinového zvýšenia bilirubínu;

objednať potrebné krvné produkty (plazma + Ermassa), stabilizovať vit dôležité funkcie telo.