Yra įrodymų, kad jau gimdoje būsimas žmogus girdi virš savęs plakančios motinos širdies garsus. Kaip jie susidaro plakant širdžiai? Kokie mechanizmai susiję su garso efekto susidarymu širdies veiklos metu? Į šiuos klausimus galima atsakyti, jei gerai suprantate, kaip kraujas juda per širdies ertmes ir kraujagysles.
1 „Mokėkite pirmą, antrą!
Pirmasis tonas ir antrasis širdies garsas yra tas pats „trank-knock“, pagrindiniai garsai, kuriuos geriausiai girdi žmogaus ausis. Patyręs gydytojas, be pagrindinių, gerai išmano papildomus ir nenuoseklius garsus. Pirmasis ir antrasis tonas yra nuolatiniai širdies garsai, kurie ritmingu plakimu signalizuoja normalus veikimas pagrindinis žmogaus „variklis“. Kaip jie formuojami? Vėlgi turėsite prisiminti širdies sandarą ir kraujo judėjimą per ją.
Kraujas patenka į dešinįjį prieširdį, tada iš plaučių į skilvelį ir plaučius, išgrynintas kraujas grįžta į kairiąsias širdies kameras. Kaip kraujas juda pro vožtuvus? Kai kraujas iš dešinės viršutinės širdies kameros teka į skilvelį, tą pačią sekundę kraujas teka iš kairiojo prieširdžio į kairįjį skilvelį, t.y. Prieširdžiai paprastai susitraukia sinchroniškai. Viršutinių kamerų susitraukimo momentu kraujas iš jų išteka į skilvelius, eidamas per 2 lapų ir 3 lapų vožtuvus. Tada, kai apatinės širdies kameros užpildomos krauju, įvyksta susitraukimų posūkis arba skilvelių sistolė.
Pirmasis garsas atsiranda būtent skilvelio sistolės momentu. skilvelių susitraukimas, taip pat pačios apatinių širdies kamerų sienelės įtempimas, pačių pradinių pagrindinių kraujagyslių skyrių, besitęsiančių iš širdies, kur kraujas liejamas tiesiogiai, vibracijos. Antrasis tonas atsiranda pačioje atsipalaidavimo ar diastolės pradžioje, šiuo laikotarpiu smarkiai nukrenta slėgis skilveliuose, kraujas iš aortos ir plaučių arterijos veržiasi atgal ir greitai užsitrenkia atviri pusmėnulio vožtuvai.
Triukšmingų pusmėnulio vožtuvų garsas labiau sukuria antrąjį širdies garsą, taip pat turi įtakos kraujagyslių sienelių vibracijos garso efektui. Kaip atskirti pirmąjį širdies garsą nuo antrojo? Jei grafiškai pavaizduotume garso stiprumo priklausomybę nuo laiko, galėsime stebėti tokį vaizdą: tarp pirmo pasirodančio tono ir antro yra labai trumpas laiko tarpas – sistolė, ilgas intervalas tarp antrojo tono ir pirmoji – diastolė. Po ilgos pauzės visada ateina pirmasis tonas!
2 Daugiau apie tonus
Be pagrindinių, yra papildomų tonų: III tonas, IV, SCHOMK ir kt. Papildomi garso reiškiniai atsiranda, kai širdies vožtuvų ir kamerų veikla yra kiek nesinchronizuota – jų užsidarymas ir susitraukimas nevyksta vienu metu. Papildomi garso reiškiniai gali būti viduje fiziologinė norma, bet dažniau nurodo bet kokius patologinius pokyčius ir būsenas. Trečiasis gali atsirasti jau pažeistame miokarde, kuris negali gerai atsipalaiduoti, išgirsta iškart po antrojo.
Jei gydytojas nustato trečią ar ketvirtą širdies garsą, susitraukiančios širdies ritmas vadinamas „šuoliu“ dėl jo plakimo panašumo į arklio bėgimą. Kartais III ir IV (pasireiškia prieš pirmąjį) gali būti fiziologiniai, labai tylūs, pasitaiko vaikams ir jaunimui be širdies patologijos. Tačiau daug dažniau širdis „šuoliuoja“ su tokiomis problemomis kaip miokarditas, širdies nepakankamumas, širdies priepuoliai, vožtuvų ir širdies kraujagyslių susiaurėjimas.
SCHOMK – atidarymo paspaudimas mitralinis vožtuvas — būdingas bruožas 2 lapų vožtuvo susiaurėjimas arba stenozė. U sveikas žmogus Vožtuvų sklendės atsidaro negirdimai, bet jei yra susiaurėjimas, kraujas su didesne jėga atsitrenkia į sklendes, kad galėtų toliau spausti - atsiranda garso reiškinys - spragtelėjimas. Jis gerai girdimas širdies viršūnėje. Ištikus širdies priepuoliui, širdis „gieda putpelės ritmu“, kaip kardiologai pavadino šį garsų derinį.
3 Garsiau nėra geriau
Širdies garsai turi tam tikrą garsumą, dažniausiai pirmasis girdimas garsiau nei antrasis. Tačiau yra situacijų, kai širdies garsai girdimi garsiau nei garsas, pažįstamas gydytojo ausiai. Padidėjimo priežastys gali būti fiziologinės, nesusijusios su liga arba patologinės. Mažiau užpildymo, daugiau kardiopalmusas skatina garsumą, todėl išsiblaškę žmonės turi garsesnius tonus, o sportininkai, priešingai, – tylesnius. Kada širdies garsai garsūs dėl fiziologinių priežasčių?
- Vaikystė. Plona vaiko krūtinė ir greitas širdies plakimas suteikia tonams gerą laidumą, garsumą ir aiškumą;
- Plona konstrukcija;
- Emocinis susijaudinimas.
Patologinį garsumą gali sukelti tokios ligos kaip:
- navikiniai procesai tarpuplautyje: esant navikams, širdis tarsi juda arčiau krūtinės, todėl garsai girdimi garsiau;
- pneumotoraksas: didelis kiekis oras skatina geresnis įgyvendinimas garsai, pavyzdžiui, susitraukia dalis plaučių;
- vegetacinė-kraujagyslinė distonija;
- padidėjęs poveikis širdies raumeniui tirotoksikozės metu, anemija.
Tik pirmojo tono padidėjimą galima pastebėti esant širdies aritmijoms, miokarditui, padidėjus širdies kameroms ir susiaurėjus 2 lapų vožtuvui. Kai kraujagyslės pažeistos aterosklerozės, girdimas II tono stiprėjimas arba aortos akcentas, taip pat nuolat aukštas kraujo spaudimas. Antrojo plaučių tono akcentas būdingas mažojo apskritimo patologijai: cor pulmonale, plaučių kraujagyslių hipertenzija.
4 Tyliau nei įprastai
Sveikos širdies žmonių širdies garsų susilpnėjimas gali atsirasti dėl išsivysčiusių raumenų ar riebalinio audinio sluoksnio. Remiantis fizikos dėsniais, per daug išsivystę raumenys ar riebalai slopina plakančios širdies garso reiškinius. Tačiau tylūs širdies garsai turėtų įspėti gydytoją, nes jie gali būti tiesioginis tokių patologijų įrodymas:
- širdies smūgis,
- širdies nepakankamumas,
- miokarditas,
- širdies raumens distrofija,
- hidrotoraksas, perikarditas,
- plaučių emfizema.
Susilpnėjęs pirmasis tonas gydytojui parodys galimą vožtuvo nepakankamumą, pagrindinio „gyvybės kraujagyslės“ – aortos ar plaučių kamieno – susiaurėjimą arba širdies padidėjimą. Rami sekundė gali signalizuoti apie plaučių slėgio sumažėjimą, vožtuvų nepakankamumą ir žemą kraujospūdį.
Reikėtų prisiminti, kad jei nustatomi tonų pokyčiai dėl jų apimties ar formavimosi, reikia nedelsiant apsilankyti pas kardiologą, atlikti širdies echokardiografiją Dopleriu, taip pat padaryti kardiogramą. Net jei jūsų širdis niekada anksčiau „neveikė“, geriau apsisaugoti ir išsitirti.
5 Autoriaus garsas
Kai kurie patologiniai tonai turi asmenvardžius. Tai pabrėžia jų unikalumą ir ryšį su konkrečia liga, taip pat parodo, kiek pastangų prireikė gydytojui, kad nustatytų, sukomponuotų, diagnozuotų ir patvirtintų garso reiškinio buvimą su konkrečia liga. Taigi, vienas iš šių firminių tonų yra Traube dvigubas tonas.
Jis nustatomas pacientams, kuriems yra didžiausios kraujagyslės – aortos – nepakankamumas. Dėl aortos vožtuvų patologijos kraujas grįžta į kairę apatinę širdies kamerą, kai turėtų atsipalaiduoti ir pailsėti – esant diastolei, atsiranda atvirkštinė kraujotaka arba regurgitacija. Šis garsas girdimas stetoskopu paspaudus didelę (dažniausiai šlaunikaulio) arteriją kaip stiprus, dvigubas garsas.
6 Kaip išgirsti širdies garsus?
Taip daro gydytojas. pradžioje R. Laenecko sumanumo ir sumanumo dėka buvo išrastas stetofonendoskopas. Iki jo išradimo širdies garsai buvo klausomi tiesiai į ausį, spaudžiami prie paciento kūno. Kai garsus mokslininkas buvo pakviestas ištirti nutukusios damą, Laeneckas iš popieriaus išvyniojo vamzdelį ir vieną jo galą pridėjo prie ausies, o kitą – prie moters krūtinės. Sužinojęs, kad garso laidumas žymiai padidėjo, Laneckas pasiūlė, kad jei šis metodas pagerės tyrimai, bus galima klausytis širdies ir plaučių. Ir jis buvo teisus!
Prieš šiandien Auskultacija – svarbiausias diagnostikos metodas, kurį turi žinoti kiekvienas bet kurios šalies gydytojas. Stetoskopas yra gydytojo pratęsimas. Tai įrenginys, kuris gali trumpą laiką padėti gydytojui nustatyti diagnozę, tai ypač svarbu, kai negalima naudoti kitų diagnostikos metodų, in nelaimės atveju arba toli nuo civilizacijos.
Pirmas tonas atsiranda sistolės metu po ilgo pauzes. Jis geriausiai girdimas širdies viršūnėje, nes kairiojo skilvelio sistolinė įtampa yra didesnė nei dešiniojo.
Gamta pirmasis tonas yra ilgesnis ir žemesnis nei antrasis.
Antras tonas susidaro diastolės metu po trumpo pauzes. Geriausiai girdimas širdies dugne, nes užsidaro aortos ir plaučių kamieno pusmėnulio vožtuvams. Skirtingai nuo pirmojo tono, tai trumpesnė ir didesnė trukmė.
Patologijoje, kai gali keistis tonų garsumas, tai padeda atskirti pirmąjį ir antrąjį tonus pagal tai, kad pirmasis tonas sutampa su viršūninis impulsas (jei pastarasis apčiuopiamas) ir aortos bei miego arterijos pulsu.
Širdies garsų pokyčiai gali būti išreikšti taip:
v susilpninti arba sustiprinti vieno ar abiejų tonų garsumą,
v keičiant jų tembrą, trukmę,
v atsiradus bifurkacijai arba pagrindinių tonų skilimui,
v papildomų tonų atsiradimas.
Širdies garsai intensyvėja kai šalia jos yra didelės oro ertmės (didelė plaučių ertmė, didelis skrandžio dujų burbulas) – dėl rezonanso. Tonų skambumas priklauso ir nuo širdimi tekančio kraujo sudėties: mažėjant kraujo klampumui, kaip pastebima sergant anemija, tonų garsumas didėja.
8 pav. Vožtuvų iškyšos vietos
ant priekinės krūtinės sienelės
Diagnozuojant širdies ligas
Tai turi didelę reikšmę nustatant tonų pokyčius, atsiradusius dėl pačios širdies pažeidimo, t.y. sukeltas širdies priežasčių.
Silpnina abu tonus galima pastebėti sumažėjus širdies raumens susitraukiamumui pacientams, sergantiems miokarditu, miokardo distrofija, kardioskleroze, kolapsu, skysčių kaupimu perikardo ertmėje.
Pelnas abu tonai kyla dėl simpatinės įtakos padidėjimo nervų sistema ant širdies. Tai pastebima dirbant sunkų fizinį darbą, esant nerimui, žmonėms, sergantiems Greivso liga.
Dažniau nei pasikeičia abu širdies garsai, pakinta vienas iš jų, o tai ypač svarbu diagnozuojant širdies ligas.
Pirmojo tono susilpnėjimasviršuješirdis pastebėta:
· Mitralinio ir aortos vožtuvų nepakankamumas.
Esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui sistolės metu, vožtuvo lapeliai visiškai neuždengia kairiosios atrioventrikulinės angos.
Pelnas pirmasis tonas viršuješirdis pastebėta:
· su mitralinės angos susiaurėjimu.
Pirmojo tono susilpnėjimaskrūtinkaulio xifoidinio ataugos apačioje
· esant trikuspidinio vožtuvo ir plaučių vožtuvo nepakankamumui.
Pelnas pirmasis tonas xiphoid pagrindas girdimas krūtinkaulio procesas:
· su dešinės atrioventrikulinės angos stenoze.
Taip pat pastebimas pirmojo tono padidėjimas su ekstrasistolija– priešlaikinis širdies susitraukimas – dėl mažo skilvelių diastolinio prisipildymo.
gerai, antrojo tono stiprumas virš aortos ir plaučių kamieno yra vienodi.
Antrojo tono susilpnėjimas virš aortos stebima:
· pas aortos nepakankamumas vožtuvai arba dėl jų sutankinimo;
· su dideliu vožtuvų sunaikinimu aortos vožtuvas antrasis tonas virš jo gali būti visai negirdimas;
· pas reikšmingas sumažinimas kraujo spaudimas;
Antrojo tono susilpnėjimasvirš plaučių kamienas stebimas:
· esant jos vožtuvo nepakankamumui (tai būna itin retai);
· sumažėjus slėgiui plaučių kraujotakoje.
Antrojo tono stiprinimas gali būti pastebėtas virš aortos arba virš plaučių kamieno.
Tais atvejais, kai antrasis tonas yra skambesnis virš aortos, jie kalba apie antrojo tono akcentą aortoje, bet jei jis skambesnis virš plaučių kamieno, jie kalba apie antrojo tono akcentą ant aortos. plaučių arterija.
Antrojo tono akcentas ant aortos Pastebėjus:
kai jame padidėja slėgis ( hipertoninė liga, nefritas, sunkus fizinis darbas, protinis susijaudinimas), nes diastolės pradžioje kraujas su didesne jėga atsitrenkia į vožtuvų sklendes.
Antrojo tono akcentavimas plaučių arterijoje pasirodo:
· esant padidėjusiam slėgiui plaučių kraujotakoje, kraujo pertekėjimui į plaučių kraujagysles (pvz., su mitraliniai defektaiširdys),
· plaučių kraujotakos sutrikimas ir plaučių arterijos lovos susiaurėjimas (su emfizema, pneumoskleroze ir kt.)
Širdies ūžesys.
Auskultuojant širdį, kai kuriais atvejais, be tonų, girdimi garso reiškiniai, vadinami širdies ūžesiais.
Gali atsirasti ūžesių: pačios širdies viduje – intrakardinis, už jos ribų, ekstrakardinis.
Organiniai garsai– atsiranda kada anatominiai pokyčiaiširdies vožtuvų struktūroje.
Funkcinis triukšmas– pasirodo:
sutrikus nepakitusių vožtuvų veiklai
· padidėjus kraujotakos greičiui arba sumažėjus kraujo klampumui.
Dauguma bendra priežastis intrakardinio ūžesio atsiradimas yra širdies ydos.
Pagal triukšmo atsiradimo laiką sistolės ar diastolės metu atskirti sistolinį ir diastolinį ūžesį.
Atsiranda sistolinis ūžesys:
kai sistolės metu kraujas juda iš vienos širdies dalies į kitą arba iš širdies į dideli laivai, pakeliui susiduria su susiaurėjimu.
· sergant aortos burnos ar plaučių kamieno stenoze, kadangi esant šiems defektams, kraujui išstumiant iš skilvelių, atsiranda kliūtis kraujotakos kelyje – kraujagyslės susiaurėjimas.
· girdimas esant mitralinio ir trišakio vožtuvų nepakankamumui.
Jo atsiradimas paaiškinamas tuo, kad skilvelių sistolės metu tekės kraujas ne tik į aortą ir plaučių kamieną, bet ir per nepilnai uždengtą mitralinę ar triburę angą atgal į prieširdį. Kadangi ši ne visiškai uždengta anga yra siauras tarpas, pro ją praeinant kraujui kyla triukšmas.
Diastolinis ūžesys atsiranda tais atvejais, kai susiaurėja kraujotakos kelias diastolės fazė:
· susiaurėjus kairiajai arba dešiniajai atrioventrikulinei angai, nes esant šiems defektams diastolės metu susiaurėja kraujotakos kelias iš prieširdžių į skilvelius.
· esant aortos vožtuvo, plaučių kamieno nepakankamumui – dėl atvirkštinio kraujo tekėjimo iš kraujagyslių į skilvelius per tarpą, susidariusį, kai pakitusio vožtuvo lapeliai nėra visiškai užsidarę.
Auskultacijos metu būtina nustatyti:
1) triukšmo ir širdies veiklos fazės (sistolės ar diastolės) santykis;
2) triukšmo savybės, jo pobūdis, stiprumas, trukmė;
3) triukšmo lokalizacija, t.y. geriausia vieta klausytis;
Triukšmo ir sistolės ar diastolės santykis nustatomas pagal tuos pačius kriterijus, pagal kuriuos skiriame pirmąjį ir antrąjį garsus.
Paskaita Nr.10.
Širdies auskultacija. Širdies garsai yra normalūs ir patologiniai.
Širdies darbo metu atsirandančių garso reiškinių klausymasis (auskultacija) dažniausiai atliekamas naudojant stetofonendoskopą. Šis metodas turi didelį pranašumą prieš tiesioginį klausymąsi, nes leidžia aiškiai lokalizuoti įvairius garsus ir dėl to nustatyti formavimosi vietą.
Būtina klausytis paciento šiltas kambarys ir šiltas instrumentas. Dirbant šaltoje patalpoje arba su šaltu įrankiu, pacientas jaučia raumenų drebulį. Tokiu atveju kyla daug šalutinių garsų, kurie žymiai apsunkina auskultinio vaizdo vertinimą. Pacientas klausomas ramiai kvėpuojant. Tačiau daugeliu situacijų, kai gydytojas nustato silpnus garso reiškinius, jis prašo paciento sulaikyti kvėpavimą maksimalaus iškvėpimo fazėje. Tuo pačiu metu aplink širdį mažėja oro turinčių plaučių tūris, o kvėpavimo garsai, kylantis plaučiuose, lengviau suvokiamas plakančios širdies garsinis vaizdas.
Kokioje kūno padėtyje reikia klausytis paciento? Viskas priklauso nuo auskultinio vaizdo ir paciento būklės. Paprastai auskultacija atliekama vertikalioje paciento kūno padėtyje (stovint, sėdint) arba gulint ant nugaros. Tačiau daugelis garso reiškinių, pavyzdžiui, perikardo trinties triukšmas, geriau girdimi, kai pacientas yra pakreiptas į priekį arba yra kairėje pusėje, kai širdis tvirčiau priglunda prie priekinės krūtinės ląstos sienelės. Jei reikia, auskultacija atliekama giliai kvėpuojant įtempiant (Valsalvos manevras). Daugeliu atvejų širdies auskultacija kartojama po fizinio streso. Norėdami tai padaryti, paciento prašoma atsisėsti arba atsigulti, padaryti 10–15 pritūpimų ir pan.
Kartu su garso reiškinių, atsirandančių širdies darbo metu, klausymu, šiuo metu plačiai taikoma fonokardiografijos technika. Fonokardiografija – tai grafinis garso reiškinių, vykstančių širdies darbo metu, fiksavimas popierinėje juostoje, suvokiamas jautriu mikrofonu. Garso reiškiniai vaizduojami kaip vibracijos įvairių amplitudių ir dažniai. Vienu metu su garso reiškinių registravimu elektrokardiograma įrašoma į vieną standartinį laidą, dažniausiai į antrą. Tai būtina norint nustatyti, kurioje širdies veiklos fazėje atsiranda įrašytas garsas. Šiuo metu fonokardiografija apima garsų įrašymą nuo 3 iki 5 skirtingų garso dažnių diapazonų. Tai leidžia dokumentuoti ne tik patį konkretaus garso buvimo faktą, bet ir jo dažnį, formą, amplitudę (garsumą). Atsižvelgiant į neabejotiną diagnostinę technikos vertę, reikia atsižvelgti į tai, kad ausimi suvokiamas garso vaizdas kartais būna informatyvesnis nei grafiškai užfiksuotas. Kai kuriais atvejais, atliekant fonokardiografiją, garso energija paskirstoma 3–5 įrašytais kanalais ir yra užšifruojama kaip fonas, o ausys nustatomas aiškus, diagnostiškai reikšmingas garso vaizdas. Todėl fonokardiografija, be jokios abejonės, turėtų būti laikoma vertinga, tačiau papildomas metodas tyrimai.
Klausantis širdies, išskiriami tonai ir triukšmai. Remiantis moksline terminologija, tie garso reiškiniai, kurie paprastai vadinami tonais, neverti šio pavadinimo, nes juos, kaip ir širdies ūžesius, sukelia nereguliarūs, periodiniai garso virpesiai (intervalai tarp kiekvieno tono virpesių nėra vienodi). Šia prasme net daugelis širdies ūžesių (vadinamieji muzikiniai ūžesiai) yra daug artimesni tikriems tonams.
Paprastai fiziologiškai virš širdies girdimi 2 tonai. Iš jų 1-asis laike atitinka skilvelių sistolės pradžią – uždarytų vožtuvų periodą. Tai vadinama sistolinis tonas. Antrasis laike atitinka pačią širdies diastolės pradžią ir vadinamas diastoliniu.
Pirmojo tono kilmė kompleksas. 1 širdies garso formavimasis prasideda pačioje širdies sistolės pradžioje. Kaip žinoma, jis prasideda prieširdžių sistole, kuri išstumia likusį kraują į širdies skilvelius. Šis komponentas yra 1 tonas, prieširdžių, tylus, mažos amplitudės fonokardiogramoje, trumpalaikis. Jei mūsų ausis galėtų atskirai suvokti garsus labai arti vienas kito, klausytume atskiro silpno prieširdžių tono ir stipresnio tono, susidarančio skilvelių sistolės fazėje. Tačiau fiziologinėmis sąlygomis 1-ojo tono prieširdžių komponentą suvokiame kartu su skilveliu. Esant patologinėms būsenoms, kai prieširdžių ir skilvelių sistolę laike skiria daugiau nei įprastai, 1-ojo garso prieširdžių ir skilvelių komponentų klausomės atskirai.
Asinchroninio širdies susitraukimo fazėje vyksta skilvelių sužadinimo procesas, kuriame slėgis vis dar artimas „0“, skilvelių susitraukimo procesas apima visas miokardo skaidulas ir slėgis jose pradeda sparčiai didėti. Šiuo metu ilgalaikis skilvelių arba 1 tono raumenų komponentas. Širdies skilveliai šiuo širdies sistolės momentu yra 2 visiškai uždari maišeliai, kurių sienelės įsitempė aplink juose esantį kraują ir dėl to pradėjo vibruoti. Visos sienų dalys vibruoja ir visos suteikia toną. Iš to aišku, kad visiškas širdies skilvelių uždarymas iš visų pusių yra pagrindinė pirmojo garso susidarymo sąlyga.
Pagrindinis 1-ojo tono garsumo komponentas atsiranda tuo metu, kai užsidaro du ir trišakis širdies vožtuvai. Šie vožtuvai užsidarė, bet pusmėnulio vožtuvai dar neatsidarė. Tos sienų dalies, kuri labiausiai gali svyruoti, tonas, būtent plonų elastingų lakštų vožtuvų tonas, vožtuvas 1 komponento tonas dominuos garsumu. Esant dideliam lankstinukų vožtuvų nepakankamumui, atitinkamo skilvelio garsas visiškai išnyks iš ausies.
Pirmasis garsas sklinda ne tik iš skilvelių ir sklendės vožtuvų, bet ir atsiranda dėl staigaus aortos ir plaučių arterijos sienelių įtempimo ir vibracijos, kai į juos patenka jų skilvelių kraujas. Šis komponentas 1 kraujagyslių. Kadangi tai įvyksta jau skilvelių ištuštinimo pradžios fazėje, pirmasis tonas apima ir kraujo išstūmimo iš skilvelių pradžios laikotarpį.
Taigi, 1 širdies garsas susideda iš 4 komponentų - prieširdžių, raumenų, vožtuvų ir kraujagyslių.
Kraujo išstūmimo iš širdies skilvelių laikotarpis susideda iš dviejų fazių – greito ir lėto kraujo išstūmimo. Lėtos išstūmimo fazės pabaigoje skilvelių miokardas pradeda atsipalaiduoti ir prasideda diastolė. Širdies skilveliuose sumažėja kraujospūdis, o kraujas iš aortos ir iš plaučių arterijos veržiasi atgal į širdies skilvelius. Ji uždaro pusmėnulio vožtuvus ir pasirodo antrasis arba diastolinis širdies garsas. Pirmąjį toną nuo antrojo skiria trumpa pauzė vidutinė trukmė apie 0,2 sekundės. Antrasis tonas turi du komponentus arba du komponentus. Pagrindinis tūris yra vožtuvas komponentas, susidarantis dėl pusmėnulio vožtuvų lapelių virpesių. Užtrenkus pusmėnulio vožtuvus, kraujas veržiasi į sisteminės ir plaučių kraujotakos arterijas. Slėgis aortoje ir plaučių kamiene palaipsniui mažėja. Visus slėgio kritimus ir kraujo judėjimą aortoje ir plaučių arterijoje lydi jų sienelių virpesiai, sudarydami antrą, mažiau garsų, 2 tonų komponentą - kraujagyslių komponentas.
Laikas nuo skilvelių atsipalaidavimo pradžios iki pusmėnulio vožtuvų užsidarymo vadinamas protodiastolinis laikotarpis lygus 0,04 sekundės. Šiuo metu kraujospūdis skilveliuose nukrenta iki nulio. Šiuo metu lankstiniai vožtuvai vis dar yra uždaryti, skilveliuose likusio kraujo tūris ir miokardo skaidulų ilgis dar nepasikeitė. Šis laikotarpis vadinamas izometrinio atsipalaidavimo laikotarpis lygus 0,08 sekundės. Jo pabaigoje pradeda plėstis širdies skilvelių ertmės, slėgis jose tampa neigiamas, mažesnis nei prieširdžiuose. Atsidaro lapelių vožtuvai ir kraujas iš prieširdžių pradeda tekėti į širdies skilvelius. Prasideda skilvelių užpildymo krauju laikotarpis, trunkantis 0,25 sekundės. Šis laikotarpis yra padalintas į 2 fazes: greitas (0,08 sekundės) ir lėtas (0,17 sekundės) skilvelių užpildymas krauju.
Prasidėjus greitam kraujo tekėjimui į skilvelius, dėl įeinančio kraujo poveikio jų sienelėms, a. trečias širdies garsas. Jis yra nuobodus, geriausiai girdimas virš širdies viršūnės, kai pacientas yra kairėje šoninėje padėtyje ir seka diastolės pradžioje maždaug 0,18 sekundės po antrojo garso.
Pasibaigus lėto skilvelių prisipildymo krauju fazei, vadinamuoju presistoliniu periodu, trunkančiu 0,1 sekundės, prasideda prieširdžių sistolė. Širdies sienelių virpesiai, kuriuos sukelia prieširdžių sistolė ir papildomas kraujo srautas į skilvelius, išstumtas iš prieširdžių, sukelia atsiradimą. ketvirtasis širdies garsas. Paprastai žemos amplitudės ir žemo dažnio 4-asis tonas niekada negirdimas, tačiau jį galima aptikti FCG pacientams, sergantiems bradikardija. Su patologija jis tampa aukštas, didelės amplitudės ir, esant tachikardijai, sudaro šuolio ritmą.
Įprastos širdies auskultacijos metu aiškiai girdimi tik 1 ir 2 širdies garsai. 3 ir 4 tonai paprastai negirdimi. Taip yra dėl to, kad į sveika širdis kraujas, patenkantis į skilvelius diastolės pradžioje, nesukelia pakankamai garsių garso reiškinių, o 4 tonas iš tikrųjų yra pradinis 1 tono komponentas ir yra suvokiamas neatsiejamai nuo 1 tono. 3 tonų atsiradimas gali būti siejamas su abiem patologiniai pokyčiai iš širdies raumens ir be pačios širdies patologijos. Fiziologinis 3 tonas dažniau girdimas vaikams ir paaugliams. Vyresniems nei 30 metų žmonėms 3-as tonas dažniausiai negirdimas dėl sumažėjusio širdies elastingumo. Atsiranda tais atvejais, kai sumažėja širdies raumens tonusas, pavyzdžiui, sergant miokarditu, o į skilvelius patekęs kraujas sukelia tonusą ir elastingumą praradusio skilvelio miokardo vibraciją. Tačiau tais atvejais, kai širdies raumens uždegimas nepažeidžia, o tiesiog sumažėja jo tonusas, pavyzdžiui, fiziškai labai treniruotam žmogui – slidininkui ar aukšto rango futbolininkui. sporto kategorija visiško fizinio poilsio būsenoje, taip pat jauniems žmonėms, pacientams, kurių autonominis tonusas sutrikęs, kraujas, patekęs į atsipalaidavusius širdies skilvelius, gali atsirasti fiziologinis 3 tonai. Fiziologinis 3 tonas geriausiai girdimas tiesiai per ausį, nenaudojant fonendoskopo.
4-ojo širdies garso atsiradimas yra aiškiai susijęs su patologiniais miokardo pokyčiais - su miokarditu, laidumo sutrikimais miokarde.
Vietos, kur galima klausytis širdies garsų. Nepaisant to, kad širdies garsai skamba ribotoje erdvėje, dėl savo stiprumo jie girdimi per visą širdies paviršių ir net už jos ribų. Tačiau kiekvienam tonui ant krūtinės sienelės yra vietos, kur jie geriau girdimi, o kitose širdies srities vietose kylantys garsai trukdo mažiausiai.
Galima daryti prielaidą, kad geriausios širdies garsų klausymosi vietos atitinka jų kilmės taškus. Tačiau ši prielaida galioja tik plaučių arterijos tonusui. Tiesą sakant, geriausi širdies vožtuvų klausymosi taškai nesutampa su jų projekcijos į krūtinės sienelę taškais. Be garsų atsiradimo vietos artumo, didelį vaidmenį atlieka ir garsų pasiskirstymas išilgai kraujotakos bei kontakto su krūtinės sienele tos širdies dalies, kurioje formuojasi garsai, sandarumas. Kadangi širdyje yra 4 vožtuvų angos, taip pat yra 4 vietos klausytis širdies garsų ir vožtuvo aparate kylančių garsų.
Mitralinis vožtuvas projektuojamas į 3-osios kairiosios šonkaulių kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio sritį, tačiau dėl santykinai storo plaučių audinio sluoksnio, kuriam būdingas prastas garso laidumas, ir dėl pusmėnulio vožtuvų artumo nepalanku klausytis mitralinis vožtuvas, kuris sudaro 1-ąjį toną, šioje vietoje. Pirmasis širdies garsas geriausiai girdisi širdies viršūnėje. Tai paaiškinama tuo, kad širdies viršūnės srityje fonendoskopą dedame ant tos krūtinės dalies, už kurios yra kairiojo skilvelio suformuota širdies viršūnė. Kairiojo skilvelio sistolinė įtampa yra didesnė nei dešiniojo skilvelio. Mitralinio vožtuvo akordai taip pat pritvirtinti prie širdies viršūnės esančioje srityje. Todėl 1 tonas geriau girdimas srityje, esančioje šalia kairiojo skilvelio viršūnės krūtinės.
Išsiplėtus dešiniajam skilveliui ir kairiajam skilveliui pasislinkus į užpakalį, 1 garsas pradeda geriau girdėti per dešinįjį širdies skilvelį. Triburis vožtuvas, skleidžiantis pirmąjį garsą, yra už krūtinkaulio ties linija, jungiančia tvirtinimo vietą su 3-osios šonkaulių kremzlės krūtinkauliu kairėje ir 5-ąja kremzle dešinėje. Tačiau jis geriau girdimas šiek tiek žemiau atrioventrikulio projekcijos vietos triburis vožtuvas ant krūtinės sienelės, apatiniame krūtinkaulio kūno gale, nes šioje vietoje dešinysis skilvelis yra tiesiai greta krūtinės sienelės. Jei pacientas Apatinė dalis Krūtinkaulis yra šiek tiek prispaustas, šioje vietoje neįmanoma tvirtai uždėti fonendoskopo ant krūtinės. Tokiu atveju fonendoskopą turėtumėte šiek tiek pastumti į dešinę tame pačiame lygyje, kol jis tvirtai priglus prie krūtinės.
Antrasis širdies garsas geriausiai girdisi širdies apačioje. Kadangi antrasis garsas daugiausia yra vožtuvinis, jis turi 2 geriausios auskultacijos taškus – plaučių arterijos vožtuvų auskultacijos taške ir aortos vožtuvų auskultacijos taške.
Plaučių arterijos vožtuvo, sudarančio 2-ąjį širdies garsą, garso reiškiniai geriausiai girdimi virš tos krūtinės ląstos vietos, kuri yra arčiausiai plaučių arterijos žiočių, būtent antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio. Čia pradinę plaučių arterijos dalį nuo krūtinės sienelės skiria tik plonas plaučių kraštas.
Aortos vožtuvai yra giliau už juos, yra šiek tiek į vidų ir žemiau plaučių arterijos vožtuvų, taip pat juos dengia krūtinkaulis. Tonas, atsirandantis užsidarius aortos vožtuvams, perduodamas išilgai kraujo stulpelio ir aortos sienelių. 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje aorta yra arčiausiai krūtinės sienelės. Norint įvertinti 2-ojo tono aortos komponentą, fonendoskopą reikia įdėti į antrąjį tarpšonkaulinį tarpą, esantį dešinėje nuo krūtinkaulio.
Atliekant širdies auskultaciją, laikomasi tam tikros klausymosi tvarkos. Yra 2 širdies auskultacijos taisyklės (įsakymai) - „aštuonios“ taisyklė ir „apskritimo“ taisyklė.
„Aštuonių taisyklė“ apima širdies vožtuvų klausymą mažėjančia tvarka pagal jų pažeidimo dažnį. reumatinis pažeidimas. Širdies vožtuvai klausomi pagal „aštuonių taisyklę“ tokia seka:
1 balas – širdies viršūnė (mitralinio vožtuvo ir kairiosios atrioventrikulinės angos klausymosi taškas),
2-as taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte (aortos vožtuvo ir aortos žiočių klausymosi taškas),
3 taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte (taškas, kuriame klausomasi plaučių vožtuvo ir jo žiočių),
4 taškas – xifoidinio proceso pagrindas (triburio vožtuvo ir dešinės atrioventrikulinės angos klausymosi taškas).
5-asis Botkin-Erb taškas -3-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte (papildomas aortos vožtuvo auskultacijos taškas, atitinkantis jo projekciją).
Auskultuodami pagal "apskritimo" taisyklę, pirmiausia klausykite "vidinių" širdies vožtuvų (mitralinio ir trišakio), o tada - "išorinių" širdies vožtuvų (aortos ir plaučių arterijos), tada klausykite 5-ojo Botkin-Erb taško. . Širdies vožtuvai klausomi pagal „apskritimo“ taisyklę tokia seka:
1 taškas – širdies viršūnė,
2 taškas – xiphoid proceso pagrindas,
3 taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte,
4 taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte,
5-asis Botkin-Erb taškas – 3-ias tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte.
Klausytis širdies garsų, nustatyti ritmo teisingumą, pagrindinių tonų skaičių, jų tembrą, garso vientisumą, 1 ir 2 tonų garsumo santykį. Nustačius papildomus tonus, pažymimi jų auskultatyviniai bruožai: ryšys su fazėmis širdies ciklas, garsumas ir tembras. Norėdami nustatyti širdies melodiją, turėtumėte mintyse ją atkurti naudodami skiemeninį fonaciją.
Skirtumas tarp 1 ir 2 širdies garsų. 1 tonas yra ilgesnis ir šiek tiek žemesnis nei 2 tonas. Vietose, kur auskultuojami lankstiniai vožtuvai, dažniausiai būna stipresnis nei 2 tonai. 2-asis tonas, priešingai, yra šiek tiek trumpesnis, aukštesnis ir stipresnis nei 1-asis tonas tose vietose, kur girdimi pusmėnulio vožtuvai. Širdies apačioje širdies garsai geriausiai išreiškiami skiemenimis Bu" = tu" p,
ir ant skilvelių Boo" = kvailas.
Reikėtų pažymėti, kad kai kuriems visiškai sveikiems žmonėms 2-asis tonas yra stipresnis nei 1-asis ir lankstinukų vožtuvų auskultacijos vietose. Kartais, esant greitai ir ypač nereguliariai, neritmiškai širdies veiklai, pirmą garsą gali būti sunku atskirti nuo antrojo.
Širdies garsų stiprumo pasikeitimas.
Širdies garsai gali keistis stiprumu, charakteriu, išsišakoti, atsirasti papildomų tonų, susiformuoti saviti širdies ritmai. Širdies garsų pokyčiai gali priklausyti nuo šių pagrindinių veiksnių: 1. skilvelių susitraukimo funkcijos pakitimų, 2. pakitimų. fizines savybes vožtuvai, 3. Kraujospūdžio lygio pokyčiai aortoje ir plaučių arterijoje, 4. Nuo atskirų komponentų atsiradimo ne vienu metu, 5. Nuo išoriniai veiksniai– garsui laidžios terpės – plaučių ir krūtinės ląstos sienelės savybių pokyčiai, prie širdies esančių organų būklė.
Sumažėję širdies garsai. Širdies garsų stiprumas susilpnėja visų pirma sveikiems žmonėms su stora krūtinės sienele, stipriai išsivysčiusiais raumenimis ir ypač su pernelyg dideliu poodinio riebalinio audinio išsivystymu, pacientams, sergantiems edema, poodinė emfizemaširdies srityje. Daugiau didesnę vertę kad susilpnėtų širdies garsų garsumas, išsivysto plaučių emfizema, nes emfizema plaučių audinys turi mažą garso laidumą. Esant stipriai plaučių emfizemai, širdies garsai tampa vos girdimi. Pacientams, sergantiems hidrotoraksu, pneumotoraksu ir hidroperikardu, taip pat smarkiai sumažėja širdies garsų garsumas.
Širdies garsų susilpnėjimas gali būti siejamas ne tik su išorinėmis širdies priežastimis, bet ir su širdies patologija. Širdies garsai susilpnėja, kai dėl miokardo silpnumo sumažėja širdies skilvelių susitraukimų greitis ir stiprumas. Tai galima pastebėti sergant sunkiomis infekcinėmis ligomis, kurios atsiranda esant dideliam miokardo apsinuodijimui, miokarditu, pacientams, kuriems yra hipertrofija ir širdies skilvelių išsiplėtimas. Kadangi garsiausias bet kurio širdies garso komponentas yra vožtuvo komponentas, sutrikus vieno ar kito širdies vožtuvo užsidarymui, vožtuvo veikimo metu susidarantis garsas smarkiai susilpnėja, kol visiškai išnyksta. Pacientams, sergantiems mitralinio ar trišakio vožtuvo nepakankamumu, 1 tonas smarkiai susilpnėja. Pacientams, kuriems yra aortos ar plaučių arterijos vožtuvų nepakankamumas, pastebimas 2-ojo tono susilpnėjimas. 2-ojo širdies garso susilpnėjimas stebimas pacientams, kurių kraujospūdis sumažėja sisteminėje ar plaučių kraujotakoje, kai pusmėnulio vožtuvai užsidaro silpniau nei įprastai.
Visų širdies garsų stiprinimas stebimas: 1) plona krūtinės sienelė, 2) kai širdis yra greta krūtinės ląstos didesniu nei įprasta plotu, pavyzdžiui, susitraukus plaučiams, 3) sergant mažakraujyste, kai dėl sumažėjusio kraujo. klampumas, širdies garsai tampa plazdantys, aštrūs, 4) tais atvejais, kai padidėja miokardo susitraukimo greitis ir jėga, pvz. fizinė veikla, pacientams, sergantiems tirotoksikoze, turintiems neuropsichinį susijaudinimą. Jei skilveliai nepakankamai užpildyti krauju, pavyzdžiui, susiaurėjus (stenozei) mitralinei angai, atsidarius trišakiam vožtuvui arba esant nepaprastam širdies susitraukimui (su ekstrasistolija), silpnai užpildytų skilvelių susitraukimai. širdis atsiranda greičiau nei įprastai. Todėl tokiems pacientams taip pat smarkiai padidėja 1 tonas.
Įgyti 2 tonus, arba kaip dažniau sakoma, 2 tonų kirtis virš aortos ir plaučių arterijos yra dažnas ir turi reikšmingą diagnostinė vertė. Vaikams ir jaunesniems nei 20 metų žmonėms antrasis garsas per plaučių arteriją paprastai yra stipresnis nei per aortą. Vyresnio amžiaus žmonėms 2-asis tonas virš aortos tampa garsesnis nei virš plaučių arterijos. Padidėjus kraujospūdžiui, pastebimas 2-ojo tono, esančio virš aortos, stiprėjimas, jo akcentas. Kai aortos vožtuvo lapeliai sukietėja, o ypač kai pati aorta yra sklerozinė, 2 tonas įgauna didelį stiprumą ir įgauna metalinį atspalvį. Panašiai 2 tonų akcentas atsiras ant plaučių arterijos pacientams, sergantiems bet kokios kilmės plautine hipertenzija – su širdies defektai, sergant ūminiu ar lėtiniu plaučių patologija, Pradėti nuo lobarinė pneumonija, su plaučių emfizema.
Suskaidyti tonai. Suskaidyti tonai – tai reiškinys, kai vienas iš dviejų širdies garsų suskaidomas į dvi dalis, kurias mūsų ausis lengvai suvokia kaip atskirus garsus. Jei šis tarpas yra labai mažas ir ausis nesuvokiamas kaip atskiri garsai, tada jie kalba apie tonų skilimą. Galimi visi perėjimai tarp tono skilimo ir jo skaidymo, todėl nėra aiškaus skirtumo tarp jų.
Padalinti 2 tonus. Vienalaikis pusmėnulio vožtuvų uždarymas yra skirtingos kairiojo ir dešiniojo skilvelių sistolės trukmės rezultatas. Kuo greičiau sistolė baigiasi, kuo mažiau kraujo skilvelis turi pernešti į aortą ar plaučių arteriją, tuo lengviau jas užpildyti ir tuo mažesnis kraujospūdis juose.
Virš širdies pagrindo sveikam žmogui įkvėpimo pabaigoje ir iškvėpimo pradžioje gali atsirasti 2 tonų išsišakojimas kaip fiziologinis reiškinys. Kaip patologinis reiškinys, bifurkacija dažnai stebima esant mitralinio vožtuvo defektams, o ypač dažnai - mitralinės angos stenozei. Šis 2-ojo tono išsišakojimas geriausiai girdimas 3-ioje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje prie krūtinkaulio. Sergant mitralinio vožtuvo stenoze, kairysis skilvelis prastai prisipildo krauju diastolės fazės metu ir į aortą išstumiama mažiau kraujo nei įprastai. Todėl kairiojo širdies skilvelio sistolė laikui bėgant mažėja, palyginti su įprasta verte. Tuo pačiu metu šie pacientai turi didelę plautinę hipertenziją, o tai reiškia, kad dešiniojo skilvelio sistolė trunka ilgiau nei įprastai. Dėl šių hemodinamikos pokyčių ne vienu metu užsidaro aortos ir plaučių kamieno vožtuvai, girdimi kaip 2 tonų bifurkacija. Taigi, atsiranda 2 tonų išsišakojimas ant aortos ir plaučių arterijos šias sąlygas: 1) slėgio padidėjimas viename iš indų ir normalus slėgis kitame, 2) žemas slėgis viename iš indų, o normalus kitame, 3) aukštas spaudimas viename kraujagysle ir mažas kitame, 4) padidėjęs kraujo pripildymas viename iš skilvelių, 5) sumažėjęs vieno iš skilvelių pripildymas krauju, 6) padidėjęs vieno iš skilvelių prisipildymas ir sumažėjęs kito širdies skilvelio užpildymas. .
Padalinti 1 toną. Jis girdimas, kai po normalaus tono visada seka silpnas nenormalus tonas. Šis reiškinys gali pasireikšti 10% sveikų žmonių auskultacijos metu gulimoje padėtyje. Kaip patologinis reiškinys, 1 tono skilimas atsiranda sergant aortos skleroze ir padidėjus kraujo spaudimas V didelis ratas kraujo cirkuliacija
Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas. Pacientams, sergantiems mitraline stenoze su teisingas ritmasširdies plakimas (be prieširdžių virpėjimas) padidėja širdies garsų skaičius, primenantis 2 tonų išsišakojimą, nes po antrojo greitai atsiranda trečias papildomas tonas. normalus tonasširdyse. Šis reiškinys geriausiai girdimas virš širdies viršūnės. Sveikiems žmonėms greito širdies skilvelių prisipildymo krauju fazės metu mitralinio vožtuvo lapeliai krauju tyliai nustumiami į šonus. Pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo stenoze, diastolės fazės pradžioje, kai skilveliai pradeda sparčiai prisipildyti krauju, sutrumpėję ir sklerotiniai mitralinio vožtuvo lapeliai sudaro piltuvo formos diafragmą. Jie negali laisvai atsidaryti ir judėti link skilvelio sienelių, staigiai įsitempia esant kraujo spaudimui ir sukuria mitralinio vožtuvo atsidarymo garsą. Tokiu atveju susidaro savotiškas trijų narių širdies ritmas, vadinamas putpelių ritmas. Pirmasis šio trijų dalių ritmo komponentas yra pirmasis tonas. Po jo įprastu laiko intervalu pasigirsta antras tonas. Beveik iš karto po antrojo tono, po trumpo intervalo pasigirsta gimdos vožtuvo atsidarymo garsas. Atsiranda ritmas, kurį galima perduoti garsais Ta-tara, primenantis, senų gydytojų vaizdine išraiška, putpelių šauksmą „laikas eiti miegoti“. Putpelių ritmas girdimas esant normo- arba bradikardijai. Tik nesant tachikardijos galima pagal ausį atskirti intervalų skirtumą tarp pirmojo – antrojo ir antrojo – trečiojo susidariusio trijų dalių ritmo komponentų.
Šuolio ritmas. Pirmojo tono skilimas kartais būna labai aštrus. Nuo pagrindinio tono atskilusi dalis nuo jo atskiriama tam tikru, aiškiai juntamu intervalu ir girdima kaip atskiras savarankiškas tonas. Šis reiškinys jau vadinamas ne suskaldytu tonu, o šuolio ritmu, primenančiu šuoliuojančio žirgo kanopų traškėjimą. Šis savotiškas trijų dalių ritmas atsiranda tachikardijos fone. Intervalai tarp pirmojo - antrojo ir antrojo - trečiojo tonų ausys suvokiami kaip vienodi, intervalas tarp trečiojo ir sekančio pirmos kitos triados garso suvokiamas kiek didesnis. Atsirandantis ritmas gali būti perduodamas tokiais garsais kaip ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra.Šuolio ritmą geriausia nustatyti aukščiau širdies viršūnės ir 3–4 tarpšonkauliniuose tarpuose į kairę nuo krūtinkaulio. Tai geriau girdima tiesiai su ausimi nei su fonendoskopu. Šuolio ritmas sustiprėja po nedidelių fizinių pastangų, pacientui judant iš vertikalios į horizontali padėtis, taip pat įkvėpimo pabaigoje – iškvėpimo pradžioje lėtai ir giliai kvėpuojančiam žmogui.
Papildomas trečiasis tonas šuolio ritmo metu dažniausiai skamba blankiai ir trumpai. Jis gali būti išdėstytas pagrindinių tonų atžvilgiu taip.
Per ilgą pauzę arčiau pirmojo tono galima išgirsti papildomą toną. Jis susidaro atskiriant pirmojo garso prieširdžių ir skilvelių komponentus. Jis vadinamas presistoliniu galopo ritmu.
Viduryje ilgos širdies pauzės pasigirsta papildomas tonas, t.y. vidurio diastolės. Jis siejamas su 3-iojo širdies garso atsiradimu ir vadinamas diastoliniu galopo ritmu. Fonokardiografija leido atskirti protodiastolinį (diastolės pradžioje) ir mezodiastolinį (diastolės vidurio) šuolio ritmus. Protodiastolinį šuolio ritmą sukelia sunkus skilvelio miokardo pažeidimas, dažniausiai dėl anksčiau hipertrofuoto kairiojo skilvelio nepakankamumo. Papildomo tono atsiradimą diastolėje sukelia greitas kairiojo skilvelio suglebusio raumens ištiesinimas, kai jis užpildomas krauju. Šis šuolio ritmo variantas gali pasireikšti esant normaliai ir net bradikardijai.
Iš karto po pirmojo tono galima išgirsti papildomą toną. Jį sukelia skirtingas kairiojo ir dešiniojo širdies skilvelių sužadinimas ir susitraukimas vienu metu dėl laidumo sutrikimų palei Jo pluošto šakas arba išilgai jų šakų. Jis vadinamas sistoliniu galopo ritmu.
Jei esant didelei tachikardijai yra 3 ir 4 širdies garsai, trumpas intervalas tarp jų gali lemti tai, kad fonokardiogramoje užfiksuotas keturių narių širdies ritmas ausimi suvokiamas kaip trijų narių ritmas ir sumuojamas mezodiatolinis ritmas. atsiranda šuolio ritmas (3 ir 4 garsų suma).
Švytuoklės ritmas– Tai dviejų dalių ritmas su vienodomis pauzėmis tarp 1 ir 2 širdies garsų. Tai atsiranda dėl skilvelių sistolės pailgėjimo hipertrofijos metu, sergant kardioskleroze ir miokarditu.
Embriokardija vadinamas tachikardijos metu girdimas švytuoklinis ritmas. Paprastai šis ritmas girdimas vaisiui. Suaugusiam žmogui embriokardija rodo sunkų miokardo pažeidimą, pirmiausia dėl uždegiminio proceso.
Širdies garsai yra garso bangos, kurias sukuria širdies raumuo ir širdies vožtuvai. Jie klausomi fonendoskopu. Norint gauti tikslesnę, detalesnę informaciją, klausymas atliekamas tam tikrose priekinės krūtinės dalies vietose (auskultacijos taškuose), kur yra arčiausiai širdies vožtuvai.
Yra 2 tonai: I tonas – sistolinis. Jis yra nuobodesnis, žemesnis, ilgaamžis. O antrasis tonas – diastolinis – aukštesnis ir trumpalaikis. Tonai gali būti stiprinami arba susilpninami, abu iš karto arba tik vienas. Jei jie šiek tiek susilpnėję, jie kalba apie prislopintus tonus. Jei susilpnėjimas yra ryškus, jie vadinami kurčiais.
Šis reiškinys gali būti normos variantas arba gali būti tam tikrų patologijų, ypač miokardo pažeidimo, požymis.
Kodėl vis dar atsiranda duslūs širdies garsai, priežastys, kaip ši būklė gydoma? Kokiomis ligomis šis sutrikimas nustatomas? Kada tai nėra patologija? Pakalbėkime apie tai:
Širdies garsai normalūs
Širdies garsų klausymasis yra vienas iš svarbiausių metodų klinikinis tyrimasširdies veikla. Paprastai tonai visada yra ritmiški, tai yra, jie girdimi po vienodo laiko. Visų pirma, jei širdies susitraukimų dažnis yra 60 dūžių per minutę, intervalas tarp pirmojo ir antrojo tono yra 0,3 sekundės, o po antrojo prieš kitą (pirmąjį) - 0,6 sekundės.
Kiekvienas tonas yra aiškiai girdimas, jie yra aiškūs ir garsūs. Pirmasis yra žemas, ilgas, skaidrus ir atsiranda po gana ilgos pauzės.
Antrasis aukštas, trumpasis, atsiranda po trumpos tylos. Na, o trečiasis ir ketvirtasis atsiranda po antrosios, prasidėjus diastolinei ciklo fazei.
Tonų pokyčiai
Yra dvi pagrindinės širdies garsų pokyčių priežastys, kai jie skiriasi nuo normos: fiziologinės ir patologinės. Pažvelkime į juos trumpai:
Fiziologinis. Susijunges su individualios savybės, funkcinė būklė kantrus. Ypač jei ant priekinės krūtinės ląstos sienelės, šalia perikardo yra perteklinis poodinio riebalinio sluoksnio perteklius, kuris stebimas nutukusiems žmonėms, sumažėja garso laidumas ir girdimi duslūs širdies garsai.
Patologinis. Šios priežastys visada yra susijusios su širdies struktūrų, taip pat prie jos esančių kraujagyslių, pažeidimu. Pavyzdžiui, susiaurėjus atrioventrikulinei angai, sutankinus jos vožtuvus, pirmąjį toną lydi spragtelėjimas. Sutankintų vožtuvų griūtis visada garsiau nei elastingų, nepakitusių.
Šis reiškinys stebimas, pavyzdžiui, širdies priepuolio metu, lydi tokią būklę kaip ūminis širdies nepakankamumas: alpimas, kolapsas ar šokas.
Prislopinti, duslūs širdies garsai – priežastys
Nutildyti, blankūs tonai dar vadinami susilpnėjusiais. Paprastai jie rodo silpną širdies raumens veiklą. Taigi, pavyzdžiui, esant vožtuvo nepakankamumui ar susiaurėjus aortai, girdimi ne tonai, o triukšmas.
Silpni, tylūs, blankūs tonai visose auskultacijos srityse gali rodyti difuzinį miokardo pažeidimą, kai sumažėja jo gebėjimas susitraukti. Tai ypač pastebima, kai tai įvyksta masinis širdies priepuolis miokardo, yra aterosklerozinė širdies kardiosklerozė, su miokarditu, taip pat su efuziniu perikarditu.
Klausydamiesi prislopinto, nuobodu tono tam tikruose auskultacijos taškuose, galite gana tiksliai apibūdinti pokyčius, vykstančius širdies srityje, pavyzdžiui:
Pirmojo tono, girdimo širdies viršūnėje, dusulys (susilpnėjimas) rodo miokarditą, širdies raumens sklerozę, taip pat dalinį atrioventrikulinių širdies vožtuvų destrukciją ar jų nepakankamumą.
Antrojo tono, kuris girdimas 2-ojo tarpšonkaulinio tarpo dešinėje pusėje, dusulys atsiranda dėl aortos vožtuvo nepakankamumo ar jo burnos stenozės.
Antrojo tono dusulys, girdimas kairėje 2-ojo tarpšonkaulinio tarpo pusėje, gali rodyti plaučių vožtuvo nepakankamumą arba jo burnos stenozę (susiaurėjimą).
Jei girdimas abiejų tonų nutildymas, galima daryti prielaidą apie įvairias patologines ir fiziologines priežastis.
Dusulys gali atsirasti tiek dėl širdies ligų, tiek dėl kitų priežasčių, turinčių įtakos garso laidumui.
Taip pat patologinis tonų garso pablogėjimas gali atsirasti dėl priežasčių, nesusijusių su širdimi. Šiuo konkrečiu atveju priežastis gali būti emfizema, hidrotoraksas ir pneumotoraksas, taip pat kairioji pusė eksudacinis pleuritas arba efuzinis perikarditas (sunkus), kai širdies membranos ertmė prisipildo skysčiu.
Kitos priežastys, pabloginančios garso laidumą, yra: nutukimas, stambūs raumenys (pavyzdžiui, sportininkų), intoksikacija, padidėjęs pieno liaukos arba stiprus krūtinės patinimas.
Aš krentu išvardytų priežasčių neįtraukiami, abiejų tonų nutildymas gali reikšti rimtą širdies raumens pažeidimą. Šis reiškinys dažniausiai stebimas sergant ūminiu infekciniu miokarditu, miokardo infarktu, taip pat aterosklerozine kardioskleroze arba kai išsivysto kairiojo širdies skilvelio aneurizma ir kt.
Kitos ligos, kurias lydi susilpnėję širdies garsai:
Kaip jau išsiaiškinome, sergant kai kuriomis ligomis nustatomi mažiau skambūs, duslūs ar duslūs širdies garsai, ypač sergant miokarditu, kai atsiranda širdies raumens uždegimas.
Paprastai lydi susilpnėjusių tonų patologinės priežastys papildomų simptomų, pavyzdžiui, ritmo sutrikimai, laidumo sutrikimai, kartais pakilusi temperatūra tt Kartais susilpnėję tonai lydi širdies ydas. Tačiau šiuo atveju nutildomi ne visi tonai, o tik kai kurie.
Nutildyti, nuobodūs tonai dažniausiai lydi tokias patologijas kaip:
Širdies padidėjimas (jos ertmių padidėjimas). Tai miokardo ligų komplikacija. Taip pat stebimas sergant nefritu ar alveolių emfizema.
Endokarditas. Uždegiminis procesas vidinis apvalkalasširdis, vadinama endokardu. Jis neatsiranda atskirai, bet dažniausiai derinamas su miokarditu ar perikarditu.
Miokardinis infarktas. Tai ūmi širdies raumens audinio nekrozė, atsirandanti dėl nepakankamos koronarinės kraujotakos (absoliutaus ar santykinio). Daugeliu atvejų patologijos priežastis yra komplikuota aterosklerozė vainikinių arterijųširdyse.
Difterija. Infekcija. Dėl tam tikrų toksinų veikimo patogeno įsiskverbimo vietoje, dažnai ant gleivinių, atsiranda pluoštinis uždegimas. Kartu susidaro pluoštinės plėvelės.
Kaip koreguojami duslūs širdies garsai, koks gydymas jiems veiksmingas?
Kaip minėjome aukščiau, ne visais atvejais širdies garsų pobūdžio ir sunkumo pokytis rodo širdies ir kraujagyslių patologijų vystymąsi. Difteriją, tirotoksikozę, taip pat karščiavimą ir daugelį kitų ligų gali lydėti prislopinti tonai. Be to, jų susilpnėjimas gali priklausyti nuo fiziologinių priežasčių.
Todėl turėtumėte pereiti iki galo Medicininė apžiūra nustatyti esamos patologijos pobūdį ir nustatyti teisingą, tikslią diagnozę. Tolesnės gydymo priemonės atliekamos atsižvelgiant į diagnozuotą patologiją. Žmogus gydomas nuo konkrečios ligos.
Vertinant širdies garsus, reikėtų stengtis atskirai klausytis kiekvieno širdies ciklo komponento: 1 garso ir sistolinio intervalo, o po to 2 garso ir diastolinio intervalo.
Širdies garsų garsas veikiant gali pasikeisti įvairių priežasčių. Paprastai širdies garsai yra aiškūs. Jie gali palaipsniui silpnėti, tapti duslūs arba nuobodūs (nutukimas, krūtinės raumenų hipertrofija, emfizema, skysčių kaupimasis perikardo ertmėje, sunkus miokarditas) arba stiprėti (astenikai, liekniems žmonėms krūtinė, tachikardija).
Pirmasis garsas susidaro dėl mitralinio ir trišakio vožtuvų smailių virpesių, kai jie užsidaro, taip pat dėl paties miokardo ir didelių kraujagyslių virpesių.
Todėl 1-asis tonas susideda iš trijų komponentų:
Vožtuvinis (mitralinio ir trišakio vožtuvų uždarymas), suteikiantis pagrindinį indėlį į 1 tono intensyvumą;
Raumeningas, susijęs su širdies raumens vibracija izometrinio skilvelių susitraukimo metu;
Kraujagyslinė, kurią sukelia aortos ir plaučių arterijos sienelių virpesiai išstūmimo laikotarpio pradžioje.
1-as garsas vertinamas širdies viršūnėje, kur sveiko žmogaus jis visada garsesnis, ilgesnis už 2-ąjį toną ir žemesnio dažnio. Jis sutampa su viršūniniu impulsu ir miego arterijų pulsavimu.
Veiksniai, lemiantys 1-ojo tono intensyvumą, yra šie:
Lapelių padėtis sistolės pradžioje,
skilvelio kameros sandarumas izovolummetrinio susitraukimo laikotarpiu (vožtuvų uždarymas),
Vožtuvo uždarymo greitis
Vožtuvų mobilumas,
Skilvelių susitraukimo greitis (bet ne stiprumas!) (galinio skilvelių diastolinio tūrio reikšmė, miokardo storis, metabolizmo intensyvumas miokarde);
Iš to seka, kad kuo didesnis vožtuvo uždarymo greitis, tuo garsesnis bus 1 tonas (1 tono stiprinimas). Taigi, esant tachikardijai, kai sumažėja skilvelių užpildymas ir padidėja vožtuvų judėjimo amplitudė, 1-asis tonas bus garsus. Atsiradus ekstrasistolijai, 1-asis garsas sustiprėja (Strazhesko patrankos tonas) dėl mažo diastolinio skilvelių prisipildymo. Esant mitralinei stenozei, dėl greitai ir garsiai trinktelėjusių vožtuvo lapelių susiliejimo ir sustorėjimo, taip pat bus sustiprintas 1 tonas (užtrenkimas 1 tonas).
1-ojo garso susilpnėjimas gali atsirasti esant skilvelio išsiplėtimui (mitralinio ir aortos vožtuvo nepakankamumui); širdies raumens pažeidimas (miokarditas, kardiosklerozė), bradikardija (dėl padidėjusio skilvelių prisipildymo ir sumažėjusios širdies raumens virpesių amplitudės).
Aortos ir plaučių arterijos vožtuvų sklendžių vibracijos jų uždarymo momentu ir aortos bei plaučių arterijos supravalvalinių skyrių sienelės sukelia 2-ojo tono atsiradimą, todėl šis tonas susideda iš 2 komponentų - vožtuvo ir plaučių arterijos. kraujagyslių. Jo garso kokybė vertinama tik pagal širdį, kur jis yra garsesnis, trumpesnis ir aukštesnis už 1-ąjį toną ir seka po trumpos pauzės.
Antrojo tono įvertinimas atliekamas lyginant jo garso intensyvumą aortoje ir plaučių arterijoje.
Paprastai antrasis garsas aortoje ir plaučių arterijoje skamba taip pat. Jei jis skamba garsiau antrajame tarpšonkauliniame ertmėje dešinėje, tada jie kalba apie 2-ojo tono pabrėžimą aortoje, o jei antroje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje - apie 2-ojo tono pabrėžimą plaučių arterijoje. Akcentavimo priežastis dažniausiai yra padidėjęs slėgis sisteminėje ar plaučių kraujotakoje. Kai aortos vožtuvas arba plaučių arterijos lapeliai susilieja arba deformuojasi (su reumatinėmis širdies ydomis, infekcinis endokarditas) virš pažeisto vožtuvo susilpnėja antrasis tonas.
Tonų skilimas ir išsišakojimas susideda iš kelių komponentų, tačiau auskultuojant jie girdimi kaip vienas garsas, nes Žmogaus klausos organas nepajėgus suvokti dviejų garsų, atskirtų mažesniu nei 0,03 sekundės intervalu. Jei vožtuvai neužsidaro vienu metu, auskultacijos metu bus girdimi du 1-ojo arba 2-ojo tonų komponentai.
Pavyzdžiui, blokados metu dažnai girdimas 1-ojo tono skilimas dešinę koją Jo pluoštas dėl to, kad dešinysis skilvelis pradeda trauktis vėliau, o triburis vožtuvas užsidaro vėliau nei įprastai. Užblokavus kairiąją pluošto šaką, 1-ojo garso bifurkacija girdima daug rečiau, nes mitralinio komponento svyravimų vėlavimas sutampa su triburio komponento vėlavimu.
Atsiranda fiziologinis antrojo tono skilimas/bifurkacija, kuri neviršija 0,06 sekundės. ir pasirodo tik įkvėpimo metu, kuris yra susijęs su kraujo išstūmimo iš dešiniojo skilvelio laikotarpio pailgėjimu, nes įkvėpimo metu padidėja jo užpildymas. Pabrėžtina, kad antrojo garso plaučių komponentas dažnai girdimas ribotoje zonoje: 2 – 4 tarpšonkaulinėje erdvėje palei kairįjį krūtinkaulio kraštą, todėl jį galima įvertinti tik šioje srityje.
Sergant ligomis, kurias lydi reikšmingas spaudimo padidėjimas plaučių ar sisteminėje kraujotakoje (mitralinio vožtuvo stenozė arba nepakankamumas, kai kurie apsigimimųširdies), atsiranda patologinis antrojo tono skilimas, kuris aiškiai girdimas tiek įkvėpus, tiek iškvepiant.
Be pagrindinių širdies garsų (1 ir 2), taip pat normaliai girdimi fiziologiniai 3 ir 4 garsai Tai žemo dažnio tonai, atsirandantys, kai dėl pasyvaus skilvelių sienelių (dažniausiai kairiojo) vibruojasi. (III garsas) ir aktyvusis (IV) užpildymas. Fiziologiniai raumenų tonai nustatomi vaikams (iki 6 metų – IV tonusas), paaugliams, jauniems žmonėms, dažniausiai liesiems, iki 25 metų amžiaus (III tonas). Trečiojo garso atsiradimas paaiškinamas aktyviu kairiojo skilvelio išsiplėtimu jo greito užpildymo metu sistolės pradžioje. Jis girdimas širdies viršūnėje ir penktame taške.
Sergantiesiems širdies raumens pažeidimu girdimi patologiniai 3 ir 4 širdies garsai, kurie dažniausiai derinami su 1-ojo tono virš viršūnės garsumo susilpnėjimu ir tachikardija, todėl susidaro vadinamasis galop ritmas. Kadangi trečiasis garsas įrašomas diastolės pradžioje, jis vadinamas protodiastoliniu galopo ritmu. Patologinis IV tonas atsiranda diastolės pabaigoje ir vadinamas presistoliniu galopo ritmu.
Auskultuojant papildomus širdies garsus, reikia atsiminti, kad raumenų tonusai sunkiai girdimi per membraną, todėl jiems auskultuoti geriau naudoti „varpeliuką“.
Papildymai. Be raumenų tonuso diastolėje, galite išgirsti papildomas garsas- mitralinio vožtuvo atidarymo garsas (mitralinis spragtelėjimas), kuris nustatomas iškart po antrojo garso su mitralinės angos stenoze. Jis geriau girdimas paciento padėtyje kairėje pusėje ir iškvėpimo metu trumpu aukšto dažnio garsu. „Plojimo“ 1-ojo tono, 2-ojo tono ir mitralinio spragtelėjimo derinys lemia specifinio trijų dalių ritmo („putpelės ritmo“) atsiradimą, primenantį frazę „laikas miegoti“ – pabrėžiant pirmąjį žodį.
Be to, diastolės metu girdimas gana stiprus tonas, labai panašus į mitralinį spragtelėjimą – tai vadinamasis perikardo tonas. Jis girdimas pacientams, sergantiems konstrikciniu perikarditu, ir, skirtingai nei mitralinio vožtuvo atidarymo garsas, nėra derinamas su „puškiančiu“ 1 garsu.
Taip pat gali būti girdimas sistolinio laikotarpio viduryje arba pabaigoje. papildomas tonas– sistolinis paspaudimas arba „spustelėjimas“. Jį gali sukelti mitralinio vožtuvo lapelių (rečiau trišakio vožtuvo lapelių) nukritimas (prolapsas) į prieširdžio ertmę arba perikardo lapų trintis sergant adheziniu perikarditu.
Sistolinis spragtelėjimas turi būdingą garsą, trumpą ir aukštą toną, panašų į garsą, kuris atsiranda, kai skardos dangtelis lenkiasi.
