Z.K. Zeinulina

GKP RVC miesto klinikoje Nr.4, vaikų ligų gydytoja

Plačiai paplitusi ūminė pneumonija kelia didelį pavojų vaikams. Laiku teisingai diagnozuota vaikų ūminė pneumonija, įvertinus ligos sunkumą, atsižvelgiant į gretutines ligas, teisingai parinktas antibakterinis gydymas leidžia vaikams visiškai pasveikti nuo plaučių uždegimo, sumažinti komplikacijų ir mirtingumą nuo plaučių uždegimo.

Bibliografija: 5.

Raktiniai žodžiai: vaikai, pneumonija, etiologija, antibiotikai.

Pneumonija yra skirtingos etiologijos, patogenezės ir morfologijos ūminių infekcinių ligų (infekcinių procesų) grupė, kuriai būdingas plaučių kvėpavimo takų pažeidimas su privalomu intraalveoliniu eksudacija.

Kasmet Rusijoje plaučių uždegimu suserga 1,5 milijono žmonių, o teisinga diagnozė nustatoma 1/3 pacientų (3).

Ūminė pneumonija (ŪP) yra ūminė kvėpavimo takų liga, kuriai būdingi vietiniai pasireiškimai plaučiuose, patvirtinti rentgeno spinduliais.

Dabartinės ūminės pneumonijos tendencijos (5):

Padidėjęs tarpląstelinių mikroorganizmų dažnis;

Virš- (56 proc.) ir nepakankama diagnozė (33 proc.);

Pirmenybė gerti antibakterinius vaistus;

Trumpesni antibakterinio gydymo kursai;

Atsisakymas leisti į veną skysčių ir gama globulino;

Fizioterapijos netinkamumas.

Šiandieninė pneumonijos klasifikacija (2):

Pagal formą - židininis, židininis-susiliejantis, lobarinis, segmentinis, tarpinis;

Pagal atsiradimo vietą ir etiologiją – bendruomenėje įgyta, ligoninėje įgyta, perinatalinė, imunodeficitinė, netipinė, susijusi su gripu, aspiracija;

Pagal kursą - ūminis iki 6 savaičių, užsitęsęs, kai nėra išsprendimo, nuo 6 savaičių iki 8 mėnesių;

Pagal komplikacijų buvimą – nekomplikuotas, komplikuotas.

Plaučių uždegimo diagnozavimo kriterijai: sutrikusi bendra būklė, padidėjusi kūno temperatūra, kosulys, įvairaus sunkumo dusulys, būdingi fiziniai plaučių pakitimai. Rentgeno spindulių patvirtinimas pagrįstas infiltracinių pokyčių nustatymu rentgenogramoje. Plaučių uždegimo patogenezei didelę reikšmę turi šie veiksniai:

70% sveikų asmenų atsiranda nosiaryklės sekreto mikroaspiracija (sutrinka savaiminis išsivalymas);

aerozolio su mikroorganizmais įkvėpimas: 60% ikimokyklinio amžiaus vaikų ir 30% mokyklinio amžiaus vaikų ir suaugusiųjų yra pneumokoko nešiotojai;

20-40 % vaikų ikimokyklinėse įstaigose yra Haemophilus influenzae nešiotojai;

gali būti hematogeninis infekcijos plitimas ir tiesioginis infekcijos plitimas iš kaimyninių organų.

Auksinis klinikinės diagnostikos standartas (4):

Padidėjusi kūno temperatūra;

Dusulys (iki 2 mėnesių - 60; 2 - 12 mėnesių - 50; 1 - 5 metai - 40);

Vietiniai auskultatyviniai ir perkusiniai simptomai;

Leukocitozė periferinio kraujo analizėje;

Rentgeno spindulių pokyčiai;

Toksikozė.

Nustačius diagnozę, svarbu pasirinkti pradinį antibiotiką (1).

Pradinio antibiotiko pasirinkimas priklauso nuo klinikinės situacijos, pasirinkto antibiotiko antimikrobinio veikimo spektro, skreplių tepinėlio bakterioskopijos rezultatų, antimikrobinio vaisto farmakokinetikos, pneumonijos sunkumo, vaisto saugumo ir kainos, antibakterinio poveikio spektras, įskaitant galimus patogenus, įrodytas klinikinis ir mikrobiologinis veiksmingumas, naudojimo paprastumas, kaupimasis uždegimo vietoje, geras toleravimas ir saugumas, prieinama kaina.

Amžius 1-6 mėn. Hospitalizacija yra būtina!

„Tipinė“ pneumonija: amoksicilinas, amoksicilinas/klavulanatas, ampicilinas/sulbaktamas, 3 kartos cefalosporinai.
„Netipinė“ pneumonija – makrolidai.

Nesunki pneumonija vaikams nuo 6 mėnesių iki 6 metų

pasirenkami vaistai: amoksicilinas, makrolidai, alternatyvūs vaistai amoksicilinas/klavulanatas, cefuroksimaksetilas nuo 7 metų amoksicilinas, makrolidai.

Galima pereiti prie geriamųjų antibiotikų, jei

stabilus temperatūros normalizavimas, dusulio ir kosulio sumažėjimas, leukocitozės ir kraujo neutrofilijos sumažėjimas (5-10 gydymo dienų).

Jei yra aiški klinikinė teigiama dinamika, kontrolinė rentgeno nuotrauka išrašant nebūtina, tačiau ambulatorinė rentgeno kontrolė reikalinga 4-5 savaites.

Toliau išvardyti dalykai nėra indikacijos tęsti antibakterinį gydymą: nedidelis karščiavimas, sausas kosulys, nuolatinis švokštimas plaučiuose,

ESR pagreitis, nuolatinis silpnumas, prakaitavimas, likutinių pokyčių rentgenogramoje išlikimas (infiltracija, rašto sustiprėjimas)

Gydymas laikomas neveiksmingu, jei per 24–48 valandas nepagerėja: padaugėja kvėpavimo nepakankamumo požymių; sistolinio slėgio sumažėjimas, kuris rodo infekcinio šoko vystymąsi; pneumoninės infiltracijos dydžio padidėjimas daugiau nei 50%, palyginti su pradiniais duomenimis; kitų organų nepakankamumo apraiškų atsiradimas. Tokiais atvejais būtina pereiti prie alternatyvių AB ir stiprinti organų bei sistemų funkcinę palaikymą.

Antibakterinio gydymo klaidos: gentamicino, kotrimoksazolo, geriamojo ampicilino ir antibiotikų skyrimas kartu su nistatinu, dažni antibiotikų keitimai gydymo metu,

antibakterinio gydymo tęsimas, kol visi klinikiniai ir laboratoriniai parametrai visiškai išnyks (2,3).

Hospitalizacijos reikalavimai (3):

Vaikui jaunesnis nei 2 mėn. nepriklausomai nuo proceso sunkumo ir masto

Amžius iki 3 metų su skilties plaučių pažeidimu

Amžius iki 5 metų, kai pažeista daugiau nei viena plaučių skiltis

Leukopenija< 6 тыс., лейкоцитоз >20 tūkst

Atelektazė

Nepalanki lokalizacija (C4-5)

Vaikai, sergantys sunkia bet kokios kilmės encefalopatija

Pirmųjų gyvenimo metų vaikai, sergantys intrauterinėmis infekcijomis

Vaikai, turintys įgimtų apsigimimų, ypač širdies ydų

Vaikai, kurie kartu serga bronchine astma, cukriniu diabetu, širdies ir kraujagyslių sistemos, inkstų ir onkohematologinėmis ligomis.

Vaikai iš skurdžių socialinių sąlygų

Trūksta garantuoto terapinių priemonių įgyvendinimo namuose

Tiesioginė hospitalizavimo indikacija yra toksinė pneumonijos eiga: dusulys virš 60 per minutę pirmųjų gyvenimo metų vaikams ir daugiau kaip 50 per minutę vyresniems nei vienerių metų vaikams; tarpšonkaulinių tarpų ir ypač jungo duobės atitraukimas kvėpavimo metu; dejuojantis kvėpavimas, nereguliarus kvėpavimo ritmas; ūminio širdies nepakankamumo požymiai; sunkiai įveikiama hipertermija; sąmonės sutrikimas, traukuliai.

Komplikuota pneumonijos eiga: įvairaus sunkumo pneumoninė toksikozė; pleuritas; plaučių sunaikinimas, plaučių abscesas; pneumotoraksas; piopneumotoraksas.

Išvados: Per pastaruosius 3 metus pediatrai anksti diagnozavo ūminę pneumoniją ir laiku hospitalizuoja vaikų ligų srityse. Išrašius iš ligoninės, atliekamos reabilitacijos priemonės ir medicininė apžiūra. Mirčių nebuvo, nes Jie buvo anksti diagnozuoti ir paskirtas tinkamas gydymas.

Žiemos sezonu, prasidėjus šaltiems orams, didėja rizika susirgti viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų ligomis: plaučių uždegimu, gerklės skausmu, tracheitu.

Pneumonija dabar yra viena iš labiausiai paplitusių ligų. Nepaisant vaistų terapijos sėkmės, pneumonija vis dar laikoma pavojinga ir kartais net mirtina liga. Nemažą procentą kreipiasi į klinikas, ligoninių terapinius ir pulmonologijos skyrius sergantieji pneumonija, o tai susiję su dideliu sergamumu, ypač gripo epidemijų ir ūminių kvėpavimo takų ligų protrūkių metu.

Tai ūminė infekcinė liga, daugiausia bakterinės (virusinės) etiologijos, kuriai būdingas židininis plaučių kvėpavimo dalių pažeidimas, intraalveolinis eksudacija, nustatyta fizinio ir instrumentinio tyrimo metu, įvairiais laipsniais išreikšta febrili reakcija. ir apsvaigimas.

Uždegiminę plaučių ligą galima įtarti, jei yra šie požymiai:

karščiavimas (temperatūra virš 38 laipsnių);
Apsinuodijimas, bendras negalavimas, apetito praradimas;
Skausmas kvėpuojant pažeisto plaučio šone, kurį sustiprina kosulys (kai pleura dalyvauja uždegimo procese);
kosulys yra sausas arba su skrepliais;
Dusulys.

Diagnozę nustato gydytojas. Pirmąją ligos dieną svarbu kreiptis pagalbos į medikus. Diagnozę gydytojui padeda atlikti krūtinės ląstos rentgenograma, kompiuterinė tomograma ir auskultacijos duomenys. Vaistų terapijos pasirinkimas yra griežtai individualus, atsižvelgiant į įtariamą ligos sukėlėją. Pneumonija gydoma ambulatoriškai arba stacionariai, priklausomai nuo ligos sunkumo. Indikacijas hospitalizuoti nustato gydytojas.

Plaučių uždegimo problemos aktualumas

Plaučių uždegimo diagnostikos ir gydymo problema yra viena aktualiausių šiuolaikinėje gydymo praktikoje. Vien per pastaruosius 5 metus sergamumas Baltarusijoje išaugo 61%. Mirtingumas nuo plaučių uždegimo, įvairių autorių duomenimis, svyruoja nuo 1 iki 50 proc. Mūsų respublikoje per 5 metus mirtingumas išaugo 52 proc. Nepaisant įspūdingų farmakoterapijos sėkmių ir naujos kartos antibakterinių vaistų kūrimo, pneumonijos dalis sergamumo struktūroje yra gana didelė. Taigi Rusijoje kasmet dėl šios ligos gydytojai stebi daugiau nei 1,5 milijono žmonių, iš kurių 20% yra hospitalizuojami dėl būklės sunkumo. Tarp visų hospitalizuotų pacientų, sergančių bronchopulmoniniu uždegimu, neskaitant ARVI, sergančiųjų pneumonija skaičius viršija 60 proc.

Šiuolaikinėmis „ekonomiško“ požiūrio į sveikatos priežiūros finansavimą sąlygomis prioritetas – tinkamiausias skiriamų biudžeto lėšų panaudojimas, kuris nulemia aiškių pacientų, sergančių plaučių uždegimu, hospitalizavimo kriterijų ir indikacijų sukūrimą, terapijos optimizavimą, siekiant geros sveikatos. galutinis rezultatas mažesnėmis sąnaudomis. Remiantis įrodymais pagrįstos medicinos principais, mums atrodo svarbu šią problemą aptarti dėl būtinybės į kasdienę praktiką įvesti aiškius plaučių uždegimu sergančių pacientų hospitalizavimo kriterijus, kurie palengvintų vietinio terapeuto darbą, sutaupytų. biudžeto lėšų, ir laiku numatyti galimas ligos baigtis.

Mirtingumas nuo plaučių uždegimo šiandien yra vienas pagrindinių gydymo įstaigų veiklos rodiklių. Sveikatos priežiūros organizatoriai ir gydytojai privalo nuolat mažinti šį rodiklį, deja, neatsižvelgiant į objektyvius įvairių kategorijų pacientų mirtį lemiančius veiksnius. Kiekvienas mirties nuo pneumonijos atvejis aptariamas klinikinėse ir anatominėse konferencijose.

Tuo tarpu pasaulio statistika rodo, kad mirtingumas nuo pneumonijos didėja, nepaisant pažangos diagnozuojant ir gydant. Jungtinėse Amerikos Valstijose ši patologija yra šeštoje vietoje pagal mirtingumo struktūrą ir yra dažniausia mirties nuo infekcinių ligų priežastis. Kasmet užregistruojama daugiau nei 60 000 mirtinų baigčių dėl plaučių uždegimo ir jos komplikacijų.

Reikėtų manyti, kad daugeliu atvejų pneumonija yra rimta ir sunki liga. Po jos kauke dažnai slepiasi tuberkuliozė ir plaučių vėžys. Maskvoje ir Sankt Peterburge per 5 metus nuo plaučių uždegimo mirusių žmonių skrodimo ataskaitų tyrimas parodė, kad teisinga diagnozė buvo nustatyta per pirmąją dieną po patekimo į ligoninę mažiau nei trečdaliui pacientų, o per pirmąją savaitę - 40 proc. 27% pacientų mirė pirmąją buvimo ligoninėje dieną. Klinikinių ir patoanatominių diagnozių sutapimas nustatytas 63 proc. atvejų, nepakankamai diagnozuota pneumonija – 37 proc., o per didelė diagnozė – 55 proc. (!). Galima daryti prielaidą, kad plaučių uždegimo aptikimo dažnis Baltarusijoje yra panašus į didžiausių Rusijos miestų.

Galbūt tokių slegiančių skaičių priežastis yra dabartinio pneumonijos diagnozavimo „auksinio standarto“ pasikeitimas, apimantis ūmų ligos pradžią su karščiavimu, kosuliu su skrepliais, krūtinės skausmu, leukocitoze ir rečiau leukopenija su neutrofiline liga. poslinkis kraujyje, radiologiškai aptinkamas infiltratas plaučių audinyje, kuris anksčiau nebuvo apibrėžtas. Daugelis mokslininkų taip pat pastebi formalų, paviršutinišką gydytojų požiūrį į tokios „seniai žinomos ir gerai ištirtos“ ligos kaip pneumonija diagnostikos ir gydymo klausimus.

Jūs skaitote temą:

Apie pneumonijos diagnostikos ir gydymo problemą

Vaikų bendruomenėje įgyta pneumonija: klinikiniai, laboratoriniai ir etiologiniai požymiai

Orenburgo valstybinė medicinos akademija

Aktualumas. Kvėpavimo takų ligos užima vieną iš pirmaujančių vietų vaikų sergamumo ir mirtingumo struktūroje. Tarp jų svarbų vaidmenį atlieka pneumonija. Tai lemia tiek dažnas vaikų kvėpavimo takų pažeidimas, tiek rimta daugelio vėlai diagnozuotų ir negydomų pneumonijų prognozė. Rusijos Federacijoje vaikų sergamumas pneumonija siekia 6,3–11,9 proc. Viena iš pagrindinių plaučių uždegimo skaičiaus padidėjimo priežasčių yra didelis diagnostikos klaidų lygis ir pavėluota diagnostika. Labai išaugo pneumonijos, kurios klinikinis vaizdas neatitinka radiologinių duomenų, dalis, padaugėjo besimptomių ligos formų. Taip pat yra sunkumų diagnozuojant pneumoniją, nes laikui bėgant patogenų sąrašas plečiasi ir keičiasi. Dar palyginti neseniai bendruomenėje įgyta pneumonija daugiausia buvo susijusi su Streptococcus pneumoniae. Šiuo metu ligos etiologija labai išsiplėtė ir, be bakterijų, ją gali atstovauti netipiniai patogenai (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), grybeliai, taip pat virusai (gripas, paragripas, metapneumovirusai ir kt.), Pastarųjų vaidmuo ypač didelis jaunesniems nei 5-4 metų vaikams. Taigi, nepaisant gana detalaus vaikų pneumonijos problemos tyrimo, reikia išsiaiškinti šiuolaikinius klinikinius pneumonijos požymius, ištirti įvairių patogenų, tarp jų ir pneumotropinių virusų, reikšmę šiai ligai.

Tyrimo tikslas:šiuolaikinių klinikinių, laboratorinių ir etiologinių vaikų pneumonijos eigos ypatybių nustatymas. Medžiagos ir metodai. Išsamus tyrimas buvo atliktas 166 vaikams, sergantiems bendruomenėje įgyta pneumonija nuo 1 iki 15 metų ir gydytiems Orenburgo miesto klinikinės ligoninės vaikų ligoninės pulmonologijos skyriuje. Tarp tirtų vaikų buvo 85 berniukai (51,2 proc.) ir 81 mergaitė (48,8 proc.). Visi pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes pagal morfologines pneumonijos formas (sergantieji židinine ir segmentine pneumonija) ir į 4 grupes pagal amžių - maži vaikai (1 - 2 m.), ikimokyklinukai (3 - 6 m.), pradinukai. (7 - 10 m.) ir vyresni moksleiviai (11 - 15 m.). Visiems pacientams buvo atliktas toks tyrimas: klinikinis kraujo tyrimas, bendras šlapimo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas C reaktyviojo baltymo (CRP) kiekiui nustatyti, krūtinės ląstos rentgenograma, mikroskopinis ir bakteriologinis skreplių tyrimas dėl floros ir jautrumo antibiotikams. Siekiant nustatyti kvėpavimo takų virusus ir S. pneumoniae, 40 pacientų buvo atliktas tracheobronchinių aspiratų tyrimas, naudojant realaus laiko polimerazės grandininę reakciją (PGR), siekiant nustatyti kvėpavimo sincitinio viruso, rinoviruso, metapneumoviruso, paragripo viruso 1, 2, 3 ribonukleino rūgštį (RNR). , 4 tipai, dezoksiribonukleino rūgšties (DNR) adenovirusas ir pneumokokas. Tyrimo metu gauti duomenys buvo apdoroti naudojant STATISTICA 6.1 programinį produktą. Analizės metu atliktas elementariosios statistikos skaičiavimas, koreliacijos laukų tarp analizuojamų parametrų konstravimas ir vizualinė analizė, atliktas dažninių charakteristikų palyginimas neparametriniais metodais chi kvadratas, chi kvadratas su Yates korekcija. , ir tikslus Fisher metodas. Kiekybinių rodiklių palyginimas tiriamosiose grupėse atliktas naudojant Stjudento t-testą normaliam imties pasiskirstymui ir Wilcoxon-Mann-Whitney U testą nenormaliam pasiskirstymui. Ryšys tarp atskirų kiekybinių charakteristikų buvo nustatytas Spearman rangų koreliacijos metodu. Vidutinių verčių ir koreliacijos koeficientų skirtumai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygis yra p 9 /l, segmentinis - 10,4±8,2 x10 9 /l.

Segmentinės pneumonijos grupėje AKS reikšmė buvo didesnė nei sergant židinine pneumonija - atitinkamai 19,11±17,36 mm/h, palyginti su 12,67±13,1 mm/h (p 9/l iki 7,65±2,1x 10 9 /l (p).

Naudotų šaltinių sąrašas:

1. Bendruomenėje įgyta vaikų pneumonija: paplitimas, diagnostika, gydymas ir profilaktika. – M.: Originalus maketas, 2012. – 64 p.

2. Sinopalnikovas A.I., Kozlovas R.S. Bendruomenėje įgytos kvėpavimo takų infekcijos. Vadovas gydytojams - M.: Premier MT, Mūsų miestas, 2007. - 352 p.

Ligoninės pneumonija

Pagrindiniai skirtukai

ĮVADAS

Pneumonija šiuo metu yra labai aktuali problema, nes nepaisant nuolat didėjančio naujų antibakterinių vaistų skaičiaus, mirtingumas nuo šios ligos išlieka didelis. Šiuo metu praktiniais tikslais pneumonija skirstoma į bendruomenėje įgytą ir hospitalinę. Šiose dviejose didelėse grupėse taip pat yra aspiracinės ir atipinės pneumonijos (sukeliamos tarpląstelinių sukėlėjų – mikoplazmos, chlamidijos, legionelės), taip pat plaučių uždegimai sergantiesiems neutropenija ir/ar įvairių imunodeficitų fone.

Tarptautinė statistinė ligų klasifikacija numato pneumonijos apibrėžimą tik remiantis etiologija. Daugiau nei 90% atvejų HP yra bakterinės kilmės. Virusams, grybams ir pirmuoniams būdingas minimalus „indėlis“ į ligos etiologiją. Per pastaruosius du dešimtmečius ŽPV epidemiologijoje įvyko reikšmingų pokyčių. Tam būdinga padidėjusi etiologinė patogenų, tokių kaip mikoplazma, legionelės, chlamidijos, mikobakterijos, pneumocistis, reikšmė ir žymiai padidėjęs stafilokokų, pneumokokų, streptokokų ir Haemophilus influenzae atsparumas plačiausiai naudojamiems antibiotikams. Įgytą mikroorganizmų atsparumą daugiausia lemia bakterijų gebėjimas gaminti beta laktamazes, kurios ardo beta laktaminių antibiotikų struktūrą. Nozokominės bakterijų padermės paprastai yra labai atsparios. Šie pokyčiai iš dalies atsiranda dėl selektyvaus spaudimo mikroorganizmams dėl plačiai paplitusių naujų plataus spektro antibiotikų naudojimo. Kiti veiksniai – daugėja daugybei atsparių padermių ir daugėja invazinių diagnostinių ir gydomųjų procedūrų šiuolaikinėje ligoninėje. Ankstyvoje antibiotikų eroje, kai gydytojams buvo prieinamas tik penicilinas, apie 65% visų hospitalinių infekcijų, įskaitant GP, buvo sukeltos stafilokokų. Klinikinėje praktikoje pradėjus naudoti penicilinazei atsparius betalaktamus, sumažėjo stafilokokinės hospitalinės infekcijos aktualumas, tačiau tuo pat metu išaugo aerobinių gramneigiamų bakterijų (60 proc.) svarba, kurios pakeitė gramteigiamus patogenus (30 proc.) ir anaerobus. 3%). Nuo to laiko daugeliui vaistų atsparūs gramneigiami mikroorganizmai (koliforminiai aerobai ir Pseudomonas aeruginosa) tapo vienu iš svarbiausių hospitalinių patogenų. Šiuo metu gramteigiamų mikroorganizmų atgimimas kaip tikros hospitalinės infekcijos, daugėja atsparių stafilokokų ir enterokokų padermių.

Vidutiniškai sergamumas ligoninėje įgyta pneumonija (HAP) yra 5-10 atvejų 1000 hospitalizuotų pacientų, tačiau pacientams, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija, šis skaičius padidėja 20 ir daugiau kartų. Mirtingumas nuo HP, nepaisant objektyvios antimikrobinės chemoterapijos pažangos, šiandien yra 33–71%. Apskritai hospitalinė pneumonija (NP) sudaro apie 20 % visų ligoninėje įgytų infekcijų ir užima trečią vietą po žaizdų ir šlapimo takų infekcijų. NP dažnis didėja pacientams, ilgai gulintiems ligoninėje; vartojant imunosupresinius vaistus; asmenims, sergantiems sunkiomis ligomis; senyviems pacientams.

Ligoninėje įgytos pneumonijos ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ

Hospitalinė (hospitalinė, hospitalinė) pneumonija (aiškinama kaip naujo plaučių infiltrato atsiradimas praėjus 48 valandoms ar ilgiau po hospitalizavimo kartu su klinikiniais duomenimis, patvirtinančiais jo infekcinį pobūdį (nauja karščiavimo banga, pūlingi skrepliai, leukocitozė ir kt.) infekcijų, kurios buvo inkubaciniu laikotarpiu, kai pacientas buvo paguldytas į ligoninę, išskyrimas yra antra pagal dažnumą ir pagrindinė mirties priežastis hospitalinių infekcijų struktūroje.

Maskvoje atlikti tyrimai parodė, kad dažniausiai (iki 60 proc.) bendruomenėje įgytos pneumonijos bakteriniai sukėlėjai yra pneumokokai, streptokokai ir Haemophilus influenzae. Rečiau – stafilokokai, klebsielės, enterobakterijos, legionelės. Jauniems žmonėms plaučių uždegimą dažniau sukelia patogeno (dažniausiai pneumokoko) monokultūra, o vyresniems – bakterijų susivienijimas. Svarbu pažymėti, kad šias asociacijas reprezentuoja gramteigiamų ir gramneigiamų mikroorganizmų derinys. Mikoplazmos ir chlamidinės pneumonijos dažnis skiriasi priklausomai nuo epidemiologinės situacijos. Jauni žmonės dažniau kenčia nuo šios infekcijos.

Kvėpavimo takų infekcijos atsiranda esant bent vienai iš trijų būklių: pažeidžiant organizmo apsaugą, patogeniniams mikroorganizmams patekus į apatinius paciento kvėpavimo takus kiekius, viršijančius organizmo apsaugą, ir esant labai virulentiškam mikroorganizmui. .
Mikroorganizmai gali prasiskverbti į plaučius įvairiais būdais, įskaitant patogeninių bakterijų kolonizuotų burnos ir ryklės sekretų mikroaspiraciją, stemplės/skrandžio turinio aspiraciją, užkrėsto aerozolio įkvėpimą, prasiskverbimą iš tolimos užkrėstos vietos hematogeniniu keliu, egzogeninį prasiskverbimą iš infekuota vieta (pavyzdžiui, pleuros ertmė), tiesioginė kvėpavimo takų infekcija intubuotiems pacientams nuo intensyviosios terapijos skyriaus darbuotojų arba, kas lieka abejotina, pernešus iš virškinimo trakto.
Ne visi šie keliai yra vienodai pavojingi patogenų įsiskverbimo požiūriu. Iš galimų patogeninių mikroorganizmų prasiskverbimo į apatinius kvėpavimo takus kelių labiausiai paplitęs yra nedidelio burnos ir ryklės sekreto, anksčiau užteršto patogeninėmis bakterijomis, kiekių mikroaspiracija. Kadangi mikroaspiracija vyksta gana dažnai (pavyzdžiui, mikroaspiracija miego metu stebima mažiausiai 45 proc. sveikų savanorių), būtent patogeninių bakterijų, galinčių įveikti apsauginius apatinių kvėpavimo takų mechanizmus, buvimas vaidina svarbų vaidmenį vystymuisi. nuo pneumonijos. Vieno tyrimo metu burnos ir ryklės užteršimas enterinėmis gramneigiamomis bakterijomis (EGN) buvo gana retas (

Visuomenėje įgytos pneumonijos išsivystymą skatinančių veiksnių tyrimas ir veiksmingo gydymo analizė

Aprašymas: Pastaraisiais metais pacientų, sergančių sunkia ir komplikuota bendruomenėje įgyta pneumonija, skaičius auga. Viena iš pagrindinių sunkios pneumonijos eigos priežasčių yra nepakankamas būklės sunkumo įvertinimas patekus į ligoninę dėl prasto klinikinio, laboratorinio ir radiologinio vaizdo pradiniu ligos vystymosi laikotarpiu. Rusijoje medicinos personalas aktyviai dalyvauja konferencijose dėl plaučių uždegimo prevencijos.

Įtraukimo data: 2015-07-25

Failo dydis: 193,26 KB

Jei šis darbas jums netinka, puslapio apačioje yra panašių darbų sąrašas. Taip pat galite naudoti paieškos mygtuką

1 skyrius. Kas yra bendruomenėje įgyta pneumonija?

1.6. Diferencinė diagnostika

1.8. Antibakterinis gydymas

1.9. Visapusiškas bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymas

1.10. Socialiniai ir ekonominiai aspektai

1.11. Prevencinės priemonės

2 SKYRIUS. Statistinių duomenų apie plaučių uždegimą Salavat mieste analizė

Atliktų darbų rezultatai

Kvėpavimo takų ligos yra viena iš pagrindinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių visame pasaulyje. Šiuo metu klinikinė eiga keičiasi ir šių ligų sunkumas sunkėja, o tai lemia įvairių komplikacijų, neįgalumo ir mirtingumo padidėjimą. Visuomenėje įgyta pneumonija vis dar išlieka viena iš pirmaujančių patologijų kvėpavimo takų ligų grupėje. Daugumoje šalių bendruomenėje įgytos pneumonijos dažnis yra 10–12%, o tai skiriasi priklausomai nuo amžiaus, lyties ir socialinių bei ekonominių sąlygų.

Pastaraisiais metais daugėja pacientų, sergančių sunkia ir komplikuota bendruomenėje įgyta pneumonija. Viena iš pagrindinių sunkios pneumonijos eigos priežasčių yra nepakankamas būklės sunkumo įvertinimas patekus į ligoninę dėl prasto klinikinio, laboratorinio ir radiologinio vaizdo pradiniu ligos vystymosi laikotarpiu. Tačiau nemažai darbų rodo, kad nepakankamai įvertinami klinikinių ir laboratorinių tyrimų duomenys, siūlomi sudėtingi prognozavimo metodai ir dažnai nepaisoma integruoto požiūrio į pacientų tyrimą. Atsižvelgiant į tai, vis labiau aktualizuojama kompleksinio kiekybinio paciento, sergančio bendruomenėje įgyta pneumonija, būklės sunkumo įvertinimo ir ligos eigos prognozavimo ankstyvosiose hospitalizacijos stadijose problemos aktualumas.

Rusijoje medicinos personalas aktyviai dalyvauja konferencijose dėl plaučių uždegimo prevencijos. Apžiūros gydymo įstaigose atliekamos kasmet. Bet, deja, nepaisant tokio darbo, plaučių uždegimo atvejų skaičius išlieka viena pagrindinių mūsų šalies problemų.

Problemos aktualumas. Šiame darbe didžiausias dėmesys skiriamas ligos sunkumui dėl daugybės sunkių pasekmių atvejų. Situacija nuolat stebima, tiriama sergamumo statistika, ypač plaučių uždegimu.

Atsižvelgdamas į šią situaciją dėl plaučių uždegimo, nusprendžiau išspręsti šią problemą.

Tyrimo tikslas. Bendruomenėje įgytos pneumonijos išsivystymą skatinančių veiksnių tyrimas ir veiksmingo gydymo analizė.

Tyrimo objektas. Pacientai, sergantys bendruomenėje įgyta pneumonija ligoninėje.

Studijų dalykas. Felčerio vaidmuo laiku nustatant bendruomenėje įgytą pneumoniją ir tinkamai gydant.

1) Nustatyti ir ištirti visuomenėje įgytos pneumonijos ligos priežastis.

2) Nustatyti bendruomenėje įgytos pneumonijos paplitimo rizikos veiksnius.

3) Įvertinti įvairių antibakterinės terapijos schemų palyginamąjį klinikinį, bakteriologinį efektyvumą ir saugumą gydant hospitalizuotus pacientus, sergančius bendruomenėje įgyta pneumonija.

4) Supažindinimas su paramediko vaidmeniu bendruomenėje įgytos pneumonijos profilaktikoje ir gydyme.

Hipotezė. Bendruomenėje įgyta pneumonija apibrėžiama kaip medicininė ir socialinė problema.

Praktinė mano darbo reikšmė bus užtikrinti, kad gyventojai gerai išmanytų plaučių uždegimo simptomus, suprastų ligos rizikos veiksnius, profilaktiką, savalaikio ir veiksmingo šios ligos gydymo svarbą.

Bendruomenėje įgyta pneumonija yra viena iš labiausiai paplitusių infekcinių kvėpavimo takų ligų. Dažniausiai ši liga yra mirties nuo įvairių infekcijų priežastis. Tai atsitinka dėl žmonių imuniteto sumažėjimo ir greito patogenų prisitaikymo prie antibiotikų.

Bendruomenėje įgyta pneumonija yra infekcinė apatinių kvėpavimo takų liga. Vaikų ir suaugusiųjų bendruomenėje įgyta pneumonija daugeliu atvejų išsivysto kaip virusinės infekcijos komplikacija. Plaučių uždegimo pavadinimas apibūdina sąlygas, kuriomis ji atsiranda. Žmogus suserga namuose, be jokio kontakto su gydymo įstaiga.

Kaip yra pneumonija? Ši liga skirstoma į tris tipus:

Lengva pneumonija yra didžiausia grupė. Ji gydoma ambulatoriškai, namuose.

Liga yra vidutinio sunkumo. Toks plaučių uždegimas gydomas ligoninėje.

Sunki pneumonijos forma. Ji gydoma tik ligoninėje, reanimacijos skyriuje.

Kas yra bendruomenėje įgyta pneumonija?

Bendruomenėje įgyta pneumonija ūminė infekcinė uždegiminė daugiausia bakterinės etiologijos liga, kuri atsirado bendruomenėje (ne ligoninėje arba vėliau nei po 4 savaičių po išrašymo iš jos arba diagnozuota per pirmąsias 48 valandas po hospitalizavimo, arba išsivystė pacientui, kuris nebuvo slaugos namuose / skyriuose ilgalaikis medicininis stebėjimas per 14 dienų), esant kvėpavimo takų plaučių dalių (alveolių, mažo kalibro bronchų ir bronchų) pažeidimams, dažnai būdingi simptomai (ūmus karščiavimas, sausas kosulys, po kurio atsiranda skreplių). gamyba, krūtinės skausmas, dusulys) ir anksčiau nebuvę klinikiniai simptomai – radiologiniai vietinio pažeidimo požymiai, nesusiję su kitomis žinomomis priežastimis.

Bendruomenėje įgyta pneumonija yra viena iš labiausiai paplitusių kvėpavimo takų ligų. Jo dažnis yra 8–15 atvejų 1000 gyventojų. Jo dažnis žymiai padidėja tarp vyresnio amžiaus ir senatvės žmonių. Pagrindinių ligos vystymosi ir mirties rizikos veiksnių sąrašas apima:

Rūkymo įprotis

Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos,

Stazinis širdies nepakankamumas,

Imunodeficito sąlygos, perpildymas ir kt.

Aprašyta daugiau nei šimtas mikroorganizmų (bakterijų, virusų, grybų, pirmuonių), kurie tam tikromis sąlygomis gali būti bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjai. Tačiau dauguma ligos atvejų yra susiję su palyginti nedideliu patogenų asortimentu.

Kai kurioms pacientų kategorijoms – neseniai vartojusiems sisteminius antimikrobinius vaistus, ilgai gydant sisteminiais gliukokortikosteroidais farmakodinaminėmis dozėmis, sergant cistine fibroze, antrine bronchektaze – Pseudomonas aeruginosa reikšmė bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologijoje žymiai padidėja.

Burnos ertmę ir viršutinius kvėpavimo takus kolonizuojančių anaerobų reikšmė bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologijoje dar nėra iki galo nustatyta, o tai visų pirma lemia tradicinių kultūrinių kvėpavimo mėginių tyrimo metodų apribojimai. Tikimybė užsikrėsti anaerobais gali padidėti asmenims, kuriems įrodyta ar įtariama aspiracija dėl sąmonės sutrikimo epizodų dėl traukulių, tam tikrų neurologinių ligų (pavyzdžiui, insulto), disfagijos, ligų, kurias lydi sutrikusi stemplės motorika.

Kitų bakterinių patogenų – Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis ir kt., atsiradimo dažnis dažniausiai neviršija 2-3 proc., o plaučių pažeidimai, kuriuos sukelia endeminiai mikromicetai (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis ir kt.), yra itin reti.

Bendruomenėje įgytą pneumoniją gali sukelti kvėpavimo takų virusai, dažniausiai gripo virusai, koronavirusai, rinosincitinis virusas, žmogaus metapneumovirusas, žmogaus bokavirusas. Daugeliu atvejų kvėpavimo takų virusų grupės sukeltos infekcijos pasižymi nesunkia eiga ir praeina savaime, tačiau senyviems ir senyviems žmonėms, esant gretutinėms bronchopulmoninėms, širdies ir kraujagyslių ligoms ar antriniam imunodeficitui, jos gali būti susijusios su sunkių, gyvybei pavojingų komplikacijų išsivystymas.

Pastaraisiais metais didėjančią virusinės pneumonijos aktualumą lėmė pandeminio gripo viruso A/H1N1pdm2009 atsiradimas ir išplitimas populiacijoje, galintis sukelti pirminį plaučių audinio pažeidimą ir sparčiai progresuojančio kvėpavimo nepakankamumo vystymąsi.

Yra pirminė virusinė pneumonija (išsivysto dėl tiesioginio virusinio plaučių pažeidimo, kuriai būdinga greitai progresuojanti eiga, išsivystant sunkiam kvėpavimo nepakankamumui) ir antrinė bakterinė pneumonija, kuri gali būti derinama su pirminiu virusiniu plaučių pažeidimu arba savarankiška vėlyvoji gripo komplikacija. Dažniausios antrinės bakterinės pneumonijos priežastys pacientams, sergantiems gripu, yra Staphylococcus aureus ir Streptococcus pneumoniae. Kvėpavimo takų virusų aptikimo dažnis pacientams, sergantiems bendruomenėje įgyta pneumonija, yra stipriai sezoninis ir didėja šaltuoju metų laiku.

Bendruomenėje įgytos pneumonijos atveju galima nustatyti koinfekciją su dviem ar daugiau patogenų. Bendruomenėje įgytos pneumonijos, kurią sukelia patogenų susivienijimas, dažnis svyruoja nuo 3 iki 40%. Daugelio tyrimų duomenimis, bendruomenėje įgyta pneumonija, kurią sukelia ligų sukėlėjų asociacija, yra sunkesnė ir turi prastesnę prognozę.

Dažniausiai mikroorganizmai patenka į plaučių audinį:

1) Bronchogeninis ir tai palengvina:

Mikrobų įkvėpimas iš aplinkos,

Patogeninės floros perkėlimas iš viršutinių kvėpavimo sistemos dalių (nosies, ryklės) į apatines,

Medicininės procedūros (bronchoskopija, trachėjos intubacija, dirbtinė ventiliacija, vaistų įkvėpimas iš užterštų inhaliatorių) ir kt.

2) Hematogeninis infekcijos plitimo kelias (per kraujotaką) rečiau pasitaiko esant intrauterinei infekcijai, septiniams procesams ir priklausomybei nuo narkotikų vartojant vaistus į veną.

3) Limfogeninis prasiskverbimo kelias yra labai retas.

Be to, sergant bet kokios etiologijos pneumonija, infekcinis agentas fiksuojasi ir dauginasi kvėpavimo takų bronchiolių epitelyje, išsivysto įvairaus pobūdžio ūminis bronchitas arba bronchiolitas, nuo lengvo katarinio iki nekrozinio. Mikroorganizmų plitimas už kvėpavimo bronchiolių sukelia plaučių audinio uždegimą – plaučių uždegimą. Dėl bronchų obstrukcijos sutrikimo atsiranda atelektazės ir emfizemos židiniai. Refleksiškai, kosint ir čiaudint, organizmas bando atstatyti bronchų praeinamumą, tačiau dėl to infekcija plinta į sveikus audinius, formuojasi nauji plaučių uždegimo židiniai. Išsivysto deguonies trūkumas, kvėpavimo nepakankamumas, sunkiais atvejais – širdies nepakankamumas. Labiausiai pažeidžiami dešiniojo plaučio II, VI, X segmentai ir kairiojo plaučio VI, VIII, IX, X segmentai.

Aspiracinė pneumonija būdinga psichikos ligoniams; asmenims, sergantiems centrinės nervų sistemos ligomis; asmenims, sergantiems alkoholizmu.

Pneumonija imunodeficito būsenoje būdinga vėžiu sergantiems pacientams, kuriems taikoma imunosupresinė terapija, taip pat narkomanams ir ŽIV infekuotiems žmonėms.

Didelė reikšmė diagnozuojant plaučių uždegimo sunkumą, plaučių pažeidimo lokalizaciją ir mastą, diagnozuojant plaučių uždegimo komplikacijas teikiama plaučių uždegimo klasifikacijai, kuri leidžia objektyviau įvertinti ligos prognozę, parinkti racionalią kompleksinio gydymo programą. ir nustatyti pacientų, kuriems reikia intensyviosios terapijos, grupę. Neabejotina, kad visos šios antraštės kartu su empirine ar objektyviai patvirtinta informacija apie labiausiai tikėtiną ligos sukėlėją turėtų būti pateikiamos šiuolaikinėje pneumonijos klasifikacijoje.

Išsamiausia pneumonijos diagnozė turėtų apimti šias kategorijas:

Plaučių uždegimo forma (bendruomenėje įgyta, hospitalinė, pneumonija dėl imunodeficito sąlygų ir kt.);

Papildomų klinikinių ir epidemiologinių sąlygų pneumonijai atsirasti buvimas;

pneumonijos etiologija (patikrintas arba įtariamas sukėlėjas);

Lokalizacija ir apimtis;

Klinikinis ir morfologinis pneumonijos eigos variantas;

pneumonijos sunkumas;

Kvėpavimo nepakankamumo laipsnis;

Komplikacijų buvimas.

1 lentelė. Gretutinės ligos / rizikos veiksniai, susiję su konkrečiais patogenais, susijusiais su bendruomenėje įgyta pneumonija.

Dėl citatos: bendruomenėje įgyta pneumonija. Pokalbis su prof. L.I. Butleris // RMJ. 2014. Nr.25. S. 1816 m

Pokalbis su Valstybinės biudžetinės aukštojo mokslo įstaigos Vidaus ligų skyriaus vedėju „Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I.M. Sechenovas“, medicinos mokslų daktaras, profesorius L.I. Butleris

Pneumonija, šimtmečius buvusi sunki, dažnai mirtina liga, tebėra rimta klinikinė problema, kurios daugelį aspektų šiandien reikia atidžiai išanalizuoti. Kas lemia plaučių uždegimo problemos aktualumą šiandien?
– Sergamumas bendruomenėje įgyta pneumonija (BŪP) mūsų šalyje siekia 14-15 proc., o bendras sergančiųjų skaičius kasmet viršija 1,5 mln. Jungtinėse Valstijose kasmet diagnozuojama daugiau nei 5 milijonai BŽŪP atvejų, iš kurių daugiau nei 1,2 milijono žmonių prireikia hospitalizuoti, o daugiau nei 60 tūkstančių iš jų miršta. Jei jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių, nesergančių gretutinėmis ligomis, mirtingumas nuo BŽŪP neviršija 1-3%, tai vyresniems nei 60 metų pacientams, sergantiems sunkia gretutine patologija, taip pat sunkios ligos atvejais šis skaičius siekia 15. -30 proc.

Ar yra sunkios pneumonijos rizikos veiksnių, į kuriuos turėtų atsižvelgti gydytojai, ypač ambulatoriniai?
- Veiksniai, į kuriuos, deja, ne visada atsižvelgia gydytojai, yra vyriška lytis, sunkių gretutinių ligų buvimas, didelis plaučių infiltracijos paplitimas, remiantis rentgeno tyrimu, tachikardija (>125/min.), hipotenzija (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), kai kurie laboratoriniai duomenys.

Vienas iš svarbių plaučių uždegimo problemos aspektų yra savalaikė ir teisinga diagnozė. Kokia situacija šiuo metu dėl pneumonijos diagnozės?
– Plaučių uždegimo diagnozavimo lygis, deja, pasirodo žemas. Taigi iš 1,5 milijono plaučių uždegimo atvejų liga diagnozuojama mažiau nei 500 tūkst., t.y., tik 30 proc.

Sutikite, kad dabartinė padėtis turėtų būti laikoma aiškiai nepatenkinama, jei ne tiesiog kelianti nerimą. Juk dabar XXI amžius, ir mes turėjome padaryti pažangą gerindami tokios ligos kaip pneumonija diagnozę. Kokia yra tokios nepatenkinamos diagnozės priežastis?
– Be subjektyvių veiksnių, tam tikru mastu lemiančių nepatenkinamą BŽŪP diagnozę, būtina atsižvelgti ir į objektyvias priežastis. Plaučių uždegimo diagnozės nustatymą apsunkina tai, kad nėra specifinio klinikinio požymio ar tokių požymių rinkinio, kuriuo būtų galima patikimai įtarti plaučių uždegimą. Kita vertus, nesant jokių nespecifinių simptomų, taip pat vietinių plaučių pakitimų (tai patvirtina klinikinio ir/ar radiologinio tyrimo rezultatai), pneumonijos diagnozė yra mažai tikėtina. Diagnozuodamas pneumoniją, gydytojas turėtų remtis pagrindiniais požymiais, tarp kurių reikėtų pabrėžti:
1. Staigus pasireiškimas, karščiavimas, drebulys, krūtinės skausmas būdingi pneumokokinei CAP etiologijai (dažnai galima išskirti Streptococcus pneumoniae iš kraujo), iš dalies Legionella pneumophila, rečiau – kitiems patogenams. Priešingai, toks ligos vaizdas yra visiškai netipiškas Mycoplasma pneumoniae ir Chlamydophila pneumoniae infekcijoms.
2. „Klasikinių“ pneumonijos požymių (karščiavimo pradžia, krūtinės skausmas ir kt.) gali nebūti, ypač susilpnėjusiems pacientams ir pagyvenusiems/senyviems žmonėms.
3. Maždaug 25% vyresnių nei 65 metų pacientų, sergančių BŽŪP, nekarščiuoja, o leukocitozė fiksuojama tik pusei atvejų. Šiuo atveju klinikiniai simptomai dažnai gali būti išreikšti nespecifinėmis apraiškomis (nuovargiu, silpnumu, pykinimu, anoreksija, sąmonės sutrikimu ir kt.).
4. Klasikiniai objektyvūs pneumonijos požymiai yra perkusijos tono sutrumpėjimas (bukumas) paveiktoje plaučių srityje, lokaliai klausomas bronchų kvėpavimas, skambių smulkių karkalų ar krepito židinys, sustiprėjusi bronchofonija ir balso tremoras. Tačiau reikšmingai daliai pacientų objektyvūs pneumonijos požymiai gali skirtis nuo tipinių, o maždaug 20 % pacientų jų gali visai nebūti.
5. Atsižvelgiant į reikšmingą klinikinį BŽŪP vaizdo kintamumą ir fizinės apžiūros rezultatų dviprasmiškumą, beveik visada diagnozuojant BŽP reikia atlikti rentgeno tyrimą, patvirtinantį židininių infiltracinių plaučių pakitimų buvimą.

Kokia yra radiologinių tyrimų metodų, įskaitant didelės skiriamosios gebos, diagnostinė vertė pacientams, sergantiems BŽŪP? Vėlgi galime užduoti banalų, dažnai iškylantį klausimą: ar plaučių uždegimo diagnozė yra klinikinė ar radiologinė?
- Vienas iš pneumonijos diagnostikos kriterijų yra plaučių infiltracija, nustatyta naudojant spindulinės diagnostikos metodus, ypač atliekant rentgeno tyrimą. Tuo tarpu pacientų, sergančių BŽŪP, valdymo kokybės analizė rodo nepakankamą šio tyrimo metodo naudojimą prieš skiriant GKŠP. Pasak S.A. Rachina, rentgeno tyrimas prieš pradedant gydymą buvo atliktas tik 20% pacientų.
Rentgeno spindulių neigiama pneumonija, matyt, egzistuoja, nors šiuolaikinių pulmonologijos sampratų požiūriu, plaučių audinio uždegimo diagnozė neatlikus spindulinio tyrimo, pirmiausia rentgeno, negali būti laikoma pakankamai pagrįsta ir tikslia.

Pagrindinės antibakterinės terapijos (ABT) problemos pacientams, sergantiems BŽŪP, yra optimalaus antibakterinio gydymo pasirinkimas, vartojimo laikas, veiksmingumo ir toleravimo stebėjimas, sprendimų dėl antibakterinio gydymo keitimo priėmimas, antibakterinio gydymo trukmė. S.A. Rachina, išanalizavusi pacientų, sergančių BŽŪP, priežiūros kokybę įvairiuose Rusijos regionuose, parodė, kad rinkdamiesi GKŠ gydytojai vadovaujasi skirtingais kriterijais. Tai apima ABP įsiskverbimą į plaučių audinį, prieinamumą geriamuoju pavidalu, vaisto kainą ir kt. Ar yra koks nors bendras, vieningas GKS pasirinkimo principas pacientams, sergantiems BŽŪP?
– Renkantis GKŠP šios kategorijos pacientams, pirmiausia reikia orientuotis, viena vertus, į klinikinę situaciją, o iš kitos – į paskirto GKŠ farmakologines savybes. Būtina žinoti, kad ABT pacientui, sergančiam CAP, prasideda (bent jau turėtų prasidėti) iškart po klinikinės ir radiologinės ligos diagnozės, nesant bakteriologinio skreplių tyrimo duomenų. Maksimalus dalykas, kurį galima padaryti, yra Gram dažytų skreplių mėginių bakterioskopija. Todėl kalbame apie preliminarią etiologinę diagnozę, tai yra, konkretaus patogeno buvimo tikimybę, priklausomai nuo konkrečios klinikinės situacijos. Įrodyta, kad tam tikras patogenas dažniausiai yra „pririštas“ prie atitinkamos klinikinės situacijos (amžius, gretutinės ir foninės patologijos pobūdis, epidemiologinė istorija, atsparumo antibiotikams rizika ir kt.). Kita vertus, svarbu, kad gydytojas turėtų išsamią informaciją apie GKŠP, kuri turėtų būti paskirta. Ypač svarbu mokėti teisingai interpretuoti šią informaciją konkretaus paciento, sergančio BŽŪP, atžvilgiu.
Šiandien yra galimybė „antigeniškai“ greitai diagnozuoti pneumoniją, naudojant imunochromatografinį tirpių antigenų Streptococcus pneumoniae ir Legionella pneumophila nustatymą šlapime. Tačiau šis diagnostikos metodas paprastai yra pateisinamas sunkiais ligos atvejais. Praktiškai antimikrobinis BŽŪP gydymas daugeliu atvejų yra empirinis. Sutinkant, kad net išsami klinikinio ligos vaizdo analizė vargu ar leidžia patikimai nustatyti pneumonijos etiologiją, reikia priminti, kad 50-60% atvejų BŽŪP sukėlėjas yra Streptococcus pneumoniae. Kitaip tariant, BŽŪP pirmiausia yra pneumokokinė apatinių kvėpavimo takų infekcija. Iš čia ir akivaizdi praktinė išvada – paskirtas GKŠ turi turėti priimtiną antipneumokokinį aktyvumą.

Ar teisinga kalbėti apie „veiksmingiausią“ ar „idealiausią“ vaistą tarp turimo GKŠP arsenalo BŽŪP gydymui, atsižvelgiant į iki šiol atliktų klinikinių tyrimų rezultatus?
– Gydytojų noras turėti „idealų“ antibiotiką visoms progoms yra suprantamas, tačiau praktiškai sunkiai įgyvendinamas. Jaunam ar vidutinio amžiaus pacientui, sergančiam BŽP be gretutinių ligų, optimalus antibiotikas yra amoksicilinas, atsižvelgiant į numanomą pneumokokinę ligos etiologiją. Vyresnio amžiaus pacientams arba sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga optimalus antibiotikas bus amoksicilinas/klavulano rūgštis arba parenterinis trečios kartos cefalosporinas, atsižvelgiant į galimą vaidmenį BŽŪP etiologijoje, kartu su pneumokoku, Haemophilus influenzae ir kitos gramneigiamos bakterijos. Pacientams, turintiems infekcijų, kurias sukelia antibiotikams atsparūs patogenai, rizikos veiksnių, gretutinių ligų ir (arba) sunkios BŽŪP, optimalus antibiotikas bus „kvėpuojantis“ fluorokvinolonas – moksifloksacinas arba levofloksacinas.

Pagrindinių kvėpavimo patogenų jautrumas GKŠP tampa svarbus renkantis pradinį GKŠP. Kokiu mastu atsparumas antibiotikams gali turėti įtakos renkantis antibiotikus?
– Yra tokios sąvokos kaip mikrobiologinis ir klinikinis patogenų atsparumas antibiotikams. Ir jie ne visada sutampa kai kurioms antibiotikų grupėms. Taigi, esant mažam pneumokokų atsparumui penicilinui, amoksicilinas ir trečios kartos cefalosporinai išlaiko klinikinį veiksmingumą, nors ir didesnėmis dozėmis: amoksicilinas 2-3 g per parą, ceftriaksonas 2 g per dieną, cefotaksimas 6 g per dieną. Tuo pačiu metu pneumokokų mikrobiologinis atsparumas makrolidams, antrosios kartos cefalosporinams ar fluorokvinolonams yra kartu su klinikiniu gydymo neveiksmingumu.

Kokie metodai egzistuoja renkantis tinkamą antibakterinį vaistą pacientams, sergantiems BŽŪP? Kuo jie pagrįsti ir kaip jie įgyvendinami klinikinėje praktikoje?
– Siekiant optimizuoti GKŠP pasirinkimą BŽŪP sergančiam pacientui gydyti, pagal ligos sunkumą reikėtų išskirti kelias pacientų grupes. Tai lemia prognozę ir sprendimo dėl paciento gydymo vietos (ambulatorinio ar stacionarinio) priėmimą, leidžia preliminariai pasiūlyti labiausiai tikėtiną patogeną ir, atsižvelgiant į tai, sukurti ABT taktiką. Jei pacientams, sergantiems lengva pneumonija, aminopenicilinų, taip pat atskirų makrolidų ar „kvėpuojamųjų“ fluorokvinolonų klasės atstovų, kurie gali būti skiriami per burną, veiksmingumas nesiskiria, o gydymas gali būti atliekamas ambulatoriškai, tada sunkesniais ligos atvejais rekomenduojama hospitalizuoti, o gydymą patartina pradėti parenteriniais antibiotikais. Po 2-4 gydymo dienų, kai kūno temperatūra normalizuojasi, intoksikacija ir kiti simptomai sumažėja, rekomenduojama pereiti prie geriamųjų antibiotikų, kol bus baigtas visas gydymo kursas (pakopinė terapija). Pacientams, sergantiems sunkia pneumonija, skiriami vaistai, veikiantys prieš „netipinius“ mikroorganizmus, o tai pagerina ligos prognozę.
– Kaip dažnai plaučių uždegimas gydomas taikant laipsnišką gydymą?
- Klinikinė praktika rodo, kad laipsniškas terapijos režimas gydant hospitalizuotus BŽŪP sergančius pacientus taikomas retai. Pasak S.A. Rachina, laipsniškas gydymas atliekamas ne daugiau kaip 20% atvejų. Tai galima paaiškinti gydytojų sąmoningumo ir inercijos stoka, taip pat jų įsitikinimu, kad parenteraliniai vaistai yra akivaizdžiai veiksmingesni už geriamuosius. Tai ne visada ir ne visiškai tiesa. Žinoma, pacientui, sergančiam daugybiniu organų nepakankamumu, antibiotiko vartojimo būdas gali būti tik parenterinis. Tačiau kliniškai stabiliam pacientui, neturinčiam virškinimo trakto sutrikimų, skirtingų antibiotikų dozių farmakokinetikos skirtumų nėra. Todėl antibiotiko buvimas geriamoje vaisto formoje su geru biologiniu prieinamumu yra pakankamas pagrindas perkelti pacientą nuo parenterinio gydymo prie geriamojo gydymo, kuris jam taip pat gali būti žymiai pigesnis ir patogesnis. Daugelis parenterinių antibiotikų turi geriamųjų dozavimo formų, kurių biologinis prieinamumas yra didesnis (daugiau nei 90%): amoksicilinas/klavulano rūgštis, levofloksacinas, moksifloksacinas, klaritromicinas, azitromicinas. Taip pat galima atlikti pakopinę terapiją, kai vartojamas parenterinis antibiotikas, neturintis panašios geriamosios formos ir didelio biologinio prieinamumo. Tokiu atveju skiriamas identiškų mikrobiologinių savybių ir optimizuotos farmakokinetikos geriamasis antibiotikas, pavyzdžiui, cefuroksimas IV - cefuroksimo aksetilas geriamas, ampicilinas IV - amoksicilinas per burną.

Kiek svarbus yra antimikrobinio gydymo pradžios laikas, kai diagnozuojama BŽŪP?
– Ypatingas dėmesys laikui iki pirmojo antibiotiko skyrimo pacientams, sergantiems BŽŪP, pradėtas skirti palyginti neseniai. Du retrospektyvūs tyrimai parodė, kad anksti pradėjus antimikrobinį gydymą, statistiškai reikšmingai sumažėjo hospitalizuotų pacientų, sergančių BŽŪP, mirtingumas. Pirmojo tyrimo autoriai pasiūlė 8 valandų slenkstinį laiką, tačiau vėliau atlikta analizė parodė, kad mažesnis mirtingumas buvo stebimas neviršijant 4 valandų slenksčio Praėjus 2 valandoms po medicininės apžiūros, buvo kliniškai sunkesni nei pacientams, kuriems antimikrobinis gydymas buvo pradėtas praėjus 2-4 valandoms po patekimo į ligoninės skubios pagalbos skyrių. Šiuo metu ekspertai, nemanydami galimybės nustatyti konkretaus laiko intervalo nuo paciento apžiūros pradžios iki pirmosios antibiotikų dozės skyrimo, ragina pradėti gydymą kuo anksčiau, nustačius preliminarią ligos diagnozę. nustatyta.

GKŠP paskyrimas, žinoma, net ir kuo anksčiau, neišsemia prižiūrinčio gydytojo misijos ir galutinai neišsprendžia visų klausimų. Kaip įvertinti paskirto GKŠP poveikį? Kokie yra veiklos kriterijai? Kokie laiko tarpai turėtų būti svarbūs priimant sprendimą dėl poveikio nebuvimo ir dėl to pakeisti antibiotiką?
- Galioja „trečiosios dienos“ taisyklė, pagal kurią antimikrobinio gydymo efektyvumas turi būti vertinamas praėjus 48-72 valandoms nuo jo pradžios. Jei paciento kūno temperatūra normalizavosi arba neviršija 37,5 o C, sumažėjo intoksikacijos požymių, nėra kvėpavimo nepakankamumo ar hemodinamikos sutrikimų, gydymo poveikis vertintinas kaip teigiamas ir antibiotikų vartojimą reikia tęsti. Nesant laukiamo poveikio, į pirmos eilės vaistą rekomenduojama pridėti geriamųjų makrolidų (geriausia azitromicino arba klaritromicino), pavyzdžiui, amoksicilino arba „apsaugotų“ aminopenicilinų. Jei šis derinys neveiksmingas, reikia naudoti alternatyvią vaistų grupę - „kvėpavimo“ fluorokvinolonus. Iš pradžių neracionalaus antibiotikų skyrimo atveju, kaip taisyklė, pirmos eilės vaistai nebevartojami, o pakeičiami „kvėpuojančiais“ fluorokvinolonais.

Ne mažiau svarbus ABT taktikos klausimas pacientams, sergantiems BŽŪP, yra gydymo trukmė. Gydytojai dažnai nerimauja dėl nepakankamo ligos gydymo. Ar „nepakankamai gydant“ ir „pernelyg gydant“ pacientą kyla tas pats pavojus?
– Daugelis BŽŪP sergančių pacientų, pasiekusių klinikinį efektą ABT fone, siunčiami į ligoninę tęsti gydymo. Gydytojo nuomone, to priežastys yra nedidelis karščiavimas, nuolatinis, nors ir sumažėjęs tūris, plaučių infiltracija, remiantis rentgeno tyrimu, ir padidėjęs AKS. Šiuo atveju arba ABT, kaip ir anksčiau, arba skiriamas naujas ABT.
Daugeliu atvejų antimikrobinis gydymas pacientams, sergantiems BŽŪP, tęsiasi 7-10 dienų ar ilgiau. Lyginamieji trumpų ir įprastinių (atsižvelgiant į trukmę) antibiotikų kursų veiksmingumo tyrimai neparodė reikšmingų skirtumų tiek ambulatoriškai, tiek stacionare gulintiems pacientams, jei gydymas buvo adekvatus. Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, BŽŪP antimikrobinis gydymas gali būti baigtas, jei pacientas buvo gydomas mažiausiai 5 dienas, jo kūno temperatūra normalizavosi per paskutines 48-72 valandas ir nėra klinikinio nestabilumo kriterijų (tachipnėja, tachikardija, hipotenzija ir kt.). Ilgesnis gydymas būtinas tais atvejais, kai paskirtas ABT poveikio izoliuotam sukėlėjui neturėjo arba išsivysto komplikacijos (pūlinių formavimasis, pleuros empiema). Individualių klinikinių, laboratorinių ar radiologinių BŽŪP požymių išlikimas nėra absoliuti indikacija tęsti antimikrobinį gydymą ar jį keisti.
Kai kuriais duomenimis, iki 20 % pacientų, sergančių nesunkiu BŽŪP, tinkamai nereaguoja į gydymą. Tai rimtas skaičius, todėl patartina atidžiau ir galbūt dažniau stebėti plaučių būklę spinduliuote. Ilgalaikis židininių infiltracinių plaučių pokyčių išnykimas, aptiktas spindulinio tyrimo metu, net ir esant aiškiai atvirkštinei klinikinių ligos simptomų raidai, dažnai yra priežastis tęsti ar keisti ABT.
Pagrindinis ABT veiksmingumo kriterijus yra atvirkštinis BŽŪP klinikinių apraiškų vystymasis, pirmiausia kūno temperatūros normalizavimas. Radiologinio pasveikimo laikas, kaip taisyklė, atsilieka nuo klinikinio pasveikimo laiko. Visų pirma, reikėtų priminti, kad pneumoninės infiltracijos radiologinio sprendimo išsamumas ir laikas taip pat priklauso nuo BŽŪP sukėlėjo tipo. Taigi, sergant mikoplazmine pneumonija arba pneumokokine pneumonija be bakteriemijos, radiologinio pasveikimo laikotarpis yra vidutiniškai 2 savaitės. - 2 mėnesiai ir 1-3 mėn. atitinkamai gramneigiamų enterobakterijų sukeltos ligos atvejais šis laiko intervalas siekia 3-5 mėnesius.

Ką galite pasakyti apie pneumoniją, kurios klinikinis atsakas yra uždelstas ir radiologinis gydymas yra uždelstas pacientams, kurių imuninė sistema neveikia?
– Tokiose situacijose gydytojai dažnai panikuoja. Į pagalbą kviečiami konsultantai, pirmiausia TB specialistai ir onkologai, skiriami nauji antibiotikai ir kt.
Daugumos pacientų, sergančių BŽŪP, praėjus 3–5 dienoms nuo ABT pradžios, kūno temperatūra normalizuojasi, o kiti apsinuodijimo požymiai regresuoja. Tais atvejais, kai būklė pagerėjo iki 4 savaitės pabaigos. nuo ligos pradžios nepavyksta pasiekti visiškos radiologinės rezoliucijos, reikėtų kalbėti apie neišnykstančią/lėtai praeinančią arba užsitęsusią EP. Esant tokiai situacijai, pirmiausia reikėtų nustatyti galimus užsitęsusios BŽŪP rizikos veiksnius, tarp kurių yra senyvas amžius, gretutinės ligos, sunki BŽŪP eiga, multilobarinė infiltracija, antrinė bakteriemija. Esant pirmiau minėtiems rizikos veiksniams dėl lėto BŽŪP išnykimo ir kartu klinikinio pagerėjimo, patartina po 4 savaičių. atlikti kontrolinį krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimą. Jei klinikinis pagerėjimas nepastebimas ir (arba) pacientas neturi lėto BŽP išnykimo rizikos veiksnių, tokiais atvejais nurodoma kompiuterinė tomografija ir šviesolaidinė bronchoskopija.

Klinikinėje praktikoje diagnostikos ir gydymo klaidos yra neišvengiamos. Aptarėme pavėluotos ar klaidingos pneumonijos diagnozės priežastis. Kokias ABT klaidas dažniausiai daro pacientams, sergantiems BŽŪP?
– Dažniausia klaida reikėtų laikyti pradinio antibiotiko neatitikimą priimtoms klinikinėms rekomendacijoms. Taip gali būti dėl to, kad gydytojai nepakankamai išmano esamas klinikines gaires, nežino, ar tiesiog nežino apie jų egzistavimą. Kita klaida – laiku nepakeitus GKŠP, esant akivaizdžiam jo neveiksmingumui. Turime susidoroti su situacijomis, kai ABT tęsiamas 1 savaitę, nepaisant klinikinio poveikio trūkumo. Rečiau pasitaiko klaidos dėl antibiotikų dozavimo ir gydymo antibiotikais trukmės. Jei yra antibiotikams atsparių pneumokokų atsiradimo rizika, penicilinai ir cefalosporinai turi būti vartojami padidintomis dozėmis (amoksicilino 2-3 g per parą, amoksicilino/klavulano rūgšties 3-4 g per parą, ceftriaksono 2 g per parą). , o kai kurių antibiotikų skirti negalima (cefuroksimo, makrolidų). Be to, buvo praktikuojamas antibiotikų skyrimas BŽŪP subterapinėmis dozėmis nuo pneumokokų, pvz., azitromicino 250 mg paros dozėje, klaritromicino 500 mg paros dozėje, amoksicilino / klavulano rūgšties dozavimo forma 625 mg (ir juo labiau 375 mg) turėtų būti pripažinta klaidinga . Šiuo metu levofloksacino dozę gali reikėti padidinti iki 750 mg.

Dažnai stebime bereikalingą BŽŪP sergančių pacientų hospitalizavimą, kuris, kai kuriais duomenimis, pasitaiko beveik pusėje BŽŪP atvejų. Atrodo, kad dauguma gydytojų, priimdami sprendimą dėl BŽŪP sergančio paciento hospitalizavimo, vadovaujasi subjektyviais vertinimais, nors tam yra specifinių, pirmiausia klinikinių, indikacijų.
- Pagrindinė hospitalizavimo indikacija yra paciento būklės sunkumas, kurį gali sukelti tiek pats plaučių uždegimas, dėl kurio išsivysto kvėpavimo nepakankamumas, tiek paciento esamos gretutinės patologijos dekompensacija (sunkėjantis širdies nepakankamumas, inkstų nepakankamumas, dekompensacija). cukrinis diabetas, sustiprėję pažinimo sutrikimai ir daugybė kitų požymių). Sprendžiant dėl hospitalizavimo, svarbu įvertinti paciento būklę ir nustatyti indikacijas hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje. Yra skirtingos pneumonijos sunkumo vertinimo skalės. Tam tinkamiausia skalė CURB-65, kuri įvertina sąmonės lygį, kvėpavimo dažnį, sistolinį kraujospūdį, karbamido kiekį kraujyje ir paciento amžių (65 m. ir vyresni). Buvo parodyta didelė koreliacija tarp BŽŪP sunkumo balų pagal CURB-65 skalę ir mirtingumo. Idealiu atveju turėtų būti taikomas standartizuotas BŽŪP sergančio paciento gydymo metodas, pagrįstas CURB-65 balu: balų skaičius yra 0-1 – pacientas gali būti gydomas ambulatoriškai, didesnis – hospitalizuoti, stacionare, jei yra 0-2 balai pacientas yra gydomajame (pulmonologijos) skyriuje, jei yra 3 ir daugiau balų - turi būti perkeltas į reanimacijos skyrių.

Yra praktinių rekomendacijų, kaip gydyti pacientus, sergančius BŽŪP. Ar svarbu laikytis šių rekomendacijų ir ar tokiais atvejais yra geresnių gydymo rezultatų?
– Rekomendacijose išdėstyti paciento apžiūros principai ir pateikiamas vieningas požiūris į šios kategorijos pacientų valdymą. Įrodyta, kad laikantis tam tikrų rekomendacijų nuostatų ankstyvo gydymo nesėkmės tikimybė (per pirmąsias 48-72 valandas) sumažėja 35%, o mirties rizika - 45%! Todėl siekiant pagerinti BŽŪP diagnostiką ir šios kategorijos pacientų gydymą, gydytojai gali būti skatinami laikytis klinikinių rekomendacijų.