Sveikiems žmonėms visada girdimi 2 širdies garsai. Pirmojo tono formavimuisi svarbūs trys veiksniai. Pradinius svyravimus sukelia skilvelio miokardo (raumenų faktoriaus) susitraukimas. Pagrindinis (vožtuvo) veiksnys yra susijęs su uždarų atrioventrikulinių vožtuvų vibracijomis. Paskutinę pirmojo tono dalį sudaro aortos ir plaučių arterijos virpesiai (kraujagyslių faktorius). Antrasis tonas atsiranda dėl uždarų aortos ir plaučių arterijos vožtuvų vožtuvų įtampos (vožtuvo faktoriaus), taip pat dėl aortos ir plaučių arterijos virpesių skilvelio sistolės pabaigoje (kraujagyslių faktorius). Sveikiems žmonėms širdies viršūnėje girdimas stiprus pirmasis garsas, trumpa pauzė (skilvelių sistolė) ir ne toks stiprus antrasis garsas, po kurio seka ilgesnė pauzė (skilvelio diastolė). Širdies apačioje antrasis garsas yra stipresnis nei pirmasis. Taip yra dėl to, kad antrasis tonas viršūnėje ir pirmasis tonas prie pagrindo yra laidūs ir girdimi blogiau nei jų susidarymo vietose.
Su patologija gali pakisti širdies garsų garsumas, todėl auskultacijos metu sunku nustatyti pirmąjį ir antrąjį garsus. Nustatant širdies garsus, reikia atsiminti, kad pirmasis garsas sutampa su miego arterijų viršūniniu impulsu ir pulsavimu.
Širdies garsų garsas gali susilpnėti arba sustiprėti. Tas pats abiejų tonų pokytis dažnai priklauso nuo ekstrakardinių priežasčių. Abiejų tonų garsumas susilpnėja dėl nutukimo, emfizemos, skysčių kaupimosi kairiojoje pleuros ertmėje arba perikardo ertmėje, kuri yra susijusi su garsų laidumo pablogėjimu. Pagerėjus laidumo sąlygoms (plona krūtinės sienelė, susiraukšlėja plaučių kraštai), tolygiai stiprėja širdies garsai. Vienu metu pasikeitęs tonų garsumas nėra reikšmingas diagnozuojant pačios širdies pažeidimą. Atskiras pirmojo ar antrojo tono stiprumo pokytis turi didesnę diagnostinę reikšmę.
Pirmojo tono susilpnėjimas xifoidinio proceso viršūnėje ir pagrinde paprastai yra susijęs su šiomis priežastimis:
uždarytų vožtuvų periodo nebuvimas (su mitralinio ar trišakio vožtuvo nepakankamumu), kai nėra normalaus įtempimo ant sugadintų ar deformuotų vožtuvų;
padidėjęs diastolinis skilvelių prisipildymas (mitralinio ir aortos vožtuvo nepakankamumas), kai sumažėja vožtuvo lapelių virpesių amplitudė;
miokardo susitraukimo susilpnėjimas (su miokarditu, miokardo distrofija, kardioskleroze) dėl pirmojo tono raumenų komponento susilpnėjimo;
ryški skilvelių hipertrofija, kai dėl sulėtėjusio jo sužadinimo sumažėja miokardo susitraukimo greitis.
Pirmojo tono stiprėjimas širdies viršūnėje pastebimas, kai:
skilvelio diastolinio užpildymo sumažėjimas, dėl kurio greičiau ir energingiau susitraukia ir padidėja vožtuvo virpesių amplitudė (mitralinė stenozė);
padidėjęs miokardo susitraukimų dažnis, stebimas tachikardija ir ekstrasistolija.
Pirmojo tono stiprumas vertinamas viršūnėje, lyginant su antruoju tonu. Pirmasis tonas laikomas susilpnėjusiu, jei jo garsumas yra lygus antrajam arba mažesnis už jį. Miokardo pažeidimo atveju I tono išlyginimas II tonu, esant tachikardijai, gali būti derinamas su sistolinės ir diastolinės pauzės išlyginimu. Taip sukuriamas auskultacinis reiškinys, vadinamas „švytuoklės ritmu“.
Įvairios fiziologinės ir patologinės priežastys gali lemti ne vienalaikį širdies atrioventrikulinių ar pusmėnulio vožtuvų užsidarymą, kuris gali būti aptiktas kaip pirmojo ar antrojo garso skilimas ar net išsišakojimas. Antrasis tonas vertinamas pagal širdį. Paprastai čia jis yra garsesnis nei pirmasis tonas ir, kaip taisyklė, yra vienodo stiprumo antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje ir kairėje. Jei antrasis garsas aortoje ar plaučių arterijoje yra lygus pirmajam tonui arba tylesnis už jį, jis laikomas susilpnėjusiu. Jei tai skamba garsiau vienoje ar kitoje pusėje, jie kalba apie antrojo tono akcentavimą aortoje arba plaučių arterijoje. Antrojo tono akcentas aortai gali atsirasti tiek dėl jo sustiprėjimo šiuo metu, tiek dėl jo susilpnėjimo plaučių arterijoje. Vadinasi, specifinės šio reiškinio priežastys gali būti kraujospūdžio padidėjimas sisteminėje kraujotakoje, aortos sienelių sustorėjimas, taip pat plaučių vožtuvo nepakankamumas ir slėgio sumažėjimas plaučių kraujotakoje (plaučių arterijos stenozė). Savo ruožtu, antrojo tono pabrėžimas plaučių arterijoje gali būti dėl jo sustiprėjimo plaučių arterijoje arba susilpnėjimo aortoje. Konkrečios to priežastys gali būti kraujospūdžio padidėjimas plaučių kraujotakoje, plaučių arterijos sienelės sustorėjimas, taip pat aortos vožtuvo nepakankamumas ir slėgio sumažėjimas plaučių kraujotakoje.
Turėtumėte žinoti, kad vaikystėje ir paauglystėje antrasis tonas plaučių arterijoje yra garsesnis nei aortoje. Suaugusiesiems jų tūris yra toks pat, tačiau vyresnio amžiaus žmonėms II tonas garsesnis aortoje dėl jos sukietėjimo dėl aterosklerozės.
P tono akcentas. Jis vertinamas lyginant antrojo tono garsumą antrajame tarpšonkauliniame tarpe krūtinkaulio krašte, atitinkamai dešinėje arba kairėje. Akcentas pažymimas tose vietose, kur tonas yra garsesnis, ir gali būti ant aortos arba plaučių kamieno. II tono priėmimas gali būti fiziologinis arba patologinis. Fiziologinis akcentas yra susijęs su amžiumi. Jis girdimas vaikų ir paauglių plaučių kamiene. Paprastai tai paaiškinama tuo, kad plaučių kamienas yra arčiau auskultacijos vietos. Aortos akcentas atsiranda sulaukus 25-30 metų ir su amžiumi šiek tiek sustiprėja dėl laipsniško aortos sienelės storėjimo. Apie patologinį akcentą galime kalbėti dviem atvejais:
1) kai kirtis neatitinka tinkamo auskultacijos taško, atitinkančio amžių (pavyzdžiui, jaunuolio garsus II garsas ant aortos) ir
2) kai antrojo tono garsumas taške didesnis, nors ir atitinkantis amžių, bet per didelis, palyginti su tokio amžiaus ir kūno sudėjimo sveiku žmogumi, arba antrasis tonas turi ypatingą pobūdį (skambantis, metalinis). )
Antrojo tonuso patologinio priėmimo aortoje priežastis yra padidėjęs kraujospūdis ir (arba) vožtuvo lapelių ir aortos sienelės sutankinimas. Antrojo tono akcentas į plaučių kamieną dažniausiai stebimas esant plaučių arterinei hipotenzijai. (mitralinė stenozė, plaučių ertmė, kairiojo skilvelio nepakankamumas)
Fiziologinis antrojo tono skilimas girdimas tik širdies apačioje įkvėpimo ir iškvėpimo metu arba fizinio aktyvumo metu. Gilaus įkvėpimo pabaigoje, kai krūtinė išsiplečia dėl sumažėjusio spaudimo joje, kraujas šiek tiek sulaikomas išsiplėtusiose mažojo apskritimo kraujagyslėse, todėl mažesnis kiekis patenka į kairįjį prieširdį, o iš ten į kraujagysles. kairysis skilvelis. Pastarasis dėl mažesnio kraujo pripildymo sistolę baigia anksčiau nei dešinysis, o aortos vožtuvas užsidaro prieš plaučių vožtuvo uždarymą. Iškvėpimo metu susidaro priešingos sąlygos. Esant padidėjusiam slėgiui krūtinėje, kraujas, tarsi išspaustas iš plaučių rato kraujagyslių, dideliais kiekiais patenka į kairę širdies dalį ir kairiojo skilvelio sistolę, taigi ir jo pradžią. diastolė, atsiranda vėliau nei dešinė.
Tuo pačiu metu sekundės tonas gali būti rimtų patologinių širdies ir jos vožtuvų pokyčių požymis. Taigi, esant mitralinei stenozei, girdimas antrojo garso išsišakojimas prie širdies pagrindo (antras tarpšonkaulinis tarpas kairėje). Taip yra dėl to, kad hipertrofuotas ir užpildytas krauju dešinysis skilvelis sistolę baigia vėliau nei kairysis. Todėl antrojo garso aortos komponentas atsiranda anksčiau nei plaučių. Antrojo garso išsišakojimas arba skilimas esant dviburio vožtuvo nepakankamumui yra susijęs su didesniu kairiojo skilvelio pripildymu krauju nei įprastai, dėl to pailgėja jo sistolė, o kairiojo skilvelio diastolė prasideda vėliau nei dešiniojo. Dėl šios priežasties aortos vožtuvas užsidaro vėliau nei plaučių vožtuvas.
Antrojo tono amplitudės sumažėjimas arba padidėjimas susiję su atskiromis jo sudedamosiomis dalimis. Antrojo garso aortos komponento susilpnėjimą lemia: aortos vožtuvų sunaikinimas (aortos vožtuvo nepakankamumas), jų judrumo apribojimas (aortos stenozė), kraujospūdžio sumažėjimas.
Aortos komponento stiprinimas gali atsirasti dėl: arterinės hipertenzijos, pusmėnulio vožtuvų susitraukimo dėl sifilinio mezoartrito ar aterosklerozės.
Antrojo tono plaučių komponento susilpnėjimas stebimas sumažėjus plaučių kraujotakai, pokyčiams plaučių vožtuve – su jo stenoze.
Antrojo tono plaučių komponento stiprinimas, kuris atsiranda padidėjus kraujo tekėjimui plaučių kraujotakoje, tai yra su plaučių hipertenzija, stebimas jauniems sveikiems asmenims, turintiems asteninę konstituciją.
Antrojo tono skilimas gali atsirasti dėl šių priežasčių: uždelstas plaučių vožtuvo užsidarymas, uždelstas aortos vožtuvo užsidarymas (aortos komponentas seka plaučius), priešlaikinis aortos vožtuvo užsidarymas, priešlaikinis plaučių vožtuvo užsidarymas, šių variantų derinys. Dažniausiai antrojo tono skilimas yra susijęs su dešiniojo skilvelio sistolės pailgėjimu, kuris atsiranda esant plaučių arterijos stenozei, hipervolemijai ar dešiniosios atrioventrikulinio pluošto šakos blokadai.
Yra fiziologinis, patologinis ir paradoksalus skilimas.
Fiziologiniam skilimui Būdingi šie požymiai: aortos komponentas yra prieš plaučių komponentą, intervalas tarp aortos ir plaučių komponentų priklauso nuo kvėpavimo veiksmo. Jis didėja įkvėpus ir išnyksta arba mažėja iškvėpus. Šis padalijimas vadinamas nefiksuotu. Geriau įrašyti gulint. Kartais siekia iki 0,07 s.
Su patologiniu 2-ojo tono skilimu Skirtingai nuo fiziologinio intervalo, intervalas tarp aortos ir plaučių komponentų nepriklauso nuo kvėpavimo veiksmo ir trunka vienodą tiek įkvėpimo, tiek iškvėpimo metu. Šis padalijimas kartais vadinamas fiksuotu. Tai gali būti 0,04–0,12 s.
Paradoksalus skilimas- staigus antrojo garso aortos komponento, esančio po plaučių komponento, vėlavimas. Atsiranda esant stipriai aortos burnos stenozei, kai pastebimas kairiojo skilvelio išstūmimo fazės sulėtėjimas arba dviejų atrioventrikulinio pluošto šakų blokada.
Trečiojo tono patologija- jo amplitudės padidėjimas ir aukšto dažnio virpesių atsiradimas. Dėl to jis taip pat pritvirtinamas prie klausos kanalo. Kartais trečiasis tonas gali būti patologinis, bet nepadidėjęs, o tai pastebima sergant miokardo infarktu ir hipertenzija. Kai kurie autoriai mano, kad III tono atsiradimas vyresniems nei 40 metų žmonėms turėtų būti vertinamas kaip patologijos požymis.
Patologinis IV (prieširdžių) tonusas FCG taip pat pasižymi amplitudės padidėjimu ir aukšto dažnio komponentų atsiradimu jo sudėtyje. Dėl to jis nustatomas ne tik žemo dažnio kanale, bet ir auskultaciniame kanale. Patologinis IV tonusas atsiranda, kai yra didelė dešiniojo prieširdžio perkrova.
- Grįžti į skyriaus turinį " "
2At auskultacija Pirmiausia klausomi atskiri širdies vožtuvai: mitralinis vožtuvas - širdies viršūnėje, aortos vožtuvas - 2 tarpšonkaulinėje erdvėje į dešinę nuo krūtinkaulio, plaučių vožtuvas - 2 tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę. krūtinkaulio ir trišakio vožtuvo – prie krūtinkaulio xifoidinio ataugos pagrindo (2 pav.). Širdies klausomasi ir Botkin-Erb taške (III-IV šonkaulių prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vieta kairėje), kur dažnai aptinkami ūžesiai, susiję su aortos vožtuvo pažeidimu. Jei auskultacija atskleidžia anomalijas šiuose penkiuose taškuose, turite atidžiai klausytis visos širdies srities.
Paprastai auskultuojant širdį girdimi du garsai. Pirmasis garsas susidaro širdies sistolės metu, kai susitraukia širdies raumuo ir užsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai; antrasis garsas pasigirsta diastolės metu, kai užsidaro aortos ir plaučių kamieno vožtuvai. Tonai yra atskirti vienas nuo kito pauzėmis, pauzė tarp pirmojo ir antrojo tonų yra trumpesnė nei tarp antrojo ir pirmojo. Kartais diastolės metu galima klausytis papildomų trečiųjų ir ketvirtųjų širdies garsų, kurie susidaro, kai skilveliai prisipildo krauju. Jaunų, lieknų tiriamųjų trečiasis ir ketvirtasis garsai girdimi net esant sveikiems vyresniems žmonėms, dažniausiai jie rodo miokardo pažeidimą (žr.);
Širdies garsų garsumas priklauso tiek nuo pačios širdies būklės, tiek nuo širdį supančių organų ir audinių būklės. Širdies garsų garsumas mažėja susilpnėjus miokardui, kaupiantis skysčiams perikardo ertmėje ir kt. Garsai stiprėja padidėjus širdies darbui (fizinė ir nervinė įtampa ir kt.). Kartais pasikeičia tik vieno tono garsumas. Taigi pirmasis garsas viršūnėje susilpnėja esant mitralinio vožtuvo, aortos vožtuvo nepakankamumui ir sustiprėja esant mitralinei stenozei. Antrasis garsas per aortą ir plaučių kamieną sustiprėja tais atvejais, kai padidėja slėgis šiose kraujagyslėse. Didėjant slėgiui aortoje, antrasis garsas sustiprėja virš aortos vožtuvo (pabrėžiamas antrasis tonas virš aortos). Padidėjus slėgiui plaučių arterijoje, antrojo tono akcentas nustatomas virš plaučių vožtuvo. Kartais atsiranda tonų išsišakojimas ar skilimas, dažniausiai susijęs su ne vienu metu vykstančia dešiniojo ir kairiojo skilvelio sistole arba su ne vienu metu vykstančiu aortos vožtuvo lapelių ir plaučių kamieno sutrenkimu.
Patologinių procesų metu gali atsirasti širdies ūžesių (retai gali atsirasti sveikiems žmonėms). Patologiniai širdies ūžesiai atsiranda arba susiaurėjus vožtuvo angai, arba deformuojant širdies vožtuvus, kuriuos užsidarius, anga visiškai neužsidaro. Jie skiriami (žr.) ir matosi (žr.) priklausomai nuo triukšmo atsiradimo sistolės ar diastolės metu.
Sistolinis ūžesys atsiranda esant dviburio ir trišakio vožtuvų nepakankamumui, susiaurėjus aortos angai ir plaučių kamienui ir kt.
Diastolinis ūžesys – su atrioventrikulinių angų susiaurėjimu, aortos vožtuvų ir plaučių kamieno nepakankamumu ir kt.
Su (žr.) galite klausytis perikardo trinties trynimo. Su širdies patologija nesusiję ūžesiai kartais atsiranda, kai sumažėja kraujo klampumas ir padidėja kraujo tėkmės greitis (su anemija, difuzine toksine struma). Po širdies auskultacijos klausomos kraujagyslės, ypač kakleliai, virš kurių kartais randamas ūžesys (pvz., sistolinis ūžesys virš miego arterijų susiaurėjus aortos burnai, ūžesys virš jungo venų sergant mažakraujyste).
Kraujospūdis nustatomas sfigmomanometrija (žr.). Paprastai 20–40 metų žmonių kraujospūdis žasto arterijoje yra vidutiniškai 120/70 mmHg. Art. (Žr. Kraujo spaudimas).
Vadinamieji papildomi širdies garsai apima sustiprintus III ar IV fiziologinius garsus, mitralinio vožtuvo atidarymo garsą ar spragtelėjimą esant mitralinei stenozei, taip pat perikardo tonusą.
Sustiprinti III ir IV fiziologiniai garsai rodo reikšmingą kairiojo skilvelio miokardo susilpnėjimą (uždegimą, degeneracinius pakitimus, toksinius pažeidimus) ir atsiranda dėl greito jo sienelių tempimo, veikiant iš prieširdžio tekančio kraujo spaudimui. Paprastai trečiasis tonas atsiranda dėl skilvelio sienelės tempimo, kai į jų ertmę greitai patenka pirmoji kraujo dalis iš prieširdžių diastolės pradžioje, o tai geriau aptinkama grafiškai įrašant fonokardiogramą auskultacija.
Klausytis širdies garsų
Širdies garsų klausymas – garsų susilpnėjimas
Stipriai susilpnėję, beveik negirdimi širdies garsai vadinami nuobodžiais, vidutiniškai sumažėjus tonų garsumui, jie kalba apie nutildytus tonus. Pirmojo tono susilpnėjimas galimas esant vožtuvų širdies ydoms – mitralinio ir aortos vožtuvų nepakankamumui dėl jo vožtuvų ir raumenų komponentų susilpnėjimo. Pirmojo širdies garso susilpnėjimas pažeidžiant širdies raumenį (pavyzdžiui, sergant ūminiu miokarditu, kardioskleroze) paaiškinamas sumažėjusia širdies raumens susitraukimo jėga, o esant širdies hipertrofijai (pvz. sergant hipertenzija) – sumažėjus širdies raumens įtempimui.
Antrojo širdies garso susilpnėjimas aortoje stebimas sunaikinus aortos vožtuvus (aortos vožtuvo nepakankamumas) ir sumažėjus kraujospūdžiui aortoje (pavyzdžiui, susiaurėjus aortos burnai).
Antrasis širdies garsas plaučių arterijoje susilpnėja auskultacijos metu, kai jos vožtuvai yra nepakankami, o anga susiaurėja. Antrojo tonuso susilpnėjimo priežastys su šiais defektais yra tos pačios, kaip ir su aortos.
Padidėjęs širdies garsas klausantis
Abiejų širdies garsų stiprėjimas gali būti stebimas su plaučių kraštų susiraukšlėjimu (atsitraukimu), greta širdies esančių plaučių kraštų uždegiminiu tankinimu. Taip pat pasireiškia tachikardija, febriliniais procesais ir hipertiroidizmu. Visais pastaraisiais atvejais abiejų širdies garsų sustiprėjimo auskultacijos metu priežastis yra padažnėję širdies susitraukimai, dėl kurių sumažėja širdies ertmių aprūpinimas krauju ir padidėja lankstinių vožtuvų uždarymo amplitudė. kurių pirmasis garsas sustiprėja. Antrasis tonas tokiomis sąlygomis sustiprėja dėl sumažėjusio sistolinio kraujo tūrio ir greitesnio pusmėnulio aortos ir plaučių vožtuvų uždarymo.
Stiprinti abu širdies garsus yra daug mažiau nei stiprinti kiekvieną toną atskirai. Pirmojo širdies garso sustiprėjimą ypač aiškiai galima aptikti viršūnėje, kai yra kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė (mitralinė stenozė), dešinės atrioventrikulinės angos susiaurėjimas (tricuspidinė stenozė), prieširdžių virpėjimas, skilvelių ekstrasistolės, tachikardija, visiška atrioventrikulinė blokada.
Pirmojo tono sustiprėjimas esant mitralinei ir trikuspidinei stenozei, prieširdžių virpėjimui, skilvelių ekstrasistolėms, tachikardijai yra dėl mažo skilvelių pripildymo krauju širdies diastolės metu. Tačiau reikia pažymėti, kad triburio stenozė (dešiniojo atrioventrikulinės angos susiaurėjimas) yra praktiškai labai reta. Pirmasis garsas ypač stiprus visiškos atrioventrikulinės širdies blokados metu, kai tuo pačiu metu periodiškai susitraukia prieširdžiai ir skilveliai. Šį toną pirmą kartą apibūdino N. D. Stražesko ir jis buvo vadinamas „pistoleto tonu“.
Padidėjęs II tonusas gali būti stebimas tiek aortoje, tiek plaučių arterijoje. Sveikiems suaugusiems antrojo širdies garso stiprumas aortoje ir plaučių arterijoje auskultacijos metu yra toks pat. Tai paaiškinama tuo, kad plaučių arterijos vožtuvas yra arčiau krūtinės ląstos nei aortos vožtuvas, todėl garso reiškinių perdavimas iš jų yra išlygintas. Tačiau tam tikromis sąlygomis antrojo tono garso stiprumas šiuose laivuose gali būti nevienodas. Tokiais atvejais kalbama apie antrojo tono akcentavimą viename ar kitame inde. Antrojo tono stiprumas priklauso nuo atvirkštinės kraujotakos stūmimo jėgos į aortos (arba plaučių arterijos) vožtuvus diastolės metu ir visada yra lygiagretus kraujospūdžio aukščiui.
Antrojo tonuso sustiprėjimas (išryškinimas) aortoje dažniausiai yra įvairios kilmės sisteminės kraujotakos padidėjimo požymis (hipertenzija, simptominė arterinė hipertenzija, taip pat laikinas kraujospūdžio padidėjimas fizinio krūvio metu ir nerimo metu). Antrasis aortos tonas taip pat gali pasireikšti esant žemam slėgiui sisteminėje kraujotakoje, ypač esant aortos vožtuvo lapelių kalcifikacijai (aterosklerozei) ir sifiliniam aortritui. Pastaruoju atveju garsas įgauna aštrų metalinį atspalvį.
Didėjant slėgiui plaučių kraujotakos sistemoje, girdimas antrojo tono sustiprėjimas (pabrėžimas) plaučių arterijoje. Tai atsiranda:
- su pirminiais širdies pažeidimais, sukuriančiais sąlygas plautinei hipertenzijai (mitralinės širdies defektai, ypač kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė, atviras latakas, plaučių arterijos sklerozė);
- dėl plaučių ligų, dėl kurių susiaurėja lova ir sumažėja plaučių kraujotakos baseinas (plaučių emfizema, pneumosklerozė, lėtinis bronchitas, pneumonija, masyvūs pleuros eksudatai, plaučių arterijos šakų sklerozė ir kt.);
- su stuburo pažeidimais ir krūtinės ląstos deformacijomis kifozės ir skoliozės pavidalu, kurios, ribodamos plaučių judėjimą, sukelia emfizeminį plaučių pabrinkimą krūtinės ląstos išgaubimo pusėje ir suspaudimą ar net atelekatazę ant krūtinės jo įdubimo pusėje, taip pat uždegiminiai procesai bronchuose ir plaučiuose.
Dėl plaučių kraujotakos hipertenzijos, kuri išsivysto dėl įgytų ar įgimtų širdies ydų, bronchų ir plaučių ligų bei krūtinės ląstos deformacijos, susidaro dešiniojo skilvelio hipertrofija, o vėliau išsiplėtimas. Todėl antrojo tono pabrėžimas plaučių arterijoje yra dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymis. Anksčiau buvusio antrojo tono padidėjimo (akcento) išnykimas plaučių arterijoje rodo dešiniojo širdies skilvelio išsiplėtimą ir antrinį silpnumą.
Patologinis širdies garsų išsišakojimas ir skilimas
Patologinis pirmojo širdies garso išsišakojimas ir skilimas paprastai įvyksta blokuojant atrioventrikulinį mazgą arba vieną iš atrioventrikulinio pluošto (His pluošto) kojelių, ir jį sukelia ne vienu metu vykstantis dešiniojo ir kairiojo skilvelių susitraukimas. širdies. Su pradinės aortos dalies ateroskleroze gali atsirasti pirmojo tono išsišakojimas. Jis girdimas širdies apačioje ir paaiškinamas padidėjusiomis aortos sklerozinių sienelių vibracijomis ištuštinant kairįjį skilvelį.
Patologinis antrojo širdies garso išsišakojimas ir skilimas yra rimtų širdies ir jos vožtuvų pokyčių požymis. Jį galima pastebėti, kai aortos vožtuvo užsidarymas atsilieka pacientams, sergantiems aortos stenoze; dėl hipertenzijos; uždelstas plaučių vožtuvo užsidarymas dėl padidėjusio slėgio plaučių kraujotakoje (su mitraline stenoze, emfizema ir kt.), uždelstas vieno iš skilvelių susitraukimas pacientams, kuriems yra ryšulio šakų blokada.
Širdies garsų klausymas – galopo ritmas
Esant dideliems miokardo pažeidimams, fiziologinis III širdies garsas sustiprėja tiek, kad yra aptinkamas auskultuojant ar auskultuojant ir sukuria trijų dalių ritmo melodiją (I, II ir papildomi III garsai), primenančią šuoliavimo traškėjimą. arklys – pasigirsta galop ritmas. Reikia turėti omeny, kad papildomas trečias širdies garsas su tikru galopo ritmu yra labai silpnas, jį geriau junta ranka nuo nežymaus krūtinės sutrenkimo, nei girdi. Dažnai pirmojo širdies garso išsišakojimas klaidingai painiojamas su šuolio ritmu, kai jis toks aštrus, kad širdies viršūnėje arba 3–4 tarpšonkauliniuose tarpuose kairėje girdimas trijų dalių ritmas. Šiuo atveju, priešingai nei tikrasis galopo ritmas, širdies garsai yra gerai girdimi.
Tikrasis šuolio ritmas perkeltine prasme vadinamas „širdies pagalbos šauksmu“, nes tai yra sunkaus širdies pažeidimo požymis. Trijų dalių ritmas, atsirandantis dėl reikšmingo pirmojo širdies garso išsišakojimo, panašų į šuolio ritmą auskultuojant, atsiranda dėl labai dažnos pacientų vienos kojos (His ryšulio) blokados.
Šuolio ritmas geriausiai girdimas tiesiai per ausis (kartu su garsu juntamas nedidelis stūmimas, perduodamas iš širdies į krūtinę diastolės fazėje) širdies viršūnės srityje arba 3 ir 4 tarpšonkauliniai tarpai kairėje. Ypač aiškiai tai girdima, kai pacientas guli ant kairiojo šono. Kadangi labai nepatogu tiesiogiai klausytis širdies garsų ausimi, naudojamas stetoskopas.
Išskirtiniai širdies garsų bruožai klausantis
Teisingas širdies garsų atpažinimas yra nepaprastai svarbus diagnozuojant ir išklausant širdies ligas. Norėdami atskirti pirmąjį ir antrąjį širdies garsus, galite naudoti šiuos kriterijus: pirmasis garsas girdimas po diastolinės širdies pauzės (didžioji pauzė), o antrasis - po nedidelės pauzės. Klausydami širdies, galite aptikti tokį ritmą: 1-as širdies garsas, maža pauzė, 2-as tonas, didelė pauzė, vėl 1-as garsas ir kt.
Skiriasi 1-ojo ir 2-ojo garsų garsumas atskiruose auskultaciniuose širdies taškuose. Taigi įprastai širdies viršūnėje pirmasis garsas girdimas geriau (garsesnis), o prie pagrindo (t.y. virš aortos ir plaučių arterijos vožtuvų) girdimas antrasis tonas. Tai paaiškinama tuo, kad garso reiškiniai geriausiai perduodami į širdies viršūnę iš mitralinio vožtuvo, kurio vibracijos ir įtampa dalyvauja formuojant pirmąjį garsą, o antrasis garsas atsiranda toli nuo širdies viršūnės. širdies ir silpniau perduodama į šią sritį.
Antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje (aorta) ir kairėje krūtinkaulio pakraštyje (plaučių arterija) antrasis širdies garsas, priešingai, girdimas stipresnis nei pirmasis, nes garso reiškiniai iš pusmėnulio vožtuvų yra čia geriau perduodamas, kai jie užsidaro, susidaro antras garsas. Pirmasis tonas sutampa su viršūniniu impulsu arba pulsu ant miego arterijos, antrasis garsas skamba tuo metu, kai nėra viršūnės impulso ar pulso. Nerekomenduojama 1-ojo tono nustatyti pagal radialinės arterijos impulsą, nes jis vėluoja, palyginti su sistolės pradžia, kuri duoda 1-ąjį garsą.
Abiejų širdies garsų susilpnėjimas auskultacijos metu gali priklausyti nuo priežasčių, tiesiogiai nesusijusių su širdimi. Pavyzdžiui, labai išvystyti raumenys trukdo gerai laiduoti garso reiškinius iš širdies, o tai pastebima sveikiems, bet itin antsvorį turintiems žmonėms.
Abu širdies garsai gali sustiprėti dėl geresnio jų laidumo į stetoskopą. Tai atsitinka sergant astenika su plona krūtine, aukšta diafragma, staigiu svorio kritimu, fiziniu stresu ir nerviniu susijaudinimu.
Klausytis papildomų širdies garsų
Priklausomai nuo diastolės fazės, kurios metu atsiranda patologinis trečiosios širdies garsas, išskiriami protodiastoliniai, mezodiastoliniai ir presistoliniai galopo ritmai.
Protodiastolinis garsas atsiranda diastolės pradžioje iškart po antrojo širdies garso. Tai sustiprintas fiziologinis III širdies garsas, atsiranda 0,12 - 0,2 s po II garso ir rodo reikšmingą miokardo tonuso sumažėjimą.
Presistolinis širdies garsas atsiranda diastolės pabaigoje arčiau pirmojo širdies garso, tarsi numatant jo atsiradimą (presistolinis galopo ritmas). Tai sustiprintas fiziologinis IV garsas, kurį sukelia sumažėjęs skilvelio miokardo tonusas ir stipresnis prieširdžio susitraukimas.
Mezodiastolinis širdies garsas, atsirandantis diastolės viduryje, yra sumuojami trečiasis ir ketvirtasis širdies garsai, kurie esant dideliam širdies pažeidimui (pvz., miokardo infarktas, kardiomiopatija ir kt.) susilieja į vieną šuoliuojantį garsą. Būtina sąlyga III ir IV garsų susiliejimui į vieną mezodiatolinį galop toną yra tachikardija.
Klausytis putpelių ritmo
Mitralinio vožtuvo atidarymo garsas (spragtelėjimas) su mitraline stenoze paaiškinamas stipresniu jo vožtuvų atsidarymu.
Papildomas mitralinio vožtuvo angos širdies garsas (klikstelėjimas) kartu su plakimo I tonu ir II širdies garsu, akcentuotu ant plaučių arterijos, sudaro būdingą auskultacinę melodiją, primenančią putpelių šauksmą. Putpelių šauksmo garsų pojūtį galima pavaizduoti taip: „laikas miegoti“, „laikas miegoti“. Iš čia ir kilo šio garso reiškinio pavadinimas, girdimas esant mitralinei stenozei širdies viršūnėje – putpelių ritmas. Jo paplitimo sritis yra plati - nuo širdies viršūnės iki pažasties srities.
Putpelių ritmas kažkiek primena auskultatyvinį antrojo širdies garso išsišakojimą, todėl jos dažnai painiojamos. Pagrindinis dalykas, skiriantis putpelių ritmą nuo antrojo širdies garso išsišakojimo, yra aiškus trišališkumas; papildomas mitralinio vožtuvo angos tonas (klikstelėjimas) išsiskiria aukštu spragtelėjimo tembru ir suvokiamas kaip stiprus aidas po antrojo tono. Su perikardo sąaugomis gali būti papildomas perikardo tonusas. Jis pasireiškia diastolės metu 0,08 - 0,14 s po antrojo garso ir yra susijęs su perikardo svyravimais sparčiai plečiantis skilveliams diastolės pradžioje.
Papildomas širdies garsas perikardo sąaugų metu taip pat gali atsirasti sistolės metu tarp pirmojo ir antrojo širdies garsų. Skamba garsiai ir trumpai. Kadangi šis papildomas garsas pasigirsta sistolės metu, jis taip pat vadinamas sistoliniu paspaudimu. Sistolinis spragtelėjimas gali atsirasti ir esant mitralinio vožtuvo prolapsui, t.y. mitralinio vožtuvo lapelio išsipūtimas arba išsikišimas į kairiojo prieširdžio ertmę kairiojo skilvelio sistolės metu.
Embriokardija arba švytuoklinis širdies ritmas – tai širdies ritmas, panašus į vaisiaus širdies garsus ar laikrodžio tiksėjimą. Jis stebimas esant ūminiam širdies nepakankamumui, paroksizminės tachikardijos priepuoliui, aukštai karščiavimui ir kitoms patologinėms būklėms, kai dėl staigaus širdies susitraukimų dažnio padidėjimo diastolinė pauzė taip sutrumpėja, kad ji tampa beveik lygi sistolinei pauzei. Šiuo atveju viršūnėje girdimi širdies garsai skamba maždaug vienodai.
Klausytis širdies ir plaučių arterijų garsų
Auskultatyviniai širdies taškai klausantis garsų yra geriausios širdies garsų atpažinimo vietos. Anatominė širdies struktūra yra tokia, kad visi vožtuvai yra arčiau jo pagrindo ir greta vienas kito. Tačiau vožtuvų srityje kylantys garso reiškiniai geriau girdimi ne tose vietose, kur vožtuvai išsikiša į krūtinę, o vadinamuosiuose auskultaciniuose širdies taškuose.
Nustatyta, kad garso reiškiniai klausantis tonų iš dviburio (mitralinio) vožtuvo geriausiai girdimi toje širdies viršūnėje, kur dažniausiai matomas arba apčiuopiamas viršūninis plakimas, t.y. 5-oje tarpšonkaulinėje erdvėje, 1 cm medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos (pirmojo auskultacinio širdies taško). Garso reiškiniai, kylantys dviburiame vožtuve, per suspaustą kairiojo skilvelio raumenį jo sistolės metu gerai nuleidžiami į širdies viršūnę.
Širdies viršūnė sistolės metu yra arčiausiai priekinės krūtinės sienelės ir yra nuo jos atskirta ploniausiu plaučių sluoksniu. Garso reiškiniai klausantis širdies iš aortos geriausiai girdimi 2-ajame tarpšonkauliniame tarpelyje dešiniajame krūtinkaulio krašte (antrasis auskultacinis širdies taškas). Geriausiai klausytis garso reiškinių iš aortos vožtuvų tonų 2-ame tarpšonkauliniame ertmėje dešinėje prie krūtinkaulio krašto yra tai, kad jie geriau nunešami į šią vietą per kraujotaką ir aortos sieneles. . Be to, šiuo metu aorta yra arčiausiai priekinės krūtinės sienelės.
Plaučių arterija girdima 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairiajame krūtinkaulio krašte (trečias auskultacinis širdies taškas). Iš triburio vožtuvo garso reiškiniai geriau girdimi ties xiphoid proceso pagrindu dešinėje, t.y. penktosios šonkaulio kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vietoje arba krūtinkaulio kūno galo su xifoidiniu procesu (ketvirtasis auskultacinis širdies taškas) artikuliacijos vietoje.
S. P. Botkinas pasiūlė papildomą penktąjį tašką, skirtą klausytis širdies garsų ir garso reiškinių iš aortos vožtuvų, ypač dėl jų nepakankamumo. Botkino taškas yra 3-ioje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje krūtinkaulio krašte tarp III ir IV šonkaulių kremzlių prisitvirtinimo prie jo vietos.
Širdies galima klausytis bet kokia tvarka, bet geriau laikytis tam tikros taisyklės. Paprastai rekomenduojama tokia seka:
- mitralinis vožtuvas,
- aortos vožtuvas,
- plaučių vožtuvai,
- triburis vožtuvas.
Tada jie papildomai klausosi Botkino taške (penktasis širdies taškas). Šią seką lemia mažėjantis širdies vožtuvų pažeidimo dažnis.
Širdies mitralinės stenozės auskultacija
Pažymėtina, kad triburio stenozė (dešiniojo atrioventrikulinės angos susiaurėjimas) pasitaiko praktiškai labai retai. Sveikoje širdyje, pasibaigus diastolei, kairysis atriumas visiškai išlaisvinamas iš kraujo, kairysis skilvelis užpildomas, mitralinis vožtuvas „plaukia aukštyn“, o jo vožtuvai visiškai švelniai ir sklandžiai užsidaro. Klausantis mitralinio vožtuvo susiaurėjimo dėl atrioventrikulinės angos susiaurėjimo, iki diastolės pabaigos daug kraujo lieka prieširdyje, jis ir toliau teka į dar nevisiškai užpildytą skilvelį, todėl mitralinio vožtuvo lapeliai išsiskleidžia tekančio kraujo srove.
Kai prasideda sistolė, šie vožtuvai užsidaro su didele jėga, įveikdami kraujotakos pasipriešinimą. Be to, diastolės metu kairysis skilvelis užpildomas nedideliu kiekiu kraujo, dėl kurio jis greitai susitraukia. Šie vožtuvų ir raumenų komponentai žymiai sustiprina ir sutrumpina pirmąjį tonusą viršūnėje. Šis širdies garsas klausantis mitralinės stenozės vadinamas plojimais. Kaip sakė akademikas A. Myasnikovas, diagnozuojant mitralinę stenozę „Toną nustato pirmasis tonas“. Antrojo tono, esančio virš aortos, stiprėjimas (išryškinimas) dažnai stebimas esant aortos vožtuvo lapelių ateroskleroziniam kalcifikacijai (sukietėjimui). Šiuo atveju antrasis širdies garsas virš aortos įgauna aštrų metalinį atspalvį.
Antrojo širdies garso sustiprėjimas (išryškinimas) per plaučių arteriją atsiranda, kai atvirkštinės kraujotakos stūmimas į plaučių arterijos vožtuvo lapelius sustiprėja diastolės metu, padidėjus slėgiui plaučių kraujotakos sistemoje. Atsiranda esant mitralinės širdies defektams, kurie sudaro sąlygas plaučių hipertenzijai.
Širdies garsų klausymosi diagnozė
Lėtinės plaučių širdies ligos diagnozė auskultacijos būdu
Šiuo metu yra sukurtos širdies garsų klausymosi diagnostinės schemos, kurios apima patikimiausius elektrokardiografinius požymius, suteikiančius gydytojui galimybę tam tikru patikimumu atpažinti dešinės širdies pusės hipertrofiją. Plačiausiai naudojama schema yra Widimsky ir kt., kurioje daug elektrokardiografinių CLS požymių skirstomi į tiesioginius ir netiesioginius.
Widimsky teigimu, esant dviem ar daugiau tiesioginių dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymių, elektrokardiografinė CHL diagnozė gali būti laikoma patikima, vienas tiesioginis ir vienas ar keli netiesioginiai požymiai gali būti laikomi tikėtinu, bet kuris vienas požymis gali būti laikomas abejotinu. Tačiau vertinant EKG taikant Widimsky metodą, pastebima reikšminga per didelė CHL diagnozė, ypač asmenims, kurių širdies elektrinė padėtis yra vertikali ir pusiau vertikali.
