Hnisavý exsudát, lokalizovaný v periapikální oblasti pod zvýšeným tlakem během akutní hnisavé parodontitidy, se může pohybovat mimo oblast poškození parodontu. V takových případech se exsudát pohybuje z periapikálního ohniska podél Haversova a Volkmannova kanálu přes dřeňovou substanci čelisti přes malé otvory v kompaktní desce alveolů k vnější nebo vnitřní (palatinální nebo lingvální) stěně čelisti. Během exacerbace chronická parodontitida hnisavý exsudát může prorazit otvorem ve stěně jamky v důsledku granulující parodontitidy (obr. 46). V v některých případech je možné, aby se mikroorganismy šířily z hnisavého ložiska v parodontu do periostu čelisti lymfatickými cestami. Méně častý je výskyt akutní periostitidy čelisti v důsledku další progrese infekce přes poškozené kruhové vazivo, nejčastěji s abscesovou formou parodontitidy (marginální parodontitida).
Rýže. 46. Schematické znázornění vývoje akutní purulentní periostitis čelisti.
Menší místo v etiologii zánětlivých procesů v čelistech zaujímají procesy, které vznikají hematogenně při chřipce, vyrážce a břišní tyfus, spála, spalničky a jiné infekce, stejně jako kontaktem, například s vředem na bradě. Nakonec se v důsledku traumatického poškození maxilofaciální oblasti mohou vyvinout zánětlivé procesy v čelisti a perimaxilárních tkáních.
Z periapikálního ohniska si hnisavý exsudát nakonec prorazí periostem a sliznicí a vylévá se do dutiny ústní.
Nehledě na to, že kdy Mikroskopické vyšetření při akutní purulentní periostitidě čelisti dochází k ztenčování a v některých oblastech k vymizení kortikální vrstvy kosti a přilehlých kostních trámců, jakož i k pronikání hnisu do kostní dřeně, stejně jako k akutní hnisavé parodontitidě, tento proces nemůže být charakterizována jako osteomyelitida čelisti, protože se nevyskytuje charakteristická pro poslední nekrózu kostní tkáně a další změny.
Akutní purulentní periostitis čelisti je v počáteční fázi charakterizována přítomností zánětlivého otoku na dásni v oblasti nemocného zubu a později v závislosti na místě průniku hnisu přes kortikální vrstvu čelisti přítomností hustého infiltrátu a poté kolísáním ve vestibulu dutiny ústní, na patře, na dně úst a dalších oblastech.
Bolest zubu postupně, jak přibývají příznaky periostitis, ustupuje, a když exsudát proráží kost, prudce klesá. To se vysvětluje pohybem purulentního exsudátu z periapikální oblasti. Proces pohybu hnisu Haversovým a Volkmannovým kanálem probíhá bezbolestně. Největší bolestivost pociťuje pacient v období, kdy po průlomu kortikální ploténky dochází k odlupování hnisu z nervově bohatého periostu z kosti (subperiostální absces). Bolest se zmenšuje po roztavení periostu a hromadění hnisu pod sliznicí (submukózní absces) a zcela ustoupí při zatékání hnisu píštělí do dutiny ústní.
Kolaterální otok měkkých tkání při akutní purulentní periostitidě čelisti je výraznější než u akutní hnisavé parodontitidy a má typickou lokalizaci. Při akutní periostitidě vycházející z horních řezáků je charakteristický otok horního rtu, od špičáků a horních premolárů - otok měkkých tkání obličeje v infraorbitální, bukální a zygomatické oblasti, někdy se šíří i do dolní a dokonce i (zřídka) k horní víčko. Při akutní periostitidě se otok z horních molárů šíří do oblasti příušní-žvýkací až ušní boltec. V případech akutní periostitis spodní čelist z předních zubů bobtnají měkké tkáně brady a spodního rtu, z premolárů a molárů - měkké tkáně obličeje v oblasti poloviny dolní čelisti.
Lokalizace abscesu je typická i pro akutní purulentní periostitidu. Ano, absces horní čelist od druhých řezáků a patrových kořenů premolárů a molárů se vyskytuje na patře, protože vrcholy kořenů těchto zubů jsou umístěny blíže k patru. V některých případech purulentní exsudát z horních centrálních řezáků proniká přes sliznici předního dna nosní dutiny a z horních molárů - pod sliznicí maxilární sinus. Na dolní čelisti se někdy absces z molárů nenachází na vestibulární straně, ale na lingvální straně. Někdy se hnisavý exsudát na dolní čelisti z molárů neomezuje na alveolární výběžek, ale nachází se směrem k úhlu a dokonce i na větev dolní čelisti, což vede k zánětlivé kontraktuře žvýkacích a mediálních pterygoidních svalů, což vede k omezenému ústí otevírací.
Při akutní purulentní periostitidě čelisti se tělesná teplota zvyšuje na 37,5-38 ° C, je zaznamenána celková slabost a nedostatek chuti k jídlu. Ve většině případů je leukocytóza pozorována v rozmezí 12 · 10 3 - 15 · 10 3 v 1 μl; ESR 20-40 mm/h.
Pokud při akutní serózní periostitidě je možné dosáhnout resorpce infiltrátu různými terapeutická opatření, léčba akutní purulentní periostitis čelisti vyžaduje otevření hnisavého ohniska, kdekoli je absces lokalizován.
Resorpce infiltrátu může být usnadněna suché horko nebo hřejivý masťový obvaz podle Dubrovina. Kůže v oblasti zánětlivé zaměřeníštědře namažte 4% žlutou rtuťovou mastí a na ni naneste několik vrstev gázy předem navlhčené v 0,5% roztoku manganistanu draselného. Gázový obal voskový papír nebo hadříkem a vrstvou vaty, po které se obvaz obvazuje. Obvaz se mění po 10-12 hodinách Obvaz Dubrovin je kontraindikován, pokud jsou na kůži stopy jódu, aby se zabránilo dermatitidě. Požadované chirurgická operace akutní purulentní periostitis čelisti. Intraorální řezy subperiostálních nebo submukózních abscesů do kosti obvykle rychle vedou k ústupu akutních jevů, prudkému poklesu otoku, poklesu tělesné teploty a zlepšení celkového stavu pacienta.
Řez měkkých tkání alveolárního výběžku by měl být proveden v místě největší fluktuace. Délka řezu je 1,5-2 cm V případě subperiostálního abscesu je třeba vypreparovat sliznici, podslizniční pojivovou tkáň a periost, v případě submukózního abscesu pouze sliznici (obr. 47). 48).
Rýže. 47. Linie řezu při otevírání abscesu ve vestibulu dutiny ústní. 
Rýže. 48. Linie řezu při otevírání abscesu na patře.
Při otevírání subperiostálního abscesu se používá infiltrační anestezie a tenkou jehlou se pod sliznici vstříkne anestetický roztok do vrstvy volné pojivové tkáně a tkáň se infiltruje podél zamýšlené linie řezu. Při proříznutí periostu zůstává určitá bolest. Absolutního bezbolestného účinku je dosaženo při kondukční anestezii. Anestezie palatinálních a lingválních abscesů má některé zvláštnosti z důvodu nemožnosti použití infiltrační anestezie pro nedostatek podslizničního vaziva v těchto oblastech. Anestezie pro takové abscesy vyžaduje vhodnou vodivostní anestezii: pro palatinový absces - injekci roztoku do velkého patrového foramenu vpravo nebo vlevo a do incizivního foramenu s lingvální absces- mandibulární anestezie.
K otevření submukózního abscesu, ve kterém se hnis nachází přímo pod sliznicí, je potřeba proříznout pouze tenkou sliznici; dobré úlevy od bolesti se dosáhne zmrazením tkáně proudem chlorethylu.
Po otevření abscesu by měl být pacient požádán, aby si vypláchl ústa 2-3krát slabým roztokem manganistanu draselného, aby se odstranil hnis z ústní dutiny a aby se okraje řezu neslepily a vytvořily lepší podmínky Pro vypuštění hnisu vložte do rány na 2-4 hodiny „odborník“ z proužku jodoformové gázy.
Při správném otevření abscesu je ve vzácných případech jeden den po operaci z důvodu pokračujícího uvolňování hnisu nutné uchýlit se k opětovnému zavedení „graduanta“ do rány.
Drenáž periapikální oblasti kauzálního zubu u této odontogenní formy zánětlivý proces ustupuje do pozadí, protože hlavní ohnisko, již nezávislé na primárním ohnisku, se stává abscesem umístěným na povrchu kosti. Odstranění příčinného zubu při akutní purulentní periostitidě čelisti proto nabývá na sekundárním významu a lze jej odložit až do odstranění akutních jevů. Jednotlivé zuby, které byly zdrojem tohoto procesu, lze následně ošetřit a vyplnit, stejně jako lze resekovat apex kořene.
Odstranění kauzálního zubu bez současného otevření hnisavého ložiska na kosti nevede k vyprázdnění kosti a je proto nevhodné a nesprávné.
Pro snížení bolest předepisují se konvenční antineuralgické léky a také suché teplo do oblasti bolestivých regionálních lymfatických uzlin. Užívání amidopyrinu a kyseliny acetylsalicylové způsobuje ztluštění cévních stěn a snížení jejich permeability, díky čemuž se omezují jevy exsudace a ustupuje zánětlivý proces. Za stejným účelem je indikováno perorální podávání 10% roztoku chloridu vápenatého, 1 polévková lžíce 3krát denně. Mělo by být také přiděleno sulfa léky a s pokračujícím nárůstem zánětlivého procesu antibiotika široký rozsah akce.
Je třeba kategoricky zabránit jakémukoli škrábání dna jamky během akutního odontogenního zánětlivého procesu, aby se zabránilo narušení reaktivní ochranné šachty kolem léze a zanesení mikrobů do prostor kostní dřeně. Výjimkou je kyretáž granulací v dutině patrového abscesu, ke které dochází při jeho dlouhodobé existenci (subakutní patrový absces).
Léčba
Léčba akutní purulentní periostitis se provádí odlišně v závislosti na fázi vývoje onemocnění a objektivním stavu. V počátečním období, kdy ještě nedochází k hnisavému kolísání a je pouze malý infiltrát podél přechodné rýhy (nebo na patře), je možné (pokud je potřeba zub zachovat) pokusit se zvrátit vývoj proces buď otevřením dřeňové komory „viníka“ gangrenózního zubu, nebo aplikací tepla (UHF, vyhřívací podložka, Sollux, modré světlo) v kombinaci s antibiotiky (chloramfenikol, biomycin, streptomycin) a sulfonamidy (sulgin, streptocid 0,5-1 g každé 3-4 hodiny).
V některých případech je užitečné použít Dubrovinovy obvazy (2% žlutá rtuťová mast; 0,5% roztok manganistanu draselného). Pokud byla kůže den před nebo bezprostředně před obvazem mazána jodovou tinkturou nebo pacient užíval UHF, neměla by se používat mast Dubrovin.
V případech, kdy je zub vážně poškozen a jeho zbytky (kořen) nemají žádnou cenu, je třeba je odstranit a předepsat obecná léčba bez tepelných procedur (je možné krvácení ze zásuvky). Bohužel včasné odeslání pacientů k lékaři (když proces zánětu v periostu právě začíná) je velmi vzácné. Obvykle pacient přichází k zubaři ve výši zánětu, kdy je přítomen difuzní infiltrát nebo již jasně definovaný subperiostální absces.
V tomto období je indikován urgentní široký řez sliznice a periostu (až do kosti) v místě největšího výběžku abscesu nebo infiltrátu. Řez by měl být proveden do 2-3 zubů (ne méně), aby byl zajištěn dobrý odtok. Směr řezu ve vestibulu je podél přechodového záhybu a na patře - rovnoběžně s dásní.
Je lepší nedělat jednoduchý lineární řez na patře, ale vyříznout trojúhelníkový úsek stěny (sliznice) abscesu (podle G. A. Vasiliev). Současně s řezem je nutné odstranit „kauzální“ zub, pokud je zničen a nelze jej ošetřit. V případě, že lze takový zub z kosmetických nebo funkčních důvodů zachovat, je ošetřen (po akutním zánětu).
Podle Ya M. Bibermana byly u 168 pacientů (61 %) po zastavení procesu ošetřeny a následně vyplněny zuby, které onemocnění způsobily. Dočasně také upouštíme od odstranění zubu v případech, kdy je celkový stav pacienta vážný nebo samotná operace – odstranění zubu – může být zdlouhavá a traumatická (abnormální umístění zubu, hluboké uložení jeho zbytků apod.). Po odeznění závažnosti zánětu je však nutné tuto operaci provést.
"Základy chirurgické stomatologie",
Yu.I. Bernadský
gradace obličeje. Lokalizace edému je zcela typická a závisí především na lokalizaci zubu, který byl zdrojem infekce. V prvních dnech onemocnění je edém nejvýraznější, poté klesá (obr. 11).
Rýže. 11. Periostitis horní čelisti.
Velikost otoku měkkých tkání obličeje závisí na struktuře cévní (žilní) sítě periostu. U jemně kličkovité formy větvení cév je tkáňový edém málo výrazný, zatímco u velké formy má výrazný rozsah. Při palpaci v hloubce edematózní tkáně se podle lokalizace subperiostálního zánětlivého ložiska určí hustý a bolestivý infiltrát. Regionální Lymfatické uzliny zvětšit a stát se bolestivými. Nejcharakterističtější změny jsou v dutině ústní. V důsledku zhoršeného samočištění dutiny ústní se její sliznice pokryje plakem. Objevují se na něm otisky vnějších ploch korunek zubů.
V počáteční fázi vývoje procesu je přechodový záhyb vyhlazený. Když proces přechází do purulentní formy a hromadí se
Jak exsudát proudí pod periostem alveolárního výběžku podél přechodného záhybu, začíná se tvořit válečkovitý výběžek – subperiostální absces. Často je zjištěna fluktuace. Postupně hnis taví okostice a proniká pod sliznici a vytváří subgingivální absces.
Při prohlídce zubu, který sloužil jako zdroj infekce, je často možné zjistit, že jeho dutina a kořenové kanálky jsou vyplněny hnilobným kazem. Často je tento zub za výplní, v některých případech je hluboká patologická parodontální kapsa; Během tohoto období není bolestivá reakce při poklepu na zub výrazná a někdy chybí. Poklep sousedních zubů je nebolestivý.
Typicky se tělesná teplota během periostitis pohybuje v rozmezí 37,3-37,8 °C. Někdy v prvních dnech onemocnění může zůstat normální. Celkový stav oslabených lidí se souběžnými onemocněními se výrazně zhoršuje. Při vyšetření krve během vývoje onemocnění je zaznamenán nárůst počtu leukocytů (10-12X109 / l, někdy více). U řady pacientů je počet leukocytů v mezích normy nebo se zvyšuje na 8-9X109 /l, zejména v důsledku segmentovaných a pásových neutrofilů. Současně klesá procento lymfocytů a eozinofilů, ESR se zvyšuje na 15-20 mm/h a v krevním séru se objevuje C-reaktivní protein.
Popsané obecné klinické příznaky jsou charakteristické pro většinu pacientů s periostitidou čelistí. Lokální projevy onemocnění mají některé rysy v závislosti na lokalizaci zánětlivého procesu. Subperiostální absces se nejčastěji vyskytuje na vestibulární straně alveolárního výběžku, méně často na palatinální a lingvální straně. To se vysvětluje zvláštnostmi anatomické struktury čelistí: tenčí vnější kostní stěna alveolů, směr odtoku žilní krve a lymfy ze zubů.
S vestibulární lokalizací subperiostálního abscesu horní čelisti v oblasti centrálních a bočních řezáků dochází k silnému otoku horního rtu a křídel nosu. Pokud se horní část zubu přiblíží ke dnu nosní dutiny (s nízkým alveolárním procesem), může se zde vytvořit absces. Když se periostitis objeví v oblasti horních bočních řezáků, otok často postihuje pouze jednu polovinu obličeje.
Pokud je zdrojem infekce špičák horní čelisti, pak se otok rozšiřuje na bukální a infraorbitální oblasti, křídlo nosu, koutek úst, dolní a někdy i horní víčko. Palpebrální štěrbina se v těchto případech zužuje, oko je zcela zavřené.
Když je proces lokalizován v oblasti malých molárů a prvního velkého moláru horní čelisti, otok postihuje bukální, infraorbitální a zygomatické oblasti a šíří se
sahá až k dolnímu víčku a horní ret. Nasolabiální rýha je vyhlazená, ústní koutek je snížen. Při zánětu nad kostí druhého a třetího velkého moláru otok zabírá zygomatickou, bukální a horní část příušní žvýkací oblasti.
Po několika dnech otok měkkých tkání horní sekce obličej začíná klesat směrem k okraji dolní čelisti. Postupně mizí otok dolního víčka, bukální, infraorbitální a zygomatické oblasti. Někdy vzniká mylný dojem, že patologický proces je lokalizován v malých nebo velkých molárech dolní čelisti.
Akutní purulentní periostitis horní čelisti lokalizovaný na povrchu patra vzniká nejčastěji v důsledku šíření infekce z prvního moláru, premolárů a boční řezák.
Lokalizace subperiosteálního abscesu na palatinální straně je charakterizována zvláštním průběhem Od samého začátku se objevuje silná bolestivá bolest, poté pulzující bolest v oblasti tvrdého patra. Zánětlivý infiltrát nadzvedává sliznici, často zabírá významnou část odpovídající poloviny tvrdého patra. Sliznice nad lézí je zanícená a kolem ní zčervená. Vzhledem k absenci submukózní vrstvy je otok nevýznamný.
S rozvojem zánětlivého procesu z centrálního nebo laterálního řezáku horní čelisti se infiltrát nachází na přední části tvrdého patra na obou stranách střední čáry. Pokud jsou zdrojem onemocnění moláry, pak se zánětlivé změny šíří na sliznici měkké patro na tkáni v oblasti pterygomaxilárního záhybu a předního palatinového oblouku se při polykání objevuje bolest.
V V důsledku progresivního nárůstu množství hnisavého exsudátu vzniká pod periostem tvrdého patra absces, ostře ohraničený od okolních tkání a mající půlkruhový nebo oválný tvar.
Při periostitidě dolní čelisti otéká dolní ret a brada na vestibulární straně v oblasti centrálních a bočních řezáků. Někdy se otok rozšiřuje až do oblasti brady. Dolní ret vyčnívá dopředu v důsledku otoku červeného okraje a přilehlé ústní sliznice. Brada-labiální rýha je vyhlazená. Při palpaci centrálních částí oblasti brady je určen bolestivý infiltrát.
V V důsledku průniku hnisu do měkké tkáně vzniká absces.
Pokud jsou zdrojem infekce při periostitidě dolní čelisti tesáky, premoláry, otok postihuje dolní, popř.
A střední část bukální oblasti, zasahuje do spodní
rtu, koutku úst a submandibulární oblasti. Koutek úst klesá dolů a vyčnívá poněkud ven.
V V případech, kdy jsou zdrojem infekce moláry, kolaterální edém vzniklý při periostitidě dolní čelisti pokrývá významnou část odpovídající poloviny obličeje. Zabírá dno a střední oddělení bukální oblast, příušní-žvýkací a submandibulární oblasti. Obrysy spodní hrany a úhel dolní čelisti jsou vyhlazeny.
D I f e r a n t i a l d i a g n o s. Akutní purulentní periostitidu čelisti je třeba odlišit od akutní parodontitidy, akutní stadium osteomyelitida, zánětlivá infiltrace, absces a flegmóna, akutní sialadenitida, akutní lymfadenitida a další onemocnění, která se vyskytují s otokem tkáně maxilofaciální oblasti (obr. 12).
Rozdíl mezi akutní periostitidou čelisti a akutní nebo zhoršenou parodontitidou je dán lokalizací zdroje zánětu. V případě parodontitidy se nachází v oblasti zubní objímky, v případě periostitis - na povrchu alveolárního procesu. Kolaterální edém u parodontitidy je obvykle omezen na dásně a nešíří se do perimaxilárních tkání.
V Na rozdíl od akutního stadia osteomyelitidy čelisti je ohnisko zánětu při akutní periostitidě lokalizováno na povrchu alveolárního výběžku; Patologický proces zahrnuje periost a měkké tkáně, což obvykle vede ke kolaterálnímu edému a tvorbě subperiostálního abscesu. S včasným chirurgickým zákrokem (otevření abscesu a extrakce zubu) a vhodnou medikací
A fyzikální terapie, proces je zastaven uvnitř 3-5 dní.
V akutním stadiu osteomyelitidy je purulentně-resorpční horečka jasněji vyjádřena (intoxikace, vysoká tělesná teplota, vysoká leukocytóza a zvýšená ESR). Na patologickém procesu se podílejí všechny složky kosti (ztluštění okraje dolní čelisti, přítomnost Vincentova příznaku).
Na rozdíl od kolaterálního edému perimaxilárních tkání s periostitisem čelisti je zánětlivý infiltrát charakterizován hustou infiltrací tkání s jasnými obrysy.
Absces a flegmóna, stejně jako periostitis, se projevují otoky obličeje. Chyby v diagnóze se vysvětlují tím, že kolaterální otok obličejových tkání, ke kterému dochází během periostu, je považován za infiltrát. Infiltrát, bez ohledu na to, jak je omezený, je vždy hustý a edematózní tkáně jsou měkké. Pokud je flegmóna umístěna povrchně, pak se kůže nad infiltrací napne, leskne a poté zčervená. Když dojde k tvorbě abscesu, objeví se fluktuace. Rozvoj flegmony je vždy spojen s těžkou intoxikací, která způsobuje hlubší změny v orgánech a systémech těla pacienta než u periostitis.
Při periostitidě dolní čelisti dochází k otoku na lingvální straně
tkáně sublingvální oblasti je někdy mylně považován za absces sublingválního prostoru nebo absces maxiloglosální rýhy. Periostitis se od těchto zánětlivých procesů liší především lokalizací infiltrátu. V případě periostitis se nachází v oblasti alveolárního procesu, v případě abscesu sublingválního prostoru a abscesu maxiloglosální rýhy - v odpovídajících anatomických oblastech.
Někdy je periostitis zaměňována za zánět sublingvální nebo submandibulární slinné žlázy a jejich vývodů. Při periostitidě se však slinné žlázy nikdy nezapojují do zánětlivého procesu, a proto jsou vždy měkké, nebolestivé a nezvětšené. Na akutní lymfadenitida, stejně jako u periostitis, dochází k otoku obličejové tkáně v odpovídající oblasti. Palpace edematózních tkání s lymfadenitidou určuje lymfatickou uzlinu zapojenou do zánětlivého procesu, někdy s výraznými příznaky periadenitidy. V případě lymfadenitidy není možné stanovit infiltraci periostu a další známky periostitis.
Rýže. 12. Pacient s leukémií. Diagnóza periostitis horní čelisti byla stanovena chybně.
Léčba. nejlepší skóre léčba pacientů s akutní purulentní periostitis čelistí dává komplexní terapie, kdy se včasná chirurgická intervence kombinuje s medikamentózní a fyzikální terapií.
Pouze v počáteční fázi onemocnění, s mírnou infiltrací periostu alveolárního procesu, je přípustná konzervativní léčba. Protože se však pacienti s periostitidou čelistí častěji obracejí na lékaře ve stadiu těžké zánětlivé infiltrace, hnisavého tání infiltrátu (přítomnost fluktuace), je hlavním terapeutickým opatřením chirurgické otevření zánětlivého ložiska a vytvoření volný odtok vzniklého exsudátu. Absence fluktuace by neměla být považována za kontraindikaci řezu, protože disekce infiltrovaného periostu ještě předtím, než se roztaví s hnisem, vede k rychlé úlevě od zánětlivého procesu.
Pro úspěšnou chirurgickou intervenci je nutné dosáhnout dobré tkáňové anestezie v místě budoucího řezu. Nejčastěji se k tomu používá lokální anestezie – kondukční a infiltrační anestezie. Jako anestetikum by měl být použit 1-2% roztok dokainu nebo jiná anestetika, protože novokain je neúčinný pro hnisavý zánět.
V minulé roky Pro úlevu od bolesti při otevření subperiostálního abscesu se účinně používají karpulová anestetika (ultrakain, scandonest, septanest atd.), vyráběná ve válcových ampulích o objemu 1,7 ml. Při infiltrační anestezii se anestetika vstřikují pomocí speciální karpulové stříkačky do postižené tkáně na hranici s infiltrátem.
U pacientů s nevyrovnaným nervový systém, u dětí lze operaci provést v narkóze.
U periostitidy se provede řez o délce 1,5-2,5 cm, který vypreparuje sliznici a periost podél přechodného záhybu ke kosti a v celém infiltrátu. Aby hnisavý exsudát nemohl proudit a okraje rány se neslepovaly, vkládá se do rány na 1-2 dny drenáž, kterou lze připravit z chirurgických rukavic nebo polyetylenové fólie.
Při otevření subperiostálního abscesu umístěného na tvrdém patře se ze stěny abscesu (trojúhelníkový nebo oválný) vyřízne malá oblast měkké tkáně, což zajišťuje jeho odvodnění, protože okraje rány se nelepí.
Současně s otevřením subperiostálního abscesu se odstraňuje zub, který sloužil jako zdroj infekce, pokud je jeho další konzervace nepraktická. Jedná se o zuby s těžce poškozenou korunkou, bez funkční hodnoty, zuby, které nelze konzervativně ošetřit, s neprůchodnými kořenovými kanálky a jsou pohyblivé.
V ostatních případech je zub zachován. Po zastavení zánětlivého procesu je zub podroben endodontickému ošetření a výplni. U některých pacientů se používá konzervativní chirurgická léčba.
Operaci otevření subperiostálního abscesu a odstranění zubu nelze vždy provést současně. Pokud je celkový stav pacienta neuspokojivý, stejně jako v případech, kdy extrakce zubu může představovat značné technické potíže v důsledku zmenšení čelistí, lze tuto operaci provést po několika dnech, kdy se akutní zánětlivé jevy snížily nebo byly odstraněny a celkový stav pacienta se zlepšil.
Po chirurgický zákrok Pro urychlení odeznění zánětlivého infiltrátu vyplachujte ústa teplým (40-42 °C) roztokem manganistanu draselného (1:3000) nebo 1-2% roztokem hydrogenuhličitanu sodného 4-6x denně. Dobrý léčivý účinek v tomto období poskytují např. UHF, mikrovlnné, fluktuarizační, helium-neonové a infračervené laserové paprsky. Resorpci zánětlivého infiltrátu usnadňuje Dubrovinův obvaz, navržený A. I. Evdokimovem. Při aplikaci tohoto obvazu je kůže v oblasti zánětlivého ložiska hustě lubrikována 4% žlutou rtuťovou mastí (Ung. Hudraragyri ojxydati flavi - 4%), několika vrstvami gázy navlhčené 0,5% roztokem manganistanu draselného ( Na něj se umístí sol hypermanganát 0,5 %). Navrch položte voskový papír nebo utěrku, poté vrstvu vaty a obvaz.
V počátečním období akutní periostitis, stejně jako po operaci, mohou být pacientům předepsány deriváty pyrazolonu (analgin, amidopyrin), antihistaminika (difenhydramin, diazolin, suprastin), přípravky vápníku (roztok chloridu vápenatého, glukonát vápenatý nebo laktát vápenatý), vitamíny (zejména vitamín C). U oslabených pacientů s nízkou reaktivitou organismu, s těžkým průběhem onemocnění, jakož i při významném zapojení periostu čelisti do zánětlivého procesu je indikováno nasazení antibiotik. Je vhodné předepisovat tobolky oxacilin (1-2 g 4krát denně perorálně), doxycyklin (0,1 g 2krát denně) nebo tobolky linkomycinu (0,5 g 2krát denně perorálně).
K obnovení narušené funkce obličejových svalů při periostitidě horní čelisti a také redukci čelistí se používá speciální komplex fyzikální terapie.
Hlavní literatura: 1: 162-172; 2: 222-225; 3: 155-158; 4: 173-184; 5: 61 - 62.
Dodatečné: 1: 97; 2: 142-154; 5: 51-53.
ONEMOCNĚNÍ ZUBU
Doba trvání praktická lekce: 180 minut.
Učební cíl: Prostudovat příčiny retence zubů; klinika, diagnostika a léčba onemocnění spojených s prořezáváním zubů. Pochopte indikace a kontraindikace pro odstranění zasažených zubů.
Otázky, jejichž znalost je nezbytná pro studium tohoto tématu:
1. Anatomie dolní čelisti.
2. Načasování erupce stálé zuby u lidí.
3. Klinika, diagnostika a léčba chronické parodontitidy.
Otázky ke studiu:
1. Příčiny impakce zubů.
2. Klinika, diagnostika a léčba zubního impaktu.
3. Klinika, diagnostika a léčba pro semi-retenční zuby.
4. Indikace pro odstranění zasažených zubů.
ZADRŽENÍ ZUBŮ. Plně vytvořený stálý zub, umístěný v tloušťce kostní tkáně čelisti, který v obvyklou dobu neprořezává, se nazývá impaktovaný. Častěji nedochází k erupci horních špičáků a premolárů a dolních třetích molárů. Zub, který se úplně neprorazil kostní tkáně nebo slizniční, se nazývá polozadržený.
Naražené zuby mají často nepravidelný tvar (atypický) a polohu. Mohou být umístěny horizontálně, v oblasti úhlu a ramene dolní čelisti, v kostní stěně maxilárního sinu.
Naražené zuby někdy prořezávají mimo zubní oblouk – dystopické zuby. Ve vzácných případech dochází u starších lidí k prořezání postižených zubů vlivem snímatelné zubní náhrady. Pozorovali jsme ženu ve věku 72 let, která měla 5 měsíců po protetice se snímatelnou náhradou zasažený druhý premolár na horní čelisti.
K l i n i k a. Naražené zuby často nevykazují žádné známky poškození. Jsou objeveny, až když rentgenové vyšetření. V případech lokalizace v chrupu dospělého mléčný zub nebo když je výsledná mezera částečně nebo úplně vyplněna sousedními zuby, může být podezření na přítomnost impaktovaného zubu. Klinickým projevem retence zubů může být omezené vyčnívání kostní tkáně v oblasti alveolární nebo palatinální
procesu, zejména při absenci zubu v chrupu. Napadený zub lze detekovat na rentgenovém snímku v dutině folikulární cysty. Někteří autoři spojují vznik folikulární cysty s impaktovanými zuby.
Poraněné zuby mohou vyvíjet tlak na alveolární nervy a jejich větve. V těchto případech existují ostré bolesti, někdy vyzařující, v závislosti na umístění, do spánkové, čelní oblasti nebo ucha.
Polozadržené zuby jsou často příčinou zánětlivých procesů. V těchto případech se snadno poraní a infikuje ústní sliznice, která visí nad korunkou zubu. V důsledku infekce dochází k akutním zánětlivým onemocněním - periostitis, absces, flegmona.
Léčba Nesdílíme názor některých autorů na povinné odstranění zasažených zubů. Pouze naražené a polonaražené zuby, které způsobují patologické procesy- bolest, zánětlivá onemocnění, v přítomnosti folikulární cysty. Odstranění takových zubů je často poměrně složitá operace. Proto je nutné provést příslušné vyšetření.
Radiografie ve dvou projekcích umožňuje zjistit nejen přítomnost impaktovaného zubu, ale také jeho vztah k sousedním zubům, k nosní dutině, maxilárnímu sinu a mandibulárnímu kanálu. V některých případech se provádí depulpace sousední zub, jehož kořen může být odhalen během operace. Operační přiblížení z nebe takovou přípravu nevyžaduje (obr. 13). Zvláštní potíže vznikají při odstraňování neúplně prořezané dolní třetiny moláru. Operace odstranění naraženého a neúplně prořezaného zubu se jen málo liší od techniky rozšíření lůžka zubních kořenů pomocí vrtačky.
Způsoby provozu. Do sliznice se provede půlkruhový nebo lichoběžníkový řez, obnaží se kompaktní ploténka, která se trepanuje pomocí fisurních fréz a dláta. Obnažený zub je odstraněn zcela pomocí elevátorů nebo po částech po jeho řezání pomocí štěrbinové frézy. Pokud délka frézy není dostatečná pro řezání celé tloušťky zubu, L. A. Grigoryants et al (1997) doporučují použít vysokointenzivní laserový stroj„Lanceta“ v superpulzivním provozním režimu s vodícím infračerveným paprskem. Po odstranění malých fragmentů a zbytků zubního folikulu se pooperační dutina promyje antiseptiky. Pro vytvoření optimálních podmínek pro regeneraci kosti se do dutiny zavádějí léky na bázi hydroxyapatitu (colapol aj.). Poté se mukoperiostální lalok vrátí na své místo a aplikují se katgutové stehy.
4 A. G. Shargorodsky |
V případech, kdy je zasažený zub lokalizován v oblasti úhlu nebo ramene dolní čelisti, je možný extraorální přístup.
Rýže. 13. Odstranění zasaženého špičáku ze strany patra (schéma).
Literatura Hlavní: 1: 133-140; 4: 265-275.
Periostitis čelisti
Jednou z poměrně častých komplikací zánětlivých procesů v parodontálních tkáních je periostitis čelisti. Periostitis může nastat v důsledku dalšího šíření procesu během akutní apikální, stejně jako během exacerbace chronické apikální parodontitidy. V některých případech může jít o důsledek marginální parodontitidy nebo infekce rány po extrakci zubu.
Hnisavý exsudát z parodontu se dostává pod okostice čelisti. Nejčastěji exsudát nahromaděný v parodontální štěrbině prochází malými otvory v kostní tkáni (systém tzv. Haversových a Volkmannových tubulů) a kortikální ploténce a dostává se do periostu. V určité oblasti se odlupuje. Zánětlivý exsudát postihuje i vnější vrstvu kostní tkáně, ale kostní nekróza, stejně jako další změny charakteristické pro osteomyetický proces, se nevyskytují (obr. 37).
Onemocnění je provázeno silnou (někdy pulzující) bolestí, která je důsledkem odlupování a protahování periostu zánětlivým exsudátem. Bolest je silná a může vyzařovat do spánku, oka, ucha. Chlad zpravidla bolest tlumí, teplo ji naopak zesiluje.
Periostitis je doprovázen změnami v okolí měkkých tkání. V závislosti na místě procesu se objevuje otok měkkých tkání tváře, brady a submandibulární oblasti. Jak poznamenává G. A. Vasiliev, když se periostitis šíří „z horní špičák a horní premoláry, kolaterální edém, umístěný poněkud stranou, pokrývá velkou oblast obličeje. Nejen, že tkáně v oblasti tváře a zygomatiky silně otékají, ale dochází k přechodu otoku do dolního, často i horního víčka. Proces, který vznikl z horních velkých molárů, je charakterizován otokem zasahujícím dozadu téměř až k boltci."
Exsudát během periostitis může proniknout nejen do vestibulární strany, ale také do ústní dutiny - způsobit tvorbu abscesu (abscesu) na patře nebo v oblasti dna úst a také se zánětlivým procesem v horní čelisti se může dostat do čelistní dutiny a způsobit sinusitidu.
Sliznice v oblasti kauzálního zubu je vždy hyperemická a oteklá. Přechodový záhyb je vyhlazený. Palpace postižené oblasti je bolestivá. Poklep zubu způsobuje menší bolest než u akutní parodontitidy. S další progresí procesu je zaznamenáno kolísání v oblasti edému, poté tvorba píštěle ve vestibulu nebo samotné ústní dutině. V nejhorším případě hnis proniká do měkkých tkání obklopujících čelist.
Celkový stav pacientů s periostitidou se zhoršuje. Odpověď na zánět závisí na prevalenci a závažnosti procesu a také na reaktivitě těla pacienta. Teplota stoupá v průměru na 37,7-38,2°C. Objevuje se celková slabost, nespavost a ztráta chuti k jídlu.
Zkušenosti ukazují, že léčba akutní periostitis by měla být radikální a chirurgická. Je potřeba vyrábět široká pitva zánětlivého ložiska a vytvořit dostatečně dobré podmínky pro volný odtok exsudátu. K tomu jsou měkké tkáně a periost vypreparovány ze strany ústní dutiny v oblasti, kde je pozorována. největší shluk hnis. Zásah se zpravidla provádí pod lokální anestezie. Aby se okraje rány neslepily a nezasahovaly do odtoku hnisu, vkládá se do rány pryžový proužek nebo proužek jodoformové gázy.
Pacientům jsou předepsány výplachy úst slabým roztokem manganistanu draselného nebo roztoku sody, sulfonamidové léky 1,0 g 4-6krát denně, analgetika proti bolesti, chlorid vápenatý 10% 1 polévková lžíce 3krát denně. V některých případech je nutné se uchýlit k intramuskulární injekce antibiotika.
V počáteční fázi periostitidy čelisti, pokud je stav pacienta uspokojivý a nedochází k žádnému kolísání, může dojít k resorpci infiltrátu bez chirurgického zákroku. V těchto případech se můžete uchýlit k fyzioterapeutickým léčebným metodám (UHF, Solux, lampa s modrým světlem), doporučit pacientům vypláchnout ústa teplými dezinfekčními roztoky a předepsat sulfa léky. Někteří zaznamenali dobrý účinek při použití hřejivého obvazu podle Dubrovina (4% žlutá rtuťová mast). Pokud během několika dnů nedojde ke zlepšení, je nutné přejít k radikální léčbě.
Během léčby je nutné okamžitě posoudit proveditelnost zachování kauzálního zubu. Pokud zub nemá žádnou hodnotu pro žvýkací funkci (korunka je zničena, kořen je odhalen, pohyblivost zubu je výrazná atd.), musí být odstraněn. V některých případech poskytuje včasné odstranění příčinného zubu dobrou drenáž exsudátu a umožňuje eliminovat zánětlivý proces bez dalších chirurgických zákroků.
Správně podaná léčba umožňuje obnovit pracovní schopnost pacienta během 2-4 dnů. Pokud je léčba provedena nesprávně, proces se může rozšířit do čelistní kosti, což má za následek odontogenní (dentální) osteomyelitidu.
Osteomyelitida čelisti
Jedná se o onemocnění čelistních kostí, které je důsledkem průniku infekce z periodontální léze do tloušťky čelistních kostí. Odontogenní osteomyelitida je poměrně časté onemocnění. Přibližně 35–55 % všech osteomyelitid tvoří osteomyelitida čelistí, mezi nimiž hlavní místo zaujímá odontogenní osteomyelitida. S touto formou zánětlivého procesu je pronikání infekce do kostní tkáně spojeno s onemocněními zubů. Topograficky existuje velmi těsné spojení mezi parodontem a dřeňovou substancí čelisti. Velmi často proniká do kostní tkáně infekce z apikálního a méně často i z marginálního parodontu. Odontogenní osteomyelitida může také nastat, když se rána po extrakci zubu infikuje. Nejčastější lokalizací zánětlivého procesu je podle M. G. Lukomského dolní čelist - v 89,6 % případů a oblast dolních molárů je postižena v 70 %, zatímco horní čelist tvoří pouze 10,4 % jediné - genová osteomyelitida.
Jak již bylo zmíněno, příčinou rozvoje odontogenní osteomyelitidy čelisti je nejčastěji apikální parodontitida zubu. Pacienti poznamenávají, že nejprve bolel jeden konkrétní zub a pak se bolest rozšířila a postihla skupinu zubů v dané čelisti. Objevuje se otok měkkých tkání obličeje a hnis, který proniká kostními kanálky, může způsobit zánět měkkých tkání - absces nebo flegmonu.
Při vyšetření dutiny ústní je na obou stranách alveolárního procesu v postižené oblasti zaznamenána hyperémie a otok sliznice, pokrývající oblast několika zubů. Zuby jsou pohyblivé, jejich poklep je bolestivý. Palpace postižené oblasti také způsobuje bolest a je zaznamenáno určité ztluštění těla čelisti. Regionální lymfatické uzliny jsou zvětšené a bolestivé.
Když je zánět lokalizován v oblasti molárů, zejména dolních, je otevření úst omezeno kvůli zapojení žvýkacích svalů do procesu. Celkový stav pacientů je vážný. Teplota stoupá na 39-39,5°C. Pacienti si stěžují bolest hlavy, nespavost, ztráta chuti k jídlu, celková slabost. Pozorované jevy celková intoxikace tělo. Kůže a sliznice jsou bledé, puls je zrychlený. Stravování je obtížné kvůli špatnému otevírání úst a přítomnosti zánětlivého procesu. Sliny jsou viskózní. Hnilobný zápach z úst. Fungování gastrointestinálního traktu je narušeno.
Červené krvinky klesají a počet leukocytů dosahuje 2x10³ s poklesem počtu lymfocytů. ESR dosahuje vysokých čísel. Specifická hmotnost moči je vysoká a objevují se v ní bílkoviny. Celkový stav pacientů vyžaduje jejich hospitalizaci a ošetření zubním lékařem, v jeho nepřítomnosti chirurgem.
Rentgenový snímek může pomoci při stanovení diagnózy nejdříve 2 týdny po onemocnění.
Během tohoto období lze zaznamenat poruchy kostní struktury čelisti a ztluštění periostu.
2-3 týdny po propuknutí onemocnění akutní příznaky odezní a proces může progredovat do chronická forma. Současně se zlepšuje celkový stav pacientů. Bolestivé pocity se postupně snižují nebo úplně mizí. Zuby v postižené oblasti zůstávají poněkud pohyblivé, ale při poklepu nemusí bolet. Hyperémie sliznice mizí, otoky měkkých tkání dutiny ústní se snižují. Výtok hnisu pokračuje fistulózním traktem nebo linií řezu po dlouhou dobu. Teplota pacientů klesá na subfebrilie. Jevy intoxikace v těle se snižují, spánek, chuť k jídlu a práce jsou obnoveny gastrointestinální trakt. Data laboratorní výzkum se blíží normálu.
Nejcharakterističtější pro jeviště chronická osteomyelitida oddělení mrtvých oblastí kostní tkáně - sekvestrace. V závislosti na objemu a stupni zánětlivého procesu mohou být sekvestraci vystaveny jak malé oblasti kostní tkáně, tak velmi velké oblasti kosti.
V některých případech osteomyelitidy může dojít k odmítnutí alveolárního výběžku, zygomatické kosti a dokonce i části těla čelisti v dolní čelisti. Proces sekvestrace je dobře vyjádřen v rentgen(obr. 38).
Léčba akutní osteomyelitida by měla být komplexní a zahrnovat chirurgické, medikamentózní a fyzioterapeutické metody.
V počáteční fázi je indikováno odstranění kauzálního zubu. To zajišťuje dobrý odtok hnisavého exsudátu a ve většině případů eliminuje proces. S difuzní osteomyelitidou se nemůžete omezit na extrakci zubu. Je nutné odstranit hlavní purulentní zaměření v měkkých tkáních (absces nebo flegmon). V závislosti na jeho umístění se provádí intraorální nebo extraorální řez. Řez by měl být dostatečně široký, aby umožnil dobrý odtok hnisu. K tomu se rána drénuje gumovým proužkem nebo proužkem jodoformové gázy. Použití jodoformové gázy v takových případech není vždy účinné, protože bobtná, nasycuje se exsudátem a uzavírá lumen rány; zároveň se zastaví odtok hnisu.
Dobrých výsledků se dosáhne přiložením vlhkého obvazu na ránu s hypertonickým roztokem síranu hořečnatého nebo antiseptickým roztokem. Pacientům jsou předepsány sulfonamidové léky až do 1 g každé 4 hodiny intramuskulárně, antibiotické injekce 4krát denně, autohemoterapie, desenzibilizační činidla a vitamíny. Ke snížení silné bolesti se orálně předepisují amidopyrin, fenacetin a další léky proti bolesti s přídavkem aspirinu, kofeinu nebo luminalu.
Rp.: Phenacetini
Ac. acetylsalicylici aa.......... 0,25
M. f. pulv. D.t. d. č. 12
S. Jeden prášek 3-4krát denně
Rp. Fenobarbitali............. 0,05
Amydopirini ............... 0,3
Phenacetini ............... 0,25
Coffeini natrio-benzoici...... 0,05
M. f. pulv D. t. d. č. 12
S. 1 prášek 1-2x denně
Je nutné hlídat stav kardiovaskulárního systému.
Dobrá výživa je velmi důležitá. Ale většina pacientů nemůže normálně jíst kvůli zánětlivému procesu v maxilofaciální oblasti. Jídlo by proto mělo být vysoce kalorické, obohacené a drcené. V případě potřeby (například při přiblížení čelistí k sobě) lze podávat pomocí speciálního sippy cupu.
Na chronický průběh osteomyelitickým procesem, hlavním bodem léčby je odstranění separovaného kostního sekvestra. Tato operace se nazývá sekvestrektomie. Provádí se, když se sekvestr zcela oddělí od okolní kostní tkáně, k čemuž obvykle dochází 4–5 týdnů po propuknutí onemocnění. Po odstranění sekvestra se rána sešije s ponecháním drenáže nebo se tamponuje jodoformovou gázou, která se po 4-5 dnech vymění. Pacientům se doporučuje podávat sulfonamidové léky. Pro urychlení obnovy kostní struktury jsou předepsány doplňky vápníku, dále vitamíny C a D. Lze doporučit fyzioterapeutické postupy: ozařování křemenná lampa, UHF.
Pokud příčinný zub (nebo zuby) nebyl odstraněn v akutní období, pak je vhodné jej uchovat. V případě chronické osteomyelitidy, pokud zuby nejsou pohyblivé, byste se měli zdržet jejich odstranění. Pokud je dřeň takových zubů mrtvá, pak je nutné je trepanovat a vyplnit, čímž se chrup zakonzervuje na dlouhou dobu.
Perikoronitida
K zánětlivým procesům čelistí patří i případy obtížné erupce zubů moudrosti, doprovázené poškozením okolních tkání.
Prořezávání primárních i stálých zubů normálně probíhá bez komplikací. Výjimkou je prořezávání zubů moudrosti, které může být v některých případech obtížné. Nejčastěji je to pozorováno při erupci zubů moudrosti v dolní čelisti a velmi vzácně v horní čelisti.
Obtíže při erupci třetích molárů jsou obvykle způsobeny nedostatkem místa v alveolárním výběžku, nesprávná poloha zub nebo přítomnost husté sliznice, která zcela nebo částečně pokrývá korunku zubu. V těchto případech dochází nejčastěji k prořezání jednoho až dvou hrbolků zubu moudrosti, po kterých se již poloha zubu nemění (obr. 39). Část žvýkací plochy zůstává pokryta sliznicí – tzv. kapucí. Pod ním se hromadí hlen, dovnitř se dostávají zbytky jídla a zanášejí se ústní mikroby. Kromě toho je sliznice pokrývající část žvýkací plochy vystavena poranění antagonistickými zuby při žvýkání. Všechny tyto body vedou k výskytu zánětlivého procesu, který postupně postupuje. Okraje slizniční kukly mohou ulcerovat. Chronický, pomalý zánětlivý proces postupně způsobuje změny v okolních tkáních. V první řadě dochází k jizevnatým změnám na kapuci, rozšíření parodontální štěrbiny atd. To vede k šíření zánětlivého procesu - perikoronitidy, která je doprovázena výraznými klinickými příznaky. Pacienti si stěžují na bolest v oblasti kauzálního zubu, často vyzařující do ucha, a bolest při polykání. Kvůli zánětlivému edému pokrývajícímu úponové oblasti žvýkacích svalů je otevírání úst omezeno. Stravování je obtížné. V oblasti úhlu čelisti na odpovídající straně se objevuje otok měkkých tkání. Teplota stoupá na 37,3-38°C.
Sliznice v oblasti příčinného zubu je hyperemická a oteklá. Abscesy se mohou vyskytovat na lingvální nebo bukální straně. Z pod kapoty vytéká hnis. Nejmenší tlak na něj způsobuje silnou bolest a zvyšuje uvolňování exsudátu. Regionální lymfatické uzliny jsou zvětšené a bolestivé při palpaci.
S další progresí procesu se otevírání úst dále omezuje, až je zcela nemožné jíst pevnou stravu. Bolest při polykání se zvyšuje. Lymfadenitida přibývá. Proces může být komplikován flegmónou nebo šířením do kostní tkáně - dochází k osteomyelitidě. V případech perikoronitidy by léčba měla být radikální, i když ne vždy vyžaduje chirurgický zákrok.
V závislosti na závažnosti procesu a celkovém stavu pacienta se doporučují různé léčebné metody. Při přibližování čelistí k sobě a zánětlivý edém V současné době hojně využíváme blokádu trigeminsympatiku navrženou M. P. Žakovem, která se ukázala jako velmi účinná.
Po odstranění akutních zánětlivých jevů je vhodné určit polohu zubu pomocí rentgenu. Pokud je zub moudrosti v poloze, která brání jeho prořezání, měl by být odstraněn (obr. 40). V ostatních případech je nutné vypláchnout kapsu pod kapotou slabým roztokem chloraminu, etakridin laktátu (rivanolu) nebo manganistanu draselného. Poté se pod kuklu opatrně vloží proužek jodoformové gázy, aby se lehce vymáčkl a uvolnil žvýkací povrch korunky. Jodoformová gáza se mění každý druhý den. Pacientovi jsou doma předepsány teplé dezinfekční výplachy a sulfonamidové přípravky 1 g 4-6krát denně.
Pokud tato léčba nepomůže, je nutné vyříznout kuklu zakrývající žvýkací plošku zubu moudrosti. Provádí se v lokální infiltrační anestezii. Okraje rány po excizi kukly mohou být koagulovány. Odstranění zubu moudrosti, který nemůže prořezat nebo je příčinou relapsů perikoronitidy, se provádí po odeznění akutních zánětlivých jevů. Provádí se pomocí výtahu nebo se musíte uchýlit k dlabání dlátem a kladivem, po kterém je rána pečlivě ošetřena. Je vhodné aplikovat stehy.
Abscesy a celulitida
Tyto zánětlivé procesy v maxilofaciální oblasti nejčastěji doprovázejí osteomyelitidu čelistí a dalších kostí obličejového skeletu a mohou být komplikací i u hnisavě-dystrofické formy onemocnění parodontu, gingivostomatitidy, zlomenin čelistí a některých dalších onemocnění. Jedná se o vážná a extrémně nebezpečná onemocnění.
Mezi mikrobiálními patogeny byly identifikovány různé kokové skupiny (stafylokok, streptokok, pneumokok, diplokok), vřetenovitá coli a Escherichia coli a také anaerobní formy.
Abscesy a flegmony jsou velmi rozmanité klinické projevy, což závisí jak na celkovém stavu těla, virulenci infekce, tak na lokalizaci zánětlivého procesu. Ten se obvykle vyvíjí v podkožní, intermuskulární a interfasciální volné tkáni a může také postihnout lymfatické uzliny.
V důsledku vzniklého zánětlivého infiltrátu a současného kolaterálního edému okolních tkání obvykle dochází k asymetrii obličeje. Přirozené záhyby obličeje jsou vyhlazeny. Kůže je napjatá. S povrchově umístěným flegmónem je vyjádřena kožní hyperémie. Sliznice rtů a dutiny ústní jsou suché, bledé, jazyk potažený. V závislosti na charakteru a klinický průběh Zánětlivý proces, stejně jako následná intoxikace těla, obvykle rozvíjejí obecné poruchy v té či oné míře. Vyjadřují se malátností, nespavostí, ztrátou chuti k jídlu. Pacienti si stěžují na bolesti hlavy a časté zimnice. Teplota se může pohybovat od subfebrilie do 39-40°C. Puls a dýchání se zrychlí. Navenek je tvář pacienta bledá a vyčerpaná.
Z lokálních poruch jsou nejčastější poruchy žvýkání spojené se zánětlivou kontrakturou, bolesti při polykání, v některých případech poruchy řeči a dýchání, vydatný výtok viskózní sliny.
Nejzávažnější případy flegmóny jsou způsobeny anaerobními formami mikrobů. S mírným lokální reakce tkání a sníženou tělesnou odolností, může být prognóza sporná.
Krevní obraz je charakteristický pro zánětlivé procesy: počet červených krvinek a hemoglobinu klesá, je zaznamenán posun vzorce leukocytů doleva, ESR se zvyšuje, v některých případech dosahuje 40 mm za hodinu.
Jak zdůrazňuje A.I. Evdokimov, „na vrcholu zánětlivého procesu je v moči detekován protein (příznak toxické nefritidy), proto je povinné systematické vyšetření moči.
Léčba. Včasné otevření ohniska zánětlivého procesu (flegmona nebo absces) je hlavním léčebným prostředkem chirurgická událost. Je indikován v přítomnosti infiltrace a zvýšená teplota. I v případech, kdy nedochází k uvolňování hnisu, dochází ke snížení napětí tkání a vytvoření podmínek pro odtok exsudátu. Chirurgická operace by měl provádět zubní lékař nebo praktický chirurg na základě anatomických a topografických vlastností postižené oblasti. Rozšířilo se zavádění antibiotik, zejména širokospektrých, a také sulfonamidů. V tomto případě je nutné vzít v úvahu rezistenci bakterií a jejich citlivost na konkrétní lék.
Ke snížení bolesti je nutné předepsat léky proti bolesti. Při zdlouhavém zánětu i na počátku onemocnění se doporučuje UHF terapie, suché teplo a mastový obklad podle Dubrovina.
Je třeba věnovat velkou pozornost činnosti kardiovaskulárního systému K tomuto účelu se doporučují tinktury z kozlíku lékařského, cordiaminu, kafru a některých dalších prostředků. V akutním období onemocnění je povinný klid na lůžku a pacienti by měli být v polosedě, aby se zabránilo aspirační pneumonii. Doporučuje se mléčně-zeleninová dieta, pít hodně tekutin a především vitamíny kyselina askorbová a vitamín B1
Operace se nejčastěji provádí v lokální anestezii, i když je možné i použití anestezie. Řezy se provádějí široké, až 8-10 cm dlouhé, v závislosti na lokalizaci procesu, do celé hloubky tkáně. V tomto případě je třeba vzít v úvahu umístění velké nádoby a nervové větve, aby je nepoškodily. K tomu je nutné dodržet anatomické a topografické požadavky na řezy v maxilofaciální oblasti.
Pokud se hnis při otevření uvolní, rána se obvykle vypustí gumovým proužkem nebo gumovou hadičkou.
V případě hnilobně-nekrotického rozpadu tkáně ránu vydatně vyplachujte 3% roztokem peroxidu vodíku, slabým roztokem manganistanu draselného atd.
U suchých tkání se pro zvýšení jejich vitální aktivity a snížení vstřebávání toxinů přikládají na povrch rány vlhké gázové obvazy navlhčené hypertopickým roztokem stolní sůl nebo síran hořečnatý.
V případech, kdy je příčinou zánětlivého procesu v maxilofaciální oblasti jeden nebo druhý zub, pokud je přístup k němu obtížný (kvůli otoku, kontraktuře atd.), může být odstranění odloženo, dokud nebudou akutní jevy odstraněny. Ve všech ostatních případech by mělo být odstranění příčinného zubu provedeno současně s otevřením flegmóny.
Specifické zánětlivé procesy vyžadují patogenetickou terapii.
Léčba abscesů a flegmon by měla být komplexní. Princip okamžité evakuace hnisu je zásadní při léčbě pacientů s flegmónou a abscesy maxilofaciální oblasti. Čím dříve je hnis evakuován, tím lepší prognóza onemocnění, protože u těchto onemocnění se může vyvinout trombóza pevných dutin mozkových blan, meningoencefalitida, mediastinitida, sepse.
Pitvu léze provádí zubní lékař nebo praktický chirurg s přihlédnutím k anatomickým a topografickým vlastnostem postižené oblasti. Současně s drenáží infekčního ložiska v měkkých tkáních dochází k drenáži primárního infekčního ložiska v čelisti odstraněním kauzálního zubu.
Disekce měkkých tkání se provádí po vhodné anestezii pomocí běžného skalpelu, délka řezu je dána rozsahem infiltrátu. Sliznice, kůže, podkožní sval a fascie jsou vypreparovány a hluboko ležící tkáně jsou exfoliovány podél buněčných prostor. Velké oblasti nekrózy jsou vyříznuty. V případě hnilobně-nekrotického rozkladu se rána hojně vyplachuje 3% roztokem peroxidu vodíku, slabým roztokem manganistanu draselného atd.
Pro drenáž je lepší použít pryžové a PVC trubky, stejně jako proužky nařezané z gumových rukavic.
Nahoře se aplikuje aseptický bavlněný obvaz s 25% roztokem síranu hořečnatého nebo 10% roztokem chloridu sodného. Obvazy se mění denně, dokud není rána čistá. Když se v ráně objeví granulační tkáň, převazy s hypertonickým roztokem se nahrazují mastovými obvazy.
V současné době zubní lékařství používá k odstraňování choroboplodných zárodků mytí ran, tedy dialýzu. K tomuto účelu se používají roztoky antibiotik, antiseptik (dimexid, etonium, ektericid), povrchově aktivní látky (katamin AB, sulfanol, chlorhexidin 6-glukonát, rokcal, protealytické enzymy).
Využívá se také intermitentní nebo kontinuální odsávání exsudátu pomocí katétru, který se zavádí do infekčního ložiska přes operační ránu nebo přídavnou incizi - punkci. Vakuovou drenáž pacientů lze provádět pomocí zařízení sestávajícího z rezervoáru z jednorázového krevního transfuzního systému s krytem ventilu z polyetylenové fólie.
Chirurgická léčba je doplněna intramuskulární, někdy intravenózní podání antibiotika. Léčba antibiotiky se provádí podle přísných indikací. V tomto případě je nutné vzít v úvahu rezistenci bakterií a jejich citlivost na konkrétní lék. Dobrý efekt podávejte kombinace: penicilin + streptomycin, penicilin + oxacilin + streptomycin, penicilin + gentamicin, ampicilin + kanamycin, tetracyklin + oleandomycin atd. Léčba antibiotiky by měla probíhat minimálně 6-8 dní, pokračovat ještě 4-6 dní po odeznění akutních příznaků zánětu, stabilizaci teploty a parametrů periferní krve. Při užívání antibiotik, zejména širokospektrých, je nutné předepisovat antimykotika (nystatin 3-4krát denně 500 000 jednotek, levorin 2-4krát denně 500 000 jednotek).
Předepisují se také sulfonamidy, zejména dlouhodobě působící (sulfadimethoxin, orthosulfin, sulfapyridosin).
Můžete také použít léky řady nitrofuran. Furacilin ve formě 0,02% vodného roztoku, furazolidon perorálně po jídle, 0,1 g 4krát denně po dobu 7-8 dnů.
Ke snížení bolesti je třeba předepsat léky proti bolesti. V případě pomalého průběhu zánětu na počátku onemocnění se doporučuje použít UHF terapii, ultrafialové ozáření, suché teplo a mastový obvaz dle Dubrovina.
Pro rychlé čištění rány od zbytků nekrotické tkáně se lokálně aplikují proteolytické enzymy. Pro urychlení procesu čištění rány se používá UHF a mikrovlnná elektrická pole, záření heliem-neonového laseru, UV záření atd.
V akutním období onemocnění se doporučuje klid na lůžku. Aby se zabránilo aspirační pneumonii, pacienti by měli být v polosedě.
Je nutné předepsat kardiovaskulární léky(kozlík lékařský, cordiamin). Doporučuje se mléčně-zeleninová strava, dostatek tekutin a vitamínů (kyselina askorbová, vitamín B1).
Předepisují se také antihistaminika: difenhydramin, suprastin, diazolin nebo pipolfen 0,025-0,05 g 2-3krát denně. U pacientů s hnilobně-nekrotickou flegmónou obličeje je indikováno ultrafialové ozáření rány. Velká důležitost má dobrou ústní hygienu.
V subakutní fázi, když se zánětlivý proces stabilizuje, se kolem infekčního ložiska vytvoří pouzdro pojivové tkáně. Pro lepší průnik do infekčního ohniska léky Používá se ultrazvuk, elektroforéza jodidem draselným a lidáza.
Po ústupu akutních zánětlivých jevů a vymizení infiltrátů je předepsána fyzikální terapie. Tyto události přispívají rychlé zotavenížvýkací funkce u pacientů se zánětlivou kontrakturou žvýkacích svalů.
