Хемолитична болест. Симптоми, клинична картина, лечение. Защо конфликтът AB0 по-рядко от конфликта Rh води до проявена тежка форма на тензионно главоболие? Какво причинява хемолитична болест на новороденото?

Хемолитичната болест е заболяване, което се причинява от несъвместимост на кръвта на майката и нероденото бебе за различни антигени. Има и несъвместимост въз основа на Rh фактор. Това често се случва, когато майката и плодът имат различни Rh фактори (например майката е положителна, плодът е отрицателен или обратното). В случай на групова несъвместимост майката и плодът могат да имат различни кръвни групи (например майката има група 0(1), а плодът има друга). Хемолитичната болест на новородените също може да се развие поради несъвместимост на други кръвни антигени, но това се случва изключително рядко.

Какви са причините?

Хемолитичната болест при жените е доста често срещана. Това е много сериозно и опасна болест. Процесът на възникване на Rh конфликт е прост: антигените преминават от плода към майката през плацентата. В отговор на това тялото на жената произвежда свои собствени Rh-отрицателни антитела, за да унищожи противоположните Rh-положителни червени кръвни клетки на нероденото бебе, като по този начин има пагубен ефект върху неговия черен дроб, далак, Костен мозъки хемопоетични органи. По този начин унищожените червени кръвни клетки водят до натрупване на билирубин в тъканите на плода, което има токсичен ефект върху мозъка на бебето. Rh факторът се определя в кръвта на детето още през третия месец от вътрематочното развитие. От този момент започват неговите „конфликти“ с майка му.

Хемолитична болест на новороденото. Симптоми

Към днешна дата са проучени три форми на това. коварна болест: едематозни, иктерични и анемични. Едематозната форма се счита за най-тежката, при която децата се раждат преждевременно или умират веднага след раждането. При което външен видновороденото има характерен външен вид: лице с форма на луна, восъчна бледност, понякога цианоза или жълтеница, подкожна тъканоточна. В плевралната, коремната и перикардната кухини има свободна течност, понякога натъртвания и петехии. Черният дроб и далакът на бебето са увеличени. Има намаляване на червените кръвни клетки и хемоглобина в кръвта, както и левкоцитоза, еритробластоза и ретикулоцитоза.

Хемолитичните могат да бъдат леки, умерени и тежки. Характеризира се с появата на жълтеница веднага след раждането на плода или няколко часа по-късно. В този случай дори амниотичната течност може да бъде оцветена в жълто. Хемолитичната жълтеница при кърмачета се увеличава много бързо, черният дроб и далакът се увеличават, има склонност към кървене. Такива бебета се раждат летаргични, не сучат добре и всичките им физиологични рефлекси могат да бъдат намалени. Нивото на билирубина в кръвта се повишава и достига своя максимум на третия до петия ден. Ако детето не се лекува в този момент, се развиват тонични конвулсии и тремор на крайниците. Тонусът на екстензорните мускули на ръцете се счита за характерен за този вид заболяване, докато общата хипотония се увеличава.

Анемичната форма е най-леката проява на това заболяване. При него се наблюдава уголемяване на черния дроб и далака, намалява броят на червените кръвни клетки и хемоглобина в кръвта.

Хемолитична болест на новороденото. Лечение

Най-важното в терапевтичните мерки е бързата детоксикация на тялото на новороденото, отстраняването на продуктите от разпада на червените кръвни клетки, антителата и билирубина. Всичко това се прави, за да се спре хемолизата на бебето след раждането. През този период детето се препоръчва да пие много течности, витамини, ентеросбенти и детоксикиращи разтвори. Тежката анемия е индикация за обменно кръвопреливане.

За да се предотврати хемолитичната болест, съвременната медицина извършва кръвопреливания на кръв и нейните компоненти стриктно според спешните показания, за да предотврати имунизацията на жената с чужди антигени. Ако бременна жена е диагностицирана с Rh конфликт, тя се хоспитализира и се прави всичко възможно, за да се запази здравето и живота на бебето.

Хемолитичната болест на новороденото (ХБН) е патологично състояние на новороденото, придружено от масивен разпад на червените кръвни клетки и е една от основните причини за развитието на жълтеница при новородени.

Хемолитичната болест на новородените се диагностицира при 0,6% от новородените. Хемолитичната болест на новородените се проявява в 3 основни форми: анемична, иктерична, едематозна.

ХЕМОЛИТИЧНА БОЛЕСТ НА НОВОРОДЕНИТЕ

Хемолитична болест на новороденото(morbus haemoliticus neonatorum) - хемолитична анемия на новородени, причинена от несъвместимост на кръвта на майката и плода по отношение на Rh фактор, кръвна група и други кръвни фактори. Заболяването се наблюдава при деца от момента на раждането или се открива в първите часове и дни от живота.

Хемолитичната болест на новороденото или еритробластоза феталис е една от тежки заболяваниядеца от периода на новороденото. Появявайки се в пренаталния период, това заболяване може да бъде една от причините за спонтанни аборти и мъртвородени деца. Според СЗО (1970 г.), хемолитичната болест на новородените се диагностицира при 0,5% от новородените, смъртността от нея е 0,3 на 1000 деца, родени живи.

Етиология, причини за хемолитична болест на новородени.

Причината за хемолитичната болест на новородените става известна едва в края на 40-те години на 20 век. във връзка с развитието на учението за Rh фактора. Този фактор е открит от Landsteiner и Wiener през 1940 г. при маймуни Macacus rhesus. Впоследствие същите изследователи установиха, че Rh факторът присъства в червените кръвни клетки на 85% от хората.

Допълнителни проучвания показват, че хемолитичната болест на новородените може да бъде причинена от несъвместимост на кръвта на майката и плода, както по отношение на Rh фактора, така и по кръвната група. В редки случаи заболяването възниква в резултат на несъвместимост на кръвта на майката и плода по отношение на други кръвни фактори (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis и др.).

Rh факторът се намира в стромата на червените кръвни клетки. Няма връзка с пол, възраст и членство в системите ABO и MN. Има шест основни антигена на системата Rh, наследени от три двойки гени и обозначени или C, c, D, d, E, e (според Fisher), или rh", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (според Winner). При възникване на хемолитична болест на новородени, най важноима D-антиген, който липсва в майката и присъства в плода в резултат на наследство от бащата.

Хемолитичната болест на новородените, причинена от ABO несъвместимост, е по-честа при деца с кръвни групи A (II) или B (III). Майките на тези деца са с кръвна група 0(I), която съдържа аглутинини α и β. Последният може да блокира червените кръвни клетки на плода.

Установено е, че майките, чиито деца са родени с прояви на хемолитична болест, в повечето случаи, дори преди началото на тази бременност, са били сенсибилизирани към еритроцитните антигени на този плод поради предишни кръвопреливания, както и бременност с Rh -положителен плод.

Понастоящем са известни три вида Rh антитела, които се образуват в сенсибилизираното тяло на хора с Rh-отрицателна кръв: 1) пълни антитела или аглутинини, 2) непълни или блокиращи, 3) скрити.

Пълните антитела са антитела, способни да причинят, чрез нормален контакт, аглутинация на червени кръвни клетки, специфични за даден серум; тази реакция не зависи от солното или колоидното състояние на средата. Непълните антитела могат да причинят аглутинация на червени кръвни клетки само в среда, съдържаща високомолекулни вещества (серум, албумин, желатин). Скрити Rh антитела се намират в много високи концентрации в серума на човек с Rh отрицателна кръв.

При появата на хемолитична болест на новородените най-важната роля принадлежи на непълните Rh антитела, които могат лесно да проникнат през плацентата в плода поради малкия размер на молекулата.

Патогенеза. Развитие на хемолитична болест на новороденото

Нормалният ход на бременността включва синтеза на жената на антитела към генетично чуждите антигени на плода от бащин произход, които идват при нея. Установено е, че в плацентата и амниотичната течност майчините антитела се свързват с фетални антигени. При предишна сенсибилизация, по време на патологичен ход на бременността, бариерните функции на плацентата са намалени и майчините антитела могат да достигнат до плода. Това се случва най-интензивно по време на раждане. Следователно, хемолитичната болест на новородените, като правило, започва след раждането.

В патогенезата на хемолитичната болест от първостепенно значение е появата на хемолиза на червените кръвни клетки в плода или новороденото поради увреждане на мембраната на червените кръвни клетки от майчини антитела. Това води до преждевременна екстраваскуларна хемолиза. При разпадането на хемоглобина се образува билирубин (от всеки грам хемоглобин се образуват 35 mg билирубин).

Интензивната хемолиза на еритроцитите и ензимната незрялост на черния дроб на плода и новороденото води до натрупване на свободен (индиректен) билирубин в кръвта, който има токсични свойства. Той е неразтворим във вода и не се екскретира с урината, но лесно прониква в тъканите, богати на липиди: мозъка, надбъбречните жлези, черния дроб, нарушавайки процесите на клетъчно дишане, окислително фосфорилиране и транспорт на някои електролити.

Тежко усложнение на хемолитичната болест е kernicterus (kernicterus), причинено от токсичния ефект на индиректния билирубин върху ядрата на основата на мозъка (субталамуса, хипокампуса, стриаталното тяло, малкия мозък, черепните нерви). Появата на това усложнение се улеснява от преждевременно раждане, ацидоза, хипоалбуминемия, инфекциозни заболявания, както и високо ниво на индиректен билирубин в кръвта (повече от 342 µmol / l). Известно е, че когато нивото на билирубина в кръвния серум е 342-428 µmol / l, керниктерът се среща при 30% от децата.

В патогенезата на хемолитичната болест на новородените, дисфункцията на черния дроб, белите дробове и сърдечно-съдовата система играе определена роля.

Симптоми Поток. Клинична картина на хемолитична болест на новородени.

Клинично има три форми на хемолитична болест на новородените: едематозна, иктерична и анемична.

Едематозната форма е най-тежка. Характеризира се с изразен оток с натрупване на течност в кухините (плеврална, коремна), бледност на кожата и лигавиците и значително увеличаване на размера на черния дроб и далака. Някои новородени имат леки синини и петехии.

Наблюдават се големи промени в състава на периферната кръв. При такива пациенти количеството на хемоглобина намалява до 30-60 g / l, броят на еритроцитите често не надвишава 1x10 12 / l, изразени са анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихромазия, нормо- и еритробластоза; общият брой на левкоцитите се увеличава, неутрофилията се отбелязва с рязко изместване вляво. Анемията при такива деца може да бъде толкова тежка, че в комбинация с хипопротеинемия и увреждане на капилярната стена води до развитие на сърдечна недостатъчност, която се счита за основна причина за смърт преди раждането на детето или малко след него.

Иктеричната форма е най-честата клинична форма на хемолитична болест на новородените. Първият симптом на заболяването е жълтеницата, която се появява на 1-2-ия ден от живота. Интензивността и сянката на жълтеницата постепенно се променят: първо оранжево, след това бронзово, след това лимонено и накрая цветът на неузрял лимон. Има иктерично оцветяване на лигавиците и склерата. Размерът на черния дроб и далака се увеличава. В долната част на корема се наблюдава пастозност на тъканите. Децата стават летаргични, адинамични, сучат лошо, рефлексите на новороденото им намаляват.

Изследването на периферната кръв разкрива анемия в различна степентежест, псевдолевкоцитоза, която възниква поради увеличаване на младите ядрени клетки от червения ред, възприемани в камерата на Goryaev като левкоцити. Броят на ретикулоцитите се увеличава значително.

Иктеричната форма на хемолитична болест на новородените се характеризира с повишаване на нивото на индиректния билирубин в кръвта. вече в кръв от пъпна връвнивото му може да бъде над 60 µmol/l, а по-късно достига 265-342 µmol/l или повече. Обикновено няма ясна връзка между степента на жълтеница на кожата, тежестта на анемията и тежестта на хипербилирубинемията, но се смята, че жълтеницата на дланите показва ниво на билирубин от 257 µmol/l или по-високо.

Тежките усложнения на иктеричната форма на хемолитична болест на новородените са увреждане на нервната система и развитие на сърцевина. Когато възникнат тези усложнения, детето първо развива нарастваща летаргия, намален мускулен тонус, липса или потискане на рефлекса на Моро, регургитация, повръщане и патологично прозяване. След това се появяват класическите признаци на керниктер: мускулна хипертония, схванат врат, принудително положение на тялото с опистотонус, схванати крайници, стиснати ръце, остър „мозъчен” вик, хиперстезия, изпъкнала фонтанела, потрепване на лицевите мускули, конвулсии, симптом „залязващо слънце” , нистагъм, симптом на Graefe; Периодично се появява апнея.

Друго сравнително често усложнение е синдромът на сгъстяване на жлъчката. Неговите признаци са обезцветени изпражнения, тъмно оцветена урина и увеличен черен дроб. Кръвните изследвания показват повишаване на нивото на директния билирубин.

Анемичната форма се наблюдава при 10-15% от пациентите с хемолитична болест на новороденото. Неговите ранни и постоянни симптоми трябва да се считат за обща тежка летаргия и бледност на кожата и лигавиците. Бледността е ясно видима на 5-8-ия ден след раждането, тъй като в началото е маскирана от лека жълтеница. Има увеличение на размера на черния дроб и далака.

В периферната кръв в тази форма съдържанието на хемоглобин е намалено до 60-100 g / l, броят на еритроцитите е в границите от 2,5x10 12 /l-3,5x10 12 /l, наблюдава се нормобластоза и ретикулоцитоза. Нивата на билирубин са нормални или умерено повишени.

Диагнозата на хемолитичната болест на новородените се основава на анамнеза (сенсибилизация на майката поради предишни кръвопреливания; раждане на деца в дадено семейство с жълтеница, тяхната смърт в неонаталния период; индикации от майката за късни спонтанни аборти и мъртвородени деца които е имала преди това), върху оценката на клиничните симптоми и лабораторните данни. Последните имат водещо значение в диагностиката на заболяването.

На първо място се определя кръвната група и Rh статус на майката и детето, съдържанието на ретикулоцити в периферната кръв и нивото на билирубина в венозна кръвДетето има.

В случай на Rh несъвместимост се определя титърът на Rh антителата в кръвта и млякото на майката, извършва се директен тест на Кумбс с червените кръвни клетки на детето и индиректен тест с кръвния серум на майката. В случай на несъвместимост по системата ABO в кръвта и млякото на майката, титърът на a- или p-аглутинините се определя във физиологичен разтвор и протеинова среда. Имунни антителав протеинова среда титърът им е четири пъти по-висок, отколкото в солена среда. Тези антитела принадлежат към имуноглобулините от клас G и проникват през плацентата, причинявайки развитието на хемолитична болест на новороденото. Директната реакция на Coombs за ABO несъвместимост обикновено е отрицателна.

Ако клиничните и лабораторните данни ясно показват хемолиза и кръвта на майката и детето са съвместими според Rh фактора и системата ABO, тогава е препоръчително да се извърши тест на Coombs, да се проведе тест за индивидуална съвместимост на кръвта на майката и червените кръвни клетки на детето, потърсете антитела срещу антигени, рядко причиняващи хемолитична болест на новородени: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

За антенатална диагностика определянето на билирубин в амниотичната течност по време на бременност е 32-38 седмици: с оптична спектрофотометрична плътност на амниотичната течност (с филтър 450 nm) 0,15-0,22 единици. се развива лека формахемолитична болест на новородени, над 0,35 единици. - тежка форма. Едематозната форма на хемолитична болест на новороденото в пренаталния период може да се диагностицира с помощта на ултразвук.

Идентифицирането на жени, чувствителни към Rh антигени, се улеснява чрез определяне на титъра на Rh антитела в кръвта на бременни жени. Въпреки това, степента на повишаване на титъра на Rh антителата в кръвта на бременна жена не винаги съответства на тежестта на хемолитичната болест. Скачащият титър на Rh антитела при бременна жена се счита за прогностично неблагоприятен.

Диагностика. Диференциална диагноза на хемолитична болест на новородени.

Хемолитичната болест на новородените трябва да се диференцира от редица заболявания и физиологични състояния. На първо място, е необходимо да се установи хемолитичният характер на заболяването и да се изключи хипербилирубинемия от чернодробен и механичен произход.

Сред причините, предизвикващи появата на жълтеница от втора група при новородени, най-важните са вродени заболявания инфекциозен характер: вирусен хепатит, сифилис, туберкулоза, листериоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция, както и сепсис, придобит не само вътреутробно, но и след раждането.

Общите признаци на жълтеница в тази група са следните: липса на признаци на хемолиза (анемия, признаци на дразнене на червената серия на хемопоезата, повишено ниво на индиректен билирубин, увеличена далака) и повишено ниво на директен билирубин.

Трябва също да се помни, че новородените могат да изпитат обструктивна жълтеница, който се появява, като правило, във връзка с аномалия в развитието на жлъчните пътища - агенезия, атрезия, стеноза и кисти на интрахепаталните жлъчни пътища. В тези случаи жълтеницата обикновено се появява в края на 1-вата седмица, въпреки че може да се появи в първите дни от живота. Прогресивно се засилва и кожата придобива тъмнозелен, а в някои случаи и кафеникав оттенък. Изпражненията могат да бъдат слабо оцветени. При аномалии в развитието на жлъчните пътища количеството билирубин в кръвния серум е много високо, може да достигне 510-680 µmol / l поради повишаване на директния билирубин. В тежки и напреднали случаи може да се увеличи и индиректен билирубинпоради невъзможността за конюгирането му поради препълването на чернодробните клетки с билирубин. Урината е тъмна и оцветява пелените. жълто. Нивата на холестерола и алкалната фосфатаза обикновено са повишени. Черният дроб и далакът са увеличени и стават по-плътни с нарастваща жълтеница. Постепенно децата развиват дистрофия, появяват се признаци на хиповитаминоза K, D и A, билиарна цироза на черния дроб, от която децата умират преди да навършат 1 година.

При високо ниво на индиректен билирубин в кръвта и при липса на други признаци на повишена хемолиза на еритроцитите възниква подозрение за конюгативния характер на жълтеницата. В такива случаи е препоръчително да се изследва активността на лактат дехидрогеназата и нейната първа фракция, хидроксибутират дехидрогеназа, в кръвния серум на детето. При хемолитична болест на новородени нивото на тези ензими е рязко повишено, а при конюгационна жълтеница съответства на възрастовата норма.

Не трябва да забравяме за съществуването на доста рядко заболяване, известно като синдром на Криглер и Найар. Това е нехемолитична хипербилирубинемия, придружена от развитие на сърцевина. Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен начин. Момчетата боледуват по-често от момичетата.

Основата на синдрома на Crigler-Nayyar е рязко нарушение на образуването на билирубин диглюкоронид (директен билирубин) поради пълното отсъствие на UDP-глюкуронил трансфераза, която конюгира билирубина. Основният симптом на заболяването е жълтеницата, която се появява в първите дни след раждането и бързо нараства, оставайки през целия живот на детето. Жълтеницата е свързана с рязко повишаване на индиректния билирубин в кръвта, чието количество много бързо достига 340-850 µmol/l. На фона на рязко повишаване на индиректния билирубин в кръвта се развиват симптоми на керниктер. Не се наблюдава анемия. Броят на младите форми на червените кръвни клетки не се увеличава. Количеството уробилин в урината е в нормални граници. Жлъчката е лишена от директен, конюгиран билирубин. Увреждането на централната нервна система води до смърт на дете през първите месеци от живота. Децата рядко живеят след 3-годишна възраст.

Наследствените хемолитични анемии се диагностицират въз основа на (специфични морфологични характеристики на еритроцитите, измерване на техния диаметър, осмотична резистентност, изследване на активността на еритроцитните ензими (предимно глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа и др.), Видове хемоглобин.

Лечение на хемолитична болест на новородени.

Лечение на хемолитична болест на новородени с високо нивоиндиректният билирубин може да бъде консервативен или хирургичен (операция за обмен на кръвопреливане).

Адекватното хранене е много важно за новородени с хемолитична болест.

Консервативното лечение на хемолитична болест на новородени включва следните мерки:

1. мерки, насочени към намаляване на хемолизата чрез стабилизиране на мембраната на еритроцитите (интравенозна инфузия на 5% разтвор на глюкоза, приложение на ATP, erevit);
2. терапия, която спомага за ускоряване на метаболизма и отделянето на билирубин от тялото (приемане на фенобарбитал със скорост до 10 mg / kg на ден, разделена на три дози, перорално);
3. назначаването на вещества, които адсорбират билирубина в червата и ускоряват екскрецията му в изпражненията ( агар-агар 0,1 g три пъти дневно перорално; 12,5% разтвор на ксилитол или магнезиев сулфат перорално, 1 чаена лъжичка три пъти на ден или алохол "/ 2 натрошени таблетки също три пъти на ден перорално);
4. използването на средства и мерки за намаляване на токсичността на индиректния билирубин (фототерапия); Наскоро се появиха съобщения за ефективността на ниските дози ултравиолетово облъчване в борбата с токсичните ефекти на индиректния билирубин.

Полезно е да се провежда инфузионна терапия. Обемът на инфузионната терапия е както следва: на първия ден - 50 ml / kg и след това се добавят 20 ml / kg на ден, довеждайки до 150 ml / kg до 7-ия ден.

Състав на инфузионния разтвор: 5% разтвор на глюкоза с добавяне на 1 ml 10% разтвор на калций на всеки 100 ml, от втория ден от живота - 1 mmol натрий и хлор, от третия ден - 1 mmol калий. Скорост на инфузия - 3-5 капки в минута. Добавянето на 5% разтвор на албумин е показано само при деца с инфекциозни заболявания, недоносени бебета и при откриване на хипопротеинемия (под 50 g / l). Инфузиите на хемодез и реополиглюкин не са показани при хемолитична болест на новороденото.

При определени показания се извършват обменни кръвопреливания. Абсолютна индикация за заместващо кръвопреливане е хипербилирубинемия над 342 µmol/l, както и скоростта на повишаване на билирубина над 6 µmol/l на час и нивото му в кръвта от пъпна връв над 60 µmol/l.

Показания за заместващо кръвопреливане през първия ден от живота са анемия (хемоглобин под 150 g/l), нормобластоза и доказана несъвместимост на кръвта на майката и детето по група или Rh фактор.

В случай на Rh-конфликт, за заместващо кръвопреливане се използва кръв от същата група като тази на детето, Rh-отрицателна за не повече от 2-3 дни съхранение, в количество 150-180 ml / kg (ако ниво на индиректния билирубин е над 400 µmol /l - в обем 250-300 ml/kg). В случай на ABO конфликт се прелива кръв от група 0(I) с нисък титър на a- и ß-аглутинини, но в количество от 250-400 ml; в този случай, като правило, на следващия ден е необходимо да се направи второ заместващо кръвопреливане в същия обем. Ако детето има едновременно несъвместимост за resus и ABO антигени, тогава на детето трябва да се прелее кръв от група 0 (I).

При извършване на заместващо кръвопреливане в пъпната вена се поставя катетър с дължина не повече от 7 см. Кръвта трябва да се загрее до температура най-малко 28 ° С. Съдържанието на стомаха се аспирира преди операцията. Процедурата започва с вземане на 40-50 ml от кръвта на детето, количеството на инжектираната кръв трябва да бъде с 50 ml повече от извадената. Операцията се извършва бавно (3-4 ml за 1 минута), като се редуват отстраняване и прилагане на 20 ml кръв. Продължителността на цялата операция е най-малко 2 часа. Трябва да се помни, че на всеки 100 ml инжектирана кръв трябва да се приложи 1 ml 10% разтвор на калциев глюконат. Това се прави, за да се предотврати цитратният шок. 1-3 часа след заместващото кръвопреливане трябва да се определи нивото на глюкозата в кръвта.

Усложненията на обменното кръвопреливане включват: остра сърдечна недостатъчност с бързо въвеждане на големи количества кръв, сърдечни аритмии, трансфузионни усложнения поради неправилен избор на донор, електролитни и метаболитни нарушения (хиперкалиемия, хипокалцемия, ацидоза, хипогликемия), хемороидно-гичен синдром, тромбоза и емболия, инфекциозни усложнения (хепатит и др.), некротизиращ ентероколит.

След заместващо кръвопреливане се предписва консервативна терапия. Показанието за повторно заместващо кръвопреливане е скоростта на повишаване на индиректния билирубин (заместителното кръвопреливане е показано, когато скоростта на повишаване на билирубина е повече от 6 µmol/l на час).

За да извършите обменно кръвопреливане, трябва да имате следния набор от инструменти: стерилни полиетиленови катетри № 8, 10, бутонна сонда, ножици, две хирургически пинсети, държач за игла, коприна, четири до шест спринцовки с капацитет от 20 мл и две или три спринцовки с вместимост 5 мл, две чаши по 100-200 мл.

Техниката на катетеризация на пъпната вена е следната: след обработка на хирургичното поле краят на остатъка от пъпната връв се отрязва напречно на разстояние 3 cm от пъпния пръстен; Катетърът се въвежда с внимателни въртеливи движения, като след преминаване на пъпния пръстен се насочва нагоре по коремната стена, към черния дроб. Ако катетърът е поставен правилно, през него се освобождава кръв.

Профилактика на хемолитична болест на новородени.

Основните принципи на профилактика на хемолитичната болест на новородените са както следва. Първо, като се има предвид голямо значениепредишна сенсибилизация в патогенезата на хемолитичната болест на новородените, всяко момиче трябва да се третира като бъдеща майка и следователно момичетата трябва да се подлагат на кръвопреливания само по здравословни причини. На второ място, важно място в профилактиката на хемолитичната болест на новородените е отделено на работата за разясняване на жените за вредата от аборта. За да се предотврати раждането на дете с хемолитична болест на новороденото, всички жени с Rh-отрицателен кръвен фактор се препоръчват да прилагат анти-О-глобулин в количество от 250-300 mcg на първия ден след аборт (или след раждане). ), което насърчава бързото елиминиране на червените кръвни клетки на детето от кръвта на майката, предотвратявайки синтеза на Rh антитела от майката. Трето, бременни жени с висок титър на анти-резус антитела се хоспитализират за 12-14 дни в антенатални отделения на 8, 16, 24, 32 седмици, където им се прилага неспецифично лечение: интравенозни инфузии на глюкоза с аскорбинова киселина, предписват се кокарбоксилаза, рутин, витамин Е, калциев глюконат, кислородна терапия; ако се развие заплаха от спонтанен аборт, се предписват прогестерон и ендоназална електрофореза на витамини В1 и С 7-10 дни преди раждането, предписването на фенобарбитал 100 mg три пъти на ден. Четвърто, когато титрите на антирезусните антитела на бременната жена се повишат, раждането се извършва предсрочно на 37-39 седмица чрез цезарово сечение.

Последици и прогноза за хемолитична болест на новороденото.

Хемолитична болест на новородените: последствията могат да бъдат опасни, включително смърт на детето; функциите на черния дроб и бъбреците на детето могат да бъдат нарушени. Лечението трябва да започне незабавно.

Прогнозата на хемолитичната болест на новородените зависи от формата на заболяването и адекватността на превантивните и терапевтични мерки. Пациентите с едематозна форма са нежизнеспособни. Прогнозата за иктеричната форма е благоприятна, при условие че адекватно лечение; Прогнозата за развитие на билирубинова енцефалопатия и керниктер е неблагоприятна, тъй като процентът на увреждане в групата на такива пациенти е много висок. Анемичната форма на хемолитична болест на новородените е прогностично благоприятна; Пациентите с тази форма изпитват самолечение.

Съвременното ниво на развитие на медицината, правилната диагностична и лечебна тактика позволяват да се избегнат изразените последици от хемолитичната болест на новородените.

Доктор на медицинските науки Николай Алексеевич Тюрин и др., Москва (редактиран от уебсайта на MP)

Хемолитичната болест на новородените (HDN) е патологично състояние на дете (фетус), което е придружено от разпадане (хемолиза) на червените кръвни клетки поради несъвместимостта на кръвта му с кръвта на майката по отношение на еритроцитните антигени.

МКБ-10	P55
МКБ-9	773
ЗаболяванияDB	5545
MeSH	D004899
еМедицина	ped/959
MedlinePlus	001298

Главна информация

Червените кръвни клетки са червените клетки, които са профилирани елементичовешка кръв. Те изпълняват много важна функция: доставят кислород от белите дробове до тъканите и извършват обратния транспорт на въглероден диоксид.

На повърхността на червените кръвни клетки има аглутиногени (антигенни протеини) от два типа А и В, а кръвната плазма съдържа антитела към тях - аглутинини α и ß - съответно анти-А и анти-В. Различни комбинации от тези елементи служат като основа за разграничаване на четири групи според системата AB0:

• 0(I) – и двата протеина липсват, има антитела към тях;
• A (II) – има протеин А и антитела към B;
• B (III) – има протеин B и антитела към A;
• AB (IV) – има и протеини, и няма антитела.

На мембраната на червените кръвни клетки има и други антигени. Най-значимият от тях е антиген D. При наличието му се счита, че кръвта има положителен Rh фактор (Rh+), а ако липсва, се счита за отрицателен (Rh-).

Кръвната група според системата ABO и Rh факторът са от голямо значение по време на бременност: конфликтът между кръвта на майката и детето води до аглутинация (залепване) и последващо разрушаване на червените кръвни клетки, т.е. до хемолитична болест на новороденото. Среща се при 0,6% от децата и без адекватна терапия води до сериозни последствия.

причини

Причината за хемолитична болест на новородените е конфликт между кръвта на детето и майката. Възниква при следните условия:

• жена с Rh-отрицателна (Rh-) кръв развива Rh-положителен (Rh+) плод;
• кръвта на бъдещата майка принадлежи към група 0 (I), а кръвта на детето принадлежи към A (II) или B (III);
• има конфликт по отношение на други антигени.

В повечето случаи HDN се развива поради Rh конфликт. Има мнение, че несъвместимостта по системата AB0 е още по-често срещана, но поради лекия ход на патологията не винаги се диагностицира.

Rh конфликтът провокира хемолитична болест на плода (новородено) само при условие на предишна сенсибилизация (повишена чувствителност) на тялото на материята. Сенсибилизиращи фактори:

• кръвопреливане на Rh+ кръв на жена с Rh-, независимо от възрастта, на която е извършено;
• предишни бременности, включително прекъснати след 5-6 седмици - рискът от развитие на тензионно главоболие се увеличава с всяко следващо раждане, особено ако те са били усложнени от отлепване на плацентата и хирургични интервенции.

При хемолитична болест на новородени с кръвногрупова несъвместимост се наблюдава сенсибилизация на тялото в ежедневието - при консумация на определени продукти, по време на ваксинация, в резултат на инфекции.

Друг фактор, който увеличава риска от патология, е нарушение на бариерните функции на плацентата, което възниква в резултат на наличието на хронични заболявания при бременна жена, лошо хранене, лоши навици и др.

Патогенеза

Патогенезата на хемолитичната болест на новородените се свързва с факта, че имунната система на жената възприема кръвните елементи (еритроцитите) на плода като чужди агенти и произвежда антитела, за да ги унищожи.

В случай на Rh-конфликт, Rh-положителните еритроцити на плода проникват в кръвта на майката с Rh-. В отговор тялото й произвежда анти-Rh антитела. Те преминават през плацентата, навлизат в кръвта на бебето, свързват се с рецепторите на повърхността на неговите червени кръвни клетки и ги унищожават. В същото време количеството хемоглобин в кръвта на плода значително намалява и нивото на неконюгиран (индиректен) билирубин се повишава. Така се развиват анемия и хипербилирубинемия ( хемолитична жълтеницановородени).

Индиректният билирубин е жлъчен пигмент, който има токсичен ефект върху всички органи - бъбреци, черен дроб, бели дробове, сърце и др. При високи концентрации той е способен да проникне през бариерата между кръвоносната и нервната система и да увреди мозъчните клетки, причинявайки билирубинова енцефалопатия (kernicterus). Рискът от увреждане на мозъка от хемолитична болест на новороденото се увеличава, ако:

• намаляване на нивото на албумин - протеин, който има способността да свързва и неутрализира билирубина в кръвта;
• хипогликемия - дефицит на глюкоза;
• хипоксия - липса на кислород;
• ацидоза - повишена киселинност на кръвта.

Индиректният билирубин уврежда чернодробните клетки. В резултат на това се повишава концентрацията на конюгиран (директен, неутрализиран) билирубин в кръвта. Недостатъчното развитие на жлъчните пътища при дете води до лоша екскреция, холестаза (застой на жлъчката) и хепатит.

Поради тежка анемия при хемолитична болест на новороденото могат да се появят огнища на екстрамедуларна (екстрамедуларна) хематопоеза в далака и черния дроб. В резултат на това тези органи се уголемяват и в кръвта се появяват еритробласти - незрели червени кръвни клетки.

Продуктите от хемолизата на червените кръвни клетки се натрупват в тъканите на органите, метаболитните процеси се нарушават и възниква дефицит на много минерали - мед, кобалт, цинк, желязо и др.

Патогенезата на HDN при кръвногрупова несъвместимост се характеризира с подобен механизъм. Разликата е, че протеините А и В узряват по-късно от D. Следователно конфликтът представлява опасност за бебето към края на бременността. При недоносените бебета не настъпва разпадане на червените кръвни клетки.

Симптоми

Хемолитичната болест на новородените се проявява в една от трите форми:

• иктеричен – 88% от случаите;
• анемични – 10%;
• едематозни - 2%.

Признаци на иктерична форма:

• жълтеница - промяна в цвета на кожата и лигавиците в резултат на натрупване на билирубинов пигмент;
• намален хемоглобин (анемия);
• уголемяване на далака и черния дроб (хепатоспленомегалия);
• летаргия, намалени рефлекси и мускулен тонус.

При резус-конфликт жълтеницата се появява веднага след раждането, по системата АВО - на 2-3-ия ден. Тонът на кожата постепенно се променя от оранжево до бледолимонено.

Ако нивото на индиректния билирубин в кръвта надвишава 300 µmol / l, на 3-4-ия ден при новородени може да се развие ядрена хемолитична жълтеница, която е придружена от увреждане на подкоровите ядра на мозъка. Kernicterus се характеризира с четири етапа:

• Интоксикация. Характеризира се със загуба на апетит, монотонен писък, двигателна слабост и повръщане.
• Ядрени щети. Симптоми - напрежение в мускулите на врата, остър плач, подуване на фонтанела, треперене, (поза с извиване на гърба), изчезване на някои рефлекси, .
• Въображаемо благополучие (подобрена клинична картина).
• Усложнения на хемолитичната болест на новороденото. Появяват се в края на 1-ви - началото на 5-ия месец от живота. Сред тях са парализа, пареза, глухота, церебрална парализа, изоставане в развитието и др.

На 7-8 ден от хемолитичната жълтеница новородените могат да получат признаци на холестаза:

• обезцветяване на изпражненията;
• зеленикаво-мръсен цвят на кожата;
• потъмняване на урината;
• повишаване на нивото на директния билирубин в кръвта.

При анемична форма клиничните прояви на хемолитична болест на новороденото включват:

• анемия;
• бледост;
• хепатоспленомегалия;
• леко увеличение или нормално нивобилирубин.

Най-характерна е анемичната форма светлинен ток – общо здравословно състояниедетето почти не страда.

Едематозният вариант (вътрематочен хидропс) е най-тежката форма на HDN. Знаци:

• бледност и силно подуванекожа;
• голям корем;
• изразено увеличение на черния дроб и далака;
• мускулна отпуснатост;
• заглушени сърдечни звуци;
• нарушения на дишането;
• тежка анемия.

Едемната хемолитична болест на новороденото води до спонтанни аборти, мъртвородени и смърт на деца.

Диагностика

Диагностицирането на тензионно главоболие е възможно в пренаталния период. Включва:

1. Събиране на анамнеза - изясняване на броя на предишни раждания, спонтанни аборти и трансфузии, откриване на информация за здравословното състояние на по-големи деца,
2. Определяне на Rh фактор и кръвна група на бременната жена, както и на бащата на детето.
3. Задължително откриване на анти-Rh антитела в кръвта на жена с Rh- най-малко 3 пъти по време на периода на раждане на дете. Резките колебания в числата се считат за признак на конфликт. При несъвместимост със системата АВ0 се проследява титърът на алохемаглутинините .
4. Ултразвуково сканиране - показва удебеляване на плацентата, полихидрамнион, уголемяване на черния дроб и далака на плода.

Ако има висок риск от хемолитична болест на новороденото, на 34-та седмица се извършва амниоцентеза - събиране на амниотична течност чрез пункция на пикочния мехур. В този случай се определят плътността на билирубина, нивото на антителата, глюкозата, желязото и други вещества.

След раждането диагнозата TTH се поставя въз основа на клинични симптоми и лабораторни изследвания. Кръвен тест показва:

• нивото на билирубина е над 310-340 µmol/l непосредствено след раждането и се повишава с 18 µmol/l на всеки час;
• концентрация на хемоглобин под 150 g/l;
• намаляване на броя на червените кръвни клетки с едновременно увеличаване на еритробластите и ретикулоцитите (незрели форми на кръвни клетки).

Извършва се и тест на Кумбс (показва броя на непълните антитела) и се проследява нивото на антирезус антитела и алохемаглутинини в кръвта и кърмата на майката. Всички индикатори се проверяват няколко пъти на ден.

Хемолитичната болест на новородените се диференцира от анемия, тежка асфиксия, вътрематочна инфекция, физиологична жълтеницаи други патологии.

Лечение

Лечението на тежка хемолитична болест на новородени в пренаталния период се извършва чрез трансфузия на червени кръвни клетки в плода (през вената на пъпната връв) или с помощта на обменно кръвопреливане (BRT).

ZPK е процедура за алтернативно отстраняване на кръвта на детето на малки порции и въвеждане дарена кръв. Той премахва билирубина и майчините антитела, докато възстановява загубените червени кръвни клетки. Днес за ZPK не се използва цяла кръв, но червени кръвни клетки, смесени със замразена плазма.

Показания за PCP при доносени бебета с диагноза хемолитична жълтеница на новородени:

• билирубинът в кръвта от пъпната връв е над 60 µmol/l и този показател се повишава с 6-10 µmol/l на всеки час, нивото на пигмента в периферната кръв е 340 µmol/l;
• хемоглобинът е под 100 g/l.

В някои случаи процедурата се повтаря след 12 часа.

Други методи, използвани за лечение на TTH при новородени:

• хемосорбция - филтриране на кръвта през сорбенти, които я почистват от токсини;
• плазмафереза ​​- отстраняване на част от плазмата заедно с антителата от кръвта;
• прилагане на глюкокортикоиди.

Лечението на тензионно главоболие в леки до умерени случаи, както и след PCD или прочистване на кръвта включва лекарстваи фототерапия.

Лекарства, използвани при хемолитична болест на новороденото:

• протеинови препарати и глюкоза интравенозно;
• индуктори на чернодробни ензими;
• витамини, които подобряват работата на черния дроб и активират метаболитните процеси - Е, С, група В;
• холеретични средства в случай на удебеляване на жлъчката;
• трансфузия на червени кръвни клетки;
• сорбенти и почистващи клизми.

Фототерапията е процедура за облъчване на тялото на детето с флуоресцентна лампа с бяла или синя светлина, при което индиректният билирубин, намиращ се в кожата, се окислява и след това се елиминира от тялото.

Отношението към кърменето с HDN при новородени е двусмислено. Преди това се смяташе, че детето може да бъде поставено на гърдата само 1-2 седмици след раждането, тъй като по това време в млякото няма антитела. Днес лекарите са склонни да започнат кърменето от първите дни, тъй като анти-Rh антителата се унищожават в стомаха на бебето.

Прогноза

Последиците от хемолитичната болест на новородените зависят от естеството на курса. Тежка форма може да доведе до смърт на дете в последните месецибременност или в рамките на седмица след раждането.

Ако се развие билирубинова енцефалопатия, усложнения като:

• церебрална парализа;
• глухота, слепота;
• изоставане в развитието.

Хемолитичната болест на новородените в по-напреднала възраст провокира склонност към чести заболявания, неадекватни реакцииза ваксинации, алергии. Юношите изпитват намалена работоспособност, апатия и тревожност.

Предотвратяване

Профилактиката на хемолитичната болест на новородените е насочена към предотвратяване на сенсибилизацията на жените. Основните мерки са кръвопреливане само с отчитане на Rh фактора, предотвратяване на аборти и т.н.

Тъй като основният сенсибилизиращ фактор в резус конфликта е предишни раждания, в рамките на 24 часа след раждането на първото дете с Rh+ (или след аборт), на жената трябва да се приложи лекарство с анти-D имуноглобулин. Благодарение на това червените кръвни клетки на плода бързо се отстраняват от кръвния поток на майката и не провокират образуването на антитела при последващи бременности. Недостатъчната доза от лекарството или късното му прилагане значително намалява ефективността на процедурата.

Предотвратяването на HDN по време на бременност, когато се открие Rh сенсибилизация, включва:

• неспецифична хипосенсибилизация - прилагане на детоксикиращи, хормонални, витаминни, антихистаминови и други лекарства;
• хемосорбция, плазмафереза;
• специфична хипосенсибилизация - трансплантация на кожен капак от съпруга;
• PCP на 25-27 седмица, последвано от спешно раждане.

Човешката кръв е същата тъкан като костта или хрущяла, само под формата на суспензия. Подобно на други тъкани, тя е защитена от навлизането на друга кръв, която има различна структура. В течната част на тази тъкан се разтварят антитела, чиято задача е да атакуват чужди червени кръвни клетки, които влизат тук, ако протеините в тях се различават от тези на собствените клетки. Такава „атака“ върху тялото, която служи като източник на „грешни червени кръвни клетки“, се нарича хемолитична болест.

Когато кръвните антитела на бременната жена разрушат червените кръвни клетки на бебето, което се развива в матката, това е хемолитична болест на плода. Ако такава реакция започне в тялото на новородено бебе (антитела са придобити по време на раждането), това се нарича хемолитична болест на новороденото. И двете заболявания се развиват по сходен механизъм и са животозастрашаващи за децата. Те се появяват при майка с Rh отрицателен, когато детето е Rh положително или ако кръвната група на майката е 1, а плодът е формирал 2 или 3.

Какво представляват кръвните групи

Тялото внимателно защитава кръвта от друга кръв, която не е подобна на неговата. Той постави някои протеини (антигени) върху червените кръвни клетки, а други в кръвната плазма (те се наричат ​​антитела). Ако червените кръвни клетки, срещу които има антитела в плазмата, навлязат в основната кръвна маса (в този случай кръвната маса на майката), тогава тези червени кръвни клетки се унищожават.

Така че, ако разгледаме кръвните групи според познатата ни система, в която има 4 групи, червените кръвни клетки могат да имат или антиген А, или антиген В, или и двата антигена наведнъж (АВ), или нито един от тях. В същото време в плазмата „плуват“ антитела, които не могат да атакуват собствените си антигени: анти-А (наречени алфа) или анти-В (наречени бета).

Например:

• Ако човек има група 2, неговите червени кръвни клетки показват антиген А и β антитялото „плува“ в плазмата.
• В група 3 червените клетки показват протеин B, а в плазмата - антитяло ɑ.
• Група 4: има 2 антигена, разположени върху червените кръвни клетки (А и В), но няма антигени в плазмата.
• Група 1 - червените кръвни клетки не носят антигени, но в плазмата има 2 антитела наведнъж - и ɑ, и β. Именно група I, когато майката я има, може да стане източник на увреждане на плода, ако има развита кръвна група II или III (формирането на група IV при дете от майка с група I е невъзможно).

Rh факторът също е вид кръвна група. Това е протеин, който се намира върху вътрешната мембрана на червените кръвни клетки и, за разлика от протеините А и В, обсъдени по-горе, са разположени само върху червените кръвни клетки(протеините А и В също се намират във всички тъкани на плода, мембраната на плацентата и в околоплодната течност). Когато Rh фактор (Rh фактор) присъства на мембраните на еритроцитите, кръвта ще бъде Rh-положителна, ако не е там, тя ще бъде Rh-отрицателна.

В плазмата няма антитела срещу Rhesus (както в случая на групата ABO). Само ако на човек без Rh фактор се прелеят червени кръвни клетки, съдържащи такъв протеин, в кръвта ще се произвеждат антитела срещу тях. И при следващото въвеждане на Rh-положителни еритроцити, тези антитела започват да ги атакуват. Следователно, при Rh-отрицателна жена, когато детето й е развило Rh-положителен, хемолитичната болест при първата бременност е практически невъзможна (повече за това по-долу).

Има и други кръвни групи, но те имат по-слаба способност да предизвикват образуване на антитела.

Процесът на разрушаване на червените кръвни клетки се нарича хемолиза, откъдето идва и името на въпросното заболяване - хемолитична болест на плода и новороденото. С разрушаването на червените кръвни клетки, количеството на хемоглобина, който пренася кислорода, намалява. Хемоглобинът, когато се освободи в плазмата, се превръща в билирубин.

Как се формира кръвната група на плода

И двете групи - според системата AB0 (A, B, нула) и според Rh фактора - се формират на 5-6 седмица от живота на плода. Те са кодирани в специфична двойка хромозоми и такава област присъства както на едната, така и на другата хромозома. Те могат да имат една и съща форма на един и същ ген (хомозиготност) или може да се случи, че на една хромозома този ген е доминиращ (той диктува своя признак), а на другата е рецесивен.

Rh факторът се наследява от баща и майка и се кодира от 6 антигена. Това са гените D, C и E. Основният сред тях е ген D: той присъства в 85% от хората (ген C в 70%, ген E в 30%) и „диктува“ дали кръвта ще бъде Rh+ или Rh-. Ако има DD и в двете хромозоми, това е Rh-положителна кръв, ако Dd също е, но комбинация от две рецесивни гени(dd) код за Rh негативност.

Ако майката има dd геном и бащата има DD гени, тогава шансът детето да има Rh- е 0% (всички 100% ще носят Dd), но ако бащата има Rh+ (Dd), тогава шансът за да имаш Rh-отрицателно дете е – 50%.

Кръвната група според системата ABO също има тази характеристика, само тук гените, кодиращи протеини А и В, се считат за доминиращи, а генът, кодиращ липсата на протеин (0, нула), е рецесивен. Ако майката е с група 1, тогава тя може да бъде написана като 00, а ако бащата на детето е с група 2, тогава той може да бъде или AA, или A0. Тоест, вероятността бебето да наследи група 2 в първия случай (когато бащата е АА) е 100%, а във втория – 50%. Същото е и с третата група, само че вместо антиген А ще има антиген В. И в тези случаи, ако плодът развие кръвна група, различна от тази на майката, има вероятност (но само 10%), че на майката тялото ще „бомбардира“ червените кръвни клетки и феталната тъкан.

Таблица за унаследяване на кръвна група AB0

Сега защо четвъртата кръвна група не причинява несъвместимост при майка с група 1: такава група не може да се формира в дете на родители, където майката има набор от 00. В този случай дете с баща с група 4 или с група 2 (A0) или с група 3 (B0). Ако бащата има група 2, тогава детето ще бъде или група 1, или 2. Ако бащата има група 3, тогава групата на плода се формира като 1 или 3.

Причини за заболяването

В зависимост от това кои антитела са увредили червените кръвни клетки, причините за хемолитична болест на плода са:

• в 85-90% от случаите - несъвместимост по Rh фактор;
• 10% от заболяванията са несъответствие в „обичайната“ (1 до 4) кръвна група;
• в 1% от случаите - несъвместимост с други, редки кръвни групи;
• в малък процент от случаите има несъответствие за няколко антигена.

За да се развие хемолитична болест, най-малко 0,5 ml фетална кръв трябва да влезе в кръвта на майката. Тъй като това се случва главно по време на раждане, особено по време на бременност, вероятността от развитие на заболяването по време на първата бременност е ниска. Дори ако първата бременност настъпи с увреждане на плацентата, поради което кръвта на детето започва да достига до майката още преди раждането, шансът за възникване на хемолитична болест все още е малък.

Повечето обща причиназаболявания - Rh фактор несъвместимост

Първоначално в тялото на майката се появяват само антитела, които са големи по размер и не преминават през плацентата. Имуноглобулини с размер, който ще им позволи да достигнат до плода, се образуват едва след 3-5 месеца.

По този начин рискът от хемолитична болест е висок при втората и следващите бременности (при първата бременност - 9-10%, при втората, ако първото раждане е 42-47%, и ако първата бременност е завършила със спонтанен аборт или аборт - 96%). Наблюдава се и следната зависимост: колкото по-малко време е минало между бременностите, толкова по-голям е шансът за развитие на хемолиза.

Горното е особено вярно: несъответствие в кръвната група може да възникне и по време на първата бременност, тъй като жената в ежедневието се сблъсква рано с А- и В-антигени (например при ваксиниране).

Въпреки че има само 15% от Rh-отрицателните хора, несъвместимостта на Rh фактора се наблюдава по-често, отколкото за групата: съответно в 13% срещу 10% от случаите. Това се дължи на факта, че резус протеинът е неразтворим във вода и не се неутрализира нито от системата на амниотичната течност, нито от протеините на кръвната плазма.

Хемолитичната болест, дължаща се на несъответствие на Rh факторите на майката и плода, ще се появи по-бързо (дори по време на първата бременност), ако се появи поне един такъв фактор:

• вече са имали медицински аборти или спонтанни аборти;
• е била случайно прелята с Rh-положителна кръв или кръв, в която Rh на червените кръвни клетки е толкова слаб, че се определя от всички лаборатории като отрицателен;
• извършени са трансплантации на органи;
• беше ;
• деца вече са родени с признаци на хемолитична болест на плода;
• по време на бременност е извършена инвазивна диагностика: вземане на кръв от пъпната връв или хорионните въси;
• зад плацентата се е образувал хематом;
• имаше кървене поради ниска или централна плацента превия;
• , заплаха от преждевременно раждане.

Само 4 от 100 Rh-отрицателни жени обаче развиват хемолитична болест. Причините за това: защита на плацентата (ако не е инфектирана и не се е развила гестоза, тогава плацентата пропуска не повече от 0,1-0,2 ml фетална кръв), потискане на имунната система на жената, което е нормално по време на бременност.

Рискът е намален и при жени, родени от Rh-положителни майки с генотип Dd и при тези, чиято кръв е от първа група. В последния случай феталните червени кръвни клетки имат голям шансне достига кръвта на майката, но се унищожава от алфа и бета антитела.

При 20-35% от хората имунната система изобщо няма да реагира на D-антигена.

Форми на заболяването

Въз основа на основните прояви има 4 форми на хемолитична болест на плода:

1. Вътрематочна смърт с промени в тъканите (деламинация), характерни за продължително излагане на вода (това се нарича мацерация). В този случай детето умира без да се роди, но няма оток или жълтеница.
2. Анемична форма. Основният проблем е липсата на кислород поради факта, че червените кръвни клетки на плода се разпадат, атакувани от майчини антитела.
3. Иктеричната форма, когато основните симптоми възникват поради масивното разпадане на хемоглобина в червените кръвни клетки, когато голямо количество билирубин се отделя в кръвта и тъканите. Той оцветява тъканите в жълто и също е много токсичен за мозъка на плода или бебето.
4. Форма на оток. В този случай нивото на протеин в кръвта намалява. Течностите в кръвта, които са били задържани в съдовете само поради привличането на протеини, трябва да напуснат съдовете и да проникнат в тъканите, причинявайки подуване. Последното може да има различна тежест: от появяване само в кожата до изпотяване на течност в телесната кухина: в стомаха, между слоевете на плеврата („филм“, който обвива белите дробове), между сърцето и перикарда, между мембраните на мозъка.

Как се проявява хемолитичната болест?

Жълтеница форма на заболяването при новородено

Заболяването се регистрира при 3-6% от новородените. Развива се при 3,5% от бременностите след спонтанен аборт и при 5,5% след аборт.

Симптомите на хемолитична болест на плода може да не се наблюдават от първата седмица, а само когато протеините на кръвната група се появят върху червените кръвни клетки и тъканите на плода, т.е. от 5-6 гестационна седмица. Самата бременна жена практически не чувства конфликт по отношение на групата или Rh фактора. В някои случаи се развиват симптоми, подобни на гестозата: подуване на краката или увеличаване на интерстициалната течност също в краката, бедрата, корема (в тежки случаи ръцете и лицето се подуват; течност може да се появи и в телесните кухини), повишена налягане, намалено количество урина.

Основните признаци на заболяването могат да се видят с помощта на изследване като ултразвук. При едематозния вариант ултразвукът показва, че плодът има голяма маса (до увеличението му 2 пъти), черният дроб, далакът и сърцето са увеличени. Ултразвуковият лекар може също да види изтичане на течност в плевралната, коремната кухина, а също и в перикарда.

Вътрематочната смърт на плода се диагностицира от 20 до 30 гестационна седмица, така че по това време бременната жена трябва да плати Специално вниманиекъм движенията му и собственото благополучие. Влошаването на състоянието, появата на гадене, повръщане и повишаване на температурата могат да показват смъртта на плода и навлизането на частици от разлагащата се тъкан в кръвта на майката.

Иктеричните и анемичните форми се откриват едва след раждането. В първия случай бебето често се ражда с нормален цвяткожа, но след няколко часа кожата и склерата му пожълтяват. Ако билирубинът, освободен при разграждането на червените кръвни клетки, засяга централната нервна система, особено мозъка, новороденото спи през цялото време, крайниците му висят бавно и не са в добра форма. Бебето суче бавно, често плюе и може да развие гърчове. Ако нивото на билирубина е високо и детето често повръща и е много летаргично, то може да умре на 5-7-ия ден от живота си.

При анемичния вариант на заболяването кожата на новороденото е бледа, дишането е учестено, суче добре, но бързо се уморява.

Колкото по-тежка е тежестта на заболяването, толкова по-голяма е степента на недоносеност на бебето. По-тежко протичане е характерно за Rh конфликта и за реакцията между група 1 на майката и група 3 при плода.

Как се диагностицира заболяването?

Веднага след като жената се регистрира в предродилната клиника, тя се предписва различни прегледи, и по-специално определяне на кръвна група. Освен това се установява нейната медицинска история: кръвопреливания, раждане на деца с хемолитична болест и, ако е възможно, се определя групата и Rh на бащата на детето.

След това започва директната диагностика на хемолитичната болест на плода: майката дарява кръв ежемесечно за определяне на антитела срещу Rhesus или групови антигени, ако титърът (написан като дроб, например 1:16 и т.н.) се увеличи ( т.е. втората цифра се увеличава) бързо, подобни тестове трябва да се отказват по-често. Задължителен ултразвукова диагностика(погледнете развитието на плода, неговото състояние вътрешни органи, плацента, амниотична течност) и с помощта на които се определя състоянието на съдовете между матката и плацентата.

Ако е необходимо, под ултразвуков контрол, съдът на пъпната връв се пунктира и се определят кръвната група на плода, антителата към еритроцитните протеини, хемоглобина, билирубина и състоянието на кръвните клетки. От 23-та седмица CTG се извършва с определена индивидуална честота, като се слуша сърдечната дейност на плода.

Веднага след раждането на дете с хемолитична болест веднага се взема кръв от вената, за да се определи нивото на билирубин, хемоглобин и други показатели.

Терапия

Ако титърът на антителата се увеличи или ултразвукът установи промяна в размера на вътрешните органи на плода, е необходимо да се лекува хемолитична болест. Преди това на жената се предписват сорбенти, витамин Е и хемостатични лекарства.

Ако вътреутробно се диагностицират леки нарушения, лечението може да започне след раждането. На новороденото се правят заместващи кръвопреливания (необходима е кръв от група 1 със същия Rh като този на детето), фототерапия и се прилагат разтвори на глюкоза, витамин С и Е.

Последици и превенция

Последствията от хемолитичната болест в повечето случаи са опасни за живота и здравето на детето. Въпреки че сега се използват ефективни методи ранна диагностикаи лечение, смъртността от това заболяване се среща при всеки 40 плода или новородено дете. Ако пациент с иктерична форма оцелее, той може да има значително забавяне в психомоторното развитие, конвулсивен синдроми още по-дълбоки нарушения.

Благоприятен е само анемичният вариант на заболяването: в този случай може да се наблюдава самолечение. В този случай детето може да изпита чести настинки, алергии, усложнения след ваксинация.

Предотвратяване

Профилактиката на хемолитичната болест се състои в инжектиране на анти-резус имуноглобулин на жени след аборт, раждане с Rh+ плод, манипулация на матката или извънматочна бременност. Кръвопреливането и абортите при Rh-отрицателни пациенти трябва да се извършват само по строги показания.

Хемолитична болест на плода и новороденото (ХБН)

МКБ 10: P55

Година на одобрение (честота на ревизия): 2016 (преглед на всеки 3 години)

ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ: KR323

Професионални асоциации:

• Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина

Одобрено

Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина 2016 г

Съгласен

Научен съвет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация__ __________201_

новородено

фототерапия

операция за заместване на кръвопреливане

сърцевина

хидропс феталис

Резус – изоимунизация на плода и новороденото

ABO - изоимунизация на плода и новороденото

Списък на съкращенията

AG? антиген

ПО дяволите? артериално налягане

ALT? аланин аминотрансфераза

AST? аспартат аминотрансфераза

AT? антитяло

БЪДА? билирубинова енцефалопатия

HDN? хемолитична болест на новороденото

GGT? гама-глутамил транспептидаза

ЛЕД? дисеминирана вътресъдова коагулация

KOS? киселинно-алкално състояние

МКБ? международна класификациязаболявания -10

ОТНОСНО? общ билирубин

ОЗПК? операция по кръвопреливане

NICU? интензивно отделение и интензивни грижиновородени

OCC? обем на циркулиращата кръв

PICU - отделение за реанимация и интензивно лечение на новородени

FFP - прясно замразена плазма

FT? фототерапия

BH? честота на дишане

Сърдечен ритъм? сърдечен ритъм

алкален фосфат? алкална фосфатаза

Hb? хемоглобин

IgG? имуноглобулин G

IgM? имуноглобулин М

Термини и дефиниции

- изоимунна хемолитична анемия, която възниква в случаи на несъвместимост на кръвта на майката и плода за еритроцитни антигени, докато антигените са локализирани върху еритроцитите на плода и антителата към тях се произвеждат в тялото на майката.

1. Кратка информация

1.1 Определение

Хемолитична болест на плода и новороденото (ХБН)– изоимунна хемолитична анемия, възникваща при несъвместимост на кръвта на майката и плода по отношение на еритроцитните антигени (АГ), докато АГ са локализирани върху еритроцитите на плода и в тях се произвеждат антитела (АБ) към тях. тялото на майката.

1.2 Етиология и патогенеза

Появата на имунологичен конфликт е възможна, ако антигените присъстват в червените кръвни клетки на плода, които отсъстват в клетъчните мембрани на майката. По този начин имунологичната предпоставка за развитието на HDN е наличието на Rh-положителен плод при Rh-отрицателна бременна жена. При имунологичен конфликт поради групова несъвместимост в повечето случаи кръвната група на майката се определя като O (I), а тази на плода е A (II) или (по-рядко) B (III). По-рядко HDN се развива поради несъответствие между плода и бременната жена в други кръвни системи (Duff, Kell, Kidd, Lewis, MNSs и др.).

Предишна изосенсибилизация поради аборт, спонтанен аборт, извънматочна бременност, раждане, по време на които имунната система на майката произвежда антитела срещу еритроцитни антигени, предразполага навлизането на фетални еритроцити в кръвообращението на майката и възникването на имунологичен конфликт в случаи на антигенна несъвместимост с кръвни фактори . Ако антителата принадлежат към имуноглобулини от клас G (подкласове IgG1, IgG3, IgG4)? те свободно проникват през плацентата. С увеличаване на концентрацията им в кръвта се увеличава вероятността от развитие на хемолитична болест на плода и новороденото. Антителата от подклас IgG2 имат ограничена способност за трансплацентарен транспорт; антителата от клас IgM, които включват β- и β-аглутинини, не проникват през плацентата.

Прилагането на HDN според Rh фактора, като правило, обикновено се случва, когато повторни бременности, а развитието на тензионно главоболие в резултат на конфликт на групови кръвни фактори е възможно още по време на първата бременност. Ако има имунологични предпоставки за прилагането на двата варианта, HDN често се развива според системата ABO. В този случай появата на хемолиза поради навлизането на майчини анти-А антитела от група II в кръвта на детето е по-честа, отколкото когато анти-В антитела от група III навлизат в кръвта на детето. Въпреки това, в последния случай, проникването на анти-В антитела води до по-тежка хемолиза, често изискваща заместващо кръвопреливане. Тежестта на състоянието на детето и рискът от развитие на керниктер с HDN според системата ABO са по-слабо изразени в сравнение с HDN според Rh фактора. Това се обяснява с факта, че антигените от група А и В се експресират от много клетки на тялото, а не само от червени кръвни клетки, което води до свързване на значително количество антитела в нехемопоетични тъкани и предотвратява техните хемолитични ефекти.

1.3 Епидемиология

HDN в Русия се диагностицира при приблизително 0,6% от всички новородени.

1.4 Кодове по МКБ 10

Хемолитична болест на плода и новороденото(P55):

P55.0 - Резус - изоимунизация на плода и новороденото

P55.1 - ABO - изоимунизация на плода и новороденото

P55.8 - Други форми на хемолитична болест на плода и новороденото

P55.9 - Хемолитична болест на плода и новороденото, неуточнена

1.5 Класификация

1.5.1 По отношение на конфликта между майката и плода според системата ABO и други еритроцитни кръвни фактори:

• несъвместимост по системата ABO;
• несъвместимост на червените кръвни клетки на майката и плода според Rh фактора;
• несъвместимост според редки факторикръв.

1.5.2 Въз основа на клиничните прояви се разграничават следните форми на заболяването:

едематозни (хемолитична анемия с воднянка);

иктеричен (хемолитична анемия с жълтеница);

анемичен (хемолитична анемия без жълтеница и воднянка).

1.5.3 Според тежестта на жълтеницата в иктерична форма:

средна тежест;

тежка степен.

1.5.4 Според наличието на усложнения:

билирубинова енцефалопатия: остра лезияЦентрална нервна система;

kernicterus: необратим хронична лезияЦентрална нервна система;

синдром на сгъстяване на жлъчката;

хеморагичен синдром.

2. Диагностика

2.1 Оплаквания и анамнеза

• При събиране на анамнеза се препоръчва да се обърне внимание на:

Резус - кръвна група на майката и кръвна група;

инфекции по време на бременност и раждане;

наследствени заболявания (дефицит на G6PD, хипотиреоидизъм, други редки заболявания);

наличие на жълтеница при родителите;

наличието на жълтеница при предишно дете;

тегло и гестационна възраст на бебето при раждане;

хранене на детето (недостатъчно хранене и/или повръщане).

2.2 Физикален преглед

Едематозна форма на HDN

Общ едематозен синдром (анасарка, асцит, хидроперикард), тежка бледност на кожата и лигавиците, хепатомегалия и спленомегалия, жълтеница липсва или е лека. Възможен е хеморагичен синдром и развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Жълтенична форма на HDN

При раждането амниотичната течност, мембраните на пъпната връв и верникса могат да бъдат жълтеници. Характерно е ранното развитие на жълтеница, бледност на кожата и видимите лигавици, уголемяване на черния дроб и далака.

Анемична форма на HDN

На фона на бледността на кожата се наблюдават летаргия, лошо сучене, тахикардия, увеличаване на размера на черния дроб и далака, възможни са заглушени сърдечни звуци и систоличен шум.

Усложнения на тензионно главоболие

Kernicterus - билирубинова интоксикация - летаргия, загуба на апетит, регургитация, патологично прозяване, мускулна хипотония, изчезване на 2-ра фаза на рефлекса на Моро, след това се появява клиника на енцефалопатия - опистотонус, "мозъчен" вик, изпъкналост на голямата фонтанела, конвулсии , патологични окуломоторни симптоми - симптом на "залязващо" слънце", нистагъм. Синдром на сгъстяване на жлъчката - жълтеницата придобива зеленикав оттенък, черният дроб се увеличава, а урината е богата на цвят.

2.3 Лабораторна диагностика

• Препоръчително е да се установи Rh фактор още в първите часове от живота на детето въз основа на анамнеза (повишаване на титъра на анти-D антитела в Rh (–)

Всички жени с отрицателен Rh фактор по време на бременност се препоръчват да определят нивото на имунните антитела в кръвта във времето.

коментари:TTH според системата AB0, като правило, няма специфични признаци в първите часове след раждането.

Ако кръвта на майката се характеризира с отрицателен Rh фактор или принадлежи към O (I) група, новороденото се препоръчва да проведе изследване на концентрацията на общия билирубин в кръвта от пъпната връв и да определи кръвната група и Rh фактора

1. Групова и Rh принадлежност на кръвта на майката и детето.
2. Общ кръвен анализ.
3. Биохимичен кръвен тест (общ билирубин и фракции, албумин, ниво на глюкоза; други параметри (билирубинови фракции, киселинно-алкално състояние (АБС), електролити и др.) - според показанията);
4. Серологични тестове: тест на Coombs.

коментари:Директният тест на Coombs става положителен при наличие на фиксирани антитела върху повърхността на червените кръвни клетки, което обикновено се наблюдава при HDN поради Rh фактора. Поради малкото количество антитела, фиксирани върху еритроцитите, с ABO HDN по-често се наблюдава слабо положителен директен тест на Coombs в първия ден от живота, който вече може да стане отрицателен 2-3 дни след раждането.

Индиректният тест на Coombs е предназначен за откриване на непълни антитела, присъстващи в тестовия серум. Това е по-чувствителен тест за откриване на майчини изоантитела от директния тест на Coombs. Индиректният тест на Coombs може да се използва в отделни случаи, когато причината за хемолизата е неясна.

Трябва да се помни, че тежестта на реакцията на Кумбс не корелира с тежестта на жълтеницата! (Ниво на доказателство D)

2.4 Инструментална диагностика

• Препоръчва се абдоминален ултразвук;

• Препоръчва се невросонография.

2.5 Друга диагностика

• Препоръчва се провеждане на лабораторни и кръвни изследвания:

кръв за ELISA (за наличие на инфекция);

кръв за PCR (за наличие на инфекция);

коагулограма;

бактериологичен кръвен тест.

3. Лечение

3.1 Консервативно лечение

коментари:Характеристики на PT за HDN:

Възможно е да се използват както стандартни лампи, така и оптични и LED FT;

Източникът на светлина е разположен на разстояние 50 см над детето. За да се засили ефектът от фототерапията, лампата може да се доближи на разстояние 10-20 см от детето при постоянно наблюдение на медицинския персонал и следене на телесната температура;

Фототерапията при тензионно главоболие (особено при деца с риск от остро начало) трябва да се провежда непрекъснато;

Повърхността на тялото на детето на фона на ПТ трябва да бъде възможно най-отворена. Пелената може да се остави на място;

Очите и гениталиите трябва да бъдат защитени със светлоустойчив материал;

Дневният обем течност, който детето получава ентерално или парентерално, трябва да се увеличи с 10-20% в сравнение с физиологичната нужда на детето;

12 часа след края на фототерапията е необходимо да се направи контролен тест за билирубин;

Фототерапията се провежда преди, по време (чрез фиброоптична система) и след обменно кръвопреливане.

Препоръчва се венозно приложениенормален човешки имуноглобулин. Високи дозистандартните имуноглобулини блокират Fc рецепторите на клетките на ретикулоендотелната система и по този начин намаляват хемолизата и следователно нивото на билирубина, което от своя страна намалява броя на OPC.

коментари:Човешки имуноглобулинови препарати се прилагат при новородени с HDN по следната схема:

в първите часове от живота на новороденото, интравенозно бавно (ако е възможно, в рамките на 2 часа), но при задължително спазване на инструкциите за лекарството;

доза? 0,5-1,0 g/kg (средно 0,8 g/kg)*

*Ако е предписана доза имуноглобулин, която надвишава посочената в инструкциите за лекарството, е необходимо да се обоснове възможно най-подробно това действиев медицинската история и получаване на колегиално разрешение за провеждане на “Off-label” терапия на детето. Прилагането на “off-label” терапия изисква и задължително регистриране на доброволно информирано съгласие от законния представител на пациента, което подробно обяснява спецификата на прилагането на такава терапия, възможни рисковеи странични ефекти, а също така изяснява правото на отказ от терапия извън указанията;

Повторното приложение на имуноглобулин, ако е необходимо, се извършва 12 часа от предишното;

прилагането на имуноглобулин за HDN е възможно през първите 3 дни от живота.

коментари:Изключение правят случаите, когато кърманедостатъчно за увеличаване на дневния обем с 10-20%. Ако състоянието на детето не позволява увеличаване на обема на течността ентерално, само тогава се извършва инфузионна терапия.

Приложение на човешки албумин. Няма доказателства, че инфузията на човешки албумин подобрява дългосрочните резултати при деца с тежка хипербилирубинемия и рутинната му употреба не се препоръчва.

Фенобарбитал** – ефектът при тензионно главоболие не е доказан, не се допуска употреба.

Други лекарства (лекарства от групата на хепатопротекторите) - употребата при тензионно главоболие не е доказана и не е допустима.

3.2 Хирургично лечение

коментари:Показания за OZPK:

в случай на поява на клинични симптоми на остра билирубинова енцефалопатия (мускулен хипертонус, опистотонус, треска, "мозъчен писък") се извършва заместващо кръвопреливане, независимо от нивото на билирубина;

в случай на HDN, причинена от изолиран резус-конфликт, Rh-отрицателни ЕМ и FFP от същата група с кръвта на детето, ако е възможно, се използват AB (IV) кръвна група в съотношение EM към FFP - 2: 1;

в случай на тензионно главоболие, причинено от изолиран групов конфликт, се използва първата (I) група EO, която съответства на резус статуса на червените кръвни клетки на детето и същата група или AB (IV) група FFP в съотношение 2:1;

Ако кръвта на майката и кръвта на детето са несъвместими поради редки фактори, е необходимо да се използва кръв от индивидуално избрани донори.

За HDN се използва само прясно приготвен EO (срок на годност не повече от 72 часа);

OPC се извършва при асептични условия в интензивно отделение или операционна зала;

По време на операцията се следи сърдечната честота, дишането, кръвно налягане, насищане на хемоглобина с кислород, телесна температура. Преди да започне операцията, на пациента се поставя назогастрална сонда;

Трансфузията се извършва през пъпната вена с помощта на поливинил катетър (№ 6, 8, 10). Дълбочината на въвеждане на катетъра зависи от телесното тегло на пациента (не повече от 7 cm).

Изчисляване на обема за OZPK

V общо = m?BCC?2, където V е обем, m е телесно тегло в kg,

BCC – за недоносени – 100-110 ml/kg, за доносени – 80-90 ml/kg.

Пример: дете с тегло 3 кг.

Общ обем (V общ) = 3?85?2 = 510 ml

Абсолютен обем червени кръвни клетки (V абс.), необходим за получаване на Ht 50% V общ: 2 = 510: 2 = 255 ml

Действителен обем на EV

(V ера.маса) = Vabs: 0,7 (приблизителна Ht на червени кръвни клетки) = 255: 0,7 = 364 ml

Действителен обем на FFP = V общо. - V ера. Маси = 510 – 364 = 146 ml

Първо през катетъра се освобождават 10 ml кръв, която се използва за определяне на концентрацията на билирубин. След това се инжектира същият обем донорска кръв със скорост 3-4 ml/min.

Въвеждането и отстраняването на кръвта се редуват с обем от 20 ml при доносени и 10 ml при недоносени деца.

Обемът на една ексфузионна инфузия не трябва да надвишава 5-10% от bcc. Обща продължителностОперацията отнема около 2 часа.

След операцията се препоръчва да се направи OAM и два часа след края на трансфузията се препоръчва да се определи концентрацията на глюкоза в кръвта.

Ефективността на извършения OPC се доказва от повече от двойно намаляване на концентрацията на билирубин в края на операцията.

4. Рехабилитация

• Препоръчват се рехабилитационни мерки:

неонатална грижа;

изключително кърмене;

медицинско освобождаване от превантивни ваксинации за 1 месец.

5. Профилактика и клинично наблюдение

5.1 Превенция

Предотвратяването на Rh имунизация след раждане се препоръчва за Rh-отрицателни майки, които нямат анти-Rh антитела и са родили Rh-положително дете. Извършва се в първите 72 часа след раждането чрез прилагане на 300 mcg анти-D(Rh) имуноглобулин.

• Препоръчва се:

1. наблюдение от местен педиатър или общопрактикуващ лекар;
2. всеки месец контрол на UAC;
3. на 6 месеца за деца след ОПК - кръвен тест за ХИВ;
4. Въпросът за превантивните ваксинации се решава след 6 месеца живот.

6. Допълнителна информация, засягаща протичането и изхода на заболяването

Допълнителни фактори, които повишават риска от развитие на билирубинова енцефалопатия:

• Фактори, които повишават пропускливостта на BBB за билирубин: хиперосмоларност на кръвта, ацидоза, мозъчни кръвоизливи, невроинфекции, артериална хипотония.
• Фактори, които повишават чувствителността на мозъчните неврони към токсичните ефекти на неконюгиран билирубин: недоносеност, тежка асфиксия, гладуване, хипогликемия, анемия.
• Фактори, които намаляват способността на кръвния албумин да свързва здраво неконюгиран билирубин: недоносеност, хипоалбуминемия, инфекция, ацидоза, хипоксия, повишени нива на неестерифицирани мастни киселинив кръвта, употребата на сулфонамиди, фуроземид, фенитоин, диазепам, индометацин, салицилати, полусинтетични пеницилини, цефалоспорини.

Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ

	Критерии за качество	Ниво на доказателства
	Проведено е изследване на нивото на общия билирубин и нивото на общия хемоглобин в кръвта от пъпната връв на новородено при раждане (с отрицателен Rh фактор и/или кръвна група 0(I) на майката)
	Определяне на основните кръвни групи (A, B, 0) и определяне на Rh при новородено в кръв от пъпна връв при раждане
	Извършен е директен антиглобулинов тест (директен тест на Coombs) и/или индиректен антиглобулинов тест (тест на Coombs).
	Проведено е повторно изследване на нивото на общия билирубин и е определено часовото увеличение на общия билирубин не по-късно от 6 часа и 12 часа от момента на раждането
	Извършен е общ (клиничен) кръвен тест за определяне на броя на ретикулоцитите: 7%
	Кожна фототерапия и/или обменна трансфузия се извършват след оценка на нивото на общия билирубин в зависимост от теглото при раждане (ако е показано)	1	А
	Операция за частично обменно кръвопреливане е извършена не по-късно от 3 часа от момента на раждането (за едематозна форма на хемолитична болест)

Библиография

1. Неонатология. Национално лидерство. Кратка редакция / ред. акад. RAMS N.N. Володина. ? М.: GEOTAR-Media, 2013. ? 896 стр.
2. Нови технологии в диагностиката, лечението и профилактиката на хемолитичната болест на плода и новороденото, Konoplyannikov A.G. Реферат за докторска степен по медицински науки, Москва 2009 г
3. Едематозна форма на хемолитична болест на новородени (диагностика, лечение, дългосрочни резултати), Chistozvonova E.A. Реферат за научна степен кандидат на медицинските науки, Москва 2004 г
4. Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 1 ноември 2012 г. N 572n „За одобряване на Процедурата за предоставяне медицински грижив профил „акушерство и гинекология (с изключение на използването на асистирани репродуктивни технологии).“
5. Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 15 ноември 2012 г. N 921n „За одобряване на Процедурата за предоставяне на медицинска помощ в областта на неонатологията“.
6. Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 2 април 2013 г. N 183n „За одобряване на правилата за клинична употреба на донорска кръв и (или) нейните компоненти.“
7. Шабалов Н.П. Неонатология / N.P.Shabalov. ? 5-то издание, рев. и допълнителни, в 2 тома. ? М.: MEDpress-inform, 2009. ? 1504 стр.
8. ABM Клиничен протокол 22: Насоки за лечение на жълтеница при кърмаче, равна или по-голяма от 35 гестационна седмица // Лекарство за кърмене. ? 2010. ? Vol. 5. ? N 2. ? С. 87-93.
9. Alcock G.S., Liley H. Имуноглобулинова инфузия за изоимунна хемолитична жълтеница при новородени (Cochrane Review). В: The Cochrane Library, брой 2, 2004 г. Чичестър, Великобритания: John Wiley & Sons, Ltd.
10. Altunyurt S., Okyay E., Saatli B., Canbahishov T., Demir N., Ozkan H. Неонатален резултат от фетуси, получаващи вътрематочна трансфузия за тежък хидропс, усложнен от резус хемолитична болест // Int. J. Gynaecol. Obstet. ? 2012. ? Vol. 117. ? N 2. ? С. 153-156.
11. Barrington K.J., Sankaran K. Канадско педиатрично дружество Комитет за фетуса и новороденото Съкратена версия // Paediatr Child Health. ? 2007. ? Vol. 12. ? С. 1-12.
12. Buonocore G., Bracci R., Weindling M. Неонатология: Практически подход към управлението на новородени, 2012 г.
13. Christensen RD, Henry E. Наследствена сфероцитоза при новородени с хипербилирубинемия // Педиатрия. ? 2010. ? Vol. 125. ? N 1. ? С. 120-125.
14. Gleason CA, Devaskar S.U. Болести на Ейвъри на новороденото // 9-то издание. Елзевиер Сондърс. ? 2011. ? 1520 p.
15. Гомела Т.Л. Неонатология: Управление, процедури, проблеми на повикване, заболявания и лекарства // 7-мо издание; Медицински издателски отдел. ? 2013. ? 1113 p.
16. Hudon L., Moise K. J. Jr., Hegemier S. E. и др. Дългосрочен резултат от неврологичното развитие след вътрематочна трансфузия за лечение на фетална хемолитична болест // Am J Obstet Gynecol. ? 1998. ? Vol. 179. ? N 4. ? Р. 858-863.
17. Kaplan M., Kenan A., Неуспех при прогнозиране на хемолиза и хипербилирубинемия при бебета от група O. ? 123. ?N 1.?e132-137.
18. Maisels M.J., Watchoko J.F. Неонатология: Практически подход към неонаталното управление/лечение на хипербилирубинемия- 2012- P 629
19. Управление на хипербилирубинемия при новородено бебе 35 или повече гестационни седмици // Педиатрия. ? 2004 г. ? Vol. 114. ? С. 297-316.
20. Мери Бет Рос, Педро де Аларкон. Хемолитична болест на плода и новороденото. NeoReviews Vol.14 No.2 февруари 2013 г
21. Matthews D.C., Glader B. Нарушения на еритроцитите в ранна детска възраст // В: Болести на Ейвъри при новороденото. Девето издание. Elsevier-Saunders. ? 2012. ? С. 1087-1092.
22. Miqdad A.M., Abdelbasit O.B., Shaheed M.M., Seidahmed M.Z., Abomelha A.M., Arcala O.P. Интравенозна имуноглобулин G (IVIG) терапия за значителна хипербилирубинемия при ABO хемолитична болест на новороденото // J Matern Fetal Neonatal Med. ? 2004 г. ? Vol. 16. ? С. 163-166.
23. Moise K.J. мл. Управление на резус алоимунизация по време на бременност // Obstet Gynecol. ? 2008 г. ? Vol. 112. ? С. 164-176.
24. Smits-Wintjens V.E.H.J., Walther F.J., Lopriore E. Резус хемолитична болест на новороденото: постнатално управление, свързана заболеваемост и дългосрочен резултат // Семинари по фетална и неонатална медицина. ? 2008 г. ? Vol. 13. ? С. 265-271.
25. Steiner L.A., Bizzarro M.J., Ehrenkranz R.A., Gallagher P.G. Намаляване на честотата на неонаталните обменни трансфузии и неговия ефект върху заболеваемостта и смъртността, свързани с обмена // Педиатрия. ? 2007. ? Vol. 120. ? N 1. ? Р. 27-32.
26. Wagle S., Deshpande P.G., Itani O., Windle M.L., Clark D.A., Wagner C.l. Розенкранц Т. Хемолитична болест на новороденото. Актуализирано: 26 септември 2014 г. http://emedicine.medscape.com/article/974349
27. Оксфордски наръчник по неонатология Изд. Fox G., Hoque N., Watts T // Оксфорд, Ню Йорк, Oxford University Press, 2010. - 523.

Приложение A1. Състав на работната група

Антонов А.Г. ?

Аронскинд Е.В. ?

Байбарина Е.Н. ?

Володин Н.Н. ?Доктор на медицинските науки, академик на Руската академия на науките, президент на Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина, Федерална държавна бюджетна институция "Федерална научна клиничен центърДетска хематология, онкология и имунология на името на Дмитрий Рогачев" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.

Дегтярьов Д.Н. ?

Дегтярева А.В. ?

Ковтун О.П. ?

Мухаметшин Ф.Г. ?

Паршикова О.В. ?

Лекар - Неонатология;

Лекар-Анестезиология-Реаниматология;

Доктор-Педиатрия.

Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:

търсене в електронни бази данни.

Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства: доказателствена базаза препоръки са публикации, включени в базата данни на Cochrane Library, MEDLINE и EMBASE. Дълбочината на търсене беше 25 години.

Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:

експертен консенсус;

Таблица P1 –Нива на доказателства по международни критерии

Таблица P2 –Нива на сила на препоръките

Точки за добри практики (GPP):

Икономически анализ:

не е извършен анализ на разходите и не са прегледани фармакоикономически публикации.

Външна експертна оценка;

Вътрешна експертна оценка.

Приложение A3. Свързани документи

Международна класификация на болестите, нараняванията и състоянията, засягащи здравето, 10-та ревизия (МКБ-10) (Световна здравна организация) 1994 г.

Номенклатура медицински услуги(Министерство на здравеопазването и социално развитиеРуска федерация) 2011 г.

Федерален закон „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“ от 21 ноември 2011 г. № 323 F3.

Списък на жизненоважни и съществени лекарстваза 2016 г. (Постановление на правителството на Руската федерация от 26 декември 2015 г. № 2724-р.)

Процедурата за предоставяне на медицинска помощ по специалността "неонатология" (Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 15 ноември 2012 г. N 921n).

Приложение Б. Алгоритми за управление на пациенти

Тактики за лечение на деца с тензионно главоболие на възраст над 24 часа:

зависи от абсолютните стойности на билирубина (Таблица 1) или динамиката на тези показатели.

ако жълтеницата се появи през първите 24 часа от живота - спешно изследване на ОВ, по-нататъшните тактики за управление зависят от размера на часовото увеличение на билирубина;

поръчайте необходимите кръвни продукти (плазма + Ermassa), стабилизирайте вит важни функциитяло.