Аналгетиците заемат основно място в лечението на синдрома на хронична болка с онкологичен произход. централно действие, тъй като само в редки случаи болката не се увеличава след появата си и остава на слабо ниво, податливо на лечение с ненаркотични аналгетици.

При по-голямата част от пациентите прогресията на заболяването е придружена от засилване на болката до умерена, тежка или много тежка, което изисква последователно приложениеаналгетици с централно действие с нарастващ аналгетичен потенциал.

Истински опиати. Класическият представител на истинските опиати (агонисти на опиоидните μ-рецептори) е морфинът, който експертите наричат ​​„златен стандарт“.

В традиционната версия, според препоръката на Експертния комитет на СЗО за управление на болката при рак, когато болката се увеличи от лека до умерена (2-ра стъпка от лечението на синдрома на хроничната болка), те преминават към предписване на слаб опиат - кодеин и за силна болка (3-та стъпка) предписват мощния опиат морфин.

Морфинът и неговите аналози са истински наркотици - производни на опиума.

Мощният аналгетичен ефект на опиатите е тяхно основно свойство и предимство, широко използвано в медицината, включително при лечение на хронична ракова болка. Опиатите не са селективни в действието си. В допълнение към аналгезията, те имат многобройни инхибиторни и възбуждащи ефекти върху централната нервна система и периферните органи, които трябва да се вземат предвид, когато се използват за лечение на болка.

Основните представители на средните и силните опиатни аналгетици са кодеинът и морфинът. Най-опасният страничен ефект на морфина е потискането на жизнените центрове на продълговатия мозък, чиято степен е пропорционална на дозата на лекарството. В случай на предозиране се развива брадипнея, последвана от апнея, брадикардия и хипотония. Специалистите, които използват морфинови препарати в специализирани палиативни отделения и хосписи, смятат, че с внимателно подбрана начална доза и по-нататъшен внимателен баланс на дозите може да се получи желаната аналгезия без респираторна депресия и други странични ефекти.

У дома, където е повечето отПри такива пациенти не е възможно внимателно балансиране на дозите на лекарството и опасността от относително предозиране на опиати е доста вероятна.

Известно е, че болката е антагонист на централния депресивен ефект на опиатите и докато тя продължава, пациентът не е изложен на риск от потискане на дишането, кръвообращението и умствената дейност, но с пълна аналгезия депресия, предизвикана от лекарствацентралната нервна система може да се прояви като сънливост и респираторна депресия, които при въвеждането на многократни дози от лекарството могат да достигнат опасно нивои водят до постепенно нарастваща хипоксия и смърт на пациента „в съня“.

Сред страничните активиращи централни ефекти на морфина клинично значениеима активиране на центъра за повръщане. Гадене и повръщане често се появяват, когато на пациентите първоначално се предписват опиати, така че е обичайно да се предписват профилактично антиеметични лекарства: метоклопрамид и, ако е необходимо, халоперидол, който може да бъде спрян след 1-2 седмици, тъй като се развива толерантност към еметичния ефект на лекарството. Морфинът има и редица стимулиращи и инхибиращи ефекти върху периферните органи. Основно място заемат спастичните нарушения на подвижността на кухите гладкомускулни органи, което води до спастичен запек, задържане на урина и жлъчна дискинезия. С най-голяма постоянство запекът се наблюдава при обезболяване с морфин, налагащ задължително предписване на лаксативи. За предотвратяване и премахване на спастични нарушения на отделянето на урина и жлъчката се използват спазмолитици, в някои случаи е необходима катетеризация Пикочен мехур.

Следователно, терапията с морфин и неговите аналози изисква едновременна употребадопълнителни коригиращи (слабителни, антиеметични, спазмолитични) средства.

Специфичните свойства на опиатите са толерантност, както и физическа и психическа зависимост (пристрастяване).

Толерантността (пристрастяването) се развива при продължителна терапия с морфин или негови аналози и се отнася до неговите централни (главно инхибиторни) ефекти, предимно аналгезия, което се проявява чрез намаляване на качеството и продължителността на аналгезията и налага постепенно увеличаванепървоначално предписаната ефективна аналгетична доза.

При пациенти с рак със синдром на хронична болка необходимостта първоначално се увеличава ефективна дозаморфинът се появява след 2-3 седмици. При продължителна терапия с морфин дозата му може да се увеличи десетки пъти спрямо първоначалната и да достигне 1 - 2 g дневно. В този случай е необходимо да се разграничи причината за увеличаване на дозата на аналгетика: толерантност или увеличаване на болката поради прогресията на туморния процес. Толерантността към морфина се развива независимо от начина на приложение. Развива се и толерантност към седативния и еметичния ефект на морфина, който намалява след 1-2 седмици лечение, но с увеличаване на аналгетичната доза може да се увеличи отново. Най-стабилен, неподлежащ на толерантност, е спастичният ефект на опиатите върху гладката мускулатура на стомашно-чревния тракт, което води до трайно нарушение на перисталтиката и постоянен запек. По този начин толерантността към опиатите се проявява селективно по отношение на различни свойствалекарства.

Толерантността трябва да се разглежда като една от проявите на физическата зависимост на организма от действието на опиатите, като тежестта на тези явления зависи не толкова от дозата на съответното лекарство, колкото от продължителността на употребата му.

Физическа зависимостот опиати се характеризира с развитие на комплекс от физически разстройства при спиране на приема на лекарството - така нареченият синдром на отнемане. Най-патогномоничните признаци на синдрома на отнемане на морфин са "настръхване", втрисане, хиперсаливация, гадене (повръщане), мускулни болки и спазми в корема.

Почти невъзможно е да се открият характеристиките на зависимостта на фона на редовната употреба на дози от лекарството, които поддържат аналгезия. Трябва да се приеме, че пристрастяването към опиати (според понефизическо) се развива неизбежно - това е естеството на лекарствата, особено когато се приемат големи дози в продължение на 2-4 седмици.

В случай на елиминиране на синдрома на хронична болка след курс на противотуморна терапия (лъчева или химиотерапия), тя не може да бъде отменена веднага, но дозата трябва да се намали постепенно, за да се избегне синдром на отнемане. Също така трябва да се внимава, ако е необходимо да се замени опиат с друго опиоидно лекарство, предвид антагонистичните свойства на някои от тях, които ще бъдат разгледани по-подробно по-долу.

Психическата зависимост или пристрастяването е състояние на тялото, което се характеризира с патологична нужда от приемане на опиат, за да се избегнат психични разстройства и дискомфорт, които възникват при спиране на приема на веществото, което е причинило пристрастяването. Психическата зависимост може да се развие паралелно с физическата зависимост или да се проявява предимно един от тези видове зависимости. Източникът на развитието на психическата зависимост е емоционално положителният (еуфоричен) ефект на лекарството, който е изследван особено подробно по отношение на морфина. Някои автори смятат еуфоричния ефект на морфина за предимство при лечението на синдрома на хронична болка при нелечими пациенти. Опиатната еуфория обаче практически не възниква при тези пациенти. По-често срещано състояние е седация и сънливост.

Трябва да се подчертае, че възможността за развитие на зависимост към лекарството не може да бъде причина за отказ от предписването му на нелечим пациент, ако това е необходимо за облекчаване на страданието му.

Отделен етичен и психологически проблем представляват ситуациите, в които дори обречени пациенти със синдром на тежка хронична болка се страхуват да не станат зависими от лекарството и психологически не го приемат.

В такива случаи можете да изберете да предпишете силен опиоид с най-малък потенциал за пристрастяване (например бупренорфин) и, ако е необходимо, да предпишете морфин, да намерите убедителни аргументи индивидуално за всеки отделен пациент. Както показва практиката, такива пациенти се срещат предимно сред високоинтелигентни хора.

Следователно, когато се използват опиати, трябва да се вземе предвид пълният спектър от техните фармакологични ефекти.

Таблица: опиати със средна и висока активност.

Име	Първоначална еднократна доза, mg	Интервал между дозите, h	Странични ефекти
Кодеин фосфат (прах 10 mg)	10-100	4	Запек, гадене
Дихидрокодеин таблетки ретард 60, 90, 120 mg	60-120	12
Valoron N (тилидин + налоксон) 1 капсула = 50 mg тилидин (+ 4 mg налоксон)___________	50-100	4	Гадене, повръщане, виене на свят, запек
Морфин сулфат таблетки ретард 10, 30, 60, 100, 200 mg	10-100 или повече	8-12	Седация, гадене, повръщане, дезориентация, запек, хипотония, в случай на предозиране - респираторна депресия
Морфин хидрохлорид 1 ампула = 1 ml = 10 или 20 mg__________________	10-20	4-5	Един и същ
Омнопон (пантопон) 1 ампула = 1 ml = 10 или 20 mg__________________	20	3-4	» »
Promedol 1 ампула = 1 ml = 10 или 20 mg	20-40	3-	» »
Пиритрамид (дипидолор) 1 ампула = 2 ml = 15 mg________________	7,5-30	6-8

Анализът на литературните данни и нашият собствен опит в използването на различни морфинови лекарства показват необходимостта от спазване на определени тактики за предписване на морфинови лекарства, за да се улесни изборът на оптималната доза, да се оцени по-добре качеството на аналгезията и нежелани реакциипациент на морфин. Лечението започва с използването на препарати с морфин хидрохлорид, чийто ефект е добре известен, по-контролируем и лесно предвидим. След това преминават към морфин сулфат с удължено освобождаване.

Морфин сулфатът с удължено освобождаване (MCT-continus) се предлага в таблетки от 10, 30, 60, 100, 200 mg за лесно дозиране. Ефектът от аналгетичната доза MCT continuus е 2-3 пъти по-дълъг от морфин хидрохлорид (10-12 часа срещу 4).

Наред с таблетките MCT-Continus е разработена и една, която е по-полезна във фармакокинетичен аспект доза отморфин с удължено освобождаване - капсули с аналгетични микрогранули в полимерна обвивка (например лекарства capanol, skenan).

В редки случаи, ако е невъзможно перорално приложениелекарства (дисфагия, стоматит, фарингит, частичен чревна непроходимост), има показания за парентерална терапия с морфин хидрохлорид или други морфиноподобни лекарства. Лекарството се прилага подкожно, интрамускулно или интравенозно чрез бавна инфузия, включително контролирано от пациента с помощта на дозатор. Съотношението на дозите на морфин за перорална и парентерална терапия обикновено е 2-3:1. В домашната практика, заедно с морфина, често се използват промедол или омнопон (комплекс от опиумни алкалоиди), чийто аналгетичен потенциал е по-нисък от този на морфина (съответно 1/6 и 1/2).

Редица чуждестранни автори смятат, че е най-препоръчително да се започне терапия с перорално приложение на разтвор на морфин хидрохлорид. Този разтвор се приготвя в размер на 1200 mg морфин хидрохлорид на 240 ml дестилирана вода (1 ml разтвор съдържа 5 mg морфин) и се предписва в начална доза от 2-4 ml (10-20 mg) на всеки 4 часа срок на годност на такъв разтвор е 28 дни. Дозата постепенно се повишава стъпаловидно при недостатъчна аналгезия или се намалява при тежки странични ефекти. Първоначалната еднократна доза морфин хидрохлорид обикновено е 30-50 mg и се прилага на всеки 4 часа, когато се постигне оптимален ефект на морфин хидрохлорид, можете да преминете към терапия с таблетки - ретард морфин сулфат. Дневната доза на последния остава същата, а интервалите между приемите се увеличават 2-3 пъти. Например, при доза морфин хидрохлорид от 40 mg на всеки 4 часа, MCT-continus се предписва по 120 mg на всеки 12 часа, тъй като продължителността на терапията се увеличава и се развива толерантност към морфина, дозата му се увеличава и може да надвишава 2 g на ден. . Споменават се и значително по-високи дози – над 7 г на ден. В редица наблюдения дневна доза MCT континуумът се увеличава почти 2 пъти само след 2 седмици терапия, докато продължителността на действие на всяка доза също е приблизително наполовина.

Използването на монотерапия с морфин в масивни дози не може да се счита за приемливо при настоящото ниво на познания. Желанието да се постигне облекчаване на болката на всяка цена чрез увеличаване на дозата на морфина е неоправдано, тъй като не дава желания ефект. IN подобни случаинеобходима е комбинация от морфин със специални неопиоидни болкоуспокояващи, които често са по-ефективни от самите опиати (блокери на калциевите канали, агонисти на адренергичните рецептори, антагонисти на възбуждащи аминокиселини и др.).

За облекчаване на опиоидната зависимост се предписва специален режим на лечение с последователно използване на интравенозна инфузия на НСПВС аспизол (3 g/ден) и антикининоген Trasylol (500 000 IU/ден) в продължение на 2 дни и след това перорално приложение на верапамил, sirdalud, амитриптилинът в терапевтични дози позволява още през първата седмица да намали дозата на опиатите наполовина и след 2 седмици да я намали до минимум и след това напълно да спре.

Трябва да се отбележи, че с интензивна соматична и висцерална хронична синдром на болкаОнкологичният произход също почти винаги изисква комбинирана фармакотерапия, включваща, в допълнение към опиоидите, някои адювантни средства според показанията.

Познавач човешките душиФьодор Михайлович Достоевски веднъж каза, че болката е необходима за „широко съзнание и дълбоко сърце“. Думите на класика не трябва да се приемат буквално. Нелекуваната болка е сериозен удар за здравето и психиката. Освен това лекарите са се научили да се справят с него: те имат десетки различни болкоуспокояващи в арсенала си.

Острата болка възниква внезапно и продължава за ограничен период от време. Причинява се от тъканни увреждания - фрактури на кости, изкълчвания, наранявания вътрешни органи, кариес и много други заболявания. Обикновено острите пристъпи се лекуват успешно с аналгетици и това несъмнено е положително явление, което дава надежда за облекчение.

Хроничната болка продължава повече от 6 месеца и най-вероятно е свързана с хронично заболяване. Остеоартритът, ревматизмът, подаграта и злокачествените тумори се усещат с тежки, изтощителни атаки, които са устойчиви на лечение. Продължителната болка е не само резултат от увредена тъкан, но често и следствие от увредени нерви.

Както острата, така и хроничната болка могат да бъдат толкова силни, че човекът, който я изпитва, понякога изпада в дълбока депресия. За съжаление до 80% от населението страда от хронична болка глобус- тази цифра е получена в резултат на големи епидемиологични проучвания. Ето защо лекарите не се уморяват да изучават това явление и да търсят нови начини за борба с него. И така, какви са те, болкоуспокояващи?

Разнообразният свят на аналгетиците

Когато отидете в аптеката за болкоуспокояващи, изглежда, че няма нищо сложно в заявката ви. И едва когато фармацевтът започне да пита масата допълнителни въпроси, става ясно: в действителност всичко не е толкова просто.

Във фармакологията - науката за лекарствата - има много групи болкоуспокояващи, всяка от които се използва за определен тип болка.

И така, всички аналгетици условно се разделят на:

• пиразолони и техните комбинации;
• комбинирани аналгетици, съдържащи няколко компонента наведнъж;
• антимигренозни лекарства, показани за лечение на мигренозни главоболия;
• нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС);
• COX-2 инхибитори;
• наркотични аналгетици;
• спазмолитици;
• специфични аналгетици.

Нека разгледаме всяка от тези групи поотделно и да разберем кои болкоуспокояващи да изберем в този или онзи случай.

Пиразолони и техните комбинации: традиционни болкоуспокояващи

Типични представители на болкоуспокояващите са пиразолоните. В тази група попада и „бащата” на всички аналгетици, превърнал се в „златен стандарт” за лечение на болката, Негово Величество Аналгин.

Аналгин

Аналгинът или метамизол натрий има не само аналгетичен ефект. Освен това има лек антипиретичен и противовъзпалителен ефект. Въпреки това аналгинът придоби широка популярност и дори слава като лекарство срещу много видове болка.

Отрицателната страна на Analgin не е най-високата безопасност. При честа продължителна употреба метамизол натрий причинява значителни промени в кръвната картина, така че се препоръчва да се приема "рядко и точно". На руски пазарМетамизол натрий се произвежда под традиционното наименование Analgin. Освен това в Руската федерация са регистрирани индийското лекарство Baralgin M и Metamizole sodium, произведени в Македония.

Комплексният болкоуспокояващ препарат Аналгин-хинин, произведен от българската фирма Софарма, съдържа два компонента: метамизол натрий и хинин. Основната задача, която хининът изпълнява в този комплекс, е да намали повишена температуратела. Благодарение на комбинацията от мощния антипиретик хинин и аналгетика метамизол, Аналгин-хинин е отличен избор при висока температура и болки в ставите вследствие на настинки. В допълнение, лекарството се използва и при зъбни, ставни, периодични и други видове болка.

Баралгетас, Спазмалгон

И двете лекарства са сред най-популярните комбинирани аналгетици и спазмолитици у нас. Съдържат една и съща комбинация: метамизол натрий, питофенон, фенпивирин бромид.

Всеки от компонентите усилва ефекта един на друг. Метамизолът е класически аналгетик, питофенонът има спазмолитичен ефект върху гладката мускулатура, а фенпивириниевият бромид допълнително отпуска гладък мускул. Много благодаря успешна комбинация Baralgetas и Spazmolgon се използват за много широк обхватпоказания при възрастни и деца. Изброяваме основните:

• различни видове болка, причинени от спазъм на кръвоносните съдове или гладкомускулните органи: главоболие, периодично, уретерален спазъм, бъбречна, чернодробна, жлъчна колика, колит;
• треска.
  Baralgetas и Spazmolgon в инжекционна форма - линейка за много висока температуратяло, когато традиционните антипиретици са безсилни. Лекарствата се използват дори за сваляне на температура при деца, включително и до една година. За всяка година от живота използвайте 0,1 ml инжекционен разтвор Baralgetas (Spazmolgon);
• високо кръвно налягане.
  Релаксиращи спазмирани кръвоносни съдове, болкоуспокояващи лекарстваБаралгин и Спазмолгон помагат при незначителни високо кръвно налягане(10–20 mm Hg над нормата);
• повишен тонус на матката по време на бременност.
  IN последните годиниБолкоуспокояващите Baralgetas (Spazmolgon) все повече се използват по време на бременност за намаляване повишен тонусматка. В същото време те имат известно предимство пред друг спазмолитик, който традиционно се използва за отпускане на матката - дротаверин. Наскоро беше открито, че след 20 седмици от бременността дротаверинът може да помогне за омекотяване на шийката на матката. Това е изключително нежелателно, особено за жени, страдащи от истмико-цервикална недостатъчност. Но точно тази категория пациенти се нуждае повече от други от спазмолитици, които намаляват тонуса на матката.

За разлика от дротаверин, Baralgetas (Spazmolgon) не засяга шийката на матката и може безопасно да се използва на всеки етап от бременността.

В допълнение към Baralgetas и Spazmolgon, техният украински аналог - таблетки Renalgan, е регистриран на руския пазар.

Известните таблетки, покрити с пролетно-зелено покритие, са известни още от времето на Съветския съюз. Болкоуспокояващото, което в продължение на много десетилетия последователно се произвежда от българската компания Софарма, съдържа две активни съставки: метамизол натрий (аналгин) и триацетонамин-4-толуенсулфонат. Последният има така наречения анксиолитичен ефект, намалявайки тревожността, напрежението и възбудата. В допълнение, той увеличава ефекта на аналгина.

Аналгетици (фармакология)

Аналгетици (от гръцки - an – отрицание, алгезис - усещане за болка) са лекарствени вещества, които чрез резорбтивно действие селективно потискат чувството за болка. Болката е симптом на много заболявания и различни наранявания.

Болковите усещания се възприемат от специални рецептори, т.нар ноцицептори(от лат. noc e o - повреждам). Дразнители могат да бъдат механични и химични влияния. Ендогенни вещества като хистамин, серотонин, брадикинин и др., могат да причинят болка, като действат върху ноцицепторите. Понастоящем са известни няколко типа и подвида на тези рецептори.

Тялото също има антиноцицептивна (противоболкова) система. Основните му елементи са опиоидни пептиди(енкефалини, ендорфини). Те взаимодействат със специфични опиоид(опиатни) рецептори, участващи в провеждането и възприемането на болката. Опиоидните пептиди, освободени както в мозъка, така и в гръбначния мозък, причиняват аналгезия (облекчаване на болката). При тежка форма се наблюдава повишено освобождаване на ендогенни аналгетични пептиди болка.

Аналгетиците, за разлика от анестетиците, селективно потискат само чувствителността към болка и не нарушават съзнанието.

Аналгетици
Опиоид Морфин хидрохлорид Морфилонг Омнопон тримеперидин Фентанил Бупренорфин Пентазоцин Трамадол Буторфанол	Неопиоиден салицилати Ацетилсалицилова киселина Производни на пиразолон Метамизол натрий (аналгин) Анилинови производни Ацетаминофен (парацетамол, тиленол, калпол, солпадеин)

Наркотици (опиоидни аналгетици)

Тази група включва централно действащи вещества, които могат селективно да потискат усещането за болка поради ефекта си върху централната нервна система. Други видове чувствителност страдат малко.

Основният механизъм на аналгетичното действие на тези лекарства е тяхното взаимодействие с опиатните рецептори на централната нервна система, както и с периферните тъкани, което води до активиране на ендогенната антиноцицептивна система и нарушаване на междуневронното предаване на болкови импулси на различни нива на централната нервна система. Опиоидните (наркотични) аналгетици възпроизвеждат ефекта на ендогенните опиоидни пептиди чрез активиране на опиоидните рецептори. В същото време те премахват болката от всякакъв произход и променят емоционалната окраска на болката, потискат чувството на страх и очакване на болка.

Тяхното действие е придружено от развитие на еуфория (от гръцки. eu – добър, phero - Мога да го понасям), седативни и хипнотични ефекти, потискане на дихателния център. Развива се психическа и физическа зависимост от опиоидни аналгетици; рязкото спиране причинява синдром на отнемане.

Показания за употребата на опиоидни аналгетици са:

Тежки наранявания и изгаряния;

Следоперативна болка;

Инфаркт на миокарда;

Пристъпи на бъбречна и чернодробна колика, остър панкреатит;

Злокачествени неоперабилни тумори;

Остър белодробен оток.

Въз основа на естеството на тяхното действие върху опиатните рецептори всички опиоидергични лекарства се разделят на следните групи:

а) агонисти, които активират всички видове опиоидни рецептори (морфин, омнопон, промедол, фентанил, трамадол);

б) агонисти-антагонисти, активиращи някои видове опиатни рецептори и блокиращи други (пентазоцин, буторфанол, бупренорфин);

в) антагонисти, които блокират всички видове опиоидни рецептори (налоксон, налтрексон).

Билкови наркотични аналгетици

Най-разпространена в медицинска практикаполучи алкалоид

морфин. Изолиран е от опиум (изсушен млечен сок от сънотворния мак). Предлага се под формата на хидрохлорид и сулфатни соли.

Морфинът има много централни ефекти. Основното предимство на морфина е неговият аналгетичен ефект. Проявява седативен и хипнотичен ефект, а в терапевтични дози предизвиква сънливост. При прилагане на морфин се наблюдава свиване на зениците (миоза), което е свързано с възбуждане на центровете на окомоторния нерв.

Морфинът силно инхибира центъра на кашлицата и има изразена антитусивна активност. Когато се прилага морфин, винаги се получава потискане на дишането в една или друга степен. Проявява се в намаляване на честотата и дълбочината на дишането. Често (при предозиране) се наблюдава нарушение на дихателния ритъм.

Морфинът инхибира центъра за повръщане, но в някои случаи причинява гадене и повръщане чрез стимулиране на хеморецепторната тригерна зона.

Морфинът стимулира центъра на блуждаещия нерв, причинявайки брадикардия.

Морфинът също така има подчертан ефект върху много гладкомускулни органи, съдържащи опиоидни рецептори, повишавайки техния тонус. Поради това са възможни запек и спазми жлъчните пътища, затруднено уриниране, бронхоспазъм. Следователно, когато се използва морфин за облекчаване на болката, той трябва да се комбинира с миотропни спазмолитици или М-антихолинергици (атропин и др.)

Стимулира освобождаването на хистамин от мастоцитите, което води до вазодилатация и понижаване на налягането в белодробната циркулация, поради което се използва при белодробен оток.

Морфинът не се абсорбира достатъчно добре от стомашно-чревния тракт, значителна част от него се инактивира в черния дроб. Продължителността на аналгетичния ефект на морфина е 4-6 часа. Прилага се парентерално (подкожно).

Омнопонсъдържа смес от опиумни алкалоиди, от които 48-50% е морфин, както и алкалоиди с миотропно спазмолитично действие (папаверин и др.). Фармакодинамиката на омнопон е подобна на тази на морфина, но спазмите на гладкомускулните органи са малко по-слаби.

Морфилонге 0,5% разтвор на морфин хидрохлорид в 30% разтвор на поливинилпиролидон, има удължен ефект. Аналгетичният ефект продължава 22-24 часа. Прилага се интрамускулно веднъж дневно.

Синтетични наркотични аналгетици

Освен морфина и неговите производни, в медицинската практика широко се използват и полусинтетичните лекарства.

тримеперидин(Промедол) е едно от най-разпространените лекарства и е производно на пиперидина. Аналгетичният ефект е 2-4 пъти по-слаб от морфина. Продължителността на аналгетичния ефект е 3-4 часа. Той потиска дихателния център малко по-малко, има слаб спазмолитичен ефект върху гладката мускулатура на вътрешните органи, отпуска шийката на матката, но повишава тонуса и засилва контрактилната активност на миометриума.

ФентанилХимическата му структура е подобна на промедола. Има много силен (100-400 пъти по-активен от морфина), но краткотраен (20-30 минути) аналгетичен ефект. Използва се главно за невролептоаналгезия в комбинация с дроперидол (комбинирано лекарство - Таламонал). Невролептоаналгезия е обща анестезия без загуба на съзнание. Използва се за облекчаване на остра болка при инфаркт на миокарда и белодробни, бъбречни и чернодробни колики.

Бупренорфин(бупренокс, нопан) превъзхожда 20-30 пъти морфина по аналгетична активност и действа по-дълго - 6-8 часа. Не потиска дишането и не предизвиква пристрастяване.

Трамадол(трамал, синтрадон) е синтетичен аналгетик със смесено действие (опиоид + неопиоид), неселективен агонист на опиатните рецептори. Използва се при болка със силна и умерена интензивност с различна етиология. Продължителността на аналгетичния ефект е 3-5 часа. В терапевтични дози практически не потиска дишането и не предизвиква лекарствена зависимост. Предписва се на пациенти над 14-годишна възраст перорално, ректално, парентерално.

Пентазоцин(Fortral, Fortvin) – агонист-антагонист на опиоидните рецептори. Това е слаб наркотичен аналгетик, по-нисък от морфина по аналгетична активност, в същото време потиска дихателния център в много по-малка степен, причинява запек и е по-малко опасен от гледна точка на пристрастяване. Продължителност на действието – 3-4 часа.

Буторфанол(морадол, стадол) е подобен по фармакологични свойства на пентазоцин. Той е 3-5 пъти по-активен от морфина.

Налоксон– специфичен антагонист на опиоидните рецептори, блокира всички видове тези рецептори. Елиминира не само респираторната депресия, но и повечето други ефекти на наркотичните аналгетици. Продължителност на действието – 2-4 часа. Използва се при отравяне с наркотични аналгетици.

Налтрексон2 пъти по-активен от налоксона, действа по-дълго - 24-48 часа. Използва се при лечение на опиоидна зависимост.

Опиоидните аналгетици са противопоказани при респираторна депресия, остри заболявания коремна кухина, черепно-мозъчни травми, деца под 2 години, с повишена чувствителност към лекарства.

Остро отравянеопиоидни аналгетици

Основните признаци на интоксикация са: объркване, повърхностно неравномерно дишане (тип Чейн-Стокс), рязко свити зеници, цианоза на лигавиците, хипотония, загуба на съзнание. Смъртта настъпва в резултат на парализа на дихателния център. Помощта се състои в многократна стомашна промивка с 0,02% разтвор на калиев перманганат, затопляне на тялото на жертвата, използване на адсорбенти и солни лаксативи. Налоксонът се използва като антагонист, който елиминира всички симптоми, които възникват. Прилагат се аналептици и се прави изкуствено дишане.

Хроничното отравяне с опиоидни аналгетици (наркомания) се развива във връзка с лекарствена зависимост, която възниква поради способността на наркотичните аналгетици да предизвикват еуфория. При продължителна употреба на тези лекарства се развива пристрастяване, така че наркозависимите се нуждаят от повече високи дозитези вещества. Внезапното спиране на приема на лекарството предизвиква лекарствена зависимост и води до феномена на абстиненция (депривация).

Лечението на наркоманиите се извършва в болнични условия по специални техники.

Ненаркотични (неопиоидни) аналгетици

Ненаркотичните аналгетици включват лекарства с различна химична структура, които, за разлика от опиоидите, не предизвикват еуфория, пристрастяване и зависимост от наркотици. Те имат аналгетичен, противовъзпалителен и антипиретичен ефект. Тези лекарства са ефективни предимно при болки от възпалителен характер: главоболие, зъбни, ставни, мускулни, невралгични, ревматични, но са неактивни при травматични и други силни болки.

Основните ефекти на неопиоидните аналгетици са свързани със способността им да инхибират синтеза простагландини– вещества с висока биологична активност. Простагландините се образуват от арахидоновата киселина под въздействието на ензима циклооксигеназа(COG). (фиг. 16). Известни са два вида от този ензим: COX-1 и COX-2. COX-1 осигурява синтеза на простагландини, които изпълняват регулаторна функция в много тъкани на тялото (участват в регулирането на кръвообращението, функциите на стомашно-чревния тракт, бъбреците, матката и други органи). Под влияние на СОХ-2 при увреждане и възпаление се образуват простагландини, които стимулират възпалителен процес, повишават съдовата пропускливост, повишават чувствителността на рецепторите за болка. (фиг. 17).

Ориз. 16 Схема на образуване на простагландин

Неопиоидните аналгетици неселективно инхибират COX-1 и COX-2. Аналгетичните, противовъзпалителните и антипиретичните ефекти на тези лекарства са свързани с инхибирането на СОХ-2, докато многобройни нежелани ефекти възникват поради инхибирането на СОХ-1 (гастротоксичност и др.).

Gastropro- Увеличете Намалете Възпаление Болка Треска

Агрегация на протектора агрегация

Действие на тромбоцитите тромбоцити

Ориз. 17 Класификация на циклооксигеназата

Неопиоидните аналгетици основно потискат лека до умерена болка, в която простагландините играят основна роля. Лекарствата, които инхибират синтеза на простагландини, отслабват възпалителния отговор, което води до техния аналгетичен ефект. В допълнение, те премахват повишената чувствителност на рецепторите за болка и в централната нервна система инхибират влиянието на простагландините върху провеждането на болкови импулси.

Антипиретичният ефект на неопиоидните аналгетици се проявява в понижаване на повишената телесна температура поради повишен пренос на топлина (кожните кръвоносни съдове се разширяват, изпотяването се увеличава). При треска се повишава нивото на простагландините в мозъка, които засягат центъра на терморегулацията. Неопиоидните аналгетици инхибират синтеза и намаляват нивото на простагландини в централната нервна система. Ефективни са само при повишена температура (над 38,5 0 С) и не повлияват нормална температуратела.

Производни на салицилова киселина

Ацетилсалицилова киселина (аспирин) е синтетично лекарство, което има аналгетичен, противовъзпалителен, антипиретичен ефект и в малки дози (75-325 mg на ден) инхибира тромбоцитната агрегация и се използва за предотвратяване на тромбоза при сърдечно-съдови заболявания. Той е селективен инхибитор на COX-1. Аспиринът се абсорбира добре, когато се приема перорално. Предписва се самостоятелно или в комбинация с други лекарства под формата на комбинирани лекарства: "Цитрамон", "Кофицил", "Аскофен", "Томапирин", "Цитрапар", "Аскаф" и др., Както и под формата на разтворими таблеткисъдържащи аскорбинова киселина– “Аспирин UPSA”, “Аспирин-S”, “Форталгин-S” и др. Предлага се инжекционна форма на аспирин – Аспизол. Използват се и салицилати Натриев салицилатИ Салициламид.

Нежеланите странични ефекти включват диспептични разстройства, шум в ушите, загуба на слуха, алергични реакции, кървене, бронхоспазъм (аспиринова астма). Поради нарушаването на синтеза на простагландини в стомашната лигавица и дразнещия ефект, салицилатите причиняват увреждане на нея: язва, кръвоизлив. При деца с вирусни инфекциивъзможно е развитието на синдром на Рей с увреждане на мозъка и черния дроб. В този случай те не се препоръчват за деца под 12 години.

Таблетките ацетилсалицилова киселина се препоръчват да се приемат след хранене, натрошени преди употреба и измити с много вода.

Производни на пиразолон

Метамизол натрий (аналгин) има противовъзпалителен, антипиретичен ефект, но аналгетичният ефект е по-изразен. Разтваря се добре във вода, така че често се използва за парентерално приложение. Включен в комбинирани лекарства " Темпалгин», « Пенталгин», « Беналгин", както и в комбинация със спазмолитици в състава на лекарства " Баралгин», « Спазган», « Максиган“, ефективен при спазматична болка.

Нежелани странични ефекти: инхибиране на хематопоезата (агранулоцитоза), алергични реакции, гастротоксичност. По време на лечението е необходимо проследяване на кръвните изследвания.

Анилинови производни

Ацетаминофен(парацетамол, панадол) има аналгетичен и антипиретичен ефект и почти няма противовъзпалителен ефект. Използва се главно при главоболие, невралгия, наранявания и треска. Широко използвани в педиатрията под формата на сиропи и ефервесцентни таблетки- Ех фералган,Tylenol,Калпол,Солпадейн,Парацети др. Лекарствата практически не предизвикват дразнене на стомашната лигавица. Възможна дисфункция на черния дроб и бъбреците. Антагонистът на парацетамола е ацетилцистеин.

Ненаркотичните аналгетици са противопоказани при стомашни язви и дванадесетопръстника, нарушена чернодробна и бъбречна функция, бронхоспазми, хематопоетични нарушения, бременност, кърмене.

Име на лекарството, синоними, Условия за съхранение	Формуляри за освобождаване	Начини на приложение
Морфин хидрохлорид (А)	Таблица (кап.) 0,01;0,03; 0,06; 0,1. усилвател 1% разтвор - 1 ml	по 1 маса (главни букви) 2–3 пъти на ден 1 ml подкожно
Morphilongum (A)	усилвател 0,5% разтвор - 2 ml	1 ml на мускул
Омнопонум (А)	усилвател 1% и 2% разтвор – 1 мл	1 ml подкожно
тримеперидин (Промедол) (А)	Таблица 0,025 усилвател 1% и 2% разтвор – 1 мл	По 1-2 мас. за болка Под кожата (във вена) 1-2 ml всеки
Фентанил (A)	усилвател 0,005% разтвор – 2,5 мл и 10 мл	В мускула (във вената) 1-2 ml
Трамадол (трамалум) (А)	капачки (таблица) 0,05 Свещи 0.1 усилвател 5% разтвор - 1 ml, 2 мл	1 капачка. при болка 3-4 пъти на ден Една свещ на ректума 1-4 пъти на ден В мускула (във вената) 1-2 ml 2-3 пъти на ден
Налоксон (A)	усилвател 0,04% разтвор – 1 мл	Под кожата, в мускулите, в вена 1-2 мл
Ацетилкалицилова киселина (аспирин)	Таблица 0,25; 0,3; 0,325; 0,5	1–3 табл. 3-4 пъти на ден след хранене, старателно натрошен Измийте го с голям количество вода
Асписолум (B)	Flak 0,5 и 1,0	В мускула (във вената) 5 ml (предварително p- изсипете в 5 мл вода за инжекции)
Метамизол - натрий (Analginum) (B)	Таблица 0,25; 0,5 усилвател 25% и 50% разтвор - 1 ml; 2 ml; 5 мл	1/2 маса. 2-3 пъти на 24 часа след хранене В мускула (във вената) 1- 2 ml 2-3 пъти на ден
"Baralginum" (B)	Официален маса усилвател 2 ml и 5 ml	по 1 маса 2-4 пъти на ден В мускула (във вената) 2- 5 ml 2-3 пъти на ден
"реопирин" (Pyrabutolum) (B)	Официален драже усилвател 5 мл	1-2 таблетки 3-4 пъти дневно 24 часа след хранене 3-5 ml на мускул (дълбоко) 2-4 пъти на ден
Ацетаминофен (парацетамол) (B)	Таблица (кап.) 0,2; 0,25; 0,5 Свещи 0,125; 0,25; 0,3; 0,5 Окачване 70, 100 и 250 мл	По 1-2 мас. (кап.) 2-4 веднъж на ден след хранене 1 свещ на ред дебело черво до 4 пъти дневно Перорално, в зависимост от възрастта, до 4 пъти на ден

Контролни въпроси

1. Обяснете фармакодинамиката на наркотичните аналгетици.

2. Обяснете ефекта на морфина върху централната нервна система, дишането и стомашно-чревния тракт.

3. Дайте сравнително описание на лекарства от опиоидни аналгетици, характеристики на тяхното действие.

4. Показания за употреба на аналгетици, нежелани реакции.

5. Назовете мерки за помощ при отравяне с опиоидни аналгетици.

6. Каква е особеността на действието на трамадол?

7. Какви лекарства се използват при лечението на наркомания?

Тестове за консолидация

1. Посочете характеристиките на наркотичните аналгетици.

а) Премахване на болката, причинена от възпалителния процес

B) Елиминира болка от всякакъв произход c) Може да предизвика еуфория d) Увеличава обема на белодробната вентилация e) Има противовъзпалителен ефект f) Причинява лекарствена зависимост

2. Каква е средната продължителност на аналгетичното действие на морфина?

а) 20-30 мин. б) 4-5 часа. в) 8-10 часа.

3. Какви признаци са характерни за остро отравяне с морфин?

а) Коматозно състояние б) Респираторна депресия в) Свиване на зениците

г) Изпотяване

4. Избройте основните показания за употребата на наркотични аналгетици.

а) Травматична болка б) Главоболие в) Болка по време на миокарден инфаркт г) Мускулна и болки в ставитед) Следоперативна болка

5. Аналгетичният ефект на опиоидните аналгетици се дължи на:

а) Възбуждане на опиоидните рецептори б) Инхибиране на опиоидните рецептори

Фармакологичните ефекти на опиоидните аналгетици и техните антагонисти се дължат на взаимодействие с опиоидните рецептори, които се намират както в централната нервна система, така и в периферните тъкани.

Опиоидните аналгетици потискат централната нервна система, което се проявява чрез аналгетичен, хипнотичен и антитусивен ефект. В допълнение, повечето от тези лекарства променят настроението (възниква еуфория) и причиняват наркотична зависимост (психическа и физическа).

Опиоидните аналгетици включват редица лекарства, получени както от растителни материали, така и синтетично.

Скалеоидният морфин е широко разпространен в медицинската практика. Изолиран е от опиум 6 - млечния сок от сънотворния мак. Опиумът съдържа повече от 20 алкалоида.

В този раздел сред опиумните алкалоиди като типичен представител на опиоидните аналгетици се разглежда само морфинът (Morphini hydrochloridum).

Основното свойство на морфина е неговият аналгетичен ефект. Морфинът има доста изразена селективност на аналгетичното действие. Не потиска други видове чувствителност (тактилна, температурна чувствителност, слух, зрение) в терапевтични дози.

Механизмът на аналгетичния ефект на морфина се състои в инхибиране на междуневронното предаване на болкови импулси в централната част на аферентния път и нарушаване на субективното емоционално възприятие, оценка на болката и реакция към нея 7 .

Аналгетичният ефект на морфина се дължи на взаимодействието му с опиоидните рецептори. Това се проявява чрез активиране на невронната антиноцицептивна система и нарушаване на междуневронното предаване на болкови стимули на различни нива на централната нервна система.

"" От гръцки. опос- сок.

7 През последните години се появиха данни за периферния компонент на аналгетичното действие на опиоидите. Така, в експеримент при условия на възпаление, опиоидите намаляват чувствителността към болка при механично въздействие. Очевидно опиоидергичните процеси участват в модулирането на болката във възпалените тъкани.

Промяната във възприемането на болката очевидно е свързана не само с намаляването на потока от болкови импулси в горните участъци, но и с успокояващия ефект на морфина. Последното очевидно влияе върху оценката на болката и нейната емоционална конотация, която има важноза двигателни и вегетативни прояви на болка. Роля психическо състояниеза оценка на болката е много висока.

Една от типичните прояви на психотропния ефект на морфина е състоянието, което причинява еуфория.Еуфорията се проявява чрез повишаване на настроението, чувство на психически комфорт, положително възприемане на околната среда и перспективи за живот, независимо от реалността. Еуфорията е особено изразена при многократна употреба на морфин. Някои хора обаче изпитват обратното явление: лошо здраве, отрицателни емоции (дисфория?).

В терапевтични дози морфинът причинява сънливост и при благоприятни условия насърчава развитието на сън 10.

Една от проявите на централното действие на морфина е понижаване на телесната температура, свързано с инхибиране на центъра за регулиране на топлината, разположен в хипоталамуса.

Свиването на зениците (миоза), наблюдавано по време на приложението на морфин (особено в токсични дози), също има централен генезиси е свързано с възбуждане на центровете на окуломоторния нерв.

Значително място във фармакодиамиката на морфина заема неговият ефект върху продълговатия мозък и на първо място върху дихателния център. Морфинът потиска дихателния център, намалявайки неговата чувствителност към въглероден диоксид и рефлекторни ефекти. При отравяне с морфин смъртта настъпва в резултат на парализа на дихателния център.

Морфинът инхибира централните компоненти на кашличния рефлекс и има изразена антитусивна активност.

По правило морфинът инхибира центъра за повръщане. В някои случаи обаче може да причини гадене и повръщане. Това се свързва със стимулиращия ефект на морфина върху хеморецепторите на тригерната зона, разположена в долната част на четвъртия вентрикул и активираща центъра за повръщане.

„От гръцки на нея- Глоба, феро- Мога да го понеса.

9 От гръцки. dys- отказ, феро- Мога да го понеса.

10 Морфинът получи името си поради хипнотичния си ефект (в чест на сина си
гръцки богсън и сънища на Морфей).

Част 3 Частна фармакологияГлава 7

Особено морфин големи дози, възбужда центъра на блуждаещите нерви. Появява се брадикардия. Морфинът практически няма ефект върху вазомоторния център.

Морфинът има подчертан ефект върху много гладкомускулни органи, съдържащи опиоидни рецептори (стимулира гладките мускули, повишавайки техния тонус).

Под въздействието на морфина се наблюдава повишаване на тонуса на сфинктерите и червата, намаляване на чревната подвижност, начина, по който се движи съдържанието му, увеличаване на чревната сегментация, в допълнение, секрецията на панкреаса и секрецията Всичко това забавя движението на химуса през червата, което също се улеснява от по-интензивното усвояване на водата от червата и уплътняването на съдържанието му, което води до запек (обстипация).

Морфинът може значително да повиши тонуса на сфинктера на Оди (сфинктер на хепатопанкреатичната ампула) и жлъчните пътища, което пречи на потока на жлъчката в червата. Секрецията на панкреатичен сок също намалява.

Той също така повишава тонуса и контрактилната активност на уретерите, тонизира сфинктера на пикочния мехур, което затруднява уринирането.

Под въздействието на морфина се повишава тонусът на бронхиалната мускулатура.

IN стомашно-чревния трактморфинът не се абсорбира добре. Освен това значителна част от него се инактивира в черния дроб при първото му преминаване през него. В тази връзка, за по-бърз и по-изразен ефект, морфинът обикновено се прилага парентерално. Продължителността на аналгетичния ефект на морфина е 4-6 часа. Морфинът слабо прониква през кръвно-мозъчната бариера (около 1% от приетата доза навлиза в мозъчната тъкан).

В допълнение към морфина, в медицинската практика се използват много синтетични и полусинтетични лекарства, включително пиперидинови производни. Едно от лекарствата от тази серия, широко използвани в практиката, е промедол (Promedolum). По аналгетична активност той е 2-4 пъти по-нисък от морфина. Продължителността на действие на промедола е 3-4 часа. Резорбира се добре в стомашно-чревния тракт.

Синтетичното лекарство фентанил (Phentanylum) има много висока аналгетична активност. Фентанил причинява

За да се постигне ефект, промедолът се използва в по-големи дози от морфина.

Фармакология с обща формулировка

краткосрочната анестезия (20-30 минути) причинява изразена (до спиране на дишането), но краткотрайна депресия на дихателния център.

Всички агонисти на опиоидни рецептори развиват толерантност (включително кръстосано пристрастяване) и лекарствена зависимост (психическа и физическа).

Опиоидните аналгетици се използват при постоянна болка, свързана с травма, предишни операции, инфаркт на миокарда, злокачествени тумори и др. Тези лекарства имат изразена антитусивна активност.

Фентанил се използва предимно в комбинация с антипсихотичното лекарство дроперидол (и двете се съдържат в лекарството Thalamonalum) за невролептаналгезия 12 .

Лекарството бупренорфин (Buprenorphinum) има аналгетична активност, която е 20-30 пъти по-голяма от морфина и има по-дълготраен ефект. Ефектът се развива по-бавно от този на морфина. Абсорбира се сравнително добре от стомашно-чревния тракт. Наркогенният потенциал е относително нисък. Абстиненцията е по-лека, отколкото при морфин. Прилага се парентерално и сублингвално.

Редица аналгетици действат по различен начин върху опиоидните рецептори различни видове: някои стимулират (агонистично действие), други блокират (антагонистично действие).

Тези лекарства включват буторфанол. Той е 3-5 пъти по-активен от морфина. Дишането потиска по-малко и причинява лекарствена зависимост по-рядко от морфина. Прилага се интравенозно или мускулно, понякога интраназално.

Случайното или умишлено предозиране на опиоидни аналгетици води до остро отравяне със зашеметяване, загуба на съзнание, коматозно състояние. Дишането е потиснато. Минутният обем на дишането прогресивно намалява. Появява се грешното нещо и периодично дишане. кожа

12 Невролептапалгеш- специален вид обща анестезия. Постига се комбинирана употребаантипсихотици (невролептици), като дроперидол (вижте глава 10; 10.1), с активен опиоиден аналгетик (обикновено фентанил). В този случай антипсихотичният (невролептичен) ефект се комбинира с изразена аналгезия. Съзнанието е запазено. И двете лекарства действат бързо и за кратък период от време, което улеснява прилагането на аналгезия при невролеит.

1 lacib 3 Частна фармакология Глава 7

бледа, студена, лигавиците са цианотични. Един от диагностични признациостро отравяне с морфин и подобни вещества - тежка миоза (но при тежка хипоксия зениците се разширяват). Кръвообращението е нарушено. Телесната температура намалява. Смъртта настъпва от парализа на дихателния център.

В случай на остро отравяне с ониоидни аналгетици, първо е необходимо да се извърши стомашна промивка, както и да се дадат адсорбенти и солни лаксативи. Това е важно в случай на буквално прилагане на вещества и тяхното непълно усвояване.

С развити токсичен ефектИзползват специфичен антагонист на опиоидните аналгетици – малоксон (Naloxoni hydrochloridum), който блокира всички опиоидни рецептори. Налоксонът обръща не само респираторната депресия, но и повечето други ефекти на опиоидните аналгетици. Налоксонът се прилага интравенозно и интрамускулно. Действието настъпва бързо (след около 1 минута) и продължава до 2-4 часа.

Получен е опиоидният аналгетичен антагонист налмефен - ( дългосрочно действие(-10 часа). Прилага се интравенозно.

При остро отравяне с ониоидни аналгетици може да се наложи изкуствена вентилация. Поради понижаването на телесната температура пациентите трябва да се затоплят.

Както вече беше отбелязано, при продължителна употреба на опиоидни аналгетици се развива лекарствена зависимост (психическа и физическа 13), която обикновено става причина за хронично отравяне с тези лекарства.

Появата на наркотична зависимост до голяма степен се обяснява със способността на опиоидните аналгетици да предизвикват еуфория. В същото време се премахват неприятните емоции и умората, появяват се добро настроение и самочувствие, работоспособността се възстановява частично. Обикновено еуфория (промени в повърхностен, лесно прекъсващ се сън.

При многократни дози опиоидни аналгетици се развива пристрастяване, така че са необходими по-високи дози за постигане на еуфория.

Внезапното спиране на приема на лекарството, което е причинило лекарствена зависимост, води до симптоми на депривация (оттегляне).

1 „Лекарствената зависимост от морфина се нарича морфинизъм.

Фармакология с обща формулировка

ции). Появяват се страх, безпокойство, меланхолия, безсъние. Възможни са безпокойство, агресивност и други симптоми. Много физиологични функции са нарушени. Понякога се получава колапс. В тежки случаи отнемането може да причини смърт. Приложението на опиоиден аналгетик облекчава симптомите на лишаване. Абстиненция настъпва и когато налоксон се прилага на зависим от лекарството пациент.

При системна употреба на опиоидни аналгетици хроничното отравяне постепенно нараства. Психически и физическо представяне, както и се наблюдават кожна чувствителност, отслабване, жажда, запек, косопад и др.

Лечението на зависимостта от опиоидни аналгетици е много трудна задача. В тази връзка много важни са превантивните мерки: строг контрол върху съхранението, предписването и отпускането на опиоидните аналгетици.

Ноцицепторите n възприемат болка n се възбуждат от – силна механична и – термична стимулация; – химикали – хистамин, серотонин, ацетилхолин, простагландини гр. Е, левкотриени, цитокини, брадикинин, К и Н йони.

Ноцицептивна система n Импулси от ноцицептори през Aδ или C влакна навлизат в дорзалните рога гръбначен мозъки по спиноталамичния, спиноретикуларния и спиномезенцефалния тракт в структурите на мозъка.

Ноцицептивна система n Таламусът действа като колектор, където се събира и анализира сензорна информация от таламуса, импулсите влизат в соматосензорните области на KBP, където се оценява локализацията на болката.

Болкови медиатори в централната нервна система: n полипептиди – тахикинини (субстанция Р, неврокинин А) n невротензини n холецистокинин n соматостатин n глутаминова киселина

Антиноцицептивната система е представена от неврони на централното сиво вещество на мозъка, чиито аксони образуват пътища към кората мозъчни полукълба, лимбична система, стриатум, таламус, хипоталамус, RF, продълговат мозък и гръбначен мозък.

Антиноцицептивна система Болезнените импулси възбуждат невроните на антиноцицептивната система, което води до инхибиране на предаването на болкови импулси.

Опиатните рецептори n n взаимодействат с опиоидни пептиди и наркотични аналгетици. Типове: – µ – mu – κ – kappa – δ – делта

Опиатни рецептори В синапсите, които предават болкови импулси, опиатните рецептори са локализирани върху пресинаптичните и постсинаптичните мембрани. n Възбуждането на пресинаптичните рецептори води до намаляване на освобождаването на медиатори на ноцицептивни сигнали. n Постсинаптичните рецептори предизвикват хиперполяризация на невроните, което блокира провеждането на импулси в ноцицептивната система.

Аналгетиците са лекарствени вещества, които чрез резорбтивен ефект селективно премахват чувствителността към болка и не нарушават съзнанието, рефлексната възбудимост и двигателната активност.

Класификация на болкоуспокояващите: I. Аналгетици с преобладаващо централно действие 1. наркотични (опиоидни) аналгетици 2. неопиоидни лекарства с аналгетична активност 3. лекарства със смесено действие (опиоидни и неопиоидни)

Наркотични аналгетици n Наркотичните аналгетици са лекарства, които блокират или отслабват предаването на болкови импулси на различни нива на централната нервна система, включително в кората на главния мозък, променяйки емоционалното оцветяване на болката и реакциите към нея, без да нарушават съзнанието, рефлексната възбудимост и двигателната активност.

История n Фридрих-Вилхелм Сертюрнер (1783-1841) - през 1804 г. той изолира алкалоида морфин от сънотворния мак. – Това е първият алкалоид, изолиран в чист вид.

Наркотични аналгетици Естествен извор– опиум – изсушен млечен сок от сънотворния мак. Опиумът съдържа: n Алкалоиди – производни на фенантрен (морфин, кодеин) и изохинолон (папаверин). n Баластни материали

Класификация n Въз основа на техния ефект върху опиатните рецептори опиоидите се разделят на три групи: агонисти (морфин, кодеин, фентанил); n частични агонисти (бупренорфин); n агонисти-антагонисти (налбуфин, пентазоцин, буторфанол). n пълен

Механизмът на действие на наркотичните аналгетици инхибира провеждането на болковите импулси и нарушава възприемането на болка, действайки върху централните части на ноцицептивната система 2. Те възбуждат опиатните рецептори като ендогенни опиоиди, потенциращи функционалната активност на антиноцицептивната система 1.

Механизмът на действие на наркотичните аналгетици 3. нарушава предаването на болковите импулси от аксона на първия неврон към втория до задни рогагръбначен мозък, засилват низходящия инхибиторен контрол върху дейността на гръбначния мозък, реализиран чрез системата от интерневрони (трансмитери: норепинефрин, серотонин, глицин)

Механизъм на действие на наркотичните аналгетици 4. потискат сумирането на болковите импулси в таламуса, намаляват активирането на емоционалните и автономните центрове на хипоталамуса, лимбичната система, мозъчната кора, отслабват негативната емоционална и умствена оценка на болката

Фармакологичен ефектХИПОЛИТИЧЕН ЕФЕКТ Морфинът и други наркотични аналгетици в големи дози предизвикват хипнотичен ефект. (Това е особено изразено при пациенти, изтощени от болка). n Сънят, като правило, не е дълбок, чувствителен към външни влияния. n n Наркотичните аналгетици инхибират парадоксалната фаза на съня и увеличават латентния период на неговото възникване. n Малки и средни дози морфин, ако се използват без болка, може не само да не предизвикат сън, но и да причинят безсъние.

Ефект върху дишането n Всички наркотични аналгетици потискат дишането в една или друга степен. n Степента на това инхибиране зависи от дозата на лекарството, пътя и скоростта на приложение. Частичните агонисти инхибират дишането в по-малка степен. n Дишането може да не е потиснато при пациенти с болка, но след облекчаване на болката и сън степента на респираторна депресия може да се увеличи рязко. n Опиоидният рецепторен антагонист налоксон премахва ефекта от намаляване на чувствителността на дихателния център към въглероден диоксид.

Антитусивен ефект n Морфинът и свързаните с него опиати имат силен антитусивен ефект. n Кодеинът и етилморфинът се използват специално за тази цел при суха кашлица. n Действието се дължи на специфично въздействие върху центъра на кашлицата на продълговатия мозък. . Ефектът е насочен главно към намаляване на тежестта на пристъпите на кашлица.

Ефект върху сърдечно-съдовата система n Морфинът и повечето наркотични аналгетици разширяват резистивните и капацитивните съдове, което може да предизвика развитие на ортостатични реакции. n Най-изразено е разширяването на кожните кръвоносни съдове, което предизвиква субективно усещане за топлина. Последното е свързано с освобождаването на хистамин. n Контрактилността на миокарда при адекватна вентилация не се инхибира дори при големи дози. Морфинът, стимулирайки центъра на блуждаещия нерв, причинява брадикардия. Промедол причинява тахикардия.

Ефект върху стомашно-чревния тракт Стомашно-чревният тракт съдържа значителна част от опиоидните рецептори. Отдавна е известно, че опиумът причинява запек. Това е едно от най-честите усложнения.

Еметичен ефект n Опиатите влияят директно върху хеморецепторната зона на центъра за повръщане в продълговатия мозък. Морфинът активира тригерната зона на центъра за повръщане (40% имат гадене, 15% имат повръщане). При други ефектът е по-слаб. n В същото време антиеметицине действат, което показва конкурентно взаимодействие с рецепторите на центъра за повръщане с висок афинитет към морфина.

Миотичен ефект n Миоза – свиване на зеницата – постоянен знакповечето наркотични аналгетици, което се свързва с техния стимулиращ ефект върху автономния сегмент на ядрото на окуломоторния нерв.

Хормонални ефекти Антидиуретичният ефект е свързан с повишаване на тонуса на сфинктерите на пикочния мехур и повишена секреция антидиуретичен хормон. n Под въздействието на морфина се повишава нивото на пролактин и хормон на растежа, а при продължителна употреба се намалява секрецията на тестостерон, което при мъжете е съпроводено с регресия на вторичните полови белези. н

Ефект върху централната нервна система Морфин – предизвиква еуфория, чувствителен сън, седативен ефект повишава освобождаването на допамин в кората, стриатума, лимбичната система, хипоталамуса Пентазоцин, налорфин – намалява освобождаването на допамин с развитието на дисфория Буторфанол, налбуфин – по-малко има вероятност да причини дисфория

Гладка мускулатура Морфин - бронхоспазъм, спазъм на сфинктерите на стомаха (забавя евакуацията от 3-4 до 12-20 часа), червата, жлъчните и пикочните пътища; червата - запек. Други аналгетици: промедол и пентазоцин имат по-слаб ефект върху сфинктерите § § § Механизъм на действие: активират М2 рецепторите потискат рефлекса на дефекация и уриниране

Фармакокинетика на NA: Морфин - добре се абсорбира при подкожно и интрамускулно приложение, перорално приложение - бионаличност 25%; ⅓ се свързва с плазмения протеин, бавно прониква в BBB, участва в ентерохепаталната циркулация n Promedol - перорална бионаличност 40-60%, ефектът е 2 пъти по-слаб от морфина, 60% се свързва с протеина n Fentanyl - ефектът е силен, но кратък, защото .преразпределени към мастните депа и бързо метаболизирани n

Фармакокинетика на NA: n n Buprenorphine – добре се абсорбира при всякакъв начин на приложение (перорално, подкожно, подкожно, интрамускулно); свързването с протеина е 96%, метаболизмът в черния дроб протича на 2 етапа (алкилиране, конюгация с глюкуронова киселина) Пентазоцин - добре се абсорбира, но бионаличността е 20% (подлежи на предсистемно елиминиране) NAs се екскретират в жлъчката и урината, натрупват се в черния дроб и бъбречни заболявания. T½: морфин: 3-6 часа, фентанил 30-40 минути, бупренорфин 6-8 часа.

Аналгетици със смесено действие (опиоид + неопиоид): Трамадол: Механизъм на действие: n Слаб агонист на μ-опиатните рецептори и повлиява десцендентната моноаминергична система, участваща в регулацията на болковите стимули. Неопиоидният компонент на аналгезията е свързан с намаляване на невронното поглъщане на серотонин и норепинефрин, което увеличава спиналното инхибиране на междуневронното предаване на ноцицептивни импулси.

Трамадол Има малък ефект върху дишането и стомашно-чревната функция, по-слаб наркотичен ефект n Добре абсорбиран от червата, бионаличност 68%, при интравенозно приложение ефектът е след 5-10 минути, когато се приема перорално след 30-40 минути, продължителността на ефекта е 3-5 часа, метаболизира се през бъбреците n n Приложение: – при умерена и силна болка с хроничен характер – перорално, ректално, венозно до 4 пъти дневно

Трамадол n Странични ефекти: – – – главоболиезамаяност летаргия намалена двигателна активност хипотония изпотяване тахикардия сухота в устата запек спазми (в големи дози) кожен обрив

Налоксон Като специфичен антагонист на наркотичните аналгетици, измествайки ги от връзката им с опиатните рецептори, налоксонът елиминира почти всичките им ефекти.

Показания за употреба на NA: 1. Остра болка(за профилактика на болков шок): – – – наранявания, изгаряния, инфаркт на миокарда, перитонит (след диагностика и решение за операция) бъбречна колика(обикновено промедол) чернодробни колики(бупренорфин, пентазоцин) преди хирургична интервенция(премедикация) след операция, облекчаване на родилната болка (промедол, пентазоцин)

Показания за употреба на NA: 2. Хронична болкапри напреднали форми на злокачествени тумори (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин - по-рядко пристрастяване)

Показания за приложение на NA: 3. Невролептаналгезия - фентанил с дроперидол (1: 50); атаралгезия - фентанил със сибазон 4. За потискане на кашлица при заплаха от кървене, за премахване на задух при белодробен оток (БПЕ)

Противопоказания: 1. 2. Абсолютни: – – деца под 1 година с респираторна депресия, черепно-мозъчна травма“ остър стомах» преди диагноза Относителни: – – – изтощени болни кърмачки лица над 60 години чернодробни и бъбречни заболявания деца под 7-10 години

Остро отравяне: симптоми При интравенозно приложение средната терапевтична доза е 10 mg; средна токсична доза – 30 mg; летална доза – 120 mg n n n кома свиване на зениците (миоза) рядко дишане (4-6 в минута) запазени сухожилни рефлекси задържане на уриниране и дефекация

Остро отравяне: помощ Стомашна промивка ( Активен въгленили 0,05% разтвор на калиев перманганат) 2. Физиологични антагонисти: 1. неконкурентни - атропин (M-CB) 2. конкурентни - налорфин, налоксон, 3. Катетеризация на пикочния мехур, затопляне, инхалация на кислород, механична вентилация, SS агенти

Хронични отравяния n Наркомания – психическа, физическа зависимост, пристрастяване. n Физическа зависимост – при спиране – синдром на отнемане след 5-7 дни. n Пристрастеност (толерантност) без признаци на отравяне понасят доза от 0,25 -0,5 морфин.

Коаналгетици n Терминът „коаналгетици” обединява група лекарства, които освен основния ефект имат ефекти, благодарение на които могат да намалят болката: n трициклични антидепресанти, n кортикостероиди, n дифенхидрамин, n антиепилептични лекарства. n Тези лекарства трябва да се използват на всеки етап от лечението.

Кортикостероидите се използват много широко при лечението на пациенти с рак. Те са включени в почти всички химиотерапевтични протоколи поради карциностатичния им ефект. По-често се използват кортикостероиди за симптоматично лечениепоради мощен противовъзпалителен, калций-намаляващ и анти-едематозен ефект. n Странични ефекти възникват при продължителна употреба, така че трябва постоянно да се стремите да използвате минимални дози. Абсолютни противопоказания– остра язва, неконтролирана артериална хипертония, декомпенсиран диабет, остри психични разстройства, неконтролирани инфекции. н

Антидепресанти n Антидепресанти (амитриптилин) - много често се използват при лечение на неврогенна болка. Има три механизма на действие: потенциране на действието на опиоидите, директен аналгетичен ефект, подобряване на настроението, независимо от аналгетичния ефект.

Антиепилептичните лекарства се използват главно при силна неврогенна болка (стрелба, като електрически разряди), по-специално при невралгия тригеминален нерв. n Лекарството на избор е карбамазепин. n В комбинация с антидепресанти се понася добре, ефектът обикновено настъпва в рамките на 1-3 дни. Ако лекарството се прекрати преждевременно (лекарството се предписва за дълго време), болката се връща. Началната доза е 1 таблетка 2 пъти на ден, постепенно се увеличава до 6 таблетки на ден. Обратимата хематологична токсичност изисква повишено внимание при комбиниране с други лекарства с подобна токсичност. Страничните ефекти (сънливост, сухота в устата, хипотония, запек) са дозозависими. н