Консервативно лечение на остра чревна непроходимост. Остра чревна непроходимост

- нарушение на преминаването на съдържанието през червата, причинено от запушване на неговия лумен, компресия, спазъм, хемодинамични или инервационни нарушения. Клинично чревната непроходимост се проявява със спазми в корема, гадене, повръщане, задържане на изпражненията и отделяне на газове. При диагностицирането на чревна непроходимост се вземат предвид данни от физикален преглед (палпация, перкусия, аускултация на корема), дигитално ректално изследване, прегледна рентгенография на коремната кухина, контрастна рентгенография, колоноскопия и лапароскопия. При някои видове чревна обструкция са възможни консервативни тактики; в други случаи се извършва хирургична интервенция, чиято цел е да се възстанови преминаването на съдържанието през червата или неговото външно отклонение, резекция на нежизнеспособна част от червата.

Главна информация

Чревната непроходимост (илеус) не е независима нозологична форма; в гастроентерологията и колопроктологията това състояние се развива при различни заболявания. Чревната непроходимост представлява около 3,8% от всички спешни случаи в коремната хирургия. При чревна обструкция се нарушава движението на съдържанието (химус) - полуразградени хранителни маси през храносмилателния тракт.

Чревната непроходимост е полиетиологичен синдром, който може да бъде причинен от много причини и да има различни форми. Навременното и правилно диагностициране на чревната непроходимост са решаващи фактори за изхода на това тежко състояние.

Причини за чревна непроходимост

Развитието на различни форми на чревна непроходимост има свои собствени причини. По този начин спастичната обструкция се развива в резултат на рефлекторен чревен спазъм, който може да бъде причинен от механично и болезнено дразнене поради хелминтни инвазии, чревни чужди тела, синини и хематоми на корема, остър панкреатит, нефролитиаза и бъбречна колика, жлъчна колика, базална пневмония, плеврит, хемо- и пневмоторакс, фрактури на ребрата, остър миокарден инфаркт и други патологични състояния. В допълнение, развитието на динамична спастична чревна обструкция може да бъде свързано с органични и функционални лезии на нервната система (TBI, психична травма, увреждане на гръбначния мозък, исхемичен инсулт и др.), Както и нарушения на кръвообращението (тромбоза и емболия на мезентериума съдове, дизентерия, васкулит), болест на Hirschsprung.

Паралитичната чревна непроходимост се причинява от пареза и парализа на червата, които могат да се развият в резултат на перитонит, хирургични интервенции в коремната кухина, хемоперитониум, отравяне с морфин, соли на тежки метали, хранителни токсични инфекции и др.

При различни видове механична чревна обструкция има механични пречки за движението на хранителните маси. Обструктивната чревна непроходимост може да бъде причинена от фекални камъни, камъни в жлъчката, безоари и натрупване на червеи; интралуминален рак на червата, чуждо тяло; отстраняване на червата отвън чрез тумори на коремните органи, таза, бъбреците.

Удушената чревна обструкция се характеризира не само с компресия на чревния лумен, но и с компресия на мезентериалните съдове, които могат да се наблюдават при удушена херния, чревен волвулус, инвагинация, нодулация - припокриване и усукване на чревни бримки помежду си. Развитието на тези нарушения може да се дължи на наличието на дълъг чревен мезентериум, белези, сраствания, сраствания между чревните бримки; внезапна загуба на телесно тегло, продължително гладуване, последвано от преяждане; внезапно повишаване на интраабдоминалното налягане.

Причината за съдова чревна обструкция е остра оклузия на мезентериалните съдове поради тромбоза и емболия на мезентериалните артерии и вени. Развитието на вродена чревна обструкция, като правило, се основава на аномалии в развитието на чревната тръба (дупликация, атрезия, дивертикул на Мекел и др.).

Класификация

Има няколко варианта за класифициране на чревната непроходимост, като се вземат предвид различни патогенетични, анатомични и клинични механизми. В зависимост от всички тези фактори се използва диференциран подход към лечението на чревната непроходимост.

По морфофункционални причини те разграничават:

1. динамична чревна обструкция, която от своя страна може да бъде спастична и паралитична.

2. механична чревна обструкция, включително форми:

• странгулация (волвулус, странгулация, нодулация)
• обструктивни (интраинтестинални, екстраинтестинални)
• смесени (адхезивна обструкция, инвагинация)

3. съдова чревна обструкция, причинена от чревен инфаркт.

Според нивото на местоположението на препятствието за преминаване на хранителните маси се разграничават висока и ниска тънкочревна обструкция (60-70%) и дебелочревна обструкция (30-40%). Според степента на запушване на храносмилателния тракт чревната обструкция може да бъде пълна или частична; според клиничното протичане - остри, подостри и хронични. Въз основа на времето на образуване на чревна непроходимост се диференцира вродена чревна непроходимост, свързана с ембрионални чревни малформации, както и придобита (вторична) непроходимост поради други причини.

Има няколко фази (етапи) в развитието на острата чревна непроходимост. В така наречената фаза на “илеус плача”, която продължава от 2 до 12-14 часа, преобладават болката и локалните коремни симптоми. Етапът на интоксикация, който замества първата фаза, продължава от 12 до 36 часа и се характеризира с „въображаемо благополучие“ - намаляване на интензивността на спазми, отслабване на чревната перисталтика. В същото време се наблюдава неизпускане на газове, задържане на изпражненията, подуване и асиметрия на корема. В късния, терминален стадий на чревна непроходимост, който настъпва 36 часа от началото на заболяването, се развиват тежки хемодинамични нарушения и перитонит.

Симптоми на чревна непроходимост

Независимо от вида и нивото на чревната непроходимост се появяват силна болка, повръщане, задържане на изпражненията и неизпускане на газове.

Болката в корема е свиваща и непоносима. По време на контракция, която съвпада с перисталтична вълна, лицето на пациента се изкривява от болка, той стене и заема различни принудителни позиции (клякане, коляно-лакът). В разгара на болезнената атака се появяват симптоми на шок: бледа кожа, студена пот, хипотония, тахикардия. Намаляването на болката може да бъде много коварен признак, показващ чревна некроза и смърт на нервни окончания. След въображаемо затишие, на втория ден от началото на чревната непроходимост, неизбежно настъпва перитонит.

Друг характерен симптом на чревната непроходимост е повръщането. Особено обилно и многократно повръщане, което не носи облекчение, се развива при тънкочревна обструкция. Първоначално повръщаното съдържа остатъци от храна, след това жлъчка, а в по-късен период - чревно съдържание (фекално повръщане) с гниеща миризма. При ниска чревна обструкция повръщането, като правило, се повтаря 1-2 пъти.

Типичен симптом на ниска чревна непроходимост е задържането на изпражнения и газове. Дигиталното ректално изследване разкрива липсата на изпражнения в ректума, разтягане на ампулата и зейване на сфинктера. При висока обструкция на тънките черва може да няма задържане на изпражненията; изпразването на долните части на червата става независимо или след клизма.

При чревна обструкция се обръща внимание на подуване и асиметрия на корема, перисталтика, видима за окото.

Диагностика

Перкусия на корема при пациенти с чревна непроходимост разкрива тимпанит с метален нюанс (симптом на Кивул) и тъпота на перкуторния звук. При аускултация в ранната фаза се установява повишена чревна перисталтика и „пръскащ шум”; в късната фаза - отслабване на перисталтиката, звук на падаща капка. При чревна непроходимост се палпира разтегната чревна бримка (симптом на Val); в по-късните етапи - ригидност на предната коремна стена.

От голямо диагностично значение е ректалното и вагиналното изследване, което може да се използва за идентифициране на обструкция на ректума и тумори на таза. Обективността на наличието на чревна непроходимост се потвърждава от инструментални изследвания.

Проучвателна рентгенова снимка на коремната кухина разкрива характерни чревни арки (подути от газове черва с нива на течност), чашки на Клойбер (куполообразни просвети над хоризонталното ниво на течността) и симптом на пенация (наличие на напречни ивици на червата). Рентгеноконтрастното изследване на стомашно-чревния тракт се използва в трудни диагностични случаи. В зависимост от степента на чревна обструкция може да се използва рентгенография на преминаването на барий през червата или иригоскопия. Колоноскопията ви позволява да изследвате дисталните части на дебелото черво, да идентифицирате причината за чревната непроходимост и в някои случаи да разрешите явленията на остра чревна непроходимост.

Извършването на ултразвук на коремната кухина с чревна обструкция е трудно поради тежката пневматизация на червата, но изследването в някои случаи помага за откриване на тумори или възпалителни инфилтрати. По време на диагнозата трябва да се разграничи острата чревна непроходимост от чревната пареза - лекарства, които стимулират чревната подвижност (неостигмин); Извършва се новокаинова перинефрална блокада. За коригиране на водно-електролитния баланс се предписва интравенозно приложение на физиологични разтвори.

Ако в резултат на предприетите мерки чревната обструкция не отшуми, трябва да се мисли за механичен илеус, изискващ спешна хирургична намеса. Хирургията за чревна обструкция е насочена към елиминиране на механична обструкция, резекция на нежизнеспособен участък от червата и предотвратяване на повторна обструкция.

В случай на обструкция на тънките черва може да се извърши резекция на тънките черва с ентероентероанастомоза или ентероколоанастомоза; деинвагинация, развиване на чревни бримки, дисекция на сраствания и др. При чревна непроходимост, причинена от тумор на дебелото черво, се извършва хемиколонектомия и временна колостомия. При неоперабилни тумори на дебелото черво се извършва байпасна анастомоза; Ако се развие перитонит, се извършва трансверсостомия.

В следоперативния период се извършва заместване на BCC, детоксикация, антибактериална терапия, корекция на протеиновия и електролитния баланс и стимулиране на чревната подвижност.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за чревна непроходимост зависи от началната дата и пълнотата на лечението. Неблагоприятен изход възниква при късно разпозната чревна обструкция, при отслабени и възрастни пациенти и при неоперабилни тумори. При изразен адхезивен процес в коремната кухина са възможни рецидиви на чревна обструкция.

Предотвратяването на развитието на чревна обструкция включва своевременно изследване и отстраняване на чревни тумори, предотвратяване на сраствания, премахване на хелминтни инвазии, правилно хранене, избягване на наранявания и др. При съмнение за чревна непроходимост е необходима незабавна консултация с лекар.

Чревна непроходимост(лат. илеус) - синдром, характеризиращ се с частично или пълно нарушаване на движението на съдържанието по храносмилателния тракт и причинено от механична обструкция или нарушение на двигателната функция на червата.

Етиология

Етиология на механичната чревна непроходимост

Предразполагащи фактори за механична чревна непроходимост:

• вродена долихосигма
• подвижно сляпо черво,
• допълнителни джобове и гънки на перитонеума,
• сраствания в коремната кухина,
• удължаване на сигмоидното дебело черво в напреднала възраст,
• хернии на предната коремна стена и вътрешни хернии.

Причините могат да бъдат доброкачествени и злокачествени тумори на различни части на червата, водещи до обструктивна непроходимост. Запушване може да възникне и поради компресия на чревната тръба от външен тумор, произхождащ от съседни органи, както и стесняване на чревния лумен в резултат на перифокална, туморна или възпалителна инфилтрация. Когато са засегнати три до пет лимфни възли на чревния мезентериум и чревната непроходимост е причинена от тумор, степента на излекуване е 99 процента. Екзофитните тумори (или полипи) на тънките черва, както и дивертикулът на Meckel могат да причинят инвагинация.

За други видове обструкция провокиращи фактори често са промени в чревната подвижност, свързани с промени в диетата:

• ядене на големи количества висококалорични храни
• тежък прием на храна на фона на продължително гладуване (възможен волвулус на тънките черва);
• преход от кърмене към изкуствено хранене при деца от първата година от живота.

Етиология на динамичната чревна непроходимост

Най-често възниква паралитична обструкция, която се развива в резултат на травма (включително операционна зала), метаболитни нарушения (хипокалиемия) и перитонит.

Всички остри хирургични заболявания на коремните органи, които потенциално могат да доведат до перитонит, протичат със симптоми на чревна пареза. Намаляването на перисталтичната активност на стомашно-чревния тракт се отбелязва при ограничена физическа активност (почивка в леглото) и в резултат на дълготрайна непоправима жлъчна или бъбречна колика.

Спастичната чревна обструкция се причинява от лезии на мозъка или гръбначния мозък (метастази на злокачествени тумори, tabes dorsalis и др.), Отравяне със соли на тежки метали (например олово) и истерия.

Патогенеза

Хуморални нарушениясвързани със загубата на големи количества вода, електролити и протеини. Има загуба на течност с повръщане, отлагането му в адукторното черво, натрупване в едематозната чревна стена и мезентериума, съдържа се в коремната кухина под формата на ексудат.

При условия на неразрешена обструкция загубата на течности през деня може да достигне 4,0 литра или повече. Това води до хиповолемия и тъканна дехидратация, хемоконцентрация, нарушения на микроциркулацията и тъканна хипоксия. Тези патофизиологични аспекти намират пряко отражение в клиничните прояви на това патологично състояние, което се характеризира със суха кожа, олигурия, артериална хипотония, висок хематокрит и относителна еритроцитоза.

Хиповолемията и дехидратацията повишават производството на антидиуретичен хормон и алдостерон. Резултатът от това е намаляване на диурезата, реабсорбцията на натрий и значително отделяне на калий в урината и повръщането. Това причинява вътреклетъчна ацидоза, хипокалиемия и метаболитна извънклетъчна алкалоза. Ниското ниво на калий в кръвта е изпълнено с намаляване на мускулния тонус, намаляване на контрактилитета на миокарда и инхибиране на чревната перисталтична активност. Впоследствие, поради разрушаването на чревната стена, развитието на перитонит и олигурия, възниква хиперкалиемия (което може да доведе до калиев сърдечен арест) и метаболитна ацидоза.

Заедно с течности и електролити се губи значително количество протеини (до 300 g/ден) поради гладуване, повръщане и изпотяване в чревния лумен и коремната кухина. Загубата на плазмен албумин е особено значителна. Загубите на протеин се утежняват от преобладаването на катаболните процеси.

От това става ясно, че лечението на пациенти с остра чревна непроходимост изисква не само преливане на течности (до 5,0 литра в първия ден от лечението), но и въвеждането на електролити, протеинови препарати и нормализиране на киселинно-алкалното състояние. . Ендотоксикозата е важна част от патофизиологичните процеси при чревна непроходимост. Съдържанието на аферентното черво (хранителен химус, храносмилателни сокове и трансудат) се разлага доста бързо и се подлага на гниене. Това се улеснява от пролиферацията на микрофлора в застояло чревно съдържание. С придобиването на доминиращата роля на храносмилането на симбионтите в чревния химус се увеличава броят на продуктите от непълна хидролиза на протеини - различни полипептиди (представители на група от токсични молекули със среден размер). При нормални условия тези и подобни съединения не се абсорбират през чревната стена. При условия на циркулаторна хипоксия червата губят функцията си на биологична бариера и значителна част от токсичните продукти навлизат в общия кръвен поток, което допринася за увеличаване на интоксикацията.

В същото време основният фактор в патогенезата на ендогенната интоксикация трябва да се признае като микробен. При остра чревна непроходимост нормалната микробиологична екосистема се нарушава поради стагнация на съдържанието, което допринася за бързия растеж и размножаване на микроорганизми, както и поради миграцията на микрофлората, характерна за дисталните части на червата към проксималните части , за които е чужд (колонизация на тънките черва с дебелочревна микрофлора). Освобождаването на екзо- и ендотоксини и нарушаването на бариерната функция на чревната стена води до транслокация на бактерии в порталния кръвоток, лимфа и перитонеален ексудат. Тези процеси са в основата на системния възпалителен отговор и абдоминалния хирургичен сепсис, характерен за острата чревна непроходимост. Чревната некроза и гнойният перитонит са вторият източник на ендотоксемия. Апотеозът на този процес е влошаването на нарушенията на тъканния метаболизъм и появата на многоорганна дисфункция и недостатъчност, характерна за тежкия сепсис.

Нарушения на двигателната и секреторно-резорбтивната функция на червата. В ранния стадий на запушване перисталтиката се засилва, докато червата със своите контракции сякаш се стремят да преодолеят появилото се препятствие. На този етап перисталтичните движения в адукторната бримка са скъсени по дължина, но стават по-чести. Възбуждането на парасимпатиковата нервна система, докато обструкцията продължава, може да доведе до появата на антиперисталтика. Впоследствие, в резултат на хипертоничност на симпатиковата нервна система, настъпва фаза на значително инхибиране на двигателната функция, перисталтичните вълни стават по-редки и по-слаби, а в по-късните стадии на обструкция се развива пълна чревна парализа. Това се основава на нарастваща циркулаторна хипоксия на чревната стена, в резултат на което постепенно се губи възможността за предаване на импулси през интрамуралната нервна система. Тогава самите мускулни клетки вече не могат да възприемат импулси за свиване в резултат на дълбоки метаболитни нарушения и вътреклетъчни електролитни нарушения. Метаболитните нарушения на чревните клетки се влошават от нарастващата ендогенна интоксикация, която от своя страна увеличава тъканната хипоксия.

Синдром на силна болкапо-често се среща с обструктивна и странгулационна чревна непроходимост поради компресия на нервните стволове на мезентериума. Това подпомага нарушенията на централната хемодинамика и микроциркулацията, което определя тежкия ход на това патологично състояние.

Класификация

1. Според морфофункционалните характеристики:
   • Динамична (функционална) чревна обструкция - двигателната функция на чревната стена е нарушена без механична пречка за движението на чревното съдържание:
     • Паралитична чревна обструкция (в резултат на намален тонус на чревните миоцити);
     • Спастична чревна непроходимост (в резултат на повишен тонус);
   • Механичната чревна обструкция е оклузия на чревната тръба на всяко ниво, което води до нарушаване на чревния транзит:
     • Странгулационна чревна непроходимост (лат. strangulatio- „задушаване“) - възниква при компресиране на чревния мезентериум, което води до недохранване. Класически примери за странгулирана чревна непроходимост са волвулус, нодулация и странгулация.
     • Обструктивна чревна непроходимост (лат. обтурация- „запушване“) - възниква, когато има механична пречка за движението на чревното съдържание:
       • интраинтестинален без връзка с чревната стена - причината може да е големи жлъчни камъни, попаднали в чревния лумен през вътрешна жлъчна фистула, фекални камъни, хелминти, чужди тела;
       • интраинтестинални, излизащи от чревната стена - тумори, цикатрициални стенози;
       • извънчревни - тумор, кисти;
     • Смесена чревна непроходимост (комбинация от странгулация и непроходимост):
       • Инвагинация в резултат на инвагинация;
       • Адхезивна чревна обструкция, която се развива поради компресия на червата от коремни сраствания.
2. Според клиничното протичане: остри и хронични;
3. Според степента на обструкция: висока (тънкочревна, дистална от лигамента на Treitz към баугинова клапа) и ниска (колика, дистална от баугинова клапа);
4. Според преминаването на химуса: пълно и частично;
5. По произход: вродени и придобити.

Основни симптоми

1. Болката в корема е постоянен и ранен признак на обструкция, обикновено се появява внезапно, независимо от приема на храна, по всяко време на деня, без предупреждение; естеството на болката е спазми. Пристъпите на болка са свързани с перисталтична вълна и се повтарят след 10-15 минути. В периода на декомпенсация, изчерпване на енергийните резерви на чревната мускулатура, болката започва да бъде постоянна. При странгулационна обструкция болката веднага е постоянна, с периоди на усилване по време на вълна на перисталтика. С напредване на заболяването острата болка обикновено отшумява на 2-3-ия ден, когато чревната перисталтика спира, което е лош прогностичен признак. Паралитичната чревна непроходимост протича с постоянна тъпа извиваща се болка в корема;
2. Задръжката на изпражнения и газове е патогномоничен признак на чревна непроходимост. Това е ранен симптом на ниска обструкция. Ако характерът му е висок, в началото на заболяването, особено под въздействието на терапевтични мерки, може да има изпражнения, понякога многократно поради движения на червата, разположени под препятствието. При инвагинация понякога се появява кърваво изпускане от ануса. Това може да причини диагностична грешка, когато острата чревна непроходимост се сбърка с дизентерия;
3. Подуване и асиметрия на корема;
4. Повръщане - след гадене или самостоятелно, често многократно повръщане. Колкото по-високо е препятствието в храносмилателния тракт, толкова по-рано настъпва повръщането и е по-изразено, повтарящо се и неукротимо. Повръщането първоначално има механичен (рефлексен), а след това централен (интоксикационен) характер.

Диференциална диагноза

• Перфорация на кух орган
• Остър апендицит
• Остър панкреатит
• перитонит
• Синдром на остра аферентна бримка (с анамнеза за гастректомия на Billroth-2)
• Бъбречна колика
• Пневмония (долен лоб)
• Плеврит
• Коронарна болест на сърцето (остър миокарден инфаркт, стенокардия)

Инструментални методи

• Рентгенова снимка на коремната кухина
  • определяне на нивата на газовете и течностите в чревните бримки (чаши на Kloiber)
  • напречна набразденост на червата (симптом на керкрингови гънки)
• Ултразвук
  • с механична чревна обструкция:
    • разширяване на чревния лумен с повече от 2 cm с наличието на феномена на "отделяне на течност" в чревния лумен;
    • удебеляване на стената на тънките черва повече от 4 мм;
    • наличието на възвратно-постъпателни движения на химуса в червата;
    • увеличаване на височината на керкринг гънките с повече от 5 mm;
    • увеличаване на разстоянието между керкринг гънките с повече от 5 mm;
    • хиперпневматизация на червата в адукторната област
  • с динамична чревна обструкция:
    • липса на движение напред-назад на химуса през червата;
    • феноменът на секвестрация на течност в чревния лумен;
    • неопределен релеф на керкринг гънки;
    • хиперпневматизация на червата във всички части
• Иригография
  • противопоказан при чревна непроходимост.

Лечение

Във всички случаи, когато се установи или подозира диагноза остра механична чревна непроходимост, пациентът трябва спешно да бъде хоспитализиран в хирургична болница.

Спешна хирургична интервенция след краткотрайна предоперативна подготовка (2-4 часа) е показана само при наличие на перитонит; в други случаи лечението започва с консервативни и диагностични (ако диагнозата не е окончателно потвърдена) мерки. Мерките са насочени към борба с болката, хиперперисталтиката, интоксикацията и нарушенията на хомеостазата, освобождаване на горните отдели на храносмилателния тракт от застояло съдържимо чрез поставяне на стомашна сонда, сифонни клизми.

При липса на ефект от консервативното лечение е показано хирургично лечение. Консервативното лечение е ефективно само в случай на изчезване на коремна болка, подуване на корема, спиране на повръщане, гадене, адекватно преминаване на газове и изпражнения, изчезване или рязко намаляване на пръскащия шум и симптома на Wahl, значително намаляване на броя на хоризонталните нива на рентгенографията. , както и очевидно напредване на бариева контрастна маса в тънките черва и появата му в дебелото черво 4-6 часа от началото на изследването, заедно с разрешаването на явленията на копростаза на фона на клизми.

Оперативно ръководство

След лапаротомия се извършва инспекция на коремната кухина, преди което се препоръчва да се извърши новокаинова блокада на мезентериума на тънките и дебелите черва. Проверката започва от дуоденоеюналната връзка, като постепенно се приближава до илеоцекалния ъгъл. Ориентацията се извършва по набъбналите с газ чревни бримки, които се намират над запушването. Когато цялото тънко черво е подуто, има предположение, че обструкцията е локализирана в дебелото черво. По време на одита се определя жизнеспособността на червата и етиологията на обструкцията. Особено внимание се обръща на "типичните" места: ъглови сегменти (чернодробен и далачен ъгъл на дебелото черво), места на вътрешни хернии (вътрешни ингвинални и бедрени пръстени, обтураторни отвори, джобове на лигамента на Treitz, отвор на Winslow, отвори на диафрагмата).

Правилата за определяне на жизнеспособността на червата са универсални: след затопляне на червата със салфетки, напоени с „горещ“ изотоничен разтвор на натриев хлорид за 10-15 минути, както и след въвеждане на 20-40 ml топъл 0,25% разтвор на новокаин в мезентериума

• серозната мембрана на червата е розова, лъскава;
• перисталтиката на този отдел на червата е запазена;
• определя се пулсацията на мезентериалните съдове

Основната задача на хирургическата интервенция е да възстанови пасажа през червата: дисекция на сраствания, изправяне на волвулус, бримкови възли, дезинвагинация, отстраняване на тумора). Има няколко правила:

• Колкото по-тежко е състоянието на пациента и колкото по-изразена е интоксикацията, толкова по-малко радикална трябва да бъде операцията. „Радикалността не е в ущърб на пациента.“
• Резекция на червата в случай на обструкция се извършва съгласно универсалните принципи:
  • 30-40 см над препятствието, тоест адукторната част (обикновено подута от газове) и
  • 15-20 см под мястото на запушване, т.е. изходния участък (обикновено колабирали участъци на червата);
  • Анастомозата се извършва "отстрани" или "от край до край" (последният тип се използва само за незначителни разлики в диаметъра на аферентните и еферентните участъци на червата, при липса на декомпенсирана обструкция);
• Ако има голяма вероятност от развитие на изтичане на анастомозните конци, препоръчително е да се извърши операция от типа Meidl (дори ако е възможно да се възстанови чревната обструкция);
• Ако по някаква причина е невъзможно да се извърши първична анастомоза, тогава е необходимо да се образуват аддуктивните и еферентните сегменти на червата върху предната коремна стена под формата на стома („двуцевна стома“). Изключение правят операциите на сигмоидното дебело черво, когато изходният сегмент на червата се зашива плътно и се потапя в коремната кухина - обструктивна резекция (често наричана „операция тип Хартман“).

Често етапът на операция за чревна обструкция е декомпресия на стомашно-чревния тракт (интестинална интубация) с еластична сонда (дебелина 8-9 mm) с многобройни отвори (2-2,5 mm в диаметър). Цели на декомпресията:

1. намаляване на интоксикацията
2. стимулиране на чревната подвижност
3. предотвратяване на изтичане на анастомоза
4. wireframe функция

По-често се използва назогастрална декомпресия, по-рядко - ретроградна (от аборалната към оралната част на червата), чрез гастростома, цекостомия, апендикостома и др. Сондите обикновено се отстраняват на 3-6 ден (при тежки сраствания - на 7-10 ден). Продължителното излагане на сондата може да предразположи развитието на чревни рани от залежаване. Критерии за отстраняване на сондата:

1. появата на персистираща чревна подвижност;
2. намаляване на подуването на корема;
3. изхождане, газове;
4. промяна в качествените характеристики на чревния секрет - той придобива светложълт или зеленикав цвят и фекалната миризма изчезва.

Хирургическата помощ се допълва от саниране и дренаж на коремната кухина - измита с антисептични разтвори, електрически аспиратори ("атмоси") и подсушена със салфетки.

Лечението на острата чревна непроходимост се диференцира в зависимост от формата на чревната непроходимост и времето на нейното развитие. В случай на странгулационен илеус, перитонит е показано спешно хирургично лечение на остра чревна непроходимост, тъй като забавянето на операцията влошава тежестта на микроциркулаторните нарушения в чревната стена, допринасяйки за нейната некроза и развитието на перитонит. Като предоперативна подготовка се провежда краткотрайна комплексна терапия с продължителност 1,5-2 часа.
В случай на обструктивна чревна непроходимост, особено ниска, първоначално се предписва и медикаментозно лечение на остра чревна непроходимост. Много често води до разрешаване на обструкцията и позволява планомерна радикална корекция на съществуващото заболяване след преглед на пациента и подходяща подготовка.

Разглежда се основният метод за лечение на остра чревна непроходимост, чиято цел е: 1) да се установи вида и нивото на обструкцията; 2) премахването му; 3) декомпресия на стомашно-чревния тракт; 4) избор на най-оптималния метод за завършване на операцията. Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти. За отваряне на коремната кухина по-често се използва медианата, което създава добри условия за пълното изпълнение на всички необходими манипулации. Веднага след отваряне на коремната кухина 100-150 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират в мезентериума на тънките и дебелите черва, в областта на слънчевия сплит, който блокира рефлексогенните зони. След това се отстранява ексудат от коремната кухина и се извършва неговата ревизия.

Инспекцията на червата се извършва последователно, като се започне от лигамента на Treitz в дистална посока, с цялостна визуална оценка на състоянието и палпация на всички части на червата, особено на чернодробния и далачния ъгъл и ректосигмоидния възел. Необходима е проверка на мястото на образуване и удушаване на вътрешни и външни хернии: лигамента на Treitz, отвора на Winslow, вътрешния пръстен на ингвиналните и бедрените канали, обтурационния отвор. Местоположението на обструкцията в червата се открива чрез рязък преход от подути бримки към свити. Цялостното изследване на коремната кухина ви позволява да избегнете грешки, допуснати по време на операция, свързани с наличието на няколко причини за нарушено преминаване на чревното съдържимо.

Методите за елиминиране на обструкцията са разнообразни и се определят от етиологията на заболяването, степента на патоморфологичните промени в удушеното черво и общото състояние на пациента. Изправянето (деторзията) се извършва най-често при усукване; дезинвагинация с; дисекция на сраствания в случай на адхезивна обструкция; отваряне на червата с отстраняване на запушващия жлъчен камък от него при холелитиаза; резекция на нежизнеспособен сегмент от удушено черво или част от червата, носеща тумор.

Декомпресията на стомашно-чревния тракт е най-важният момент от хирургическата интервенция при пациенти с остра чревна непроходимост. Отстраняването на застоялото съдържание от разширените черва насърчава бързото възстановяване на микроциркулацията в чревната стена, нейната двигателна активност, секреторно-резорбционната функция, елиминира ендогенната интоксикация и предотвратява развитието на некомпетентни чревни конци. Декомпресията на стомашно-чревния тракт е показана при тежко чревно препълване, напреднали форми на обструкция, значителни промени в състоянието на чревната стена и обструкция, усложнена от перитонит.

Всички известни методи за разтоварване на стомашно-чревния тракт при остра чревна непроходимост, според метода на изпълнение, условно се разделят на затворени и отворени, а според продължителността - на единични (едноетапни) и дългосрочни. Затвореното изпразване на тънките черва се постига чрез вкарване в първоначалните му 80-100 cm или по цялата дължина на едно (двойна) луменна назогастроеюнална тръба (тръба) с диаметър 0,8-1,2 cm с много странични отвори с размери 0,3-0,4 cm ( интубация, дебелото черво се шинира трансанално.

Ефективността на интубацията се увеличава в случай на интраоперативна аспирация на чревно съдържание с чревна промивка или ентеросорбция. В 70-90% от случаите изхождането се извършва за дълъг период от време, т.е. за 2-5 дни. В постоперативния период червата се измиват през сонда няколко пъти на ден с разтвор на антисептици, които незабавно се аспирират активно. Извършва се ентеросорбция и ранно ентерално хранене. Сондата (тръбата) се отстранява, когато чревната подвижност се възстанови, газовете преминават спонтанно и количеството на чревния секрет през тръбата намалява до 200-500 ml на ден.

Недостатъците на затворената чревна декомпресия включват: дълга продължителност и често трудности на интубация; наличието на неудобства, изпитвани от пациентите.

Отворените методи за разтоварване на червата включват ентеротомия, йеюностомия и колоностомия. Същността на декомпресията на червата с помощта на метода на ентеротомията е следната. На здрав участък от червата над обструкцията се поставя кичур. След това в центъра му се разрязва чревната стена и в лумена му в проксималната посока се вкарва тръба с множество перфорации или смукателни сонди с различен дизайн. Конецът се затяга, фиксира здраво дренажната тръба и предотвратява изтичането на чревно съдържимо в свободната коремна кухина. Внимателно сортиране през чревните бримки и изцеждане на съдържанието им в посока от проксималните към дисталните части на червата, постига пълното им изпразване. След отстраняване на тръбата ентеротомният отвор се зашива.

От различните възможности за ентероколостомия за чревна декомпресия при лечението на остра чревна непроходимост най-често използваната е суспензионната илеостомия според Zhitnyuk. Същността на метода е ретроградно въвеждане на сондата в тънките черва на разстояние 1-1,5 m от илеоцекалното съединение, като сондата остава в назофаринкса и ректума; опасността от образуване на рани от залежаване в чревната стена, когато сондата е в червата за дълго време, което изисква ежедневно изместване на сондата с 2-3 см. В допълнение, назогастроеюналната интубация има ограничена употреба при пациенти с дихателна недостатъчност, особено свързани с нарушена дренажна функция на трахеята и бронхите, деформация на носните ходове; при заболявания на хранопровода; в коремната кухина.

По-малко ефективни методи за декомпресия при лечение на остра чревна непроходимост са:

1) интубация на 70-80 cm от тънките черва под лигамента на Treitz чрез микрогастростомия (Dederer);

2) крайна илеостомия (Тобчибашев). Трябва да се извършва на разстояние 25-30 см от цекума;

3) окачена ентеростомия (Yudin);

4) цекостома (Sauer);

5) трансцекална ретроградна интубация на тънките черва (Zyubritsky);

6) неестествен анус.

При пациенти с напреднала остра чревна непроходимост често се използват няколко метода за стомашно-чревна декомпресия.

По време на ревизия на коремната кухина и декомпресия се определя тежестта на исхемичното увреждане на стената на тънките черва. Според клиничния преглед и ангиотензометрията се предлага да се разграничат три степени на нарушение на кръвообращението в червата: компенсирано, субкомпенсирано и декомпенсирано.

Компенсираната степен е придружена от умерено разширяване на тънките черва, отстраняване на 0,5-1 литра застояло чревно съдържание по време на декомпресия. По време на ангиотензометрия се открива спазъм на интрамуралните артерии, повишена оптична плътност и умерена екстравазация на формирани елементи.

Субкомпенсираната степен се характеризира с рязко разширяване на бримките на тънките черва, образуване на тъмни петна по стените и наличие на 1,5-2,5 литра застояло чревно съдържимо. Ангиотензометрията разкрива изразен спазъм на интрамуралните артерии, пареза на вените, намаляване на максималното и минималното интрамурално кръвно налягане и значителна екстравазация.

Степента на декомпенсация съответства на неговата гангрена: прекомерно разширяване на чревните бримки с области на некроза, изчезване на пулсиращ кръвен поток, намаляване на максималното интрамурално кръвно налягане или пълното му отсъствие, рязко увеличаване на оптичната плътност и екстравазацин.

След елиминиране на обструкцията и декомпресия на червата с жизнеспособността на чревните бримки, участващи в образуването на волвулус и инвагинационни възли, коремната кухина се измива с антисептици. В него се въвеждат антибактериални лекарства.

За бързо нормализиране на чревната хемодинамика в мезентериума на тънките черва може да се въведе микроиригатор, през който в следоперативния период се прилагат лекарствени смеси от различни състави. Като правило те съдържат хепарин, вазодилататори, антиагреганти, АТФ, кокарбоксилаза в общ обем от 150-300 ml. Коремната кухина се дренира и зашива.

За да се предотврати постоперативен перитонит, е препоръчително да се прилагат антибактериални и противовъзпалителни лекарства на всеки 4-6 часа през следващите 2-3 дни. В случай на резекция на некротично черво се извършва междучревна анастомоза. При неотстраними тумори се образува байпасна междучревна анастомоза. Често при непроходимост на дебелото черво хирургичното лечение се извършва на три етапа: 1 етап - чревна резекция с налагане на неестествен анус или разтоварваща цекостома; Етап 2 - образуване на междучревна анастомоза; Етап 3 - затваряне на фекалната фистула.

В следоперативния период, след елиминиране на острата чревна непроходимост, се провежда комплексно лекарствено лечение, което включва корекция на водно-електролитните нарушения; антибактериална терапия (интрамускулна, ендолимфатична); детоксикация на тялото: форсирана диуреза, екстракорпорална детоксикация, включително ентеросорбция с въглеродни сорбенти, електрохимично окисление на чревното съдържание на натриев хипохлорит и др.; парентерално хранене; предписване на антиагреганти; лекарства, които подобряват микроциркулацията; интрапортална инфузионна хепатотропна терапия през канюлирана пъпна вена; стимулиране на двигателната активност на червата (прозерин, прозерин в комбинация с кардамин; 10% разтвор на натриев хлорид интравенозно; церукал; електрическа стимулация на червата; клизми, чревна промивка през ендотрахеална тръба); хипербарна кислородна терапия; профилактика на възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата (дихателни упражнения).

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Клиничното протичане на острата чревна непроходимост (ОЧЧ) е много разнообразно. По-често се среща при пациенти на възраст от 30 до 60 години и е 2 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Тежестта на водещите признаци на това заболяване зависи от вида и стадия на острата недостатъчност, което винаги трябва да се има предвид при изследване на пациента, особено на предболничния етап. В клиничния ход на острата механична чревна непроходимост се разграничават 3 периода.

Първият период продължава условно първите 6-12 часа и се проявява със спазми в корема, къркорене, бурна видима перисталтика, локален метеоризъм, водещ до коремна асиметрия, повръщане, задържане на изпражнения и газове. Ако чревната обструкция е придружена от нарушено кръвообращение в чревния мезентериум (удушаване), тогава през този период са възможни шокови явления: бледа кожа, студена пот, цианоза, задух, тахикардия и хипотония. При преглед на пациента през този период коремът обикновено все още не е подут, напълно мек и леко болезнен. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен, но при повърхностно палпиране на корема може да се постигне видима чревна подвижност, която е придружена от пароксизмална болка. Телесната температура не се повишава в началния период на OKN и ако няма шок, тогава пулсът и кръвното налягане могат да бъдат в нормални граници. Диагностицирането на OKN в първите часове може да бъде много трудно, тъй като до този момент местните класически признаци не винаги имат време да се развият.

Вторият период на OKN настъпва след 6-12 часа и се характеризира с промяна в клиничната картина. Интензивността на спазмите намалява и контракциите се появяват по-рядко; болката може да стане постоянна. Повръщането се появява по-често и се появява лош дъх. Езикът изсъхва и се покрива със сив налеп. Тахикардията се увеличава, кръвното налягане или остава в нормални граници, или намалява. Появява се подуване на корема и асиметрия, въпреки че видимата перисталтика и шумовете в червата намаляват. Перкусията обикновено разкрива тимпанит и пръскащ шум, свързан с натрупването на течност в червата (симптом на Скляров). Над препятствието червата се разширяват, стената на такава бримка става едематозна и при палпация се усеща под формата на удължен еластичен тумор, който дава тимпанит при перкусия (симптом на Wal). Симптомът на Shchetkin-Blumberg често не се изразява през този период, тъй като перитонитът все още може да отсъства. Пръскащият шум и знакът на Вал са най-важните симптоми на OKN.

Третият период започва след 12-24 часа, когато се развива тежка интоксикация и перитонит. Състоянието на пациента прогресивно се влошава. Болката в корема става тъпа и постоянна, засилва се при движение, вдишване, кашлица, палпация и перкусия. Повръщането става неукротимо, а повърнатото придобива „фекален” мирис. Коремът е силно подут, не участва в дишането, напрегнат и силно болезнен. При перкусия се определя тимпанит, но в наклонени области на корема може да има тъпота поради натрупване на ексудат. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е рязко положителен във всички части на корема. Пулсът надвишава 120 удара/мин, несъответствието между телесната температура и сърдечната честота се увеличава, което е много неблагоприятен признак. Кръвното налягане обикновено намалява в периода на интоксикация и перитонит.

При цифрово изследване на ректума обикновено се оказва, че е празен, подут и сфинктерът зее (симптом на болницата в Обухов). Този признак също е много важен за поставяне на диагнозата.

Зависи от вида на острата чревна обструкция: при странгулационна чревна непроходимост (например с усукване на бримка на тънките черва), нарушеното кръвоснабдяване бързо води до некроза и смърт на червата. В този случай перфорацията на червата и перитонитът се развиват в рамките на 12-24 часа от началото на заболяването. При ниска обструктивна обструкция (например рак на сигмоидното дебело черво) препълването и преразтягането на червата настъпва постепенно; от момента на запушване до момента на перфорация може да минат няколко дни.

Друга особеност на OKN е "висцерален"естеството на болката - т.е. в началото на заболяването болката ще бъде свързана с преразтягане на червата и неговата исхемия, докато нервните окончания на висцералния перитонеум (вегетативна неравномерна система) ще бъдат раздразнени. Това означава, че пациентът ще се оплаква от силна коремна болка, но при палпация коремът остава безболезненили по-малко болезнено. Болката може да бъде изключително силна, особено при странгулационна обструкция, до развитието на болезнен шок.

Когато в коремната кухина се появи инфектиран излив, възпалителният процес се разпространява към париеталния перитонеум (който съдържа рецептори за болка, които реагират на възпалението), болезненост b – т.е. появата на болка по време на палпация на предната коремна стена. С развитието на възпалителния процес прогресират всички клинични признаци на перитонит: силна болка при палпация, ригидност на предната коремна стена, положителни симптоми на перитонеално дразнене, признаци на интоксикация. Въз основа на това клиничната картина на OKN се разделя на два етапа.

Етап "Ileus Scream".- клиничната картина се дължи на признаци на чревна непроходимост в чист вид, без признаци на перитонит и възпаление.

Етап на перитонит– нарастващо исхемично увреждане на червата, повишена пропускливост на чревната стена, появата на инфектиран излив в корема е придружено от развитие на признаци на перитонит и интоксикация. С появата на чревна некроза, признаците на перитонит напълно ще абсорбират класическите прояви на OKN. Комбинацията от напреднали водно-електролитни нарушения, характерни за острата недостатъчност, и интоксикация, свързана с чревна некроза и перитонит, е дяволска смес, която много бързо води до декомпенсирана полиорганна недостатъчност и няма да остави никакъв шанс на пациента.

Между двата основни етапа на развитие на OKN понякога се разграничава друг - преходен или междинен.

Клинична картина в стадия на "илеус плач". Началото на заболяването обикновено е внезапно. Най-типичните оплаквания са:

болка -е основният симптом на ОКН . Характеризира се много със спазматична болка, т.е. появата на болезнена контракция в корема, последвана от период на затихваща болка, след това следва нова контракция и т.н. Болезнената контракция започва постепенно, болката се увеличава, достига своя пик и след това започва да намалява. Интензивността на болката може да бъде много силна. Интервалите между болките и самият период на контракциите са постоянни по продължителност, но с напредване на заболяването болката се засилва и светлите интервали между контракциите намаляват. Обикновено продължителността на една контракция е 30-40 секунди, светлият интервал е 5-10 минути.

Произходът на контракциите е свързан с перисталтични вълни, които възникват в червата и се опитват да „пробият“ мястото на запушване, докато червата се разтягат и това предизвиква дразнене на висцералните рецептори. Когато мускулната активност на червата е изчерпана, перисталтиката спира и същевременно прекратява свиването. Тогава мускулната част на чревната стена „натрупва” енергия и перисталтичната вълна се повтаря. С появата на перитонит перисталтиката спира напълно и заедно с това изчезват болезнените контракции. Те се заменят с постоянна болка, но техният механизъм е различен - възпалително увреждане на париеталния перитонеум; с напредване на възпалението болката също се увеличава.

В чиста форма спазмите се появяват при обструктивна обструкция. При странгулационна обструкция механизмът на болката може да бъде свързан с исхемия на чревната стена, компресия на нервните стволове на мезентериума, тези болки ще бъдат постоянни и много силни (до развитието на болезнен шок), но понякога дори срещу на фона на постоянна болка можете да видите спазмиращ компонент. Никое друго хирургично заболяване не причинява спазми в корема и когато се открият, лекарят трябва преди всичко да мисли за развитието на OKN при пациента.

Повръщане и фекално повръщане.Важен признак се наблюдава при 80% от пациентите с остра недостатъчност. Първоначално това е рефлексно повръщане, свързано с изпразване на стомаха. Подобно е на повръщане при пациенти с всяка друга хирургична патология: холецистит, апендицит и др., Но постепенно естеството на повръщането започва да се променя, появява се застой на чревното съдържимо и повръщането става фекалоидили по-просто казано, изпражнения. Прилича на тънкочревен химус, т.е. течни изпражнения с подходящ цвят и мирис. Ако видите такова повръщане (или изпускане през тръба, инсталирана в стомаха), тогава е невъзможно да направите грешка - това е ОКН. За съжаление, фекалното повръщане е проява на много напреднало заболяване и лош прогностичен признак, когато се появи такова повръщане, шансовете на пациента за оцеляване бързо изчезват. Колкото по-високо е нивото на обструкция в червата, толкова по-бързо се появява фекално повръщане, следователно: колкото по-високо е нивото на обструкция, толкова по-лошо и по-опасно е за пациента.

Сухота в устата, жажда.Усещането за сухота в устата е характерно за много хирургични заболявания, но при остра недостатъчност е особено силно, а жаждата е особено болезнена. Това се дължи на тежки водни и електролитни нарушения, които възникват при остра недостатъчност. И външният вид на пациента е подходящ: сух език и сухи „сварени“ устни, върху които има следи от бял изсъхнал барий.

Задържане на изпражнения и газове, подуване на корема -характерни признаци на OKN, които се срещат при повечето пациенти. Но трябва да помним, че при висока тънкочревна обструкция няколко метра черва могат да останат под нивото му, съдържащи определено количество храна и изпражнения. Следователно наличието на изпражнения (дори няколко пъти) все още не изключва диагнозата OKN.

При събиране медицинска историяТрябва да обърнете внимание преди всичко на предишни операции, тъпа травма на корема, наличие на белези по предната коремна стена, тъй като коремните сраствания са основната причина за остър чревен тракт. Втората често срещана причина за остър рак на червата е ракът на дебелото черво, така че трябва внимателно да съберете онкологична история за „незначителни признаци“: немотивирана загуба на тегло за 2-3 месеца с 10-15 kg, периодично подуване на корема, промени в естеството на изпражненията , неговата форма (лентови изпражнения), примес на кръв, слуз, некротични маси в изпражненията, лошо здраве.

Освен това трябва да разберете дали пациентът е имал подобни атаки в миналото.

Обективна картина.Ако при обструктивна обструкция клиничната картина се развива постепенно, тогава при удушаване OKN заболяването започва бързо и състоянието на пациентите бързо става тежко. Освен това компресията на съдовете и нервите на мезентериума може да бъде толкова силна, че в първите минути след появата на волвулус ще се развие шок със спад на кръвното налягане, нишковиден пулс, бледност на кожата и др. Телесната температура остава нормална или понижена (до 35 0 С). Пациентът се оплаква от сухота в устата и езикът му става сух няколко часа след началото на заболяването.

Когато изследвате корема, трябва да обърнете внимание на всички възможни области на херния и да изключите тяхното удушаване. Самият корем с OKN, като правило, изглежда подут; степента на подуване може да бъде различна и косвено показва OKN, т.к Може да има и други причини за подуване. Но това е, когато подуване на корема има асиметричен характертова ще бъде обструкция в 100% от случаите. Например: дясната половина на корема е подута, а лявата половина изглежда прибрана (т.нар. „кос корем“), това показва рак на дебелото черво, който е разделил дебелото черво наполовина. Дясната половина на червата е подута, а в лявата нищо не влиза.

При слаби хора, при преглед и палпация, понякога е възможно да се определи Симптомът на Валя -балоновидна, надута чревна примка, излизаща през предната коремна стена; понякога могат да се видят перисталтични движения на това черво. Наличието на този симптом 100% потвърждава факта на OKN, но не се среща много често и има все по-малко слаби хора. Понякога можете просто да видите изпъкналост на предната коремна стена и червата могат да бъдат палпирани.

Чрез палпация на корема може да се определи Симптом на Мандора- просто е гумена твърдост на корема.С други думи, коремът с OKN в стадия на илеусния вик няма признаци на напрежение, дразнене на перитонеума или болка, както се случва при перитонит. От друга страна, тя не е мека, като тази на здрав човек, тя е подута и при палпация е еластична, като гумена топка. Въпреки оплакванията от силна болка, при палпиране коремът най-често остава безболезнен или леко болезнен до самия момент на развитие на перитонит, въпреки че при странгулационна обструкция точката на болка може да се определи директно на мястото на чревната торзия.

Понякога с палпация е възможно да се палпира голям тумор или възпалителен инфилтрат в корема, който е причинил OKN.

При аускултация на корема първото нещо, което трябва да направите е оправи биткатаизглежда така: чувате перисталтика и в същото време се появява болка в корема, перисталтиката се засилва и болката се увеличава. След като и двете достигнат своя максимум, перисталтиката започва да отслабва и болката изчезва едновременно. Ако сте успели да установите такава връзка, тогава на практика сте установили факта на OKN. С развитието на стадия на перитонит перисталтиката изчезва и a "смъртно мълчание"Според образния израз на Г. Мандор: с чревна обструкция при пациент можете да слушате: или шума на началото, или тишината на края.

Много характерен признак на ОКН е Знак на Скляров или пръскащ шум.Определя се чрез аускултация с едновременна перкусия или всеки метод на "разклащане на корема" с ръката на хирурга. В този случай течността и газовете, натрупани в червата, издават характерен шум, напомнящ звука от пръскане на течност в частично напълнен съд. Хубавото на този симптом е, че за разлика от другите симптоми е много постоянен, много точен и се среща при почти всички пациенти с ОКН. Единственото изключение е „добре, много“ висока обструкция, почти в самия дванадесетопръстник, там просто няма какво да се пръска, всичко излиза с повръщане.

Други симптоми:

Симптом на Кивул -Това е особен тимпаничен звук със звънлив, метален оттенък, който се получава при перкусия на корема върху разтегната чревна бримка.

Симптом на "болница Обухов"(след името на болницата Обухов в Санкт Петербург, синоним - симптом на Hogenegg, Hochenegg) - празна зейнала ампула на ректума по време на ректално изследване. Той е признак на много ниска чревна непроходимост, най-често рак на долната трета на сигмоидното черво.

Знак Цеге-Мантойфел- подобно на предишния симптом, показва много ниска обструкция на дебелото черво - тумор или волвулус на сигмоидното дебело черво: с клизма можете да въведете само ограничено количество вода: 0,2 - 0,6 литра, което бързо изтича без примеси на изпражнения и без отделянето на газове.

Прегледът на пациента завършва с дигитален ректален преглед, като е възможно да се открие "фекален блок", тумор, главата на инвагинацията, следи от кръв или фрагменти от разпадащ се тумор.

Инструментална диагностика на OKN

Kloiber купи

Основният диагностичен метод е P-logical. При спешни показания пациентът се подлага на изследване на коремната кухина без използване на барий. Основното условие е пациентът да стои пред екрана на апарата (във вертикално положение); в този случай течността и газът над тази течност създават гладка хоризонтала нива,които са отбелязани на снимката с хоризонтални линии.

Газът над нивата на течността приема формата на обърнати купи - т.нар. „купите на Клойбер“. Ако има много газове, тогава червата се виждат под формата на тъмна примка, но също така има две нива на течност; тази форма се нарича "арка", "аркада" или "органна тръба". По този начин, за да се установи фактът на запушване, е необходимо да се открият равномерни нива на течност с характерно натрупване на газ под формата на купа или арка.

Понякога в частта на червата, която е пълна с газове, можете да видите напречни ивици. Червата стават като черно „зъбчато колело” – това са т.нар Керкринг сгъва, а явлението на тяхното възникване се нарича Знак на Кейси. Гънките се образуват поради силно подуване на гънките на йеюнума, но тези гънки не се образуват в илеума

Ако няма достатъчно данни за диагностициране на OKN и има съмнения относно избора на метод на лечение, само в този случай се използва барий. Така нареченият " Тест на Шварц“, се основава на факта, че при здрав човек барият достига до дебелото черво след 4 часа. На пациента се дават да изпие 200 ml бариев сулфат и след 4 часа се прави P-образ. Ако барият е "заседнал" в тънките черва, тогава пациентът има остър чревен тракт и се нуждае от хирургично лечение. Задържането на барий в тънките черва се разглежда не просто като известно натрупване на него, но възниква характерна картина, когато барият се разпределя по едематозните гънки на червата под формата на вид бяла спирала - това е т.н. Наречен. пролетен симптомили симптом на херинга скелет- ясна индикация за операция. Но ако след 4 часа на P-образа барият е в дебелото черво, тогава пациентът може да има друго заболяване, но няма OKN.

Други инструментални методи за диагностициране на OKN преди това не са били използвани, тъй като те не са много информативни, но напоследък интересът към тях нараства. Когато използвате ултразвук, обикновено можете да видите само подути чревни бримки и подути чревни стени. Само ако туморът или инвагинацията са разположени директно към коремната стена, могат да бъдат открити на ултразвук. Косвени признаци на запушване ще бъде натрупването на течност в коремната кухина. Най-често самата причина за чревна непроходимост, сраствания, тумори и др. не могат да се видят на ултразвук, тъй като са покрити от подути чревни бримки. Подобни резултати могат да бъдат получени с ядрено-магнитен резонанс.

Лабораторни изследвания.Няма биохимични признаци, характерни само за OKN. В стадия на "илеусния вик" биохимичните показатели на кръвта практически не се променят, в стадия на перитонит се появяват признаци, характерни за възпаление, интоксикация и дълбоки водно-електролитни нарушения.

Общ кръвен анализ: не веднага, но с напредването на OKN започва да се открива левкоцитоза в кръвта на пациента, както и признаци хемоконцентрация - повишаване на хематокрита, хемоглобина и специфичния брой червени кръвни клетки.Основната причина за повишаването на тези показатели е загубата на голямо количество течност от кръвния поток, което води до сгъстяване на кръвта.

С развитието на перитонит се увеличава левкоцитозата и се появява изместване на L-формулата "наляво" към млади форми и миелоцити. В биохимичните показатели количеството на К намалява, но в по-късните стадии на заболяването, с развитието на бъбречна недостатъчност, стойността на К отново се повишава, като в същото време се увеличават азотните отпадъци: урея, креатинин, остатъчен азот.

Постепенно, с развитието на некротични процеси, стадият на "вика на илеуса" изчезва и се заменя с перитонит, появяват се признаци на тежка интоксикация и полиорганна недостатъчност. Телесната температура се повишава, тахикардията се увеличава. Вместо спазми се появява постоянна болка; коремът става напрегнат, болезнен, положителни симптоми на перитонеално дразнене. При аускултация не се чува перисталтика, т.нар. "смъртно мълчание" В кръвта има изразена левкоцитоза и рязко изместване на L-формулата наляво. Тъй като перитонитът прогресира до крайната фаза, коремът се подува, кръвното налягане се понижава, съзнанието е нарушено, възникват олигурия, анурия и други признаци на тежка полиорганна недостатъчност (вижте методическото ръководство по темата „Перитонит“).

Диференциална диагноза на различни видове обструкция.Най-често е необходимо да се прави разлика между обструктивна и странгулационна обструкция, тъй като тактиката при тези видове обструкция може да бъде различна. Задачата не винаги е лесна за решаване.

Странгулационната обструкция е най-тежката. Самият момент, в който настъпва компресия на мезентериума, може да се прояви със симптоми на шок, спадане на кръвното налягане, нишковиден пулс и други признаци. Състоянието бързо се влошава, в рамките на няколко часа настъпва чревна некроза със симптоми на перитонит, напрежение и болка в предната коремна стена, появяват се симптоми на перитонеално дразнене; Признаци на интоксикация, левкоцитоза и изместване на L-формулата наляво бързо прогресират. Характерът на болката е постоянен, болката е много силна, така че понякога могат да бъдат объркани с перфорирана язва или панкреатична некроза. Но на фона на постоянна болка често има компонент на спазми, което позволява да се подозира ОКН и да се предпишат R-изследвания, където можете да видите чашите на Kloiber, арките, задържането на барий и симптома на "пролетта".

Най-често такава обструкция възниква в резултат на усукване на червата около пръта (странгулационна адхезивна обструкция), поради което тези пациенти обикновено имат анамнеза за предишни операции и перитонит. Тъй като удушаването най-често се случва на нивото на тънките черва, можете да видите симптома на Wahl, асиметрия на корема. Фекалоидното повръщане и дехидратацията се появяват рано.

Клиничната обструктивна обструкция, особено при увреждане на дисталните части на дебелото черво, се развива по-бавно. Времето, което преминава от момента на пълно запушване на червата до развитието на чревна некроза с перитонит, може да бъде 5-7 дни. Този тип обструкция се характеризира със спазматична болка в чиста форма: контракционно-безболезнен период; повръщането се появява късно.

Основната причина за обструктивна обструкция е ракът на дебелото черво (96%), като най-честият рак е лявата половина на дебелото черво, особено сигмоидното черво. В резултат на това анамнезата и клиничната картина показват признаци на ракова интоксикация (незначителни признаци на рак): загуба на тегло с 10-15 kg, намалена работоспособност, повишена умора, немотивирано повишаване на T, бледност и жълтеникав цвят на кожата, повишена ESR. Има дискомфорт в корема, периодично се появява подуване и болка. Обикновено това са възрастни хора. Ако туморът се намира в сигмоидното дебело черво, тогава коремът се разтяга равномерно. В ректума туморът може да бъде открит чрез дигитален преглед.

Други признаци и характерни клинични симптоми за двата вида обструкция са еднакви.