Хроничните дифузни чернодробни заболявания поставят пред лекаря следните основни диагностични задачи: 1) своевременно разпознаване на хроничен хепатит и цироза на черния дроб; 2) оценка на основните характеристики на заболяването: а) активността на патологичния процес, б) стадия на заболяването, в) степента на дисфункция на чернодробния паренхим, г) естеството на нарушението на порталния кръвен поток и степента на компенсация на порталния блок.
Формираната цироза на черния дроб с изразени клинични прояви обикновено не причинява диагностични затруднения. Разпознаването на хроничен хепатит и клинично латентно развиваща се цироза на черния дроб, особено в неактивната фаза, не е толкова лесно. Най-честите ранни прояви на тези заболявания са болка в десния хипохондриум, слабост, хепатомегалия и понякога жълтеница. Наличието на този комплекс от симптоми, особено при хора, които са имали болестта на Botkin, трябва да накара лекаря да проведе цялостен клиничен и биохимичен (използвайки набор от функционални чернодробни тестове) преглед на пациента. В някои случаи е възможно да се изясни диагнозата само с помощта на интравитално морфологично изследване на черния дроб.
За да се оцени активността на патологичния процес, промените в благосъстоянието на пациента и нарушенията във функционалните чернодробни тестове могат да бъдат от известно значение. Най-значимите в това отношение са повишаване на активността на трансаминазите, алкалната фосфатаза, 5-ти изоензим на LDH и органоспецифични ензими за черния дроб, намаляване на активността на холинестеразата и промени в прости и сложни протеини. Изброените показатели не винаги отразяват наличието на активен патологичен процес в черния дроб. Най-надеждната преценка може да се направи въз основа на хистологични и хистохимични промени в чернодробната биопсия.
Пълна преценка за стадия на заболяването може да се направи само въз основа на цялостно изследване, включващо използването на клинични и биохимични методи в комбинация с лапароскопия и интравитално хистологично изследване на черния дроб. Критериите за преценка на стадия на заболяването са посочени в раздела „Класификация“ и при обсъждането на отделните форми на чернодробна цироза. Особен проблем при определяне на стадия на заболяването е разграничаването на хроничен хепатит от цироза на черния дроб. Късните стадии на чернодробна цироза могат да бъдат разграничени от хроничния хепатит чрез клинични признаци. Разграничаването на граничните състояния на един патологичен процес може да се извърши само въз основа на интравитално морфологично изследване на черния дроб. Лапароскопски признак на прехода на хроничен хепатит към цироза на черния дроб е картината на "пъстър нодуларен черен дроб", описана от Kalk (1954). Последният се характеризира микроскопски с дезорганизация на структурата на чернодробния лобул от ивици от съединителна тъкан. Морфологичното изследване обаче не ни позволява да определим точно момента на началото на образуването на чернодробна цироза, тъй като този процес протича постепенно и морфологичното преструктуриране на тъканта е хетерогенно в различни части на черния дроб. Това прави неоснователно желанието на всяка цена да се разграничи предциротичният стадий на хроничния хепатит от началния стадий на чернодробната цироза. X. X. Mansurov (1965) смята, че полярографският анализ на серумните протеини позволява най-точното разграничаване на хроничния хепатит от цироза на черния дроб. Цирозата се характеризира с плоска каталитична вълна на подпрограмата, която не се наблюдава при пациенти с хроничен хепатит.
Степента на функционалните нарушения не винаги съответства на степента и разпространението на морфологичните промени в черния дроб. В допълнение, при пациенти с чернодробна цироза, нарушенията в изпълнението на някои биохимични тестове могат да се дължат не на промени в хепатоцитите, а на наличието на венозни колатерали, през които кръвта от порталната вена навлиза в общия кръвен поток, заобикаляйки чернодробния паренхим .
Критериите за определяне на условията на порталния кръвен поток са изложени в раздела „Портална хипертония“.
При диференциалната диагноза трябва да се помни необходимостта от разграничаване на хроничния хепатит и цироза на черния дроб от други заболявания, придружени от хепатомегалия (мастни и други чернодробни дегенерации, чернодробна грануломатоза, доброкачествена чернодробна фиброза, кисти и чернодробни ехинококи и др.). Надеждно разграничаване между хроничен хепатит и чернодробни дистрофии е възможно само с помощта на чернодробна биопсия с хистохимично изследване.
Хепатомегалия с доброкачествена фиброза се характеризира с липсата на биохимични признаци на активен процес по време на дългосрочно наблюдение. Но и тук надеждни данни могат да се получат само чрез чернодробна биопсия, извършена под лапароскопски контрол. Диференциална диагноза между хроничен хепатит (чернодробна цироза) и чернодробна грануломатоза може да се установи въз основа на анамнеза, съществуващи екстрахепатални прояви на сифилис, бруцелоза, туберкулоза, саркоидоза, положителни данни от серологични и биологични тестове, съответстващи на тези заболявания. Дори при значителна и продължителна хепатомегалия, причинена от грануломатоза, обикновено не се откриват промени във функционалните тестове. В тези случаи най-голяма диференциално-диагностична стойност има чернодробната биопсия. Понякога въз основа на клиничните признаци е трудно да се разграничат фокалните промени в черния дроб (кисти, ехинококи, тумори, хемангиоми и др.) От хроничен хепатит и цироза на черния дроб. В тези случаи рентгеновата диагностика, използването на лапароскопия и метода на радиоизотопно сканиране, както и хирургическата ревизия могат да помогнат за правилното разпознаване на заболяването.
Морфологичният тип чернодробна цироза може да се определи най-точно чрез сравняване на резултатите от лапароскопия и чернодробна биопсия. От това обаче не следва, че разпознаването на морфологичния тип цироза става невъзможно без използването на тези методи. Уникалността на някои клинични прояви дава възможност реалистично да се опита да се определи вида на цирозата въз основа на клиничната картина на заболяването. Според нашите данни представата за вида на чернодробната цироза въз основа на клиничните признаци не съвпада с резултатите от морфологичното изследване в 20% от случаите. Основните клинични признаци на различни видове цироза на черния дроб са дадени в таблица 10.
| Цироза на черния дроб | |||
| портал | постнекротичен | жлъчен | |
| Основна патологична картина | Псевдолобулите са малки, еднакви, съединителнотъканните връзки са тънки | Големи псевдолобули с различни размери, понякога съдържащи непроменени лобули или техни фрагменти. Широки пояси от съединителна тъкан. Конвергенция на три или повече портални триади | Лобуларната структура се нарушава само в по-късните фази. Възпалителна инфилтрация и фиброза около жлъчните пътища. Признаци на билистаза |
| Лапароскопска снимка | Повърхността на черния дроб е дребнозърнеста, ръбът е остър и тънък | Повърхността на черния дроб е грубо бучка, черният дроб е деформиран, понякога прилича на чепка грозде | Черният дроб е увеличен, повърхността е гладка или гранулирана, зеленикава на цвят |
| Жълтеница | Присъства в късните етапи, в ранните етапи - понякога по време на екзацербации | Открива се рано, периодично се увеличава с обостряне | Открива се рано и е устойчив |
| Хепатоцелуларна недостатъчност | Среща се в късните етапи | Появява се рано, влошава се при екзацербации | Среща се в късните етапи |
| Портална хипертония | Изпреварва функционалното увреждане | Присъства заедно с функционално увреждане | Развива се в късните етапи или напълно отсъства |
| Кожни промени | Паякообразни вени, палмарна еритема | Ксантоми | |
| Костни промени | Не | Понякога артралгии без анатомични промени | „Бапанчета”, остеопороза, уголемени епифизи, синовит |
| Промени във вторичните полови белези | Често срещан | рядко | Отсъстващ |
| Промени в черния дроб | В ранните етапи повърхността е увеличена, по-късно намалена, осезаемата повърхност е гладка, ръбът е остър | В ранните етапи тя е повишена, по-късно намалява. Ръбът на черния дроб е неравен, повърхността е грудка | Голям, гладък, болезнен |
Разпознаването на морфологичния тип цироза в терминалния стадий е невъзможно.
Недостъпността на някои изследователски методи за широк кръг от лекари определя особен етап в диагностицирането на хронични чернодробни заболявания.
В амбулаторни условия е възможно да се разпознаят клинично значими случаи и да се идентифицират лица, за които може да се предположи, че имат клинично латентен активен хроничен хепатит или цироза на черния дроб. Допълнително уточняване на диагнозата може да се извърши в многопрофилните болници.
Необходимостта от използване на специални методи за изследване изисква хоспитализация в болници, достатъчно оборудвани с модерно оборудване.
Чернодробната цироза не е нищо повече от хронично заболяване с тенденция към прогресиране, характеризиращо се с изразени признаци на функционална органна недостатъчност и развитие на портална хипертония.
При поставяне на диагнозата лекарят посочва морфологичния и етиологичен вид на заболяването. Освен това трябва да се посочи степента на портална хипертония и чернодробна недостатъчност и активността на процеса.
Но за да се определи окончателната диагноза, е необходимо да се извърши диференциална диагноза на цироза на черния дроб. В крайна сметка симптомите на цироза могат да се наблюдават и при други заболявания.
Преди всичко трябва да се направи диференциална диагноза с рак. Цироза-рак може да се развие както на фона на прекаран вирусен хепатит, така и на фона на алкохолна цироза. Симптоми като бърза прогресия на заболяването, анорексия, силно изтощение, треска и болки в корема могат да подскажат за злокачествен процес.
При палпация лекарят определя каменистата плътност, бучките на черния дроб и неравномерното му уголемяване. При рак асцитът е силно изразен, който практически не може да се коригира с лекарства. Важно е да се отбележи, че при рака, за разлика от цирозата, увеличеният далак и ендокринните нарушения са редки.
За диагностика се използват следните методи:
компютърна томография;
Чернодробна биопсия;
Ангиография;
Определяне на алфа-фетопротеин.
Преди поставянето на окончателната диагноза чернодробна цироза, диференциалната диагноза трябва да включва поликистоза на черния дроб. Чернодробната поликистоза е вродено заболяване. Пациентите с поликистоза се оплакват от болка в десния хипохондриум, диспептични разстройства (под формата на метеоризъм, диария, запек), както и загуба на тегло.
При палпация черният дроб е плътен и на бучки, което също може да накара лекаря да мисли за цироза. В по-късните етапи може да се развие жълтеница и портална хипертония, които могат да бъдат лекувани. Резултатите от компютърна томография и ултразвук ще помогнат за потвърждаване на диагнозата поликистоза. Изображенията разкриват множество кръгли образувания с тънки стени.
Също така трябва да се разграничава от констриктивен перикардит. Тази патология се проявява с тежест в десния хипохондриум, увеличаване на размера на самия черен дроб. Но заболяването се характеризира и със симптоми на декомпенсация на кръвообращението. Ето защо за поставяне на окончателна диагноза е необходима ехокардиография за установяване на сърдечно засягане.
Често хората, които изпитват болка в десния хипохондриум, питат как да идентифицират цироза на черния дроб в началния етап. Но за съжаление, заболяването първоначално протича почти без симптоми, а признаците се появяват, когато жлезата вече е увеличена по размер.
За да предпазите черния дроб от хронични заболявания, трябва да се храните правилно, да водите активен начин на живот и да се подлагате на превантивни медицински прегледи, които ще помогнат за откриване на чернодробна дисфункция.
Чернодробната цироза (трансформация на паренхимната тъкан в патологична съединителна тъкан) е често срещано заболяване, което е последният стадий на редица хронични чернодробни заболявания. Диагнозата чернодробна цироза се поставя, като се вземат предвид данни от медицинската история, физикален преглед, функционални тестове, лабораторни и инструментални изследвания.
Какво показва цироза на черния дроб
Ако човек редовно пие етилов алкохол, тогава вероятността от развитие на цироза в рамките на 5-10 години е 35%
Ето защо, когато се диагностицира чернодробна цироза, изучаването на медицинската история на пациента е от голямо значение. Симптомите на цироза зависят от етиологията на заболяването, скоростта на прогресия и степента на органно увреждане. Около 20% от пациентите в ранния стадий на процеса не забелязват никакви признаци на заболяването, докато други споменават само повишено образуване на газове и намалена работоспособност.
Тъй като тъканта се дегенерира, се появява временна тъпа болка в дясната страна, която се появява след пиене на алкохол или тежка храна и не изчезва след прием на спазмолитици. Признаците за стагнация на жлъчката са бързо насищане и сърбеж на кожата.
В някои случаи започва кървене от носа и започва треска. С напредването на заболяването се откриват жълтеница и признаци на портална хипертония, варикозно кървене от хемороидални и езофагеални вени и количеството течност в коремната кухина се увеличава (асцит).
Следните симптоми са характерни за пациенти с цироза:
- „барабанни пръчици“ (фалангите на пръстите са удебелени);
- „часовникови стъкла” (промени в нокътната плочка);
- палмарен еритем (червени длани);
- „Паякообразни вени“ (тънки съдове се виждат през кожата на лицето и тялото).
Мъжете понякога изпитват намалени тестиси и уголемени гърди (гинекомастия)
В повечето случаи тежката цироза води до намаляване на телесното тегло и дистрофия.
По този начин лекарят може да приеме цироза на черния дроб при първия преглед на пациента, след като е проучил медицинската му история. В по-късните стадии на цироза дори външният вид на пациента се променя, което може да служи като косвен признак за развитие на патология.
След разпит на пациента за неговата медицинска история, оплаквания и начин на живот, лекарят провежда физикален преглед, който включва палпация и перкусия на коремната кухина и преглед на кожата. При преглед лекарят отбелязва пожълтяване на кожата и склерите, загуба на тегло, капиляри по тялото и лицето, разширени вени по корема, уголемяване на корема, подуване на краката, зачервяване на дланите и червен обрив.
Тежестта на тези признаци зависи от степента на заболяването и на ранен етап те могат да липсват напълно. При палпиране и слушане на коремната кухина лекарят може да забележи:
- хепатоспленомегалия;
- намален тонус на мускулите на коремната стена;
- промени в контура на черния дроб и далака по време на перкусия;
- тъп звук при докосване.
При палпиране на черния дроб лекарят получава много информация, тъй като увеличението на жлезата е характерно дори за началните етапи на патологията. В етапа на декомпенсация органът вече е значително увеличен и излиза отвъд ръба на ребрената дъга с два сантиметра. Лекарят определя чрез докосване, че жлезата е твърде плътна и неравна поради образуването на възли.
За пациента палпацията на черния дроб е болезнена
Какво показват тестовете?
Кръвните изследвания за цироза на черния дроб показват липса на хемоглобин, левкоцитопения и тромбоцитопения, което показва патологично увеличение на жлезата. Коагулограмата отбелязва намаляване на протромбиновия индекс, т.е. кръвта се съсирва по-бавно от нормалното.
Биохимията на кръвта разкрива повишена активност на чернодробните ензими (алкална фосфатаза, Alt, AST), повишен общ и директен билирубин, калий, натрий, както и урея и креатинин, намален албумин. Освен това при чернодробна цироза се провеждат тестове за антитела срещу вирусен хепатит и се определя съдържанието на алфа-фетопротеин.
По кръвен тест може да се постави диагноза и да се определи степента на компенсация. За потвърждаване на първичната билиарна цироза се проверяват нивото на чернодробните ензими, холестерола и антимитохондриалните антитела, а също така е необходима биопсия на жлезата. В урината на пациента се откриват белтък и червени кръвни клетки.
Хардуерно изследване за диагностика
Невъзможно е да се диагностицира цироза само въз основа на оплакванията на пациента, неговата медицинска история и лабораторни кръвни изследвания, тъй като същите данни могат да бъдат получени за напълно различни патологии на жлъчната система, а характерните признаци на цироза се развиват със значително увреждане на черния дроб .
Апаратната диагностика също така позволява да се открие причината за заболяването, което е важно за определяне на режим на лечение
Диференциална диагноза се извършва между чернодробна цироза и рак. Проверката и потвърждаването на диагнозата се извършва чрез ултразвук, лапароскопия и биопсия. Ако цирозата доведе до рак на черния дроб, тогава патологиите могат да бъдат разграничени само чрез лапароскопия.
По време на диференциалната диагноза е възможно не само да се постави единствената правилна диагноза, но и да се определи вида на цирозата. По време на изследването жлъчната система се изследва задълбочено, което позволява да се установи причината за развитието на патологията и да се предприемат мерки за нейното отстраняване.
Ултразвук
Диагностиката на чернодробната цироза включва ултразвуково изследване на жлезата. Ултразвукът определя точно размера на органа и неговата форма, отбелязва звуковата пропускливост и търси признаци на портална хипертония и промени в далака. Това изследване дава изображение с ниска разделителна способност, но все пак позволява да се разпознаят възпалителни процеси и неоплазми в жлезата.
В началния стадий на цироза структурата на черния дроб е все още хомогенна, а на етапа на субкомпенсация и декомпенсация вече се забелязва фиброзна тъкан, която замества паренхимната тъкан. При малка нодуларна цироза ехогенността на жлезата се повишава равномерно, а при голяма нодуларна цироза се разграничават отделни възли и хетерогенна тъканна структура.
В по-късните стадии на заболяването десният дял на черния дроб се намалява, а в последния жлезата става по-малка от нормалното. По този начин ултразвуковото изследване на черния дроб позволява не само да се постави диагноза, но и да се определи етапът на развитие на цироза.
Томография
Компютърната томография на коремната кухина дава възможност да се види по-подробно жлезата, нейните съдове и жлъчните пътища. При необходимост се извършва ЯМР на черния дроб. Въз основа на изследването се прави заключение за хомогенността и плътността на тъканта на жлезата.
С помощта на този метод можете да изследвате съдовете и жлъчните пътища и да направите изводи за тяхната проходимост. Поради високата цена изследването се провежда за изясняване на резултатите от други диагностични изследвания.
Изображенията показват вродени аномалии на хепатобилиарната система, метастази на екстрахепатални тумори, натрупване на желязо в хепатоцитите и обструкция на жлъчните пътища. Тази информация е полезна при поставяне на диагноза и определяне на по-нататъшни тактики на лечение, а също така може да хвърли светлина върху етиологията на заболяването.
Доплер
Доплеровият анализ на съдовете на жлезата определя хода на съдовете, дали има пречки за кръвния поток, а също така измерва диаметъра на съдовете и скоростта на кръвния поток. Определя се дали има промяна в скоростта на кръвния поток при задържане на дъха или напрежение.
Лапароскопското изследване е операция, която се извършва за потвърждаване на диагнозата. Лекарят визуално оценява повърхността на жлезата. При широконодуларна цироза се разграничават отделни възли с размер над 3 mm, между които има нишки от фиброзна тъкан. При малки възли има малки възли на черния дроб, пространството между които е изпълнено със съединителна тъкан.
Всички видове цирози се характеризират с удебеляване на чернодробната капсула и разширяване на вените.
По време на операцията лекарят може да вземе материал за хистологично изследване
Чернодробна биопсия
Окончателната диагноза и тактиката на лечение могат да бъдат определени след чернодробна биопсия. Тази процедура не се извършва при всички пациенти, тъй като има редица противопоказания и е малко болезнена, а в повечето случаи диагнозата може да се постави с помощта на неинвазивни диагностични методи.
Изследването на взетия материал ни позволява да идентифицираме морфологичните промени в чернодробната тъкан и да предложим причината за тяхната дегенерация. За изясняване на диагнозата за дифузно чернодробно увреждане (хепатит, цироза, хепатомегалия) се извършва биопсия.
За да се вземе материал, кожата се пробива с пункционна игла в десния хипохондриум между 7-9 ребро; При цироза, при изследване на биопсичен материал под микроскоп, се откриват възли, заобиколени от фиброзна тъкан, а хепатоцитите се различават по размер, съдовете между тях са с неравномерни лумени.
При активна цироза се открива некроза на паренхимната тъкан, увеличаване на клетките и липса на граница между нормална и патологична тъкан. А при неактивна цироза няма некроза и границата между нормалната и патологичната тъкан е ясна.
Като допълнителни методи за идентифициране на причините за цироза се използват методи за откриване на ензимни дефицити, проверяват се показатели за метаболизма на желязото и протеиновата активност, които са маркери за метаболитни нарушения.
Цирозата е нелечимо заболяване, но ако се открие на ранен етап, провокиращият фактор се идентифицира и елиминира, тогава при спазване на препоръките за диета прогнозата за живота на пациента е относително благоприятна.
Ето защо е важно да се консултирате с лекар при първите признаци на чернодробна дисфункция. И тъй като патологията в повечето случаи е резултат от друго хронично чернодробно заболяване, цирозата може да бъде напълно избегната, ако се консултирате с лекар навреме и се подложите на лечение за основното заболяване.
Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу
Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.
публикувано на http://www.allbest.ru/
ПАСПОРТНА ЧАСТ
Пълно име: R.A.M.
Дата на раждане: 57 години
женски пол
Домашен адрес: XXX
Професия: домакиня
Дата на достъп: 15 декември 2014 г
ЖАЛБИ
Пациентът се оплаква от постоянна, тъпа, неирадиираща болка в епигастралната област и дясното подребрие, засилваща се след хранене и интензивно физическо натоварване. Кървене на венците след хранене. По-голяма физическа слабост, повишена умора, която се появява към края на деня. Пациентът се оплаква и от постоянни отоци на долните крайници в областта на долните 2/3 от краката, които не спадат след нощна почивка. Появата на "паякообразни вени" по лицето и шията.
ANAEMNESIS MORBI
Според пациентката на 5 юни 1986 г., на 7-ия ден след раждането на дъщеря с голяма кръвозагуба (преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, кръвозагуба 1200 ml; в CBC: хемоглобин - 50 g/l червени кръвни клетки - 2,3x 10 12/l) и кръвопреливане, лигавиците й изглеждаха жълти. Пациентката е преместена от родилния дом в инфекциозна болница със съмнение за хепатит, където остава 22 дни. През това време е поставена диагноза: „Вирусен хепатит В” и е проведено антивирусно лечение. До 2013 г. състоянието на пациента не се е променило. През лятото на 2013 г. пациентът започна да забелязва появата на „паякообразни вени“, първо по краката, а след това и по цялото тяло, се появи слабост и загуба на апетит (загубата на тегло до юли беше 6-7 кг). Появи се и леко жълто оцветяване на склерата. Пациентката отиде в клиниката по местоживеене, където след преглед й беше дадено направление за хоспитализация в МС на Западноказахстанския държавен медицински университет в терапевтичния отдел за преглед, където диагнозата чернодробна цироза на вируса е направена етиология и е установена II група инвалидност. При изписване пациентката получи препоръки да ограничи консумацията на мазни храни и по възможност да избягва пърженото и алкохола. Досега пациентът е бил подложен на годишен преглед и детоксикационна терапия в терапевтичния отдел на МС на Западноказахстанския държавен медицински университет. По време на хоспитализацията през 2014 г. лекуващият лекар обърна внимание на пастозността на краката, която самата пациентка не е забелязала преди. През зимата на 2014 г. пациентът забеляза, че при извършване на ежедневна, обичайна домакинска и домакинска работа, тя започна да се уморява много: до края на деня се появи физическа слабост и апатия към околната среда; което не е наблюдавано досега.
ANAEMNESIS VITAE
Родена е на 12 юли 1957 г. в град Актобе, второ дете в семейство (от четири деца). Телесно тегло при раждане 3800,0. До 1 годинка е кърмена. Като дете е прекарала варицела и морбили (без усложнения). Тръгнах на училище на 7 години. Посещавах редовно часовете по физическо. Завършва 11 клас и след като завършва училище, постъпва в Държавния педагогически институт. Менархе от 13 години, 4 дни, редовна, безболезнена. Бременности - 3, раждания - 1 (момиче с тегло 3520,0; усложнение - преждевременно отлепване на нормално разположена плацента), мед. аборт - 2 (без усложнения). Отрича HIV инфекция, туберкулоза, полово предавани болести. Отрича вредните навици. Анамнеза за алергия без особености. Не са извършвани хирургични интервенции. Хемотрансфузия през 1986 г. поради голяма кръвозагуба по време на раждане (кръвозагуба 1200 ml; в КБК: хемоглобин - 50 g/l; еритроцити - 2,3x 10 12/l). Материално-битовите условия са задоволителни.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общо състояние: умерено
Съзнание: ясно
Позиция: активен в леглото
Изражение на лицето: спокойно
Нормостенично телосложение.
Височина 162 см, тегло 60 кг.
кожа:
Към момента на прегледа: кожата е бледорозова на цвят, хиперпигментирана по предната повърхност на краката. Цветът на видимите лигавици е блед. Отбелязва се субектеричност на склерата.
На лицето в областта на дясната скула се вижда единична бледа „паякообразна вена“. По предната повърхност на гърдите и корема се забелязват единични "рубинени капчици", а в областта на краката кожата се отлепва. Влагата и еластичността на кожата са намалени. Линията на косата е развита според женския тип. Забелязват се надлъжни ивици по нокътните плочи на пръстите на ръцете и краката.
Подкожна тъкан:
Развит умерено и равномерно. Дебелината на гънката на предната коремна стена е 2-3 см. Подкожният мастен слой е развит равномерно.
По време на прегледа се наблюдава пастозност в долната трета на краката.
Лимфна система:
Тилните, паротидните, субмандибуларните, шийните, супраклавикуларните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли не се палпират. Няма болка в областта на палпация. При преглед не се отбелязва хиперемия на кожата в областите, където са разположени лимфните възли.
Мускулна система:
Умерено развит, симетричен, безболезнен при палпация, нормален тон. Не са открити локални хипертрофии или мускулни атрофии.
Скелетна система и стави:
Не са открити патологични промени.
Движенията в крайниците са свободни и безболезнени.
Изследване на дихателната система. Към момента на прегледа няма оплаквания, показващи патология на дихателната система. Дишането през носа е свободно. Гласът е ясен и тих. Няма болка при говорене и преглъщане. Без кашлица. Ларинксът е безболезнен при палпация. Ребрата в страничните части имат умерено наклонена посока, ъгълът на Лудовиг е слабо изразен). Няма отбелязана деформация на гръдния кош. Гръден кош: нормостеничен тип, конусовидна форма (супраклавикуларните и субклавиалните ямки са умерено изразени, лопатките са плътно прилепнали към гръдния кош, епигастралният ъгъл ~ 90 градуса).
Гърдите са симетрични: лопатките и ключиците са разположени на едно ниво една спрямо друга. При дишане движенията на гръдния кош са синхронни, спомагателните мускули не участват в акта на дишане. Смесено дишане с преобладаване на гръдното дишане. NPV 20 за 1 мин. Няма задух. Ритъмът на дишане е правилен.
ПЕРКУСИЯ НА ГРЪДИ
СРАВНИТЕЛНА ПЕРКУСИЯ:
Над белодробните полета се чува ясен белодробен звук.
ТОПОГРАФСКИ ПЕРКУСИИ:
Долна граница на белите дробове: Десен бял дроб: Ляв бял дроб:
Лин. parasternalis VI междуребрие
Лин. Clavicularis VII междуребрие
Лин. axillaris мравка. VIII ребро VIII ребро
Лин. axillaris med. IX ребро IX ребро
Лин. аксиларен стълб. X ръб X ръб
Лин. Scapularis XI ребро XI ребро
Лин. paravertebralis спинозен процес XI верт. тор
Височина в изправено положение на върха на белите дробове:
Десен бял дроб отпред на 4,5 см над ключицата
Заден проц. стилоид VII верт. cerv.
Ляв бял дроб отпред на 4 см над ключицата
Заден проц. Стилоид VII верт. cerv.
Ширина на Krenig полета:
Десен 7 см
Ляво 7,5 см
АУСКУЛТАЦИЯ НА БЕЛИЯ дроб
Над белодробните полета се чува везикуларно дишане. Бронхиалното дишане се чува над ларинкса, трахеята и големите бронхи. Бронховезикуларното дишане не се чува. Няма хрипове и крепитус. Не е открита повишена бронхофония в симетрични области на гръдния кош.
Изследване на кръвоносната система. По време на прегледа пациентът се оплаква от постоянен оток на долните крайници в областта на пищяла (пастозност). При изследване на съдовете на шията се отбелязва нормална пулсация на каротидните артерии. При изследване на областта на сърцето сърдечната гърбица и ребрата не се идентифицират. Върховият удар не се вижда. При палпация ударът на върха също не се открива. Симптомът "котешко мъркане" не е дефиниран. Пулсацията в епигастричния регион се причинява от пулсацията на аортата (при дълбоко вдишване пулсацията отслабва). Няма сърцебиене.
ГРАНИЦИ НА ОТНОСИТЕЛНА ТЪПОСТ НА СЪРЦЕТО
Вдясно: 1 см навън от десния ръб на гръдната кост в 4-то междуребрие.
Ляво: по лявата средноключична линия, в 5-то междуребрие.
Горен: разположен на нивото на средата на 3-то междуребрие.
Разстоянието от дясната граница на относителната тъпота до предната средна линия е 3 cm.
Разстоянието от лявата граница на относителната тъпота до предната средна линия е 7 cm.
Диаметърът на относителната тъпота е 10 cm.
Определя се аортната конфигурация на сърцето.
Диаметър на съдовия сноп: 8,5 cm.
ГРАНИЦИ НА АБСОЛЮТНОТО ТЪПОСТ НА СЪРЦЕТО
Вдясно: съответства на левия ръб на гръдната кост.
Ляво: разположено на 2 cm медиално от лявата средноключична линия.
Горна: съответства на нивото на средата на 4-то ребро.
Диаметърът на абсолютна тъпота е 6,5 cm.
Аускултация:
Първият и вторият тон са с нормална звучност.
Ритъмът на пъдпъдъците и ритъмът на галопа не се чуват.
Триенето на перикарда не се открива.
Съдово изследване:
Радиалните, каротидните и феморалните артерии не са изкривени. Темпоралната артерия е мека и извита. Знакът на Кончаловски и знакът "щипка" са отрицателни.
Същото за дясната и лявата радиална артерия. Ритъмът е правилен, 72 удара в минута, пълно изпълване, умерено напрежение, нормален ръст и скорост. Капилярен пулс не се открива.
При прегледа кръвното налягане е 130/80 мм. Hg Изкуство.
Изследване на храносмилателната система. По време на прегледа пациентът се оплаква от постоянна, тъпа болка в епигастралната област, която се засилва след хранене. Кървене на венците след хранене.
Към момента на прегледа апетитът му е задоволителен, няма жажда. Дъвченето и преглъщането на храната не е нарушено. Без оригване, киселини, гадене или повръщане. Изпражненията са ежедневни, непроменени. Действието на червата е независимо, но доброволно. Отделянето на газове е свободно, без мирис.
Изследване на храносмилателните органи:
Устна кухина: миризмата е нормална.
Език: Червен, жълт налеп на гърба. Не се забелязват пукнатини, язви или следи от зъби.
Лигавицата на вътрешната повърхност на устните, бузите, твърдото и мекото небце е без особености, розова на цвят.
Венци: розови, кървят след хранене (според пациента). Няма гнойно течение, афти и пигментация.
Фаринкс: лигавицата е розова, не се наблюдава подуване. Сливиците не са уголемени и не се наблюдава налеп.
Изследване на корема:
Коремът е кръгъл, симетричен, не се забелязват изпъкналости или прибирания. Подкожните съдови анастомози не са изразени. Няма белези и хернии. Перисталтиката не е нарушена. Стомах
свободно участва в акта на дишане.
Обиколка на корема на ниво пъп 85см.
перкусии:
По време на перкусия във всички части се чува тимпаничен звук с различна тежест, в областта на черния дроб и далака - бедрен звук. Няма асцит.
ПАЛПАЦИЯ:
А) Повърхностно:
При повърхностна индикативна палпация коремът е мек, има болезненост при палпация в областта на епигастриума и десния хипохондриум. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен. Не се установява напрежение в мускулите на предната коремна стена. Няма диастаза на правите коремни мускули. Пъпният пръстен не е разширен. Повърхностните тумори и хернии не се палпират.
B) Дълбоко:
Сигмоидно дебело черво - палпира се под формата на цилиндър с диаметър 2 см, неболезнено, разместващо се; повърхността е равна, гладка;
еластична консистенция; не бучи.
Сляпото черво се палпира под формата на връв с диаметър 2,5 cm, безболезнена, подвижна; повърхността е равна, гладка; еластична консистенция; не бучи.
Възходящите и низходящите части на дебелото черво се палпират под формата на цилиндри с диаметър 2,5 cm, безболезнени, подвижни; повърхността е равна, гладка; еластична консистенция; тътен.
Напречно дебело черво - палпира се под формата на цилиндър с диаметър 3 см, неболезнено, разместващо се; повърхността е равна, гладка; еластична консистенция; тътен.
Голяма кривина на стомаха - палпира се под формата на ролка на 3 см над пъпа, безболезнена; повърхността е равна, гладка; еластична консистенция; усещане за подхлъзване от прага.
Изследване на черния дроб и жлъчния мехур:
Таблица. Граници и размери на черния дроб
Границата на левия лоб не излиза извън лявата парастернална линия
СПОРЕД КУРЛОВ
Размер I (прав) Размер II (прав) Размер III (наклонен)
Размери 11см.
палпация:
Долният ръб на черния дроб е заоблен, плътен, болезнен, повърхността е гладка.
Не се открива болка в точката на жлъчния мехур. Симптомите на Ortner, Care, Georgievsky са отрицателни.
Изследване на далака:
Горна граница на далака: горен ръб на 9-то ребро
Долната граница на далака: 3 cm под долния ръб на XI ребро.
Дължина на далака: 14см.
Диаметър на далака: 6см.
палпация:
Палпира се долния полюс на далака, плътна консистенция, с гладка повърхност, умерена болезненост.
Аускултация на корема:
Нормалните шумове в червата се чуват в целия корем.
Изследване на отделителната система. По време на прегледа няма оплаквания, показващи патология на пикочните органи.
Няма болка в лумбалната област и пикочния мехур. Не са установени дизурични разстройства. Няма хиперемия или подуване в областта на бъбреците. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.
При палпация долният полюс на десния бъбрек е по-нисък от долния полюс на левия бъбрек. Палпацията на бъбреците е безболезнена, бъбреците се движат лесно и имат еластична консистенция. По време на аускултация шумът на бъбречните артерии не се чува.
При перкусия пикочният мехур над пубисната симфиза не се идентифицира.
Изследване на органите на невроендокринната система. Съзнанието е ясно, интелигентността е нормална. Паметта за реални събития е намалена. Сънят е повърхностен, кратък, има безсъние. Добро настроение. Няма говорни нарушения. Без гърчове. Походката е малко скована, пациентът спира по време на ходене. Рефлексите са запазени, няма парези и парализи. Счита себе си за общителен човек.
Обонянието, докосването и вкусът остават непроменени. Няма намаляване на зрителната острота. Слухът е добър.
КЛИНИЧНИ СИНДРОМИ:
1. Астеновегетативен синдром
2. Синдром на дистрофични промени
3. Синдром на малки чернодробни признаци
4. Синдром на жълтеницата
5. Синдром на портална хипертония
6. Синдром на диспепсия
ОБОСНОВКА НА ПРЕДВАРИТЕЛНАТА ДИАГНОЗА
Базиран:
- оплаквания на пациентите:за постоянна, тъпа, неирадиираща болка в епигастралната област и десния хипохондриум, засилваща се след хранене и интензивна физическа активност. Кървене на венците след хранене. По-голяма физическа слабост, повишена умора, която се появява към края на деня. Пациентът се оплаква и от постоянни отоци на долните крайници в областта на долните 2/3 от краката, които не спадат след нощна почивка. Появата на „паякообразни вени“ по лицето и шията;
- медицинска история:според пациентката на 05.06.1986 г. на 7-ия ден след раждането на дъщеря с голяма кръвозагуба (преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, кръвозагуба 1200 ml; в КБК: хемоглобин - 50 g/l. червени кръвни клетки - 2,3x 10 12/l) и кръвопреливане, лигавиците й изглеждаха жълти. Пациентката е преместена от родилния дом в инфекциозна болница със съмнение за хепатит, където остава 22 дни. През това време е поставена диагноза: „Вирусен хепатит В” и е проведено антивирусно лечение. До 2013 г. състоянието на пациента не се е променило. През лятото на 2013 г. пациентът започна да забелязва появата на „паякообразни вени“, първо по краката, а след това и по цялото тяло, се появи слабост и загуба на апетит (загубата на тегло до юли беше 6-7 кг). Появи се и леко жълто оцветяване на склерата. Пациентката отиде в клиниката по местоживеене, където след преглед й беше дадено направление за хоспитализация в МС на Западноказахстанския държавен медицински университет в терапевтичния отдел за преглед, където диагнозата чернодробна цироза на вируса е направена етиология и е установена II група инвалидност. При изписване пациентката получи препоръки да ограничи консумацията на мазни храни и по възможност да избягва пърженото и алкохола. Досега пациентът е бил подложен на годишен преглед и детоксикационна терапия в терапевтичния отдел на МС на Западноказахстанския държавен медицински университет. По време на хоспитализацията през 2014 г. лекуващият лекар обърна внимание на пастозността на краката, която самата пациентка не е забелязала преди. През зимата на 2014 г. пациентът забеляза, че при извършване на ежедневна, обичайна домакинска и домакинска работа, тя започна да се уморява много: до края на деня се появи физическа слабост и апатия към околната среда; което не е наблюдавано преди;
- история на живота:Хемотрансфузия през 1986 г. поради голяма кръвозагуба по време на раждане (кръвозагуба 1200 ml; в UAC: хемоглобин - 50 g/l; червени кръвни клетки - 2,3x 10 12/l);
- данни от обективни изследвания:Отбелязва се субектеричност на склерата.
На лицето в областта на дясната скула се вижда единична бледа „паякообразна вена“. По предната повърхност на гърдите и корема се забелязват единични "рубинени капчици", а в областта на краката кожата се отлепва. Влагата и еластичността на кожата са намалени; зачервен език, розови венци, кървене след хранене (според пациента). При повърхностна индикативна палпация коремът е мек, има болезненост при палпация в областта на епигастриума и десния хипохондриум. Хепатоспленомегалия
Поставя се предварителна диагноза: Чернодробна цироза с вирусна етиология в стадия на декомпенсация.
ПЛАН ЗА ПРОУЧВАНЕ
1. UAC
Hb - 100 g/l (при норма за жени 120-140 g/l)
червени кръвни клетки - 3,3 х 10 12 / l (с норма за жени 3,5-4,7 10 12 / l)
CPU - 0.85 (при нормално 0.85-1)
тромбоцити - 176 x 10 9 / l (при норма 180-320 10 9 / l)
СУЕ - 20 mm/h (нормата за жени е 2-15 mm/h)
левкоцити - 12 х 10 9 / l (при нормални 4,0-9,0 х 10 9 / l)
p/box - 5% (при ставка 1-6%)
с/я - 53 (при норма 47-72%)
лимфоцити - 29% (при норма 19-37%)
моноцити - 8% (при норма 3-11%)
еозинофили - 1% (при норма 0,5-5%)
базофили - 1% (при норма 0-1%)
Заключение:Лека анемия; левкоцитоза; повишена ESR, тромбоцитопения
2. OAM
количество - 100 мл
цвят - сламеножълт
специфично тегло - 1018
захар - не
ацетон - не
прозрачност - прозрачен
реакция - кисела
протеин - не
левкоцити - не
червени кръвни клетки - не
плосък епител - не
сол - не
Заключение:норма
3. РЕЗЕРВОАР
Общ протеин - 50 g/l (при норма 60-80 g/l)
Албумин - 26 g/l (при норма 35-50 g/l)
Аланин аминотрансфераза - 38 U/l (с норма за жени до 31 U/l)
Аспартат аминотрансфераза - 38 U/l (с норма за жени до 31 U/l)
Глюкоза - 4,0 mmol/l (при норма 3,5-5,5 mmol/l)
Общ билирубин - 60 µmol/l (при норма до 22,2 µmol/l)
Директен билирубин - 17 µmol/l (при норма ½ от общия билирубин)
Тимолов тест - 6 единици (при норма до 5 единици)
Заключение:диспротеинемия, повишени нива на AST, ALT, общ и директен билирубин, тимолова проба
4. Коагулограма
Активирано парциално тромбопластиново време - 50 сек. (при норма от 30-40 секунди)
Протромбинов индекс - 46% (при норма 78-142%)
Плазмен фибриноген - 1,5 g/l (при норма 2-4 g/l)
Заключение:ускоряване на APTT, намаляване на PTI, намаляване на фибриногена
5. Откриване на вирусни маркери
Открити са HbsAg, HbcorAg.
Заключение:Идентифицирани са маркери на вирусен хепатит В
6. FGDS
Хранопроводът е проходим, разширените му вени са разширени от средната трета до 5 мм. Лигавицата над тях е изтънена, лилаво-синкава на цвят, кардията се затваря напълно. В стомаха има голямо количество слуз, стомашната лигавица е с нормален цвят, ъгълът не е променен, пилорът е проходим, луковицата на дванадесетопръстника е средна по размер, лигавицата не е хиперемирана.
Заключение:разширени вени на хранопровода I степен.
7. Ехография на коремни органи
В коремната кухина има малко количество свободна течност. Черният дроб е умерено увеличен поради левия лоб (66 mm), контурът е изпъкнал, структурата на черния дроб е разнородна, уплътнена по протежение на порталните пътища с зони с повишена ехогенност. Порталната вена е 17 mm, ходът й е извит. Жлъчният мехур е среден по размер.
Панкреасът е с размити контури, паренхимът е хиперехогенен, хетерогенен; далачна вена в тялото на панкреаса 9,1 мм.
Слезка: 135 X 54 mm, стените на съдовете са уплътнени, слезката на хилуса е 11 mm, ходът й е извит.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
Рак на черния дроб. Чернодробните заболявания като първичен рак на черния дроб и особено цироза имат сходна клинична картина.
Цироза-рак се среща както при хора, прекарали в миналото остър вирусен хепатит, така и при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване. Ракът може да се развие на фона на дългосрочна чернодробна цироза с ясни клинични симптоми или латентна чернодробна цироза. Разпознаването на цироза-рак се основава на бързо прогресиране на чернодробно заболяване, изтощение, треска, коремна болка, левкоцитоза, анемия и рязко повишаване на ESR. Правилната диагноза на първичния рак се подпомага от кратката история на заболяването, значителна, понякога каменна плътност на неравномерно увеличен черен дроб. В „типичната“ версия на това чернодробно заболяване има постоянна слабост, загуба на тегло, анорексия и асцит, които не могат да бъдат лекувани с диуретици. Асцитът се развива в резултат на тромбоза на порталната вена и нейните клонове, метастази в перипортални възли и перитонеална карциноматоза. За разлика от чернодробната цироза - спленомегалия, ендокринните метаболитни нарушения са редки.
За диагностициране на цироза и първичен рак на черния дроб е препоръчително да се използва чернодробно сканиране и ултразвук. Това обаче са само скринингови тестове, показващи "фокална" или "дифузна" патология без конкретна диагноза.
Критериите за надеждна диагноза за първичен рак на черния дроб и цироза са откриването на фетопротеин в реакцията на Абелев-Татаринов, лапароскопия с прицелна биопсия, както и ангиография, която е особено важна при холангиома.
Добавянето на остър алкохолен хепатит при пациенти с алкохолна цироза на черния дроб причинява жълтеница с анорексия, гадене и треска, която трябва да се диференцира от острия вирусен хепатит. Правилната диагноза на остър алкохолен хепатит на фона на чернодробна цироза се улеснява от внимателно събрана анамнеза, разкриваща връзката между тежестта на алкохолизма и клиничните симптоми, липсата на продромален период, често свързана полиневропатия, миопатия, мускулна атрофия и други соматични прояви на алкохолизъм, както и неутрофилна левкоцитоза, повишаване на ESR.
Чернодробна фиброза. характеризиращ се с прекомерно образуване на колагенова тъкан. Като самостоятелно чернодробно заболяване обикновено не е придружено от клинични симптоми и функционални нарушения. В редки случаи при вродена чернодробна фиброза, шистозомиаза и саркоидоза се развива портална хипертония.
Критериите за надеждна диагноза са морфологични – за разлика от чернодробната цироза, при фиброзата лобуларната архитектура на черния дроб е запазена. Най-често в клиничната практика алвеоларната ехинококоза, констриктивният перикардит, амилоидозата и болестите на натрупване се бъркат с чернодробна цироза. Понякога се прави диференциална диагноза със сублевкемична миелоза и болест на Waldenström.
Алвеоларна ехинококоза. При алвеоларната ехинококоза първият признак на заболяването е увеличен черен дроб с необичайна плътност. Подвижността на диафрагмата често е ограничена. Диагностичните грешки са причинени от увеличен далак и аномалии в чернодробните функционални тестове, открити при някои пациенти. Диагнозата се подпомага от внимателно рентгеново изследване, особено с помощта на пневмоперитонеум, както и чернодробно сканиране. Критериите за надеждна диагноза на ехинококоза са специфични антитела. диагноза лечение на чернодробна цироза
Констриктивен перикардит. Констриктивен перикардит (с преобладаваща локализация в дясната камера) - един от адхезивните перикардити, е резултат от бавно обрастване на перикардната кухина с фиброзна тъкан, което ограничава диастолното пълнене на сърцето и сърдечния дебит. Заболяването се развива в резултат на хронично туберкулозно увреждане на сърдечната мембрана, наранявания и наранявания на сърдечната област, гноен перикардит. Първите признаци на компресия на сърцето се появяват по време на повече или по-малко дълготрайно благополучие и се характеризират с усещане за тежест в десния хипохондриум, уголемяване и удебеляване на черния дроб, главно левия лоб, който често е безболезнен при палпация . Задухът се появява само при физическо натоварване, пулсът е мек и с малък пълнеж. Типично повишено венозно налягане без сърдечно разширение.
За правилното разпознаване на заболяването е важно да се вземе предвид историята и да се помни, че при констриктивен перикардит задръстванията в черния дроб предхождат декомпенсацията на кръвообращението. Критерият за надеждна диагноза са данните от рентгенова кимография или ехокардиография.
ОБОСНОВКА НА КЛИНИЧНАТА ДИАГНОЗА
Базиран:
- обоснована предварителна диагноза:Чернодробна цироза на вирусна етиология в стадия на декомпенсация;
- данни от лабораторни и инструментални изследвания:- в UAC: Hb - 100 g/l (при норма за жени 120-140 g/l); тромбоцити - 176 x 10 9 / l (при нормални 180-320 x 10 9 / l); СУЕ - 20 mm/h (нормата при жените е 2-15 mm/h); левкоцити - 12 x 10 9 / l (при норма 4,0-9,0 x 10 9 / l); -в резервоара: Общ протеин - 50 g/l (при норма 60-80 g/l); Албумин - 26 g/l (при норма 35-50 g/l); Аланин аминотрансфераза - 38 U/l (при норма за жени до 31 U/l); Аспартат аминотрансфераза - 38 U/l (при норма за жени до 31 U/l); Общ билирубин - 60 µmol/l (при норма до 22,2 µmol/l); Директен билирубин - 17 µmol/l (при норма ½ от общия билирубин); Тимолова проба - 6 единици (при норма до 5 единици); - в коагулограмата: Активирано частично тромбопластиново време - 50 секунди. (при норма от 30-40 секунди); Протромбинов индекс - 46% (при норма 78-142%) - плазмен фибриноген - 1,5 g/l (при норма 2-4 g/l); - при идентифициране на вирусни маркери: идентифицират се маркери на вирусен хепатит В; - на FGDS: разширени вени на хранопровода I степен; - при ултразвук на коремна кухина: В коремната кухина има малко количество свободна течност. Черният дроб е умерено увеличен поради левия лоб (66 mm), контурът е изпъкнал, структурата на черния дроб е разнородна, уплътнена по протежение на порталните пътища с зони с повишена ехогенност. Порталната вена е 17 mm, ходът й е извит. Жлъчният мехур е среден по размер. Панкреасът е с размити контури, паренхимът е хиперехогенен, хетерогенен; далачна вена в тялото на панкреаса 9,1 мм.
Слезка: 135 X 54 mm, стените на съдовете са уплътнени, далаковата вена в хилуса е 11 mm, ходът й е извит;
- чрез изключване на такива заболяванията, как:рак на черния дроб, чернодробна фиброза, алвеоларна ехинококоза, констриктивен перикардит.
Поставена клинична диагноза: Чернодробна цироза поради вирусен хепатит В(стадий на декомпенсация). Гравитационен клас по Чайлд-Пю" IN" (7 точки).
ПЛАН ЗА ЛЕЧЕНИЕ
Ограничете психическия и физическия стрес. При общо добро състояние се препоръчват лечебно ходене и лечебна гимнастика. Жените с активна цироза трябва да избягват бременност.
Изключени от диетата:
Минерални води, съдържащи натрий;
алкохол;
Сол, храната трябва да се приготвя без добавяне на сол (използвайте безсолен хляб, крекери, бисквитки и хрупкави хлябове, както и масло без сол);
Продукти, съдържащи бакпулвер и сода за хляб (торти, бисквити, торти, сладкиши и обикновен хляб);
Кисели краставички, маслини, шунка, бекон, телешка сол, езици, стриди, миди, херинга, рибни и месни консерви, рибен и месен пастет, колбаси, майонеза, различни сосове в буркани и всички видове сирена, сладолед.
Разрешени са 100 г говеждо или птиче месо, заешко или риба и едно яйце на ден (едно яйце замества 50 г месо). Млякото се ограничава до 1 чаша на ден. Можете да ядете нискомаслена заквасена сметана. Можете да ядете варен ориз (без сол). Разрешени са всякакви зеленчуци и плодове, пресни или под формата на ястия, приготвени у дома.
Примерно дневно меню за пациент с цироза на черния дроб:
Закуска: зърнена каша (грис, елда, просо, ечемик, овесени ядки) със сметана и захар или печени плодове. 60 г безсолен хляб, или хляб (филии), или безсолни крекери с безсолно масло и мармалад (желе или мед), 1 яйце, чай или кафе с мляко.
Обяд: 60 г телешко или птиче месо или 90 г бяла риба, картофи, билки, плодове (пресни или печени).
Следобедна закуска: 60 г безсолен хляб или хлебчета, безсолно масло, сладко или домат, чай или кафе с мляко.
Вечеря: супа без сол, телешко, птиче или риба (като за обяд), картофи, зеленчуци, плодове или желе от плодов сок и желатин, заквасена сметана, чай или кафе с мляко.
Медикаментозно лечение. Няма специфично лечение за цироза на черния дроб. Въпреки това, добър ефект се постига чрез повлияване на етиологичния фактор на патологичния процес. Интерферонът е показан при пациенти с хроничен хепатит В и С, идентифициран чрез чернодробна биопсия HBeAg, активен хепатит С.
Използването на редица лекарства също дава положителни резултати:
Хепатопротектори (карсил, хептрал, хепа-мерц, орнитин, есенциале, урсодезоксихолева киселина, витамини В и Е).
Лекарствата от тази група повишават устойчивостта на чернодробната тъкан към различни видове неблагоприятни ефекти, намаляват увреждането и разрушаването на хепатоцитите и спомагат за стабилизирането на мембраната на чернодробните клетки.
Глюкокортикостероидни хормони (триамцинолон, преднизолон).
Индикацията е повишаване на активността на процеса при компенсирана цироза на черния дроб.
Противопоказания за терапия с глюкокортикостероиди ще бъдат: тежко разширение на езофагеалните вени, комбинация от чернодробна цироза с пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, рефлуксен езофагит.
Дозите на лекарствата се избират индивидуално, като се вземат предвид индивидуалната поносимост и активността на процеса.
Детоксикиращо лечение. Те използват ензимни препарати (мезим-форте, панкреатин, фестал, вобензим), които ускоряват процеса на храносмилане в червата, намаляват абсорбцията на токсични вещества от дебелото черво и в резултат на това намаляват тежестта на диспептичните разстройства. За същата цел се използват ентеросорбенти, активен въглен и чревна клизма за почистване на червата.
Трансфузионна терапия (кръвни продукти, кръвни съставки, кръвозаместители и електролитни разтвори).
Провежда се при развитие на следните състояния: хеморагичен синдром, чернодробна клетъчна недостатъчност, асцит, електролитен дисбаланс.
Екстракорпорална хемокорекция. Временно намалява функционалното натоварване на черния дроб, почиства организма от токсични метаболити в случай на значително развитие на чернодробна недостатъчност и предпазва от хепатотоксичните ефекти на приеманите лекарства.
Хирургично лечение на чернодробна цироза. Индикацията за хирургична интервенция е наличието на портална хипертония, тежки разширени вени на хранопровода и горната част на стомаха, с достатъчно запазена чернодробна функция, липса на симптоми на енцефалопатия и висока активност на процеса. Противопоказанията за операция включват нарастваща жълтеница и напреднала възраст. При такива обстоятелства обикновено се извършват палиативни операции.
1) Rp.: Essentiale forte N
Д.т.д. N. 30 в капсули
Signa: 2 капсули 2 пъти на ден по време на хранене с малко вода
2) Rp.: Kreon 25000
Д.т.д. N. 20 в капсули
Signa: 1 капсула 1 път на ден: ½ капсула в началото на храненето; S - по време на хранене
ТРУДОВ МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
Пациентите с хроничен хепатит I, по-рядко II стадий, се считат за способни да работят в достъпни видове и условия на лек физически труд, както и умствен труд с умерен нервно-психичен стрес. със стабилен или бавно прогресиращ курс с редки (1-2 пъти годишно) и краткосрочни (2-3 седмици) екзацербации, функционално компенсирани или с лека чернодробна дисфункция, без системни прояви, при липса на признаци на активност на процеса, и стадий IV хроничен хепатит. (чернодробна цироза стадий А по Child-Pugh) стабилен курс със същата честота и продължителност на екзацербациите и състоянието на чернодробната функция, с портална хипертония в стадий I. без прояви на хиперспленизъм. Необходимите ограничения могат да бъдат определени с решение на ЦИК на лечебните заведения. В такива случаи пациентите запазват физическа независимост, мобилност, способност да се занимават с нормални битови дейности, икономическа независимост и интеграция в обществото.
Временната нетрудоспособност настъпва по време на активната фаза на заболяването, с развитието на усложнения. Продължителността зависи от стадия, степента на активност, тежестта на чернодробната дисфункция, порталната хипертония, системните прояви и ефективността на лечението. Средно за хроничен хепатит (B, C, D) с умерена активност 15-28 дни, висока активност 30-45 дни. (до 2-3 месеца), с обостряне в началния стадий на CP 35-40 дни; разширен - 60 дни. и още.
Противопоказни видове и условия на труд: работа, свързана с тежко физическо натоварване, висок темп, принудително положение на тялото, вибрации, шофиране на превозни средства, травма на епигастричния регион; излагане на токсични агенти - соли на тежки метали, хлорирани въглеводороди и нафталини, бензол и неговите хомолози; високи или ниски температури. Това отчита етапа на CG, естеството на курса, степента на чернодробна дисфункция, етапа на портална хипертония, системни прояви и др.
Показания за насочване на пациенти към бюрото на ITU: прогресиращ характер на заболяването; тежка чернодробна дисфункция и портална хипертония, което води до ограничаване на жизнената активност; нуждата на пациентите от рационална заетост.
Необходимият минимален преглед при насочване на пациенти към кабинета на ITU.
Клиничен кръвен тест, изследване на урина за уробилин и жлъчни пигменти; биохимични кръвни изследвания: AST, ALT, LDH, билирубин, алкална фосфатаза, y-GTP, холестерол, общ протеин и фракции, фибриноген, протромбинов индекс, захар, креатинин; Ехография на коремни органи, сканиране на черен дроб и далак: чернодробна биопсия (при показания).
Критерии за увреждане: етап, естество на курса, честота на екзацербациите, степен на активност, качество и продължителност на ремисиите, степен на чернодробна дисфункция, тежест на екстрахепаталните (системни) лезии, тежест на портална хипертония и хиперспленизъм, степен на увреждане - способност за самообслужване, движение, професионална работа; социални фактори.
III група на инвалидност се определя във връзка с ограничаването на способността за самообслужване, движение, трудова дейност от 1-ви стадий, при пациенти с хроничен хепатит II стадий на бавно прогресиращ курс с екзацербации с продължителност 4-6 седмици, възникващи 2- 3 пъти годишно, активността на процеса на 1-ви стадий, нарушена чернодробна функция на лека, по-рядко умерена и пациенти с IV стадий на хроничен хепатит. (чернодробна цироза, Child-Pugh стадий A) със същата честота и продължителност на екзацербациите, степента на активност и тежестта на чернодробната дисфункция, с II стадий на портална хипертония, лек синдром на хиперспленизъм без хеморагични прояви, работа при противопоказани видове и условия на труд и при във връзка с това нуждаещите се от прехвърляне на работа по друга достъпна професия или значително намаляване на обема на производствената дейност.
Група инвалидност II се определя във връзка с ограничаване на способността за самообслужване, движение, трудова дейност от II степен, пациенти с хроничен хепатит II и III стадий на интермитентно-рецидивиращ курс с чести (до 4-5 пъти на ден) година) дългосрочни (6-8 седмици) екзацербации, активност в стадий II, умерена или тежка чернодробна дисфункция, тежки екстрахепатални (системни) прояви, както и при пациенти с хроничен хепатит в стадий IV. (чернодробна цироза стадий B по Child-Pugh) със същата честота и продължителност на екзацербациите, степента на активност и тежестта на чернодробната дисфункция, с портална хипертония в стадий III, изразени прояви на синдром на хиперспленизъм (анемия, левкопения, тромбоцитопения). В някои случаи може да се препоръча работа в специално създадени условия (у дома).
I група инвалидност се определя във връзка с ограничаване на способността за самообслужване, движение, трудова дейност от III степен, пациенти с хроничен хепатит III стадий на бързо прогресиращ, непрекъснато рецидивиращ курс, с активност от III степен, развитие на тежка чернодробна недостатъчност, системни лезии с тежко увреждане на функцията на панкреаса , бъбреците, други органи, изтощение, както и пациенти с IV стадий на хроничен хепатит. (чернодробна цироза стадий С по Child-Pugh), с активност II-III степен, тежка чернодробна недостатъчност, портална хипертония IV степен, интоксикация и енцефалопатия.
Причина за инвалидност: най-честата е „общо заболяване”; при документирани съответни анамнестични данни може да се установи „инвалидност от детството”. Медицинският персонал, работещ в центровете за хемодиализа, приготвя кръвни продукти; отделения за лечение на пациенти с вирусен хепатит; за лица, работещи в контакт с хепатотропни токсични агенти, ако има подходящи заключения, Бюрото на ITU установява причината като „професионална болест“. В случай на инфекция и последващо заболяване с остър вирусен хепатит на хирурзи, акушер-гинеколози, уролози и други специалисти, които са получили злополука по време на хирургично лечение на пациенти, които са носители на вируса на хепатита, което се потвърждава от протокол за производствена злополука във формуляр N-1, причината за временна неработоспособност , а в случай на преход към хронично заболяване, което е причинило загуба на работоспособност и други ограничения в жизнената дейност, причината за увреждане ще бъде „трудова злополука“. Причината за увреждане може да бъде „заболяване, придобито по време на военна служба“.
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ
Подобряване на системата за епидемиологичен надзор, ваксинация, регистрация на всички форми на вирусен хепатит, ефективно поетапно лечение на пациенти, насочено към стабилизиране на процеса, изравняване на увредената чернодробна функция, портална декомпресия, медицински преглед; контрол върху донорите, използване на лекарства; спазване на санитарните и хигиенните условия в отрасли, които използват хепатотоксични средства, борба с алкохолизма и наркоманията. Подготовката на болни и хора с увреждания за разширяване на възможностите за ежедневни дейности, работа в достъпни видове и условия на производство, обучение и преквалификация се извършва, като се вземат предвид рехабилитационният потенциал и прогнозата.
ПРОГНОЗА
ХВГ I ст. - протича доброкачествено, прогнозата е благоприятна. ЧВГ II, III чл. - стабилизиране на процеса и продължителна ремисия, включително спонтанна ремисия, са възможни при 30% от пациентите, при 10-15% се развива рак на черния дроб на фона на цироза. Хроничен алкохолен хепатит - при спиране на алкохола настъпва клинична стабилизация и намаляват морфологичните промени в черния дроб. Медикаментозният и токсичен хепатит се стабилизира и претърпява обратно развитие при спиране на контакта със съответните лекарства и токсични агенти. Въпреки това, добавянето на автоимунни механизми допринася за прогресирането на алкохолния хепатит дори в условията на абстиненция, както и на лекарствения и токсичния хепатит след прекратяване на излагането на съответните стимули. Автоимунната CG се характеризира с нестабилни и краткотрайни ремисии, образуване на тежка чернодробна недостатъчност и относително бързо развитие на цироза; Продължителността на живота на пациентите от момента на поставяне на диагнозата е средно 5 години. На етапа на цироза заболяването в 30% от случаите остава латентно за дълго време. При активен курс причината за смъртта може да бъде чернодробна кома, масивно езофагеално-стомашно кървене, развитие на карцином и инфекциозни и септични усложнения.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. А.Н. Окороков "Диагностика на заболявания на вътрешните органи" том 1. М., 2008 г.
2. К.А. Жаманкулов "Вътрешни болести".
Публикувано на Allbest.ru
...Подобни документи
Анализ на водещите симптоми на чернодробно увреждане и тяхната диференциална диагноза. Увреждане на хемопоетичните органи (миелопролиферативни заболявания). Основания за поставяне на диагноза „Чернодробна цироза с токсична етиология, стадий на зряла цироза“.
медицинска история, добавена на 14.12.2010 г
Класификация на чернодробните заболявания по етиология, морфология, активност и степен на функционално увреждане. Патогенеза, симптоми, диагностика и профилактика на чернодробна цироза. Облекчаване на езофагогастрално кървене. Лечение на чернодробна енцефалопатия.
презентация, добавена на 19.05.2012 г
Причини за хроничен прогресиращ процес в черния дроб. Основни фактори, патогенеза на чернодробната цироза. Клинични признаци на заболяването и характеристики на възможните усложнения. Диагностика на чернодробна цироза, нейното лечение и методи за превенция.
презентация, добавена на 28.09.2014 г
Оплаквания на пациентите при постъпване в клиниката. История на настоящото заболяване. Данни от обективно изследване на лицево-челюстна област и шия. План за изследване на пациента, обосновка на клиничната диагноза. Етиология и патогенеза на заболяването, план за лечение.
медицинска история, добавена на 06/10/2012
Идентифициране на водещия клиничен синдром на асцит. Резултати от лабораторни и инструментални методи на изследване. Причини за развитие и особености на образуването на цироза на черния дроб. Етиотропно лечение на хепатит С. Диференциална и предварителна диагноза.
медицинска история, добавена на 18.12.2009 г
Въз основа на оплакванията на пациента, анамнезата, лабораторните изследвания и прегледа се поставя окончателната диагноза „Вирусна цироза на черния дроб (с анамнеза за хепатит на черния дроб). Етиологично и патогенетично лечение на заболяването.
медицинска история, добавена на 16.03.2014 г
Терапевтични характеристики на чернодробната цироза като сериозно заболяване, придружено от необратимо заместване на паренхимната чернодробна тъкан с фиброзна съединителна тъкан. Епидемиология, етиология, патогенеза, клиника, усложнения и диагностика на цирозата.
презентация, добавена на 04/06/2011
Патология, клинични прояви на чернодробна цироза. Чернодробна микроскопия. Класификация по Чайлд-Пю. Диагностика, усложнения, лечение, диета. Лечение на едематозно-асцитен синдром и чернодробна енцефалопатия. Облекчаване на езофагогастрално кървене.
презентация, добавена на 13.03.2016 г
Отличителни признаци на цироза и хепатит. Дълбока методична плъзгаща топографска палпация по Образцов-Строжеско. Лечение на цироза на черния дроб. Основните симптоми на констриктивен перикардит, чернодробна ехинококоза и хроничен хепатит.
медицинска история, добавена на 28.10.2009 г
Анамнеза на заболяването и живота на пациент с клинична диагноза "Остър обструктивен холецистит". Данни от обективно изследване. Поставяне на предварителна диагноза. Преглед на пациента и схема на лечение. Диференциална диагноза. Операционен протокол.
Чернодробната цироза, която в много клинични прояви е подобна на хроничния хепатит, се характеризира с:
признаци на портална хипертония
· разширение на вените на хранопровода, хемороиди, чернодробни и далачни вени,
· изразен и персистиращ асцит.
Признаци на чернодробна клетъчна недостатъчност (намаляване на общите серумни протеини, албумин, трансферин, холестерол, ChE, алфа-LP, II, V, VII фактори на коагулационната система; повишаване на билирубина (индиректно);
· данните от чернодробна пункционна биопсия понякога са решаващи за диференциалната диагноза.
- Сърдечна астма
- Хипертонична криза
- Кардиогенен шок
- Ангина пекторис
- Белодробен оток
- Инфаркт на миокарда
- Пароксизмална камерна тахикардия
- Анафилактичен шок
- Пълен напречен блок със синдром на Morgagni-Adams-Stokes
- Остра дихателна недостатъчност
- Пристъп на бронхиална астма
- Белодробен кръвоизлив
- Спонтанен пневмоторакс
- Стомашно-чревно кървене
- Чернодробни колики
- Чернодробна кома
- Остра бъбречна недостатъчност
- Бъбречна еклампсия
- Бъбречна колика
- Хемолитична криза
- Хеморагичен васкулит
- Диабетна кома
- Хипогликемична кома
- Тиреотоксична криза
- Остра надбъбречна недостатъчност
- Сърдечна астма: евакуация в болница в легнало положение, повдигната глава, придружен от лекар (персонал за спешна помощ). Остра левокамерна недостатъчност.
2. Хипертонична криза тип I: 6-8 ml дибазол 0,5% с 2-4 ml папаверин 0,5%; 40 mg Lasix IV (m); 5-10 ml 25% MgSO4 (конвулсивен синдром).
20 mg анаприлин p/i (тахикардия); седуксун, реланиум (психомоторни); Можете да приемате 10 mg нифедепин (0,075 mg клонидин) - на всеки 30 минути до нормализиране (ако няма нищо). Криза без усложнения се лекува на място, с усложнения - хоспитализация, за първи път - в болница.
- Остър широкофокален инфаркт на миокарда в предните, апикалните, страничните части, усложнен от кардиогенен шок (вярно, не аритмичен). В легнало положение с повдигнат долен край: 0,5-1 ml мезатон-0,5 ml мускулно (за повишаване на кръвното налягане); 2 ml кордиамин; 1 ml промедол 2% (контрол на кръвното налягане); невролептаналгезия - 2 ml фентанил, 1 ml дроперидон, мезатон - 0,5 ml IV (med); 5-10ml 4% DOPA във физиологичен разтвор или 1-2ml 0,2% NA; 90-180 mg преднизолон; KI. Евакуация в болницата, придружена от лекар, IV 10 000 хепарин.
Хоспитализация: същото + реополиглюкин, тромболиза (до 4 часа) - IV 1,5 ml стрептаза + 60 mg преднизон за 30 минути (усложнения: кървене, реперфузионна аритмия - предсърдно мъждене, стомашна тахикардия - добре спряна, краткотрайна) Фортална балонна контрапулсация .
- Ангина пекторис нитроглицерин p/i на всеки 5 минути корекция на кръвното налягане нагревателни подложки на краката 2-4 ml 50% аналгин интрамускулно 1 ml 2% промедол. Евакуация до болницата с парамедик.
Болница: IV нитроглицерин, кислород с N оксид.
5. Белодробен оток, усложняващ хода на съпътстващо сърдечно заболяване (преобладава митрална стеноза и комбинирана недостатъчност): евакуация в болница в легнало положение, повдигната глава, придружена от лекар (персонал за спешна помощ). Остра левокамерна недостатъчност.
Помощ: ортоптична позиция, нитроглицерин под езика (10 мин) - до подобряване на състоянието (под контрол на АН) до 90/60 - възможно; вдишване на кислород чрез алкохол (KI-40); капкомер с физиологичен разтвор; IV 1 ml промедол-2% (бавно) - потискане на свръхстимулацията на дихателния център (до спиране); IV 20-60 mg фуроземид (1-3 ампера) - борба с конгестията в белодробната циркулация, предотвратяване на белодробен оток; венозни турникети на долните крайници за 30-40 минути; IV medl 0,5-1 ml коргликон 0,06%, строфантин 0,05% - при неефективност (на 10 ml физиологичен разтвор);
В болницата: наркотици и диуретици при необходимост; IV нитроглицерин 8-10 ml 1% в 200 ml физиологичен разтвор (при повишено кръвно налягане) - 5-10 капки/мин, с алкохол n.g. – 4 мл на 400 мл физиологичен разтвор, нитропрусид Na – капки; DOPA (за понижаване на кръвното налягане) – 5-10 ml 4% (200 ml физиологичен разтвор) 60-90 mg преднизолон; Вентилация с повишено налягане по време на издишване и вдишване.
6. ИБС, остър широкоогнищен инфаркт на миокарда в областта на страничната част на лявата камера, най-острият стадий.
PMP: нитроглицерин; промедол IR, остатък i.v. - 2 ml фентанил, 2 ml - 0,25% дроперидол i.v. 10 000 хепарин.
Болница: IV нитроглицеран 1000/час хепарин, тромболиза. Усложнения: оток, сърдечна астма, камерна екстрасистола 60-80 mg лидокаин.
- Пароксизмална камерна тахикардия на сърцето ПМП: лидокаин или 5-10 мл новокаинамид 10% + 0,3-0,5 мезатон - 1 мл/мин; 1 ml 5% феназепам (възбуда).
Болница: 4-8 ml 2% лидокаин, електроимпулсна терапия (външно)
- Анафилактичен шок: легнало положение, фиксиран език, студено на мястото на инжектиране, подкожно инжектиране на 0,1% адреналин (0,5-1 ml адреналин - инжектирайте мястото на инжектиране);
IM (IV) 100-150 хидрокортизол (60-120 преднизолон) + 2 ml дифенхидрамин. Повторно s/c 0,5 ml адреналин, 2 ml кордиамин; KI 10ml 2,4% - еуфилин. Евакуация в болница. Болница + реополиглюкин, преднизолон, апаратна вентилация.
