Принципи на лечение на хронична болка. Хронична неракова болка. Болка - видове болка, избор на лекарства за лечение на болка

Болката е важен защитен биологичен феномен, който мобилизира всички функционални системи, необходими за оцеляването на организма, позволявайки му да преодолее или избегне вредните влияния, които са го провокирали.
Около 90% от всички заболявания са свързани с болка. Това е основата на медицинските термини: болест, болница, пациент.
В различни региони на света от 7 до 64% от населението периодично изпитва болка, а от 7 до 45% страдат от повтаряща се или хронична болка.

Въпреки това, при нормални условия човек не изпитва болка поради хармоничния баланс между ноцицептивната (провеждаща аферентация на болката) и антиноцицептивната (потискаща аферентацията на болката, която не надхвърля физиологично приемливите граници на интензивност) системи.
Този баланс може да бъде нарушен от краткотрайна, но интензивна ноцицептивна аферентация или умерена, но дългосрочна ноцицептивна аферентация. По-рядко се обсъжда възможността за повреда на антиноцицептивната система, когато физиологично нормалната ноцицептивна аферентация започне да се възприема като болка.

Времевият аспект на дисбаланса между ноцицептивните и антиноцицептивните системи разграничава:

преходна болка
остра болка
хронична болка

Преходна болкасе провокира от активиране на ноцицептивни рецептори в кожата или други телесни тъкани при липса на значително увреждане на тъканите и изчезва, докато не бъде напълно излекувано. Функцията на такава болка се определя от скоростта на възникване след стимулация и скоростта на елиминиране, което показва, че няма опасност от увреждащи ефекти върху тялото.
В клиничната практика например се наблюдава преходна болка по време на интрамускулна или интравенозна инжекция.
Предполага се, че преходната болка съществува, за да предпази човек от заплахата от физическо увреждане от външни фактори на околната среда под формата на един вид обучение на антиноцицептивната система да реагира адекватно, т.е. придобиване на болков опит.

Остра болка

Остра болка– необходим биологичен адаптивен сигнал за възможно (в случай на преживяване на болка), започващо или вече настъпващо увреждане. Развитието на остра болка обикновено е свързано с добре изразени болезнени дразнения на повърхностни или дълбоки тъкани и вътрешни органи или дисфункция на гладката мускулатура на вътрешните органи без увреждане на тъканите.
Продължителността на острата болка е ограничена от времето за възстановяване на увредените тъкани или от продължителността на дисфункцията на гладката мускулатура.
Неврологични причиниостра болка може да бъде:

травматичен
инфекциозен
дисметаболичен
възпалителен
и други увреждания на периферната и централната нервна система, мозъчни обвивки, краткотрайни невронни или мускулни синдроми.

Острата болка се разделя на:

повърхностен
Дълбок
висцерален
отразени

Тези видове остра болка се различават по субективни усещания, локализация, патогенеза и причини.

Повърхностна болка, който възниква при увреждане на кожата, повърхностните подкожни тъкани и лигавиците, се усеща като локален остър, пробождащ, парещ, пулсиращ, пронизващ. Често се придружава от хипералгезия и алодиния (усещане за болка с неболезнени стимули). Дълбока болка възниква, когато ноцицепторите в мускулите, сухожилията, връзките, ставите и костите са раздразнени. Има тъп, болезнен характер, по-малко ясно локализиран от повърхностния.
Тази или онази локализация на болката в случай на увреждане на дълбоките тъкани се определя от съответния гръбначен сегмент, инервиращ сухожилията, мускулите и връзките. Структури, инервирани от същия сегмент, могат да причинят същата локализация на болката.
И напротив, близко разположени структури, инервирани от нерви, произхождащи от различни сегменти, причиняват болка с различна локализация.
В съответствие със сегментната инервация на увредените тъкани, кожната хипералгезия, рефлекторният мускулен спазъм и автономните промени, придружаващи дълбока болка, са локализирани.

Висцерална болкаса причинени от участие в патологичния процес или на самите вътрешни органи, или на покриващия ги париетален перитонеум и плевра. Болката, причинена от заболявания на вътрешните органи (истинска висцерална болка), е неясна, тъпа, болезнена по природа.
Те могат да бъдат дифузни, слабо дефинирани топографски. Често придружени от парасимпатикови прояви: гадене, повръщане, изпотяване, понижено кръвно налягане, брадикардия.

Друг вид болка, която възниква поради патология на вътрешните органи, е посочена болка. Отнесената болка или феноменът на Гед-Захариин се проектира в дерматоми, инервирани от същите сегменти като дълбоко разположените тъкани или вътрешни органи, участващи в патологичния процес.
В този случай се появяват локална хипералгезия, хиперестезия, мускулно напрежение, локални и дифузни вегетативни явления, чиято тежест зависи от интензивността и продължителността на болезнения ефект.

Интензивното и продължително мускулно напрежение („спазъм“) може да стане самостоятелна причина, която увеличава болката, което трябва да се вземе предвид при лечението на препратената болка.

Хронична болка

Хронична болкав неврологичната практика състоянието е много по-актуално. Няма консенсус какво се разбира под хронична болка. Според някои автори това е болка, която продължава повече от три месеца, според други – повече от 6 месеца. Според нас най-обещаващото определение за хронична болка е болка, която продължава след период на заздравяване на увредена тъкан. На практика това може да отнеме от няколко седмици до шест месеца или повече.

Хроничната болка може да включва и повтарящи се болкови състояния (невралгия, главоболие от различен произход и др.). Въпросът обаче не е толкова във времеви различия, колкото в качествено различни неврофизиологични, психологични и клинични характеристики.
Основното е, че острата болка винаги е симптом, а хроничната болка по същество може да се превърне в самостоятелно заболяване. Ясно е, че терапевтичните тактики за елиминиране на остра и хронична болка имат значителни характеристики.
Хроничната болка в своята патофизиологична основа може да има патологичен процес в соматичната сфера и/или първична или вторична дисфункция на периферната или централната нервна система, може да бъде причинена и от психологически фактори.

Ненавременното и неадекватно лечение на остра болка може да стане основа за нейното превръщане в хронична болка.

Ноцицептивната аферентация, надвишаваща физиологичния праг, винаги е придружена от освобождаване на алгогенни съединения (водородни и калиеви йони, серотонин, хистамин, простагландини, брадикинин, субстанция Р) в междуклетъчната течност около ноцицепторите.
Тези вещества играят ключова роля в образуването на болка, причинена от нараняване, исхемия и възпаление. В допълнение към директния възбуждащ ефект върху ноцицепторните мембрани, има индиректен механизъм, свързан с нарушаване на локалната микроциркулация.

Повишената капилярна пропускливост и венозната конгестия допринасят за екстравазацията на активни вещества като плазмени кинини и серотонин.
Това от своя страна нарушава физиологичната и химическата среда около ноцицепторите и увеличава тяхното възбуждане.
Продължаващото освобождаване на възпалителни медиатори може да предизвика дългосрочни импулси с развитието на сенсибилизация на ноцицептивните неврони и образуването на „вторична хипералгезия“ на увредената тъкан, което допринася за хронизирането на патологичния процес.

Всяка периферна болка е свързана с повишена чувствителност на ноцицепторите поради освобождаването на възпалителни вещества. Увеличаването на чувствителността на първичния ноцицептор в засегнатата периферна тъкан води до повишаване на активността на невроните, изпращащи импулси към гръбначния мозък и централната нервна система, но спонтанна електрическа активност може да се генерира на мястото на неврогенно възпаление, причинявайки постоянна болка.

Такъв мощен индуктор на чувствителността към болка са провъзпалителните компоненти: брадикини, хистамин, неврокинини, азотен оксид, които обикновено се намират на мястото на възпалението. Самите простагландини не са модератори на болката, те само повишават чувствителността на ноцицепторите към различни стимули и тяхното натрупване корелира с развитието на интензивността на възпалението и хипералгезията.
Простагландините изглежда медиират участието на "спящите" ноцицептори в процеса на образуване на вторична възпалителна хипералгезия и периферна сенсибилизация.

Концепции за вторична хипералгезия, периферната и централната сенсибилизация по същество отразяват патофизиологичните механизми на хроничността на болковия синдром, зад които има цяла каскада от неврофизиологични и неврохимични трансформации, които осигуряват поддържането на това състояние.

Хипералгезията, която е преувеличен отговор на нормален болезнен стимул и често се свързва с алодиния, има два компонента: първичен и вторичен.

Първичната хипералгезия е свързана с мястото на увреждане на тъканите и възниква главно във връзка с процеси, протичащи на местно ниво. Ноцицепторите стават свръхчувствителни поради вещества, освободени, натрупани или синтезирани на мястото на нараняване (периферна сенсибилизация). Тези вещества включват серотонин и хистамин, невросензорни пептиди (SR, CGRP), кинини и брадикинини, метаболитни продукти на арахидоновата киселина (простагландини и левкотриени), цитокини и др.

Вторичната хипералгезия се формира поради участието на "спящи" ноцицептори в патологичния процес.
При адекватни взаимоотношения между ноцицептивните и антиноцицептивните системи, тези мултимодални рецептори са неактивни, но стават активни след тъканно увреждане (под влияние на хистамин, серотонин и брадикинин, освободени в резултат на дегранулация на мастоцитите след освобождаване на невросензорни пептиди) .
В централната нервна система повишените аферентни импулси от сенсибилизирани и новоактивирани „спящи” ноцицептори водят до повишено освобождаване на активиращи аминокиселини (глутамат и аспартат) и невропептиди в дорзалния рог на гръбначния мозък, което повишава възбудимостта на централните неврони .
В резултат на това периферната зона на хипералгезия се разширява. В това отношение, първоначално подпраговата аферентация от тъкани, съседни на лезията, сега става надпрагова поради повишена възбудимост (т.е. намален праг) на централните неврони.
Тази промяна в централната възбудимост се отнася до концепцията за „централна сенсибилизация“ и причинява развитието на вторична хипералгезия. Периферната и централната сенсибилизация при състояния на хронична болка съществуват едновременно, до известна степен са независими и от гледна точка на терапевтичните интервенции могат да бъдат блокирани отделно една от друга.

Механизми на хронична болка, в зависимост от преобладаващата роля в генезиса на различните части на нервната система, се разделят на:

периферен
централен
комбинирани периферно-централни
психологически

Под периферни механизми разбираме постоянното дразнене на ноцицепторите на вътрешните органи, кръвоносните съдове, опорно-двигателния апарат, самите нерви (nociceptors nervi nervorum) и др.
В тези случаи премахването на причината - ефективна терапия на исхемичния и възпалителния процес, артропатичен синдром и др., както и локална анестезия, води до облекчаване на болката.
Периферно-централният механизъм, заедно с участието на периферния компонент, предполага свързана с него (и/или причинена от него) дисфункция на централните ноцицептивни и антиноцицептивни системи на спинално и церебрално ниво. В същото време дълготрайната болка от периферен произход може да бъде причина за дисфункция на централните механизми, което налага необходимостта от най-ефективно елиминиране на периферната болка.

Принципи на лечение на болката

Терапията на болковите синдроми включва идентифициране и елиминиране на източника или причинатакоито причиняват болка, определят степента на участие на различни части на нервната система в образуването на болка и облекчават или потискат острата болка.
Следователно, въз основа на общите принципи на терапията на болката, въздействието е на първо място върху нейния източник, рецептори и периферни влакна, а след това върху дорзалните рога на гръбначния мозък, системите за провеждане на болката, мотивационно-афективната сфера и регулиране на поведението, т.е. на всички нива на организация на болковата система.

Лечението на остра болка включва използването на няколко основни класа лекарства:

прости и комбинирани аналгетици
нестероидни или стероидни противовъзпалителни средства

Алтернатива на остарелите аналгетици например могат да се считат за комбинирани аналгетици от ново поколение, като Caffetin ® - едно от лекарствата, което оптимално отговаря на тези изисквания и е предназначено за облекчаване на остра болка с умерена и умерена интензивност.
Лекарството съдържа кофеин, кодеин, парацетамол и пропифеназон, които имат аналгетичен, антипиретичен и лек противовъзпалителен ефект.
Механизмът на тяхното действие е свързан със способността да инхибират синтеза на простагландини с ефект върху центъра на терморегулацията в хипоталамуса.
Кофеинът стимулира процесите на възбуждане в мозъчната кора (като кодеин) и повишава аналгетичния ефект на други компоненти на лекарството. Ефективността на този вид лекарства се потвърждава от практиката: възможно е да се преодолее болката, просто трябва да изберете правилното лекарство.

Освен това трябва да се отбележи, че Caffetin® е разрешен за употреба като лекарство без рецепта, но не се препоръчва едновременната употреба на аналгетици със сънотворни и алкохол.

Лечението на синдромите на хронична болка е по-сложна задача, изискваща интегриран подход. Лекарствата от първа линия в този случай са трициклични антидепресанти, сред които се използват както неселективни, така и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин. Следващият клас лекарства са антиконвулсантите.
Наличният опит днес доказва необходимостта от лечение на пациенти с хронична болка в специализирани стационарни или извънболнични центрове с участието на невролози, терапевти, анестезиолози, психолози, клинични електрофизиолози, физиотерапевти и др.

Основният принцип на лечението на острата болка включва клинична оценка на състоянието на неврофизиологичните и психологически компоненти на ноцицептивната и антиноцицептивната системи и въздействие върху всички нива на организация на тази система, за да се предотврати хронизирането на болковия синдром, когато доминиращият клиничен компонент стават психологическите аспекти на преживяването на социална дезадаптация, което води до влошаване на качеството на живот.

Невропатична болка - диагноза, правило - "Три С"

Болката се оценява по етиология (травма, изгаряне, заболяване), продължителност (остра, хронична), локализация (локална, дифузна), интензивност (силна, умерена, слаба)...

Болка - видове болка, избор на лекарства за лечение на болка

Един от най-честите симптоми при пациенти от всякакъв профил е болката, тъй като често именно нейното присъствие принуждава човек да потърси медицинска помощ.

внимание!информацията в сайта не представлява медицинска диагноза или ръководство за действие и е предназначен само за информационни цели.

Ефективната терапия на болката, особено на хроничната болка при пациенти с рак, е сложна задача, която изисква интегриран подход. Основното средство за лечение на хронична болка е системната фармакотерапия.

За лечение на CB с нарастваща интензивност, аналгетиците се използват по тристепенна схема - „аналгетичната стълба“ на СЗО (фиг. 62).

Тристепенният аналгетичен режим на СЗО се състои от последователно използване на аналгетици с нарастваща сила в комбинация с адювантни средства с увеличаване на интензивността на болката. Схемата на СЗО се основава на Примерния лекарствен списък. При лека болка (първи стадий) се препоръчва предписване на нестероиден аналгетик (парацетамол и/или НСПВС). Когато болката се увеличи до умерена във втория етап, те преминават към слаби опиоиди - кодеин или трамадол, с тежка хронична болка в третия етап - към силен опиоид (морфин).

Ориз. 62.

Лекуващият лекар има право да предписва наркотични и психотропни лекарства.

За да се получи положителен резултат от фармакотерапията на болката, трябва да се спазват следните препоръки при предписване на аналгетик:

"през устата" - аналгетиците, ако е възможно, трябва да се прилагат през устата. При нарушения на преглъщането, гадене, повръщане и стомашно-чревна обструкция, използването на ректални супозитории е ефективно;
предписвайте аналгетици стриктно „на час“, като въвеждате следващата доза от лекарството, докато ефектът от предишния спре;
„възходящ“, т.е. от максимална доза слаб опиоид до минимална доза силен;
“индивидуално” - в зависимост от интензитета и характера на болката, като се търси нейното премахване или значително облекчаване;
"с внимание към детайла." Например, първата и последната доза от опиоидно лекарство трябва да бъдат насрочени така, че да съвпадат съответно с времето на събуждане (от нощен сън) и лягане.

Принципи за контрол на болката:

необходимо е да се диференцира видът и локализацията на болката, за да се направи обезболяването възможно най-специфично;
ако пациентът се оплаква от болка въпреки приема на аналгетици, трябва да се изхожда от принципа, че пациентът е прав, а не медицинският специалист;
болката трябва да се лекува превантивно, а не при необходимост;
употребата на собствения му лекарствен арсенал от пациента трябва да бъде ограничена и контролирана.

увеличаване на броя на часовете сън, които не са нарушени от болка;
облекчаване на болката за пациента по време на почивка;
облекчаване на болката при пациента, когато той е в йога или се занимава с някаква дейност.

болен, получаване на наркотични аналгетици, трябва да бъдат инструктирани:

относно редовността на приема на лекарството на всеки 4 часа;
че първата и последната доза от лекарството през деня трябва да се припишат на времето на събуждането му и заспиването през нощта;
че най-добрите допълнителни периоди на приложение на лекарството през деня обикновено са 10, 14 и 18 часа;
че такъв режим на приложение позволява да се постигне оптимален аналгетичен ефект на лекарството и да се сведат до минимум техните странични ефекти;
за значението на предписването на лекарства, целта на тяхното приложение („за облекчаване на болката“, „за подобряване на съня“, „за намаляване на гаденето“, „за прочистване на червата“);
относно дозите (брой таблетки, обем), честота на приложение на ден, преди или след хранене, с какво можете да приемате лекарството;
за възможността от странични ефекти, техните прояви и възможните мерки за превенция и отстраняване.

Препоръчва се да се анализират резултатите от аналгетичното лечение:

няколко часа след началото на лечението с болка;
след 1-2 дни;
след първата седмица от лечението.

Неспазване на основните принципи на фармакотерапията на хроничната болка, препоръчва се от СЗО, най-често се проявява в преждевременното предписване на силни опиати много преди смъртта на пациента, това, което не му носи облекчение от страданието, и укрепването им.

Преждевременното предписване на силни опиати води до до бързо развитие на резистентносткъм наркотични аналгетици, като намалява продължителността на аналгетичния им ефект и постоянно увеличава дозировката на прилагания опиат.

Последицата от прилагането на необосновано големи дози наркотични аналгетици е развитие на опасни странични ефекти: потискане на съзнанието и двигателната активност, развитие на гадене, повръщане, запек и задържане на урина, влошаване на вече тежкото състояние на пациента. Дискредитират се принципите на управление на болката, възниква песимизъм сред медицинския персонал и липсва вяра на пациента във възможността за премахване или намаляване на болката.

Може да се случи пациентът да не успее да постигне облекчаване на болката или да развие нова болка. В този случай е необходимо:

върнете се към анализа на причините, които допринасят за увеличаване на болката, появата на „пълна болка“. Елиминирайте ги;
заедно с лекаря преоценете лечението, а не просто увеличете предписаната доза аналгетик;
Увеличаването на дозата аналгетик, получен преди това от пациента, може да бъде важно оправдано действие, при условие че първите две действия са изпълнени.

! Към днешна дата няма единна дефиниция за „хронична болка“, което се дължи основно на различни източници на първичен сигнал за болка и различни механизми на хронизиране на болката.

Съгласно съществуващите времеви критерии за остра, подостра и хронична болка, както и съществуващата дефиниция за болка, дадена от СЗО (т.е. Световната здравна организация) и IASP (Международна асоциация за изследване на болката), следната дефиниция на хроничната болка може да бъде дадена:

Хронична болка - неприятно усещане и емоционално преживяване (дефинирано от 1 - сензорна информация, 2 - афективни реакции и 3 - когнитивна активност на пациента), което е свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите или описано от гледна точка на такова увреждане, което продължава отвъд нормалното заздравяване период - повече от три * (3) месеца (12 седмици), и който не се повлиява от конвенционално медицинско лечение, ефективно за остра болка.

* Забележка: няма единичен времеви критерий за „хронична болка“; например, хронична болка, според Международната асоциация за изследване на болката, се счита за болка, която продължава след нормалния лечебен период и продължава най-малко 3 (три) месеца и в съответствие с критериите на мулти-аксиалното нозологична система DSM-IV (Диагностичен и статистически наръчник за психични разстройства - Ръководство за диагностика и статистика на психични разстройства) понятието „хронична болка“ се използва за означаване на синдром на болка, който продължава повече от 6 (шест) месеца.

Въз основа на определението за хронична болка, нейната детайлна оценка трябва да се основава на субективните усещания на пациента, вкл. върху афективните реакции в отговор на болков стимул и върху физиологичните показатели и характеристики на болковото поведение.

! Хроничната болка често придобива статус на самостоятелно заболяване ("болест на болка"), когато хроничната болка е единственият симптом и се наблюдава за дълъг период от време, а в някои случаи причината, която е причинила тази болка, може да не бъде определена, това означава, че за синдрома на хронична болка, като правило, липсва пряка връзка с органичната патология, която е причинила или може да причини болка или несигурния характер на тази връзка.

Епидемиология. Хроничната болка засяга от 2 до 40% от хората в населението, средно 15-20%. По-голямата част от пациентите, страдащи от хронична болка, са пациенти в напреднала възраст с няколко заболявания, които провокират развитието на синдром на болка със сложна етиология.

Източникът на хронична болка може да бъдевсяка тъкан в тялото, а усещането за болка може да се поддържа чрез различни механизми. Съвременните медицински познания не дават ясно разбиране за тези механизми на хронична болка и в резултат на това липсват стандарти за управление на тази категория пациенти.

Сред водещите причини за хронична болка в клиниката на нервните заболявания повечето изследователи отбелязват болката, свързана с проблеми на опорно-двигателния апарат.

Вече е доказано, че водеща роля в хронизирането на болката (при формирането на синдроми на хронична болка) играе недостатъчността на антиноцицептивната система(противоболкова система) поради нейната вродена непълноценност или поради структурни (органични) и/или биохимични, включително невротрансмитерни, патологични промени, образувани в резултат на соматична патология или патология на нервната система (на всяко ниво). „Изчерпването“ на антиноцицептивната система се улеснява от депресия*, тревожни разстройства и други хронични психо-емоционални патологични състояния. Доказано е, че физическото насилие в детството допринася за развитието на хронични болкови разстройства в зряла възраст.

* Забележка: много учени заявяват очевидна тясна връзка между хроничната болка и депресията; Така J. Murray подчертава, че в случай на хронична болка трябва преди всичко да се търси депресия; S. Tyrer (1985) предоставя статистически данни за наличието на депресивни психични разстройства при половината от пациентите, страдащи от хронична болка; според С.Н. Мосолова, 60% от пациентите с депресия имат синдроми на хронична болка; някои автори са още по-конкретни, вярвайки, че във всички случаи на синдром на хронична болка има депресия, въз основа на факта, че болката винаги е придружена от негативни емоционални преживявания и блокира способността на човек да получава радост и удовлетворение.

При изучаване на анамнезата на пациенти с хронична болка често се оказва, че в детството един от близките роднини на пациентите е страдал от болка, по-често в същата област като пациента. Често самият пациент изпитва болка или я наблюдава в емоционално натоварени ситуации (например смърт на родител от инфаркт на миокарда със силна болка; главоболие, водещо до инсулт и др.).

В рамките на антиноцицептивната система най-важните невротрансмитери, които инхибират усещането за болка на супраспинално и спинално ниво, са серотонинът и норепинефринът. Наред с тях в регулацията на антиноцицептивната активност участват опиоидната, ГАМКергичната и глутаматергичната системи, както и хиперактивността на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система.

Така (като се има предвид горното), патофизиологичната основа на "болката" е или патологичен процес в соматичната сфера, и / или първична / вторична дисфункция на структурите на нервната система (периферна или централна); Известно е, че болката се причинява само от психологически фактори или комбинация от горните фактори (процеси).

Съответно (според патогенетична принадлежност), хроничната болка може да бъде представена от следните видове болка: (1) ноцицептивен, (2) невропатичен, (3) психогенен и (4) смесен (особено при възрастни хора).

Ноцицептивна болкае болка, чийто задължителен компонент е активирането на периферните болкови рецептори под въздействието на екзогенни и/или ендогенни увреждащи фактори. Примери за най-честата ноцицептивна болка са следоперативна болка, болка, свързана с възпалителни ставни заболявания, болка в гърба и болка, свързана със спортна травма. В повечето случаи болковият стимул е очевиден, болката е добре локализирана и лесно се описва от пациента. След спиране на увреждащия фактор и/или кратък курс на обезболяване с традиционни аналгетици, ноцицептивната болка бързо регресира.

! Водещите етиологични фактори на хроничната ноцицептивна болка включват артрит и мускулно-скелетна болка.

Невропатична болкае следствие от увреждане на структурите на периферната и/или централната нервна система, докато периферните рецептори са непокътнати. В случай на невропатична болка, сигналът се генерира спонтанно от увредената нервна система, свръхстимулиране на отговорните за болката структури на нервната система, което води до появата на болка при липса на периферен увреждащ фактор и съответно активна периферна болка рецептори. Трябва да се отбележи, че най-често причината за централната невропатична болка е множествена склероза, инсулт, спондилогенна и посттравматична миелопатия, а причината за периферната невропатична болка е алкохолна, диабетна, постхерпетична полиневропатия, тригеминална невралгия, фантомна болка и др.

Невропатичната болка обикновено е дълбока, болезнена, слабо локализирана, пареща болка, която също се характеризира с комбинация от положителни и отрицателни симптоми. Положителните симптоми са спонтанни или предизвикани неприятни усещания като болка и изтръпване (парестезия, дизестезия, хипералгезия и хиперпатия). На свой ред негативните симптоми са представени от хипестезия. Един от най-често срещаните компоненти на семиотиката на невропатичната болка е така наречената алодиния - усещането за болка в отговор на неболезнено дразнене; Невропатичната болка се характеризира с комбинация от автономни симптоми (нарушено изпотяване, подуване, промяна в цвета на кожата) и двигателни нарушения (мускулна хипотония, повишен физиологичен тремор и др.).

В развитието и поддържането на невропатичната болка участват патологични процеси, водещи до реорганизация на ноцицептивната система, от които най-изследваните процеси са свързани с формирането на периферна невропатична болка:

(1) образуване на извънматочна(спонтанни) разряди от нервните влакна поради дисфункция на йонни канали, локализирани в тяхната мембрана;

(2) образуване на нови патологични синаптични връзкиаферентни аксонални терминали в дорзалния рог на гръбначния мозък - така нареченият "феномен на пружиниране", който води до погрешно възприемане на неболезнена информация като болезнена (клиничният феномен на алодиния);

(3) образуване на връзки от симпатични постганглионарни влакна с аферентни проводници на соматосензорната система, в резултат на това се обменят сигнали между тях, т.е. активирането на симпатиковите („неболкови“) постганглионарни влакна води до възбуждане на ноцицепторите (болковите рецептори).

Централната невропатична болка е свързана с дисбаланс на ноцицептивните и антиноцицептивните системи в резултат на дезорганизация и увреждане на антиноцицептивните структури, което води до повишена и хронична болка.

Според "придружаващите" симптоми (депресивни симптоми, дисомния, астения и др.), Хроничната невропатична болка става подобна на други видове хронична болка.

Синдромите на психогенна болка включват: болка, причинена от емоционални фактори и мускулно напрежение; болка като делириум или халюцинации при пациенти с психоза, която изчезва с лечението на основното заболяване; болка поради хипохондрия и истерия, която няма соматична основа; както и болка, свързана с депресия, която не я предшества и няма друга причина.

Водещият отключващ фактор за психогенна болка е психологическият конфликт, а не увреждането на соматични и/или висцерални органи и/или структури на соматосензорната нервна система.

Клинично психогенните болкови синдроми се характеризират с наличието на болка при пациенти, която не се обяснява с известни соматични заболявания и/или увреждане на структурите на нервната система. Локализацията на болката обикновено не съответства на анатомичните характеристики на тъканите или зоните на инервация, а тежестта на синдрома на болката не съответства на идентифицираното или предполагаемо увреждане на структурите на соматичната и / или нервната система (т.е. интензивността на болката значително надвишава степента на увреждане).

Факторите, допринасящи за хронифицирането и удължаването както на ноцицептивната, така и на невропатичната болка, са: психосоциални фактори*; диагностични и/или терапевтични (т.е. „ятрогенни”) грешки, които не водят до своевременно облекчаване на синдрома на болката, като по този начин допринасят за образуването на сенсибилизация (периферна и централна), която играе важна роля в процеса на хронизиране (удължаване) ) на болка поради болката, която причинява каскада от вторични неврофизиологични и неврохимични трансформации, които поддържат болката.

* Забележка: днес е доказано, че естеството, интензивността и продължителността на болката зависят не само от самото увреждане, но и до голяма степен се определят от неблагоприятни житейски ситуации, както и от социални и икономически проблеми (биопсихосоциален модел на болката).

Психосоциалните фактори, допринасящи за хронифицирането на болката, могат да включват:: очакването, че болката е проява на „опасно” заболяване и може да бъде причина за увреждане; емоционален стрес в началото на заболяването; убеждението, че болката е свързана с условията на ежедневна работа (вторична полза от болестта); избягващо поведение и намаляване на активната позиция в стратегията за преодоляване на конфликтни ситуации; както и склонност към социална зависимост и наемни нагласи.

Болката винаги е субективна и всеки човек я преживява по различен начин. Въпреки това, за да може да се наблюдава динамиката на болковия синдром, ефективността на терапията и други параметри на лечебния процес, е необходимо да има начини (и средства) за обективизиране на болката и психо-емоционалното състояние на пациента .

Специфичните характеристики на болката, показващи лоша психологическа поносимост на ноцицептивните стимули, са следните: болката пречи на работоспособността на пациента, но не води до нарушения на съня; пациентът ярко описва болката и демонстрира чрез поведението си, че е болен; постоянно изпитва болка, докато усещанията за болка не се променят; физическата активност увеличава болката, а повишеното внимание и грижа от другите я смекчава.

За да се обедини описанието на болката от пациента и да се обективизират преживяванията на пациента, бяха създадени въпросници, състоящи се от набори от стандартни дескриптори, общи за всички пациенти. Най-често се използва Макгил въпросникболка (MPQ - Pain Questionnaire), който съдържа вербални характеристики на сетивните, афективните и двигателно-мотивационните компоненти на болката, класирани според пет категории на интензитет.

Поради връзката на болката с емоционалния статус, данните, получени с помощта на въпросници за качеството на живот и в резултат на психологически тестове за оценка на тежестта на тревожността и депресията, са важни при избора на оптимална терапия.

Използват се скали за оценка на интензитета (силата) на болката и ефективността на лечението: петстепенна описателна скала за интензитет на болката, 10-степенна количествена скала, визуална аналогова скала (VAS). За разграничаване на невропатичната болка има специални инструменти - въпросникът DN4, скалата за болка LANSS.

Преди да преминем към принципите на терапията на хроничната болка, ние изброяваме нейните основни клинични признаци (обобщавам):

Продължителността на болката е 3 месеца или повече, като болката продължава през по-голямата част от деня и поне 15* дни през месеца. Характеристиките на хроничната болка са, че тя има невропатичен монотонен характер, периодично се засилва до атака; може да бъде тъп, притискащ, разкъсващ, болен, докато пациентите могат да го наричат не като болка, а с други термини, например „застояла“, „памучна“ глава, „тежест“ в корема, „задух“ вляво половината от гръдния кош, „неприятно гъделичкане” в лумбалната област, „нещо се движи или тече в главата” или „затруднено преминаване на кръвта през съдовете” и др. (тоест болката може да има сенестопатичен цвят); локализацията на болката винаги е много по-широка от оплакванията на пациента (пациентите с хронична болка в долната част на гърба често имат главоболие, болка в сърцето, коремна болка; при палпация такива пациенти изпитват болка много по-широка, отколкото в първоначално представената област); Характерна черта на хроничната болка е наличието на специфично „болково поведение“, т.е. поведение, свързано с болката.

* Забележка: 15 дни са взети от критериите за време за „хронична болка“ в DSM-IV (хроничната болка съответства на 6, а не на 3 месеца), но това пояснение (15 дни), както го виждам във връзка с разглеждания проблем, е от голямо значение независимо от критериите на кое ръководство се оценява „хроничността“ на болката.

Алгоритъмът за лечение на хронична болка може да бъде представен, както следва:(N.A. Osipova, G.A. Novikov, 2006): (1) оценка на интензивността на болката; (2) определяне на причината за болката и нейната патофизиология; (3) оценка на физическото и психическо състояние на пациента; (3) отчитане на коморбидните заболявания; (4) мониторинг на ефективността на терапията; (5) предотвратяване и коригиране на странични ефекти

Важен компонент от успеха на лечението на хронична болка е използването на ( ! ) мултимодални и балансирани пътища за управление на болката. Комбинираната терапия е най-показана при синдром на хронична болка със сложен произход, възникнал под влияние на няколко причини. Поради това се използват едновременно или последователно фармакологични, нефармакологични и поведенчески техники (психотерапия).

Режим на лечение на синдром на хронична болка(СЗО, 1996): 1-ви стадий (лека болка) - ненаркотични аналгетици + адювантна терапия (антиконвулсанти, антидепресанти и др.), 2-ри стадий (умерена болка) - лека опиоиди(трамадол/кодеин или просидол) + адювантна терапия , 3-ти стадий (силна болка) - тежко опиоиди(бупенорфин или морфин сулфат или фентанил) + адювантна терапия .

Тъй като хроничната болка е „откъсната“ от нейния първичен източник, нейните лечебни методи са насочени главно към активиране на антиноцицептивните системи. Фармакологичният алгоритъм за лечение на хронична болка почти задължително включва антидепресанти, като приоритет се дава на антидепресанти с двойно действие (инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин, например венлафаксин), тъй като тези лекарства имат изразена аналгетична ефективност (тъй като значително повишават активността на ендогенната, потискаща болката антиноцицептивна система на мозъка) и се понася добре.

Въпреки това, един от най-важните фактори при избора на аналгетик е да се вземе предвид патофизиологията на болката. По този начин, при ноцицептивна болка, лекарствата на избор са НСПВС; ако те са неефективни, се предписват наркотични аналгетици.

В случай на невропатичен компонент могат да се използват антиконвулсанти, антидепресанти, опиоиди и локални анестетици. Дългосрочната употреба на опиоиди за лечение на хронична неракова болка става все по-често срещана. В ранните етапи на лечението се дава приоритет на „слабите” синтетични опиоиди*.

* Забележка: болката е не само негативно усещане, но и процес, който разрушава регулаторните адаптивни реакции на целия организъм, като по този начин допринася за влошаване на основното заболяване и следователно се признава, че както от правна, така и от етична страна, пациентите със синдроми на хронична болка не може да се лекува отказа да предпише лекарства, включително опиоидни аналгетици, които осигуряват максимално облекчаване на болката; увреждането, причинено на тялото от самата болка, под формата на негативни емоционални преживявания, тревожни и депресивни разстройства, нарушаване на висцералните системи и развитие на вторичен имунен дефицит, може да бъде много по-сериозно от възможните странични ефекти на опиоидите; също дълготраен използванеопиоидите обикновено са придружени от намаляване на страничните ефекти като гадене, сърбеж и сънливост

Предписването на опиоидни аналгетици на пациенти с хронична болка е насочено предимно към подобряване на качеството на живот и физическите възможности на човек, поради което при избора на опиоиди е препоръчително да се използват неинвазивни форми на лекарства и дългодействащи опиоиди, които осигуряват трайно аналгетичен ефект. Едно такова лечение е трансдермалната терапевтична система с фентанил Durogesic.

Доказано е, че при лечение (облекчаване) на силна хронична болка, причинена от различни патологии (например постхерпетична невралгия, фантомна болка, болка в гърба, остеоартрит, остеопороза, ревматоиден артрит и др.), Durogesic е един от най-ефективните и безопасни наркотични аналгетици.

(! ), но въпреки горното, лечението на синдромите на хронична болка с опиоиди не трябва да бъде просто и трябва да вземе предвид не само интензивността на синдрома на болката, но и многобройните психологически проблеми, свързани с болката.

Една рационална комбинация от аналгетични агенти с различни механизми на действие може да подобри ефективността и/или поносимостта на терапията в сравнение с еквивалентни дози на всяко лекарство с аналгетични свойства. Комбинацията от парацетамол и "слаб" опиоиден агент е най-широко използваната в света.

Според някои автори, истинският пробив в лечението на хроничната болка е фундаментално нов клас лекарства, превъзхождащи по ефективност много антиконвулсанти, антидепресанти и наркотични аналгетици и без опасни странични ефекти. Този фармакологичен клас се нарича SNEPCO (Selective NEuronal Potassium Channel Opener - селективни невронни отварящи калиеви канали), благодарение на селективното отваряне на калиеви канали на неврона, потенциалът на покой на нервната клетка се стабилизира - невронът става по-малко възбудим, като В резултат възбуждането на неврона в отговор на болезнени стимули се инхибира. Първият представител на класа SNEPCO е неопиоиден аналгетик с централно действие - Flupirtine (Katadolon).

Индийската здравна система е богата на любопитни парадокси. Развитието на сърдечно-съдовата хирургия или други високотехнологични индустрии, поне в някои градове в Индия, е наравно с всяка развита страна в света. Но буквално от другата страна на пътя от тези болници можете лесно да видите стотици хора, на които е отказана дори първа помощ. И обезболяването не е изключение в тази ситуация. Приблизително милион пациенти с рак в Индия, които страдат от болка, не получават подходящо лечение. Броят на хората, страдащи от други видове хронична болка, като цяло остава неизвестен. И не само в Индия. Ситуацията като цяло е типична за повечето развиващи се страни.

За всяко развитие на медицинската практика е необходимо инициативата да идва от специалист или от администрацията на болницата. Облекчаването на болката не е толкова привлекателно за тях, колкото например сърдечно-съдовата хирургия. Болничните администрации не смятат това за важна задача. Контролът на инфекциозните заболявания, например, е приоритет на общественото здраве, но управлението на болката не е.

Но ситуацията като цяло трябва да е различна. Броят на страдащите от болка в обществото винаги е голям. И дори прекомерно. Повечето случаи на хронична болка могат да бъдат ефективно контролирани с прости и евтини методи. И за нас, като специалисти, е много важно да предадем това на администратора и да развием в него определен интерес към този проблем.

Първо и най-важно, основната цел на центъра за управление на болката е да демонстрира ефективността на лечението. За съжаление понякога дори заинтересовани специалисти или цели институции често не осъзнават основните последици от тази област. Повечето професионалисти се опитват да лекуват болката сами, като използват методите, с които са най-запознати и най-квалифицирани. Анестезиологът използва регионални блокади, акупунктуристът се опитва да лекува всяка болка с акупунктура, а физиотерапевтът се доверява само на своите техники. Този подход често е обречен на провал.

Управлението на болката изисква мултидисциплинарен подход. В идеалния случай, освен лекаря и медицинската сестра, в лечението на болката трябва да участва и психолог, а изборът на метод на лечение трябва да се обсъди с пациента или близките. На практика обаче такъв идеален модел не може да бъде постигнат. Няколко специалисти да приемат един пациент е утопична мечта, която никога не може да се осъществи предвид натоварения им график.

Решението е в това лекарят да разбере стойността на мултидисциплинарния подход към лечението на болката. Общопрактикуващият лекар трябва да бъде обучен да лекува болката като специалист. Разглеждайки проблема от гледна точка на пациента, той трябва да може да оцени болката и степента на емоционалния компонент при формирането на болката, да избере необходимия метод за лечение на болката и при необходимост да насочи пациента за консултация с специалист.

Лечение на болка

Тъй като оценката на интензивността на болката винаги е по-клинична, няма значителна разлика в начина, по който се извършва в развиващите се и развитите страни. Необходимо е да се прави разлика между ноцицептивна и невропатична болка. Също така е важно да запомните, че болката не е просто усещане. Болката е „комбинация от сетивни и емоционални компоненти“. Физическата болка неизбежно ще се промени под въздействието на социални, емоционални и умствени фактори. Следователно опитите за лечение на хронична болка само като физически компонент винаги ще бъдат неуспешни. Всеки специалист по справяне с болката трябва да има това предвид. Винаги е важно да се установи доверителен контакт с пациента. „Болката, за която пациентът говори, винаги е в негова вреда.“

Тристепенната стълба на Световната здравна организация (СЗО) (Фигура „Стълба на Световната здравна организация (СЗО) за управление на болката“) направи революция в лечението на ракова болка в световен мащаб.

Това включва приемане на аналгетици перорално на час, в зависимост от продължителността на действие на лекарството. В етап I се използват неопиоидни аналгетици като парацетамол или НСПВС. Ако ефектът е недостатъчен, се добавят слаби опиоиди, като кодеин или декстропропоксифен. Ако това не контролира болката, слабият опиоид се променя със силен, като морфин.

Най-важните принципи при използване на стълбата на Световната здравна организация (СЗО) на практика са:

♦ Давайте всички лекарства през устата, когато е възможно. Извършването на инжекции за дълъг период от време е доста неудобно и обикновено причинява дискомфорт на пациента.

♦ При перорален прием на лекарства рискът от развитие на алергични реакции, включително бронхоспазъм, е значително по-малък.

♦ Тъй като всички тези лекарства са ефективни само когато се приемат редовно, следвайте препоръките за честа употреба.

♦ Предписвайте аналгетици строго по часове, в зависимост от продължителността на действие на всяко лекарство.

I етап на лечение на болката

При лека болка с очевидно ноцицептивен характер отличен ефект се постига чрез прилагане на прост аналгетик като парацетамол, ако се прилага редовно, например на всеки 4-6 часа. Никой друг аналгетик няма толкова ниска потенциална опасност, че да може да се използва дълго време в много високи (до 4-6 g/ден) дози. Правилното използване на парацетамол значително намалява дозата на по-силните лекарства.

Честота на предписване на НСПВС за лечение на болка

Лекарство	Време за уговорка
Аспирин	На всеки 4-6 часа
Ибупрофен	6-8 часа
Диклофенак	8-12 часа
Кеторолак	6-8 часа
Мелоксикам	24 часа
Рофекоксиб	24 часа

Повечето перорални НСПВС могат да се използват дългосрочно с успех при лечението на хронична болка.

Въпреки това е необходимо да запомните най-важните странични ефекти:

♦ гастрит (ако се появи, паралелно се предписват Н2-блокери)

♦ тромбоцитна дисфункция

♦ развитие на нефропатия при пациенти с предразположение

II етап на лечение на болката

Ако само парацетамол или НСПВС не са достатъчни за контролиране на болката, трябва да се добави слаб опиоид на етап II.

Най-достъпните аналгетици от тази група в Индия, препоръчителните дози и необходимата честота на приложение:

Препоръчителни дози и честота на предписване на слаби опиоиди за лечение на болка

Лекарство	Време за уговорка
Кодеин 30-60 мг	На всеки 4 часа
Декстропропоксифен 65 mg (обикновено се дава само в комбинация с парацетамол)	6-8 часа
Трамадол 50-100 мг	6-8 часа
Бупренорфин (0,2-0,4 mg сублингвално) (бупренорфинът се класифицира като силен опиоид в някои страни)	6-8 часа

Декстропропоксифенът е най-достъпният от всички. Трамадолът е по-силно лекарство, но скъпо. Пентазоцин също е достъпен за перорална употреба, но не се препоръчва, тъй като може да причини дисфория и има твърде кратка продължителност на действие. Поради значителните проблеми с наличността на перорални форми на морфин у нас, слабите опиоиди заемат специално място в лечението на раковата болка. Но, за съжаление, всички те имат „ефект на тавана“. Това означава, че тяхната доза може да се увеличи само до определен момент и ограничава употребата им при силна болка.

III етап на лечение на болката

Ако терапията на етап II е неефективна, слабите опиоиди се променят на силни.

Пероралният морфин е основното средство за лечение на тежка хронична болка. Противно на общоприетото схващане, оралният морфин, когато се използва за лечение на чувствителна към опиоиди болка с внимателно дозиране въз основа на ефекта, не предизвиква пристрастяване или респираторна депресия. Тревожен сигнал при предписване на висока доза ще бъде появата на прекомерна сънливост, делириум или конвулсии.

Обичайната начална доза е 5-10 mg. При необходимост дозата се повишава с 50% на всеки 12 дни до постигане на желания ефект.

Най-честите нежелани реакции на опиоидите включват:

♦ Запек.

Почти всички пациенти, получаващи опиоиди, се нуждаят от лаксативи. Лекарствата по избор в тази ситуация ще бъдат стимулиращи лаксативи като бисакодил или сена. Добавянето на течен парафин или друг емолиент към терапията може да бъде полезно.

♦ До една трета от пациентите се оплакват от гадене и се нуждаят от антиеметици.

♦ През първите няколко дни от лечението около една трета от пациентите се чувстват уморени. Някои хора обръщат внимание на рязко намаляване на апетита, дори до анорексия.

♦ Задръжката на урина е сравнително рядък страничен ефект.

♦ Сърбеж по кожата.

Обикновено изчезва в рамките на няколко дни след започване на антихистаминова терапия.

Кога не трябва да се използват етапи I и II

Броят на клиниките за лечение на болката в Индия може да се преброи на пръстите на едната ръка, поради което често виждаме пациенти, страдащи от понякога непоносима болка за дълго време. В такива ситуации концепцията на стълбата за управление на болката на Световната здравна организация (СЗО) очевидно трябва да бъде модифицирана. От една страна, можете да опитате да използвате интравенозни болуси морфин на всеки десет минути, 1,5 mg, докато интензивността на болката намалее или пациентът стане сънлив. Появата на сънливост, докато болката продължава, показва наличието на болка, която е слабо чувствителна към опиоиди. Алтернатива на интравенозния морфин за мъчителна болка е да се прилагат 10 mg перорално на всеки час до постигане на желания ефект. Трябва да се подчертае, че при лечението на силна туморна болка понякога е необходимо да се заобиколят първите две стъпала на стълбата.

Наличие на перорален морфин за лечение на болка

В Индия се очертава парадоксална ситуация. Ние доставяме опиум в други страни по света за медицински цели, докато нашите собствени пациенти са принудени да страдат от липса на морфин. Отговорност в тази ситуация носят държавните органи, които упражняват строг, понякога твърде строг контрол върху движението на наркотични вещества в страната. В момента разпоредбите в системата за контрол на наркотиците се опростяват. Седем щата в Индия са опростили контрола, което прави пероралния морфин значително по-достъпен. В други държави сложната система за лицензиране все още е необходимост.

Адюванти за лечение на резистентна към опиоиди болка

Адювантите са лекарства, които нямат специфичен аналгетичен ефект, но тяхното приложение допринася за значително облекчаване на болката. Опиоидите не винаги са в състояние адекватно да облекчат болката. Даването на морфин на такъв пациент само увеличава страданието му, причинявайки замаяност, умора, делириум или скованост на мускулите.

Примери за относително устойчива на опиоиди болка включват:

♦ Болка в мускулите(в някои случаи е необходимо да се използват мускулни релаксанти и инжекции в миофасциалните тригерни точки)

♦ Спазматична болка(добър ефект се постига чрез предписване на спазмолитични лекарства като дицикломин или хиосцин бутил бромид)

♦ Болки в ставите(в тази ситуация предписването на опиоиди трябва да се комбинира с НСПВС, а в някои случаи и с кортикостероиди)

♦ Болка при запек

♦ Невропатична болка

Основни принципи на лечение на невропатична болка

Основните групи лекарства, използвани при лечението му, са антиконвулсанти и антидепресанти. И двете могат да станат лекарства от първа линия. Антидепресантите се понасят по-добре и в много клиники започват терапия с тях. При едновременен прием представителите на тези две групи взаимно засилват действието си.

Често използвани дози от тези лекарства:

Често използвани дози антиконвулсанти и антидепресанти при лечението на невропатична болка

Антиконвулсанти
Карбамазепин	200-400 mg на всеки 8 часа
Фенитоин	200-400 mg на ден
Натриев валпроат	до 1200 мг
Трициклични антидепресанти
Амитриптилин	25-75 mg преди лягане
Доксепин	25-75 mg преди лягане

Тъй като всички те причиняват значителни странични ефекти, началната доза трябва да бъде малка и да се увеличава постепенно. Започнете незабавно лечение за нежелани реакции.

Действието на антиконвулсантите се основава на стабилизиране на мембраната. Възможно е натриевият валпроат също да повлияе на метаболизма на GABA. Трицикличните антидепресанти блокират обратното захващане на серотонин и норепинефрин, повишавайки концентрацията им в синапсите.

Ако терапията от първа линия е неефективна, се използват други методи. Един от тях е пероралното приложение на мексилетин, лекарство от групата на локалните анестетици. Използваният тест е интравенозно приложение на лидокаин в доза 1 mg/kg. Ако аналгетичният ефект настъпи и се поддържа повече от 20 минути (кратката локална анестезия може също да се дължи на плацебо ефекта), може да се започне перорален мексилетин редовно.

Кетамин хидрохлорид, блокиращ анестетик, също се използва успешно при лечението на невропатична болка, която е неподатлива на конвенционална терапия. Предписва се перорално по 0,5 mg/kg на всеки 6 часа с постепенно увеличаване на дозата. Когато използват кетамин, лекарите могат да получат значителни странични ефекти като заблуди и халюцинации. Амантидин, антипаркинсоново лекарство, което също е антагонист на NMDA, може да бъде ефективен при лечението на невропатична болка. Прилага се в доза от 50-100 mg дневно.

Кортикостероидите се използват при радикуларен и компресионен синдром, както и при болка, свързана с повишено вътречерепно налягане. Те могат да се предписват системно, но с регионално приложение (например епидурална) ефектът е много по-добър. Когато се прилага системно, дексаметазонът е за предпочитане; триамцинолонът е лекарството на избор за епидурална блокада.

Някои локални процедури могат също да се използват за лечение на невропатична болка. При тежка кожна хипералгезия локалното приложение на капсаицин може да бъде много ефективно. Ако нервът в близост до мястото на нараняване е непокътнат, използването на транскутанна електрическа нервна стимулация (TENS) ще бъде полезно. При синдром на комплексна регионална болка (CRPS) на горния крайник се препоръчва редовна блокада на стелатен ганглий с локални анестетици.

Ако няма ефект от консервативната лекарствена терапия, може да се използва продължителна епидурална аналгезия или невролитични процедури. Например, блокада на целиакия плексус за тумори на горната част на коремната кухина. Това е подходящо и когато пациентът идва отдалеч за преглед и избор на терапия. Ако ефектът от стандартните методи е недостатъчен, опитайте да използвате алтернативни адюванти, например епидурално приложение на алкохол на торакално ниво за торакална или горна абдоминална локализация на злокачествен тумор.

Основни принципи на лечение на болката

Следните точки могат да бъдат полезни за лекар, който е решил да се посвети да помага на хора, страдащи от болка:

♦ Идентифицирането на вида на болката е основният ключ към успешното й лечение.

Основните направления в лечението на невропатичната болка, например, се различават от терапевтичните мерки, използвани за лечение на синдрома на болка в ставите.

♦ Не забравяйте, че всяка болка, която съществува дълго време, може да бъде фиксирана на централно ниво.

Описана е способността на нервната тъкан да претърпява анатомични и дори генетични промени. След като се постигне централен контрол на болката, периферните лечения (напр. проводен блок) вече няма да бъдат ефективни.

♦ Соматизация.

Когато негативните емоции, например под формата на страх или гняв, излязат на преден план заедно с физическите прояви на болка, те говорят за нейното „соматизиране“. Доста често това дразни лекаря. Не забравяйте, че това не е грешка на пациента. Някои емоционални преживявания също могат да бъдат скрити зад болката. Лекарят ще трябва да разбере това и да предпише подходящо лечение.

♦ Ако специфична процедура, като регионален блок, е подходяща в конкретен случай, тогава лекарствената терапия обикновено е идеалната основа за овладяване на болката при повечето пациенти.

♦ Очевидно е, че оптималният тип терапия (от гледна точка на лекаря) при определени условия може да не е подходящ за конкретен пациент.

При планирането на лечението винаги е необходимо да се вземат предвид финансовите възможности на пациента.

Организиране на болкоуспокояваща служба

Всеки опит за справяне с болката в развиваща се страна трябва да вземе предвид нуждите от лечение и икономическите реалности. Виждаме, че приблизително 80% от пациентите, постъпващи в клиники за болка, страдат от болка, свързана с рак. В помощ на такива пациенти в повечето развити страни има две паралелни служби. На първо място, това са клиники за болка, където работят анестезиолози, както и „хосписна система“ или палиативни грижи за пациенти с рак. За съжаление в Индия, както и в повечето развиващи се страни по света, въпреки голямата нужда, нито една от тези услуги не е разработена. Възможно е тяхната интеграция да е най-практичното решение за нас.

При откриването на служба за палиативни грижи в Каликут разчитахме на следните принципи:

♦ Вашият първи приоритет трябва да бъдат нуждите на пациента.

Нуждите на пациентите трябва да бъдат приоритет. Това може да звучи очевидно, но не винаги е така на практика. Ние самите трябва да разберем, че ако пациентът не се нуждае от подобряване на качеството на живот, няма да има кой да му помогне.

♦ Системата за оказване на помощ трябва да е реална.

То трябва да е подходящо за местната културна и икономическа среда.

♦ При започване на лечението е необходимо лекарят да установи контакт със семейството на пациента.

Силната семейна структура е нещо, с което страната ни се гордее. Може да се постигне много чрез овластяване на близките да наблюдават пациента.

♦ С пациента трябва да се проведе поверителен разговор.

Един обикновен жител на село е напълно способен да вземе решение и да избере метод на лечение. Полученото образование и интелигентността не са синоними. Лекарят няма право да взема решения вместо пациента.

♦ Използвайте всички налични ресурси.

Здравеопазването в Индия е представено от мрежа от центрове от първи, втори и трети ред. Всички те имат своите предимства и недостатъци. Винаги използвайте само необходимите продукти за лечение. Компетентният избор на необходимия вид терапия е и икономически оправдан.

♦ Дефицитът на болкоуспокояващи продукти трябва да се запълни от неправителствени източници.

За да направите това, трябва да имате достъп до тях. Съвместната работа на системата на общественото здравеопазване и неправителствените фондации или организации за лечение на болката е много полезна преди всичко за пациента.

♦ Доброволците могат да бъдат ключов елемент в организирането на помощ на страдащите от болка.

Това са безкористни хора с добро сърце и желание да помагат на другите. Единственото нещо, което е необходимо, е правилното организиране и насочване на действията им в правилната посока.

Опит за лечение на болка в Calicut

В Каликут, малко градче в щата Керала в Южна Индия, създадохме служба за справяне с болката, която може да бъде представена като вид пирамида, с пациента на върха, роднини и доброволци отдолу. В основата, поддържаща ги, лежи медицинската система, представлявана от държавни и недържавни организации. Клиниката е свързана с болницата на Държавния медицински колеж и се подкрепя от Обществото за болка и палиативни грижи, благотворителна организация със седалище в Каликут.

Задачите му включват набиране на доброволци, обучение на персонал и осигуряване на оборудване и аналгетици в ситуации, в които държавните служби са безсилни.

През последните осем години нашата услуга се разрасна значително, за да достигне средно 2000 пациенти годишно в нашата основна клиника, разположена в Каликут. Ежедневно около 60 души получават необходимата помощ, а всеки месец записват около 100-130 нови пациенти. Работим с лекари от отдалечени райони и неправителствени фондации, насочени към създаване на местни филиали на клиниката. Вече има 27 такива клиники, които работят ефективно в различни области на страната ни. Някои дори имат програми за посещение по домовете, предназначени да помогнат на тежко болни, непреносими пациенти. Изчислихме, че днес 15% от нуждаещите се от лечение на палиативна болка в Керала го получават.

През тези осем години беше постигнато много, но все още има около милион души в Индия, които се нуждаят от облекчаване на болката. Няма нужда от скъпи лекарства и сложни сложни методи, които да им помогнат. Морфин, направен от мак, отглеждан в Индия, няколко други не твърде скъпи лекарства и най-важното, разбирането на лидерите в здравеопазването, че човек има право на свобода от болка - това е всичко, което е необходимо за това.

допълнителна литература

1. Подкомитет по таксономия на IASP. Термини за болка: списък с определения и бележки за употреба. Болка 1980; 8: 249-52.

2. Черен RG. Синдром на хронична болка. Хирургични клиники на Северна Америка 1975; 55: 999-1011

3. Световна здравна организация. Облекчаване на болката при рак. СЗО. 1986 г

4. Twycross R. Въвеждане на палиативни грижи. Radcliffe Medical Press. Оксфорд. 1999 г

5. Sureshkumar K, Rajagopal MR, Naseema AM. Интравенозно приложение на морфин за спешно лечение на ракова болка. Палиативна медицина 2000; 14: 183-188

6. Експертна работна група на Европейската асоциация за палиативни грижи. Морфин при ракова болка: начини на приложение. Британско медицинско списание 1996; 312: 823-826

7. Rajagopal MR, Joranson DE, Gilson AM. Медицинска употреба, злоупотреба и отклоняване на опиоиди в Индия. Lancet 2001; 358: 139-143

8. Woodruff R. Палиативна медицина: Симптоматична и поддържаща грижа за пациенти с напреднал рак и СПИН. Oxford University Press, Мелбърн. 1999 г

9. Kalso E, Tramer HJ, McQuay и др. Системни лекарства от локален анестетичен тип при хронична болка: систематичен преглед. European Journal of Pain 1998; 2: 3-14

10. Fisher K, Coderre TJ, Hagen NA et al. Насочване към рецептора на N-метил-D-аспартат за управление на хронична болка: предклинични проучвания върху животни, скорошен клиничен опит и бъдещи насоки за изследване. Journal of Pain Symptom Management 2000; 5: 358-73

11. Pud D, Eisenberg E, Spitzer A et al. NMDA рецепторният антагонист амантадин намалява хирургичната невропатична болка при пациенти с рак: двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо контролирано проучване. Болка 1998; 75: 349-354

12. Кореваар WC. Транскатетърна епидурална невролиза с етилов алкохол. Анестезиология 1988; 69: 989-93.

13. Sureshkumar R, Rajagopal MR. Палиативни грижи в Керала. Проблеми при представяне при 440 пациенти с напреднал рак в южноиндийски щат. Палиативна медицина 1996; 10:293-8

14. Раджагопал MR, Сурешкумар. Модел за предоставяне на палиативни грижи в Индия - Експериментът Каликът. Journal of Palliative Care 1999; 15: 44-49

15. Ajithakumari K, Sureshkumar K, Rajagopal M R. Палиативна домашна грижа - експериментът Calicut. Палиативна медицина 1997; 11: 451-454

Харесахте медицинска статия, новина, лекция по медицина от категорията

В.В. Алексеев

Катедрата по нервни болести на ВМА на името на. ТЯХ. Сеченов, Москва

Болката е полезен и важен защитен биологичен феномен, който мобилизира всички функционални системи, необходими за оцеляването на организма, позволявайки му да преодолее или избегне вредните влияния, които са го провокирали. Около 90% от всички заболявания са свързани с болка. Това е основата на медицинските термини: болест, болница, пациент. Според проучвания, проведени в различни региони на света, от 7 до 64% от населението периодично изпитва болка, а от 7 до 45% страдат от повтаряща се или хронична болка.
Въпреки това, при нормални условия човек не изпитва болка поради хармоничния баланс между ноцицептивната (провеждаща аферентация на болката) и антиноцицептивната (потискаща аферентацията на болката, която не надхвърля физиологично приемливите граници на интензивност) системи. Този баланс може да бъде нарушен от краткотрайна, но интензивна ноцицептивна аферентация или умерена, но дълготрайна ноцицептивна аферентация. По-рядко се обсъжда възможността за повреда на антиноцицептивната система, когато физиологично нормалната ноцицептивна аферентация започне да се възприема като болка.
Времевият аспект на дисбаланса между ноцицептивните и антиноцицептивните системи прави разлика между преходна, остра и хронична болка.
Преходната болка се провокира от активиране на ноцицептивните рецептори в кожата или други телесни тъкани при липса на значително увреждане на тъканите и изчезва до пълното й излекуване. Функцията на такава болка се определя от скоростта на възникване след стимулация и скоростта на елиминиране, което показва, че няма опасност от увреждащи ефекти върху тялото. В клиничната практика например се наблюдава преходна болка по време на интрамускулна или интравенозна инжекция. Предполага се, че преходната болка съществува, за да предпази човек от заплахата от физическо увреждане от външни фактори на околната среда под формата на своеобразно обучение на антиноцицептивната система да реагира адекватно, т.е. придобиване на болков опит.
Острата болка е необходим биологичен адаптивен сигнал за възможно (при наличие на болка), започващо или вече настъпващо увреждане. Развитието на остра болка обикновено е свързано с добре изразени болезнени дразнения на повърхностни или дълбоки тъкани и вътрешни органи или дисфункция на гладката мускулатура на вътрешните органи без увреждане на тъканите. Продължителността на острата болка е ограничена от времето, необходимо за възстановяване на увредената тъкан или от продължителността на дисфункцията на гладката мускулатура. Неврологичните причини за остра болка могат да бъдат травматични, инфекциозни, дисметаболитни, възпалителни и други увреждания на периферната и централната нервна система, мозъчните обвивки, краткотрайни неврални или мускулни синдроми.
Острата болка се разделя на повърхностна, дълбока, висцерална и референтна. Тези видове остра болка се различават по субективни усещания, локализация, патогенеза и причини.
Повърхностната болка, която възниква при увреждане на кожата, повърхностните подкожни тъкани и лигавиците, се усеща като локална остра, пробождаща, пареща, пулсираща, пронизваща. Често се придружава от хипералгезия и алодиния (усещане за болка с неболезнени стимули). Дълбока болка възниква, когато ноцицепторите в мускулите, сухожилията, връзките, ставите и костите са раздразнени. Има тъп, болезнен характер, по-малко ясно локализиран от повърхностния. Тази или онази локализация на болката в случай на увреждане на дълбоките тъкани се определя от съответния гръбначен сегмент, инервиращ сухожилията, мускулите и връзките. Структури, инервирани от същия сегмент, могат да причинят същата локализация на болката. Обратно, близко разположени структури, инервирани от нерви, произхождащи от различни сегменти, също причиняват болка, която се различава по локализация. В съответствие със сегментната инервация на увредените тъкани се локализира кожна хипералгезия, рефлексен мускулен спазъм и автономни промени, придружаващи дълбока болка.
Висцералната болка се причинява от участие в патологичния процес или на самите вътрешни органи, или на покриващия ги париетален перитонеум и плевра. Болката, причинена от заболявания на вътрешните органи (истинска висцерална болка), е неясна, тъпа, болезнена по природа. Те могат да бъдат дифузни и слабо дефинирани топографски. Често придружени от парасимпатикови прояви: гадене, повръщане, изпотяване, понижено кръвно налягане, брадикардия.
Друг вид болка, която възниква поради патология на вътрешните органи, е посочената болка. Отнесената болка или феноменът на Гед-Захариин се проектира в дерматоми, инервирани от същите сегменти като дълбоко разположените тъкани или вътрешни органи, участващи в патологичния процес. В този случай се появяват локална хипералгезия, хиперестезия, мускулно напрежение, локални и дифузни вегетативни явления, чиято тежест зависи от интензивността и продължителността на болезнения ефект. Важно е, че интензивното и продължително мускулно напрежение („спазъм“) може да се превърне в независима причина, която увеличава болката, което трябва да се вземе предвид при лечението на препратената болка.
Хроничната болка в неврологичната практика е много по-актуално състояние. Няма консенсус какво се разбира под хронична болка. Според някои автори това е болка, която продължава повече от три месеца, според други – повече от 6 месеца. Според нас най-обещаващото определение за хронична болка е болка, която продължава след период на заздравяване на увредена тъкан. На практика това може да отнеме от няколко седмици до шест месеца или повече. Хроничната болка може да включва и повтарящи се болкови състояния (невралгия, главоболие от различен произход и др.). Въпросът обаче не е толкова във времеви различия, колкото в качествено различни неврофизиологични, психологични и клинични характеристики. Основното е, че острата болка винаги е симптом, а хроничната болка по същество може да се превърне в самостоятелно заболяване. Ясно е, че терапевтичните тактики за елиминиране на остра и хронична болка имат значителни характеристики. Хроничната болка в своята патофизиологична основа може да има патологичен процес в соматичната сфера и/или първична или вторична дисфункция на периферната или централната нервна система, може да бъде причинена и от психологически фактори. Важно е ясно да се разбере, че ненавременното и неадекватно лечение на остра болка може да стане основа за нейното превръщане в хронична болка.
Ноцицептивната аферентация, надвишаваща физиологичния праг, винаги е придружена от освобождаване на алгогенни съединения (водородни и калиеви йони, серотонин, хистамин, простагландини, брадикинин, субстанция Р) в междуклетъчната течност около ноцицепторите. Тези вещества играят ключова роля в образуването на болка, причинена от нараняване, исхемия и възпаление. В допълнение към директния възбуждащ ефект върху ноцицепторните мембрани, има индиректен механизъм, свързан с нарушаване на локалната микроциркулация. Повишената капилярна пропускливост и венозната конгестия допринасят за екстравазацията на активни вещества като плазмени кинини и серотонин. Това от своя страна нарушава физиологичната и химическата среда около ноцицепторите и повишава тяхната възбуда. Продължителното освобождаване на възпалителни медиатори може да причини продължителни импулси с развитието на сенсибилизация на ноцицептивните неврони и образуването на „вторична хипералгезия“ на увредената тъкан, което допринася за хронизирането на патологичния процес.
Всяка периферна болка е свързана с повишена чувствителност на ноцицепторите поради освобождаването на възпалителни вещества. Увеличаването на чувствителността на първичния ноцицептор в засегнатата периферна тъкан води до повишаване на активността на невроните, изпращащи импулси към гръбначния мозък и централната нервна система, но спонтанна електрическа активност може да се генерира на мястото на неврогенно възпаление, причинявайки постоянна болка. Такъв мощен индуктор на чувствителността към болка са провъзпалителните компоненти: брадикини, хистамин, неврокинини, азотен оксид, които обикновено се намират на мястото на възпалението. Самите простагландини не са модератори на болката, те само повишават чувствителността на ноцицепторите към различни стимули и тяхното натрупване корелира с развитието на интензивността на възпалението и хипералгезията. Простагландините изглежда медиират участието на "спящите" ноцицептори в процеса на образуване на вторична възпалителна хипералгезия и периферна сенсибилизация.
Концепциите за вторична хипералгезия, периферна и централна сенсибилизация по същество отразяват патофизиологичните механизми на синдрома на хроничната болка, зад които има цяла каскада от неврофизиологични и неврохимични трансформации, които осигуряват поддържането на това състояние.
Хипералгезията, която е преувеличен отговор на нормален болезнен стимул и често се свързва с алодиния, има два компонента: първичен и вторичен. Първичната хипералгезия е свързана с мястото на увреждане на тъканите и възниква главно във връзка с процеси, протичащи на местно ниво. Ноцицепторите стават свръхчувствителни поради вещества, освободени, натрупани или синтезирани на мястото на нараняване (периферна сенсибилизация). Тези вещества включват серотонин и хистамин, невросензорни пептиди (CP, CGRP), кинини и брадикинини, продукти на метаболизма на арахидоновата киселина (простагландини и левкотриени), цитокини и др. Вторичната хипералгезия се формира поради участието на "спящи" ноцицептори в патологичния процес. При адекватна връзка между ноцицептивните и антиноцицептивните системи, тези мултимодални рецептори са неактивни, но стават активни след тъканно увреждане (под влияние на хистамин, серотонин и брадикинин, освободени в резултат на дегранулация на мастоцитите след освобождаване на невросензорни пептиди). В централната нервна система повишеният аферентен вход от сенсибилизирани и новоактивирани пасивни ноцицептори води до повишено освобождаване на активиращи аминокиселини (глутамат и аспартат) и невропептиди в дорзалния рог на гръбначния мозък, което повишава възбудимостта на централните неврони. В резултат на това периферната зона на хипералгезия се разширява. В това отношение, първоначално подпраговата аферентация от тъкани, съседни на лезията, сега става надпрагова поради повишена възбудимост (т.е. намален праг) на централните неврони. Тази промяна в централната възбудимост се отнася до концепцията за "централна сенсибилизация" и причинява развитието на вторична хипералгезия. Периферната и централната сенсибилизация при състояния на хронична болка съществуват едновременно, до известна степен са независими и от гледна точка на терапевтичните интервенции могат да бъдат блокирани отделно една от друга.
Механизмите на хроничната болка, в зависимост от преобладаващата роля на различните части на нервната система в нейния генезис, се разделят на периферни, централни, комбинирани периферно-централни и психологични. Под периферни механизми разбираме постоянното дразнене на ноцицепторите на вътрешните органи, кръвоносните съдове, опорно-двигателния апарат, самите нерви (nociceptors nervi nervorum) и др. В тези случаи елиминирането на причината е ефективна терапия за исхемичен и възпалителни процеси, артропатичен синдром , и т.н. като локална анестезия, води до облекчаване на болката. Периферно-централният механизъм, заедно с участието на периферния компонент, предполага свързана с него (и/или причинена от него) дисфункция на централните ноцицептивни и антиноцицептивни системи на спинално и церебрално ниво. В същото време дълготрайната болка от периферен произход може да бъде причина за дисфункция на централните механизми, което налага необходимостта от най-ефективно елиминиране на периферната болка.
Терапията на болковите синдроми включва идентифициране и елиминиране на източника или причината, която е причинила болката, определяне на степента на участие на различни части на нервната система в образуването на болка и облекчаване или потискане на остра болка. Следователно, въз основа на общите принципи на терапията на болката, на първо място се въздейства върху нейния източник, рецептори и периферни влакна, а след това върху дорзалните рога на гръбначния мозък, системите за провеждане на болката, мотивационно-афективната сфера и регулацията. на поведението, т.е. на всички нива на организация на болковата система.
Лечението на остра болка включва използването на няколко основни класа лекарства: прости и комбинирани аналгетици, нестероидни или стероидни противовъзпалителни средства. Алтернатива на остарелите аналгетици може да се счита за комбинирани аналгетици от ново поколение, като Caffetin® - едно от лекарствата, което оптимално отговаря на тези изисквания и е предназначено за облекчаване на остра болка с умерена и умерена интензивност. Лекарството съдържа кофеин, кодеин, парацетамол и пропифеназон, които имат аналгетичен, антипиретичен и лек противовъзпалителен ефект. Механизмът на тяхното действие е свързан със способността да инхибират синтеза на простагландини с ефект върху центъра на терморегулацията в хипоталамуса. Кофеинът стимулира процесите на възбуждане в мозъчната кора (като кодеин) и повишава аналгетичния ефект на другите компоненти на лекарството. Ефективността на този вид лекарства се потвърждава от практиката: възможно е да се преодолее болката, просто трябва да изберете правилното лекарство.
Освен това трябва да се отбележи, че Caffetin® е разрешен за употреба като лекарство без рецепта, но не се препоръчва едновременната употреба на аналгетици със сънотворни и алкохол.
Лечението на синдромите на хронична болка е по-сложна задача, изискваща интегриран подход. Лекарствата от първа линия в този случай са трициклични антидепресанти, сред които се използват както неселективни, така и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин. Следващият клас лекарства са антиконвулсантите. Наличният опит доказва необходимостта от лечение на пациенти с хронична болка в специализирани стационарни или извънболнични центрове с участието на невролози, терапевти, анестезиолози, психолози, клинични електрофизиолози, физиотерапевти и др.
Основният принцип на лечението на острата болка включва клинична оценка на състоянието на неврофизиологичните и психологически компоненти на ноцицептивната и антиноцицептивната системи и въздействие върху всички нива на организация на тази система, за да се предотврати хронизирането на болковия синдром, когато доминиращият клиничен компонент стават психологическите аспекти на преживяването на социална дезадаптация, което води до влошаване на качеството на живот.