– излишни мастни натрупвания в подкожната тъкан, органи и тъкани. Проявява се като увеличение на телесното тегло с 20 процента или повече от средното поради мастната тъкан. Причинява психо-физически дискомфорт, причинява сексуални разстройства, заболявания на гръбначния стълб и ставите. Увеличава риска от развитие на атеросклероза, коронарна артериална болест, хипертония, инфаркт на миокарда, инсулт, захарен диабет, увреждане на бъбреците, увреждане на черния дроб, както и инвалидност и смъртност от тези заболявания. Най-ефективното лечение на затлъстяването е комбинираното използване на 3 компонента: диета, физическа активност и подходяща психологическа адаптация на пациента.
Ендокринният тип затлъстяване се развива с патология на ендокринните жлези: хипотиреоидизъм, хиперкортицизъм, хиперинсулинизъм, хипогонадизъм. При всички видове затлъстяване се наблюдават в една или друга степен нарушения на хипоталамуса, които са първични или възникват в хода на заболяването.
Симптоми на затлъстяване
Специфичен симптом на затлъстяването е наднорменото телесно тегло. Излишните мастни натрупвания се откриват по раменете, корема, гърба, страните на тялото, задната част на главата, бедрата и тазовата област, като се забелязва недоразвитие на мускулната система. Външният вид на пациента се променя: появява се двойна брадичка, развива се псевдогинекомастия, мастните гънки на корема висят под формата на престилка, а бедрата придобиват формата на панталони за езда. Характерни са пъпната и ингвиналната херния.
Пациентите със степен на затлъстяване I и II може да нямат особени оплаквания, наблюдават се сънливост, слабост, изпотяване, нервност, задух, гадене, запек, периферни отоци, болки в гръбначния стълб и ставите.
При пациенти с III-IV степен на затлъстяване се развиват нарушения във функционирането на сърдечно-съдовата, дихателната и храносмилателната системи. Обективно се установяват хипертония, тахикардия и приглушени сърдечни тонове. Високото положение на купола на диафрагмата води до развитие на дихателна недостатъчност и хронично белодробно сърце. Възниква мастна инфилтрация на чернодробния паренхим, хроничен холецистит и панкреатит. Болки в гръбначния стълб, симптоми на артроза на глезените и коленни стави. Затлъстяването често е придружено от менструални нередности, включително развитие на аменорея. Повишеното изпотяване причинява развитието кожни заболявания(екзема, пиодермия, фурункулоза), появата на акне, стрии по корема, бедрата, раменете, хиперпигментация на лактите, шията, места с повишено триене.
затлъстяване различни видовеима подобни общи симптоми, разлики се наблюдават в модела на разпределение на мазнините и наличието или липсата на признаци на увреждане на ендокринната или нервната система. При хранително затлъстяване телесното тегло се увеличава постепенно, мастните натрупвания са равномерни, понякога преобладаващи в бедрата и корема. Липсват симптоми на увреждане на ендокринните жлези.
При хипоталамично затлъстяване затлъстяването се развива бързо, с преобладаващо отлагане на мазнини по корема, бедрата и задните части. Има повишен апетит, особено вечер, жажда, нощен глад, световъртеж и тремор. Характерни са трофичните кожни нарушения: розови или бели стрии (стрии), суха кожа. Жените могат да развият хирзутизъм, безплодие, разстройства менструален цикъл, при мъжете - влошаване на потентността. Възниква неврологична дисфункция: главоболие, нарушение на съня; вегетативни нарушения: изпотяване, артериална хипертония.
Ендокринната форма на затлъстяване се характеризира с преобладаване на симптомите на основните заболявания, причинени от хормонален дисбаланс. Разпределението на мазнините обикновено е неравномерно, с признаци на феминизация или маскулинизация, хирзутизъм, гинекомастия и кожни стрии. Уникална форма на затлъстяване е липоматозата - доброкачествена хиперплазия на мастната тъкан. Проявява се с множество симетрични безболезнени липоми, по-често се наблюдава при мъжете. Има и болезнени липоми (Dercum lipomatosis), които се намират по крайниците и торса, болезнени са при палпация и са придружени от обща слабост и локален сърбеж.
Усложнения на затлъстяването
С изключение психологически проблемиПочти всички пациенти със затлъстяване страдат от един или няколко синдрома или заболявания, причинени от наднормено тегло: коронарна артериална болест, захарен диабет тип 2, артериална хипертония, инсулт, ангина пекторис, сърдечна недостатъчност, холелитиаза, чернодробна цироза, синдром на сънна апнея, хронични киселини. , артрит, артроза, остеохондроза, синдром на поликистозни яйчници, намалена плодовитост, либидо, разстройство менструална функцияи т.н.
Затлъстяването увеличава вероятността от рак на гърдата, яйчниците и матката при жените, рак на простатата при мъжете и рак на дебелото черво. Съществува и повишен риск внезапна смъртна фона на съществуващи усложнения. Смъртността при мъжете на възраст от 15 до 69 години с действително телесно тегло, което е с 20% по-голямо от идеалното телесно тегло, е с една трета по-висока от тази при мъжете с нормално тегло.
Диагностика на затлъстяването
При изследване на пациенти със затлъстяване се обръща внимание на медицинската история, фамилната предразположеност, минималното и максималното тегло след 20 години, продължителността на развитие на затлъстяването, извършваните дейности, хранителните навици и начин на живот на пациента и съществуващите заболявания. определен. За определяне на наличието и степента на затлъстяване се използва методът за определяне на индекса на телесна маса (ИТМ) и идеалното телесно тегло (IB).
Разпределението на мастната тъкан по тялото се определя чрез изчисляване на коефициент, равен на отношението на обиколката на талията (WC) към обиколката на ханша (HC). Наличието на абдоминално затлъстяване се показва с коефициент над 0,8 за жените и 1 за мъжете. Смята се, че рискът от развитие на съпътстващи заболяваниявисоко при мъже с WC > 102 cm и при жени с WC > 88 cm За оценка на степента на отлагане на подкожна мазнина се определя размерът на кожната гънка.
Най-точните резултати за определяне на местоположението, обема и процента на мастната тъкан от общото телесно тегло се получават с помощта на спомагателни методи: ултразвук, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография, рентгенова денситометрия и др. При пациенти със затлъстяване са необходими консултации с психолог, диетолог и инструктор по ЛФК.
За да идентифицирате промените, причинени от затлъстяването, определете:
- показатели кръвно налягане(за откриване на артериална хипертония);
- хипогликемичен профил и тест за глюкозен толеранс (за откриване на захарен диабет тип II);
- ниво на триглицериди, холестерол, липопротеини с ниска и висока плътност (за оценка на нарушенията на липидния метаболизъм);
- промени в ЕКГ и ехокардиография (за идентифициране на нарушения в кръвоносната система и сърцето);
- ниво пикочна киселинав биохимичен кръвен тест (за откриване на хиперуремия).
Лечение на затлъстяването
Всеки човек със затлъстяване може да има своя собствена мотивация за отслабване: козметичен ефект, намаляване на рисковете за здравето, подобряване на представянето, желание да носи по-малки дрехи, желание да изглежда добре. Въпреки това, целите за загуба на тегло и нейното темпо трябва да бъдат реалистични и насочени преди всичко към намаляване на риска от усложнения, свързани със затлъстяването. Лечението на затлъстяването започва с диета и упражнения.
За пациенти с ИТМ
При спазване на хипокалорична диета основният метаболизъм намалява и енергията се запазва, което намалява ефективността на диетотерапията. Следователно хипокалоричната диета трябва да се комбинира с физически упражнения, засилване на процесите на основния метаболизъм и метаболизма на мазнините. Целта на терапевтичното гладуване е показана за пациенти, които са на стационарно лечение, с тежко затлъстяване за кратък период.
Медикаментозното лечение на затлъстяването се предписва, когато ИТМ е >30 или диетата е неефективна за 12 седмици или повече. Действието на лекарствата от групата на амфетамините (дексафенфлурамин, амфепрамон, фентермин) се основава на инхибиране на глада, ускоряване на усещането за ситост и аноректичен ефект. Въпреки това са възможни странични ефекти: гадене, сухота в устата, безсъние, раздразнителност, алергични реакции, пристрастяване.
В някои случаи е ефективен приемът на мастномобилизиращото лекарство адипозин, както и антидепресанта флуоксетин, който променя хранителното поведение. Най-предпочитаните лекарства днес при лечението на затлъстяване са сибутрамин и орлистат, които не предизвикват значителни нежелани реакции или пристрастяване. Действието на сибутрамин се основава на ускоряване на появата на ситост и намаляване на количеството консумирана храна. Орлистат намалява абсорбцията на мазнини в червата. При затлъстяване се провежда симптоматично лечение на основните и съпътстващи заболявания. При лечението на затлъстяването ролята на психотерапията (разговор, хипноза) е висока, променяйки стереотипите на развитото хранително поведение и начин на живот.
Прогноза и профилактика на затлъстяването
Навременните, системни интервенции за лечение на затлъстяването дават добри резултати. Вече с намаляване на телесното тегло с 10%, общата смъртност намалява с> 20%; смъртност, причинена от диабет > от 30%; причинени от съпътстващо затлъстяване онкологични заболявания, > с 40%. Пациентите с I и II степен на затлъстяване остават работоспособни; с III степен– получават III група инвалидност, а при наличие на сърдечно-съдови усложнения II група инвалидност.
За да се предотврати затлъстяването, човек с нормално тегло трябва да изразходва само толкова калории и енергия, колкото получава през деня. При наследствено предразположение към затлъстяване, след 40-годишна възраст, при липса на физическа активност е необходимо да се ограничи консумацията на въглехидрати, мазнини и да се увеличи протеинът и растителна храна. Разумен физическа дейност: ходене, плуване, бягане, посещение на фитнес зали. Ако не сте доволни от собственото си тегло, за да го намалите, трябва да се свържете с ендокринолог и диетолог, за да оцените степента на нарушенията и да съставите индивидуална програма за отслабване.
Затлъстяването на детето е бъдещо или настоящо заболяване. Децата с наднормено тегло, добре хранени обикновено понасят трудно всяка болест и се разболяват много по-често от връстниците си с нормално телесно тегло. Установено е, че ако ядете допълнително парче хляб всеки ден, тогава ако сте склонни към наднормено тегло, можете да качите 7 кг за една година. За съжаление, навикът да се хранят обилно при много деца започва с убеждението на родителите им. Родителската любов в този случай се превръща в ужасно зло. Децата стават „доброядци“ и остават такива през целия си живот. Особено вредно е прекомерното хранене.
серия:Здравословно хранене
* * *
Даденият уводен фрагмент от книгата Хранене на деца със затлъстяване (Иля Мелников)предоставена от нашия книжен партньор - фирма Литърс.
ЗАТЛЪСТЯВАНЕ И НАСЛЕДСТВО
Отдавна е отбелязано, че затлъстяването се среща в определени семейства и има голямо сходство в разпределението на мазнините.
В семейства, където и двамата родители са слаби, затлъстяването на децата им не надвишава 8%, ако единият от родителите е с наднормено тегло - 40%, ако и двамата родители са с наднормено тегло - 80% или повече. В семейства, където и двамата съпрузи са много слаби, няма много дебели деца.
85% от затлъстелите дъщери имат същия тип тяло като майките си. Вероятността от затлъстяване при децата е най-голяма в семейства, в които майката или двамата родители страдат от затлъстяване. Освен това, ако майката е с наднормено тегло, дъщерята е по-вероятно да стане с наднормено тегло, отколкото синът. Затлъстяването се появява по-рано при хора с фамилна обремененост. Жените са 1,5-2 пъти по-склонни да страдат от затлъстяване, отколкото мъжете.
Мезенхимни дистрофии (стромални съдови дистрофии) - метаболитни нарушения, които се развиват в стромата на органите.
Класификация
В зависимост от вида на веществата, чийто метаболизъм е нарушен, се разграничават три групи мезенхимни дистрофии:
- Мезенхимни диспротеинози(нарушения на протеиновия метаболизъм)
- Мезенхимни липодистрофии(нарушения на липидния метаболизъм)
- .
ДА СЕ мезенхимна диспротеинозавключват (1) мукоидно подуване, (2) фибриноидни промени, (3) екстрацелуларна хиалиноза и (4) амилоидоза.
Мезенхимни липодистрофии
Мезенхимни липодистрофии (мезенхимни липидози) включват (1) метаболитни нарушения на ацилглицероли (неутрални мазнини), както и (2) холестерол и неговите естери (холестериди). Ацилглицеролите включват три класа съединения - моно-, ди-И триглицериди. Нарушения на метаболизма на неутралните мазнини ( ацилглицерози) са локални (локални) и генерализирани (широко разпространени) по природа, придружени от натрупване (кумулативни дистрофии) или изчерпване (резорбтивни дистрофии) на тъканни липиди. Нарушения на холестерола и метаболизма на холестерола ( холестероза) се проявяват като дефицит на тези вещества в организма ( Болест на Бесен-Корнцвайг) и прекомерната им концентрация в някои тъкани ( атеросклероза, ксантоматоза, липоидна дъга на роговицата). Терминът понякога се използва като синоним на холестероза холестеролова диатеза.
I. Ацилглицерози
- Генерализирана кумулативна ацилглицероза ( затлъстяване, наследствена хиперацилглицеролемия)
- Генерализирана резорбтивна ацилглицероза ( кахексия, )
- Локални кумулативни ацилглицерози ( липоматоза, Вакат затлъстяване)
- Локални резорбтивни ацилглицерози ( фокална некроза на мастната тъкан, регионална липоатрофия).
II. Холестероза (холестеролна диатеза).
- Резорбтивна холестероза ( Болест на Бесен-Корнцвайг)
- Кумулативна холестероза [ атеросклероза, ксантоматоза, липоидна дъга на роговицата].
Сред генерализираните кумулативни ацилглицерози затлъстяването е от първостепенно значение, но тази група мезенхимни липодистрофии също включва наследствени заболявания, придружен от развитие на хиперацилглицеролемия. Класически пример наследствена хиперацилглицеролемияе Болест на Бюргер-Грютц (хиперлипидемия тип Ia), в които ензимът липсва липопротеинова липаза, в резултат на което неутралната мазнина на хиломикроните не се разгражда и тези частици остават в кръвта за дълго време ( хиперхиломикронемия). В допълнение към хиломикроните при наследствена хиперацилглицеролемия, съдържанието на липопротеини с много ниска плътност- частици също богати на неутрални мазнини.
затлъстяване
затлъстяване (общо затлъстяване, затлъстяване, adipósitas) е патологичен процес, придружен от значително увеличаване на телесната маса на бялата мастна тъкан. Общото количество ацилглицероли също се увеличава значително. Минималният процент на превишаване на „стандартното“ телесно тегло при затлъстяване е 20% при мъжете и 25% при жените (именно при такова наднормено телесно тегло се наблюдава статистически значимо увеличение на вторичната заболеваемост и смъртност). Затлъстяването е едно от най-разпространените заболявания в развитите страни по света. Процесът често се развива след 40 години, главно при жени. Затлъстяването често е придружено от развитие паренхимна липодистрофия на черния дроб(мастна хепатоза).
Ако е налична кърмаченаднормено телесно тегло поради прекомерно развитие на мастна тъкан, терминът „затлъстяване“ не се използва: традиционно това състояние се обозначава с концепцията паратрофия.
Класификация
Формите на затлъстяване се класифицират, както следва:
I. Етиологичен принцип
- Първичен (хранително-конституционални) затлъстяване
- Втори (симптоматично ) затлъстяване[наследствени и придобити варианти].
Форми на вторично придобито затлъстяване:
- Ендокринно затлъстяване
- Церебрална (хипоталамус) затлъстяване
- Дуоденална (дуоденопривал) затлъстяване[при отстраняване на дванадесетопръстника]
- Хипоксично затлъстяване (първичен синдром на Пикуик)
- Ятрогенно затлъстяване[например, дългосрочната употреба на β-блокери инхибира липолизата].
II. Експресивност на процеса
- I степен(излишък на телесно тегло над „стандарта“ с не повече от 29%)
- II степен (30-49%)
- III степен (50-99%)
- IV степен(100% или повече).
III. Преференциална локализация на мастните натрупвания
- Симетричен (универсален) Тип
- Асиметрични видове(отгоре, в средата, отдолу).
IV. Микроморфологични характеристики на бялата мастна тъкан
- Хипертрофично затлъстяване
- Хиперпластично затлъстяване
- Смесено затлъстяване.
V. Морфогенеза на затлъстяването
- Динамична фаза(телесното тегло се увеличава)
- Статична фаза(телесното тегло е относително постоянно).
Симетричен и асиметричен тип затлъстяване
Според външните прояви се различават симетриченИ асиметриченвидове затлъстяване. При симетричен типбялата мастна тъкан се разпределя относително равномерно в различните части на тялото. При топ типмастната тъкан е изразена в областта на лицето, тила, шията, раменния пояс и млечните жлези. При среден типсе отбелязва развитие подкожна тъканпредна коремна стена („мазна престилка“), с дънен тип - в областта на седалището, бедрата и краката. Горният тип съответства Android, или " ябълка"(типично за мъже), по-ниско - гиноид, или " пириформен"(характерно за жените), затлъстяване. Това разпределение се дължи на различната чувствителност на липоцитите към половите хормони: липоцитите на горната половина на тялото са по-чувствителни към андрогени, поради което преобладаването на андрогените над естрогените е придружено от развитието на горния тип затлъстяване. Андроидният тип затлъстяване често се комбинира с нарушен глюкозен толеранс или диабет, хиперлипидемия, артериална хипертония, хиперандрогенизъм и хирзутизъм при жените.
Хиперпластично и хипертрофично затлъстяване
Въз основа на микроморфологичните характеристики на мастната тъкан има хипертрофиченИ хиперпластичензатлъстяване. Броят на клетките на бялата мастна тъкан достига максимум по време на пубертета (при жените те са около 40 милиарда, при мъжете са наполовина по-малко, което се свързва с потискащия ефект на тестостерона върху развитието на мастната тъкан). Диагнозата на хипертрофично и хиперпластично затлъстяване се извършва чрез биопсия на мастна тъкан.
Хипертрофично затлъстяванеХарактерно за заболяване, което се появява в зряла възраст, развива се на фона на персистираща хипергликемия и вторична хиперинсулинемия, характеризира се с увеличаване на обема на липоцитите поради натрупването на ацилглицероли в тяхната цитоплазма. По този начин, с увеличаване на диаметъра на клетката с 2 пъти, количеството неутрална мазнина в нея се увеличава 8 пъти. Общият брой на мастните клетки не се променя значително при този тип затлъстяване. Въпреки намаляването на чувствителността на хипертрофираните адипоцити към инсулин, чувствителността на тези клетки към липолитичните хормони (полови и тироидни хормони) се увеличава, така че значително намаляване на масата на мастната тъкан е възможно с помощта на консервативни методи на лечение. Корекцията на телесното тегло при хипертрофично затлъстяване е необходима, тъй като... то е придружено от изразени метаболитни нарушенияи води до тежки промени предимно в сърдечно-съдовата система.
против, хиперпластично затлъстяванехарактеризиращ се с увеличаване на броя на липоцитите, съдържанието на ацилглицероли в клетката не се променя. Този тип затлъстяване не е свързано с повишени концентрации на глюкоза и инсулин в кръвта. Метаболитни нарушенияпри хиперпластично затлъстяване те не се изразяват, така че курсът му обикновено е доброкачествен, но е трудно да се намали масата на хиперпластичната мастна тъкан с помощта на консервативни методи. В някои случаи затлъстяването съчетава признаци на хипертрофия и хиперплазия на адипоцитите. Хиперпластично или смесено затлъстяване се наблюдава при лица с наднормено тегло от детството.
Етиология и патогенеза на затлъстяването
Всяка форма на затлъстяване е по същество хранителна, т.е. свързано с прекомерно хранително поведение ( полифагия, или хиперфагия, чиято крайна степен се нарича булимия). Но когато говорят за етиологията на затлъстяването, те имат предвид причините, водещи до прекомерна хранителна активност. В тази връзка има четири основни етиологични факторизатлъстяване: (1) недостатъчна мобилизация на мазнини от депото („синдром на алчните липоцити“), (2) инхибиране на липолизата под влияние на хормони (липолитичен дефицит и антилиполитичен излишък), (3) увреждане на центъра за насищане на хипоталамуса и ( 4) хронична хипоксия. По правило изброените фактори действат взаимосвързано в различни комбинации, но един от тях обикновено доминира.
Недостатъчното мобилизиране на мазнините от депото се дължи преди всичко на хиперинсулинемия, което възниква при инсулинова резистентност в периферните тъкани. Обикновено хиперинсулинемията при затлъстяване е вторична, особено при първично затлъстяване. Свързва се с дисперсията на цитолемалните инсулинови рецептори върху повърхността на рязко увеличена мастна клетка и с влиянието на контраинсуларни фактори, продуцирани по-специално от самите липоцити (предимно TNF-α). Хипертрофията на мастните клетки, причиняваща намаляване на тяхната чувствителност към инсулин, затваря един от порочните кръгове в патогенезата на затлъстяването. Инсулинът е антилиполитичен хормон, блокиращ активността триглицеридна липазаадипоцитите. Възникналата хипогликемия стимулира хранителното поведение поради активирането на центъра за глад. Образува се вторият порочен кръг глюкокортикоиди, чиято продукция често се увеличава при затлъстяване.
Фактори, предразполагащи към затлъстяване.Допринасят за развитието на затлъстяване, обременена наследственост, физическа неактивност, големи порции храна, преобладаване на мазнини в храната и протеинов дефицит (липса на протеин отслабва специфичния динамичен ефект на храната), както и никфагия(хранене основно късно вечер и през нощта). Смята се, че богатите на протеини и въглехидрати храни не са фактори, предразполагащи към затлъстяване, въпреки че мненията по отношение на въглехидратните храни са различни.
Ролята на тиреоидните хормони и кафявата мазнина.Преяждането не винаги води до затлъстяване. Обикновено това ускорява метаболизма поради по-голямо образуване трийодтиронин, което не позволява на ацилглицеролите активно да се натрупват в мастните депа. В допълнение, с прекомерно хранене, увеличаване на кафява мастна тъкан, чиито клетки интензивно окисляват триглицеридите, разсейвайки излишната енергия с топлина.
Синдром на Ерисихтон
Затлъстяването се основава на повишаване на концентрацията на мазнини в кръвта (хиперлипидемия). Хранителна хиперлипидемияподходящо наречен от редица автори Синдром на Ерисихтон. История на този герой древногръцки митове, преосмислен от Овидий, е любопитен и от медицинска гледна точка.
Ерисихтон(буквално преведено от старогръцки като „защитник на земите“) - син на тесалийския цар Триопс (поради което понякога се нарича Триопеус), който по-късно става цар. Той се отличаваше с изключително неуважение към боговете (“ ... презирайки божествеността на Всевишния, никога не кадях олтарите в тяхна чест"). Като отсече дъб в свещена горичка и по този начин унищожи любимата дриада нимфа Деметра (Церера), той си навлече гнева на богинята. Преди смъртта си дриадата проклела Ерисихтон, а сестрите й съобщили на Деметра за светотатството на тесалийския цар. Разгневената Деметра ужасно наказала Ерисихтон, като помолила богинята на глада да го дари с вечна, неутолима страст към храната. Тя изпълни волята на Деметра, явявайки се на спящия Ерисихтон:
Междувременно сладкият сън на Ерисихтон лежеше с крилата му
Мек: посяга към съблазнително мечтани ястия,
Работи с устата си напразно; носи челюст върху челюст,
Съблазнената жена се опитва да погълне въображаема храна с гърлото си.
Но не луксозна храна, а само празен въздух.
След като се събуди, Ерисихтон започва лакомо да поглъща храна и вече не може да спре (“ Той гладува за още и още, колкото повече изпълва вътрешностите си. ... всяка храна в него само привлича нова храна. Той е там, но утробата е празна."). Скоро кралят пропиля цялото си богатство в напразни опити да потуши пристъпите на глад. Остана му само дъщеря Мнестра и Ерисихтон я продаде, за да бъде доволен. Но божественото наказание е неизбежно - Ерисихтон умира, поглъщайки собственото си тяло:
След като алчността е изчерпала всичко,
Отново и отново доставяне на храна на тежката болест,
Разкъсайте членовете си, гризете Ерисихтон със зъби
Той започна: той подхранваше тялото, намаляваше в тялото - нещастен!
(Публий Овидий Назон. Метаморфози.Превод С. Шервински).
Първично затлъстяване
Първично затлъстяване- затлъстяване, развиващо се в резултат на абсолютен или относителен дефицит на хормона в мастната тъкан лептин. Тъй като причината за първичното затлъстяване е установена, тя не трябва да се назовава идиопатичен, както беше прието по-рано. Лептинът се секретира от „добре хранени“ липоцити и чрез собствените си рецептори в цитолемата на невроните в центъра на насищане насърчава производството на глюкагоноподобен пептид I, което от своя страна забавя производството невропептид Yневрони на центъра на глада. Невропептидът Y в момента се счита за основен медиатор на глада; той стимулира хранителното поведение.
Има две форми на първично затлъстяване:
- Абсолютен дефицит на лептин(дефицит на самия хормон) - 20% от случаите на първично затлъстяване
- Относителен дефицит на лептин(намалена чувствителност към хормона лептин рецептори на центъра на насищане) - 80% от случаите на затлъстяване. Проявява се относителен дефицит на лептин хиперлептинемия.
Въпреки установена причинапървично затлъстяване, на практика обикновено се диагностицира чрез изключване на други (вторични) форми на заболяването.
Ендокринно затлъстяване
Ендокринно затлъстяване- затлъстяване, развиващо се под въздействието на хормони. Според съвременните концепции всяка форма на затлъстяване може да се класифицира като ендокринни нарушения: при първично затлъстяване метаболизмът се нарушава предимно лептин, с церебрална - невропептид YИ глюкагоноподобен пептид I.
Въпреки това, според установената традиция, се разграничават четири основни форми на вторично ендокринно затлъстяване:
- Затлъстяване с хиперкортицизъм(основно и средно)
- Затлъстяване с хиперинсулинизъм
- Затлъстяване с хипогонадизъм
- Затлъстяване с хипотиреоидизъм.
Глюкокортикоидните хормони и инсулинът са антилиполитичен, полови и тиреоидни хормони - към липолитичен, следователно високото съдържание на глюкокортикоиди ( хиперкортицизъм) и инсулин ( хиперинсулинизъм), както и намаляване на нивото на сексуална ( хипогонадизъм) и щитовидната жлеза ( хипотиреоидизъм) хормоните допринасят за затлъстяването.
1. Затлъстяване с хипогонадизъм.Хипогонадизмът причинява затлъстяване при адипозогенитална дистрофия. В основата адипозогенитална дистрофия (Синдром на Frohlich) е придобит дефицит на хипофизни гонадотропини. Недостигът им води до недостатъчен синтез и секреция на полови хормони. Заболяването се проявява в препубертета или пубертетдва основни синдрома, причинени от хипогонадизъм: (1) хипогенитализъм(недоразвитие на половите органи и вторични полови белези) и (2) затлъстяване. Характеризира се с преобладаващо отлагане на мазнини в областта на лицето ("лице на кукла"), гърдите, корема и бедрата. Крайниците са завършени. Често се развива затлъстяване от гиноиден тип. Боледуват предимно момчета. Болест на Lawrence-Moon-Biedl- вроден вариант на адипозогенитална дистрофия. Периферни форми на хипогонадизъмсъщо са придружени от развитие на затлъстяване. При евнухоидизъм мазнините се отлагат предимно в раменния пояс, гърдите, корема и бедрата. Подобни външни прояви се срещат при затлъстяване при мъже в менопауза. Намаляването на функцията на яйчниците е придружено от натрупване на мазнини по раменете („менопаузална гърбица“), гърдите, корема и бедрата.
2. Затлъстяване с хиперкортицизъм.Хиперкортизолизмът е в основата Болест и синдром на Кушинг(Иценко-Кушинг). Мазнините се натрупват главно по лицето („лунно лице“), шията, горната част на торса и корема. В областта на шийните прешлени се образува мастна „биволска гърбица“. Крайниците са тънки. По кожата на корема, бедрата, раменете и млечните жлези се появяват груби лилаво-червени ивици ( стрии- разкъсвания на подкожна мастна тъкан), понякога с кръвоизливи по периферията. При приблизително 10% от пациентите не се развива затлъстяване, но настъпва типично преразпределение на мазнините. Ювенилен базофилизъм (хипоталамичен синдром на пубертета, пубертетен-ювенилен диспитуитаризъм) се проявява и чрез хиперкортицизъм (вторичен хиперкортицизъм). Освен това се наблюдава увеличаване на производството на соматотропни и гонадотропни хормони. Хиперфункцията на аденохипофизата се причинява от хиперпродукцията на съответните освобождаващи фактори от невросекреторните клетки на хипоталамуса. В хипофизната тъкан се увеличава броят на базофилните клетки (оттук и терминът базофилизъм). Заболяването се развива през пубертета и се проявява със затлъстяване, при което мазнините в подкожната тъкан са разпределени равномерно, но понякога се отлагат предимно в долната част на тялото, което при младите мъже предизвиква известна феминизация на външния вид. За разлика от затлъстяването от типа Кушинг, крайниците при юношеския базофилизъм остават пълни. Стриите са тънки, розови, без кръвоизливи.
3. Затлъстяване с хиперинсулинизъм.Хиперпродукцията на инсулин е характерна за захарен диабет тип IIи е особено изразен при тумори на инсулиноцити ( инсулинома). В този случай затлъстяването се развива с равномерно разпределение на мазнини или андроиден тип.
4. Затлъстяване с хипотиреоидизъм.Затлъстяване с хипотиреоидизъм ( микседем) се свързва с намаляване на основния метаболизъм. Излишното телесно тегло се причинява не само от затлъстяването, но и от „мукозния оток” на тъканите, което засилва впечатлението за затлъстяване.
Освен изброените форми ендокринното затлъстяване включва епифизарно затлъстяванепри Синдром на Марбург-Милк(хиперфункция на епифизната жлеза поради хиперплазия на пинеоцити или тумори от тях - пинеаломи).
Своеобразен вариант на ендокринното затлъстяване е дванадесетопръстник (дуоденопривал) затлъстяване, развиваща се при пациенти с отстранен дванадесетопръстник. Много дуоденални хормони регулират чувството на глад; холецистокининСледователно, когато този орган се отстрани, след известно време се появява полифагия и затлъстяване.
Церебрално затлъстяване
Церебрална (хипоталамус) затлъстяванесвързани с увреждане на невроните център на насищане (център за ситост). Характерът на патологичния процес в мозъка може да бъде различен - възпаление, тумор, нараняване и др. В същото време безопасно център за глад (център за апетит) се активира, което определя прекомерното хранително поведение. Центърът за ситост се намира във вентромедиалните зони на хипоталамуса, центърът на глада е разположен в латералните зони. Двустранното разрушаване на вентромедиалните зони води до тежко затлъстяване при експериментални животни в резултат на увреждане на страничните зони може да причини отказ от храна ( афагия) и смърт от изтощение. И напротив, хроничното стимулиране на вентромедиалните ядра на хипоталамуса с имплантирани електроди причинява афагия, а страничните - полифагия. Церебралното затлъстяване се характеризира с бързо увеличаване на телесното тегло след нараняване на черепа, енцефалит или мозъчен тумор. Телесното тегло може да се увеличи дори при нормален апетит, въпреки че често се среща полифагия. Затлъстяването обикновено е симетрично и достига високи степени.
Церебралното затлъстяване също включва затлъстяване с Болест на Barraquer-Simons(Barraquer-Simons), развиваща се при деца и млади жени след церебрална формаревматизъм (хорея минор) и дифузни заболявания на съединителната тъкан. Затлъстяването тип Barraquer-Simons се характеризира с преобладаващо отлагане на мазнини в областта на бедрата, задните части и предната коремна стена. По кожата на раменния пояс се появяват синьо-лилави стрии. Интересното е, че мазнините в горната половина на тялото атрофират, започвайки от главата („главата на мъртвеца“), така че това заболяване може да се припише и на локални резорбтивни ацилглицерози.
Церебралното затлъстяване има уникална патогенеза, когато Синдром на Stewart-Morgagni-Morel, при което се развива хиперостоза на черепните кости и облитерация на техните синуси. Вероятно в резултат на това се нарушава кръвообращението в диенцефалона на пациентите и възниква селективно увреждане на центъра на насищане. Боледуват предимно момичета. Мазнините се отлагат в коремната област (андроиден тип затлъстяване).
Хипоксично затлъстяване
Хипоксично затлъстяване (първичен синдром на Пикуик) се причинява от хронична хипоксия поради неврогенна хиповентилация на белите дробове. Липоцитите са производни на слабо диференцирани клетки от фибробластна диференциация, които са способни активно да пролиферират при ниско парциално налягане на кислорода в околната среда. Обикновено продължителната хипоксия провокира растеж само на фиброзна тъкан, но в някои случаи това се случва и с бяла мастна тъкан. Някои автори смятат, че хипоксичното затлъстяване има церебрален характер.
Първичният синдром на Пикуик включва (1) нарушение на дишането, главно по време на сън, което причинява неспокоен сън и е придружено от необичайно интензивно хъркане; (2) компенсаторна сънливост през деня (пациентите заспиват незабавно, когато са извън активна дейност) и (3) затлъстяване. Синдромът е наименуван Пикуикскипо заглавие на книгата Чарлс Дикенс "Документите от Пикуик", един от чиито герои (Джо) страда от този комплекс от симптоми. Затлъстяването при първичния синдром на Пикуик обикновено е от умерен тип. Пациентите развиват деснокамерна недостатъчност (cor pulmonale).
Необходимо е да се разграничи от първичното вторичен синдром на Пикуик, развиващи се на фона на съществуващо затлъстяване.
Наследствено затлъстяване
ДА СЕ наследствени форми на затлъстяваневключват всякакви случаи, свързани с наследствен генен дефект. Някои заболявания, проявяващи се чрез наследствено затлъстяване, могат да бъдат приписани на ендокринни или хипоталамични видове затлъстяване. Например, когато Болест на Lawrence-Moon-Biedlзатлъстяването е ендокринно по природа. Болест на Gierke(гликогеноза тип I) е придружено от постоянна хипогликемия поради липсата на нарушение на гликогенолизата, в резултат на което пациентите често ядат много, опитвайки се да потиснат атаките на булимия. Мазнините се отлагат предимно в подкожната тъкан на лицето. Болестта на Gierke също се характеризира с чернодробна стеатоза. Патогенезата на затлъстяването при други наследствени заболявания не е ясна (например при синдромите на Prader-Willi и Carpenter).
Усложнения
Основното усложнение на затлъстяването е атеросклерозата, свързана с хиперлипидемия. Значително се увеличава рискът от развитие на артериална хипертония, захарен диабет, холелитиаза, разширени венивени долните крайници, подагра, остър апендицит, цироза на черния дроб (при мъжете) и редица злокачествени тумори. Излишното телесно тегло очевидно съкращава продължителността на живота. Освен това се развива липоматоза на миокарда, периферна хиперестрогения, синдром на хиповентилация (вторичен синдром на Pickwickian) и претоварване на костите и ставите (предимно на гръбначния стълб).
Висцерална липоматоза.Затлъстяването се характеризира не само с увеличаване на обема на мастната тъкан, но и с пролиферация на мастна тъкан в стромата вътрешни органи (висцерална липоматоза). Най-опасен миокардна липоматоза: В области с тежка липоматоза може да настъпи разкъсване на сърдечната стена. Висцералната липоматоза се комбинира с тип androidзатлъстяване. Липоцитите на вътрешните органи са по-чувствителни към катехоламини и секретират повече TNF-α (кахектин), който има контраинсуларен потенциал. Поради това висцералните липоцити имат най-голям принос за развитието на инсулинова резистентност при затлъстяване.
Периферен хиперестрогенизъм.При пациенти със затлъстяване се нарушава периферният метаболизъм на половите хормони. В мастната тъкан се ускорява ароматизацията на андрогените, по-специално на тестостерона и андростендиона в естрадиол и естрон, съответно, което води до хиперестрогенизъм, което допринася за появата на метрорагияИ доброкачествена дисплазия на гърдата, а за мъжете - гинекомастия, намаляване на окосмяването по лицето и тялото. В същото време сексуалната функция е нарушена както при мъжете, така и при жените.
Регионални кумулативни ацилглицерозивключва (1) липоматозаи 2) Вакат затлъстяване.
Липоматоза
Липоматоза.Срок липоматозаизползва се в две значения: (1) фокална пролиферация на мастна тъкан без ясни граници (например миокардна липоматоза при затлъстяване) и (2) множествена липоми(тумори от бяла мастна тъкан). В някои случаи тези процеси се комбинират. Единични липоми и хиберноми(тумори от кафява мастна тъкан) също може да се класифицира като регионална кумулативна ацилглицероза. Липомите обикновено са меки, капсулирани, не са слети с околните тъкани, жълти в разреза и на повърхността, с диаметър обикновено от 1 до 10 cm при един пациент, може да варира, понякога надвишавайки 100 възли.
Липомите, разпространени по цялото тяло (включително вътрешните органи), се наричат дифузна липоматоза. Има педиатрични и възрастни форми на дифузна липоматоза. Детската форма обикновено се появява през първите две години от живота.
Симетрични форми на липоматозаса особено характерни за мъже на средна възраст, които са живели дълго време в страни от средиземноморския регион. Много от тях имат анамнеза за чернодробно заболяване или хроничен алкохолизъм.
В практиката на патолог най-висока стойностимат заболявания на (1) Madelung, (2) Derkum, (3) Rota-Paillard, (4) Launois-Binsau, (5) Verneuil-Poten, (6) Léry, (7) Marañon, (8) Féré-Langmead , (9) Pasteur-Vallery-Rado-Blamoutier, (10) тазова и (11) стероидна липоматоза и (12) HIV липодистрофия, въпреки че тези липоматози като цяло са редки.
1. Липоматоза на Деркум (lipomatosis dolorosa) [Франсис Дъркъм- американски невролог] се характеризира с появата на липомоподобни болезнени възли в подкожната тъкан на горните крайници, в кожата на млечните жлези, гърба, предната коремна стена, седалището и бедрата. Болката се определя чрез палпация, натиск и травма на възела. Свързва се с възпалителен процес в нерва (неврит). Кожата над възлите е цианотична, кръвоизливите са чести. Микроморфологичното изследване разкрива множество кръвни капиляри в тъканта на възлите, а в нервните стволове се отбелязват признаци на продуктивно възпаление. При някои липоми възниква фокална некроза на мастната тъкан и се образуват типични липогрануломи с наличието на гигантски многоядрени макрофаги. Заболяването е типично за жени със затлъстяване в менопауза. При липоматозата на Dercum се развиват атрофични процеси в жлезите с вътрешна секреция, предимно щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм).
2. Кога Синдром на Madelung (множествена цервикална симетрична липоматоза) [Ото фон Маделунг- немски хирург] в областта на шията мастната тъкан нараства под формата на множество болезнени възли. Възлите притискат органите на шията, което води до дисфагия и затруднено дишане. Вероятно липоматозата се развива на фона на нарушения на хипофизата.
3. Кога Синдром на Roth-Paillardфокални разраствания на бяла мастна тъкан в лумбална области по крайниците. Възлите са разположени симетрично.
4. Синдром на Launois-Bensau (симетрична липоматоза Launois-Binsault) се характеризира с появата на симетрични липоми в областта на шията, корема и ингвиналните гънки. Особено характерни са възлите на предната и задната повърхност на шията и в субмандибуларната област. Понякога този синдром в местната литература се нарича "липоматоза на Lonois-Vansaud" или "синдром на Lenou-Bensau".
5. Липоматоза на Verneuil-Potenсе различава в локализацията на липомите в супраклавикуларните области.
6. Липоматоза Лери (дифузна симетрична липоматоза на Lehry) - множество липоми, разположени симетрично върху Горни крайници, в областта на седалището, по-рядко в други области на кожата.
7. Мараньонова липоматоза (Хипертрофична липоматоза на Marañon) - симетрична широко разпространена липоматоза с увреждане на скелетните мускули ( интрамускулни липоми). Характеристика на интрамускулните липоми са техните неясни граници поради инвазивен растеж. Такъв възел се слива с околните тъкани. Липомите в този процес придават на пациента „вида на Херкулес“.
8. Кога Липоматоза на Fere-Langmeadмастните възли са разположени на дланите.
9. Липоматоза на Pasteur-Vallery-Rado-Blamoutierхарактеризиращ се с локализация на липоми в подкожната тъкан на страничните повърхности на гръдния кош.
10. Тазова липоматозасе различава в местоположението на липомите в параректалната и паравезикалната тъкан. Най-често процесът се среща при хора от негроидната раса от различни възрасти.
11. Стероидна липоматозаотнася се до ятрогенни форми на липоматоза. Възниква, когато продължителна употребаглюкокортикоидни хормонални препарати. Липомите се образуват предимно по лицето, отпред гръдна стенаи отгоре шийни прешлени(„биволска гърбица“).
12. Кога HIV липодистрофияВ допълнение към различни промени в мастната тъкан при пациенти с HIV инфекция, може да се появи и растеж на мастна тъкан в областта на шията, млечните жлези и вътрешните органи. Липоматозата се свързва с действието на специфични антиретровирусни лекарства ( Ятрогенна липоматоза). На лицето и крайниците, напротив, мастната тъкан може да изчезне. Пациентите проявяват хиперлипидемия и резистентност на периферните тъкани към инсулин.
Вакат затлъстяване
Вакантна затлъстяване(от лат. вакуум- празен) - заместване на атрофиралия органен паренхим с бяла мастна тъкан. Вакантното затлъстяване се наблюдава най-често в скелетните мускули. Органът може да се увеличи (псевдохипертрофия).
Генерализирана резорбтивна ацилглицероза
ДА СЕ генерализирани резорбтивни ацилглицерозипрепращам (1) кахексия (изтощение, маразъм, обща патологична атрофия) и 2) . Някои автори наричат кахексията крайна степен на изтощение (загуба на повече от половината от нормалното телесно тегло), но в руската патологична анатомия тези понятия се използват като синоними.
Кахексия
Кахексия(от гръцки kakos- лошо, хексис- състояние) се развива (1) с пълен дълго гладуванеили малабсорбция ( хранителна кахексия, екзогенна кахексия), (2) при анорексия нервоза , (3) злокачествени тумори (« ракова кахексия"), (4) с атрофия и некроза на тъканта на хипоталамуса и хипофизната жлеза ( хипоталамо-хипофизна кахексия, или Болест на Simmonds-Schien), (5) за хронични инфекции (например туберкулоза или дълготрайни гнойни процеси), (6) за болест на изгаряне („изтощение от изгаряне“), (7) за автоимунни заболявания, (8) за обща хронична конгестивна хиперемия, и (9) при метаболитни нарушения на редица хормони (тежка хронична надбъбречна недостатъчност, хипоинсулинизъм, хиперглюкагонемия, хиперсоматостатинемия). „Изчерпване на раната“ е вариант на кахексия при хронична гнойна инфекция („гнойно-резорбтивна треска“). Водещо значение в развитието ендогенни формикахексията, в допълнение към хипоталамо-хипофизната, е свързана с TNF-α (кахектин), чийто основен производител са макрофагите. Хипоталамо-хипофизната кахексия се причинява от увреждане на центъра за глад, в резултат на което основният тригер на хранителното поведение, невропептид Y, престава да се произвежда. Ракова кахексия» има по-сложна патогенеза. В допълнение към характерния външен вид, вторичната липофусциноза е типична за кахексията ( кафява атрофиямиокарда и черния дроб), както и концентрацията на липохроми в тъканите (в резултат на това останалата мастна тъкан придобива кафеникав цвят). Няма мастна тъкан, особено подкожна. Кожата е суха и отпусната. Вътрешните органи са намалени. На определен етап се развива изтощение оток на арарутпоради намаляване на онкотичното налягане в тъканите.
Синдром на хиперпродукция на липотропин
Синдром на хиперпродукция на липотропин (хипермускулна липодистрофия, липоатрофичен диабет, синдром на генерализирана липодистрофия) е заболяване, при което синтезът и секрецията на липотропни хормони от аденохипофизата се увеличават значително. Синдромът се среща предимно при жени и се проявява в повечето случаи преди 40-годишна възраст. При пациентите практически липсва периферна и висцерална мастна тъкан, задържа се само мастна тъкан по дланите и стъпалата, в ретроорбиталната, епидуралната или параартикуларната области, а при придобитите форми - по лицето. Някои пациенти обаче изпитват прекомерно отлагане на подкожна мазнина в лицето и шията. Синдромът на свръхпроизводство на липотропин се характеризира с тежка хиперлипидемия и хипергликемия на фона на значителна хиперинсулинемия, но захарният диабет рядко се усложнява от кетоацидоза. Хиперлипидемията води до развитие на тежка чернодробна стеатоза, прогресираща до цироза, както и до атеросклероза. Има наследствени (автозомно-рецесивно унаследяване) и придобити варианти на заболяването. По-рано се предполагаше, че при това заболяване се наблюдава увеличаване на производството на соматотропен хормон от аденохипофизата, в резултат на което се развива хипертрофия на скелетните мускули и вътрешните органи и в някои случаи растежът се възобновява в зряла възраст, но това мнение е не е потвърдено. Мускулната хипертрофия и висцеромегалията се причиняват от тежка персистираща ендогенна хиперинсулинемия. Естествената продължителност на живота на пациентите е 35-50 години. Прогнозата до голяма степен зависи от времето на проява на заболяването: синдромът, който се развива по време на пубертета, има най-неблагоприятния курс. Основните причини за смърт са чернодробна цироза и атеросклеротични съдови лезии (миокарден инфаркт, исхемичен инсулт).
Регионални резорбтивни ацилглицерозивключват две групи патологични процеси: (1) фокална некроза на мастната тъкан ( липонекроза, стеатонекроза) и (2) локална атрофия на бяла мастна тъкан ( регионална липоатрофия).
Фокална некроза на мастната тъкан
Основните неинфекциозни процеси, при които фокална некроза на мастната тъкан, са следните формирегионални ацилглицерози:
- Болест на Вебер-Кристиан (спонтанен паникулит)
- Травматичен липогранулом
- Липонекроза на панкреаса
- Инсулинова липонекроза.
Освен това се развива некроза на мастната тъкан, когато студ, постстероид(при спиране на приема на глюкокортикоидни хормони) и реактивен(вторична промяна на фона на други заболявания) паникулит, както и при новородени ( некроза на подкожната тъкан на новородени) и малки деца ( остра мултинодуларна дисеминирана нерецидивираща липонекроза).
Болест на Вебер-Кристиан- автоимунно увреждане на мастната тъкан. На мястото на некроза на мастната тъкан се образува възел, разположен в хиподермата на различна дълбочина. Диаметърът на отделните възли варира от няколко милиметра до 10 cm или повече. Възлите могат да бъдат разположени на всяка част на кожата; Любимата локализация на възлите е кожата на крайниците. Понякога възлите се сливат в конгломерати. Големите възли съдържат кухини с жълтеникава пенеста маса ( мастен детрит) и клинично симулират абсцес или флегмон. Заболяването започва със симптоми на обща интоксикация, с изключение на варианта Rothmann-Makai, и протича с рецидиви и ремисии. Продължителността на спонтанния паникулит варира: от няколко седмици до няколко десетилетия, по-често от седмица до година.
Има четири форми на болестта на Weber-Christian:
- Пикантен(рядък фатален ход на заболяването с тежко чернодробно увреждане)
- Ще го изостря(форма умерена тежест, наподобяващ сепсис, с умерено увреждане на черния дроб)
- Хронична(протича благоприятно с дългосрочни ремисии без увреждане на черния дроб)
- Форма на Ротман-Макай(протича благоприятно, обща реакцияняма интоксикация).
При променената мастна тъкан разкрива лимфохистиоцитен инфилтрат, огнища на липоцитна некроза с наличие пенести макрофагии формирането на характеристика мастни кисти. По време на резорбцията на детрита той расте на негово място. фиброзна тъкан, придавайки плътност на лезиите.
Травматичен липогранулом- фокална некроза на мастната тъкан на мястото на механично увреждане с последващо развитие на продуктивно възпаление. Този процес често неправилно се нарича "травматичен олеогранулом". Олеогранулома (лат. олеум- масло) - фокус на продуктивно възпаление на мястото на инжектиране растителна мазнина (маслен разтворлекарствен продукт).
Липонекроза на панкреаса (липодистрофия на панкреаса) - некроза на мастната тъкан, развиваща се под въздействието на панкреатичните ензими (с остър панкреатит, разпадащи се злокачествени тумори на този орган).
Инсулинова липонекроза (инсулинова липодистрофия) възниква на местата на инжектиране на инсулин. В същото време в подкожната мастна тъкан се образуват плътни, сплескани възли с диаметър от 2 до 20 cm с вдлъбнатина в центъра и ясни граници. Кожата над възела не се движи, т.к запоени към него. Възли могат да се появят в области, отдалечени от местата на инжектиране.
Регионална липоатрофия
ДА СЕ регионална липоатрофияможе да се припише на споменатия в раздела „Церебрално затлъстяване“ Болест на Barraquer-Simons(липоатрофия на горната част на тялото и затлъстяване на долната). Известни са и други локални липоатрофии: автозомно-доминантна липоатрофия на крайниците, циркулярна и полукръгла липоатрофия на крайниците, поясна абдоминална липоатрофия при кърмачета и др.
Холестероза
Нарушенията в метаболизма на холестерола и холестерола се проявяват предимно чрез натрупването им в тъканите ( кумулативна холестероза), особено в стените на артериите и в кожата, но е известно наследствено заболяване с недостиг на холестерол ( резорбтивна холестероза). Холестеролът се отнася за необходими вещества: от него се синтезират стероидни хормони, витамин D жлъчни киселини, той е част от биомембраните на всички клетки, така че дефицитът на холестерол води до не по-малко разрушителни последици за тялото, отколкото неговият излишък.
Резорбтивна холестероза
Дефицит на холестерол се наблюдава при деца с наследствени Болест на Бесен-Корнцвайг, при което се образува дефект в ензимите за синтез на холестерола различни клеткитяло. Най-тежките промени настъпват в мозъка: неговото недоразвитие (хипоплазия) е свързано именно с дефицит на холестерол и холестерол. Недостатъчното развитие на мозъчната тъкан е придружено от олигофрения.
Кумулативна холестероза
Разграничете наследственоИ закупениформи кумулативна холестероза. Натрупването на холестерол и холестерол в тъканите се дължи основно на приема им с храната ( екзогенен холестерол), въпреки че известна роля играе високата синтетична активност на клетките ( ендогенен холестерол). Холестеролът и холестеролът се отлагат най-често в стените на артериите ( атеросклероза), дерма ( ксантоматоза) и във външната обвивка на окото ( липоидна дъга на роговицата). Обхватът на променените тъкани при наследствена кумулативна холестероза е значително по-широк: напр. Болести на остров ТанжерХарактеризира се с натрупване на холестерол в палатинните сливици ("портокалова болест на сливиците") и в други лимфоидни органи.
Основната причина за натрупването на холестерол в тъканите е недостатъчността на механизма за обратния му транспорт. Ключов фактор системи за обратен транспорт на холестерол(от периферията към черния дроб, откъдето излишъкът му се извежда от тялото с жлъчката) са липопротеини с висока плътност, по-точно белтъчините, влизащи в състава им апопротеин А. Апопротеин А се синтезира от хепатоцити и покривни ентероцити, има уникална способност да абсорбира холестерола и неговите естери („холестерол магнит“). Липопротеиновите частици с висока плътност събират холестерол не само в интерстициалния сектор, но и вътре в клетките. При човека (както и при висшите човекоподобни маймуни и прасета) има видово-специфичен (характерен за всички представители на вида) дефицит на апопротеин А и съответно на липопротеини с висока плътност. Животни с високо съдържаниеТези липопротеини не страдат от холестеролна диатеза, дори при постоянна консумация на храни, богати на холестерол. Някои хора също имат доста високи концентрации на апопротеин А („синдром на дълголетието“).
Мезенхимни въглехидратни дистрофии
Мезенхимни въглехидратни дистрофиивключва (1) нарушения на метаболизма на гликозаминогликанитекоито включват наследствени заболявания мукополизахаридозии 2) нарушения на метаболизма на гликопротеините (слузна тъкан).
Мукополизахаридози
Мукополизахаридози- тезауризмоза, придружена от натрупване на гликозаминогликани в тъканите. Терминът "мукополизахаридози" идва от остарялото наименование на протеогликани (неутрални мукополизахариди) и техните съставни гликозаминогликани (кисели мукополизахариди). Мукополизахаридозите се характеризират с синдром на gargoylic(от фр. гаргуй- гротескна фигура, наподобяваща човек, която е била използвана за украса на покриви, корнизи и други детайли на стари къщи): масивен череп, къс врат, отдръпнат широк нос, хипертелоризъм, дебели устни, високо небце, слети вежди , голям език.
Патологичната анатомия на първите шест вида мукополизахаридози е най-изучена: болест на Pfoundler-Hurler (тип I), болест на Gunter (тип II), болест на Sanfilippo (тип III), болест на Brailsford-Morkio (тип IV), болест на Scheie ( тип V) и Марото-Лами (тип VI).
1. По-често Болест на Pfaundler-Hurler [Райнхард фон ПфаундлерИ Гертруд Гюрлер– немски лекари], която се основава на недостиг α-L-идуронидази. Дерматан и хепаран сулфати се натрупват в тъканите и съдържанието им в урината значително се увеличава. Симптомите се появяват към края на първата година от живота. Заболяването прогресира бързо, синдромът на гаргоилизъм се комбинира с дълбоки нарушенияпсихика, ранно помътняване на роговицата, глухота, хепато- и спленомегалия. Смъртта обикновено настъпва на възраст 10-12 години с увреждане на мозъка (обикновено поради хидроцефалия), сърцето или от съпътстващи заболявания.
При макроморфологично изследванередуцирани и сплескани прешлени със заострени издатини се откриват гъбовидни междупрешленни дискове, т.к. те са по-големи от диаметъра на тялото на прешлена. Тръбести костиизвити, епифизните линии извити, назъбени. При микроморфологично изследванесе откриват нарушения на периосталната и енхондралната осификация поради отлагането на гликозаминогликани в хрущялната тъкан и в периоста. Хондроцитите са подути, имат овална форма и не образуват хрущялни колони, така че растежът на костите по дължина се забавя. Основното вещество и колагеновите влакна на сухожилията, фасциите, съдовите стени и сърдечните клапи съдържат голям бройгликозаминогликани, ясно видими чрез метахроматично оцветяване. Миокардът е хипертрофиран, клапен и париетален ендокард, chordae tendineae и стени коронарни артерииудебелени. В митралната и аортната клапа, васкуларизация и калцификация, отлагане на гликозаминогликани в интерстициалната субстанция и наличие на Gurler клетки за натрупване. Гликозаминогликаните се намират в хепатоцитите, макрофагите на далака и лимфните възли, клетките на аденохипофизата, в роговицата, половите жлези, меките менинги, периферни нерви, неврони на мозъка и автономни ганглии. При електронна микроскопиявключвания, съответстващи на увредени лизозоми, се откриват в клетките, имащи вид на светли прозрачни вакуоли, "зебровидни" или аморфни тела.
2. Кога Болест на Гюнтердерматан сулфат и хепаран сулфат се натрупват в тъканите поради ензимен дефицит идуронат сулфатаза. Типът на наследяване е рецесивен, свързан с Х хромозомата. Протичането на заболяването е продължително в сравнение с мукополизахаридоза тип I. Проявите са умерени, в повечето случаи липсва помътняване на роговицата, но е характерна прогресивна глухота.
3. Болест на Санфилипо [Силвестър Г. Санфилипо- американски педиатър]. Има четири клинични и лабораторни варианта на заболяването (вариант А е причинен от дефект хепаран сулфат сулфатаза, Б- α-N-ацетилглюкозаминидаза,° С- а-глюкозаминид-N-ацетилтрансфераза, Д- ацетилглюкозамин-6-сулфат сулфатаза). Всички варианти на заболяването са фенотипно идентични. Тялото има повишено съдържание главно на хепаран сулфат, който се натрупва в невроните на мозъка, артериалните стени, черния дроб и далака.
4. Болест на Брейлсфорд-Моркио [Джеймс Фредерик Брейлсфорд - английски лекар, Луис Моркио(-) - уругвайски педиатър] се проявява чрез натрупване на кератан и дерматан сулфати. Поради разпадането на метаепифизния хрущял, пациентите са с нисък или джудже ръст. Интелигентността обикновено е нормална.
5. Болест на Scheie [Харолд Г. Шайе- американски офталмолог] се характеризира с натрупване главно на дерматан сулфат. Заболяването се проявява само в зряла възраст. Характеризира се с нисък или джудже ръст. Интелигентността е нормална.
6. Кога Болест на Марото-Лами [Пиер Марото- френски педиатър и генетик, Морис Лами(-) - френски генетик] настъпва натрупване на дерматан сулфат. Характерен е ръстът на джуджето на пациентите.
Близък до мукополизахаридозата муколипидозиИ наследствени гликопротеинози.
Слизеста тъкан
Отслабване на тъканите- заместване на фиброзни и други съединителни тъкани със слузеста маса, образувана при разграждането на протеогликаните и освобождаването на гликозаминогликани от тях. Тъканната слуз се появява, когато (1) кахексия
Само по себе си участието на генетични фактори в развитието на затлъстяването може да се счита за категорично доказано.
Ние сме убедени в това от съществуването на линии от лабораторни животни с висока честота на затлъстяване и съществуването на семейства, в които честотата на затлъстяване е значително по-висока от средната, и наличието на популации (например индианците Пима ) с много висока честота на затлъстяване.
Двойният метод на анализ също ни убеждава в наследствения характер на затлъстяването при хората.
Честотата на затлъстяването при двойки хомозиготни близнаци е значително по-висока, отколкото при двойки хетерозиготни близнаци (Hakala P., et al., 1999).
Разликите в склонността към затлъстяване сред представители на различни раси също трябва да се считат за наследствени по природа (Chitwood L.F. et al., 1996; Albu J.B., et al., 1999). Chitwood L.F. et al (1996) изследват този проблем и установяват, че черните жени, в сравнение с белите жени, имат намален капацитет за окисление на мазнини, по-голямо участие на въглехидрати в окислителните процеси и по-високи нива на инсулин. Това, според авторите, прави чернокожите жени по-склонни да развият затлъстяване.
Вероятността от наследствено затлъстяване
Според съвременните представи човек може да се счита за наследствено предразположен към наднормено тегло, ако един от родителите му има наднормено тегло. Наистина, вероятността от затлъстяване в този случай е близо до 70-80%, докато в общата популация не надвишава 25-30% (Hakala P., et al., 1999).Няма съмнение, че генетичните фактори участват в развитието на затлъстяването при някои видове лабораторни животни. И изглежда, че изследванията през последните години ни доближават до разбирането на природата и интимните механизми на тяхното участие в патогенезата на наддаването на тегло. Така по-специално беше установено, че затлъстяването при ob/ob мишки се определя от мутация в ob гена.
Обикновено този ген кодира протеин лептин, състоящ се от 167 аминокиселинни остатъка, който се произвежда от адипоцитите (Панков Ю. А., 1996). Оказа се, че лептинът има известен ефект върху мастните запаси в тялото (Brunner L., Levens N., 1998).
Във всеки случай, при ob/ob мишки със затлъстяване, съдържанието му в кръвта е намалено в сравнение с нормалните животни и когато лептинът се прилага на мишки от тази линия, последните губят тегло. Между другото, лептинът получи името си от гръцката дума „leptos“, което означава тънък или тънък (Pankov Yu. A., 1996; Brunner L., Levens N., 1998).
Както беше установено по-нататък, лептинът влияе върху хранителното поведение на животните. Когато се въведе в тялото на ob/ob мишки, консумацията на храна намалява и поради това животните губят тегло (Schwartz M.W. et al., 1996; Brunner L., Levens N., 1998). Смята се, че регулаторният ефект на този протеин се осъществява на нивото на хранителните центрове на хипоталамуса. Това ни позволява да разглеждаме лептина като специфичен хормон, който регулира енергийните резерви в тялото (Casanueva F. F., Dieguez C., 1999).
Естествено, беше предприето изследване на съдържанието на лептин в други линии животни с висока честота на затлъстяване. И тук беше открита ситуация, която беше фундаментално различна от тази при ob/ob мишки. Оказа се, че при мишките от линията db/db и при плъховете от линията fa/fa съдържанието на лептин в кръвта е не по-малко, а значително повече, отколкото при нормалните животни (Hardie L.J. et al., 1996).
Допълнителното прилагане на този протеин на болни животни не повлиява тяхното хранително поведение и не води до намаляване на телесното тегло (Schwartz M.W. et al., 1996). Тогава се предполага, че затлъстяването в този случай се развива поради намалена чувствителност към лептин (Hardie L.J. et al., 1996).
Протеин, подобен на миши лептин, се среща и при хората. Все още обаче не е установена точната му роля в развитието на затлъстяването при хората. Както следва от голям брой изследвания, концентрацията на лептин в кръвта на пациенти с наднормено тегло е 2-7 пъти по-висока от нормалната.
Това се отнася както за възрастни (Segal K. R. et al., 1996; McGregor G. et al., 1996, Liu J., et al., 1999), така и за деца (Hassink S. G. et al., 1996). Концентрациите на лептин при хора пряко и значително корелират с тежестта на затлъстяването и мастната маса. Специални проучвания показват, че повишаването на съдържанието на този протеин в кръвта на пациенти със затлъстяване е свързано именно с увеличаване на производството му, а не с възможно забавяне на елиминирането от кръвта (Klein S. et al., 1996; Liu J., et al., 1999).
Тук се оказа напълно логична хипотезата, че пациентите със затлъстяване по някакви все още неизяснени причини губят чувствителност към действието на лептина. Така че, по-специално J.J. Holst (1996) предлага липостатична хипотеза за контрол на телесното тегло, чиито основни положения могат да бъдат обобщени, както следва.
Обикновено мастните клетки произвеждат лептин, който има свойствата на протеинов хормон, чиято основна цел е да сигнализира на специални центрове на хипоталамуса за състоянието на мастните резерви в тялото.
Този сигнал се възприема чрез съответните рецептори и се осъществява чрез системата за регулиране на апетита и консумацията на храна. Затлъстяването може да се развие, ако има поне една от двете мутации - или мутация, която нарушава синтеза на лептин, или мутация, която нарушава синтеза на рецептори за него.
Фактът, че лептинът влияе върху неврохимичните процеси в хипоталамуса, се доказва и от данни на Glaum S.R. и др. (1996). Нещо повече, авторите откриват, че лептинът засилва синаптичното предаване на импулси в аркуатното ядро на хипоталамуса при плъхове Zuker с нормално телесно тегло, но не засяга тези процеси при затлъстели плъхове. Това, според авторите, е свързано с мутация в гена на рецептора на лептин в последния.
Правени са и опити за откриване на мутации в рецепторите на хипоталамуса за лептин при хора със затлъстяване. Така в изследване на Considine R.V. и др. (1995) сравняват лептиновите рецептори, изолирани от хипоталамуса на затлъстели и индивиди с нормално тегло.
Авторите обаче не успяха да открият никакви разлики. В рецепторите, изолирани от хора със затлъстяване, не беше възможно да се открият мутации, характерни за тези в рецепторите в db/db мишки или fa/fa плъхове. В тази връзка авторите предполагат, че резистентността към действието на лептина, ако е налице, не се реализира на нивото на хипоталамичния рецептор.
Според Caro J. F. et al. (1996) въпреки че концентрацията на лептин в плазмата на затлъстелите индивиди наистина е няколко пъти по-висока, съдържанието на този протеин в тяхната цереброспинална течност е само с 30% по-високо.
Съотношението на концентрациите на лептин в цереброспиналната течност и плазмата в кльощави хорае 4 пъти по-висок от този при пациенти със затлъстяване. Според авторите при затлъстели индивиди в резултат на мутация се нарушава производството на лептинов транспортер през кръвно-мозъчната бариера и в резултат на това се намалява чувствителността към неговото регулаторно действие.
Мозъкът не е единственото място, където се намират лептиновите рецептори. Рецептори за този протеин също са открити в β-клетките на панкреаса (Kieffer T. J. et al., 1996). В тази връзка се предполага, че лептинът по някакъв начин влияе върху производството на инсулин.
Въз основа на инхибиторния ефект на лептина върху развитието на затлъстяване (липогенеза), се смята, че обикновено, в отговор на повишаване на концентрацията на инсулин, производството на лептин също се увеличава, което, съгласно принципа на отрицателната обратна връзка, инхибира допълнително производство и освобождаване на инсулин.
Че инсулинстимулира производството на лептин в адипоцитни култури също беше демонстрирано в проучване на Nolan J.J. и др. (1996). Освен това този ефект се наблюдава само при дългосрочна, но не и краткосрочна инкубация на култури с повишена концентрация на инсулин в хранителната среда.
За да обобщим нашите кратък прегледпосветен на лептина, изтъкваме, че всичко, свързано с този протеин, е най-малкото много интересно. Всичко това обаче все още е много далеч от окончателната яснота.
Изглежда, че лептинът участва в поддържането на нормално телесно тегло и предпазва тялото от наддаване на тегло. Но защо тази защита не работи при почти всеки втори възрастен?
Може би в бъдеще ще имаме или лекарство за лептин, или лекарство за рецептор на лептин, или лекарство, което специфично подобрява връзката на лептина с рецептора или действа по някакъв друг начин, но предпазва тялото от развитие на затлъстяване или причинявайки спадтегло (Heymsfield S. B., et al, 1999). Междувременно имаме нова област на изследване и е преждевременно да говорим за възможната практическа употреба на резултатите от тези изследвания.
