Дефицитът на желязо в храната, за съжаление, не е загубил значението си. Липсата на месни продукти в храната, отказът от ядене поради загуба на апетит, вегетарианството могат да доведат до абсолютен дефицит на желязо.
Анемията при момичета на 14-17 години е така наречената ранна хлороза. И въпреки че много се е променило в социокултурен аспект след описанието на това заболяване, то не е престанало да съществува. Произходът на абсолютния железен дефицит при момичетата на възраст 14-17 години е свързан с протичането на бременността при майката.
Ако самата майка е имала дефицит на желязо и/или момичето е родено недоносено, то не е получило достатъчно количество желязо в момента на раждането. Депото за желязо в плода се образува през последния триместър на бременността. По правило такива деца имат лош апетит от детството си и не обичат да ядат месо. Но отрицателният баланс на приема и загубата на желязо започва да се проявява след началото на менструацията, особено ако има прекомерна менструална загуба на кръв. В този случай, при липса на допълнително заболяване в тялото, IDA възниква само в резултат на менструална загуба на кръв.
След това на няколко страници е представена допълнителна информация за метаболизма на желязото в организма. Ако тази информация изглежда ненужна, не се колебайте да преминете към въпроса какво трябва да знаете за IDA.
Какво е важно да знаем за метаболизма на желязото в организма?
Желязото е един от най-важните микроелементи в човешкото тяло. Обикновено човек има определен запас от желязо, тоест депо. Желязото е част от хемоглобина на еритроцитите, миоглобина - протеина на миоцитите (клетки на мускулната тъкан), ензими, участващи в редокс процесите. Не повече от 30% от общото количество желязо е резервният пул, който може да се използва за еритропоеза.
Съдържание и разпределение на желязото в организма
Съдържание на желязо в тялото на възрастен здрав човек:
мъже – 50 mg/kg, с тегло 70 kg – 3,5 g;
жени – 35 mg/kg, с тегло 60 kg – 2,1 g.
Разпределение на желязото:
хемоглобин желязо - до 2,0 g;
резервен басейн - депо на желязо (главно под формата на феритин):
при мъже – 0,5–2,0 g;
при жени – 0,2–0,4 g;
миоглобин желязо – 0,13.
Всеки ден човешкото тяло губи определено количество желязо и в същото време го получава чрез усвояване от храната през стомашно-чревния тракт (GIT).
Обичайната трайна загуба на желязо е 1 mg на ден. Свързва се с десквамация на епителните клетки на стомашно-чревния тракт, пикочните пътища и кожата. Желязото е физиологичен компонент на потта. Допълнителни загуби на желязо при жените се причиняват от менструална кръвозагуба и скрито кървене от стомашно-чревния тракт (главно при мъжете, но може да се появи и при жени). Значителни загуби на резервно желязо възникват по време на бременност, когато резервното желязо се изразходва за образуването на плацентата, червените кръвни клетки на плода и др.
Загуба на желязо от тялото
Физиологични загуби:
при възрастен мъж и жена без менструация - 1,0 mg на ден (от 0,6 до 1,6 mg);
Допълнителни загуби.
Жени в менструация:
норма – 0,36 mg/d;
с обилна менструация – до 1,5 mg/ден.
Бременни жени – до 3,5 mg/ден.
Обикновено общото количество желязо в тялото има тенденция да остане относително постоянно. Загубите на желязо трябва да се компенсират чрез абсорбиране на желязо от храната. С възрастта мъжете, които нямат хронична кръвозагуба, се характеризират с увеличаване на запасите от желязо в организма.
При балансирана диета тялото получава 10–20 mg желязо от храната на ден със сравнително ниска степен на усвояване, около 10%. Тази пропорция може да се увеличи приблизително 3-5 пъти, ако запасите от желязо са изчерпани.
Но трябва да се помни, че ако възникне абсолютен дефицит на желязо, е невъзможно да се компенсира само чрез приемане на желязо от храната.
Като цяло метаболизмът на желязото е уникален с това, че постига контрол върху абсорбцията на желязо, а не върху отделянето му. Основното място на абсорбция на желязо са горните части на тънките черва.
Кои храни са основните доставчици на желязо за организма?
Има два източника на желязо за хората, първият е желязото от хема, а вторият е желязото под формата на йон (хелатно желязо). Желязото от храната трябва да се превърне в една от тези две форми, за да се усвои. Източникът на хем желязо са хранителни протеини от животински произход - месо от всякакъв вид, черен дроб. Хемовото желязо се усвоява най-лесно от организма. Усвояването му практически не зависи от допълнителни фактори. Все пак трябва да се помни, че само 10-15% от желязото в невегетарианските диети в развитите страни е под формата на хем.
Точният източник на нехем желязо не е известен. Това са предимно растителни протеини, захари, соли на лимонена и млечна киселина и аминокиселини. Общоприето е, че градинските зеленчуци - копър, магданоз, киселец, спанак - са богати на нехемово желязо. Някои храни, включително брашно и формула за кърмачета, са обогатени с желязо и могат да бъдат важен източник на желязо в диетата.
Какво влияе върху усвояването на хем и нехем желязо от храната?
Усвояването на хем желязото е практически независимо от състава на храната. Ефектите върху усвояването на нехем желязото обаче са доста големи. Аскорбиновата киселина и месото подобряват усвояването на нехем желязото. Различни видове месо, включително говеждо, агнешко, свинско, пилешко и риба, също значително повишават усвояването на нехем желязо.
Яйчният белтък, млечните протеини, различни от майчиното мляко, протеините от растителни зърна, триците и други храни с груби влакна инхибират усвояването на нехем желязо.
Наличието на високи концентрации на полифеноли обяснява лошото усвояване на желязото от боб, чай, кафе и червено вино. Фосфатите и фосфопротеините инхибират усвояването на желязото от яйчния жълтък.
Стомашният сок е важен за усвояването на нехем желязото, така че този процес е труден при пациенти с отстранен стомах или с ахлорхидрия.
Какви механизми осигуряват усвояването на желязото?
Желязото се абсорбира в тялото от лумена на чревната тръба в епителните клетки на лигавицата на чревната стена и след това в кръвоносния съд.
При относително високи концентрации в храната, желязото преминава през лигавицата пасивно.
Нормалното хранене изисква специални механизми на усвояване - енергозависими, активни транспортни процеси. Различни количества желязо, влизащи в клетката на чревната лигавица, след това навлизат в кръвната плазма за няколко часа. Излишъкът се превръща във феритин в клетките на лигавицата, повечето от които, заедно с клетките, се ексфолират в чревния лумен след 3-4 дни. Този механизъм предотвратява прекомерното усвояване на желязо от храната.
Два фактора определят скоростта на усвояване на желязото:
1) количеството желязо в депото. Когато се изчерпи, усвояването на желязото се увеличава;
2) скорост на еритропоезата. Усвояването на желязо се увеличава, когато скоростта на производство на червени кръвни клетки се увеличи и обратно.
Как можете да оцените състоянието на желязното депо в конкретен човек?
Основният начин за определяне на състоянието на желязното депо в организма е да се определи концентрацията на феритин в кръвния серум с помощта на метода на ензимен имуноанализ. Големите лаборатории на регионални и градски медицински и диагностични институции, като правило, разполагат с този диагностичен метод.
Серумният феритин (SF) е протеин, който обратимо свързва и съхранява молекулите на желязото. Това е относително специфичен индикатор за натрупване на желязо в ретикулоендотелната система. Нормално концентрацията на SF при жените е 20–100 μg/L, при мъжете – 30–300 μg/L. Установено е, че концентрация на SF от 100 μg/l отговаря на 1 g резервно желязо в организма.
Концентрация на SF под 15 µg/l е признак за абсолютен дефицит на желязо.
В допълнение, отрицателният баланс на желязо в организма, водещ до дефицит на желязо, може да се определи с помощта на индекса на насищане на трансферин (TSI). Трансферинът е протеин, който директно транспортира желязото, получено от мукозната клетка на чревната стена, до таргетните органи – до костния мозък за нуждите на образуването на червени кръвни клетки и до черния дроб за отлагане под формата на феритин. INTF се изчислява по формулата:
където SG е концентрацията на серумно желязо; TIBC - общият желязосвързващ капацитет на серума - не е нищо повече от концентрацията на протеин трансферин.
Обикновено ITF е 20-40%. ITF по-малко от 20% показва неактивен метаболизъм на желязото, което може да доведе до еритропоеза с дефицит на желязо
За какви видове дефицит на желязо в организма говорим?
Латентният дефицит на желязо е вид предстадий на IDA, изискващ мерки за премахване на дефицита на желязо.
Функционалният дефицит на желязо е състояние, при което въпреки достатъчни запаси от желязо в организма (SF е нормален), няма достатъчно количество желязо за еритропоезата (желязодефицитна еритропоеза). Най-типичният пример за функционален дефицит на желязо са ситуации, когато се извършва фармакологично стимулиране на еритропоезата (терапия с еритропоетин) при хронични възпалителни процеси и злокачествени новообразувания.
Хроничните възпалителни процеси имат различен произход. Те могат да бъдат причинени от инфекциозни агенти или свързани с имунно възпаление. В последния случай можем да говорим и за ревматоиден артрит.
Какво трябва да знаете за лечението на IDA?
Лечението на IDA, разбира се, се предписва от лекар. Но доста често трябва да се сблъскваме със ситуации, при които препоръчаното от лекаря лечение, което доведе до временно подобрение на благосъстоянието, е нарушено от самия пациент предсрочно. Ако здравето се влоши, пациентът, вече не се обръща към специалист, се опитва да започне лечение сам.
Този факт и фактът, че сега сред лекарите става все по-общоприето мнението за необходимостта от разширяване на знанията на пациентите за тяхното заболяване, методите за неговото лечение и профилактика, ни принуждава да представим в тази книга най-основните аспекти на проблем с лечението на IDA.
Преди почти 30 години L.I. Иделсън формулира принципите на лечение на IDA, които не са загубили своята актуалност днес.
Принципи на лечение на IDA
1. Невъзможно е да се компенсира недостигът на желязо при IDA само с диетична терапия без лекарствени лекарства, съдържащи желязо.
2. IDA терапията се провежда предимно с железни препарати за перорално приложение.
3. Терапията с IDA не се спира след нормализиране на нивата на хемоглобина.
4. Кръвопреливане за IDA се извършва само по здравословни причини.
Мястото на диетата в профилактиката и лечението на IDA
Въпреки че диетата не може да компенсира абсолютния дефицит на желязо, трябва да се помни, че някои храни помагат за максимално усвояване на желязото от храната и лекарствата.
Ако има всички основания да смятате, че може да имате IDA, трябва да запомните, че развитието на анемия се предотвратява чрез диета, съдържаща достатъчно количество червено месо, вътрешности, птиче месо, риба и зеленина. Пречка за усвояването на желязото от храната е танинът, съдържащ се в чая. Друг фактор, който пречи на усвояването на желязото, може да бъде фитиновата киселина, открита в пшеничните трици и кафявия ориз.
Тялото абсорбира хем желязото, намиращо се в месото и рибата, по-лесно от нехем желязото, получено от градински зеленчуци, зърнени храни, бобови растения и други растителни храни. По-доброто усвояване на желязото от растителните храни ще бъде улеснено от наличието на храни с високо съдържание на витамин С в ястията, било то доматена салата или портокалов сок. Обогатените зърнени култури също са добър източник на желязо.
Ако започнете да приемате добавки с желязо, трябва да запомните, че някои лекарства могат да подобрят или отслабят усвояването на елементарното желязо.
В. В. Долгов, С. А. Луговская,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Руска медицинска академия
следдипломно обучение
Желязото е основен биохимичен компонент в ключовите процеси на метаболизма, клетъчния растеж и пролиферацията. Изключителната роля на желязото се определя от важните биологични функции на протеините, които съдържат този биометал. Най-известните протеини, съдържащи желязо, са хемоглобинът и миоглобинът.
В допълнение към последното, желязото се съдържа в значителен брой ензими, участващи в процесите на образуване на енергия (цитохроми), в биосинтезата на ДНК и клетъчното делене, детоксикацията на ендогенни разпадни продукти, които неутрализират реактивните кислородни видове (пероксидази, цитохромоксидаза, каталаза ). През последните години е установена ролята на желязосъдържащите протеини (феритин) в осъществяването на клетъчния имунитет и регулацията на хемопоезата.
Въпреки това, желязото може да бъде изключително токсичен елемент, ако присъства в тялото в повишени концентрации, които надвишават капацитета на желязосъдържащите протеини. Потенциалната токсичност на свободното двувалентно желязо (Fe +2) се обяснява със способността му да предизвиква верижни реакции на свободни радикали, водещи до липидна пероксидация на биологичните мембрани и токсично увреждане на протеини и нуклеинови киселини.
Общото количество желязо в организма на здрав човек е 3,5-5,0 g. То се разпределя по следния начин (Таблица 3).
Метаболизмът на желязото в човешкото тяло е доста икономичен. Съществува постоянен обмен на желязо между съхранените и активно метаболизирани басейни (фиг. 12).
Метаболизмът на желязото в организма се състои от няколко етапа: абсорбция в стомашно-чревния тракт, транспорт, вътреклетъчен метаболизъм и отлагане, използване и повторно използване, екскреция от тялото.
Най-простата диаграма на метаболизма на желязото е показана на фиг. 13.
Усвояване на желязо
Основното място на абсорбция на желязо е тънкото черво. Желязото в храната се съдържа главно във формата Fe +3, но се усвоява по-добре в двувалентната форма Fe +2. Под въздействието на солната киселина в стомашния сок желязото се освобождава от храната и се превръща от Fe +3 в Fe +2. Този процес се ускорява от аскорбиновата киселина и медните йони, които подпомагат усвояването на желязото в организма. Когато нормалната функция на стомаха е нарушена, абсорбцията на желязо в червата е нарушена. До 90% от желязото се абсорбира в дванадесетопръстника и началните части на йеюнума. При дефицит на желязо зоната на абсорбция се разширява дистално, улавяйки лигавицата на горния илеум, което осигурява повишена абсорбция.
Молекулярните механизми на абсорбцията на желязо не са добре разбрани. Идентифицирани са няколко специфични протеина, съдържащи се в ентероцита, които насърчават абсорбцията на желязо: мобилферин, интегрин и фероредуктаза. Свободно неорганично желязо или хемично желязо (Fe +2) навлиза в ентероцитите по градиент на концентрация. Основната бариера за желязото, очевидно, не е четката на ентероцита, а мембраната между ентероцита и капиляра, където има специфичен носител на двувалентни катиони (двувалентен катионен транспортер 1 - DCT1), който свързва Fe 2+ . Този протеин се синтезира само в криптите на дванадесетопръстника. При сидеропения неговият синтез се увеличава, което води до увеличаване на скоростта на усвояване на желязото от храната. Наличието на високи концентрации на калций, който е конкурентен инхибитор на DCT1, намалява абсорбцията на желязо.
Ентероцитите съдържат трансферин и феритин, които регулират абсорбцията на желязо в тях. Съществува динамично равновесие в свързването на желязото между трансферин и феритин. Трансферинът свързва желязото и го транспортира до мембранен транспортер. Регулирането на активността на мембранния транспортер се осъществява от апоферитин (белтъчната част на феритина) (фиг. 14). Когато тялото не се нуждае от желязо, възниква излишък от синтез на апоферитин за свързване на желязото, което се задържа в клетката в комбинация с феритина и се отстранява с десквамирания чревен епител. Напротив, при дефицит на желязо в организма, синтезът на апоферитин се намалява (няма нужда да се съхранява желязо), докато DCT1 преносът на желязо през ентероцитно-капилярната мембрана се увеличава.
По този начин транспортната система на чревните ентероцити е в състояние да поддържа оптимално ниво на абсорбция на желязо от храната.
Транспорт на желязо в кръвта
Желязото в съдовото русло се свързва с трансферин - гликопротеин с MW 88 kDa, синтезиран в черния дроб. Трансферинът свързва 2 Fe +3 молекули. При физиологични условия и дефицит на желязо само трансферинът е важен като протеин за транспортиране на желязо; Само хемът се транспортира с хаптоглобин и хемопексин. Неспецифичното свързване на желязото с други транспортни протеини, по-специално албумин, се наблюдава по време на претоварване с желязо с високи нива на насищане с трансферин. Биологичната функция на трансферина е способността му лесно да образува дисоциируеми комплекси с желязото, което създава нетоксичен резерв от желязо в кръвния поток, който е достъпен и позволява на желязото да се разпределя и отлага в тялото, свързващо метала Молекулата на трансферин не е строго специфична за желязото. Трансферинът може също да свързва хром, мед, магнезий, цинк и кобалт, но афинитетът на тези метали е по-нисък от този на желязото.
Основният източник на серумен пул от желязо (свързано с трансферин желязо) е навлизането му от ретикулоендотелната система (RES - черен дроб, далак), където се извършва разграждането на старите червени кръвни клетки и оползотворяването на освободеното желязо. Малко количество желязо навлиза в плазмата, когато се абсорбира в тънките черва.
Обикновено само една трета от трансферина е наситена с желязо.
Вътреклетъчен метаболизъм на желязото
Повечето клетки, включително еритрокариоцитите и хепатоцитите, съдържат трансферинови рецептори върху техните мембрани, които са необходими за навлизането на желязо в клетката. Трансфериновият рецептор е трансмембранен гликопротеин, състоящ се от 2 идентични полипептидни вериги, свързани с дисулфидни мостове.
Комплексът Fe 3+ - трансферин навлиза в клетките чрез ендоцитоза (фиг. 15). В клетката железните йони се освобождават и комплексът трансферин-рецептор се разцепва, в резултат на което рецепторите и трансферинът независимо се връщат на клетъчната повърхност. Вътреклетъчният свободен пул от желязо играе важна роля в регулирането на клетъчната пролиферация, синтеза на хеминови протеини, експресията на трансферинови рецептори, синтеза на реактивни кислородни радикали и др. Неизползваната част от Fe се съхранява вътреклетъчно в молекулата на феритина в нетоксична форма. Един еритробласт може едновременно да прикрепи до 100 000 молекули трансферин и да получи 200 000 молекули желязо.
Експресията на рецепторите за трансферин (CD71) зависи от нуждата на клетката от желязо. Определена част от трансфериновите рецептори под формата на мономери се освобождава от клетката в съдовото русло, образувайки разтворими трансферинови рецептори, способни да свързват трансферин. При претоварване с желязо броят на клетъчните и разтворимите трансферинови рецептори намалява. При сидеропения клетката, лишена от желязо, реагира чрез увеличаване на експресията на трансферинови рецептори върху нейната мембрана, увеличаване на разтворимите трансферинови рецептори и намаляване на количеството вътреклетъчен феритин. Установено е, че колкото по-висока е плътността на експресия на трансфериновите рецептори, толкова по-изразена е пролиферативната активност на клетката. По този начин експресията на рецепторите за трансферин зависи от два фактора - количеството на отложеното желязо във феритина и пролиферативната активност на клетката.
Отлагане на желязо
Основните форми на отложено желязо са феритин и хемосидерин, които свързват „излишното“ желязо и се отлагат в почти всички тъкани на тялото, но особено интензивно в черния дроб, далака, мускулите и костния мозък.
Феритинът, комплекс, състоящ се от Fe +3 хидроксид и апоферитинов протеин, има полукристална структура (фиг. 16). Молекулното тегло на апоферитина е 441 kDa, максималният капацитет на молекулата е около 4300 FeOOH; Средно една молекула феритин съдържа около 2000 Fe +3 атома.
Апоферитинът покрива ядро от железен хидроксифосфат като обвивка. Вътре в молекулата (в ядрото) има 1 или няколко кристала FeOOH. Молекулата на феритина наподобява вирус по форма и външен вид в електронен микроскоп. Съдържа 24 еднакви цилиндрични субединици, образуващи сферична структура с вътрешно пространство с диаметър приблизително 70 A, сферата има пори с диаметър 10 A. Fe +2 йони дифундират през порите, окисляват се до Fe +3, трансформират в FeOOH и кристализира. Желязото може да се мобилизира от феритин с участието на супероксидни радикали, генерирани в активираните левкоцити.
Феритинът съдържа приблизително 15-20% от общото желязо в тялото. Феритиновите молекули са разтворими във вода, всяка от тях може да натрупа до 4500 железни атома. Желязото се освобождава от феритина в двувалентна форма. Феритинът е локализиран предимно вътреклетъчно, където играе важна роля в краткосрочното и дългосрочното отлагане на желязо, регулирането на клетъчния метаболизъм и детоксикацията на излишното желязо. Предполага се, че основните източници на серумен феритин са кръвните моноцити, чернодробните макрофаги (клетки на Купфер) и далака.
Феритинът, циркулиращ в кръвта, практически не участва в отлагането на желязо, но концентрацията на феритин в серума при физиологични условия пряко корелира с количеството на отложеното желязо в тялото. При недостиг на желязо, който не е придружен от други заболявания, както и при първично или вторично претоварване с желязо, нивата на серумния феритин дават доста точна представа за количеството желязо в организма. Следователно в клиничната диагностика феритинът трябва да се използва предимно като параметър, оценяващ съхраненото желязо.
| Таблица 4. Лабораторни показатели за нормален метаболизъм на желязо | |
| Серумно желязо | |
| мъже: | 0,5-1,7 mg/l (11,6-31,3 µmol/l) |
| Жени: | 0,4-1,6 mg/l (9-30,4 µmol/l) |
| Деца: до 2 години | 0,4-1,0 mg/l (7-18 µmol/l) |
| Деца: 7-16г | 0,5-1,2 mg/l (9-21,5 µmol/l) |
| Общ капацитет на свързване на желязо (TIBC) | 2,6-5,0 g/l (46-90 µmol/l) |
| Трансферин | |
| Деца (3 месеца - 10 години) | 2,0-3,6 mg/l |
| Възрастни | 2-4 mg/l (23-45 µmol/l) |
| Старческа възраст (над 60 години) | 1,8-3,8 mg/l |
| Насищане на трансферин с желязо (TSI) | 15-45% |
| Серумен феритин | |
| мъже: | 15-200 µg/l |
| Жени: | 12-150 µg/l |
| Деца: 2-5 месеца | 50-200 µg/l 0,5-1 |
| Деца: 6 години | 7-140 µg/l |
Хемосидеринът се различава малко по структура от феритина. Това е феритин в макрофаг в аморфно състояние. След като макрофагът абсорбира молекули желязо, например след фагоцитоза на стари червени кръвни клетки, веднага започва синтеза на апоферитин, който се натрупва в цитоплазмата, свързва желязото, образувайки феритин. Макрофагът се насища с желязо в рамките на 4 часа, след което, при условия на претоварване с желязо в цитоплазмата, феритиновите молекули се агрегират в мембранно свързани частици, известни като сидерозоми. В сидерозомите молекулите на феритина кристализират (фиг. 17) и се образува хемосидерин. Хемосидеринът е "опакован" в лизозоми и включва комплекс, състоящ се от феритин, окислени липидни остатъци и други компоненти. Хемосидериновите гранули са вътреклетъчни отлагания на желязо, които се откриват чрез оцветяване по Perls на цитологични и хистологични препарати. За разлика от феритина, хемосидеринът не е разтворим във вода, така че желязото от хемосидерин трудно се мобилизира и практически не се използва от тялото.
Премахване на желязо
Физиологичните загуби на желязо от организма са практически непроменени. През деня около 1 mg желязо се губи от тялото на мъжа чрез урината, след това при рязане на нокти, коса и ексфолиране на епитела на кожата. Изпражненията съдържат както неабсорбирано желязо, така и желязо, екскретирано с жлъчката и като част от ексфолиращия чревен епител. При жените най-голямата загуба на желязо се получава по време на менструация. Средно загубата на кръв за една менструация е около 30 ml, което съответства на 15 mg желязо (една жена губи от 0,8 до 1,5 mg желязо на ден). Въз основа на това дневната нужда от желязо при жени в детеродна възраст се увеличава до 2-4 mg в зависимост от количеството загуба на кръв.
Според съвременните концепции най-адекватните тестове за оценка на метаболизма на желязото в организма са определяне на нивото на желязо, трансферин, насищане на трансферин с желязо, феритин и съдържанието на разтворими трансферинови рецептори в серума.
БИБЛИОГРАФИЯ [покажи]
- Berkow R. Ръководството на Merck. - М.: Мир, 1997.
- Ръководство по хематология / Изд. ИИ Воробьова. - М.: Медицина, 1985.
- Долгов В.В., Луговская С.А., Почтар М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторна диагностика на нарушения на метаболизма на желязото: Учебник. - М., 1996.
- Козинец Г.И., Макаров В.А. Изследване на кръвоносната система в клиничната практика. - М .: Триада-Х, 1997.
- Козинец Г.И. Физиологични системи на човешкото тяло, основни показатели. - М., Триада-Х, 2000.
- Козинец Г.И., Хакимова Ю.Х., Бикова И.А. и други.Цитологични характеристики на еритрон при анемия. - Ташкент: Медицина, 1988.
- Маршал У. Дж. Клинична биохимия. - М.-СПб., 1999.
- Мосягина Е.Н., Владимирская Е.Б., Торубарова Н.А., Мизина Н.В. Кинетика на кръвните клетки. - М.: Медицина, 1976.
- Ryaboe S.I., Шостка G.D. Молекулярно-генетични аспекти на еритропоезата. - М.: Медицина, 1973.
- Наследствена анемия и хемоглобинопатии / Ed. Ю.Н. Токарева, С.Р. Холън, Ф. Корал-Алмонте. - М.: Медицина, 1983.
- Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Хемоглобинопатии. - М.: Издателство на Руския университет за дружба с народите, 1996 г.
- Шифман Ф. Дж. Патофизиология на кръвта. - М.-СПб., 2000.
- Baynes J., Dominiczak M.H. Медицинска биохимия. - Л.: Мосби, 1999.
Източник: В. В. Долгов, С. А. Луговская, В. Т. Морозова, М. Е. Почтар. Лабораторна диагностика на анемията: Наръчник за лекари. - Твер: "Провинциална медицина", 2001 г
Общото съдържание на желязо в човешкото тяло е средно 4-5g.Около 15-20 g желязо идва от храната всеки ден. При нормални условия 1-1,5 mg се абсорбират в дуоденума и проксималните части на йеюнума, а при повишена телесна нужда се абсорбират до 10 mg. Дневната нужда е 10 mg за мъже, 18 mg за жени (по време на бременност и кърмене - съответно 38 и 33 mg). Желязото се намира в тялото в няколко форми:
Клетъчно желязопредставлява значителна част от общото количество желязо в организма, участва във вътрешния метаболизъм на желязото и е част от хем-съдържащи съединения (хемоглобин, миоглобин, ензими, например цитохроми, пероксидаза, каталаза), не- хем ензими (например NADH дехидрогеназа), металопротеини (например аконитаза)
Извънклетъчно желязо.Той включва свободно плазмено желязо и желязо-свързващи серумни протеини (трансферин, лактоферин), участващи в транспорта на желязото.
Резервите от желязо се намират в организма под формата на две протеинови съединения - феритин и хемосидерин, с преобладаващо отлагане в черния дроб, далака и мускулите и се включват в обмяната при недостиг на клетъчно желязо.
Консумацията на желязо за еритропоезата е 25 mg на ден, което значително надвишава способността за абсорбция на желязо в червата. В тази връзка желязото постоянно се използва за хемопоеза, което се освобождава при разграждането на червените кръвни клетки в далака.
Разпространение. IDA е най-често срещаната форма на анемия, представляваща 80-95% от всички анемии. Хората, страдащи от скрит дефицит на желязо и ЖДА, съставляват 15-30% от населението на света. IDA е най-разпространена сред деца, юноши, жени в детеродна възраст и възрастни хора.
Етиология.
Хронична загуба на кръв:
маточното кървене несъмнено е най-честата причина за IDA при жените;
стомашно-чревно кървене (язви и ерозии на стомаха и дванадесетопръстника, стомашно-чревни тумори, кървене от венците, стомашно-чревни дивертикули, включително дивертикул на Мекел, хемороиди, разширени вени на хранопровода, кървене в затворени кухини - ендометриоза, синдром на Goodpasture);
кървене от носа;
дарение
Повишена нужда от желязо– бременност, раждане, кърмене; период на пубертет и растеж, интензивни спортни дейности
Малабсорбция на желязо:
Хроничен ентерит и ентеропатия с развитие на синдром на малабсорбция
Резекция на стомаха и червата
Други причини - хронична бъбречна недостатъчност, белодробна хемосидероза, вегетарианство
Патогенеза на IDA. Недостиг на желязоHbводи до хемична хипоксия, тъй като способността на червените кръвни клетки да свързват и транспортират кислород намалява, развива се тъканна хипоксия - метаболитно нарушение в тъканите, ацидоза.
Намален синтез на миоглобинводи до мускулна хипотония и дистрофия.
Изчерпване на клетъчните ензими (цитохромоксидази), участвайки в основните видове обмен, води до трофично нарушениеклетки и тъкани, техните дегенеративни промени - сидеропения.
Недостатъчно снабдяване на костния мозък с желязоопределя нарушение на еритропоезата.
Намалена активност на някои желязосъдържащи ензими в левкоцититенарушава техните фагоцитни и бактерицидни функции и инхибира защитните имунни реакции.
Класификация
По етиология
Поради хронична загуба на кръв (хронична постхеморагична анемия)
Поради повишена консумация на желязо (повишена нужда от желязо)
Поради недостатъчни изходни нива на желязо (при новородени и малки деца)
Хранителен (хранителен)
Поради недостатъчна абсорбция в червата
Поради нарушен транспорт на желязо
По тежест:
Клинична картина
Леката анемия често протича безсимптомно
Клиничните прояви на IDA могат да бъдат групирани в два основни синдрома.
Анемичен синдром(поради намаляване на съдържанието на Hb и червени кръвни клетки) - слабост, умора, замаяност, шум в ушите, мухи пред очите, сърцебиене, задух по време на тренировка, може да има припадък, при пациенти с коронарна артериална болест - обостряне на заболяването, повишена честота на пристъпите.
Обективно: бледност на кожата и видимите лигавици. Анемията причинява развитието на синдром на миокардна дистрофия, който се проявява чрез задух, тахикардия и често аритмия. При аускултация на сърцето се чува мек систоличен шум от функционален характер, тахикардия и възможна артериална хипотония. При тежка и продължителна анемия миокардната дистрофия може да доведе до тежка циркулаторна недостатъчност.
Сидеропеничен синдром(поради дефицит на желязо в тъканите):
извращение на вкуса - пристрастяване към тебешир, зъбен прах, глина, въглища, сурово тесто;
изкривяване на обонянието – миризма на бензин, ацетон, лакове, бои и др.;
дистрофични промени в кожата и нейните придатъци (сухота, лющене на кожата, тъпота, крехкост и загуба на коса, изтъняване, чупливост, напречно набраздяване на ноктите, койлонихия - вдлъбнати нокти с форма на лъжица)
ъглов стоматит - пукнатини, "конфитюри" в ъглите на устата;
глосит – парене на езика, атрофия на папилите – „лакиран” език. Склонност към пародонтоза и кариес
атрофични изменения на стомашно-чревната лигавица - дисфагия, атрофичен гастрит и ентерит
симптом на "синя" склера (очите на Малвина) - в резултат на недостиг на желязо синтезът на колаген в склерата се нарушава, тя изтънява и през нея се вижда хориоидеята на окото
предразположение към остри респираторни вирусни инфекции и хронични инфекции поради намален имунитет.
Диагностика.Най-важното е общ кръвен тест, което отбелязва намаляване на Hb и еритроцити, намаляване на CP (хипохромна анемия), средното съдържание на Hb в еритроцитите, микроцитоза, анизоцитоза (еритроцити с различни размери), пойкилоцитоза (различни форми), може да има увеличение на ESR до 20-25 mm/h.
При биохимичен кръвен тест– характеризира се с понижение на нивото серумно желязо(N при мъжете - 13-30 µmol/l, при жените - 11-25 µmol/l), феритин(N при мъжете - 85-130 µg/l, при жените - 58-150 µg/l). В същото време има увеличение общ(норма 44,8-70 µmol/l) и латентен(28,8-50,4 µmol/l) желязосвързващ капацитет на серума, процентно намаление насищане на трансферин с желязо (25-40%).
На ЕКГ– намаляване на амплитудата на вълната Т, тази вълна може да бъде отрицателна, възможна е екстрасистола.
По този начин, V Основните диагностични критерии за IDA са микроцитният хипохромен характер на анемията, намаляване на съдържанието на серумно желязо и феритин, увеличаване на общия и латентен желязосвързващ капацитет на серума.
След установяване на диагнозата IDA, лекарят е длъжен да установи причината и източника на загуба на кръв. Извършва се пълен набор от необходими изследвания (ендоскопско, рентгеново и ултразвуково изследване на стомашно-чревния тракт, гинекологичен преглед, изследване на изпражненията за скрита кръв при реакция на Грегерсен, рентгеново изследване на гръдни органи и др.).
Лечение на IDA.Основната задача - премахване на причината за загуба на кръв.
Невъзможно е да се възстановят запасите от желязо само чрез диета, тъй като усвояването на желязо от храната е ограничено. Диетата изисква достатъчно количество животински протеини (говеждо, телешко, черен дроб).
Ако няма синдром на малабсорбция, тогава Добавките с желязо трябва да се приемат през устата, е необходимо да се вземе предвид съдържанието на чист Fe 2+ в таблетката.
Тялото на пациента трябва да получава поне 20-30 mg Fe 2+ на ден, което може да се постигне с дневна доза от 100 mg. При ефективна терапия с добавки с желязо броят на ретикулоцитите в кръвта се увеличава след 8-12 дни.Повишаване на Hb обикновено се отбелязва от 3-та седмица на лечението. След като концентрацията на Hb достигне 120 g/l, приемът на желязо продължава още 1-2 месеца.
Орални добавки с желязо:железен сулфат, железен глюконат, сорбифер-дурулес, фероплекс, актиферин, тардиферон, фенули.
Ако абсорбцията на желязо в червата не е нарушена, за предпочитане е да се предписват парентерални добавки с желязо.
Парентерални добавки с желязо: феррум-лек, ферковен. Когато се прилагат интравенозно, те са силно алергични, когато се прилагат интрамускулно, те са болезнени и се натрупват в тъканите, оставяйки пигментация.
Заместваща терапия. Трансфузията на червени кръвни клетки се извършва само по здравословни причини, тъй като при хроничен IDA пациентът често е адаптиран към ниски нива на Hb и терапията се провежда с орални железни препарати.
Предотвратяване.Първичен– се състои в консумация на храни с високо съдържание на желязо (месо, черен дроб, сирена, извара, жълтък, елда) от лица в риск (бременни жени, донори, юноши, жени с полименорея).
Втори– при продължаваща кръвозагуба превантивно приемане на препарати с желязо.
Ход и прогноза IDA е от полза при навременна диагностика и адекватна терапия, елиминиране на етиологичния фактор и редовна вторична профилактика на железен дефицит.
Теми
13.1. Синтезът на хема и неговата регулация
13.2. Метаболизъм на желязото
13.3. Хем катаболизъм
Цели на обучението Да може да:
1. Опишете диагностичните признаци на порфирия, желязодефицитна анемия, хемохроматоза, жълтеница с различна етиология, като използвате знанията за молекулярните механизми на нарушенията на метаболизма на хема и желязото.
2. Интерпретирайте нивата на биохимичните показатели на продуктите от катаболизма на хема в биологичните течности за диагностика на различни видове жълтеница.
Зная:
1. Ролята на желязото в метаболизма, пътищата на неговото навлизане, транспорт, отлагане, повторно използване и загуба в организма.
2. Основните етапи на синтеза и катаболизма на хема.
3. Значението на определянето на концентрацията на билирубин в биологични течности за диагностика на жълтеница с различна етиология.
ТЕМА 13.1. СИНТЕЗ НА ХЕМ И НЕГОВОТО РЕГУЛИРАНЕ
1. Хемът е простетична група от хемоглобин, миоглобин, цитохроми, каталаза, пероксидаза.
2. Хемът се синтезира във всички клетки, но най-активният синтез се осъществява в черния дроб и костния мозък. Тези тъкани изискват големи количества хем, който е необходим за образуването на хемоглобин и цитохроми. Субстрати за синтеза на хема са глицин, сукцинил-КоА и Fe 2+.В митохондриалната матрица от глицин и сукцинил-КоА под действието на пиридоксал-зависим ензим 5-аминолевулинат синтазаОбразува се 5-аминолевулинова киселина, която навлиза в цитоплазмата. Ензим в цитоплазмата 5-аминолевулинат дехидратазакатализира реакцията на кондензация на две молекули 5-аминолевулинова киселина, за да се образува порфобилиноген.След това междинните метаболити се образуват последователно от четири молекули порфобилиноген - порфириногени,последният от които навлиза в митохондриите и се превръща в протопорфирин GC.Ензим ферохелатазазавършва образуването на хем чрез добавяне на Fe 2 + към протопорфирин IX (фиг. 13.1).
Ориз. 13.1. Синтез на хем.
В клетъчните митохондрии пиридоксал-зависимият ензим 5-аминолевулинатна синтаза катализира първата реакция на синтеза на хема. След това 5-аминолевулиновата киселина навлиза в цитоплазмата, където 5-аминолевулинат дехидратазата катализира превръщането на две молекули 5-аминолевулинат в порфобилиноген, който има циклична структура. В резултат на последователни реакции в цитоплазмата се образува протопорфирин IX. Той навлиза в митохондриите и под действието на ензима ферохелатаза се свързва с Fe+ 2 и образува хем.
3. Първите две реакции на синтеза на хема се катализират от ензими, чийто алостеричен инхибитор е хемът. В същото време хемът е индуктор на синтеза на α- и β-вериги на хемоглобина. В ретикулоцитите Fe 2 + индуцира синтеза на 5-аминолевулинатна синтаза (фиг. 13.2). Стероидните хормони и някои лекарства (барбитурати, диклофенак, сулфонамиди, естрогени, прогестини) са индуктори на синтеза на 5-аминолевулинатна синтаза.
4. В резултат на генетични дефекти или дисрегулация на ензимите, участващи в биосинтезата на хема, порфирия.Първичните порфирии се причиняват от генетични дефекти в структурата на гените,
Ориз. 13.2. Регулиране на синтеза на хема и хемоглобина.
Хемът, съгласно принципа на отрицателната обратна връзка, инхибира 5-аминолевулинат синтазата и 5-аминолевулинат дехидратазата и също така е индуктор на транслацията на α- и β-веригите на хемоглобина. Fe 2+ йони индуцират синтеза на 5-аминолевулин синтаза
кодиращи ензими за синтез на хем, вторичните са свързани с дисрегулация на реакциите на синтез на хем. Порфирията може да бъде причинена от приема на лекарства, които са индуктори на синтеза на 5-аминолевулинатна синтаза. Тези заболявания са придружени от натрупване в клетките на междинни метаболити на синтеза на хема, порфириногени, които имат токсичен ефект върху нервната система и причиняват невропсихични симптоми. Порфириногените на светлина се превръщат в порфирини, които при взаимодействие с кислорода образуват активни радикали, които увреждат клетките на кожата.
ТЕМА 13.2. МЕТАБОЛИЗЪМ НА ЖЕЛЯЗОТО
Желязото е част от хем-съдържащи протеини, както и металофлавопротеини, желязо-сярни протеини, трансферин и феритин.
1. Източник на желязо в биосинтезата на протеини, съдържащи желязо, са хранителните продукти. Обикновено не повече от 10% от желязото от храната се абсорбира. Желязото, освободено при постоянното разграждане на червените кръвни клетки в клетките на черния дроб и далака, може да се използва повторно за синтеза на желязосъдържащи протеини.
Стомашна киселинност и присъствие в храната аскорбинова киселина,намаляване на Fe 3 +, допринасят за освобождаването на желязо от соли на органични киселини в храната (фиг. 13.3).
2. Постъпването на желязо от ентероцитите в кръвта зависи от скоростта на протеиновия синтез в тях апоферитин.Апоферитинът улавя желязото в клетките на чревната лигавица и се превръща в феритин,което остава
Ориз. 13.3. Метаболизъм на желязото.
Желязото идва от храната, транспортира се от кръвта под формата на трансферин, съхранява се под формата на феритин и се използва за синтеза на цитохроми, желязосъдържащи ензими, хемоглобин и миоглобин.
Тялото губи желязо чрез урина, изпражнения, пот и кървене.
Хемосидеринът натрупва излишното желязо
в ентероцитите. Това намалява притока на желязо в кръвта от чревните клетки. Когато нуждите от желязо са ниски, скоростта на синтеза на апоферитин се увеличава. Отделянето на клетките на чревната лигавица освобождава тялото от излишното желязо. При липса на желязо в организма апоферитинът почти не се синтезира в ентероцитите.
Кръвен ензим фероксидаза (церулоплазмин)окислява желязото, то се свързва с кръвния гликопротеин трансферини се транспортира чрез кръв (фиг. 13.4).
3. Трансферинът взаимодейства със специфични рецептори и навлиза в клетките. Броят на рецепторите за трансферин зависи от съдържанието на желязо в клетките и се регулира на нивото на транскрипция на гена на протеиновия рецептор. Когато съдържанието на желязо в клетките намалява, скоростта на рецепторен синтез се увеличава и обратно.
Ориз. 13.4. Получаване на екзогенно желязо в тъканите.
В чревната кухина Fe 3 + се освобождава от протеини и соли на органични киселини на храната. Усвояването на Fe 3 + се подобрява от аскорбинова киселина, която го редуцира до Fe + 2. Навлизането на Fe 2 + от чревната лигавица в кръвта се придружава от окисляването на желязото от съдържащия мед ензим на кръвната плазма, фероксидаза. Излишното желязо, навлизащо в клетките на чревната лигавица, се свързва с протеина апоферитин, който окислява желязото и се превръща във феритин. В кръвта Fe 3+ се транспортира от кръвния плазмен протеин трансферин. В тъканите Fe 2 + се използва за синтеза на желязосъдържащи протеини или се отлага във феритин.
4. Протеинът феритин играе ролята на депо на желязо в клетките на черния дроб, далака и костния мозък. Излишното желязо се натрупва в черния дроб и други тъкани като част от гранулите хемосидерин. Ако количеството желязо в клетките надвишава обема на феритиновото депо, то се отлага в протеиновата част на феритиновата молекула. Така феритинът се превръща в хемосидерин, който е слабо разтворим във вода и може да съдържа до 37% желязо. Натрупването на гранули хемосидерин в ретикулоендотелиоцитите на черния дроб и далака може да доведе до увреждане на органи - хемохроматоза.
При недостатъчен прием или нарушено оползотворяване на желязото се развива Желязодефицитна анемия.
ТЕМА 13.3. ХЕМ КАТАБОЛИЗЪМ
1. Разграждането на хема се извършва в ендоплазмения ретикулум на клетките на ендотелната система на далака, костния мозък и черния дроб с участието на ензими хемоксигеназна система(фиг. 13.5). В резултат на поредица от трансформации се образува индиректен (който не дава директна реакция с диазореагента, тъй като е свързан с протеиновия албумин) - неконюгиран билирубин.Билирубинът е слабо разтворим във вода и се транспортира чрез кръвта до черния дроб в комбинация с албумин.
Ориз. 13.5. Хем катаболизъм
2. Билирубинът навлиза в хепатоцитите чрез улеснен дифузионен механизъм с помощта на транспортни протеини на лигандин и протеин Z В черния дроб билирубинът се конюгира с глюкуронова киселина под действието на ензими на ендоплазмения ретикулум. UDP-глюкуронилтрансфераза I,катализиращи образуването на билирубин моноглюкуронид и UDP-глюкуронилтрансфераза II,образувайки билирубин диглюкуронид. В резултат на реакциите на конюгация, правили конюгиран, билирубин(фиг. 13.6).
Ориз. 13.6. Образуване на билирубин моноглюкуронид и билирубин диглюкуронид (директен билирубин) в хепатоцитите
Синтезът на UDP-глюкуронилтрансферазите се индуцира от някои лекарства, например фенобарбитал.
3. Чрез механизма на активен транспорт директният билирубин в жлъчката навлиза в дванадесетопръстника. В червата се хидролизира от ензимите на микрофлората до образуване на билирубин и глюкуронова киселина. В резултат на няколко редукционни реакции билирубинът се превръща в безцветни тетраппироли - уробилиногени.В резултат на окисляване те се превръщат в уробилин, който се екскретира от тялото, като пигмент на изпражненията. уробилин (стеркобилин)(200-300 mg/ден). Малка част от уробилиногените се абсорбира в червата, транспортира се с кръвта на порталната вена до черния дроб, оттам навлиза в кръвта, след това в бъбреците и се окислява до жълт пигмент. уробилин,елиминира се с урината (3-4 mg/ден).
4. Концентрация на общия билирубин в кръвтаздравият човек е 1,7-17 µmol/l (0,1-1 mg/dl).Повишена концентрация на билирубин в кръвта - хипербилирубинемия- може да се дължи на повишено образуване на билирубин, превишаване на способността на хепатоцитите да го конюгират и отделят в червата, запушване на жлъчните пътища, генетични дефекти на ензими и протеини, участващи в метаболизма на билирубина в черния дроб. Когато концентрацията на билирубин в кръвта надвишава нормата повече от 2,5 пъти, той навлиза в тъканите, оцветявайки ги в жълто. Пожълтяването на склерите на очите, кожата и лигавиците поради отлагането на билирубин в тях се нарича жълтеница.
5. При диференциалната диагноза на жълтеницата се определя концентрацията на директен, индиректен и общ билирубин в кръвта, в урината - съдържанието на директен билирубин и уробилин, в изпражненията - съдържанието на уробилин (стеркобилин). В зависимост от механизма на възникване се разграничават няколко вида жълтеница.
Хемолитична (прехепатална) жълтеницае следствие от ускорена хемолиза на еритроцитите поради генетични дефекти в глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата, пируват киназата или протеините на плазмената мембрана на еритроцитите, отравяне със силни оксиданти и трансфузия на несъвместими кръвни групи. В същото време притокът на билирубин в кръвта и образуването на индиректен билирубин се увеличават в сравнение с нормата. Нивото на индиректния билирубин в кръвта се повишава 2-3 пъти в сравнение с нормата, тъй като потенциалната способност на хепатоцитите да инактивират билирубина е ограничена. В урината и изпражненията се повишава съответно съдържанието на уробилин и стеркобилин.
Механична (субхепатална) жълтеницае резултат от нарушение на жлъчната секреция, причинено от запушване на жлъчните пътища с камъни или следоперативни белези. В кръвта се повишава концентрацията на непряк и директен билирубин, който навлиза в урината, придавайки й кафяв цвят. В урината и изпражненията няма уробилин и стеркобилин, така че изпражненията на пациентите са ахолични (безцветни).
Хепатоцелуларна (чернодробна) жълтеницапридружава различни форми на хепатит. В този случай способността на хепатоцитите да улавят билирубин от кръвта и да го отделят в червата намалява, поради което концентрацията на директен и непряк билирубин в кръвта се увеличава и съдържанието на крайните продукти на разпадането на хема намалява в урината и изпражненията. Тъй като концентрацията на директен билирубин в кръвта надвишава бъбречния праг, той се филтрира в урината, превръщайки я в кафяво. Поради намаляването на съдържанието на стеркобилин, изпражненията на пациентите са светли.
Жълтеница на новородени- това е "физиологична" жълтеница. Причинява се от по-голям брой червени кръвни клетки на телесно тегло в сравнение с тялото на възрастен. След раждането на бебето червените кръвни клетки се разрушават, тъй като HbF се заменя с HbA. В допълнение, новородените могат да изпитат забавяне на „включването“ на гена на глюкуронилтрансферазата, недостатъчна способност на хепатоцитите да улавят билирубин от кръвта и да отделят директен билирубин в жлъчката. Неконюгираният билирубин преминава през кръвно-мозъчната бариера и, като разединител на окислителното фосфорилиране, намалява синтеза на АТФ в мозъчните клетки и предизвиква пирогенен ефект. Дегенеративните промени в нервните клетки водят до билирубинова енцефалопатия. На новородените се предписват барбитурати за индуциране на синтеза на глюкуронил трансфераза. Освен това се използва фототерапия на новородени със синьо-зелена светлина с дължина на вълната 620 nm за намаляване на нивото на неконюгиран билирубин. В резултат на такова облъчване билирубинът се окислява и се превръща в хидрофилни фотоизомери, които навлизат в бъбреците и се екскретират от тялото с урината.
Наследствена жълтеницаса причинени от генетични дефекти в протеини, участващи в метаболизма на билирубина в черния дроб. Например, Синдром на Гилбъртсвързани с генетични дефекти в протеините, които улавят билирубина от кръвта, Синдром на Дъбин-Джоунс- с дефект в протеини, участващи в екскрецията на директен билирубин в червата, и с Синдром на Crigler-Najjarпървичната структура на глюкуронил трансферазата е нарушена.
ЗАДАЧИ ЗА ИЗВЪНКЛАСНА РАБОТА
1. Начертайте диаграма на синтеза на хема, като посочите регулаторните ензими и техните алостерични инхибитори.
2. Изчислете броя на молекулите глицин, необходими за синтеза на молекула хем и броя на азотните атоми на аминогрупите на глицин, включени в пироловите пръстени на хема.
3. Обяснете защо при наследствени дефекти в ензимите за синтез на хема кожата на пациентите има повишена чувствителност към слънчева радиация и урината става червена. Натрупването на кои междинни продукти на синтеза на хема причинява тези симптоми? Какви са имената на заболяванията, причинени от генетични дефекти в ензимите за синтез на хем?
4. Посочете причината за порфирия при някои новородени по време на лечение със сулфонамиди.
5. Използвайки диаграмата на метаболизма на желязото (фиг. 13.7), посочете следното с числа:
1 - условия на околната среда и витамини, които насърчават освобождаването на желязо от
соли на органични киселини, съдържащи се в храната;
2 - протеин, който регулира потока на желязо от ентероцитите в капилярите
бутилки за кръв;
3 - протеин, който свързва излишното желязо в ентероцитите;
4 - ензим, който окислява желязото в кръвта и улеснява включването
желязо към апотрансферин;
5 - протеин, който транспортира желязо в кръвта;
6, 7 - протеини, които натрупват и отлагат желязо в тъканите; Основни протеини, съдържащи желязо:
8 - костен мозък;
10 други тъкани;
11-основен хем-съдържащ протеин на еритроцитите.
6. Прехвърлете в бележника си и попълнете таблица 13.1. Таблица 13.1. Анемии и техните характеристики
Ориз. 13.7. Получаване, транспортиране и използване на желязото в организма
7. В схемата за трансформация на билирубин диглюкуронид в червата (фиг. 13.8) посочете вещества A, B, C, D.
Ориз. 13.8. Конверсии на билирубин диглюкуронид в червата
Таблица 13.2. Диференциална диагноза на различни видове наследствена жълтеница
Синдром | причини | Биохимични показатели за метаболизма на билирубина |
|||||
Кръв | Урина | ||||||
Общ билирубин | Индиректен билирубин | Директен билирубин | Директен билирубин | Уробилин | Стеркобилин |
||
Синдром на Гилбърт | Нарушено усвояване на билирубин от кръвта от хепатоцитите | ||||||
Криглер- | Дефект на глюкуронил трансфераза | ||||||
Синдром на Ротор и Дъбин-Джонсан | Нарушено освобождаване на билирубин в жлъчката | ||||||
ЗАДАЧИ ЗА САМОКОНТРОЛ
1. Избери верния отговор. Синтез на хем:
А. Среща се в червените кръвни клетки
B. Намален при дефицит на витамин B 6
Б. Регулира се от хема и хемоглобина
D. Инхибира се от дефицит на желязо в организма D. Локализиран в митохондриите
2. Изберете верният отговор. Ферохелатаза:
А. Активира се от аскорбинова киселина Б. Съдържа коензима биотин
Б. Добавя желязо към порфобилиногена Г. Е алостеричен ензим
D. Прикрепя желязото към протопорфирина
3. Избери верния отговор.
А. Дневна потребност от желязо - 10-20 мг
Б. Причината за макроцитна анемия е дефицитът на желязо в организма
B. След разпадането на хема желязото се използва повторно
D. По-голямата част от желязото в тялото се съдържа в хема
D. По-голямата част от желязото в тялото се намира във феритин.
4. Избери верния отговор. Желязо в организма:
А. Необходим за синтеза на хемопротеини Б. Отлага се във феритин
Б. Транспортиран от церулоплазмин
D. Излишъкът се натрупва от хемосидерин D. Транспортира се от хемоглобин
5. Избери верния отговор. Желязодефицитна анемия може да възникне при:
А. Системна кръвозагуба
Б. Повишено кръвосъсирване
Б. Намален синтез на трансферин Г. Бременност
Г. Липса на желязо в храната
6. Избери верния отговор. Причините за хемохроматоза могат да бъдат:
А. Недостатъчност на синтеза на феритин Б. Интензивна лактация
Б. Чести кръвопреливания
D. Повишена абсорбция на желязо в червата D. Намалено съсирване на кръвта
7. Установете правилната последователност от събития. По време на катаболизма на хема:
А. Хемоксигеназната система на ендоплазмения ретикулум превръща хемоглобина в биливердин
Б. Билирубинът се свързва с албумин
B. Биливердин редуктазата редуцира биливердина до билирубин D. Конюгираният билирубин се образува в хепатоцитите
D. Индиректният билирубин се транспортира от кръвта до черния дроб
8. Избери верния отговор. Глюкуронилтрансфераза:
А. Катализира реакцията на конюгация
B. Индуциран от фенобарбитал и етанол
Б. Участва в образуването на директен билирубин Г. Съдържа се в хепатоцитите
Г. Необходим за неутрализирането на директния билирубин
9. Съвпада.
А. Индиректен билирубин
B. Билирубиндиглюкуронид
Б. Уробилиноген Г. Биливердин Г. Уробилин
1. Концентрацията в кръвта се повишава при хемолитична жълтеница
2. Секретира се в червата като част от жлъчката
3. Обикновено се намира в урината
10. Изберете правилните отговори. За паренхимна жълтеница:
А. Повишава се концентрацията на директен билирубин в кръвта Б. В урината присъства билирубин
Б. В изпражненията е повишено съдържанието на стеркобилин
D. Повишава се нивото на индиректния билирубин в кръвта D. Изпражненията са ахолични (обезцветени)
СТАНДАРТИ ЗА ОТГОВОРИ НА „ЗАДАЧИ ЗА САМОКОНТРОЛ“
1. B, C, D
3. V, G
4. А, Б, Ж
5. A, B, D, D
6. V, G
7. A→B→B→D→D
8. A B C D
9. 1-А, 2-Б, 3-Г
10. А, Б, Ж
ОСНОВНИ ТЕРМИНИ И ПОНЯТИЯ
2. Порфирия
3. Феритин
4. Фероксидаза (церулоплазмин)
5. Трансферин
6. Желязодефицитна анемия
7. Хемохроматоза
8. Биливердин
9. Билирубин (директен и индиректен)
10. Уробилиногени
11. Уробилин
12. Стеркобилин
13. Жълтеница: хемолитична (супрахепатална), хепатоцелуларна (чернодробна), механична (субхепатална), новородена, наследствена.
ЗАДАЧИ ЗА РАБОТА В КЛАСНАТА СТАЯ
Решавам проблеми
1. Младо момиче се консултира с дерматолог относно зачервяване, подуване и сърбеж, които се появиха на откритата кожа след разходка в провинцията в слънчев ден. Лекарят установява, че пациентът приема лекарства
бисептол (лекарство, съдържащо сулфонамид) поради обостряне на хроничен бронхит. В кръвта на пациента са открити 5-аминолевулинат и порфобилиноген, а урината е оцветена в червено. Обяснете причината за фотодерматозата при тази пациентка и установете заболяването, от което страда. За това:
а) напишете първите две реакции на метаболитния път, при които веществата, открити в кръвта на пациента, са междинни продукти;
б) назовете ензима, чийто синтез се индуцира от сулфонамиди, посочете механизма на неговото регулиране;
в) обяснете молекулярните механизми на възникване на болестните симптоми.
2. На пациент, страдащ от желязодефицитна анемия, лекарят предписва лекарството феро-фолио, съдържащо аскорбинова киселина, железен сулфат, фолиева киселина и витамин B 12 Обосновете препоръката на лекаря, описвайки ролята на всеки компонент на лекарството в метаболизма на желязото , синтеза на хем и хемоглобин.
3. Вродена атрансферинемия (болест на Хелмайер) е придружена от нарушение на включването на желязо в синтеза на хема. Обяснете причината за недостиг на желязо поради дефицит на трансферин. За това:
а) описват етапите на навлизане на екзогенно желязо в клетките;
б) посочете ролята на трансферина в метаболизма на желязото.
4. В инфекциозното отделение на болницата е приет пациент с оплаквания от слабост, повишена температура - 38,5°С и с изразено иктерично оцветяване на кожата и лигавиците. Концентрациите на директен и индиректен билирубин в кръвта на пациента са повишени. В урината присъства директен билирубин, съдържанието на уробилин в урината и стеркобилин в изпражненията е намалено. От какъв вид жълтеница страда пациентът? За да отговоря на въпроса:
а) представя диаграма на образуването на индиректен билирубин;
б) напишете диаграма на реакциите на конюгация на билирубин;
в) избройте свойствата на директния и индиректния билирубин, обяснете причините за токсичността на неконюгиран (индиректен) билирубин;
г) посочва активността на кои органоспецифични ензими на хепатоцитите се определя в кръвта за диагностициране на чернодробни патологии и описва основните принципи, залегнали в ензимната диагностика.
5. На две новородени, при които е открита жълтеница, лекарят препоръчва фототерапия. При едно дете състоянието се подобри и симптомите на жълтеница изчезнаха. На второто дете излагането на синьо-зелена светлина не помогна, затова му беше предписан фенобарбитал. Това лечение обаче е неефективно и детето развива симптоми на енцефалопатия. Обосновете препоръките на лекаря и обяснете резултатите от лечението. За това:
а) обяснете възможните причини за "физиологична" жълтеница при новородени;
б) посочете как се променя концентрацията на билирубин в кръвта, съответно стеркобилин и уробилин в изпражненията и урината на болни деца;
в) обяснете механизмите на терапевтичния ефект на фототерапията и фенобарбитала и напишете диаграма на реакцията, скоростта на която се влияе от фенобарбитала;
г) избройте възможните причини за жълтеница при второто новородено.
6. Пациент с генетичен дефект в протеина на плазмената мембрана на еритроцитите развива пожълтяване на склерата, лигавиците и кожата. Концентрацията на индиректен билирубин в кръвта на пациента е повишена, изпражненията са интензивно оцветени, а в урината липсва билирубин. Каква диагноза може да се постави на този пациент? За да отговоря на въпроса:
а) посочете нормалната концентрация на общия билирубин в кръвта;
б) описват етапите на катаболизма на хема;
в) обяснете причината за повишаване на индиректния билирубин в кръвта на пациента.
7. При определяне на концентрацията на директен и индиректен билирубин в кръвта на трима пациенти с иктер на склерата, лигавиците и кожата са получени резултатите, представени в табл. 13.3.
Таблица 13.3. Съдържанието на директен и непряк билирубин в кръвта µmol/l
След като установите съответствието, определете от какъв тип жълтеница страда всеки от изследваните пациенти:
а) хемолитична жълтеница, причинена от генетичен дефект в протеина на плазмената мембрана на еритроцитите;
б) паренхимна жълтеница, развита поради вирусен хепатит;
в) обструктивна жълтеница, причинена от обостряне на холелитиаза.
Н. Г. Колосова, Г. Н. Баяндина, Н. Г. Машукова, Н. А. Геппе
Катедрата по детски болести на Първия Московски държавен медицински университет на името на И. М. Сеченов
Намаляването на количеството желязо в организма (в тъканните депа, в кръвния серум и костния мозък) води до нарушаване на образуването на хемоглобин и намаляване на скоростта на неговия синтез, развитие на хипохромна анемия и трофични нарушения в органите и тъканите. . Лечението на анемията при деца трябва да бъде изчерпателно и да се основава на нормализиране на диетата и диетата на детето, възможна корекция на причината за дефицит на желязо, предписване на добавки с желязо и съпътстваща терапия. Съвременните изисквания към пероралните железни препарати, използвани в педиатричната практика, включват висока бионаличност, безопасност, добри органолептични свойства, възможност за избор на най-удобната дозирана форма и съответствие. В най-голяма степен на тези изисквания отговарят препаратите от железен (III)-хидроксид-полималтозен комплекс (Малтофер).
Ключови думи: анемия, железен дефицит, деца, малтофер.
Обменът на желязо в организма и начини за коригиране на неговите нарушения
N.G.Kolosova, G.N.Bayandina, N.G.Mashukova, N.A.Geppe
I.M.Sechenov Първи Московски държавен медицински университет, Москва
Намаляването на желязото в организма (в тъканните депа, в серума и костния мозък) води до нарушаване на образуването на хемоглобин, развитие на хипохромна анемия и трофични нарушения в органите и тъканите. Лечението на анемията при деца трябва да бъде комплексно и да се основава на нормализиране на храненето, коригиране на причината за дефицит на желязо, прилагане на железни препарати и съпътстваща терапия. Настоящите изисквания за перорални лекарства за желязо за деца включват висока бионаличност, безопасност, добри органолептични свойства, възможност за избор на най-удобната форма на лекарството, както и подходящо съответствие. Желязо (III)-хидроксид полималтозен комплекс лекарства като Maltofer® отговарят на тези критерии най-добре от всички.
Ключови думи: анемия, желязодефицит, деца, малтофер.
Информация за авторите:
Колосова Наталия Георгиевна – доцент в катедрата по детски болести, д-р.
Баяндина Галина Николаевна – доцент в катедрата по детски болести, д.м.н.
Машукова Наталия Геннадиевна – асистент в Катедрата по детски болести, д-р.
Геппе Наталия Анатолиевна – доктор на медицинските науки, професор, заслужил лекар на Руската федерация, гл. Отделение по детски болести
Желязото е много важен микроелемент за нормалното функциониране на биологичните системи на организма. Биологичната стойност на желязото се определя от многообразието на неговите функции и неговата незаменимост с други метали в сложни биохимични процеси като дишане, хемопоеза, имунобиологични и окислително-възстановителни реакции. Желязото е основен компонент на хемоглобина и миохемоглобина и е част от повече от 100 ензима, които контролират: метаболизма на холестерола, синтеза на ДНК, качеството на имунния отговор при вирусна или бактериална инфекция, клетъчния енергиен метаболизъм, реакциите на образуване на свободни радикали в тялото носни кърпи. Дневната нужда на детето от желязо, в зависимост от възрастта, е 4-18 mg. По правило приетата храна е достатъчна, за да покрие нуждите на организма от желязо, но в някои случаи е необходим допълнителен прием на желязо. Основните източници на желязо са: зърнени храни, черен дроб, месо. Деца под 1 година усвояват до 70% от желязото в храната, деца под 10 години – 10%, възрастни – 3%.
Тялото съдържа желязо в няколко форми. Клетъчното желязо представлява значителна част от общото количество, участва във вътрешния метаболизъм и е част от хем-съдържащи съединения (хемоглобин, миоглобин, ензими, например цитохроми, каталази, пероксидаза), нехемови ензими (например NADH дехидрогеназа), металопротеини (например, аконитаза). Извънклетъчното желязо включва свободно плазмено желязо и желязо-свързващи серумни протеини (трансферин, лактоферин), участващи в транспорта на желязо. Резервите от желязо се намират в организма под формата на две протеинови съединения - феритин и хемосидерин - с преобладаващо отлагане в черния дроб, далака и мускулите и се включват в обмяната при недостиг на клетъчно желязо.
Източникът на желязо в тялото е желязото от храната, абсорбирано в червата, и желязото от червените кръвни клетки, унищожени по време на обновяването на клетките. Има хемово (съдържащо протопорфирин) и нехемово желязо. И двете форми се абсорбират на нивото на епителните клетки на дванадесетопръстника и проксималния йеюнум. Само нехем желязото може да се абсорбира в стомаха, което представлява не повече от 20%. В епителните клетки хем желязото се разпада на йонизирано желязо, въглероден оксид и билирубин и неговата абсорбция не е свързана с киселинно-пептичната активност на стомашния сок. Нехемовото желязо, получено от храната, първоначално образува лесно разтворими съединения с хранителните компоненти и стомашния сок, което улеснява усвояването му. Ускореното усвояване на желязото става под въздействието на янтарна, аскорбинова, пирогроздена, лимонена киселини, както и фруктоза, сорбитол, метионин и цистеин. Напротив, фосфатите, както и панкреатичният сок, съдържащ инхибитори на абсорбцията на желязо, влошават абсорбцията му.
Транспортът на желязото се осъществява от протеина трансферин, който пренася желязото в костния мозък, до местата на клетъчните резерви на желязо (паренхимни органи, мускули) и до всички клетки на тялото за синтез на ензими. Желязото от мъртвите червени кръвни клетки се фагоцитира от макрофаги. Физиологичната загуба на желязо настъпва с изпражненията. Малка част от желязото се губи чрез потта и епидермалните клетки. Общата загуба на желязо е 1 mg/ден. Загубата на желязо чрез менструалната кръв и кърмата също се счита за физиологична.
Недостигът на желязо в организма се развива, когато загубите на желязо надвишат 2 mg/ден. Тялото регулира запасите от желязо в зависимост от нуждите си, като увеличава усвояването му в същото количество. Калцият, витамините C, B12, стомашната киселина, пепсинът и медта насърчават усвояването на желязото, особено ако идват от животински източници. Фосфати, открити в яйца, сирене и мляко; Оксалатите, фитатите и танините, съдържащи се в черния чай, триците и кафето, пречат на усвояването на желязото. Намаляването на стомашната киселинност в резултат на продължителна употреба на антиациди или лекарства за намаляване на киселинността също е придружено от намаляване на абсорбцията на желязо.
Абсорбцията на желязо се определя от връзката на три основни фактора: количеството желязо в лумена на тънките черва, формата на железния катион и функционалното състояние на чревната лигавица. В стомаха йонното фери желязо се превръща в двувалентна форма. Абсорбцията на желязо става и се осъществява най-ефективно главно в дванадесетопръстника и в началната част на йеюнума. Този процес преминава през следните етапи:
Улавяне на двувалентно желязо от клетките на лигавицата (вили) на тънките черва и окисляването му до тривалентно желязо в мембраната на микровилите;
прехвърляне на желязо към собствената му мембрана, където се улавя от трансферин и бързо преминава в плазмата.
Механизмите на регулиране на абсорбцията на желязо не са напълно изяснени, но е твърдо установено, че абсорбцията се ускорява при дефицит на желязо и се забавя с увеличаване на запасите му в организма. Впоследствие част от желязото навлиза в депото на лигавицата на тънките черва, а другата се абсорбира в кръвта, където се свързва с трансферин. На ниво костен мозък трансферинът "натоварва" желязото върху мембраната на еритрокариоцитите, а проникването на желязото в клетката става с участието на трансферинови рецептори, разположени на клетъчната мембрана. В клетката желязото се освобождава от трансферин, навлиза в митохондриите и се използва в синтеза на хем, цитохроми и други съдържащи желязо съединения. Съхранението и доставката на желязо след навлизането му в клетката се регулира от регулаторни протеини за желязо. Те се свързват с трансфериновите рецептори и феритина; този процес се влияе от съдържанието на еритропоетин, тъканните запаси от желязо, азотен оксид, оксидативен стрес, хипоксия и реоксигенация. Регулаторните протеини за желязо служат като модулатори на метаболизма на желязото в клетката. В прогениторните клетки на еритропоезата еритропоетинът повишава способността на регулаторните протеини да се свързват с трансфериновите рецептори, като по този начин увеличава усвояването на желязо от клетките. При желязодефицитна анемия този процес се активира поради намаляване на резервите на желязо в депото, хипоксия и повишен синтез на еритропоетин.
Фактори, влияещи върху усвояването на йонното желязо:
Фактори на храносмилателните органи - най-важните от тях: стомашен сок; термолабилни протеини на панкреатичен сок, които предотвратяват усвояването на органично желязо; хранителни редуциращи агенти, които повишават абсорбцията на желязо (аскорбинова, янтарна и пирогроздена киселина, фруктоза, сорбитол, алкохол) или го инхибират (бикарбонати, фосфати, соли на фитинова киселина, оксалати, калций);
ендогенни фактори - количеството желязо в резерв влияе върху скоростта на неговото усвояване; високата еритропоетична активност повишава абсорбцията на желязо 1,5-5 пъти и обратно; намаляването на количеството хемоглобин в кръвта повишава усвояването на желязо.
Въпреки относителната лекота на диагностика и лечение, дефицитът на желязо остава основен здравен проблем в световен мащаб. Според СЗО недостигът на желязо се среща при поне всяко 4-то бебе; всяко 2-ро дете до 4 години; всяко 3-то дете на възраст от 5 до 12 години.
Малките деца са особено чувствителни към недостиг на желязо. Тъй като желязото участва в изграждането на определени мозъчни структури, неговият дефицит в пренаталния период и при децата от първите две години от живота води до сериозни затруднения в обучението и поведението. Тези разстройства са много устойчиви, вероятно през целия живот. Недостигът на желязо при плода, новороденото и кърмаческата възраст може да доведе до нарушено умствено развитие, свръхвъзбудимост в комбинация със синдром на невнимание, лоша когнитивна функция и забавено психомоторно развитие, поради функционална недостатъчност на миоцитите и по-бавна миелинизация на нервните влакна.
При новородените и кърмачетата значителна част от всички видове анемия е желязодефицитната анемия (ЖДА). Известно е, че единственият източник на желязо за плода е кръвта на майката. Следователно състоянието на маточно-плацентарния кръвен поток и функционалното състояние на плацентата играят решаваща роля в процесите на антенатално приемане на желязо в тялото на плода, чието нарушение намалява приема на желязо в тялото на плода. Непосредствената причина за развитието на IDA при дете е дефицитът на желязо в организма, който зависи от осигуряването на желязо на плода в утробата и на новороденото след раждането (екзогенен прием на желязо в кърмата или формулата и оползотворяване на желязо от ендогенни резерви).
Тъй като децата растат бързо през първите месеци от живота си, техните запаси от желязо, получени в пренаталния период, много бързо се изчерпват. При доносените бебета това се случва към 4-5-ия месец от живота, а при недоносените вече към 3-ия месец от живота.
Известно е, че хемопоезата на недоносени новородени от 2,5-3 месечна възраст навлиза във фаза на желязодефицит с развитието при повечето от тях, без допълнително приложение на желязо, на късна анемия на недоносените, характеризираща се с всички признаци на дефицит на този микроелемент. . Развитието на анемия в тази възрастова група се обяснява с първоначално малко депо на желязо (в резултат на недостатъчни железни резерви на плода при раждането), по-голяма нужда от желязо по време на растежа и недостатъчен хранителен прием. Честотата на късната анемия на недоносените е 50-100% и зависи от степента на недоносеност, вредните фактори на перинаталния период (гестоза, IDA при бременни жени от II-III степен, хронични заболявания на майката, инфекции, перинатална загуба на кръв), естеството на кърменето и храненето, патологията на постнаталния период (дисбактериоза, недохранване, рахит), както и върху навременността и качеството на профилактиката на анемията с добавки с желязо.
Децата и юношите с железен дефицит развиват епителиопатия с нарушена чревна абсорбция и дефицит на кожни производни (слаб растеж на косата и ноктите). При подрастващите недостигът на желязо води до нарушена памет и социално поведение и намалени интелектуални способности. Недостигът на желязо може да причини и други здравословни нарушения при децата поради селективните ефекти на металоензимите, съдържащи Fe, от които са известни повече от 40.
Причини за недостиг на желязо:
Недостатъчен прием (неправилно хранене, вегетарианска диета, недохранване);
намалена абсорбция на желязо в червата;
дисрегулация на метаболизма на витамин С;
прекомерен прием на фосфати, оксалати, калций, цинк, витамин Е в тялото;
навлизане в тялото на желязо-свързващи вещества (комплексони);
отравяне с олово, антиациди;
повишена консумация на желязо (по време на периоди на интензивен растеж и бременност);
загуба на желязо, свързана с наранявания, кръвозагуба по време на операции, тежка менструация, пептична язва, даряване, спорт;
хормонални нарушения (дисфункция на щитовидната жлеза);
гастрит с намалена киселинно-образуваща функция, дисбактериоза;
различни системни и туморни заболявания;
хелминтна инвазия.
Основните прояви на дефицит на желязо:
Развитие на желязодефицитна анемия;
главоболие и световъртеж, слабост, умора, непоносимост към студ, намалена памет и концентрация;
забавено умствено и физическо развитие на децата, неадекватно поведение;
ускорен сърдечен ритъм с малка физическа активност;
напукване на лигавицата в ъглите на устата, зачервяване и гладкост на повърхността на езика, атрофия на вкусовите рецептори;
крехкост, изтъняване, деформация на ноктите;
перверзия на вкуса (жаден за ядене на нехранителни вещества), особено при малки деца, затруднено преглъщане, запек;
инхибиране на клетъчния и хуморален имунитет;
повишена обща заболеваемост (настинки и инфекциозни заболявания при деца, гнойни кожни лезии, ентеропатия);
повишен риск от развитие на туморни заболявания.
В случай на желязодефицитна анемия, в изследванията на периферната кръв, дори преди намаляването на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки, се появяват признаци на анизоцитоза (открити морфологично или записани чрез повишаване на RDV индикатора на ширината на разпределение на червените кръвни клетки). клетки над 14,5%) поради микроцитоза (намаляване на MCV - средният обем на червените кръвни клетки, по-малко от 80 fl). След това се открива хипохромия (намаляване на цветния индекс до ниво по-малко от 0,80 или индекса MCH - средното съдържание на хемоглобин - по-малко
27 стр.). В амбулаторната практика по-често се използват морфологичните характеристики на червените кръвни клетки и определянето на цветния индекс.
Биохимичният критерий за IDA е намаляване на нивата на серумния феритин до по-малко от 30 ng/ml (нормален диапазон е 58-150 μg/l). Феритинът е водоразтворим комплекс от железен хидроксид с протеина апоферитин. Намира се в клетките на черния дроб, далака, костния мозък и ретикулоцитите. Феритинът е основният човешки протеин за съхранение на желязо. Въпреки че феритинът присъства в малки количества в кръвта, неговата плазмена концентрация отразява запасите от желязо в организма. Определянето на феритин в серума се използва за диагностициране и проследяване на дефицит или излишък на желязо и диференциална диагноза на анемия. Други показатели, като серумно желязо, желязосвързващ капацитет на серума, коефициент на насищане на трансферин и др., са по-малко чувствителни, лабилни и следователно недостатъчно информативни.
Лечението на анемията при деца трябва да бъде изчерпателно и да се основава на нормализиране на диетата и диетата на детето, възможна корекция на причината за дефицит на желязо, предписване на добавки с желязо и съпътстваща терапия. За IDA добавките с желязо обикновено се предписват перорално и само за заболявания, придружени от малабсорбция или тежки странични ефекти, са показани интрамускулни или интравенозни инжекции на лекарства. Продължителността на лечението е от 3 до 6 месеца в зависимост от тежестта на анемията. Такова дългосрочно лечение е необходимо, тъй като възстановяването на запасите от желязо става бавно, след нормализиране на нивата на хемоглобина. Дневната доза железни добавки се избира в съответствие с телесното тегло и възрастта на детето, както и тежестта на железния дефицит. Като се има предвид продължителността на лечението, важно е добавките с желязо да имат: добра поносимост, достатъчна степен на усвояване и ефективност.
Съвременните препарати с желязо, използвани в педиатричната практика, се разделят на 2 групи: препарати, съдържащи железни соли (сулфат, хлорид, фумарат, глюконат) и препарати на базата на полималтозен комплекс. Трябва да се отбележи, че при използване на препарати с желязна сол са възможни странични ефекти от стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, коремна болка, нарушения на изпражненията), както и оцветяване на зъбите и / или венците.
Препаратите, които са нейонни съединения на желязото на основата на хидроксид-полималтозния комплекс на тривалентното желязо, са високоефективни и безопасни железни препарати. Структурата на комплекса се състои от полиядрени Fe(III) хидроксидни центрове, заобиколени от нековалентно свързани полималтозни молекули. Комплексът има високо молекулно тегло, което затруднява дифузията му през чревната мукозна мембрана. Химическата структура на комплекса е възможно най-близка до структурата на естествените съединения на желязото и феритина. Усвояването на желязото под формата на HPA има коренно различен модел в сравнение с неговите йонни съединения и се осигурява от навлизането на Fe (III) от червата в кръвта чрез активна абсорбция. От лекарството желязото се прехвърля през четката на мембраната върху протеин-носител и се освобождава, за да се свърже с трансферин и феритин, в блок, с който се отлага и използва от тялото при необходимост. Физиологичните процеси на саморегулация напълно изключват възможността за предозиране и отравяне. Има данни, че когато тялото се насити с желязо, резорбцията му спира по принципа на обратната връзка. Въз основа на физикохимичните характеристики на комплекса, по-специално на факта, че активният транспорт на желязото се извършва съгласно принципа на конкурентния обмен на лиганди (тяхното ниво определя скоростта на усвояване на желязото), е доказана неговата липса на токсичност . Нейонната структура на комплекса осигурява неговата стабилност и преноса на желязо чрез транспортен протеин, който предотвратява свободната дифузия на железни йони в тялото, т.е. прооксидантни реакции. Взаимодействието на хидроксид-полималтозния комплекс Fe3+ с хранителни компоненти и лекарства не се случва, което позволява използването на нейонни съединения на желязото, без да се нарушава диетата и лечението на съпътстващи патологии. Страничните ефекти практически не съществуват при употребата на лекарства от ново поколение (хидроксид-полималтозен комплекс) и, както показват клиничните изпитвания, проведени в Русия и в чужбина, те са ефективни, безопасни и по-добре поносими от деца.
В ранна детска възраст, когато е необходимо продължително приложение на лекарства в продължение на няколко седмици и месеци, абсолютно предпочитание се дава на специалните педиатрични форми на лекарства. От предлаганите на вътрешния пазар ферохимикали интерес представлява Малтофер. Лекарството е сложно съединение на железен хидроксид с полималтоза. Maltofer се предлага под формата на дъвчащи таблетки, сироп и капки, което го прави удобен за употреба на всяка възраст, включително новородени. Течната консистенция на лекарството осигурява максимален контакт с абсорбиращата повърхност на чревните въси. Ефективността и безопасността на препаратите на базата на ферижелязо HPA, разработени от швейцарската компания Vifor International, Inc., са доказани в повече от 60 рандомизирани проучвания.
Лекарството Maltofer е показано от ранна детска възраст за коригиране на дефицита на желязо (прелатентен и латентен) и лечение на IDA, причинено от загуба на кръв от хранителен произход, с повишени нужди на тялото от желязо в периода на интензивен растеж. Състоянията с дефицит на желязо се характеризират с изолирана сидеропения без понижаване на нивата на хемоглобина и са функционални нарушения, които предхождат развитието на IDA. Лекарството се предписва перорално в детска възраст, по време на или веднага след хранене; капките могат да се смесват с плодови и зеленчукови сокове или изкуствени хранителни смеси, без да се страхуват от намаляване на активността на лекарството. Дозировката и времето на лечение зависят от степента на железен дефицит. Дневната доза може да се раздели на няколко приема или да се приеме еднократно.
Клиничната ефективност на лекарството е висока и достига 90%. Възстановяването на нивата на хемоглобина при лека до умерена анемия се постига до третата седмица от лечението. Въпреки това, критерият за излекуване на IDA е не толкова повишаването на нивата на хемоглобина, колкото елиминирането на дефицита на желязо в организма, елиминирането на сидеропенията. Следователно, критерият за излекуване е възстановяването на нормалните нива на серумен феритин. Според изследователите, когато се използва лекарството Maltofer, серумният феритин се възстановява до нормални стойности до 6-8 седмици от лечението. Малтофер се понася добре и не предизвиква сериозни нежелани реакции. Възможни са лека диспепсия и промени в цвета на изпражненията (поради екскреция на неабсорбирано Fe и няма клинично значение).
Така Maltofer е модерно антианемично лекарство, което осигурява физиологичните нужди на организма от желязо, както и максимален терапевтичен ефект и висока безопасност при лечението на желязодефицитна анемия при възрастни и деца. Разнообразието от форми прави лекарството Maltofer много удобно за употреба, особено в хематологичната педиатрична практика.
Значимостта на проблема с желязодефицитната анемия при децата се дължи на широкото му разпространение сред населението и честото му развитие при различни заболявания, което изисква постоянна бдителност сред лекарите от всички специалности. Въпреки това, на настоящия етап арсеналът на лекаря има достатъчно диагностични и лечебни възможности за ранно откриване и навременна корекция на анемията при деца.
Препоръчителна литература
1. Анемия при деца. Диагностика, диференциална диагноза, лечение. Н. А. Финогенова и др.: МАКС Прес, 2004; 216.
2. Дефицит на желязо и желязодефицитна анемия при деца. М.: Славянски диалог, 2001.
3. Казюкова Т.В., Самсигина Г.А., Калашникова Г.В. и др. Нови възможности на феротерапията при желязодефицитна анемия. Клинична фармакология и терапия. 2000 г.; 9:2:88-91.
4. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н. Желязодефицитна анемия при деца. М.: 1999г.
5. Соболева М.К. Желязодефицитна анемия при малки деца и кърмачки и нейното лечение и профилактика с Малтофер и Малтофер-Фол. Педиатрия. 2001 г.; 6:27-32.
6. Block J., Halliday J. et al. Метаболизъм на желязото в здравеопазването и компанията W. B. Saunders, 1994 г.
7. Maltofer, Продуктова монография, 1996. Vifor (International) Inc. 75 pp.
