Признаци на тумор на главния (сфеноидален) синус на рентгенова снимка. Тумори на параназалните синуси Злокачествени тумори на главния синус

Представено с някои съкращения

Злокачествените тумори на носната кухина и параназалните синуси не са необичайни, както се смяташе преди, и представляват 0,2-1,4% от другите места на рак. Въпреки малката част от злокачествените тумори на носната кухина и параназалните синуси сред другите локализации, абсолютният брой на такива пациенти все още е голям.

Злокачествените тумори на носната кухина и параназалните кухини се развиват приблизително еднакво често при мъжете и жените, с леко преобладаване при жените. Както при рак на други локализации, злокачествените тумори на носа и параназалните синуси са по-чести при хора над 40 години - в приблизително 65% от случаите те се наблюдават на възраст 50-70 години. Те обаче често се появяват в по-млада възраст. Описани са и случаи на развитие на такива тумори при деца. Най-често злокачествените тумори се развиват в максиларния синус. След това, според честотата, трябва да се отбележат туморите на етмоидалния лабиринт. Много по-рядко се наблюдават в носната кухина, фронталните и главните синуси.

Патологична анатомия. Злокачествените тумори на носната кухина и параназалните синуси най-често имат структурата на плоскоклетъчен карцином (около 80%). В тази област обаче се срещат и други неоплазми: базално-клетъчен карцином, аденокарцином, жлезист солиден карцином, папилома със злокачествено заболяване, тумори на сливиците, сатйома, меланома, цилиндрома. Меланобластомите са изключително редки и, за разлика от туморите на други тумори, метастазират късно в регионалните лимфни възли. Според някои автори метастазите рядко се развиват при меланобластома на носната кухина. Още по-рядко се наблюдават естезионевробластоми, развиващи се от невроепителни обонятелни клетки. Тези тумори са изключително злокачествени.

Регионалните метастази на злокачествени тумори на носната кухина и параназалните синуси, в сравнение с подобни неоплазми на други части на горните дихателни пътища и устната кухина, се наблюдават много по-рядко. Изтичането на лимфа от тъканите на носната кухина и параназалните синуси се извършва главно в ретрофарингеалните и горните дълбоки цервикални лимфни възли. В предните части лимфата се влива в субмандибуларните лимфни възли. Лимфата също тече от тъканите на максиларния синус към паротидните лимфни възли.

Клиника. Клиничният ход на злокачествените тумори на носната кухина и параназалните синуси зависи от местоположението, вида и разпространението на тумора. В ранните етапи процесът много често протича безсимптомно или придружен от на пръв поглед безобидни признаци, които се наблюдават при други неонкологични заболявания. Поради това пациентите обикновено се приемат в болница няколко месеца след началото на заболяването. През този период се наблюдават явни симптоми на рак на носната кухина и параназалните кухини.

Има доста от тези симптоми, но най-често срещаните са болка, едностранно нарушение на носното дишане, подуване на лицето и гнойно течение от носа. Болката може да бъде с различна сила и локализация. Някои автори ги считат за късни симптоми, други - за ранни.

Симптом като болка при злокачествени тумори на носната кухина и параназалните синуси не определя степента на процеса. Възможно е да се наблюдават пациенти с малки тумори, но причиняващи силен зъбобол, и, обратно, обикновените тумори се диагностицират само във връзка с нарушено назално дишане. Въпреки това, тъпи и болезнени болки често се появяват в по-късните етапи от развитието на процеса.

Болката обикновено се локализира в областта на тумора или се излъчва към зъбите, темпоралната област, ухото или окото. Често има главоболие, придружено от лицева парестезия от страната на тумора. Главоболието и различното му естество често са първите признаци на заболяването, за което пациентите се обръщат към лекар. Често в такива случаи се диагностицира невралгия.

В неясни случаи, когато има болка в областта на горната челюст с неизвестна етиология, която не изчезва под въздействието на лечението, трябва да се обърне внимание на това с оглед на възможното развитие на злокачествено новообразувание. Трябва да се помни, че в ранните етапи болката обикновено не е интензивна, главоболието няма специфична локализация от страната на тумора и е придружено от чувство на тежест в главата. При разпространен процес болката става силна (пациентите я свързват с наличието на оток на лицето) и се излъчва към околните органи.

При злокачествени тумори на носната кухина едностранното затруднено носно дишане възниква в различни периоди от началото на развитието на тумора и зависи от първоначалното му местоположение и посока на растеж. На първо място, този симптом се проявява при тумори на клетките на етмоидния лабиринт и в областта на средния назален канал. При неоплазми на максиларния синус се развива затруднено дишане през носа, след като вътрешната стена изпъкне, нараства и туморните маси запълват носните проходи. Следователно, дори преди развитието на нарушения на носното дишане, в такива случаи обикновено първо се наблюдава повишена секреция на носната лигавица поради дразнене от тумора.

Впоследствие, когато се развие възпаление на лигавицата и, като правило, инфектираният тумор расте, секретът от носа става лигавично-гноен. Този симптом също често е причина пациентът да се консултира с лекар. Често затрудненото назално дишане се развива доста късно, когато много от стените на максиларния синус са разрушени. В такива случаи всичко зависи от посоката на растеж на тумора. Ранното развитие на затруднено назално дишане при злокачествени тумори на клетките на етмоидалния лабиринт и средния носов проход, в сравнение с други локализации на тумори на носа и параназалните синуси, очевидно е свързано с нарушение на физиологията на назалното дишане. Физиолозите са установили, че в носната кухина вдишваният въздух първо се насочва нагоре и след това към хоаните.

В допълнение към описаните симптоми по-рядко се срещат кървене от носа, екзофталм и лакримация, туморен растеж в устата и увеличени регионални цервикални лимфни възли. Тези симптоми са признаци на разпространение на туморния процес. Въз основа на клиничния ход на злокачествените тумори на носната кухина и параназалните синуси, трябва да се стремим да определим основната посока на растеж на тумора и по този начин да направим преценка за прогнозата и да изберем най-рационалния метод на лечение. Раковите тумори на носната лигавица са склонни да се разпространяват в параназалните синуси, поддържайки общата посока на растеж към мозъка.

При злокачествени тумори на максиларния синус определени симптоми, успоредно с изследването на рентгеновата снимка, често могат да подскажат точната локализация на процеса и основната посока на неговия растеж. Така че, ако се открие подуване на бузата, тогава в повечето случаи ракът на максиларния синус идва от предната му външна стена. В тези случаи, когато процесът е локализиран в горната част на предно-страничната стена, подутината ще бъде разположена малко под външния ъгъл на окото или ще измести очната ябълка нагоре. При локализиране в долната част на предно-латералната стена се появява подуване в областта на вестибюла на устата или бузата.

Откриването на тумор от страната на твърдото небце и алвеоларните ръбове на горната челюст или промени в свода на небцето и разклатени зъби трябва да предполагат, че процесът е локализиран в долната стена на синуса. В тези случаи е необходимо да се извърши диференциална диагноза със злокачествени тумори на устната лигавица. Растежът на тумор в носните проходи обикновено показва, че ракът се намира на медиалната стена. Подобен симптом или изпъкналост на медиалната стена и полипоза в тази област може да се наблюдава и при локализиране на тумора в медиално-горната част на максиларния синус (в антро-етмоидния ъгъл). При тази локализация на тумора, в допълнение към посочения симптом, се определя подуване на тъканите във вътрешния ъгъл на окото и изместване на очната ябълка, което показва участието на клетките на етмоидалния лабиринт и орбитата в процеса. И накрая, обикновено се наблюдава подуване на темпоралната ямка, тризъм и изпъкналост на очната ябълка, когато са засегнати задната или постеролатералната стена на синуса. Трябва също така да се има предвид, че разпространението на злокачествен тумор на максиларния синус може да се случи едновременно в няколко посоки.

От описаната картина на основните посоки на растеж на злокачествените тумори на максиларния синус става ясно, че симптомите на увреждане на горните вътрешни области на синуса са напълно различни, отколкото когато туморът е локализиран в долната предна част . Първите също се различават по тежестта на клиничното протичане, по-лошата прогноза и избора на метод на лечение. Следователно предложението на Ohngren за разграничаване на предно-долната и задно-горната локализация на туморите е от голямо практическо значение. Условно Ohngren разделя тези области с линия, минаваща от вътрешния ъгъл на окото до ъгъла на долната челюст.

Диагностика. Диагностиката на злокачествени тумори на носната кухина и параназалните синуси често представлява големи трудности, особено в началото на развитието на тумора. В случаите на общ процес рядко възникват трудности при диагностицирането, ако се използват съвременни клинични и радиологични методи за разпознаване на заболяването. Тези методи включват на първо място целенасочено събиране на анамнеза, палпация, риноскопия (предна и задна), фарингоскопия, прегледна и целева рентгенография, рентгенография с контрастни вещества, томография, цитологично изследване на пунктати, биопсия, дигитално изследване на назофаринкса. Комбинацията от тези методи дава възможност да се диагностицира неоплазма в носната кухина или тумор, който се разпространява в нея от околните анатомични структури. В този случай се установява не само появата на тумора, локализацията, кървенето, но и някои индиректни симптоми на "затворени" неоплазми на параназалните синуси (деформация на страничната стена на носната кухина, подуване на лигавицата и т.н.).

Рентгеновият метод е ценен, но обикновено не в началната фаза на развитие на процеса в максиларната кухина, а в периода на разпространение в съседните тъкани. Ранен рентгенологичен белег - потъмняване на синуса - се наблюдава и при неонкологични заболявания. Идентифицирането на сенки на фона на пневматизиран максиларен синус е ранен рентгенологичен симптом, но рядко се наблюдава. Това се дължи на факта, че в тази фаза на развитие на тумора пациентите обикновено не се консултират с лекар. Рентгенологични признаци като регионално потъмняване, промени в пресечните линии на постеролатералната стена на горната челюст с голямото крило на основната кост се наблюдават в случаите, когато луменът на синуса се променя, костта е разрушена от тумора, и се появяват други признаци на разпространение на тумора.

Рентгеновите методи на изследване (обикновена рентгенография, използване на контрастни вещества, томография) предоставят ценна диагностична информация, особено ако рентгеновите снимки се правят в три основни проекции (субаксиална, назоментална, наклонена) и интерпретацията се извършва с анализ на клинични данни.

Често, при липса на клинични данни за наличието на злокачествен тумор на максиларния синус, рентгеновият метод не помага да се постави правилната диагноза. В такива случаи диагностичните трудности могат да бъдат окончателно разрешени само на операционната маса. Ролята на цитологичния метод за изследване на пунктат за диагностика на злокачествени тумори на носа и параназалните синуси все още не е напълно проучена. Някои автори дават положителна оценка на този метод, други не виждат в него специална диагностична стойност. Използването на пункция на максиларния синус е ценна манипулация за изсмукване на съдържанието на кухината, изплакване с антисептични разтвори и, когато е показано, въвеждане на контрастно средство, което в комбинация с томография е високо оценено от много автори.

В случаите, когато малки злокачествени тумори дават малко симптоми и са „затворени“, методите, изброени по-горе, може да не са достатъчни. Това важи особено за максиларния синус. В такива случаи последният етап от диагностиката е риноантроскопия и биопсия, която е необходима за определяне на микроскопичния вид на неоплазмата.

За извършване на риноантроскопия са необходими определени условия. На първо място, цялата кухина не трябва да бъде заета от туморни маси, в противен случай изследването няма да бъде възможно. Максиларният синус се отваря през долния носов проход с помощта на право длето. Първо, лигавицата се смазва с 2% разтвор на дикаин с адреналин и се инфилтрира с 1% разтвор на новокаин (3-5 ml). Хемостазата се извършва с памучен тампон, напоен с 0,1% разтвор на адреналин. През образувания отвор се вкарва риноантроскопът. Ако има кръв в кухината, тя трябва да се отстрани с електрическо изсмукване.

Причините за късното започване на лечението са особеностите на скрития клиничен ход и във връзка с това ненавременното лечение на пациентите, недостатъчната онкологична бдителност на лекарите от общата медицинска мрежа и отказът да се използват необходимите съвременни диагностични методи. Диференциална диагноза най-често трябва да се извършва с такива процеси като серозно-хиперпластичен и полипозен синузит, хроничен гноен синузит. По-рядко се срещат вторичен холестеатом, фиброзна остеодистрофия и понякога болест на Wegener.

Лечение. Комбинираният метод на лечение е получил най-голямо признание, въпреки че много автори се придържат към различни схеми на лечение. Това се отнася за използването на кървав или електрохирургичен метод на работа, времето на лъчева терапия. Основната цел при лечението на тези тумори трябва да бъде желанието за потискане на биологичната активност на тумора доколкото е възможно преди операцията и радикалното му отстраняване. Със сигурност трябва да се вземат предвид козметичните изисквания, но не и за сметка на радикалната хирургия.

Предоперативната дистанционна гама-терапия при злокачествени тумори на носната кухина трябва да се разглежда като първи етап от лечението. В първите три етапа се извършва ежедневно от 2 полета. Изборът на полетата на облъчване, техният размер, форма и разположение зависят от това коя част е засегната предимно. При злокачествени тумори на максиларния синус обикновено се използват предното и външното странично поле. Ежедневно се облъчват 1-2 полета с еднократна доза 200 rad. Общата доза за всяко поле е 4000 rad. Ако са засегнати четири анатомични части, трябва да се приложи и лъчетерапия. В тези случаи това често е палиативна процедура. Само в редки случаи плоскоклетъчният рак регресира толкова много, че туморът става оперативен. Въпреки това, саркомите и някои други неоплазми често претърпяват значителна регресия под въздействието на радиационно облъчване. Вторият (хирургичен) етап се провежда 4-5 седмици след отшумяване на епителиита на лигавицата.

Операциите при злокачествени тумори на носа и параназалните синуси са травматични. В процеса на предоперативна подготовка се извършва саниране на устната кухина, терапевтични мерки за подобряване на общото състояние и се произвеждат протезни обтуратори. Всички операции се извършват под съвременна анестезия. Лигирането на външните каротидни артерии се извършва само при планиране на разширени операции. При типичните операции съдовете не се лигират, тъй като интервенцията се извършва чрез електрохирургичен метод.

Трудностите при установяване на границите на разпространение на злокачествен тумор на носа и параназалните синуси определят използването на широк достъп, така че да могат да бъдат инспектирани всички кухини и тъкани на орбитата. В тези случаи е възможна радикална операция, дори и при общи процеси. Най-рационалният кожен разрез е вертикален по страничната повърхност на носа от нивото на веждата, обикаляйки крилото на носа и дисектирайки горната устна. Ако е необходимо едновременно да се извърши разширена екзентерация на орбитата, кожният разрез се допълва с напречен разрез на нивото на горния ръб на орбитата.

По въпросите на терапевтичната тактика трябва да се прави разлика между злокачествени тумори на лигавицата на алвеоларните ръбове на горната челюст и носната кухина с параназалните синуси. При първото не е необходимо да се премахва напълно горната челюст и да се отварят всички синуси на носа. При рак на носната кухина обхватът на хирургическата интервенция зависи от местоположението и степента на туморния процес. При малки тумори, разположени в долните части на страничната стена на носната кухина, може да се извърши операция на Denker. Подобна операция понякога може да се използва, когато туморът е локализиран в средната част. Въпреки това, по-често в тези случаи, както и когато туморът е разположен в горните части на носната кухина, се предпочита операцията Preising или Moore. Операциите по Denker и Moore се извършват при малки злокачествени тумори. В други случаи обхватът на хирургическата интервенция е значително разширен и при отстраняване на страничната стена на носната кухина се изрязват много анатомични структури на параназалните синуси.

При злокачествени тумори на клетките на етмоидалния лабиринт само понякога с ограничено увреждане може да бъде показано отстраняване на всички клетки. В други случаи след такива операции много често се появяват рецидиви. Поради това през последните години обхватът на операцията е значително разширен и често екзентерацията се извършва едновременно с отстраняването на всички клетки на етмоидалния лабиринт и вътрешната стена на орбитата.

При злокачествени тумори на максиларния синус е показано отстраняването му с всички стени и носни раковини или по-обширни операции. Само при малки тумори (увреждане на една от стените) може да се направи икономична резекция. При злокачествени новообразувания на носната кухина и параназалните синуси електрохирургичните методи са метод на избор. След мобилизиране на кожните клапи и излагане на тъканта, която трябва да се отстрани, костта и туморът се „варят“ с помощта на конвенционалния метод на коагулация или метода на биполярна електрокоагулация.

За да направите това, електродите трябва да се поставят върху марля, навлажнена с физиологичен разтвор на няколко слоя. „Сварената“ кост и мека тъкан се отрязват с електрическа примка и се отстраняват с клещи до тъканта, от която започва леко кървене. Това е последвано от допълнителна електрокоагулация на тумора и околните тъкани. Така, слой по слой, предварително сготвените тъкани се отстраняват, докато се установят границите на здравите тъкани.

В края на операцията повърхността на раната се подлага на повърхностна коагулация. Често е възможно да се отстрани такъв злокачествен тумор с помощта на електрохирургични методи, чието изрязване чрез кървав метод е напълно изключено. След операцията марлеви тампони и салфетки се държат в раната с помощта на протезни обтуратори. В случай на недохранване понякога се използва назо-езофагеална сонда или парентерален метод.

Козметичната страна на операцията не може да не интересува както пациента, така и лекаря. Ето защо на всеки етап от операцията - кожен разрез, отстраняване на костни структури и долната стена на орбитата, екзентерация, резекция на твърдото небце и др. - е необходимо да се стремим към минимални козметични и функционални нарушения. Въпреки това, никога не трябва да стеснявате обхвата на операцията в името на козметиката, тъй като често се наблюдават рецидиви без това. В случаите, когато пациентите са развили метастази в регионалните лимфни възли на шията, което не се случва често, се извършва едностранна или двустранна фасциално-обвивна ексцизия на цервикалната тъкан. Ако метастазите са слети с вътрешната югуларна вена и стерноклеидомастоидния мускул, е показана операция на Kreil.

Прогноза. Въпреки използването на комбинирана техника на лечение, дългосрочните резултати остават незадоволителни. Рецидиви в близко бъдеще се наблюдават в 30-60% от случаите. След като възникне рецидив, прогнозата става много сериозна и лечението изключително трудно. Много е важно да се диагностицират рецидивите възможно най-рано и да се започне комбинирано лечение.

Решетъчната кост е нечифтно образувание, което образува лицевата част на черепа. Костта има форма на неправилен куб, състои се от вертикална и хоризонтална пластина и решетъчен лабиринт, разположен от двете страни на вертикалната пластина. Той разделя носната кухина от черепната кухина. Етмоидният синус е пневматичен синус; вътре в такива кости има кухини, облицовани с лигавичен епител. Именно в многобройните клетки на лабиринта възниква възпаление при етмоидит.

Крибриформната плоча има правоъгълна форма, снабдена е с отвори, през които преминават обонятелните нервни влакна и кръвоносните съдове. Вертикалната пластина е неразделна част от носната преграда. Струва си да се отбележи, че клетките на етмоидния лабиринт са в тясна връзка една с друга, така че инфекцията се разпространява бързо. Лабиринтът се класифицира като параназалните синуси.

Решетъчният лабиринт изпълнява следните функции:

осигурява намаляване на масата на лицевия череп;
действа като буфер при удари;
изолира нервните окончания на обонятелния нерв.

Външната страна на етмоидните синуси е покрита от орбиталната пластина. От вътрешната страна на лабиринта има черупки, които са представени от огънати костни пластини, а между тях минава горният носов проход. Костните участъци са в контакт с всички параназални синуси, с новата кухина и слъзната кост. Хоризонталната пластина осигурява контакт с челната кост, а двете пластини осигуряват контакт с клиновидната кост. Поради това на фона на етмоидит често се появява възпаление на максиларната, сфеноидната или фронталната кухина, в зависимост от местоположението на източника на възпаление в етмоидния синус.

Етмоидният лабиринт е облицован с доста тънка лигавица. Той е доста разхлабен и тънък и поради това възпалението бързо се разпространява в по-дълбоките слоеве. Появява се силно подуване и лигавицата става подобна на полипозни образувания. Епителът се състои от бокалисти клетки, които произвеждат слуз.

Етмоидитът е възпаление, което възниква в етмоидния лабиринт

Възпаление в етмоидния лабиринт (натрупване на слуз и гной)

Възпалението на лигавицата на етмоидната кост се нарича етмоидит. С тази патология всички костни клетки или някои части от тях могат да се възпалят. Струва си да се отбележи, че това е доста често срещано заболяване, което често се проявява при деца, но може да се появи и при възрастни пациенти. Почти невъзможно е да се справите с възпалението без използването на антибактериални средства.

По принцип възпалението на клетките на етмоидния лабиринт, подобно на много видове синузит, възниква на фона на ARVI или грип. Отоларинголозите казват, че при всяко заболяване, свързано с настинка, възниква увреждане на параназалните синуси. При 95% от пациентите, диагностицирани с ARVI, диагностичната процедура на CT и MRI позволява да се открие синузит.

При етмоидит пациентът има забележимо подуване и подпухналост на клепачите, докато очите не могат да се отворят напълно; в специални случаи те могат да бъдат напълно затворени. Има прекомерна чувствителност към светлина, както естествена, така и изкуствена. В напреднал стадий се забелязват кръвоизливи по лигавиците на окото. Появява се хемиоза на конюнктивата. Всяко движение на очните ябълки е много болезнено, така че пациентът се опитва да държи очите си затворени.

Често се появяват специфични симптоми, когато заболяването се появи на фона на съществуваща инфекция. Психолозите казват, че емоционалното състояние на пациента на фона на тази патология значително се влошава и 25% от пациентите изпитват депресивни състояния.

причини

Причинителите на патологията в повечето случаи са вируси, сред които са особено разграничени бактериите от групата на коките. Не можем да изключим случаите, при които увреждането на клетките възниква едновременно под въздействието на няколко инфекциозни патогена.

Етмоидитът се среща доста рядко при пациенти като основно заболяване, в повечето случаи се развива на фона на други инфекции. Често инфекцията прониква в синусите по хематогенен път.

Сред факторите, които предразполагат към появата на патология, са:

анатомични особености на структурата на назофаринкса;
пролиферация на аденоиди;
наранявания на лицето;
алергични лезии;
хронични респираторни заболявания;
имунодефицит.

Микроорганизмите, които проникват в лигавицата на клетките, бързо се размножават и увреждат нейните клетки. След като проникнат дълбоко в тъканите, се появяват признаци на възпаление. Появява се подуване на лигавиците, лумените на отделителните канали се стесняват. Такива промени причиняват затруднения в изтичането на слуз от лабиринта.

Струва си да се помни, че често провокира усложнения под формата на абсцес, фистули и емпием. Ако медицинската помощ е предоставена неправилно или ненавременно, рискът от разпространение на гной в тъканите на очните гнезда и черепната кухина се увеличава няколко пъти.

Характерни прояви

Проявите на остър етмоидит могат да изглеждат така:

тежки главоболия;
болезнени прояви в областта на вътрешния ръб на орбитата;
затруднено дишане през носа;
абсолютна липса или намалено обоняние;
рязко влошаване на състоянието на пациента;
значително повишаване на телесната температура (38-40 градуса);
изтичане на слуз и гной от носа;
напрежение на клепачите, синкава кожа на клепачите;
неподвижност на очната ябълка;
децата изпитват подуване на орбитата;
стомашно-чревни нарушения (гадене, повръщане).

Пациентите отбелязват, че главоболието от натискащ характер с етмоидит е особено тежко, когато се правят движения с главата.

Не забравяйте, че тази патология е особено опасна за пациенти с намален имунитет и за малки деца. Това се дължи на факта, че гнойното съдържание може да провокира частично разрушаване на костта в тях и да доведе до проникване на гной в орбитата. Възпалението на етмоидния лабиринт при новородени е изключително трудно: температурата се повишава рязко, бебето става капризно и е възможен отказ от храна. Ако лечението не започне своевременно, се появяват признаци на невротоксикоза и дехидратация.

При етмоидит болката се проявява спонтанно и рязко. В началния етап се локализира в областта на моста на носа. Главоболието присъства през целия ден, това може да се дължи на обща интоксикация на тялото на пациента и висока телесна температура. Болката в областта на моста на носа се засилва през нощта. При хроничния ход на патологията болката обикновено е по-слабо изразена, но може да се появи хронична умора в очите.

Чувството за пълнота в носната кухина е налице както при остро, така и при хронично протичане на заболяването. Това проявление възниква поради клетъчната структура на костта и образуването на гной в клетките. Отокът на лигавицата и производството на гной се увеличават поради повишената пролиферация на патогенни микроорганизми. В този случай клетките на лабиринта не са пълни с въздух, в тях се натрупва гной.

Назалното дишане е нарушено поради факта, че подуването се разпространява към лигавиците на носа, които стават много плътни, което води до стесняване на носните проходи. Поради тази причина въздухът циркулира много слабо, дишането през носа става невъзможно. Затрудненото назално дишане се проявява много бързо - в рамките на няколко часа от момента, в който заболяването прогресира.

Изхвърлянето от етмоидит може да бъде гнойно, лигавично и може да съдържа кръв в случай на съдово увреждане. В началото на патологията, като правило, те са незначителни, но с напредването им обемът на производство на патогенно съдържание се увеличава няколко пъти. Ако има увреждане на самата кост, изхвърлянето ще придобие гниеща миризма.Обемът на отделянето директно зависи от формата на лезията.

Характерни симптоми на хронична патология

Хроничният етмоидит се причинява от ненавременно и неправилно лечение на заболяването в острата му форма. Рискът от появата му се увеличава, ако пациентът има предразположеност към заболявания на УНГ органи и в същото време защитната му функция на тялото е намалена. Патологията се характеризира с редуване на периоди на обостряне и ремисия.

Оплакванията на пациент с подобна диагноза по време на обостряне са както следва:

в моста на носа се появява компресираща болка, която става по-силна при движение на главата;
от носната кухина се отделя слуз или гной;
има прояви на интоксикация на тялото;
появява се подуване на горния клепач;
обонянието намалява.

Струва си да се помни, че при хроничния ход на патологията симптомите на интоксикация на тялото могат да присъстват дори по време на ремисия. Повечето пациенти отбелязват намалена работоспособност, умора и летаргия.

Диагностика на етмоидит

Само опитен отоларинголог може да постави точна диагноза. Предварителната диагноза се поставя по време на първоначалния преглед въз основа на анализ на оплакванията на пациента и проучване на съществуващата медицинска история. По време на прегледа лекарят може да забележи подуване в областта на медиалния ъгъл на окото, горния и долния клепач. По време на риноскопията ще бъде забележимо подуване на лигавиците на предната носна раковина и производството на слуз и гной от нея. При палпиране на корена на носа пациентът ще почувства болка.

Ендоскопското изследване позволява да се оцени състоянието на носните лигавици в областта, където излизат клетките на етмоидалния лабиринт, и точно да се определи местоположението на концентрацията на гнойни маси. Струва си да се отбележи, че както предните, така и задните клетки могат да бъдат засегнати. За да се постави точна диагноза, често се използва рентгеново изследване. Изображението показва потъмняване във всяка област на етмоидната кост.

Как протича лечението?

Струва си да се помни, че лекарят трябва да избере лекарства за лечение на етмоидит след пълен преглед на пациента. Самолечението в този случай е неприемливо, тъй като рискът от негативни последици за това заболяване е висок.

При лечението на патология често се използват следните лекарства:

Вазоконстриктори.
Болкоуспокояващи.
Антибактериални лекарства.
Антиалергични лекарства.
Изплакнете носната кухина с физиологичен разтвор.

За лечение на етмоидит често се използват физиотерапевтични методи като електрофореза и фонофореза.

Когато лечението с лекарства е неефективно, те прибягват до отваряне на клетките на етмоидния лабиринт. Струва си да се отбележи, че лекарите не препоръчват използването на никакви народни средства за терапия.

При хроничния ход на патологията лекарствената терапия не води до резултати, така че в някои случаи се прибягва до пункция, изрязване на носните раковини и отваряне на клетките на лабиринта.

Превантивни действия

Увреждането на етмоидалния лабиринт, подобно на много други патологии, е по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекува.

За да се предотврати появата на заболяването, е изключително важно да се лекуват вирусните заболявания навреме.
Трябва да се избягва хипотермия.
Пълно спиране на тютюнопушенето. Експерти твърдят, че заболяването в повечето случаи се среща при пушачи. Също така си струва да запомните, че хроничната патология при пушач е възможна дори при правилно избрана терапия.
Повишени защитни функции на тялото.

С правилната терапия заболяването обикновено изчезва напълно и пациентът се възстановява напълно. При патология на лабиринта при възрастни е възможно спонтанно възстановяване, но трябва да се помни, че курсът на антибиотично лечение не може да бъде прекъснат. Струва си да запомните, че трябва да се свържете с специалист при първите признаци на патология, това ще помогне да се избегнат опасни последици.

Злокачествените тумори на носната кухина представляват до 1,5% от всички злокачествени новообразувания и се диагностицират главно при жители на Източна Азия и Китай. Това заболяване най-често засяга възрастни и сенилни хора, както мъже, така и жени. За съжаление, подобно на много други онкологични заболявания, злокачествените новообразувания на носната кухина и параназалните синуси в ранните стадии на развитие, когато се повлияват добре от лечението, са практически или напълно безсимптомни и се проявяват само когато заболяването е напреднало и е много агресивно лечение необходимо. .

В тази статия ще се опитаме да разберем защо възникват злокачествени тумори на носната кухина, как се проявяват, какъв е диагностичният алгоритъм и принципите на лечение на тази група заболявания.

Причини за злокачествени новообразувания на носната кухина и параназалните синуси

Факторите, които засягат носната лигавица и провокират дегенерацията на клетките в злокачествени, могат да бъдат разделени на 3 групи:

Професионални рискове. Редовното дългосрочно излагане на вредни вещества на работното място често води до патологични промени в лигавиците на дихателната система, включително носа и околоносните синуси. Най-голямата опасност е:

обработка на дърво;
обработка на кожа;
производство на никел.

Хронични възпалителни заболявания на носната кухина и параназалните синуси:

ринит;
риносинузит;
синузит (синузит, синузит, ...).

Лоши навици от дълго време:

тютюнопушене (ефекти на никотина върху лигавиците);
пия алкохол.

Също така си струва да се отбележи, че до известна степен контрастното вещество, инжектирано в синусите с цел диагностициране на техните заболявания, флуоротраст, има канцерогенен ефект.

Класификация и статистически данни за злокачествени новообразувания на носната кухина и параназалните синуси

Вдишването на тютюнев дим (активно или пасивно пушене) увеличава вероятността човек да развие злокачествен тумор на носа или параназалните синуси.

В зависимост от местоположението в назофаринкса, злокачествените новообразувания се разделят на:

злокачествени новообразувания на предната стена на назофаринкса;
злокачествени новообразувания на задната стена на назофаринкса;
злокачествени новообразувания на горната стена на назофаринкса;
злокачествени новообразувания на страничната стена на назофаринкса;
злокачествени новообразувания с друга локализация.

Макроскопски се разграничават 2 форми на злокачествени тумори:

екзофитичен (неоплазмата расте в носната кухина или синусите; представлява гладък или бучкаст възел на широка основа, покрита с лигавица; в по-късните етапи на развитие възелът се улцерира и се разпада);
ендофитен (туморът расте в дебелината на тъканта; представлява плътен, бучка инфилтрат; разязвява се само когато достигне доста голям размер - след което изглежда като язва с мръсно сиво дъно).

Според международната хистологична класификация злокачествените новообразувания на носа и параназалните синуси могат да бъдат разделени на 7 големи групи.

Епителни тумори

Плоскоклетъчен карцином.
Преходноклетъчен карцином.
Аденоиден кистичен карцином или цилиндрома.
Аденокарцином.
Мукоепидермоиден карцином.
Недиференциран рак.
Други видове рак.

Тумори на меките тъкани

Злокачествен хемангиоперицитом.
Фибросаркома.
Рабдомиосарком.
Неврогенен сарком.
Злокачествен фиброксантом.
други.

Тумори на хрущяли и кости

Хондросарком.
Остеосарком.
други.

Тумори на лимфоидна тъкан

Лимфосарком.
Ретикулосаркома.
Болест на Ходжкин.
плазмоцитом.

Смесени тумори

Краниофарингиома.
Меланом.
Естезионевробластом.
други.

Некласифицирани тумори.
Вторични тумори.

Според статистиката епителните тумори съставляват 70-75% от злокачествените новообразувания на носната кухина, останалите 25-30% включват неепителни тумори.

Съществува класификация по системата TNM, приложима за два синуса - максиларен и етмоидален, където Т означава и характеризира първичния тумор; N – определя метастатични лезии на лимфни възли; M - наличие или липса на далечни метастази.

За максиларните и етмоидните параназални синуси има свои собствени T стойности според класификацията:

Рак на максиларния синус:

T1 - неоплазмата е ограничена до лигавицата, няма ерозии или признаци на костна деструкция;
Т2 - неоплазма с признаци на ерозия или разрушаване на костни структури;
Т3 – неоплазмата от синуса се простира в една от следните структури: долната или вътрешната стена на орбитата, етмоидния синус, кожата на бузата;
Т4 – неоплазмата се простира до структурите на орбитата и/или някоя от следните структури: заден етмоидален или сфеноидален синус, крибриформена плоча, меко небце, назофаринкс, темпорална ямка, криловидна част на горна челюст, основа на черепа.

Рак на етмоидния синус:
T1 - неоплазмата се намира само в областта на синусите, костната ерозия може или не може да се появи;
Т2 - неоплазмата расте в носната кухина;
Т3 – неоплазмата се простира до предната орбита и/или максиларния синус;
Т4 - неоплазмата се разпространява в областта на върха на орбитата, черепната кухина, фронталните или сфеноидалните синуси и кожата на носа.

T0 - първичният тумор не е определен;

Tx – няма достатъчно данни за оценка на първичния тумор;

Тis – преинвазивен карцином;

Nx – няма достатъчно данни за оценка на регионалните лимфни възли;

N0 – няма признаци на увреждане на лимфните възли;

N1 – от засегнатата страна са открити метастази в един лимфен възел с диаметър до 3 cm;

N2 – има метастази в един или повече лимфни възли от засегнатата страна, не повече от 6 cm в диаметър, или двустранни метастази в цервикалните лимфни възли, или противоположната страна с не повече от 6 cm в диаметър:

N2a - метастази в един лимфен възел от засегнатата страна, не повече от 6 cm в диаметър;
N2b - метастази в няколко лимфни възли от засегнатата страна, не повече от 6 cm в диаметър;
N2c – двустранни метастази в лимфните възли или от противоположната страна, не повече от 6 cm в диаметър.

N3 – метастази в лимфни възли над 6 см.

Mx - не може да се определи наличието на метастази в други органи;

M0 – няма далечни метастази;

M1 - далечни метастази.

Различни комбинации от T, N и M определят 4 стадия на злокачествени новообразувания на носната кухина:

Изкуство. 0 – ТisN0M0;

Изкуство. I – T1N0M0;

Изкуство. II – T2N0M0;

Изкуство. III – T1–2N1M0 или T3N0–1M0;

Изкуство. IVA – T4N0–1M0;

Изкуство. IVB – TanyN2–3M0;

Изкуство. IVC – TanyNanyM1.

В 75% от случаите злокачествените новообразувания на носната кухина и параназалните синуси се локализират в областта на максиларния синус, 10–15% от случаите се срещат в областта на носната кухина и етмоидалния лабиринт, а фронталните и сфеноидните синуси се засягат изключително рядко - в 1–2% от случаите.

Добре диференцираните тумори метастазират в регионалните лимфни възли в 15% от случаите. Слабо диференцираните тумори метастазират както от засегнатата, така и от противоположната страна. Изключително рядко злокачествените новообразувания на носната кухина се диагностицират с далечни метастази, обикновено локализирани в черния дроб, белите дробове и костите.

Клинични признаци на злокачествени тумори на носната кухина

Едно от първите оплаквания на пациент с тази патология е умерено главоболие, болка в носа и параназалните синуси.

Симптомите на заболяванията от тази група са изключително разнообразни и зависят от вида на тумора, неговата локализация и големина.

Ранните стадии на заболяването, като правило, протичат безсимптомно или с оскъдни клинични симптоми, маскирани като синузит. След това, когато туморът расте, се появяват нови прояви на заболяването, което кара пациента да се консултира с лекар.

И така, първите оплаквания на пациента са оплаквания от умерено главоболие и болка в параназалните синуси, мукозен или мукопурулен секрет от носа, постоянна назална конгестия и вероятно влошаване на обонянието. На този етап пациентът може погрешно да бъде диагностициран с „хроничен риносинузит“ и да предпише лечение, което впоследствие не води до никакъв ефект. Понякога пациентът се консултира с лекар само когато открие увеличен лимфен възел на шията или под брадичката. Компетентен лекар ще бъде предупреден за този симптом и той ще предпише пълен преглед на пациента, включително биопсия на засегнатия лимфен възел, за да се определи неговия клетъчен състав.

Останалите симптоми на заболяването зависят от това къде се намира туморът и какви структури уврежда:

интензивно главоболие и болка в горната челюст, излъчваща се към слепоочието или ухото от засегнатата страна, затруднено назално дишане, серозно-гнойно или кърваво изпускане от носа показват участие в патологичния процес на медиалната част на максиларния (максиларния, или максиларен) синус;
когато е засегната задно-външната част на максиларния синус, когато туморът расте в дъвкателните мускули, пациентът изпитва затруднения при отваряне на устата и дъвчене на храна;
тумори, локализирани в предната долна част на максиларния синус, често растат в твърдото небце и тъканите на горната челюст, което се проявява клинично чрез язва на лигавицата на венците, разклащане на зъбите и болезнен зъбобол; когато туморът проникне в темпоромандибуларната става и дъвкателните мускули, се наблюдава свиване на челюстта; ако неоплазмата се разпространи в меките тъкани на лицето, нейните деформации се определят външно;
изпъкналост на окото (екзофталм), неговото стесняване, лакримация, подуване и инфилтрация на долния клепач характеризират тумор, разположен в областта на суперзадната вътрешна част на максиларния синус;
Туморите, локализирани във фронталните синуси, протичат със силно интензивна болка в засегнатата област, деформация на лицето с нарастване на тумора, изместване на очната ябълка навън и нагоре и подуване на клепача - в случай на растеж на тумора в орбитата.

Нека разгледаме накратко отделните, най-често диагностицирани видове тумори.

Плоскоклетъчен карцином на носната кухина и параназалните синуси

Отчита 60 до 70% от всички тумори на това място. По-често се диагностицира при мъжете. Изглежда като плътни лезии, понякога с язви, по лигавицата. С нарастването си се променя в мек бяло-сив възел, който изпълва цялата носна кухина. Подобно на много други тумори, в ранните стадии този вид рак се маскира като хроничен синузит, проявяващ се с назална конгестия, мукопурулентен секрет и умерена болка в засегнатата област. В по-късните етапи се появява изпъкналост на очната ябълка, подуване над зигоматичната кост, разклащане и загуба на зъби, хиперемия и изтръпване на част от лицето, деформация.

Аденокарцином на носната кухина

Този жлезист тумор е доста рядък и се характеризира с много агресивен ход: расте бързо, метастазира рано и в крайна сметка се улцерира и се разпада. Клиничните прояви, които не са типични за други тумори, включват болка в близост до очите, зрителни смущения, усещане за натиск в ушите и затруднено отваряне на устата.

Цилиндрома или аденоиден кистичен рак на носната кухина

Развива се от слюнчените жлези на лигавицата, покриваща горната челюст. Засяга носната кухина и максиларния синус. Има вид на гъста неоплазма с големи бучки от бяло-сив цвят. Проявява се като постоянно главоболие, разклащане и болка в зъбите, едностранна назална конгестия, мукопурулентен или гноен секрет от носа или кървене от носа, лакримация, изместване на очната ябълка от тумора, замъглено зрение и ограничена подвижност на очните ябълки.

Саркома на носната кухина

Тумор на съединителната тъкан. Доста драматична неоплазма, по-често диагностицирана при по-възрастни мъже. Това е кръгъл тумор с ясни контури и частично бучка повърхност. Покрити с лигавица. Агресивен: расте бързо, прораствайки в орбитата и носната кухина. Склонен към образуване на язви и гниене. В ранните етапи се проявява с признаци на хроничен синузит, по-късно симптоми на тригеминална невралгия, подуване на костите, деформация на носа, изместване на очната ябълка по посока на тумора, подуване на костите, признаци на увреждане на мозъка , добавят се симптоми на интоксикация, анемия.

Диагностика на злокачествени новообразувания на носната кухина

Диагностичното търсене на заболявания от тази група трябва да се извърши от отоларинголог съгласно следния алгоритъм:

Събиране на оплаквания от пациенти.
Събиране на анамнеза за заболяването (колко време е болен, как протича заболяването, дали преди това сте се консултирали с лекар, дали сте лекувани, какъв вид лечение е било, дали е било ефективно) и история на живота (присъствие хронични заболявания на носната кухина и параназалните синуси, условия на живот и труд, лоши навици).
Изследване на носната кухина - предна и задна риноскопия - вече на този етап може да се открие тумор.
Изследване на устната кухина - фарингоскопия.
Дигитален преглед на назофаринкса.
Визуално изследване на назофаринкса с помощта на специално устройство, фиброскоп - фиброскоп.
В процеса на фиброскопия се вземат туморни клетки за изследване - биопсия.
Пункция на засегнатия синус с вземане на туморен материал за изследване.
Кръвен тест за вируса на Epstein-Barr - постоянното повишаване на титрите на антителата към него е косвен признак на злокачествено заболяване на носната кухина.
Рентгенография на носната кухина и параназалните синуси.
Рентгенова снимка с контраст на костите на лицевия череп.
Магнитен резонанс и компютърна томография.
Диагностика на максиларния синус - отваряне на максиларния синус за уточняване на вида и структурата на тумора.
Рентгенография на гръдния кош - за откриване на метастази.
Ехография на коремни органи - също за откриване на метастази.

На конкретен пациент вероятно няма да бъдат предписани всички от горните методи на изследване: някои от тях са взаимно изключващи се, а други се предписват, ако има определени показания. Необходимият и достатъчен обем изследвания се определя от лекуващия лекар.

Лечение на злокачествени заболявания на носната кухина и параназалните синуси

На пациент с тази патология вероятно ще бъде предписана системна или регионална химиотерапия.

Лечението на заболяванията от тази група се избира индивидуално за всеки пациент и зависи от хистологичния вид на тумора, неговия размер и увреждането, причинено от него. Обикновено се използват комбинации от химиотерапия, лъчетерапия и хирургия.

Преди и/или след операцията се провежда системна и регионална химиотерапия по специални режими. Най-популярни в момента са циклофосфамид, метотрексат, лекарства от групата на хлоретиламин (спиразидин, сарколизин, допан, ендоксан) и етиленимини (тепадина). Регионалната химиотерапия е по-ефективна от системната химиотерапия, тъй като при нейното провеждане се създава максимална концентрация на терапевтичното вещество в лезията.

Същността на лъчевата терапия е локалното приложение на дистанционна телегаматерапия от 40–45 Grey за период до 1 месец. Има и нови, модерни методи за лъчелечение, един от които е радиохирургичното лечение - кибернож. В този случай радиацията с максимална сила е насочена директно към областта на патологичния фокус.

Туморите, диагностицирани на етапи 1-2, се отстраняват хирургично след лигиране на каротидните артерии, за да се избегне масивна загуба на кръв по време на операцията. След операцията се провежда обща и регионална химиотерапия или лъчева терапия.

Туморите, диагностицирани на етапи 3-4, се отстраняват чрез екстраназална (с външен достъп) операция след предварително лигиране на каротидните артерии. Когато туморът се отстрани, върху мястото му се прилага лепилен състав, съдържащ цитостатици. Освен това преди и след операцията пациентът преминава курсове на химиотерапия и лъчетерапия.

Ако туморът проникне в черепа, операцията се извършва с участието както на отоларинголог, така и на неврохирург. За да се създаде път за ефективно изтичане на течности, се монтира лумбален дренаж. След операцията на пациента се предписва почивка на легло, системна антибактериална терапия, локални разтвори на антисептици (фурацилин) и вазоконстриктори (галазолин).

Ако операцията доведе до изразени козметични дефекти, е необходимо последващо използване на методи на пластична хирургия.

Ако туморът проникне дълбоко в черепната кухина и причини значително увреждане на вътречерепните структури, хирургическата интервенция става невъзможна; за лечение на такива пациенти се използват само лъчеви и химиотерапевтични методи.

Паралелно с горните методи, за да се постигне максимална ефективност, се провежда лекарствено лечение:

антитуморни антибактериални лекарства (Доксорубицин, Даунорубицин, Епирубицин);
антиметаболити (азатиоприн, флударабин, децитабин);
биохимични антидоти;
хормони (преднизолон, метилпреднизолон).

За да се намалят токсичните ефекти на противораковите лекарства върху тялото, се извършва локална хипотермия.

Възможни са рецидиви на тумора в рамките на 1 година след хирургично лечение. Те се лекуват или с лъчева терапия, или с различни комбинации от комбинирана терапия.

Прогноза

След комбинирано лечение на стадий 1-2 на рак на носната кухина и максиларния синус, около 75% от пациентите живеят следващите 5 години. При по-напредналите форми на заболяването процентът намалява 2-3 пъти.

В случай на метастази в лимфните възли само 37% от пациентите преживяват 5 години.

В случай на комбинирано лечение на ограничени тумори на носната кухина, петгодишната преживяемост на пациентите е 83–84%. При напреднали тумори същото лечение води до тригодишна преживяемост от 37% от пациентите.

Когато операцията или лъчевата терапия се използват отделно като независими лечения, само 18–35% от пациентите преживяват 5 години.

Рак на носаРядко се случва при деца. Има няколко вида злокачествени тумори при деца: сквамозноклетъчен, базалноклетъчен, колонноклетъчен карцином; аденокарцином и др. Сред тези форми на рак плоскоклетъчният карцином е най-често срещаният. Рак на носаможе да има различни локализации: външен нос, носна кухина и параназални синуси.

Клиника за рак на носа.

Пациентите изпитват развитието на общи и локални симптоми на заболяването. Сред общите симптоми трябва да се подчертае главоболие, нарушения на съня, слабост и кахексия, сред местните - едностранно затруднено дишане през носа, кървене от носа, слъзно-гноен секрет от носа, понякога с неприятна миризма, болка в лицето, зъбобол. Ранните симптоми на рака са нарушения във физиологичните функции на носа, които често се прикриват като обикновено възпалително заболяване.

По време на предна риноскопиясе вижда сиво-червен тумор, бучка по форма, с широка основа, често с гниене в центъра. Той е плътно слят с околната тъкан и поради това неподвижен, кървящ при допир. В по-късните етапи туморът прораства в съседни области, което води до деформация и разрушаване на костите на външния нос. Трябва да се има предвид, че по време на предната риноскопия понякога се вижда обикновен полип, който се маскира като рак.

Първичната локализация на рака на параназалните синуси най-често е в максиларния синус. Има 4 стадия на рака.

Диагностика на рак 1 и 2 стадий максиларният синус се извършва с помощта на радиография, която разкрива хомогенно потъмняване с неясни контури; При пациенти със стадий 1 няма разрушаване на костните стени, но при стадий 2 се появява. Използват се компютърна томография, ехография и сцинтиграфия. Но окончателната диагноза се поставя с помощта на туморна биопсия.

Диагностика на рак 3 и 4 стадий най-вече не е сложно. Ако пациентът има рак в стадий 3, туморът прониква в устната кухина, носа, орбитата на черепа и крилопалатиновата ямка. Но при някои пациенти туморът не се простира отвъд синуса, но метастазира в регионалните лимфни възли.

Рак на максиларния синусЕтап 4 прераства в съседни области (ябълчна кост, орбита, череп). Метастазите в регионалните лимфни възли достигат големи размери и са неподвижни. Ракът на синусите в стадий 4 може да не надхвърля границите си, но се появяват големи фиксирани метастази в регионалните лимфни възли или двустранни подвижни метастази в лимфните възли на шията или са възможни далечни метастази.

Рак на етмоидалния лабиринтхарактеризиращ се с чести кръвотечения от носа, бърз растеж на така наречените полипи след отстраняването им, постоянно патологично изпускане от носа. Диагнозата се потвърждава с патохистологично изследване.

Прогноза за рак на носа и параназалните синуси много сериозен. При пациенти с рак 1-2 стадий, в случай на ефективно лечение, продължителността на живота достига 5-10 години, а при рак 3-4 стадий не надвишава 6-10 месеца.

Лечение на рак на носа и параназалните синуси предимно сложни: първо се извършва предоперативна лъчева терапия и след 3-5 седмици раковият тумор се отстранява с широк подход.

Тумори на носната кухина и параназалните синуси

Злокачествените новообразувания на лигавицата на носната кухина и параназалните синуси представляват 0,2-1,4% от всички злокачествени тумори. Те се срещат еднакво често при мъжете и жените. Те се развиват предимно при хора над 50 години. Най-високата заболеваемост се наблюдава в Китай и страните от Източна Азия.

Професионалните вредности (рафиниране на никел, обработка на дърво, обработка на кожа) имат известно значение за възникването на рак на носната кухина и параназалните синуси. Развитието на злокачествени новообразувания в параназалните синуси може да се улесни чрез въвеждането в тях на флуоротрастно контрастно вещество и лоши навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол). Основните процеси, които предшестват развитието на тумора, също са хронични възпалителни промени в лигавицата на носната кухина и параназалните синуси. Неоплазмите на носната кухина и параназалните синуси, които са склонни да станат злокачествени, включват преходноклетъчен папилом и аденом на страничната стена на носа.

Най-често злокачествените тумори на носната кухина и параназалните синуси произхождат от максиларния синус (75-80%), етмоидалния лабиринт и носната кухина (10-15%). По-рядко се засягат сфеноидалните и фронталните синуси (1-2%).

Основната морфологична форма на злокачествени тумори на тази локализация е плоскоклетъчен кератинизиращ (57%) и некератинизиращ (19,3%) рак. Цилиндромите на максиларния синус имат изключително агресивен ход и склонност към далечни метастази.

Регионалните метастази при злокачествени тумори на горната челюст се откриват сравнително рядко (14,9%) и се локализират главно в горната група лимфни възли на дълбоката югуларна верига. При слабо диференцирани тумори метастазите могат да бъдат двустранни. Отдалечените метастази са редки и се локализират в белите дробове, черния дроб, по-рядко в костите.

Международна хистологична класификация на злокачествените тумори на носа и параназалните синуси

I. Епителни тумори
1. Плоскоклетъчен карцином.
2. Верукозен (плоскоклетъчен) рак.
3. Спиноцелуларен (плоскоклетъчен) рак.
4. Преходноклетъчен карцином.
5. Аденокарцином.
6. Мукозен аденокарцином.
7. Аденокистозен рак.
8. Мукоепидермоиден рак.
9. Други.
10. Недиференциран рак.

II. Тумори на меките тъкани
1. Злокачествен хемангиоперицитом.
2. Фибросаркома.
3. Рабдомиосаркома.
4. Неврогенен сарком.
5. Злокачествен фиброксантом.
6. Други.

III. Тумори на костите и хрущялите
1. Хондросаркома.
2. Остеогенен сарком.
3. Други.

IV. Тумори на лимфоидна и хемопоетична тъкан
1. Лимфоми:
а) лимфосаркома;
б) ретикулосаркома;
в) плазмоцитом;
г) Болест на Ходжкин.

V. Смесени тумори
1. Злокачествен меланом.
2. Естезионевробластом.
3. Други.

VI. Вторични тумори

VII. Некласифицирани тумори

Международна класификация по системата TNM.

Приложимо само при рак на максиларния синус и етмоидния синус.

Т - първичен тумор:
Tx - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор,
T0 - първичният тумор не е определен,
Това е преинвазивен карцином.

Максиларен синус

T1 - тумор, ограничен до лигавицата без ерозия или костна деструкция,
Т2 - тумор, ерозиращ или разрушаващ вътрешните структури,
T3 - туморът се простира до някоя от следните структури: кожа на бузата, задна стена на максиларния синус, долна или средна стена на орбитата, етмоидален синус,
T4 - Туморът нахлува в орбитални структури и/или някоя от следните структури: lamina cribrosa, заден етмоидален или сфеноидален синус, назофаринкс, меко небце, птеригоидна част на максилата или темпорална ямка, основа на черепа.

Етмоидален синус

Т1 - туморът засяга етмоидалната зона с или без костна ерозия,
Т2 - туморът се разпространява в носната кухина,
Т3 - туморът засяга предната част на орбитата и / или максиларния синус,
Т4 - туморът се разпространява в черепната кухина, в орбитата до върха, засягайки сфеноидалните и/или фронталните синуси и/или кожата на носа.

N/pN - регионални лимфни възли:
N/pNx - недостатъчни данни за оценка на регионалните лимфни възли,
N/pN0 - няма признаци на метастатични лезии на регионалните лимфни възли. pN0 - хистологично изследване на материал от избрана област на тъканта на шията включва 6 или повече лимфни възли; хистологичното изследване на материала, получен чрез радикална цервикална лимфаденектомия, включва 10 или повече лимфни възли,
N/pN1 - метастази в един лимфен възел от засегнатата страна, до 3 см или по-малко в най-голям размер,
N/pN2 - метастази в един или повече лимфни възли от засегнатата страна, до 6 cm в най-голям размер; или метастази в лимфните възли на шията от двете страни или противоположната страна, до 6 см в най-голям размер:
N/pN2a - метастази в един лимфен възел от засегнатата страна, до 6 cm в най-голям размер,
N/pN2b - метастази в няколко лимфни възли от засегнатата страна, до 6 cm в най-голям размер,
N/pN2c - метастази в лимфни възли от двете страни или от противоположната страна, до 6 cm в най-голям размер.
N/pN3 - метастаза в лимфен възел, повече от 6 см в най-голям размер.

Изискванията за определяне на категорията рТ съответстват на изискванията за определяне на категория Т.

М - далечни метастази:
Mx - наличието на отдалечени метастази не може да бъде оценено,
M0 - няма далечни метастази,
М1 - далечни метастази.

Групиране по етапи

Етап 0TisN0M0Етап IT1N0M0Етап IIT2N0M0Етап IIIT1-2N1M0TZN0-1M0Етап IVAT4N0-1M0Етап IVBAвсеки T N2-3 M0Етап IVVCAвсеки T Всеки N M1

Клиника. Клиничните прояви на злокачествените тумори на носната кухина и параназалните синуси се определят от местоположението, разпространението, модела на растеж и морфологичната структура на тумора.

Злокачествените тумори на носната кухина най-често се локализират на страничната стена. Екзофитният растеж е по-характерен за рак на жлезите и саркоми. Най-ранните признаци на тези неоплазми са затруднено дишане през носа и мукопурулентен секрет. Плоскоклетъчният карцином се характеризира с ендофитен растеж и ранна язва. Когато ракът е локализиран на страничната стена, често се развива синузит. Туморите на носната кухина се разпространяват към максиларния синус и етмоидния лабиринт. Клиничните прояви на злокачествени новообразувания на етмоидалния лабиринт като цяло са подобни на хода на туморите на носната кухина. Един от първите симптоми е умерена болка в челната област, корена на носа и една от орбитите.

Злокачествените тумори на максиларния синус са безсимптомни за дълго време или са маскирани от клиничната картина на хроничен синузит. С по-нататъшното развитие на тумора, клиничните прояви се определят от първоначалната му локализация (предно-долен вътрешен, суперзаден вътрешен, суперзаден външен, предно-долен външен сегмент на синуса) и посоката на растеж.

Неоплазмите, локализирани в предно-долния вътрешен сегмент, се характеризират с едностранно запушване на носното дишане, мукозен, мукопурулентен или кървав секрет. Туморът се разпространява в носната кухина, върху алвеоларния израстък, твърдото небце и при разрушаване на предната стена на синуса инфилтрира меките тъкани на бузата.

Клиничното протичане на тумора, излизащ от супер-задния вътрешен сегмент, се характеризира със затруднено носно дишане, мукопурулентен и кървав секрет от носа. По-нататъшният растеж на тумора води до деформации в медиалния ъгъл на окото и неговото изместване нагоре (когато долната стена на орбитата е разрушена) и навън (когато вътрешната стена на орбитата е разрушена и се разпространява в етмоидния лабиринт).

Тумор, произлизащ от суперзадния външен сегмент, причинява силна болка в областта на втория клон на тригеминалния нерв. Когато расте в дъвкателните мускули и крилопалатиновата ямка, се развиват феномените на контрактура на дъвкателните мускули.

Неоплазмите на предно-долния външен сегмент причиняват болка, разклащане на зъбите и деформация на алвеоларния процес на горната челюст в задните области. Когато задната стена е разрушена, туморът расте в темпоромандибуларната става, дъвкателните мускули и крилопалатиновата ямка и причинява силно свиване на челюстите.

Неоплазмите на фронталните синуси се характеризират със силна болка в засегнатата област. Тъй като туморът се увеличава, възниква деформация на лицето, особено когато расте в орбитата (изместване на очната ябълка надолу и навън, подуване на клепачите).

Диагностиката на злокачествените новообразувания на носната кухина и параназалните синуси включва: обстойно снемане на анамнеза, външен преглед и палпация, ороскопия, предна и задна риноскопия, фарингоскопия, дигитално изследване на назофаринкса, фиброскопия на назофаринкса, рентгеново изследване, морфологично изследване. на пунктат от синусите или парче тъкан от назален тумор. Рентгеновото изследване е от голямо значение за изясняване на диагнозата (рентгенография на костите на лицевия череп в полуаксиална, назоментална и наклонена проекция, включително използването на контрастни вещества, томография, компютърна томография). В някои случаи крайният етап на диагностика може да бъде диагностична максиларна синусотомия с биопсия, тъй като рентгеновият метод при липса на клинични признаци на злокачествен тумор не е решаващ. Клиничният минимум преглед трябва да включва рентгенография на гръден кош и ултразвуково изследване на коремни органи.

Лечението на злокачествени тумори на носната кухина и параназалните синуси е комбинирано. При ограничени екзофитни тумори на носната кухина с ясни граници могат да се използват хирургични и лъчеви методи.

На първия етап от комбинираното лечение се провежда дистанционна гама терапия в обща фокална доза от 40-45 Gy. Облъчването се извършва предимно от две полета - предно и странично, чиито размери се определят в зависимост от разпространението и посоката на туморния растеж. При облъчване на етмоидалния лабиринт се използват три полета (предно и две странични). Обемът на облъчените тъкани включва ретрофарингеалните лимфни възли. Подмандибуларните и цервикалните лимфни възли се облъчват за потвърдени метастатични лезии. Операцията се извършва 3-4 седмици след приключване на лъчетерапията.

За отстраняване на тумори, разположени в областта на дъното на носната кухина и носната преграда, се използва интраорален достъп с дисекция на лигавицата на предните участъци на горния вестибюл на устната кухина. Хрущялната част на носната преграда се пресича, дъното на носната кухина се разкрива и туморът се отстранява широко. Когато туморът е локализиран в долните части на страничната стена на носа, се използва подход тип Denker. След това предната и средната стена на максиларния синус се отстраняват с изрязване на долната и средната (ако е показано) носна раковина. За по-широк достъп до тумора се извършва резекция на долната част на челния процес и носната кост.

За рак на клетките на етмоидалния лабиринт се използва подход, разработен от Moore. Обемът на отстранената тъкан включва челния процес на горната челюст, слъзната и частично носната кост и всички клетки на етмоидалния лабиринт. Допълнително се извършва инспекция на главния и фронталния синус. Напредналите лезии изискват отстраняване на всички клетки на етмоидалния лабиринт, суперомедиалната максила и орбиталната екзентерация.

Ракът на максиларния синус е индикация за пълно отстраняване на челюстта (за предпочитане електрохирургично) или разширени операции с подхода на Мур. Електрохирургичният метод се състои в поетапно изваряване на тъканта, която трябва да се отстрани, с помощта на биполярни електроди. Заварените фрагменти на засегнатата горна челюст се отстраняват заедно с медиалната стена на максиларния синус, носните раковини и след това предните, средните и задните клетки на етмоидалния лабиринт. Ако костните стени на орбитата са разрушени, се извършва екзентерация. Ограниченият туморен растеж в черепната кухина е индикация за краниофациална резекция. Поради обезобразяващите последици от хирургичните интервенции е необходимо в плана за лечение да се включи екзопротезиране или пластично заместване на следоперативни дефекти.

Неоплазмите на фронталния синус се отстраняват по метода на Moore или Preisinger. Обемът на отстранената тъкан включва носните кости, челните израстъци на максилата, ретикуларната пластина на етмоидалния лабиринт и горната част на носната преграда. По показания се извършва екзентерация на орбитата.

Следоперативното облъчване (външна гама-терапия, контактна, интерстициална лъчева терапия) е показано, ако няма увереност в радикалността на хирургическата интервенция или наличието на остатъчен тумор.

Хирургични интервенции на регионалната лимфна система (лимфаденектомия на цервикалната фасциална обвивка, операция Crail) се извършват при клинично установими метастази като част от комбинираното лечение. Профилактична лимфаденектомия не се извършва.

Пациенти, които не могат да бъдат подложени на радикално комбинирано лечение поради разпространението на процеса или поради общи противопоказания, се лекуват с химиолъчева терапия или гама-терапия с външен лъч по радикална програма в доза 70 Gy със задължително намаляване на обема на радиация след прилагане на доза 40-50 Gy. Химиолъчевата терапия е и метод на избор за лечение на нискодиференцирани тумори на носната кухина и параназалните синуси.

Медикаментозното лечение се използва като неоадювантна химиотерапия или за палиативни цели като част от химиолъчетерапията. Могат да се използват следните лекарства и техните комбинации: 5-флуороурацил, адриамицин, метотрексат, цисплатин, блеомицин, включително под формата на регионална артериална химиотерапия.

Рецидивите на тумори на носната кухина и параназалните синуси обикновено се появяват през първата година след операцията. Лечението им се свежда до лъчетерапия (като се има предвид предварително приложената доза) или комбинирана терапия в различни варианти.

Саркомите на горната челюст се характеризират с бърз растеж и сравнително редки регионални и далечни метастази. Най-често срещаните са остеогенни саркоми, хондросаркоми и злокачествени фиброзни хистиоцитоми (според Руския онкологичен изследователски център N.N. Blokhin на Руската академия на медицинските науки).

Лечението е комплексно (хирургично, лъчелечение, химиотерапия). Последователността и комбинацията от методи на лечение се определят въз основа на морфологичната форма и степента на диференциация на тумора.

Естезионевробластомът (обонятелен естезионевроепителиом) е рядък тумор (3% от туморите на носната кухина), развива се от обонятелния епител на горния назален проход и крибриформната пластина на етмоидната кост. Интракраниалното разпространение през естествените отвори на lamina cribrosa е често срещано. Изборът на метод на лечение зависи от размера и местоположението на тумора. В ранните стадии на заболяването се провежда предимно монотерапия; по-често това е радикална хирургична интервенция, обикновено използваща техники за краниофациална резекция, които включват отстраняване на крибриформната пластина и комплекса от етмоидна кост. Адювантната лъчева терапия е показана при широко разпространено заболяване или предполагаем микроскопичен остатъчен тумор.

Естезионевробластомът има тенденция да има множество локални рецидиви. Отдалечени метастази се наблюдават в 10-20% от случаите. При наличие на метастази и рецидиви на тумора химиотерапията може да бъде ефективна в някои случаи. Няма специфични лекарствени схеми за лечение на този тумор. Отбелязана е активността на циклофосфамид, винка алкалоиди, доксорубицин и цисплатин.

Невроендокринен карцином. Въпреки производството на хормони от този тумор, той рядко води до развитие на паранеопластичен синдром. Биологичното поведение и прогнозата на тумора зависят от хистологичната структура, варираща от нискостепенни, добре диференцирани тумори от "карциноиден тип" до умерено злокачествени или умерено диференцирани невроендокринни карциноми до силно агресивни недиференцирани карциноми. Лечението на нискостепенните тумори включва консервативна резекция в комбинация с лъчева терапия. При недиференцирани тумори, когато далечните метастази се появяват бързо, се проучва възможността за комбиниране на химиотерапия и лъчелечение.

Прогноза. Според различни автори, петгодишната преживяемост на пациентите след комбинирано лечение с предоперативна лъчева терапия и електрохирургични резекции за рак на максиларния синус от етапи I-II е 73,6%, етап III - 54,9%, етап IV - 24,2%. Наличието на регионални метастази намалява петгодишната преживяемост до 37,5%. Използването на химиолъчева терапия за често срещани тумори с ниска степен на максиларния синус и носната кухина позволява получаване на незабавен положителен резултат при 74% от пациентите. Най-лошите нива на петгодишна преживяемост се наблюдават, когато лъчетерапията или операцията се използват като независим метод на лечение (18-35%).

Общата три- и петгодишна преживяемост при комбинирано лечение на ограничени процеси в носната кухина е съответно 87,3% и 83,5%. Комплексното лечение на често срещаните тумори на носната кухина позволява постигане на тригодишна преживяемост при 37,1% от пациентите.

Превенцията се състои в навременно лечение на предракови заболявания, отказване от тютюнопушене и подобряване на условията на труд в опасни производства.