Délka primárního chirurgického ošetření rány. Vlastnosti sekundární chirurgické léčby ran

Léčba čerstvých ran začíná prevencí infekce rány, tj. s provedením všech opatření, aby se zabránilo rozvoji infekce.
Jakákoli náhodná rána je primárně infikována, protože mikroorganismy se v něm rychle množí a způsobují hnisání.
Náhodná rána by měla být podrobena chirurgickému debridementu. V současné době se k léčbě náhodných ran používá chirurgie.

způsob léčby, tzn. primární chirurgická léčba ran. Jakákoli rána musí být podrobena PSO rány.
Prostřednictvím PST ran lze vyřešit jeden z následujících 2 problémů (případ číslo 3):

1. Transformace bakteriálně kontaminované náhodné nebo bojové rány na téměř aseptickou operační ránu („sterilizace rány nožem“).

2. Transformace rány s větší plochou poškození okolních tkání na ránu s malou plochou poškození, jednoduššího tvaru a méně bakteriálně kontaminovanou.

Chirurgické ošetření ran - Tento chirurgická operace, spočívající v široké disekci rány, zastavení krvácení, excizi neživotaschopné tkáně, odstranění cizí těla, volné úlomky kostí, krevní sraženiny, aby se zabránilo infekci rány a vytvořily se příznivé podmínky pro hojení ran. Existují dva typy chirurgická léčba rány - primární a sekundární.

Primární chirurgická léčba rány - první chirurgický zákrok při poškození tkáně. Primární chirurgická léčba rány by měla být okamžitá a komplexní. Provádí se 1. den po zranění, nazývá se časně 2. den - opožděno po 48 h od okamžiku zranění - pozdě.

Existují následující typy chirurgického ošetření ran (případ č. 4):

· Záchodová rána.

· kompletní excize rány v aseptických tkáních, umožňující v případě úspěšného provedení zhojení rány pod stehy primárním záměrem.

· Disekce rány s excizí neživotaschopné tkáně, čímž se vytvoří podmínky pro nekomplikované hojení rány druhotný záměr.

Toaletní rána Provádí se u jakékoli rány, ale jako samostatné opatření se provádí u drobných povrchových řezných ran, zejména na obličeji a prstech, kde se jiné metody obvykle nepoužívají. Toaleta rány znamená očištění okrajů rány a jejího obvodu od nečistot pomocí gázové kuličky navlhčené alkoholem nebo jiným antiseptikem, odstranění ulpělých cizích částic, promazání okrajů rány jodonátem a aplikace aseptický obvaz. Je třeba vzít v úvahu, že při čištění obvodu rány je třeba provádět pohyby z rány směrem ven a ne naopak, aby se zabránilo zavlečení sekundární infekce do rány. Kompletní excize rány s aplikací primárního nebo zpočátku odloženého stehu na ránu (tj. provede se operace - primární chirurgická léčba ran ). Excize rány je založena na doktríně primární infekce náhodné rány.

Fáze 1- excize a disekce okrajů a dna rány ve zdravé tkáni. Nutno podotknout, že ránu ne vždy preparujeme, ale téměř vždy vyřízneme. Preparujeme v případech, kdy je potřeba ránu prohlédnout. Pokud se rána nachází v oblasti velkých svalových hmot, například na stehně, jsou vyříznuty všechny neživotaschopné tkáně, zejména svaly ve zdravých tkáních spolu se spodkem rány, až do šířky 2 cm. To nelze vždy provést zcela a dostatečně přísně. Tomu někdy brání klikatý průběh rány nebo funkční důležitých orgánů a tkáně umístěné podél kanálu rány. Po excizi se rána promyje antiseptickými roztoky, provede se důkladná hemostáza a neměla by se omývat antibiotiky - alergizace.

Fáze 2- rána se sešije po vrstvách a ponechá drenáž. Někdy se PCO rány změní v docela složitý provoz a na to musíte být připraveni.

Několik slov o rysech PST ran lokalizovaných na obličeji a rukou. Široká chirurgická chirurgická léčba ran se neprovádí na obličeji a rukou, protože tyto oblasti mají málo tkáně a nás zajímají kosmetické úvahy po operaci. Na obličeji a rukou stačí okraje rány minimálně osvěžit, vyčistit a přiložit primární steh. Umožňují to zvláštnosti prokrvení těchto oblastí. Indikace PSW rány: V zásadě by všechny čerstvé rány měly podstoupit PSW. Ale hodně záleží na celkový stav pacient, pokud je pacient velmi těžký, v šokovém stavu, pak je PSO oddáleno. Ale pokud pacient hojné krvácení z rány, pak se i přes závažnost jeho stavu provádí PSO.

Tam, kde kvůli anatomickým potížím není možné okraje a spodek rány zcela vyříznout, je třeba provést operaci disekce rány. Disekce se svou moderní technikou obvykle kombinuje s excizí neživotaschopné a jasně kontaminované tkáně. Po řezání rány je možné ji revidovat a mechanické čištění, je zajištěn volný odtok výtoku, zlepšuje se krevní a lymfatický oběh; rána se stává přístupnou provzdušňování a terapeutickým účinkům antibakteriálních látek, jak vpravovaných do dutiny rány, tak zejména cirkulujících v krvi. V zásadě by disekce rány měla zajistit její úspěšné zhojení sekundárním záměrem.

Pokud je pacient ve stavu traumatický šok před chirurgickým ošetřením rány se provádí komplex protišoková opatření. Pouze pokud krvácení pokračuje, je přípustné provést okamžitou chirurgickou léčbu a současně provádět protišokovou terapii.

Rozsah chirurgického zákroku závisí na povaze poranění. Pobodal a řezné rány s menším poškozením tkáně, ale s tvorbou hematomů nebo krvácením, by měly být disekovány pouze za účelem zastavení krvácení a dekomprese tkáně. Rány velké velikosti, jejichž ošetření lze provést bez další disekce tkáně (například rozsáhlé tangenciální rány) podléhají pouze excizi průchozí a slepé rány, zejména s tříštivými zlomeninami kostí, jsou podrobeny disekci a excizi;

Nejvýznamnějšími chybami, kterých se při chirurgickém ošetření ran dopouští, je nadměrná excize nezměněné kůže v oblasti rány, nedostatečná disekce rány, která znemožňuje provést spolehlivou revizi kanálku rány a kompletní excize rány. životaschopná tkáň, nedostatečná vytrvalost při hledání zdroje krvácení, těsná tamponáda rány s cílem hemostázy, použití gázových tamponů k drenáži ran.

Načasování pooperační léčby ran (případ č. 5). Většina optimální načasování pro PHO je to prvních 6-12 hodin po zranění. Čím dříve se pacient dostaví a čím dříve se PSO rány provede, tím je výsledek příznivější. Toto je raná PST ran. Časový faktor. V současnosti se poněkud vzdálili názorům Friedricha, který omezil dobu neodkladného ošetření na 6 hodin od okamžiku zranění. PSO, prováděné po 12-14 hodinách, je obvykle nucené

zpracování z důvodu pozdního příjmu pacienta. Díky užívání antibiotik můžeme tato období prodloužit, a to i na několik dní. Toto je pozdní PST ran. V případech, kdy se PSC rány provádí pozdě nebo nejsou vyříznuty všechny neživotaschopné tkáně, nemusí být na takovou ránu aplikovány primární stehy nebo taková rána nemusí být pevně sešita, ale pacient může být ponechán pod pozorování v nemocnici několik dní a pokud stav dále umožňuje rány, pak je pevně zašijte.
Proto rozlišují (sl. č. 7):

· Primární sutura , kdy je steh aplikován bezprostředně po ráně a PST ran.

· Primární – odložená sutura, při aplikaci stehu 3-5-6 dní po poranění. Steh se aplikuje na předem ošetřenou ránu, dokud se neobjeví granulace, pokud je rána dobrá, bez klinické příznaky infekcí, s celkově dobrým stavem pacienta.

· Sekundární švy, které se aplikují nikoli k zabránění infekce, ale k urychlení hojení infikované rány.

Mezi sekundárními švy jsou (sl. č. 8):

A) Časná sekundární sutura aplikováno 8-15 dní po poranění. Tento steh se aplikuje na granulující ránu s pohyblivými, nefixovanými okraji bez jizev. V tomto případě nejsou granulace vyříznuty a okraje rány nejsou mobilizovány.

b) Pozdní sekundární sutura 20-30 dní nebo později po zranění. Tento steh se aplikuje na granulující ránu s rozvojem jizevnaté tkáně po excizi okrajů jizvy, stěn a dna rány a mobilizaci okrajů rány.

PCS ran se neprovádí ( sl. č. 9 ):

a) na penetrující rány (například kulky)

b) pro malé, povrchové rány

c) u ran na ruce, prstech, obličeji, lebce se rána nevyřízne, ale provede se toaleta a aplikují se stehy

d) při výskytu hnisu v ráně

e) v případě, že kompletní excize není proveditelná, kdy stěny rány obsahují anatomické útvary, jejichž celistvost musí být ušetřena (velké cévy, nervové kmeny atd.)

f) je-li oběť v šoku.

Sekundární chirurgické ošetření rány provádí v případech, kdy primární léčba nepřinesla účinek. Indikacemi pro sekundární chirurgické ošetření rány je rozvoj ranné infekce (anaerobní, hnisavá, hnilobná), purulentně-resorpční horečka nebo sepse způsobená retencí tkáně, hnisavé úniky, absces v okolí rány nebo flegmóna (případ číslo 10).

Objem sekundárního chirurgického ošetření rány se může lišit. Kompletní chirurgický debridement hnisavá rána zahrnuje excizi ve zdravé tkáni. Často však anatomické a provozní podmínky(nebezpečí poškození cév, nervů, šlach, kloubní pouzdra) umožňují pouze částečné chirurgické ošetření takové rány. Při lokalizaci zánětlivý proces podél rány je kanál široce otevřen (někdy s další disekcí rány), nahromadění hnisu je odstraněno a ložiska nekrózy jsou vyříznuta. Za účelem dodatečné sanitace rány se ošetřuje pulzujícím paprskem antiseptika, laserovými paprsky, nízkofrekvenčním ultrazvukem a také vysáváním. Následně jsou použity proteolytické enzymy a uhlíkové sorbenty v kombinaci s parenterální podání antibiotika. Po kompletní očista rány, s dobrý vývoj granulace, sekundární stehy jsou přijatelné. Při rozvoji anaerobní infekce se nejradikálněji provádí sekundární chirurgická léčba a rána se nesešívá. Ošetření rány je ukončeno její drenáží jednou nebo více silikonovými drenážními hadičkami a sešitím rány.

Drenážní systém umožňuje pooperační období omyjte dutinu rány antiseptiky a při připojení vakuové aspirace ránu aktivně drénujte. Aktivní aspirační-promývací drenáž rány může výrazně zkrátit dobu jejího hojení.

Primární a sekundární chirurgická léčba ran má tedy své indikace pro provedení, načasování a objem chirurgický zákrok(sl. č. 11).

Léčba ran po primární a sekundární chirurgické léčbě se provádí pomocí antibakteriální látky, imunoterapie, restorativní terapie, proteolytické enzymy, antioxidanty, ultrazvuk aj. Efektivní ošetření raněných v podmínkách gnotobiologické izolace (viz a anaerobní infekce - s využitím hyperbarické oxygenace

Mezi komplikace ran patříbrzy: poškození orgánů, primární krvácení, šok (traumatický nebo hemoragický) a pozdě: seromy, hematomy, časné a pozdní sekundární krvácení, infekce rány (pyogenní, anaerobní, erysipel, generalizovaná - sepse), dehiscence rány, komplikace jizev (hypertrofické jizvy, keloidy) (případ č. 12)

K časným komplikace zahrnují primární krvácení, poranění životně důležitých orgánů, traumatický nebo hemoragický šok.

Tím později komplikace zahrnují časné a pozdní sekundární krvácení; Seroma jsou nahromadění exsudátu rány v dutinách rány, které je nebezpečné kvůli možnosti hnisání. Při tvorbě seromu je nutné zajistit evakuaci a odvod tekutiny z rány.

Hematomy rány se tvoří v ranách uzavřených stehem v důsledku neúplného zastavení krvácení při operaci nebo v důsledku časného sekundárního krvácení. Příčinou takového krvácení mohou být elevace krevní tlak nebo poruchy hemostatického systému pacienta. Hematomy rány jsou také potenciálními ložisky infekce, navíc stlačováním tkáně vedou k ischemii. Hematomy se odstraňují punkcí nebo otevřeným průzkumem rány.

Nekróza okolních tkání- vzniká při narušení mikrocirkulace v odpovídající oblasti v důsledku chirurgického traumatu tkáně, nesprávného šití apod. Vlhké kožní nekrózy je nutné odstranit z důvodu nebezpečí jejich hnisavého tání. Povrchové suché nekrózy kůže se neodstraňují, protože hrají ochrannou roli.

Infekce rány- jeho rozvoj napomáhá nekróza, cizí tělesa v ráně, hromadění tekutiny nebo krve, narušení místního prokrvení a celkové faktory ovlivňující průběh procesu rány a také vysoká virulence mikroflóry rány. Existují pyogenní infekce, které způsobují stafylokoky, Pseudomonas aeruginosa, coli a další aeroby. Anaerobní infekce se podle typu patogenu dělí na neklostridiovou a klostridiovou anaerobní infekce (plynová gangréna a tetanus). Erysipelas je typ zánětu způsobeného streptokokem atd. Virus vztekliny se může do těla dostat kousnutím. Když infekce rány generalizuje, může se vyvinout sepse.

Dochází k dehiscenci okrajů rány pokud místní popř společné faktory, komplikující hojení, a kdy taky předčasné odstraněníšvy. Během laparotomie může být dehiscence rány úplná (eventrace - výstup ven) vnitřní orgány), neúplné (celistvost pobřišnice je zachována) a skryté (zachována kožní sutura). Dehiscence okrajů rány je eliminována chirurgicky.

Komplikace zjizvení rány může mít podobu tvorby hypertrofovaných jizev, které se objevují s tendencí k nadměrné tvorbě jizevnaté tkáně a častěji při lokalizaci rány kolmo k Langerově linii, a keloidů, které naopak

z hypertrofovaných jizev mají zvláštní strukturu a vyvíjejí se za hranice rány. Takové komplikace vedou nejen ke kosmetickým, ale i funkčním vadám. Chirurgická korekce keloidů často vede ke zhoršení lokálního stavu.

Pro zvolení adekvátní léčebné taktiky při popisu stavu rány je nutné komplexní klinické a laboratorní posouzení mnoha faktorů s přihlédnutím k:

· lokalizace, velikost, hloubka rány, zachycení spodních struktur, jako jsou fascie, svaly, šlachy, kosti atd.

· stav okrajů, stěn a dna rány, přítomnost a typ nekrotické tkáně.

· množství a kvalita exsudátu (serózní, hemoragický, hnisavý).

· úroveň mikrobiální kontaminace (kontaminace). Kritická úroveň je hodnota 105 - 106 mikrobiálních tělísek na 1 gram tkáně, při které je predikován rozvoj infekce rány.

· čas, který uplynul od úrazu.

Chirurgická léčba rány může být primární nebo sekundární.

Účelem primárního chirurgického ošetření rány je zabránit rozvoji hnisání, vytvořit příznivé podmínky pro hojení rány a obnovení funkce poškozené části těla v co nejkratším čase.

Sekundární chirurgické ošetření rány se provádí za účelem ošetření infekční komplikace, vyvinuté v něm.

Primární chirurgická léčba rány

Při primárním chirurgickém ošetření rány se provádí celkem pět a více chirurgických technik.

Pitva rány.

Excize mrtvé tkáně a tkáně s pochybnou životaschopností.

Detekce a odstranění malých úlomků kostí bez periostu, cizích těles a krevních sraženin z rány.

Konečné zastavení krvácení, tzn. podvázání krvácejících cév, cévní sutura nebo protetika velkých poraněných cév.

Za podmínek - různé možnosti osteosyntéza, sutura šlach a nervových kmenů.

Primární kožní sutura nebo tamponáda rány.

Při chirurgickém ošetření rány slouží detekce jejího průniku do pleurální, břišní nebo jiné přirozené tělesné dutiny jako indikace pro změnu operačního plánu. V závislosti na konkrétní klinické situaci se provádí sutura otevřeného pneumotoraxu, uzavřená drenáž pleurální dutiny, široká drenáž, sutura kloubního pouzdra a další chirurgické výkony.

Výše uvedená ustanovení nás přesvědčují, že chirurgický debridement je z velké části diagnostický. Kompletní a přesná diagnostika poškození a cizích těles je jednou z nejdůležitější podmínkyúspěšná operace a nekomplikovaný průběh pooperačního období.

Disekce fascie je nezbytná pro plnou manipulaci v hloubce rány. Neproříznutá fascie zabraňuje oddělení okrajů a kontrole dna rány.

Pokud existuje podezření na pronikání rány do serózní dutiny, lumen dutý orgán a nelze to vyšetřením spolehlivě zjistit, je indikována vulneografie. Do kanálu rány se bez námahy zavede katétr. Pacient je umístěn na operačním stole v poloze, ve které je kontrastní oblast pod ranou. Od 10 do 40 ml ve vodě rozpustného kontrastní látka a proveďte radiografii v jedné nebo dvou projekcích. Vulneografie výrazně usnadňuje diagnostiku hlubokých klikatých kanálů rány pronikající do dutin.

V případě vícečetných, zejména střelných ran v projekci velké nádoby, existuje indikace k peroperační angiografii. Zanedbání tohoto pravidla může mít těžké následky. Uvádíme klinické pozorování.

F., 26 let, zraněn ze vzdálenosti 30 metrů náloží broku. Do centrální okresní nemocnice doručeno o 4 hodiny později ve stavu hemoragického šoku stadia III. Na přední stěně břicha a přední vnitřní ploše levého stehna bylo 30 střelných ran. V tepnách levé nohy nebyl žádný puls. Objevily se příznaky rozšířené peritonitidy a intraabdominálního krvácení. Po protišokových opatřeních byla provedena neodkladná laparotomie, zašito 6 střelných ran ileum. Krevní sraženiny byly odstraněny z retroperitoneálního prostoru a okrajový defekt ve stěně levé zevní ilické tepny byl sešit. Objevila se pulzace femorální tepny. V tepnách levé nohy však nebyl detekován žádný puls. neprovedeno. Absence pulzu v tepnách nohy byla vysvětlena spasmem tepen. Pacient byl převezen na pohotovost 3 dny po operaci. ve vážném stavu s ischemií levé nohy, stadium 3A. a anurií. Při operaci byla objevena rána levé stehenní tepny o rozměrech 1,5×0,5 cm, trombóza a. femoralis a žíly. Obnovit hlavní průtok krve nakonec se to nepodařilo. Provádí se na úrovni horní třetiny stehna. Pacient zemřel na akutní selhání ledvin.

Při první operaci tak nebylo rozpoznáno poranění velké tepny umístěné mimo zásahovou zónu. Arteriografie po sešití rány zevní ilické tepny by umožnila diagnostikovat ránu a. femoralis.

Bodné rány podléhají pečlivému zkoumání hrudní stěna, umístěný na přední ploše pod 4. žebrem, na boční ploše - pod 6. žebrem a na zadní straně - pod 7. žebrem. V těchto případech je vysoká pravděpodobnost poranění bránice. Pokud se během PSO zjistí, že rána pronikla do pleurální dutiny, měl by být defekt v mezižeberním prostoru rozšířen disekcí tkáně na 8–10 cm, aby se prozkoumala přilehlá část bránice. Elastická membrána se snadno posouvá dovnitř tuffery různé směry a je zkoumána na velké ploše. Vzácné pochybnosti o celistvosti bránice lze vyřešit pomocí diagnostické laparoskopie.

Excize neživotaschopné tkáně je nejdůležitější fází chirurgického ošetření rány. Neodstraněná nekrotická tkáň způsobuje prodloužené hnisání v ráně s možný výsledek při vyčerpání rány a sepsi. Při ošetření v prvních hodinách po poranění jsou devitalizované tkáně méně nápadné, což ztěžuje provedení nekrektomie v plném rozsahu. Bezdůvodný radikalismus vede ke ztrátě životaschopné tkáně. Nekróza se pozná podle ztráty anatomického spojení s tělem, makroskopické destrukce struktury a absence krvácení z řezu. Primární nekróza kůže u pohmožděné střelné rány obvykle nezasahuje dále než 0,5-1,5 cm od okraje defektu. Subkutánní tkáň, která má být vyříznuta tukové tkáně, nasáklé krví, kontaminované cizími částicemi, zbavené spolehlivého krevního zásobení. Neživotaschopné fascie ztrácejí svou charakteristickou barvu a lesk a jsou matné. Neživotaschopný sval ztrácí svou přirozenou jasně růžovou barvu a elasticitu a nereaguje na protnutí. Linie řezu nekrvácí. Malé, volně ležící, často četné úlomky kostí musí být odstraněny. Šetrná verze primární operace často znamená nutnost přeléčení střelné, rozdrcené rány po 2-3 dnech v podmínkách jasněji definovaných hranic mezi živými a mrtvými strukturami.

Sekundární chirurgické ošetření rány

S rozvojem hnisání, kromě běžné příznaky hnisavá infekce je pozorována hyperémie kůže, místní zvýšení teploty, otok a infiltrace tkání, hnisavý výtok, lymfangitida a regionální lymfadenitida. V ráně jsou identifikovány oblasti nekrózy tkáně a ukládání fibrinu.

Anaerobní nesporotvorná infekce komplikuje průběh rány krku, břišní stěny, pánve při kontaminaci obsahem ústní dutina, hltan, jícen, tlusté střevo. Tento infekční proces obvykle se vyskytuje ve formě flegmóny: celulitida, fasciitida, myositida. Oblasti nekrózy podkožního tuku a fascie mají šedo-špinavou barvu. Tkáně jsou nasyceny hnědým exsudátem s ostrým nepříjemný zápach. Kvůli trombóze cévy postižené tkáně při vyříznutí téměř nekrvácí.

Při klostridiové infekci je zaznamenán významný růst tkáně. Tkáně mají neživý vzhled. Oteklé kosterní svaly mají nevýraznou barvu a postrádají pevnost, pružnost a přirozenou kresbu. Při uchopení nástroji se svalové snopce trhají a nekrvácí. Neexistuje žádný nepříjemný zápach, na rozdíl od infekce netvořící spory.

Operace k odstranění substrátu hnisání a zajištění úplného odtoku hnisavého exsudátu z rány je sekundární chirurgickou léčbou bez ohledu na to, zda primární chirurgické léčbě rány předcházelo či nikoliv. Směr řezu je určen prohlídkou a palpací poškozené oblasti. Diagnostické informace o lokalizaci a velikosti hnisavých úniků poskytuje rentgen, fistulografie, CT atd.

Článek připravil a upravil: chirurg

Kůže je přirozená vrozená bariéra, která chrání tělo před agresivními látkami vnější faktory. Pokud je poškozený kůže, infekce rány je nevyhnutelná, proto je důležité ránu včas ošetřit a chránit před vnějším prostředím.

Foto 1. Primární léčba je možná, dokud se v ráně neobjeví hnis. Zdroj: Flickr (Betsy Quezada)

Co je primární chirurgická léčba ran?

Primární se nazývá ošetření rány, které se provádí v prvních 72 hodinách po vzniku poškození kůže. Hlavní podmínkou k tomu je nepřítomnost hnisavý zánět. znamená, že primární zpracování nelze provést.

To je důležité! V případě jakékoli rány, řezu, kousnutí nebo jiného poškození dochází vždy k průniku tkání nechráněných kůží. patogenních mikroorganismů. Tvorba hnisu za těchto podmínek je otázkou času. Čím více je rána kontaminována a tím intenzivněji se množí patogenní flóry, tím rychleji se tvoří hnis. PHO je nezbytné, aby se zabránilo hnisání.

PHO se provádí za sterilních podmínek na malém operačním sále nebo v šatně. Nejčastěji se tak děje na urgentních příjmech nebo odděleních všeobecné chirurgie.

Lékař vyřízne kontaminované oblasti kůže, omyje ránu, zajistí hemostázu a porovná tkáně.

Pokud je primární léčba provedena včas, výskyt komplikací je eliminován a po epitelizaci nezůstávají žádné jizvy.

Druhy chemického a chemického ošetření

Tato možnost zpracování času je rozdělena do tří typů:

Brzy. Provádí se v prvních 24 hodinách po vytvoření rány. V této době jsou tkáně nejméně infikovány.
Odložený. Provádí se nejdříve jeden den, nejpozději však dva dny po poranění, pokud se ještě nevytvořil hnis. Takové rány jsou více kontaminované, je třeba je drénovat a nelze je „pevně sešít“.
Pozdě. Provádí se v těch vzácných případech, kdy ještě třetí den nedošlo k hnisání. Po ošetření se však rána stále nesešívá, ale minimálně 5 dní se sleduje.

Po 72 hodinách, bez ohledu na stav povrchu rány, sekundární zpracování.

Foto 2. Po 72 hodinách bude vyžadován vážnější zásah. Zdroj: Flickr (kortrightah)

Klasifikace a vlastnosti stehů na rány

Důležitou fází PHO je sešití rány. Je to tato fáze, která určuje, jak se tkáň bude hojit, jak dlouho zůstane oběť v nemocnici a jaké kroky budou provedeny po PSO.

Rozlišují se následující: typy švů, uložená v různá zranění tkaniny:

Hlavní. Rána se ihned po ošetření kompletně zašije. Používám ho nejčastěji při PHO.
Primární zpoždění. V tomto případě není rána okamžitě uzavřena, ale šití se provádí po dobu 1-5 dnů. Používá se pro pozdní PHO.
Odložený. Rána se začne sama hojit a stehy se nasazují až poté, co začne růst granulační tkáň. Stane se tak 6 dní po úrazu, nejpozději však 21 dní.
Pozdě. Od okamžiku poranění po sešití uplyne 21 dní. Pokud se rána během této doby sama nezhojí, aplikuje se steh.

Pokud poškození tkáně nezasahuje hlouběji než epitel, rána se hojí sama bez šití.

I kdyby pozdní šev nedala výsledky nebo ji nelze aplikovat, provádí se kožní roubování k uzavření rány.

To je zajímavé! Existují dva typy hojení ran: primární a sekundární. V prvním případě dochází k epitelizaci poškození, okraje rány se hojí bez zanechání stopy. To je možné, pokud je vzdálenost od okraje k okraji rány menší než 1 cm Sekundární záměr prochází tvorbou mláďat pojivové tkáně(granulace) v tomto případě často zůstávají jizvy a jizvy.

Postup pro provádění chemického a chemického ošetření (etapy)

Během PHO je důležité pozorovat přísná posloupnost akce. Algoritmus akcí:

Mytí rány, čištění od oděvů a jiných cizích předmětů;
Ošetření kůže kolem rány;
Injekce rány anestetikem;
Řez okraje rány pro vytvoření širšího přístupu a lepší následné srovnání tkání;
Vyříznutí stěny rány: umožňuje odstranit nekrotickou a již infikovanou tkáň (0,5-1 cm řezy);
Mytí tkání antiseptickými roztoky: chlorhexidin, betadin, 70% alkohol, jód, brilantní zelená a další anilinová barviva se nepoužívají;
Zastavení krvácení, pokud se antiseptika s tímto úkolem nevypořádají (aplikují se cévní stehy nebo se použije elektrokoagulátor);
Šití hluboko poškozené tkáně (svaly, fascie);
Instalace drenáže v ráně;
Šití (pokud je aplikován primární steh);
Ošetřete kůži přes steh a aplikujte sterilní obvaz.

Pokud je rána zcela sešitá, pacient může jít domů, ale každé ráno se vracet k lékaři pro převazy. Pokud rána nebyla sešita, doporučuje se zůstat v nemocnici.

Sekundární ošetření ran

Tento typ zpracování se provádí, pokud pokud se v ráně již začal tvořit hnis nebo uplynulo více než 72 hodin od jeho přijetí.

Sekundární léčba je závažnější chirurgický zákrok. V tomto případě se provedou široké řezy s protiotvory k odstranění hnisu, nainstalují se pasivní nebo aktivní drenáže a veškerá mrtvá tkáň se odstraní.

Takové rány se nešijí, dokud není vypuštěn všechen hnis. V čem mohou se vytvořit významné tkáňové defekty které se velmi dobře hojí dlouho s tvorbou jizev a keloidů.

To je důležité! Kromě chirurgické léčby se u ran doporučuje podstoupit antitetanickou a antibakteriální terapii.

PSO je první chirurgická operace prováděná u pacienta s ránou za aseptických podmínek, s anestezií a sestávající z postupného provádění následujících kroků:

1) pitva

2) revize

3) excize okrajů rány ve zjevně zdravých tkáních, stěnách a spodku rány

4) odstranění hematomů a cizích těles

5) obnova poškozených struktur

6) pokud možno šití.

Jsou možné následující možnosti šití ran: 1) šití rány těsně po vrstvách (u malých ran, lehce kontaminovaných, při lokalizaci na obličeji, krku, trupu, s krátkou dobou od okamžiku poranění)

2) sešití rány s ponecháním drenáže

3) rána se nesešívá (to se provádí při vysokém riziku infekčních komplikací: pozdní PSO, silná kontaminace, masivní poškození tkáně, doprovodná onemocnění, starší věk, lokalizace na chodidle nebo bérci)

Typy PHO:

1) Časné (do 24 hodin od okamžiku poranění rány) zahrnuje všechny fáze a obvykle končí aplikací primárních stehů.

2) Zpoždění (od 24-48 hodin). V tomto období vzniká zánět, objevuje se otok a exsudát. Rozdíl oproti časnému PSO je v tom, že operace se provádí za podávání antibiotik a intervence je ukončena ponecháním otevřeného (ne sešitého) s následnou aplikací primárních odložených stehů.

3) Pozdě (později než 48 hodin). Zánět se blíží maximu a začíná vývoj infekčního procesu. V této situaci je rána ponechána otevřená a je předepsána antibiotická terapie. Je možné aplikovat časné sekundární stehy ve dnech 7-20.

Následující typy ran nepodléhají PST:

1) povrchní, škrábance

2) malé rány s odchylkou okraje menší než 1 cm

3) mnohočetné drobné rány bez poškození hlubších tkání

4) bodné rány bez poškození orgánů

5) v některých případech prostřednictvím střelných poranění měkkých tkání

Kontraindikace k provádění PSO:

1) známky vývoje hnisavého procesu v ráně

2) kritický stav pacienta

Typy švů:

Primární chirurgie Aplikujte na ránu dříve, než se začne vyvíjet granulace. Aplikujte ihned po ukončení operace nebo pooperačním ošetření rány. Nedoporučuje se používat při pozdním PHO, PHO ve válečné době, PHO střelného poranění.

primární odloženo Aplikujte, dokud se nevyvine granulace. Technika: rána se po operaci nesešívá, zánětlivý proces je kontrolován a při jeho odeznění se tento steh přikládá na 1-5 dní.

sekundární brzy Aplikujte na granulující rány, které se hojí sekundárním záměrem. Aplikace se provádí po dobu 6-21 dnů. Do 3 týdnů po operaci se na okrajích rány vytvoří jizva, která brání jak přiblížení okrajů, tak procesu fúze. Proto při aplikaci časných sekundárních stehů (před zjizvením okrajů) stačí okraje rány jednoduše sešít a spojit je k sobě zavázáním nití.

sekundární pozdě Aplikujte po 21 dnech. Při aplikaci je nutné za aseptických podmínek vyříznout zjizvené okraje rány a teprve poté aplikovat stehy.

13. Rány na toaletě. Sekundární chirurgická léčba ran.

Záchodová rána:

1) odstranění hnisavého exsudátu

2) odstranění sraženin a hematomů

3) čištění povrchu rány a kůže

Indikacemi pro VCO jsou přítomnost purulentního ložiska, nedostatek adekvátního odtoku z rány, tvorba rozsáhlých oblastí nekrózy a hnisavých úniků.

1) excize neživotaschopných tkání

2) odstranění cizích těles a hematomů

3) otevírání kapes a netěsností

4) drenáž rány

Rozdíly mezi PHO a VHO:

Známky
Termíny	Během prvních 48-74 hodin	Po 3 dnech a více
Hlavní účel operace	Prevence hnisání	Léčba infekce
Stav rány	Negranuluje a neobsahuje hnis	Granuluje a obsahuje hnis
Stav excidovaných tkání	S nepřímými známkami nekrózy	S zjevné známky nekróza
Příčina krvácení	Samotná rána a disekce tkáně během operace	Arroze cévy v podmínkách purulentního procesu a poškození během disekce tkáně
Charakter švu	Zavírání primární šev	Následně mohou být aplikovány sekundární stehy.
Odvodnění	Podle indicií	Nezbytně

14. Klasifikace podle druhu poškozujícího prostředku : mechanické, chemické, tepelné, radiační, střelné, kombinované. Druhy mechanických poranění:

1 – Uzavřeno (není poškozena kůže a sliznice),

2 – Otevřené (poškození sliznic a kůže; nebezpečí infekce).

3 – Složité; Bezprostřední komplikace, které se vyskytují v době úrazu nebo v prvních hodinách po něm: Krvácení, traumatický šok, narušení životně důležitých funkcí orgánů.

Časné komplikace se vyvíjejí v prvních dnech po úrazu: Infekční komplikace (hnisání rány, pohrudnice, peritonitida, sepse atd.), traumatická toxikóza.

Pozdní komplikace jsou detekovány v době vzdálené od úrazu: chronická hnisavá infekce; porušení trofismu tkání (trofické vředy, kontraktura atd.); anatomické a funkční vady poškozených orgánů a tkání.

4 – Nekomplikované.

Obsah tématu "Chirurgická léčba ran.":
1. Hojení ran primárním záměrem. Hojení ran sekundárním záměrem. Hojení pod strupem.
2. PHO. Chirurgické ošetření rány. Primární chirurgická léčba rány. Sekundární chirurgické ošetření rány.
3. Cévní sutura. Šev podle Carrela. Carrelův cévní steh upravený Morozovou. Fáze provádění cévního stehu.
4. Operace žil končetin. Venipunkce. Propíchnutí žíly. Venesekce. Otevření žíly. Technika venepunkce, venesekce.
5. Šití šlach. Indikace pro šití šlachy. Technika šití šlach.
6. Nervová sutura. Indikace pro šití nervů. Účel šití nervu. Technika šití nervu. PHO. Chirurgické ošetření rány. Primární chirurgická léčba rány. Sekundární chirurgické ošetření rány.

Pod primární chirurgická léčba střelné a traumatické rány jsou chápány jako chirurgická intervence, která spočívá v excizi jejích okrajů, stěn a dna s odstraněním všech poškozených, kontaminovaných a krví prosáklých tkání, jakož i cizích těles.

Účel debridementu- prevence infekce rány a akutního hnisání rány a tím rychlé a úplné zhojení rány.

Primární chirurgická léčba rány provádí v prvních hodinách po zranění. I s nepřímými známkami nekrózy (rozdrcení, kontaminace, izolace poškozené tkáně) poškozené tkáně vyříznuté.

Chirurgické ošetření rány v prvních dnech po poranění s přímými známkami nekrózy (rozpad, rozpad nekrotické tkáně) a hnisáním rány se nazývá sekundární.

Excize okrajů rány při primární chirurgické léčbě.

Pro dobrý přístup k pokožce okraje rány vyříznuty dvěma semi-oválnými řezy ve zdravých tkáních s přihlédnutím k topografii velkých anatomických útvarů v tento region a směr kožní záhyby(obr. 2.29).

Při excizi kůže jeho rozdrcená, rozdrcená, ztenčená a ostře namodralá místa by měla být odstraněna. Cyanóza nebo těžká hyperémie kůže obvykle naznačuje její následnou nekrózu. Kritérium životaschopnosti okrajů kůže rány by mělo být považováno za profuzní kapilární krvácení, které lze snadno určit při provádění řezu.

Životaschopný sval lesklý, Růžová barva, silně krvácí, při řezání se stahuje. Mrtvý sval je často rozpadlý, cyanotický, při řezání nekrvácí a často má charakteristický „uvařený“ vzhled.

Tyto znamení s určitými zkušenostmi dokážou téměř vždy správně určit hranici živého a mrtvého a dostatečně kompletně vyříznout neživotaschopnou tkáň.

Při kombinovaných poraněních, kdy jsou poškozeny velké cévy, nervy, kosti, primární chirurgické ošetření rány vyrobené v určitém pořadí.

Po excizi neživotaschopné tkáně zastavují krvácení: malé cévy jsou podvázány, velké jsou dočasně zachyceny svorkami.

Pokud jsou poškozeny velké cévy, žíly jsou podvázány a na tepny je umístěn cévní steh.

Primární sutura nervu v ráně aplikuje se, pokud je možné vytvořit lůžko pro nerv z neporušené tkáně.

Rána kosti na otevřené zlomeniny jakékoli etiologie by měla být léčena stejně radikálně jako rána měkkých tkání. Celá oblast rozdrcené kosti bez periostu musí být resekována ve zdravé tkáni (obvykle 2-3 cm od linie zlomeniny v obou směrech)

Po primárním chirurgickém ošetření rány sešitá vrstva po vrstvě se končetina znehybní na dobu nezbytnou pro zpevnění kosti, regeneraci nervů nebo silné splynutí šlach. V pochybných případech není rána pevně sešita, ale okraje rány jsou pouze staženy ligaturami. Po 4-5 dnech v příznivý průběh hojení rány, stehy lze dotáhnout v případě komplikací, rána se zhojí sekundárním záměrem. V rozích rány jsou ponechány drény, je-li to nutné, pomocí aktivní drenáže - zavedením antiseptických roztoků drenážní trubicí a odsáváním tekutiny spolu s hnisavým exsudátem.