Ar Detralex yra antikoaguliantas? Netiesioginiai antikoaguliantai. Vienu metu vartojamas maistas

Vadinami vaistai, galintys sulėtinti žmogaus kraujo krešėjimo sistemos veiklą antikoaguliantai.

Jų veikimą lemia medžiagų apykaitos slopinimas tų medžiagų, kurios yra atsakingos už trombino ir kitų komponentų, galinčių susidaryti kraujo krešulį kraujagyslėje, gamybą.

Jie vartojami nuo daugelio ligų, kurių metu padidėja kraujo krešulių susidarymo venų sistemoje rizika. apatinės galūnės, kraujagyslių sistemaširdis ir plaučiai.

Atradimų istorija

Antikoaguliantų istorija prasidėjo XX amžiaus pradžioje. Praėjusio amžiaus šeštajame dešimtmetyje į medicinos pasaulį jau pateko kraują skystinti galintis vaistas, kurio veiklioji medžiaga yra kumarinas.

Pirmasis patentuotas antikoaguliantas buvo (WARFARIN) ir buvo skirtas išskirtinai žiurkių kibimui, nes vaistas buvo laikomas itin toksišku žmonėms.

Tačiau didėjantis nesėkmingi bandymai Varfarino savižudybės privertė mokslininkus pakeisti savo nuomonę apie jo keliamą pavojų žmonėms.

Taigi 1955 metais varfarinas buvo pradėtas skirti pacientams, patyrusiems miokardo infarktą. Šiai dienai varfarinas užima 11 vietą tarp populiariausių mūsų laikų antikoaguliantų.

Tiesioginiai ir netiesioginiai antikoaguliantai

NOA netiesioginis veiksmas

Nauji antikoaguliantai netiesioginis veiksmas vienaip ar kitaip paveikti vitamino K apykaitą.

Visi antikoaguliantai šio tipo yra skirstomi į dvi grupes: monokumarinai ir dikumarinai.

Vienu metu buvo sukurti ir išleisti tokie vaistai kaip varfarinas, sincumaras, dikumarinas, neodikumarinas ir kiti.

Nuo to laiko nebuvo sukurta radikaliai naujų medžiagų, turinčių įtakos vitamino K kiekiui.

Tokių vaistų vartojimas turi didelis skaičius kontraindikacijas ir papildomus, dažnai nepatogius, testus ir dietos laikymąsi.

Kiekvienas, vartojantis netiesioginius antikoaguliantus privalo:

• apskaičiuokite vitamino K dienos normą;
• reguliariai stebėti INR;
• gebėti keisti hipokoaguliacijos lygį gretutinių ligų metu;
• stebėti galimus staigius simptomus vidinis kraujavimas, kurioje turėtumėte nedelsiant kreiptis į gydytoją ir artimiausiu metu pereiti prie kitos grupės antikoaguliantų.

Tačiau antikoaguliantai nėra griežtai skirstomi į tiesioginio ir netiesioginio veikimo vaistus. Yra keletas medžiagų grupių, kurios vienaip ar kitaip turi skystinančių kraują. Pavyzdžiui, fermentų antikoaguliantai, trombocitų agregacijos inhibitoriai ir kt.

Taigi rinkoje pasirodė naujas antitrombocitinis agentas Brilinta. Veiklioji medžiaga yra tikagreloras. Ciklopentiltriazolopirimidinų klasės atstovas yra grįžtamasis P2Y receptorių antagonistas.

Tiesioginio vaidmens NOA

Nauji netiesioginio veikimo antikoaguliantai apima šiuos vaistus.

Dabigatranas

Naujas antikoaguliantas, tiesioginis trombino inhibitorius. Dabigatrano eteksilatas yra mažos molekulinės masės aktyvios dabigatrano formos pirmtakas. Medžiaga slopina laisvąjį trombiną, fibriną surišantį trombiną ir trombocitų agregaciją.

Dažniausiai naudojamas venų tromboembolijos profilaktikai, ypač po sąnario pakeitimo.

Vaistinėse galite rasti vaisto, kurio veiklioji medžiaga yra dabigatranas - Pradaxa. Galima įsigyti kapsulėmis, kurių vienoje kapsulėje yra 150 mg dabigatrano eteksilato.

Rivaroksabanas

Labai selektyvus Xa faktoriaus inhibitorius. Rivaroksabanas gali priklausomai nuo dozės padidinti APTT ir HepTest rezultatus. Vaisto biologinis prieinamumas yra apie 100%. Nereikia stebėti kraujo parametrų. Individualaus kintamumo variacijos koeficientas yra 30-40%.

Vienas iš žymūs atstovai vaistas, kurio sudėtyje yra rivaroksabano, yra Xarelto. Galima įsigyti tabletėmis po 10 mg veikliosios medžiagos.

Apiksabanas

Vaistas gali būti skiriamas pacientams, kuriems draudžiama vartoti vitamino K antagonistus.

Palyginti su acetilsalicilo rūgštis turi mažą embolijos riziką. Apiksabanas selektyviai slopina krešėjimo faktorių FXa. Jis daugiausia skiriamas po planuojamo kelio ar klubo sąnario pakeitimo.

Pagaminta pavadinimu Eliquis. Turi žodinę formą.

Edoksabanas

Vaistas priklauso naujausia klasė greitai veikiančių Xa faktoriaus inhibitorių. Klinikinių tyrimų metu buvo nustatyta, kad edoksabanas turi tokį patį gebėjimą užkirsti kelią kraujo krešuliams kaip ir varfarinas.

Ir tuo pačiu metu yra žymiai mažesnė kraujavimo tikimybė.

Šių vaistų vartojimo ypatybės

Turėtų senyviems pacientams vartoti atsargiai, su dideliu svorio nukrypimu nuo normos, su sutrikusia inkstų funkcija ir ligomis, susijusiomis su netinkama kraujotakos sistemos veikla.

Viena iš daugelio naujų antikoaguliantų savybių yra jų veikimo greitis ir greitas laikotarpis pusė gyvenimo Tai rodo, kad turite būti ypač atsargūs laikydamiesi tablečių vartojimo režimo. Kadangi net vienos tabletės praleidimas gali sukelti komplikacijų.

Kraujavimui, atsirandančiam dėl gydymo tam tikrais antikoaguliantais, taikomas specifinis gydymas.

Pavyzdžiui, kraujuojant dėl ​​Rivaroksabano, pacientui skiriamas protrombino koncentratas arba šviežiai šaldyta plazma. Jei dėl Dabigatrano netenkama kraujo, atliekama hemodializė, rekombinantinis FVIIa.

išvadas

Naujų antikoaguliantų kūrimas tęsiasi iki šiol. Problemos su šalutiniai poveikiai kraujavimo forma.

Net kai kurie nauji vaistai reikalauti kontrolės.

Kontraindikacijų skaičius, nors ir sumažėjo, nebuvo visiškai pašalintas. Kai kurie vaistai vis dar šiek tiek padidina toksiškumą.

Todėl mokslininkai ir toliau ieško universalios priemonės, pasižyminčios dideliu biologiniu prieinamumu, tolerancijos trūkumu, absoliučiu saugumu ir protingu protrombino kiekio kraujyje reguliavimu, priklausomai nuo kitų jį įtakojančių veiksnių.

Svarbus aspektas yra priešnuodžio buvimas vaiste, jei būtina skubi operacija.

Tačiau nauji vaistai, palyginti su praėjusio amžiaus vaistais, turi labai pastebimų teigiamų skirtumų, o tai byloja apie titanišką mokslininkų darbą.

Antikoaguliantai yra viena iš vaistų, veikiančių kraujo krešėjimo sistemą, užkertančių kelią krešulių susidarymui kraujagyslėse, grupių. Pagal veikimo mechanizmą šie vaistai dažniausiai skirstomi į 2 pogrupius: tiesioginius ir netiesioginius antikoaguliantus. Žemiau kalbėsime apie pirmąją antikoaguliantų grupę – tiesioginį veikimą.

Kraujo krešėjimo sistema: pagrindinė fiziologija

Kraujo krešėjimas yra fiziologinių ir biocheminiai procesai kurių tikslas buvo sustabdyti anksčiau prasidėjusį kraujavimą. Tai gynybinė reakcija kūno, užkertant kelią didžiuliam kraujo netekimui.

Kraujo krešėjimas vyksta dviem etapais:

• pirminė hemostazė;
• fermentinis krešėjimas.

Pirminė hemostazė

Šiuo sunkiu fiziologinis procesas Dalyvauja 3 struktūros: kraujagyslių sienelė, centrinė nervų sistema ir trombocitų. Pažeidus kraujagyslės sienelę ir prasidėjus kraujavimui, susitraukia joje aplink perforacijos vietą esantys lygieji raumenys ir kraujagyslės spazmuoja. Gamta šio įvykio refleksas, tai yra, jis atsiranda nevalingai, po atitinkamo signalo iš nervų sistemos.

Kitas etapas – trombocitų sukibimas (prilipimas) prie sužalojimo vietos kraujagyslių sienelė ir jų sujungimas (suklijavimas). Per 2-3 minutes kraujavimas sustoja, nes sužalojimo vietą užblokuoja kraujo krešulys. Tačiau šis trombas vis dar yra laisvas, o kraujo plazma pažeidimo vietoje vis dar skysta, todėl tam tikromis sąlygomis gali atsirasti kraujavimas. naujos jėgos. Kitos pirminės hemostazės fazės esmė yra ta, kad trombocitai patiria daugybę metamorfozių, dėl kurių iš jų išsiskiria 3 kraujo krešėjimo faktoriai: jų sąveika sukelia trombino atsiradimą ir sukelia eilę cheminės reakcijos– fermentinis krešėjimas.

Fermentinė koaguliacija

Kai kraujagyslės sienelės pažeidimo vietoje atsiranda trombino pėdsakų, suveikia audinių krešėjimo faktorių ir kraujo krešėjimo faktorių reakcijų kaskada ir atsiranda kitas veiksnys – tromboplastinas, kuris sąveikauja su speciali medžiaga protrombinas, kad susidarytų aktyvus trombinas. Ši reakcija taip pat vyksta dalyvaujant kalcio druskoms. Trombinas sąveikauja su fibrinogenu ir susidaro netirpi medžiaga - jo siūlai nusėda.

Kitas etapas yra suspaudimas arba atitraukimas, kraujo krešulys, kuris pasiekiamas jį sutankinant, suspaudžiant, ko pasekoje išsiskiria skaidrus, skystas kraujo serumas.
Ir paskutinis etapas yra anksčiau susidariusio kraujo krešulio ištirpimas arba lizė. Šio proceso metu daugelis medžiagų sąveikauja viena su kita, todėl kraujyje atsiranda fermento fibrinolizino, kuris sunaikina fibrino grandines ir paverčia jį fibrinogenu.
Verta paminėti, kad kai kurios krešėjimo procesuose dalyvaujančios medžiagos susidaro kepenyse, tiesiogiai dalyvaujant vitaminui K: šio vitamino trūkumas sukelia krešėjimo procesų sutrikimus.

Tiesioginių antikoaguliantų vartojimo indikacijos ir kontraindikacijos

Šios grupės vaistai vartojami šiais atvejais:

• užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui arba apriboti jų lokalizaciją visų rūšių chirurginių intervencijų metu, ypač širdyje ir kraujagyslėse;
• progresuojančios ir ūminės ligos atveju;
• su embolija ir periferinėmis arterijomis, akimis, plaučių arterijomis;
• su diseminuota intravaskuline koaguliacija;
• užkirsti kelią kraujo krešėjimui atliekant daugybę laboratorinių tyrimų;
• palaikyti sumažėjusį kraujo krešėjimą dirbtinės kraujotakos aparatuose arba juose.

Kiekvienas tiesioginio veikimo antikoaguliantas turi savo kontraindikacijas, daugiausia:

• hemoraginė diatezė;
• kraujavimas iš bet kurios vietos;
• padidėjęs kraujagyslių pralaidumas;
• poūmis bakterinis;
• onkologinė patologija arba;
• anemija – hipo- ir;
• ūminė širdies aneurizma;
• ryškus ir inkstai;

Atsargiam šių vaistų rekomenduojama skirti labai prastai besimaitinantiems pacientams, nėštumo metu, pirmas 3-8 dienas po gimdymo ar operacijos, esant aukštam kraujospūdžiui.

Tiesioginių antikoaguliantų klasifikacija

Atsižvelgiant į struktūros ir veikimo mechanizmo ypatybes, šios grupės vaistai skirstomi į 3 pogrupius:

• nefrakcionuoto heparino preparatai (Heparinas);
• mažos molekulinės masės heparino preparatai (nadroparinas, enoksaparinas, dalteparinas ir kt.);
• heparinoidai (sulodeksidas, pentozano polisulfatas);
• tiesioginiai trombino inhibitoriai – hirudino preparatai.

Nefrakcionuoti heparino preparatai

Pagrindinis šios klasės vaistų atstovas yra pats heparinas.
Antitrombozinis poveikis šis vaistas slypi jo grandinių gebėjime slopinti pagrindinį kraujo krešėjimo fermentą trombiną. Heparinas jungiasi prie kofermento antitrombino III, todėl pastarasis aktyviau jungiasi prie grupės plazmos faktoriai kraujo krešėjimą, mažina jų aktyvumą. Kai heparinas vartojamas didelėmis dozėmis, jis taip pat slopina fibrinogeno pavertimo fibrinu procesą.

Be pirmiau minėtų, ši medžiaga turi daugybę kitų poveikių:

• lėtina trombocitų, leukocitų ir eritrocitų agregaciją ir sukibimą;
• sumažina kraujagyslių pralaidumo laipsnį;
• gerina kraujotaką gretimuose kraujagyslėse ir kolateralėse;
• sumažina kraujagyslių sienelių spazmus.

Heparinas tiekiamas injekcinio tirpalo pavidalu (1 ml tirpalo yra 5000 vnt veiklioji medžiaga), taip pat gelių ir tepalų pavidalu, vietiniam vartojimui.

Heparinas švirkščiamas po oda, į raumenis ir į veną.

Vaistas veikia greitai, bet, deja, palyginti trumpą laiką – sušvirkštus vieną kartą į veną, jis pradeda veikti beveik iš karto, o poveikis trunka 4-5 valandas. Sušvirkštus į raumenis, poveikis pasireiškia po pusvalandžio ir trunka iki 6 valandų, suleidus po oda – atitinkamai po 45-60 minučių ir iki 8 valandų.

Heparinas dažnai skiriamas ne vienas, o kartu su fibrinolitikais ir antitrombocitais vaistais.
Dozės yra individualios ir priklauso nuo ligos pobūdžio ir sunkumo, taip pat nuo jos klinikinės apraiškos ir laboratorinius parametrus.

Heparino poveikis turi būti stebimas nustatant APTT – aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką – bent kartą per 2 dienas pirmąją gydymo savaitę, o vėliau – rečiau – kartą per 3 dienas.

Kadangi šio įvedimo fone vaistas galima plėtra hemoraginis sindromas, jis turėtų būti skiriamas tik ligoninės aplinkoje, nuolat prižiūrint medicinos personalui.
Be hemoragijų, heparinas gali išprovokuoti trombocitopenijos, hiperaldosteronizmo, hiperkalemijos ir kt.

Heparino preparatai vietiniam vartojimui yra Lyoton, Linoven, Thrombophob ir kt. Jie naudojami profilaktikai, taip pat kompleksinis gydymas lėtinis venų nepakankamumas: užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui apatinių galūnių venose, taip pat sumažinti, pašalinti sunkumą jose ir sumažinti skausmo stiprumą.

Mažos molekulinės masės heparino preparatai

Tai naujos kartos vaistai, turintys heparino savybių, tačiau turintys nemažai naudingų savybių. Inaktyvuodami Xa faktorių, jie labiau sumažina kraujo krešulių susidarymo riziką, o jų antikoaguliantinis aktyvumas yra mažiau ryškus, o tai reiškia, kad kraujavimo tikimybė yra mažesnė. Be to, mažos molekulinės masės heparinai geriau absorbuojami ir ilgiau išlieka, tai yra, norint pasiekti efektą, reikia mažesnės vaisto dozės ir mažesnio vartojimo dažnumo. Be to, jie sukelia trombocitopeniją tik išskirtiniais atvejais, retai.

Pagrindiniai mažos molekulinės masės heparinų atstovai yra dalteparinas, enoksaparinas, nadroparinas, bemiparinas. Pažvelkime į kiekvieną iš jų išsamiau.

Dalteparinas (Fragminas)

Kraujo krešėjimas šiek tiek sulėtėja. Slopina agregaciją ir praktiškai neturi įtakos sukibimui. Be to, jis tam tikru mastu turi imunosupresinių ir priešuždegiminių savybių.

Vaistas švirkščiamas į veną arba po oda. Draudžiama švirkšti į raumenis. Jis dozuojamas pagal schemą, priklausomai nuo ligos ir paciento būklės sunkumo. Vartojant daltepariną, gali sumažėti trombocitų kiekis kraujyje, išsivystyti kraujavimas, taip pat vietinės ir bendros alerginės reakcijos.
Kontraindikacijos yra panašios į kitų tiesioginio veikimo antikoaguliantų grupės vaistų (išvardytų aukščiau).

Enoksaparinas (Clexane, Novoparin, Flenox)

Sušvirkštas po oda, jis greitai ir visiškai absorbuojamas į kraują. Didžiausia koncentracija pastebima po 3-5 valandų. Pusinės eliminacijos laikas yra daugiau nei 2 dienos. Išsiskiria su šlapimu.

Galima įsigyti injekcinio tirpalo pavidalu. Paprastai jis švirkščiamas po oda į pilvo sieną. Vartojama dozė priklauso nuo ligos.
Šalutinis poveikis yra standartinis.
Šio vaisto negalima vartoti pacientams, linkusiems į bronchų spazmą.

Nadroparinas (Fraksiparinas)

Be tiesioginio antikoaguliantinio poveikio, jis taip pat turi imunosupresinių ir priešuždegiminių savybių. Be to, jis mažina β-lipoproteinų ir cholesterolio kiekį kraujyje.
Vartojant po oda, jis absorbuojamas beveik visiškai, didžiausia vaisto koncentracija kraujyje stebima po 4-6 valandų, pusinės eliminacijos laikas yra 3,5 valandos pradinio ir 8-10 valandų pakartotinai vartojant nadropariną.

Paprastai jis švirkščiamas į pilvo audinį: po oda. Vartojimo dažnis yra 1-2 kartus per dieną. Kai kuriais atvejais, kontroliuojant kraujo krešėjimo parametrus, naudojamas į veną.
Dozės skiriamos atsižvelgiant į patologiją.
Šalutinis poveikis ir kontraindikacijos yra panašūs į kitų šios grupės vaistų.

Bemiparinas (Cibor)

Jis turi ryškų antikoaguliantą ir vidutinį hemoraginį poveikį.

Sušvirkštas po oda, vaistas greitai ir visiškai absorbuojamas į kraują, kur didžiausia jo koncentracija stebima po 2-3 valandų. Vaisto pusinės eliminacijos laikas yra 5-6 valandos. Šiuo metu informacijos apie atsiėmimo būdą nėra.

Išleidimo forma: injekcinis tirpalas. Vartojimo būdas: po oda.
Dozės ir gydymo trukmė priklauso nuo ligos sunkumo.
Šalutinis poveikis ir kontraindikacijos išvardytos aukščiau.

Heparinoidai

Tai pusiau sintetinės kilmės mukopolisacharidų grupė, pasižyminti heparino savybėmis.
Šios klasės vaistai veikia tik Xa faktorių, nepaisant angiotenzino III. Jie turi antikoaguliantų, fibrinolizinį ir hipolipideminį poveikį.

Paprastai jie naudojami pacientams, sergantiems angiopatija, kurią sukelia didelis gliukozės kiekis kraujyje, gydyti: su. Be to, jie naudojami siekiant išvengti trombų susidarymo hemodializės metu ir jos metu chirurginės operacijos. Jie taip pat naudojami ūminiam, poūmiui ir lėtinės ligos aterosklerozinis, trombozinis ir tromboembolinis pobūdis. Jie sustiprina antiangininį gydymo poveikį pacientams, sergantiems krūtinės angina (ty sumažina skausmo stiprumą). Pagrindiniai šios vaistų grupės atstovai yra sulodeksinas ir pentozano polisulfatas.

Sulodeksinas (Wessel Due F)

Galima įsigyti kapsulių ir injekcinio tirpalo pavidalu. Rekomenduojama leisti į raumenis 2-3 savaites, po to dar 30-40 dienų gerti. Gydymo kursas yra 2 kartus per metus ar dažniau.
Vartojant vaistą, gali pasireikšti vėmimas, skrandžio skausmas, hematomos injekcijos vietoje, alerginės reakcijos.
Heparino preparatams būdingos kontraindikacijos.

Pentozano polisulfatas

Išleidimo forma: plėvele dengtos tabletės ir injekcinis tirpalas.
Vartojimo būdas ir dozavimas skiriasi priklausomai nuo ligos ypatybių.
Vartojant per burną, jis absorbuojamas nedideliais kiekiais: jo biologinis prieinamumas yra tik 10%, vartojant po oda arba į raumenis, biologinis prieinamumas siekia 100%. Didžiausia koncentracija kraujyje stebima praėjus 1-2 valandoms po išgėrimo, pusinės eliminacijos laikas yra para ar daugiau.
Priešingu atveju vaistas yra panašus į kitus antikoaguliantų grupės vaistus.

Hirudino preparatai

Dėlės seilių liaukų išskiriama medžiaga – hirudinas – panaši į heparino preparatus, pasižymi antitrombozinėmis savybėmis. Jo veikimo mechanizmas yra tiesiogiai prisijungti prie trombino ir negrįžtamai jį slopinti. Jis taip pat iš dalies veikia kitus kraujo krešėjimo veiksnius.

Neseniai buvo sukurti vaistai hirudino pagrindu - Piyavit, Revask, Gyrologist, Argatroban, tačiau jie nebuvo plačiai naudojami, todėl klinikinė jų vartojimo patirtis iki šiol nebuvo sukaupta.

Atskirai norėtume pasakyti apie du palyginti naujus vaistus, turinčius antikoaguliacinį poveikį – fondaparinuksą ir rivaroksabaną.

Fondaparinuksas (Arixtra)

Šis vaistas turi antitrombozinį poveikį, selektyviai slopindamas Xa faktorių. Patekęs į organizmą fondaparinuksas prisijungia prie antitrombino III ir kelis šimtus kartų sustiprina jo Xa faktoriaus neutralizavimą. Dėl to nutrūksta krešėjimo procesas, nesusidaro trombinas, todėl negali susidaryti kraujo krešulių.

Greitai ir visiškai susigeria po po oda. Po vienkartinio vaisto vartojimo didžiausia jo koncentracija kraujyje stebima po 2,5 valandos. Kraujyje jis jungiasi su antitrombinu II, kuris lemia jo poveikį.

Jis išsiskiria daugiausia su šlapimu nepakitęs. Pusinės eliminacijos laikas svyruoja nuo 17 iki 21 valandos, priklausomai nuo paciento amžiaus.

Galima įsigyti injekcinio tirpalo pavidalu.

Vartojimo būdas: po oda arba į veną. Nevartojama į raumenis.

Vaisto dozė priklauso nuo patologijos tipo.

Pacientams, kurių inkstų funkcija susilpnėjusi, Arixtra dozę reikia koreguoti atsižvelgiant į kreatinino klirensą.

Pacientams, kuriems yra ryškus kepenų funkcijos sumažėjimas, vaistas vartojamas labai atsargiai.
Negalima vartoti kartu su vaistais, kurie padidina riziką.

Rivaroksabanas (Xarelto)

Tai vaistas, kuris labai selektyviai veikia Xa faktorių ir slopina jo aktyvumą. Jam būdingas didelis biologinis prieinamumas (80-100%), kai vartojamas per burną (tai yra, geriamas jis gerai absorbuojamas virškinimo trakte).

Didžiausia rivaroksabano koncentracija kraujyje stebima praėjus 2-4 valandoms po vienkartinės dozės išgėrimo.

Iš organizmo išsiskiria pusė su šlapimu, pusė į išmatos. Pusinės eliminacijos laikas svyruoja nuo 5-9 iki 11-13 valandų, priklausomai nuo paciento amžiaus.

Išleidimo forma: tabletės.
Vartoti per burną, nepriklausomai nuo valgio. Kaip ir kitų tiesioginio veikimo antikoaguliantų, vaisto dozė skiriasi priklausomai nuo ligos tipo ir jos sunkumo.

Rivaroksabanas nerekomenduojamas pacientams, gydomiems tam tikrais priešgrybeliniai vaistai arba priešuždegiminių vaistų, nes jie gali padidinti Xarelto koncentraciją kraujyje, o tai gali sukelti kraujavimą.

Pacientai su sunkus pažeidimas inkstų funkcijai reikia koreguoti rivaroksabano dozę.
Moterys reprodukcinis amžius Gydymo šiuo vaistu metu nėštumas turi būti patikimai apsaugotas.

Kaip matote, šiuolaikinė farmakologinė pramonė siūlo didelį tiesioginio veikimo antikoaguliantų pasirinkimą. Žinoma, jokiu būdu neturėtumėte gydytis visų vaistų, jų dozę ir vartojimo trukmę nustato tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligos sunkumą, paciento amžių ir kitus svarbius veiksnius.

Remiantis statistika, įvairios tromboembolinės komplikacijos (plaučių embolija, giliųjų venų trombozė) užima vieną iš pirmaujančių vietų Rusijos gyventojų mirtingumo struktūroje. Medicinoje tokioms ligoms gydyti naudojami antikoaguliantai – medžiagos, kurios neleidžia susidaryti ploniems fibrino siūlams veikiant krešėjimo faktoriams, slopina jau susidariusio kraujo krešulio augimą ir padidina vidinio fibrinolitiko (skirto kraujui skaidyti) aktyvumą. krešuliai) fermentai.

• Rodyti viską

  Vaistų klasifikacija

  Šiuo metu antikoaguliantai klasifikuojami pagal jų poveikio organizmui taikymo taškus. Vaistai yra:

  • Tiesioginis veikimas (pavyzdžiui, heparinas). Jie veikia greitai, jų poveikis yra susijęs su tiesioginiu poveikiu kraujo krešėjimo sistemai, susidarant kompleksams su skirtingais krešėjimo faktoriais ir slopinant tris krešėjimo fazes.
  • Netiesioginis veikimas (vitamino K antagonistai). Jie veikia ilgai, tačiau po latentinio („tylaus“) periodo sustabdo fermento, dalyvaujančio vitamino K konversijoje, aktyvavimą ir taip sustabdo nuo vitaminų priklausomų plazmos krešėjimo faktorių (II, VII, IX, X).

  

  Tiesioginiai antikoaguliantai

  Nefrakcionuotas heparinas (UFH) yra natūrali medžiaga, gaunama iš naminių gyvūnų organų. Jo veikimo mechanizmas pagrįstas gebėjimu prisijungti prie antitrombino ir taip padidinti jo gebėjimą deaktyvuoti IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa krešėjimo faktorius. Trombinas (IIa faktorius) yra ypač jautrus heparino ir antitrombino komplekso poveikiui.

  Heparinas veikia išskirtinai vartojant parenteraliai: suleidus į veną, aktyvumas pasireiškia iš karto, suleidus po oda - po 20–60 minučių, kai biologinis prieinamumas yra 10–40% (tai yra, tik toks medžiagos procentas patenka į sisteminę kraujotaką). Kadangi nefrakcionuotas heparinas jungiasi su plazmos baltymais, šis vaistas dažnai pasižymi nenuspėjamu antikoaguliantiniu poveikiu. Norint sukurti ir palaikyti reikiamą terapinę heparino koncentraciją kraujyje, reikia nuolat arba reguliariai leisti į veną poodinės injekcijos atsižvelgiant į biologinį prieinamumą. Norint stebėti gydymą, būtina nustatyti aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką (aPTT), kurio reikšmės turi neviršyti 1,5–2,3 kontrolinių verčių.

  Mažos molekulinės masės heparinai (LMWH) yra chemiškai arba fermentais apdorotas nefrakcionuotas heparinas. Veikimo mechanizmas panašus į UFH, tačiau LMWH yra žymiai aktyvesni prieš Xa krešėjimo faktorių nei trombinas. Sušvirkštus į veną, didžiausias aktyvumas pasireiškia per 5 minutes, po oda - po 3-4 valandų, kai biologinis prieinamumas yra didesnis nei 90%, todėl norint išlaikyti stabilų antikoagulianto aktyvumo lygį plazmoje, nereikia atlikti pastovaus intraveninė infuzija, skirtingai nei UFH. Vaisto dozavimas atliekamas individualiai, kontroliuojant anti-Xa kraujo aktyvumą.

  Fondaparinukso natrio druska yra vaistas, kuris selektyviai inaktyvuoja Xa krešėjimo faktorių. Medžiagos biologinis prieinamumas, suleidus po oda, yra 100%, o aktyvumas išlieka 17-21 val., todėl terapinei koncentracijai pasiekti pakanka vienos injekcijos po oda.

  Bivalirudinas yra medžiaga, kuri tiesiogiai slopina trombino, vienintelio panašaus poveikio vaisto, registruoto Rusijoje. parenterinis vartojimas. Jo veikimas nukreiptas ne tik į kraujyje cirkuliuojantį trombiną, bet ir į susidariusio trombo viduje esantį trombiną. Vaistas skiriamas tik į veną, jo veikimo laikas yra tik 25 minutės. Paskirtos dozės yra fiksuotos ir nereikia stebėti kraujo krešėjimo parametrų.

  

  

  Nauji vaistai

  Nauji geriamieji antikoaguliantai (dabigatranas, apiksabanas, rivaroksabanas) yra skirti selektyviai slopinti bet kurį krešėjimo faktorių.

  Jų veiksmingumas ir saugumas įrodytas dideliais tyrimais, o naudojant laboratorinę kontrolę nereikia.

  Dabigatrano eteksilatas organizme paverčiamas veikliąja medžiaga dabigatranu, veikia trombiną, 80 % išsiskiria per inkstus ir 10 % atvejų sukelia virškinimo sutrikimus. Apiksabanas ir rivaroksabanas iš pradžių buvo klasifikuojami kaip aktyvūs vaistai, kurios po priėmimo nereikalauja transformacijos, veikia Xa krešėjimo faktorių. Vidutinis biologinis prieinamumas peroralinis vartojimas yra daugiau nei 50%, o vartojant rivaroksabaną nevalgius, jis padidėja iki beveik 100%. Vaistai nesukelia netoleravimo virškinimo trakto.

  

  Netiesioginiai antikoaguliantai

  Vitamino K antagonistai (VKA) yra vaistai, kurie blokuoja vitamino K perėjimą į aktyvi forma, reikalingas protrombino, VII, IX ir X krešėjimo faktorių susidarymui kepenyse. Šios grupės vaistų poveikis yra susijęs su veikiančio protrombino pašalinimu iš kraujo serumo. VKA vartojamas per burną tabletėse, jų biologinis prieinamumas yra didesnis nei 90%. Varfarinas yra pasirinktas vaistas, nes jis suteikia patvariausią antikoaguliacinį poveikį. Gali kilti sunkumų parenkant vaistų dozes: jas reikia griežtai reguliuoti pagal tarptautinį normalizuotą santykį (INR), o pirmosios dozės poveikis pasireiškia tik praėjus 5 dienoms po vartojimo. VKA perdozavimas gydomas vitaminu K – priešnuodžiu.

  

  Indikacijos, kontraindikacijos ir šalutinis poveikis

  Indikacijos, kontraindikacijos ir šalutiniai poveikiai tiesioginiai antikoaguliantai. pateikiami lentelėje:

  Vaistų sąrašas	Indikacijos	Kontraindikacijos	Šalutiniai poveikiai
  Nefrakcionuotas heparinas	1. Pradinis ūminio koronarinio sindromo (miokardo infarkto, nestabilios krūtinės anginos) gydymas. 2. Giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos profilaktika ir gydymas. 3. Komplikacijų profilaktika ir gydymas esant dirbtiniams širdies vožtuvams, intravaskulinės manipuliacijos, hemodializė, dirbtinė kraujotaka. 4. Intravaskulinių kateterių trombozės profilaktika	1. Padidėjęs jautrumas. 2. Trombocitopenija mažesnė nei 100*10 9 /l. 3. Imuninė trombocitopenijos forma, kaip heparino terapijos komplikacija anamnezėje. 4. Nekontroliuojamas aktyvus kraujavimas (išskyrus susijusį su DIC). 5. Įtariamas intrakranijinis kraujavimas	Kraujavimas; alerginės reakcijos; hiperkalemija; galvos skausmas, karščiavimas, šaltkrėtis; periferinė neuropatija; ALT, AST padidėjimas;
  Mažos molekulinės masės heparinai	Tas pats kaip nefrakcionuotas heparinas	Tas pats kaip nefrakcionuotas heparinas, taip pat alergija kiaulienos produktams	Kraujavimas; alerginės reakcijos; osteoporozė; hiperkalemija; pykinimas, viduriavimas; ALT, AST padidėjimas; vietinės reakcijos su poodinėmis injekcijomis
  Fondaparinukso natrio druska	1. Ankstyvas ūminio koronarinio sindromo (miokardo infarkto) gydymas, nestabili krūtinės angina). 2. Giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos profilaktika ir gydymas. 3. Apatinių galūnių juosmens venų trombozės gydymas	2. Hemoraginė diatezė. 4. Aktyvus kraujavimas. 5. Bakterinis endokarditas	Kraujavimas; alerginės reakcijos; hipokalemija; pilvo skausmas; ALT, AST padidėjimas; vietinės reakcijos su poodinėmis injekcijomis
  Bivalirudinas	1. Perkutaninė koronarinė intervencija (PKI), įskaitant pirminių procedūrų komplekse esant ūminiam koronariniam sindromui su ST segmento pakilimu. 2. Imuninės trombocitopenijos, kaip gydymo heparinu komplikacijos, gydymas	1. Alergija arba padidėjęs jautrumas. 2. Hemoraginė diatezė. 3. Sunkus inkstų nepakankamumas. 4. Stiprus aktyvus kraujavimas. 5. Poūmis bakterinis endokarditas. 6. Amžius iki 18 metų. 7. Sunki arterinė hipertenzija	Kraujavimas; alerginės reakcijos
  Nauji geriamieji antikoaguliantai (dabigatranas, apiksabanas, rivaroksabanas)	1. Giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos profilaktika planinio klubo ir kelio sąnario endoprotezavimo metu. 2. Insulto ir tromboembolijos prevencija sergant prieširdžių virpėjimu	1. Padidėjęs jautrumas. 2. Tęsiantis kraujavimas. 2. Hemoraginė diatezė. 4. Hemoraginio insulto istorija. 5. Sunkios inkstų ir kepenų nepakankamumas. 6. Nėštumas ir žindymo laikotarpis. 7. Amžius iki 18 metų	Kraujavimas; padidėjęs ALT ir AST aktyvumas; hiperbilirubinemija; dispepsija (su dabigatrano eteksilatu)

  Vitamino K antagonistų vartojimo indikacijos yra šios:

  • venų trombozės ir plaučių embolijos profilaktika ir gydymas;
  • tromboembolinių reiškinių gydymas didelės rizikos pacientams (esant dirbtiniams vožtuvams, prieširdžių virpėjimui);
  • prevencija koronarinės komplikacijos adresu koronarinė ligaširdys;
  • trombozinių reiškinių prevencija metu antifosfolipidinis sindromas(padidėjęs vilkligės antikoaguliantas).

  

  Varfarino vartojimo kontraindikacijos:

  Antikoaguliantų tipasPrekės pavadinimo (gamintojo) pavyzdys ApiksabanasTiesioginis Xa faktoriaus inhibitoriusEliquis (Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer) AcenokumarolisVitamino K antagonistasSinkumaras (ICN Polfa Rzeszow) BivalirudinasTiesioginis trombino inhibitorius„Angiox“ („Ben Venue Laboratories Inc.“) VarfarinasVitamino K antagonistasWarfarex (JSC „Grindeks“) Natrio heparinasTiesioginis veiksmasTrombless (NIIZHFARM OJSC), Lyoton (A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite S.r. L.), Heparinas (Sintez OJSC) Dabigatrano eteksilatasTiesioginis trombino inhibitoriusEliquis (Bristol-Myers Squibb Company), Pradaxa (Boehringer Ingelheim Pharma) RivaroksabanasTiesioginis Xa faktoriaus inhibitorius„Xarelto“ („Bayer Pharma AG“) FenyndionasVitamino K antagonistasFenilinas (Talino farmacijos gamykla) Fondaparinukso natrio druskaTiesioginis Xa faktoriaus inhibitoriusArixtra („Glaxo Wellcome Production“) Enoksaparino natrio druskaTiesioginio veikimo mažos molekulinės masės heparinas„Clexane“ („Sanofi-Winthrop Industrie“)

Kraujo sistema (krešėjimas ir antikoaguliacija) žmogaus organizme yra nuolatinėje dinaminėje pusiausvyroje. Štai kodėl kraujo nutekėjimas nėra apsunkintas ir venos netrombuojamos.

Bet kai tik ši pusiausvyra pradeda trikdyti, susidaro palanki terpė kraujagyslių trombozei, o sunkiais atvejais (šokas, trauma, sepsis) gali pasireikšti išplitęs intravaskulinis koaguliacijos sindromas, galintis baigtis mirtimi.

Atvejai, kai padidėja kraujo krešėjimas

Žmogaus organizme kraujo krešėjimas padidėja dėl išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromo, taip pat esant venų ir arterijų ūminei trombozei.

DIC sindromas:

• Įvairios traumos
• Sepsis (dėl didelio kraujo krešėjimo faktorių išsiskyrimo iš audinių)

Ūminė arterijų trombozė:

• Miokardinis infarktas
• PE (plaučių arterijos užsikimšimas dėl daugelio kraujo krešulių)
• Išeminis insultas
• Arterijos sužalojimai, atsirandantys fone ar uždegiminiame procese ir yra ūmaus pobūdžio

Ūminė venų trombozė:

• Apatinių galūnių venų varikozės, flebito fone
• Hemorojaus venų trombozė
• Trombozė apatinėje tuščiųjų venų sistemoje

Todėl toliau Ankstyva stadija patologija turi būti ištirta ir gydoma.

At širdies ir kraujagyslių ligų Nepaisant paskirto gydymo, reikia imtis aktyvių priemonių. Todėl antikoaguliantai naudojami kaip nestabilios krūtinės anginos, prieširdžių virpėjimo, širdies vožtuvų defektų profilaktika. Be to, pacientams, kuriems atliekama hemodializė, ar po įvairių širdies operacijų, bus paskirtas profilaktikos kursas.

Kaip gydymas nuo įvairios ligos Dažnai skiriami antikoaguliantai. Tačiau pirmiausia turite žinoti, kas yra antikoaguliantas. Tai vaistai, padedantys sumažinti kraujo krešėjimą ir atkurti jo reologines savybes. Be to, vaistas apsaugo nuo trombozės atsinaujinimo.

Klasifikacija išskiria du antikoaguliantų tipus, kurie turi skirtingus veiksmus. Pirmajai grupei priklauso tiesioginio veikimo vaistai, vadinamieji tiesioginiai antikoaguliantai. Antrajai grupei priklauso jau netiesioginiai, jie dar vadinami netiesioginiais antikoaguliantais.

Kaip išsirinkti tinkamus antikoaguliantus – heparinus?

Dažnai vartoju vaistus nuo kraujo krešulių ir tromboembolijos. Klivarinas ir Troparinas.

Tromboembolinėms komplikacijoms, tokioms kaip širdies priepuolis, plaučių embolija ar nestabili krūtinės angina, gydyti naudojami plataus veikimo spektro vaistai. Tai apima antikoaguliantus iš šio sąrašo:

• Fragminas
• Kleksanas
• Fraksiparinas

Jei pacientui taikoma hemodializė, trombozės profilaktikai naudojami vaistai Fragminas, Fpaksiparinas.

Šalutinis vaisto poveikis:

• kraujavimas;
• pykinimas iki vėmimo;
• viduriavimas;
• stiprus skausmas pilvo srityje;
• dilgėlinė;
• egzema;
• vaskulitas;
• urolitiazė;
• nekrozė;
• Plaukų slinkimas;
• odos niežulys.

Vaistai, stiprinantys varfarino poveikį: alopurinolis, digoksinas, amiodaronas, sulindakas, sulfapirazonas, testosteronas, danazolas, tamoksifenas, glibenklamidas, ifosfamidas, metotreksatas, etopozidas, metolazonas, piroksikamas, omeprazolas, simvastatinas, amjodaronas, vitaminas feno ir bezafibratas. , gliukagonas, cimetidinas.

Kas yra INR ir kodėl jį reikia nustatyti?

INR yra tarptautinis normalizuotas santykis. Tiesą sakant, tai yra laikas, per kurį žmogaus kūne pradeda krešėti kraujas. Todėl verta žinoti, kad kuo didesnis INR, tuo blogiau pradeda krešėti žmogaus kraujas. Normalūs rodikliai laikomas skaičius nuo 0,85 iki 1,25, gautas kaip paciento protrombino laiko ir standartinio protrombino laiko santykis.

INR yra kraujo krešėjimo rodiklis, turintis įtakos pacientui skiriant varfariną ar bet kurį kitą antikoaguliantą. Be to, naudojant INR, atliekama:

• terapinio gydymo efektyvumo stebėjimas;
• dozės koregavimas;
• komplikacijų rizikos įvertinimas.

Gydymo varfarinu normalioji vertė turėtų siekti 2–3 vienetus.

Norint teisingai parinkti vaisto dozę ir stabilizuoti INR iki 3 vienetų, turi praeiti mažiausiai 10 dienų. Po to būtina kontroliuoti dozę vaistinis preparatas, kuris atliekamas kartą per 2-4 savaites.

INR reikšmės

• INR yra mažesnis nei 2 vienetai – tai reiškia, kad varfarino dozė yra nepakankama. Todėl būtina padidinti dozę iki 2,5 miligramų ir kas savaitę stebėti.
• Jei daugiau nei 3 vienetai, būtina sumažinti vaisto dozę. Todėl gerkite po 1 tabletę kartą per savaitę. Sumažinus vaisto dozę, būtina stebėti INR.
• Jei INR reikšmės yra 3,51–4,5 ribose. Būtina sumažinti vaisto suvartojimą viena tablete, taip pat rekomenduojama stebėti po trijų dienų.
• Jei rodiklis yra nuo 4 iki 6, taip pat turite sumažinti vaisto dozę. Tačiau tuo pačiu metu patikrinkite INR kas antrą dieną. Atkreipkite dėmesį, kad jei indikatorius viršija 6 vienetus, nustokite vartoti vaistą.

24020 0

Skirtingos lokalizacijos kraujagyslių trombozė užima vieną iš pirmaujančių vietų tarp negalios, mirtingumo ir sumažėjimo priežasčių. vidutinė trukmė gyventojų gyvenimą, o tai lemia poreikį medicinos praktikoje plačiai naudoti vaistus, turinčius antikoaguliacinių savybių.

Ypatinga vieta sprendžiant trombozės profilaktikos klausimus tenka geriamiesiems antikoaguliantams. Netiesioginio veikimo antikoaguliantai (ANDA) išsiskiria tuo, kad juos galima vartoti ilgą laiką (mėnesius, metus) ne tik įvairaus profilio ligoninėse, bet ir ambulatorinėmis (namų) sąlygomis, išleidimo forma yra tabletėmis ir yra daug kartų pigesnis už tiesioginio veikimo antikoaguliantus, kurie yra skiriami injekcijomis.

Gydymą AED (vitamino K inhibitoriais) pasaulyje gauna 1 iš 200 pacientų, o Rusijoje – tik 1 iš 10 000. pastaraisiais metais atsinaujino susidomėjimas terapiniu ir profilaktiniu AED vartojimu pacientams, sergantiems įvairiais patologinės būklės širdies ir kraujagyslių sistemos, neurologinės, onkologinės, ortopedinės ligos, prieš ir po chirurginė intervencija, su įgytomis ir genetiškai nulemtomis trombofilija. Šis susidomėjimas dar labiau išaugo dėl vieno iš jų pasirodymo Rusijos rinkoje geriausi vaistai nurodytos grupės - Wafarina. Rusijoje 85% pacientų, kuriems reikalinga AED terapija, vartoja FENILINĄ, Rusijoje 90% klinikų kontroliuoja AED terapiją, nustatydami tik PROTROMBINO INDEKSO!!! Rusijoje nėra AED terapijos trukmės standartų.

Visi netiesioginiai antikoaguliantai skirstomi į tris pagrindines grupes: Monokumarinai – zarfarinas (Coumadin), Marcumar (Falitrom, Liquomar, Phenprocoumon), Sincumar (acenokumarinas, Sintrom, Nikumarol); Dikumarinai – d ir kumarinas (bishidroksikumarinas, dikumarolis), tromeksanas (pelentanas, neodikumarinas); Indandionai – fenilinas (fenidionas, din-devanas), dipaksinas (difenadionas), omefinas. Trečiosios grupės vaistai nebenaudojami visame pasaulyje dėl jų veikimo nestabilumo, toksiškumo ir daugybės rimtų šalutinių poveikių.

Atsižvelgiant į hipokoaguliacijos poveikio atsiradimo greitį ir AED pasekmių trukmę, jie skirstomi į:

A – labai kumuliacinis ir ilgai veikiantis (sinkumaras, dikumarinas);

B - vaistai, pasižymintys vidutinėmis kumuliacinėmis savybėmis (pelentanas, neodikumarinas) ir C - greitai veikiantys (10-12 valandų nuo vartojimo pradžios), turintys trumpą (apie dvi dienas) poveikį. Pastarieji apima varfariną, turintį ankstyvą hipokoaguliacinį poveikį (palyginti su kitais kumarinais) ir greitas pašalinimas neigiamos apraiškos, kai dozė sumažinama arba visiškai nutraukiama.

Pagrindinis visų AED veikimo mechanizmas yra paskutinės nuo vitamino K priklausomų kraujo krešėjimo faktorių (FVII, FX, FIX ir FII – protrombino) ir dviejų natūralių antikoaguliantų – baltymo C sintezės (g-karboksilinimo) kepenų ląstelėse blokavimas. ir jo kofaktoriaus baltymas S (mažesnio laipsnio ir neprogresuojančios formos) (1 pav.).

Ryžiai. 1.

Vitamino K poveikis pasireiškia paskutiniame krešėjimo faktorių: FVII, FX, FIX ir FII, taip pat natūralių antikoaguliantų – baltymo C ir jo kofaktoriaus – baltymo S sintezės etape. Neaktyvių profermentų perėjimas į aktyvią formą atsiranda dėl šių vitaminų priklausomų baltymų glutamo rūgšties likučių korbaksilinimo. Suaktyvinus krešėjimo faktorius, korbaksilinta glutamo rūgštis prisijungia prie kalcio ir jos pagalba prisijungia prie receptorių fosfolipidų. ląstelių membranos(trombocitai, endotelio ląstelės). Karboksilinimo metu vitaminas K oksiduojamas į epoksidą, o po to reduktazės būdu redukuojamas į aktyvią formą. Varfarinas slopina vitamino K reduktazę ir blokuoja vitamino K epoksido redukciją į aktyvią fermentinę formą (1 pav.) Vitamino K epoksido reduktazės slopinimo laipsnis priklauso nuo varfarino koncentracijos kepenyse, kuri savo ruožtu priklauso nuo dozės ir vaisto farmakokinetinės savybės pacientui.

Visų keturių krešėjimo faktorių aktyvumo mažėjimo greitis veikiant AED nėra vienodas. Pirmiausia sumažėja FVII, kurio pusinės eliminacijos laikas kraujo plazmoje yra 2–4 ​​valandos, tada FIX ir FX, kurių pusinės eliminacijos laikas yra 48 valandos, o paskutinis – FII (protrombinas), praėjus maždaug 4 dienoms nuo antikoaguliantų vartojimo pradžios. . Nutraukus vaistą, faktorių lygis atstatomas ta pačia seka: greitai normalizuojasi FVII, vėliau FIX ir FX, o vėliau – protrombinas (po kelių dienų).

Akivaizdu, kad naudojant tokį AED veikimo mechanizmą, jų antikoaguliacinis poveikis pasireiškia ne iš karto.

Įrodyta, kad antitrombozinio poveikio veiksmingumą lemia būtent FII – protrombino koncentracijos plazmoje sumažėjimas. Todėl perkeliant pacientą nuo tiesioginio veikimo injekcinių antikoaguliantų (nefrakcionuoto heparino ar mažos molekulinės masės heparinų) prie palaikomojo gydymo ar trombozės profilaktikos, AED reikia skirti likus 3-4 dienoms iki gydymo heparinais nutraukimo, t.y. pacientas turi gauti varfarino kartu su heparino grupės vaistais 2-3 dienas. Jei AED skiriami nutraukus heparinų vartojimą, sukuriamas laikotarpis, kai pacientas lieka už antikoaguliantų įtakos, o tuo pačiu metu gali sustiprėti trombozinis procesas - „atsimušimo“ efektas. narkotikų nutraukimas). Todėl nutraukti heparinų vartojimą prieš 3–4 dienas prieš tai nepaskyrus AED yra grubi taktinė klaida, kupina rimtų komplikacijų – pasikartojančios trombozės. Ir atvirkščiai, jei reikia perkelti pacientą nuo AED vartojimo į heparinų, pentasacharidų (arixtra) ar kitų tiesioginių antikoaguliantų skyrimą, būtina juos anksčiau atšaukti, o po 2-3 dienų pradėti tiesiogines injekcijas. antikoaguliantai.

1940 metais grupė amerikiečių biochemikų iš Viskonsino, vadovaujama K. Linko, iš silosuotų saldžiųjų dobilų išskyrė nuodingą medžiagą – dikumarolį, dėl kurio šiaurinėse JAV ir Kanados valstijose mirė didelė stambių galvijų populiacija. XX amžiaus 20-ieji. galvijai. Būtent dikumarolis (3-3"-metil-bis 4 hidroksikumarinas), dėl kurio kritiškai sumažėjo protrombino komplekso krešėjimo faktorių lygis, sukėlė „saldžiųjų dobilų ligą“ - mirtiną. hemoraginė diatezė kraujo. Dikumarolis iš pradžių buvo naudojamas kaip žiurkių nuodas pagal pavadinimą VARFARINIS(iš įmonės pavadinimo santrumpos - W iskonsinas A lumni Tyrimai F oudation, kuri jį sukūrė ir pardavė), ir tik nuo 1947 metų šis vaistas pradėtas vartoti gydant miokardo infarktą.

Varfarinas buvo įregistruotas Rusijos Federacijos Farmacijos komitete 2001 m. pabaigoje ir šiuo metu yra gana plačiai atstovaujamas vidaus farmakologinėje rinkoje. Šiuo metu varfarinas beveik visuotinai pakeitė visus kitus AED, tačiau jo platus įvedimas į klinikinę praktiką neįmanomas neorganizavus jo veikimo laboratorinio stebėjimo. teisingas pasirinkimas vaisto dozės.

Naudojamas klinikinė praktika Varfarinas pateikiamas kaip į kairę besisukantis raceminis junginys (1 pav.), kuris žmogaus organizme pasižymi didesniu aktyvumu nei dešinėn sukantis junginys. Kairėn sukantis varfarino izomeras kepenyse metabolizuojamas greičiau, o jo metabolitai – neaktyvūs arba silpnai aktyvūs junginiai – pasišalina per inkstus. Varfarinas tiesiogiai neveikia jau susidariusių kraujo krešulių. Gydymo varfarinu tikslas – užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui ir tolesniam jų dydžio didėjimui (apibendrinimas patologinis procesas krešėjimą), taip pat užkirsti kelią antrinėms tromboembolinėms komplikacijoms, kurios baigiasi įvairaus laipsnio rimtų pasekmių ar staigios mirties.

AED naudojimas yra indikuotinas, kai yra būtinas ilgalaikis ir nuolatinis gydymas antikoaguliantais arba profilaktika, kai yra pasikartojantis arba gresia pavojus. venų trombozėįvairių vietovių, ypač esant didelei šlaunies ir šlaunies šlaunikaulio trombozei ir dubens venų trombozei, kurios lemia didelę plaučių embolijos riziką. Nuolatinis ilgalaikis naudojimas AED skiriamas esant paroksizminėms ar nuolatinėms prieširdžių virpėjimo formoms, ypač aterosklerozinės kilmės, ir esant intraatrialiniam trombui, kuris yra didelis rizikos veiksnys vystytis prieširdžių virpėjimui. smegenų insultai. Ilgalaikis AED naudojimas skirtas širdies vožtuvų pakeitimui, kai tromboembolinių komplikacijų tikimybė yra labai didelė, ypač pirmaisiais metais po pakeitimo. Visą gyvenimą trunkantis antitrombozinis gydymas skiriamas esant daugeliui paveldimų ar įgytų trombofilijų: antitrombino III trūkumo, antifosfolipidinio sindromo.

Ilgalaikis AED vartojimas kartu su kardioselektyviais beta adrenoblokatoriais yra skirtas išsiplėtusiai ir hipertrofinei kardiopatijai gydyti, nes kartu su širdies nepakankamumo progresavimu yra didelė intrakardinių trombų ir dėl to išeminių trombų atsiradimo rizika. įvairių vidaus organų insultai – sisteminė TE.

Panašus ilgalaikis (mažiausiai 3 mėn.) AED vartojimas skiriamas po heparinų vartojimo ortopediniams pacientams po galūnių sąnarių plastinės operacijos, kaulų (ypač apatinių galūnių) lūžiams gydyti ir imobilizuotiems pacientams, siekiant išvengti GVT ir TE.

Pagrindinis AED hipokoaguliacinio poveikio stebėjimo metodas yra protrombino testas, kuri pagal PSO rekomendacijas atliekama pagal dar 1937 metais Kwiku pasiūlytą metodą. Pastaraisiais dešimtmečiais buvo pakeisti šio tyrimo metodika ir jo rezultatų vertinimas, remiantis protrombino indekso nustatymu (%), naudojant atsitiktinius nestandartizuotas jautrumo tromboplastino mėginius, o tai neleidžia teisingas dozavimas ir stebėjimas medicininis poveikis AED. Deja, ši technika plačiai naudojama daugelyje Rusijos Federacijos medicinos įstaigų ir yra bloga praktika.

Šiuo metu pagal PSO rekomendacijas pasaulio medicinos praktikoje AED vartojimo tinkamumo kontrolė atliekama naudojant protrombino tyrimo tarptautinį normalizuotą santykį (INR), atsižvelgiant į tromboplastino reagento „jautrumo indeksą“ (ISI). . Standartizuoto tromboplastino naudojimas protrombino tyrime sumažina indikacijų kintamumą kartotinių tyrimų metu vertinant hipokoaguliacinį AED poveikį (2 pav.).

Ryžiai. 2. MHO apskaičiavimo lentelė – tarptautinis normalizuotas santykis, lyginant su išmatuotu protrombino indeksu: IHR – tarptautinis jautrumo indeksas

Atsižvelgiant į naudojamo tromboplastino jautrumo indeksą, MHO nustatoma naudojant skaičiavimus:

1 lentelėje pateikiami MHO apskaičiavimo metodai, priklausomai nuo MHI reikšmės, užregistruotos įvairių įmonių gaminamame tromboplastinui.

1 lentelė. MHO apskaičiavimo, atsižvelgiant į MIC reikšmę, pavyzdžiai

Tromboplastelinas		serga	PV valdymas

Daugelio pastaraisiais metais atliktų didelių daugiacentrių tyrimų analizė parodė, kad antitrombozinis varfarino aktyvumas yra toks pat, kai MHO yra 2,0–3,0, o kai šis indeksas padidėja iki 3,5–4,5, ūminių infekcijų dažnis ir sunkumas. hemoraginės komplikacijos. Šie tyrimai rodo, kad vėžiu sergantiems pacientams ir pacientams senatvė(> 75 metų) hipokoaguliacinis varfarino poveikis jau yra pakankamas, kai MHO = 1,4-1,7.

Visa tai paskatino peržiūrėti ankstesnes rekomendacijas dėl intensyvesnio antikoaguliantų gydymo, kurio pagrindinis trūkumas yra kraujavimo rizika ir tai, kad didelės kumarinų dozės pradiniame jų vartojimo etape smarkiai sumažina kraujo krešėjimą. svarbiausių fiziologinių antikoaguliantų – baltymų C ir S – kiekis kraujyje.

INR=24/11=2,21,2=2,6

Gauti tyrimo rezultatai leido 2003 metų vasario 24 d. JAV nacionaliniai sveikatos institutai sustabdė didelio masto, daugiacentrį pasikartojančios venų tromboembolijos prevencijos (PREVENT) tyrimą. Nepriklausoma stebėtojų grupė nustatė, kad mažos varfarino dozės yra labai naudingos venų tromboembolijos prevencijai. Terapinė varfarino dozė buvo MHO – 1,5–2,0.

Kliniškai reikšmingų pokyčių kraujo krešėjimo potencialas po pirmosios varfarino dozės atsiranda ne anksčiau kaip po 8-12 valandų, maksimalus efektas pasirodo po 72-96 valandų, o veikimo trukmė – vieną kartą paimta dozė gali trukti nuo 2 iki 5 dienų.

Šiuo metu nerekomenduojama vartoti anksčiau visuotinai pripažintų pradinių įsotinamųjų varfarino dozių ("pastiprinimo") dėl reali grėsmė greitas nuosmukis natūralių antikoaguliantų (baltymų C ir S), lyginant su FII (protrombinu), kiekis, kuris gali sukelti „atvirkštinį“ efektą – trombų susidarymą. Gydymą varfarinu rekomenduojama pradėti nuo palaikomosios 2,5–5 mg dozės. Mažesnės pradinės dozės skiriamos vyresniems nei 60 metų pacientams, vietiniams Azijos gyventojams, ypač kinų tautybės žmonėms, pacientams, kurių inkstų ir kepenų funkcija sutrikusi, arterine hipertenzija, taip pat kartu gydomiems vaistais, stiprinančiais antikoaguliacinį varfarino poveikį. alopurinolis, amjodaronas, ranitidinas, simvastatinas, anabolinis steroidas, omeprazolas, streptokinazė, sulfonamidai, tiklopidinas, skydliaukės hormonai, chinidinas).

Daugelio pastaraisiais metais atliktų didelių daugiacentrių tyrimų analizė parodė, kad kumarino grupės antikoaguliantų antitrombozinis veiksmingumas yra maždaug toks pat, kai MHO yra 2,0–3,0 ir daugiau, tačiau kai MHO yra > 3,5, hemoraginių komplikacijų dažnis ir sunkumas žymiai padidėja (3 pav.).

Ryžiai. 3. Tromboembolinių komplikacijų ir kraujavimo dažnio grafikas priklausomai nuo MHO lygio.

Šiuo metu sukaupta varfarino vartojimo klinikinėje praktikoje patirtis leidžia pradiniame gydymo etape rekomenduoti varfarino dozes, neviršijančias 5 mg per parą, toliau koreguojant dozę pagal MHO reikšmės dinamiką, kuri daugumoje pacientų. klinikinės situacijos turėtų būti 2,0–3, o vyresniems nei 65 metų pacientams – nuo ​​1,4 iki 2,0.

Visi hemoraginės komplikacijos su antikoaguliantų terapija skirstoma į: minimumas- mikrohematurija, petechijų ar mėlynių atsiradimas dėl šiurkščių drabužių, skalbimo servetėlė higieninio skalbimo metu, manžetė matuojant kraujospūdį; mažas- akimis matoma hematurija (rausvas šlapimas arba „mėsos šlako“ spalva), savaiminis kraujavimas iš nosies, mėlynių buvimas; didelis- kraujavimas iš virškinimo trakto, kraujavimai serozinėse ertmėse (pleuros, perikardo, pilvaplėvės), retroperitoniniai ir intrakranijiniai kraujavimai, hematurija, lydima kraujo krešulių ir inkstų diegliai. Remiantis išsamiais atsitiktinių imčių ir retrospektyvių tyrimų, apibendrintų Amerikos konsensuso dėl antitrombozinės terapijos medžiagoje, duomenimis, tinkamai laboratoriškai stebint MHO varfarino antikoaguliacinį poveikį, mažų kraujavimų dažnis neviršija 1–2%, o dideli kraujavimai iki 0,1 % visų pacientų, vartojančių varfariną. tk.n yra kontraindikuotinas pirmąjį nėštumo trečdalį, baltymų C koaguliantai ir denija (ypač infekcinė-septicemija),

2 lentelėje parodytas pradinės varfarino dozės koregavimo algoritmas pagal tam tikras pradines MHO vertes kiekvienam pacientui.

2 lentelė. Varfarino dozės titravimas pagal MHO duomenis

		Varfarino dozės (mg)
	Originalus MHO

AED turi daug kontraindikacijų vartoti: sunkus kepenų pažeidimas, ūminis hepatitas ir kepenų cirozė (bet kurios etiologijos), neseniai patyręs hemoraginis insultas (6 mėnesiai iki gydymo pradžios), neseniai buvęs kraujavimas iš virškinimo trakto. Skirtingai nuo heparinų, AED negalima vartoti esant bet kokios kilmės (ypač infekciniam-septiniam) ūminiam ir poūmiam diseminuotam intravaskuliniam krešėjimo sindromui (sunkiam CHF). Šiam sindromui būdingas natūralių antikoaguliantų baltymų C ir S koncentracijos kraujo plazmoje sumažėjimas ("vartojimo patologija"), kurių sintezę vienu metu gali blokuoti netiesioginiai antikoaguliantai, o tai gali pabloginti pirmojo. trombozinė) DIC sindromo fazė, kurios klinikinis pagrindas yra mikrocirkuliacijos pažeidimas.

Varfarinas kontraindikuotinas pirmąjį nėštumo trečdalį, nes jis gali prisidėti prie kaukolės veido dalies defektų atsiradimo (nosies įdubimas, veido suplokštėjimas ir kt.), blokuodamas fermentus, dalyvaujančius vystantis kaulinis audinys vaisiui pirmąjį nėštumo trimestrą.

Šiuo metu flebotrombozės gydymas prasideda nuo 4-7 dienų nuo heparino vartojimo. Varfarinas skiriamas kartu su heparinu likus 3-4 dienoms iki jo vartojimo nutraukimo be pavojingos hipokoaguliacijos grėsmės, pradedant nuo minimalių terapinių dozių. Heparino vartojimas nutraukiamas, kai MHO lygis pasiekia 2,0-3,0.

Optimali profilaktinės terapijos trukmė turėtų veiksmingai užkirsti kelią pasikartojančiai trombozei su minimalia kraujavimo rizika. Dažnis staigi mirtis dėl pasikartojančios giliųjų venų trombozės ir pasikartojančios plaučių embolijos mirtino kraujavimo tikimybė taikant teisingą AED terapiją – MHO = 2,0-3,0 yra reikšmingai maža ir palyginama. Pacientams, sergantiems masine plaučių embolija. kvėpavimo takų sutrikimas, sunkiam potromboflebitiniam sindromui reikalingas ilgalaikis antikoaguliantų gydymas: nuo 3-6 mėnesių iki metų. AED darbo komitetas Tarptautinė draugija trombozė ir hemostazė rekomenduoja privalomą 3 kasmėnesinė profilaktika AED visiems pacientams, kurie patyrė ūminę simptominę trombozę, išlaikant MHO 2,5.

Idiopatinės trombozės atvejais profilaktikos trukmė pailgėja iki 6 mėnesių. Kai kuriems pacientams, sergantiems idiopatine tromboze, rekomenduojama atlikti tyrimus dėl molekulinių genetiškai priklausomų trombofilijų: Leidengo mutacijos, protrombino geno G20210A, antitrombino III trūkumo, baltymų C ir S bei antifosfolipidinių antikūnų. Esant baltymų C ir S trūkumui, APS ir homozigotinei G20210A mutacijai, profilaktikos trukmė padidinama iki 2 metų.

Dėl pirminė prevencija IŠL pacientams, sergantiems labai didelė rizika jo vystymasis ( medžiagų apykaitos sindromas, arterinė hipertenzija, aterogeninė dislipopretinemija, diabetas II tipas, antsvorio kūno, rūkymo, vainikinių arterijų ligos šeimos istorijoje), jei yra kontraindikacijų vartoti aspiriną, alternatyva gali būti mažų varfarino dozių (MHO = 1,5) vartojimas. Nesant kontraindikacijų aspirinui, jo vartojimą mažomis dozėmis (75-80 mg) galima derinti su varfarinu (MHO = 1,5). Pavienis varfarino, kurio MHO lygis yra nuo 1,5 iki 2,0, vartojimas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, sumažina miokardo infarkto ir koronarinės mirties riziką 18%, kai vartojate tik aspiriną ​​(100–150 mg, atsižvelgiant į nepageidaujamą poveikį). panašios grupės pacientų, šie rodikliai sumažėja tik 8 proc.

Daugiacentrio tyrimo metu 999 pacientams, sergantiems ŪMI, skiriant heparinus 28 dienas, po to pereinant prie varfarino, mirštamumas ligoninėje sumažėjo 14 %, palyginti su mirštamumu varfarino nevartojančių pacientų grupėje. Varfarinas, įtrauktas į ŪMI gydymo programą 27 dienas nuo ligos pradžios iki 37 mėnesių stebėjimo pabaigos, sumažino bendrą mirtingumą 24%, pasikartojančių MI skaičių 34%, o išeminių insultų skaičių 55%. tuo tarpu kraujavimo dažnis per metus buvo užfiksuotas 0,6 proc.

Sergantiesiems prieširdžių virpėjimu, kurio dažnis vyresniems nei 75 metų žmonėms siekia 14%, išeminiai insultai išsivysto 23,5% atvejų. Atsigavimas sinuso ritmas pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu (gydymas vaistais arba elektroimpulsine terapija), 1-3% atvejų lydi sisteminė TE, kuri gali išsivystyti praėjus kelioms dienoms ir net savaitėms po sėkmingos kardioversijos, o tai lemia. profilaktinis naudojimas varfarino. Tokiais atvejais rekomenduojama skirti varfarino (vidutinis MHO = 2,5) 1 savaitę prieš kardioversiją ir 4 savaites po jos. Profilaktinis varfarino vartojimas šios grupės pacientams sumažina insulto ir staigios mirties riziką atitinkamai 68 ir 33 proc.

Gydant pacientus, sergančius ūminiu koronariniu sindromu arba išsivysčiusiu MI tiesioginiais antikoaguliantais, 3-10% atvejų išsivysto heparino sukelta trombocitopenija - trombocitų skaičius sumažėja iki mažiau nei 100 000, kartu su „rikošetiniais“ trombozės atkryčiais. . Dėl šio sindromo reikia nedelsiant nutraukti heparino vartojimą, todėl reikia skirti varfariną, kad būtų palaikomas gydymas antikoaguliantais (pacientams, sergantiems ŪKS ar MI), kai MHO yra 1,5–2,0, bet ne didesnis.

Kraujavimas yra pati reikšmingiausia ir pavojingiausia AED pacientų gydymo komplikacija. Metinis visų kraujavimų dažnis gydymo varfarinu metu svyruoja nuo 0,9 iki 2,7 %, mirtinas – nuo ​​0,07 iki 0,7 %, hemoraginiai insultai sudaro 2 % visų kraujavimų.

Pirmieji gydymo mėnesiai dažniausiai yra susiję su kraujavimo rizika (iki 3%) dėl krešėjimo lygio nestabilumo renkantis varfarino dozę. Vertinant kraujavimo rizikos veiksnius, reikia atsižvelgti į šiuos dalykus:

• amžius virš 75 metų;
• kraujavimas iš virškinimo trakto anamnezėje;
• arterinė hipertenzija (diastolinis kraujospūdis > 110 mm Hg);
• inkstų ir kepenų nepakankamumas;
• smegenų kraujagyslių ligos;
• piktybiniai navikai;
• alkoholizmas;
• kartu vartojami antikoaguliantai ir antitrombocitai (aspirinas 300 mg per parą, mažos molekulinės masės heparinai, trombocitų receptorių inhibitoriai).

Jei gydymo varfarinu metu atsiranda kraujavimas, būtina įvertinti jo sunkumo laipsnį, skubiai nustatyti MHO, patikslinti vaisto ir kitų vaistų vartojimo režimą.

At aukšti tarifai MHO be kraujavimo (5,0–9,0) turėtų praleisti 1–2 vaisto dozes, stebėti MHO ir atnaujinti gydymą, kai pasiekiamos terapinės MHO vertės. Jei yra „nedidelių“ kraujavimų, vitamino K1 reikia pridėti prie aukščiau aprašytos taktikos nuo 1,0 iki 2,5 mg. Jei būtina skubiai koreguoti klinikinius kraujavimo požymius, vitamino K1 dozę reikia padidinti iki 4 mg.

At klinikiniai požymiai„vidutinis“ arba „didelis“ kraujavimas vartojant varfariną, vaisto vartojimą reikia visiškai nutraukti, skirti vitamino K1 į veną - 5,0–10 mg (jei reikia, pakartokite) į veną II, IX, X faktorių koncentratai arba šviežiai sušaldyta plazma 15 ml/kg greičiu.

Taigi, netiesioginio veikimo antikoaguliantai yra pirmosios eilės vaistai, skirti pirminei ir antrinei pasikartojančio MI atkryčio ar išsivystymo prevencijai, ilgalaikei „venų tromboembolijos“ sindromo profilaktikai ir gydymui. Šiuo metu vaistų, turinčių antagonistinį poveikį vitaminui K (hipokoaguliacinis poveikis), grupėje pirmaujanti vieta priskiriamas varfarinui, kuriam būdingas greitas veikimo pradžia, santykinai mažas kaupimasis ir minimalus šalutinis poveikis. Terapinis hipokoaguliacijos lygis turi būti stebimas pagal MHO duomenis ( optimalus lygis= 2,0-3,0), kuris užtikrina palyginamumą ir adekvatų AED vaisto dozės parinkimą, išvengiant komplikacijų, pasireiškiančių įvairaus klinikinio sunkumo kraujavimu.

Miokardinis infarktas. ESU. Šilovas