Klinikinis bronchinės astmos vaizdas dėl fizinio krūvio

Uždusimo priepuolį šiuo ligos variantu sukelia hiperventiliacija fizinio krūvio metu.

Hiperventiliacija sukelia kvėpavimo takų atšalimą ir džiūvimą, dėl kurio suaktyvėja putliosios ląstelės ir iš jų išsiskiria bronchospastiniai mediatoriai.

Be to, bronchų spazmas gali atsirasti dėl aferentinių nervų aktyvavimo.

Fizinio krūvio astmos priepuolio išsivystymą skatinantys veiksniai yra: nuolatinis sunkus pratimas, įkvėpus šalto ir (arba) sauso oro 6-8 minutes; fizinis aktyvumas pacientams, sergantiems atopija bronchinė astma (BA) paūmėjimo laikotarpiu; negalėjimas dėl kokių nors priežasčių laiku išgerti reikiamų vaistų. Kvėpavimo sunkumą provokuoja ir greitas ėjimas, bėgimas, juokas, baimė ir kitos fizinio aktyvumo ar emocijų apraiškos. Astmos simptomai pasireiškia ne veikiant provokuojančiam veiksniui, o praėjus 5-40 minučių po jo.

Tiesą sakant, fizinio krūvio bronchinė astma yra viena iš padidėjusio bronchų jautrumo apraiškų, o ne ypatinga astmos forma, todėl dažnai ji yra blogos bronchinės astmos kontrolės rodiklis. Atsižvelgiant į tai, tinkama priešuždegiminė terapija sumažina su mankšta susijusius simptomus, tačiau kai kuriais atvejais prieš mankštą rekomenduojama papildomai įkvėpti trumpo veikimo β agonisto.

Bronchinės astmos ir nėštumo klinikinis vaizdas

Nėštumas turi skirtingą poveikį astmos eigai. Manoma, kad 1/3 moterų bronchinės astmos eiga nėštumo metu pagerėja, 1/3 nekinta, 1/3 paūmėja, o sunkia liga sergančios moterys nėštumo metu paūmėja dažniau nei sergančios moterys. lengva bronchinė astma. Astmos paūmėjimai pasireiškia trečiojo trimestro pradžioje ir labai retai astmos simptomai pasireiškia gimdymo metu.

Nekontroliuojama (negydoma arba blogai gydoma) astma gali sukelti komplikacijų motinai (preeklampsija, placentos atsiskyrimas, nėštumo hipertenzija, toksemija, cezario pjūvis) ir vaisiui (padidėja perinatalinės mirties rizika, sulėtėja intrauterinis augimas, mažas gimimo svoris, neišnešiotas laikotarpis). gimimo ir naujagimių hipoksija).

Nustatyta, kad vaistai nuo astmos – β-2-agonistai, natrio kromoglikatas ir inhaliuojami steroidai neigiamo poveikio vaisiui ar motinai nedaro. Pageidautina naudoti inhaliuojamus gliukokortikosteroidus mažiausia veiksminga doze, o pasirinktas vaistas yra budezonidas (Pulmicort), nes būtent su juo buvo atlikti daugiacentriai inhaliuojamųjų gliukokortikoidų veiksmingumo ir saugumo nėščioms moterims tyrimai.

Jei reikia, galima saugiai vartoti sisteminius geriamuosius kortikosteroidus, tokiais atvejais rekomenduojama vartoti prednizoloną, bet ne deksametazoną. Taigi, nėščiųjų, sergančių bronchine astma, gydymas turi būti atliekamas pagal priimtas astmos gydymo rekomendacijas.

Aspirino sukeltos bronchinės astmos klinikinis vaizdas

Aspirino astma yra ypatinga astmos atmaina, kai vienas iš bronchus sutraukiančių paciento veiksnių yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Nuo 5 iki 30% pacientų, sergančių bronchine astma, yra padidėjęs jautrumas aspirinui. Aspirinui jautrių pacientų užspringimo priepuolius gali sukelti ne tik aspirinas, bet ir kiti NVNU, kurie blokuoja arachidono rūgšties metabolizmo ciklooksigenazės kelią. Išsivysčius aspirino ar NVNU netoleravimas išlieka visą gyvenimą.

„Aspirino“ astma, kaip minėta aukščiau, susideda iš simptomų triados: astmos priepuolių, netoleravimo NVNU ir polipinio rinosinusito („astmos triada“).

Savo eiga aspirininė astma yra sunki forma, kuriai būdingas didelis neįgalumo dažnis ir staigios mirties galimybė bei dažnesnis ligonių hospitalizavimas reanimacijos skyriuose.

Aspirininės astmos diagnozei patvirtinti odos testas nenaudojamas, nes jis diagnostinės vertės neturi, tačiau atliekamas provokuojantis dozuotas testas su aspirinu. Šis tyrimas yra kompleksinė diagnostinė procedūra, kurią atlieka tik specialiai apmokyti gydytojai alergijos ar pulmonologijos centruose (skyriuose).

Aspirino sukeltos bronchinės astmos gydymas atliekamas pagal klinikinių rekomendacijų dėl kitų bronchinės astmos formų gydymo rekomendacijų. Be to, nemažai pacientų (su mažu jautrumu aspirinui) yra desensibilizuojami aspirinu, tai yra, vaistas skiriamas mažomis, palaipsniui didėjančiomis dozėmis. Desensibilizacija aspirinu ypač skirta pacientams, kuriems NVNU yra gyvybiškai svarbūs kitų ligų (koronarinės širdies ligos, reumatinių ligų ir kt.) gydymui.

Jis atliekamas tik ligoninės aplinkoje, vadovaujant specialistui - pulmonologui (alergologui). Pagrindinis aspirino sukeltų astmos simptomų kontrolės komponentas yra vengti vartoti NVNU aspirinui jautriems pacientams.

Nustačius pagrindinį leukotrienų vaidmenį aspirino sukeltos astmos patogenezėje, išplėtė veiksmingo jos gydymo galimybes. Svarbiausia patogenetinė vaistų grupė pacientams, sergantiems aspirino sukelta astma, yra antileukotrieniniai vaistai, tokie kaip zafirlukastas (Akolatas) ir montelukastas (Singular).

Kai leukotrieno receptorių antagonistai vartojami kartu su vietiniais steroidais, pastebimas ryškus sparingo efektas (abiejų vaistų tausojantis poveikis), todėl juos galima naudoti mažesnėmis dozėmis. Antileukotrieniniai vaistai yra pagrindiniai profilaktinės terapijos vaistai ir nėra naudojami ūminiams bronchų obstrukcijos priepuoliams palengvinti.

Sergant rinosinusitu ir nosies polipais pacientams, sergantiems aspirino sukelta astma, reikalingas aktyvus gydymas nosies steroidais, kurių reikia skirti tinkamomis dozėmis, kad būtų sustabdytas polipų augimas ir proceso regresija. Polipų pašalinimas, kaip taisyklė, ne tik nepalengvina, bet, priešingai, pablogina būklę. Be to, polipų pasikartojimas yra natūralus. Todėl polipektomija nerekomenduojama.

Profesinės bronchinės astmos klinikinis vaizdas

Išsivysčiusiose šalyse astma yra dažniausia profesinė liga. Profesinė astma apibrėžiama kaip astma, kurią sukelia paciento darbo aplinkoje esančios medžiagos poveikis. Remiantis esamais skaičiavimais, profesiniai veiksniai yra maždaug 1 iš 10 suaugusiųjų bronchinės astmos atvejų, įskaitant naujai diagnozuotus, priežastis, taip pat esamos bronchinės astmos paūmėjimų priežastis. Profesijos, kuriose yra didelė profesinės astmos rizika, yra žemės ūkis, dažymas (įskaitant dažymą), valymas ir kiemsargiai bei plastikų gamyba.

Yra du profesinės astmos tipai: imunologinė ir neimunologinė. Imunologinis tarpininkavimas yra labiau paplitęs ir turi latentinį laikotarpį nuo kelių mėnesių iki kelerių metų nuo kontakto su provokuojančiais veiksniais pradžios.

Jo vystymasis susijęs su IgE tarpininkaujamomis ir, galbūt, ląstelių alerginėmis reakcijomis dėl organizmo jautrinimo profesiniam veiksniui. Neimunologiškai sukelta astma neturi latentinio laikotarpio ir dažniausiai pasireiškia per 24 valandas po didelės koncentracijos dujų, dūmų ar cheminių medžiagų poveikio anksčiau sveikiems asmenims ir trunka mažiausiai 3 mėnesius.

Norint nustatyti profesinės astmos diagnozę, būtina atidžiai rinkti anamnezę apie paciento darbo sąlygas ir galimą įvairių medžiagų poveikį. Tipiniais atvejais astmos eiga palaipsniui blogėja per darbo savaitę.

Savaitgaliais ar atostogų metu, tai yra, kai nutrūksta kontaktas su profesiniu veiksniu, pacientai, priešingai, pastebi jų būklės pagerėjimą. Diagnozei patvirtinti rekomenduojama bent keturis kartus per dieną stebėti didžiausią iškvėpimo srautą dvi savaites, kai pacientas dirba, ir tiek pat laiko, kai jis nedirbs. Kai kuriais atvejais diagnozei nustatyti būtina atlikti provokuojantį testą.

Nustačius diagnozę, geriausias gydymas yra visiškas atitinkamų veiksnių vengimas, tačiau kai kuriais atvejais gali prireikti reguliaraus astmos gydymo. Dažnai liga išlieka ir pakeitus darbą.

Bronchinės astmos klinikinis vaizdas vyresnio amžiaus ir senatvėje

Grupė pacientų, kuriems bronchinės astmos diagnozė dažnai nenustatoma arba diagnozuojama klaidingai, yra vyresnio amžiaus ir senatvės žmonės. Taip yra dėl šios amžiaus grupės ligos eigos ypatybių. Daugumai pacientų nėra būdingų uždusimo priepuolių, o liga kliniškai pasireiškia kvėpavimo diskomforto epizodais, mišriu dusuliu, nuolatiniu kvėpavimo pasunkėjimu su užsitęsusiu iškvėpimu ir paroksizminiu kosuliu. Kitas būdingas vyresnio amžiaus ir senyviems astma sergantiems pacientams būdingas bruožas – ryškus bronchų hiperreaktyvumas nespecifiniams dirgikliams: stipriems kvapams, šaltam orui, oro sąlygų kaitai.

Vienas iš svarbiausių vyresnio amžiaus ir senatvės astmos požymių yra multimorbidiškumas – gretutinių ligų buvimas (nuo 2 iki 6). Dažniausios gretutinės širdies ir kraujagyslių patologijos, cukrinis diabetas, virškinamojo trakto, inkstų ligos. Dažnai šiems pacientams paūmėjus bronchinei astmai greitai išsivysto širdies dekompensacija, o tai savo ruožtu apsunkina išorinio kvėpavimo sutrikimus, palaiko sunkesnę ligos eigą. Susidaro „abipusės naštos sindromas“.

Apibūdintos bronchinės astmos eigos ypatybės senyviems ir senyviems žmonėms reikalauja gydymo priemonių korekcijos. Visų pirma, kromonai yra neveiksmingi šiems pacientams, todėl įkvepiamieji kortikosteroidai yra pasirenkami vaistai. Atsižvelgiant į dažną gretutinių širdies ir kraujagyslių patologijų buvimą, tarp bronchus plečiančių vaistų pirmenybė teikiama anticholinerginiams (Atrovent) arba deriniams (Berodual).

Visus inhaliuojamus vaistus rekomenduojama leisti naudojant tarpiklį, nes pacientai dažnai negali sinchronizuoti įkvėpimo su vaisto įkvėpimu. Taip pat nurodomas gretutinių ligų gydymas, tačiau nereikėtų pamiršti ir polifarmacijos bei įvairių vaistų sąveikos.

Klinikinis sunkios bronchinės astmos vaizdas

Sunkia astma sergantys pacientai pasireiškia 10-14% atvejų.

Sąvoka „sunki bronchinė astma“ apima daugybę klinikinių sindromų, kurie sujungia gyvybei pavojingą ligos paūmėjimą. Žemiau pateikiamos sunkios astmos klinikinės formos.

Astminė būklė (sunkus astmos paūmėjimas), kuri bus aptarta atskirame šio vadovo skyriuje.

„Nestabili bronchinė astma“ yra terminas, apibrėžiantis astma sergančių pacientų būklę, kai tariamai tinkamai parinktas gydymas, tačiau vėliau išsivysto sunkūs paūmėjimai. Yra dvi nestabilios bronchinės astmos formos, kurioms būdingi staigūs ir lėtai prasidedantys astmos priepuoliai. Pirmosios formos pavyzdys – aspirininė astma, kai staigų stiprų paūmėjimą išprovokuoja NVNU vartojimas. Antrosios formos pavyzdys yra uždelstas ligos paūmėjimas, atsirandantis kvėpavimo takų virusinės infekcijos metu.

Apie „lėtinę sunkią bronchinę astmą“ kalbama tais atvejais, kai liga blogai kontroliuojama inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais ir reikia skirti sisteminių steroidinių hormoninių vaistų. Šiai pacientų kategorijai priklauso pacientai, sergantys „nuo hormonų priklausoma“ astma.

Taigi sunki astma nėra vienalytė sąvoka, o įvairias jos formas vienija priešuždegiminių ir bronchus plečiančių vaistų veiksmingumo sumažėjimas iki paradoksalaus jų veikimo ir paciento gyvybei pavojingi paūmėjimai.

Veiksniai, galintys sukelti sunkų bronchinės astmos paūmėjimą, yra šie:

1) infekcinės virusinės kvėpavimo takų ligos;

2) vaistai: NVNU, β adrenoblokatoriai, antibiotikai;

3) aplinkos veiksniai (teršalai, alergenai, „juodi dūmai“);

4) socialinės ir ekonominės problemos.

Laiku diagnozuotas sunkus astmos paūmėjimas (3 lentelė) padės gydytojui kuo anksčiau pradėti tinkamą paciento gydymą.

3 lentelė. Sunkaus bronchinės astmos paūmėjimo kriterijai

Diferencinė diagnostika

Bronchinė astma turi būti atskirta nuo įvairių ligų, kurias lydi priepuolis, dusulys ar dusulys. Tokios būklės stebimos sergant plaučių ir bronchų ligomis ( lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), tracheobronchinė diskinezija, trachėjos ir didžiųjų bronchų okliuzija ir suspaudimas), širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (širdies astma, plaučių embolija (TELA)), kvėpavimo nervinės reguliavimo sutrikimai (neurocirkuliacinė distonija, isterija), mazginis poliarteritas ir hormoniškai aktyvūs navikai.

Dažniausiai diferencinė diagnozė turi būti tarp lėtinės obstrukcinės plaučių ligos ir bronchinės astmos.

Pagrindinis skirtumas nuo LOPL yra tai, kad sergant astma pasireiškia tipiški uždusimo priepuoliai su vyraujančiu pasunkėjusiu iškvėpimu arba kvėpavimo diskomfortu, kurie kartais pasireiškia ir kartu su kosuliu, krūtinės užgulimu ir švokštimu. Sergant LOPL, dusulys ir pasunkėjęs kvėpavimas neturi priepuolių, jie stebimi nuolat ir tik sustiprėja esant fiziniam aktyvumui, kartais įkvėpus šalto oro ir dirginančių kvapų, o tai, kaip ir sergant astma, yra susiję su padidėjusiu kūno reaktyvumu; bronchai.

Kosulys sergant LOPL su skreplių išsiskyrimu, dažnai pūlingo pobūdžio, stebimas nuolat, nors gali tapti priepuoliu. Tačiau prieš tokius kosulio priepuolius pasunkėja kvėpavimas. Sergant astma, paroksizminį kosulį lydi švokštimas krūtinėje, o pabaigoje arba po uždusimo priepuolio išsiskiria klampūs gleiviniai skrepliai, dažniausiai nedideliais kiekiais.

LOPL diferencinės diagnostikos sunkumų paprastai nekyla esant egzogeninei ir aspirino sukeltai bronchinei astmai, kuri, remiantis klinikiniais duomenimis, paprastai būna visiškai grįžtama obstrukcija (dusulys, sunkus kvėpavimas, švokštimas). Daug sunkiau atlikti diferencinę LOPL diagnostiką endogeninės astmos atveju, kai uždusimo priepuoliai turi ne tokį ryškų klinikinį vaizdą ir yra užsitęsę. Be to, ši astmos forma dažnai derinama su LOPL.

Skirtingai nuo LOPL, sergant endogenine astma, dusulys yra paroksizminio pobūdžio ir, kaip taisyklė, nesusijęs su fiziniu aktyvumu. Farmakologinio funkcinio tyrimo rezultatai yra nepaprastai svarbūs diferencinei diagnostikai: padidėjimas priverstinio iškvėpimo tūris per 1 sekundę (FEV 1 ) arba POS VYD įkvėpus 2-agonistų arba M-anticholinerginių vaistų 15% ar daugiau, rodo bronchų astmos naudą. Sergantiems LOPL, remiantis klinikiniais duomenimis ir funkcinio tyrimo rezultatais, visiško obstrukcijos grįžtamumo nepastebėta. Atliekant diferencinę diagnozę atsižvelgiama į polipozinį-alerginį rinosinusitą, kraujo eozinofiliją ir ypač skreplius sergant astma.

Sergant tracheobronchine diskinezija (iškvėpimo trachėjos ir didžiųjų bronchų kolapsas), prolapsas į kvėpavimo takų spindį įvyksta iškvėpiant arba kosint suplonėjusią ir ištemptą trachėjos membraninę dalį ir didelius bronchus, todėl jų spindis susiaurėja iki. visiškas jo uždarymas. Kliniškai ši patologija pasireiškia paroksizminiu kosuliu ir iškvėpimu dusuliu ar dusuliu, dėl kurio gali būti klaidingai diagnozuota astma.

Skirtingai nuo astmos, kosulys su tracheobronchine diskinezija yra barškantis, nosies tonusas; Gerklų srityje kosulio priepuolio metu iškvepiant dažnai galima išgirsti būdingą švilpimą. Pagrindinis skirtumas yra tai, kad nėra įprasto švokštimo, būdingo bronchinei astmai. Bronchus plečiantys vaistai neturi jokio poveikio, pagerėjimas atsiranda pereinant prie paviršutiniško kvėpavimo, o tai sumažina intratorakalinį spaudimą ir prolapsą. Bronchoskopija yra labai svarbi diagnozei.

BA reikia atskirti nuo ūminių kvėpavimo takų virusinių ligų, kurias lydi plačiai išplitę obstrukciniai bronchiolių pažeidimai, galintys sukelti dusulio priepuolius ir imituoti BA priepuolius, kurie ypač ryškūs vaikams. Daroma prielaida, kad bronchų obstrukciją sukelia laikinas bronchų hiperreaktyvumas, kurį sukelia virusinė infekcija.

Asfiksijos sindromas gali atsirasti, kai yra mechaninė didžiųjų kvėpavimo takų obstrukcija. Stebimas gerklų, trachėjos ir didelių bronchų okliuzija su endofitinio naviko augimu, svetimkūniais ir trachėjos bei didžiųjų bronchų stuburo stenoze. Panašūs kvėpavimo sutrikimai gali būti stebimi, kai trachėją ir didelius bronchus suspaudžia tarpuplaučio navikai, padidėję limfmazgiai ar aortos aneurizma.

Skirtingai nuo astmos, šių procesų metu dusulys yra įkvėpimo, o įkvėpimo metu girdimas stiprus švilpimas (stridorinis kvėpavimas). Įkvėpimas vyksta aktyviai dalyvaujant pagalbiniams kvėpavimo raumenims, o iškvėpimas vyksta be pastangų. Svarbus skirtumas yra ir tai, kad nėra sauso švokštimo, o pažeidžiant didelius bronchus – fizinių simptomų vyravimas vienoje pusėje.

Kai kuriais atvejais bronchinė astma turi būti atskirta nuo bronchinės tuberkuliozės. Pastarajam būdingas kosulys su nedideliu skreplių kiekiu, kartais hemoptizė. Komplikacijos gali išsivystyti sumažėjusia pneumatizacija ar atelektaze dėl sutrikusios bronchų obstrukcijos, kurios nustatomos rentgeno tyrimo metu. Diagnozei lemiamas veiksnys yra bronchoskopinis tyrimas, kurio metu nustatomi tuberkulioziniai bronchų pažeidimai ir bronchų praplovimo skystyje (skrepliuose) nustatoma mikobakterijų tuberkuliozė.

Dažnai, ypač vyrams, prireikia diferencinės bronchinės astmos ir bronchų vėžio diagnostikos. Kaip žinoma, sergant centriniu vėžiu, pirmieji ligos požymiai yra susiję su gleivinės receptorių dirginimu ir sutrikusia bronchų obstrukcija. Dažnas simptomas yra kosulys, sausas arba su nedideliu skreplių kiekiu, kartais su krauju, kuris nepalengvina.

Periodiškai stebimas temperatūros padidėjimas ir intoksikacijos požymiai, susiję su antrinių uždegiminių pokyčių plaučių audinyje atsiradimu. Diagnozuojant plaučių vėžį padeda ligos istorija (ilgalaikis rūkymas, profesiniai pavojai), rentgenas, įskaitant tomografiją, tyrimas, bronchoskopija su biopsija ir histologinis biopsijos tyrimas.

Pastaraisiais metais literatūroje, ypač užsienio literatūroje, pasirodė daug darbų apie miego apnėjos sindromą, kurio išsivystymas pacientams kelia rimtą grėsmę sveikatai ir gyvybei. Pagal patogenezę išskiriami du pagrindiniai miego apnėjos sindromo tipai: obstrukcinė ir centrinė. Centrinis miego apnėjos tipas yra gana retas ir stebimas esant pirminei alveolių hipoventiliacijai, kurią sukelia automatinio kvėpavimo reguliavimo pažeidimas dėl sumažėjusio kvėpavimo centro jautrumo anglies dioksidui.

Kartais pastebima po encefalito, taip pat apsinuodijus opiatais. Daugeliu atvejų neįmanoma nustatyti centrinės apnėjos priežasties. Kliniškai, be miego apnėjos, ji pasireiškia sulėtėjusiu ir mažėjančiu kvėpavimu, mieguistumu, galvos skausmu. Kraujyje nustatoma hipoksemija, hiperkapnija, kompensacinė hiperglobulinemija ir hemoglobino kiekio padidėjimas.

Obstrukcinės apnėjos, kurią reikia atskirti nuo naktinių astmos priepuolių, priežastis yra laikinas visiškas viršutinių kvėpavimo takų praeinamumo sutrikimas dėl hipotenzijos ir minkštojo gomurio, liežuvio šaknų atsitraukimo, kolapso. užpakalinė ryklės sienelė, kurią palengvina vaikų adenoidai ir tonzilių hiperplazija, taip pat apatinių žandikaulių vystymosi defektai. Tačiau miego apnėjos išsivystymo priežastys vis dar nėra visiškai suprantamos. Jis stebimas bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai pasireiškia vidutinio ir vyresnio amžiaus vyrams, kurie yra nutukę, rečiau - moterims menopauzės metu.

Miego apnėjos sindromu sergančių pacientų klinikinės ypatybės yra vangumas ir mieguistumas dienos metu, o naktinis miegas, ypač gulint, dažniausiai pasižymi dideliu knarkimu, kuris staiga nutrūksta apnėjos metu. Garsus knarkimas, kurio metu gali trumpam pabusti, žymi apnėjos laikotarpio pabaigą. Naktinės apnėjos sindromas laikomas sunkiu, jei kvėpavimas sutrinka bent 5 kartus per valandą ir trunka 10 sekundžių ar ilgiau. Diagnozei patikslinti atliekamas pacientų kvėpavimo funkcijos stebėjimas naktį.

Diferencijuojant širdies ir bronchinės astmos priepuolį vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems lėtinis bronchitas ir emfizema dažnai būna kartu su koronarine širdies liga (kardioskleroze, įvairiais ritmo sutrikimais, krūtinės angina ir kitomis formomis), kyla didelių sunkumų. koronarinės širdies ligos (IHD)), hipertenzija, ateroskleroziniai aortos ir periferinių arterijų pažeidimai. Tokiais atvejais būtina atsižvelgti į tai, ar pacientai sirgo širdies ir kraujagyslių ligomis, ar nėra alergijos apraiškų, ir į skirtingą klinikinį širdies ir bronchinės astmos priepuolio vaizdą.

Širdies astma yra ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo pasireiškimas sergant koronarine širdies liga (ypač ūminiu miokardo infarktu ir kardioskleroze po infarkto), hipertenzija, širdies defektais ir miokardopatijomis.

Širdies astma iš pradžių dažnai išsivysto naktį, pacientai jaučia spaudimo jausmą krūtinėje, kuris netrukus virsta dusuliu. Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas sukelia venų užsikimšimą plaučiuose ir pasireiškia dviem etapais: 1 stadija – intersticinė edema, kuri paprastai greitai pereina į 2 stadiją – alveolių edemą.

Didelės BA diferencinės diagnostikos sunkumų yra pradiniame kairiojo skilvelio nepakankamumo periode, intersticinės plaučių edemos stadijoje, kai dėl bronchų ir bronchiolių gleivinės veninės hiperemijos išsivysto jų susiaurėjimas ir oro srautas iš sutrinka alveolių patekimas į kvėpavimo takus. Šiame etape per plaučius gali būti girdimas sausas paroksizminis kosulys ir stiprus dusulys. Šiuo laikotarpiu skrepliai neatsiskiria. Ši būklė primena astmos priepuolį.

Pagrindiniai bronchinės astmos simptomai yra šie:

1) anamneziniai širdies ir kraujagyslių ligų požymiai, o esant išeminei širdies ligai, dusulys dažnai išsivysto dėl krūtinės anginos priepuolio, esant hipertenzijai, iš pradžių gali būti papildomas kraujospūdžio padidėjimas;

2) ligonio priverstinė pusiau sėdima padėtis;

3) staigiai padidėjęs (iki 40-50 per 1 min.) kvėpavimo dažnis, kuris nepastebimas astmos priepuolio metu;

4) uždusimas sergant širdies astma vyrauja įkvėpimo arba mišraus pobūdžio, o sergant BA stebimas iškvėpimas.

Ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo simptomai greitai progresuoja ir netrukus susidaro alveolių plaučių edemos vaizdas: kosulys, išsiskiriantis dideliu kiekiu putojančių skreplių, dažnai rausvų; plaučiuose girdimas daug įvairaus dydžio drėgnų karkalų, kurie iš pradžių atsiranda apatinėse dalyse, bet netrukus pradeda girdėti visose plaučių dalyse.

Skystų skreplių kaupimasis viršutiniuose kvėpavimo takuose sukelia burbuliuojantį kvėpavimą, kuris girdimas per atstumą. Priešingai, astmos priepuolio metu išsiskiria nedidelis kiekis klampių, gleivingų skreplių, o plaučiuose girdimas sausas švokštimas. Alveolių edemos stadijoje išlieka tokie skirtumai nuo bronchinės astmos, kaip priverstinė (sėdima) paciento padėtis, greitas kvėpavimas ir įkvepiantis ar mišrus uždusimo pobūdis.

Kai kuriems pacientams plaučių arterijos šakų tromboemboliją lydi abipusis arba vienpusis sausas švokštimas ir uždusimo priepuolis, primenantis astmos priepuolį. Atliekant diferencinę diagnostiką, būtina atsižvelgti į apatinių galūnių ir dubens venų trombozę (tromboflebitą) ir krūtinės skausmą. Pacientai, kaip taisyklė, skirtingai nei astma sergantys pacientai, nesistengia užimti „ortopnėjos“ padėties, o pirmenybę teikia horizontaliai.

Dažnai stebimas kosulys su kruvinais skrepliais. Apžiūros metu taip pat pastebimas kaklo venų patinimas, teigiamas veninis pulsas, padidėjęs širdies impulsas, antrojo tono akcentas, sistolinis ir diastolinis ūžesiai plaučių arterijoje, kartais perikardo trinties triukšmas. EKG 70-80% atvejų rodomi ūmaus dešiniųjų širdies kamerų perkrovos požymiai. Drėgni karkalai plaučiuose, kurie yra infarkto-pneumonijos požymiai, atsiranda praėjus 4-5 dienoms po plaučių arterijos šakų tromboembolijos išsivystymo. Tokiais atvejais gali būti girdimas pleuros trintis.

Kvėpavimo nervinio reguliavimo pažeidimas dažniau pastebimas isterijos ir neurocirkuliacinė distonija (NDC).

Esant isterijai, uždusimas gali būti susijęs su balso aparato spazmu. Dėl to smarkiai pasunkėja įkvėpimas, atsirandantis švilpiant (stridorinis kvėpavimas). Kvėpavimo judesiai sulėtėja ir tampa gilūs; Priepuolio įkarštyje gali laikinai sustoti kvėpavimas. Dėl stipraus pasipriešinimo į plaučius patenkančiam orui apatinė krūtinės ląstos dalis įsitraukia (paprastai plečiasi) su kiekvienu įkvėpimu. Atliekant laringoskopiją, po trumpalaikio atsivėrimo galima stebėti ilgalaikius konvulsinius balso stygų susitraukimus. Įkvepiantis uždusimo pobūdis ir švokštimo plaučiuose nebuvimas išskiria šią isterinės astmos formą nuo astmos.

Esant kitam isterinės astmos variantui, pasunkėjęs kvėpavimas yra susijęs su konvulsiniu kvėpavimo raumenų susitraukimu. Dėl šios priežasties priepuolio metu krūtinė daro dažnus (iki 50–60 ir daugiau per minutę) ir dažniausiai sustiprėjusius kvėpavimo judesius, kurie lyginami su „į kampu įsprausto šuns kvėpavimu“. Toks greitas kvėpavimas nebūdingas sergant bronchine astma. Kitas svarbus skirtumas – plaučių fizinės apžiūros pakitimų nebuvimas isterinio uždusimo priepuolio metu (dėžutės perkusijos garsas, šiurkštus kvėpavimas, švokštimas iškvepiant).

Isterinės astmos priepuolis trunka nuo 2-3 minučių iki kelių dešimčių minučių ir dėl savo neįprasto emocinio kolorito (dažnai lydimas neadekvataus elgesio, konvulsinio verksmo ar, atvirkščiai, širdį veriančio juoko) sukuria skaudų įspūdį aplinkiniams. Teisinga šių priepuolių diagnozė ir karšto vandens garų įkvėpimas, raminamieji preparatai, o sunkiais atvejais anestezija palengvina priepuolį.

Savo praktikoje dažnai pastebėjome klaidingą astmos diagnozę pacientams, sergantiems NVNU, kai nervinės kvėpavimo reguliavimo pažeidimas yra susijęs su funkciniu kvėpavimo centro labilumu. Sergant NVNU, kvėpavimo sutrikimų sindromas pasireiškia oro trūkumo jausmu (dusuliu), „nepasitenkimu“ įkvėpimu, „gumbelio“ jausmu gerklėje ir kvėpavimo aritmija: pacientas daro arba dažną (aukštyn). iki 30–50 per 1 min.) arba retesni kvėpavimo judesiai, o kvėpavimas gali sustoti 5–10 sekundžių, po to pacientas giliai įkvepia, vadinamas „liūdnais atodūsiais“ arba „giliais neurasteniko atodūsiais“.

Aprašyti subjektyvūs simptomai visiškai skiriasi nuo kvėpavimo pokyčių astmos metu. Objektyvaus tyrimo metu, priešingai nei astma, sergant NVNU (da Costa sindromu) kvėpavimo sutrikimu, objektyvių kvėpavimo sistemos pakitimų nenustatoma.

Bronchinė astma, kaip savarankiška liga, turi būti atskirta nuo vadinamosios hipereozinofilinės bronchinės astmos, kuri yra Churg-Strauss sindromo pasireiškimas, kuris anksčiau buvo laikomas vienu iš mazginio poliarterito variantų, o dabar yra izoliuotas kaip savarankiška nosologinė forma. Diagnozuoti šį sindromą palengvina pacientui nustačius daugiasisteminius simptomus: svorio kritimą, inkstų pažeidimą su antrine arterine hipertenzija, asimetrinį polineuritą, koronaritą, pilvo sindromą.

Diferencinė diagnostika gerokai pasunkėja tais atvejais, kai Churg-Strauss sindromu sergančių pacientų astmos priepuoliai pasireiškia ligos pradžioje, kartais prieš kelis mėnesius ar metus iki kitų ligos požymių atsiradimo.

Tokiais atvejais hipereozinofilinę astmą palaiko astmos priepuolių sunkumas ir nepakankamas bronchus plečiančių vaistų veiksmingumas (poveikis pasireiškia paskyrus gliukokortikosteroidai (GKS)), didesnė eozinofilija (dažniausiai daugiau nei 20 proc., o absoliučiais skaičiais daugiau nei 1500 1 μl, o sergant astma eozinofilija dažniausiai neviršija 20 proc.), kartu su hiperleukocitoze, rentgenogramoje dažnai nustatomi lengvi eozinofiliniai infiltratai ar alerginė pneumonija. . Žinoma, diagnozė tampa įtikinama tik atsiradus kitiems Churg-Strauss sindromo požymiams. Iki to laiko astmos priepuolių sunkumas ir eozinofilijos sunkumas paprastai mažėja, kol jie visiškai išnyksta.

Iš hormoniškai aktyvių navikų paroksizminis bronchų obstrukcijos sindromas dažniausiai pasireiškia su karcinoidiniu naviku, kuris kilęs iš APUD sistemos ląstelių ir gamina biologiškai aktyvias medžiagas bei hormonus, daugiausia serotoniną, bradikininą, prostaglandinus, gastriną, gliukagoną, adrenokortikotropinis hormonas (AKTH). Karcinoidinis navikas dažniausiai lokalizuojasi pilvo organuose, daug rečiau (5-7 proc. atvejų) bronchuose. Būtent tokiai naviko lokalizacijai būdingas ūminio bronchų obstrukcinio sindromo išsivystymas, primenantis astmos priepuolį.

Skirtingai nuo bronchinės astmos, uždusus pacientams, sergantiems karcinoidiniu naviku, dėl biologiškai aktyvių medžiagų, daugiausia serotonino, išsiskyrimo atsiranda kraujo paraudimas, veido ir viršutinės kūno dalies hiperemija, viduriavimas (vandeningos išmatos), ūžesys. pilve. Kraujyje padidėja serotonino kiekis, o šlapime padaugėja jo metabolizmo produkto – 5-hidroksiindolacto rūgšties. Norint nustatyti naviką, atliekamas rentgeno ir endoskopinis tyrimas, papildomas biopsija.

Bronchų obstrukcijos sindromas dėl virškinimo organų disfunkcijos dažniausiai atsiranda dėl gastroezofaginio refliukso ir yra susijęs su pakartotiniu skrandžio turinio aspiravimu. Tokį bronchų obstrukcijos mechanizmą galima įtarti esant rėmeniui ir disfagijai, kurie pasireiškia naktį.

Taigi BA turi būti atskirta nuo daugelio kitų ligų, tačiau diferencinė bronchinės astmos diagnozė su

Tipiškos bronchinės astmos klinikinės apraiškos buvo aprašytos ilgą laiką, dar Antikos laikais. Tada buvo aiškiai suformuluota, kad sunkus, švokščiantis kvėpavimas su ypatingų pastangų reikalaujančiu iškvėpimu, kuris atsiranda staiga, lydi sausą kosulį ir taip pat greitai išnyksta, yra ne kas kita, kaip bronchinės astmos priepuolis.

Šiandien dėl įvairių priežasčių esamos ligos simptomai labai dažnai netelpa į klasikinio ligos aprašymo rėmus. Didžiulis alergenų skaičius aplink mus, antialerginių (ypač antihistamininių) vaistų populiarumas, nekontroliuojamas antibiotikų vartojimas, rūkymas – visa tai lemia, kad tradicinių simptomų ar bent kai kurių iš jų gali nebūti. bronchinės astmos eiga. Pavyzdžiui, kosulys – jo nėra arba šlapias, ne visada stebimas švokštimas, sumažėja kraujospūdis ir pan. Tačiau pakalbėkime išsamiau apie tipišką klinikinį bronchinės astmos vaizdą, nes jo pasireiškimo tikimybė yra didžiausia.

Astmos priepuolis prasideda subjektyviu sunkumo jausmu, spaudimu krūtinėje, kurį lydi sausas kosulys. Tuo pačiu metu kvėpavimas tampa triukšmingas, šiek tiek vėliau atsiranda švokštimas ir vos juntamas švilpimas, kuris sustiprėja ir po kurio laiko girdimas per atstumą. Paprastai švilpukas girdimas tiek įkvėpimo, tiek iškvėpimo metu, tačiau iškvėpimas pastebimai pailgėja, o jam atlikti pacientas įdeda daug pastangų. Pacientas, kaip taisyklė, užima priverstinę padėtį, rankomis sugriebdamas fiksuotus daiktus (lovos galvutę, stalą arba tiesiog sugriebdamas už kelių). Tokiu atveju krūtinės raumenims sukuriamas papildomas fiksacijos taškas, kuris šiek tiek palengvina kvėpavimą.

Nepaisant to, kad sunku įkvėpti ir iškvėpti, kvėpavimo dažnis didėja, tačiau jo gylis mažėja – atsiranda dusulys. Pacientas neturi pakankamai oro, atsiranda deguonies badas, dėl kurio padažnėja širdies susitraukimų dažnis ir padidėja kraujospūdis (sistolinis). Pacientas tampa neramus.

Kadangi iškvėpimas yra sunkus, liekamasis oras kaupiasi plaučiuose, juos pertempdamas. Krūtinė šiek tiek padidėja ir tampa panaši į statinę.

Jei bronchų obstrukcija (susiaurėjimas) tęsiasi ir astma užsitęsia, dingsta švokštimas, sustiprėja švilpimas, atsiranda pečių juostos ir pilvo raumenų (pagalbinių kvėpavimo raumenų) įtampa. Kvėpavimas tampa dar paviršutiniškas, o tai rodo nepalankią astmos eigą ir komplikacijų riziką.

Jei sausas kosulys pasikeičia į šlapią ir išeina tiršti, klampūs skrepliai, tai rodo priepuolio išnykimą (užbaigimą). Dažnai skrepliuose aptinkamos vos pastebimos mažų Bronchų (Curshman spiralės) gipsai. Mikroskopuojant taip pat matomi Charcot-Leyden kristalai, kurie turi svarbią diagnostinę vertę.

Švokštimo susilpnėjimas ir „švilpimo“ išnykimas esant kosuliui be skreplių yra dar vienas nepalankus astmos požymis, rodantis kvėpavimo takų uždarymą ir reikalaujantis pasirengimo gaivinimo priemonėms (dirbtinė plaučių ventiliacija – mechaninė ventiliacija).

Aukščiau aprašytas klinikinis bronchinės astmos vaizdas yra bendras ir neatsižvelgiama į ligos sunkumą, kuris yra svarbiausias kriterijus renkantis gydymo režimą. Yra keturi sunkumo laipsniai (pakopos). Norint nustatyti konkretų lygį, naudojami tam tikri kriterijai:
a) dienos (dieną ir savaitę) ir naktinių priepuolių skaičius per savaitę;
b) trumpai veikiančių beta-2 adrenerginių agonistų (B2AM) vartojimo dažnumas;
c) pablogėjęs miegas ir pablogėjęs fizinis aktyvumas;
d) objektyvių bronchų praeinamumo rodiklių pokyčiai (PSV, skirtumas tarp PSV ryte ir vakare, FEV1 ir kt.).

1 stadija. Epizodinė, lengva protarpinė bronchinė astma. Dienos simptomai – rečiau nei kartą per savaitę. Naktį - ne daugiau kaip 2 kartus per mėnesį. Tarp priepuolių nėra jokių simptomų, nesutrikdomas miegas ir fizinis aktyvumas. Vartokite B2AM tik priepuolio metu. Objektyvūs rodikliai: FEV1 ir PEF sumažėja ne daugiau kaip 20% normos.

2 stadija. Lengva nuolatinė astma. Dienos simptomai – kartą per savaitę ar dažniau, bet ne kasdien. Naktį – daugiau nei du kartus per mėnesį. Ligos paūmėjimo laikotarpiais sutrinka miegas ir fizinis aktyvumas. Vartokite B2AM tik priepuolio metu. FEV1 ir PEF sumažėja ne daugiau kaip 20% normalios vertės, bet tik ne priepuolio metu.

3 stadija. Vidutinio sunkumo, nuolatinė astma. Dienos simptomai pasireiškia kasdien, jie labai sutrikdo normalų funkcionavimą ir miegą, pablogina gyvenimo kokybę. Nakties simptomai – 2 kartus per savaitę ir daugiau. Privalomas kasdienis B2AM suvartojimas. FEV1 ir PEF sumažėja 20-40 proc.

4 stadija. Sunki nuolatinė astma. Simptomai yra pastovūs visą dieną, nerimą keliantys naktį. Liga labai apriboja fizinį aktyvumą. Nepakanka vartoti B2AM; FEV1 ir PEF sumažėja daugiau nei 40 % normos.

Astmos stadiją galima nustatyti tik pagal išvardintus kriterijus tik prieš pradedant gydymą, nes vaistų vartojimas keičia klinikinį vaizdą.

Be stadijų, bronchinės astmos klinikoje išskiriami šie sindromai (specifinių, vyraujančių simptomų rinkinys):

bronchų obstrukcinis: uždusimas ir triukšmingas kvėpavimas su švilpimu, švokštimu, girdimas per atstumą, vyrauja;
bronchopulmoninis: kosulys, dusulys, tiršti skrepliai, deguonies trūkumas;
širdies ir plaučių: padidėjęs širdies susitraukimų dažnis, padidėjęs kraujospūdis;
alergiškas: priepuolį išprovokuoja tam tikras alergenas, teigiami alergijos testai, odos niežėjimas, dilgėlinė ir kitos alergijos rūšys;
neuropsichiniai: galvos skausmas, mieguistumas, dirglumas, euforija, drebulys, netinkamas elgesys, agresyvumas – dėl deguonies trūkumo smegenyse.

Klinikinis bronchinės astmos vaizdas tam tikru mastu priklausys ir nuo jos formos.

Jei tai yra infekcinė astma, be viso to bus karščiavimas, šaltkrėtis, silpnumas, krūtinės skausmas, galimas kosulio pobūdžio pasikeitimas ir pūlingų, skystų skreplių atsiradimas.
Aspirino sukeltos astmos atveju į ligos istoriją būtinai turi būti įtrauktas aspirino (acetilsalicilo rūgšties) vartojimas.
Sezoninė astma pasireiškia tam tikru metų laiku ir jai būdinga šienligė.
Dishormoninei bronchinei astmai būdingi simptomai, rodantys konkretaus hormono ar endokrininės liaukos metabolizmo patologiją (padidėjusi skydliaukė, prakaitavimas, antsvoris), taip pat nėštumo ir menopauzės metu.
Neuropsichinį astmos variantą lydi kraujospūdžio svyravimai, nuotaika, nuovargis, nesugebėjimas susidoroti su stresu ir kt.

Taigi akivaizdu, kad bronchinės astmos klinikinio vaizdo pasireiškimai yra labai įvairūs ir kartais visai nepanašūs į klasikinį ligos aprašymą. Tikriausiai dėl to ir sakoma, kad bronchinė astma yra kaip meilė, visi ją žino, tačiau gana sunku ją aiškiai apibrėžti.

Pagrindinis klinikinis bronchinės astmos požymis yra iškvėpimo dusulio priepuolis, atsirandantis dėl grįžtamos generalizuotos kvėpavimo takų obstrukcijos dėl bronchų spazmo, bronchų gleivinės paburkimo ir bronchų gleivių hipersekrecijos. Vystantis uždusimo priepuoliui, įprasta išskirti tris laikotarpius:

I. Pirmtakų arba prodromo periodui būdingas alerginio rinito ir konjunktyvito atsiradimas. Dažnai kartu su kosuliu ir motoriniu neramumu.

II. Uždusimo laikotarpiui būdingas įvairaus sunkumo iškvėpimo dusulys. Paroksizminis kosulys ir švokštimas laikomi lygiaverčiais uždusimui. Kai kurie autoriai išskiria kosulio astmą be tipiško dusulio priepuolio.

Uždusimo laikotarpio pradžia priklauso nuo bronchinės astmos eigos: - Taigi, EXOGENIC astmai būdinga ūmi pradžia su visišku klinikiniu uždusimo priepuoliu, atsirandančiu be aiškios priežasties geros sveikatos fone. - Sergant ENDOGENINE bronchine astma, pamažu prasideda uždusimo priepuolis. Atsiranda nepaaiškinamas sausas kosulys, kosulio priepuolių trukmė palaipsniui ilgėja, jį ima lydėti „švokštimas“, o vėliau pasunkėjęs kvėpavimas, kuris pasiekia uždusimo lygį. – FIZINIŲ PASTANGŲ ASTMA dažniausiai pasireiškia vaikystėje. Iš pradžių uždusimo priepuoliai atsiranda esant dideliam krūviui, tačiau palaipsniui mažėja tolerancija apkrovoms. Sunkus kvėpavimas verčia pacientą sustoti. Priepuoliams būdingas lengvas sunkumas, trumpalaikis ir dažnai baigiasi savaime. Bronchų spazmas dažniausiai atsiranda ne tik laikui bėgant, bet ir po fizinio krūvio. – Pirmą kartą išgėrus acetilsalicilo rūgšties gali ištikti astmos priepuolis, šiuo atveju kalbame apie ASPIRIN ASTMĄ. Bronchų spazmas išsivysto vidutiniškai 1-2 valandas po salicilatų vartojimo ir dažnai lydi ašarojimas, pykinimas ir viduriavimas.

Nepaisant tam tikrų skirtumų tarp uždusimo pradžios, klasikinis klinikinis astmos priepuolio vaizdas yra toks:

Dusulys visada yra iškvėpimo pobūdžio, t.y. iškvėpimo trukmė yra 3-4 kartus ilgesnė už įkvėpimo trukmę. Padarysiu trumpą

įkvėpus ir be pauzės ilgą, skausmingą iškvėpimą, kurį dažnai lydi tolimas sausas švokštimas.

Apžiūros metu pastebima difuzinė cianozė. Pacientai yra priverstinėje padėtyje – ortopnoe. Viršutinė pečių juosta paaukštinta, kas sukuria trumpo kaklo įspūdį. Krūtinė yra cilindro formos. Tarpšonkauliniai tarpai yra išplėsti ir išdėstyti horizontaliai. Kvėpavimo pasipriešinimo padidėjimas įveikiamas įtraukiant į kvėpavimo veiksmą pagalbinius krūtinės, pečių juostos ir pilvo raumenis.

Uždusimo priepuolio metu visada stebimi ūminio emfizeminio plaučių tinimo ir bronchų obstrukcijos simptomai, kurie lemia būdingus fizinius radinius.

Plaučių perkusija atskleidžia būdingą dėžutės garsą. Nuleistos apatinės plaučių ribos, smarkiai apribotas plaučių laukų judėjimas. Kvėpavimas susilpnėja, per visą plaučių paviršių, daugiausia iškvepiant, auskultuojasi išsibarstę sausi karkalai, kurių tolimas pobūdis rodo mažųjų bronchų spazmą. Būdingas švokštimo dažnumo ir garsumo padidėjimas po kosulio priepuolio.

Tiriant širdies ir kraujagyslių sistemą, atkreipiamas dėmesys į absoliutaus širdies duslumo ribų sumažėjimą, ryškią tachikardiją, būdinga kvėpavimo aritmija, susilpnėja garsai, nustatomas antrojo tono akcentas virš plaučių arterijos. Kraujospūdis šiek tiek padidėja, tai palengvina bronchus plečiančių ir kortikosteroidų skyrimas, galima plautinė hipertenzija.

EKG rodo dešinės širdies pusės perkrovos požymius.

III. Prasideda atvirkštinio priepuolio vystymosi laikotarpis, paprastai įkvėpus simpatomimetikų kosulys tampa šlapias ir atsiranda skreplių, o tai laikoma palankiu prognostiniu ženklu. Švokštimo dažnis palaipsniui mažėja, dingsta dusulys, pradeda vystytis ūminės plaučių emfizemos simptomai.

Yra labai santykinė, bet praktiškai patogi klasifikacija, leidžianti nustatyti bronchinės astmos priepuolių sunkumą:

1. Lengvas priepuolis – lengvas iškvėpimo dusulys, paroksizminis kosulys su sunkiai išsiskiriančiais skrepliais, vazomotorinės reakcijos iš nosies gleivinės, ligoniai būna susijaudinę, užsitęsęs iškvėpimas ir švokštimas plaučiuose, priepuolis lengvai valdomas.

2. Vidutinio sunkumo priepuolis – sunkesnis dusulys, reikalaujantis pagalbinių raumenų dalyvavimo, blyški oda arba difuzinė cianozė, tolimas švokštimas.

3. Sunkus uždusimo priepuolis - retas dusulys iškvėpimo metu, stipri cianozė, baimės jausmas, krūtinė fiksuota gilaus įkvėpimo būsenoje, iškvėpimas žymiai pailgėja, toli švokštimas, kvėpavimo dažnis 20-30 per minutę, dusulys susitraukimų, tachikardija iki 130 dūžių. per minutę, dažnai arterinė hipertenzija.

Interiktaliniu laikotarpiu ligonių būklė gana patenkinama. Sausų švokštimų visai nėra arba jų nėra daug. Kartais sausas švokštimas atsiranda po kosulio, priverstinio kvėpavimo ir horizontalioje padėtyje. Pacientams, sergantiems bronchine astma, polipektomija dažnai provokuoja šios ligos vystymąsi.

Rinitas dažnai lydi bronchinę astmą, kai kuriems pacientams būdinga skausminga ir užsitęsusi rinorėja, o kai kuriems išsausėja gleivinės. Išsamus nuolatine sloga sergančių žmonių ištyrimas leidžia nustatyti ankstyvas bronchinės astmos formas.

Ilgą astmos istoriją sergančių pacientų būklę lemia komplikacijos ir plaučių širdies nepakankamumo laipsnis.

Laboratoriniai duomenys paprastai nesikeičia. Pažymėtina eoeinofilija periferiniame kraujyje, manoma, kad tai susiję su atoniniu organizmo įsijautrinimu.

Skreplių tyrimas turi didelę diagnostinę reikšmę. Sergant bronchine astma, jame atsiranda: - Kurshman spiralės (spiralės formos smulkių kvėpavimo takų atliejai) - bipiramidiniai Charcot-Leyden kristalai (eozinofilų dariniai); - Kreoliniai kūnai (bronchų epitelio ląstelių sankaupos).

Uždusimo priepuolio metu atsiranda būdingi rūgščių ir šarmų pusiausvyros pokyčiai, kurie pasireiškia kvėpavimo takų acidoze, kurią sukelia hiperventiliacija.

Bronchinės astmos eiga gali būti skirtinga, ji gali vykti monotoniškai, su nuolatiniais kvėpavimo sutrikimais. Pasirinkus šią galimybę, reikia kasdien vartoti bronchus plečiančių vaistų. Kai kurie pacientai turi polinkį į periodinius paūmėjimus, kuriuos lydi įvairios trukmės remisijos. Tokiu atveju keičiasi ir gydymo taktika: priepuoliai turi būti efektyviai stabdomi, o remisijos laikotarpiu skiriama profilaktinė terapija.

Aprašęs tipišką bronchinės astmos klinikinį vaizdą, noriu trumpai pasilikti ties kai kurių jos formų eigos ypatumais.

KAI KURIŲ BRONCHINĖS ASTMOS FORMŲ YPATYBĖS

-ASPIRINAS (PROSTAGLANDINAS) ASTMA

Moterims tai pasireiškia daug dažniau nei vyrams. Paprastai liga prasideda sulaukus 30 metų, tačiau gali pasireikšti ir vaikystėje, daugiausia merginoms. Kliniškai šiai formai, kaip jau minėta, būdinga aspirino triada: uždusimo priepuolio ir acetilsalicilo rūgšties netoleravimo ir nosies polipozės derinys. Anamneziniai duomenys, išmatos; paprastai rodo gerą NVNU toleravimą, jautrumo pokyčiai vystosi palaipsniui, per kelis mėnesius ar net metus. Nepageidaujamų salicilatų reakcijų intensyvumas didėja ir kiekvieną kitą dozę lydi sunkesnis uždusimo priepuolis nei ankstesnė. Kvėpavimo sutrikimai atsiranda praėjus kuriam laikui po acetilsalicilo rūgšties vartojimo ir pasiekia maksimumą po 1-2 valandų priepuolį lydi rinorėja, konjunktyvitas, ašarojimas, pykinimas ir viduriavimas.

Nosies polipai, kuriuose yra eozinofilinės infiltracijos elementų, kelia didelį nerimą pacientams. Laipsniškai didėja nosies kvėpavimo sutrikimas, polipektomija duoda tik trumpalaikį pagerėjimą, dažnai po operacijos labai pablogėja šios formos bronchinės astmos eiga. Reikia pažymėti, kad šios kategorijos pacientams gastritas ir skrandžio bei dvylikapirštės žarnos opos yra labai dažni.

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, pacientams, sergantiems bronchine astma, reikia būti ypač atsargiems skiriant vaistus, kurių sudėtyje yra acetilsalicilo rūgšties.

- fizinio krūvio astma

Šis bronchinės astmos eigos variantas suprantamas kaip ūmus, dažniausiai spontaniškai praeinantis bronchų spazmas, atsirandantis fizinio krūvio metu arba po jo.

Pažymėtina, kad dažniausia kvėpavimo pasunkėjimo priepuolio priežastis – bėgimas, po to – plaukimas, važiavimas dviračiu ir lipimas laiptais. Šios kategorijos pacientams alerginės reakcijos ir eozinofilija pasireiškia retai.

Tiriant išorinio kvėpavimo parametrus, nustatyta, kad fizinio krūvio metu per pirmąsias 2-3 minutes pasireiškia vidutinio sunkumo bronchų išsiplėtimas, vėliau ima prastėti bronchų praeinamumas, 6-10 minučių išsivysto bronchų spazmas. Paprastai po 10 minučių po apkrovos sustabdymo jis pasiekia maksimumą ir spontaniškai sustoja po 30-60 minučių.

- MAISTO GENEZĖS ASTMA būdingas uždelsto tipo alerginių reakcijų išsivystymas. Šiuo atžvilgiu pacientai ne visada gali susieti uždusimo priepuolį su konkrečiu maisto produktu. Per 8-12 valandų, reikalingų klinikinėms apraiškoms, jie sugeba suvalgyti gana daug maisto ir dažniausiai klaidingai nurodo produktą, kuris buvo vartojamas prieš pat priepuolį.

Tokių pacientų anamnezėje labai dažnai yra nuorodų į alergines reakcijas, dilgėlinę, dermatitą, diatezę. Maistinės kilmės astma dažniausiai išsivysto vaikystėje. Jai būdingas progresuojantis vaistų netoleravimas, ištisus metus trunkanti eiga, labai dažnos paveldimos ligos formos. Maistinei astmai nebūdingi sezoniniai paūmėjimai, nėra ryšio su augalų žydėjimo periodu, infekcinėmis ligomis, nėra teigiamų odos alergijos testų buitiniams ir nebuitiniams alergenams.

Vystantis uždusimo priepuoliui, pastebima keletas ypatybių. Klinikiniame paveiksle vyrauja eksudacinės apraiškos ir gleivių hipersekrecija, antrą vietą užima bronchų spazmas. Šiuo atžvilgiu geras klinikinis poveikis gaunamas naudojant neselektyvius b-stimuliatorius, taip pat dekongestantus ir hipersekreciją mažinančius agentus (m-anticholinerginius vaistus). Svarbus yra diagnostinis badavimas, kurio metu Mes Išsamiau aptarsime skyriuje apie bronchinės astmos gydymą.

Privalomas klinikinis bronchinės astmos pasireiškimas yra uždusimo priepuolis, kurio vystymasis skirstomas į 3 laikotarpius:

a) pranašų laikotarpis,

b) piko laikotarpis,

c) atakos atvirkštinės raidos laikotarpis.

Pirmtakų laikotarpis bronchinė astma pasireiškia likus kelioms minutėms, valandoms, kartais paroms (priklausomai nuo patogenetinio varianto) iki priepuolio ir pasireiškia įvairaus intensyvumo simptomais: vazomotorinėmis reakcijomis iš nosies gleivinės (čiaudulys, gausus vandeningų sekretų išsiskyrimas), paroksizminis kosulys, pasunkėjęs kvėpavimas. praeinantis arba sumažėjęs skreplių išnykimas, didėjantis dusulys.

Per aukštį Sergant bronchine astma, dusulys yra iškvėpimo pobūdžio ir lydimas suspaudimo už krūtinkaulio, kuris neleidžia pacientui laisvai kvėpuoti. Uždusimo ir susiaurėjimo jausmas krūtinėje gali atsirasti staiga ir per kelias minutes be įspėjimo sustiprėti. Įkvėpimas yra trumpas ir gilus. Iškvėpimas lėtas, konvulsinis, tris kartus ilgesnis už įkvėpimą, lydimas garsaus švilpimo švokštimo, girdimo iš tolo. Bandydamas palengvinti kvėpavimą, pacientas užima priverstinę padėtį – sėdi, pasilenkia į priekį, alkūnėmis remiasi į kelius, rečiau ima kelio – alkūnės padėtį. Ligonio veidas paburkęs, blyškus su cianoze, padengtas šaltu prakaitu, išsigandusi išraiška. Atrodo, kad krūtinė užfiksuota maksimaliai įkvėpimo padėtyje. Kvėpuojant dalyvauja pečių juostos, nugaros ir pilvo sienos raumenys. Priepuolio metu gali išsiskirti daug stiklinių skreplių, po kurių palengvėja kvėpavimas (Bulatovo teigimu, vadinamoji „šlapioji“ astma). Kitais atvejais skreplių visai nėra („sausa“ astma). Priepuolio metu kvėpavimas yra lėtas (iki 10 - 12 per minutę) arba greitas, be pastebimų pauzių tarp įkvėpimo ir iškvėpimo.

Fizinis paciento tyrimas atskleidžia perkusijos garsą su būgniniu atspalviu. Nuleistos apatinės plaučių ribos, smarkiai apribotas plaučių kraštų mobilumas ("ūmus emfizeminis plaučių patinimas"). Auskultuojant, esant susilpnėjusiam kvėpavimui, visame plaučių paviršiuje girdimas daug sausų švokštimo karkalų.

Atvirkštinio vystymosi laikotarpis bronchinės astmos priepuolis gali baigtis greitai arba per dieną, kai išlieka pasunkėjęs kvėpavimas, silpnumas, mieguistumas, lėta fizinių apraiškų regresija.

Laboratorinis ir instrumentinis paciento tyrimas atskleidžia:

Kraujyje – eozinofilija.
Skrepliuose - eozinofilija, Kurshmano spiralės (tankios skreplių gijos iš mažų bronchų, kurios susidaro bronchų spazmo metu), Charcot-Leyden kristalai (sudaryta iš suirusių eozinofilų baltymų, jų skaičius padidėja pasenusiuose skrepliuose).
Rentgeno spinduliai atskleidžia padidėjusį plaučių laukų skaidrumą, žemą diafragmos padėtį ir mažą jos mobilumą. Šonkauliai yra horizontaliai su plačiais tarpšonkauliniais tarpais.

2. Sergančio bronchine astma klinikinis vaizdas ir schemos

Ligos eigoje išskiriami šie laikotarpiai:

1) pranašai;

2) priepuolis;

3) po atakos;

4) interiktinis.

Įspėjamieji bronchinės astmos požymiai prasideda likus kelioms minutėms, kartais likus kelioms dienoms iki priepuolio ir jam būdingas nerimas, dirglumas, miego sutrikimai. Dažnai stebimas čiaudulys, akių ir odos niežėjimas, užsikimšimas ir serozinės išskyros iš nosies, įkyrus sausas kosulys ir galvos skausmas.

Uždusimo priepuoliui sergant bronchine astma būdingas oro trūkumo jausmas, suspaudimas krūtinėje, stiprus iškvėpimo dusulys. Kvėpavimas švokščia, švokštimas girdisi iš tolo. Maži vaikai išsigąsta, skuba lovoje, vyresni vaikai užima priverstinę padėtį – sėdi, pasilenkę į priekį, alkūnėmis remiasi į kelius, kvėpuoja oru. Kalba beveik neįmanoma. Veidas blyškus, melsvo atspalvio, padengtas šaltu prakaitu. Įkvėpus ištinsta nosies sparnai. Krūtinė yra didžiausio įkvėpimo būsenoje, kvėpuojant dalyvauja pagalbiniai raumenys. Kosint skrepliai sunkiai išsiskiria, klampūs, tiršti. Perkusijos metu aptinkamas dėžutės garsas. Auskultuojant, esant kietam ar susilpnėjusiam kvėpavimui, girdimas daug sausų švilpimo ir dažnai krepitų.

Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai: sergant bronchine astma

tachikardija, duslūs širdies garsai, padidėjęs kraujospūdis; oda yra blyškiai pilkos spalvos, su perioraline cianoze, lūpų, ausų ir rankų cianoze.

Bronchinės astmos priepuolis dažniausiai baigiasi tirštų, putojančių skreplių išsiskyrimu ir laipsnišku kvėpavimo palengvėjimu.

Bronchinės astmos priepuolio trukmė svyruoja nuo kelių minučių iki kelių valandų ar dienų.

Jei bronchinės astmos priepuolis nesustabdomas per 6 valandas, jie kalba apie astmatinės būklės išsivystymą.

Bronchinės astmos po priepuolio metu pastebimi:

bendras silpnumas, mieguistumas, letargija;

kvėpavimo sistemos pokyčiai:. girdimas bronchų kvėpavimas ir išsibarstę sausi karkalai iškvepiant;

širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai:

bradikardija, sumažėjęs kraujospūdis.

Tačiau apie visišką kvėpavimo atkūrimą galima spręsti tik pagal didžiausio srauto matavimo rezultatus.

Bronchinės astmos interiktaliniu laikotarpiu būklė priklauso nuo ligos sunkumo ir išorinio kvėpavimo funkcijos.

Plaučių funkcijos matavimas sergant astma yra toks pat būtinas kaip ir kraujospūdžio matavimas sergant hipertenzija.

Išorinio kvėpavimo funkcija matuojama naudojant didžiausio srauto matuoklį (PEP matuoklį).

Peak flowmetry (angliškai – peak flow) – didžiausias priverstinio iškvėpimo srauto greičio nustatymo metodas. Tai leidžia nustatyti didžiausią greitį, kuriuo oras praeina per kvėpavimo takus priverstinio iškvėpimo metu.

Nuolatinis didžiausių debitmačio verčių registravimas padeda laiku nustatyti įspėjamuosius astmos priepuolio požymius.

Kasdien matuojant didžiausią iškvėpimo srautą 2-3 savaites, galima įvertinti bronchinės astmos sunkumą ir parengti tinkamą gydymo planą.

Jei per 2-3 savaites pacientas nepasiekia didžiausio iškvėpimo srauto greičio, kuris sudaro 80% reikiamos vertės (reikalingų verčių lentelės pridedamos prie visų didžiausio srauto matuoklių), gali būti paskirtas gydymo kortikosteroidais kursas. reikalingos maksimalioms paciento funkcinėms galimybėms nustatyti.

Ilgalaikis didžiausio iškvėpimo srauto matavimas leidžia įvertinti gydymo efektyvumą.

Vaikų bronchinės astmos sunkumo charakteristikos.

Spręsdamas dėl bronchinės astmos sunkumo, pediatras turi atsižvelgti į:

ligos istorija (astmos priepuolių dažnis, sunkumas, trukmė ir jų atitikmenys, vaistų ir procedūrų efektyvumas); fizinės apžiūros duomenys; instrumentinio tyrimo duomenys; laboratorinių tyrimų rezultatai.

1. Lengvas laipsnis: pasireiškia retais priepuoliais (rečiau nei kartą per mėnesį), kurie po gydymo gana greitai išnyksta. Remisijos laikotarpiu bendra būklė nenukenčia, išorinio kvėpavimo rodikliai svyruoja amžiaus normos ribose.

2. Vidutinio laipsnio: uždusimo priepuoliai kartojasi 3-4 kartus per mėnesį. Atsiranda esant ryškiems kvėpavimo ir kraujotakos sutrikimams: tachipnėja, tachikardija, duslūs širdies garsai, aiškiai fiksuojami maksimalaus kraujospūdžio svyravimai kvėpavimo ciklo metu – jo padidėjimas iškvepiant ir mažėjimas įkvėpus. Išorinio kvėpavimo funkcijos rodikliai svyruoja nuo 60 iki 80 proc.

3. Sunkus laipsnis: būdingi dažni (kelis kartus per savaitę) dusimo priepuoliai, atsirandantys dėl stipraus pilvo pūtimo, dusulio ir tachikardijos. Pacientai užima priverstinę padėtį. Oda yra šviesiai pilkos spalvos, su perioraline cianoze, lūpų, ausų ir rankų cianoze. Kosulys neproduktyvus, iškvėpimas triukšmingas ir užsitęsęs, įkvėpus atsiranda krūtinės ląstos įtempimas, kvėpuojant dalyvauja pagalbiniai raumenys. Išorinio kvėpavimo funkcijos rodikliai nesiekia 60 proc.

Vertindami ligos sunkumą, atsižvelkite į

naktinių simptomų skaičius per mėnesį, savaitę, dieną

paros simptomų skaičius per savaitę, dieną

fizinio aktyvumo sunkumas ir miego sutrikimai

geriausi FEV1 ir PSV rodikliai per dieną

paros FEV1 ir PEF svyravimai

Astmos stratifikacijoje pagal sunkumą yra samprata apie stadiją, atitinkančią tam tikras astmos simptomų komplekso simptomų gradacijas. Yra keturios stadijos, jei pacientas nevartoja pagrindinių vaistų, tada kiekvienas iš šių etapų atitinka vieną iš keturių sunkumo laipsnių:

1 stadija. Protarpinė astma

Ligos priepuoliai pasitaiko retai (rečiau nei kartą per savaitę)

Trumpi paūmėjimai

Naktiniai ligos priepuoliai pasitaiko retai (ne dažniau kaip du kartus per mėnesį)

PSV paplitimas mažesnis nei 20 proc.

2 stadija. Lengva nuolatinė astma

Ligos simptomai pasireiškia dažniau nei kartą per savaitę, bet rečiau nei kartą per dieną

Paūmėjimai gali sutrikdyti paciento miegą ir slopinti fizinį aktyvumą

Naktiniai ligos priepuoliai pasitaiko ne rečiau kaip 2 kartus per mėnesį

FEV1 arba PEF daugiau nei 80% normalaus

PSV diapazonas 20-30%

3 stadija. Vidutinė nuolatinė astma

Astmos priepuoliai pasitaiko beveik kasdien

Paūmėjimai sutrikdo paciento miegą ir sumažina fizinį aktyvumą

Labai dažnai (daugiau nei kartą per savaitę) pasireiškia naktiniai ligos priepuoliai.

FEV1 arba PEF sumažėja iki 60–80 % normos

PSV paplitimas daugiau nei 30 proc.

4 stadija. Sunki nuolatinė astma

Ligos priepuoliai vyksta kasdien

Naktiniai astmos priepuoliai yra labai dažni

Fizinio aktyvumo ribojimas

FEV1 arba PEF yra apie 60% normalaus

PSV paplitimas daugiau nei 30 proc.

Jei pacientui taikoma pagrindinė terapija, ligos sunkumas nustatomas pagal pagrindinio vaisto stadiją ir dozę:

Schema 1. Skundų, klinikinių simptomų ir ligos istorijos įvertinimas

2 schema. Paciento fizinės apžiūros įvertinimas

Schema 3. Išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas

4 schema. Alergologinės būklės įvertinimas

Bronchinė astma vaikams

2004-2008 m. Ambulatorinė pacientų, sergančių lėtinėmis nespecifinėmis plaučių ligomis, grupė gerokai pakeitė savo struktūrą alerginės patologijos dalies didėjimo link...

Feochromocitomos diagnostika ir gydymas

Klinikinės feochromocitomos apraiškos yra pernelyg didelės katecholaminų sekrecijos ir per didelio organizme paplitusių α ir β adrenerginių receptorių stimuliavimo pasekmė...

Išeminio ir hemoraginio insulto diferencinė diagnostika

Išeminio insulto klinikiniai simptomai yra įvairūs ir priklauso nuo smegenų pažeidimo vietos ir tūrio. Dažniausia smegenų infarkto vieta yra miego arterijos (80-85%)...

Leukemija vaikams

Liga dažnai prasideda palaipsniui, kai atsiranda neaiškūs skundai dėl kaulų ir sąnarių skausmo, nuovargio, apetito praradimo, miego sutrikimų, padidėjusios kūno temperatūros...

Mitybos tyrimas ir higieninis vertinimas

10 lentelė. Kūno mitybinės būklės vertinimo duomenys Nr Rodiklis Duomenys Antropometriniai rodikliai: 1 Ūgis (cm) 157 2 Svoris (kg) 53 3 KMI (Kveteto indeksas) 21...

Kineziterapija įgimtų širdies ydų operacijoms

Ūminio pilvo klinikos ypatumai

Ūminis pilvo skausmas gali būti skirtingos lokalizacijos (1 lentelė), charakteristikos (2 lentelė) ir švitinimo (žr. 1 pav.)...

Slaugos procesas sergant bronchine astma

Bronchinės astmos klinikinės apraiškos yra įvairios ir neapsiriboja, kaip buvo manoma anksčiau, tik klasikiniais uždusimo priepuoliais ir astma...

Slaugos procesas sergant ūminiu gastritu

Ūminiam gastritui būdingi simptomai: · pilvo skausmas: aštrus paroksizminis arba nuolatinis skausmingas. Dažnai priklauso nuo suvartojamo maisto: pablogėja esant tuščiam skrandžiui arba praėjus kuriam laikui po valgio; Pykinimas yra nuolatinis arba periodiškas...

juodligė

Juodligės inkubacinis laikotarpis priklauso nuo infekcijos perdavimo būdo, užkrečiamosios patogeno dozės ir svyruoja nuo 1 iki 6-7 dienų (dažniausiai 2-3 dienos).

Staigios kūdikio mirties sindromas

Praktiniame greitosios medicinos pagalbos gydytojo darbe yra daug įvairių situacijų, kuriose visada reikia atsiminti taisyklę: „Išskirkite SIDS galimybę“. Dažnai apžiūros metu vaikas atrodo visiškai normalus...

Reye sindromas

Klasikiniais atvejais stebimas dviejų fazių ligos vystymasis. Paprastai yra virusinė infekcija, dažniausiai B gripas (dažniausiai SR epidemijos protrūkio metu) arba vėjaraupiai (20%)...

Rossolimo-Melkerson-Rosenthal sindromas. Etiologija, patogenezė, klinikinis vaizdas, diagnozė

Pirmieji ligos požymiai dažniausiai nustatomi naktį. Pirmiausia patinsta lūpos, vėliau paburksta ryklė, liežuvio ir burnos gleivinė. Daugeliu atvejų tiesioginė edemos priežastis negali būti nustatyta...

Fizinė reabilitacija bronchektazės operacijos metu

Nepriklausomai nuo ligos pobūdžio ir lokalizacijos, atliekamas išsamus ir lokalus paciento, visų jo organų ir sistemų ištyrimas, nuosekliai, naudojant apžiūrą, palpaciją, perkusija ir auskultacija...

Maisto energijos sąnaudos ir energetinė vertė

maisto apykaita dietos terapija dieta Mitybos būklė – tai organizmo būklė, susidariusi veikiant tikrosios mitybos kiekybinėms ir kokybinėms savybėms...