Somatické svalstvo, které představuje přibližně 40 % celkové hmotnosti lidského těla, je cílem různých poškození způsobených faktory prostředí, metabolické poruchy a infekční agens. Podstatou syndromu rabdomyolýzy je destrukce svalového sarkolemy a uvolnění potenciálně toxických intracelulárních složek do systémové cirkulace, stejně jako související důsledky. Tento syndrom je znám již od starověku a nepřímo se o něm zmiňuje i Bible. V naší době však byly klinické důsledky syndromu havárií podceňovány, dokud jej Bywaters a Beall nepopsali na klasických příkladech obětí bombových útoků v Londýně za druhé světové války. Povaha netraumatických příčin rhabdomyolýzy je v současnosti studována. Navzdory zapojení mnoha orgánů a systémů do procesu jsou dominantními důsledky rhabdomyolýzy rozvoj akutního selhání ledvin a život ohrožující poruchy elektrolytů, jako je hyperkalémie a hypokalcémie. Hypokalcemie může zhoršit srdeční toxicitu hyperkalemie, která může být komplikací rhabdomyolýzy. Pikantní metabolická acidóza, která je způsobena uvolňováním intracelulárního fosfátu a sulfátu, je další komplikací rhabdomyolýzy. Nyní se odhaduje, že přibližně u jedné třetiny pacientů s rhabdomyolýzou dojde k rozvoji akutního selhání ledvin. U 10–15 % pacientů s akutním selháním ledvin hospitalizovaných na klinikách v USA je diagnostikován syndrom rabdomyolýzy.

Mechanismus(y) svalového poškození.

I když mechanismus poškození svalů je zcela zřejmé, specifické mechanismy poškození sarkolemy u netraumatické rhabdomyolýzy nejsou dosud dostatečně prozkoumány. Funkční motorická jednotka se skládá z buňky přední roh míchu, její axon a skupinu myocytů (svalových vláken) inervovaných tímto neuronem. V současné době jsou známy dva typy svalových vláken. Rychlá svalová vlákna (vlákna 1. typu) jsou závislá na oxidativním metabolismu a obsahují velký počet mitochondrie a myoglobin. Naproti tomu pomalá svalová vlákna (vlákna typu II) jsou většinou závislá na glykolýze. Obsahují malý počet mitochondrií a méně myoglobinu. Intracelulární elektrolytové složení myocytu je udržováno především díky aktivitě Na-K-adenosintrifosfatázy (ATPázy). Sodíkové acetylcholinové kanály se otevírají v reakci na neuronální stimulaci jako výsledek iniciace depolarizace a rozvoje akčního potenciálu. Jak se depolarizace šíří po celé délce myocytu, uvolňuje se intracelulární vápník ze sarkoplazmatického retikula a suprese aktin-myosinového spojení vyvolaná troponinem-tropomycinem je oslabena. Uvolněný vápník je aktivně transportován zpět do sarkoplazmatického retikula, čímž se obnovuje mechanismus troponin-tropomycinem indukované suprese komplexu aktin-myosin. V důsledku tohoto opakujícího se mechanismu svalové vlákno reaguje formou kontrakcí a relaxací. Oba tyto mechanismy jsou navíc vysoce závislé na adenosintrifosfátu (ATP) jako zdroji energie. Vzhledem k tomu, že oxidativní metabolismus je hlavním zdrojem tvorby ATP ve svalu, představuje narušení oxidačně-glykolytických reakcí důležitý mechanismus svalového poškození. Vyčerpání zásob ATP vede k velkým změnám ve složení intracelulárních elektrolytů. Nadbytek vápníku je hlavním důsledkem svalového poškození a může k němu dojít prostřednictvím nejméně tří různých mechanismů. Za prvé, v důsledku přímého fyzického nebo toxického poškození svalů se může zvýšit vstup vápníku do cytoplazmy. Za druhé, výsledkem deplece ATP je snížení Ca-ATPázové dráhy odtoku vápníku z buňky a zvýšení akumulace intracelulárního vápníku. Za třetí, v důsledku vyčerpání zásob ATP je narušen normální proces sekvestrace vápníku v intracelulárních zásobách, což vede ke zvýšení obsahu intracelulárního volného vápníku na toxickou úroveň. Když se intracelulární volný vápník zvýší na toxické koncentrace, aktivuje se několik destruktivních spouštěčů, včetně neutrálních proteáz (např. calpain) a fosfolipáz (např. PLA2), což vede k poškození svalových vláken a membránových fosfolipidů. Kaskáda mnohočetných, často cross-talk, intracelulárních interakcí tedy může vytvořit samoudržující řetězovou reakci, která nakonec vede ke smrti svalové buňky a uvolnění intracelulárních toxinů do systémové cirkulace.

Mechanismus(y) poškození ledvin.

Myoglobin a proteiny hemu uvolněné z poškozených svalů jsou volně filtrovány v glomerulech. V současnosti však neznámý toxické účinky myoglobinu a hemoglobinu do glomerulů. Faktory, které zajišťují mechanismus poškození renálních tubulů hemovými proteiny, jsou: 1) renální vazokonstrikce, 2) přímý cytotoxický účinek indukovaný hemovými proteiny na renální tubulární buňky, který se zvyšuje vlivem kyselého pH prostředí tubulární tekutiny, 3) tvorba intraluminálních odlitků vedoucích k tubulární obstrukci. Několik zvířecích modelů rhabdomyolýzy, včetně infuzí hemoglobinu a myoglobinu u dehydratovaných zvířat nebo zvířat s ochuzenou extracelulární tekutinou, a intramuskulárních injekcí hypertonického glycerolu u potkanů, pomohlo posunout porozumění kritickým interakcím mezi výše uvedenými faktory. Intramuskulární injekce hypertonického glycerolu způsobily hemolýzu, myolýzu a snížení objemu intravazální tekutiny, což bylo velmi podobné klinický obraz rabdomyolýza.

Renální vazokonstrikce.

Existuje důvod se domnívat, že traumatická a netraumatická rhabdomyolýza zvyšuje renální vazokonstrikci, která je sekundární kritický pokles objem intravazální tekutiny. Lewis a Dalakas uvádějí, že po výrazném poškození svalů v dolní končetiny může se nahromadit až 18 litrů extravazátu, což povede k výraznému snížení objemu intravaskulární tekutiny. Navíc existující pozorování, že náhrada objemu intravaskulární tekutiny (1 l/h-1) v časném posttraumatickém období významně zmírňuje průběh akutního selhání ledvin vyvolaného myoglobinem u lidí, potvrzuje patogenetický význam objemu intravaskulární tekutiny v myoglobinu. indukované selhání ledvin.

Přímé nefrotoxické účinky myoglobinu.

Nedávné studie potvrzují přítomnost přímého cytotoxického účinku hemoproteinu na renální tubulární buňky. Tyto studie také přispívají ke kritickému pochopení potenciální role reaktivních kyslíkových metabolitů v patogenezi pigmentem indukovaného akutního renálního selhání. Za určitých experimentálních podmínek vznikají při neúplném rozkladu kyslíku potenciálně toxické meziprodukty superoxid a peroxid vodíku (H2O2). Tyto metabolity jsou vysoce toxické pro renální tubulární epitel. Navíc superoxid a peroxid vodíku mohou také hrát roli při tvorbě ještě toxičtějšího metabolitu hydroxylového radikálu (OH). Asi hraje železo důležitá role v této katalytické reakci (kovem katalyzovaná Heber-Weissova reakce), což má za následek vznik hydroxylového radikálu. Neutrofilní myeloperoxidáza (MPO) může také katalyzovat reakci mezi H2O2 a iontem chloru, který produkuje vysoce toxickou kyselinu hyperchloric (HOCl).

Hemoglobin, který vstupuje do systémového oběhu, se rychle rozkládá na alfa a beta dimery a je volně filtrován v glomerulech. Myoglobin se však v nezměněném stavu filtruje rychleji v glomerulech, což je pravděpodobně způsobeno jeho menší velikostí (17 kD). Hemoglobin a myoglobin jsou reabsorbovány buňkami proximálních renálních tubulů endocytózou. Porfyrinový kruh je metabolizován intracelulárně za vzniku volného železa. Volné železo se rychle přeměňuje na feritin. Během rhabdomyolýzy se však do buněk proximálních renálních tubulů dostane velké množství porfyrinových kruhů, což převyšuje jejich schopnost přeměňovat volné železo na feritin. V důsledku toho hladina volného železa v tubulárních buňkách stoupá na kritickou úroveň. Protože železo je přechodný kov, snadno přijímá a daruje elektrony a má schopnost tvořit volný kyslík a nekyslíkové radikály, což vede k oxidativnímu stresu a poškození ledvinových buněk. Navzdory nesporné skutečnosti, že železem indukovaná hemová kaskáda reakcí nakonec končí poškozením proximálních renálních tubulů, je nutné upřesnit některé detaily. Za prvé, který z několika volných radikálů konkrétně iniciuje a udržuje tubulární poškození? Za druhé, kde se intracelulárně vyskytuje tvorba volných radikálů indukovaná železem? Za třetí, jaké jsou biochemické cíle pro poškození volnými radikály, které vede k smrti proximálních tubulárních buněk? Nejdůležitější je, že cytoprotektivní účinek disferoxaminu (DFO) in vivo nebyl spojen se snížením produkce hydroxylových radikálů in vitro. Toto pozorování podporuje možnost, že antioxidanty mohou zprostředkovat cytoprotektivní účinky prostřednictvím vaskulárního nebo intraluminálního působení. Ačkoli mitochondrie jsou pravděpodobně místem produkce volných radikálů, pouze mírný pokles poměru ATP/ADP při zachování dostatečných hladin ATP naznačuje, že mitochondriální produkce ATP není vystavena útoku volných radikálů závislých na železe. Kromě toho je v současnosti aktivně diskutováno téma molekulárních míst vlivu železem indukovaného stresu volných radikálů. Vzhledem k přítomnosti složité spojení Mezi tvorbou volného železa a jeho cytotoxickým účinkem existuje v tomto procesu pravděpodobně několik spojovacích faktorů vedoucích ke smrti ledvinových buněk.

Glutathion, hlavní intracelulární thiol, působí různě biologické funkce, včetně ochrany proti oxidativnímu poškození. Existují důkazy, že renální glutathion je degradován po podání glycerolu potkanům. Zdá se, že hemový protein působí jako mediátor v reakci rozkladu glutathionu. Navíc, když byl glutathion exogenně podáván krysám, aby se zabránilo poklesu hladin glutathionu, glycerolem indukované myoglobinemické selhání ledvin bylo významně méně závažné. Nárůst hladin kreatinfosfokinázy (CPK) byl v obou skupinách srovnatelný. Novější studie ukázaly, že glutathion poskytuje ochranu proti peroxidu a oxidativnímu poškození závislému na železe v kultivovaných myších renálních proximálních tubulárních buňkách. Tyto studie silně naznačují, že poškození intracelulárního glutathionu je důležitým faktorem v patogenezi pigmentem indukovaného selhání ledvin za výše uvedených experimentálních podmínek.

Tvorba intrakanalikulárních odlitků.

Po vstupu do renálních tubulů se myoglobin spojuje s renálním tubulárním sekrečním Tamm-Horsfallovým proteinem a tvoří odlitky. Kyselé pH tubulární tekutiny je mimořádně příznivé pro tvorbu komplexů myoglobinu s proteinem Tamm-Horsfall. Kritická úloha tubulárního proteinu při tvorbě odlitků je podpořena studiemi in vitro, ve kterých se myoglobin vysráží do vodný roztok došlo pouze v přítomnosti proteinu Tamm-Horsfall. Takto vytvořené odlitky mohou způsobit intratubulární obstrukci a zvýšený intratubulární tlak. Posledně jmenovaný faktor může aktivovat tubuloglomerulární zpětný tok, což vede k akutnímu poklesu hladin v krvi. glomerulární filtrace. Alkalizace moči během rhabdomyolýzy tedy poskytuje ochranný účinek při prevenci tvorby myoglobinových komplexů s Tamm-Horsfallovým proteinem v renálních tubulech.

Klinické spektrum rabdomyolýzy.

Přestože je rabdomyolýza často klasifikována na traumatickou a netraumatickou, příčiny rhabdomyolýzy jsou často multifaktoriální. Rozličný klinické možnosti se obvykle řídí obecným klinickým scénářem, jehož výsledkem je odumření kosterního svalstva. V důsledku toho se intracelulární složky uvolňují do oběhového systému, což vede k rozvoji klinický syndrom rabdomyolýza. Jedinečné patogenetické mechanismy nejčastějších příčin rhabdomyolýzy budou diskutovány níže.

Rabdomyolýza v důsledku cvičení a traumatu.

Rhabdomyolýza po intenzivním cvičení u netrénovaných jedinců je nejčastější příčinou rhabdomyolýzy u zdravých jedinců. Traumatická rabdomyolýza se vyskytuje častěji ve formě sporadických případů. Mohou se však vyskytnout i epidemické formy, jako například u těch, které byly bombardovány v Londýně během druhé světové války nebo během arménského zemětřesení v roce 1988. Případy těžké svalové nekrózy s přidruženou rhabdomyolýzou jsou často popisovány mezi neschopnými rekruty, obvykle ve výcvikových táborech umístěných v horkém a vlhkém podnebí na jihu. Svalová nekróza se vyskytuje častěji u dehydratovaných jedinců, kteří se věnují excentrickému cvičení, jako je běh z kopce, než při koncentrickém cvičení, jako je chůze do kopce. Teplo vznikající při cvičení navíc hraje významnou roli v procesu redistribuce krve z gastrointestinální trakt a ledvin na kůži pro přenos tepla. Taková redistribuce krve vede za prvé ke střevní ischemii a průniku střevních bakterií a jejich toxinů do krve, což vede k přechodné septikémii. Za druhé, mnoho enzymově závislých reakcí je citlivých na teplo a jsou aktivovány celkem o 10 % na 1 C (33,8 F) zvýšení teploty. Tedy intenzivní cvičební stres u netrénovaných jedinců přispívá k vytváření podmínek pro destrukci svalových vláken, v důsledku čehož vzniká myoglobinem indukované selhání ledvin. Tyto stavy zahrnují snížený objem extracelulární tekutiny, sníženou rychlost glomerulární filtrace a kyselé pH moči.

Je známo, že při nedostatku různých enzymů může po minimální fyzické aktivitě dojít ke svalové nekróze. Svalová nekróza po cvičení byla poprvé popsána u koní v roce 1884. Deficit specifického lidského svalového enzymu myofosforylázy, který je klíčovým enzymem v glykogenolýze, byl poprvé popsán McArdle a Verdi v roce 1981 jako prototyp podobné skupiny onemocnění. U pacientů trpících touto skupinou onemocnění mají svaly v klidu normální strukturu. Při mírné fyzické aktivitě však dochází ke svalové nekróze. Deficit myofosforylázy způsobuje narušení procesu anaerobní glykolýzy ve svalových vláknech 2. typu, což vede k rychlému vyčerpání zdrojů ATP během zátěže, což má za následek rozvoj myonekrózy. Příkladem je nedostatek karnitinpalmitoltransferázy nová skupina mitochondriální poruchy, při kterých dochází k opakované spontánní rhabdomyolýze. Tento enzym hraje klíčovou roli v procesu transportu s dlouhým řetězcem mastné kyseliny přes mitochondriální membránu. Jeho nedostatek vede k narušení mitochondriální bioenergetiky, což má za následek námahou indukovaný rozklad ATP a nekrózu svalové tkáně. Myoglobinémie, která se vyvíjí v podmínkách dehydratace a snížených hladin extracelulární tekutiny, může způsobit akutní selhání ledvin. Je důležité poznamenat, že tito pacienti nemají poruchy homeostázy vápníku a fosforu. Byly popsány i případy poškození svalů, které nesouvisí s cvičením. konvulzivní syndrom a septická zimnice. Mechanismy fyzického poškození svalových vláken při úrazu, vedoucí k rozvoji myoglobinémie, jsou zřejmé. Nejčastější příčinou traumatické rhabdomyolýzy je však lokální svalová ischemie způsobená uzávěrem makro- a mikrovaskulaturních cév. Podobná myopatie u dlouhodobého kompartment syndromu je spojena se zvýšením vstupu sodíku a vápníku do buňky přes sarkolemu, což vede ke zvýšení objemu a tlaku buněk. Zásoby intracelulárních vysokoenergetických látek, jako je kreatinfosfatáza a ATP, jsou rychle vyčerpány. Nicméně životaschopnost buněk za takových katastrofických podmínek je zachována dlouhá doba. To je způsobeno několika faktory. Za prvé, kompresí indukovaná vaskulární okluze omezuje vstup vápníku do ischemických buněk, a tím oddaluje nástup nekrotických svalových změn. Za druhé je pozastavena tvorba mitochondriálního superoxidu a H2O2, protože transport elektronů je v ischemických mitochondriích nemožný. Za třetí byl prokázán významný cytoprotektivní účinek intracelulárně-extracelulární acidózy, která je způsobena omezeným přísunem kyslíku v důsledku poruch krevního oběhu. Obnovení průtoku krve v ischemických svalech paradoxně narušuje výše popsané homeostatické adaptační mechanismy. Po reperfuzi začne do buňky proudit vápník, s obnovením mitochondriálního dýchání se zvyšuje tvorba volných radikálů a snižuje se intracelulární acidóza. Svalová reperfuze po ischemii je navíc doprovázena přílivem neutrofilů, které uzavírají mikrovaskulaturu, a také uvolňováním cytotoxických volných radikálů a proteáz do mikroprostředí. Nedávné studie na potkaním modelu crash syndromu ukázaly, že postischemická hyperperfuze u crash syndromu je zprostředkována stimulační formou syntézy oxidu dusnatého (I-NOS).

I-NOS mRNA byla mnohem hojnější ve vaskulárním endotelu poraněných svalů než v neporaněných kontrolních svalech stejného zvířete. Je tedy důležité poznamenat, že ačkoli ischemická fáze spouští mechanismus svalového poškození, právě během reperfuze dochází k mnoha procesům vedoucím k myolýze. Navíc během reperfuze se myoglobin z poraněných svalů dostává do systémové cirkulace a vazodilatace vyvolaná NOS způsobuje únik tekutiny z cévního řečiště, což následně vede k těžké hypovolémii a renální vazokonstrikci. Hypovolemie zvyšuje reabsorpci sodíku ledvinami, což vede k rozvoji prerenálního stavu.

Netraumatická rabdomyolýza.

Svalová tkáň je citlivá na účinky mnoha metabolických a infekčních činitelů a faktorů prostředí. Nyní se odhaduje, že u hospitalizovaných pacientů jsou netraumatické příčiny rhabdomyolýzy nejméně pětkrát častější než traumatické příčiny. Kromě toho nyní existují možnosti, jak snížit závažnost rhabdomyolýzy včasnou diagnózou kauzálních komorbidních stavů a ​​jmenováním vhodných specifická terapie. Klinicky relevantní prototypy netraumatické rhabdomyolýzy budou diskutovány níže.

Rabdomyolýza u alkoholiků.

Chronická konzumace etanolu je důležitou příčinou myopatie a rhabdomyolýzy ve vhodných klinických situacích. Mikroskopická a ultrastrukturální dezorganizace svalové tkáně je univerzálním nálezem v případech těžkého alkoholismu, zejména po epizodě nadměrného pití a souběžných závažných onemocněních. Účinky etanolu na lidský organismus byly nejčastěji studovány na příkladu chronických alkoholiků. Přítomnost různých variací (například stravovací návyky, užívání drog, celkový draslík a přítomnost nedostatku fosforu a další patologické stavy) výrazně zkomplikovala interpretaci získaných výsledků. Experimentální studie provedené u psů krmených izokalorickou stravou s etanolem nebo bez něj však ukázaly, že pozorované abnormality elektrolytů jsou spíše přímým důsledkem konzumace etanolu než nepřímým důsledkem nutričního deficitu. Po podání etanolu psům bylo zjištěno zvýšení koncentrací sodíku, chloru, vápníku, hořčíku, vody a zvýšení membránového potenciálu spolu s významným poklesem koncentrace draslíku a fosforu. Zvýšení spotřeby kyslíku závislé na ouabainu bylo paralelní se zvýšením membránového potenciálu. Elektronová mikroskopie odhalila nekrózu svalových vláken, destrukci bazální laminy a Z-svazku. Tyto poruchy nebyly pozorovány u kontrolní skupiny psů, kterým byla navíc podávána glukóza pro kompenzaci kalorií přijatých z etanolu v experimentální skupině zvířat. Na základě výše uvedených údajů byla vyslovena hypotéza, že ethanol způsobuje přímé poškození sarkolemy. V případech klinického alkoholismu však mohou souběžné poruchy homeostázy draslíku a fosforu a náchylnost k infekcím zvýšit přímý toxický účinek etanolu na svalové buňky. Chronické zneužívání etanolu komplikované cirhózou může být také spojeno s primární respirační alkalózou, což vede ke zvýšení intracelulárních koncentrací fosforu a draslíku. Hypofosfatemie a hypokalemie spojené se zneužíváním etanolu tedy mohou způsobit, že alkoholici budou náchylnější k rhabdomyolýze.

Rhabdomyolýza a infekce.

V současné době bylo zjištěno spojení mezi virovými, bakteriálními a rickettsiovými infekcemi a rhabdomyolýzou. Mezi mnoha virovými příčinami rhabdomyolýzy jsou nejčastější viry chřipky typu A a B; po nich ve frekvenci následuje HIV a enterovirové infekce. Jsou uvedeny další bakteriální a virové příčiny rhabdomyolýzy stůl 1.

Stůl 1. Infekční příčiny rhabdomyolýzy

Virus chřipky může způsobit rhabdomyolýzu jedním nebo dvěma mechanismy. Za prvé, existuje tvrzení, že virus může přímo napadnout svaly, protože. Lidské kosterní svaly v tkáňové kultuře jsou na virus chřipky A vnímavé a navíc se v nich virus množí. Virus chřipky byl také detekován hemaglutinací a elektronovou mikroskopií v kousku svalové tkáně od pacienta s Reyeovým syndromem. Za druhé, možnost, že virové činidlo může vést k produkci svalově specifických toxinů, se nyní aktivně zkoumá.

HIV může také způsobit akutní myozitidu a rhabdomyolýza může být součástí febrilního stavu, který předchází sérokonverzi po infekci. Ačkoli byly v souvislosti s léčbou hlášeny případy myositidy a zvýšené hladiny CPK v séru antivirotikum zidovudinu, případy akutního selhání ledvin vyvolaného myoglobinem jsou vzácné. Všimněte si, že HIV se nenachází přímo ve svalech. In situ a řetězová hybridizace polymerázová reakce(CPR) prokázala přítomnost HIV RNA v lymfoidních buňkách kolem svalových vláken, ale ne ve vláknech samotných. Kromě toho studie bioptických vzorků od pacientů infikovaných HIV s rhabdomyolýzou odhalila nespecifickou zánětlivou myopatii s oblastmi fokální nekrózy a regenerace vláken. Příčinou rhabdomyolýzy související s HIV je tedy spíše imunologicky zprostředkované poškození než přímá virová invaze do svalu.

Mezi různými bakteriální příčiny Legionella je nejčastější příčinou rhabdomyolýzy, následuje Streptococcus, Francisella tularensis a Salmonella I když infekce Enterobacteriaceae často vede k rozvoji septického syndromu, rabdomyolýzu vyvolávají jen zřídka. Mechanismus rozvoje rhabdomyolýzy při bakteriálních infekcích je často multifaktoriální a zahrnuje produkci toxinů a přímou bakteriální invazi. Legionella neproniká do svalové tkáně. Tento typ bakterií produkuje endotoxin, který způsobuje rhabdomyolýzu. Stejně tak klostridie produkují myotoxin, který může způsobit myolýzu. Mikroorganismy jako Salmonella a Streptococcus jsou příčinou rozvoje svalové nekrózy v důsledku jejich přímé invaze do svalových vláken a potlačení aktivity oxidačních a glykolytických enzymů. Kromě toho se rhabdomyolýza může vyskytovat jako součást septického syndromu, kdy hemodynamická nestabilita a uvolňování bakteriálních toxinů a dalších cytokinů detekovaných v plazmě může vést samostatně nebo v kombinaci s dalšími faktory ke svalové nekróze. V tomto ohledu je třeba poznamenat, že tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-a) a interleukin-1, aktivně produkované u septických pacientů, jsou schopny způsobit akutní proteolýzu v buňkách kosterního svalstva. Tyto cytokiny aktivují dehydrogenázu alfa-ketokyselin s rozvětveným řetězcem, enzym zapojený do oxidace aminokyselin s rozvětveným řetězcem ve svalu, což vede k těžkému katabolickému stavu. TNF-α také způsobuje prudký pokles membránového potenciálu plazmatické membrány svalových buněk, což vede k přímému poškození svalové buňky nebo zvýšené permeabilitě pro sodíkové ionty. Po zvýšení buněčné permeability pro sodíkové ionty se obsah vápníku v cytosolech rychle zvyšuje, což má za následek otoky a smrt svalových buněk. Tato pozorování in vitro byla klinicky potvrzena nedávnými studiemi selhání ledvin indukovaného glycerolem na potkaním modelu. Například podání protilátek proti TNF-a před podáním glycerolu významně zmírnilo průběh glycerolem indukovaného selhání ledvin u těchto zvířat. Několik laboratoří v současné době vyvíjí potenciální strategie ke snížení škodlivé účinky cytokinová data na příkladu experimentálního akutního selhání ledvin.

Několik dobře zdokumentovaných zpráv podporuje souvislost mezi rickettsiovými infekcemi a rozvojem rhabdomyolýzy. Q horečka a Rocky Mountain skvrnitá horečka jsou nejčastěji spojeny s rhabdomyolýzou v důsledku přímé invaze svalových buněk, rozvoje vaskulitidy, hypertermie a související dehydratace. Infekce malárie je dobrá známá příčina hemolýza a rhabdomyolýza, což vede k rozvoji akutního selhání ledvin.

Rabdomyolýza a poruchy elektrolytů.

Chronická hypokalémie a hypofosfatemie jsou nejlépe prozkoumanými abnormalitami elektrolytů, které mohou vést k rhabdomyolýze. Nicméně ve více pozdější studia Chronická hyponatremie a její korekce byly popsány jako příčina rhabdomyolýzy, zejména u pacientů s psychogenní polydipsií.

Zdá se, že chronická negativní bilance draslíku, více než samotná hypokalémie, iniciuje rhabdomyolýzu, s výjimkou případů periodické hypokalemické paralýzy. Ve světle posledně uvedeného tvrzení, ačkoli celkové hladiny draslíku v těle mohou být normální, nadměrná svalová únava a těžká hypokalémie mohou způsobit rozvoj rhabdomyolýzy. Jakmile je však rabdomyolýza zahájena, koncentrace draslíku v séru mohou být normální v důsledku uvolňování intracelulárního draslíku z poraněných svalů. Kromě toho bylo potvrzeno, že dlouhodobá fyzická nadměrná námaha při stavech nedostatku draslíku vede k rhabdomyolýze. Předchozí kazuistiky rhabdomyolýzy s dlouhodobým užíváním dlouhodobě působících thiazidových diuretik (např. chlorthalidon a methosalon), antibiotik (např. karbenicilin a amfotericin B) a látek podobných mineralokortikoidům (např. karbenoxolon nebo lékořice) byly spojeny s rozvoj negativní bilance draslíku a hypokalémie. Kyselina glycyrrhiová obsažená v lékořici má aktivitu podobnou mineralokortikoidům a zvyšuje reabsorpci sodíku a sekreci draslíku v distálních renálních tubulech, což vede k nedostatku draslíku. Kromě toho konzumace lékořice způsobuje rozvoj metabolické alkalózy. Naproti tomu distální renální tubulární acidóza (DRA), vrozená a získaná, je také charakterizována poklesem celkového tělesného draslíku a hypokalémií. ADPC je však zřídka spojena s rhabdomyolýzou. Metabolická acidóza u ADPC může mít cytoprotektivní účinek na buňky kosterního svalstva.

Existují alespoň dva potenciální mechanismy, které se mohou samostatně nebo společně podílet na patogenezi rhabdomyolýzy u stavů s deficitem draslíku; mluvíme o tom o mikrovaskulární ischemii a nedostatku glykogenu. V v dobré kondici Při kontrakci svalových vláken se draslík uvolňuje do extracelulárního mikroprostředí a dosahuje koncentrace 15 mmol/l-1. V těchto koncentracích draslík působí jako vazodilatátor pro mikrovaskulaturu, což má za následek zvýšený průtok krve do svalových vláken. V podmínkách nedostatku draslíku se snižuje tok draselných iontů do extracelulárního prostoru a mikrovaskulatura není schopna reagovat zvýšením průtoku krve na probíhající svalové kontrakce, což vede k nekróze svalové tkáně v důsledku ischemie. Při nedostatku draslíku je navíc narušen proces glykolýzy ve svalech, což má za následek syntézu ATP, která je nevhodná pro energetický výdej, což vede k buněčné smrti po intenzivní fyzické aktivitě v důsledku nedostatečného přísunu energie. Chronický nedostatek fosfátů a těžká akutní hypofosfatemie mohou v řadě klinických situací způsobit rozvoj život ohrožující rhabdomyolýzy. Fosfát je hlavním intracelulárním aniontem a nejdůležitější složkou buněčného energetického zdroje fosforylace ADP/ATP. Kromě toho metabolismus glukózy na oxid uhličitý a vodu, stejně jako produkce ATP, vyžadují dostatečný přísun anorganického fosforu (Pn). Negativní pH rovnováha a hypofosfatemie se mohou objevit v různých klinických situacích, které budou diskutovány níže. Podávat podvyživeným pacientům orální nebo intravenózní výživu vysoký obsah sacharidy mohou způsobit těžkou hypofosfatemii a rhabdomyolýzu. Tuto skutečnost je nutné brát v úvahu u pacientů s diabetickou ketoacidózou a chronickou intoxikací etanolem. Chronická acidóza může vést ke zvýšenému vylučování pH a rozvoji negativní rovnováhy pH. V důsledku korekce acidózy, podání inzulinu a vhodné výživy může dojít k rychlému vstupu extracelulárního pH do buňky, což povede k těžké hypofosfatémii. Ačkoli některé zprávy naznačují možnou souvislost mezi hyponatrémií a rhabdomyolýzou, je obtížné stanovit přímý kauzální vztah mezi těmito dvěma stavy. Nedávná zpráva o pacientovi s anamnézou nuceného, ​​nekomplikovaného pití velkého množství vody však naznačuje možnost těžké rhabdomyolýzy po rychlé úpravě hyponatremie.

Tabulka 2 Důvody rozvoje rhabdomyolýzy při hypokalemii a hypofosfatémii

Úpal a rhabdomyolýza.

Hypertermie, stejně jako hypotermie, může způsobit rozvoj těžké rhabdomyolýzy. Vystavení teplu, zejména při těžké fyzické práci, může způsobit rabdomyolýzu. Těžká fyzická aktivita je doprovázena uvolňováním tepla, kožní vazodilatací a poklesem množství extracelulární tekutiny, což je spojeno se ztrátou volné vody. Kromě toho je hypertermie také spojena s rozvojem respirační alkalózy v důsledku hyperventilace. Klíčový glykolytický enzym fosfofruktokináza (PFK) se aktivuje zvýšením pH krve. Aktivace glykolýzy a produkce glykolytických meziproduktů tedy způsobují sekvestraci intracelulárního anorganického fosforu, což vede k těžké hypofosfatémii a rhabdomyolýze. Hypertermie může být také spojena s významným snížením průtoku krve ledvinami a rychlostí glomerulární filtrace (GFR), což je spojeno s redistribucí krve ve prospěch kožního průtoku krve. Zůstává však nejasné, zda těžká hypofosfatemie spojená s hypertermií způsobuje rozvoj rhabdomyolýzy při absenci namáhavého cvičení a podvýživy. Hypertermie, nezávislá na respirační alkalóze, však může vést k těžké hypofosfatémii. V jedné prospektivní kontrolované studii jsme prokázali, že i když bylo rozvoji respirační alkalózy zabráněno použitím řízeného dýchání, indukovaná celková hypertermie (do bazální teploty 41 °C) byla spojena s významným poklesem sérového pH a poměru maximální rychlosti tubulárního fosfátu ke glomerulární filtraci. Na základě výpočtu absolutního vylučování pH tato studie také prokázala, že hypofosfatemie byla částečně způsobena změnami intracelulárního pH. Kromě toho se sérová CPK v této studii nezvýšila, což naznačuje, že tepelnému poškození svalů se předchází současným zvýšením objemu extracelulární tekutiny.

Jiné příčiny rhabdomyolýzy.

S rozvojem rhabdomyolýzy je spojena řada klinických situací, včetně užívání kokainu, neuroleptického maligního syndromu, prodlouženého kómatu a imobilizace, hypotermie a přehřívání. Intenzivní vazokonstrikce a přímé snížení prokrvení svalové tkáně jsou nejčastějšími důsledky těchto stavů, které vedou k rhabdomyolýze. Nedávné studie navíc ukazují, že fluvastasin, inhibitor hydroxymethylglutril-C OA reduktázy, může způsobit poškození svalů a zvýšení sérové ​​CPK. Nebyly však popsány žádné klinické případy selhání ledvin vyvolaného myoglobinem při použití tento lék. Široce používaná anestetika enfluran, sukcinylcholin a propofol mohou způsobit těžkou rhabdomyolýzu a při kyselém pH moči akutní selhání ledvin. Některé drogy, jako je kokain, heroin a fencyklidin, jsou také běžnými příčinami rhabdomyolýzy.

Diagnostika, prevence a léčba selhání ledvin vyvolaného rabdomyolýzou.

Reflexe v rámci vhodného klinického prostředí je klíčem ke stanovení diagnózy. Základem diagnózy je těžká myalgie, neopodstatněná svalová slabost a zvýšená hladina CPK. Diagnostická citlivost hyperkalémie a hyperfosfatémie je nízká, protože Hypokalémie a hypofosfatémie mohou iniciovat rabdomyolýzu, což vede ke korekci hodnot draslíku a fosforu v séru v důsledku uvolňování těchto iontů z poškozených svalových buněk. Mikroskopie močového sedimentu odhalí jednotlivé červené krvinky. Přítomnost zakalených odlitků ukazuje na přítomnost myoglobinu a hemoglobinu v tubulární tekutině. Zvýšení hladin CPK v séru, které je diagnostickým kritériem pro myoglobinemii, slabě koreluje se závažností selhání ledvin. Rychlý pokles hladin myoglobinu v séru během rozvoje oligurického selhání ledvin ukazuje na extrarenální clearance myoglobinu. Současné snížení objemu extracelulární tekutiny je hlavním určujícím faktorem toxicity renálního myoglobinu.

Aktivní výzkum patogeneze pigmentem indukovaného renálního selhání za posledních 75 let vedl k vývoji různými způsoby prevence rozvoje selhání ledvin vyvolaného myoglobinem. Za prvé, nejdůležitější je možnost podezření na rhabdomyolýzu ve vhodných klinických situacích. Za druhé, pozitivní vliv zvýšení objemu extracelulární tekutiny na průběh pigmentem indukovaného renálního selhání je dnes již neoddiskutovatelný. Studie na zvířatech a klinické experimenty zdůrazňují kritickou roli objemu extracelulární tekutiny při rozvoji pigmentem indukovaného selhání ledvin. V jedné prospektivní studii byla obětem kolapsu budovy nahrazena objemem extracelulární tekutiny infuzí fyziologického roztoku před uvolněním zraněné končetiny z trosek. Následně dostali nitrožilně až 14 litrů fyziologického roztoku. U žádné z obětí nedošlo k selhání ledvin ve srovnání s historickými příklady, kdy intravenózní tekutiny nebyly podávány infuzí. Výskyt akutního selhání ledvin byl v této kontrolní skupině 100 %. Tyto studie podporují skutečnost, že náhrada objemu extracelulární tekutiny může zabránit následnému akutnímu selhání ledvin. Stupeň zvýšení objemu extracelulární tekutiny potřebné k prevenci rozvoje selhání ledvin za takových podmínek však nebyl stanoven.

Nerandomizované studie také prokázaly příznivé účinky alkalizace moči intravenózní podání bikarbonáty. Při podávání inhibitoru karboanhydrázy acetazolamidu však nedošlo k pozitivnímu efektu alkalizace proximální renální tubulární tekutiny. Důvod tohoto rozporu zatím není jasný.

Dalším slibným způsobem prevence selhání ledvin vyvolaného myoglobinem je snížení intracelulárních zásob železa pomocí léku disferoxaminu vázajícího železo (DFO). Navzdory ochrannému účinku DFO v prevenci selhání ledvin vyvolaného myoglobinem musí být tento koncept ještě klinicky zhodnocen. Navíc je obtížné rozlišovat mezi popsanými pozitivní účinky DFO z podobných s nárůstem objemu extracelulární tekutiny. Ačkoli doplňování glutathionu vedlo k mírnějšímu průběhu experimentálního selhání ledvin vyvolaného glycerolem, existují nepřímé důkazy, že glutathion může dále snižovat intracelulární zásoby ATP a přispívat k poškození proximálních renálních tubulů. Je tedy zapotřebí další výzkum klinické hodnocení role náhrady zásob glutathionu během pigmentem indukovaného selhání ledvin.

Život ohrožující hyperkalémie doprovázející rabdomyolýzu vyžaduje rychlou a účinná terapie. Intravenózní aplikace glukózy a inzulínu podporuje vstup extracelulárního draslíku do intracelulárního prostoru. Stejný účinek je pozorován při inhalaci β2-agonistů. Intravenózní podávání vápníku k léčbě hyperkalemie nemusí být účinné v přítomnosti hyperfosfatémie v důsledku svalové nekrózy, protože infundovaný vápník se může rychle kombinovat s extracelulárním fosfátem, což vede k metastatické kalcifikaci. Přetrvávající hyperkalémie může vyžadovat dialýzu. Hyperurikémie, která doprovází odumírání svalových buněk, je za předpokladu dostatečného výdeje moči korigována nucenou diurézou se zavedením fyziologických roztoků. V případech pokračující svalové nekrózy nemusí podávání inhibitorů xantinoxidázy okamžitě zabránit hyperurikémii.

Závažná metabolická acidóza může také vyžadovat naléhavou léčbu intravenózním hydrogenuhličitanem sodným. Intenzivní korekce metabolické acidózy však může vést k dalšímu poklesu hladiny ionizovaného vápníku. Je důležité si uvědomit, že léčba asymptomatické hypokalcémie intravenózním chloridem vápenatým může zvýšit metastatickou kalcifikaci, a proto by měla být vysazena, dokud se nerozvinou klinické příznaky.

Indikacemi pro urgentní dialýzu jsou přetrvávající hyperkalémie a metabolická acidóza rezistentní na léčbu. U pacientů s akutním selháním ledvin, přetížením tekutinami, plicním edémem a městnavým srdečním selháním se symptomy mohou zlepšit dialýzou. Kontinuální renální substituční terapie prostřednictvím kontinuální venózní žilní hemofiltrační dialýzy (CVVH-D) je rovněž účinná při léčbě poruch elektrolytů a akutního oligurického selhání ledvin v důsledku rhabdomyolýzy. Rozvoj těžké hyperkalcémie v časném období obnovy renálních funkcí také vyžaduje pozornost, protože Zvýšené hladiny parathormonu a zvýšená syntéza 1,25(OH)2 vitaminu D3 v ledvinách mohou způsobit zvýšenou střevní absorpci a kostní mobilizaci vápníku.