Първична хирургична обработка (ПХО) на рани. Първична хирургична обработка на рани (PSW)

*
а) Определение, етапи
ПЪРВИЧНАТА ОПЕРАТИВНА ОБРАБОТКА НА РАНА е първата операцияизвършва се на пациент с рана при асептични условия, с анестезия и се състои от последователно изпълнение на следните стъпки:

Дисекция на раната.
Ревизия на канала на раната.
Изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната.
Хемостаза.
Възстановяване на целостта на увредените органи и структури
Налагане на конци върху раната, оставяйки дренаж (ако е показано).

Така, благодарение на PST, произволно инфектираната рана става нарязана и асептична, което създава възможност за нейното бързо заздравяванепървично намерение.
Дисекцията на раната е необходима за пълна проверка под контрол на очите на областта на канала на раната и естеството на увреждането.

Изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната се извършва за отстраняване на некротична тъкан, чужди тела, както и цялата повърхност на раната, инфектирана по време на нараняване. След завършване на този етап раната става изрязана и стерилна. По-нататъшни манипулации трябва да се извършват само след смяна на инструментите и обработката или смяна на ръкавиците.
Обикновено се препоръчва да се изрежат ръбовете, стените и дъното на раната един блок за приблизително 0,5-2,0 cm (фиг. 4.3). В този случай е необходимо да се вземе предвид местоположението на раната, нейната дълбочина и вида на увредената тъкан. За замърсени, смачкани рани, рани по долните крайнициизрязването трябва да е достатъчно широко. При рани по лицето се отстранява само некротична тъкан, а при порезна рана изобщо не се извършва изрязване на ръбовете. Невъзможно е да се изрежат жизнеспособните стени и дъното на раната, ако те са представени от тъкани вътрешни органи(мозък, сърце, черва и др.).
След изрязване се извършва внимателна хемостаза, за да се предотврати хематом и възможни инфекциозни усложнения.
Препоръчително е да се извърши възстановителният етап (зашиване на нерви, сухожилия, кръвоносни съдове, свързващи кости и т.н.) веднага по време на PSO, ако квалификацията на хирурга го позволява. Ако не, впоследствие можете да извършите повторна операция със забавен шев на сухожилие или нерв или да извършите забавена остеосинтеза. Реставрационни дейностине трябва да се извършва изцяло по време на PHO във военно време.
Зашиването на раната е последният етап на PSO. Налични са следните опции за завършване на тази операция.

Послойно зашиване на раната плътно

Извършва се при малки рани с малка площ на увреждане (порязвания, пробождания и др.), Леко замърсени рани, когато раните са локализирани по лицето, шията, торса или горните крайници с кратък период от време след нараняването. .

Зашиване на раната, оставяйки дренаж(и)

Извършва се в случаите, когато има риск развитие на инфекция,
но е много малка, или раната е локализирана на стъпалото или подбедрицата, или увредената област е голяма, или PSO се извършва 6-12 часа от момента на нараняване, или пациентът има съпътстваща патология, която влияе неблагоприятно на процес на рани и др.

Раната не е зашита

Ето какво правите, ако има висок риск от инфекциозни усложнения:

късно PHO,
прекомерно замърсяване на раната с почва,
масивно увреждане на тъканите (смазана, натъртена рана),
придружаващи заболявания(анемия, имунна недостатъчност, диабет),
локализация на стъпалото или подбедрицата,
напреднала възраст на пациента.

Огнестрелните рани, както и всякакви рани при оказване на помощ във военно време, не трябва да се зашиват.
Плътното зашиване на рана при наличие на неблагоприятни фактори е напълно неоправдан риск и очевидна тактическа грешка на хирурга!
б) Основни видове
Колкото по-бързо се извърши PSO на раната от момента на нараняване, толкова по-малък е рискът от инфекциозни усложнения.
В зависимост от възрастта на раната се използват три вида PST: ранна, забавена и късна.
Ранната PST се извършва в рамките на 24 часа от момента на нанасяне на раната, включва всички основни етапи и обикновено завършва с налагане на първични конци. Ако има обширно увреждане на подкожната тъкан и е невъзможно напълно да се спре капилярното кървене, дренажът се оставя в раната за 1-2 дни. Впоследствие се провежда лечение като за “чиста” следоперативна рана.
Отложената PST се извършва от 24 до 48 часа след нанасяне на раната. През този период се развива възпаление, появява се подуване и ексудат. Разликата от ранния PSO е, че операцията се извършва, докато се прилагат антибиотици и интервенцията завършва с оставяне на раната отворена (незашита), последвано от прилагане на първични отложени конци.
Късната PST се извършва след 48 часа, когато възпалението е близо до максимума и започва развитието инфекциозен процес. Дори след PSO вероятността от нагнояване остава висока. В тази ситуация е необходимо раната да се остави отворена (незашита) и да се приложи курс на антибиотична терапия. Възможно е прилагането на ранни вторични конци на 7-20 дни, когато раната е напълно покрита с гранули и става относително устойчива на развитие на инфекция.

в) Показания
Индикацията за извършване на PST на рана е наличието на дълбока случайна рана в рамките на 48-72 часа от момента на прилагане.
Следните видове рани не подлежат на PST:

повърхностни рани, драскотини и ожулвания,
малки ранис несъответствие на ръбовете по-малко от 1 cm,
множество малки рани без увреждане на по-дълбоки тъкани (например прострелна рана),
прободни рани без увреждане на вътрешни органи, кръвоносни съдове и нерви,
в някои случаи чрез огнестрелни рани на меките тъкани.

г) Противопоказания
Има само две противопоказания за извършване на PSO на рана:

Признаци на развитие на гноен процес в раната.
Критично състояние на пациента ( крайно състояние, шок

градуси).

ВИДОВЕ ШЕВОВЕ

Продължителното съществуване на рана не допринася за бързо, функционално полезно заздравяване. Това е особено вярно в случаите на обширни увреждания, когато има значителни загуби на течности, протеини, електролити и големи количества нагнояване през повърхността на раната. Освен това гранулирането на раната и покриването й с епител отнема доста време. Ето защо трябва да се стремите да затворите краищата на раната възможно най-рано, като използвате различни видове конци.
Предимства на зашиването:

ускоряване на заздравяването,
намаляване на загубите през повърхността на раната,
намаляване на вероятността от рецидив нагнояване на раната,
повишаване на функционалния и козметичен ефект,
улесняване на лечението на рани.

Има първични и вторични конци.
а) Първични конци
Първичните шевове се поставят върху раната, преди да започне да се развива гранулация и раната заздравява с първично натягане.
Най-често първичните конци се прилагат веднага след завършване на операцията или следоперативно хирургично лечение на раната при липса на висок риск от развитие гнойни усложнения. Не е препоръчително да се използват първични конци при късно следоперативно лечение, следоперативно лечение по време на война или следоперативно лечение на огнестрелна рана.
Конците се отстраняват след образуване на плътна съединителнотъканна адхезия и епителизация в рамките на определено време.

Първично забавени шевове също се поставят върху раната, преди да се развие гранулационна тъкан (раната заздравява с първично намерение). Те се използват в случаите, когато има известен риск от развитие на инфекция.
Техника: раната след операцията (PSO) не се зашива, възпалителният процес се контролира и при отшумяване се прилагат първични отложени конци на 1-5 дни.
Един вид първични отложени шевове са временни: в края на операцията се поставят шевове, но нишките не се завързват, така че краищата на раната не се сближават. Конците се завързват за 1-5 дни, когато възпалителният процес отшуми. Разликата от конвенционалните първични отложени конци е, че няма нужда от повторна анестезия и зашиване на краищата на раната.
б) Вторични шевове
Вторичните конци се прилагат върху гранулиращи рани, които зарастват вторично намерение. Целта на използването на вторични конци е да се намали (или елиминира) кухината на раната. Намаляването на обема на дефекта на раната води до намаляване на броя на гранулациите, необходими за запълването му. В резултат на това се намалява времето за заздравяване и съдържанието на съединителна тъкан в заздравялата рана в сравнение с раните, които са били лекувани отворен метод, много по. Това има благоприятен ефект върху външния вид и функционални характеристикибелег, върху неговия размер, здравина и еластичност. Приближаването на краищата на раната намалява потенциалната входна точка за инфекция.
Индикацията за прилагане на вторични конци е гранулираща рана след елиминиране на възпалителния процес, без гнойни ивици и гноен секрет, без области на некротична тъкан. За обективизиране на затихването на възпалението може да се използва посяване на раневи секрети - ако няма растеж на патологична микрофлора, могат да се прилагат вторични конци.
Има ранни вторични конци (те се прилагат на 6-21 дни) и късни вторични конци (те се прилагат след 21 дни). Основната разлика между тях е, че до 3 седмици след операцията по краищата на раната се образува белег, което предотвратява както сближаването на краищата, така и процеса на тяхното сливане. Ето защо, когато се прилагат ранни вторични конци (преди ръбовете да станат белези), е достатъчно просто да се зашият краищата на раната и да се съберат заедно чрез завързване на нишките. При прилагане на късни вторични конци е необходимо да се изрежат белязаните ръбове на раната при асептични условия („опресняване на ръбовете“), след което да се наложат конци и да се завържат нишките.
За да ускорите заздравяването на гранулираща рана, в допълнение към зашиването можете да използвате затягане на краищата на раната с ленти от лепяща лента. Методът не елиминира напълно и надеждно кухината на раната, но може да се използва дори преди възпалението да е напълно отшумело. Затягането на краищата на раната с лейкопласт се използва широко за ускоряване на заздравяването на гнойни рани.

Според сроковете се разграничават ранна, забавена и късна PHO. Ранната PST и забавената PST се извършват в рана, когато няма признаци на възпаление (без подуване на краищата на раната, без кръвно отделяне) и е предназначена за зарастване на рани без усложнения; Късната PST се извършва в рана, когато има общи и локални признаци на възпаление (подуване, кърваво течение) и е предназначена да предотврати тежки инфекциозни усложнения.

Според каноните на военно-полевите хирурзи, ранният PSO се извършва през първите 24 часа след нараняването; забавено - до 48 часа, ако са взети мерки за предотвратяване на инфекциозни усложнения; късно - след 24 часа, ако не са приложени антибиотици, и след 48 часа, ако антибиотиците са приложени за предотвратяване на инфекциозни усложнения.
В момента, поради въвеждането на консерванти за рани в хирургията, тези периоди се удължават до 3-4 дни.

Операцията за първична хирургична обработка на раната не се извършва в случай на шок (но ако не включва спиране на външния или вътрешен кръвоизлив). С широко разрушаване на крайниците, първично дебридманс образуването на пън се извършва едновременно с възстановяването от шок. Първичното хирургично лечение може да бъде пропуснато при проникващи рани на крайниците, ако няма значително разрушаване на тъканите (куршум с ниска скорост на полета), увреждане на кръвоносни съдове, нерви, кости; за сквозни и слепи рани на гърдите, ако няма вътрешно кървене,
отворен и нарастващ пневмоторакс. Това предположение е особено рационално, когато голям брой жертви се приемат едновременно. При благоприятна среда трябва да се направи първична хирургична обработка, ако тя не е по-травматична от самата рана. Но ако лечението не е завършено, тогава се провежда интензивна антибактериална терапия и хирургът внимателно наблюдава ранения. При най-малкия знакинфекция на раната (температура, повишен оток, болка в раната), незабавно се извършва късно първично хирургично лечение.

В условия окръжна болницаПрепоръчително е първичната хирургична обработка на рана да се извърши или в спешна операционна зала (отворена фрактура, обширни рани, огнестрелни рани, наранявания от смачкване и авулсии на крайници), или в чиста съблекалня (рани на меките тъкани без увреждане на големи съдове, нерви и вътрешни органи). Когато планира работата на функционалните помещения на отделението, хирургът трябва да предвиди освен спешна операционна зала, където да се извършват операции за остри заболяваниякоремни органи, възможност за работа в чиста съблекалня. Затова това помещение трябва да е голямо, за да могат да се поставят операционна маса, маси за стерилен материал и комплекти инструменти в параформалинов окислител. В тази превързочна операционна зала е възможно да се осигури отстраняване на жертвите от шок, извършване на диагностични и малки терапевтични процедури (торакоцентеза, пункция на плевралната кухина, лапароцентеза, диагностична лапаротомия, скелетна тракция, лумбална пункция, тоалетна на раната, транспортна имобилизацияпреди евакуация на жертвата до етапа на специализирана помощ, намаляване на фрактури радиус V типично мястои фрактури-изкълчвания глезенна става, наслагване гипсова отливка). Не е препоръчително всичко това да се извършва в спешна операционна поради възможно замърсяване от пострадалия от улицата и възможно замърсяване при спешни коремни операции.

Разбира се, първичната хирургична обработка на рани на гръдния кош, корема и главата трябва да се извършва в операционната зала.

Условия за извършване на първично хирургично лечение (ПХЛ).

Необходими условия за първично хирургично лечение трябва да бъдат пълна анестезия и цялостно измиване на самата рана от мръсотия преди първичната хирургична обработка.
Просто е невъзможно да се направи второто без първото правилно. Локалната инфилтрационна анестезия също не осигурява мускулна релаксация и широта оперативен достъпвнимателно да се извършат всички елементи на първичното хирургично лечение.

При локална анестезия с 0,25% -0,5% разтвор на новокаин, първична хирургична обработка на рани, които не подлежат на болнично лечение(рани, които не проникват по-дълбоко от собствената фасция).
Анализът на клиничния материал показа, че при лечение на рани под локална анестезия първичното нагнояване се появява 5 пъти по-често, отколкото при лечение под анестезия.

Какви видове обезболяване трябва да се предпочитат в областна болница?

Всичко зависи от опита на работещия там анестезиолог. Разбира се, най-доброто облекчаване на болката е анестезията. Но поради невъзможното, понякога дори минимално изследване на спешен пациент, приет в централна районна болница, възможностите за инхалационен период с интубация и мускулна релаксация са ограничени. И това е една от пречките за извършване на цялостно и комплексно първично оперативно лечение на открити фрактури в централна областна болница.

Не препоръчваме да се прибягва до вътрекостна анестезия за първично хирургично лечение на рани на крайниците, наранявания на ръката, стъпалото, открити фрактури и изкълчвания, тъй като това изисква прилагането на турникет, което, от една страна, ограничава времето за операция , а от друга страна, увеличава тъканната исхемия и следователно увеличава възможността от инфекциозни усложнения.

В условията на централната областна болница е препоръчително да се даде предпочитание на проводимата анестезия. Той, с добавянето на други анестезиологични техники, които не са опасни за спешен пациент, осигурява пълна анестезия при операции на ключицата, целия горен крайник, стъпалото, подбедрицата и колянната става. Супраклавикуларният метод на проводна анестезия е показан за операции на раменна ставаи рамото, лакътна става, предмишница и ръце.

"Хирургия на увреждане"
В.В. Ключевски

рани. Първично хирургично лечение. Дрениране на рани.

рани. Класификация на раните.

Рана

Основни признаци на рана

кървене;

Функционално увреждане.

Елементи на всяка ранаса:

Дъното на раната.

Раните са класифицираниспоред различни критерии.

Прободни рани

Прободните рани са опасни, тъй като поради малкия брой симптоми могат да се видят увреждания на дълбоко разположени тъкани и органи, следователно е необходимо особено задълбочено изследване на раната на пациента, също и защото микроорганизмите се въвеждат в дълбините на тъканите. с нараняващото оръжие, а отделянето от раната не намира изход, е добро за тях хранителна среда, което създава особено благоприятни условия за развитие на гнойни усложнения.

Порезни рани

Нарязани рани

Скалпирани рани пачуърк.

Рани от ухапвания

Отровени рани

Огнестрелни рани -

- зона на канала на раната

- зона на натъртване

Зона на вторична некроза;

3. Чрез инфекция

Ход на раневия процес

Когато раните заздравеят, мъртвите клетки, кръвта, лимфата се реабсорбират и в резултат на това възпалителна реакциясе извършва процесът на почистване на раната. Стените на раната близо една до друга са залепени една за друга (първично залепване). Наред с тези процеси в раната се размножават съединителнотъканни клетки, които претърпяват редица трансформации и се превръщат във фиброзна тъкан. съединителната тъкан- белег. От двете страни на раната има обратни процеси на ново образуване на кръвоносни съдове, които прерастват във фибриновия съсирек, който слепва стените на раната. Едновременно с образуването на белега и кръвоносните съдове се размножава епителът, чиито клетки растат от двете страни на раната и постепенно покриват белега тънък слойепидермис; впоследствие целият епителен слой е напълно възстановен.

Признаци на нагнояване на раната отговарят на класическите признаци на възпаление, като биологична реакция на организма към чужд агент: dolor (болка);

calor(температура);

тумор (подуване, подуване);

рубор (зачервяване);

functio lesae (дисфункция);

ВЪЗПАЛЕНИЕ

Етапът се характеризира с наличието на всички признаци на процес на гнойна рана. В гнойна рана има остатъци от нежизнеспособна и мъртва тъкан, чужди предмети, замърсяване, натрупване на гной в кухини и гънки. Жизнеспособните тъкани са едематозни. Има активно усвояване на всичко това и микробни токсини от раната, което причинява явлението обща интоксикация: повишена телесна температура, слабост, главоболие, липса на апетит и др.

Етап Цели на лечението: дренаж на раната за отстраняване на гной, некротични тъкани и токсини; борба с инфекцията. Отводняването на раната може да бъде активно (използвайки устройства за аспирация) и пасивно (дренажни тръби, гумени ленти, марлеви тампони и турунди, навлажнени с водно-солеви разтвори на антисептици. Лекарствени (лекарствени) средства за лечение:

Хипертонични разтвори:

Най-често използваният разтвор от хирурзите е 10% разтвор на натриев хлорид (т.нар. хипертоничен разтвор). Освен него има и други хипертонични разтвори: 3-5% разтвор борна киселина, 20% захарен разтвор, 30% разтвор на уреяи др. Хипертоничните разтвори са предназначени да осигурят изтичане на течност от раната. Установено е обаче, че тяхната осмотична активност продължава не повече от 4-8 часа, след което се разреждат с ранев секрет и изтичането спира. Ето защо хирурзите напоследък изоставиха хипертоничен разтвор.

В хирургията се използват различни мехлеми на базата на мазнини и вазелин-ланолин; Мехлем Вишневски, емулсия на синтомицин, мехлеми с a/b - тетрациклин, неомицин и др. Но такива мехлеми са хидрофобни, тоест не абсорбират влагата. В резултат на това тампоните с тези мехлеми не осигуряват изтичане на раневия секрет и се превръщат само в запушалка. В същото време антибиотиците, съдържащи се в мехлемите, не се освобождават от съставите на мехлемите и нямат достатъчен антимикробен ефект.

Използването на нови хидрофилни водоразтворими мехлеми - левосин, левомикол, мафенид ацетат, офлокаин - е патогенетично оправдано. Такива мехлеми съдържат антибиотици, които лесно преминават от мехлемите в раната. Осмотичната активност на тези мехлеми надвишава ефекта на хипертоничния разтвор 10-15 пъти и продължава 20-24 часа, така че една превръзка на ден е достатъчна за ефективен ефект върху раната.

Ензимна терапия (ензимна терапия):

За бързо отстраняване на мъртвата тъкан се използват некролитични лекарства. Широко приложение намират протеолитичните ензими - трипсин, химопсин, химотрипсин, терилитин. Тези лекарства причиняват лизиране на некротична тъкан и ускоряват заздравяването на рани. Тези ензими обаче имат и недостатъци: в раната ензимите остават активни за не повече от 4-6 часа. Следователно, за ефективно лечение на гнойни рани, превръзките трябва да се сменят 4-5 пъти на ден, което е практически невъзможно. Тази липса на ензими може да се елиминира чрез включването им в мехлеми. Така мехлемът Iruksol (Югославия) съдържа ензима пентидаза и антисептика хлорамфеникол. Продължителността на действие на ензимите може да се увеличи чрез имобилизирането им в превръзки. По този начин трипсинът, имобилизиран върху салфетки, действа за 24-48 часа. Следователно една превръзка на ден напълно гарантира терапевтичния ефект.

Използване на антисептични разтвори.

Широко използвани са разтвори на фурацилин, водороден прекис, борна киселина и др. Установено е, че тези антисептици нямат достатъчна антибактериална активност срещу най-честите патогени на хирургични инфекции.

От новите антисептици трябва да се подчертае следното: йодопирон, препарат, съдържащ йод, се използва за лечение на ръцете на хирурзите (0,1%) и лечение на рани (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, разтвор на натриев хипохлорид.

Физически методилечение.

В първата фаза на раневия процес се използва ранен кварц, ултразвукова кавитациягнойни кухини, UHF, хипербарна оксигенация.

Приложение на лазер.

Във възпалителната фаза на раневия процес се използват високоенергийни или хирургични лазери. Умерено разфокусиран лъч хирургически лазеризвършва се изпаряване на гной и некротична тъкан, като по този начин е възможно да се постигне пълна стерилност на раните, което в някои случаи прави възможно прилагането на първичен шев към раната.

ГРАНУЛИРАНЕ

Етапът се характеризира с пълно почистване на раната и запълване на кухината на раната с гранулации (ярко розова тъкан с гранулирана структура). Тя първо запълва дъното на раната и след това изпълва цялата кухина на раната. На този етап растежът му трябва да бъде спрян.

Сценични задачи: противовъзпалително лечение, защита на гранулациите от увреждане, стимулиране на регенерацията

На тези задачи отговарят:

а) мехлеми: метилурацил, троксевазин - за стимулиране на регенерацията; мехлеми на мастна основа - за защита на гранулите от увреждане; водоразтворими мехлеми - противовъзпалителен ефект и защита на раните от вторична инфекция.

б) лекарства растителен произход- сок от алое, масло от морски зърнастец и шипка, каланхое.

в) лазерно използване - в тази фаза на раневия процес се използват нискоенергийни (терапевтични) лазери, които имат стимулиращ ефект.

ЕПИТЕЛИЗАЦИЯ

Етапът започва след запълване на дъното на раната и нейната кухина с гранулационна тъкан. Цели на етапа: ускоряване на процеса на епителизация и белези на рани. За тази цел използвайте масло от морски зърнастец и шипка, аерозоли, троксевазин - желе, нискоенергийно лазерно облъчване. На на този етапНе се препоръчва използването на мехлеми, които стимулират растежа на гранулациите. Напротив, препоръчва се отново да се премине към водно-солеви антисептици. Полезно е да се гарантира, че превръзката изсъхва до повърхността на раната. В бъдеще не трябва да се откъсва, а само да се отрязва по краищата, тъй като се отделя поради епителизация на раната. Препоръчва се горната част на такава превръзка да се навлажни с йодонат или друг антисептик. По този начин могат да бъдат заздравени малки рани под краста с много добър козметичен ефект. В този случай не се образува белег.

При обширни кожни дефекти, дългосрочно незарастващи рании язви във фази 2 и 3 на раневия процес, т.е. След почистване на раните от гной и появата на гранули може да се извърши дермопластика:

а) изкуствена кожа

б) разцепено изместено ламбо

в) ходещо стъбло по Филатов

г) автодермопластика с ламбо по цялата дебелина

д) свободна автодермопластика с тънкослойно ламбо по Thiersch

На всички етапи от лечението на гнойни рани трябва да се помни състоянието на имунната система и необходимостта от нейното стимулиране при пациенти от тази категория.

Първият и основен етап от лечението на рани в лечебно заведениее основното хирургично лечение.

Първична хирургична обработка на рани (ПХР).Основното при лечението на рани е първичната им хирургична обработка. Целта му е да отстрани нежизнеспособните тъкани и намиращата се в тях микрофлора и по този начин да предотврати развитието на инфекция на раната.

Първична хирургична обработка на рани:

Обикновено се извършва под местна анестезия. Етапи:

1. Инспекция на раната, почистване на ръбовете на кожата, третиране с антисептик (тинктура от йод 5%, не позволявайте да попадне в раната);

2. Оглед на раната, изрязване на всички нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, малки костни фрагменти, дисекция на раната, ако е необходимо, за премахване на джобове;

3. Крайна спиркакървене;

3. Дрениране на раната по показания;

4. Първичен шев на раната (по показания);

Прави се разлика между ранно първично хирургично лечение, извършено на първия ден след нараняването, забавено - през втория ден и късно - 48 часа след нараняването. Колкото по-рано се извърши първичното хирургично лечение, толкова по-голяма е вероятността да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения в раната.

По време на Великата отечествена война 30% от раните не са били подложени на хирургично лечение: малки повърхностни рани, проходни рани с малки входни и изходни отвори без признаци на увреждане на жизненоважни органи и кръвоносни съдове, множество слепи рани.

Първично хирургично лечениетрябва да бъде незабавен и радикален, т.е. трябва да се извърши на един етап и по време на процеса нежизнеспособната тъкан трябва да бъде напълно отстранена. На първо място, ранените се оперират с хемостатичен турникет и обширни шрапнелни рани, с рани, замърсени с пръст, при които има значителен риск от развитие на анаеробна инфекция.

Първична хирургична обработка на ранатасе състои в изрязване на неговите ръбове, стени и дъно в здравите тъкани с възстановяване на анатомичните взаимоотношения.

Първичната хирургична обработка започва с разрез на раната. Чрез граничен разрез с ширина 0,5 - 1 cm кожата и подкожната тъкан около раната се изрязват и кожният разрез се разширява по оста на крайника по протежение на нервно-съдов снопна дължина, достатъчна да позволи всички слепи джобове на раната да бъдат изследвани и нежизнеспособната тъкан да бъде изрязана. След това фасцията и апоневрозата се дисектират по протежение на кожния разрез. Това осигурява добър преглед на раната и намалява компресията на мускулите поради тяхното подуване, което е особено важно за огнестрелни рани.

След дисекцията на раната се отстраняват остатъци от дрехи, кръвни съсиреци и свободни чужди тела и започва изрязването на смачканата и замърсена тъкан.

Мускулите се изрязват в здравата тъкан. Нежизнеспособните мускули са тъмночервени, тъпи, не кървят при порязване и не се свиват при докосване с пинсета.

Без повреди големи съдовеПри лечение на рана трябва да се запазят нервите и сухожилията и внимателно да се отстрани замърсената тъкан от повърхността им. (отстраняват се малки костни фрагменти, свободно разположени в раната, острите, лишени от надкостница, стърчащи краища на костните фрагменти в раната се отхапват с клещи. Ако се открие увреждане на кръвоносни съдове, нерви и сухожилия, тяхната цялост е При лечение на рана е необходимо внимателно спиране на кървенето, ако по време на хирургическата обработка на раната нежизнеспособните тъкани и чуждите тела са напълно отстранени, раната се зашива (първичен шев).

Късно хирургично лечениесе извършва по същите правила като ранния, но ако има признаци на гнойно възпаление, се свежда до отстраняване на чужди тела, почистване на раната от мръсотия, отстраняване на некротични тъкани, отваряне на течове, джобове, хематоми, абсцеси, за да се осигури добри условияза изтичане на секрет от рана.

Ексцизията на тъканите по правило не се извършва поради риска от генерализиране на инфекцията.

Крайният етап от първичната хирургична обработка на раните е първичният шев, който възстановява анатомичната непрекъснатост на тъканта. Целта му е да предотврати вторична инфекция на раната и да създаде условия за зарастване на рани с първично намерение.

Първичният шев се поставя върху раната в рамките на 24 часа след нараняването. По правило първичният шев също е завършен хирургични интервенциипо време на асептични операции. При определени условия гнойните рани се затварят с първичен шев след отваряне на подкожни абсцеси, флегмони и изрязване на некротична тъкан, осигурявайки постоперативен периоддобри условия за дренаж и продължително измиване на рани с разтвори на антисептици и протеолитични ензими.

Първичният отложен шев се прилага до 5-7 дни след първоначалната хирургична обработка на раните до появата на гранули, при условие че раната не е нагнояла. Отложените конци могат да се прилагат като временни конци: операцията завършва със зашиване на краищата на раната и затягането им след няколко дни, ако раната не е нагнояла.

При рани, зашити с първичен шев, възпалителният процес е лек и заздравяването настъпва чрез първично намерение.

До Великия Отечествена войнаПоради риск от развитие на инфекция първичната хирургична обработка на раните не е извършена в пълен обем - без налагане на първичен шев; Използвани са първично отложени, временни конци. Когато острите възпалителни явления отшумят и се появят гранули, се прилага вторичен шев. Широко разпространено използване на първичен шев в мирно време, дори при лечение на рани в късни дати(12 - 24 часа) е възможно благодарение на целенасочена антибактериална терапия и системно наблюдение на пациента. При първите признаци на инфекция в раната е необходимо частично или напълно да се премахнат конците. Опитът от Втората световна война и последвалите локални войни показаха неуместността на използването на първичен шев за огнестрелни рани не само поради характеристиките на последния, но и поради липсата на възможност за систематично наблюдение на ранените във военно поле условията и на етапите на медицинска евакуация.

Последният етап от първичната хирургична обработка на рани, забавен за известно време, е вторичен шев. Прилага се при гранулираща рана при състояния, когато е преминала опасността от нагнояване на раната. Периодът на прилагане на вторичния шев варира от няколко дни до няколко месеца. Използва се за ускоряване на заздравяването на рани.

Ранен вторичен шев се прилага върху гранулиращи рани в рамките на 8 до 15 дни. Ръбовете на раната обикновено са подвижни;

Късен вторичен шев се прилага на по-късна дата (след 2 седмици), когато са настъпили цикатрициални промени в краищата и стените на раната. Приближаването на ръбовете, стените и дъното на раната в такива случаи е невъзможно, така че ръбовете се мобилизират и белегът се изрязва. В случаите, когато има голям кожен дефект, се извършва присаждане на кожа.

Показания за използването на вторичен шев са: нормализиране на телесната температура, състава на кръвта, задоволително общо състояние на пациента и от страна на раната, изчезването на подуване и хиперемия на кожата около нея, пълно почистване на гной и некротична тъкан, наличие на здрави, ярки, сочни гранули.

Приложи различни видовеконци, но независимо от вида на конеца трябва да се спазват основните принципи: в раната не трябва да остават затворени кухини или джобове, адаптирането на ръбовете и стените на раната трябва да бъде максимално. Шевовете трябва да са подвижни и в зашитата рана не трябва да остават лигатури не само от нерезорбируем материал, но и от резорбируем материал, тъй като наличието на чужди тела в бъдеще може да създаде условия за нагнояване на раната. При ранните вторични конци трябва да се запази гранулационната тъкан, което опростява хирургическата техника и запазва бариерна функциягранулационна тъкан, която предотвратява разпространението на инфекцията в околните тъкани.

Заздравяването на рани, зашити с вторичен шев и излекувани без нагнояване, обикновено се нарича заздравяване с първично намерение, за разлика от истинското първично намерение, тъй като въпреки че раната лекува с линеен белег, процесите на образуване на белег се появяват в него чрез узряване на гранулации.

Дрениране на рани

Отводняването на раната играе важна роля в създаването на благоприятни условия за протичане на процеса на раната. Не винаги се извършва, а показанията за тази процедура се определят от хирурга. Според съвременните концепции дренажът на раната, в зависимост от вида й, трябва да осигури:

Отстраняване на излишната кръв (съдържанието на раната) от раната и по този начин предотвратяване на инфекция на раната (всяка тренировъчна вила);

Плътен контакт на раневите повърхности, спомагащ за спиране на кървенето от малки съдове (вакуумен дренаж на пространствата, разположени под клапите);

Активно почистване на раната (с дренаж с постоянно следоперативно напояване).

Има две основни вид дренаж:активни и пасивни (фиг. 1).

Видове дренажи на рани и техните характеристики

Ориз. наляво. Видове дренажи на рани и техните характеристики

Пасивен дренаж

Той включва отстраняване на съдържанието на раната директно през линията на кожните конци и е в състояние да осигури дренаж само на повърхностните части на раната. Това включва прилагането, на първо място, на прекъснат кожен шев с относително широки и непропускливи пространства за шев. Именно през тях се монтират дренажи, за които могат да се използват части от водосточни тръби и друг наличен материал. Разстилайки ръбовете на раната, дренажите подобряват изтичането на съдържанието на раната. Съвсем ясно е, че такъв дренаж е най-ефективен при инсталиране на дренажи, като се вземе предвид действието на гравитацията.

Като цяло пасивният дренаж на раната е прост, обратна странакоето е неговата ниска ефективност. Дренаж с парче гумена ръкавица на снимката вляво. Очевидно пасивните дренажи не са в състояние да осигурят дренаж на рани със сложна форма и следователно могат да се използват предимно за повърхностни рани, разположени в области, където изискванията за качество на кожния шев могат да бъдат намалени.

Активен дренаж

Това е основният вид дренаж на рани със сложна форма и включва, от една страна, запечатване на кожната рана, а от друга, наличието на специални дренажни устройства и инструменти за поставяне на дренажни тръби (фиг. 2).

Стандартни устройства за активен дренаж на рани с комплект проводници за преминаване на дренажни тръби през тъкан.

Фигура 2. Стандартни устройства за активен дренаж на рани с комплект проводници за преминаване на дренажни тръби през тъкан.

Важна разликаметод за активен дренаж на раната е неговият висока ефективност, както и възможност за поетажно дрениране на раната. В този случай хирургът може да използва най-прецизния кожен шев, чието качество се запазва напълно, когато дренажните тръби се отстранят от раната. Препоръчително е да изберете изходните места за дренажни тръби в „скрити“ зони, където допълнителните точкови белези не нарушават естетическите характеристики ( окосмена частглава, подмишница, срамна област и др.).

Активните дренажи обикновено се отстраняват 1-2 дни след операцията, когато обемът на дневния разряд от раната (през отделна тръба) не надвишава 30-40 ml.

Най-голям ефектдренажът се осигурява от тръби, изработени от ненамокрящ се материал (например силиконова гума). Луменът на поливинилхлоридна тръба може бързо да се запуши поради образуването на кръвни съсиреци. Надеждността на такава тръба може да се увеличи чрез предварително (преди инсталиране в раната) изплакване с разтвор, съдържащ хепарин.

Отводняване на престъпник: а) дренажна тръба; б) поставяне на тръба в раната; в) измиване; г) премахване на тръбата.

Отказът от дренаж или неговата недостатъчна ефективност може да доведе до натрупване на значително количество съдържание на раната в раната. По-нататъшният ход на процеса на раната зависи от много фактори и може да доведе до развитие на нагнояване. Въпреки това, дори без развитието на гнойни усложнения, процесът на раната при наличие на хематом се променя значително: всички фази на образуване на белег се удължават поради повече дълъг процесорганизиране на интраранов хематом. Много неблагоприятно обстоятелство е дългосрочно (няколко седмици или дори месеци) увеличаване на обема на тъканта в областта на хематома. Степента на тъканните белези се увеличава и качеството на кожния белег може да се влоши.

Фактори, насърчаващи заздравяването на рани:

Общо състояниетяло;

Хранителен статус на организма;

възраст;

Хормонален фон;

Развитие на инфекция на раната;

Състояние на доставката на кислород;

дехидратация;

Имунен статус.

Видове заздравяване на рани:

Изцеление първично намерение- сливане на краищата на раната без видими белези;

Изцеление вторично намерение- заздравяване чрез нагнояване;

- изцеление под краста -под образуваната коричка, която не бива да се отстранява преждевременно, като допълнително наранява раната.

Етапи на превръзка на рани:

1. Сваляне на старата превръзка;

2. Оглед на раната и околното пространство;

3. Тоалет на кожата около раната;

4. Тоалетна рана;

5. Манипулация на раната и подготовката й за поставяне на нова превръзка;

6. Поставяне на нова превръзка;

7. Фиксиране на превръзката (вижте раздел Desmurgy)

рани. Класификация на раните.

Рана(vulnus) - механично увреждане на тъкани или органи, придружено от нарушаване на целостта на тяхната обвивка или лигавица. Това е нарушението на целостта на покривните тъкани (кожа, лигавица), което отличава раните от други видове увреждания (натъртване, разкъсване, изкълчване). Например празнина белодробна тъканпричинени от тъпа травма гръден кош, се счита за разкъсване, а при повреда при удар с нож се счита за белодробна рана, защото има нарушение на целостта на кожата.

Необходимо е да се прави разлика между понятията „рана“ и „нараняване“. По същество раната е крайният резултат от увреждане на тъканите. Концепцията за нараняване (vulneratio) се разбира като самия процес на нараняване, целия сложен и многостранен набор от патологични промени, които неизбежно възникват по време на взаимодействието на тъканите и раняващия снаряд както в областта на нараняването, така и в цялото тяло. . В ежедневната практика обаче термините рана и нараняване често се заменят взаимно и често се използват като синоними.

Основни признаци на рана

Основните класически признаци на рани са:

кървене;

Нарушаване на целостта на тъканите;

Функционално увреждане.

Тежестта на всеки признак се определя от естеството на нараняването, обема на увредената тъкан, характеристиките на инервацията и кръвоснабдяването на областта на канала на раната и възможността за нараняване на жизненоважни органи.

Елементи на всяка ранаса:

Кухина на раната (канал на раната);

Дъното на раната.

Кухината на раната (cavum vulnerale) е пространство, ограничено от стените и дъното на раната. Ако дълбочината на кухината на раната значително я надвишава напречни размери, тогава се нарича канал на раната (canalis vulneralis).

Раните са класифицираниспоред различни критерии.

1. Според естеството на тъканното увреждане:

Прободни ранинанесени с пробивно оръжие (щик, игла и др.). Тяхната анатомична характеристика е значителна дълбочина с малко увреждане на обвивката. При тези рани винаги съществува опасност от увреждане на жизненоважни структури, разположени дълбоко в тъканите, в кухини (съдове, нерви, кухи и паренхимни органи). Външен видпрободните рани и отделянето от тях не винаги дават достатъчно данни за поставяне на диагноза. По този начин при прободна рана на корема е възможно нараняване на червата или черния дроб, но изтичане на чревно съдържимо или кръв от раната обикновено не може да бъде открито. При прободна рана, в зона с голям набор от мускули, голяма артерия може да бъде увредена, но може да няма връзка с мускулна контракция и изместване на канала на раната. Образува се интерстициален хематом с последващо развитие на фалшива аневризма.

Прободните рани са опасни, тъй като поради малкия брой симптоми могат да се видят увреждания на дълбоко разположени тъкани и органи, така че е необходим особено задълбочен преглед на пациента. Това важи и за раните, тъй като микроорганизмите се въвеждат в дълбините на тъканите с раняващото оръжие, а отделянето от раната, без да намери изход, служи като добра хранителна среда за тях, което създава особено благоприятни условия за развитие на гнойни усложнения.

Порезни ранинанесен с остър предмет. Не се характеризират голяма сумаунищожени клетки; околните Pishi не са повредени. Зейването на раната позволява преглед на увредените тъкани и създава добри условия за изтичане на секрета. При врязана рана има най-благоприятни условия за заздравяване, поради което при лечение на пресни рани те се стремят да ги превърнат в врязани рани.

Нарязани рани прилага се с тежък остър предмет (пула, брадва и др.). Такива рани се характеризират с дълбоки тъканни увреждания, широки отвори, кръвонасядания и сътресения на околните тъкани, намаляване на тяхната устойчивост и регенеративни способности.

Натъртени и разкъсани рани (натрошени)са резултат от излагане на тъп предмет. Те се характеризират с голям брой смачкани, натъртени, напоени с кръв тъкани с нарушение на тяхната жизнеспособност. Наранените кръвоносни съдове често се превръщат в ромб. Натъртените рани създават благоприятни условия за развитие на инфекция.

Скалпирани ранирани, допирателни към повърхността на тялото, нанесени с остър режещ предмет. Ако клапата остане на крака, тогава се нарича такава рана пачуърк.

Рани от ухапваниясе характеризират не толкова с обширни и дълбоки увреждания, колкото с тежка инфекция от вирулентната флора на устата на човек или животно. Протичането на тези рани е по-често от други, усложнено от развитието остра инфекция. Раните от ухапвания могат да се заразят с вируса на бяс.

Отровени рани- това са рани, в които влиза отрова (от ухапване от змия, скорпион, проникване на токсични вещества) и др.

Огнестрелни рани - специален сред раните. Те се различават от всички останали по характера на раняващото оръжие (куршум, фрагмент); сложност на анатомичните характеристики; особености на увреждане на тъканите с зони на пълно разрушаване, некроза и молекулярен шок; висока степенинфекции; разнообразие от характеристики (през, сляпо, допирателна и т.н.).

Различавам следните елементи на огнестрелна рана:

- зона на канала на раната- зона на пряко въздействие на травматичния снаряд;

- зона на натъртване- зона на първична травматична некроза;

- зона на молекулярния шок- зона на вторична некроза;

При лечението на такива рани също се прилага специален подход, който е много различен в мирно време и във военно време, на етапите на медицинска евакуация.

2. Поради увреждане на ранатаразделени на оперативни (преднамерени) и случайни.

3. Чрез инфекцияразграничават асептични, прясно инфектирани и гнойни рани.

Гнойна рана(изгаряне) със зони на некроза

4. По отношение на телесните кухини(кухини на черепа, гръдния кош, корема, ставите и др.) се разграничават проникващи и непроникващи рани. Проникващите рани представляват голяма опасност поради възможността от увреждане или участие във възпалителния процес на мембраните, кухините и органите, разположени в тях.

5. Има прости и сложни ранипри които има допълнително увреждане на тъканите (отравяне, изгаряне) или комбинация от наранявания на меките тъкани с увреждане на костите, кухи органии т.н.

Ход на раневия процес

Развитието на промените в раната се определя от процесите, протичащи в нея и обща реакциятяло. Във всяка рана има умираща тъкан, кръвоизлив и лимфни изливи. Освен това раните, дори чистите операционни рани, получават един или друг брой микроби.

Първичната хирургична обработка или PSD на рана е задължителна мярка при лечението отворена ранаот различно естество. Здравето, а понякога и животът на увреденото лице често зависи от това как се извършва тази процедура. Правилно изготвеният алгоритъм на действията на лекаря е ключът към успешното лечение.

Увреждането на човешкото тяло може да има различни видове и естество на възникване, но основният принцип на PCP на раната остава непроменен - да се осигури безопасни условияза отстраняване на последствията от нараняване чрез леки хирургични процедури и дезинфекция на засегнатата област. Лекарствата и инструментите могат да се променят, но същността на PCO не се променя.

Характеристики на отворени рани

Най-общо раните се наричат механични повредителесни тъкани с нарушение на целостта на кожата, в които се появява зейване и които са придружени от кървене и болка. Според степента на увреждане се разграничават само увреждания на меките тъкани; увреждане на тъканите, придружено от увреждане на костите, кръвоносните съдове, ставите, връзките, нервни влакна; проникващи наранявания - с увреждане на вътрешните органи. Патологиите с малка и голяма засегната област се различават по степен.

Според механизма на възникване раните биват порезни, прободни, нарязани, разкъсани, смачкани, ухапани, огнестрелни; според формата на проявление - линейни, перфорирани, звездовидни, пачуърк. Ако в резултат на нараняване се отделят значителни кожни клапи, тогава такова унищожаване обикновено се нарича скалпирано. При наличие на огнестрелни наранявания е възможна проходна рана.

Всички открити лезии първоначално се считат за заразени, тъй като вероятността патогените да навлязат и да се развият в тях е много висока. Освен това невземането на мерки в рамките на 8-10 часа може да доведе до сепсис. Навлизането на пръст в мястото на нараняване води до развитие на тетанус. Всяка открита лезия е придружена от увреждане кръвоносни съдовеи нервните влакна, което причинява обилно кървенеи синдром на болка. Много видове разрушаване (разкъсани, смачкани) причиняват некроза на граничните тъкани. Нежизнеспособни тъканни клетки се появяват във всички засегнати области, ако не се вземат мерки в първите часове след нараняването.

Принцип на първично лечение

Първият етап от лечението е спиране на кървенето, премахване на болката, дезинфекция и подготовка за зашиване. Най-важният въпрос е стерилизацията на засегнатата област и отстраняването на нежизнеспособните клетки. Ако нараняванията не са обширни и проникващи и мерките са взети своевременно, тогава може да се извърши дезинфекция, като се осигури почистване на раната. В противен случай се използват методи за първична хирургична подготовка (PWO на раната).

Какво е тоалетна за рани?

Принципите на лечение на рани се основават на третиране на засегнатата област с антисептично лекарство, като същевременно се гарантират повишени хигиенни изисквания. Малките и пресни рани нямат мъртва тъкан около нараняването, така че стерилизацията на зоната и околността ще бъде достатъчна. Алгоритъм за тоалетна на гнойна рана:

Приготвят се консумативи: салфетки, стерилни памучни топки, медицински ръкавици, антисептични съединения (3% разтвор на водороден прекис, 0,5% разтвор на калиев перманганат, етилов алкохол), некролитични мехлеми (Levomekol или Levosin), 10% разтвор на натриев хлорид.
Наложената преди това превръзка се отстранява.
Районът около лезията се третира с разтвор на водороден прекис.
Изследва се състоянието на патологията и възможните усложняващи фактори.
Кожата около нараняването се почиства със стерилни топки, движещи се от ръба на нараняването към страната, третирана с антисептик.
Раната се почиства - отстраняване на гноен състав, избърсване с антисептик.
Раната се дренира.
Прилага се и фиксира превръзка с некролитично лекарство (мехлем).

Същността на PCP раните

Първичното хирургично лечение е хирургична процедура, включително дисекция на маргиналната тъкан в увредената област, отстраняване на мъртва тъкан чрез ексцизия, отстраняване на всички чужди тела, поставяне на кухинен дренаж (ако е необходимо).

Така наред с медикаментозното лечение се използват механични антисептици, а отстраняването на мъртвите клетки ускорява процеса на регенерация на нови тъкани.

Процедурата започва с инцизия на лезията. Кожата и тъканта около деструкцията се дисектират с разрез с ширина до 10 mm в надлъжна посока (по протежение на съдовете и нервните влакна) до дължина, позволяваща визуално изследване за наличие на мъртва тъкан и застойни зони (джобове). След това чрез дъговиден разрез се дисектират фасцията и апоневрозата.

От разширената рана се отстраняват остатъци от дрехи, чужди тела и кръвни съсиреци; Чрез ексцизия се отстраняват смачкани, замърсени и напоени с кръв нежизнеспособни участъци от тъкан. Елиминират се и безжизнени участъци от мускули (тъмночервени), кръвоносни съдове и сухожилия. Здравите съдове и влакна се зашиват. С помощта на клещи се изгризват острите шиповидни ръбове на костта (при фрактури). След пълното почистване се прилага първичен шев. При лечение на проходни огнестрелни рани PSO се извършва отделно от входната и изходната страна.

PSO на рани по лицето. Нараняванията в областта на челюстта са най-честите рани на лицето. PCS на такива рани има определен алгоритъм на действие. Първо се извършва лекарствена антисептична обработка на кожата на лицето и устната кухина.

Разтвор на водороден прекис, разтвор на амоняк и йод-бензин се прилагат около увреждането. След това кухината на раната се измива старателно с антисептик. Кожно покритиеЛицето се обръсва внимателно и отново се дезинфекцира. На пострадалия се дава аналгетик.

След предварителни процедури директно се извършва ПСО на лицеви рани индивидуален план, но със следната последователност от манипулации: обработка на костната зона; лечение на меки съседни тъкани; фиксиране на трески и фрагменти от челюстта; зашиване в сублингвалната област, преддверието на устата и в областта на езика; дренаж на рани; поставяне на първичния шев меки тъканирани. Процедурата се провежда под обща анестезияили под местна анестезия в зависимост от тежестта на нараняването.

Алгоритъм за PCS на рани от ухапвания. Достатъчно често срещано явление, особено сред децата, има рани в резултат на ухапвания от домашни любимци. Алгоритъмът на PHO в този случай е следният:

Оказване на първа помощ.
Изплакнете повредената зона със струя вода и сапун за пране в обилни количества пълно премахванеживотинска слюнка.
Инжектиране около раната с разтвор на линкомицин с новокаин; инжектиране на лекарства за бяс и тетанус.
Третиране на границите на увреждане с йоден разтвор.
Провеждане на PSO чрез изрязване на увредена тъкан и почистване на раната; първичният шев се прилага само при ухапване от ваксинирано животно, ако този факт действително е установен; При съмнение се прилага временна превръзка със задължителен дренаж.

Първичната хирургична обработка на раните е ефективен начинлечение открити щетиот всякаква сложност.

Човешката кожа има огромен резерв от способност за самолечение и допълнително изрязване с цел цялостно почистване на раната няма да навреди на лечебния процес, а отстраняването на нежизнеспособна тъкан ще ускори процеса на регенерация на нова кожна тъкан.