Нозокомиална пневмония. Нозокомиална пневмония (нозокомиална, придобита в болница) - симптоми и правилно лечение Профилактика на пневмония, придобита в болница

Нозокомиалната пневмония е възпалително заболяване на алвеоларните ацини на белите дробове, което се проявява в рамките на 48 часа след като човек влезе в лечебно заведение.

Патологията се идентифицира като отделна форма, тъй като бактериите, „живеещи в стените“ на болницата, са се адаптирали към антибактериалните лекарства, които лекарите използват за лечение на заболявания.

Трябва да се разбере, че придобитата в болница пневмония се появява, след като микроорганизъм навлезе в дихателните пътища по време на болничния престой на дадено лице. Случаите, при които пациентът се разболя по-рано, но имаше инкубационен период и клиниката се разви в болницата, е придобита в обществото форма на пневмония.

Болничната пневмония се нарежда на 3-то място сред всички инфекциозни заболявания, които пациентът може да получи в лечебно заведение след възпаление на пикочните пътища и рани. Излиза на първо място по смъртност сред вътреболничните инфекции.

Нозокомиалната пневмония често се открива при пациенти в интензивно лечение с механична вентилация.

Придобитата в болница пневмония се причинява от резистентни микроорганизми. Неговите патогени могат да бъдат типични: пневмококи, стрептококи, Escherichia coli и Haemophilus influenzae, но бактериите са устойчиви на антибиотици.

Протичането на заболяването се усложнява от това, че пациентът е на изкуствена вентилация. Патогенетично по време на интубация става възможно активно размножаване на патологични бактерии в дихателните пътища.

Навлизането на реактивни кислородни видове отвън води до нарушаване на защитата на дихателните пътища и намаляване на мукоцилиарния клирънс (разреждане и отстраняване на бронхиалния секрет). В дихателните пътища на пациентите в интензивно лечение се натрупват храчки, в които се размножават патогенни бактерии. За предотвратяване на болнична инфекция е задължително да се санират белите дробове на тежко болни с антисептични разтвори.

Придобита в болница пневмония при пациенти в интензивно лечениеусложнява се от повтаряща се аспирация на бактерии, които се натрупват над маншета на ендотрахеалната тръба. Микроорганизмите са в състояние да образуват защитен филм, който ще предотврати въздействието на антибиотиците и имунните фактори върху тях.

Възпаление на белите дробове при пациенти в терапевтични и пулмологични болнициусложнени от сърдечна, белодробна, дихателна и бъбречна недостатъчност, както и по време на хирургични интервенции. В резултат на това лекарите трудно могат да предпишат адекватно лечение.

Изглежда, че за да се премахнат нозокомиалните инфекции, е достатъчно да се дезинфекцират отделенията. Медицинският персонал редовно извършва хигиенна хигиена на отделението в съответствие със санитарните изисквания, но това не намалява честотата на появата на патология. Защо се случва това? Тъй като болничните бактерии са адаптирани към действието на антисептици и антибиотици. Способността на микроорганизмите да придобиват защитна L-форма прави невъзможно адекватното лечение на заболяването.

Сред всички болнични инфекции особено опасна е Pseudomonas aeruginosa. Провокира гнойно възпаление на белите дробове и други органи. Бактерията е устойчива на повечето съвременни антибиотици и може бързо да причини интоксикация и смърт.

Pseudomonas aeruginosa. Снимка от сайта http://ru.wikipedia.org

Таблица. Видове и честота на патогени на придобита в болница пневмония:

Симптомите на възпаление на белодробната тъкан се определят от вида на патогена и естеството на патологичните промени. Продължителността на възстановяване от заболяването се влияе значително от антибиотичната чувствителност на бактерията.

Симптоми на пневмония, придобита в болница:

• повишаване на температурата;
• кашлица;
• недостиг на въздух;
• левкоцитоза (увеличен брой бели кръвни клетки);
• производство на храчки;
• умора и неразположение;
• инфилтративни сенки на рентгенова снимка.

Всяка болнична форма на заболяването има свои специфични симптоми, дължащи се на състоянието на пациента.

Например, при пациенти от терапевтичния отдел, пневмонията причинява следните симптоми:

• Болка в гърдите - при наличие на сърдечна патология;
• Хрипове с фини мехурчета при слушане на белодробни полета;
• Инфилтрат на рентгенография;
• Температура над 39 градуса.

При пациентите в интензивно лечение фините мехурчета се заменят с обширни и широко разпространени аналози с голям калибър. Тази картина се наблюдава при застойни промени и натрупване на храчки в дихателните пътища.

Температурата отстъпва място на треска и няколко нови инфилтрати могат да се появят на рентгенови снимки през деня.

Такива симптоми не са благоприятни в дългосрочен план и затова изискват адекватна терапия. Въпреки това е много трудно да се избере ефективно лекарство за пациент, тъй като болничната флора е устойчива на всичко, с което се е сблъсквала преди.

Размножаването на няколко вида бактерии в дихателните пътища на човека едновременно провокира разнообразна клинична картина. Първо се появяват симптоми на затруднено дишане (повишена честота), след което настъпва повишаване на кръвното налягане. С течение на времето лекарите отбелязват хипоксия на мозъка и смърт при неблагоприятен ход на заболяването.

Симптомите на патологията също се влияят от времето на инфекция:

1. Ако човек се разболее веднага след приемането в болницата, можем да предположим слаб имунитет;
2. Болничната белодробна инфекция след 5 дни е силно резистентна флора, с която имунната система не може да се справи сама.

Втората група изисква от медицинския персонал внимателно наблюдение на пациента, използване на комбинирани схеми на лечение, провеждане на тест за антибиотична чувствителност на бактериите и бързо приемане на лекарства, когато тяхната ефективност е ниска.

Диагностиката на придобитата в болница пневмония е несъвършена. Отнема около 2 седмици, за да се определи чувствителността към антибиотици и растежа на патогени върху хранителни среди. През това време инфекциозните агенти могат да доведат до остра дихателна недостатъчност.

Основният начин за проследяване на динамиката на лечението на пациента е радиографията. Може да се използва за идентифициране на огнища на вътреболнични инфекции в белите дробове. Трябва да се отбележи, че инфилтратите по време на заболяването могат да се появят в рамките на няколко часа след абсолютната норма, което не позволява пълното използване на рентгеновата диагностика за наблюдение на лечението на заболяването.

Пример за горните факти е, че на фона на епидемия от грипна пневмония, рентгенолозите наблюдават появата на инфилтративни огнища в двата бели дроба в рамките на един час. Такива промени водят до смърт, независимо от схемите на лечение.

Диагностиката на заболяването въз основа на бактериологични култури и ендотрахеални аспирати също не е ценна. Пробите от храчки и респираторните култури често са замърсени с бактерии от орофаринкса и назофаринкса. Не всички от тях причиняват възпаление на белодробната тъкан и културите върху хранителна среда могат да „отглеждат“ напълно различни микроорганизми, а не тези, които са преките причинители на заболяването.

Критерии за хоспитализация и лечение на „нозокомиални” пациенти

За да се избере правилно адекватно лечение, пациентите трябва да бъдат разделени на групи. В зависимост от категорията се избират антибактериални лекарства и хоспитализация в специализирано отделение.

Критерии за придобита в болница пневмония (Американско торакално дружество):

• Първа група - Пациенти с лека и умерена тежест, развили се по всяко време след хоспитализацията без рискови фактори.
• Втора група – Болни с лека и средно тежка пневмония по всяко време след хоспитализация с наличие на рискови фактори.
• Третата група са пациенти с тежка пневмония с наличие на рискови фактори и тежко протичане.

При поставяне на диагноза чуждестранните лекари посочват тежестта на патологията:

• Лек;
• Средно аритметично;
• тежък.

Горните препоръки на американски експерти не отговарят на местните учени. Очевидно е необходимо да се подчертае ролята на свързаната с вентилация пневмония, която се развива на фона на изкуствена вентилация с ендотрахеални тръби.

Въз основа на горните групи се извършва хоспитализация за пневмония:

• 1 група – към терапевтично отделение;
• 2 група – към отделението по пулмология;
• Група 3 – интензивно отделение.

Лечението на пневмония, придобита в болница, създава сериозни трудности. Те са свързани не само с патогенността на микроорганизмите, но и с тяхната нечувствителност към лекарства.

Етапно лечение на пневмония, придобита в болница:

• Антибиотикът от първа линия трябва да е ефективен срещу грам-отрицателни бактерии (цефалоспорини 3-то поколение - цефпиром, цефтриаксон). Тази терапия се провежда през първите 1-2 дни след откриване на заболяването;
• Антибактериално лекарство от втори етап - предписано 3-4 дни след получаване на резултатите от теста за вида на патогена. Тези лекарства включват: клиндамицин, амоксиклав и флуорохинолон;
• На третия етап (от 7-ия ден), след като състоянието на пациента се нормализира, лекарите предписват перорални, а не парентерални лекарства. Лечението се провежда с цефалоспорини 3-то поколение, аминогликозиди, флуорохинолони (в зависимост от спектъра на бактериите).

В случаите, когато микробиологичната диагностика не разкрива патогена и анализът на трахеалната течност не дава положителни резултати, се използват силни антибактериални средства с широк спектър на действие:

• Цефалоспорини 3-то поколение - цефтазидим, цефотаксим;
• Флуорохинолони в комбинация с цефалоспорини;
• Комбинация от аминогликозиди и цефалоспорини;
• Бета-лактамни антибиотици.

Емпирично лечение се провежда, когато симптомите на заболяването не са изразени, но в резултатите от теста се наблюдава неутропения (намален брой неутрофили).

Обикновено това състояние се наблюдава при хора с намалена функция на имунната система, пациенти със злокачествени тумори, по време на лечение с кортикостероиди (хормони на надбъбречната кора).

При наличие на неутропения, дължаща се на пневмония, придобита в болница, се предписват следните антибиотици:

1. Еритромицин.
2. карбапенеми.
3. Цефалоспорини 3-4 поколения.
4. Флуорохинолони.
5. Аминогликозиди.

Нозокомиалната пневмония представлява заплаха за човешкия живот. Тяхното ранно откриване, висококачествена диагноза и компетентно лечение могат да предотвратят смъртта, но лекарите не винаги могат да помогнат на пациент с отслабено тяло.

Нозокомиална (нозокомиална) пневмония:

диагностика и лечение от гледна точка на медицината, основана на доказателства

Нозокомиална (нозокомиална) пневмония. Определение.

NP е заболяване, характеризиращо се с появата на рентгенова снимка на „свежи“ фокално инфилтративни промени в белите дробове 48 часа или повече след хоспитализацията в комбинация с клинични данни, потвърждаващи техния инфекциозен характер (нова вълна от треска, гнойни храчки или гнойно отделяне от страна на трахеобронхиалното дърво, левкоцитоза и др.), с изключение на инфекции, които са били в инкубационен период по време на приема на пациента в болницата.

НП. Епидемиология.

НП е на второ място сред всички нозокомиални инфекции (13-18%)

NP е най-честата инфекция (≥45%) в интензивните отделения

честотата на НП е 0,5-1% от общия брой хоспитализирани пациенти и 15-25% от тези в интензивно отделение

Честота: 5-15‰ (съответно преди 35 години и след 65 години)

NP се развива при 9-27% от пациентите на механична вентилация (пневмония, свързана с вентилация)

Времевият интервал между хоспитализацията, приемането на пациента в интензивното отделение, интубацията и развитието на VAP е средно 3,3; 4,5 и 5,4 дни, съответно.

Сред всички вътреболнични инфекции НП има най-висока смъртност, която може да достигне 50%.

НП. Класификация.

ранна НП, която настъпва през първите 5 дни от момента на хоспитализацията, която се характеризира с определени патогени, по-често чувствителни към традиционно използвани антимикробни лекарства, и има по-благоприятна прогноза;

късна НП, развиваща се не по-рано от 6-ия ден от хоспитализацията, която се характеризира с по-висок риск от наличие на мултирезистентни патогени и по-малко благоприятна прогноза.

НП. Рискови фактори за мултирезистентни патогени.

антимикробна терапия през предходните 90 дни;

високо разпространение на антимикробна резистентност при основните патогени в общността или в специфични болнични отделения;

хоспитализация за ≥2 дни през предходните 90 дни;

престой в домове за дългосрочни грижи (домове за възрастни хора, хора с увреждания и др.);

провеждане на инфузионна терапия у дома;

хронична диализа през предходните 30 дни;

лечение на рани у дома;

наличие на член на семейството със заболяване, причинено от мултирезистентен патоген;

наличие на състояние на имунна недостатъчност и/или имуносупресивна терапия

Пътища на инфекция в белодробната тъкан

аспирация на орофарингеален секрет, съдържащ потенциални патогени на NP;

аспирация на нестерилно съдържимо от хранопровода/стомаха;

вдишване на микробен аерозол;

хематогенно разпространение от отдалечено място на инфекцията;

директно проникване на патогени в дихателните пътища.

Патогенеза на НП (по M.H. Kollef, 2003)

НП. Рискови фактори за аспирация на орофарингеален секрет

нарушение на съзнанието;

нарушения на гълтането;

намален рефлекс на повръщане;

по-бавно изпразване на стомаха;

инхибиране на двигателната активност на стомашно-чревния тракт.

НП. Рискови фактори за аспирация на нестерилно съдържимо от хранопровода/стомаха

ахлорхидрия/хипохлорхидрия;

недохранване/гладуване;

ентерално хранене;

приемане на лекарства, които повишават pH на стомашното съдържимо (антиациди, H2-блокери, инхибитори на протонната помпа).

Клинично значими аспекти на патогенезата на НП. Доказано:

Аспирацията на микроорганизми от орофаринкса или секрети, съдържащи микроорганизми, от областта на маншета на ендотрахеалната тръба са основните пътища за навлизане на бактерии в долните дихателни пътища (B)

Редки патогенетични механизми за развитие на NP включват вдишване, микробен аерозол, директно навлизане на патогени в долните дихателни пътища, хематогенно разпространение на микроорганизми от инфектирани венозни катетри, транслокация на бактерии от лумена на стомашно-чревния тракт (B)

Образуването на бактериален биофилм в ендотрахеалната тръба с последващо образуване на емболи в дисталния респираторен тракт може да бъде важен фактор в патогенезата на VAP (C)

Стомахът и синусите са потенциални резервоари на нозокомиални патогени, но тяхната роля за появата на НП е противоречива (B)

Рискови фактори за НП (от страна на пациента)

старост;

• респираторни заболявания (ХОББ, дихателна недостатъчност, грип);

  други заболявания (захарен диабет, бъбречна недостатъчност, алкохолизъм и др.);

  недохранване;

  метаболитна ацидоза;

  всяко огнище на инфекция в тялото, което е потенциален източник на хематогенно разпространение;

  лоша устна хигиена.

Рискови фактори за НП (свързани с медицински процедури)

дългосрочна хоспитализация;

трахеална интубация;

лекарствена терапия (успокоителни, мускулни релаксанти, антиациди, H2-блокери, глюкокортикоиди, цитостатици);

дълги и сложни хирургични интервенции (особено на гръдния кош и коремните органи);

наличието на стомашна сонда и хранене през нея;

използване на венозни катетри;

ентерално хранене в легнало положение;

кръстосана инфекция.

Манипулации, които намаляват риска от развитие на НП

адекватно облекчаване на болката;

редовна физиотерапия (масаж, постурален дренаж, дихателни упражнения);

стимулиране на кашлица при пациенти без изкуствена белодробна вентилация (ALV);

ранно (ако е възможно) активиране на пациентите;

хранене в полуседнало положение.

Механичната вентилация (постоянно наличие на ендотрахеална тръба) повишава риска от развитие на НП 16-21 пъти(IN)

Увреждане на ендотрахеалната тръба:

усложнява или напълно елиминира отделянето на нормално образувания бронхиален секрет чрез мукоцилиарен клирънс и кашлица;

нарушава целостта на епителната обвивка на трахеята;

води до колонизиране на орофаринкса от нозокомиални бактерии и замърсеният секрет, просмуквайки се между надутия маншет и стената на трахеята, прониква в долните дихателни пътища.

Диагностични критерии за НП

Появата на рентгенова снимка на "свежи" фокални инфилтративни промени в белите дробове.

температура > 39,3°C;

бронхиална хиперсекреция;

PaO2/FiO2< 240

Два от следните признаци:

• кашлица, тахипнея, локално аускултиран крепитус, влажни хрипове, бронхиално дишане;

  левкопения (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 x 109/l), изместване на лентата (>10%);

  гнойни храчки/бронхиален секрет (>25 полиморфонуклеарни левкоцита на зрително поле при микроскоп с ниско увеличение - х 100).

На практика представените клинични, лабораторни и рентгенологични критерии за диагностициране на НП не са напълно надеждни, особено при пациенти на апаратна вентилация. Подобна картина може да бъде дадена от тромбоемболия на клоните на белодробната артерия с развитие на белодробен инфаркт, ателектаза, лекарствени реакции, белодробни кръвоизливи, синдром на остър респираторен дистрес и др.

Резултат за клинична белодробна инфекция (CPIS)

Индекс	Брой точки
температура
≥ 36,5°C или ≤ 38,4°C
≥ 38,5°C или ≤ 38,9°C
≥ 39,0°C или ≤ 36,0°C
Брой левкоцити в кръвта (в mm3)
≥ 4000 или ≤ 11000
< 4000 или > 11000	1 + 1 (при наличие на ювенилни форми ≥ 50%)
Трахеален секрет
Липса на трахеална секреция
Наличие на негноен трахеален секрет
Наличие на гноен трахеален секрет
Оксигенация (PaO2/FiO2, mmHg)
> 240 или наличие на синдром на остър респираторен дистрес (диагнозата синдром на остър респираторен дистрес се поставя, когато съотношението PaO2/FiO2 е ≤ 200 или когато налягането на клин на белодробната артерия е ≤ 18 mm Hg и наличието на двустранни огнища на инфилтрация)
≤ 240 и без синдром на остър респираторен дистрес
Рентгенова снимка на гръдни органи
Без инфилтрати
Дифузен инфилтрат
Фокален инфилтрат
Прогресия на процеса в белите дробове
Няма радиографска прогресия
Рентгенова прогресия (след изключване на синдрома на остър респираторен дистрес и застойна сърдечна недостатъчност)
Култура от трахеален аспират
Нисък брой патогенни (преобладаващи) бактерии или липса на растеж
Умерен до значителен брой патогенни (преобладаващи) бактерии	1 + 1 (ако подобни бактерии присъстват при оцветяване по Грам)
Обща сума
Резултат от 7 или повече потвърждава диагнозата пневмония

Диагноза НП.

Всички пациенти трябва да преминат клиничен преглед, включително проучване на историята на заболяването, като се вземат предвид специфични клинични ситуации, които предполагат висока вероятност за определени патогени, и физически преглед.

Всички пациенти трябва да бъдат подложени на рентгенография на гръдния кош в предно-задна и странична проекция. Рентгенографията позволява да се установи не само фактът на наличието на фокална инфилтрация на белодробната тъкан (с определяне на нейната локализация), но и да се оцени тежестта на NP (мултилобарна инфилтрация, бърза прогресия на пневмонична инфилтрация, кавитация).

Всички пациенти трябва да имат артериален кръвен газов тест или пулсова оксиметрия с определяне на сатурация (SaO2).

Изследването на хемокултурата е задължително при изследване на пациент със съмнение за НП. При възможност преди започване на антибиотична терапия трябва да се направят венозни кръвни култури (вземат се 2 кръвни проби от 2 различни вени). Чувствителността на метода не надвишава 10-25% (B)

Диагностичната торакоцентеза със сигурност е показана при наличие на плеврален излив с дебел слой свободно изместена течност върху латерограмата, предимно за изключване на плеврален емпием. Изследването на плевралната течност трябва да включва определяне на протеиново съдържание, глюкоза, активност на лактатдехидрогеназа, рН, преброяване на кръвни клетки, оцветяване по Грам, киселинно-устойчиви бацили и микроскопия на петна от плеврална течност, нейната култура, вкл. за M. tuberculosis.

Серологичните тестове имат ограничена диагностична стойност и по правило не се използват при изследване на пациенти със съмнение за НП.

Диагностичната стойност на микробиологичното изследване на храчки (бактериоскопия на оцветени по Грам цитонамазки, култура) при пациенти без механична вентилация със съмнение за НП е ограничена.

Основното значение на изследването на културата на храчки е да се идентифицират резистентни щамове на вероятни NP патогени. Специфичността на този метод по отношение на идентифицирането на възможната етиология на заболяването се оказва много ниска (0-30%) (B)

При интубирани пациенти със съмнение за НП най-достъпният начин за получаване на материал за микробиологично изследване е ендотрахеалната аспирация (чувствителност 82-88%, специфичност 27-33%) (Б)

Етиология на НП. Грам-отрицателни патогени

Основните патогени на NP			Мултирезистентни щамове
	Често / късно
Enterobacteriaceae: K.pneumoniae (ESBL-)K.pneumoniae (ESBL+) Enterobacter spp.	Често / късно Често / рано, късно Често / рано, късно	Варира
Acinetobacter spp.	Варира/късно	Варира
	Рядко / късно
	Рядко / късно
	Варира / рано	Варира
	Варира/късно	Варира

Етиология на НП. Грам-положителни патогени.

Основните патогени на NP	Честота на поява / вид на НП	Честота на VAP	Мултирезистентни щамове
Метицилин-чувствителен S. aureus (MSSA) Метицилин-резистентен S. aureus (MRSA)	Често / рано, късно Често / късно
	Варира / рано	Варира	Варира

Етиология на НП. Редки патогени.

Основните патогени на NP	Честота на поява / вид на НП	Честота на VAP	Мултирезистентни щамове
Анаероби	Редки/ранни
	Рядко / късно
	Рядко / късно
Цитомегаловирус Херпес симплекс вирус Грипен вирус Респираторен синцитиален вирус	неизвестен неизвестен неизвестен неизвестен	неизвестен неизвестен неизвестен неизвестен

Помня!!!

NP, причинена от множество патогени, се среща по-често при възрастни пациенти с остър респираторен дистрес синдром.

Значението на L.pneumophila като причинител на НП е по-голямо при пациенти с имунодефицитни състояния и по-специално след органна трансплантация.

Честотата на НП, причинена от грипен вирус, респираторен синцитиален вирус, цитомегаловирус и херпес симплекс вирус, е много ниска.

При пациенти без имунна недостатъчност, NPs, причинени от гъбички, включително C. albicans, практически никога не се срещат.

Етиология на НП. Доказано:

Повечето случаи на НП имат полимикробна етиология и са причинени от бактерии (A)

Повечето случаи на НП се причиняват от аеробни грам(-) бактерии (P.aeruginosa, K.pneumoniae, Acinetobacter spp.) и грам(+) коки (S.aureus) (B)

Анаероби, легионела, вируси и гъби са редки патогени на NP (C)

Разпространението на мултирезистентни патогени варира в зависимост от популацията на пациентите, болницата и вида на интензивното отделение, което подчертава необходимостта от локален епидемиологичен мониторинг (B)

Мултирезистентните патогени се изолират по-често от пациенти с тежки хронични заболявания, рискови фактори за развитие на пневмония и късна НП (В)

Емпирична терапия за ранна НП от всякаква тежест при пациенти без рискови фактори за наличие на мултирезистентни патогени

Емпирична терапия за късна НП с всякаква тежест или НП при пациенти с рискови фактори за наличие на мултирезистентни патогени

Начини на приложение на антибиотици при НП

В началото на лечението повечето пациенти с НП трябва да получават интравенозни антибиотици. В бъдеще при пациенти с клинична ефективност на терапията и без стомашно-чревна дисфункция е възможно перорално приложение на лекарства с добра бионаличност (например флуорохинолони и линезолид).

Ефективен подход е и прилагането на β-лактами чрез непрекъсната инфузия, което има определени фармакокинетични, икономически и евентуално клинични предимства пред традиционното интермитентно приложение.

През последните години се появиха данни и за аерозолния начин на приложение на някои лекарства, по-специално аминогликозиди и полимиксин В.

Дози интравенозни антибиотици за емпирично лечение на НП (включително късна VAP или при наличие на рискови фактори за мултирезистентни патогени) при възрастни пациенти с нормална бъбречна и чернодробна функция

Цефалоспорини без антипсевдомонална активност
Цефотаксим	1-2 g 3 пъти на ден
Цефтриаксон	1-2 g 1 път на ден
Цефалоспорини с антипсевдомонадна активност
	2 g 2 пъти на ден
Цефтазидим	2 g 3 пъти на ден
Цефоперазон	2-3 g 3 пъти на ден
карбапенеми
Имипенем	0,5 g 4 пъти на ден
Меропенем	0,5 g 4 пъти на ден или 1 g 3 пъти на ден
Ертапенем	1 g 1 път на ден

Защитени от инхибитор β-лактами
Амоксицилин/клавуланат	1,2 g 3-4 пъти на ден
Ампицилин/сулбактам	1,5 g 3-4 пъти на ден
Цефоперазон/сулбактам	2-4 g 2-3 пъти на ден
Други β-лактами
Азтреони	1-2 g 3-4 пъти на ден
Аминогликозиди
Гентамицин	5 mg/kg на ден*
Амикацин	15-20 mg/kg на ден*

Дози интравенозни антибиотици за емпирично лечение на НП (включително късна VAP или при наличие на рискови фактори за мултирезистентни патогени) при възрастни пациенти с нормална бъбречна и чернодробна функция (продължение)

Флуорохинолони без антипсевдомонална активност
Моксифлоксацин	400 mg 1 път на ден
Флуорохинолони с антипсевдомонална активност
Ципрофлоксацин	600 mg 2 пъти дневно или 400 mg 3 пъти дневно
Левофлоксацин	500-750 mg 1 път на ден
Лекарства с активност срещу MRSA
Ванкомицин	15 mg/kg 2 пъти дневно**
Линезолид	600 mg 2 пъти на ден

Избор на антимикробни лекарства за лечение на НП с установена етиология

Микроорганизъм	Лекарства по избор	Алтернативна терапия
E.coli (ESBL-)		карбапенеми
E.coli (ESBL+)	карбапенеми
K.pneumoniae (ESBL-)	CS III-IV поколение или IZP или FH	Карбапенеми ± AG
K. pneumoniae (ESBL+)	карбапенеми	PC или цефоперазон/сулбактам ± AG
Enterobacter spp. Morganella spp. Serratia spp.		карбапенеми ± AG PC ± AG
	Цефепим или цефтазидим или цефоперазон ± AG или ципрофлоксацин или левофлоксацин	Ципрофлоксацин или левофлоксацин или карбапенеми ± AG
Acinetobacer spp.	Цефоперазон/сулбактам или карбапенеми или ± AG	Цефепим или цефтазидим или PC ± AG
	Ко-тримоксазол	Тикарцилин/клавуланат
Метицилин-чувствителен S. aureus (MSSA)	Оксацилин, цефазолин, амоксицилин/клавуланат	PC или клиндамицин
Метицилин-резистентен S. aureus (MRSA)	Линезолид	Ванкомицин или ко-тримоксазол + рифампицин или PC
	Цефотаксим или цефтриаксон или цефепим	Левофлоксацин или моксифлоксацин или амоксицилин/клавуланат
Legionella spp.	Ципрофлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин	Еритромицин + рифампицин

Пневмония

Версия: Директория на заболяванията на MedElement

Пневмония без определен патоген (J18)

Пулмология

Главна информация

Кратко описание

Пневмония(пневмония) - наименованието на група остри локални инфекциозни заболявания на белите дробове, различни по етиология, патогенеза и морфологични характеристики, с преобладаващо увреждане на дихателните отдели (алвеоли Алвеолата е мехурчеобразно образувание в белите дробове, оплетено с мрежа от капиляри. Обменът на газ се извършва през стените на алвеолите (има над 700 милиона от тях в човешките бели дробове)
, бронхиоли Бронхиолите са крайните клони на бронхиалното дърво, които не съдържат хрущял и преминават в алвеоларните канали на белите дробове
) и интраалвеоларна ексудация.

Забележка.Изключено от този раздел и всички подраздели (J18 -):

Други интерстициални белодробни заболявания със споменаване на фиброза (J84.1);
- Интерстициална белодробна болест, неуточнена (J84.9);
- Белодробен абсцес с пневмония (J85.1);
- Белодробни заболявания, причинени от външни агенти (J60-J70), включително:
- Пневмонит, причинен от твърди вещества и течности (J69 -);
- Остри интерстициални белодробни нарушения, причинени от лекарства (J70.2);
- Хронични интерстициални белодробни заболявания, причинени от лекарства (J70.3);
- Белодробни интерстициални нарушения, причинени от лекарства, неуточнени (J70.4);

Белодробни усложнения на анестезия по време на бременност (O29.0);
- Аспирационен пневмонит, дължащ се на анестезия по време на раждане (O74.0);
- Белодробни усложнения, дължащи се на използване на анестезия в следродилния период (O89.0);
- Вродена пневмония, неуточнена (P23.9);
- Неонатален аспирационен синдром, неуточнен (P24.9).

Класификация

Пневматиката се разделя на следните видове:
- лобарна (плевропневмония, с увреждане на лоба на белия дроб);
- фокална (бронхопневмония, с увреждане на алвеолите, съседни на бронхите);
- интерстициален;
- остър;
- хроничен.

Забележка. Трябва да се има предвид, че лобарната пневмония е само една от формите на пневмококова пневмония и не се среща при пневмония от различен характер, а интерстициалното възпаление на белодробната тъкан според съвременната класификация се класифицира като алвеолит.

Разделянето на пневмонията на остра и хронична не се използва във всички източници, тъй като се смята, че в случай на така наречената хронична пневмония обикновено говорим за повтарящи се остри инфекциозни процеси в белите дробове на една и съща локализация.

В зависимост от патогена:
- пневмококова;
- стрептококов;
- стафилококова;
- хламидия;
- микоплазма;
- Фридлендер.

В клиничната практика не винаги е възможно да се идентифицира патогенът, така че е обичайно да се разграничават:

1. Пневмония, придобита в обществото(други наименования - битови, домашни амбулаторни) - придобити извън болнична среда.

2. Ппридобита в болница пневмония(нозокомиални, нозокомиални) - се развиват след 2 или повече дни от престоя на пациента в болницата при липса на клинични и радиологични признаци на белодробно увреждане при приемане.

3. ПНевмония при лица с имунодефицитни състояния.

4. Атипична пневмония.

Според механизма на развитие:
- първичен;
- вторичен - развил се във връзка с друг патологичен процес (аспирационен, конгестивен, посттравматичен, имунодефицитен, инфаркт, ателектатичен).

Етиология и патогенеза

Появата на пневмония в по-голямата част от случаите е свързана с аспирация Аспирация (лат. apiratio) - ефектът на „всмукване“, който възниква поради създаването на ниско налягане
микроби (обикновено сапрофити) от орофаринкса; по-рядко инфекцията възниква чрез хемато- и лимфогенен път или от съседни огнища на инфекция.

Като патогенвъзпаление на белите дробове са пневмо-, стафило- и стрептококи, pa-loch-ka на Pfeiffer, понякога coli-coli, kleb-si-el-la pneu-mo-nii, pro-tei, хемофилен и синьо- noy pa-loch-ki, legi-o-nell-la, pa-loch-ka чума, voz-bu-di-tel Ku-li-ho- rad-ki - rick-ket-sia Ber-not-ta, някои vi-ru-sy, vi-rus-no-bak-te-ri-al-nye as-асоциации, резервоар -te-ro-i-dy, mi-coplasma, гъбички, pneumocys-sta, bran-hamel- la, aci-no-bacteria, aspergillus и aero-mo-us.

Хи-ми-че-ски и фи-зи-че-ски агенти: въздействие върху белите дробове на химически вещества, топлинни фактори (изгаряне или охлаждане), радиоактивна лу-че-ния. Химичните и физичните агенти, като етиологични фактори, обикновено съжителстват с инфекциозните.

Пневмонията може да възникне в резултат на алергични реакции в белите дробове или да бъде проява на s-with-the-s-болест ( inter-ter-stiti-al pneu-mo-nii за защита на so-e-di- тел-ной тъкан).

Те навлизат в белодробната тъкан по бронхогенен, хематогенен и лимфогенен път от горните дихателни пътища, като правило, при наличие на остри или хронични огнища на инфекция и от инфекциозни огнища в бронхите (хроничен бронхит, бронхит). -ак-та-зи). Вирусната инфекция допринася за активирането на бактериална инфекция и появата на бактериална фокална или пред-лява пневмония мо-ний.

Хронична пневмонияможе да е следствие от неразрешена остра пневмония, когато резорбцията се забави и спре Резорбция - резорбция на некротични маси, ексудат чрез абсорбция на вещества в кръвоносни или лимфни съдове
ексудат Ексудатът е богата на протеини течност, която излиза от малки вени и капиляри в околните тъкани и телесни кухини по време на възпаление.
в alve-o-la и образуването на пневмосклероза, възпалителни клетъчни промени в интерстициалната тъкан, нито чест имунологичен характер (лимфоцитна и плазмено-клетъчна инфилтрация).

Трансформацията на остра пневмония в хронична форма или продължителното им развитие се улеснява от имунната система -Ru-she-nii, оборудвана с re-spir-ra-tor-вирусна инфекция, хронична чешка инфекция на горния-ni-h -dy-ha-tel-nyh начини (chro-ni-che-ton-zil-li-you, si-nu-si-you и други) и bron -khov, me-ta-bo-li-che-ski -mi na-ru-she-ni-yami със sa-har-nom dia-be-te, chron-ni-che-sk al-ko-lism и други неща

Пневмония, придобита в обществоторазвиват се, като правило, на фона на нарушение на защитните механизми на бронхопулмоналната система (често след боледуване от грип). Типичните им причинители са пневмококи, стрептококи, хемофилус инфлуенца и др.

При възникване придобита в болница пневмонияВажни са потискането на кашличния рефлекс и увреждането на трахео-бронхиалното дърво по време на изкуствена вентилация, трахеостомия и бронхоскопия; хуморално разстройство Хуморален - свързан с течните вътрешни среди на тялото.
и тъканен имунитет поради тежко заболяване на вътрешните органи, както и самия факт на пациентите, които са в болница. В този случай причинителят обикновено е грам-отрицателна флора (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), стафилококи и др.

Придобитата в болницата пневмония често е по-тежка от пневмонията, придобита в обществото и е по-вероятно да развие усложнения и има по-висока смъртност. При хора с имунодефицитни състояния (с рак, поради химиотерапия, с ХИВ инфекция) причинители на пневмония могат да бъдат грам-отрицателни микроорганизми като стафилококи, гъбички, пневмоцисти, цитомегаловируси и др.

Атипична пневмониясрещат се по-често при млади хора, както и при пътуващи, често имат епидемичен характер, възможни патогени са хламидия, легионела, микоплазма.

Епидемиология

Пневмонията е едно от най-честите остри инфекциозни заболявания. Честотата на придобитата в обществото пневмония при възрастни варира от 1 до 11,6‰ - млада и средна възраст, 25-44‰ - по-възрастна възрастова група.

Рискови фактори и групи

Рискови фактори за продължителна пневмония:
- възраст над 55 години;
- алкохолизъм;
-пушене;
- наличие на съпътстващи инвалидизиращи заболявания на вътрешните органи (застойна сърдечна недостатъчност, ХОББ Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е самостоятелно заболяване, характеризиращо се с частично необратимо ограничаване на въздушния поток в дихателните пътища.
, захарен диабет и други);

Вирулентни патогени (L.pneumophila, S.aureus, грам-отрицателни ентеробактерии);
- мултилобарна инфилтрация;
- тежко протичане на придобита в обществото пневмония;
- клинична неефективност на лечението (продължават левкоцитоза и треска);
- вторична бактериемия Бактериемия - наличие на бактерии в циркулиращата кръв; често се среща при инфекциозни заболявания в резултат на проникване на патогени в кръвта през естествените бариери на макроорганизма
.

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Треска за повече от 4 дни, тахипнея, задух, физически признаци на пневмония.

Симптоми, курс

Симптомите и протичането на пневмонията зависят от етиологията, характера и фазата на протичане, морфологичния субстрат на заболяването и разпространението му в белите дробове, както и от наличието на усложнения (плеврит). Плеврит - възпаление на плеврата (серозната мембрана, която покрива белите дробове и покрива стените на гръдната кухина)
, белодробна супурация и други).

Лобарна пневмония
По правило има остро начало, което често се предхожда от охлаждане.
Пациентът изпитва студ; телесната температура се повишава до 39-40 o C, по-рядко до 38 o C или 41 o C; болката при дишане от страната на засегнатия бял дроб се влошава при кашляне. Кашлицата първоначално е суха, след това с гнойна или „ръждива” лепкава влажна смес с примес на кръв. Аналогично или по-малко бурно начало на заболяването е възможно в резултат на остро респираторно заболяване или на фона на chro-no-che-bron-hi-ta.

Състоянието на пациента обикновено е тежко. Кожано-кръвните лица са хипер-реми-ро-ва-ни и ци-а-но-тич-ни. От самото начало на заболяването се наблюдава учестено, плитко дишане с разперени крила на носа. Често се отбелязва херпесна инфекция.
В резултат на въздействието на лекарствата против bak-te-ri-al-nyh се наблюдава постепенно (li-ti-che-che-s) понижаване на температурата.

Гръдният кош е в акта на дишане от страната на засегнатия бял дроб. В зависимост от морфологичния стадий на заболяването, перкусията на засегнатия бял дроб разкрива тъп тимпанит (стадий на va), скъсяване (тъпота) на белодробния звук (стадий на червено и сиво предпазване) и белодробен звук (стадий на разтвора).

При аускултация Аускултацията е метод за физическа диагностика в медицината, който се състои в слушане на звуци, произведени по време на функционирането на органите.
в зависимост от стадия на морфологичните промени, засилено везикуларно дишане и индукция на крепитация Crepitatio indux или шум на Laeneck - хрускащи или пукащи хрипове в началния стадий на лобарна пневмония.
, bron-chi-al-noe дишане и ve-zi-ku-lyar-noe или отслабено ve-zi-ku-lyar-noe дишане, на фона на ко- тогава ще слушам crepitatio redus.
В охранителната фаза има повишено гласово треперене и бронхиална фонация. Поради нееднаквите размери на развитие, морфо-логични промени в белите дробове на перкусия и аускултация кола- можете да бъдете колоритни.
Поради увреждане на плеврата (pa-rap-nev-mo-ni-che-skmy se-ros-no-fib-ri-nos-pleu-ritis), може да се чуе шум от триене на плеврата.
В разгара на заболяването пулсът е ускорен, мек и съответства на понижено кръвно налягане. Често с потискане на първи тон и подчертаване на втори тон върху белодробната артерия. ESR е по-висока.
С рентгеново изследване се определя хомогенността на целия засегнат лоб или неговите части, особено на странични рентгенови лъчи. Рентгеновите снимки може да не са много точни в първите часове на заболяването. Хората, страдащи от алкохолизъм, по-често имат атипичен ход на заболяването.

Пневмококова лобарна пневмония
Характеризира се с остро начало с рязко повишаване на температурата до 39-40˚ C, придружено от втрисане и изпотяване. Появяват се също главоболие, значителна слабост и летаргия. При тежка хипертермия и интоксикация могат да се наблюдават церебрални симптоми като силно главоболие, повръщане, зашеметяване на пациента или объркване и дори менингеални симптоми.

Болката се появява рано в гръдния кош от страната на възпалението. Често при пневмония плевралната реакция е силно изразена, така че болката в гърдите е основното оплакване и изисква спешна помощ. Отличителна черта на плевралната болка при пневмония е връзката й с дишането и кашлицата: има рязко увеличаване на болката при вдишване и кашляне. В първите дни може да се появи кашлица с отделяне на ръждясала храчка от примес на червени кръвни клетки, а понякога и лека хемоптиза.

При прегледПринудителното положение на пациента често привлича вниманието: често той лежи точно от страната на възпалението. Лицето обикновено е хиперемично, понякога трескавото зачервяване е по-изразено на бузата, съответстваща на страната на лезията. Характерен задух (до 30-40 вдишвания в минута) се комбинира с цианоза на устните и подуване на крилата на носа.
В ранните стадии на заболяването често се появяват обриви с мехури по устните (херпес лабиалис).
При изследване на гръдния кош обикновено се открива изоставане от засегнатата страна по време на дишане - пациентът изглежда съжалява за страната на възпалението поради силна плеврална болка.
Над зоната на възпаление с ударни инструментибелите дробове се определя ускоряването на перкуторния звук, дишането придобива бронхиален оттенък и рано се появяват фини мехурчета, влажни крепитиращи хрипове. Характеризира се с тахикардия - до 10 удара в минута - и леко понижение на кръвното налягане. Не са редки случаите на заглушаване на първи тон и подчертаване на втори тон върху белодробната артерия. Изразената плеврална реакция понякога се комбинира с рефлексна болка в съответната половина на корема, болка при палпация в горната част.
Иктеричност Иктер, иначе известен като иктер
лигавиците и кожата могат да се появят поради разрушаването на червените кръвни клетки в засегнатия лоб на белия дроб и вероятно образуването на фокална некроза в черния дроб.
Характерна е неутрофилната левкоцитоза; липсата му (особено левкопения Левкопения - ниско ниво на левкоцити в периферната кръв
) може да бъде прогностично неблагоприятен знак. ESR се увеличава. Рентгеновото изследване разкрива хомогенно потъмняване на целия засегнат лоб и част от него, особено забележимо на странични рентгенови снимки. В първите часове на заболяването флуороскопията може да не е информативна.

При фокална пневмококова пневмониясимптомите обикновено са по-леки. Има повишаване на температурата до 38-38,5˚C, кашлица е суха или с отделяне на мукопурулентни храчки, вероятно е да се появи болка при кашлица и дълбоко дишане, обективно се откриват признаци на възпаление на белодробната тъкан, изразено в различна степен. степени в зависимост от степента и местоположението (повърхностно или дълбоко) на възпалението; най-често се открива фокусът на крепитантните хрипове.

Стафилококова пневмония
По подобен начин може да възникне пневмо-ко-вой. Въпреки това, по-често има по-тежко протичане, придружено от деструктуриране на белите дробове с образуване на тънки до кожата сенчести въздушни по-ло-s-s, абсцеси на белите дробове. С проявите на изразен in-tox-si-cation pro-te-ka-et stafi-lo-kok-ko-vaya (обикновено много-o-chago-vaya) pneu-mo- заболяване, което влошава вирусна инфекция на бронхопулмонална система (вирусна пневмония). По време на грипни епидемии вирусът често се увеличава значително.
За този вид пневмония, изразена in-tok-si-katsi-on-ny синдромкоето се проявява като хипертермия, втрисане, хиперемия Хиперемията е повишено кръвоснабдяване на която и да е част от периферната съдова система.
кървене по кожата и лигавиците, главоболие, замаяност, та-хи-кар-ди-ей, изразен задух, гадене, повръщане, кървене.
В случай на тежка инфекция, токсичен шок, развитие на неточност на so-su-di-flock (BP 90-80; 60-50 mm Hg, бледа кожа, студени крайници, поява на лепкава пот).
С напредването на in-tok-si-kaci-on-syn-dro-ma се появяват церебрални нарушения, on-ras -the-ness на сърдечната неточност, нарушаване на сърдечния ритъм, развитие на шоков белодроб , хепатит -re-nal-syn-dro-ma, DIC-синдром Консумативна коагулопатия (DIC синдром) - нарушено съсирване на кръвта поради масивно освобождаване на тромбопластични вещества от тъканите
, ток-си-че-ски ен-те-ро-ко-ли-та. Такива пневмонии могат да доведат до бърз летален изход.

Стрептококова пневмониясе развива остро, в някои случаи поради предишно възпалено гърло или сепсис. Заболяването е придружено от висока температура, кашлица, болка в гърдите и задух. Често се установява значителен плеврален излив; при торакоцентеза се получава серозна, серозно-хеморагична или гнойна течност.

Пневмония, причинена от Klebsiella pneumoniae (бацил на Friedlander)
Среща се сравнително рядко (по-често при алкохолизъм, при отслабени пациенти, на фона на намален имунитет). Наблюдава се тежко протичане; смъртността достига 50%.
Протича с изразени симптоми на интоксикация и бързо развитие на дихателна недостатъчност. Храчките често са желеобразни, вискозни, с неприятна миризма на изгоряло месо, но могат да бъдат гнойни или ръждиви на цвят.
Оскъдна аускултаторна симптоматика, характеризираща се с полилобарно разпространение с по-често, в сравнение с пневмококова пневмония, засягане на горните дялове. Характерно е образуването на абсцеси и усложненията на емпием Емпиемата е значително натрупване на гной в телесна кухина или кух орган
.

Легионелна пневмония
По-често се развива при хора, живеещи в климатизирани помещения, както и при тези, които се занимават с изкопни работи. Характеризира се с остро начало с висока температура, задух и брадикардия. Заболяването е тежко и често е придружено от усложнения като чревно увреждане (болка и диария). Анализите показват значително увеличение на ESR, левкоцитоза и неутрофилия.

Микоплазмена пневмония
Заболяването е по-разпространено сред младите хора в тясно взаимодействащи групи и е по-често през есенно-зимния период. Има постепенно начало, с катарални симптоми. Характерно е несъответствието между тежка интоксикация (треска, силно неразположение, главоболие и мускулни болки) и липсата или леката тежест на симптомите на респираторно увреждане (локални сухи хрипове, затруднено дишане). Често се наблюдават кожни обриви и хемолитична анемия. Рентгеновата снимка често разкрива интерстициални промени и засилен белодробен модел. Микоплазмената пневмония, като правило, не е придружена от левкоцитоза; наблюдава се умерено увеличение на ESR.

Вирусна пневмония
При вирусна пневмония може да се наблюдава субфебрилна температура, втрисане, назофарингит, дрезгав глас и признаци на миокардит. Миокардит - възпаление на миокарда (средния слой на сърдечната стена, образуван от контрактилни мускулни влакна и атипични влакна, които изграждат проводната система на сърцето.); проявява се с признаци на нарушение на неговата контрактилност, възбудимост и проводимост
, конюнктивит. При тежка грипна пневмония се появява тежка интоксикация, токсичен белодробен оток и хемоптиза. По време на изследването левкопенията често се открива при нормална или повишена ESR. Рентгеновото изследване разкрива деформация и мрежестост на белодробния модел. Въпросът за наличието на чисто вирусна пневмония е спорен и не се признава от всички автори.

Диагностика

Пневмонията обикновено се разпознава въз основа на характерната клинична картина на заболяването - съвкупността от неговите белодробни и извънбелодробни прояви, както и рентгеновата снимка.

Диагнозата се поставя въз основа на следното клинични признаци:
1. белодробна- кашлица, задух, отделяне на храчки (може да бъде лигавично, мукопурулентно и др.), Болка при дишане, наличие на локални клинични признаци (бронхиално дишане, тъпота на перкуторния звук, крепитиращи хрипове, шум от плеврално триене);
2. INнебелодробни- остра треска, клинични и лабораторни признаци на интоксикация.

рентгеново изследванегръдните органи в две проекции се извършва за изясняване на диагнозата. Открива инфилтрация в белите дробове. В случай на пневмония се забелязва повишено ve-zi-cul-lar дишане, понякога с огнища на бронхи-al-nogo, крепитация, малки и средни хрипове без мехурчета, фокални, които не се виждат на рентгенови лъчи .

Фиброоптична бронхоскопияили други инвазивни диагностични методи се извършват при съмнение за белодробна туберкулоза при липса на продуктивна кашлица; за “обструктивна пневмония” поради бронхогенен карцином, аспирирано чуждо тяло на бронха и др.

Вирусна или рахит-си-оз етиология на заболяването може да се предположи от несъответствието между островите на СЗО -непокаяни инфекции-хе-но-до-си-че-ски-ми явления и минимални промени в дихателните органи с директно изследване (рентгеново изследване разкрива фокални или интерстициални сенки в белите дробове).
Трябва да се има предвид, че пневмонията може да се появи нетипично при пациенти в напреднала възраст, страдащи от тежки соматични заболявания или тежък имунен дефицит. Такива пациенти може да нямат температура, но имат преобладаващи извънбелодробни симптоми (нарушения на централната нервна система и др.), както и слаби или липсващи физически признаци на белодробно възпаление, което затруднява определянето на причинителя на пневмония.
Подозрението за пневмония при възрастни и изтощени пациенти трябва да се появи, когато активността на пациента намалее значително без видима причина. Болният става все по-слаб, лежи през цялото време и спира да се движи, става безразличен и сънлив, отказва да се храни. Внимателният преглед винаги разкрива значителен задух и тахикардия, понякога се наблюдава едностранно зачервяване на бузата и сух език. Аускултацията на белите дробове обикновено разкрива огнище на звучни влажни хрипове.

Лабораторна диагностика

1. Клиничен кръвен тест.Данните от анализа не ни позволяват да направим заключение за потенциалния причинител на пневмония. Левкоцитоза повече от 10-12x10 9 /l показва висока вероятност от бактериална инфекция, а левкопения под 3x10 9 /l или левкоцитоза над 25x10 9 /l са неблагоприятни прогностични признаци.

2. Биохимични изследвания на кръвтане предоставят конкретна информация, но могат да показват увреждане на редица органи (системи) с помощта на откриваеми аномалии.

3. Определяне на газовия състав на артериалната кръвнеобходимо за пациенти със симптоми на дихателна недостатъчност.

4. Микробиологични изследваниясе извършват e-ed за започване на лечение за установяване на етиологична диагноза. Извършва се изследване на намазки или намазки от фаринкса, гърлото, бронхите за бактерии, включително vi-ru-sy, mi-ko-bak-te -rii tu-ber-ku-le-za, mi-coplasma pneu- mo-nii и rick-ket-sii; Използват се и имунологични методи. Препоръчва себактериоскопия с оцветяване по Грам и култура на храчка, получена при дълбоко изкашляне.

5. Изследване на плеврална течност. Извършва се при наличие на плеврален излив Изливът е натрупване на течност (ексудат или трансудат) в серозната кухина.
и условия за безопасна пункция (визуализация върху латерограмата на свободно изместена течност с дебелина на слоя над 1 cm).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза трябва да се направи със следните заболявания и патологични състояния:

1. Белодробна туберкулоза.

2. Новообразувания: първичен рак на белия дроб (особено т.нар. пневмонична форма на бронхиолоалвеоларен рак), ендобронхиални метастази, бронхиален аденом, лимфом.

3. Белодробна емболия и белодробен инфаркт.

4. Имунопатологични заболявания: системни васкулити, лупус пневмонит, алергична бронхопулмонална аспергилоза, облитериращ бронхиолит с организираща пневмония, идиопатична белодробна фиброза, еозинофилна пневмония, бронхоцентрична грануломатоза.

5. Други заболявания и патологични състояния: застойна сърдечна недостатъчност, медикаментозна (токсична) пневмопатия, аспирация на чуждо тяло, саркоидоза, белодробна алвеоларна протеиноза, липоидна пневмония, заоблена ателектаза.

При диференциалната диагноза на пневмонията най-голямо значение има внимателно събраната анамнеза.

При остър бронхит и обостряне на хроничен бронхитВ сравнение с пневмонията интоксикацията е по-слабо изразена. Рентгеновото изследване не разкрива огнища на запушване.

Туберкулозен ексудативен плевритможе да започне толкова остро, колкото пневмония: скъсяване на перкуторния звук и бронхиално дишане над областта на броя на би-ро-ван-ного до корена на белия дроб-който те могат-ти-ро-ват вляво пневмо-движение. Грешките ще бъдат избегнати чрез внимателна перкусия, която разкрива глухия звук и отслабеното дишане (с empi-em - отслабено b-ron-hi-al-noe дишане). Плевралната пункция, последвана от ex-su-da-ta изследване и рентгенография в странична проекция (разкрива се интензитет) помагат за извършване на тъмна сянка в подмускулната област).

За разлика от неутрофилни левкоцитис предварително ляво (по-рядко фокална) пневмония, хемограмата с ex-su-da-tiv ple-ri на туберкулозна етиология, като правило, не е предателство-не-на.

В зависимост от левия и сегментен пневматичен ri tu-ber-ku-lez-nom инфилтрация или фокален-vom tu-ber-ku-le-zeОбикновено има по-малко остро начало на заболяването. Пневмонията преминава през следващите 1,5 седмици под въздействието на неспецифична терапия, докато оздравителният процес не подлежи на толкова бързо въздействие дори при туберкулозна терапия.

За ми-ли-ар-ного ту-бер-ку-ле-за ha-rak-ter-on тежък in-talk-si-cation с висок ho-ho-rad-coy със слабо изразени физически симптоми, следователно е необходимо разграничаването му от дребномащабната раса на пневматичната система на страната.

Остра пневмония и обструктивен пневмонит при бронхо-генен ракострови могат да се появят на фона на привидно благополучие, често след охлаждане се забелязва, че са топли, студени, болки в гърдите. Въпреки това, с обструктивен pneu-mo-ni-кашлицата често е суха, пароксизмална, впоследствие с малко количество che-st-va mo-k-ro-you и кръв-har-ka-nyem. При неясни случаи само бронхоскопията може да изясни диагнозата.

При ангажиране на плеврата във възпалителния процес възниква дразнене на окончанията на десния диафрагмен и долния интеркостален нерв, които също участват в инервацията на горните части на предната коремна стена и коремните органи. Това води до разпространение на болката в горната част на корема.
При палпиране се усеща болка, особено в областта на десния горен квадрант на корема, при потупване по дясната ребрена дъга болката се засилва. Пациентите с пневмония често се изпращат в хирургични отделения с диагноза апендицит, остър холецистит, перфорирана стомашна язва. В тези ситуации диагнозата се подпомага от липсата на симптоми на перитонеално дразнене и напрежение на коремните мускули при повечето пациенти. Трябва обаче да се има предвид, че този атрибут не е абсолютен.

Усложнения

Възможни усложнения на пневмония:
1. Белодробни: ексудативен плеврит, пиопневмоторакс Пиопневмоторакс - натрупване на гной и газ (въздух) в плевралната кухина; възниква при наличие на пневмоторакс (наличие на въздух или газ в плевралната кухина) или гнилостен плеврит (възпаление на плеврата, причинено от гнилостна микрофлора с образуване на зловонен ексудат)
, образуване на абсцес, белодробен оток;
2. Извънбелодробни: инфекциозно-токсичен шок, перикардит, миокардит, психоза, сепсис и др.

Ексудативен плевритпроявява се с тежка тъпота и отслабване на дишането от засегнатата страна, изоставане на долната част на гръдния кош от засегнатата страна при дишане.

Абсцедиранехарактеризира се с нарастваща интоксикация, появяват се обилни нощни изпотявания, температурата придобива забързан характер с дневни диапазони до 2 o C или повече. Диагнозата белодробен абсцес става очевидна в резултат на проникването на абсцеса в бронха и отделянето на голямо количество гнойни храчки с неприятна миризма. Пробивът на абсцеса в плевралната кухина и усложнението на пневмонията чрез развитие на пиопневмоторакс може да бъде показано чрез рязко влошаване на състоянието, увеличаване на болката в страната при дишане, значително увеличаване на задуха и тахикардия, и спад на кръвното налягане.

На външен вид белодробен отокПри пневмония важна роля играе токсичното увреждане на белодробните капиляри с повишена съдова пропускливост. Появата на сухи и особено влажни хрипове над здрав бял дроб на фона на засилен задух и влошаване на състоянието на пациента показва заплаха от развитие на белодробен оток.

Признак за възникване инфекциозно-токсичен шоктрябва да се има предвид появата на персистираща тахикардия, особено над 120 удара в минута. Развитието на шока се характеризира със силно влошаване на състоянието, появата на тежка слабост и в някои случаи понижаване на температурата. Чертите на лицето на пациента се изострят, кожата придобива сив оттенък, цианозата се увеличава, задухът се увеличава значително, пулсът става учестен и слаб, кръвното налягане пада под 90/60 mmHg, уринирането спира.

Хората, които злоупотребяват с алкохол, са по-склонни да психозана фона на пневмония. Придружава се от зрителни и слухови халюцинации, двигателна и психическа възбуда, дезориентация във времето и пространството.

Перикардит, ендокардит, менингитв момента са редки усложнения.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

С неизвестен патогенлечението се определя:
1. Условия за възникване на пневмония (придобита в обществото/нозокомиална/аспирационна/застойна).
2. Възрастта на пациента (повече/под 65 години), за деца (до една година/след една година).
3. Тежестта на заболяването.
4. Място на лечение (амбулатория/многопрофилна болница/интензивно отделение).
5. Морфология (бронхопневмония/огнищна пневмония).
За повече информация вижте подраздела „Бактериална пневмония, неуточнена“ (J15.9).

Пневмония при ХОББ, бронхиална астма, бронхиектазиии т.н. се обсъждат в други подраздели и изискват отделен подход.

В разгара на заболяването пациентите получават специален режим, нежна (me-ha-ni-che-ski и he-mi-che-ski) ди-е-та, включително ogre -no-one-var- но-со-ли и до сто-точно количество витамини, особено А ​​и С. Постепенно с изчезването или значителното намаляване на явленията на интоксикация, режимът се разширява; при липса на противопоказания (сърдечни заболявания, храносмилателни органи), пациентът се прехвърля на диета № 15, която предвижда увеличаване на диетата на източници на витамини и калций, ферментирали млечни напитки (особено при лечение с антибиотици), изключване на мазни и несмилаеми храни и ястия.

Лекарствена терапия
За бактериални изследвания се вземат проби, цитонамазки и тампони. След това започва етиотропна терапия, която се провежда под контрола на клиничната ефективност, като се отчита инокулираната микрофлора и нейната чувствителност към антибиотици.

В случай на лека пневмония при амбулаторни пациенти, предпочитание се дава на антибиотици за перорално приложение; в тежки случаи антибиотиците се прилагат интрамускулно или интравенозно (възможно е да се премине към перорален начин на приложение, ако състоянието се подобри).

Ако се появи пневмония при млади пациенти без хронични заболявания, лечението може да започне с пеницилин (6-12 милиона единици на ден). При пациенти с хронична обструктивна белодробна болест е за предпочитане да се използват аминопеницилини (ампицилин 0,5 g 4 пъти на ден перорално, 0,5-1 g 4 пъти на ден парентерално, амоксицилин 0,25-0,5 g 3 пъти на ден). При непоносимост към пеницилини в леки случаи се използват макролиди - еритромицин (0,5 g перорално 4 пъти на ден), азитромицин (сумамед - 5 g на ден), рокситромицин (Rulid - 150 mg 2 пъти на ден) и др. развитие на пневмония при пациенти с хроничен алкохолизъм и тежки соматични заболявания, както и при пациенти в напреднала възраст, се лекуват с цефалоспорини от 2-ро - 3-то поколение, комбинация от пеницилини с инхибитори на беталактамазата.

При билобарна пневмония, както и пневмония, придружена от тежко протичане с тежки симптоми на интоксикация и с неизвестен патоген, се използва комбинация от антибиотици (ампиокс или цефалоспорини от второ-трето поколение в комбинация с аминогликозиди - например гентамицин или нетромицин), използват се флуорохинолони, карбапенеми.

При нозокомиална пневмония се използват цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефуроксим, цефтриаксон), флуорохинолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аминогликозиди (гентамицин, нетромицин), ванкомицин, карбапенеми, както и при определяне на патогена, противогъбични средства. При лица с имунодефицитни състояния, когато се провежда емпирична терапия на пневмония, изборът на лекарства се определя от патогена. При атипични пневмонии (микоплазма, легионела, хламидия) се използват макролиди и тетрациклини (тетрациклин 0,3-0,5 g 4 пъти на ден, доксициклин 0,2 g на ден в 1-2 приема).

Ефективността на лечението с антибиотици при пневмония се проявява главно в края на първия ден, но не по-късно от три дни от него. След този период, ако няма терапевтичен ефект, предписаното лекарство трябва да се замени с друго. Индикатори за ефективността на терапията се считат за нормализиране на телесната температура, изчезване или намаляване на признаците на интоксикация. В случай на неусложнена пневмония, придобита в обществото, антибиотичната терапия се провежда до стабилно нормализиране на телесната температура (обикновено около 10 дни);

В случай на тежки вирусни инфекции, след въвеждането на специален nor-sky pro-ti-influenza gamma-glo-bu-li-na 3-6 ml, ако е необходимо, повторно приложение се извършва на всеки 4-6 часа, в първите 2 дни бях болен.

В допълнение към антибиотичната терапия, симптоматично и патогенетично лечениепневмония. В случай на дихателна недостатъчност се използва кислородна терапия. При висока, трудно поносима температура, както и при силна плеврална болка, са показани нестероидни противовъзпалителни средства (парацетамол, волтарен и др.); Хепаринът се използва за коригиране на микроциркулаторни нарушения (до 20 000 единици на ден).

Пациентите се настаняват в отделения за интензивна терапия за тежка остра и обостряне на хронична пневмония, причинена от фалшиво остро или хронично дишане с неточност. Може да се извърши бронхоскопски дренаж с арт-те-ри-ал хипер-капково - спомагателна изкуствена венозна ти-лация на белите дробове. В случай на развитие на белодробен оток, инфекциозен шок и други тежки усложнения, лечението на пациенти pnev-mo-ni-she се извършва заедно с re-a-nima-to-log.

Пациенти, които са имали пневмония и са изписани от болницата по време на период на клинично възстановяване или ремисия, трябва да бъдат взети под диспансерно наблюдение. За рехабилитация те могат да бъдат изпратени в санаториуми.

Прогноза

В по-голямата част от случаите на придобита в обществото пневмония при имунокомпетентни пациенти на млада и средна възраст, нормализиране на телесната температура се наблюдава на 2-4-ия ден от лечението, а радиологичното "възстановяване" настъпва в рамките на до 4 седмици.

Прогнозата за пневмония става по-благоприятна към края на 20-ти век, но остава сериозна за пневмония, причинена от стафилококи и Klebsiella pneumonia (бацил на Friedlander), с чести рецидивиращи chro-no-che-pneu-mo-s, причинени от фалшив обструктивен процес, дишане-ха-тел-не-до-сто-точно, както и с развитието на пневмония при хора с тежки сърдечни заболявания -so-su-di-stop и други si-s- тези. В тези случаи смъртността от пневмония остава висока.

PORT скала

При всички пациенти с пневмония, придобита в обществото, се препоръчва първоначално да се определи дали пациентът е с повишен риск от усложнения и смърт (клас II-V) или не (клас I).

Стъпка 1. Стратификация на пациентите в рисков клас I и рискови класове II-V

В момента на проверката
Възраст > 50 години	Не точно
Нарушено съзнание	Не точно
Сърдечна честота > = 125 удара/мин.	Не точно
Дихателна честота > 30/мин.	Не точно
Систолично кръвно налягане< 90 мм рт.ст.	Не точно
Телесна температура< 35 о С или >= 40 o C	Не точно
История
	Не точно
	Не точно
	Не точно
Заболяване на бъбреците	Не точно
Чернодробно заболяване	Не точно

Забележка. Ако има поне едно „Да“, трябва да преминете към следващата стъпка. Ако всички отговори са „Не“, пациентът може да бъде класифициран като рисков клас I.

Стъпка 2. Рейтинг на риска

Характеристики на пациента	Резултат в точки
Демографски фактори
Възраст, мъже	Възраст (години)
Възраст, жени	Възраст (години) - 10
Пребиваване в старчески домове
Придружаващи заболявания
Злокачествено новообразувание
Чернодробно заболяване
Застойна сърдечна недостатъчност
Цереброваскуларна болест
Заболяване на бъбреците
Резултати от физикален преглед
Нарушено съзнание
Сърдечна честота > = 125/мин.
Дихателна честота > 30/мин.
Систолично кръвно налягане< 90 мм рт.ст.
Телесна температура< 35 о С или >= 40 o C
Данни от лабораторни и инструментални изследвания
pH артериална кръв
Ниво на карбамиден азот > = 9 mmol/l
Ниво на натрий< 130 ммоль/л
Ниво на глюкоза > = 14 mmol/l
Хематокрит< 30%
PaO2< 60 mmHg Изкуство.
Наличие на плеврален излив

Забележка.Колоната „Злокачествени новообразувания“ взема предвид случаи на туморни заболявания, които се проявяват в активен курс или са диагностицирани през последната година, с изключение на базалноклетъчен и плоскоклетъчен рак на кожата.

В графата „Чернодробни заболявания” се вземат предвид случаите на клинично и/или хистологично диагностицирана чернодробна цироза и активен хроничен хепатит.

В колоната "Хронична сърдечна недостатъчност" се вземат предвид случаи на сърдечна недостатъчност, дължаща се на систолна или диастолна дисфункция на лявата камера, потвърдена от анамнеза, физикален преглед, рентгенография на гръдния кош, ехокардиография, миокардна сцинтиграфия или вентрикулография.

В графата „Мозъчно-съдови заболявания” се вземат предвид случаи на скорошен инсулт, преходна исхемична атака и остатъчни явления след остър мозъчно-съдов инцидент, потвърдени с КТ или ЯМР на мозъка.

Колоната „Бъбречни заболявания“ взема предвид случаи на анамнестично потвърдено хронично бъбречно заболяване и повишени концентрации на креатинин/уреен азот в кръвния серум.

Стъпка 3. Оценка на риска и избор на място за лечение на пациентите

Сбор от точки	Клас риск	Степен риск	30-дневна смъртност 1%	Място на лечение 2
< 51>		ниско	0,1	Амбулаторно
51-70		ниско	0,6	Амбулаторно
71-90	III	ниско	0,9-2,8	Амбулаторно под строго наблюдение или кратка хоспитализация 3
91-130		Средно аритметично	8,2-9,3	Хоспитализация
> 130		Високо	27,0-29,2	Хоспитализация (интензивно отделение)

Забележка.
1 Според проучване на Medisgroup (1989 г.), PORT Validation Study (1991 г.)
2 Е. А. Халм, А. С. Teirstein (2002)
3 Хоспитализацията е показана, ако състоянието на пациента е нестабилно, няма отговор на пероралната терапия или има социални фактори

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:
1. Възраст над 70 години, тежък инфекциозно-токсичен синдром (дихателна честота над 30 за 1 минута, кръвно налягане под 90/60 mm Hg, телесна температура над 38,5 o C).
2. Наличието на тежки съпътстващи заболявания (хронични обструктивни белодробни заболявания, захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност, тежки чернодробни и бъбречни заболявания, хроничен алкохолизъм, злоупотреба с психоактивни вещества и други).
3. Съмнение за вторична пневмония (застойна сърдечна недостатъчност, възможна белодробна емболия, аспирация и др.).
4. Развитие на усложнения като плеврит, инфекциозно-токсичен шок, образуване на абсцес, нарушения на съзнанието.
5. Социални показания (няма възможност за организиране на необходимите грижи и лечение в домашни условия).
6. Неефективност на амбулаторната терапия за 3 дни.

При лек курс и благоприятни условия на живот, лечението на пневмония може да се извърши у дома, но по-голямата част от пациентите с пневмония се нуждаят от стационарно лечение.
Пациентите с предшестваща и друга пневмония и тежък инфекциозен синдром трябва да бъдат лекувани извън болница за обучение li-zi-rovat. Изборът на място за лечение и (частично) прогнозата могат да бъдат направени според Скали за оценка на състоянието CURB-65/CRB-65.

Скали CURB-65 и CRB-65 за пневмония, придобита в обществото

Фактор	Точки
объркване
Ниво на уреен азот в кръвта >= 19 mg/dL
Дихателна честота > = 30/мин.
Систолично кръвно налягане< 90 мм рт. ст Диастолично кръвно налягане< = 60 мм рт. ст.
Възраст > = 50
Обща сума

CURB-65 (точки)	Смъртност (%)
	0,6	Нисък риск, възможно амбулаторно лечение
	2,7
	6,8	Кратка хоспитализация или внимателно амбулаторно наблюдение
		Тежка пневмония, хоспитализация или наблюдение в интензивно отделение
4 или 5	27,8

CRB-65 (точки)	Смъртност (%)
	0,9	Много нисък риск от смъртност, обикновено не изисква хоспитализация
	5,2	Несигурен риск, изисква хоспитализация
3 или 4	31,2	Висок риск от смърт, спешна хоспитализация

Предотвратяване

За предотвратяване на пневмония, придобита в обществото, се използват пневмококови и противогрипни ваксини.
Пневмококова ваксина трябва да се прилага, когато има висок риск от развитие на пневмококови инфекции (както се препоръчва от Комитета на съветниците по имунизационните практики):
- лица над 65 години;
- лица на възраст от 2 до 64 години със заболявания на вътрешните органи (хронични заболявания на сърдечно-съдовата система, хронични бронхобелодробни заболявания, захарен диабет, алкохолизъм, хронични чернодробни заболявания);
- лица на възраст от 2 до 64 години с функционална или органична аспления Asplenia - аномалия на развитието: липса на далак
(със сърповидно-клетъчна анемия, след спленектомия);
- лица над 2 години с имунодефицитни състояния.
Противогрипната ваксина е ефективна за предотвратяване на развитието на грип и неговите усложнения (включително пневмония) при здрави хора под 65-годишна възраст. При хора на възраст 65 и повече години ваксинацията е умерено ефективна.

Информация

Извори и литература

1. Пълен справочник за практикуващ лекар /под редакцията на Воробьов А.И., 10-то издание, 2010 г.
   1. стр. 183-187
2. Руски терапевтичен справочник / под редакцията на академика на Руската академия на медицинските науки Чучалин А.Г., 2007 г.
   1. стр. 96-100
3. www.monomed.ru
   1. Електронен медицински справочник

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Нозокомиалната пневмония се развива най-малко 48 часа след хоспитализацията. Най-честите патогени са грам-отрицателни бацили и Staphylococcus aureus; Устойчивите на лекарства микроорганизми представляват значителен проблем. Причините са същите като при извънболнична пневмония, но при пациенти на механична вентилация пневмонията може да се прояви и като влошаване на оксигенацията и повишаване на трахеалната секреция. Диагнозата се подозира въз основа на клинични прояви и рентгенография на гръдния кош и се потвърждава от бактериологично изследване на кръв или проби, взети от долните дихателни пътища по време на бронхоскопия. Лечението е с антибиотици. Нозокомиалната пневмония има лоша прогноза, отчасти поради съпътстваща патология.

Код по МКБ-10

J18 Пневмония без уточняване на причинителя

Причини за нозокомиална пневмония

Най-честата причина за нозокомиална пневмония е микроаспирация на бактерии, които са колонизирали орофаринкса и горните дихателни пътища при тежко болни пациенти.

Патогените и техният спектър на антибиотична резистентност варират между институциите и могат да се променят в рамките на една институция за кратък период (напр. ежемесечно). Като цяло, най-важният патоген е Pseudomonas aeruginosa)