Коремни рани. Открити наранявания - коремните рани могат да бъдат прободни рани (рани с нож) или огнестрелни рани

Открити наранявания – коремните рани могат да бъдат прободни (нож) или огнестрелни. В мирно време в повечето случаи се срещат прободни рани. Протичането им е много по-леко от затворените наранявания и особено огнестрелните.

Огнестрелните рани на корема са най-тежкият вид нараняване поради степента на разрушаване на тъканите и голям брой усложнения. Най-тежки са раните от шрапнели.

Сред огнестрелните рани опасни са раните, причинени от изстрел от ловна пушка от близко разстояние. В такива случаи е необходима бърза и висококвалифицирана хирургична помощ. Малките прострелни рани от дълги разстояния са много по-малко опасни.

Откритите коремни наранявания се делят на две основни групи – непроникващи и проникващи. Това се основава на запазването или нарушаването на целостта на перитонеалното покритие на корема. По-опасни са проникващите наранявания, но и в двете групи са възможни наранявания с различна тежест. Проникващите рани включват благоприятни наранявания само на перитонеалния слой, но ако перитонеалното покритие е непокътнато, е възможно увреждане на вътрешните органи. Средно проникващите коремни рани представляват 75%, непроникващите рани - 25%.

Непроникващи коремни рани.При непроникващи коремни рани в повечето случаи се уврежда коремната стена. Напълно възможно е обаче увреждане на коремните органи. Те включват екстраперитонеални рани на дебелото черво, бъбречните съдове, както и интраперитонеални натъртвания и разкъсвания на коремни органи „от разстояние“, от непряко въздействие на огнестрелно оръжие. На практика всички тези наранявания обикновено се тълкуват като проникващи рани.

Проникващи коремни рани.Проникващите коремни рани рядко са изолирани. По-чести са комбинираните органни увреждания. Практически важно е, че само при 50% от огнестрелните рани входната рана е локализирана на коремната стена, в другата половина на раните входният отвор се намира на гръдния кош, в лумбалната, сакралната област, на седалището и; бедро.

Интраперитонеалните рани се разделят на наранявания на кухи и паренхимни органи.

Диагностика на увреждане на коремни органи.При всяко увреждане на коремните органи рискът от смърт не може да бъде пренебрегнат, така че диагнозата трябва да се постави възможно най-рано. Основната задача е не да се разпознае увреждането на един или друг коремен орган, а да се установят индикации за спешна хирургическа намеса. При всички условия факторът време играе решаваща роля за спасяването на ранените с наранявания на коремните органи.

Уврежданията на коремните органи са различни по характер, локализация и степен на увреждане, което обуславя различната им клинична характеристика. Тежестта на състоянието се определя от шок, кръвозагуба и перитонит.

Шокът е характерно състояние на пациент с увреждане на коремните органи. Наблюдава се при 72% от проникващите коремни рани. Въпреки това, шокът може да липсва, когато има очевидно увреждане на коремните органи и да се развие, когато е увредена само коремната стена. Честотата на шока при наранявания на коремните органи варира в доста широки граници, в допълнение към естеството на самото нараняване, вида на транспортирането, продължителността на транспортирането и времето на постъпване в лечебно заведение, невропсихическите и физическите. Състоянието на жертвата по време на нараняването е от голямо значение. Той до голяма степен определя реакцията на тялото към нараняване, клиничния ход на нараняването и ефективността на терапевтичните мерки.

Кървенето е от голямо значение по време на шок. перитонит и, следователно, в резултат на натрупване на кръв в корема в една или друга степен се отбелязва в 80,4% от случаите. нараняване и неговия ход.

При обширно разрушаване на паренхимния орган и масивна кръвозагуба се развива колапс веднага след нараняването. Ако загубата на кръв е съвместима с живота, след известно време настъпва временна компенсация. При изследване на жертвата се отбелязва силна бледност, студена пот, конвулсивно потрепване на мускулите, чести слаб пулс и рязък спад на кръвното налягане. Това е силно вътрешно кървене. Компенсацията, която се развива, е временна и нестабилна.

Компенсацията на загубата на кръв се развива в резултат на учестено дишане, тахикардия с ускорен кръвен поток, свиване на периферните артерии и вени с мобилизиране на кръв от депото и приток на тъканна течност в кръвния поток. При малки загуби на кръв компенсаторните механизми бързо възстановяват съдовия тонус, обема на кръвта и скоростта на нейната циркулация. При това възстановяване изтичането на течност от тъканите играе важна роля. Определянето на съдържанието на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки в ранните етапи не дава пълна картина на степента на загуба на кръв: разреждането на кръвта настъпва по-късно.

Хематокритното число се определя чрез центрофугиране на кръв в капилярни епруветки. Обикновено при здрав човек червените кръвни клетки съставляват 42-46%, а плазмата - 54-58% от обема на кръвта. Определянето на обема на еритроцитите и специфичното тегло на кръвта е от голямо клинично значение. Намаляването на общия обем на еритроцитите и спадането на специфичния обем на кръвта по време на кръвозагуба настъпва бързо 4-6 часа след нараняването, отбелязва се намаляване на обема на еритроцитите и интензивността на намаляването на техния обем показва. степента на загуба на кръв.

Перитонитът се развива в една или друга степен при всички наранявания на коремните органи. Развитието му е най-изразено при увреждане на кухи органи.

Прегледът на новопостъпил ранен в корема трябва да започне с оценка на общото му състояние и поведение.

Няма симптоми, които да показват с абсолютна сигурност, че коремните органи са увредени. Диагнозата се поставя въз основа на оценка на общи и локални симптоми.

Симптомите на увреждане на коремните органи са многобройни. Те могат да бъдат разделени на две групи. Първата група включва първоначалните симптоми на увреждане на перитонеума, проявяващи се под формата на защитни реакции. Втората група включва симптоми, характерни за развиващия се перитонит.

Ранните симптоми на увреждане на перитонеума се комбинират в синдром на първоначалните признаци на перитонеално увреждане,Този синдром включва главно три симптома: напрежение на коремната стена, нейното неучастие в акта на дишане и симптом на Шчеткин-Блумберг.

Във всички случаи е необходимо дигитално изследване на ректума. Наличието на кръв в ампулата е несъмнен признак за увреждане на ректума. В някои случаи дори при високо разположени рани на дебелото черво се открива кръв по пръста. Наличието на кръв в ректума се установява по-често от раневите отвори в него; последните в някои случаи са недостъпни за пръста или са скрити в гънките на лигавицата и не се определят поради малкия им размер. Увреждането на ректума може да бъде причинено от фрагменти от счупени тазови кости. В такива случаи дигиталното изследване разкрива остри костни фрагменти, разположени в непосредствена близост до чревната стена или перфориращи я.

Напрежението на коремната стена, нейното неучастие в акта на дишане, положителен знак на Шчеткин-Блумберг и болка в комбинация са първоначалният и надежден синдром на перитонеално увреждане при коремни наранявания. При наличието на този синдром показанията за спешна хирургична интервенция не могат да бъдат оспорени и няма причина да се чака развитието на други симптоми.

Обикновено се наблюдава болка при увреждане на корема, но не винаги показва увреждане на коремните органи.

Травмата е мигновен акт. По-често се възприема като силен, оглушителен тъп удар. Болката се развива малко по-късно и може да бъде много интензивна. В състояние на шок, както и при загуба на кръв, усещането за болка е намалено и колкото по-тежко е състоянието на шок, толкова по-слабо е изразен болковият симптом. Постепенно прогресиращата болка несъмнено показва проникващия характер на нараняването.

Честотата и пълненето на пулса са най-надеждните признаци за оценка на общото състояние на пострадалия. В първите часове след нараняване на корема пулсът може да бъде намален до 60-80 удара в минута. С влошаване на състоянието и по-нататъшното развитие на перитонит се появява повишаване на сърдечната честота, която постоянно се увеличава. Още по-важен симптом за оценка на състоянието на ранен е степента на напълване на пулса; неговата пълнота се променя преди честотата. Бързо прогресиращото намаляване на пулса показва тежестта на състоянието на ранения. Задоволителното запълване на пулса, дори при честота от 120 удара в минута, може да се счита за благоприятен прогностичен знак.

Високият пулс е признак на перитонит, но често дифузен, когато не може да се очаква много от операцията. Значителна честота на пулса за кратък период от време след нараняване е лош прогностичен знак. Противоположната връзка, т.е. умерено повишаване на сърдечната честота за значителен период след нараняване, показва малка лезия или ограничен възпалителен процес.

Сухият език често е ранен признак на перитонит. Липсата на сух език обаче по никакъв начин не говори срещу начален перитонит. В някои случаи езикът на ранените в стомаха остава мокър за дълго време.

Външният вид на устната лигавица и конюнктивата има голямо диагностично значение. Бледността на лигавиците показва степента на вътрешно кървене и дълбочината на шока. В по-тежки случаи цветът на лигавицата придобива цианотичен оттенък.

Ударното определяне на чернодробната тъпота е важно при диагностицирането на коремни рани. Липсата му може да е признак на проникващо нараняване, като рентгеновото изследване определя наличието на свободен газ в коремната кухина, наличието на свободен газ под купола на стомаха диафрагмата е почти правило.

Тъпостта на перкуторния звук в наклонените части на корема показва наличието на свободна течност в коремната кухина (кръв, стомашно-чревно съдържание, жлъчка, урина, ексудат). Най-често този симптом се наблюдава при увреждане на черния дроб и далака с обширен кръвоизлив в коремната кухина.

Гаденето и повръщането са чести, но не постоянни симптоми. Те обикновено се появяват, когато увреждането на коремните органи е извън съмнение. Задържането на изпражнения и газове по време на перитонит е много значим симптом, но късен и по-скоро прогностичен, определящ хода на дифузния перитонит и показващ развитието на парализа на чревната мускулатура. В диагностично отношение, през първите 6-18 часа след нараняването, този признак не е от решаващо значение.

Наличието на кръв в урината е сигурен признак за увреждане на пикочните пътища. Ако уретерът е блокиран от съсирек или ако се разкъса напълно, може да няма кръв в урината. Достоверен признак за диагностициране, но много променлив белег, е отделянето на урина от раната. Началото на уринарната инфилтрация се определя над пубиса и в перинеалната област.

Във всички случаи, когато клиничните признаци са недостатъчни за потвърждаване или изключване на увреждане на коремните органи, съмненията могат да бъдат разрешени по три начина: наблюдение, дебридман и лапаротомия. Мониторингът на състоянието на жертвата може да разреши диагностични проблеми и да оцени състоянието. Опасностите от чакането обаче не могат да бъдат подценени. Можете да наблюдавате, но не можете пасивно да чакате развитието на симптомите, тъй като може да пропуснете времето за успешна намеса.

Вторият вариант за решаване на диагностични проблеми с открити коремни наранявания е хирургичното лечение на раната на коремната стена. Практиката обаче показва, че ходът на канала на раната (в мускулите на коремната стена) лесно се губи по време на операция, което може да доведе до погрешна диагноза.

Най-сигурният начин за разрешаване на диагностични съмнения е пробната лапаротомия. Трябва да се има предвид, че опитът за изследване на коремната кухина от малък разрез по правило е неуспешен. Диагностичната лапаротомия трябва да се извършва от среден разрез с достатъчна дължина; само при това условие тя става най-надеждна и най-малко травматична.

Характеристики на лечението на пациенти с комбинирани коремни наранявания

Травмите на коремните органи са абсолютна индикация за спешна операция, независимо от естеството на другите компоненти на съпътстващото увреждане. Само продължаващо обилно интраплеврално кървене, масивна руптура на белодробна тъкан, бронхиална руптура и нарастващ интракраниален хематом са конкуриращи се диагнози, които налагат първоначалната операция да бъде извършена на органи, различни от коремните.

Операцията за увреждане на коремните органи (ако не говорим за продължаващо интраабдоминално кървене) трябва да се извърши след получаване на ефекта от комплекс от противошокови мерки.

Облекчаването на болката в съвременните условия трябва да бъде общо със задължителната употреба на мускулни релаксанти.

Хирургически достъп. Задължително условие за успешното извършване на операция за наранявания на коремните органи е широкото отваряне на коремната кухина. При анализиране на тактическите грешки, установени по време на такива операции (използвайки голям клиничен материал от Научноизследователския институт по спешна медицина на Н. В. Склифосовски), беше установено, че в 78% от случаите тези грешки са причинени от недостатъчен разрез на коремната стена. Тесният достъп не позволява извършването на пълен преглед и необходимия набор от интраабдоминални манипулации, особено при наличие на подуване на червата.

При опериране на травми на коремни органи във всички случаи трябва да се използва универсален подход - широкомедианна лапаротомия. При липса на ясни данни за точната локализация на интраабдоминалните наранявания трябва да се извърши средномедианна лапаротомия. Разрезът на предната коремна стена след предварителна ревизия се разширява нагоре или надолу, ако е необходимо.

Ако е трудно да се манипулира увреденият десен лоб на черния дроб, далака или дълбоко лежащите части на диафрагмата, средната лапаротомия трябва да се преобразува в разрез тип Rio Branca. За целта от долния ъгъл на лапаротомната рана разрезът продължава косо и нагоре, успоредно на хода на междуребрените и лумбалните нерви, като се пресича правият коремен мускул.

Трябва да се обърне голямо внимание на внимателното изолиране на лапаротомната рана, за да се предотврати нейното замърсяване с инфектирано коремно съдържимо. След дисекция на добре отделена апоневроза, преди отваряне на перитонеума (в случаите, когато операцията не се извършва при продължаващо вътрешно кървене), зашихме многослойна марлена салфетка по цялата дължина на апоневрозата до ръба на апоневрозата с отделни прекъснати шевове. , разделяйки подкожния мастен слой и кожата. Върху салфетката поставяме сгънат няколко пъти чаршаф (или кърпа), към който фиксираме разреза на перитонеума със скоби на Микулич.

Ревизия на коремната кухина. При отваряне на коремната кухина понякога в нея се открива натрупване на газ или течно съдържание, което показва естеството на увреждането. Ако има значително натрупване на кръв, което често показва разкъсване на черния дроб, далака или мезентериума на тънките черва, кръвта се събира със стерилна лъжичка в стерилен съд, като се добавя необходимото количество 4% разтвор на натриев цитрат. При липса на увреждане на кухите органи и признаци на инфекция, кръвта се реинфузира след тест за хемолиза (центрофугиране). Откритият излив, гной, чревно съдържимо и урина се отстраняват с електрическо засмукване, като се стреми да не се замърси с тях обиколката на хирургичното поле.

Липсата на чревно съдържание в коремната кухина не винаги позволява да се изключи чревно увреждане само на тази основа. В някои случаи съседна чревна бримка е залепена към зоната на разкъсване на тънките черва и поради рефлекторна пареза чревното съдържание почти не навлиза в коремната кухина за известно време. Ето защо при всяка спешна лапаротомия винаги трябва да се изследват щателно всички части на червата.

При затворена коремна травма най-често се засягат тънките черва. Ако се открие дефект в чревната стена, чревната рана се затваря с леко навлажнен тампон, който асистентът здраво държи заедно с увредената бримка на червата, предотвратявайки изтичането на допълнителни порции чревно съдържание. Вземат се всички предпазни мерки, за да се гарантира, че текущото изследване не причинява замърсяване на останалата част от коремната кухина. При проверка на червата е необходимо да се отвори перитонеума, необходимо е да се мобилизира дванадесетопръстника според Кохер с дисекция на перитонеума по ръба на червата и внимателно да се изследва задната стена. накъдрена

Признаците за увреждане на дванадесетопръстника са оцветяване на жлъчката, видимо през перитонеалния слой, подуване, имбибиция с кръв, емфизем (газови мехурчета) на ретроперитонеалната тъкан около червата. Интраоперативното инжектиране на разтвор на метиленово синьо в дуоденума чрез сонда улеснява диагнозата. Наличието на хематом в панкреатодуоденалната зона и в корена на мезентериума на напречното дебело черво може да е признак и за увреждане на панкреаса. В такива случаи, за пълна ревизия, трябва да се проникне през гастроколичния лигамент в оменталната бурса, да се дисектира перитонеума по горния ръб на панкреаса и да се изследва. Наличието на голям хематом в областта на конкретен бъбрек диктува необходимостта от дисекция на перитонеума, за да се огледа бъбрекът и съдовата му дръжка.

Наличието на газови мехурчета в страничните отдели на ретроперитонеалното пространство и мръсния цвят на наличния там хематом предполагат разкъсване на задната стена на възходящото или низходящото дебело черво. В такива случаи е необходимо да се дисектира перитонеума по латералния канал и да се мобилизира мезоперитонеалната част на червата.

Голям напрегнат хематом на ретроперитонеалното пространство може да бъде следствие от разкъсване, което много рядко се наблюдава при тъпа травма.

След преглед на червата, пикочния мехур, преглед и палпация на целия черен дроб, далак, задължително палпиране на двата купола на диафрагмата, се извършва щателна проверка на ретроперитонеалното пространство. Мезентериални хематоми, разположени близо до чревната стена, тъй като тези хематоми могат да бъдат резултат от разкъсване на чревната стена в областта, разположена между двата перитонеални слоя. Неоткриването на такава празнина може да причини смъртта на пациента.

След като се изключи отделянето на бъбрека от съдовия крак, първата стъпка трябва да бъде да се провери областта на прехода на илиачните съдове в малкия таз (известни са случаи на разкъсване на тези съдове поради директен удар, притискайки ги към относително острия костен ръб на безименната линия).

При наличие на фрактури на тазовите кости понякога възниква голям ретроперитонеален хематом без увреждане на големите съдове.

Естествено, данните от предоперативния преглед на пациента трябва да ръководят до голяма степен интраоперативното търсене на патология. Въпреки това, одитът във всички случаи трябва да бъде завършен, в противен случай сериозни съпътстващи щети могат да останат неоткрити.

Увреждане на кухи органи.

Както при затворена, така и при отворена травма най-често се уврежда напречното дебело черво, второто място по честота на увреждане е сигмоидното дебело черво, третото е възходящото и низходящото дебело черво. Ректумът се уврежда относително рядко.

Ако се открие интрамурален хематом на дебелото черво, мястото на хематома трябва да се потопи в гънката на чревната стена с помощта на сиво-серозни конци.

При наранявания, които не проникват в чревния лумен (разкъсване на серозни и мускулни мембрани), раната се зашива с прекъснати копринени конци или непрекъснат серозно-мускулен шев от кетгут.

Тактиката за проникващи разкъсвания на дебелото черво трябва да бъде различна в зависимост от периода, изминал след нараняването и свързаната с това тежест на възпалителната реакция на перитонеума.

По време на операция, извършена през първите 6-7 часа след нараняване, при липса на изразени признаци на гноен перитонит, рани, които не се простират до мезентериалния ръб на червата, подлежат на зашиване (раздробените ръбове на раната трябва да бъдат изрязани с пункция на съдовете на субмукозния слой). При рани, простиращи се до мезентериалния ръб, както и при множество рани, разположени на една чревна бримка, или при дълготрайна рана, увредената част на червата трябва да се резецира с анастомоза с ръчен шев (без зашиване на лигавицата!) край до край или механична анастомоза край до край или край до страна.

Механичната анастомоза може да се извърши с помощта на устройствата KTs-28, SPTU, NZhKA или устройството Kanshin. При резекция на увредено сигмоидно дебело черво устройството се вкарва през ануса и се извършва анастомоза от край до край съгласно техниката, използвана за предна резекция на ректума.

При необходимост от резекция на възходящо или десцендентно дебело черво перитонеума трябва да се разреже по цялата дължина на съответния латерален канал по протежение на червото и червото да се отдели тъпо от задната коремна стена, като по този начин червото се придава по-голяма подвижност. Кръвоснабдяването на червата не е нарушено. За да се придаде подобна свободна подвижност на напречното дебело черво, е необходимо да се пресече (между лигатурите) гастроколичният лигамент или да се отдели последният от червата заедно с големия оментум.

Червата се резецират след клампиране със скоби на Кохер. След това, след като се отстрани скобата, разположена в аддуктиращия край на червата, се прилага кръгов серомускулен (кисетичен) кетгутов шев и еферентният край на червата се зашива с кетгутова нишка, заобикаляйки скобата с шевове, както е направено при зашиване на пънчето на дванадесетопръстника по време на стомашна резекция. След отстраняване на скобата на Кохер, разхлабените шевове на конеца се отпускат допълнително и между тях в чревния лумен се вкарва един или друг телбод без ограничителна глава. На разстояние 5-10 см от края на червата, стената му се пробива с пръта на апарата и се монтира задвижваща глава. Отстранете скобата от привеждащия край на червата, поставете главата на телбода в този край и затегнете конеца.

След като отрежете излишните нишки на кисетния шев, съберете главите на апарата заедно, докато върху пръта на телбода се появи контролен отвор (при използване на апарата Kanshin главите се събират заедно, докато спрат). Зашиването се извършва и устройството се отстранява. Затегнете шевовете на обгръщащия шев на изходния контур, като по този начин затворите чревния лумен. В единия край на тази нишка се поставя втори (серозно-мускулен) ред шев. Допълнително отгоре се поставят няколко прекъснати копринени конци.

При използване на телбод се създава втори ред анастомотични конци. Когато прилагате анастомоза с помощта на апарата Kanshina, можете да се ограничите до 2-4 поддържащи серомускулни конци, поставени извън местоположението на компресивните елементи.

По време на операция, извършена в условия на перитонит, зашиването на рани на дебелото черво и прилагането на анастомоза твърде често водят до развитие на неуспех на конеца, дори при формиране на разтоварващи чревни стоми. В случай на перитонит се опитват да не оставят чревни конци в коремната кухина. Използваното понякога зашиване на чревна рана със зашиване на чревна бримка в раната на коремната стена при състояния на перитонит рядко води до успех, тъй като конците се разрязват след няколко дни, раната на коремната стена се нагноява и червата с отворената фистула се плъзга в коремната кухина.

Преместването на червата с рана, зашита в условия на перитонит в ретроперитонеалния джоб, като правило също не спасява пациента.

В случай на перитонит, увредената област на антимезентериалната стена на дебелото черво трябва да бъде изведена до предната коремна стена (чрез специален разрез) под формата на колостомия, като се използват техниките, препоръчани при прилагане на двуцевна неестествена анус. Разрезът в коремната стена трябва да е малък, съответстващ на извадената сгъната чревна бримка. Под чревната бримка трябва да се постави гумена тръба с плътен прът, поставен в нея.

Ако неактивната част на червата е повредена, тя трябва да се мобилизира, тъй като червата трябва да бъдат извадени без напрежение.

При рана, засягаща мезентериалната част на червата, чревната тръба трябва да се пресече и двата края да се доведат до предната коремна стена през два тесни контраотвора. Въпреки това, при просто зашиване на чревните стени към ръбовете на кожата в условия на перитонит, конците могат бързо да се разрежат. В резултат на това отстраненото черво може да потъне в коремната кухина. За да предотвратим такова сериозно усложнение, разработихме специална тактика за отстраняване на червата.

При перитонит, преди пресичане (или резекция) на червото, го затягаме със скоби на Кохер и го пресичаме по ръба на скобата. За да предотвратим замърсяване на чревното съдържимо в хирургичното поле при отстраняване на червата, ние временно зашиваме двата му края. Възможно е преминаване през червата с LVCA устройство със силиконови уплътнения. След това отделящите се участъци от червата изтриваме с разтвор на йодонат. Червата трябва да се отстранят (през малък контраапертура) най-малко 5-6 cm над нивото на кожата.

Ограждаме отстранения край на червата свободно, без да притискаме лумена му, с няколко кръга марлен тампон, чиято ширина трябва да съответства на дължината на отстранения участък от червата. За да гарантираме, че съединителят, създаден около червата, остава твърд, ние фиксираме повърхността на марлята с отделни шевове към подлежащите слоеве. След това отстраняваме временния шев от отстраненото черво, отваряме червото и го зашиваме кръгово под формата на розетка към горния ръб на марлевия ръкав.

Още веднъж подчертаваме, че марлевият ръкав не трябва да пречи на проходимостта на отстраненото черво.

Така червата се фиксират не към кожата, а високо над нея към марлята. Не отстраняваме маншета дълго време, докато червата не се слеят с предната коремна стена.

Когато фистулата, образувана по този начин, започне да функционира, тогава през първите дни отстраненото черво се потапя в пластмасова торба от колостомна торба заедно с марлев ръкав.

При извършване на операцията е важно отворът в коремната стена да съответства стриктно на диаметъра на отстраненото черво. Ако има прекомерно отваряне, червата няма да се слеят добре с коремната стена и до него може да възникне евентрация на други чревни бримки. Ако отворът е твърде тесен, в допълнение към компресирането на лумена, изтичането на кръв от червата ще бъде нарушено; произтичащото от това изразено подуване на чревната стена ще допринесе за постепенното издърпване на допълнителни участъци от червата от коремната кухина навън.

Ако в постоперативния период се открие нарастващ оток на отстраненото черво, е необходимо леко да се разшири дупката в коремната стена под локална анестезия (това се отнася напълно за отстраняването на хоботчето на тънките черва).

При наличие на горните индикации за резекция на дебелото черво при състояния на перитонит (след резекция), вместо извършване на анастомоза, е необходимо двата края да се изведат по описания по-горе метод. Оставянето на плътно зашития край на червата в коремната кухина по време на перитонит е опасно.

Ако ректума е увреден в условията на перитонит, е необходимо да се пресече сигмоидното дебело черво и да се изведат двата му края поотделно, тъй като налагането на неестествен анус с двойна цев не изключва напълно възможността за навлизане на чревно съдържание в ректума. Препоръчително е да свържете ръбовете на раната на ректума, отделени по този начин, с няколко конеца, като към един от тях фиксирате края на двулуменна силиконова тръба, предназначена за аспирация с изплакване. В случай на перитонит, областта на раната и тръбата трябва да бъдат оградени от коремната кухина с тампони.

В някои случаи подобна тактика може да се използва, когато увреждането е локализирано в други заседнали части на дебелото черво, ако мобилизирането на дебелото черво се окаже трудно. В този случай операцията трябва да се комбинира с пресичане на подвижната част на червата над зоната на увреждане, за да се изведат двата края по описания по-горе метод.

2. Увреждане на тънките черва. Хирургическата тактика при наранявания на тънките черва не трябва да се различава значително от описаната по-горе тактика, която препоръчваме при наранявания на дебелото черво. По този начин, при интервенция, извършена преди развитието на перитонит (за тънките черва през първите 18 часа, а понякога и по-дълго), може да се прибегне до зашиване на рани или резекция на червата с анастомоза. За разлика от нараняванията на дебелото черво, понякога тънкото черво се откъсва до известна степен от мезентериума, което служи като индикация за резекция на част от червата, лишена от кръвоснабдяване.

При наличие на гноен перитонит, зашиването на рани на тънките черва и особено анастомозата почти винаги завършва с неблагоприятен изход. Така от 16 жертви, при които в нашия институт беше извършена тънкочревна анастомоза при условия на перитонит, 12 починаха поради неуспех на конците. Ето защо в случаите на тежък гноен перитонит считаме за необходимо да премахнем чревните стоми, ако е увредено не само дебелото, но и тънкото черво.

Тази тактика е малко вероятно да предизвика възражения от когото и да било, ако терминалният илеум е повреден, тъй като човек може да живее с постоянна терминална илеостома в продължение на много години. В същото време пълната висока тънкочревна фистула би изглеждала несъвместима с живота и би трябвало бързо да доведе до изтощение, необратими електролитни промени и смърт на пациента. Въпреки това, както показаха редица наши наблюдения, технически правилно поставена изкуствена крайна фистула дори на началната част на тънките черва при провеждане на специални мерки и добре организирани грижи за пациента не само не води до смърт, но и в случай на тежък перитонит, причинен от увреждане на червата, това е единственото лекарство, което спасява живота на пациента. Аферентните и еферентните краища на пресеченото тънко черво трябва да бъдат изведени под формата на две хоботчета през насрещни отвори, разположени на малко разстояние един от друг и фиксирани към марлени съединители, както е описано по-горе (вижте раздел „Наранявания на дебелото черво“ ).

Мека (за предпочитане тънкостенна силиконова) тръба трябва да бъде поставена в изходния контур на пресеченото черво, която впоследствие се използва за изхвърляне на химуса, освободен от горната стома. Обикновена медицинска тръба, изработена от червен каучук, не е подходяща за тази цел, тъй като при перитонит може да причини рани от залежаване на тънките черва, които наблюдавахме в нашата практика.

Когато след намаляване на проявите на перитонит под въздействието на терапията, горната фистула започне да функционира, съдържанието, получено от нея, се инжектира многократно в долната фистула през целия ден. Колкото по-дълго е удължено хоботчето на горната фистула, толкова по-удобно е да се събере изхвърлянето му във филмова колостомна торба. За по-лесно изхвърляне на химуса, мека тръба, поставена в изходния контур на червата, може да бъде свързана към маркуч, идващ от фуния, монтирана на медицинска стойка (фиг. 40).

След елиминиране на тежка пареза на стомашно-чревния тракт, пациентът може да започне да се храни с течна храна, като продължава да въвежда в долната стома цялото съдържание, секретирано от горната фистула. Ако перитонитът може да бъде управляван, след известно време (3 седмици след операцията) непрекъснатостта на храносмилателния тракт може да бъде възстановена хирургически.

Разкъсванията на дванадесетопръстника са разгледани в раздела за наранявания на ретроперитонеалните органи.

3. Разкъсвания на стомаха. Нараняванията на стомаха от тъпа травма са много редки и обикновено засягат кардията или тялото на стомаха. На практика най-често се налага да се сблъскваме с ножови и огнестрелни рани на този орган. Спукване на стомаха може да се получи, когато диафрагмата се разкъса едновременно. Стомашната рана трябва да се зашие с двуредов ръчен шев.

4. Моят жлъчен мехур също е повреден. Разкъсванията на серозната мембрана на жлъчния мехур се зашиват с тънка нишка върху атравматична игла. Ако има сквозна руптура, трябва да се извърши типична холецистектомия. Неусложнената холецистектомия не изисква тампони. Но към леглото на отстранения жлъчен мехур трябва да се монтира силиконова тръба със странични отвори, като краят й се прекара до оменталния отвор. Вторият край на тръбата се извежда през пункция в коремната стена.

Ако няма изпускане, тръбата се отстранява 2 дни след операцията.

5. Увреждане на пикочния мехур. Такива наранявания, често съчетани с фрактури на тазовите кости, обикновено могат да бъдат диагностицирани преди операцията. По време на периода на противошоковите мерки в увредения пикочен мехур трябва да има постоянен катетър.

Ако има рана в интраабдоминалната част на пикочния мехур, преди да се зашие, е необходимо внимателно да се изследва вътрешната повърхност на органа, за да се изключат допълнителни увреждания. Ако раната не се простира до екстраперитонеалната част на пикочния мехур, тогава тя може да бъде зашита с двуредов шев (зашиване на субмукозния слой) без прилагане на епицистостомия, ограничавайки използването на постоянен катетър в ранния следоперативен период.

Раните на екстраабдоминалната част на пикочния мехур, в допълнение към зашиването, изискват епицистостомия и задължително дрениране на перивезикалната тъкан. Вместо използвания в миналото дренаж на перивезикалната тъкан на Буялски-МакУортер с гумена тръба, минаваща през обтураторния отвор, можете да използвате двулуменен силиконов неабсорбиращ дренаж, извършен чрез пункция на коремната стена, или дренаж с микроканал за лаваж. Постоянната аспирация в следоперативния период ще предотврати развитието на изтичане на урина.

Увреждане на паренхимните органи.

1. Увреждане на далака. Ако при рани от нож понякога е възможно да се зашие раната на далака, тогава при разкъсвания, причинени от тъпа травма, като правило трябва да се извърши спленектомия. При липса на противопоказания се извършва реинфузия на кръв, излята в коремната кухина.

2. Увреждане на черния дроб. Затворените чернодробни увреждания обикновено се разделят на наранявания без нарушаване на целостта на капсулата (натъртване, субкапсуларен хематом, дълбок хематом на черния дроб) и с нарушаване на целостта на капсулата (разкъсване, отделяне на част от органа, смачкване), което показва дали нараняването е придружено от паренхимно кървене или кървене от големи съдове .

Най-често се наблюдават разкъсвания на чернодробна тъкан (обикновено горната повърхност). В 20% има смачкване, в 25% има субкапсулни и интрахепатални хематоми.

Основната цел на операцията за увреждане на черния дроб е да се спре кървенето и да се отстрани нежизнеспособната чернодробна тъкан.

Повърхностните (дълбоки до 1-2 см) пукнатини, които не причиняват кървене, не изискват конци. По-дълбоките наранявания, които не излизат върху прохода на главните чернодробни съдове, се зашиват с прекъснати кетгутови конци, като предварително са лигирани откритите кървящи съдове. Препоръчително е да се улови областта на добре снабдения голям оментум, поставен върху раната в конците (не трябва да се използва изолирано ламбо на оментума, тъй като, като стане некротичен, той може да допринесе за развитието на инфекция) .

При поставяне на конци се използва голяма извита прободна игла, която позволява да се зашие цялата дебелина на ръбовете и дъното на раната. Оставянето на незашити кухини („мъртви пространства“) води до образуване на интрахепатални хематоми, които впоследствие причиняват тежки усложнения. За да се предотврати прорязването на шевовете, те се затягат и завързват само след като всички шевове са напълно залепени. Асистентът сближава краищата на раната с пръсти и хирургът завързва конците един по един, без да ги затяга много.

Ако има смачкани ръбове на раната, те се изрязват според вида на оперативното лечение, като се отстраняват всички нежизнеспособни тъкани. Кървящите съдове и отворените интрахепатални жлъчни пътища се лигират.

Ако не е възможно бързо да се спре масивното кървене от съдовете на черния дроб, трябва да се захване хепатодуоденалния лигамент чрез поставяне на пръст в оменталния отвор. Чрез намаляване на степента на притискане се откриват и лигират кървящи чернодробни съдове. Периодът на изключване на черния дроб от кръвообращението не трябва да надвишава 10 минути. Ако има рядка необходимост от удължаване на този период, е необходимо периодично да се спира затягането, като се възстановява проходимостта на порталната вена и чернодробната артерия за известно време.

Широка рана, образувана след изрязване на смачкана тъкан, често не може да бъде зашита по описания по-горе метод. След цялостна хемостаза раната може да бъде покрита с голям оментум, като се фиксира към ръбовете на раната с хлабаво затегнати конци и се поставя перфорирана (за предпочитане двулуменна) силиконова тръба под оментума за изтичане на кръв и жлъчка в постоперативен период.

Използването на марлени тампони при разкъсвания на черния дроб, което беше много популярно в миналото, сега се промени драматично. Именно тампоните много често се оказват основната причина за тежки следоперативни усложнения (повторно кървене, нагнояване) и смърт на пациента. Опаковането с марля може да се използва в краен случай само ако е невъзможно да се спре кървенето с други методи. В същото време временното интраоперативно използване на тампони, навлажнени с горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид, е удобна и рационална техника.

Неотдавнашният ентусиазъм за широки резекции и лобектомии при чернодробна травма трябва да се третира критично, без прекомерно разширяване на мащаба на операцията, особено при пациенти със съпътстваща травма. Трябва да се стремим да премахнем нежизнеспособната тъкан и да спрем кървенето. Лобектомията за постигане на тази цел става необходима при много малък брой жертви. Селективната ангиография предоставя голяма помощ при определяне на степента на интервенция.

Операцията завършва със задължително поставяне на силиконов дренаж към чернодробната саламура, който се отстранява едва след пълно спиране на изтичането през него.

Увреждане на ретроперитонеалните органи.

1. Увреждане на дванадесетопръстника. Разкъсването на ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника най-често има напречна посока. Понякога има пълно напречно разкъсване на червата.

След икономично изрязване на краищата на раната се налага двуредов шев. При пълна циркулярна руптура се прави анастомоза от край до край. Перитонеумът над червата се зашива, като по възможност се перитонезира линията на шева. Двулуменна силиконова тръба се монтира в ретроперитонеалното пространство през разреза на перитонеума от страната на червата за непрекъсната аспирация с лаваж. Свободният край на тръбата се извежда през пункция на коремната стена вдясно от разреза по средната линия. Необходимо е да се гарантира, че дренажната тръба не влиза в контакт с линията на шева на червата. Сонда за декомпресия се вкарва в дванадесетопръстника трансназално (или гастростомичен стил).

Ако хирургът не е сигурен в надеждността на шевовете, поставени върху дванадесетопръстника, в допълнение към дренирането на ретроперитонеалната тъкан и прилагането на микрогастростомия с поставяне в дванадесетопръстника на сравнително мека дренажна тръба със странични отвори, е необходимо да се пресече началният участък на йеюнума и, като отстъпите 50-70 cm от пресечната точка, приложете Y-образна анастомоза според Roux. Свободният край на пресеченото черво трябва да бъде изведен в левия хипохондриум под формата на крайна стома (йеюностомия по Meidl). Йеюностомията позволява пълно ентерално хранене, заобикаляйки дванадесетопръстника и в същото време използвайки химуса, аспириран от дуоденума.

Ако има голям дефект в стената на дванадесетопръстника, който трудно се зашива по обичайния начин, този дефект може да бъде анастомозиран с бримка на йеюнума в ранните етапи.

При интервенция, извършена на по-късна дата, когато се открие флегмон на ретроперитонеалната тъкан, простото зашиване на чревната рана или анастомозирането й с йеюнума не е обещаващо и прогнозата като правило е неблагоприятна. Като операция на отчаяние може да се препоръча поставянето на неабсорбираща тръба с двоен лумен в червата през раната за постоянна аспирация в следоперативния период. Раната на червата трябва да бъде зашита с двуредов шев до тръбата.

В областта на гнойния ретроперитонеален хематом се монтира втора дренажна тръба (двулуменна за продължителна аспирация с лаваж). Задният слой на перитонеума се зашива внимателно (за предпочитане с подсилване на линията на шева с оментум) и се прилага йеюностомия на Meidl.

При липса на специален маркуч с двоен лумен можете да използвате две прости гумени тръби, чиито краища са поставени върху два клона на стъклен тройник. В машината на тръбата, през която ще се засмуква въздух, се изрязват няколко малки странични дупки. Когато миете, периодично изключвайте електрическото засмукване, можете да използвате смукателна тръба, за да излеете течност през нея в различни части на коремната кухина от съд, монтиран на висока стойка.

Всяка стерилна течност, налична в операционната зала (разтвори на фурацилин, новокаин или изотоничен разтвор на натриев хлорид), е подходяща за измиване, която, за да не причини хипотермия на пациента, трябва първо да се затопли до телесна температура.

Нито при измиване, нито при дрениране на коремната кухина не трябва да изтривате перитонеума с марля. При измиване, леко нежно подводно избърсване на замърсения висцерален и париетален перитонеум може да се извърши само с пръсти в гумена ръкавица, като същевременно се отстраняват свободно фиксирани замърсени фибринови отлагания от перитонеума, леко „изплакване“ на чревните бримки в голямо количество течност. Специално обръщаме внимание на този въпрос поради факта, че ако перитонеума е наранен, перитонитът ще бъде много по-тежък.

Коремната стена трябва да се пробие не перпендикулярно, а наклонено, така че тръбата да проникне в коремната кухина в желаната посока, без да се огъва под остър ъгъл. Кожата в близост до тръбата се зашива със здрав конец и с него се закрепва тръбата, върху която можете да поставите и гумена скоба.

Разрешено е да се инсталират марлеви тампони в коремната кухина само за спиране на постоянно капилярно кървене и в изключително редки случаи, за специални показания, когато например се използват за ограждане на ненадеждно зашита рана на отделения ректум.

При перитонит също е необходимо дрениране на стомаха и началната част на йеюнума. За тази цел трансназално в стомаха се вкарва относително тънка сонда с множество странични отвори. След като опипва сондата с ръка през стената на стомаха, хирургът я насочва към дванадесетопръстника. Предложението на Б. А. Войков (1972) за инсталиране на няколко тънкостенни метални пръстена в лумена на сондата, придаващи твърдост на тези области, може да помогне за преминаването на сондата в йеюнума. Като хванете тези плътни зони с пръсти през стената на стомаха и след това през червата, сондата може лесно да бъде прекарана под нивото на лигамента на Treitz.

Страничните отвори в стената на сондата позволяват аспирация както от йеюнума, така и едновременно от стомаха и дванадесетопръстника.

Зашиване на рана от лапаротомия. Зашиването на лапаротомна рана е необходимо при наличие на пълна мускулна релаксация. Първо се поставят 2-3 прекъснати шева върху апоневрозата в областта на пъпа и едва след това се зашива перитонеума с непрекъсната кетгутова нишка. За зашиване на апоневрозата е необходимо нейните ръбове да бъдат добре отделени от подкожния мастен слой, тъй като лошият контакт на зашитата апоневрозна тъкан и интерпозицията на мастната тъкан създават риск от възникване на евентрация в следоперативния период.

Една от причините за евентрация е и самото зашиване на средната апоневроза без преминаване на иглата латерално към зоната на сливане на предната и задната стена на обвивката на ректуса на корема. Средната апоневроза, особено със своята значителна ширина, е сравнително лесно стратифицирана в напречна посока, но в областта на нейното разделяне на предната и задната стена на обвивката на ректуса на корема има сложно преплитане на влакна, което предотвратява разрязването на нишката.

При зашиване на апоневрозата под пъпа, в областта, където липсва задната стена на обвивката на ректуса, по време на операция за травма, като се има предвид неизбежното подуване на корема в следоперативния период, препоръчително е да се прилагат 8-образни конци , които са по-малко склонни към изригване.

При недоразвит подкожен мастен слой и умерено замърсяване на коремната кухина се препоръчва прилагането на бримкови (вертикални матрачни) конци на Donati върху кожата, с помощта на които подкожният мастен слой и кожата се зашиват едновременно с подвижни конци. За надеждно елиминиране на кухината в подкожния мастен слой е необходимо да се улови апоневрозата в шева. Възелът, за разлика от обикновения кожен шев, се поставя на самата линия на шева, а не на мястото, където е поставена иглата.

При изразено, особено прекомерно развитие на подкожния мастен слой при пациенти с увреждане на кухите органи на корема, винаги съществува висок риск от нагнояване на лапаротомна рана. Един от най-ефективните методи за предотвратяване на нагнояване в такива случаи е дренажът на подкожния мастен слой според Redon с постоянна аспирация в ранния постоперативен период. В същото време секретът от раната (кръв, тъканна течност) се евакуира от зашитата рана, което служи като добра среда за размножаване на микроорганизми и е един от основните фактори, допринасящи за развитието на следоперативно нагнояване. Никакви „завършили“ никога не могат да осигурят пълно отстраняване на съдържанието, което неизбежно се натрупва в раната. Вакуумът, създаден в раната по време на продължителна аспирация, също допринася за затварянето на стените й, действайки като стена на стерилна течност към раната; лесно се изплаква дренажът на пръстена. При отстраняване на пръстеновидния дренаж единият му край се пресича на нивото на кожата, т.е. процедира се както при отстраняване на кожни конци.

Характеристики на лечението в следоперативния период.Жертвите, оперирани при липса на перитонит, ако другите компоненти на комбинираното увреждане позволяват, трябва да бъдат активирани рано в леглото, като им се позволи да седнат 1-2 дни след операцията.

Времето на хранене зависи от местоположението на интраабдоминалното увреждане и от скоростта на обратното развитие на следоперативната пареза на стомаха и червата. Зашиването на ранното увреждане на илеума и дебелото черво позволява (при липса на изразена пареза) да предпише малки порции течност още на следващия ден след операцията. Ако пиенето през първия ден не предизвика задръствания и повръщане, тогава можете да започнете хранене с течна храна.

Общите терапевтични мерки и инфузионната терапия се провеждат, като се вземе предвид естеството на целия размер на увреждането според общоприетите показания в хирургията.

Когато се използва модифициран дренаж на Redon (или пръстеновиден дренаж), чрез пробиване на гумена тръба се инжектира стерилна течност (разтвор на фурацилин и др.) Със спринцовка 2-3 пъти на ден, като по този начин се измива основният дренажен канал. Ако раната е замърсена, може временно да се инжектира антибиотичен или антисептичен разтвор, за да се създаде експозиция, докато се прищипва маркучът, през който се извършва засмукването.

Дренажът на Redon трябва да се отстрани не по-рано от 2 дни след операцията.

В рамките на тази книга не е възможно да се обхване подробно цялата гама от терапевтични мерки. извършва се по време на перитонит. При травматичен перитонит лечението не се различава фундаментално от лечението на други дифузни перитонити, включително перитонит с апендикуларен произход.

Пациент с перитонит в следоперативния период трябва да бъде в позиция с повдигната глава на леглото. За съжаление, това добре известно изискване на хирургията много често се пренебрегва. Отстраняването на съдържанието на тънките черва чрез трансназална тръба в това положение на пациента трябва да се извърши чрез продължителна аспирация със слаб вакуум.

Ако в лечебното заведение няма условия за постоянно ясно проследяване на нивото на електролитите в телесната среда и в промивната течност, не препоръчваме да се прибягва до използването на класическа перитонеална диализа. В такива случаи е по-препоръчително да се отстранят токсичните продукти от тялото чрез форсирана диуреза.

Микроиригаторите, въведени в коремната кухина, трябва да се използват за периодично излагане на антибиотични разтвори.

В момента най-популярни са новите широкоспектърни антибиотици. Въпреки това, въпреки че пеницилинът отдавна се счита за недостатъчно ефективно средство за повлияване на микрофлората, посеяна по време на перитонит, когато се прилага в коремната кухина (на интервали от 3-4 часа) до 24 000 000-30 000 000 единици на ден с едновременно интрамускулно приложение на 8 000 000- С 16 000 000 единици на ден сме постигнали многократно излекуване на пациенти с тежък перитонит.

Конвенционалните методи за бактериална диагностика без използването на специални среди и сложни анаеробни камери, за съжаление, не дават пълна картина на асоциацията на микроорганизмите, които причиняват перитонит, в резултат на което няма информация за чувствителността към антибиотици при лечението на перитонит. Следователно фокусирането само върху определянето на чувствителността към посевната форма на микроорганизмите не винаги е правилно.

Във всеки случай, големите дози пеницилин при лечението на перитонит често дават ясен положителен ефект, който не винаги се обяснява с получените данни за чувствителност.

Бензилпеницилинът може да се комбинира с полусинтетични пеницилини.

Каквито и антибиотици да се използват, те трябва да се въвеждат в коремната кухина в значително разреждане, в голямо количество разтворител, първо, така че разтворът да проникне във всички части на коремната кухина, и второ, така че прекалено високата концентрация на антибиотикът не предизвиква дразнене на перитонеума. В позицията на Фаулер ексудатът и течността, инжектирани в коремната кухина, постепенно се стичат надолу към таза. За активно отстраняване на ексудата с помощта на описания по-горе проходен дренаж, към единия му край е свързана постоянна аспирация, извършвана с помощта на електрическо вибрационно засмукване. В този случай въздухът навлиза през втория край на дренажната тръба, предотвратявайки засмукването на съседни образувания в страничните дренажни отвори. Без да се изключва засмукването, дренажната тръба периодично се промива със стерилна течност.

При лечение на тежък перитонит трябва да се използва цялата гама от съвременни средства. В Научноизследователския институт по спешна медицина на Н. В. Склифосовски използваме форсирана диуреза, дренаж на гръдния лимфен канал на шията с връщане на пречистена лимфа в кръвния поток. Индивидуално предписваме инфузионна терапия, имунотерапия, парентерално хранене, включващо пълен комплекс от аминокиселини и мастни емулсии. Извършваме електрическа стимулация на чревната перисталтика и когато изразената пареза намалее, предписваме ранно, бавно инжектиране на коригиращи физиологични разтвори, подобни по концентрация на чревния химус, през сонда в йеюнума и въвеждаме хранителни смеси. Пациентите се лекуват с хипербарна кислородна терапия, физиотерапия и др.

Лечение на локални усложнения.Когато раната от лапаротомия се нагноява (както при почти всяка друга рана), ние изоставихме традиционното разделяне на краищата на раната с опаковане. Вместо това монтираме двулуменен силиконов дренаж по цялата дължина на гнойната рана, чийто широк канал има малки странични отвори. Вмъкваме инжекционна игла, свързана с медицинска капкомерна система в тесния канал на тръбата. С помощта на стъклен адаптер свързваме широкия канал на тръбата с маркуч, който отива към контейнер с отрицателно налягане.

При липса на специална дренажна тръба с двоен лумен, можете да използвате обикновена силиконова тръба, като поставите доста плътен тънък микроиригатор в нейния лумен. В този случай плътността се постига чрез преминаване на микроиригатора в тръбата през стъклен тройник с гумен съединител, както е показано.

Ако кухината на гнойната рана е сравнително малка, постоянната аспирация (използвайки електрическо вибрационно засмукване) се извършва през широк канал на тръба с двоен лумен, докато през тънък канал се извършва постоянна капкова инфузия на стерилна течност. Непрекъснатото измиване на дренажната тръба предотвратява нейното запушване: ексудатът, когато се натрупа, веднага се отстранява заедно с промивната течност през система от тръби в херметически затворен стъклен съд.

При големи гнойни кухини и отделяне на тъканите, евакуацията на ексудата от получените странични шипове може да не е достатъчна. В тези случаи използваме фракционно изплакване не само на дренажната тръба, но и на самата гнойна кухина, като периодично я запълваме с разтвор за изплакване.

Методът става особено важен при пациенти със съпътстваща травма, когато неподвижността на пациента поради наличието на фрактури на гръбначния стълб, крайниците и продължителна кома значително усложнява използването на тампонния метод на лечение, което изисква честа смяна на превръзките.

При аспирационно лечение на коремни язви е препоръчително да се използва неконвенционална електрическа вибраторна помпа, която създава вакуум от около 120-140 см вод. Art., И аспиратор, създаден на негова основа от L.L. Lavrinovich, който позволява много точно да се регулират параметрите на вакуума. При вакуум над 50 cm воден ъгъл. Чл., засмукването на чревната стена към отворите на дренажната тръба може да доведе до перфорация и развитие на чревна фистула.

При липса на аспиратор с регулируемо ниво на вакуум е препоръчително да се постави дренажна тръба без засмукване в кухината на интраабдоминалния абсцес, чийто дизайн е описан по-горе.

Многократно успешно използвахме аспирация с лаваж при отваряне на чревна фистула в абсцеса на коремната кухина. Двулуменната дренажна тръба трябва да има малко по-голям диаметър от обикновено.

Ако в следоперативния период настъпи неуспех на конците на зашита чревна рана или анастомотични конци, е показана спешна релапаротомия. Симптомите на това усложнение често са изтрити и най-често се проявяват като нарастваща интоксикация, тахикардия, дифузна коремна болка, чревна пареза при липса на мускулно напрежение и с неясно изразен симптом на Шчеткин-Блумберг.

Тактиката за неуспех на шевовете трябва да бъде същата като при първичната операция, извършена за увреждане на червата в късните етапи, с вече развит перитонит. Още веднъж подчертаваме, че при гноен перитонит не трябва да се прибягва до зашиване на чревни дефекти. По време на перитонит в коремната кухина трябва да останат само непокътнати чревни бримки.

В заключение подчертаваме, че лечението на гнойни процеси по метода на херметичен дренаж с промиване и аспирация изисква известен опит и изключително добросъвестно отношение към задълженията на целия медицински персонал, участващ в лечението на пациента.

- широка група тежки наранявания, в повечето случаи представляващи заплаха за живота на пациента. Те могат да бъдат както затворени, така и отворени. Откритите рани най-често се получават в резултат на наранявания с нож, но са възможни и други причини (падане върху остър предмет, огнестрелна рана). Затворените наранявания обикновено се причиняват от падане от високо, автомобилни катастрофи, трудови злополуки и т.н. Тежестта на увреждането при отворени и затворени коремни наранявания може да варира, но затворените наранявания са особен проблем. В този случай, поради липсата на рана и външно кървене, както и поради травматичния шок, придружаващ такива наранявания или тежкото състояние на пациента, често възникват трудности на етапа на първична диагноза. При съмнение за коремна травма е необходимо спешно транспортиране на пациента в специализирано медицинско заведение. Лечението обикновено е хирургично.

МКБ-10

S36 S30 S31 S37

Главна информация

Коремната травма е закрито или открито нараняване на коремната област със или без нарушаване на целостта на вътрешните органи. Всяко нараняване на корема трябва да се счита за сериозно нараняване, което изисква незабавен преглед и лечение в болнична обстановка, тъй като в такива случаи съществува висок риск от кървене и/или перитонит, които представляват непосредствена опасност за живота на пациента.

Класификация на коремните наранявания

Разкъсване на дебелото червоСимптомите наподобяват разкъсвания на тънките черва, но често се откриват напрежение в коремната стена и признаци на интраабдоминално кървене. Шокът се развива по-често, отколкото при разкъсвания на тънките черва.

Увреждане на черния дробвъзниква при коремна травма доста често. Възможни са както субкапсуларни пукнатини или разкъсвания, така и пълно отделяне на отделни части на черния дроб. В по-голямата част от случаите такова увреждане на черния дроб е придружено от обилно вътрешно кървене. Състоянието на пациента е тежко, възможна е загуба на съзнание. При запазено съзнание пациентът се оплаква от болка в дясното подребрие, която може да ирадиира в дясната супраклавикуларна област. Кожата е бледа, пулсът и дишането са ускорени, кръвното налягане е понижено. Признаци на травматичен шок.

Увреждане на далака- най-често срещаното нараняване при тъпа коремна травма, което представлява 30% от общия брой наранявания, включващи нарушение на целостта на коремните органи. То може да бъде първично (симптомите се появяват веднага след нараняването) или вторично (симптомите се появяват дни или дори седмици по-късно). При деца обикновено се наблюдават вторични руптури на далака.

При малки разкъсвания кървенето спира поради образуването на кръвен съсирек. При големи наранявания възниква обилен вътрешен кръвоизлив с натрупване на кръв в коремната кухина (хемоперитонеум). Състоянието е тежко, шок, спадане на налягането, ускорен пулс и дишане. Пациентът изпитва болка в левия хипохондриум, вероятно излъчваща към лявото рамо. Болката се облекчава, като легнете на лявата страна със свити и изтеглени към корема крака.

Увреждане на панкреаса. Те обикновено се появяват при тежки коремни наранявания и често се комбинират с увреждане на други органи (черва, черен дроб, бъбреци и далак). Възможно сътресение на панкреаса, неговото натъртване или разкъсване. Пациентът се оплаква от остра болка в епигастричния регион. Състоянието е тежко, коремът е подут, мускулите на предната коремна стена са напрегнати, пулсът е ускорен, кръвното налягане е понижено.

Увреждане на бъбрецитепри тъпа коремна травма е доста рядко. Това се дължи на местоположението на органа, който лежи в ретроперитонеалното пространство и е заобиколен от всички страни от други органи и тъкани. При натъртване или сътресение се появява болка в лумбалната област, изразена хематурия (отделяне на кървава урина) и треска. По-тежките бъбречни увреждания (смазани или разкъсани) обикновено възникват при тежка коремна травма и се съчетават с увреждане на други органи. Характеризира се с шок, болка, мускулно напрежение в лумбалната област и хипохондриума от страната на увредения бъбрек, спадане на кръвното налягане, тахикардия.

Разкъсване на пикочния мехурможе да бъде екстраперитонеално или интраперитонеално. Причината е тъпа травма на корема при пълен пикочен мехур. Екстраперитонеалната руптура се характеризира с фалшиво желание за уриниране, болка и подуване на перинеума. Възможно е отделяне на малко количество кървава урина.

Интраперитонеалната руптура на пикочния мехур е придружена от болка в долната част на корема и чести фалшиви позиви за уриниране. Поради излята урина в коремната кухина се развива перитонит. Коремът е мек, умерено болезнен при палпация, отбелязват се подуване и отслабване на чревната перисталтика.

Диагностика на коремна травма

Съмнението за коремна травма е индикация за незабавно доставяне на пациента в болницата за диагностика и по-нататъшно лечение. В такава ситуация е изключително важно да се оцени естеството на увреждането възможно най-бързо и на първо място да се идентифицира кървенето, което може да застраши живота на пациента.

При постъпване във всички случаи се налагат изследвания на кръв и урина, определяне на кръвна група и Rh фактор. Други методи за изследване се избират индивидуално, като се вземат предвид клиничните прояви и тежестта на състоянието на пациента.

С появата на съвременни, по-точни методи на изследване, рентгенографията на коремната кухина при коремна травма частично загуби своята диагностична стойност. Въпреки това може да се използва за откриване на разкъсвания на кухи органи. Рентгеново изследване е показано и при огнестрелни рани (за определяне на местоположението на чужди тела - сачми или изстрел) и при съмнение за съпътстваща фрактура на таза или нараняване на гръдния кош.

Достъпен и информативен метод за изследване е ултразвукът, който ви позволява да диагностицирате интраабдоминално кървене и да откриете субкапсуларно увреждане на органи, което може да стане източник на кървене в бъдеще.

При наличие на подходящо оборудване за изследване на пациент с коремна травма се използва компютърна томография, която позволява подробно изследване на структурата и състоянието на вътрешните органи, разкривайки дори леки наранявания и леки кръвоизливи.

При съмнение за руптура на пикочния мехур е показана катетеризация - диагнозата се потвърждава от малко количество кървава урина, отделена през катетъра. В съмнителни случаи е необходимо да се извърши възходяща цистография, която разкрива наличието на рентгеноконтрастен разтвор в перивезикалната тъкан.

Един от най-ефективните диагностични методи за коремна травма е лапароскопията. През малък разрез в коремната кухина се вкарва ендоскоп, чрез който можете директно да видите вътрешните органи, да оцените степента на тяхното потвърждение и ясно да определите индикациите за операция. В някои случаи лапароскопията е не само диагностична, но и терапевтична техника, с която можете да спрете кървенето и да премахнете кръвта от коремната кухина.

Лечение на коремни наранявания

Отворените рани са индикация за спешна операция. При повърхностни рани, които не проникват в коремната кухина, се извършва обичайната първична хирургична обработка с промиване на кухината на раната, изрязване на нежизнеспособни и силно замърсени тъкани и зашиване. При проникващи рани естеството на хирургическата интервенция зависи от наличието на увреждане на органите.

Натъртвания на коремната стена, както и разкъсвания на мускули и фасции се лекуват консервативно. Предписва се почивка на легло, студ и физиотерапия. При големи хематоми може да се наложи пункция или отваряне и дренаж на хематома.

Разкъсвания на паренхимни и кухи органи, както и интраабдоминално кървене са показания за спешна операция. Средната лапаротомия се извършва под обща анестезия. Чрез широк разрез хирургът внимателно изследва коремните органи, идентифицира и възстановява щетите. В следоперативния период при коремна травма се предписват аналгетици и се провежда антибиотична терапия. При необходимост се извършва преливане на кръв и кръвозаместители по време на операцията и в следоперативния период.

Чудили ли сте се някога какво е да усетиш огнестрелна рана? Какво се случва с тялото, когато куршумът пробие кожата, разкъса мускулите, строши костите? Огнестрелната рана е значително различна от всеки друг вид рана. Входният отвор незабавно е заобиколен от зона на некроза и възстановяването на тъканите вече не е възможно. И, за съжаление, от година на година шансовете да бъдете прострелян от куршум се увеличават дори за обикновен човек...

В повечето случаи куршумът не минава през цялото тяло на жертвата. Когато срещне кост по пътя, тя започва да рикошира, причинявайки още повече щети.

Женски дял

Жените, които са сериозно наранени, оцеляват с 14% по-често от мъжете. Учените смятат, че това може да се дължи на негативното въздействие на мъжките полови хормони върху увредената имунна система.

Живот или смърт

Вероятността да оцелеете след огнестрелна рана зависи от няколко фактора. Местоположението на раната, нивото на загуба на кръв и колко бързо жертвата е откарана в болницата има значение. Като цяло през последния четвърт век 40% повече хора са оцелели след огнестрелни рани, отколкото преди.

Изстрел в главата

При изстрел в главата куршумът лети през мозъка толкова бързо, че тъканите не се разкъсват, а изглеждат избутани настрани. Резултатът обаче е все същият.

Страна на тялото

Страната на тялото при нараняване също е от голямо значение. Изстрелът в лявата страна причинява значително кървене, докато изстрелът в дясната страна кърви по-малко. Тук просто има по-ниско налягане.

кървене

Най-често смъртта на ранен настъпва в резултат на кървене, а не в резултат на самата рана. Тоест, ако лекарите бяха навреме на мястото на инцидента в 100% от случаите, тогава повечето смъртни случаи биха могли да бъдат предотвратени.

Инфекции

Най-лошото би било рана в стомаха. Лекарите ще трябва да положат много усилия, за да спасят жертвата и след това надеждно да спрат последствията. Повреденият стомах или черва започва незабавно да разпространява инфекция.

Траектория

Изстрел отзад в тила наистина оставя шанс на човек да оцелее. В същото време изстрелът в главата отстрани е гарантирано смъртоносен. Това е така, защото куршумът, движещ се по права траектория, обикновено унищожава само едното полукълбо на мозъка, но изстрелът отстрани ще унищожи и двете.

Ударна вълна

При контакт с тялото куршумът генерира ударна вълна, разпространяваща се със скорост 1565 m/s. След това кинетичната енергия на снаряда се прехвърля към тъканите, причинявайки дълготрайни вибрации, които разрушават тъканта.

Калибър и рани

Рана от куршум с калибър 7,62x39 mm от AKM ще бъде по-малко опасна от рана от калибър 5,45x39 - куршум от AK74 ще започне да се търкаля, когато навлезе в тъканта и ще причини много по-големи щети.