Гръбначен мозък ">
Гръбначен мозък.
Обемна реконструкция гръбначен мозък.
Напречно сечение на гръбначния мозък.
Гръбначният мозък е по-елементарна, но не по-малко важна част от централната нервна система от мозъка. Чрез гръбначномозъчните нерви той директно контролира мускулно-скелетна систематорса и крайниците, както и вътрешните органи на гръдния кош и коремни кухини. Колкото и да е развит мозъкът, без гръбначния мозък и неговите връзки той не може да повлияе на техните функции.
Организацията на гръбначния мозък е подчинена на законите на дизайна на самото тяло (крайниците, от гледна точка на развитието, са неговите придатъци), преди всичко на неговата сегментация. Това се отнася до изграждането на човешкия торс във вертикална посока от последователна серия от принципно подобни части - сегменти. В човешкото тяло има 31 такива сегмента, всеки от които включва костна основа, краен ръб и мускулна пластина. Признаците на сегментация са най-отчетливи в ембрионите, по-късно външни проявидонякъде завоалирани от развиващите се крайници, но продължават да съществуват, особено в гръдния регион. Това се проявява по-специално в редуването на прешлени, ребра и междуребрени мускули.
Всеки от тези сегменти на тялото е под контрола на съответния участък (сегмент) на гръбначния мозък чрез дясната и лявата двойка корени, които, когато са свързани, пораждат десния и левия гръбначен нерв. Следващите клонове на тези нерви проникват в тъканите на съответния сегмент на тялото. Предният (двигателен) корен се състои от процеси на моторни неврони, телата на които са разположени в предните рога на гръбначния мозък - предните разширени области на сивото му вещество. Задният (чувствителен) корен има удебеляване, което се състои от тела на сензорни неврони (гръбначен ганглий), останалата част от него е представена от техните процеси.
При ембрионите гръбначният мозък е разположен по цялата дължина на гръбначния стълб. Скоростта им на растеж обаче не е същата и долният край на гръбначния мозък започва да се „повдига“ спрямо тялото. В крайна сметка той заема позиция между 1-ви и 2-ри лумбални прешлени, в резултат на което някои от сегментите на гръбначния мозък са значително по-високи от съответните сегменти на багажника, към които техните корени се спускат наклонено или вертикално в гръбначния канал под края на гръбначен мозък под формата на така наречената „конска опашка“.
Самият гръбначен мозък е колона, чиято сърцевина е сиво вещество (телата на невроните), а външният ръб е бял (процесите на невроните). На напречното сечение на гръбначния мозък сивото вещество има вид на пеперуда, израстъците на "крилата" съставляват рогата. В предните рога (вдясно и вляво) има тела на моторни неврони, чиито процеси през предния корен, гръбначния нерв и неговите клони ще отидат до мускулите на този сегмент. В стеснените задни рога има интеркаларни неврони, които постоянно получават информация от чувствителните неврони на гръбначните ганглии и я разпространяват чрез своите процеси в различни посоки: към моторните неврони на предните рога със затваряне на къси рефлексни дъги; до центровете на мозъчния ствол, диенцефалона и теленцефалона, затваряйки високи рефлексни дъги на различни нива. Такива възходящи процеси и влакна, преминаващи от тези центрове към невроните на гръбначния мозък, съставляват бялото му вещество.
В средата между предната и задни рогазоната на сивото вещество съдържа телата на неврони, чиито процеси са част от предните корени, гръбначните нерви, но бързо напускат нервите, насочвайки се настрани вътрешни органи. Те принадлежат към автономната нервна система.
Бялото вещество на гръбначния мозък съдържа предни, странични и задни връзки, разделени от рога. Предните съдържат предимно системи от низходящи влакна, задните - възходящи влакна, страничните - и двете.
Засегнатите характеристики на позицията и функцията на компонентите на гръбначния мозък позволяват на лекаря да определи местоположението на увреждането в нервната система.
Задни корени (radices posteriores)гръбначните нерви са чувствителни; те са съставени от аксони на псевдоуниполярни клетки, чиито тела са разположени в гръбначните ганглии (гръбначен ганглий).Аксоните на тези първи сетивни неврони навлизат в гръбначния мозък на мястото на задната странична бразда.
Предни корени (radices anteriores)главно двигателни, те се състоят от аксони на моторни неврони, които са част от предните рога на съответните сегменти на гръбначния мозък; в допълнение, те включват аксоните на вегетативните клетки на Якобсон, разположени в страничните рога на същите гръбначни сегменти. Предните коренчета излизат от гръбначния мозък през предната странична бразда.
Следвайки от гръбначния мозък до едноименните междупрешленни отвори в субарахноидалното пространство, всички корени на гръбначните нерви, с изключение на цервикалните, се спускат на едно или друго разстояние. Тя е малка за гръдните коренчета и по-значима за лумбалните и сакралните коренчета, които участват в образуването заедно с терминалната нишка на т.нар. конска опашка.
Коренчетата са покрити с пиа матер, а при съединяването на предните и задните коренчета в гръбначномозъчния нерв при съответния междупрешленен отвор към него се изтегля и арахноидната мембрана. В резултат на това около проксималната част на всеки спинален нерв се образува област, пълна с цереброспинална течност. фуниевидна вагина,тясната част, насочена към междупрешленния отвор. Концентрацията на инфекциозни агенти в тези фунии понякога обяснява значителната честота на увреждане на корените на гръбначните нерви по време на възпаление на менингите (менингит) и развитието на клиничната картина на менингорадикулит.
Увреждането на предните корени води до периферна пареза или парализа на мускулните влакна, които изграждат съответните миотоми. Може да има нарушение на целостта на съответните рефлексни дъги и във връзка с това изчезването на определени рефлекси. С множество лезии на предните корени, например с остра демиелинизираща полирадикулоневропатия (синдром на Guillain-Barré), широко разпространена периферна парализа, сухожилните и кожни рефлекси намаляват и изчезват.
Дразненето на дорзалните коренчета по една или друга причина (дискогенен радикулит поради остеохондроза на гръбначния стълб, неврома на дорзалните коренчета и др.) води до болка, която се излъчва към метамерите, съответстващи на раздразнените коренчета. Болката в корена на нерва може да бъде провокирана при проверка на корена на нерва Симптом на Нери,включени в групата на симптомите на напрежение. Тества се върху пациент, който лежи по гръб с изпънати крака. Изследователят поставя дланта си под задната част на главата на пациента и рязко навежда главата му, опитвайки се да гарантира, че брадичката докосва гърдите. При патология на дорзалните корени на гръбначните нерви пациентът изпитва болка в областта на проекцията на засегнатите корени.
Ако корените са засегнати, може да възникне дразнене на близките менинги и промени в цереброспиналната течност, обикновено под формата на протеиново-клетъчна дисоциация, както се наблюдава по-специално при синдрома на Guillain-Barre. Деструктивните промени в дорзалните корени водят до нарушение на чувствителността в дерматомите със същото име като тези корени и могат да причинят загуба на рефлекси, чиито дъги са прекъснати.
Инхибиране в централната нервна система, неговото значение. Видове инхибиране: първично (постсинаптично, пресинаптично) и вторично (песимално, инхибиране след възбуждане).
Феноменът на инхибиране в нервните центрове е открит за първи път от I.M. Сеченов през 1862 г. Спирането е активен процесв нервната система, което се причинява от възбуждане и се проявява като инхибиране на друго възбуждане.
Инхибирането играе важна роля в координацията на движенията, регулирането вегетативни функции, при изпълнението на действията на висшата нервна дейност. Спирачни процеси:
1 - ограничаване на излъчването на възбуждане и концентрирането му в определени части на NS;
2 - изключете дейността на органи, които не са необходими в момента, координирайте работата им;
3 - защита на нервните центрове от пренапрежение по време на работа.
Според мястото на възникване спирането възниква:
1 - пресинаптичен;
2 - постсинаптичен.
Формата на спиране може да бъде:
1 - първичен;
2 - вторичен.
За възникване на първично инхибиране в НС има специални инхибиторни структури (инхибиторни неврони и инхибиторни синапси). В този случай инхибирането възниква предимно, т.е. без предишно вълнение. Пресинаптичното инхибиране възниква преди синапса при аксоналните връзки. Основата на такова инхибиране е развитието на дългосрочна деполяризация на терминала на аксона и блокиране на провеждането на възбуждане към следващия неврон. Постсинаптичното инхибиране е свързано с хиперполяризация на постсинаптичната мембрана под въздействието на инхибиторни невротрансмитери. За да възникне вторично инхибиране, не са необходими специални инхибиращи структури. Възниква в резултат на конфигурацията на функционалната активност на обикновените възбудими неврони. Вторичното инхибиране иначе се нарича песимално. При висока честота на импулсите постсинаптичната мембрана е силно деполяризирана и става неспособна да реагира на импулси, пътуващи към клетката.
Основни принципикоординационни дейности на централната нервна система. Ролята на обратната аферентация в координацията на функциите. Взаимодействие и движение на възбуждане и инхибиране: облъчване, индукция, реципрочност като частен случай на индукция. Ученията на А.А. Ухтомски за доминантата, ролята на доминантата в педагогическата дейност.
В живия организъм работата на всички органи е координирана.
Координацията на отделните рефлекси за извършване на цялостни физиологични действия се нарича координация.
Благодарение на координираната работа на нервните центрове се контролират двигателните актове (бягане, ходене, сложни целенасочени движения на практически дейности), както и промените в режима на работа на дихателните, храносмилателните и кръвоносните органи, т. вегетативни функции. Тези действия постигат адаптиране на организма към промените в условията на живот.
Координацията се основава на редица общи принципи (принципи):
1. Принципът на конвергенцията (установен от Шерингтън) - един неврон получава импулси от различни отделинервна система. Например импулси от слухови, зрителни и кожни рецептори могат да се събират към един и същ неврон.
2. Принципът на облъчване. Възбуждането или инхибирането, възникнали в един нервен център, могат да се разпространят в съседни центрове.
3. Принципът на реципрочност (конюгация; координиран антагонизъм) е изследван от Сеченов, Введенски, Шерингтън. Когато някои нервни центрове са възбудени, дейността на други центрове може да бъде инхибирана. При гръбначните животни дразненето на единия крайник незабавно го кара да се огъва, а от другата страна веднага се наблюдава екстензорен рефлекс.
Реципрочността на инервацията осигурява координирана работа на мускулните групи при ходене и бягане. Ако е необходимо, взаимосвързаните движения могат да бъдат променени под контрола на мозъка. Например при скачане едноименните мускулни групи на двата крайника се свиват.
4. Принципът на общ краен път е свързан със структурните особености на централната нервна система. Факт е, че има няколко пъти повече аферентни неврони от еферентните, така че много аферентни импулси се стичат към общите за тях еферентни пътища. Системата от реагиращи неврони образува вид фуния ("фунията на Шерингтън"), така че много различни стимули могат да предизвикат една и съща двигателна реакция. Шерингтън предложи разграничение:
а) съюзни рефлекси (които се подсилват взаимно, като се срещат на общи крайни пътища);
5. Принципът на доминантата (установен от Ухтомски) е доминантното огнище на възбуждане в централната нервна система, което определя характера на реакцията на организма към дразнене.
Доминантата обикновено се характеризира със стабилно свръхвъзбуждане на нервните центрове, способност за сумиране на външни стимули и инерция (запазване след акта на дразнене). Доминиращият фокус привлича импулси от други нервни центрове и се засилва поради тях. Как доминиращият поведенчески фактор е свързан с висшия нервна дейност, с човешката психология. Доминантата е физиологичната основа на акта на внимание. Образуването и инхибирането на условни рефлекси също е свързано с доминиращия фокус на възбуждане.
Гръбначен мозък, неговата структура. Функции на предните и задните коренчета. Рефлекторни и проводни функции на гръбначния мозък.
Гръбначен мозък- орган на централната нервна система на гръбначните животни, разположен в гръбначния канал. Общоприето е, че границата между гръбначния мозък и главния мозък преминава на нивото на пресичането на пирамидалните влакна (въпреки че тази граница е много произволна). Вътре в гръбначния мозък има кухина, наречена централен канал. Гръбначният мозък е защитен от пиа матер, арахноида и твърда мозъчна обвивка. Пространствата между мембраните и гръбначния канал се запълват гръбначно-мозъчна течност. Пространството между външната твърда обвивка и костта на прешлените се нарича епидурална и е изпълнено с мазнини и венозна мрежа.
Предните радикуларни нишки, които са аксони, излизат от антеролатералния жлеб или близо до него нервни клетки. Предните радикуларни нишки образуват предния (двигателен) корен. Предните корени съдържат центробежни еферентни влакна, които провеждат двигателни импулси към периферията на тялото: към набраздени и гладки мускули, жлези и др.
Постеролатералният жлеб включва дорзалните коренови нишки, състоящи се от процеси на клетки, разположени в гръбначния ганглий. Задните радикуларни нишки образуват дорзалния корен. Дорзалните корени съдържат аферентни (центростремителни) нервни влакна, проводим чувствителен
Импулси от периферията, т.е. от всички тъкани и органи на тялото, до централната нервна система. На всеки дорзален корен има спинален ганглий.
Функции на гръбначния мозък - рефлексИ диригент. Като рефлексен център гръбначният мозък участва в двигателните (провежда нервните импулси към скелетните мускули) и автономните рефлекси.
Най-важните автономни рефлексигръбначен мозък - вазомоторна, хранителна, дихателна, дефекация, уриниране, полова функция.
Рефлексната функция на гръбначния мозък е под контрола на главния мозък. Рефлексни функцииможе да се види гръбначния мозък спиналнапрепарат от жаба (без мозък), който запазва най-простите двигателни рефлекси.
Централната нервна система може да контролира точността на изпълнение на своите команди с помощта на „обратна връзка“. Обратната връзка са сигнали, които възникват в рецепторите, разположени в самите изпълнителни органи.
ЦНС от "обратна връзка" получаваинформация за характеристиките на рефлекса. Това устройство позволява на нервните центрове да направят спешни промени в работата си, ако е необходимо. изпълнителни органи. При хората, в координацията на рефлексите от решаващо значениепридобива мозъка.
Изпълнява се диригентска функцияпоради покачване и низходящи пътекибели кахъри. Възбуждането от мускулите и вътрешните органи се предава по възходящите пътища към мозъка, а по низходящите - от мозъка към органите.
Вегетативна нервна система. Структурата и функциите на симпатиковите, парасимпатиковите и метасимпатиковите отдели. Характеристики на рефлексните дъги на автономните рефлекси. Адаптивно-трофична роля на симпатиковата нервна система.
Вегетативната нервна система е част от нервната система, която регулира дейността на вътрешните органи, ендокринните и екзокринните жлези, кръвоносната и лимфни съдове. Играе водеща роля в поддържането на постоянството на вътрешната среда на тялото и в адаптивните реакции на всички гръбначни животни.
Анатомично и функционално вегетативната нервна система се дели на симпатикова, парасимпатикова и метасимпатикова. Симпатиковите и парасимпатиковите центрове са под контрола на кората мозъчни полукълбаи хипоталамични центрове. В симпатичната и парасимпатикови отделиИма централни и периферни части. Централната част се формира от телата на неврони, разположени в гръбначния и главния мозък. Тези клъстери от нервни клетки се наричат вегетативни ядра. Влакната, излизащи от ядрата, автономните ганглии, разположени извън централната нервна система, и нервните плексуси в стените на вътрешните органи образуват периферната част на автономната нервна система.
Симпатиковите ядра са разположени в гръбначния мозък. Нервните влакна, излизащи от него, завършват извън гръбначния мозък в симпатиковите ганглии, от които изхождат нервните влакна. Тези фибри са подходящи за всички органи.
Парасимпатиковите ядра се намират в средния мозък и продълговатия мозък и в сакралната част на гръбначния мозък. Нервните влакна от ядрата на продълговатия мозък са част от блуждаещи нерви. От ядрата на сакралната част нервните влакна отиват в червата и отделителните органи.
Метасимпатиковата нервна система е представена от нервни плексуси и малки ганглии в стените на храносмилателния тракт, пикочния мехур, сърцето и някои други органи. Дейността на автономната нервна система не зависи от волята на човек.
Симпатиковата нервна система засилва обмяната на веществата, повишава възбудимостта на повечето тъкани и мобилизира силите на организма за активна дейност. Парасимпатикова системапомага за възстановяване на изразходваните енергийни резерви, регулира функционирането на тялото по време на сън.
Под контрол автономна системаима органи на кръвообращението, дишане, храносмилане, отделяне, възпроизводство, както и метаболизъм и растеж
Всъщност еферентната част на ANS извършва нервна регулация на функциите на всички органи и тъкани, с изключение на скелетните мускули, които се контролират от соматичната нервна система.
Болести на гръбначния мозък (миелопатия)Клинична невроанатомия
Фигура 1 е напречен разрез на гръбначния стълб, показващ местоположението на основните пътища на невротрансмисия. Основният двигателен път, кортикоспиналният тракт, произхожда от противоположното полукълбо, впоследствие повечето от влакната се преместват на противоположната страна; По подобен начин спиноталамичният тракт се пресича, предавайки сензорна информация от противоположната страна на тялото, докато дорзалните колони предават ипсилатерална информация за позицията на елементите на тялото в пространството и чувството за вибрация.
Ориз. 1.
Симптоми на лезията
Поради разпределението на повечето пътища в гръбначния мозък, повечето пациенти обикновено имат комбинация от двигателни, сензорни и вегетативни нарушения.
Двигателни нарушения
Повечето пациенти проявяват симптоми на централния двигателен неврон и на двата крака ( спастична парапареза) или ако горната шийна част на гръбначния стълб на четирите крайника е засегната ( спастична тетрапареза). Увреждането на цервикалния гръбначен мозък може да доведе до развитие на долна спастична парапареза в комбинация със смесени симптоми на увреждане на централните и периферните моторни неврони в горните крайници поради едновременно увреждане на пътищата и корените в цервикалния гръбначен мозък.
Сензорни нарушения
Признак за увреждане на гръбначния мозък е наличието ниво на нарушения на чувствителността, например на торса чувствителността на кожата е нарушена под определено ниво, но над това е нормално. При пациент със спастична парапареза ниво на сензорно уврежданеима известна стойност за потвърждаване на наличието на лезия на гръбначния мозък, но диагностичната значимост на този признак е ограничена именно от анатомичната локализация на лезията. По този начин, нивото на сензорно увреждане на Th10 сегмента не винаги показва лезия директно на Th10, а по-скоро лезия на или над нивото на Th10. Това е от съществено значение в клинична практика. Например, при изследване на пациент с остра компресия на гръбначния мозък с помощта на методи за невроизображение, което изисква спешно лечение и ниво на чувствителност Th10 (областта на изображение е ограничена гръдна област) подлежащите лезии, подлежащи на хирургично лечение, може да не бъдат открити.
Вегетативни нарушения
Засягането на пикочния мехур е ранен признак на увреждане на гръбначния мозък и пациентите се оплакват от неотложни позиви за уриниране и чести епизоди на уринарна инконтиненция. Симптомите, свързани с храносмилателния тракт, се появяват по-рядко в ранните стадии на заболяването, въпреки че пациентите могат да се оплакват от инконтиненция на изпражненията. Сексуалната дисфункция, по-специално еректилната дисфункция, също е често срещана.
Други прояви на увреждане на гръбначния мозък включват болкови синдромив областта на шията или долната част на гърба или признаци на предишна травма.
Специфични гръбначни синдроми
Синдроми на екстрамедуларна и интрамедуларна лезия
Външна компресия на гръбначния мозък - екстрамедуларно увреждане (от тумор или пролапс на междупрешленния диск), причинява загуба на чувствителност в сакралните дерматоми ( седлова анестезия). Причината за това е, че частта от спиноталамичния тракт, която е най-близо до повърхността на гръбначния мозък (предава информация от лумбосакралните дерматоми), е най-уязвима на външна компресия (Фигура 2). При вътрешна (интрамедуларна) лезия, напротив, влакната, разположени в центъра на спиноталамичния тракт, са предимно засегнати, докато влакната от сакралната област остават непокътнати за известно време ( сакрално освобождаване), въпреки че това не е строго правило(фиг. 2).
Ориз. 2.Екстра- и интрамедуларни лезии на гръбначния мозък. Дадено е разположението на пътищата в спиноталамичния тракт - влакна от сакралните дерматоми (S) са разположени най-странично, следвани от влакна от лумбалните (L), гръдните (T) и най-централно от цервикалните дерматоми. Външната компресия (A) е придружена от увреждане на влакната от сакралните дерматоми, докато при интрамедуларно увреждане (B) тези влакна могат да останат непокътнати
С едностранни лезии на гръбначния мозък, характерен синдромдвигателни и сензорни нарушения. Най-много пълна форма, което настъпва при пълно едностранно увреждане на гръбначния мозък, това състояние се нарича синдром на Brown-Séquard (фиг. 3). Този случай представлява точно ситуацията, при която нивото на сетивно увреждане не дава точна информация за местоположението на лезията.
Ориз. 3.Синдром на Brown-Séquard. Увреждане на централния двигателен неврон от едноименната страна (тъй като низходящите кортикоспинални пътища вече са преминали в продълговатия мозък). Загуба на дълбока чувствителност и чувство за вибрация също се наблюдава от същата страна по отношение на лезията (поради факта, че влакната, издигащи се в задните колони, не се пресичат, докато не достигнат до продълговатия мозък). Загуба на чувствителност към болка и температура се наблюдава от страната, противоположна на лезията (тъй като пътищата се пресичат в гръбначния мозък на нивото на корените, влизащи в гръбначния мозък или малко по-високо). Ивица от хипоестезия (понякога в комбинация със спонтанна болка) на нивото на лезията също е възможна поради увреждане на влакна, които все още не са пресечени в контралатералния спиноталамичен тракт
Рядко заболяване, при което се образува кухина в гръбначния мозък, пълна с CSF ( сиринкс - тръстика) (фиг. 4). Проявява се с развитие на характерен двигателен и сензорен неврологичен дефицит (фиг. 5). Обикновено кухината се развива първо в долната цервикална част на гръбначния мозък и с течение на времето може да се разпространи по цялата дължина на гръбначния мозък. Пациентите развиват долна спастична парапареза с признаци на увреждане на периферните моторни неврони в горните крайници (поради увреждане както на кортикоспиналния тракт, така и на предния рог на цервикалния гръбначен мозък). Дълбоката чувствителност, чиито проводящи влакна са разположени в задните колони на гръбначния мозък, обикновено се запазва, докато чувствителността към болка е нарушена поради увреждане на пресичащите се влакна в областта, където се намира кухината ( дисоциирана анестезия). Загубата на повърхностна (болкова и температурна) чувствителност обикновено се разпространява по типа "яке" - зона на анестезия с горни и долни нива, определени от обема на кухината. При някои пациенти кухината може да се простира в продълговатия мозък ( сирингобулбия) с развитието на двустранни лезии на долната черепномозъчни нервии синдром на Horner.
Ориз. 4.Сирингомиелия. MRI на цервикалния гръбначен мозък, сагитална проекция. Изпълнена с течност кухина (област на сигнала за хипертония - голяма стрелка) и свързана малформация на Arnold-Chiari (малка стрелка)
Ориз. 5. Сирингомиелия - клинични прояви
Патогенезата на сирингомиелията не е достатъчно проучена, най-вероятно развитието на заболяването е свързано с нарушена хидродинамика на CSF. Много пациенти имат нарушения в развитието на мозъчния ствол и малкия мозък (малформация на Арнолд-Киари), при които малкомозъчните тонзили са удължени и пролабират във форамен магнум ( ектопия на малкия мозък). Някои пациенти са показани за хирургична декомпресия на foramen magnum и дрениране на кухината чрез сирингостомия.
Други често срещани синдроми
Синдромите на увреждане на гръбначния мозък в резултат на невросифилис (tabes dorsalis) и дефицит на витамин B12 (субакутна дегенерация на гръбначния мозък) са чести. При инфаркт на гръбначния мозък, причинен от тромбоза на предната спинална артерия, задните колони обикновено остават непокътнати.
При пациенти над 50 години най-много обща каузамиелопатия е спондилоза на шийните прешлени. IN в такъв случайдегенеративно заболяване (остеоартрит) на шийните прешлени може да доведе до компресия на гръбначния мозък поради излагане на:
- калцификация, дегенерация и протрузия на междупрешленните дискове
- костни израстъци ( остеофити)
- калцификация и удебеляване на надлъжния лигамент.
При пациенти под 40-годишна възраст най-честата причина за увреждане на гръбначния мозък е множествената склероза. | Повече ▼ редки причиниса дадени в таблица 1.
Маса 1.
Лечение
При изследване на пациент с остра миелопатия, първата стъпка е да се изключи компресия на гръбначния мозък - ЯМР или миелография (фиг. 6). Това дава възможност да се идентифицира заболяване, което изисква спешна хирургическа интервенция или в случай на злокачествено новообразуваниеопределят индикации за лъчетерапияи използването на кортикостероиди за намаляване на отока. След намаляване на тежестта на компресията на гръбначния мозък се провежда лечение, насочено към елиминиране на причината за заболяването (Таблица 1).
Ориз. 6.Сагитален ЯМР разрез показва менингиом, причиняващ компресия на гръбначния мозък. Доброкачествени туморисравнително рядко причиняват компресия, но ранната диагностика увеличава вероятността от успешна хирургична интервенция
Увреждане на гръбначните корени (радикулопатия)
Клинична невроанатомия и класификация
Нервните корени излизат отляво и отдясно на гръбначния мозък през междупрешленните отвори, където дорзалните (сензорни) и вентралните (моторни) корени се обединяват, за да образуват гръбначните нерви. Гръбначномозъчните нерви се номерират според поредния номер на прешлените, между които излизат от канала (фиг. 7). В шийния отдел на гръбначния стълб номерът на всеки корен съответства на номера на прешлена, разположен под изходния отвор. По този начин коренът C7, който се простира между прешлените C6 и C7, може да бъде повреден от издатина на междупрешленния диск C6/C7. Въпреки това, нервът между прешлените C7 и T10 е номериран с C8. Корени в гръдни, лумбални и сакрални областиса номерирани в съответствие с поредния номер на прешлена над мястото на изхода. Въпреки това, когато лумбален междупрешленен диск пролабира, коренът със същия номер като подлежащия прешлен обикновено се уврежда. Например, при пролапс на диска L4/L5 нервът L5 е увреден, въпреки че L4 излиза от отвора между L4/L5. Причината за това е триизмерната интраспинална организация на лумбосакралните коренчета (cauda equina).
Ориз. 7.Относителното разположение на сегментите на гръбначния мозък и гръбначните корени
Цервикална радикулопатия
Пролапсът на променен междупрешленен диск в шийния отдел на гръбначния стълб зад двойка нормално разположени прешлени може да доведе до компресия на нерва при изхода му от отвора. Други причини за компресията са спондилозата и много по-рядко туморите.
Клиничните прояви на такава лезия са болка във врата, излъчваща се надолу по ръката, обикновено в зоната на инервация на съответния миотом, по-рядко - дерматома. Възможна е и слабост на мускулите, инервирани от съответния сегмент на гръбначния мозък, загуба на сухожилни рефлекси и нарушена чувствителност в съответните дерматоми.
Повечето пациенти със заболявания на междупрешленните дискове получават подобрение в резултат на консервативно лечение. Използват се нестероидни противовъзпалителни средства и мускулни релаксанти; някои пациенти се съветват да носят яка и да следват препоръките на физиотерапевт за облекчаване на болката. Малко пациенти са показани за ЯМР, за да се определи осъществимостта на хирургична интервенция. Операциите за разширяване на изхода или отстраняване на дискова херния са по-ефективни при наличие на неврологичен дефицит и функционални ограниченияотколкото само за облекчаване на болката.
В някои случаи издатината на междупрешленния диск или промените, които възникват като усложнение на спондилозата, могат едновременно да причинят компресия на гръбначния корен и самия гръбначен мозък ( миелорадикулопатия). Ако се наблюдава компресия на нивото на затваряне на сухожилните рефлекси на горния крайник, ценен диагностичен критерий за нивото на лезията е да се идентифицира рефлексна инверсия. Например, ако пациентът няма рефлекс на бицепса, перкусията върху сухожилието на бицепса причинява огъване на пръста (обърнат рефлекс на бицепса), което може да бъде представено по следния начин:
Това предполага наличие на лезия на ниво С5, причиняваща прекъсване на рефлексната дъга от бицепса, но поради факта, че гръбначният мозък също участва в патологичния процес, супрасегментарното инхибиране на рефлексната дъга изчезва и появява се флексионен рефлекс на пръстите, чиято дъга се затваря на нивото на сегмент С8.
Конска опашка
Гръбначният мозък завършва с конус (conus medullaris) на ниво долна границапрешлен L1. След това лумбалните и сакралните корени следват в гръбначния канал, преди да достигнат изхода и да образуват cauda equina. Патологични процесив тази област, например, туморите обикновено водят до едновременни множество асиметрични лезии на корените, което се проявява чрез дисфункция на периферния моторен неврон и загуба на чувствителност. Често има и дисфункция на пикочния мехур, изразяваща се в хронична задръжка на урина с незадържане на урина при преливане и инфекции пикочен канал. Подобни симптоми се развиват, когато долната част на самия гръбначен мозък е увредена ( "поражение на конуса"), клиничната характеристика на такава лезия е едновременното наличие на признаци на увреждане на централните и периферните моторни неврони. По този начин пациентът може да няма ахилесови рефлекси в комбинация с двустранни екстензорни патологични рефлекси на краката.
Интермитентно накуцване на cauda equina
Клиничен синдром, който възниква при нарушения на кръвообращението на cauda equina поради стесняване на лумбалния гръбначен канал с дегенеративни лезии на гръбначния стълб. Характеризира се с преходни неврологични симптоми под формата на болка в седалището и бедрата, двигателни и сетивни нарушения в долните крайници, които се появяват по време на физическо натоварване и изчезват при почивка, обикновено в положение с огънат гръб (в тази ситуация, луменът на гръбначния канал се увеличава). Основната посока на диференциалната диагноза е да се изключи истинската движеща се клаудикация, причинена от исхемия на мускулите на краката поради недостатъчност периферно кръвообращение. от лезия на гръбначния стълбтова състояние се характеризира с липсата на сензомоторни нарушения, както и времето на регресия на симптомите в покой (1-2 минути с периферни съдова недостатъчност, 5-15 минути за интермитентно накуцване на cauda equina). Декомпресионната ламинектомия води до подобряване на състоянието на стенозата на лумбалния канал, като предварителният MRI или CT е задължителен.
Пролапс на лумбален междупрешленен диск
Пролапсът на променен междупрешленен диск в лумбалната област обикновено води до компресия на коренчетата, които са насочени латерално към междупрешленния отвор, по-често се засягат подлежащите коренчета. По този начин коренът S1 може да бъде компресиран от дискова херния L5/S1. Характерни прояви са болка в долната част на гърба, разпространяваща се по задната част на крака от седалището до глезена ( ишиас), парализа и слабост на стомашно-чревния и солеус мускул (най-забележимо, когато пациентът стои прав), загуба на усещане в областта S1 и намален ахилесов рефлекс. При засягане на коренчето L5, причинено от пролапс на диск L4/L5, болката се разпространява по дължината на седалищен нерви е придружено от слабост на екстензорите на стъпалото, по-специално пареза на външния дълъг екстензор на пръстите на краката и нарушена чувствителност в зоната на инервация на дерматома L5. Пасивното напрежение на долните лумбосакрални корени (повдигане на изпънат крак с пациент, легнал по гръб) е ограничено поради възникващата болка и мускулно напрежение. Болката и мускулното напрежение се увеличават с пасивна дорзална флексия на глезена при повдигане и разгъване колянна ставакрак. Подобен признак за засягане на горния лумбален корен е тестът за изправяне на тазобедрената става, при който получената болка и мускулно напрежение ограничават пасивното разгъване на бедрото при пациента в сгъната или полусгъната позиция.
Лечение на пациент с ишиас начална фазаконсервативен и предполага почивка на леглопоследвано от постепенна мобилизация. Инжектирането на анестетици и кортикостероиди в областта на корена (под контрол на КТ) също може да подобри състоянието. Постоянните неврологични симптоми на компресия на корена могат да бъдат индикация за хирургична интервенция, например декомпресивна ламинектомия и дискотомия е задължително предварително определяне на нивото на лезията въз основа на данни от ЯМР или КТ (фиг. 8).
Ориз. 8.Пролапс на междупрешленния диск лумбална областгръбначен стълб. КТ визуализира страничната дискова протрузия (показана със стрелка). Пациентът страда от ишиас поради притискане на корена
Остър централен дисков пролапс
В този случай е необходима спешна неврохирургична помощ. Дискът пролабира в централната област, причинявайки тотална компресия на cauda equina; по-рядко се наблюдава компресия на отделни коренчета. Пациентите изпитват тежки остри болкив гърба, понякога излъчващ се надолу по краката, съчетан с двустранна слабост на мускулите на долните крайници (с липса на ахилесови рефлекси) и остра безболезнена задръжка на урина (увеличен пикочен мехур се открива чрез палпация). Може да се развие постоянен запек или фекална инконтиненция. Загубата на чувствителност може да бъде ограничена до долните сакрални дерматоми (седловидна анестезия). Тонусът на аналния сфинктер е намален, аналните рефлекси липсват (поради увреждане на корените S3 - S4 - S5). Този рефлекс се причинява от ивици дразнене на кожата близо до ануса и обикновено води до свиване на сфинктера. След потвърждаване на диагнозата чрез невроизобразяващи методи е необходима спешна декомпресионна ламинектомия за предотвратяване на необратима дисфункция на сфинктера.
Неврология за лекари Генерална репетиция. Л. Гинсбърг
Гръбначният мозък, medulla spinalis, има сравнително проста структура и ясно изразена сегментна организация в сравнение с мозъка. Той осигурява комуникацията между мозъка и периферията и осъществява сегментарна рефлекторна дейност (автономна дейност).
от външен видГръбначният мозък е продълговата връв, сплескана отпред назад и следователно напречният диаметър на гръбначния мозък е по-голям от предно-задния.
Граници
Гръбначният мозък лежи в гръбначния канал от нивото на долния ръб на foramen magnum или горния ръб на първия шиен прешлендо ниво II лумбален прешлен, повтаряйки до известна степен посоката на извивките на гръбначния стълб. При 3-месечен плод завършва на нивото на V лумбален прешлен, при новородено - на нивото на III лумбален прешлен. Това се дължи на по-бързия растеж на гръбначния стълб.
Гръбначният мозък, без рязка граница, преминава в продълговатия мозък на мястото на излизане на първия шиен спинален нерв. Скелетотопично тази граница минава на нивото между долния ръб на foramen magnum и горния ръб на първия шиен прешлен.
Отдолу гръбначният мозък преминава в медуларния конус, conus medullaris, който се простира от I лумбален до II лумбален прешлен и продължава в крайната или крайната нишка, filum terminale, която има диаметър до 1 mm и е намалена част от долната част на гръбначния мозък. Терминалната резба се състои от две части: вътрешниИ на открито. Горната част на filum terminale съдържа нервна тъкан и тя съставлява вътрешна часттерминална резба. Тази част от filum terminale, заедно с околните коренчета на лумбалните и сакралните спинални нерви, се намира вътре в кухината на твърдата мозъчна обвивка и не е слята с нея, поради което се нарича вътрешна, filum terminale internum. При възрастен вътрешният филум се простира от нивото на II сакрален прешлен до II сакрален прешлен и има дължина около 15 cm продължение на трите мембрани на гръбначния мозък, слети тук. Тази част се нарича външна крайна нишка, filum terminale externum. Дължината на тази част е около 8 см. Тя завършва на нивото на тялото на втория кокцигеален прешлен, слят с неговия периост.
Гръбначният мозък не запълва напълно кухината на гръбначния канал: между стените и веществото на мозъка остава пространство, изпълнено с мастна тъкан, кръвоносни съдове, мембраните на гръбначния мозък и цереброспиналната течност. Всичко това създава своеобразна амортисьорна възглавница, която предпазва гръбначния мозък от внезапни измествания и удари при движения на тялото, както и от сътресения и натъртвания по време на травма.
Дължината на гръбначния мозък при възрастен варира от 40 до 45 cm (при мъжете 43-45, при жените 41-42 cm), ширината от 1 до 1,5 cm, а теглото е приблизително 34-38 g, което е около 2 % от масата на мозъка.
Гръбначният мозък няма еднакъв диаметър навсякъде. Дебелината му леко се увеличава отдолу нагоре. Най-големият размер в диаметър се наблюдава в областта на две забележими веретенообразни удебеления. IN горна част- това е цервикалното удебеляване, intumescentia cervicalis, в долната част - лумбосакралното удебеляване, intumescentia lumbosacralis. Образуването на удебеления се обяснява с факта, че цервикалната и лумбосакралната част на гръбначния мозък осигуряват инервация съответно на горните и долните крайници, които носят големи мускулни маси. Поради тази причина тези части на гръбначния мозък съдържат голямо количествонервни клетки и влакна в сравнение с други участъци.
В областта на цервикалното удебеляване напречният размер на гръбначния мозък достига 1,3 - 1,5 cm в средата на гръдната част - 1 cm, в областта на лумбосакралното удебеляване - 1,2 cm в предно-задния размер площта на удебеленията достига 0,9 cm, в гръдните части - 0,8 cm.
Удебеляването на шийката на матката започва от нивото на III – IV шиен прешлен, достига II гръден прешлен. Лумбосакралното удебеляване се простира от нивото на IX-X гръден прешлен до I лумбален прешлен.
Формата на напречните сечения на гръбначния мозък на различни нива е различна. В горната част разрезът има формата на овал, в средната част е кръгъл, а в долната част е близо до квадрат.
Има 4 повърхности на гръбначния мозък: леко сплескана предна повърхност, леко изпъкнала задна повърхност и две странични, почти заоблени повърхности.
На предната повърхност на гръбначния мозък, по цялата му дължина, се вижда предната средна фисура, fissura mediana ventralis, която стърчи в веществото на мозъка по-дълбоко от задната средна бразда. Предната средна фисура е проникната от гънка на пиа матер - междинната цервикална преграда, septum cervicale intermedium. Тази празнина е по-малко дълбока в горната част и долни секциигръбначен мозък и е най-силно изразен в средните му отдели.
На задната повърхност на мозъка има много тясна задна средна бразда, sulcus medianus dorsalis, в която прониква плоча от глиална тъкан - задната средна преграда, septum medianum dorsale. Предната средна фисура и задната средна бразда разделят гръбначния мозък на две симетрични половини - дясна и лява. Двете половини са свързани с тесен мост от мозъчна тъкан, в средата на който е централният канал, canalis centralis, на гръбначния мозък.
На предната повърхност на гръбначния мозък, от двете страни на предната средна фисура, преминава предно-латералната бразда, sulcus ventrolateralis. Това е мястото на излизане от гръбначния мозък на предните корени и границата на повърхността на гръбначния мозък между предните и страничните връзки. Предните радикуларни нишки, filia radicularia ventrales, излизат от антеролатералната бразда или близо до нея, представлявайки аксоните на моторните неврони на предните рога на сивото вещество. Предните радикуларни нишки образуват предния (двигателен) корен, radix ventralis (motoria). Предните корени съдържат еферентни влакна, които провеждат двигателни и автономни импулси към набраздени и гладки мускули, жлези и др.
По протежение на задната повърхност на всяка половина на гръбначния мозък минава задно-латерална бразда, sulcus dorsolateralis, мястото на проникване на задните сензорни корени на гръбначните нерви в гръбначния мозък. Този жлеб служи като граница между страничната и задни въжета. Постеролатералната бразда включва нишките на дорзалния корен, състоящи се от централните процеси на псевдоуниполярни неврони, разположени в гръбначния ганглий. Задните радикуларни нишки образуват задния (чувствителен) корен, radix dorsalis (sensoria). Дорзалните коренчета съдържат аферентни нервни влакна, които провеждат сензорни импулси от периферията към централната нервна система.
На задния корен, на кръстовището с предния, има гръбначен възел, ganglion spinale. Това е съвкупност от предимно псевдоуниполярни неврони. Процесът на всеки такъв неврон е Т-образно разделен на два процеса: периферен и централен. Периферният процес е насочен към периферията като част от спиналния нерв и завършва в сензорен нервно окончание. Късият централен израстък следва като част от дорзалния корен в гръбначния мозък.
Посоката на корените не е една и съща: в цервикалната област те се простират почти хоризонтално, в гръдната област се спускат косо надолу, в лумбосакралната област се спускат право надолу.
По цялата дължина на гръбначния мозък от всяка страна излизат 31 чифта корени (общо 62 чифта корени от двете страни). Предните и задните корени на вътрешния ръб на междупрешленния отвор се събират, сливат се един с друг и образуват гръбначномозъчния нерв, nervus spinalis. Така от корените се образуват 31 двойки гръбначни нерви (общо 62 от двете страни). Частта от гръбначния мозък, съответстваща на две двойки коренчета (две предни и две задни), се нарича сегмент. С други думи, сегментът е част от гръбначния мозък, от която произлизат два гръбначномозъчни нерва (десен и ляв). Тъй като един сегмент има два гръбначномозъчни нерва, за да разберете колко сегмента има в гръбначния мозък, трябва да разделите 62 на 2 и да получите 31 . Тези. Колко двойки гръбначномозъчни нерви има, толкова много сегменти на гръбначния мозък.
Гръбначният мозък е разделен на 5 части: шийна част, pars cervicalis, гръдна част, pars thoracica, лумбална част, pars lumbalis, сакрална част, pars sacralis, и опашна част, pars coccygea. Всяка от тези части включва определен брой сегменти на гръбначния мозък. Шийната част е гримирана 8 цервикални сегменти, гръдна част – 12 гръдни сегменти, лумбална част - 5 лумбални сегменти, сакрална част - 5 сакрални сегменти и накрая се състои от опашната част 1 до 3кокцигеални сегменти. Всеки сегмент от гръбначния мозък съответства на определена област от тялото, която получава инервация от този сегмент. Сегментите са обозначени с начални букви, показващи частта от гръбначния мозък, към която принадлежат, и с цифри, съответстващи на серийния номер на сегмента. Цервикални сегменти – C I - C VIII; гръдни сегменти - Th I – Th XII; лумбални сегменти - L I - L V; сакрални сегменти - S I - S V; кокцигеални сегменти - Co I - Co III.
Много е важно да се познават топографските взаимоотношения на сегментите на гръбначния мозък с гръбначен стълб(скелетотопия на сегменти). Дължината на гръбначния мозък е значително по-малка от дължината на гръбначния стълб, поради което серийният номер на всеки сегмент от гръбначния мозък и нивото на неговото местоположение, започвайки от долната цервикална област, не съответстват на серийния номер и ниво на местоположението на едноименния прешлен. Положението на сегментите по отношение на прешлените може да се определи по следния начин. Горните шийни сегменти са разположени на нивото на съответните шийни прешлени. Долният шиен и горният торакален сегмент лежат с един прешлен по-високо от телата на съответните прешлени. В средната гръдна област тази разлика се увеличава с 2 прешлена, в долната гръдна област - с 3. Лумбалните сегменти на гръбначния мозък лежат в гръбначния канал на нивото на телата на X, XI гръдни прешлени, сакралния и кокцигеални сегменти - на нивото на XII гръдни и I лумбални прешлени.
