VAIKŲ TOKSIKOZĖS (ŽARNYNAS IR NEUROTOKSIKOZĖS) yra būklė, kuri pasireiškia mažiems vaikams, sergantiems infekcine liga. virškinimo trakto esant vandens ir druskų netekimui dėl vėmimo ir viduriavimo (bakterinė dizenterija, salmoneliozė, gretutinė žarnyno infekcija, enterokokinės ir grybelinės kilmės žarnyno stafilokokinės ligos; virusinis viduriavimas, nežinomo pobūdžio žarnyno infekcijos) arba ARVI, taip pat kartu su skysčių netekimu ir druskos dėl dusulio, padidėjusios kūno temperatūros, parenterinės dispepsijos. Santykis tarp toksikozės sergant ARVI ir žarnyno infekcijos yra 1:3. Panaši būklė gali išsivystyti sergant bet kokia infekcine liga.

Toksikozę su egzikoze lydi dehidratacija. Yra izotoninės, druskos trūkumo (hipotoninės) ir vandens trūkumo (hipertoninės) formos. Esant toksikozei be egzikozės (neurotoksikozės), nėra dehidratacijos ir netgi gali būti stebimas skysčių susilaikymas. Yra meningoencefalinės, bronchopulmoninės, žarnyno ir širdies formos.

Esant toksikozei su egzikoze, labai svarbūs vandens-druskų apykaitos sutrikimai dėl vėmimo, viduriavimo, skysčių netekimo kvėpuojant ir prakaituojant. Sutrinka hemodinamika ir mikrocirkuliacija, iš virškinamojo trakto gali nepasisavinti skysčių. Sergant neurotoksikoze, dispepsinio sindromo nėra arba jis yra vidutiniškai išreikštas. Pakinta sąmonė, kartais pasireiškia traukuliai, hipertenzija, širdies garsų dusulys, kraujotakos sutrikimai, kvėpavimo sistemos pažeidimai. Esant abiem toksikozės formoms, galimi kepenų ir inkstų veiklos sutrikimai, rūgščių ir šarmų būklė (ABC), vandens ir elektrolitų pusiausvyra, hemokoaguliacinė sistema. Visi šie pokyčiai yra tarpusavyje susiję ir sudaro vieną sindromą, kuriame, vystantis toksikozei, išryškėja tam tikri požymiai.

Vaikų toksikozės etiologija.

Infekcijos patekimo taškas yra virškinimo traktas arba kvėpavimo takai. Virškinimo trakto patologiją sukelia patogeniniai ar oportunistinė flora: šigella, salmonelė, enterokokai, kolipatogeninės padermės, enteropatogeniniai virusai ir ypač stafilokokas ar jo derinys su virusais (66 proc. atvejų – daugiausia sunkios formos). Pagrindinis poveikio veiksnys yra mikrobų gaminamas endotoksinas. Vaikų žarnyno toksikozės etiologijoje išaugo virusų, prisidedančių prie įvairių ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų išsivystymo, vaidmuo. 21% atvejų toksikozė pasireiškė vieno viruso sukeltos ligos fone; 13% atvejų priežastis buvo kombinuota infekcija. 66% pacientų šią būklę sukėlė virusų ir bakterijų ryšys (stafilokokas). Viruso sukėlėjas dažniausiai buvo gripo virusas A2, adenovirusai, rečiau paragripo virusas (3 padermė) arba RS infekcijos sukėlėjas. Manoma, kad kai virusinė infekcija kvėpavimo takų epitelio pažeidimai yra susiję ne tik su viruso dauginimu ląstelėje, jo pokyčiais ir atsiskyrimu, bet dažnai yra šeimininko imuninių reakcijų į viruso antigenus pasekmė. Nustatytas jautrinantis virusinės infekcijos poveikis, sustiprinantis makroorganizmo reakciją į pakartotinį užsikrėtimą kitais virusais ir mikrobais.

Vaikai dažnai serga, ypač kai pradeda eiti į mokyklą. darželis. Kosulio, slogos, vėjaraupių, gripo, ūminių kvėpavimo takų infekcijų ir kitų infekcijų nepavyks išvengti, kad ir kaip tėvai stengtųsi. Žinoma, reikia vartoti vitaminus, grūdintis ir tinkamai maitintis. Stiprus organizmas lengviau toleruoja infekciją. Net jei ji užstringa. Žarnyno infekcijas dažnai lydi dehidratacija. Vėmimas ir viduriavimas išplauna druskas iš organizmo ir sukelia skysčių netekimą. Toksikozę dažniausiai lydi dehidratacija, hemodinamikos sutrikimai ir centrinės dalies pažeidimai nervų sistema.

Dažniausia toksikozės rūšis yra toksikozė su egzikoze. Dehidratacija vaikui gali išsivystyti bet kuriame amžiuje. Tai pavojingiausia kūdikiams.

Dehidratacija greitai išsivysto ankstyvame amžiuje dėl savybių vandens-druskos metabolizmas augantis organizmas. Kūdikių organizme vandens yra daugiau nei suaugusiųjų. Nepaisant to, vandens praradimas tampa labiau pastebimas.

Toksikozė su egzikoze vaikams atsiranda dėl viduriavimo ar vėmimo, kuris atsiranda dėl žarnyno infekcijų ir virusų infekcijos. Toksikozę taip pat gali sukelti plaučių uždegimas ir meningitas.

Vaikų žarnyno toksikozė

Dažnai organizmas į infekciją reaguoja viduriavimu ir vėmimu, kuris baigiasi dehidratacija. Vandens netekimas sukelia periferinės kraujotakos sutrikimą ir progresuojančius neurologinius sutrikimus.

Vaikų žarnyno toksikozė gali būti suskirstyta į tris laikotarpius: prodrominį, žarnyno toksikozės aukštį ir atvirkštinio vystymosi laikotarpį.

Būklė paprastai blogėja palaipsniui. Pirmiausia atsiranda neurologiniai sutrikimai, o vėliau jaučiasi dehidratacija. Vaikas yra kaprizingas, atsisako valgyti, elgiasi neramiai, tada prasideda vangumas. Šiuo metu išsivysto hipokinetinis-hipotoninis sindromas, kūdikis yra slopinamas ir adinamiškas. Oda šalta, blyški ir neelastinga. Gleivinė pablukusi ir sausa, liežuvyje yra klampi balta danga.

Infekcinė toksikozė vaikams

Vaikai dažnai serga. Dažniausios yra žarnyno ir ūminės kvėpavimo takų ligos. Norint išgydyti pacientą, būtina tinkamai ir laiku atlikti intensyvi priežiūra. Dažniausiai vaikas ir mama patenka į ligoninę ir gydomi antibiotikais. Injekcijos veikia greičiausiai. Tabletės ne tik nėra labai veiksmingos, bet ir kenksmingos, pažeidžia skrandžio gleivinę. Jei vaikas neteko per daug skysčių, jam reikia duoti atsigerti, kitaip teks skirti IV. A mažam vaikui tai padaryti gana sunku. Kaip atkurti vandens ir druskos pusiausvyrą organizme? Galite arba nuolat maitinti kūdikį iš arbatinio šaukštelio, arba į švirkštą be adatos įsiurbti vandens ar fiziologinio tirpalo ir palaipsniui pilti į vaiko burną. Pasirodo, kažkas panašaus į lašintuvą, tik per burną. Jei pacientui iš karto duosite pusę stiklinės vandens, jis stulbinamu greičiu praskris per jo virškinamąjį traktą, nepalikdamas pėdsakų. Taigi vandens ir druskos balanso atkurti nepavyks. Be antibiotikų ir druskos tirpalai reikia vartoti kai kuriuos vaistus, kurie palaikys žarnyno mikroflorą. Užmušus infekciją, teks gerti „Bifidumbacterin“ arba „Linex“ dar visą mėnesį.

Infekcinė toksikozė vaikams atsiranda dėl kvėpavimo takų ir žarnyno ligų.

Svarbiausia nieko nebijoti, pasaulyje nėra daug ligų, kurių negalima išgydyti. Medicina išmoko kovoti su siaubingomis infekcijomis, kurios prieš 50 ar 100 metų pražudė žmones. Jei tėvai mato, kad mažyliui blogėja ir jie negali jam padėti, turėtų kviesti greitąją pagalbą. Ligoninėje dirba specialistai, galintys atpažinti infekciją ir greitai jos atsikratyti.

Infekcinė toksikozė (neurotoksikozė)

Ūminė infekcinė toksikozė - bendra reakcija organizmas patenka į virusinę ir mikrobinę infekciją, kuriai būdingi įvairūs funkciniai ir organiniai centrinės nervų sistemos, kraujotakos, kvėpavimo organų, medžiagų apykaitos ir vandens-druskos homeostazės sutrikimai.

Daugeliu atvejų toksikozės atsiradimas nepriklauso nuo patogeno savybių ir lokalizacijos infekcinis procesas, ir taip pat nėra patogeno, jo toksino išplitimo ir uždegimo apibendrinimo pasekmė. Toksikozė yra neadekvačios, hipererginės paties organizmo reakcijos ("skilimo" reakcijos) rezultatas. Ši nuostata pirmiausia taikoma vaikams pirmaisiais gyvenimo metais ir turi svarbią praktinę reikšmę, nes paaiškina progresuojantį būklės sunkumą, nesant pastebimo pirminio poveikio, būdingo konkrečiai ligai (nozologiniam vienetui). Jeigu vaikas ankstyvas amžius yra akivaizdžios toksikozės ar toksinės-septinės būklės vaizdas, nustatykite pagrindinės ligos diagnozę be papildomų laboratoriniai tyrimai labai sunku, o kartais ir neįmanoma. Retrospektyvi ir apibendrinta pastarojo dešimtmečio klinikinių, morfologinių ir laboratorinių parametrų analizė leidžia daryti išvadą, kad daugeliu atvejų toksikozė pasireiškia vaikams, kurių reaktyvumas pakitęs dėl susijusios virusinės infekcijos. bakterinė infekcija kvėpavimo takų ir virškinimo trakto.

Morfologinis toksikozės pagrindas yra kraujotakos pokyčiai, edema, audinių pabrinkimas, kraujavimas, nekrozė ir ūmi distrofija, atsirandanti „nuo pirminio poveikio“. Skirtingas šių organų pokyčių sunkumas yra klinikinio vaizdo polimorfizmo priežastis, todėl toksikozės rūšims apibūdinti vartojami skirtingi terminai: encefalinis sindromas, hipermotilinė toksikozė, encefaloenteritas, piktybinis sindromas ir kt.

Yra du pagrindiniai toksikozės tipai: toksikozė su egzikoze ir neurotoksikozė. Pagrindinis toksikozės patogenezės ryšys su egzikoze yra dėl vandens ir druskų netekimo organizme, todėl pagrindinė gydymo kryptis yra rehidratacija ir elektrolitų disbalanso šalinimas. Per didelis neurorefleksinio aktyvumo stimuliavimas sergant neurotoksikoze, žalingas didelio kiekio adrenerginių medžiagų ir histamino poveikis, taip pat padidėjęs membranų pralaidumas lemia būtinybę naudoti daugiausia neuroleptikus ir antihistamininius vaistus. Neurotoksikozei būdingas greitesnis vystymasis, sutrikusi termoreguliacija ir traukulių sindromas; dehidratacija nėra būtina, bet galimas ženklas(Yu. E. Veltishchev, 1967). Sąvoka "neurotoksikozė" atspindi pagrindinę ūminės ligos patogenezės sąsają patologinė būklė, pabrėžia CNS pažeidimo neuždegiminį pobūdį ir apjungia įvairius nespecifinių sunkių sindromų (encefalitinio, meninginio, širdies, žarnyno ir kt.) apibrėžimus (A. V. Čeburkinas,)

Toksikozės priežastis dar nėra iki galo ištirta. Prielaida apie organizmo įsijautrinimą dėl pasikartojančių infekcijų, kurią anksčiau išreiškė namų pediatrai, paaiškindami hipererginę reakciją, dabar buvo toliau plėtojama. Pakartotinė infekcija skatina masinę M klasės imunoglobulinų gamybą ir netipinių antigeno-antikūnų kompleksų susidarymą, kurie aktyvuoja daugiausia 3 ir 5 komplemento frakcijas, taip pat kraujo krešėjimo sistemą. Panašų poveikį turi endotoksinas, kurio poveikis gali būti sluoksniuotas antrinės bakterinės infekcijos atveju. Pirmenybinis komplemento (C3) aktyvinimas skatina anafilotoksinų, histamino išsiskyrimą ir padidina kraujagyslių bei ląstelių pralaidumą (D. Alexander, R. Good, 1974). Padidėjęs krešėjimas sukelia išplitusią mikrotrombą, sutrikdo kapiliarų praeinamumą, o kraštutiniais atvejais – kraujavimą ir nekrozę (konsumpcinę koagulopatiją).

Edema ir smegenų patinimas didelę reikšmę prijungtas prie centrinės nervų sistemos pažeidimo genezės (A. V. Čeburkinas, R. V. Gromova, 1962). Edemos priežastis yra pagrindinių elektrolitų natrio ir kalio vidinės ir tarpląstelinės pusiausvyros pažeidimas dėl padidėjusio pralaidumo. ląstelių membranos; ląstelė netenka kalio, dėl natrio padidėja tarpląstelinis osmosinis slėgis, atsiranda ląstelių hiperhidratacijos būsena (Yu. E. Veltishchev, 1967; V. I. Kulik, 1947). Reikia pabrėžti, kad hipertermija, traukuliai ir meningizmas ne visada yra susiję su smegenų edema. Pirminė įgimta ir įgyta encefalopatija, hipokalcemija, hipomagnezemija, hipovitaminozė, taip pat įvairios fermentopatijos kartu su infekcinė liga gali sukelti traukulius be didelės smegenų edemos.

Praktiškai svarbu atsižvelgti į infekcinės toksikozės fazę; hiperergijos ir padidėjusio katabolizmo fazė pakeičiama funkcinės depresijos faze su dideliu ląstelių metabolizmo sutrikimu. Taigi per didelis aktyvumas sukelia ląstelių funkcijos išeikvojimą ir galiausiai jos mirtį. Patvirtinamas proceso fazinis pobūdis klinikiniai požymiai simpatinės nervų sistemos vyravimas toksikozės pradžioje, o vėliau - koma, šokas, hipotermija, hipoksijos ir acidozės simptomai.

Klinika. Įprastais atvejais toksikozė staiga išsivysto iš pažiūros sveikam vaikui arba dažniau 2 m.

3 dienos nuo ūminio ligos pradžios kvėpavimo takų infekcija. Būklės blogėjimas progresuoja lygiagrečiai su temperatūros padidėjimu iki 4 (G; didėja susijaudinimas, nerimas, rankų drebulys, šrifto išsipūtimas ir įtempimas, sustingęs kaklas, sunkiais atvejais – kloniniai-toniniai traukuliai. širdies ir kraujagyslių sistema, tachikardija ir padidėjęs kraujospūdis, įtemptas, dažnas pulsas dėl plaučių emfizemos sunkiai nustatomos santykinio širdies duslumo ribos, iš pradžių būna ryškūs širdies garsai, paryškėja antrasis tonas (plaučių kraujotakos hipertenzija); pažymėta EKG sinusinė tachikardija. Kvėpavimas yra greitas, perkusija atskleidžia dėmesingą garso toną, auskultacija atskleidžia aštrų kvėpavimą, sausą švokštimą; cianozė yra nedidelė. Nurodytas klinikinis vaizdas atitinka pirmąją (dirginančią) toksikozės fazę.

Jei paciento būklė ir toliau blogėja, susijaudinimas pereina į depresiją, tada atsiranda soporozės ir komos būsena(antroji toksikozės fazė). Atsiranda šoko būsena, oda įgauna pilkšvai blyškų atspalvį, arterinis spaudimas mažėja, širdies garsai duslūs, pulsas sriegiuotas, tachikardiją keičia bradikardija – prognostiškai nepalankus požymis. Padidėja žarnyno parezė, gali būti vėmimas kavos tirščiai, sfinkterio parezė, laisvos išmatos. Yra edemos vaizdas plaučiuose, putos burnoje; kvėpavimas paviršutiniškas, periodiškas, didėja cianozė. Tonizuojantys traukuliai, užsitęsę, rodo smegenų kamieno pažeidimą.

Infekcinė toksikozė gali išsivystyti aiškiai apibrėžto uždegiminio proceso fone su pūlingais-destrukciniais pokyčiais; toksikozės gydymo efektyvumas tokiais atvejais priklauso nuo uždegiminio židinio būklės ir etiotropinė terapija.

Tikslingai vykdyti skubus gydymas Būtina nustatyti dominuojantį sindromą kiekvienu ligos atveju: hiperterminis, periferinės kraujotakos nepakankamumo sindromas, širdies (hipermotilumas), plaučių (hiperventiliacija), pirmenybinio organų pažeidimo sindromas (encefalinis, Waterhouse-Friderichsen, žarnyno ir kt.). Ūminės infekcinės toksikozės variantu taip pat galima laikyti hemoraginį sindromą (klinikinį Senarelli-Schwartzmann fenomeno atitikmenį) ir staigios ar netikėtos mirties vaizdą – menkai ištirtą infekcinio-toksinio streso baigtį, kuri dažniau pasireiškia vaikams, turintiems limfotakos. diatezė.

Ūminės infekcinės toksikozės gydymas daugiausia yra patogenetinis. Etiotropinės terapijos galimybės yra ribotos, nes sparčiai besivystantis patologinis procesas priklauso ne tiek nuo patogeno savybių, kiek nuo antrinių imunopatologinių ir neurorefleksinių reakcijų į jo įvedimą. Tuo pačiu metu bakterinės floros suaktyvėjimo pavojus vaikui, sergančiam sunkia toksikoze, plaučių uždegimo ir kitų uždegimo židinių atsiradimo galimybė yra plataus spektro antibiotikų vartojimo indikacija. Patartina vartoti bent dviejų rūšių antibiotikus, vienas iš jų skiriamas į veną. Pastaruoju metu Pusiau sintetiniai penicilinai arba įprastas penicilinas plačiai naudojami 250 000-300 000 vnt/kg dozėmis kartu su ampicilinu, gentamicinu, ceporinu, chloramfenikolio sukcinatu, atsižvelgiant į bendrąsias taisykles ir schemą, leidžiančią derinti įvairius antibiotikus.

Patogenetine neurotoksikozės terapija siekiama pašalinti adrenerginį poveikį ir neadekvati reakcija nervų sistema (jaudulys, tachikardija, padidėjęs katabolizmas, hipertermija), mažina smegenų edemą ir padidėjusį intrakranijinį spaudimą, pašalina trombų susidarymą ir gerina mikrocirkuliaciją, pašalina kvėpavimo ir kraujotakos nepakankamumą.

Antroje toksikozės fazėje didelę reikšmę turi antinksčių nepakankamumo korekcija ir kova su stiprėjančia koma.

Pagrindinis neurotoksikozės gydymo principas yra netinkamai didelio reaktyvumo mažinimas, dėl kurio atsiranda negrįžtamus pokyčius medžiagų apykaitą. Šiuo atžvilgiu dauguma vaistų, vartojamų neurotoksikozei, turi raminamąjį poveikį, tai yra, jie yra narkoleptikai. Centrinę nervų sistemą sužadinantys vaistai ir stimuliatoriai (analeptikai) – kofeinas, kamparas, kordiaminas, lobelija, citonas yra kontraindikuotini ir tik kai kurie iš jų (norepinefrinas) vartojami atsargiai tik progresuojančio šoko, komos ir kvėpavimo slopinimo atvejais, t.y. antroji toksikozės fazė.

Svarbų vaidmenį gydant pirmąją neurotoksikozės fazę atlieka neuropleginiai vaistai (trankviliantai). Aminazinas ir diprazinas yra plačiai naudojami.

Naudojamas neuropleginių vaistų derinys, loginis mišinys, kuris papildomas promedoliu, siekiant sustiprinti analgetinį ir raminamąjį poveikį. Viename švirkšte į veną arba į raumenis suleidžiamas aminazino (123 p.), diprazino (130 p.) ir promedolio (p. 118) mišinys. Pirmoje toksikozės fazėje, t.y., jei nėra periferinės kraujotakos sutrikimo, skiriama visa vienkartinė mišinio dozė. Neuropleginių vaistų skyrimo intervalai nustatomi atsižvelgiant į paciento būklę: jei po pirmo vartojimo traukuliai liovėsi, temperatūra nukrito, kvėpavimo dažnis sumažėjo, tachikardija ir vaikas yra ramus, tada kartotinės dozės skiriamos val. intervalai 4-

6 valandos Jei pirmosios injekcijos poveikis yra nepakankamas, vieną dozę galima pakartoti po 30-40 minučių.

Kartu vartojant kitus antipsichozinius vaistus, reikia atsižvelgti į abipusio stiprinimo poveikį su galimu vėlesniu nepageidaujamu centrinės nervų sistemos slopinimu ir kvėpavimo slopinimu. Atsižvelgiant į tai, vienkartinės vaistų dozės, vartojamos kartu, sumažinamos „/3 arba V2“ ir skiriamos dalimis, atsižvelgiant į klinikinio vaizdo dinamiką ir kvėpavimo pobūdį. Vaistams, turintiems ryškų narkotinį ir prieštraukulinis poveikis, apima chloro hidratą, heksenalis, natrio hidroksibutiratas, droperidolis, diazepamas.

Jei yra šoko ir dehidratacijos simptomų, iš pradžių atliekamos priemonės, skirtos šokui pašalinti (20 ml/kg koloidinių tirpalų į veną, kol atsistato diurezė), rehidratacijos terapija tęsiama daugiausia hipertoniniais gliukozės-fiziologiniais tirpalais (20 % gliukozės su fiziologiniais tirpalais). santykiu 2:1), remiantis bent 3 U dienos poreikis skysčių per 24 valandas.

Privalomas patogenetinės terapijos komponentas yra audinių edemos pašalinimas, kuris pasiekiamas naudojant dehidratacijos metodą. Dehidratacijos terapijos laikas priklauso nuo inkstų funkcijos. Jei inkstų funkcija išsaugoma, dehidratacijos terapija atliekama kartu su rehidratacija. Nesant inkstų funkcijos, dehidratacijos terapija pradedama tik atstačius diurezę.

Paskyrus osmosinius diuretikus, skystis iš ląstelės ir tarpuplaučio persiskirsto į kraujagyslių dugną ir sumažėja intrakranijinis slėgis. Dėl pagerėjusio ląstelių aprūpinimo deguonimi atstatoma jų funkcija. Greičiausias poveikis pastebimas nuo osmodiuretikų: karbamido, manitolio. Saluretikai (įskaitant furosemidą) yra inertiškesni. Pediatrinėje praktikoje dažniau vartojamas mažai toksiškas manitolis (p. 106).

Aktyvi dehidratacijos terapija sukelia egzikozės pavojų su visomis iš to išplaukiančiomis pasekmėmis (anhidreminis šokas), todėl kartu su dehidratacija tęsiamas ir rehidratacijos gydymas. Optimalus priešingų gydymo metodų santykis nustatomas pagal klinikinį vaizdą ir laboratorinius parametrus (hematokritą, elektrolitų kiekį). Poreikis naudoti druskos tirpalus atsiranda atkūrus diurezę. Kartais, nepaisant egzikozės, būtina apriboti skysčių vartojimą dėl galimo ląstelių edemos padidėjimo. Šią komplikaciją rodo reakcija į skysčio lašėjimą – atsiranda nerimas, pakyla temperatūra ir pastebimi traukuliai. Tuo pačiu metu nurodyti simptomai gali būti didėjančios anhidemijos pasekmė. Iki šiol nėra patikimų kriterijų optimaliam dehidratacijos ir rehidratacijos terapijos santykiui, todėl pagrindinė gairė išlieka nuolatinis klinikinis ir laboratorinis vaiko būklės vertinimas įdiegus IV.

Šiuolaikinės idėjos apie intravaskulinės diseminuotos krešėjimo ir mikrocirkuliacijos sutrikimus yra pagrindas įtraukti į neurotoksikozės patogenetinės terapijos kompleksą vaistus, mažinančius trombų susidarymą ir gerinančius kraujo reologines savybes. Šiuo tikslu pastaraisiais metais plačiai naudojamas heparinas.

Heparinas vartojamas 100-200 vnt/kg per parą į veną lašeliniu būdu. Trečdalis nurodytos dozės lėtai suleidžiama kartu su 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Norint stebėti kraujo krešėjimo sistemos būklę gydymo metu, galima apsiriboti trombino laiko, tromboelastogramos ir krešėjimo laiko charakteristikomis; vartojant hepariną, trombino laikas gali padidėti 2–3 kartus, palyginti su norma. Ankstyvas heparino vartojimas turi įtikinamą poveikį.

Pažengusiais šoko etapais, esant sunkiems mikrocirkuliacijos sutrikimams ir kraujavimams, kontroliuojant koagulogramą, rekomenduojama vartoti fibrinolizinius vaistus (streptazę, streptokinazę).

Siekiant pagerinti kraujotaką mažose kraujagyslėse ir kapiliaruose bei išskaidyti kraujo ląsteles, rekomenduojama naudoti mažos molekulinės masės plazmos pakaitalus (reopoligliuciną).

Antroje neurotoksikozės fazėje progresuoja kraujotakos nepakankamumas, hipoksija ir acidozė. Klinikinis vaizdas rodo didėjančią adinamiją ir pilkšvai cianotišką atspalvį. oda, atsiranda periodinio kvėpavimo požymių. Iš pradžių kraujo apytakos centralizacija nėra lydima reikšmingo kraujospūdžio sumažėjimo, vėliau sumažėja kraujospūdis, pulsas tampa panašus į siūlą, padidėja žarnyno parezė, padidėja kepenų dydis ir gali atsirasti edema.

Neurotoksikozei gydyti nurodomas hormoninių vaistų (prednizolono, triamcinolono ir kt.) vartojimas.

Metabolinė acidozė neurotoksikozės atveju kaip kraujotakos hipoksijos pasekmė pirmoje fazėje kompensuojama hiperventiliacija. Esant dekompensuotam metabolinė acidozė skiriamas 4 % natrio bikarbonato tirpalas ir periferinę kraujotaką gerinantys vaistai. Išvardinta patogenetinė terapija papildyta metodais, kuriais siekiama pašalinti atskirų organų (širdies, plaučių, virškinimo trakto ir kt.) pažeidimo sindromus.

Būtina sėkmingo neurotoksikozės gydymo sąlyga yra kruopštus vaiko stebėjimas. Toksikozės pasikartojimo negalima leisti. Vaistų dozės skiriasi priklausomai nuo paciento būklės ir pirmųjų injekcijų veiksmingumo. Siekiant pašalinti anhidemiją ir kraujotakos nepakankamumą, skiriamas optimalus skysčių kiekis. Ilgas vaiko susijaudinimas ir neramumas yra nepriimtini. Antipsichoziniai vaistai yra naudojami traukuliams palengvinti, nepaisant kvėpavimo slopinimo požymių. Hipoksinis kvėpavimo slopinimas dėl progresuojančio konvulsinio sindromo yra pavojingesnis nei vaistų sukelta depresija. Kova su pernelyg didele tachikardija su dominuojančiu širdies sindromu pateisina nedidelius digoksino perdozavimo įvykius, kuriuos galima greitai pašalinti.

Indikacijos hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje. Neurotoksikoze sergančių vaikų skaičius smarkiai išauga epidemijos virusinės infekcijos protrūkių metu. Pasireiškimo sunkumas ir trukmė toksinis sindromas labai kintantis. Po intensyvios terapijos, kurią galima teikti bet kurioje ligoninėje, daugumai vaikų greitai pagerėja ir tik keliems prireikia gaivinimo. Jei efekto nėra, pediatras turi nuspręsti, ar guldyti vaiką į reanimacijos skyrių, ar kviesti reanimacijos komandą. Šios problemos sprendimas turi būti kvalifikuotas, o pediatro noras kiekvieną vaiką, sergantį toksikoze, deleguoti reanimatologui arba, atvirkščiai, per didelis pasitikėjimas savimi veda prie nepageidaujamų rezultatų. Pirmuoju atveju sugaištama laikas iškviečiant reanimatologą ir vežant pacientą, o antruoju galima atidėti gaivinimo priemones.

Sergant neurotoksikoze, dažniausia gaivinimo indikacija yra progresuojantis išorinio kvėpavimo slopinimas. Svarbu greitai suprasti kvėpavimo sutrikimo pobūdį.

Pirmoje toksikozės fazėje kvėpavimas, kaip taisyklė, padažnėja (iki 80-100 įkvėpimų per minutę), lygiagrečiai didėjant temperatūrai; ramioje būsenoje kvėpavimas ritmingas, paviršutiniškas su retais ir trumpais sustojimais.

Kloninių-toninių traukulių priepuolio metu sulaikomas kvėpavimas, retkarčiais pastebimi trumpi triukšmingi atodūsiai, primenantys žagsėjimą. Pirmoje toksikozės fazėje nerimą kelia periodiškas Cheyne-Stokes kvėpavimas, kuris susideda iš didėjančių ir mažėjančių kvėpavimo judesių laikotarpių, atskirtų vienas nuo kito pauzėmis. Aptikti periodišką kvėpavimą pirmoje toksikozės fazėje galima tik gana ilgai stebint. Neuroleptikų [aminazinas, diprazinas, natrio hidroksibutiratas (GHB), droperidolis], antihistamininių ir analgetikų vartojimas kartu su aktyviu vėsinimu padeda sulėtinti ir normalizuoti kvėpavimą, kuris tampa gilesnis ir efektyvesnis. Periodinis Cheyne-Stokes kvėpavimas pirmoje toksikozės fazėje daugeliui pacientų pašalinamas taikant aukščiau nurodytą gydymą ir nereikalauja gaivinimo priemonių.

Paviršutiniškas greitas kvėpavimas, nutraukiamas individualių įkvėpimų su kompensacine pauze (apnėja), reikia atsargiai vartoti antipsichozinius vaistus (vaistų sukeltas kvėpavimo slopinimas), tačiau dėl to dar nereikia nedelsiant kviesti gaivintojo.

Ryškus Cheyne-Stokes kvėpavimas su ilgomis pauzėmis atsiranda antroje neurotoksikozės fazėje. Kartu su periodiškas kvėpavimas lėto širdies plakimo laikotarpiai palaipsniui didėja (iki 90-100 per minutę), ryškiausiai pasireiškia kloninių-toninių traukulių įkarštyje. Tokios būklės vaikui negalima vartoti neuroleptikų, jis perkeliamas į intensyviosios terapijos skyrių mechaniniam dirbtiniam kvėpavimui ir konvulsinio sindromo pašalinimui.

Absoliuti indikacija neatidėliotinai dirbtiniam kvėpavimui yra dusulys – konvulsinis kvėpavimas, atsirandantis priešagonaliniu laikotarpiu. Retas ir greitas kvėpavimo judesiai atidarius burną ir atmetus galvą, jie atsiranda dėl anoksinio ritminio kvėpavimo centrų pažeidimo; Dusulys dažnai atsiranda po periodinio Cheyne-Stokes arba Biot kvėpavimo.

Vaiko perkėlimo į intensyviosios terapijos skyrių indikacijos taip pat yra sunki bradikardija, aritmija ir didėjantys kraujotakos nepakankamumo požymiai.

Retais atvejais dėl sunkaus hemoraginio sindromo (konsumpcinės koagulopatijos) reikia nedelsiant kreiptis į gaivinimo tarnybą. Išskirtinai kompleksinis gydymas(kraujo perpylimas, heparino ir fibrinolizinių preparatų vartojimas, mechaninis kvėpavimas, hemodializė) atliekami vienu metu ir nuolat kontroliuojant laboratoriškai, o tai, žinoma, įmanoma tik specializuotoje gydymo įstaigoje.

Rusijos Federacijos švietimo ministerija

Penzos valstijos universitetas

Medicinos institutas

Neurologijos skyrius

Esė

„Vaikų toksikozės“

Penza 2008 m

Planuoti

Įvadas

Neurotoksikozė
Toksikozė su žarnyno sindromu

Literatūra

Įvadas

Vaikams (ypač mažiems vaikams) toksikozė išsivysto gana dažnai ir dažniausiai įvairios ligos. Vaikų toksikozė turėtų būti suprantama kaip nespecifinė reakcija į infekcinį sukėlėją, pagrįsta bendra galinės kraujagyslių lovos pažeidimu su vandens-elektrolitų, energijos balanso ir rūgščių-šarmų būklės sutrikimais, taip pat neurologiniais sutrikimais. Toksikozė išsivysto po trumpo prodrominio periodo.

Hospitalizacija dėl vidutinio sunkumo toksikozės galima somatinių ar infekcinių ligų skyriuje, esant sunkesnėms apraiškoms – intensyviosios terapijos skyriuje.

1. Neurotoksikozė

Atsiranda kartu su kvėpavimo takų virusinėmis ir virusinėmis bakterinėmis infekcijomis (gripu, paragripu, ARVI ir kt.). Dažniausiai tai pasireiškia vaikams iki 3 metų amžiaus, su sunkiausia eiga. Neurotoksikozės vystymąsi palengvina ankstesnės gimdymo trauma, asfiksija, alergija. lėtinė intoksikacija ir kt.

Klinikinis vaizdas yra polimorfinis: pradžia ūmi, žiauri, vaikas susijaudinęs, tada prasideda sąmonės depresija, sukelianti komą. Kartais liga prasideda vėmimu, dažnai pasikartojančiu, nesusijusiu su maisto vartojimu ir pobūdžiu. Sergant vidutinio sunkumo smegenų koma, staigiai pakyla simpatinės nervų sistemos tonusas, kūno temperatūra pakyla per kelias valandas arba iš karto pasiekia aukštus skaičius (39-400). Šiuo laikotarpiu atsiranda didesnio šrifto įtempimas, kaklo raumenų sustingimas, vyresniems vaikams – Kernigo ir Brudzinskio simptomai. Kvėpavimas tampa greitas, paviršutiniškas ir su pertrūkiais. Kai kuriais atvejais vyrauja širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai; Pastebima tachikardija, arterinė hipertenzija su maža pulso amplitudė, padidėja pralaidumas kraujagyslių sienelė, kuris prisideda prie smegenų ir plaučių edemos, konvulsinio sindromo išsivystymo. Jeigu gydomosios priemonės yra nepriimtini arba neveiksmingi, atsiranda šoko būsena: oda įgauna pilkšvą atspalvį, krenta kraujospūdis, prislopsta širdies garsai, tachikardija pakeičiama bradikardija, greitai atsiranda žarnyno ir sfinkterio parezė su nevalingu šlapinimusi ir. tuštinimasis, oligurija iki anurijos („stiebo“ koma). Esant švelnesniems neurotoksikozės variantams, vyrauja hipertermija arba hiperventiliacijos sindromas.

Skubi pagalba. Pacientui skiriama išaukštinta padėtis, paskirti plataus spektro antibiotikus ir iš karto ne mažiau kaip du, vieną iš jų į veną: benzilpeniciliną arba pusiau sintetinius penicilinus po 250 000-300 000 TV/kg kartu su gentamicinu - 2-3 mg/kg, zeporiną. - 30-60 mg/kg, chloramfenikolio sukcinatas - 25-35 mg/kg. Susijaudinus, skiriamas seduksenas - 0,5% tirpalas į raumenis arba lėtai į veną po 0,3-0,5 mg/kg (ne daugiau kaip 10 mg per vieną kartą). Dehidratacija ir prieštraukulinis poveikis pasiekiamas naudojant 25% magnio sulfato tirpalą 0,2 ml/kg į raumenis, 3% chloro hidrato tirpalą klizmoje (iki 1 metų - 10-20 ml, iki 5 metų - 20- 30 ml, senesni - 40-60 ml, kartoti pagal indikacijas 2-3 kartus per dieną).

Kovai su hipertermija skiriami karščiavimą mažinantys vaistai (50% analgino tirpalas - 0,1 ml į raumenis 1 gyvenimo metams), fizinės vėsinimo priemonės (ledo paketai į galvą, kirkšnių sritį, pūtimas ventiliatoriumi, valymas alkoholio, vandens mišiniu). ir stalo actas).

Sergant širdies nepakankamumu ir tachikardija, skiriamas strofantinas (vienkartinės 0,05% tirpalo dozės į veną: vaikams iki 6 mėnesių - 0,05-0,1 ml, 1-3 metų - 0,1-0,2 ml, 4-7 metų - 0,2-03 ml, vyresniems nei 7 m. metų - 0,3-0,4 ml, galima kartoti 3 kartus per dieną) arba korglikonas (vienkartinės 0,06% tirpalo dozės: iki 6 mėnesių - 0,1 ml, 1-3 metai - 0,2-0,3 ml, 4-7 metai - 0,3- 0,4 ml, vyresniems nei 7 metų - 0,5-0,8 ml, vartoti ne daugiau kaip 2 kartus per dieną 10-20% gliukozės tirpalu).

Siekiant sumažinti simpatinės nervų sistemos tonusą neurovegetacinėje blokadoje, naudojamas lizinis mišinys: 1 ml 2,5% aminazino tirpalo ir 1 ml 2,5% pipolfeno tirpalo, praskiesto iki 10 ml 0,5% novokaino tirpalu. (dėl injekcija į raumenis) arba 5% gliukozės tirpalu (į veną), vienkartinė dozė mišinys po 0,1-0,15 ml kg, kartoti iki 4 kartų per dieną pagal indikacijas (aminazino ir pipolfeno paros dozė neturi viršyti 2 mg/kg).

Kompensuotoje stadijoje gydymas pradedamas skiriant per burną arba į raumenis 2% papeverino tirpalo (0,15-2 ml) su 1% dibazolo tirpalu (0,1-0,5 ml), vidutiniškai 1-2 mg per 1 metus. gyvenimą. Jei poveikio nėra, į gydymą per burną pridedama natrio hidroksibutirato (nuo 50 iki 150 mg 1 kg kūno svorio per dieną 3-4 dozėmis), į raumenis 0,25% droperidolio tirpalas - 0,3 ml 1 gyvenimo metams ( sušvirkščiant į veną, šis kiekis suleidžiamas į 20 ml 5-10% gliukozės tirpalo - vienkartinė dozė, ne daugiau kaip 15 mg); 10% kalcio gliukonato tirpalas: kūdikiams - 1-2 ml, vyresniems vaikams - iki 5-10 ml į veną arba į raumenis.

Esant šokui ir dehidratacijai, koloidiniai tirpalai (plazma, albuminas, želatinolis) nedelsiant leidžiami į veną 20 mg/kg greičiu, kol atsistato diurezė; rehidratacijos terapija tęsiama daugiausia santykiu 2:1, atsižvelgiant į mažiausiai 3/4 paros skysčių poreikio 24 valandas. Esant nuolatinei arterinei hipotenzijai, 1% mezatono tirpalo skiriama 0,5-1 ml 150-200 ml 10% gliukozės tirpalo (iš pradžių dažnai lašinama iki 40-60 lašų per minutę, vėliau rečiau po kraujospūdžio kontrolė).

Iš karto po diurezės atkūrimo pradedama dehidratacijos terapija (koncentruota plazma 10-15% albumino tirpalas - 510 ml/kg, Lasix - 1-2 mg/kg; jei nepakankamas efektyvumas ir didėja smegenų edemos požymiai, skiriamas manitolis - 1,5 g sausosios medžiagos 1 kg kūno svorio 10-15-20 % infuzinio tirpalo izotoniniame natrio chlorido tirpale arba 5 % gliukozės tirpale) intrakranijinis spaudimas kontroliuojamas hematokrito ir elektrolitų kiekis.

Heparinas vartojamas vienkartine 100-200 vienetų/kg doze į veną, galima kartoti po 6-8 valandų ir kontroliuojant krešėjimo laiką. Mikrocirkuliacijai pagerinti naudojamas reopoligliucinas - 10-20 ml/kg.

Taip pat parodytas tikslas hormoniniai vaistai(prednizolonas 1-2 mg/kg norma), esant dekompensuotai metabolinei acidozei - 4% natrio bikarbonato greičiu: tirpalo kiekis (ml) - BE X kūno svoris (kg): 5. Esant sunkiai komai, ganglionas skiriami blokatoriai, vaikams iki 1 metų - pentaminas (2-4 mg/kg), benzogensonis (1-2 mg/kg), vaikams iki 3 metų - pentaminas (1-2 mg/k8), benzogensonis ( 0,51 mg/kg), nesant priepuolių, pridedamas heksenalis: rektalinis 10% tirpalas (0,5 ml/kg), į raumenis - 5% tirpalas (0,5 ml/kg), į veną - 0,5-1% tirpalas (ne daugiau kaip 15 mg/kg, labai lėtai), pirmiausia geriau įpilti 0,1 % kalcio gliukonato tirpalo.

2. Toksikozė su žarnyno sindromu

Dažniausia toksikozės forma, ypač vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais. Būdingas staigus skysčių ir druskų netekimas kartu su vėmimu ir laisvomis išmatomis. Žarnyno toksikozė yra ypač sunki ir greitai vystosi kartu su ja lėtinės ligos virškinimo trakto ir maitinimosi defektai. Dažniausiai žarnyno toksikozė su egzikoze išsivysto esant žarnyno (virusinėms, virusinėms-bakterinėms) infekcijoms, naujagimiams - su paveldimomis medžiagų apykaitos ligomis, angliavandenių netoleravimu, inkstų kanalėlių acidoze ir kt.

Žarnyno toksikozės eigai būdingas nuoseklus daugelio patologinių sindromų pokytis. Iš pradžių vyrauja virškinimo trakto disfunkcijos simptomai, dažnas vėmimas ir viduriavimas. Liga progresuoja palaipsniui. Sutrikus vandens ir elektrolitų apykaitai, sustiprėja dehidratacijos ir centrinės nervų sistemos pažeidimo simptomai. Žarnyno toksikozės eigą galima suskirstyti į dvi fazes: hiperkinetinę ir soporinę-adinaminę. Pirmajai hiperkinetinei fazei būdingi virškinamojo trakto disfunkcijos požymiai (laisvos išmatos, vėmimas). Vėmimas yra vienas iš pirmųjų ir dažniausiai nuolatiniai simptomaižarnyno toksikozė. Beveik kartu su vėmimu atsiranda viduriavimas. Atsižvelgiant į tai, pastebimos sausos gleivinės, troškulys, sumažėja audinių turgoras ir kūno svoris. Palaipsniui didėja neurologiniai simptomai: vangumas, abejingumas, pritemusi sąmonė, fiksuotas ar klaidžiojantis žvilgsnis, retas mirksėjimas, lėti judesiai. Išvesti iš šios būsenos vaikai pašiurpsta, rėkia, o likę vieni iškart patenka į stuporą. Centrinės nervų sistemos dalyvavimą liudija savitas motorinių įgūdžių pasikeitimas ir vaiko laikysenos nustatymas - „tvoros“ poza.

Antroji toksikozės fazė yra mieguista-adinaminė. Akys ir fontanelis įdubę, veido bruožai paaštrėję, oda blyški, lengvai susilanksto ir lėtai išsitiesina, galūnės šaltos, pulsas dažnas, mažo pilnumo, kvėpavimas dažnas, gilus, kūno temperatūra aukšta, oligurija arba išsivysto anurija. Beveik visada išsivysto hipokalemijos sindromas (hipotenzija, širdies nepakankamumas, žarnyno parezė ir kt.), atsiranda stuporas, kartais koma, traukuliai. Priklausomai nuo vandens ir elektrolitų sutrikimų pobūdžio, išskiriama hipertoninė (vandens trūkumas, tarpląstelinė), hipotoninė (druskos trūkumas, ekstraląstelinė) arba izotoninė dehidratacija.

Skubi pagalba. Cirkuliuojančio kraujo tūrio atstatymas (kraujo pakaitalų, fiziologinių tirpalų ir 5% gliukozės infuzija). Skysčių trūkumo kiekį lemia klinikiniai požymiai: esant troškuliui, skysčių trūkumas lygus 1-1,5 % kūno svorio, tachikardijos atsiradimas ir gleivinės išsausėjimas rodo 5-8 % kūno svorio skysčių trūkumą. , daugiau nei 10% skysčių netekimas pasireiškia sausa oda su sumažėjusiu turgoru, įdubusiomis akimis ir fontaneliu, aštria tachikardija, oligurija, karščiavimu, taip pat kraujotakos sutrikimų požymiais (odos dėmės ir cianozė, šaltos galūnės, sumišimas, apatija) ir laboratoriniais duomenimis.

Skysčių skaičiavimai gali būti atliekami naudojant Yu.E. Veltishchev (vandens trūkumas sudaro 5-8-10-15% kūno svorio + nuolatiniai patologiniai praradimai + vaiko paros skysčių poreikis 30 ml/kg). Prakaitavimo nuostoliams kompensuoti skiriama dar 30 ml/kg. Sergant hipertermija, skiriama dar 10 ml/kg (naujagimiams 12,5 ml/kg) kiekvienam kūno temperatūros laipsniui virš 37˚C. Esant vėmimui ir viduriavimui, įlašinti dar 20 ml/kg. Diurezei palaikyti oligurijos metu skiriama dar 30 ml/kg. Izotoninei dehidratacijai ir druskos trūkumui vandens poreikis (ml) apskaičiuojamas remiantis hematokrito verte (Ht).

Visas skysčio kiekis supilamas per 24 valandas. Tuo pačiu per pirmąsias 8 valandas pašalinamas skysčių ir elektrolitų trūkumas ir papildomai įvedamas 1/3 paros vandens poreikio. Tada per 16 ir įveskite likusį kiekį (jei reikia) arba pereikite prie skysčio vartojimo per burną. Padidėjusi temperatūra ir toksikozė nėra kontraindikacija kraujo infuzijai, albumino plazma (15-20 ml/kg) 11/3 viso skysčio kiekio turi būti koloidinių tirpalų pavidalu, likusi dalis – gliukozės pavidalu. - druskos tirpalai. Siekiant išvengti nepageidaujamų reakcijų, jis skiriamas antihistamininiai vaistai(difenhidraminas - 0,2-1,5 ml 1% tirpalo, pipolfenas), 2-1 ml 2,5% tirpalo), kalcio preparatai. Gliukozės ir druskų santykis nustatomas pagal dehidratacijos tipą: 4:1 - esant vandens trūkumui, 2:1 - su solecifitu, 1:1 - esant izotoninei dehidratacijai. Acidozei ištaisyti naudokite 4% natrio bikarbonato tirpalą, nesant laboratorinių duomenų, natrio bikarbonatas skiriamas 5-7 ml 5% tirpalo 1 kg kūno svorio; nustatant BE: 4-5% tirpalas (ml) - BE X masė (kg): 5. Kalio dedama į visus tirpalus (išskyrus oligurijos buvimą); bendra kalio paros dozė turi būti ne didesnė kaip 120 mg (kg x parą), vartojimo greitis neviršija 30 lašų per minutę, kai koncentracija ne didesnė kaip 1,1%.

Žarnyno toksikozei gydyti taip pat skiriama hidrokortizono (510 mg/kg), prednizolono (1-2 mg/kg), DOXA (0,1 mg/kg); per pirmąsias valandas apie pusę kasdieninė dozė hormonai leidžiami į veną. Pagal indikacijas vartojami vaistai nuo širdies: strofantinas vienkartinėmis 0,05% tirpalo dozėmis į veną vaikams iki 6 mėnesių - 0,05-0,1 ml, 1-3 metų - 0,1-0,2 ml, 4-7 metų - 0,2-0,3 ml. , vyresniems nei 7 metai - 0,3-0,4 ml, galima kartoti 3-4 kartus per dieną; korglikonas vienkartinėmis 0,06% tirpalo dozėmis 1-6 mėnesių vaikams - 0,1 ml, 1-3 metų - 0,2-0,3 ml, 4-7 metų - 0,3-0,4 ml, vyresniems nei 7 metų - 0,5-0,8 ml, skiriama ne daugiau nei 2 kartus per dieną 10-20% gliukozės tirpale.

Svarbią vietą žarnyno toksikozės gydyme užima antibiotikų terapija (gentamicinas - 1-3 mg/kg, kanamicinas - 15-20 mg/kg, monomicinas 10-25 mg/kg), vitaminai. Simptominė terapija(pagal indikacijas): žarnyno plovimas 1% natrio chlorido tirpalu (dinaminis obstrukcija), kaitinimas ant skrandžio, masažas, aliejinės klizmos, ramunėlių užpilo klizmos, pridedant 2-3 lašus valerijono antpilo ir 1 lašą 0,1% atropino tirpalas ir kt.

Pirmą dieną suvartojamų kalorijų kiekis padengiamas leidžiant į veną; antrajam – išreikštas Motinos pienas 30-40 ml 5 kartus; jei nėra vėmimo ir vaikas pasilieka maistą, jo tūris palaipsniui didinamas, kad 6-7 dieną atitiktų amžiaus normą. Jei vaikas maitinamas iš buteliuko, tada naudokite kefyrą arba kefyrą su ryžių vandeniu.

Hipermotilinė toksikozė Kishsh. Po 2-3 dienų prodrominio periodo, kuris pasireiškia kaip ūmus kvėpavimo takų nerimas, nemiga, sutrinka sąmonė, kvėpavimas tampa paviršutiniškas, dažnas, oda pabąla, tada atsiranda cianozė, akrocianozė, šriftas išsipūtęs, įsitempęs, pulsuojantis, paburksta pilvas, silpnas pulsas, atsiranda oligurija (anurija), po kurios atsiranda vėmimas, laisvos išmatos ir vidurių užkietėjimas. Jei vaikas negali būti išvestas iš šios toksikozės stadijos, jis vystosi toliau mieguista būsena, oda paburksta, smarkiai sumažėjęs raumenų tonusas, pirmiausia pasireiškia hiperkinezė, vėliau – traukuliai. Sustiprėja tachikardija, prislopsta širdies garsai, EKG rodo išeminius pokyčius (poslinkis žemiau ST segmento izoliacijos su neigiama T banga V5,6 laiduose ir į viršų V1, 2 laiduose), tachikardiją pakeičia sunki bradikardija, smarkiai sumažėja kraujospūdis. ; didėjant plaučių edemai, kepenų padidėjimui ir miokardo išemijai, galima mirtis.

Skubi pagalba. Nedelsiant skiriami širdies glikozidai greitai veikiantis su mažiausiai kaupimu: strofantinas 1 - 2 dienas, soties dozė dalijama į 3-6 lygiomis dalimis ir skiriami kas 8 valandas. Digoksino galima skirti įsotinamąją 0,05 mg/kg dozę (pusę dozės galima suleisti iš karto, o likusią dozę padalyti per pusę ir suleisti kas 8-12 valandų). Tuo pačiu metu Lasix skiriamas - 1 mg/kg 1-3 kartus per dieną, aminofilinas (2,4% tirpalas į veną naujagimiams 0,3 ml, 7-12 mėnesių vaikams - 0,4 ml, 1-2 metų - 0,5 ml), 3-4 metai - 1 ml, 5-6 metai - 2 ml, 7-9 metai - 3 ml, 10-14 metų - 5 ml). Sumažėjus kraujospūdžiui, skiriamas prednizolonas - 1-2 mg/kg heparino - 100 vnt./kg kas 6 val. Poliarizuojantis mišinys turi gerą poveikį: 10% gliukozės tirpalas - 10 ml/kg, pridedant 2 vienetus insulino ir 4 ml 7,5% kalio chlorido tirpalo kiekvienam 100 ml. Plaučių edemai vystytis – įkvėpus dujų mišinys(30-40% alkoholio garai supilami 100 ml į drėkintuvą arba Bobrovo indelį), antiformsilano įkvėpimas 10% tirpalo pavidalu 10-15 minučių (poveikis pasireiškia labai greitai). Deguonies terapija. Iš jo būtina išsiurbti gleives ir putas kvėpavimo takai. Norint pagerinti vainikinę kraujotaką ir reologines kraujo savybes, skiriami varpeliai - 0,1-1 ml 0,5% tirpalo į veną. Sunkiais atvejais perkelkite į dirbtinė ventiliacija plaučiai.

Literatūra

„Skubi medicinos pagalba“, red. J.E. Tintinai Rl. Kroma, E. Ruiz, iš anglų kalbos vertė Dr. med. Mokslai V.I. Kandrora, M.D. M.V. Neverova, dr. med. Mokslai A.V. Suchkova, dr. A.V. Nizovoy, Yu.L. Amčenkova; red. medicinos mokslų daktaras V.T. Ivaškina, Maskvos „Medicina“ 2001 m
Eliziejus O.M. (sudarytojas) Neatidėliotinos pagalbos vadovas ir skubi pagalba, “Leila”, Sankt Peterburgas, 1996 m

(dehidratacija) – tai nespecifinė organizmo reakcija į infekcinio agento sukeltus pažeidimus, pagrįsta vandens-elektrolitų apykaitos, hemodinamikos ir rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimais dėl didelių vandens ir elektrolitų nuostolių.

Dehidracija vaikams gali pasireikšti sergant įvairiomis ligomis (pneumonija, meningitu, chirurginės ligos ir pan.). Tokiu atveju skysčių netekimo priežastis gali būti dusulys, vėmimas, žarnyno parezė.

Tačiau dauguma bendra priežastis organizmo dehidrataciją sukelia įvairios žarnyno infekcijos ( rotavirusinė infekcija, escherichiozė, salmoneliozė, stafilokokinė infekcija ir tt). Todėl ateityje kalbėsime apie žarnyno toksikozę su egzikoze.

Klinikinį žarnyno toksikozės vaizdą su egzikoze lemia kūno svorio netekimas.

Yra 3 dehidratacijos laipsniai.

I laipsnis. Kūno svorio netekimas iki 5%. Lengvas troškulys, sausos lūpos, burnos džiūvimas, neramumas, vidutinio sunkumo tachikardija, šiek tiek sumažėjęs diurezė (retas šlapinimasis), išmatos iki 5 kartų per dieną. Išsaugomas audinių turgoras, kraujospūdis normos ribose, širdies veikla patenkinama.

II laipsnis egzikozė. Kūno svorio netekimas nuo 5% iki 10%. Nustatomas burnos ir odos gleivinės sausumas. Sumažėja audinių turgoras, oda lengvai susilanksto ir greitai išsitiesina. Dažnas vėmimas, laisvos išmatos iki 15 kartų per dieną, paryškėja veido bruožai, atsitraukiamas didelis šriftas. Vidutiniškai išreikšti hemodinamikos sutrikimai – marmurinis odos raštas, simptomas “ balta dėmė“, šaltos galūnės. Ryški tachikardija ir oligurija.

III laipsnis egzikozė. Svorio netekimas daugiau nei 10%. Vaiko būklė sunki: sutrikusi sąmonė, duslūs širdies garsai, aritmija, dusulys. Išmatos labai dažnos, daugiau nei 15-20 kartų per dieną, kartojasi vėmimas. Be sausos odos, „stovinčios“ odos raukšlės, išsausėjusi sklera, burnos gleivinė, kvėpavimo takai, pirmiausia gerklų gleivinė ( užkimęs balsas iki afonijos).

Taip pat yra 3 dehidratacijos tipai(priklausomai nuo vandens ir elektrolitų praradimo):

Izotoninis (pasireiškia 80% atvejų);
Hipertenzija (vandens trūkumas);
Hipotonija (druskos trūkumas).

Izotoninis tipas dehidratacija (tarpląstelinė ir tarpląstelinė dehidratacija su vienodu vandens ir elektrolitų netekimu) dažniausiai pasireiškia pradinis laikotarpis žarnyno infekcijos, neturi aiškių specifinių klinikinių apraiškų ir atitinka I, rečiau II egzikozės laipsnį. Pastebimas troškulys, neramumas ir sausos gleivinės.

Hipertenzinis tipas dehidratacija (vandens trūkumas) išsivysto, kai netenkama daugiau vandens nei elektrolitų (vėmimas ir skystos, vandeningos išmatos hipertermijos ir dusulio fone). Dėl vyraujančio vandens praradimo virš elektrolitų padidėja plazmos osmolinis slėgis (dėl padidėjusio natrio kiekio). Vanduo iš ląstelių juda į intersticumą. Vystosi ląstelių dehidratacija.

Kliniškai pacientai ilgą laiką palaiko hemodinamikos kontrolę. Būdingas troškulys. Anksti vystytis neurologiniai sutrikimai(centrinė hipertenzija, nerimas, dirglumas). Prieš sąmonės netekimą gali būti traukulių.

Simptomai:
Hipertermija, stiprus troškulys, nerimas, dažnai susijaudinimas, miego sutrikimas. Sustiprėja sausgyslių refleksai, tachikardija, širdies garsai aiškūs, garsūs, kraujospūdis normalus arba padidėjęs.

Hipotoninis tipas Dehidratacija (druskos trūkumas) pastebima, kai elektrolitų (natrio) netenkama daugiau nei vandens. Sumažėjus natrio kiekiui, stebimas mažas plazmos osmoliariškumas. Vanduo iš intersticumo patenka dviem kryptimis į bcc ir ląstelę. Būdinga nestabili hemodinamika (išsekęs intersticis). Pastebimas ląstelių patinimas.
Pirmiausia pažeidžiama centrinė nervų sistema. Stiebo simptomai. Sąmonės netekimas, o tada...

Simptomai:
Atsisakymas gerti. Letargija. Adinamija. Oda papilkėjusi, šalta, žymiai sumažėjęs turgoras, pastebimas marmuriškumas ir akrocianozė. Oligoanurija. Pulsas dažnas, silpnas prisipildymas, duslūs širdies garsai, sumažėjęs kraujospūdis. Raumenų hipotonija ir hiporefleksija. Įtrauktas didelis fontanelis, akių obuoliaiįdubęs, minkštas. Odos raukšlė neišsitiesia.

Sumažėjus kūno svoriui daugiau nei 10%, išsivysto hipovoleminis šokas, išplitęs intravaskulinės krešėjimo sindromas, tonizuojantys traukuliai. Pastebimi hipokalemijos pasireiškimai: raumenų hipotonija, vidurių pūtimas, žarnyno parezė, hiporefleksija.

Norint nustatyti dehidratacijos laipsnį ir tipą bei tinkamą gydymą, būtina atlikti laboratorinius tyrimus.

Kalio ir natrio lygio tyrimas leidžia išsiaiškinti egzikozės tipą. Hematokrito indikatorius (raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus ir bendro kraujo tūrio santykis) parodo dehidratacijos laipsnį. CVP rodo bendrą širdies efektyvumą ir hemodinamikos būklę.

Lygis likutinis azotas o karbamidas suteikia idėją apie homeostatinės inkstų funkcijos būklę. Kraujo plazmos baltymų kiekis rodo, viena vertus, dehidratacijos laipsnį ir, kita vertus, baltymų apykaitos būklę.

Izotoninės egzikozės atveju natrio kiekis serume yra normalus
(Na norma 130-150 mmol/l), bendras baltymų kiekis yra vidutiniškai padidėjęs.

Sergant hipertenzija, kraujo plazmoje padidėja natrio, hemoglobino ir bendro baltymo kiekis, padidėja natrio išsiskyrimas su šlapimu, o tai lemia didelį santykinį šlapimo tankį.

Sergant hipotonine eksikoze, hematokritas, lyginant su amžiaus norma, padidėja 10-12%, sumažėja natrio kiekis (Na žemiau 130 mmol/l). Pastebima hipokalemija (iki 3 mmol/l ir mažiau). Padidėja likutinio azoto ir karbamido kiekis. Pagal šlapimo analizės rezultatus – baltymai, pavieniai raudonieji kraujo kūneliai, acetonas, glikozurija. Centrinis veninis spaudimas sumažėja.

Gydymas.

Tikslai – pašalinti kūno svorio trūkumą ir atkurti homeostazę.

Svorio kritimas koreguojamas naudojant rehidratacijos terapiją. Priklausomai nuo pažeidimų sunkumo, galite duoti gerti daug skysčių arba švirkšti skystį parenteraliai.
Kasdienis skysčio kiekis nustatomas atsižvelgiant į:

egzikozės laipsnis;
nuolatiniai patologiniai vandens praradimai;
paros fiziologinis kūno skysčių poreikis.

Gydymas prasideda skrandžio plovimu. Norėdami tai padaryti, naudokite fiziologinį arba Ringerio tirpalą. Bendras skalavimo tūris: vaikams iki vienerių metų - 100 ml/mėn, vaikams iki 3 metų - 1,5-2 l. Jei vėmimas kartojasi ir nesiliauja, po plovimo atliekama skrandžio dekompresija (skrande paliekamas zondukas nuolatiniam turiniui išsiurbti).

Burnos rehidratacija

Geriamoji rehidratacija skiriama I-II laipsnio eksikozei, ji atliekama su gliukozės-druskos tirpalais (Rehydron, Gastrolit, Oralite ir kt.). Papildomai galite duoti virintas vanduo, arbata su citrina, kompotai, ryžių, morkų ir avižinių dribsnių nuovirai, mineralinis vanduo.

Oralinė rehidratacija atliekama 2 etapais, kol sustoja skysčių netekimas. Pirmasis etapas atliekamas per 6 valandas.

Skystis duodamas dalimis (kas 5-10 minučių), mažomis porcijomis (1-2 arbatinius šaukštelius). Geriamoji rehidracija neturėtų nutrūkti naktį, kol vaikas miega, tuomet skystį galima patogiai leisti per spenelį, švirkštą ar pipetę. Jei vemiate vieną ar du kartus, rehidratacija nesiliauja, o nutrūksta 5-10 minučių ir vėl tęsiasi.

Skysčio tūris kūdikiams, sergantiems 1-ojo laipsnio egzikoze, vidutiniškai yra 50 ml/kg, o II laipsnio – 80 ml/kg. Pirmuoju rehidratacijos terapijos etapu vaikas turi gerti tiek skysčių, kiek jam buvo nustatytas per mažas svoris.
Tolesnė gydymo taktika priklauso nuo tyrimo rezultatų po 6 val. Jei nėra toksikozės požymių, galite pereiti prie antrojo etapo (palaikomoji terapija).

Jei egzikozės simptomai išlieka, bet būklė pagerėja, per ateinančias 6 valandas galite tęsti geriamąją rehidrataciją 50–90 ml/kg tūrio, o tada pereiti prie palaikomosios rehidratacijos. Jei egzikozės požymiai išlieka ir nepagerėja, reikalinga intraveninė rehidratacija.

Antrasis etapas (kitos 18 valandų) užtikrina fiziologinį organizmo skysčių poreikį ir kompensuoja nuolatinius nuostolius. Skysčio tūris antrajam etapui nustatomas pagal nuolatinius patologinius nuostolius ir sumas
vidutiniškai 80-100 ml/kg. Kūdikių skysčių netekimas nustatomas sveriant sausas, o vėliau naudotas sauskelnes ar vystyklus.

Atliekant rehidrataciją per burną, reikia atsižvelgti į patologinius nuostolius ir kas 6 valandas koreguoti reikiamą kiekį.
Numatomas skysčių netekimas su išmatomis esant vidutinio sunkumo viduriavimui (5-7 kartus per dieną) yra 30-40 ml/kg, esant sunkiam viduriavimui (8-14 kartų per dieną) - 70-90 ml/kg ir esant gausiam viduriavimui (15 kartų). per parą) – 120-140 ml/kg.

Oralinės rehidratacijos veiksmingumas vertinamas sumažinus dehidratacijos ir svorio padidėjimo požymius. Kūno svorio padidėjimas 6 % pirmąją gydymo dieną ir 2–4 % vėlesnėmis dienomis laikomas tinkamos rehidratacijos terapijos požymiu.

Indikacijos atlikti infuzinė terapija yra:

burnos rehidratacijos neveiksmingumas;
sunki toksikozė su egzikoze;
nekontroliuojamas vėmimas;
šoko požymiai;
koma.

Infuzinė terapija

Jei yra šoko požymių, tai atliekama avarinio kraujo tūrio atkūrimo fazė, kuris trunka nuo 1 iki 2 valandų (ne ilgiau kaip 2 valandas). Skysčio tūris 20 ml/kg/val.
Fazė laikoma baigta, jei paciento diurezė atkurta.

Šios fazės metu nepaliekame paciento (gali padidėti plaučių hipertenzija, II tonas gali pasirodyti aukščiau plaučių arterija, tachikardija, širdies garsų dusulys, sustiprės bradikardija). Kvėpavimas tampa sunkesnis. Stebime kepenų dydį ir centrinio veninio slėgio padidėjimą.

Avarinio kraujo tūrio atkūrimo fazė atliekama be simpatomimetinės paramos. Dopaminas skiriamas po pirmos gydymo valandos. Metabolinės acidozės sąlygomis dopamino receptoriai nėra jautrūs. Pradėkite nuo 4-6 mcg/kg/min dozės.

Šioje fazėje jie pila izotoninis tirpalas NaCl, jei kraujospūdis žemas, tai hidroksietilkrakmolo arba 5% albumino dozė 10/ml/kg.

Antrasis intersticinio skysčio atstatymo etapas.

Bendras tūris skaičiuojamas iš paros fiziologinio poreikio + patologiniai nuostoliai + skysčių trūkumas, su kuriuo pacientas buvo paguldytas į ligoninę.

Fiziologinis poreikis:

Yra keletas būdų, kaip apytiksliai apskaičiuoti paros skysčio kiekį:

Schema pagal Denisą (atsižvelgiama į fiziologinius poreikius + patologinius nuostolius);
Formulė, kurioje naudojamas natris kraujo plazmoje, hematokritas;
Skaičiavimo metodas naudojant Aberdyno nomogramą, modifikuotą I.I. Glazmanas, dažniausiai naudojamas intensyviosios terapijos skyriuose.
Naujagimiams – 150 ml/kg, 3 mėnesių – 140 ml/kg, 1 metų – 120 ml/kg, 4 metų – 100 ml/kg, 10 metų – 70 ml/kg, 14 metų – 50 ml/kg, suaugusiems – 40 ml/kg.

Fiziologinį skysčių poreikį galite nustatyti pagal amerikietišką schemą, kur skystis skaičiuojamas kilogramui per valandą:

iki 10 kg = 4 ml/kg/val.;
nuo 10 iki 20 kg = 40 ml + (2 ml padauginus iš kiekvieno kilogramo virš dešimties) / val.
daugiau nei 20 kg = 60 ml + (1 ml padaugintas iš kiekvienų kilogramų virš dvidešimties) / val.

10 kg sveriančiam vaikui reikia skirti – 4 x 10 = 40 ml/val.;
15 kg sveriančiam vaikui reikia skirti – 40 +(2 x5)=50 ml/val.
25 kg sveriantį vaiką reikia maitinti – 60 + (1 x 5) = 65 ml/val.

Dabar gautą kiekį padauginame iš 24 valandų, gauname fiziologinio poreikio apimtį per dieną.

Patologiniai nuostoliai:

Kai kūno temperatūra pakyla kiekvienu laipsniu virš normos – 10 ml/kg;
Dėl dusulio kas 10 įkvėpimų per amžiaus norma— 10 ml/kg;
Nuo viduriavimo ir vėmimo - 20 ml/kg;
Esant žarnyno parezei 20-40 ml/kg.

Iš gauto paros tūrio, esant antrojo laipsnio egzikozei, 50% skysčio suleidžiame į veną; III laipsnisį veną – 70-80% skysčio.

Per pirmąsias 6 valandas į veną suleidžiama 50 % reikiamo skysčio.
Už antrą 6 valandas -25%, likusias 12 valandų - 25%.
Antrąją rehidratacijos dieną skystis duodamas tolygiai visą dieną.

Infuzijos terapijai dažniausiai naudojami koloidai (hidroksietilkrakmolas, albumino tirpalas, reopoliogliucinas) ir kristaloidai (gliukozės ir fiziologiniai tirpalai).

Bet kokio laipsnio ir visų tipų dehidratacijos koloidai neturi viršyti ¼ viso įvesto skaičiavimo skysčio.

Pagrindiniai infuziniai tirpalai yra kristaloidai – druskos tirpalai (fiziologiniai NaCl tirpalas, ringera, acesolis, trisolis, laktozolis ir kt.), ir 5% gliukozės.

Esant izotoninei dehidratacijai, druskos tirpalų ir gliukozės santykis yra 1:1;
Hipertoninės dehidratacijos atveju santykis yra 1:2(3);
Hipotoninės dehidratacijos atveju santykis yra 2:1.
Jei natrio yra žemiau 120 mmol/l, būtina skubi natrio korekcija – 12 ml/kg 3% NaCl valandą arba 6 ml/kg 6% NaCl. Tolesnė korekcija atliekama pagal deficitą.
Tokio tipo dehidratacijai rekomenduojama naudoti 10 % gliukozės ir pradėti infuziją nuo koloidų.

Toksikozė su II-III laipsnio egzikoze visada lydi elektrolitų sutrikimų. Hipokalemija dažniausiai koreguojama 7,5% kalio chlorido tirpalu, kurio 1 ml yra 1 mmol arba 40 mg gryno kalio. Kalis skiriamas atsižvelgiant į fiziologinį poreikį 1 mmol/kg per parą doze, kontroliuojant jonogramą ir EKG. Į veną leidžiami 0,3-1% kalio tirpalai. 7,5% kalio chlorido tirpalas skiedžiamas iki norimos koncentracijos 5-10% gliukozės tirpalu. Kalio papildų negalima skirti esant bradikardijai ir anurijai.

Kalcio papildai skiriami tik esant hipokalcemijai.

CBS pažeidimai pašalinami kartu su kraujotakos nepakankamumu ir kvėpavimo nepakankamumu. Daugeliu atvejų CBS korekcija atliekama 4% natrio bikarbonato tirpalu.

Jei nėra galimybės laboratoriškai stebėti CBS, natrio bikarbonato tirpalą į veną reikia leisti tik tada, kai sunkios sąlygos Ir klinikinės apraiškos acidozė (odos marmuriškumas ir cianozė, triukšmingas toksinis kvėpavimas, sumišimas ir kt.). Tokiais atvejais 4% natrio bikarbonato tirpalas skiriamas 2-2,5 ml/kg greičiu.

Infuzijos terapijos metu būtina reguliariai koreguoti švirkščiamo skysčio kiekį kontroliuojant šiuos rodiklius:

Klinikiniai rodikliai: intoksikacijos, dehidratacijos, neurologinių sutrikimų simptomų dinamika (būtina sverti vaiką 2 kartus per dieną). Būtinas griežtas kasdienis skysčių balanso stebėjimas, t.y. įėjimas ir išėjimas (diurezė, išmatos, dusulys). Pusiausvyra turi atitikti kūno svorio pokyčius.
Laboratoriniai parametrai: hematokritas, hemoglobinas, viso baltymo, elektrolitai, karbamidas, kreatininas, CBS, CVP, BCC, kraujospūdis, pH, BE, santykinis tankisšlapimas.

Baigdamas norėčiau atkreipti dėmesį į infuzinės terapijos komplikacijas.
Per didelis, priverstinis skysčių skyrimas daugiau nei 10–14 lašų per minutę trumpas laikotarpis gali sukelti daugiausia pavojingų komplikacijų- smegenų edema, konvulsinis sindromas, širdies nepakankamumas.
Gliukozės perdozavimas gali sukelti apsinuodijimą vandeniu (traukulius, raumenų trūkčiojimas), ir koloidų perteklius (hipervolemija) – bradikardija, arterinė hipertenzija, dešiniojo skilvelio nepakankamumas.