Paskaita praktikams
E.N. Baibarina, A.G. Antonovas
Valstybinis mokslinis akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos centras (direktorius - Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas, profesorius V.I. Kulakovas), Rusijos medicinos mokslų akademija. Maskva

Parenterinis naujagimių maitinimas (PN) mūsų šalyje taikomas daugiau nei dvidešimt metų, per tą laiką sukaupta daug duomenų tiek teoriniais, tiek praktiniais jo panaudojimo aspektais. Nors vaistai nuo PN aktyviai kuriami ir gaminami visame pasaulyje, prieinami mūsų šalyje, šis naujagimių maitinimo būdas nėra plačiai naudojamas ir ne visada adekvatus.

Sukūrus ir tobulinant intensyviosios terapijos metodus, pradėta taikyti paviršinio aktyvumo medžiagų terapija, aukšto dažnio ventiliacija, pakaitinė terapija intraveniniais imunoglobulinais, ženkliai pagerino labai mažo ir itin mažo kūno svorio vaikų išgyvenamumą. Taigi, remiantis Rusijos medicinos mokslų akademijos Senėjimo ir nėštumo mokslinio centro 2005 m. duomenimis, neišnešiotų naujagimių, sveriančių 500–749 g, išgyvenamumas buvo 12,5 %; 750-999g - 66,7%; 1000-1249g - 84,6%; 1250-1499 – 92,7%. Labai neišnešiotų naujagimių išgyvenamumo gerinimas neįmanomas be plačiai paplitusio ir kompetentingo parenterinio maitinimo, gydytojų visiško supratimo apie PN substratų metabolizmo kelius, gebėjimo teisingai apskaičiuoti vaistų dozes, numatyti ir užkirsti kelią galimoms komplikacijoms.

aš. PP SUBSTRATŲ MEDŽIAGOS KELIAI

PP vykdymo tikslas – užtikrinti baltymų sintezės procesus, kuriems, kaip matyti iš diagramos 1 pav., reikia aminorūgščių ir energijos. Energija tiekiama įvedus angliavandenių ir riebalų, ir, kaip bus aptarta toliau, šių substratų santykis gali būti skirtingas. Aminorūgščių apykaitos kelias gali būti dvejopas – aminorūgštys gali būti vartojamos baltymų sintezės procesams vykdyti (tai yra palanku) arba, esant energijos trūkumo sąlygoms, patekti į gliukoneogenezės procesą, susidarant karbamidui (tai nepalanku). . Žinoma, organizme visos šios aminorūgščių transformacijos vyksta vienu metu, tačiau vyraujantis kelias gali būti skirtingas. Taigi, atliekant eksperimentą su žiurkėmis, buvo įrodyta, kad esant baltymų pertekliui ir nepakankamam energijos suvartojimui, 57% gautų aminorūgščių oksiduojasi į karbamidą. Norint išlaikyti pakankamą anabolinį PP veiksmingumą, kiekvienam aminorūgščių gramui reikia skirti mažiausiai 30 nebaltyminių kilokalorijų.

II. PP VEIKSMINGUMO VERTINIMAS

PP efektyvumo įvertinimas at kritinėmis sąlygomis nelengva naujagimiams. Tokie klasikiniai kriterijai, kaip svorio padidėjimas ir odos raukšlių storio padidėjimas ūmiose situacijose, daugiausia atspindi vandens apykaitos dinamiką. Nesant inkstų patologijos, galima naudoti karbamido prieaugio įvertinimo metodą, kuris pagrįstas tuo, kad jei aminorūgšties molekulė nepatenka į baltymų sintezę, ji suyra ir susidaro karbamido molekulė. Karbamido koncentracijos skirtumas prieš ir po aminorūgščių įvedimo vadinamas padidėjimu. Kuo jis mažesnis (iki neigiamų verčių), tuo didesnis PP efektyvumas.

Klasikinis azoto balanso nustatymo metodas yra labai daug darbo jėgos ir mažai tikėtina, kad jis bus pritaikytas plačioje klinikinėje praktikoje. Mes naudojame apytikslį azoto balanso skaičiavimą, pagrįstą tuo, kad 65% vaikų išskiriamo azoto yra šlapalo azotas. Šios technikos naudojimo rezultatai gerai koreliuoja su kitais klinikiniais ir biocheminiai rodikliai ir leidžia stebėti gydymo adekvatumą.

III. PREPARATAI PARENTERALINIAI MITYBAI

Aminorūgščių šaltiniai.Šiuolaikiniai šios klasės vaistai yra kristalinių aminorūgščių (CAA) tirpalai. Baltymų hidrolizatai turi daug trūkumų (nesubalansuota aminorūgščių sudėtis, balastinių medžiagų buvimas) ir neonatologijoje nebenaudojami. Dauguma žinomų narkotikųšios klasės yra Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Rousselle Morishita). RCA sudėtis nuolat tobulinama. Dabar be bendrosios paskirties vaistų kuriami vadinamieji tiksliniai vaistai, skatinantys ne tik optimalų aminorūgščių pasisavinimą esant tam tikroms klinikinėms sąlygoms (inkstų ir kepenų nepakankamumui, hiperkatabolinėms būsenoms), bet ir šalinant įvairias aminorūgščių disbalansas, būdingas šioms sąlygoms.

Viena iš tikslinių vaistų kūrimo krypčių yra specialių naujagimiams ir kūdikiams skirtų vaistų, pagrįstų motinos pieno aminorūgščių sudėtimi, kūrimas. Jo sudėties specifiškumas slypi didelis kiekis Ne neesminės aminorūgštys(apie 50%), cisteinas, tirozinas ir prolinas, o fenilalaninas ir glicinas yra nedideliais kiekiais. IN Pastaruoju metu Manoma, kad į vaikų RKA sudėtį būtina įtraukti tauriną, kurio biosintezė iš metionino ir cisteino naujagimiams sumažėja. Taurinas (2-aminoetansulfonrūgštis) yra būtinas AA naujagimiams. Taurinas dalyvauja keliose svarbiose fiziologiniai procesai, įskaitant gaunamos kalcio srovės ir neuronų sužadinimo reguliavimą, detoksikaciją, membranų stabilizavimą ir osmosinio slėgio reguliavimą. Taurinas dalyvauja tulžies rūgščių sintezėje. Taurinas apsaugo nuo cholestazės arba ją pašalina ir neleidžia vystytis tinklainės degeneracijai (vystosi esant taurino trūkumui vaikams). Garsiausios toliau išvardytus vaistus parenteraliniam kūdikių maitinimui: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (importas į Rusijos Federaciją nutrauktas 2004 m.). Yra nuomonė, kad RCA vaikams neturėtų būti įtraukta glutamo rūgštis(nepainioti su glutaminu!), nes jo sukeltas natrio ir vandens kiekio padidėjimas glijos ląstelėse yra nepalankus esant ūminei smegenų patologijai. Yra pranešimų apie glutamino vartojimo veiksmingumą maitinant naujagimius parenteriniu būdu.

Aminorūgščių koncentracija preparatuose paprastai būna nuo 5 iki 10 %, kai maitinamasi visapusiškai, aminorūgščių (sausosios medžiagos!) dozė yra 2-2,5 g/kg.

Energijos šaltiniai.Šios grupės vaistai apima gliukozės ir riebalų emulsijas. 1 g gliukozės energinė vertė yra 4 kcal. 1 g riebalų yra maždaug 9-10 kcal. Labiausiai žinomos riebalų emulsijos yra Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B. Braun), Lipovenosis (Fresenius Kabi) Angliavandenių ir riebalų tiekiamos energijos santykis gali būti skirtingas. Riebalų emulsijų naudojimas aprūpina organizmą polinesočiųjų riebalų rūgštimis ir padeda apsaugoti venų sienelę nuo dirginimo hiperosmoliniais tirpalais. Taigi, pageidautina naudoti subalansuotą PN, tačiau, jei nėra riebalų emulsijų, reikiamą energiją vaikui galima suteikti tik iš gliukozės. Pagal klasikines PN schemas vaikai gauna 60-70% nebaltyminės energijos iš gliukozės, o 30-40% iš riebalų. Kai riebalai įvedami mažesnėmis dalimis, baltymų susilaikymas naujagimių organizme mažėja.

IV. VAISTŲ DOZAVIMAS PP

Atliekant pilną PN vyresniems nei 7 dienų naujagimiams, aminorūgščių dozė turi būti 2-2,5 g/kg, riebalų - 2-4 g/kg, gliukozės - 12-15 g/kg per parą. Tokiu atveju energijos tiekimas bus iki 80-110 kcal/kg. Prie nurodytų dozių reikia pereiti palaipsniui, didinant vartojamų vaistų kiekį pagal jų toleravimą, išlaikant reikiamą plastikinių ir energetinių substratų proporciją (žr. PP programų kūrimo algoritmą).

Apytikslis dienos energijos poreikis yra:

V. PP PROGRAMOS KŪRIMO ALGORITMAS

1. Bendro skysčių kiekio, reikalingo vaikui per parą, apskaičiavimas

2. Sprendžiant dėl ​​specialios paskirties infuzinės terapijos vaistų (voleminių vaistų, intraveninių imunoglobulinų ir kt.) vartojimo ir jų kiekio.

3. Elektrolitų/vitaminų/mikroelementų koncentruotų tirpalų kiekio apskaičiavimas, būtinas vaikui, remiantis fiziologiniu dienos poreikiu ir nustatyto trūkumo dydžiu. Rekomenduojama vandenyje tirpių vitaminų komplekso dozė intraveniniam vartojimui (Soluvit N, Fresenius Kabi) yra 1 ml/kg (atskiedus 10 ml), riebaluose tirpių vitaminų komplekso dozė (Vitalipid Children's, Fresenius). Kabi) yra 4 ml/kg per dieną.

4. Aminorūgščių tirpalo tūrio nustatymas remiantis tokiu apytiksliu skaičiavimu:
- Skiriant bendrą skysčio tūrį 40-60 ml/kg - 0,6 g/kg aminorūgščių.
- Skiriant bendrą skysčio tūrį 85-100 ml/kg - 1,5 g/kg aminorūgščių
- Skiriant bendrą skysčio tūrį 125-150 ml/kg - 2-2,5 g/kg aminorūgščių.

5. Riebalų emulsijos tūrio nustatymas. Vartojimo pradžioje jo dozė yra 0,5 g/kg, vėliau didinama iki 2-2,5 g/kg.

6. Gliukozės tirpalo tūrio nustatymas. Norėdami tai padaryti, iš tūrio, gauto atliekant 1 veiksmą, atimkite tūrius, gautus atliekant 2–5 veiksmus. Pirmąją PN dieną skiriamas 10% gliukozės tirpalas, antrąją - 15%, nuo trečios dienos - 20% tirpalas (kontroliuojant gliukozės kiekį kraujyje).

7. Plastikinių ir energetinių substratų santykių tikrinimas ir, jei reikia, koregavimas. Jei 1 g aminorūgščių nepakanka energijos, reikia padidinti gliukozės ir (arba) riebalų dozę arba sumažinti aminorūgščių dozę.

8. Paskirstykite gautus narkotikų kiekius. Jų vartojimo greitis apskaičiuojamas taip, kad bendras infuzijos laikas būtų iki 24 valandų per parą.

VI. PP PROGRAMŲ KŪRIMO PAVYZDŽIAI

1 pavyzdys. (Mišrus PP)

Vaikas, sveriantis 3000 g, 13 dienų amžiaus, diagnozuota intrauterinė infekcija (pneumonija, enterokolitas), 12 dienų buvo mechaninė ventiliacija, suleisto pieno nevirškino, šiuo metu maitinamas per zondą ištrauktu motinos pienu 20 ml 8 kartus a. dieną.
1.Bendras skysčio tūris 150ml/kg = 450ml. Su maistu jis gauna 20 x 8 = 160 ml. Su gėrimu gausite 10 x 5 = 50 ml. Į veną reikia suleisti 240 ml
2. Specialios paskirties vaistų įvesti neketinama.
3. 3 ml 7,5% kalio chlorido, 2 ml 10% kalcio gliukonato.
4. Aminorūgščių dozė - 2g/kg = 6g. Su pienu gaunama maždaug 3 g. Papildomo aminorūgščių vartojimo poreikis yra 3 g. Naudojant vaistą Aminoven Infant 6%, kurio 100 ml yra 6 g aminorūgščių, jo tūris bus 50 ml.
5. Nuspręsta skirti 1 g/kg riebalų (pusė dozės, sunaudotos pilnam PN), kuri vartojant vaistą Lipovenoz 20% arba Intralipid 20% (20g 100 ml) bus 15 ml.
6. Skysčio tūris gliukozei leisti yra 240-5-50-15= 170ml
7. Energijos poreikis 100 kcal/kg = 300 kcal
Su pienu gauna 112 kcal
Su riebalų emulsija - 30 kcal
Energijos deficitas – 158 kcal, o tai atitinka 40 g gliukozės (remiantis tuo, kad 1 g gliukozės duoda 4 kcal). Reikia skirti 20% gliukozės.
8. Užduotys:

Aminoven Infant 6% - 50,0

Gliukozė 20% - 170

KCl 7,5% - 3,0

Kalcio gliukonatas 10% - 2,0
Vaistai skiriami mišiniais vienas su kitu, jie turi būti tolygiai paskirstyti per dieną porcijomis, kurių kiekviena neviršija 50 ml.

Lipovenosis 20% - 15,0 skiriamas atskirai per trišakį maždaug 0,6 ml per valandą greičiu (per 24 valandas).

Parenterinės mitybos perspektyva šio vaiko yra laipsniškas, būklei gerėjant, enterinės mitybos apimties didėjimas, tuo pačiu mažėjantis parenterinės mitybos apimtys.

2 pavyzdys (itin mažo kūno svorio vaiko PP).

Vaikas sveria 800g, 8 gyvenimo dienos, pagrindinė diagnozė: Hialininės membranos liga. Jis yra ant ventiliatoriaus ir kas 2 valandas sugeria natūralų motinos pieną, kurio tūris neviršija 1 ml.
1.Bendras skysčio tūris 150ml/kg = 120ml. Su maistu jis gauna 1 x 12 = 12 ml. Į veną reikia suleisti 120-12=108ml
2. Specialios paskirties vaistų skyrimas - planuojama leisti pentaglobino 5 x 0,8 = 4 ml dozėje.
3. Planuojamas elektrolitų įvedimas: 1 ml 7,5% kalio chlorido, 2 ml 10% kalcio gliukonato. Vaistams skiesti vaikas gauna natrio su druskos tirpalu. Planuojama pristatyti Soluvit N 1ml x 0,8 = 0,8 ml ir Vitalipid Children 4 ml x 0,8 = 3 ml
4. Aminorūgščių dozė - 2,5g/kg = 2g. Vartojant vaistą Aminoven Infant 10%, kurio 100 ml yra 10 g aminorūgščių, jo tūris bus 20 ml.
5. Nuspręsta skirti riebalų 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g, kurie vartojant vaistą Lipovenoz/Intralipid 20% (20 g 100 ml) bus 10 ml.
6.Gliukozei duoti skirto skysčio tūris yra 108-4-1-2-0,8-3-20-10= 67,2 × 68 ml
7. Nuspręsta įvesti 15% gliukozės, kuri bus 10,2 g. Energijos tiekimo skaičiavimas: dėl gliukozės 68 ml 15% = 10,2 g x 4 kcal/g? 41 kcal. Dėl riebalų 2g x 10 kcal = 20 kcal. Dėl pieno 12 ml x 0,7 kcal/ml = 8,4 kcal. Iš viso 41+20+8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal/kg, tai yra pakankamas kiekis tokiam amžiui. Energijos tiekimo tikrinimas 1g suvartotų aminorūgščių: 61 kcal (dėl gliukozės ir riebalų): 2g (amino rūgštys) = 30,5 kcal/g, to pakanka.
8. Užduotys:

Aminoven Infant 10% - 20,0

Gliukozė 15% - 68ml

KCl 7,5% -1,0

Kalcio gliukonatas 10% -2,0

Soluvit N - 0,8
Vaistai vartojami mišiniais, jie turi būti tolygiai paskirstyti per 23 valandas. Pentaglobinas bus sušvirkštas per vieną valandą.

Lipovenozė 20% (arba Intralipidas) - 10,0

Vitalipid vaikams 3ml
Lipovenoz ir Vitalipid Children lašinami atskirai nuo pagrindinio lašintuvo per arbatą 0,5 ml/val. greičiu (? per 24 val.).

Dauguma dažna problema Pagrindinė itin mažo kūno svorio vaikų problema yra hiperglikemija, dėl kurios reikia skirti insulino. Todėl atliekant PN reikia atidžiai sekti gliukozės kiekį kraujyje ir šlapime (gliukozės nustatymas kiekvienoje šlapimo porcijoje kokybiniu metodu leidžia sumažinti iš piršto paimamų kraujo mėginių skaičių, o tai labai svarbu mažo gimimo svorio vaikams).

VII. GALIMI PARENTERALINĖS MITYBOS KOMPLIKACIJOS IR JŲ PREVENCIJA

1. Nepakankama skysčių dozė, vėliau dehidratacija arba skysčių perteklius. Kontrolė: diurezės skaičiavimas, svėrimas, kraujo tūrio nustatymas. Būtinos priemonės: skysčių dozės koregavimas, pagal indikacijas – diuretikų vartojimas.
2. Hipo- arba hiperglikemija. Kontrolė: gliukozės kiekio kraujyje ir šlapime nustatymas. Būtinos priemonės: suleidžiamos gliukozės koncentracijos ir greičio koregavimas, esant stipriai hiperglikemijai – insulino.
3. Karbamido koncentracijos padidėjimas. Būtinos priemonės: pašalinti inkstų azoto išskyrimo funkcijos pažeidimą, padidinti energijos tiekimo dozę, sumažinti aminorūgščių dozę.
4. Riebalų įsisavinimo sutrikimas – chilous plazma, pasireiškia vėliau nei po 1-2 valandų po jų infuzijos nutraukimo. Kontrolė: vizualinis plazmos skaidrumo nustatymas, kai nustatomas hematokritas. Būtinos priemonės: riebalų emulsijos nutraukimas, heparino skyrimas mažomis dozėmis (nesant kontraindikacijų).
5. Padidėjęs alanino ir asparto transaminazių aktyvumas, kartais kartu su cholestaze. Būtinos priemonės: riebalų emulsijos panaikinimas, choleretic terapija.
6. Infekcinės komplikacijos, susijusios su ilgalaikiu kateterio įdėjimu į centrinę veną. Būtinos priemonės: griežtas aseptikos ir antiseptikų taisyklių laikymasis.

Nors PP metodas dabar yra gana gerai ištirtas, gali būti naudojamas ilgą laiką ir duoti gerų rezultatų, tačiau nereikia pamiršti, kad jis nėra fiziologinis. Enteralinė mityba turėtų būti pradėta, kai kūdikis gali pasisavinti bent minimalius pieno kiekius. Vienodas enterinės mitybos, daugiausia natūralaus motinos pieno, įvedimas, net ir 1-3 ml per maitinimą, be didelio indėlio į energijos tiekimą, pagerina prasiskverbimą per virškinimo traktą, pagreitina perėjimo prie enterinės mitybos procesą, skatindama tulžies sekreciją. , ir sumažina cholestazės dažnį.

Vadovaudamiesi tuo, kas išdėstyta aukščiau metodologinius pokyčius- leidžia sėkmingai ir efektyviai atlikti PN, gerinant naujagimių gydymo rezultatus.

Literatūros sąrašas žurnalo „Bulletin of Intensive Care“ svetainėje.

Catad_tema Dirbtinė mityba - straipsniai

Šiuolaikiniai vaikų parenterinės mitybos metodai

Paskelbta žurnale:
Mokslinis ir praktinis žurnalas „Vaikų ligoninė“ 2007 (Vaikų ligoninių asociacija).

Lazarevas V.V., Tsypin L.E., Korsunsky A.A., Baibarina E.N.
Rusijos vaikų klinikinės ligoninės Vaikų anesteziologijos ir intensyviosios terapijos skyrius, Rusijos medicinos mokslų akademijos Akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos mokslinis centras

Pastaraisiais metais Ypatingas dėmesys yra skirta problemoms racionali mityba stacionariai gydomų pacientų. Statistika rodo, kad 30-40% vaikų ligoninės pacientų turi mitybos sutrikimų. Tarp vaikų, paguldytų į ligoninę avarinės indikacijos 70% atvejų mitybos sutrikimai lieka neatpažinti, o tai apsunkina gydymo veiksmingumą ir visada pablogina klinikinę prognozę ir rezultatą. Mokslininkai nustatė ryšį tarp prastos mitybos ir komplikacijų skaičiaus bei mirtingumo. Pacientų kūno svoriui gulint ligoninėje sumažėjus 5 proc., hospitalizavimo trukmė pailgėja 3,3 karto.

Sutrikusi mitybos būklė mažina imunitetą, didina infekcijų riziką, blogina regeneracijos procesus, sukelia virškinimo trakto veiklos sutrikimus, didina gydymo išlaidas. Todėl dabartinis standartas terapines priemones apima „mitybos palaikymą“, kurios užduotis yra tinkamai maitinti sergančius ir sužeistus žmones.

Dirbtinės mitybos terapijos (mitybos palaikymo) tikslas yra aprūpinti pacientą reikiamu kalorijų kiekiu ir išsaugoti jo paties baltymus įvairiais būdais, išskyrus įprastą maistą.

Pagrindiniai dirbtinės terapinės mitybos principai yra savalaikė pradžia, visavertiškumas ir optimalus laikas trukmės. Terapinė mityba atliekama tol, kol pasiekiami stabilūs rodikliai, atspindintys medžiagų apykaitos procesus, antropometrinius ir imunologinius parametrus. Terapinė mityba atliekama naudojant oralinį, enterinį, dalinį ar visišką parenteralinį maitinimą (PN).

Mitybos forma nustatoma atsižvelgiant į kiekvieno paciento klinikinius ir laboratorinius parametrus, amžių ir anatomines bei fiziologines ypatybes. Iš daugelio veiksnių, turinčių įtakos gydomosios mitybos formai, svarbiausi yra: 1) sąmonės buvimas ar nebuvimas, 2) čiulpimo, kramtymo ir rijimo funkcijos būklė, 3) viršutinių skyrių praeinamumo laipsnis. Virškinimo traktas, 4) netinkamos mitybos sunkumas, 5) chirurginės intervencijos apimtis ir pobūdis, 6) virškinimo ir absorbcijos būklė, atsižvelgiant į virškinamojo trakto anatominį vientisumą, 7) žarnyno fistulės tipas, 8) hiperkatabolizmo laipsnis. .

Kiekvienas maisto pristatymo būdas turi savų privalumų ir trūkumų. Sergantiems įvairiomis patologinėmis būklėmis, kai neįmanoma aprūpinti maitinimu natūraliai per virškinamąjį traktą tai leidžia parenteriniu būdu maitinti. Maistinių komponentų parenterinio vartojimo būdo nefiziologinį pobūdį kompensuoja šių medžiagų biologinis aktyvumas ir prieinamumas, todėl galima kryptingai paveikti medžiagų apykaitos procesus ir gauti reikiamus rezultatus daug greičiau.

PP naujagimiams ir vaikams iki 2 metų amžiaus.

Didelį susirūpinimą kelia naujagimių, esančių intensyviosios terapijos skyriuose ir palatose, mitybos palaikymo klausimai ypatinga vieta dėl didelių fiziologinių ir morfologinių skirtumų šios amžiaus grupės vaikams, palyginti su vyresniais. Taigi jų bazinės apykaitos lygis yra 2 kartus didesnis, o skysčių poreikis yra 5 kartus didesnis nei suaugusiųjų, o natrio išsiskyrimo dalis yra 10 kartų mažesnė. Pirmosiomis gyvenimo dienomis reikšmingas skysčių perskirstymas tarp sektorių gali suvaidinti nematerialius nuostolius. Taip pat reikia pažymėti, kad dėl virškinimo organų struktūrinio ir funkcinio nebrandumo neišnešiotų naujagimių galimybės savarankiškai maitintis enteriniu būdu yra ribotos. Ilgalaikė vaisiaus peristaltika pasireiškia tik po 28-30 nėštumo savaitės, čiulpimo ir rijimo koordinacija išsivysto po 33-36 nėštumo savaitės, ilgos grandinės riebalų rūgščių pasisavinimo procesas apsunkinamas dėl nepakankamo tulžies rūgščių aktyvumo. Kasos sekrecinė funkcija visiškai nusistovėjusi tik pirmųjų gyvenimo metų pabaigoje.

Galimos netinkamos mitybos pasekmės neišnešiotiems kūdikiams

Nors mūsų šalyje esantys vaistai nuo PN aktyviai naudojami visame pasaulyje, šis naujagimių maitinimo būdas nėra plačiai naudojamas ir ne visada adekvatus. Šiuolaikinių protokolų diegimas tinkama mityba Naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje prisidedama prie geresnio maistinių medžiagų vartojimo ir įsisavinimo, vaiko augimo, sutrumpėjusio buvimo ligoninėje ir atitinkamai gydymo išlaidų mažinimo.

Atliekant PN naujagimiams ypatinga prasmė turi savo veiksmingumo įvertinimą. Klasikiniai kriterijai, nes svorio padidėjimas ir odos raukšlės storio padidėjimas ūmiose situacijose daugiausia atspindi vandens apykaitos dinamiką. Nesant inkstų patologijos, galima naudoti karbamido prieaugio įvertinimo metodą, kuris pagrįstas tuo, kad jei aminorūgšties molekulė nepatenka į baltymų sintezę, ji suyra ir susidaro karbamido molekulė. Karbamido koncentracijos skirtumas po ir prieš aminorūgščių įvedimą vadinamas padidėjimu. Kuo jis mažesnis (iki neigiamų verčių), tuo didesnis PP efektyvumas. Taip pat galite naudoti apytikslį azoto balanso apskaičiavimą, pagrįstą tuo, kad 65% jo išsiskiria su karbamidu, nes klasikinis azoto balanso nustatymo metodas yra ypač daug darbo reikalaujantis įprastiniam naudojimui. Šis rodiklis gerai koreliuoja su kitais klinikiniais ir biocheminiais rodikliais ir leidžia stebėti terapijos tinkamumą.

Atliekant pilną PN vyresniems nei 7 dienų naujagimiams, aminorūgščių dozė turi būti 2-2,5 g/kg, riebalų - 2-4 g/kg, gliukozės - iki 12-15 g/kg per parą. Tokiu atveju energijos tiekimas bus iki 80-110 kcal/kg. Prie nurodytų dozių reikia pereiti palaipsniui, didinant vartojamų vaistų kiekį, atsižvelgiant į jų toleravimą, išlaikant reikiamą plastikinių ir energetinių substratų proporciją.

Energijos dalis naujagimių PP, kurią tiekia angliavandeniai ir riebalai, gali būti skirtinga. Pagal klasikines PN schemas vaikai gauna 60-70% nebaltyminės energijos iš gliukozės, o 30-40% iš riebalų. Įvedus riebalus mažesnėmis proporcijomis, mažėja baltymų susilaikymas naujagimių organizme, todėl būtina ne tik privalomai įvesti riebalus į naujagimių PN, bet ir laikytis jų santykio su aminorūgštimis ir angliavandeniais. Apytikslis dienos energijos suvartojimas turėtų būti toks: 1-oji gyvenimo diena – 10 kcal/kg; 3 gyvenimo dienos – 30 kcal/kg; 5 gyvenimo diena - 50 kcal/kg; 7 gyvenimo diena - 70 kcal/kg; 10-oji gyvenimo diena -100 kcal/kg; nuo 2 savaičių iki 1 metų -110-120 kcal/kg, nors realus poreikis gali būti kur kas didesnis.

Europoje ir JAV naujagimių ir kūdikių, kuriems reikia PN, mitybai, naudojami tik specialūs tikslinio veikimo kristalinių aminorūgščių (CAA) tirpalai, pagrįsti motinos pieno aminorūgščių sudėtimi, t.y. specialūs preparatai. vaikams, kurių sudėtyje yra taurino.

Šių sprendimų vaikams kūrimą lemia naujagimio, o ypač neišnešioto kūdikio baltymų apykaitos procese dalyvaujančių fermentų nepakankamumas. Kai kurios aminorūgštys, kurios suaugusiam žmogui nėra būtinos, tampa būtinos naujagimiams. Aminorūgščių preparatai naujagimiams PN yra praturtinti cisteinu, metioninu, tirozinu, taurinu. Taurinas skatina tinklainės vystymąsi ir ilgos grandinės riebalų rūgščių pasisavinimą nedalyvaujant tulžies rūgštims, todėl vaikams skirtuose aminorūgščių preparatuose taurino turėtų būti pakankamai. Naujausi duomenys apie įvairių amino rūgščių poveikį rodo, kad glutamo rūgšties (nepainioti su glutaminu!) negalima dėti į RCA vaikams, nes jos sukeltas natrio ir vandens kiekio padidėjimas glijos ląstelėse yra nepalankus sergant ūmiomis smegenų ligomis. patologija. Fenilalanino perteklius neišnešiotiems naujagimiams turi neurotoksinį poveikį, todėl adaptuotuose preparatuose sumažėja aromatinių aminorūgščių koncentracija.

Šakotosios grandinės aminorūgštys (leucinas, izoleucinas, valinas) skatina centrinės nervų sistemos brendimą. Pakankamas arginino kiekis apsaugo nuo hiperamomonemijos išsivystymo.

Naujagimių ir vaikų iki 2 metų parenteriniam maitinimui šiuo metu yra patvirtintas ir naudojamas vienintelis aminorūgščių preparatas Aminoven infant 6% ir 10% (Fresenius Kabi, Vokietija).

Vaikams iki 2 metų draudžiama naudoti visus kitus aminorūgščių tirpalus. nes jie nėra pritaikyti mažiems vaikams ir neturi registruotos indikacijos vartoti šiame amžiuje.

PP naujagimiams ir vyresniems nei 2 metų vaikams.

Vidaus farmacijos rinkoje vyresniems nei 2 metų vaikams yra daug standartinių vaistų, subalansuotų esminių ir nepakeičiamų aminorūgščių kiekiu: aminoven 5%, 10%, 15%, aminosteril KE 10%, infezol. Vokietija), vamin 18, vamin EF (Švedija), poliaminas, hymix (Rusija) ir kt. Šie vaistai yra registruoti ir vartojami tik pacientams po 2 metų ir daugiau. Reikėtų pažymėti, kad iš jų tik aminovenas yra standartinis aminorūgščių preparatas su taurinu.

Be naujagimių, kritinės būklės vaikai taip pat turėtų būti įtraukti į specialaus gydymo, susijusio su parenteriniu maitinimu, grupę. Daugybė tyrimų parodė, kad padidėjęs tarpląstelinis žarnyno pralaidumas kritinėmis sąlygomis padidina bakterijų ir toksinų perkėlimą iš žarnyno spindžio į sisteminę kraujotaką, o vėliau sukelia infekcines komplikacijas, tokias kaip sepsis ir daugelio organų disfunkcijos sindromas (MOF). Klinikiniai ir eksperimentiniai duomenys rodo, kad glutamino vartojimas prieš arba iškart po operacijos, nudegimų ar kaip intensyvios terapijos dalis turi apsauginį poveikį ir sumažina padidėjusio žarnyno pralaidumo intensyvumą. Sėkmingiausias buvo intraveninis farmakologinių glutamino dozių vartojimas kritinės būklės pacientams, kurių žarnyno absorbcija yra sumažėjusi, nes buvo nustatyta, kad jis veiksmingiau atkuria glutamino koncentraciją plazmoje. Dabar įrodyta, kad glutaminas veiksmingas kovojant su „ūmiu“ žarnyno nepakankamumu ir nesandariu žarnynu, tačiau dar negalima daryti išvados, ar glutaminas turi „gydomąjį“ poveikį lėtiniam nesandariam žarnynui. Glutamino dozės, turinčios „apsauginį“ poveikį, užkertant kelią žarnų nesandarumui arba sumažinant jos intensyvumą, leidžiamos į veną prieš sužeidimą arba iškart po jo, turėtų būti maždaug 0,34 g/kg per dieną, o tai atitinka 0,50 g/kg per dieną. alanil-glutaminas. Be to, šis glutaminas neturėtų būti skaičiuojamas kaip dalis maisto baltymai vartoja pacientas.

Noras įtraukti glutaminą ir tiroziną į PN preparatų kompleksą, kurie yra labai svarbūs palaikant tinkamą pacientų mitybos būklę kritinėmis sąlygomis, paskatino sukurti Glamin (glutaminas - 20 g/1000 ml, tirozinas - 2,28 g/ 1000 ml (neregistruotas Rusijos Federacijoje) ) ir Dipeptiven - 20% infuzinis tirpalas, kuriame yra alanilglutamino dipeptido (glutaminas - 13,5 g/100 ml, alaninas - 8,2 g/100 ml).

Dipepsinis vartojamas kartu arba atskirai parenteriniam ar enteriniam maitinimui vaikams nuo gimimo. Vaistas gali būti švirkščiamas į veną kartu su komerciniais aminorūgščių parenterinio maitinimo tirpalais (lygiagrečia infuzija arba įpilama į aminorūgščių buteliuką) arba suleidžiama į kelių kamerų parenterinio maitinimo maišelius. Enteraliniam maitinimui Dipeptiven galima leisti į veną kartu su mažai osmoliniais tirpalais arba atskira infuzija į centrinę veną. Vidutinė paros dozė yra 2,0 ml Dipeptivene 1 kg kūno svorio, tai yra maždaug 0,4 g dipeptido arba 0,3 g glutamino 1 kg kūno svorio. Pacientams, kuriems yra sunkus imunodeficitas, gali prireikti didesnių glutamino dipeptido dozių (iki 2,5 ml/kg ar daugiau). Taigi pacientams, kuriems atliekama kaulų čiulpų transplantacija, glutamino reikia 0,37–0,57 g/kg per parą (2,7–4,2 ml/kg per parą Dipeptivene).

Ypatinga reikšmė atliekant visišką parenteralinę mitybą teikiama jos įgyvendinimo technologijai, kuri yra iš esmės svarbu kritinėmis sąlygomis. Įvertinus PN teisingumą 140 JAV ICU, pastebėta, kad 47 % pacientų kvėpavimo koeficientas (CO2 gamybos ir O2 suvartojimo santykis) buvo didesnis nei 1,0. Taip atsitiko dėl gliukozės dozės ir vartojimo greičio nesilaikymo. Be pernelyg didelio gliukozės vartojimo, atskiras maistinių medžiagų skyrimas taip pat prisidėjo prie hiperglikemijos. Įgyvendinimas nauja technologija PP „trys viename“ ir atsisakymas infuzuoti daugiau nei 20% gliukozės, leido iki minimumo sumažinti anksčiau pastebėtų komplikacijų skaičių.

Šiuo metu paruoštas naudojimui vaistai trys viename trijų kamerų pakuotėje yra laikomi standartu tiek trumpalaikiam, tiek ilgalaikiam PN vyresniems vaikams ir suaugusiems pacientams.

Kadangi vaiste Kabiven, kaip energijos šaltinyje, yra mažai gliukozės, jį geriau vartoti pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu ir cukriniu diabetu. Vaistas visų pirma skirtas vyresniems nei 2 metų pacientams. Vaikams iki 2 metų Kabiven galima vartoti tik dėl sveikatos priežasčių, jei nėra specialių pritaikytų aminorūgščių tirpalų, kurių sudėtyje yra taurino (Aminoven infant).

Dažniausiai Europoje vartojamas 3 komponentų vaistas yra Kabiven, tai pakuotė, susidedanti iš 3 kamerų, kuriose yra aminorūgščių tirpalas (Vamin18), riebalų emulsija (Intralipid) ir 19% gliukozės tirpalas. Kameros atskirtos pertvaromis, kurios prieš naudojimą sunaikinamos ir maišelių turinys sumaišomas. Be to, technologijos „trys viename“ naudojimo pranašumai, palyginti su izoliuotu aminorūgščių, riebalų emulsijos ir gliukozės tirpalo skyrimu, yra tai, kad nereikia skaičiuoti dozės, aminorūgščių infuzijos greičio, riebalų emulsija ir gliukozė atskirai, suleidžiamų aminorūgščių ir energijos santykis, gliukozės ir riebalų santykis. Naudojant 3 kamerų pakuotę, tereikia pasirinkti norimą dydį pagal paciento kūno svorį. Tokiu atveju dozavimo ir PN technikos klaidų rizika praktiškai pašalinama. Vaiste yra technologiškai labiausiai subalansuota sudėtis, kuri sumažina medžiagų apykaitos komplikacijų riziką. Pakuotėje yra specialus įėjimas papildomam vitaminų ir mikroelementų skyrimui. Tai uždara sistema, kuri sumažina mikrobinio užteršimo riziką. Galiausiai paruošto vaisto vartojimas pagreitina ir supaprastina slaugos personalo darbą.

Esant įvairioms patologinėms sąlygoms, aminorūgščių kiekybinis ir kokybinis poreikis kinta, atsiradus selektyviniam jų trūkumui. Šiuo atveju standartinių aminorūgščių mišinių naudojimas nevisiškai užtikrina reikiamą aminorūgščių balanso spektrą pacientams, sergantiems skirtingomis patologijomis, arba esant skirtingoms patologinio proceso stadijoms vienam pacientui.

Esant kepenų nepakankamumui Naudojama aminosteril N-hepa 8% ir aminoplazminė Hepa. Šių vaistų specifiškumą lemia sumažėjęs aromatinių (fenilalanino, tirozino) aminorūgščių, metionino ir padidėjęs šakotosios grandinės nepakeičiamųjų aminorūgščių (valino, leucino, izoleucino), taip pat arginino kiekis.

Padidėjęs šakotosios grandinės aminorūgščių kiekis užtikrina amoniako detoksikaciją ir padidina baltymų sintezę. Sumažėjusi aromatinių aminorūgščių ir metionino sudėtis neleidžia susidaryti klaidingiems neuromediatoriams. Poreikis padidinti arginino kiekį atsiranda dėl būtinybės suaktyvinti amoniako detoksikaciją kepenyse ir užkirsti kelią hiperamonemijai. Nuo kada kepenų nepakankamumas kraujyje didėja aromatinių aminorūgščių ir metionino koncentracija ir atitinkamai mažėja šakotųjų aminorūgščių kiekis, patartina naudoti aminorūgščių tirpalus su priešingu tam tikro spektro aminorūgščių santykiu.

Parenterinės mitybos metu kompleksinio gydymo metu pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumas naudojami specialūs aminorūgščių tirpalai: Nephrotect, Aminosteril KE-nephro, (Vokietija).

Specialiai parinktas aminorūgščių asortimentas iš šių tirpalų leidžia pasiekti azotinių organizmo atliekų įtraukimą į medžiagų apykaitos procesus, gaminant naujas nepakeičiamas aminorūgštis, baltymų sintezę ir azotemijos sumažėjimą. Naudojamų aminorūgščių tirpalų reikalavimų sąraše inkstų nepakankamumas Svarbi vieta skiriama angliavandenių ir elektrolitų kiekiui, kurio turėtų būti minimaliai arba visai nebūti.

Šakotųjų aminorūgščių koncentracijos didinimas parenteralinio maitinimo tirpaluose ir jų naudojimas poagresijos laikotarpiu mažina baltymų netekimą, skatina jų sintezę ir skilimą, teigiamai veikia azoto balanso būklę.

Apskaičiuojant aminorūgščių tirpalų dozę ir vartojimo režimą, priklauso nuo paciento mitybos būklės, azoto balanso ir inkstų funkcijos sutrikimo sunkumo. Svarbus aminorūgščių panaudojimo ir baltymų sintezės veiksnys yra aminorūgščių tirpalų skyrimo greitis, kuris neturi viršyti 0,15 g/kg/val.

Naudojimo aktualumas riebalų emulsijosšiandien nėra jokių abejonių. Jų svarba vaistų 1111 grupėje nustatoma ne tik kaip efektyviausias energijos šaltinis, nes 1 g riebalų metabolizme gaunama 9,3 kilokalorijos. Be energijos, riebalų emulsijos yra nepakeičiamų riebalų rūgščių (linolo ir linoleno) šaltiniai, kurie suteikia struktūrinių komponentų visoms ląstelių membranoms ir padeda atkurti jų pralaidumą bei osmosinį atsparumą. Nesočiosios riebalų rūgštys dalyvauja prostaglandinų, tromboksanų ir leukotrienų sintezėje, todėl turi reikšmingos įtakos plaučių metabolinei ir dujų mainų funkcijai, riebaluose tirpių vitaminų pernešimui ir imuninės sistemos veiklai. Teigiamas riebalų emulsijų poveikis yra jų izosmoliarumas (280-380 mOsm/l), kuris leidžia koreguoti PP tirpalų osmosinį aktyvumą bendras naudojimas riebalų emulsijas, taip pat suleisti jas į periferines venas.

Šiuo metu yra įvairių riebalų emulsijų variantų, kurie skiriasi sudėtimi, ingredientų santykiu, o naujų kūrimo ir kūrimo tendencijoms būdinga daugiakomponentės sudėties riebalų emulsijų, turinčių augalinės, gyvūninės ir sintetinės kilmės riebalų, atsiradimas. .

Riebalų emulsijos

Naudojant riebalų emulsijas, svarbu atsižvelgti į tai, kad jos paprastai susideda iš dviejų dalelių rinkinių: viename yra daug trigliceridų, pavyzdžiui, chilomikronų, o kitame yra daug fosfolipidų turinčių dalelių – liposomų. Liposomos yra svarbios kaip emulsiklis riebalų emulsijose, ypač kai jos derinamos su aminorūgštimis ir gliukoze („viskas viename“). Jų kiekis emulsijoje priklauso nuo trigliceridų ir fosfolipidų rūšies bei jų santykio, ir kuo didesnis, tuo mažesnis santykinis aliejų kiekis joje. Tai yra, 10% emulsijoje yra maždaug 3 kartus daugiau liposomų nei 20%, ir 10 kartų daugiau nei 30%. Svarbu, kad liposominiai fosfolipidai galėtų turėti bloga įtaka veikia lipoproteinų apykaitą ir keičia ląstelių membranų struktūrą. Liposomos gali virsti dalelėmis, pasižyminčiomis patologinių baltymų savybėmis – lipoproteinais-X, kurių kaupimasis tampa pagrindine priežastimi išsivystyti hipercholesterolemijai arba padidinti laisvojo cholesterolio/esterifikuoto cholesterolio santykį kraujo plazmoje.

Dėl tolesnių pokyčių riebalų emulsijų kūrimo srityje atsirado vaistų, kuriuose tiek vidutinės grandinės trigliceridai (MCT), tiek ilgos grandinės trigliceridai (LCT) yra esterifikuoti iki vienos glicerolio molekulės – struktūrinių trigliceridų (STG) – nėra registruojami. Rusijos Federacija. GH lipolizė vyksta greičiau nei jo pirmtakai ir tuo pačiu metu susidaro MCT ir LCT. Struktūriniuose trigliceriduose yra subalansuotas ekvimolinis vidutinės ir ilgos grandinės trigliceridų santykis ir santykinai mažiau oktaeno rūgšties, todėl jie yra saugesni nei MCT/LCT mišiniai. Šios riebalų emulsijų grupės atstovas yra Structolipid (Vokietija), kuriame yra nepakeičiamų riebalų rūgščių (α-linoleno – omega-3 riebalų rūgštis, linolo – omega-6 riebalų rūgštis). Paskyrus GH emulsijas, trigliceridų koncentracija plazmoje yra žymiai mažesnė nei naudojant LCT arba MCT/LCT mišinius, o tai paaiškinama geresniu jų pasišalinimu iš plazmos ir prasiskverbimu į mitochondrijas, nepriklausomai nuo karnitino buvimo. Jie gerai toleruojami, dėl greito panaudojimo ir pavertimo ketoniniais kūnais pasižymi azotą tausojančiu poveikiu, turi nepakeičiamų riebalų rūgščių, yra geras energijos šaltinis.

Omegaven, 10 % emulsija žuvų taukų pagrindu, naudojama kaip polinesočiųjų ω-3 riebalų rūgščių šaltinis. Omega-3, 6 riebalų rūgštys yra prostaglandinų, tromboksano, prostaciklino, leukotrieno (LTD 5) sintezės pirmtakai, kurie mažina citokinų (IL-1, IL-6, TNF) gamybą, turi priešuždegiminių ir imunomoduliuojančių savybių. , ir neturi slopinamojo poveikio antikūnų gamybai ir ląstelių citolizei, stabilizuoja ląstelių membranas. Omegaven skirtas omega-3 riebalų rūgščių trūkumo gydymui ir profilaktikai intensyviosios terapijos, kardiologijos ir onkologijos srityse.

Naujas riebalų emulsijų variantas, apjungiantis keturių skirtingų rūšių aliejų, jau naudojamų parenteralinėje mityboje, privalumus, yra SMOFlipid. Jame yra:

30% sojų aliejaus yra nepakeičiamų riebalų rūgščių šaltinis – linolo rūgštis (ω-6 šeimos riebalų rūgštis ir α-linoleno rūgštis (ω-3 šeimos riebalų rūgštis)) tokiu santykiu, kuris neleidžia vystytis nepakeičiamųjų riebalų trūkumo. rūgštys;

30% vidutinės grandinės trigliceridų;

25% alyvuogių aliejaus – suteikia mononesočiųjų riebalų rūgščių, ypač oleino;

15% žuvų taukų yra ω-3 riebalų rūgščių šaltinis iš labai ilgos grandinės (eikozapentaeno ir dokozaheksaeno), kurios pagerina standartinę klinikinę terapiją, ypač esant hiperuždegiminėms ligoms, ir yra naudojamos kaip papildomas metodas traumų, pažeidimų ir ankstyvųjų sepsio stadijų gydymas; o Vitaminas E (200 mg/l α-tokoferolis) – palaikantis reikiamą vitamino E lygį organizme ir pakankamą antioksidacinė apsauga. Alyvuogių aliejaus įtraukimas į preparatą kartu su kitais komponentais garantuoja subalansuotą riebalų rūgščių tiekimą ir sumažina bendrą polinesočiųjų riebalų rūgščių dalį emulsijoje. 60 g/1000 ml MCT padeda tiekti įperkamą energiją ir efektyviai pašalinti trigliceridus iš kraujotakos. SMOFlipid sudėtyje yra tik 30% MCT, todėl jis yra saugesnis už fizinius mišinius (Lipovenose MCT ir Lipofundin MCT/LCT). Žuvų taukai yra ω-3 šeimos ilgos grandinės riebalų rūgščių šaltinis: eikozapentaeno rūgšties (C20:5ω-3) ir dokozaheksaeno rūgšties (C22:6ω-3). Riebalų emulsijų vartojimo greitis neturi viršyti 0,15 g/kg/val.

gliukozė, Kaip PP komponentas, jis yra ne tik energijos šaltinis, bet ir aktyvus plastinių procesų bei baltymų sintezės dalyvis. Trūkstant energijos išteklių, jų aprūpinimui naudojami iš išorės arba paties organizmo įvežami baltymai ir aminorūgštys, dėl kurių gali vykti kataboliniai procesai. Yra glaudus ryšys tarp angliavandenių, aminorūgščių ir lipidų metabolizmo. Gliukozė plačiai naudojama PN kaip nebaltyminių kalorijų šaltinis 20-50% tirpalo pavidalu. Tačiau naudojant didelius kiekius labai koncentruotų (viršijančių 30%) gliukozės tirpalų, gali padidėti minutinis kvėpavimo tūris, kvėpavimo koeficientas, mechaninės ventiliacijos trukmė, gali padidėti hiperosmoliariškumas, hiperglikemija, gliukozurija ir riebalinė infiltracija kepenyse. Todėl PN rekomenduojama naudoti ne daugiau kaip 20-30 % gliukozės tirpalus. Be gliukozės, fruktozė, sorbitolis ir ksilitolis taip pat naudojami kaip angliavandenių ir energijos šaltinis.

Gliukozės paros dozė (išskyrus naujagimius) neturi viršyti 6-7 g/kg, tačiau norint užtikrinti pakankamą angliavandenių efektyvumą, jo dozė neturi būti mažesnė nei 2-3 g/kg per parą. Gliukozės panaudojimo greitis geros būklės yra 3 g/kg/val., o esant patologijai gali sumažėti iki 1,8-2 g/kg/val. Šios vertės lemia gliukozės vartojimo greitį – ne daugiau kaip 0,5 g/kg/val. Gliukozės panaudojimui padidinti, tais atvejais, kai cukraus kiekis kraujyje pakyla iki 10 mmol/l, rekomenduojama vartoti insuliną po 1 vienetą 4-5 g sausosios medžiagos.

Kad nesusidarytų trūkumas vitaminų ir mikroelementų Atliekant PN reikia atsižvelgti į jų kasdienius poreikius organizmui, atsižvelgiant į amžių, ypač pacientams, kuriems reikalingas pratęstas PN. Norint užtikrinti reikiamą vitaminų kiekį ir sudėtį, naudojami šie preparatai: Soluvit, Vitalipid (vaikams ir suaugusiems) - vandenyje ir riebaluose tirpių vitaminų kompleksai, Cernevit - multivitaminų kompleksas, skirtas parenteraliniam vartojimui, įskaitant vandenį ir riebalus. tirpūs vitaminai (išskyrus vitaminą K), taip pat įprasti vitaminų tirpalai (vitaminas C, B grupės vitaminai ir kt.).

Addamel naudojamas kaip preparatas, kuriame yra mikroelementų (geležies, cinko, magnio, vario, chromo, seleno, molibdeno, fluoro, jodo) bendrai parenterinei mitybai - 0,1 ml/kg per dieną vaikams, sveriantiems daugiau nei 15 kg, ir suaugusiems (Vokietija) . Vaistas pasižymi subalansuotu 9 mikroelementų santykiu, pašalina trūkumą (įskaitant seleną ir cinką) ir patenkina didelius poreikius sergant sunkiomis ligomis. Įtraukta į Europos parenterinės ir enterinės mitybos asociacijos (ESPEN) standartus. Prieš vartojimą vaistas turi būti praskiestas. Reikėtų nepamiršti, kad jame nėra kalio ir natrio, o šių elementų druskos turi būti skiriamos pacientui atskirai, atsižvelgiant į jo būklę. elektrolitų balansas ir kasdienius poreikius. Vartojant į veną, vaistas pridedamas prie aminorūgščių arba gliukozės tirpalų.

Parenterinės mitybos galimybės šiuo metu leidžia teikti mitybos pagalbą įvairaus amžiaus vaikams, turintiems įvairių patologijų, bet kokio amžiaus kategorijų ir bet kokio reikiamo laikotarpio. Tai pasiekiama naudojant parenterinės mitybos komponentų derinį: specialūs vaistai, techninės priemonės, programos ir algoritmai programinei įrangai įgyvendinti. Tačiau reikia pažymėti, kad nepaisant reikšmingos pažangos kuriant ir įgyvendinant PN, šis paciento mitybos būklės palaikymo būdas nėra natūralus. Todėl turėtumėte laikytis instrukcijų - stengtis, jei įmanoma, pereiti nuo parenterinės mitybos prie enterinės mitybos, šiuo tikslu naudojant visas šiandien įmanomas sergančių vaikų mitybos palaikymo priemones ir metodus.

Literatūra
1. Bakhmanas A.L. Dirbtinė mityba: Per. iš anglų kalbos -M-SPb.: "BIONOM" - "Nevskio tarmė", 2001. - 192 p.
2. Klinikinės mitybos pagrindai: Europos parenterinės ir enterinės mitybos asociacijos kursų paskaitų medžiaga: Vert. iš anglų kalbos / Ch. red. L. Sobotka. – 2 leidimas. - Petrozavodskas: IntelTek, 2003. - 416 p.
3. Popova T.S., Shestopalovas A.E. ir kt. Mitybos pagalba pacientams, kurių būklė kritinė. -M.: UAB leidykla "M-Vesti", 2002. - 320 p.
4. Prutkin M.E. Parenterinės mitybos protokolas naujagimių intensyviosios terapijos skyriaus praktikoje // Intensyviosios terapijos biuletenis, 2004, Nr. 3, p. 56-61.
5. Parenterinės ir enterinės mitybos vadovas / Red. I. E. Khorošilova. - Sankt Peterburgas: Nordmed-Izdat, 2000. - 376 p.
6. Steinigeris U., Muhlendahlas K.E. Avarinės sąlygos vaikams. Per. su juo. -Mn.: Medtrast, 1996. - 512 p.
7. Daurea A. De-Souza, Lewisas J. Greene'as. Žarnyno pralaidumas ir sisteminės infekcijos kritiškai sergantiems pacientams: glutamino poveikis. Critical Care Med 2005 Vol. 33, Nr. 5, r. 1125-1135.
8. Tresoldi AT, Padoveze MC, Trabasso P ir kt. Enterobacter cloacae sepsio protrūkis naujagimių skyriuje, kurį sukėlė užterštas viso parenterinio maitinimo tirpalas //Am J Infect Control. 2000 birželis;28(3):258-61
9. J. Neu. Glutaminas vaisiui ir sunkiai sergančiam mažo svorio naujagimiui: metabolizmas ir veikimo mechanizmas // Mitybos žurnalas. 2001;131:2585-2589
10. Reeds P.J., Burrin DG, Davis T.A ir kt. Naujagimių baltyminė mityba //Proceedings of the Nutrition Society, 59 tomas, 1 numeris, 2000 m. vasario mėn., p. 87-98(12)

Su parenteriniu maitinimu maistinių medžiagųįvedamos į naujagimio organizmą į veną(įrengtas maitinimo kateteris). Taigi angliavandenius, riebalus, aminorūgštis, taip pat gyvybei ir vystymuisi būtinus vitaminus ir mikroelementus vaikas gauna tiesiogiai, aplenkdamas virškinamąjį traktą.

Ši parinktis naudojama, jei kūdikis negali valgyti įprastu būdu. Jis gali būti pilnas arba dalinis (kai naudingos medžiagos iš dalies gaunamos per virškinimo traktą). Šiandien pabandysime pakalbėti apie naujagimių parenterinio maitinimo indikacijas.

Indikacijos

Parenterinė mityba (PN)– Tai esminė kūdikių, turinčių labai mažą kūno svorį arba turinčių chirurginių defektų, priežiūros ir gydymo dalis. Naujagimis turi gauti pilną maitinimą be pertrūkių. Pasninkas po gimimo, be kita ko, gali sukelti netinkamą nervų sistemos vystymąsi.

PP jau seniai naudojamas šiais atvejais:

• kai neįmanoma vartoti maisto per virškinimo traktą;
• mityba sutrinka dėl patologijos;
• su vaiko neišnešiotumu.

Aktyviai tobulėjant medicinos technologijoms, atsirado galimybė prižiūrėti net ir itin mažo kūno svorio naujagimius. Tokių kūdikių maitinimas yra svarbiausia kovos už jų gyvybę dalis.

Nuoroda! Dalinį arba pilną parenterinio maitinimo būdo variantą skiria neonatologai, jei enteralinės mitybos metu (kai maistas patenka per virškinamąjį traktą) yra maisto medžiagų poreikis. neviršija 90 procentų jų poreikių.

Kontraindikacijos

Gaivinimo metu PP atlikti negalima. Jis skiriamas tik po to, kai vaiko būklė tampa stabili. Kitų PN kontraindikacijų nėra.

Parenterinės mitybos protokolas naujagimiams

Norint išgelbėti sergantį naujagimį, būtina atlikti tinkamą PN, kuris padės išvengti komplikacijų ir leis normaliai augti bei vystytis. Šiuolaikinių PN protokolų, skirtų neišnešiotiems kūdikiams, įdiegimas skatina geresnį pagrindinių medžiagų suvartojimą ir sumažina buvimo intensyviosios terapijos skyriuje skaičių.

Dėmesio! Paprastai vaisius maistines medžiagas gauna per placentą. Paskutines dvi nėštumo savaites jis sparčiai auga. Kuo anksčiau įvyksta priešlaikinis gimdymas, tuo mažiau kūdikis gauna maistinių medžiagų.

Iš karto perbraukus virkštelę, reikalingų medžiagų tiekimas įprastu būdu nutrūksta. Tačiau jų poreikis niekur nedingsta. Tačiau neišnešioto kūdikio virškinimo organai nei struktūriškai, nei funkciškai nėra paruošti pilnam vartojimui.

Gydytojams geriausias neišnešioto kūdikio vystymosi modelis yra intrauterinė versija. Todėl toks subalansuotas PP sudėtis, kuri labiausiai atitinka intrauterinę mitybą.

Skiriant kiekvieną PN ingredientą, atsižvelgiama į individualius kūdikio poreikius. Komponentų derinys turėtų suformuoti tinkamą medžiagų apykaitą organizme ir kovoti su galimomis ligomis. PP įgyvendinimo specifika prisideda prie geresnio jo įsisavinimo.

Ypatumai! Parenterinės mitybos efektyvumą galima įvertinti tik pagal harmoningą kūdikio augimą ir vystymąsi.

Pradedant PP, nustatyti tokius rodiklius kaip:

• gliukozės kiekis kraujyje;
• plazmos trigliceridų kiekis;
• elektrolitai (kalcis, kalis ir natris);
• bilirubino lygis;
• transaminazių kiekis.

Tokie rodikliai imami kiekvieną dieną:

• kūno svorio pasikeitimas;
• diurezė;
• gliukozės kiekis šlapime ir kraujyje;
• elektrolitų kiekis kraujyje;
• trigliceridų kiekis.

Kaip apskaičiuoti: naujagimių parenterinės mitybos skaičiavimo pavyzdys

Kiekvienam naujagimiui PN programa parenkama individualiai. Apskaičiuota reikalinga suma skysčių. Priimamas sprendimas dėl vaistų, kurie bus skiriami. Daromos išvados apie PP tūrius ir jo pasiskirstymą. Kitas yra PP patikrinimas ir jo pataisymas (jei reikia).

Naujagimių parenterinės mitybos apskaičiavimas atliekama naudojant specialias kompiuterines programas (pavyzdžiui, programa „ skaičiavimo skaičiuoklė"). Žemiau pateikiami elementai, kuriuos reikia apskaičiuoti.

1. Bendras skysčio kiekis.
2. Enteralinės mitybos apimtis.
3. Elektrolitų tūris.
4. Gliukozės kiekis, kuris nustatomas atsižvelgiant į panaudojimo greitį.
5. Riebalų emulsijos kiekis.
6. Reikalinga aminorūgščių dozė.
7. Tūris, kurį sudaro gliukozė.
8. Skirtingų gliukozės koncentracijų pasirinkimas.
9. Administravimo norma.
10. Reikalingas kalorijų skaičius per dieną.

PN metodas gali būti naudojamas tik kaip laikinas būdas maitinti naujagimį. Parenterinė mityba nėra fiziologinė, todėl laikui bėgant reikėtų stengtis pereiti prie įprasto vaiko maitinimo. Jei kūdikis gali vartoti bent šiek tiek motinos pieno, gydytojas paskirs enterinį maitinimą, kad pagerintų kūdikio virškinamojo trakto veiklą.

pasirinktos paskaitos:

neonatologija

Redaguota

Medicinos mokslų daktaras, profesorius V.P.Bulatovas, medicinos mokslų daktaras, profesorius L.K

Recenzentai

Pikuza O.I. doc. medus. mokslai, Vaikų ligų propedeutikos katedros ir Vaikų ligų fakulteto Vaikų ligų fakulteto profesorius, Medicinos fakulteto Vaikų ligų kursas;

© Kazanės valstybinis medicinos universitetas, 2013 m

Įvadas 1. Parenterinė mityba naujagimio laikotarpiu

2. Neišnešioti kūdikiai 39 psl

3. Rūgščių-šarmų būklė naujagimiams, korekcijos metodai. 86 psl

4. Įgimta hipotirozė. Puslapis 124

5. Naujagimio vaisiaus hipoksija ir asfiksija, pirminio gaivinimo principai 139 p

4. Itin mažo svorio vaikų pirminio gaivinimo, slaugos, maitinimo ir klinikinio stebėjimo ypatumai.

6. Naujagimių vėmimo ir regurgitacijos sindromas. 153 psl

6. Gimimo traumos.

7. Naujagimių, turinčių perinatalinį centrinės nervų sistemos pažeidimą, reabilitacija.

8. Kvėpavimo distreso sindromas.

9. Naujagimių endokrinopatijos.

10. Mechaninė naujagimių gelta

11. Parenchiminė naujagimių gelta.

13. Įgimtos širdies ydos.

14. Naujagimių vaikų kardiomiopatijos, širdies ir kraujagyslių nepakankamumo korekcija.

Tėvų mityba naujagimio laikotarpiu

Parenteralinė mityba (PN) – tai būdas aprūpinti sergantį naujagimį maistinėmis medžiagomis į veną.

Šiuolaikinė visiškos parenterinės mitybos sistema aprūpina sergantį kūdikį būtinomis maistinėmis medžiagomis, įskaitant vandenį, elektrolitus, aminorūgštis, vitaminus, mikroelementus ir energiją.

PP paskirtis – užtikrinti baltymų sintetinius procesus organizme, kuriems reikia aminorūgščių ir energijos. Aminorūgštys prisideda prie baltymų sintezės ir, jei reikia, energijos „išgavimo“ (gliukogenezės), o angliavandeniai ir riebalai suteikia gyvybės procesams reikalingų kalorijų.

Yra visa (TP), dalinė (PP) ir papildoma (SPN) parenterinė mityba. TPN – tai visų maistinių medžiagų (baltymų, riebalų, angliavandenių, vitaminų, mineralinių druskų), reikalingų medžiagų apykaitos poreikiams ir augimui patenkinti, įvedimas į veną. Jei enterinis maitinimas visiškai nepatenkina naujagimio poreikių turint pakankamai maistinių medžiagų, kai kurios iš jų skiriamos parenteriniu būdu ir vadinamos AE. DPP yra atskirų maistinių medžiagų įvedimas į enterinį maitinimą.

Parenterinė naujagimių mityba pradėta tyrinėti XX amžiaus aštuntajame dešimtmetyje, šiuo metu sukaupta daug duomenų tiek teoriniais, tiek praktiniais jos panaudojimo klausimais. Tai atvėrė nemenkas galimybes įvairių naujagimių patologinių būklių gydymui. PN naujagimiams pirmiausia yra skirtas organizmo energijos poreikiams patenkinti ir teigiamam azoto balansui pasiekti. Yra žinoma, kad katabolizmas yra normalus mechanizmas, aprūpinantis organizmą endogeniniais baltymais ir energija. Tačiau užsitęsusį katabolizmą be papildomos mitybos lydi vandens ir elektrolitų trūkumas, dėl kurio labai sutrinka homeostazė, pablogėja būklė, sutrinka kompensaciniai mechanizmai. Sergančio naujagimio dalinio badavimo poveikis yra fonas, kuris iš esmės lemia ligos eigą, komplikacijų dažnumą ir baigtį. Juk baltymų sintezė lemia reparacinių procesų eigą, antikūnų sintezę ir normalią medžiagų apykaitos procesų eigą ląstelių lygmenyje, vaiko organizmo augimą ir vystymąsi.

Šiuo metu naudojamos dvi iš esmės skirtingos PP sistemos: skandinaviška ir Dadric sistema (hiperalimentacija). Pirmuoju atveju PN metu į vaiko organizmą subalansuotai patenka visos reikalingos maistinės medžiagos (aminorūgštys, gliukozė, riebalai).

Antruoju atveju riebalų emulsijos neįvedamos, o organizmo poreikiai patenkinami tik angliavandeniais, o angliavandenių dozė gali 2 kartus viršyti fiziologinį poreikį. Kadangi bendras naujagimiui suleidžiamo skysčio tūris yra ribotas, gliukozė turi būti suleidžiama labai koncentruotų tirpalų pavidalu į centrines venas. Todėl hiperalimentacijos metodas yra mažiau fiziologinis ir neužtikrina pakankamo energijos substrato tiekimo laipsniško organizmo prisitaikymo prie angliavandenių krūvio laikotarpiu. Gliukozės tolerancija sunkiai sergantiems naujagimiams, ypač neišnešiotiems naujagimiams, sumažėja dėl kontrainsulinių hormonų išsiskyrimo. Todėl dažnos šio metodo komplikacijos pradiniame PN periode yra hiperglikemija ir glikozurija. Ilgalaikis didelių angliavandenių dozių (iki 20–30 g/kg kūno svorio) suvartojimas per Dadric sistemą sukelia reikšmingą endogeninio insulino išsiskyrimą, todėl padidėja hipoglikemijos dažnis ir sunkumai nutraukiant PN pagal šią schemą. Dadric sistema rekomenduojama daugiausia AE, kai dalis riebalų kalorijų padengiama enteriniu maitinimu.

PN indikacijos pagrįstos patogenetiniais kriterijais, kai enteriniu būdu pacientas nesuteikia tinkamos mitybos.

TPN pradžios indikacijos.

(Trūksta galimybės pradėti enterinę mitybą pirmąją gyvenimo dieną)

Labai neišnešioti kūdikiai (sveria mažiau nei 1500 g, nėštumo laikotarpis trumpesnis nei 32 savaitės);

Vaikai kritinės būklės, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija, kurie negali įsisavinti enterinės mitybos:

– griežti mechaninės ventiliacijos parametrai (aukštas intratorakalinis slėgis, MAP > 6 cm H2O, deguonies poreikis didesnis nei 40%);

- vidutinio sunkumo arterinė hipotenzija, dėl kurios reikia skirti inotropinių vaistų ne daugiau kaip 10 mcg/kg/min (dopamino)

3) Vaikai, sergantys žarnyno pareze (susistovėjusio turinio buvimas skrandyje, regurgitacija, savarankiškų išmatų trūkumas)

- žarnyno infekcija;

– gimdymo kaukolės-stuburo traumos.

4) Vaikai su įgimta chirurgine patologija

– stemplės atrezija ir įvairių rūšių žarnyno nepraeinamumas;

- vaikai, kurių žarnyno motorika yra sutrikusi (gastroschizė, omfalocelė, diafragmos išvarža);

– pacientams, kuriems dėl didelės žarnyno rezekcijos išsivystė „trumposios žarnos“ sindromas (Ledd sindromas, nekrozinis enterokolitas).

Indikacijos paleisti AE.

(naujagimiams, kuriems nepakanka enterinės mitybos )

1) neišnešiotiems naujagimiams, kurių kūno svoris didesnis kaip 1500 g, o nėštumo laikotarpis ilgesnis kaip 32 savaitės;

2) vaikai, kuriems reikalinga hiperkaloringa mityba – daugiau nei 120 kcal/kg per dieną (BPD, kitos lėtinės ligos);

3) vaikai, turintys didelių virškinimo trakto sutrikimų (malabsorbcijos sindromas, žarnyno fistulės, aukšta enterostomija).

Kai kurios intrauterinio maistinių medžiagų vartojimo ypatybės :

Gimdoje vaisius aprūpinamas aminorūgštimis 3,5 - 4,0 g/kg per dieną (daugiau, nei gali pasisavinti);

Vaisiaus aminorūgščių perteklius oksiduojasi ir tarnauja kaip energijos šaltinis;

Gliukozės suvartojimo greitis vaisiui svyruoja nuo 6 iki 10 mg/kg/min.

Absoliuti kontraindikacija PN atlikti naujagimiams yra sunkūs hemodinamikos sutrikimai ir hipoksemija, nes tokioje situacijoje neįmanoma visiškai absorbuoti maistinių medžiagų. Hiperbilirubinemija ir hipokoaguliacija su kraujavimu riboja riebalų emulsijų skyrimą.

Reikia atsiminti, kad PP yra priverstinis įvykis ir turi būti atliktas per ribotą laikotarpį, o PP naudojami tirpalai turi būti labai išgryninti. Parenterinės mitybos tirpalai ir preparatai gali būti įvedami į bet kurią kraujagyslių lovos dalį. Naudojant hiperalimentacijos sistemą, infuzijas geriau atlikti per kateterius, įvestus į centrines venas, nes šioje sistemoje naudojami didelės osmosinės koncentracijos tirpalai, kurie linkę pažeisti venų intymumą, o dideli indai yra mažiau jautrūs šiam poveikiui. .

PN metu visos maistinės medžiagos turi būti skiriamos vienu metu. Kristaliniai aminorūgščių tirpalai turi būti maišomi su angliavandenių ir elektrolitų tirpalais tame pačiame inde. Riebalų emulsijos leidžiamos lygiagrečiai su baltymų ir angliavandenių preparatų mišiniu, naudojant atskirą papildomą lašinimo sistemą. Riebalų emulsijos negali būti maišomos su jokiais kitais vaistais ar tirpalais. Priimtina juos skirti kaip bendros infuzijos programos dalį 2–3 dozėmis ne didesniu kaip 5–7 ml/val. greičiu. Infuzijos programos PN vartojimo greitis skaičiuojamas 22–23 valandas per dieną. Paprastai TPN naujagimiams prasideda 3–4 gyvenimo dienomis.

Apskaičiuojant energijos poreikį reikia atsižvelgti į tai, kad 1 gramas riebalų suteikia 9 kcal, baltymų – 4 kcal, angliavandenių (sausosios medžiagos gliukozė) – 4 kcal. Esant subalansuotai PN sistemai, energijos poreikiai iš angliavandenių turėtų būti patenkinti 60%, baltymai – 7–15%, o riebalai – ne daugiau kaip 30%. Norint užtikrinti augimą, naujagimis TPN metu turėtų gauti 80–90 kcal/kg per dieną. Taigi, norint išlaikyti stabilų kūno svorį, naujagimis kasdien turėtų gauti 60 kcal/kg per parą (vadinamasis nestresinis oralinis maitinimas), o norint kasdien padidinti kūno svorį 15-30 g per dieną, naujagimiui reikia 100-120. kcal/kg/dieną (maitinimas stresu).

Reikia atsiminti, kad atliekant PN energijos poreikiai angliavandeniais tenkinami nuo pirmos dienos, baltymai į infuzinį kompleksą įtraukiami nuo antrosios gyvenimo dienos, o pilnaverčiams naujagimiams skirti riebalai į infuzinį mišinį įtraukiami ne anksčiau. ilgiau nei 4–5 gyvenimo dienas.

Tačiau vadinamosios „tradicinės maistinių medžiagų subsidijos“ strategija, kuri numato aminorūgščių suvartojimo pradžią nuo 2–3 gyvenimo dienos, vėliau pridedant riebalų emulsijų ir palaipsniui (per pirmąją gyvenimo savaitę). gyvenimas) pasiekti galutines tikslines visų maistinių medžiagų suvartojimo vertes, nepatenkina neišnešioto kūdikio išlaidų plastinei operacijai ir energijos poreikių. Atsiradęs maistinių medžiagų trūkumas gali sukelti augimo sulėtėjimą ir centrinės nervų sistemos formavimosi sutrikimą. Siekiant išvengti šių trūkumų ir pasiekti intrauterinio augimo greitį labai neišnešiotiems kūdikiams, pastaraisiais metais buvo naudojama strategija. „priverstinis maistinių medžiagų tiekimas“ (ankstyvas parenterinis maitinimas).

Ankstyvosios parenterinės mitybos samprata:

A. pagrindinė užduotis – aprūpinti reikiamu aminorūgščių kiekiu;

B. energijos tiekimas anksčiausiai įvedant riebalus;

B. gliukozės skyrimas, atsižvelgiant į jos intrauterinio vartojimo ypatybes.

Pagrindiniai ankstyvos parenterinės mitybos principai:

1. Naujagimiams, kurių būklė stabili, aminorūgščių papildymas pradedamas 1-ą dieną, pradinė 1,5–2 g/kg kūno svorio paros dozė. Pridedant 0,5–1 g/kg per dieną, pasiekiamas 3,5–4 g/kg per dieną lygis. Naujagimiams, sergantiems sepsiu, asfiksija, sunkiais hemodinamikos sutrikimais ir dekompensuota acidoze, pradinė aminorūgščių dozė yra 1 g/kg per parą, padidėjimo greitis – 0,25–0,5 g/kg per parą, kontroliuojant CBS, hemodinamikos parametrus. , ir diurezė. Absoliučios kontraindikacijos pradėti ir tęsti aminorūgščių infuziją yra: šokas, acidozė, kai pH mažesnis nei 7,2, hiperkapnija pCO 2 didesnis nei 80 mm Hg.

2. Optimaliam baltymų pasisavinimui, kiekvienas suvartotų aminorūgščių gramas, jei įmanoma, aprūpinamas energija iš 25 nebaltyminių kcal/g baltymo, optimaliai 35–40 kcal/g baltymo. Kaip energijos substratas naudojamas 1:1 gliukozės ir riebalų emulsijų derinys.

3. Pradinis gliukozės infuzijos į veną greitis turi būti 4-6 mg/kg/min., o tai atitinka endogeninės gliukozės panaudojimo vaisiui greitį. Jei pasireiškia hiperglikemija, gliukozės suvartojimo greitis sumažinamas iki 4 mg/kg/min. Jei hiperglikemija išlieka, būtina stebėti aminorūgščių prieinamumą tinkamomis dozėmis ir apsvarstyti galimybę sumažinti riebalų emulsijos infuzijos greitį. Jei hiperglikemija išlieka, pradėkite insulino infuziją 0,05–0,1 V/kg/val. greičiu, padidindami gliukozės vartojimo greitį iki 6 mg/kg/min. Insulino infuzijos greitis koreguojamas kas 20–30 minučių, kol pasiekiamas 4,4–8,9 mmol/l gliukozės kiekis serume.

4. Viršutinė į veną leidžiamo gliukozės kiekio riba yra 16–18 g/kg/parą.

5. Vaikams, turintiems stabilios būklės ELBW, riebalų papildymą galima pradėti 1-3 gyvenimo dienomis (dažniausiai ne vėliau kaip 3 dienas) 1 g/kg per parą doze, ypač nesubrendusiems naujagimiams - nuo 0,5 g. /kg/dieną Dozė laipsniškai didinama 0,25–0,5 g/kg per parą, kol pasiekiama 3 g/kg per parą. Laipsniškas riebalų dozės didinimas nepadidina jų tolerancijos, tačiau leidžia stebėti trigliceridų kiekį, kuris atspindi substrato panaudojimo greitį. Serumo skaidrumo testas taip pat gali būti naudojamas kaip indikatorius. Kritinės būklės naujagimiams (sepsis, sunkus RDS), taip pat kurių bilirubino kiekis per pirmąsias tris gyvenimo dienas yra didesnis nei 150 µmol/l, riebalų emulsijų dozė neturi viršyti 0,5–1 g/kg per parą. . Tokiais atvejais bet kokius riebalų pasiūlos pokyčius reikia stebėti išmatuojant trigliceridų kiekį serume. Riebalų emulsijos skiriamos kaip ilgalaikė 20% tirpalo infuzija tolygiai per dieną. Didžiausia dozėį veną suleidžiamų riebalų yra 4 g/kg per dieną.

6. Tiksliniai baltymų ir energijos subsidijų rodikliai suaugusiems vaikų, sergančių ENMT, visiškam parenteraliniam maitinimui yra: 3,5–4 g/kg aminorūgščių ir 100–120 kcal/kg energijos.

Tačiau „priverstinis maistinių medžiagų papildymas“ gali sukelti vaiko medžiagų apykaitos sutrikimų, į kuriuos reikia atsižvelgti stebint vaiko būklę parenteriniu būdu.

Parenterinės mitybos organizavimo principai:

Būtina gerai išmanyti parenterinės mitybos substratų metabolizmo kelius;

Būtina mokėti teisingai apskaičiuoti vaistų dozes;

Būtina užtikrinti tinkamą venų patekimą (dažniausiai centrinės venos kateteris: bambos, giliosios linijos ir kt.; rečiau periferinis). Periferinės venos prieigos naudojimas galimas 1-2 gyvenimo dienomis naujagimiams, sergantiems ELBW ir VLBW, jei pagrindinėje infuzijos programoje (paruoštas parenterinis maitinimo tirpalas) yra mažesnis nei 12,5% gliukozės procentas;

Išmanyti įrangos ir eksploatacinių medžiagų, naudojamų infuzinei terapijai ir parenterinei mitybai, ypatumus;

Būtina žinoti apie galimas komplikacijas, mokėti numatyti ir užkirsti joms kelią.

PARENTERALINIAI VARTOTI VAISTAI

Angliavandeniai.

Pagrindinis energijos nešėjas parenterinės mitybos metu yra gliukozė. Gliukozė yra specifinis smegenų, skeleto raumenų ir širdies raumenų substratas, vedantis per ląstelės membraną pernešimo procesus. Be to, gliukozė yra esminis substratas nukleorūgščių sintezėje, formuojantis glikoproteinams, glikolipidams, gliukurono rūgščiai ir aktyviai dalyvauja medžiagų apykaitoje. Pakankamas energijos tiekimas apsaugo endogeninius baltymus nuo panaudojimo energijos poreikiams patenkinti. Energijos sąnaudos papildomos 5%, 10%, 12,5%, 15% ir 20% gliukozės tirpalais. Neonatologijoje naudojami 5%, 10% ir 12,5% tirpalai, nes jie mažiau deformuoja osmolinį profilį ir leidžia infuzijai naudoti periferines venas. Gliukozės tirpalai, kurių koncentracija neviršija 25%, gali būti švirkščiami į centrines naujagimių venas (siekiant išvengti kraujagyslių endotelio pažeidimo ir išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromo išsivystymo). Gliukozės tirpalų koncentracija parenkama pagal dozę, skaičiuojamą g/kg per dieną arba mg/kg per minutę. Pradiniu PN periodu naujagimiai turi gauti 6–8 g/kg per parą (4–6 mg/kg per minutę) gliukozės, kad būtų užtikrinta adekvati endogeninio insulino gamyba ir išvengta osmosinės diurezės bei dehidratacijos dėl hiperglikemijos ir gliukozurijos.

1 lentelė

Kai kurių parenterinei mitybai naudojamų angliavandenių ir dozių sąrašas

Jei gliukozės tolerancija yra gera, norint pilnai aprūpinti vaiką energija, gliukozės vartojimo greitį galima didinti 0,5–1 mg/kg/min per dieną, kol bus pasiekta maksimali 11–13 mg/kg per minutę gliukozės dozė (16). –18 g/kg per dieną). Tai pasiekiama 2–3 gyvenimo savaitę. Tuo pačiu metu fiziologinis angliavandenių poreikis yra 11–16 g/kg per dieną. Reikia atsiminti, kad pirmąją PP gyvenimo dieną suleistos gliukozės tūris yra 50% reikalingo tūrio.

Pakankamam energijos tiekimui PN metu naudojami ne tik gliukozės tirpalai, bet ir fruktozė (fruktosterilis), invertuotas cukrus, susidedantis iš lygių dalių gliukozės ir fruktozės (invertosterilis), sorbitolis, ksilitolis 5% (1 lentelė). Fruktozė ir ksilitolis daugiausia metabolizuojami kepenyse, nepriklausomai nuo insulino, turi stiprų antiketogeninį poveikį ir turi nedidelį diuretikų poveikį, greitai aprūpina ląstele energija ir taupo baltymus.

Skirtingi angliavandeniai turi skirtingus metabolizmo skilimo kelius, todėl esant stresui ir maitinantis angliavandeniais, rekomenduojamas įvairių cukrų derinys, leidžiantis pacientui gauti didesnę mitybą, kurios atskiri komponentai turi abipusį naudingą poveikį. Įrodyta, kad fruktozės, gliukozės ir ksilitolio mišinys santykiu 2:1:1 yra gerai toleruojamas, kai jo vartojama po 0,5 g angliavandenių 1 kg kūno svorio per valandą, o organizme sunaudojama 95 proc. . Kombinuoto angliavandenių preparato pavyzdys yra Combisteril.

2. Aminorūgščių šaltiniai.

Neatsiejama audinių, kraujo, proteohormonų ir fermentų kūrimo dalis yra baltymai. Baltymai vaikui reikalingi augimo ir brendimo procesams. Trūkstant baltymų, atsiranda vystymosi slopinimas, smegenų pažeidimai arba uždelstas centrinės nervų sistemos brendimas. Baltymų sintezė organizme įmanoma tik esant teigiamam azoto balansui. Praėjusio amžiaus šeštajame dešimtmetyje biochemikas Rose atrado, kad norint palaikyti azoto balansą organizme, reikalingos 8 aminorūgštys (izoleucinas, leucinas, lizinas, metioninas, fenilalaninas, treoninas, triptofanas, valinas). Žmogaus kūnas negalėjo savarankiškai sintetinti ir įvedė „esminių aminorūgščių“ sąvoką. Šiandien į nepakeičiamų aminorūgščių sąrašą įtrauktas argininas, histidinas ir taurinas, nes įrodytas jų trūkumas organizme, ypač vaikų.

Norint apskaičiuoti parenterinį maitinimą, būtina žinoti naujagimių organizmo energijos poreikį (2 lentelė).

2 lentelė

Apytikslis dienos energijos poreikis vaikams

Tinkamą mitybą į veną galima pasiekti naudojant baltymų hidrolizatus arba subalansuotus aminorūgščių L-amino rūgščių mišinius (PKA – kristalinių aminorūgščių tirpalas). PCA aminorūgščių spektras yra artimas motinos pieno aminorūgščių sudėčiai. Aminorūgščių tirpalo sudėties specifiškumas yra didelis nepakeičiamų aminorūgščių (apie 50%), cisteino ir prolino kiekis, o fenilalanino, tirozino ir glicino yra nedideli kiekiai. Remiantis naujausia informacija, cisteinas ir prolinas taip pat būtini naujagimiams ir neišnešiotiems kūdikiams dėl cistationazės nebuvimo ir mažo aktyvumo. Svarbu, kad RKA preparatuose būtų taurino, kurio biosintezė iš metionino ir cisteino naujagimiams sumažėja. Taurinas teigiamai veikia tolesnį neuropsichinį vaiko vystymąsi ir žymiai sumažina naujagimių nekrozinio enterokolito (NEC) sukeltą cholestazę.

Norint išlaikyti pakankamą anabolinį PP veiksmingumą, kiekvienam aminorūgščių gramui reikia skirti 30 nebaltyminių kcal.

Idealus gaunamos energijos santykis: 65% iš angliavandenių ir 35% iš riebalų emulsijų.

Nesmulkintų baltymų preparatai (kraujas, plazma, albuminas) nėra pilni PN aminorūgščių šaltiniai, nes jų pusinės eliminacijos laikas yra ilgas ir juose nėra nepakeičiamų aminorūgščių. Baltymų hidrolizatų trūkumas – juose esančios balastinės medžiagos ir mažos molekulinės masės peptidai, kurių organizmas nepasisavina ir gali sukelti alergines reakcijas. Todėl baltymų hidrolizatai (poliaminas, vaminas, aminosterilis ir kt.) neonatologijoje praktiškai nenaudojami.

RKA sudėtis nuolat tobulinama ir, be bendrosios paskirties vaistų, kuriami tiksliniai vaistai, skatinantys aminorūgščių pasisavinimą esant tam tikroms klinikinėms sąlygoms (pavyzdžiui, sergant inkstų ir kepenų nepakankamumu, katabolinėmis ligomis). Priklausomai nuo ligos pobūdžio, dažnai reikia keisti PP sudėtį.

Rusijos Federacijoje patvirtinti Aminoven preparatai naujagimiams apima AMINOVEN INFANT 10%, jo charakteristikos:

Vaisto Aminoven infant 10% biologinis prieinamumas, vartojant į veną, yra 100%;

Aminoven infant 10% nepažeidžia aminorūgščių pusiausvyros;

Sudėtyje nėra glutamo rūgšties;

Aminoven infant 10% skirtas ilgalaikiam mikrosrautiniam intraveniniam vartojimui, daugiausia į centrines venas;

Laikyti ne aukštesnėje kaip 25°C temperatūroje nuo šviesos apsaugotoje vietoje;

Atidarytas Aminoven Infant 10% buteliukas turi būti laikomas šaldytuve ne ilgiau kaip 24 valandas.

Taip pat neonatologijoje Infezol®40 galima vartoti po 1,5 - 2,5 g/kg per parą, katabolinėmis sąlygomis - 1,3-2 g/kg per parą.

Vaistas Dipeptiven, naudojamas tiekti alaniną ir glutaminą, taip pat naudojamas neonatologijoje Europoje. Tačiau naujagimiams skirtuose aminorūgščių preparatuose glutamo rūgšties neturėtų būti, nes dėl to glijos ląstelėse padidėja natrio ir vandens kiekis, o tai nepalanku esant ūminei smegenų patologijai. Šio vaisto negalima vartoti vieno ir prieš infuziją jį reikia maišyti su suderinamu aminorūgščių tirpalu (nešiklio tirpalu) arba infuzija, kurioje yra aminorūgščių. Vieną Dipeptiven tūrio dalį reikia sumaišyti arba suleisti kartu su maždaug 5 tūrio dalimis nešiklio tirpalo. Paros dozė yra 1,5–2 ml Dipeptiven 1 kg kūno svorio, tai atitinka 0,3–0,4 g / kg.

Vartojant naujagimiams, reikia atsižvelgti į tai, kad vaikų aminorūgštyse nėra elektrolitų ir angliavandenių. Įvedant aminorūgštis, reikia atkreipti dėmesį į pakankamą kalio įvedimą, nes be kalio aminorūgštys nėra visiškai panaudojamos.

3. Riebalų emulsijos.

Riebalų emulsijos yra ląstelių membranų ir kai kurių biologinių medžiagų, tokių kaip prostaglandinai, leukotrienai ir kt., sintezės substratas. Riebalų rūgštys prisideda prie kūno, smegenų ir tinklainės paviršinio aktyvumo sistemos brendimo. Riebalų emulsijų naudojimas skatina neišnešiotų naujagimių gliukoneogenezės susidarymą (Sunehag A. 2003) ir apsaugo venos sienelę nuo dirginimo hiperosmoliniais tirpalais. Įrodyta, kad linolo ir linoleno rūgštys palaiko funkcinį ląstelių membranų pajėgumą ir skatina žaizdų gijimą. Fosfatų kiekis lecitine apsaugo nuo hipofosfatemijos, kuri atsiranda esant ilgalaikei PN, glicerolio buvimas riebalų emulsijose užtikrina kraujo izotoniškumą ir turi antiketogeninį poveikį.

Gimusiam kūdikiui, papildomai neskiriant riebalų emulsijų, riebalų trūkumas išsivysto per 3-5 dienas.

Ankstyvas riebalų emulsijų vartojimas yra saugus ir nesukelia kepenų suriebėjimo, kaip manyta anksčiau, ir nedidina BPD išsivystymo rizikos. Nuolat vartojant riebalų emulsijas neišnešiotiems naujagimiams neatsiranda medžiagų apykaitos sutrikimų ir disbalanso.

Norint išvengti nepakeičiamųjų riebalų rūgščių trūkumo, per dieną pakanka skirti 0,5-1,0 g/kg kūno svorio (Neofax, 2010). Energijos tiekimas iš riebalų turi būti ne mažesnis kaip 30–40%. Vartojant riebalus mažesnėmis proporcijomis, mažėja baltymų susilaikymas naujagimio organizme, todėl riebalai yra svarbiausia nusėdimo medžiaga, nes:

emulsuoti riebalai praktiškai neturi osmosinio poveikio;

pakankamas fosfatidilcholino kiekis kompensuoja cholino trūkumą;

Garsiausios riebalų emulsijos yra intralipidas, lipovenozas, lipofundinas ir kt.

4. Mikroelementai, vitaminai.

Viena iš svarbių PN užduočių – vandens ir druskos balanso palaikymas organizme, kuris pasiekiamas įvedant elektrolitų tirpalus. Elektrolitų koncentracijos nustatymas yra įtrauktas į privalomą stebėjimą PN metu. Elektrolitų sutrikimus patartina koreguoti specialiais pediatrinei praktikai sukurtais tirpalais: vaikams skirtu jonosteriliu, kuriame yra 5 % gliukozės su skirtingu Ringerio tirpalo santykiu (1/5, 1/3 arba 1/2); vaikų gliukovenozė 12,5 proc.

Mikroelementai vaidina svarbų vaidmenį naujagimių mityboje. Dėl jų trūkumo atsiranda įvairių patologinių būklių (osteopenija, rachitas, patologiniai lūžiai ir kt.). Taigi, jei cinko nededama į PN tirpalus, jo trūkumas pasireiškia lėtu augimu, viduriavimu, alopecija, odos lupimusi. burna ir išangė. Vario trūkumas pasireiškia osteoporoze, hemolizine anemija, neutropenija ir odos depigmentacija. Mikroelementų poreikis dažniausiai patenkinamas 2 kartus per savaitę skiriant plazmą po 20 ml/kg ir vaikams naudojant standartinius aminorūgščių tirpalus. Tačiau kai kuriose aminorūgštyse nėra mikroelementų ir angliavandenių. Mikroelementai į tirpalus pridedami atsižvelgiant į kūno svorį ir bendrą infuzijos tūrį.

Vidutinis naujagimių paros mikroelementų poreikis pateiktas 3 lentelėje.

3 lentelė

Pagrindinis naujagimių paros elektrolitų poreikis

Mikroelementai	Dienos pašalpa reikia (mmol/kg)	Korekcinis sprendimas
		Kalio chloridas 7,5%, kurio 1 ml yra 1 mmol kalio
		Kalcio chloridas 10%, 1 ml kalcio yra 1 mmol kalcio; Kalcio gliukonatas 10%, 1 ml kalcio yra 0,25 mmol kalcio.
		Magnio sulfatas 25%, 1 ml yra 2 mmol magnio
		Lipofundinas 2 mmol/100 ml; Intralipidas 1,5 mmol/100 ml
		plazma 1,4 mmol/10 ml albuminas 1,8 mmol/10 ml reopoligliucinas 1,5 mmol/ml

4 lentelėje pateiktos parenterinės mitybos metu naujagimiams rekomenduojamos kitų mikroelementų dozės.

	Pilnas terminas naujagimiai, mcg per dieną	Per anksti naujagimiai, mcg per dieną
mangano

Šiuolaikiniai standartiniai mikroelementų tirpalai, skirti mažiems vaikams, yra: Ped-El, kuriame yra cinko, vario, magnio, seleno, fluoro ir jodo. Jo dedama į aminorūgščių tirpalus arba 5–10% gliukozės. Addamel® H yra vienintelis Rusijos Federacijoje registruotas mikroelementų kompleksas parenteraliniam vartojimui, naudojamas vaikams, sveriantiems daugiau nei 15 kg. Addamelio sudėtyje yra geležies, molibdeno, mangano, jodo, seleno, fluoro, vario, cinko ir chromo. Mikroelementų reikia dėti į aminorūgščių arba gliukozės tirpalus.

Ilgalaikis PN sukelia vitaminų trūkumą, daugelis kurių turi antioksidacinį poveikį ir veikia reparacinius procesus organizme. Todėl JAV visiems PN sergantiems vaikams skiriamas vitaminų kompleksas. Mūsų šalyje pastaruoju metu plačiai žinomi vitaminų papildai: „Vitalipid vaikams“, kurių sudėtyje yra riebaluose tirpių vitaminų A, D, E, K; „Soluvit“, kuriame yra vandenyje tirpių vitaminų (askorbo rūgšties ir B grupės vitaminų). Vitaminų papildų galima dėti į riebalų emulsijas, gliukozę ar injekcinį vandenį.

Nors dabar PP metodas yra gerai ištirtas, neturėtume pamiršti, kad jis nėra fiziologinis. Šiuo metu gilus neišnešiotumas nėra visiško PN požymis. Jis skiriamas tik labai sunkios būklės vaikams, neatsižvelgiant į nėštumo laikotarpį.

Žarnyno reakcija į badavimą.

1. Sumažėjęs gleivinės tūris.

2. Sumažėjusi ląstelių gamyba.

3. Sumažintas gaurelių aukštis.

4. Padidėjęs pralaidumas.

5. Sumažėjęs fermentų (sacharozės, laktazės) aktyvumas.

6. Sumažėjęs aminorūgščių įsisavinimas.

Todėl visapusiška parenterinė naujagimių mityba visada, jei įmanoma, turėtų būti derinama su minimalia trofine enterine mityba (MTI). Tai turėtų prasidėti per pirmąsias 6–24 valandas po kūdikio gimimo. Pradinis mitybos tūris yra ne didesnis kaip 10 ml/kg per dieną ir palaipsniui didėja. Manoma, kad reikia įvesti 0,5 tūrio natūralaus pieno – 1,0 ml/kg per valandą (trofinė mityba). Tai būtina norint palaikyti normalią naujagimių virškinamojo trakto gleivinės būklę.

Pageidautina ilgalaikį natūralaus motinos pieno infuziją infuzinėmis pompomis, nes lėtas ir ilgalaikis maisto įvedimas, skirtingai nei dalinis šėrimas, skatina žarnyno motoriką.

MTP pranašumai:

Pagreitina motorinių ir kitų virškinamojo trakto (GIT) funkcijų brendimą;

Pagerina enterinės mitybos toleranciją;

Pagreitina laiką pasiekti visą enterinės mitybos apimtį;

Nedidina (pagal kai kuriuos duomenis mažėja) NEC dažnis;

Sutrumpina hospitalizacijos trukmę.

Pagerėjus vaiko būklei, jis turėtų būti palaipsniui perkeliamas iš TPN į AE, enteriniu būdu įvedant motinos pieną, pageidautina gimtąjį pieną. Normaliam virškinimo organų funkcionavimui, tulžies išsiskyrimui, taip pat biocenozei nustatyti, pageidautina greitesnis perėjimas nuo PN prie enterinio. Tačiau būtina nustatyti pieno toleranciją.

Tolerancijos testas.

1 žingsnis – į skrandį įkišti nuolatinį vamzdelį, skirtą vaikams, kurių gestacinis amžius mažesnis nei 30–32 savaitės arba kuriems yra sunki somatinė būklė, likusieji gali būti įkišti „vienkartiniu“ būdu. Po to 30-40 minučių stebime vaiko reakciją į zondo padėjimą.

2 žingsnis – distiliuoto vandens įleidimas per zondą pirmojo maitinimo tūryje.

3 žingsnis - priklausomai nuo vaiko būklės, distiliuoto vandens ar fiziologinio tirpalo įleidimą tokiu pačiu tūriu kas 3 valandas galite pakartoti kelis kartus, kad įsitikintumėte, jog skrandis ištuštėja, nėra stagnacijos ar refliukso. tulžies išsiskyrimas dėl sutrikusios peristaltikos. Šio etapo trukmė yra labai individuali: vaikams, kurių nėštumo amžius yra mažesnis nei 28 savaitės, tai gali užtrukti kelias dienas.

4 veiksmas: motinos pieno ar mišinio įvedimas.

Norint stebėti maisto įsisavinimą (tolerancijos stebėjimas), naudojami šie:

- skrandžio turinio aspiracijoje prieš kitą maistą ne daugiau kaip 20–25% ankstesnio vienkartinio tūrio;

- padidėjusio dujų susidarymo nebuvimas;

PP PROGRAMOS KŪRIMO ALGORITMAS

I. Pradinis taškas rengiant PP programą yra bendro skysčio tūrio apskaičiavimas, reikalingas tam vaikui per dieną.

1. Visiems naujagimiams, kuriems reikalingas skysčių gaivinimas ir (arba) parenterinis maitinimas, turi būti nustatytas bendras suleisto skysčio tūris. Tačiau prieš apskaičiuojant infuzijos ir (arba) parenterinio maitinimo tūrį, reikia atsakyti į šiuos klausimus:

A. Ar vaikas turi arterinės hipotenzijos požymių?

Pagrindiniai arterinės hipotenzijos požymiai, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį: sutrikusi periferinių audinių perfuzija ( blyški oda, įtrynus pasidaro rausvos spalvos, „baltos dėmės“ simptomas ilgiau nei 3 sekundes, sumažėjusi diurezė), tachikardija, silpnas pulsavimas periferinėse arterijose, iš dalies kompensuota metabolinė acidozė.

B. Ar vaikas turi šoko požymių?

Pagrindiniai šoko požymiai: kvėpavimo nepakankamumo požymiai (apnėja, sumažėjęs prisotinimas, nosies sparnų išsiplėtimas, tachipnėja, suderinamų krūtinės ląstos sričių atsitraukimas, bradipnėja, padidėjęs kvėpavimo darbas). Sutrikusi periferinių audinių perfuzija (oda blyški, trinant pasidaro rausva, „baltos dėmės“ simptomas ilgiau nei 3 sekundes, šaltos galūnės). Centrinės hemodinamikos sutrikimai (tachikardija ar bradikardija, žemas kraujospūdis), metabolinė acidozė, sumažėjusi diurezė (pirmas 6-12 val. mažiau nei 0,5 ml/kg/val., per 24 val. – mažiau nei 1,0 ml/kg/val.). Sutrikusi sąmonė (apnėja, letargija, sumažėjęs raumenų tonusas, mieguistumas ir kt.).

2. Jei į vieną iš pateiktų klausimų galima atsakyti teigiamai, būtina pradėti arterinės hipotenzijos ar šoko terapiją taikant atitinkamus protokolus ir tik stabilizavus būklę, atkūrus audinių perfuziją ir normalizavus deguonies prisotinimą, galima pradėti parenterinį maistinių medžiagų skyrimą.

3. Jei atsakymas į klausimus yra tvirtas „Ne“, būtina pradėti tradicinį parenterinės mitybos skaičiavimą, naudojant atitinkamą protokolą.

4. 5 lentelėje pateiktas supaprastintas būdas nustatyti dienos skysčių poreikį neišnešiotiems naujagimiams, patalpintiems į inkubatorių, kuriame tinkamai drėkinama vaiko aplinka ir termoneutralus. aplinką:

5 lentelė

Inkubatoriuje žindomų naujagimių skysčių poreikis (ml/kg/d.)

Amžius, diena	Kūno svoris, g.

Fiziologinis naujagimių skysčių poreikis, atsižvelgiant į svorį ir amžių, parodytas lentelėje. 6.

6 lentelė

Naujagimių skysčių poreikis

5. Jei vaikas sulaukė trečios gyvenimo dienos arba vadinamosios „pereinamosios fazės“, galite sutelkti dėmesį į toliau pateiktas vertybes (7 lentelė). Pereinamoji fazė baigiasi, kai diurezės greitis stabilizuojasi ties 1 ml/kg/val., santykinis šlapimo tankis tampa > 1012 ir sumažėja natrio išskyrimo lygis:

7 lentelė

Pereinamasis etapas (pirmosios 3–5 gyvenimo dienos)

Kūno svoris, g.	Svorio kritimas / padidėjimas (%)	(ml/kg per dieną)
			mEq/kg/dieną

* - jei vaikas yra inkubatoriuje, poreikis sumažėja 10-20 proc.

** - vienvalenčių jonų 1 mEq = 1 mmol

6. 8 lentelėje pateikiamos rekomenduojamos fiziologinio skysčių poreikio reikšmės naujagimiams iki dviejų savaičių amžiaus (vadinamoji „stabilizavimo fazė“). Neišnešiotiems kūdikiams svarbu padidinti natrio išsiskyrimą poliurijos vystymosi fone. Taip pat šiuo laikotarpiu svarbu išplėsti enterinės mitybos apimtį, todėl šis amžius reikalauja ypatingo gydytojo dėmesio skaičiuojant bendrą skysčių ir maistinių medžiagų kiekį.

8 lentelė

Stabilizavimo fazė (5–14 gyvenimo dienų)

Kūno svoris, g.	Svorio kritimas/priaugimas	Vanduo (ml/kg per dieną)
			mEq/kg/dieną

Reikalingas skysčių kiekis per dieną susideda iš kelių komponentų: fiziologinio skysčių poreikio (FPF), skysčių trūkumo (dehidratacijos pakaitinio skysčio – FLV), lygaus skysčių trūkumui vaiko apžiūros metu, ir dabartinio. patologiniai skysčių nuostoliai (CPFL) – lentelė. 9.

V iš viso = Vfpzh + Vtpp + Vod – Vep,

čia V bendras yra bendras infuzinės terapijos tūris;

Vfpzh – fiziologinio skysčio poreikio tūris;

Vtpp – esamų patologinių skysčių nuostolių tūris;

Vod – skysčio trūkumo tūris;

Vep – enterinės mitybos tūris.

9 lentelė

ZhVO priklausomybė nuo ZhCCI

Fiziologinius poreikius lemia vaiko amžius ir svoris gimus. LVO priklauso nuo egzikozės sunkumo ir yra: lengvo laipsnio (6-8%) – 50 ml/kg; vidutinio laipsnio (10 – 14%) – 75 ml/kg; sunkiems (15% ir daugiau) – 100 ml/kg. Reikia pažymėti, kad esant hipertenzijai ir širdies nepakankamumui, bendras infuzijos tūris neturi viršyti AF.

II. Enteralinės mitybos skaičiavimas.

10 lentelėje pateikti duomenys apie kai kurių mišinių kūdikiams mišinių energinę vertę, sudėtį ir osmoliariškumą, palyginti su vidutine motinos pieno sudėtimi. Šie duomenys būtini norint tiksliai apskaičiuoti naujagimių mitybą su mišria enterine ir parenterine mityba.

10 lentelė

Motinos pieno ir mišinio kūdikiams sudėtis

Pienas / formulė	Angliavandeniai				Osmoliarumas, mOsm/l
Subrendęs motinos pienas (terminuotas gimdymas)
Nutrilonas
Enfamil Premium 1
Motinos pienas (priešlaikinis gimdymas)
Nutrilon Pepti TSC
Pre-Nutrilon
Similac Neo Sure
Similac Special Care
Frisopre
Pregestimil
Enfamil Permare

Naujagimio energijos poreikiai priklauso nuo įvairių veiksnių: nėštumo ir postnatalinio amžiaus, kūno svorio, energijos gavimo būdo, augimo greičio, vaiko aktyvumo ir aplinkos nulemtų šilumos nuostolių. Sergantiems vaikams, taip pat naujagimiams, patekusiems į rimtas stresines situacijas (sepsis, BPD, chirurginė patologija), reikia padidinti organizmo aprūpinimą energija.

Baltymai nėra idealus energijos šaltinis, jie skirti naujų audinių sintezei. Kai vaikas gauna pakankamą kiekį nebaltyminių kalorijų, jis palaiko teigiamą azoto balansą. Šiuo atveju dalis baltymų išleidžiama sintetiniams tikslams. Vadinasi, neįmanoma atsižvelgti į visas įvesto baltymo kalorijas, nes dalis jų bus nepasiekiama energijos poreikiams patenkinti ir bus panaudota organizmo plastiko reikmėms.

Idealus gaunamos energijos santykis: 65% iš angliavandenių ir 35% iš riebalų emulsijų. Iš esmės nuo antrosios gyvenimo savaitės vaikams, kurių augimo tempas normalus, reikia 100 - 120 kcal/kg/parą, ir tik retais atvejais poreikiai gali žymiai padidėti, pavyzdžiui, sergantiesiems BPD iki 160 - 180 kcal. /kg/dieną. Naujagimių energijos poreikiai pateikti lentelėje. vienuolika.

11 lentelė

Naujagimių energijos poreikiai ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu .

Energijos sąnaudos per dieną	Kcal/kg/dieną
Energijos sąnaudos ramybės būsenoje (bazinis medžiagų apykaitos greitis)
Fizinis aktyvumas (+30% bazinio metabolizmo poreikio)
Šilumos nuostoliai (termoreguliacija)
Specifinis dinaminis maisto veikimas
Išmatų praradimas (10% išmatų)
Augimas (energijos atsargos)
Bendros išlaidos
Energijos poreikis baziniam metabolizmui (ramybės būsenoje) yra 49–60 kcal/kg per dieną nuo 8 iki 63 dienų amžiaus (Sinclair, 1978)

Pirmąją gyvenimo savaitę optimalus energijos tiekimas turėtų būti 50-90 kcal/kg/dieną. Išnešiotų naujagimių parenterinis maitinimas iki 7 gyvenimo dienos turėtų būti 120 kcal. stresas ir mažesnis fizinis aktyvumas. Taigi bendras energijos poreikis parenteriniam maitinimui gali būti apie 80–100 kcal/kg per dieną.

Kalorijų skaičiavimo metodas neišnešiotų naujagimių mitybai:

V tiekimas = kūno svoris (kg) × 100 × energijos poreikis (kcal)

kcal 100 ml pieno (mišinio)

Reikiamo elektrolitų tūrio apskaičiavimas.

Natrio ir kalio vartojimą patartina pradėti ne anksčiau kaip trečią dieną

gyvybės, kalcio – nuo ​​pirmos gyvenimo dienos.

1.Natrio dozės apskaičiavimas.

Natrio poreikis yra 2 mmol/kg per dieną;

Hiponatremija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Hipernatremija > 150 mmol/l, pavojinga > 155 mmol/l;

1 mmol (mEq) natrio yra 0,58 ml 10% NaCl;

1 mmol (mEq) natrio yra 6,7 ​​ml 0,9 % NaCl;

1 ml 0,9 % (fiziologinio) natrio chlorido tirpalo yra 0,15 mmol Na.

Apimtis druskos tirpalas = svoris × poreikisNa(mol/l)

2. Kalio dozės apskaičiavimas.

Kalio poreikis yra 2–3 mmol/kg per dieną

Hipokalemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hiperkalemija > 6,0 mmol/l (nesant hemolizės), pavojinga > 6,5 mmol/l (arba jei yra patologinių pakitimų EKG)

1 ml 7,5 % KCl yra 1 mmol (mEq) kalio

1 mmol (mEq) kalio yra 1,8 ml 4% KCl

[V (ml 4 % KCl) = K+ poreikis (mmol) × svoris × 2]

3. Kalcio dozės apskaičiavimas.

Naujagimių Ca++ poreikis yra 1-2 mmol/kg/parą

Hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Hiperkalcemija > 1,25 mmol/l (jonizuotas Ca++)

1 ml 10% kalcio chlorido yra 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% kalcio gliukonato yra 0,3 mmol Ca++

4. Magnio dozės apskaičiavimas:

Magnio poreikis yra 0,5 mmol/kg per dieną

Hipomagnezemija< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hipermagnezemija > 1,15 mmol/l, pavojinga > 1,5 mmol/l

1 ml 25% magnio sulfato yra 2 mmol magnio

5. 15 lentelėje pateiktos kitų mikroelementų dozės, rekomenduojamos naujagimiams parenterinio maitinimo metu.

	Pilnas terminas naujagimiai, mcg per dieną	Per anksti naujagimiai, mcg per dieną
mangano

IV. Riebalų emulsijos tūrio apskaičiavimas

Riebalų emulsijos – nepakeičiamas ir naudingas energijos šaltinis naujagimiui. 1 gramo energetinė talpa yra 9,3 kcal.

Jie yra ląstelių membranų ir kai kurių biologinių medžiagų, tokių kaip prostaglandinai, leukotrienai ir kt., sintezės substratas. Riebalų rūgštys prisideda prie kūno, smegenų ir tinklainės paviršinio aktyvumo sistemos brendimo. Riebalų emulsijų naudojimas skatina neišnešiotų naujagimių gliukoneogenezės susidarymą (Sunehag A. 2003) ir apsaugo venos sienelę nuo dirginimo hiperosmoliniais tirpalais.

Gimusiam kūdikiui, papildomai neskiriant riebalų emulsijų, riebalų trūkumas išsivysto per 3–5 dienas. Natrio ir kalio vartojimą patartina pradėti ne anksčiau kaip trečią dieną.

Ankstyvas riebalų emulsijų skyrimas yra saugus ir nesukelia kepenų suriebėjimo, kaip manyta anksčiau, ir nedidina BPD išsivystymo rizikos.

Lėtinis riebalų emulsijų vartojimas neišnešiotiems naujagimiams nesukelia medžiagų apykaitos sutrikimų ir disbalanso (Kao ir kt., J Pediatr, 1984).

Naujagimiams rekomenduojama duoti 20 % riebalų emulsijų tirpalus, nes 10 % riebalų emulsijų naudojimas yra susijęs su lėtesniu trigliceridų klirensu plazmoje ir cholesterolio bei fosfolipidų kiekio padidėjimu (Haumont ir kt., J Pediatr, 1989, Bach AC ir kt., Prog Lipid Res, 1996).

Norint išvengti nepakeičiamųjų riebalų rūgščių trūkumo, per dieną pakanka skirti 0,5-1,0 g/kg kūno svorio (Neofax, 2010).

Palaipsniui didinama iki 3–3,5 g/kg per dieną.

ENMT augimo greitis yra 0,25–0,5 g/kg per dieną.

Pradinės riebalų emulsijų dozės pateiktos lentelėje. 16.

13 lentelė

Pradinės riebalų emulsijų dozės priklausomai nuo kūno svorio*

Kūno masė, g	Pradinė dozė, g/kg/d	Padidėjimo greitis, g/kg/d
Sunkiems RDS be aktyviosios paviršiaus medžiagos

* Darant prielaidą, kad kūno svoris atitinka nėštumo amžių

**Sunkių RDS formų atveju, jei vaikas nevartojo pakaitinės paviršiaus aktyviųjų medžiagų terapijos, per pirmąsias 3-4 dienas rekomenduojama leisti riebalų emulsijas minimalia doze. Stabilizavus būklę, sumažinus FiO 2 mažiau nei 0,3, MAP mažiau nei 6,0 cm vandens stulpelio, galima maksimaliai padidinti riebalų emulsijų dozę.

Atliekant parenterinį maitinimą naudojant riebalų emulsijas, būtina:

Kontrolė – trigliceridų kiekis kraujo plazmoje turi būti mažesnis nei 2,26 – 3,0 mmol/l (normalus 1,7 mmol/l). Likus 4 valandoms iki analizės, būtina nutraukti riebalų emulsijų vartojimą. Jei trigliceridų nustatyti neįmanoma, būtina kontroliuoti kraujo serumą nuo šviesos – jis turi būti skaidrus arba šiek tiek drumstas. Jei jis tampa baltas ir labai drumstas, riebalų emulsijos įpurškimo greitis sumažinamas per pusę arba riebalų injekcija sustabdoma.

• Didesnės nei 3,6 g/kg per parą dozės gali sukelti šalutinį poveikį naujagimiams. Tačiau vaikams, patiriantiems nuolatinį stresą (po sunkių operacijų, sepsio, ELBW ir kt.), dozę galima padidinti iki 4,0 g/kg per parą.

  Riebalų emulsija švirkščiama nepertraukiamai visą dieną per trišakį, geriausia į centrinę veną (bambos kateteris, giliųjų venų linija ir kt.). Leidžiama maišyti viename kateteryje su kitais parenterinės mitybos komponentais.

  Riebalų emulsiją patartina saugoti nuo šviesos, nes joje susidaro toksiški radikalai, todėl rekomenduojama naudoti tamsias (rudas, juodas) infuzines linijas ir švirkštus arba liniją ir švirkštą uždengti nuo šviesos.

  Neonatologijoje naudojamos riebalų emulsijos: Lipovenosis 10%, 20% (terminas - 3 g/kg per dieną), Intralipid 10%, 20%, Lipovenosis MCT/LCT.

Infuzijos greitis neturi viršyti 1 g/kg per 4 valandas. Galimos tokios komplikacijos kaip hipertrigliceridemija ir hiperglikemija. Vaikams, sergantiems sunkia hiperbilirubinemija, sepsiu ir sunkiu plaučių funkcijos sutrikimu, skiriama minimali dozė (0,5 g/kg per parą). Patekimas į audinius ir aplinkines kraujagysles gali sukelti uždegimą ir nekrozę .

Riebalų emulsijos dozės apskaičiavimo formulė:

Riebalų emulsijos tūris, ml = kūno svoris (kg) × riebalų dozė (g/kg per dieną) × 100

riebalų emulsijos koncentracija (%)

V . Reikiamos aminorūgščių dozės apskaičiavimas.

Šiuolaikiniai šios klasės vaistai yra kristalinių aminorūgščių tirpalai, pagrįsti naujagimių pieno aminorūgščių sudėtimi;

Naujagimiams skirtuose aminorūgščių preparatuose neturėtų būti glutamo rūgšties, nes ji padidina natrio ir vandens kiekį glijos ląstelėse, o tai nepalanku esant ūminei smegenų patologijai;

1 gramo energetinė talpa yra 4 kcal;

Aminorūgščių tirpalai maišomi su gliukozės ir elektrolitų tirpalais;

Absoliučios aminorūgščių vartojimo kontraindikacijos:

- dekompensuota acidozė (pH< 7,2, ВЕ менее –10);

– dideli deguonies tiekimo ir (arba) hemodinamikos sutrikimai.

Pradinės aminorūgščių dozės parenteraliniam maitinimui naujagimiams pateiktos lentelėje. 17.

14 lentelė

Pradinės aminorūgščių dozės priklausomai nuo kūno svorio*

Kūno svoris, g	Pradinė dozė, g/kg/d	Padidėjimo greitis, g/kg/d	Didžiausia dozė, g/kg/d

* - su sąlyga, kad kūno svoris atitinka nėštumo amžių

Azoto balansas yra skirtumas tarp azoto suvartojimo ir išskyrimo. Azoto išsiskyrimas yra jo netekimas su šlapimu ir išmatomis. Neatsižvelgiama į transkutaninius nuostolius ir nuostolius per prakaitą, nes jie yra labai maži. Minimali dozė neigiamo azoto balanso profilaktikai yra 1,5 g/kg per parą neišnešiotiems naujagimiams ir ne mažiau kaip 1 g/kg per parą išnešiotiems naujagimiams.

Nepakankamo baltymų vartojimo pasekmės:

1. Sumažėjęs imunitetas → susilpnėjęs ląstelinis imunitetas ir apsauginė epitelio funkcija.

2. Sumažėjusi insulino gamyba → viduląstelinės energijos trūkumas.

3. Savų baltymų irimas → padidėjęs SDR, sutrikęs mikroelementų transportavimas.

Baltymų pertekliaus pasekmės:

1. Padidinti karbamido azoto kiekį,

2. Metabolinė acidozė,

Adaptuotų aminorūgščių dozės apskaičiavimo formulė(naudojant Aminoven Infant tirpalo 10%) pavyzdį :

Aminorūgščių tūris, ml = kūno svoris (kg) × aminorūgščių dozė (g/kg per dieną) × 100

aminorūgščių tirpalo koncentracija (%)

Visas aminorūgščių tūris sumaišomas su gliukozės arba dekstrozės tirpalu, elektrolitais, padalintas į reikiamą paruoštų dozių skaičių, atsižvelgiant į priimtus infuzinių tirpalų keitimo per dieną principus.

VI. Gliukozės dozės apskaičiavimas pagal panaudojimo greitį.

1. Tikslinis glikemijos lygis:

Dėl priežasčių saugumo ir bendro požiūrio, reikėtų atsižvelgti į bent jau tikslinį glikemijos lygį 2,8 mmol/l (50 mg/dl)

Bet ne daugiau kaip 10 mmol/l sergančiam naujagimiui ar vežti besiruošiančiam vaikui.

2. Pradinės gliukozės dozės(gliukozės panaudojimo rodiklis) pateikti 18 lentelėje.

15 lentelė

Pradinės angliavandenių dozės priklausomai nuo kūno svorio*

Kūno masė	Pradinė dozė, mg/kg/min	Padidėjimo greitis, mg/kg/min	Didžiausia dozė, mg/kg/min

*- su sąlyga, kad kūno svoris atitinka nėštumo amžių.

Kritinės būklės naujagimiams pradinis gliukozės panaudojimo greitis turi būti apribotas iki 5 mg/kg per minutę. Užsienio mokslininkų teigimu, angliavandenių apkrova neturėtų viršyti 13 mg/kg per minutę.

3. Gliukozės dozės apskaičiavimas:

[Gliukozės dozė (g/dieną) = gliukozės panaudojimo greitis (mg/kg/min) × m × 1,44]

4. Į veną leidžiamos gliukozės dozės nustatymas:

[IV gliukozė (g) = gliukozės dozė (g per dieną) – enterinis angliavandenių kiekis (g)]

VII. Gliukozės tūrio nustatymas.

kur V gliukozė yra gliukozės kiekis parenterinės mitybos programoje,

V FE – kasdienis faktinis enteralinės mitybos kiekis, kurį pasisavina vaikas,

V F – riebalų emulsijos paros tūris,

V AMK – aminorūgščių paros kiekis,

VDP – paros elektrolitų kiekis (Na + K + Ca + Mg), ml.

VIII. Įvairių koncentracijų gliukozės reikiamo tūrio parinkimas.

Gliukozės koncentracijos pasirinkimas:

V2 (didesnės koncentracijos gliukozė = dozė × 100 – C1 ×V

Kai gaunamas bendras gliukozės kiekis ml, reikia apskaičiuoti kiekvieno panaudoto gliukozės tirpalo ml skaičių.

V1 = V – V2, kur

Dozė – gliukozės dozė gramais,

C1 – mažesnė gliukozės koncentracija,

C2 – didelė gliukozės koncentracija,

V – bendras gliukozės kiekis,

V1 – mažesnės koncentracijos gliukozės kiekis,

V2 – didesnės koncentracijos gliukozės tūris .

* Jei gliukozės tūris pagal šią formulę gaunamas su minuso ženklu, tuomet turėtumėte sumažinti procentą nuo 10% iki 5% arba palikti tik 10% ir 5%, neįskaitant 40%.

IX. Infuzijos programa.

Gliukozės koncentracija infuziniame tirpale (%) = gliukozės dozė g × 100

infuzijos tūris ml.

X. Bendros paros energijos apkrovos nustatymas ir apskaičiavimas.

XI. Vitamininiai preparatai.

Riebaluose tirpių ir vandenyje tirpių vitaminų kombinuoti preparatai skiriami nuo pirmos gyvenimo dienos visavertės arba dalinės parenterinės mitybos metu.

A. Riebaluose tirpūs vitaminai

Rusijoje registruotas kombinuotas riebaluose tirpių vitaminų preparatas yra Vitalipid N vaikams, naudojamas kartu su riebalų emulsija. Taip pat naudojamas Soluvit, kuris vartojamas, kai parenterinė mityba trunka ilgiau nei 1 savaitę.

Naujagimiams į riebalų emulsijos tirpalą pridedama 4 ml/kg/parą dozė ir vartojama visą dieną.

	Dozė (mg/kg per dieną)
Vitaminas A
Vitaminas D
Vitaminas E
Vitaminas K

B. Vandenyje tirpūs vitaminai.

Rusijoje registruotas kombinuotas vandenyje tirpių vitaminų preparatas SOLUVITAS N.

Dozavimas ir paskirtis.

Naujagimiams į riebalų emulsijos tirpalą arba gliukozės infuzinį tirpalą su aminorūgštimis dedama 1 ml/kg/parą dozė ir geriama visą dieną.

Šių vitaminų dienos poreikis pateiktas lentelėje. 17

17 lentelė

Kasdienis naujagimių vandenyje tirpių vitaminų poreikis

	Dozė (mg/kg per dieną)
Askorbo rūgštis
Riboflavinas
Piridoksinas
Vitaminas B12
Pantoteno rūgštis
Folio rūgštis

Parenterinės mitybos efektyvumo įvertinimas.

Nesant inkstų patologijos, galima naudoti karbamido vertinimo metodą;

Jei aminorūgšties molekulė neįeina į baltymų sintezę, tai įvyksta

skilimas, kad susidarytų karbamido molekulė;

Karbamido koncentracijos skirtumas prieš ir po aminorūgščių įvedimo vadinamas padidėjimu. Kuo jis mažesnis, tuo didesnis parenterinės mitybos efektyvumas.

Per parenterinės mitybos kateterius draudžiama: – leisti vaistus; – paimti kraujo mėginius; - perpilti kraujo produktus. 18 lentelė STEBĖJIMAS PP METU Galimybės Kontrolės reguliarumas Griežtas suvartoto skysčio kiekio ir diurezės registravimas Bent 4 kartus per dieną ryžtingai santykinis tankisšlapimas 2 kartus per dieną Kūno masė Kasdien Kalorijų suvartojimo ir užpilto skysčio komponentų apskaičiavimas Kasdien Klinikinis kraujo tyrimas su hematokrito įvertinimu ir trombocitų skaičiumi Kraujo kultūra bakterinei florai nustatyti Kas savaitę EKG ir kraujospūdžio matavimas Kasdien Gliukozės kiekis kraujyje ir šlapime 2-3 kartus per dieną Kraujo CBS ir elektrolitai Bendras baltymas, baltymų frakcijos, šlapalas, bilirubinas, transaminazės, cholesterolis, lipidai, magnis kraujo serume 1 kartą per savaitę Aliuminis kraujyje Dėl komos ir letargijos Cinkas, varis kraujyje Pageidautina kas mėnesį

PP SAVYBĖS NĖRA ĮVAIRIŲ LIGŲ.

Dažnai reikia keisti PN sudėtį, atsižvelgiant į naujagimių sveikatos problemas.

At plaučių patologija baltymų infuzija padidina minutinę ventiliaciją ir padidina kvėpavimo centro jautrumą anglies dioksidui. Ilgalaikė plautinė hipertenzija lemia hipermetabolizmą, todėl reikia daugiau kalorijų ir baltymų, kartu ribojant skysčių suvartojimą. Todėl sergant plaučių ligomis patartina skirti specialios paskirties vaistų (plazmos, albumino ir kt.) bei lengvai metabolizuojamų angliavandenių (fruktozės).

At kepenų nepakankamumas sutrinka detoksikacijos ir periferinės aminorūgščių apykaitos procesai, dėl to organizme susidaro padidėjusi amoniako koncentracija ir aminorūgščių disbalansas plazmoje. Padidėjęs aromatinių aminorūgščių (tirozino, fenilalanino, triptofano) patekimas į smegenis skatina kepenų encefalopatijos atsiradimą. Šakotos grandinės aminorūgščių (leucino, izoleucino, valino) trūkumas skatina baltymų skaidymąsi, skatina aminorūgščių katabolizmą ir padidėjusį amoniako susidarymą. Įprastų aminorūgščių tirpalų naudojimas šioje situacijoje padidins esamą disbalansą ir hiperamonemiją. Todėl pacientams, sergantiems kepenų ligomis, naudojama specialiai pritaikyta aminosterilo 5% ir 8% N-Hepa kompozicija, kurioje yra 42% šakotos grandinės aminorūgščių. Aminosterilo N-Hepa naudojimas ne tik normalizuoja aminorūgščių sudėtį plazmoje, bet ir sumažina amoniako kiekį. Aminorūgščių derinys su angliavandenių tirpalais, kurių sudėtyje yra fruktozės ar ksilitolio, užtikrina visavertę mitybą sergant kepenų ligomis, turint teigiamą azoto balansą ir nerizikuojant pakenkti centrinei nervų sistemai.

Pacientams, sergantiems inkstų ligos sumažėjęs baltymų toleravimas. Dėl ryškios šių pacientų katabolinės būsenos į kraują išsiskiria viduląsteliniai elektrolitai (kalis, fosforas, magnis) ir aminorūgštys, o tai apsunkina elektrolitų apykaitos sutrikimus ir azotemiją. Tokiems pacientams reikia tirpalų, kuriuose yra tik nepakeičiamų aminorūgščių. Inkstų nepakankamumui gydyti sukurtas specialus aminosterilis KE Nephro, kuriame, be klasikinių nepakeičiamų aminorūgščių, yra L-histidino. Histidino įvedimas užtikrina, kad susikaupęs karbamidas būtų naudojamas nepakeičiamų aminorūgščių sintezei, o jo kiekis serume mažėja. Inkstų nepakankamumo atveju suleidžiamo skysčio tūris sumažinamas iki 1/2 fiziologinio poreikio.

Stresas pati žymiai sumažina maistinių medžiagų įsisavinimą. Hipoksija prieš gimdymą ir gimdymą, traumos ir chirurginės intervencijos sukelia organizmo reakciją, kurios metu yra padidėjęs katecholaminų ir kortizolio kiekis, sukeliantis ryškų katabolizmą. Nors insulino lygis šiek tiek padidėja, išsivysto sunkus atsparumas insulinui. Per pirmąsias dvi dienas po traumos PP turėtų būti sumažintas iki minimumo, nes šiems pacientams labai sutriko riebalų ir angliavandenių apykaita ir jie nesugeba visiškai pasisavinti į veną suleidžiamų maistinių medžiagų. Sumažinus angliavandenių kiekį infuzijoje, sumažėja streso sukeltos hiperglikemijos rizika. Tačiau gijimo procesus (pradedant nuo 3-4 dienų) lydi granuliacinio audinio formavimasis, kurio sintezei reikalingas nemažas kiekis gliukozės. Todėl šiuo laikotarpiu PP sudėtyje turėtų būti padidintas ne tik baltymų, bet ir angliavandenių kiekis.

Naujagimiams, kuriems buvo atlikta virškinimo trakto operacija, buvo sukurti TPN atlikimo kriterijai:

– TPN reikia skirti ankstyvose stadijose po chirurginio gydymo (3 – 5 dienos);

- prieš skiriant TPN, būtina pasiekti visišką paciento būklės stabilizavimą, ty medžiagų apykaitos sutrikimų korekciją, CBS ir hemodinamikos stabilizavimą;

– TPN skiriamas tik nutraukus planinę narkotinę nejautrą.

Naujagimiai su širdies patologija Pagrindiniai PN komponentai – baltymai, riebalai ir angliavandeniai – paprastai yra gerai toleruojami. Sunkumai kyla įvedant skysčius ir elektrolitus, todėl norint užtikrinti pakankamą mitybą ir išvengti skysčių susilaikymo, reikia didinti aminorūgščių koncentraciją. Sergant širdies nepakankamumu, reikiamo skysčio tūris sumažinamas 1/3 normos.

PARENTERALINĖS MITYBOS KOMPLIKACIJOS.

Infekciniai – 9-12%;

Susiję su parenterinės mitybos būdu – 5-12 proc.

3. Metabolizmas – 6-10 proc.

Didėjant karbamido koncentracijai- pašalinti inkstų azoto išskyrimo funkcijos pažeidimą, padidinti energijos tiekimo dozę, sumažinti aminorūgščių dozę (1 g baltymų reikia 20 nebaltyminių kalorijų).

Kai padidėja ALT/AST aktyvumas- riebalų emulsijos dozės atšaukimas arba sumažinimas iki 0,5 - 1,0 g/kg per parą, esant cholestazei - choleretic terapija.

Be to, netinkamas skysčių pasirinkimas gali sukelti skysčių perteklius arba dehidratacija. Norint išvengti šios komplikacijos, būtina stebėti diurezę, 2 kartus per dieną sverti vaiką, nustatyti kraujo tūrį. Siekiant išvengti techninių komplikacijų, rekomenduojama naudoti silikoninius kateterius.

Gliukozės osmosinis aktyvumas šlapime padidina riziką neketogeninė hiperosmolinė hiperglikeminė dehidratacija. Viršijus gliukozės infuzijos greitį, sutrinka kepenų fermentų susidarymas, pasireiškiantis hepatoceliuliniu arba cholestaziniu kepenų pažeidimu. Angliavandenių perteklius gali sukelti kepenų steatozę, atsirandančią dėl padidėjusio riebalų susidarymo kepenyse. Dėl to atsirandanti hipertenzinė dehidratacija yra vienas iš pagrindinių IVH rizikos veiksnių. Todėl komplikacijų, susijusių su hipo- arba hiperglikemija, galimybė lemia būtinybę stebėti gliukozės kiekį kraujyje ir šlapime bei skirti reikiamas insulino dozes parenterinės mitybos metu. Dėl hipo/hiperglikemijos– sušvirkštos gliukozės koncentracijos ir greičio korekcija, esant sunkiai hiperglikemijai (>10 mmol/l) – insulino.

Komplikacijų sąrašas įvedant įvairius komponentus į parenterinę mitybą pateiktas 19 lentelėje.

19 lentelė

Komplikacijos, susijusios su PN substratų netoleravimu

Infekcinės komplikacijos susijęs su ilgalaikiu kateterio įdėjimu į centrinę veną (trombozė ir embolija, kraujagyslių perforacija, pneumotoraksas ir hemotoraksas, hemoperikardas, viršutinės ir apatinės tuščiosios venos sindromas, sepsis). Siekiant sumažinti septinių komplikacijų dažnį, be griežto kateterių įdėjimo ir rūpestingos jų priežiūros taisyklių, rekomenduojama kateterį naudoti tik TPN, išskyrus kraujo paėmimą, kraujo komponentų perpylimą ar vienkartinį vartojimą. bet kokių vaistų.

Sutrikęs riebalų įsisavinimas lydi chilous plazma, padidėjęs transaminazių aktyvumas(alaninas ir aspartas) ir cholestazės klinika. Hipertrigliceridemija gali išprovokuoti pankreatitą. Naudojant riebalų emulsijas, reikia stebėti trigliceridų (normalus = 0,55-1,65 mmol/l) ir chilotinės plazmos kiekį, kuris atsiranda praėjus 1-2 valandoms po jų infuzijos nutraukimo.

Metabolinė acidozė dėl per didelio chloro anijono įvedimo. Įprastai chloro kiekis vaikų plazmoje naujagimio laikotarpiu yra 99 – 107 mmol/l, kalio – 4,1 – 5,4 mmol/l, kalcio ir fosforo atitinkamai 2,05 – 2,6 mmol/l ir 1,6 – 1,94 mmol/l.