Fertőzések a hasi sebészetben. Gennyes vakbélgyulladás, periappendicularis tályog. Vakbél tályog (függelék tályog)

Appendicularis tályog a vakbél területén a preoperatív vagy posztoperatív időszakban fellépő gyulladásos folyamatok eredményeként alakul ki, a vakbél infiltrátum felszúrása miatt. A preoperatív időszakban az appendicularis infiltrátumot maga a vakbél, az omentum és a közeli bélhurok képezik, amelyek korlátozzák a gyulladásos folyamat terjedését az egész hasüregben. A posztoperatív időszakban, amikor a függeléket eltávolítják, de a gyulladásos folyamat a vakbélfekély területén megmarad, lehetséges a posztoperatív infiltrátum kialakulása, amely szintén az omentumból és a közeli bélhurkokból áll. A terápia hatására a vakbél infiltrátum eltűnhet, vagy kedvezőtlen esetben felpuffad és vakbéli tályog képződik.

Klinika és diagnosztika. Amikor a vakbél infiltrátum appendiceális tályogba megy át, a beteg állapota romlik. Majdnem megjelenni állandó fájdalom a jobb csípőrégióban. A gyermeknek magas láza kezdődik. A hőmérsékleti tartományok különösen jellemzőek: reggel enyhe növekedés hőmérséklet, estére pedig 39-40 °C-ra emelkedik. Izzadás lép fel, a toxikózis fokozódik, és az étvágy romlik. Hányás fordulhat elő, különösen akkor, ha a peritoneum nagyobb területei érintettek a gyulladásos folyamatban, és fokozódik a bélelzáródás mintázata.

A hasfal jobb fele légzéskor lemarad. Ha a tályog az elülső hasfal közelében van, a bőr duzzanata és helyi hiperémia lehetséges. Előrehaladott esetekben a fluktuációt meghatározzák. A fájdalom a hasüreg tályog melletti területeire is átterjed. A tályogtól távol azonban nincsenek a peritoneális irritáció tünetei.

Tapintással élesen fájdalmas daganatszerű képződményt határozunk meg a jobb csípőrégióban. Ha a tályog az infiltrátum mélyén helyezkedik el, akkor sűrű és fájdalmas képződmény tapintható ki, nagy tályog esetén pedig rugalmas, fájdalmas képződményt határozunk meg.

A gyulladásos folyamat miatt a hónaljban és a végbélben mért hőmérséklet különbsége több mint 1 °C. A helyi hőmérséklet-emelkedéseket is hőkamerával határozzák meg.

A végbélen keresztüli vizsgálat nem adhat tályogra vagy appendicealis infiltrátumra jellemző jeleket, különösen akkor, ha a tályog magasan helyezkedik el, és a végbélbe behelyezett ujj nem éri el.

A röntgenvizsgálat szintén nem ad abszolút jeleket a tályog vagy a vakbél infiltrátum jelenlétére. A páciens függőleges helyzetében készült felmérési röntgenfelvétellel azonban homogén elsötétülést észlelhetünk a jobb csípőszakaszban, a bélhurkok enyhe elmozdulásával a középvonal felé. Előrehaladott esetekben a folyadék szintje megjelenhet a tályog területén. Folyadékszint jelenik meg a bélhurokban, ha a tályog bélelzáródáshoz vezetett.

A tályog képződését a vérkép megváltozása jellemzi. A fehérvérszám balra eltolódása, a leukociták számának növekedése és a sávos neutrofilek százalékos növekedése figyelhető meg. Az ESR általában megnövekedett.

Kezelés A vakbél tályog általában sebészeti. Műtétet végeznek a tályog megnyitására és leürítésére. A műtétet szinte mindig általános érzéstelenítésben végzik. Ha technikai nehézségek merülnek fel, a függeléket nem távolítják el azonnal. A posztoperatív időszakban gondosan ügyelnek a vízelvezetőkre és a tamponokra. A lefolyókat szisztematikusan naponta 2-3 alkalommal mossák antibiotikumot tartalmazó oldatokkal. A tamponokat a 3-4. napon kezdik megfeszíteni, és teljesen eltávolítják, amint nyálkásodnak - az 5-7. napon. A tamponok eltávolítása után a katétert még 2-3 napig a helyükön hagyják, amíg a genny el nem válik a sebben. Ha az appendectomiát nem végzik el, akkor azt 2-3 hónappal a gyulladásos folyamat lecsengése után hajtják végre.

Az akut vakbélgyulladás szövődményei: appendicularis infiltrátum, periappendicularis tályog, interintestinalis, subphreniás és kismedencei tályog, pylephlebitis. Különféle szövődmények klinikája; diagnózisukat és kezelésüket.

Helyi tályogok a hasüregben:

• Interintestinalis tályog
• Kismedencei tályog

Subfréniás tályog

MEDENCEÜREG tályogok


Férfiaknál a rectovesicalis térben, nőknél pedig az elülső és hátsó rectouterin térben a genny meghatározott felhalmozódása.

A hasüreg anatómiai felépítése elősegíti a különféle folyadékok beáramlását a kismedencébe, amelybe az oldalsó csatornák és a mesenterialis sinusok nyílnak. A kismedencei üreg nem megfelelő vízelvezetése vagy gondatlan WC-je esetén előfeltételek merülnek fel a tályogok kialakulásához. A tályog kialakulásában a fő szerepet az összenövések játsszák, amelyek elhatárolják a genny felhalmozódását a hasüreg szabad részeitől. Először egy infiltrátum képződik, amely hurkokat tartalmaz vékonybél, nagyobb omentum, a hólyag falai, a méh, a szigmabél és a végbél. Ezután az akut gyulladásos reakció lecseng, és piogén tályog kapszula képződik.

Kismedencei tályog esetén fennáll a veszélye annak, hogy a tályog tartalma a szabad hasüregbe, a végbél, szigmabél vagy vékonybél, hólyag vagy méh lumenébe kerül. A bél lumenébe történő evakuálás öngyógyulást eredményezhet.

Klinika. A műtét után átlagosan 5-25 napon belül tályog alakul ki.

a testhőmérséklet emelkedése 38-39 ° C-ra;

enyhe fájdalom benne alsó szakaszok has, tapintással súlyosbítva;

A peritoneális irritációnak általában nincsenek tünetei;

amikor a húgyhólyagot vagy végbelet borító peritoneum érintett a gennyes folyamatban, vizeléskor fájdalom jelentkezik, gyakori laza széklet nyálkával keveredve, tenezmus, a végbél esetleges összenyomódása a mechanikus bélelzáródás kialakulásáig;

végbélenként: a végbél záróizmának tátongása, ampulla falainak petyhüdtsége, az ampulla elülső falának túlnyúlása, a végbél elülső falának tapintása fájdalmat okoz, a medenceüregben infiltrátumot határoznak meg, esetenként kidudorodnak a végbél üregébe, a fluktuációt a központban határozzák meg;

hasonló változásokat határoznak meg a hüvelyi vizsgálat során;

A röntgendiagnózis néha az oldalsó vetületben lehetséges egy kis üreget azonosítani vízszintes folyadékszinttel a diffúz sötétedés hátterében.

Kezelés. Az infiltráció szakaszában a páciensnek napi 3-4 alkalommal meleg mikrobeöntést és UHF-áramot írnak elő a perineális területre. Tályogképződés esetén a tályog megnyílik. Leggyakrabban a végbél elülső falán keresztül nyílik, ill hátsó ív hüvely. A húgyhólyag és a belek kiürítése után a pácienst a hátára fektetjük, lábait széthúzva, a csípőízületeknél behajlítva. Helyi vagy endotracheális érzéstelenítés során a külső anális záróizom megnyúlik. A végbélbe egy végbéltükröt helyeznek be, és a szem irányítása alatt a fluktuáció közepén vastag tűvel szúrást végeznek. Gennyesedés után a bal tű melletti végbél nyálkahártyáját keresztirányban szikével bemetsszük, majd a tályogüreget óvatosan egy bilinccsel átszúrjuk, az ágakat kinyitjuk és a sebet kiürítés és mosás után kinyitjuk. , a tályogüreget dréncsővel leürítjük, a végbélüregbe géztamponot helyezünk. A betegnek 5-6 napig rostot nem tartalmazó ételt kell fogyasztania.

Nőknél a tályog egy posterior colpotomiával nyitható meg. A transzvaginális hozzáférést nem szabad lányoknál, fiatal nőknél vagy nőknél menstruációs időszakuk alatt elvégezni.

A cső tályogüregben történő megbízhatóbb rögzítéséhez használhat felfújható mandzsettával ellátott katétert a Takson módszerrel. Ahogy a tályog kiürül, a mandzsetta térfogata csökken, amíg teljesen össze nem esik. Általában 3 napon belül a tályogüreg teljesen alábbhagy. A kezelés során 4-6 óránként a behelyezett katéteren keresztül végezhető a tályogüreg antibakteriális és antiszeptikus szerekkel történő öntözése, abscesszográfia, aktív aspiráció.

Ha lehetetlen a tályogot a végbélen keresztül nyitni, a hasüreg többszörös tályogja vagy a gyulladásos folyamat terjedésének kimutatása, laparotomia lehetséges.

KÖZÖTT TÁLYGOK


Ezek körülhatárolt gennyfelhalmozódások, amelyek a vékony- és vastagbél hurkai között helyezkednek el. Vannak egyszeres és többszörös, bonyolult és nem szövődményes tályogok.

Az összes akut vakbélgyulladás gyakorisága 1,8-5,7.

A képződés kedvenc helyei az ileocecalis régió, a jobb oldalsó csatorna és a jobb oldali sinus mesenterialis.

Klinika. A fokozatos fellépő alacsony láz és a bélparézis a műtét utáni időszakban is fennáll. A hasi fájdalom természete eltérő lehet - az állandó nyomástól az akut paroxizmális fájdalomig. Gyakori tünet bélelzáródás, amely lehet dinamikus, a bél idegi struktúráinak irritációja következtében kialakuló, vagy mechanikus, amely a bél infiltrátumban való összenyomódásából, meghajlásából és átjárhatóságának a tapadási folyamat miatti megzavarásából ered. A tályog területén végzett tapintással olyan infiltrátumot határoznak meg, amely fájdalmasabb a hasüreg többi részéhez képest. A Shchetkin-Blumberg jel általában pozitív tályog felett. A laboratóriumi paraméterek jellemző változásai.

A röntgendiagnosztika a hasüreg sima röntgenfelvételeinek vizsgálatán és a bél motoros evakuációs funkciójának elemzésén alapul. A diagnózis felállításakor segíthet az észlelt intenzív sötétedés, esetenként gáz, folyadék jelenlétével és a környező szervek elmozdulásával. A legtöbb informatív módszer A diagnózishoz számítógépes tomográfiát és ultrahangot használnak.

Kezelés. Az infiltráció szakaszában konzervatív kezelést végeznek: hidegen alkalmazzák az infiltrált területet, méregtelenítést és masszív antibakteriális terápiát, fizioterápiás eljárásokat.

Ha a tályog képződésének helyi jelei megjelennek, műtétet kell végezni. A tályog fölé tályog készül. Miután elérte a parietális peritoneumot, gondosan meg kell határozni, hogy össze van-e olvadva a tályoggal vagy a béllel, vagy van-e fluktuáció. A hashártya boncolását óvatosan kell végezni, mivel nagy a kockázata az üreges szerv lumenének kinyitásának. Gondoskodni kell a műtéti seb gondos elkülönítéséről, nehogy gennyes tartalom kerüljön a szabad hasüregbe. A tályog kiürítése után az üreget kesztyűvel és géz törlőkendővel leürítjük. Keménygumi csöveket nem szabad használni, mert ez felfekvések és bélsipolyok kialakulásához vezethet.

A hasüreg többszörös tályogjait, valamint a mechanikai bélelzáródással szövődött tályogokat széles középszakasszal nyitjuk.

SUBPHRAGMÁLIS TÁLYG


Ez a genny felhalmozódása a hasüreg felső szintjén, amelyet mindkét oldalon a rekeszizom határol. Az akut vakbélgyulladás következtében ritkábban fordul elő, mint a kismedencei vakbélgyulladás - 0,1%.

Előfordulásának oka a függelék magas elhelyezkedése, ami bizonyos nehézségeket okoz a diagnózisban, és viszont késleltetett műtéthez vezet egy kifejezett destruktív folyamat esetén.

Osztályozás.

Az érintett oldalon:

jobb oldali;

bal oldali;

kétoldali (0,8-0,9%).

2. A hashártyával kapcsolatban:

extraperitoneális;

intraperitoneális;

3. Az elülső hasfalhoz képest:

elülső;

A jobbkezesek és a balkezesek aránya 3:1. Ennek a szövődménynek a mortalitása 10,5-54,5%. Klinika és diagnosztika. A műtét utáni 3-10. napon a beteg általános állapotának várt javulása helyett romlás következik be.

Hőmérséklet-emelkedés (állandóan magas lehet, hektikus, időszakos);

Gyengeség, rossz közérzet;

Fájdalom a has felső részén, közepes, a vállövbe, a lapockaba, a kulcscsontba, a hát alsó részébe, a bordaívbe sugárzó fájdalom;

Nyomás és nehézség érzése a hipochondriumban;

Csuklás, amelyet a phrenicus ideg ágainak irritációja okoz; ha a membrán immobilizálódik, hányás és böfögés lehetséges;

Az impulzus megfelel a hőmérsékletnek - 100-120 percenként;

A betegek inaktívak, a hátukon vagy az oldalukon fekszenek, csípőjüket az érintett oldalon, a páciens fizikai erőfeszítéssel és mély légzéssel megnövekedett fájdalom miatt veszi fel ezt a pozíciót;

A mellkas alsó része és a has felső része légzéskor lemarad;

A has puha, a máj határai az elmozdulása miatt megnagyobbodtak;

Kryukov tünete - ha a kezével megnyomja a bordaíveket, fokozott fájdalom figyelhető meg;

Bokuradze tünete - fájdalom a simított bordaközi terek tapintásakor az érintett oldalon;

Jaure tünete a májszavazás (egyik kezét ráhelyezik jobb hypochondrium, a másik pedig szaggatott mozgásokat okoz a lapocka alatti régióban);

Litten tünete - vékony alanyoknál a bordaközi terek visszahúzódása mély légzés során;

Langebuch jele - a mellkas aszimmetriája;

A szenátor tünete a törzs előre és az érintett oldal felé dőlése;

Duchenne-tünet - paradox légzés;

Troyanov tünete a száraz, fájdalmas köhögés;

Ütőhangszerek, mellhártyagyulladás kialakulásával, tompaság a tüdő alsó részein;

Auskultáció - a mellhártyagyulladás kezdeti szakaszában pleurális súrlódási zaj lép fel, amelyet amikor folyadék jelenik meg a kosztofréniás sinusban, hiánya váltja fel légzési hangok a tüdő alsó részein;

Röntgen – megvastagodás, homályos kontúrok, magas rekeszizom helyzet, mozgáskorlátozottság, effúzió a pleurális üregben, gázbuborék lehet a rekeszizom alatt és folyadékszint.

A diagnózishoz számítógépes tomográfiát, ultrahangot, a máj, a tüdő, a lép szcintigráfiáját és a tályog punkcióját alkalmazzák.

Szúrás technika. A bőrt a hónalj középső vonala mentén szúrják át a 8. vagy 9. bordaközben, miközben a beteg ül. Mozgassa a tűt szigorúan merőlegesen felső széle alatti borda, a sebész behatol a kosztofréniás sinus üregébe. Ebben a pillanatban, amikor a dugattyú vákuumot hoz létre a fecskendőben, savós vagy gennyes folyadékgyülem alakulhat ki (mellhártyagyulladással). Ezután a tű áthalad a membránon, és belép a szubfréniás térbe. A tályog jelenlétét a genny jelenléte jelzi, amely a tályog felnyitására utal.

Kezelés. Kétféle műtét létezik: transthoracalis és transabdominalis. Viszont mindkettő lehet extra-séros és extra-séros.

A jobb oldali hátsó tályogok esetében a transzthoracalis megközelítések alkalmazhatók, bal oldali tályogok esetén nem alkalmazhatók. A transzthoracalis extrapleurális módszerek közé tartozik a Melnikov-módszer. A beteg helyzete az egészséges oldalon van, a hát alsó része alatt van egy támasz. A 10. borda feletti elülső és hátsó hónaljvonalak között bemetszést készítünk, majd 10-12 cm-re kimetszjük, majd a tályogot átszúrjuk. A genny kinyerése után a tű eltávolítása nélkül a reszekált borda csonthártyáját gondosan kimetsszük, a kosztofréniás sinus tompán felfelé mozgósítjuk. Ha ezt nem lehet megtenni, akkor a rekeszizom leendő bemetszése fölé kell varrni a borda és a rekeszizom mellhártya rétegeit, majd a rekeszit a hashártyára kimetszeni. Ezután a tályogot a seb teljes hosszában kinyitják, üregét ujjal vagy kézzel megvizsgálják, antiszeptikus oldatokkal alaposan lemossák és lecsepegtetik.

Transabdominalis intraserous hozzáférést alkalmaznak:

a hasüreg többszörös tályogjával;

a tályog középső helye;

A diagnózis a laparotomia során történt.

A transzabdominális extraserous megközelítéseket széles körben alkalmazzák a jobb oldali anterosuperior, subhepaticus és bal oldali tályogok esetében. Clermont módszer. Helyezze a beteget a hátára. A bemetszés a bordaszegéllyel párhuzamosan történik, átvágva a bőrt, a bőr alatti zsírt és a has külső ferde izomzatának aponeurosisát. A hasizmokat a rostok mentén elválasztjuk, a has keresztirányú fasciáját levágjuk, elérve a hashártyát. A parietális peritoneum tompán el van választva a rekeszizom alsó felületétől. A peritoneumot a tályogüreg eléréséig mozgósítjuk, amelybe ürítés után, lehetőleg a tályogüreghez képest lehető legalacsonyabb, külön bemetszésen keresztül drenázscsöveket vezetünk.

///////*****///////////

APPENDICULÁRIS BESZÚRÓDÁS


Ez a vermiform függeléket körülvevő szervek egybeolvadt konglomerátuma. 2-5 nappal az akut vakbélgyulladás rohamának kezdete után jelenik meg.

Klinika:


- tartósítás Tompa fájdalom a jobb csípőrégióban;

— a betegek kielégítő állapota;

- normál vagy subfebrilis hőmérséklet;

- tapintható, mérsékelten fájdalmas daganatszerű képződmény jelenléte

a jobb csípőrégióban;

- peritoneális irritáció negatív tünetei;

- mérsékelt leukocitózis.

Eredmények:


reszorpció;

- tályog képződés.

Vakbél infiltrátum kezelése


A vakbél infiltrátum kezelése konzervatív:

ágynyugalom; Felkelhet, ha:

a hőmérséklet stabil normalizálása;

a leukociták normalizálása;

a peritoneum irritációjának jeleinek hiánya, az infiltrátum egyértelmű határai, a fájdalom csökkenése és eltűnése.

Hideg a jobb csípőrégióban. Antibiotikumok széleskörű akciók.

táblázat Oa. A fájdalom enyhülése és a hőmérséklet normalizálódása után fizioterápiát (UHF, diatermia, amplipulzus) végeznek. Ha az infiltrátum megszűnik, 2-3 hónap múlva vakbélműtétet végeznek. Ha a műtét során infiltrációt észlelnek:

1. laza – vakbélműtét lehetséges;

2. sűrű - a szervek szétválasztása veszélyes a károsodásuk miatt, ezért ebben az esetben az extraperitonealizációt a beszivárgó tampon felhelyezésével végezzük, majd lásd fent a taktikát.

Vakbél tályog


Vakbél tályog - Ez egy hasi tályog, amelynek tipikus lokalizációja a jobb csípőrégióban van. Az appendicularis tályog a peritoneum gennyes gyulladásának körülhatárolt területe, amely a vermiform (vak) függelék destruktív változásai következtében keletkezik. Az appendicularis tályog 5-6 nappal az akut vakbélgyulladás klinikai megjelenése után jelentkezik, lázzal és fájdalommal, tachycardiával, mérgezéssel és dyspeptikus tünetekkel. Ez a beszivárgás egyik következménye.

A vakbél tályog okai


A vakbél tályogot általában az Escherichia coli, a nem-klostridiális anaerob mikroflóra és a coccusok társulása okozza.

Az appendicularis infiltrátum felszúrását tályog kialakulásával elősegíti a beteg késői megjelenése. egészségügyi ellátás, az akut vakbélgyulladás korai diagnózisa. Vakbélműtét után a vakbéltályog kialakulását a szervezet immunológiai reaktivitásának csökkenése, a mikroorganizmusok magas virulenciája és az alkalmazott antibiotikumokkal szembeni rezisztenciája, esetenként a műtéti technika hibája okozhatja.

A vakbél infiltrátum kialakulása általában az akut vakbélgyulladás első jeleinek megjelenése után 2-3 nappal következik be. A vakbélgyulladás a peritoneum védő élettani funkciója miatt nem terjed át a teljes hasüregre. A vakbélben a primer gyulladásos fókusz elhatárolása a környező szervektől a fibrinos váladék képződése, az összenövések kialakulása és magának a vakbélnek a vastagbél hurkaival való összeolvadása, a vakbél egy része, omentum és a parietalis peritoneum. A kialakult vakbél infiltrátum fokozatosan megszűnhet, ha a vakbél gyulladása megszűnik (például konzervatív terápia után); amikor a vakbél elpusztul és a fertőzés a határain túlra terjed, tályog képződésével gennyes.

A vakbél tályog elhelyezkedése a hasüregben a vakbél helyétől függ: gyakrabban - a jobb csípőbélben a tályog retrocecalis (retroperitoneális) vagy kismedencei elhelyezkedése is előfordulhat.

Klinika:


- a beteg állapota romlik;

- a hőmérséklet hektikusra emelkedik, hidegrázás kíséretében;

- a jobb csípőrégió fájdalma felerősödik;

- a képződmény körvonalai homályossá válnak, megnagyobbodik, lágyul;

— CBC: a leukocitózis fokozódik, a neutrofilek balra tolódnak, az ESR nő;

— pozitív peritoneális tünetek a formáció felett.

Appendicularis tályog tünetei


A betegség kialakulása az akut vakbélgyulladás klinikai képében nyilvánul meg, tipikus fájdalom-szindrómával és megnövekedett testhőmérséklettel. A roham kezdetétől számított 2-3 nap elteltével a vakbél gyulladásának elhatárolása következtében az akut jelenségek elmúlnak, a fájdalom tompává válik, húzódik, a hőmérséklet csökken, és az általános állapot normalizálódik. Tapintásra a hasfal nem feszült, részt vesz a légzési aktusban, a jobb csípőrégióban enyhe fájdalom és ülő tömörödés jelenléte egyértelmű kontúrok nélkül - appendicularis infiltrátum.

Az appendicularis tályog kialakulása a betegség 5-6. napján a beteg általános állapotának romlásában, hirtelen hőmérséklet-emelkedésben (különösen este), hidegrázásban és izzadásban, tachycardiában, mérgezési tünetekben nyilvánul meg, rossz étvágy, heves pulzáló jellegű fájdalom a jobb csípőtájban vagy az alhasban, mozgáskor, köhögéskor, járáskor fokozódó fájdalom.

Tapintással a hashártya irritációjának enyhe jelei észlelhetők: a hasfal feszült, élesen fájdalmas a vakbél tályog helyén (pozitív Shchetkin-Blumberg jel), légzéskor lemarad, fájdalmas, szorosan rugalmas képződés érezhető a jobb alsó kvadráns, néha lágyulással a közepén és ingadozással.

A nyelvet sűrű bevonat borítja, dyspeptikus tünetek figyelhetők meg: székletzavarok, hányás, puffadás; a vakbél tályog interintestinalis elhelyezkedése esetén - a részleges bélelzáródás jelensége, kismedencei tályog esetén - fokozott vizelési inger és székletürítés, székletürítés közbeni fájdalom, nyálkaürítés a végbélnyílásból.

Amikor egy vakbél tályog beszakad a bélbe, javul a közérzet, csökken a fájdalom, csökken a hőmérséklet, és laza széklet jelenik meg. nagy mennyiség bűzös genny.

Az appendicularis tályog felnyitása a hasüregbe hashártyagyulladás kialakulásához vezet, amelyet septicopyemia kísér - különböző helyeken másodlagos gennyes gócok megjelenése, fokozódó mérgezés, tachycardia és láz.

A vakbéli tályog diagnózisa


Az appendicealis tályog diagnózisát az anamnézis tanulmányozása, általános vérvizsgálat, ultrahang és a hasi szervek radiográfiája után állapítják meg.

A vakbéli tályog felismerésében fontosak az anamnézis adatok, általános vizsgálatés speciális diagnosztikai módszerek eredményei. Hüvelyi vagy rektális digitális vizsgálat során esetenként lehetséges a tályog alsó pólusának tapintása a hüvelyboltozat vagy a végbél elülső falának fájdalmas kiemelkedéseként.

Az appendicealis tályog vérvizsgálatának eredményei a leukocitózis növekedését mutatják, a leukocita képlet balra tolódásával és az ESR jelentős növekedésével.

Hasi ultrahangot végeznek a vakbél tályog helyének és méretének tisztázására, valamint a folyadék felhalmozódásának azonosítására a gyulladás területén. A hasi szervek felmérő röntgenfelvétele homogén elsötétülést mutat a jobb oldali csípőrégióban és a bélhurkok enyhe elmozdulását a középvonal felé; az appendicularis tályog területén a folyadék szintjét és a gázok felhalmozódását a bélben (pneumatózis) észlelik.

A vakbél tályogot meg kell különböztetni a petefészek ciszta torziójától, a diffúz gennyes hashártyagyulladástól vagy a vakbél daganatától.

Kezelés: működőképes. A tályog felnyitása és kiürítése. Pirogov szerint jobb extraperitoneális hozzáférést használni. Az aponeurosis boncolása és az izmok tompa tágulása után a peritoneum befelé tolódik, amikor az ujjak alatt fluktuációs terület jelenik meg, előzetes szúrás után kinyitják. A tályog üreget megmossuk és lecsepegtetjük.

Vakbélműtétet nem szabad végezni, hiszen gennyes sebben a vakbél keresése nemcsak a tályogot határoló szöveti gátat roncsolja, hanem egyéb súlyos szövődményekhez is vezethet - masszív vérzés, bélkárosodás.

Gyakran, amikor az infiltrátum tályogossá válik, a függelék teljes megsemmisülése következik be, és a váladék nekrotikus tömegek formájában történik a gennyes váladék összetételében. Néha a függelék egy része megmarad (ezért meg kell vizsgálni a beteget 3-4 hónappal a tályog felnyitása után, beleértve az irrigoszkópiát is).

Appendicularis tályog kezelése


A vakbél infiltrátum stádiumában az akut vakbélgyulladás sürgősségi műtétje ellenjavallt, kórházi körülmények között konzervatív módon kezelik: szigorú ágynyugalom előírása, az első 2-3 napban hideg, majd meleg, kímélő diéta, ill. antibiotikum terápia. A hashajtók és a kábítószerek ki vannak zárva. Néha az infiltrátum feloldása érdekében perinefrikus gyógyszereket írnak fel novokain blokádok. Ha a vakbél infiltrátum teljesen megoldódott, 1-2 hónap elteltével tervezett vakbélműtétet végeznek, mivel lehetséges az akut vakbélgyulladás ismételt rohama, infiltrátum, tályog kialakulása és súlyos szövődmények.

A kialakult appendicularis tályog kezelése sebészi: a tályog felnyitása és leeresztése, a hozzáférés a tályog helyétől függ. Egyes esetekben, vakbél tályog esetén, ultrahangos irányítás mellett helyi érzéstelenítéssel perkután drenázs végezhető.

A tályog műtéti felnyitása és ürítése általános érzéstelenítésben történik, jobb oldali extraperitoneális megközelítéssel. Kismedencei appendicularis tályog esetén férfiaknál a végbélen, nőknél a hüvely hátsó fornixán keresztül nyitják meg előzetes próbapunkcióval. A függelék tályog gennyes tartalmát leszívjuk vagy tamponnal eltávolítjuk, az üreget antiszeptikumokkal lemossuk és dupla lumen csövekkel leürítjük. A vakbél eltávolítása előnyösebb, de ha ez nem lehetséges, akkor nem távolítják el, mert fennáll a veszélye annak, hogy a genny átterjed a szabad hasüregbe, sérti a vakbéltályog falát alkotó gyulladt bélfalat.

A posztoperatív időszakban gondos vízelvezető gondozás, az üreg tartalmának mosása és leszívása, antibiotikum terápia (aminoglikozidok metronidazol kombinációja), méregtelenítés és helyreállító terápia történik. A vízelvezetés addig marad, amíg a gennyes tartalom el nem válik a sebtől. A dréncső eltávolítása után a seb másodlagos szándékkal gyógyul. Ha a vakbélműtétet nem végezték el, a gyulladás enyhülése után 1-2 hónappal a tervek szerint elvégzik.

A vakbéli tályog prognózisa és megelőzése


Az appendicularis tályog spontán berepedhet a bél lumenébe, a hasüregbe vagy a retroperitoneális térbe, néha a hólyagba vagy a hüvelybe, nagyon ritkán a hasfalon keresztül kifelé. Az appendicealis tályog szövődményei közé tartozik a diffúz gennyes hashártyagyulladás, retroperitonealis vagy kismedencei phlegmon, gennyes paracolitis és paranephritis, májtályog, subphreniás tályog, a portális véna gennyes thrombophlebitis, adhezív bélelzáródás, fertőzések húgyúti, a hasfal sipolyai.

A vakbéli tályog prognózisa komoly; A betegség kimenetelét a sebészeti beavatkozás időszerűsége és megfelelősége határozza meg.

A vakbéltályog megelőzése az akut vakbélgyulladás korai felismeréséből és az első 2 napon belüli vakbéleltávolításból áll.

//*******////////

PYLEPHLEBITISZ


A pylephlebitis a portális véna és mellékfolyói gennyes thrombophlebitise. Rendkívül súlyos szövődmény, magas halálozási aránnyal, de jelenleg ritka.

A gyulladásos folyamat a vakbél vénáiban kezdődik, az ileocolic véna és a mesenterialis superior mentén magasabbra terjed a portális rendszer extra- és intraorgan ágaiba, többszörös májtályogok kialakulásával. Előfordulhat retrográd terjedés lépvéna. Ez a szövődmény gyakran előfordult az antibiotikumok bevezetése és a vakbélgyulladás sürgősségi műtétje előtt.

A pylephlebitis leggyakrabban az akut vakbélgyulladás súlyos, destruktív formáiban fordul elő.

Gyakrabban jelenik meg ben korai időpontok– vakbélműtét után 2-3 nappal, ritkán 2-3 hét után.

időszakos magas hőmérséklet-emelkedés éles cseppekkel, lenyűgöző hidegrázás, erős izzadás;

fájdalom a jobb hypochondriumban, amely a hátba, a jobb kulcscsontba, a combba sugárzik;

megnagyobbodott máj (jelentős méretű, ha tályogok fordulnak elő);

jobb oldali reaktív mellhártyagyulladás;

a hasüregben kis mennyiségű szabad folyadék felhalmozódhat;

gyenge töltés és feszültség impulzusa - 100-120 percenként;

neutrofil leukocitózis balra tolódással, fokozott ESR;

bilirubinémia, hiperfibrinogenémia;

megnagyobbodott lép;

a has megduzzad (általában tapintásra lágy, peritoneális irritációnak nem lehet jele).

Kezelés. Ha pylephlebitis gyanúja merül fel, gondoskodni kell arról, hogy ne legyenek gennyes gócok a hasüregben. Ezek hiányában azonnali maximális konzervatív terápia szükséges, beleértve a telítő dózisú antibiotikumokat, antikoagulánsokat, fibrinolitikumokat és méregtelenítő terápiát.

A portálrendszer egyik vénáját kanülálhatja: köldök, vénák nagyobb omentum, a fenti gyógyszerek hosszan tartó infúziójához. Figyelembe véve a patológia rendkívüli súlyosságát és minimális gyógyulási reményeket, még akkor is intenzív osztály, jogos felvetni a hepatoduodenalis ínszalagon belüli portális véna megnyitásának és onnan a vérrögök eltávolításának kérdését a kezelésre elfogadott szabályok szerint. akut thrombophlebitis fő erek.

A gangrénes vakbélgyulladás miatti vakbélműtétnél különösen óvatosnak kell lenni: ha a kezdődő pylephlebitis jelei láthatók a vakbél bélfodorban (szürkés-nekrotikus megjelenés, homályos savós membrán, amelyen keresztül zöldes, trombózisos vénák láthatók), akkor szükséges távolítsa el az egész mesenteriumot a gyökeréig. Brown 1913-ban a pylephlebitis kezelésére az öltözködést v. ileocolica. Később jobb hemicolectomiát javasoltak. De mindkét művelet haszontalan, ha a portális véna érintett.

A korai és késői bélelzáródásról részletesen szó esett a kari sebészeti ciklusban, a Kórházi Sebészeti Osztálynak vannak irányelvei ebben a témában.

A műtét utáni sérveket és a bélfisztulákat az általános sebészet ciklusában tekintik a Kórházi Sebészeti Osztálynak ebben a témában.

Hason belüli vérzés


Az ok lehet az elégtelen vérzéscsillapítás az összenövések disszekciója során, a vakbél bélfodor lekötése, vagy a ligatúra kicsúszása az arteria appendicularisból.

A klinikai kép a vérzés sebességétől, a vérző ér átmérőjétől és a vér áramlási helyétől függ (a hasüregbe vagy a retroperitoneális szövetbe).

A kis erekből származó vérzés tünetei a műtét után 5 nappal jelentkeznek:

a beteg általános állapota romlik;

a bőr és a nyálkahártya elsápad;

tachycardia;

a lefolyókon keresztül vérfolyás lehet;

száraz száj;

nem lokalizált fájdalom a hasüregben;

Shchetkin-Blumberg tünet puha hassal;

végbélenként: a végbél elülső falának lágy rugalmas túlnyúlása;

az ütőhangszerek tompasága a has lejtős területein;

a bélmozgás gátlása;

megnövekedett testhőmérséklet;

a sclera és a bőr icterusa;

az UAC-ban: vérszegénység (4-5 nappal).

A diagnózishoz a páciens dinamikus megfigyelését, a vörösvértestek dinamikáját, a hasüreg fluoroszkópiáját több vetületben (lehet folyadékszint vagy lokális sötétedés), laparoszkópiát, paracentézist, nőknél a hátsó hüvelyboltozat punkcióját alkalmazzák.

Kezelés. Relaparotomia, hasi szervek revíziója a vérzésforrás megszüntetésével, a hasüreg higiéniája, vízelvezetés.

A KULTÚRA kudarca CHO


Gyakrabban fordul elő egyidejű typhlitis esetén. Ha a vakbél csonkját erszényes varratokkal a vakbél gyulladt, beszivárgott falába merítjük, fennáll a csonk meghibásodásának és a bélsipoly kialakulásának veszélye. A folyamat csonkjának lefedése külön megszakított varratokkal csökkentheti a szövődmények kockázatát.

Perforált hashártyagyulladás klinikája.

Kezelés. Relaparotomia középvonali megközelítéssel, a függelék csonkjának ismételt bemerítése külön megszakított varratokkal és a vakbél kupola lehatárolása szivar alakú tamponnal; hashártyagyulladással - cecostoma (appendicostomia) kialakulása.

/////////******////////

Az akut vakbélgyulladás szövődményei (szakaszok szerint)

A korai időszakot (az első két napot) a szövődmények hiánya jellemzi, a folyamat általában nem terjed túl a folyamaton, bár destruktív formák, sőt perforáció is megfigyelhető, különösen gyakran gyermekeknél és időseknél.

Az intersticiális periódusban (3-5 nap) általában szövődmények lépnek fel: 1) a vakbél perforációja, 2) lokális peritonitis, 3) a vakbél bélfodor vénáinak thrombophlebitise, 4) appendicealis infiltrátum.

BAN BEN késői időszak(5 nap elteltével) a következők figyelhetők meg: 1) diffúz hashártyagyulladás, 2) appendicealis tályogok (az infiltrátum tályoga vagy a peritonitis utáni elhatárolás következtében), 3) a portális véna thrombophlebitis - pylephlebitis, 4) májtályog , 5) szepszis.

Meg kell jegyezni, hogy a szövődmények felosztása lefolyásuk szakaszai szerint némileg feltételes.

Perforáció - általában a vakbélgyulladás destruktív formáiban a roham kezdetétől számított 2-3 napon belül alakul ki, amelyet a fájdalom hirtelen növekedése, kifejezett peritoneális tünetek megjelenése, a helyi hashártyagyulladás képe és a leukocitózis növekedése jellemez. Egyes esetekben enyhe fájdalom jelenlétében a korai időszak a perforáció pillanatát jelzik a betegek a betegség kezdeteként. A perforáció halálozási aránya Kuzin szerint eléri a 9%-ot. Perforált vakbélgyulladást a korán felvett betegek 2,7%-ánál, a későn felvetteknél 6,3%-nál észleltek.

A vakbél infiltrátum gyulladásos elváltozások konglomerátuma, amely a vakbél körül tapadt belső szervek– omentum, vékonybél és vakbél, különböző statisztikai adatok szerint 0,3-4,6 és 12,5% között alakul ki. Ritkán diagnosztizálják a kórház előtt, néha csak a műtét során. A roham kezdete után 3-4 nappal alakul ki, esetenként perforáció következtében. Jellemzője, hogy a jobb csípőrégióban sűrű daganatszerű képződmény található, tapintásra mérsékelten fájdalmas. A peritoneális tünetek a folyamat elhatárolódása következtében enyhülnek, a has puhává válik, ami lehetővé teszi az infiltrátum tapintását. A hőmérséklet általában 38 °C-on marad, a széklet visszamarad, a vakbél atipikus elhelyezkedése esetén az infiltrátum a függelék helyének megfelelően tapintható a végbélen vagy a hüvelyen keresztül tapintható. Az ultrahang vizsgálat segít a diagnózisban. Kétes esetekben laparoszkópiát végeznek.

Az infiltrátum jelenléte az egyetlen ellenjavallat a műtétnek (amíg nem tályog), mert A függeléknek a hozzá kapcsolódó szervek konglomerátumától való elkülönítésének kísérlete a belek, a bélfodor és a omentum károsodásának kockázatával jár, ami súlyos szövődményekkel jár.

Az infiltráció kezelése konzervatív legyen (kórházban kell elvégezni): I/ lokális megfázás, 2/ széles spektrumú antibiotikumok, 3/ kétoldali perinephric blokád minden második nap vagy Shkolnikov-blokk, 4/ AUFOK vagy vér lézeres besugárzása, 5/ metiluracil , 6/ széteső vér, 7) proteolitikus enzimek, 8) diéta - pürésített levesek, folyékony zabkása, zselé, gyümölcslevek, fehér keksz. Az infiltrátum az esetek 85%-ában megszűnik, általában 7-19 naptól 1,5 hónapig terjedő időszakon belül. Az infiltrátumok lassú reszorpciója gyanús a daganat jelenléte szempontjából. Az elbocsátás előtt irrigoszkópiára van szükség a vakbél daganatának kizárására.

Az összes klinikai tünet eltűnése után a beteget a műtét szükségességének kötelező jelzésével - apendectomia - elbocsátják 2-2,5 hónappal az infiltrátum felszívódása után.

Ha az infiltrátumot a műtét előtt nem diagnosztizálták, és a műtőasztalon találták, nem tanácsos a vakbél eltávolítása - a műtét a vízelvezetés és az antibiotikumok hasüregbe történő bevezetésével zárul.

Appendicealis tályogok - a késői időszakban alakulnak ki, gyakran a vakbél infiltrátum felszúródása (műtét előtt) vagy a folyamat elhatárolása a peritonitis során (gyakrabban műtét után). 8-12 nappal a betegség kezdete után alakul ki. 2%-ban bonyolult formák következménye. Lokalizáció szerint megkülönböztetik őket: I/ ileocecalis (paraappendicularis), 2/ medencei (Douglas tasak tályogja), 3/ subhepatikus, 4/ subfréniás, 5/ interintestinalis. Mindegyikük műtétnek van kitéve - nyitás, csatornázás és vízelvezetés szerint Általános szabályok műtét (ubi pus ibi evacuo)

A tályogképződés általános jelei a/ az általános állapot romlása, b/ a testhőmérséklet emelkedése és hektikus jellege, esetenként hidegrázás kíséretében, g/ a leukocitózis növekedése és a leukocita képlet balra tolódása, a mérgezés leukocita indexe.

I. Ileocecalis tályog - a legtöbb esetben akkor alakul ki, ha a vakbél nem távolítható el a vakbél infiltrátum tályog képződése következtében. A tályog képződés jelei mellett általános jelenségek, a beszivárgás méretének növekedése vagy csökkenésének hiánya Nem számíthat az ingadozások megjelenésére, ahogy azt számos szerző ajánlja!

Rövid ideig tartó érzéstelenítésben, extraperitoneálisan, Pirogov-metszéssel nyitják: a McBurney ponttól kifelé majdnem a csípőtaréjnál, az oldalfal felől belépünk a tályog üregébe, az üreget drenáljuk, ujjal megvizsgáljuk (esetleg széklet jelenléte) eltávolítandó kövek) és lecsepegtetjük. A seb másodlagos szándékkal gyógyul be. A folyamatot 2-3 hónap múlva eltávolítják. A függelék retrocecalis elhelyezkedésével a tályog retroperitoneálisan hátul lokalizálódik - psoas-tályog.

A tályog minden más lokalizációját általában a peritonitis tüneteivel járó destruktív formájú vakbélműtétek után figyelik meg.

2. Kismedencei tályog - Kuzin szerint 0,2-3,2%-ban, klinikánk szerint - 3,5%-ban, gangrénás vakbélgyulladással. Az általános jelenségek mellett jellemző a gyakori laza széklet nyálkával, tenezmussal, a végbélnyílás tátongásával vagy fokozott vizeletürítéssel, néha fájdalommal (a peri-rektális vagy peri-vezikális szövet érintettsége miatt).

A hónalj és a végbél között jellemző hőmérsékletkülönbség 1-1,5, 0,2-0,5 a normál érték). hullámzik.

Kezelés. Kezdetben az infiltrációs szakaszban - antibiotikumok, meleg beöntés 41-50?, öblítés; tályogképződés esetén - felpuhulás megjelenése - boncolás. Előbb katéterrel ki kell üríteni a hólyagot! Általános érzéstelenítés. Helyezze magát az asztalra, mint egy nőgyógyászati ​​székre. A végbélt vagy a hüvelyt tükörrel nyitják meg, és ujjal meghatározzák a lágyulási területet - a bél elülső falán vagy a hüvely hátsó falán. Itt egy vastag tűvel szúrást végeznek, és amikor genny keletkezik, a tű eltávolítása nélkül, a tályogot a tű mentén egy kis bemetszéssel kinyitják, amelyet tompán kitágítanak, majd az üreget megmossák és lecsepegtetik. A vízelvezetést a végbélnyílás vagy a kisajkak bőrére varrják.

3. Szubhepatikus tályog - a jobb hypochondrium területén nyitott, a meglévő infiltrátumot először szalvétával kerítik le a hasüregből, majd kinyitják és leeresztik.

4. Subfréniás tályog - (viszonylag ritka - az esetek 0,2%-ában) - genny felhalmozódása a rekeszizom jobb kupola és a máj között. A fertőzés a retroperitoneális tér nyirokrendszerén keresztül jut be ide. A tályogok legsúlyosabb formája, melynek halálozási aránya eléri a 30-40%-ot.

Klinika: légszomj, légzési fájdalom a mellkas jobb felében, száraz köhögés (Troyanov-tünet). Vizsgálatkor a mellkas jobb felében légzési lemaradás tapasztalható, fájdalom kopogtatáskor; ütéskor – a máj felső határának magas állása és süllyesztése alsó határ, a máj tapinthatóvá válik, a bordaközi terek kidudorodása, a jobb oldalon phrenicus tünet. Általános állapot súlyos, magas testhőmérséklet, hidegrázás, izzadás, néha a bőr iterusa.

A fluoroszkópia feltárja a rekeszizom jobb oldali kupolájának magas állását és korlátozott mozgékonyságát, effúziót a sinusban - „barátságos” exudatív mellhártyagyulladás" Amikor tályog képződik, vízszintes folyadékszint van egy gázbuborékkal (a flóra gázképző formáinak jelenléte miatt).

A kezelés sebészi. A hozzáférés nehézkes a mellhártya vagy a hasüreg fertőzésének veszélye miatt.

Extrapleurális hozzáférés (Melnyikov szerint) - a tizenegyedik borda mentén a reszekcióval a periosteum hátsó rétegét feldarabolják, megtalálják a mellhártya (sinus) átmeneti redőjét, amelyet tompán lehúznak a rekeszizom felső felületéről felfelé , a rekeszizom kimetszése és a tályog felnyitása, amely kiürül.

Extraperitoneális (Clermont szerint) - a bordaív széle mentén minden rétegen keresztül elérik a keresztirányú fasciát, amely a peritoneummal együtt leválik a rekeszizom alsó felületéről, majd a tályog megnyílik. Mindkét módszer veszélyes a mellhártya vagy a hasüreg fertőzésének lehetősége miatt az izolálást megnehezítő infiltrátum és összenövések miatt.

Transabdominális - a hasüreg megnyitása a jobb hypochondriumban, szalvétákkal körülhatárolva, majd behatolás a tályog üregébe a máj külső széle mentén.

Transthorocalis - a mellkasfalon keresztül a 10-11 bordaközi térben vagy a 10-11 borda reszekciójával a) egylépcsős, ha a mellhártya elérésekor átlátszatlannak bizonyul, a tüdő kimozdulása nem látható , a sinus lezárva; szúrást végeznek vastag tűvel és a tű mentén nyílással, b) kétlépcsős - ha a mellhártya átlátszó - a tüdő kimozdulásai láthatók - a sinus nincs lezárva, a mellhártyát alkohollal és jóddal kenik, - / kémiai irritáció és szorosan tamponozott - (mechanikai irritáció) (1. szakasz) Áthaladva 2-3 nap múlva a tampont eltávolítják, és miután meggyőződtek a sinus lezárásáról, szúrást és nyitást végeznek a tályog vízelvezetésével (2. színpad). Egyes esetekben, ha a késleltetés nem kívánatos, a tályog felnyitásával a sinus egy kb. 3 cm átmérőjű körben varrható a rekeszizomhoz egy atraumás tűvel ellátott száros varrat segítségével, és a tályogot a varrott terület közepén kinyitják. .

Pylephlebitis - a portális véna thrombophlebitis, a folyamat terjedésének következménye a mesenterialis folyamat vénáiból a mesenterialis vénák mentén. 0,015-1,35%-ban fordul elő (Kuzin szerint). Rendkívül súlyos szövődmény, amely magas, hektikus hőmérséklettel, ismétlődő hidegrázással, cianózissal és a bőr icterusával jár. Éles fájdalmak vannak az egész hasban. Ezt követően - több májtályog. Általában néhány nap múlva halállal végződik, néha szepszissel (A klinikán 2 pylephlebitis eset volt 3000 megfigyelésből). Kezelés: antikoagulánsok széles spektrumú antibiotikumokkal kombinálva, lehetőleg közvetlen injekcióval a portális véna rendszerébe a köldökvéna katéterezésével vagy a lép punkciójával.

////////*******/////////

Periappendicularis tályog

A vakbél infiltrátum megszűnésével a testhőmérséklet normalizálódik, a fájdalom fokozatosan megszűnik, az infiltrátum mérete csökken, a fájdalom a jobb csípőtájban megszűnik, a vérben bekövetkező változások megszűnnek. Amikor az appendicealis infiltrátum suppuratiozik, periappendicealis tályog képződik.

A beteg állapota romlik A testhőmérséklet magas és hektikus lesz. A hirtelen hőmérséklet-változásokat hidegrázás kíséri. A fájdalom a jobb csípőrégióban erősödik, ahol egy élesen fájdalmas kóros képződmény tapintható, amely fokozatosan növekszik, lágyul, körvonalai homályossá válnak. A tályog területe felett pozitív Shchetkin-Blumberg jelet határoznak meg.

A vérvizsgálat magas leukocitózist mutat ki, a leukocita képlet balra eltolódásával, és az ESR nő. A genny kizárása nemcsak a vakbél környékén, hanem a hasüreg más helyein is előfordulhat, majd a bal csípőtájban interintestinalis, medencei, subdiaphragmaticus (jobb vagy bal), subhepatikus tályogok alakulnak ki. Az ilyen tályogok kialakulása során a klinikai kép alapvetően hasonló a vakbéli tályogéhoz. A kismedencei tályogot rektális (és hüvelyi) vizsgálattal lehet azonosítani.

Az akut vakbélgyulladás súlyos szövődménye a diffúz gennyes hashártyagyulladás, amely a vakbél körüli gyulladásos folyamat kihatárolásának hiánya vagy a periappendicealis tályog szabad hasüregbe való áttörése következtében alakulhat ki. A hasi fájdalom széles körben elterjedt, és ismétlődő hányás fordul elő. Jelentős tachycardia van, és a pulzusszám nem felel meg a testhőmérsékletnek (a peritonitis patognomonikus tünete). A nyelv száraz, fehér bevonattal borított A has nem vesz részt a légzésben, a tapintás a has minden részén fájdalmat, a hasfal izmainak feszültségét, a hashártya pozitív tünete. irritáció (Shchetkin-Blumberg tünet).

///////******////////

Az akut vakbélgyulladás szövődményei. Időszerű és megfelelő kezelés nélkül lehetséges az akut vakbélgyulladás bonyolult formáinak kialakulása, amely a gyulladásos folyamat terjedésének és lefolyásának különböző változataihoz kapcsolódik. Ezen formák mindegyikének megvannak a maga klinikai megnyilvánulásai: 1. Akut vakbélgyulladás, amelyet diffúz vagy diffúz peritonitis bonyolít. A gyulladás átterjedése a hashártya jelentős részére a 3-4. napon és korábban következik be üszkösödés vagy vakbél-perforáció következtében. Ebben az esetben a fájdalom, amely kezdetben a jobb csípőrégióban lokalizálódik, gyorsan terjed a hasban. Ebben az időszakban az elülső hasfal feszültségét puffadás váltja fel. Ez megkülönbözteti a peritonitis kezdeti szakaszait akut vakbélgyulladás abból egy üreges szerv perforációja során, amikor a hasfal kezdettől fogva „deszkaszerűen” feszül. A Shchetkin-Blumberg tünet a has minden részében kifejeződik, fokozatosan gyengül a súlyossága. A has auszkultációja során nem hallható bélhang. Gáz- és székletvisszatartás van. Külsőleg a beteg nyugtalan, szeme szorong, arcvonásai kiélesedtek, bőre szürkés-zöld árnyalatot ölt. Mindez Hippokratész arcaként írható le. A testhőmérséklet 39-40 fokra emelkedik, a pulzus hirtelen 120 vagy több ütemre emelkedik percenként. A hashártyagyulladás előrehaladtával a vérnyomás fokozatosan csökken. A perifériás vér vizsgálatakor a leukocitózis és az ESR növekedése derül ki, és a leukocita képlet balra tolódása nő. A has röntgenvizsgálatával kimutatható a folyadék és a gáz felhalmozódása a vakbélben és a vékonybél különböző részein (Kloiber-csészék). 2. Vakbél infiltrátum. Az appendicularis infiltrátum már a betegség kezdetétől számított 3-4 napon belül kialakulhat. A gyulladásos folyamat elhatárolódásának következménye a nagyobb nyálkahártya, a vékonybél hurkai, a parietális peritoneum zsebei és redői, amelyek összetapadnak. Az infiltrátum közepén egy gyulladt vermiform vakbél található. Kezdetben az infiltrátum laza, az összeolvadt szervek könnyen szétválaszthatók. De a kialakulás után 2-3 nappal a beszivárgás sűrűsödik, és akkor lehetetlen elválasztani elemeit károsodás nélkül. A vakbél infiltrátum klinikai megnyilvánulásai a betegség kezdetén ugyanazok, mint az akut vakbélgyulladásban. A beteg állapota általában kielégítő. A jobb csípőrégióban egy nagyobb vagy kisebb képződmény tapintható, tapintásra fájdalmas, meglehetősen világos kontúrokkal. A formáció alsó pólusa esetenként tapintható a végbél digitális vizsgálatakor, illetve nőknél a hüvelyi vizsgálat során. A has más helyeken mérsékelten duzzadt, puha, fájdalommentes. A hőmérséklet emelkedett. Tachycardia, mérsékelt leukocitózis. A vakbél infiltrációnak két lehetséges lefolyása van. Az első, amely kedvezően halad, az infiltrátum felszívódásával végződik 4-6 héten belül. A vakbél infiltrátum lefolyásának második kedvezőtlen változata tályog képződéssel jár. A tályog kialakulását a beteg általános állapotának romlása kíséri. A láz hektikus jellegűvé válik, nagy napi ingadozással, és fokozódik a leukocitózis. Az infiltrátum mérete megnő, és fájdalmasabbá válik. Néha duzzanatot érezhet a hasfalon keresztül. Az infiltrátum lágyulása nőknél a végbél falán vagy a hüvely jobb falán keresztül történő tapintással is meghatározható. A tályog hashártyagyulladás kialakulásával betörhet a hasüregbe. Néha genny van független kijáratés a vakbélen keresztül kiürül, megolvasztja annak falát. Ebben az esetben a beteg laza, bűzös székletet tapasztal, ami után a hőmérséklet meredeken csökken. Ismertek olyan esetek, amikor egy tályog betört a vékonybél egyik szomszédos hurkába vagy a hólyagba. 3. Különféle lokalizációjú fekélyek. - A Douglas-tályogok a genny korlátozott felhalmozódását jelentik a férfiaknál a rectovesicalis mélyedésben vagy a nőknél a rectouterin mélyedésben (Douglas tasak). Az esetek 0,2%-ában fordul elő. Klinikailag: a 4-5. napon, gyakran később a hőmérséklet emelkedik, előfordulhat enyhe hasi fájdalom, néha dysuria, kényelmetlenség a végbélben gyakori székelési inger. A végbél digitális vizsgálata a bél elülső falának túlnyúlását tárja fel, fájdalmas infiltrátum vagy tályog tapintható. Ha lágyulási fókuszt (tályogképződést) azonosítanak, nyissa ki a végbélen keresztül (nőknél a hüvelyen keresztül), és ürítse ki a tályogüreget. - Subdiaphragmaticus tályog - a genny korlátozott felhalmozódása a máj feletti subdiaphragmaticus térben. Ritkábban fordulnak elő, mint a Douglas-tályogok, de erőszakosabbak klinikai lefolyás súlyos gennyes mérgezéssel és a beteg súlyos általános állapotával. Klinikailag: jelentős hőmérséklet-emelkedés, fájdalom a mellkas jobb felében, légzési nehézség, száraz köhögés (Troyanov-tünet), a gerinc nagy görcse a testmozgások során (Senator-tünet). Nál nél objektív vizsgálat- a has puha, a máj méretének növekedése és tapintásra fájdalom, a jobb oldalon a tüdő alsó részein légzésgyengülés észlelhető. A diagnózis megerősítéséhez, a tályog lokalizációjának tisztázásához és az optimális műtéti megközelítés kiválasztásához fontos a röntgenvizsgálat. A tályog helyétől függően a nyitását anterior vagy posterior extraperitoneális megközelítéssel vagy transzpleurálisan végezzük. - Interintestinalis tályog - korlátozott gennyfelhalmozódás a vékonybél hurkai között. Akut vakbélgyulladásban az esetek 0,02%-ában fordulnak elő. A tályog szintjén meghatározzák a hasfal izmainak helyi feszültségét, a fájdalmat és a peritoneális irritáció tüneteit. Az infiltrátum gyakran tapintható. Megnövekedett hőmérséklet, leukocitózis. 4. Pylephlebitis - a thrombophlebitis terjedése a portális vénába (a vénából a függelékből a v. Ileocolica, majd a v. Mesenterica superioron keresztül), ami májtályogok kialakulásához vezet. 1935 előtt az összes vakbélgyulladás 0,4%-ában fordult elő. Most sokkal ritkábban. A betegség kezdetétől számított 2-3 nap vagy 2-3 hét múlva alakul ki. Klinikailag: lenyűgöző hidegrázás és láz (39-40 fok), 1-2 fokos tartományban, sápadt arc, kiélezett arcvonások, tachycardia, hipotenzió. Aggaszt a fájdalom a has jobb felében és az epigasztrikus régióban. Megnagyobbodott és fájdalmas máj, icterus jelenik meg. Nál nél jelentős jogsértés kiáramlás a portál vénán keresztül ascites lehet. A has puha és néha duzzadt. Néhány betegnek hasmenése van. Az életre vonatkozó prognózis nagyon komoly. Kezelés: hatalmas dózisú antibiotikumok heparinnal, fibrinolizin beadása (jobb, ha a máj kerek ínszalagjának edényein keresztül alkalmazzuk), májtályogok megnyitása. 5. Bélsipolyok. Előfordulási okok: a szomszédos bélhurkok falainak gyulladásában való részvétel, későbbi elpusztításukkal; durva sebészeti technika a bélfal dezerózisával vagy a vakbél csonkjának nem megfelelő kezelésével; felfekvés, amelyet a kemény drén nyomása és a hosszú ideig a hasüregben tartott tamponok okoznak. Klinika: Vakbélműtét után 4-7 nappal fájdalom jelentkezik a jobb csípőtájban, ott mély, fájdalmas infiltrátumot állapítanak meg. Egyes betegek részleges bélelzáródás tüneteit tapasztalják. Ha a sebet nem varrták, akkor már a 6-7. napon a béltartalom elkezd kiszabadulni a tamponon keresztül, és sipoly képződik. A seb összevarrásakor a klinikai kép súlyosabb: a beteg lázas, a hashártyagyulladás és a mérgezés tünetei fokozódnak, székletcseppek képződhetnek. A sipoly spontán kinyílása 10-30 nappal vagy korábban következik be, a sebész aktív beavatkozása után. Általában tubuláris sipoly képződik (a bélnyálkahártya a mélyben megnyílik, granulációkkal bélelt járaton keresztül kommunikál a külső környezettel), ritkábban labiform fisztula (a nyálkahártya összeolvad a bőrrel). Az appendicularis eredetű bélsipolyok az esetek 10%-ában végzetesek. A kezelés egyéni. A sipolyképződés folyamatában gyulladáscsökkentő és helyreállító terápia, szivárgások felnyitása, fehérjeveszteség pótlása stb. A tubuláris sipolyokat általában konzervatív módon zárják le.

– késői műtéti beavatkozás. Elkerülhetetlenül előfordulnak, ha a függelék gyulladásos folyamatát a betegség kezdetétől számított két napig felügyelet nélkül hagyják. A gyerekeknél és az időseknél ez korábban történik. Sokan közülük veszélyeztetik az ember életét, kizárva az aktív életből. Sokan ezt nem tudják korai diagnózisés kezelés – komoly megközelítés a szövődmények kiküszöbölésére.

Az akut vakbélgyulladás szövődményei preoperatív és posztoperatív.

Maga a vakbélgyulladás nem olyan veszélyes, mint a szövődményei. Például a függelék összenövései megzavarják a vérkeringést ebben a szervben. A probléma megoldása a folyamat eltávolítása után érkezik. A betegség szövődménymentes típusát elviselhető fájdalom jellemzi, nem szabad figyelmen kívül hagyni, és kisebb gyulladásnak ítélni. Amíg a beteg függeléket ki nem vágják, a betegséget kezeletlennek tekintik.

Vakbél infiltrátum

Ez az akut vakbélgyulladás leggyakoribb szövődménye. A vakbél gyulladása a gyulladt szövetek felhalmozódása miatt a vakbél érintett függeléke közelében. A vakbélgyulladás gyakrabban fordul elő 10-14 éves serdülőknél, mint az idősebb generációban. A betegek a következő tüneteket tapasztalják:

• fokozódó fájdalom a has jobb oldalán;
• Hidegrázás;
• Hányinger;
• Ritkábban hányás;
• Nehézség a székletben.

A 3-4. napon 8 cm x 10 cm méretű, sűrű, fájdalmas képződmény tapintható vészhelyzeti kezelés az infiltrátum gyorsan felpuffad, gennyel teli üreg keletkezik. Egy appendicularis tályog kezdődik. A beteg fizikai állapota élesen romlik:

• A hőmérséklet emelkedik;
• A fájdalom fokozódik;
• Megjelenik a hidegrázás;
• Tachycardia fordul elő;
• A bőr sápadtsága.

Hatékony diagnosztikai módszer az ultrahang.

Gennyes hashártyagyulladás

A peritonitis a legsúlyosabb és legveszélyesebb az emberi egészségre, sőt az életre is. Ez egy gyakori szövődmény, amelyben a függelékből származó fertőzés bejut a hasüregbe. A hasüreg belső falait borító savós membránban gyulladás lép fel.

Ezt a fertőzést a következők okozhatják:

1. Mikroorganizmusok (baktériumok): Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, streptococcusok, staphylococcusok.
2. A sérült peritoneum gyulladása.
3. Sebészeti beavatkozás a peritoneális területen.
4. Gasztroenterológiai betegségek.
5. Gyulladásos folyamatok a medence területén.
6. Általános fertőzés a szervezetben (tuberkulózis, szifilisz).

A peritonitis szakaszai:

• A reaktív szakasz a betegség kezdeti formájában. Az időtartam az első nap. Ezt követően a peritoneum duzzanata.
• A toxikus stádium az elváltozás kezdetétől számítva 48-52 óráig tart. Klinikai tünetek: súlyos tünetek mérgezés, a kezek és a lábak kihűlnek, az arcvonások kiélesednek, eszméletvesztés, esetenként eszméletvesztés, hányás miatti kiszáradás, ill. magas hőmérsékletű 42 fokig.
• A terminál egy visszafordíthatatlan, végső szakasz. Az időtartam nem haladja meg a három napot. Az életfunkciók és a védőfunkciók gyengülése jellemzi. A bőr sápadt, kékes árnyalatú, beesett arcok, észrevehetetlen légzés, nem reagál a külső irritáló hatásokra, erős duzzanat.

Posztoperatív szövődmények

A sebészet egy sebészeti beavatkozás az orvostudományban, amelyben voltak és lesznek szövődmények. Eredményük azonban attól függ, hogy a beteg korai orvosi segítséget kér. A műtét alatt és után is előfordulhatnak.

A posztoperatív időszakban az operált sebből származó szövődmények fordulhatnak elő:

• Hematoma.
• Minden ötödik betegnél gennyes a bemetszés helyén.
• Fistula.
• Vérzés.

Pylephlebitis

Ez a portális véna akut, gennyes gyulladásos betegsége, amelyet trombózis kísér. Másodlagos patológia, amely akut, különösen előrehaladott vakbélgyulladás szövődményeként fordul elő. Ultrahang- vagy röntgendiagnosztikai vizsgálatokkal felismerhető.

Tünetek:

• A testhőmérséklet ingadozása hidegrázással;
• Gyakori pulzus;
• Puha has;
• Megnagyobbodott máj tapintásra;
• Nehezített légzés;
• A vérszegénység fokozódása;
• Az ESR növekedése.

Pylephlebitis esetén a vese- és májelégtelenség megelőzhető. A trombózis felett elhelyezkedő trombózisos véna lekötésére műtétet hajtanak végre, hogy megakadályozzák a vérrögök májba kerülését. Ez a betegség halálhoz vezet. A portális véna gyulladásából áll, amely a májtályogokat kíséri és kiterjeszti.

A pylephlebitis klinikai tünetei:

• Hirtelen hőmérséklet-ingadozások;
• Hidegrázás;
• Sárga árnyalatú bőr;
• Gyakori pulzus.

Intraabdominalis tályogok

A hasi tályog súlyos szövődmény a vakbélgyulladás után. Mennyiség szerint lehetnek egyszeresek vagy többszörösek. A tünetek lefolyása a tályog típusától és helyétől függ.

A tályogok osztályozása hely szerint:

• Interintestinalis;
• Subdiafragmatikus;
• Függelék;
• Kismedencei parietális;
• Intraorgan.

A peritoneum interintestinalis tályogja egy kapszulába zárt tályog. Helyi elhelyezkedés a hasi szerveken kívül és belül. A tályog utólagos felnyílása a gennynek a hasüregbe való behatolását fenyegeti, ami bélelzáródást okoz. Lehetséges szepszis.

A legjellemzőbb tünetek:

• Tompa fájdalom a jobb hypochondriumban, amely a lapocka felé sugárzik;
• Általános rossz közérzet;
• Gázok;
• Bélelzáródás;
• Kimerítő hőmérséklet-változások;
• A hasfal aszimmetriája.

A betegség többszörös formája van káros következményei az egyes gennyes képződményekhez képest. Gyakran kombinálják a kismedenceiekkel. Általában olyan betegeknél alakul ki, akiknek hashártyagyulladása volt, amely nem eredményezett gyógyulást.

A subfréniás tályogok szövődményként jelentkeznek vakbélműtét után. Ennek oka a hasüregben maradt váladék jelenléte, a fertőzés behatolása a diafragmatikus térbe.

A betegség klinikája:

• Állandó fájdalom az alsó mellkasban, amelyet köhögés súlyosbít;
• Hidegrázás;
• Tachycardia;
• Száraz köhögés;
• Izzadó;
• Bénulásos bélelzáródás.

A kezelés gyors, sebészi – a tályog felnyitása és kiürítése. A fekélyek helyétől és számától függ. Klinika: genny bejutása a szabad és a pleurális üregbe, szepszis.

Kismedencei tályog - akkor fordul elő, ha ritkábban diffúz peritonitis következménye. A kezelés módja a tályog megnyitása, vízelvezetés, antibiotikumok, fizioterápia. Jellemző tulajdonságok:

• Gyakori vizelés fájdalommal;
• Megnövekedett rektális hőmérséklet.

Májtályogok – a hasi szervek betegségeivel és csökkent általános immunitás A mikroorganizmusok túlterjednek a határain, és a portális vénán keresztül bejutnak a májszövetbe. A betegség kialakulása gyakrabban fordul elő 40 év feletti betegeknél.

Jelek:

• Fájdalom a jobb hypochondriumban;
• Testhőmérséklet;
• Állapot;
• Fájdalmas érzések változó mértékben, az erőstől az unalmasig, a fájótól a kisebbig;
• Emésztési zavar;
• Csökkent étvágy;
• puffadás;
• Hányinger;
• Hasmenés.

A szepszis a vér baktériumok általi fertőzésének folyamata. Ez rendkívül életveszélyes állapot a beteg számára. A megjelenés a vakbélgyulladás támadása után lehetséges. Ez a vakbélműtét legveszélyesebb következménye. Amikor gennyes gyulladás a posztoperatív időszakban szisztémássá válik, a vérben lévő baktériumok a fertőzést minden szervre terjesztik.

A szepszis kezelésének lehetséges módjai a következők:

• Vérátömlesztés;
• komplex vitaminkészlet bevétele;
• Alkalmazás antibakteriális gyógyszerek;
• Hosszú távú kezelés nagyszámú bakteriális gyógyszerrel.

Senki sem mentes a gyulladásos folyamatoktól a szervezetben, de az egyszerű ajánlások követése segít minimalizálni az akut vakbélgyulladás és annak szövődményeinek előfordulását. Használata javasolt egészséges, rostban gazdagétel. Vezessen aktív, egészséges életmódot a normális vérkeringés érdekében a hasi szervekben. Végezzen megelőző vizsgálatokat. Azok az emberek, akiknél fennáll a szövődmények kockázata, nullára csökkenthető elvégzésével sebészeti beavatkozás. Ismeretlen tünetekkel haladéktalanul forduljon orvoshoz, p. Szedése előtt ne szedjen görcsoldó és fájdalomcsillapítót, korlátozza a folyadék- és ételfogyasztást. A vakbél eltávolítása után szigorúan kövesse a sebész ajánlásait.

A vakbél tályog a hasüregben kialakuló tályog, az akut vakbélgyulladás szövődménye. Műtét előtt jelentkezik a vakbél infiltrátum gennyedése következtében, és kialakulhat a posztoperatív időszakban is. Fejlesztési gyakoriság 1-3%. Kezdetben vakbél infiltrátum képződik, amely a kezelés hatására megszűnik vagy tályog keletkezik.

A tályog okai

A tályogot a coccusok, a nem klostridiális anaerob flóra és az Escherichia coli együttesen okozzák.

Késői diagnózis akut folyamat, a késői segítségkérés hozzájárul a betegség kialakulásához.

Okok a posztoperatív időszakban:

• a műtéti technika hibái,
• a szervezet immunológiai védekezésének csökkenése,
• a mikroorganizmusok érzéketlensége az alkalmazott antibiotikumokra.

Az infiltrátum a 2-3. napon képződik fibrines effúzió és a nagyobb omentum, a vakbél és a bélhurkok közötti összenövések miatt. A konzervatív kezelés után a gyulladásos folyamat a függelékben alábbhagy. Ha a vakbél elpusztul, a fertőzés túlterjed a határain, és tályog alakul ki. A tályog kialakulása 5-6 nap múlva következik be.

A vakbél elhelyezkedésétől függően a tályog a jobb oldali csípőgödörben vagy a medencében helyezkedhet el.

A posztoperatív időszakban a másodlagos fekélyek a piogén fertőzés nyirokrendszeren keresztüli terjedésével járnak.

Tünetek

1. Az általános állapot romlása: hidegrázás, rossz közérzet, gyengeség, izzadás, étvágytalanság.
2. A mérgezés jelenségei.
3. Dyspeptikus tünetek: hányás, székletzavarok, puffadás.
4. A nyelv bevonatos.
5. Magas hőmérséklet: különösen nagy teljesítményű esti időben.
6. Állandó fájdalom a hasban (jobb oldali csípőrégió), pulzáló jellegű. A göröngyös vezetéssel, gyaloglással és köhögéssel rosszabbodnak.
7. A hasfal feszült, a tályog helyén fájdalmas, légzéskor lemarad. Meghatározzák a Shchetkin-Blumberg tünetet. Stacionárius infiltrátum tapintható (tumorszerű képződés, stacionárius fájdalmas), néha fluktuáció.
8. Ha a kóros fókusz a bélhurkok között helyezkedik el, a bélelzáródás megnyilvánulásai (hányás, görcsös fájdalom, puffadás) lehetségesek.
9. Kismedencei lokalizáció esetén: fájdalom és puffadás figyelhető meg az alsó hasban, gyakori vizelési inger, nyálka a végbélből, fájdalom a székletürítés során.
10. Ha a tályog közel van a hasfalhoz: helyi bőrpír és duzzanat.
11. A tályog áttörése a belekben: állapotjavulás, fájdalom csökkenés, hőmérséklet csökkenés, laza széklet hatalmas összeget bűzös genny.
12. Tályog felnyílása a peritoneális üregbe: hashártyagyulladás kialakulása, másodlagos gennyes gócok kialakulása, láz, tachycardia, mérgezési jelenségek fokozódása.

Speciális diagnosztikai módszerek

1. A rektális vizsgálat lehetővé teszi a fájdalmas kiemelkedés, gyakran ingadozás azonosítását. Ha a tályog magasan helyezkedik el, akkor jellegzetes vonásait esetleg nem észlelhető.
2. Egyes esetekben hüvelyi vizsgálatot is végeznek, amely feltárja a fájdalmat, és néha magát a formációt is.
3. A leukocita képletben leukocitózis és balra tolódás van. Az ESR növekedése.
4. Röntgenvizsgálat: nem tárja fel az infiltrátum vagy tályog abszolút jeleit. Függőleges helyzetben homogén sötétedés észlelhető az ileális régióban, enyhe eltolódással a bélhurkok középvonala felé. Haladó helyzetekben a folyadékszint látható a tályog területén. Bélelzáródás esetén - folyadék a bélhurkokban.
5. Az ultrahang segítségével meghatározhatja a tályog pontos helyét és méretét.

A vakbéli tályog szövődményei

• trombózis, kismedencei vénák thrombophlebitise,
• vérmérgezés,
• perforáció a kicsibe és a vakbélbe, majd fisztulák képződésével,
• diffúz gennyes hashártyagyulladás,
• a peritonitis korlátozott formái a tályog mikroperforációja miatt,
• a hólyag perforációja, amely felszálló húgyúti fertőzéshez, valamint urosepsishez vezet,
• bélelzáródás.

Kezelés

A vakbél infiltrátum stádiuma

A kezelés konzervatív. A műtét ellenjavallt.

• Ágynyugalom.
• Hideg a gyomorban az első 3 napban.
• Kíméletes diéta.
• Antibiotikum terápia.
• Kábítószereket és hashajtókat nem írnak fel.
• Néha perinephric novocain blokádok oldják meg a beszűrődést.

A teljes felszívódás után 1-2 hónap elteltével rutinszerűen appendectomiát végeznek.

Kialakult appendicularis tályog

Kötelező a műtéti kezelés: a tályog felnyitása, lemosása, leürítése. Egyes esetekben ultrahanggal vezérelt perkután drenázst végeznek helyi érzéstelenítésben.

A klasszikus megközelítés a jobb oldali extraperitoneális. Kismedencei elhelyezkedés esetén a tályog a végbélen keresztül nyílik, a bejutás a hátsó hüvelyboltozaton keresztül történik. A gennyet eltávolítják, az üreget antiszeptikumokkal mossák, majd vízelvezető csöveket szerelnek fel. Célszerű a vakbél eltávolítása, azonban ha fennáll a veszélye a gyulladt bélfal károsodásának és a gennynek a peritoneális üregbe való átterjedésének, akkor hagyjuk.

Posztoperatív időszak:

• A lefolyók gondos gondozása: öblítés, tartalom eltávolítása.
• Antibiotikum terápia: aminoglikozidokkal.
• Méregtelenítő terápia.
• Általános erősítő szerek.

A lefolyókat mindaddig a helyükön kell hagyni, amíg gennyes váladék van. Ezt követően a vízelvezető csövet eltávolítják, és a seb begyógyul. Ha nem végeztek vakbélműtétet, akkor 2 hónap elteltével elektív műtét javasolt.

Prognózis és megelőzés

A vakbéli tályog prognózisa komoly. Az eredmény a terápia megkezdésének megfelelőségétől és időszerűségétől függ.

A tályog megelőzése magában foglalja az akut vakbélgyulladás időben történő diagnosztizálását és az első 2 napon belüli műtétet.

Az akut vakbélgyulladás (a vakbél vakbélének akut gyulladása) az egyik leggyakoribb oka a „ akut has” és magát gyakori patológia sebészeti kezelést igénylő hasi szervek. A vakbélgyulladás előfordulási gyakorisága 0,4-0,5%, bármely életkorban előfordul, leggyakrabban 10-30 éves korig, férfiak és nők megközelítőleg azonos gyakorisággal érintettek.

Anatómiai és élettani információk. A legtöbb esetben a vakbél a jobb iliacus fossa mesoperitonealisban helyezkedik el, a vermiform appendix a bélkupola posteromedialis falából ered három hosszanti izomszalag (tenia liberae) találkozásánál, és lefelé és mediálisan irányul. Átlagos hossza 7-8 cm, vastagsága 0,5-0,8 cm A vermiform vakbél minden oldalról peritoneummal borított, és bélfodorral rendelkezik, aminek köszönhetően mozgékony. A vakbél vérellátása a. appendicularis, amely az a. ileocolica. A vénás vér átfolyik v. ileocolica in v. mesenterica superior és v. portae. A vakbél elhelyezkedésére a vakbélhez képest számos lehetőség kínálkozik. A főbbek a következők: 1) caudalis (csökkenő) - a leggyakoribb; 2) kismedencei (alacsony); 3) mediális (belső); 4) oldalsó (a jobb oldalsó csatorna mentén); 5) ventrális (elülső); 6) retrocecalis (posterior), amely lehet: a) intraperitonealis, amikor a saját savós fedővel és mesenteriummal rendelkező nyúlvány a vakbél kupola mögött helyezkedik el és b) retroperitoneális, ha a folyamat részben vagy egészben a retroperitoneális retrocecalis szövet.

Az akut vakbélgyulladás etiológiája és patogenezise. A betegséget nem specifikus gyulladásnak tekintik, amelyet különböző természetű tényezők okoznak. Számos elmélet született ennek magyarázatára.

1. Obstruktív (stagnációs elmélet)

2. Fertőző (Aschoff, 1908)

3. Angioneurotikus (Rikker, 1927)

4. Allergiás

5. Táplálkozási

Az akut vakbélgyulladás kialakulásának fő oka a vakbél lumenének elzáródása hiperpláziával összefüggésben limfoid szövetés a székletkövek jelenléte. Ritkábban a kiáramlási zavar oka idegen test, daganat vagy bélféreg lehet. A vakbél lumenének elzáródása után falának simaizomrostjainak görcse lép fel, amelyet érgörcs kísér. Az első az evakuálás megsértéséhez, a függelék lumenében való stagnáláshoz, a második a nyálkahártya táplálkozásának helyi megzavarásához vezet. A vakbélbe enterogén, hematogén és limfogén úton behatoló mikrobiális flóra aktivációja hátterében mindkét folyamat gyulladást okoz, először a nyálkahártyán, majd a vakbél összes rétegében.

Az akut vakbélgyulladás osztályozása

Szövődménymentes vakbélgyulladás.

1. Egyszerű (hurutos)

2. Pusztító

• flegmonózus
• üszkös
• perforált

Komplikált vakbélgyulladás

Az akut vakbélgyulladás szövődményeit preoperatív és posztoperatívra osztják.

I. Az akut vakbélgyulladás preoperatív szövődményei:

1. Vakbél infiltrátum

2. Vakbél tályog

3. Hashártyagyulladás

4. A retroperitoneális szövet flegmonája

5. Pylephlebitis

II. Posztoperatív szövődmények akut vakbélgyulladás:

Korai(a műtét utáni első két hétben fordul elő)

1. A műtéti seb szövődményei:

• sebből vérzés, hematóma
• beszivárog
• gennyedés (tályog, a hasfal flegmonája)

2. A hasüregből származó szövődmények:

• infiltrátumok vagy tályogok az ileocecalis területen
  • Douglas tasak tályogja, subfréniás, máj alatti, interintestinalis tályogok
• retroperitoneális flegmon
• hashártyagyulladás
• pylephlebitis, májtályogok
• bélfisztulák
• korai tapadó bélelzáródás
• intraabdominális vérzés

3. Általános szövődmények:

• tüdőgyulladás
• thrombophlebitis, tüdőembólia
• szív- és érrendszeri elégtelenség stb.

Késő

1. Posztoperatív sérvek

2. Tapadó bélelzáródás (tapadó betegség)

3. Ligatúra sipolyok

Az akut vakbélgyulladás szövődményeinek okai a következők:

1. 1. A betegek időben történő orvosi ellátásának elmulasztása
2. 2. Az akut vakbélgyulladás késői diagnózisa (a betegség atipikus lefolyása, diagnosztikai hibák stb. miatt)
3. 3. Az orvosok taktikai hibái (a megkérdőjelezhető diagnózisú betegek dinamikus monitorozásának elhanyagolása, a gyulladásos folyamat prevalenciájának alulbecslése a hasüregben, a hasüreg elvezetésére vonatkozó indikációk helytelen meghatározása stb.)
4. 4. A műtét technikai hibái (szövetsérülés, az erek megbízhatatlan lekötése, a vakbél hiányos eltávolítása, a hasüreg rossz vízelvezetése stb.)
5. 5. Krónikus progresszió vagy előfordulás akut betegségek egyéb szervek.

Az akut vakbélgyulladás klinikája és diagnosztikája

Az akut vakbélgyulladás klasszikus klinikai képében a beteg fő panasza a hasi fájdalom. A fájdalom gyakran először az epigasztrikus (Kocher-jel) vagy periumbilicalis (Kümmel-jel) régióban jelentkezik, majd 3-12 óra elteltével fokozatosan elmozdul a jobb csípőtáj felé. A vakbél atipikus elhelyezkedése esetén a fájdalom előfordulásának és terjedésének jellege jelentősen eltérhet a fent leírtaktól. Kismedencei lokalizáció esetén a fájdalom a méh felett és a medence mélyén, retrocecalis lokalizációval - az ágyéki régióban, gyakran az ureter mentén történő besugárzással, a folyamat magas (szubhepatikus) elhelyezkedésével - a jobb hypochondriumban.

Másoknak fontos tünet, amely akut vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél jelentkezik, hányinger és hányás, ami gyakran egyszeri, székletvisszatartás lehetséges. A mérgezés általános tünetei a betegség kezdeti szakaszában enyhék, rossz közérzetként, gyengeségként és alacsony lázként nyilvánulnak meg. Fontos felmérni a tünetek sorrendjét. A klasszikus sorrend a hasi fájdalom kezdeti előfordulása, amelyet hányás követ. A fájdalom megjelenését megelőző hányás kétségbe vonja az akut vakbélgyulladás diagnózisát.

Az akut vakbélgyulladás klinikai képe a betegség stádiumától és a vakbél elhelyezkedésétől függ. A korai szakaszban enyhe hőmérséklet-emelkedés és fokozott pulzusszám figyelhető meg. A jelentős hipertermia és tachycardia szövődmények előfordulását jelzi (a vakbél perforációja, tályog képződése). A folyamat szokásos helyén a has tapintása helyi fájdalmat okoz McBurney pontjában. Kismedencei lokalizáció esetén fájdalmat észlelnek a suprapubicus régióban, dysuriás tünetek lehetségesek (gyakori fájdalmas vizelés). Az elülső hasfal tapintása nem túl informatív, digitális rektális vagy hüvelyi vizsgálatot kell végezni a kismedencei hashártya érzékenységének meghatározására ("Douglas-sírás"), valamint más kismedencei szervek állapotának felmérésére, különösen nőknél. Retrocecalis elhelyezkedés esetén a fájdalom a jobb oldalra és a jobb ágyéki régióra tolódik el.

Az elülső hasfal izmainak védőfeszültségének jelenléte és a peritoneális irritáció tünetei (Shchetkin - Blumberg) a betegség előrehaladását és a parietális peritoneum gyulladásos folyamatban való részvételét jelzik.

A diagnózist megkönnyíti az akut vakbélgyulladás jellegzetes tüneteinek azonosítása:

• Razdolsky - fájdalom az ütőhangszereken a gyulladás forrása felett
• Rovzinga - fájdalom megjelenése a jobb csípőrégióban, amikor a bal csípőrégióban nyomja a leszálló vastagbél vetületében
• Sitkovsky - amikor a beteg bal oldalára fordul, a fájdalom az ileocecalis régióban felerősödik a vakbél mozgása és a mesenterium feszültsége miatt
• Voskresensky - amikor egy kéz gyorsan végigcsúszik egy kifeszített ingen xiphoid folyamat a jobb csípőrégióhoz az utóbbiban a karmozgás végén jelentősen fokozódik a fájdalom
• Bartomier-Mikhelson - a jobb csípőrégió tapintása, ha a beteg a bal oldalon helyezkedik el, kifejezettebb fájdalomreakciót vált ki, mint a háton
• Obraztsova - a jobb csípőrégió tapintásakor fekvő helyzetben lévő betegnél a fájdalom felerősödik a kiegyenesített jobb láb felemelésekor
• Koupa - a beteg jobb lábának túlnyúlása, amikor a bal oldalon helyezkedik el, éles fájdalom kíséri

Laboratóriumi adatok. A vérvizsgálat általában mérsékelt leukocitózist (10-16 x 10 9/L) mutat ki, túlsúlyban a neutrofilek. A perifériás vérben a leukociták normális száma azonban nem zárja ki az akut vakbélgyulladást. A vizeletben egyetlen vörösvértest is előfordulhat a látómezőben.

Speciális kutatási módszerekáltalában olyan esetekben kerül sor, amikor kétség merül fel a diagnózissal kapcsolatban. Ha a betegség klinikai megnyilvánulásai nem meggyőzőek, és szervezett speciális sebészeti ellátás van, célszerű a további vizsgálatot non-invazív vizsgálattal kezdeni. ultrahang vizsgálat(ultrahang), melynek során nem csak a jobb csípőtájra, hanem a has és a retroperitoneális tér egyéb részeinek szerveire is figyelnek. A szervben lezajló destruktív folyamatra vonatkozó egyértelmű következtetés lehetővé teszi a műtéti megközelítés és a fájdalomcsillapítás lehetőségének beállítását a vakbél atipikus elhelyezkedése esetén.

Nem meggyőző ultrahang adatok esetén laparoszkópiát alkalmaznak. Ez a megközelítés segít csökkenteni a pazarlás mennyiségét sebészeti beavatkozások, és speciális felszerelés jelenlétében lehetővé teszi a diagnosztikai szakaszból a terápiás szakaszba való áttérést és az endoszkópos vakbélműtét elvégzését.

Fejlesztés akut vakbélgyulladás idős és szenilis embereknél számos funkcióval rendelkezik. Ennek oka a fiziológiai tartalékok csökkenése, a test reaktivitásának csökkenése és jelenléte kísérő betegségek. A klinikai kép kevésbé különbözik akut kezdet, enyhe súlyosságú és diffúz jellegű hasi fájdalom a vakbélgyulladás destruktív formáinak viszonylag gyors fejlődésével. Gyakran megfigyelhető a hasi puffadás, valamint a széklet és a gáz nem haladása. az elülső hasfal izmainak feszültsége, fájdalom tünetei, amely az akut vakbélgyulladásra jellemző, gyengén kifejezhető és néha nem is észlelhető. A gyulladásos folyamatra adott általános válasz gyengül. Kis számú betegnél a hőmérséklet emelkedése 38 0 °C-ra és afelettire figyelhető meg. A vérben mérsékelt leukocitózis van, a képlet gyakori eltolódásával balra. A gondos megfigyelés és kivizsgálás speciális módszerek (ultrahang, laparoszkópia) elterjedt alkalmazásával az időben történő sebészeti beavatkozás kulcsa.

Akut vakbélgyulladás terhes nőknél. A terhesség első 4-5 hónapjában előfordulhat, hogy az akut vakbélgyulladás klinikai képe nem jelentkezik, később azonban a megnagyobbodott méh felfelé tolja ki a vakbelet és a vakbélgyulladást. Ebben a tekintetben a hasi fájdalom nem annyira a jobb csípőtájban, hanem a has jobb oldala mentén és a jobb hypochondriumban lehetséges a fájdalom besugárzása a jobb ágyéki régióba, ami tévesen értelmezhető a az epeutak patológiája és jobb vese. Az izomfeszültség és a peritoneális irritáció tünetei gyakran enyhék, különösen a terhesség utolsó harmadában. Azonosításukhoz meg kell vizsgálni a beteget bal oldali helyzetben. Azzal a céllal időben történő diagnózis minden betegnek ajánlott a laboratóriumi paraméterek ellenőrzése, a hasüreg ultrahangja, a sebész és a szülész-nőgyógyász közös dinamikus megfigyelése indokolt esetben elvégezhető; A diagnózis felállítása után minden esetben sürgősségi műtét szükséges.

Megkülönböztető diagnózis a jobb alsó hasban jelentkező fájdalom esetén a következő betegségekkel végzik:

1. 1. Akut gasztroenteritisz, mesenterialis lymphadenitis, ételmérgező fertőzések
2. 2. Gyomor- és nyombélfekély súlyosbodása, ezen lokalizációjú fekélyek perforációja
3. 3. Crohn-betegség (terminális ileitis)
4. 4. Meckel-divertikulum gyulladása
5. 5. Epeköves betegség, akut epehólyag-gyulladás
6. 6. Akut hasnyálmirigy-gyulladás
7. 7. A kismedencei szervek gyulladásos betegségei
8. 8. Petefészek ciszta repedése, méhen kívüli terhesség
9. 9. Jobb oldali vese- és ureter kólika, gyulladásos betegségek húgyúti

10. Jobb alsó lebeny pleuropneumonia

Akut vakbélgyulladás kezelése

Az akut vakbélgyulladással kapcsolatos aktív műtéti pozíció általánosan elfogadott. A diagnózissal kapcsolatos kétségek hiánya minden esetben sürgősségi vakbélműtétet igényel. Az egyetlen kivételt azok a betegek képezik, akiknek jól körülhatárolt, sűrű vakbél-infiltrátumuk van, és konzervatív kezelést igényelnek.

Jelenleg a sebészeti klinikák különféle lehetőségeket alkalmaznak a nyílt és laparoszkópos vakbéleltávolításra, általában Általános érzéstelenítés. Egyes esetekben lehetőség van helyi infiltrációs érzéstelenítés alkalmazására potencírozással.

Tipikus vakbélműtét elvégzésére nyílt módszer Hagyományosan Volkovich - Dyakonov ferde változó ("rocker") hozzáférését használják a McBurney-ponton keresztül, amely szükség esetén kiterjeszthető a jobb egyenes hasizom hüvelyének külső szélén lefelé boncolva a sebet (a Boguslavsky) vagy mediális irányban a rectus hasizom keresztezése nélkül (Bogojavlenszkij szerint), vagy annak metszéspontjával (Koleszov szerint). Néha a Lenander longitudinális megközelítést (a jobb egyenes hasizom külső széle mentén) és a keresztirányú Sprengel megközelítést (gyakrabban használják a gyermeksebészetben) alkalmazzák. Széles körben elterjedt peritonitissel járó akut vakbélgyulladás szövődményei, vakbélműtét során súlyos technikai nehézségek, valamint hibás diagnózis esetén medián laparotomia javasolt.

A vermiform appendixet antegrád (csúcstól bázisig) vagy retrográd (először a vakbélből levágják a vakbélből, a csonkot feldolgozzák, majd az alaptól a csúcsig) módszerrel mobilizálják. A vakbél csonkját ligatúrával (gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban, endosebészetben), intussuscepcióval vagy ligatúra-intussuscepciós módszerrel kezelik. Általában a csonkot felszívódó anyagból készült ligatúrával kötik össze, és erszényes zsinórral, Z-alakú vagy megszakított varratokkal a vakbél kupolájába merítik. Gyakran a varratvonal további peritonizálását végzik a függelék vagy zsíros szuszpenzió mesenteriumának csonkjának varrásával, a vakbél kupolájának rögzítésével a jobb csípőfossa parietális peritoneumához. Ezután a váladékot óvatosan kiürítjük a hasüregből, és szövődménymentes vakbélgyulladás esetén a hasfal rétegesen szoros összevarrásával fejezzük be a műtétet. Lehetőség van a vakbél ágyára mikroirrigátor felszerelésére antibiotikumok adagolására a posztoperatív időszakban. A gennyes váladék és a diffúz hashártyagyulladás jelenléte a hasüreg higiéniájának és azt követő vízelvezetésének jelzése. Sűrű elválaszthatatlan infiltrátum észlelése esetén, amikor az appendectomia elvégzése lehetetlen, valamint a vakbél eltávolítása utáni megbízhatatlan vérzéscsillapítás esetén a hasüreg tamponálását és vízelvezetését végezzük.

A szövődménymentes vakbélgyulladás posztoperatív időszakában antibakteriális terápiát nem végeznek, vagy a következő 24 órában széles spektrumú antibiotikumok alkalmazására korlátozódik. Gennyes szövődmények és diffúz peritonitis esetén antibakteriális gyógyszerek kombinációit alkalmazzák különféle módokon beadásuk (intramuszkuláris, intravénás, intraaorta, hasüregbe) a mikroflóra érzékenységének előzetes felmérésével.

Függelék beszivárog

Függelék beszivárog - ez a vékony- és vastagbél, a nagyobb omentum, a méh függelékekkel, a húgyhólyag, a parietális hashártya a destruktívan megváltozott vakbél körül összehegesztett hurkokból álló konglomerátuma, amelyek megbízhatóan korlátozzák a fertőzés behatolását a szabad hasüregbe. Az esetek 0,2-3%-ában fordul elő. 3-4 nappal az akut vakbélgyulladás kezdete után jelenik meg. Fejlődésében két szakaszt különböztetnek meg - korai (laza infiltrátum kialakulása) és késői (sűrű infiltrátum).

A korai szakaszban gyulladásos daganat képződik. A betegek klinikai képe közel áll az akut destruktív vakbélgyulladás tüneteihez. A jelenség sűrű beszivárgásának kialakulásának szakaszában akut gyulladás alábbhagy. A betegek általános állapota javul.

A diagnózisban döntő szerepe van az akut vakbélgyulladás klinikai anamnézisének, vagy a jobb csípőrégióban tapintható fájdalmas daganatszerű képződéssel kombinálva. A képződés szakaszában az infiltrátum puha, fájdalmas, nincs egyértelmű határa, és könnyen elpusztul, amikor az összenövéseket a műtét során elválasztják. A delimitációs szakaszban sűrűvé, kevésbé fájdalmassá és tisztává válik. A beszivárgás könnyen meghatározható tipikus lokalizációval és nagy méretek. A diagnózis tisztázása érdekében rektális és hüvelyi vizsgálatot, a hasüreg ultrahangját, irrigográfiát (szkópiát) alkalmaznak. Megkülönböztető diagnózis vakok daganataival és növekvő vastagbél, méh függelékek, hydropyosalpix.

A vakbél beszivárgásának taktikája konzervatív és elvárható. Komplex konzervatív kezelést végeznek, beleértve az ágynyugalmat, a kíméletes diétát, a korai szakaszban - hideget alkalmaznak az infiltrált területre, majd a hőmérséklet normalizálása után fizikoterápiát (UHF). Antibakteriális, gyulladáscsökkentő terápiát írnak elő, A. V. Vishnevsky szerint perinephric novocain blokádot, Shkolnikov szerint blokádot, terápiás beöntéseket, immunstimulánsokat stb.

Amikor kedvező pálya a vakbél infiltrátum 2-4 héten belül megszűnik. A hasüregben a gyulladásos folyamat teljes elsüllyedése után, legkorábban 6 hónappal később, tervezett vakbélműtét javasolt. Ha a konzervatív intézkedések hatástalanok, a beszűrődés megsüllyed, vakbél tályog képződésével.

Vakbél tályog

Függelék tályog az esetek 0,1-2%-ában fordul elő. Kialakulhat a korai stádiumban (1-3 nap) az akut vakbélgyulladás kialakulásától számítva, vagy megnehezítheti a meglévő vakbél infiltrátum lefolyását.

A tályog képződésének jelei a mérgezés tünetei, a hipertermia, a leukocitózis növekedése a fehérvérszám balra történő eltolódásával, az ESR növekedése, a fokozott fájdalom egy korábban azonosított gyulladásos daganat projekciójában, a konzisztencia változása és a lágyulás megjelenése az infiltrátum közepén. A diagnózis megerősítésére hasi ultrahangot végeznek.

A vakbél tályog klasszikus kezelési lehetősége a tályog felnyitása extraperitoneális megközelítéssel N. I. Pirogov szerint, mély, beleértve a retrocecalis és retroperitoneális elhelyezkedést. A tályognak az elülső hasfalhoz való szoros illeszkedése esetén a Volkovich-Dyakonov megközelítés alkalmazható. A tályog extraperitoneális megnyitása elkerüli a genny bejutását a szabad hasüregbe. A tályog fertőtlenítése után tampont és drenázst helyeznek az üregébe, és a sebet varrják a drenázsba.

Jelenleg számos klinikán alkalmazzák az extraperitoneális punkciós fertőtlenítést és a vakbéltályog ultrahangos ellenőrzése melletti drenálását, majd a tályogüreg fertőtlenítőszeres, ill. enzimkészítmények valamint a mikroflóra érzékenységét figyelembe véve antibiotikumok felírása. Nagyméretű tályogok esetén a felső és az alsó pontokon két lefolyó beépítése javasolt az átfolyó öblítés céljából. Tekintettel a punkciós beavatkozás alacsony invazivitására, a súlyos egyidejű patológiában szenvedő és a gennyes folyamat hátterében mérgezéstől legyengült betegeknél ez tekinthető a választott módszernek.

Pylephlebitis

A pylephlebitis a portális véna ágainak gennyes thrombophlebitise, amelyet többszörös májtályogok és pyaemia bonyolít. A gyulladásos folyamatnak a vakbél vénáiból az ileocolikus, superior mesenterialis, majd a portális vénákba való terjedésének eredményeként alakul ki. Gyakrabban fordul elő a vakbél retrocecalis és retroperitoneális elhelyezkedésével, valamint a vakbélgyulladás intraperitoneális destruktív formáiban szenvedő betegeknél. A betegség általában akutan kezdődik, és mind a műtét előtti, mind a posztoperatív időszakban megfigyelhető. A pylephlebitis lefolyása kedvezőtlen, és gyakran szepszissel bonyolítja. A halálozási arány több mint 85%.

A pylephlebitis klinikai képe hektikus hőmérsékletből, hidegrázásból, erős izzadásból, valamint a sclera és a bőr ikterikus elszíneződéséből áll. A betegek aggódnak a jobb hypochondrium fájdalma miatt, amely gyakran a hátba sugárzik, alsó rész mellkas és jobb kulcscsont. Objektíven megnagyobbodott máj és lép, valamint ascites található. A röntgenvizsgálat kimutatja a rekeszizom jobb oldali kupolájának magas helyzetét, megnagyobbodott májárnyékot és reaktív folyadékgyülemet a jobb pleurális üregben. Az ultrahang feltárja a megnagyobbodott máj megváltozott echogenitású területeit, a portális véna trombózisának jeleit és portális hipertónia. A vérben - leukocitózis balra tolódással, a neutrofilek toxikus szemcsézettsége, fokozott ESR, vérszegénység, hiperfibrinémia.

A kezelés egy appendectomiát, majd komplex méregtelenítést követő intenzív terápiát foglal magában, amely magában foglalja széles spektrumú antibakteriális gyógyszerek intraaorta beadását, testen kívüli méregtelenítés alkalmazását (plazmaferézis, hemo- és plazmaszorpció stb.). A gyógyszerek hosszú távú intraportális beadását kanülált köldökvénán keresztül végezzük. A májtályogokat ultrahangos irányítás mellett felnyitják és kiürítik, vagy átszúrják.

Kismedencei tályog

A tályogok kismedencei lokalizációja (tályogok Douglas space) leggyakrabban vakbélműtéten átesett betegeknél fordul elő (az esetek 0,03-1,5%-a). A hasüreg legalsó részében lokalizálódnak: férfiaknál excavatio retrovesicalis, nőknél excavatio retrouterina. A fekélyek előfordulása a hasüreg rossz higiéniájával, a kismedencei üreg nem megfelelő vízelvezetésével és a tályog infiltrátum jelenlétével jár ezen a területen, amikor a függelék a medencében található.

A Douglas-tasak tályogja a műtét után 1-3 héttel képződik, és általános mérgezési tünetek jelenléte jellemzi, amelyet fájdalom kísér az alsó hasban, a méh mögött, a kismedencei szervek működési zavarai (diszuriás rendellenességek, tenezmus, nyálkahártya). váladék a végbélből). A végbélben fájdalom észlelhető a végbél elülső falában, a bél elülső fala mentén fájdalmas infiltrátum tapintható meg; Minden hüvelyben fájdalom jelentkezik a hátsó fornixban, és intenzív fájdalom, amikor a méhnyak elmozdul.

A diagnózis tisztázása érdekében férfiaknál ultrahangot és diagnosztikai punkciót alkalmaznak a végbél elülső falán, nőknél pedig a hátsó hüvelyi fornixon keresztül. A genny megszerzése után a tályogot tűvel kinyitják. A tályog üregébe vízelvezető csövet helyeznek 2-3 napig.

Az időben nem diagnosztizált kismedencei tályogot bonyolíthatja a szabad hasüregbe való áttörés hashártyagyulladás kialakulásával vagy a szomszédos üreges szervekbe (hólyag, végbél és vakbél stb.)

Subfréniás tályog

Subdiafragmatikus tályogok az esetek 0,4-0,5%-ában alakulnak ki, lehetnek egyszeriek vagy többszörösek. Lokalizáció szerint megkülönböztetnek jobb és bal oldali, elülső és hátsó, intra- és retroperitoneális. Előfordulásuk oka a hasüreg rossz higiéniája, nyirok- vagy hematogén úton történő fertőzés. Bonyolíthatják a pylephlebitis lefolyását. A klinikai kép a műtét után 1-2 héttel alakul ki, és a felső hasüregben és a mellkas alsó részében jelentkező fájdalomban (néha a lapocka és a váll felé sugárzik), hipertermiában, száraz köhögésben és mérgezési tünetekben nyilvánul meg. A betegek kényszerített félig ülő helyzetet vehetnek fel, vagy oldalra fekve, behúzott lábbal. Mellkas az érintett oldalon késik a légzés. A bordaközi terek a tályog területe felett 9-11 borda magasságában kidudorodnak (V. F. Voino-Yasenetsky tünete), a bordák tapintása élesen fájdalmas, ütődés - reaktív mellhártyagyulladás miatti tompaság, vagy timpanitis a gáz területén buborék gáztartalmú tályogokkal. Felmérő röntgenen a rekeszizom kupolája magasan helyezkedik el, mellhártyagyulladás képe, felette folyadékszinttel rendelkező gázbuborék állapítható meg. Az ultrahang kimutatja a folyadék korlátozott felhalmozódását a membrán kupolája alatt. A diagnózis tisztázása a diafragma alatti formáció diagnosztikus szúrása után történik ultrahangos irányítás mellett.

A kezelés a tályog felnyitásából, kiürítéséből és kiürítéséből áll extrapleurális, extraperitoneális hozzáféréssel, ritkábban a hasi vagy pleurális üregen keresztül. Az ultrahangos diagnosztikai módszerek fejlődésének köszönhetően a tályogok ultrahang irányítása mellett trokáron keresztül egy- vagy kétlumenes csövek üregébe történő behelyezésével drénozhatók.

Interintestinalis tályog

Interintestinalis tályogok az esetek 0,04-0,5%-ában fordulnak elő. Főleg a vakbélgyulladás destruktív formáiban szenvedő betegeknél fordulnak elő, és a hasüreg nem megfelelő higiéniával. A kezdeti szakaszban a tünetek csekélyek. A betegeket zavarja a hasi fájdalom egyértelmű lokalizáció nélkül. A hőmérséklet emelkedik, a mérgezési tünetek fokozódnak. A jövőben fájdalmas beszivárgás jelentkezhet a hasüregben és székletzavarok jelentkezhetnek. A felmérés röntgenfelvételén sötétedő területek találhatók, egyes esetekben vízszintes folyadék- és gázszinttel. A diagnózis tisztázása érdekében lateroszkópiát és ultrahangot használnak.

Az elülső hasfal melletti és a parietális peritoneumhoz tapadó interintestinalis tályogokat ultrahang irányítása mellett extraperitoneálisan nyitják ki vagy drénozzák. A többszörös tályogok jelenléte és mély elhelyezkedése laparotómiára, a tályogok kiürítésére és elvezetésére utal a szabad hasüregből tamponokkal történő előzetes lehatárolás után.

Intraabdominalis vérzés

A szabad hasüregbe való vérzés okai a függelék ágyának rossz vérzéscsillapítása, a ligatúra kicsúszása a bélfodorból, az elülső hasfal ereinek károsodása és a műtéti seb varrásakor jelentkező elégtelen vérzéscsillapítás. A véralvadási rendszer zavarai bizonyos szerepet játszanak. A vérzés bőséges és kapilláris lehet.

Jelentős intraabdominalis vérzés esetén a betegek állapota súlyos. Akut vérszegénységre utaló jelek mutatkoznak, a has enyhén duzzadt, feszült, tapintásra fájdalmas, különösen az alsó részeken, peritoneális irritáció tünetei észlelhetők. Az ütőhangszerek tompaságot mutatnak ki a hasüreg lejtős területein. A per rectumot a végbél elülső falának túlnyúlása határozza meg. A diagnózis megerősítésére ultrahangot végeznek, nehéz esetekben - laparocentézist és laparoszkópiát.

Az appendectomiát követően intraabdominalis vérzésben szenvedő betegeknél sürgős relaparotomia javasolt, melynek során az ileocecalis terület vizsgálatát, a vérző ér lekötését, a hasüreg higiéniáját és vízelvezetését végzik. Kapilláris vérzés esetén a vérző terület szoros tömörítését is végezzük.

A korlátozott intraperitoneális hematómák kevesebbet adnak klinikai képés megnyilvánulhatnak, amikor fertőzés és tályog képződés lép fel.

A hasfal beszivárgása és a seb beszúródása

Fertőzés következtében a hasfal beszűrődése (az esetek 6 - 15%-a) és a sebszuporáció (2 - 10%) alakul ki, amit a rossz vérzéscsillapítás és szövetsérülés elősegít. Ezek a szövődmények gyakran a műtét utáni 4-6. napon, néha később jelentkeznek.

Az infiltrátumok és fekélyek az aponeurosis felett vagy alatt helyezkednek el. Tapintással a posztoperatív seb területén fájdalmas, tisztázatlan kontúrú csomó található. A felette lévő bőr hiperémiás, hőmérséklete emelkedett. Suppuráció esetén a fluktuáció tünete észlelhető.

Az infiltráció kezelése konzervatív. Széles spektrumú antibiotikumokat és fizikoterápiát írnak elő. A seb rövid novokain blokádját antibiotikumokkal végezzük. A gennyedő sebeket szélesre nyitjuk és leürítjük, majd a sebfolyamat fázisait figyelembe véve kezeljük. A sebek másodlagos szándékkal gyógyulnak. Nagy granuláló sebek esetén másodlagos korai (8-15) napos vagy késleltetett varratok alkalmazása javasolt.

Ligatúra sipolyok

Elkötés sipolyok a vakbélműtéten átesett betegek 0,3-0,5%-ánál figyelték meg. Leggyakrabban a posztoperatív időszak 3.-6. hetében fordulnak elő a varratanyag fertőzése, a seb felszúrása és másodlagos szándékú gyógyulása miatt. A területen visszatérő ligatúra tályog klinikája jelenik meg műtét utáni heg. A tályogüreg ismételt felnyitása és vízelvezetése után egy fistula traktus képződik, amelynek tövében egy ligatúra található. A ligatúra spontán kilökődése esetén a fistula traktus magától bezárul. A kezelés a kötés eltávolításából áll a sipoly traktus műszeres felülvizsgálata során. Egyes esetekben a teljes régi posztoperatív heget kivágják.

A vakbélműtétet követő egyéb szövődményekről (hashártyagyulladás, bélelzáródás, bélsipolyok, posztoperatív hassérv stb.) a magánsebészet vonatkozó részeiben lesz szó.

Ellenőrző kérdések

1. 1. Korai tünetek akut vakbélgyulladás
2. 2. A vakbél atipikus elhelyezkedésével járó akut vakbélgyulladás klinikai jellemzői
3. 3. Az idősek és terhes nők akut vakbélgyulladásának klinikájának jellemzői
4. 4. A sebész taktikája az akut vakbélgyulladás megkérdőjelezhető képéhez
5. 5. Az akut vakbélgyulladás differenciáldiagnosztikája
6. 6. Az akut vakbélgyulladás szövődményei
7. 7. Korai és késői szövődmények vakbélműtét után
8. 8. A sebész taktikája a vakbél infiltrációjára
9. 9. Az appendicealis tályog diagnosztizálásának és kezelésének modern megközelítései

10. Kismedencei tályogok diagnosztizálása és kezelése

11. A sebész taktikája a Meckel-divertikulum észlelésekor

12. Pylephlebitis (diagnózis és kezelés)

13. Subfréniás és interintestinalis tályogok diagnosztikája. Kezelési taktika

14. Relaparotomia indikációi akut vakbélgyulladás miatt operált betegeknél

15. Vakbélműtét utáni munkaképesség vizsgálata

Szituációs feladatok

1. Egy 45 éves férfi 4 napja beteg. Aggaszt a fájdalom a jobb csípőtájban, hőmérséklet 37,2. Vizsgálatkor: A nyelv nedves. A has nem duzzadt, részt vesz a légzésben, puha, a jobb csípőtájban fájdalmas. A peritoneális tünetek nem meggyőzőek. A jobb csípőrégióban 10 x 12 cm-es, fájdalmas és inaktív daganatszerű képződmény tapintható. Rendszeres széklet. Leukocitózis - 12 ezer.

Mi a diagnózisa? Etiológia és patogenezis ennek a betegségnek? Milyen patológiát kell kezelni differenciális patológia? További módszerek vizsgálatok? Kezelési taktika erre a betegségre? A beteg kezelése a betegség ezen szakaszában? A betegség lehetséges szövődményei? A műtéti kezelés indikációi, a műtét jellege, mértéke?

2. A 18 éves K. beteget diffúz savós-gennyes hashártyagyulladással szövődött heveny gangrénás-perforált vakbélgyulladás miatt operáltuk. Vakbélműtétet és a hasüreg vízelvezetését végezték el. A korai posztoperatív időszak mérsékelten súlyos intestinalis paresis tüneteivel következett be, amelyeket a gyógyszeres stimuláció hatékonyan enyhített. A műtétet követő 4 nap végére azonban a beteg állapota romlott, fokozódó puffadás és görcsös fájdalom jelent meg az egész hasban, megszűntek a gázok, megjelentek a hányinger és hányás, az endogén mérgezés általános jelei.

Objektíven: állapot középfokú súlyosság, pulzus 92 percenként, A/D 130/80 Hgmm. Art., a nyelv nedves, bevonatos, a has egyenletesen duzzadt, minden részében diffúz fájdalom, fokozott perisztaltika, peritoneális tünetek nem állapíthatók meg, végbélenkénti vizsgálatkor - a végbél ampulla üres

A korai posztoperatív időszak milyen szövődményei fordultak elő ennél a betegnél? Milyen további vizsgálati módszerek segítenek a diagnózis felállításában? A röntgenvizsgálat szerepe, köre, adatok értelmezése. Milyen okai lehetnek ennek a szövődménynek a korai posztoperatív időszakban? Az ebben a patológiában kialakuló rendellenességek etiológiája és patogenezise. A konzervatív intézkedések köre és végrehajtásuk célja e szövődmény kialakulásában? A műtét indikációi, a műtéti kezelés köre? Intra- és posztoperatív intézkedések a szövődmény kialakulásának megelőzésére?

3. Egy 30 éves beteg bent van sebészeti osztály akut vakbélgyulladás esetén a vakbél infiltrátum stádiumában. A kórházi kezelést követő 3. napon és a betegség kezdetétől számított 7. napon az alhasi és különösen a jobb csípőtáji fájdalom erősödött, a hőmérséklet hektikussá vált.

Objektíven: Pulzus 96 percenként. A légzés nem nehéz. A has szabályos alakú, tapintásra élesen fájdalmas a jobb csípőrégióban, ahol pozitív Shchetkin-Blumberg jelet állapítanak meg. A jobb csípőrégió infiltrátuma kissé megnőtt. A leukocitózis nőtt az előző elemzéshez képest.

Ebben az esetben klinikai diagnózist kell megfogalmazni? Betegkezelési taktika? Ennek a patológiának a sebészeti kezelésének jellege, terjedelme és jellemzői? A posztoperatív időszak jellemzői?

4. Egy 45 éves férfin vakbélműtétet végeztek a hasüreg vízelvezetésével, gangrénus vakbélgyulladás miatt. A műtétet követő 9. napon a vékonybéltartalom kiáramlását észlelték a vízelvezető csatornából.

Objektív: a beteg állapota közepes. Hőmérséklet 37,2 - 37,5 0 C. A nyelv nedves. A has puha, a seb területén enyhén fájdalmas. Nincsenek peritoneális tünetek. Független széklet naponta egyszer. A vízelvezető területen egy körülbelül 12 cm mély, granuláló szövettel bélelt csatorna található, amelyen keresztül a béltartalom kiöntik. A csatorna körüli bőr macerált.

Mi a diagnózisa? A betegség etiológiája és patogenezise? A betegség osztályozása? További kutatási módszerek? A betegség lehetséges szövődményei? A konzervatív terápia alapelvei? A műtéti kezelés indikációi? Az esetleges sebészeti beavatkozások jellege és mértéke?

5. A vakbélműtétet követő első nap végére a betegnek súlyos gyengesége, sápadt bőre, tachycardia, vérnyomásesés van, megállapítják szabad folyadék a hasüreg lejtős területein. Diagnózis? A sebész taktikája?

Válaszminta

1. A betegnél vakbél infiltrátum alakult ki, amit ultrahangos adatok igazolnak. Konzervatív kivárás-taktika tályogképződés esetén javallott sebészi kezelés.

2. A betegnek posztoperatív korai tapadó bélelzáródása van, a konzervatív intézkedések hatásának és a negatív radiológiai dinamika hiányában sürgősségi műtét szükséges.

3. A vakbél infiltrátum tályogos kialakulása történt. Sebészeti kezelés javasolt. Előnyösen a tályog extraperitoneális megnyitása és elvezetése.

4. A posztoperatív időszakot nehezítette egy külső vékonybél-sipoly kialakulása. Szükséges röntgen vizsgálat beteg. Kis mennyiségű váladékkal járó csőszerű, alacsony vékonybél-fisztula jelenlétében konzervatív záródási intézkedések lehetségesek, más esetekben műtéti kezelés javasolt.

5. A betegnek vérzése van a hasüregben, valószínűleg a vakbél bélfodor csonkjából a ligatúra kicsúszása miatt. Sürgős relaparotomia javallt.

IRODALOM

1. Batvinkov N. I., Leonovich S. I., Ioskevich N. N. Klinikai sebészet. - Minszk, 1998. - 558 p.
2. Bogdanov A.V. Az emésztőrendszer fistulái az általános sebész gyakorlatában. - M., 2001. - 197 p.
3. Volkov V. E., Volkov S. V. Akut vakbélgyulladás - Cheboksary, 2001. - 232 p.
4. Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Gennyes kismedencei műtét - M., 2000. - 288 p.
5. Grinberg A. A., Mikhailusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. Az akut vakbélgyulladás nehéz eseteinek diagnosztizálása. - M., 1998. - 127 p.
6. Klinikai sebészet. Szerk. R. Conden és L. Nyhus. Per. angolról - M., Praktika, 1998. - 716 p.
7. Kolesov V.I. Klinika és az akut vakbélgyulladás kezelése. - L., 1972.
8. Krieger A. G. Akut vakbélgyulladás. - M., 2002. - 204 p.
9. Rotkov I. L. Diagnosztikai és taktikai hibák akut vakbélgyulladásban. - M., Orvostudomány, 1988. - 203 p.
10. Saveljev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. és mások Útmutató a hasi szervek sürgősségi sebészetéhez (szerkesztette: V. S. Savelyev). - M.: Orvostudomány. - 1986. - 608 pp.