Фармакодинамика и механизъм на действие.Биологично активни вещества- левкотриените (("4.1)4 и Е4) са сред най-важните медиатори на алергичното възпаление. Блокадата на левкотриеновите рецептори (CysLTl рецептори) намалява бронхиалната хиперреактивност при астма. Предотвратява прекомерното образуване на секрет в бронхите и подуване на лигавицата на дихателни пътища. Използването на антагонисти на левкотриенови рецептори може да намали тежестта на астмата и честотата на астматичните пристъпи, но противовъзпалителният ефект на лекарствата от тази група е значително по-нисък от глюкокортикостеролите. Следователно антагонистите на левкотриеновите рецептори се използват само като допълнение (но във връзка с инхалаторните глюкокортикостероиди) YaS за лечение на астма. Тези лекарства са неефективни при пациенти с ХОББ. но може да се използва при някои алергични заболявания (вижте глава 18).
Монтелукаст(единствен) левкотриен рецепторен антагонист. Ефективен при перорален прием. Предписан вътре в свещеника преди лягане, независимо от приема на храна.
Фармаколинамика.Бронходилататорният ефект се развива в рамките на 1 ден и пропорцията се запазва. Ефективен при пациенти с лека персистираща астма. не се контролира само от бронходилататори.
Фармакокинетика.Когато се приема перорално, се абсорбира бързо и напълно. Времето за достигане на максимална концентрация е 2-3 часа. Бионаличността е 64-73%. 99T се свързва с плазмените протеини. Метаболът се нитрира в черния дроб. Екскретира се главно с жлъчката. Плазмен клирънс 45 ml/min.
Противопоказания.свръхчувствителност, детство(до 6 години). Използвайте с повишено внимание по време на бременност и кърмене.
NLR.Коремна болка, главоболие, гадене, грипоподобен синдром. кашлица, синузит, (рарингит, повишени нива на трансамини*, аглерститни реакции.
Зафирлукаст(accalag) е конкурентен, силно селективен антагонист на пептидните левкотриенови рецептори (C4, 1)4, E4), компоненти на бавно разтварящата се субстанция на анафилаксия. Действа като противовъзпалително средство, което отслабва ефекта на възпалителните медиатори. Не повлиява рецепторите за nrostaglandins. тромбоксани. както и холинергични и хистаминови рецептори.
Пациенти в напреднала възраст или такива с цироза изискват коригиране на лозата в зависимост от клиничния отговор.
Фармаколинамика. ЗаЗа да се постигне ефект, терапията трябва да бъде редовна, постоянна, продължителна и да продължи по време на обостряне.
310 *■ Клинична фармакологияи фармакотерапия ♦ Глава 19
Началото на действие е през първите дни и седмици на приложение.
Фармакокинетика. След перорално приложение се абсорбира бързо, но не напълно, приемете дозата, богати на мазниниили протеин, намалява бионаличността с 40%. Времето за достигане на максимална концентрация е 3 часа. Стойността на равновесната концентрация в плазмата е пропорционална на дозата и се прогнозира от фармакокинетиката на единична доза. Комуникация с протеини (албумин) 99%. Кумулацията е ниска.
Интензивно се метаболизира в черния дроб до образуване на неактивни метаболити. 1 10 часа се екскретира чрез бъбреците, 85-89% през червата; частично отстранен от кърмапод формата на метаболити. При пациенти в напреднала възраст и при пациенти с алкохолна цироза на черния дроб, максимална концентрацияи AUC 1 се увеличават 2 пъти.
Противопоказания. Свръхчувствителност, период на кърмене, детска възраст (до 5 години). Използвайте с повишено внимание при чернодробна недостатъчност, чернодробна цироза и бременност.
NLR. Дисфункция стомашно-чревния тракти/или черния дроб (гадене, повръщане, болка в десния хипохондриум, повишена умора, летаргия, апатия, хепатомегалия, сърбеж по кожата, жълтеница), повишена активност на чернодробните трансаминази, лекарствено индуциран хепатит, много рядко чернодробна недостатъчност, хипербилирубинемия. Миалгия, артралгия, оток долните крайници. Алергични реакции: уртикария, ангиоедем.
главоболие, кожен обрив, повишена честота на простудни заболявания при пациенти в напреднала възраст, образуване на хематоми поради синини, рядко кървене, много рядко агранулоцитоза.
Повишените серумни трансаминази обикновено са преходни и остават безсимптомни, но могат да бъдат ранен признак на чернодробно увреждане. Когато и да е клинични признациили симптоми, предполагащи чернодробна дисфункция, трябва да се изследват нивата на серумните трансаминази, особено серумните ALT. Решението за спиране на лекарството трябва да се вземе индивидуално. При пациенти, при които лечението със зафирлукаст е прекратено поради хепатотоксичност, повторното приложение е противопоказано.
Антилевкотриеновите лекарства (модификатори на левкотриен) включват антагонисти на рецепторите на цистеинил левкотриен подтип 1 (монтелукаст, зафирлукаст) и инхибитори на 5-липоксигеназата (zileuton - не е регистриран в Русия).
Левкотриеновите рецепторни антагонисти (ALARs) са първата невротрансмитер-специфична терапия бронхиална астма. Ефективността на ALTR е доказана в рандомизирани клинични проучвания при възрастни и деца с бронхиална астма. Те имат противовъзпалителен ефект и лек бронходилататорен ефект, като по този начин намаляват честотата на екзацербациите и подобряват белодробната функция. Използва се като монотерапия при лека астма, в комбинация с други видове базисна терапия за повече тежки формиах болести.
Zafirlukast, високо селективен антагонист на цистеин левкотриен рецептор, се препоръчва за предотвратяване на пристъпи и за поддържаща терапия на астма при деца. В работи по сравнителна оценка zafirlukast и други антиастматични лекарства са показали ефективността на лекарството наравно с кромоните и ниските дози инхалаторни кортикостероиди при лека и умерена астма, както и при непоносимост към аспирин, упражнения и студен въздух.
Антагонистът на левкотриеновите рецептори (монтелукаст) подобрява симптомите на бронхиална астма и осигурява бронхопротективно действие при бронхиална астма при деца от две години. Монтелукаст се препоръчва при пациенти с астма и съпътстващ алергичен ринит, алергичен ринитсъщо е регистрирано показание. От гледна точка на медицината, базирана на доказателства, антагонистите на левкотриеновите рецептори се предписват като монотерапия на деца с лек бронхиаленастма. Началото на действие на лекарството може да се наблюдава след приема на първата доза. Признаци за развитие на толерантност, намалена ефективност след 3,5 години лечение при състояния клинични изпитванияне е спазено. Монтелукаст не се използва за лечение остри пристъпибронхиална астма.
Монтелукаст намалява честотата на екзацербациите на бронхиалната астма, причинена от вирусна инфекция. Наличието на пристъпи на бронхоспазъм, провокирани от ARVI при деца под 10-годишна възраст, се счита за предиктор за добър клиничен ефект върху ALTR. Монтелукаст предотвратява бронхоспазъм, причинен от физическа дейностили студен въздух.
ALTR осигурява отделно допълнително терапевтичен ефектс недостатъчен контрол на ICS при пациенти с умерена и тежка астма. Когато състоянието на пациента се стабилизира, е възможно постепенно намаляване на дозата на ICS под наблюдението на лекар.
Ефективността на антагонистите на левкотриеновите рецептори е показана при пациенти с непоносимост към аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства.
Като цяло левкотриеновите рецепторни антагонисти се понасят добре. Общата честота на нежеланите реакции, съобщени при монтелукаст, е сравнима с тази при плацебо както в краткосрочен, така и в краткосрочен период. дълги периодилечение.
В Руската федерация монтелукаст 4 mg е регистриран при деца на възраст 2-5 години, 5 mg при деца на възраст 6-14 години веднъж дневно, 10 mg при деца на 15 и повече години. Zafirlukast се използва при деца над 12 години в доза от 20 mg 2 пъти дневно; при деца на възраст 7-11 години се препоръчва да се започне лечение с доза от 10 mg два пъти дневно, поддържаща доза от 10 mg 2 пъти дневно.
Инхалаторни β2-агонисти дълго действащ
Инхалаторните β2-агонисти SD включват формотерол и салметерол с продължителност на действие над 12 часа. Техният фармакотерапевтичен ефект се свързва със способността за отпускане на гладката мускулатура на бронхите и засилване на мукоцилиарния транспорт. При продължителна употреба се наблюдава лек противовъзпалителен ефект поради намаляване на съдовата пропускливост, намаляване на освобождаването на медиатори от мастоцитите и базофилите, както и леко намаляване на бронхиалната хиперреактивност, което не е достатъчно за използвайте ги като монотерапия.
Формотерол е β2-агонист с фармакологичен ефект, който съчетава както бързо начало, така и продължителност на действие. Времето на начало на бронходилататорния ефект на формотерола и краткодействащите β2-агонисти е сравнимо (след 1-3 минути), продължителността на действие на формотерола е 12 часа. Като се вземат предвид фармакологични свойстваФормотерол (Aerolyzer, Turbuhaler), ако е необходимо, може да се използва в допълнение към основната терапия, което позволява да се намали честотата на употреба на краткодействащи β2-агонисти.
Формотеролът осигурява бронхопротективен ефект по време на физическа активност и може да се използва в еднократна доза, когато е необходима интензивна физическа активност при деца (на възраст от 5 години) с лека бронхиална астма с нестабилен курс, като ефективно блокира бронхоспазма по време на физическа активност за няколко години. часа.
Салметеролът е силно липофилен и следователно активно се свързва с клетъчната мембрана. Особеностите на механизма на действие на салметерол му позволяват да действа върху β2 рецепторите за дълго време (до 12 часа). В доза от 50 mcg, салметерол причинява дилатация на бронхите за приблизително 15-20 минути. и се използва от 4-годишна възраст в комбинация с ИКС. Salmeterol не се използва при деца в дози >100 mcg/ден.
Ефективността на β2-агонистите не е доказана при деца под 4-годишна възраст и са необходими допълнителни изследвания. Инхалаторните β2-агонисти трябва да се предписват преди увеличаване на дозите на ICS в случаите, когато стандартните начални дози на ICS не постигат контрол на бронхиалната астма. Въведение в комплексната терапия при пациенти с недостатъчно контролирана средна и високи дозиИКС при бронхиална астма β2-агонист DD е за предпочитане пред увеличаване на дозата на ИКС.
Страничните ефекти на препоръчваните дози дългодействащи и краткодействащи β2-агонисти са сравними. Формотерол се понася добре от пациентите и по честота нежелани събитияпрактически не се различава от плацебо; когато се приема при деца, няма повишаване на кръвното налягане, сърдечната честота или удължаване на QT интервала.
ICS и β2-агонистите на DD имат синергичен ефект, свързан с особеностите на техния механизъм на действие на клетъчно и молекулярно ниво: глюкокортикостероидите намаляват десенсибилизацията и толерантността на β2-рецепторите и повишават синтеза на β2-рецептори в бронхите; β2-DD агонистите стимулират неактивния глюкокортикостероиден рецептор чрез механизма на фосфорилиране, в резултат на което той става по-чувствителен към стероиди. Благодарение на това ICS терапията в комбинация с β2-агонист DD има по-висока терапевтична ефективност и има по-изразен противовъзпалителен и бронходилататорен ефект в сравнение с монокомпонентите.
Тази терапия може да се проведе под формата на свободна или фиксирана комбинация от ICS и β2-агонист DD. Използването на свободна комбинация ви позволява индивидуално да изберете дозите на всеки от компонентите на терапията в съответствие с нуждите на пациента. Фиксираната комбинация при деца е за предпочитане, тъй като елиминира възможността за изолирано спиране на ICS.
Будезонид + формотерол е комбинирано лекарство за инхалация, което съдържа глюкокортикостероида будезонид и β2-агониста DD формотерол. Лекарството има противовъзпалителен ефект в бронхите, намалява тежестта на симптомите и честотата на екзацербациите на бронхиалната астма, намалява тежестта на отока на бронхиалната лигавица, производството на слуз и хиперреактивността на дихателните пътища, предизвиква релаксация на гладката мускулатура в рамките на 1-3 минути. след инхалация с продължителност на действие 12 часа.
Лекарството се предлага под формата на прахообразен инхалатор Turbuhaler, всяка доставена доза от който съдържа 160 mcg будезонид/4,5 mcg формотерол и 80 mcg будезонид/4,5 mcg формотерол. Лекарството се прилага при деца над 6 години по 1-2 инхалации 1-2 пъти дневно. Бронходилататорният ефект настъпва бързо - в рамките на 1-3 минути. след вдишване и продължава 12 часа.
Препоръките на лекаря за използване на постоянна доза от лекарството, така нареченият фиксиран режим на дозиране, не позволяват на пациента да променя дозата на лекарството без консултация с лекар. Следователно, ако състоянието се влоши или подобри, дозата на лекарството и честотата на употреба трябва да се коригират от специалист. Наличието на различни дозировки на лекарството и възможността за използване от 1 до 4 инхалации на ден позволяват индивидуален избор на дозата за пациента в зависимост от неговото благосъстояние и нивото на контрол на астмата.
При гъвкав, регулируем режим на дозиране, когато протичането на бронхиалната астма се влоши, дозата на същото лекарство временно се увеличава и когато състоянието се стабилизира, се намалява до поддържаща. Комбинацията от будезонид и формотерол в един инхалатор, които имат изразено противовъзпалително и дълготрайно бронходилататорно действие, позволява тази комбинация да се използва като базисна терапия и да се постигне контрол на астмата с по-ниски дози хормони. Ефективността и безопасността на комбинацията будезонид + формотерол е доказана в рандомизирани контролирани проучвания при повече от 10 000 възрастни и деца над 6 години с бронхиална астма с различна тежест.
Флутиказон пропионат + салметерол се използва при деца на възраст над четири години като начална поддържаща терапия при пациенти с персистираща бронхиална астма за постигане на контрол на заболяването, позволява постигане на контрол на астмата приблизително 5 пъти по-бързо в сравнение с монотерапията с ИКС, повишава придържането на пациента към лечението и предотвратява екзацербации на астма, предотвратява образуването на необратими промени в бронхиалната стена. Редовната употреба на комбинацията флутиказон + салметерол предотвратява симптомите на бронхиална астма и осигурява контрол на бронхиалната астма толкова ефективно, колкото и двойната доза ICS. Форми за освобождаване: прахов инхалаторМултидиск, всяка доза от който съдържа 50 mcg салметерол ксинафоат в комбинация със 100, 250 или 500 mcg флутиказон пропионат; MDI без CFC, съдържащ 25 mcg салметерол ксинафоат в комбинация с 50, 125 или 250 mcg флутиказон пропионат на доза.
Голяма научна и практическа база с максимално ниво на доказателства показва високата ефективност на тази фиксирана комбинация при стабилен режим на дозиране. Продължителната основна терапия с флутиказон пропионат + салметерол, според клинични проучвания, позволява постигане на контрол на астмата според критериите на GINA при 62–78% от пациентите, в зависимост от историята на заболяването (изследването включва деца от 12-годишна възраст).
Ефективността и безопасността на комбинацията от флутиказон пропионат + салметерол е доказана в рандомизирани контролирани проучвания при повече от 22 600 деца и възрастни с бронхиална астма с различна тежест.
Беклометазон дипропионат + формотерол е фиксирана комбинация от изключително фин ICS аерозол с диаметър на частиците 1,5 микрона и формотерол. Използва се при деца над 12 години и възрастни за контролна терапия на персистираща астма, осигуряваща висока ефективностс по-ниска доза ICS. Форма на освобождаване: MDI 100 mcg + 6 mcg формотерол в 4 дози.
По-голяма ефективност комбинирана терапияводи до създаването на други фиксирани комбинации (мометазон фуроат + формотерол). Като алтернатива е възможна комбинация от ИКС с теофилини с бавно освобождаване и левкотриенови рецепторни антагонисти.
Прокинетик (стимулирана евакуация): метоклопрамид, цизаприд
Отслабване на подвижността: m-антихолинергици, атропин; миотропни спазмолитици: папаверин, дротаверин
Монтелукаст: механизъм на действие, показания за употреба.
Антагонисти на левкотриенови рецептори- това са лекарства, които блокират рецепторите за левкотриени (zafirlukast и montelukast) и инхибират активността на ензима 5-липоксигеназа (zileuton), който катализира образуването на левкотриени от арахидонова киселина.
Лекарствата от тази група имат противовъзпалителен ефект, потискайки клетъчните и неклетъчните компоненти на възпалението в бронхите, причинено от излагане на антигени.
В тази връзка антагонистите на левкотриеновите рецептори се използват за лечение на бронхиална астма.
Тази група включва лекарствата зафирлукаст (Acolat), зилевтон и монтелукаст (Singulair).
Механизъм на действие
Левкотриените са биологично активни вещества, които са сред медиаторите на алергичното възпаление, които представляват мастни киселини, образувани от арахидонова киселина с участието на ензима 5-липоксигеназа.
Понастоящем са идентифицирани левкотриените LTA 4, LTV 4, LTS 4, LTD 4 и LTE 4.
Като медиатори на алергия и възпаление, левкотриените имат различни отрицателни ефекти върху дихателната системаи водят до нарушаване на бронхиалната проводимост.
Левкотриените предизвикват бронхоспазъм, повишават пропускливостта на малките съдове, причиняват хиперсекреция на слуз, инфилтрация на бронхиалните стени с възпалителни клетки и пролиферация на бронхиалните гладкомускулни влакна. Ефектът на левкотриените върху бронхите се медиира от цистеинил левкотриенови рецептори в епитела на дихателните пътища.
Антагонистите на левкотриеновите рецептори блокират цистеинил левкотриеновите рецептори (zafirlukast и montelukast) и инхибират активността на ензима 5-липоксигеназа (zileuton), който катализира образуването на левкотриени от арахидонова киселина.
В резултат на това реактивността на бронхите при вдишване на алергени намалява, бронхоспазмът намалява и белодробната функция се подобрява.
Антагонистите на левкотриеновите рецептори имат противовъзпалителен ефект чрез потискане на клетъчните и неклетъчните компоненти на възпалението в бронхите, причинено от излагане на антигени.
При пациенти, получаващи антагонисти на левкотриенови рецептори, тежестта на симптомите на астма през деня и през нощта намалява. Приемането на лекарства от тази група ви позволява да предотвратите пристъпи на бронхиална астма, причинени от антигени, аспирин, физическа активност и студен въздух.
Фенотерол: механизъм на токолитично действие, показания за употреба, странични ефекти.
Към лекарства, които отслабват контрактилната активност на миометриума (т.нар токолитици 1 ), включват лекарства, които стимулират В2-адренергичните рецептори на матката - фенотерол, салбутамол. Те се предписват главно за забавяне на преждевременно раждане. Тяхната ефективност е доста висока. Те обаче нямат селективност към миометриума. Едновременно с отпускането на мускулите на матката, странични ефекти, свързано с възбуждането на β-адренергичните рецептори с различна локализация и известно стимулиране на β-адренергичните рецептори (макар и много по-слабо изразено, отколкото при изадрин).
Фенотеролът, когато се прилага ентерално, има по-бърз, но по-краткотраен ефект от салбутамола. Намаляване на съдържанието на фенотерол в плазмата настъпва след около 7 часа, като основното количество се екскретира от бъбреците (под формата на конюгати със сулфати), около 15% от храносмилателния тракт.
И двете лекарства причиняват известна тахикардия както при майката, така и при плода, както и фетална хипергликемия.
Хепарини с ниско молекулно тегло: лекарства, механизъм на антикоагулантно действие, показания за употреба, сравнителни характеристики на стандартния хепарин и хепарини с ниско молекулно тегло.
Хепарини с ниско молекулно тегло(фрагменти с ниско молекулно тегло на хепарин) - надропарин(фраксипарин), далтепарин, еноксапарин(клексан) намаляват активността на фактор Ха (нарушават превръщането на протромбина в тромбин) и имат малък ефект върху активността на тромбина. В сравнение с хепарина, те действат по-дълго и причиняват тромбоцитопения и кръвоизлив в по-малка степен.
Лекарствата се прилагат подкожно 1-2 пъти на ден при нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда, исхемичен инсулт, венозна тромбоза и за профилактика на тромбоемболизъм след операция.
В случай на предозиране на хепарин и хепарини с ниско молекулно тегло, протамин сулфат се прилага интравенозно като техен антагонист (1 mg протамин сулфат неутрализира 80-100 единици хепарин).
Ибупрофен: механизъм на действие, фармакологични ефекти, показания за употреба, странични ефекти.
Ибупрофен(brufen, nuro-fen) е един от най-малко токсичните НСПВС. Използва се при главоболие и зъбобол, висока температура при деца, мигренозни пристъпи, невралгия, миалгия, артрит, спондилит, както и алгодисменорея. Предписва се перорално 3-4 пъти на ден.
Те имат главно три свойства: противовъзпалително, аналгетично и антипиретично. Механизъм противовъзпалително действиеот тези вещества се свързва с инхибиране на циклооксигеназата (фиг. 62). В този случай се нарушава образуването на провъзпалителни простагландини Е и I.
Аналгетичен ефектНСПВС също се свързват с нарушено образуване на простагландини E 2 и 1 2, които повишават чувствителността на рецепторите за болка към брадикинин. НСПВС са ефективни главно при болка, свързана с възпаление ( зъбобол, болка поради артрит, миозит, невралгия), както и главоболие, следоперативна болка, болка поради туморни метастази в костната тъкан. В случай на алгодисменорея НСПВС намаляват болката 1) поради аналгетични свойства, 2) поради отслабване на миометриалните контракции (отслабване на утеротоничния ефект на простагландин F 2 a).
Антипиретичен ефектНСПВС са свързани с намаляване на производството на простагландин Е 2 (по време на инфекции интерлевкин-1, секретиран от макрофагите, стимулира образуването на простагландин Е 2, който активира центровете за терморегулация в хипоталамуса). НСПВС не намаляват нормалната температура и действат като антипиретици само по време на треска.
История
През 1938 г. Killway и Feldberg, докато изучават ефектите на отровата на кобрата върху белите дробове на морски свинчета, случайно откриват неизвестно досега вещество с бронхоконстрикторен ефект в белодробния перфузат. Бронхоспазмът, който се развива под въздействието на това неизвестно вещество, се различава от бронхоспастичната реакция, причинена от хистамин, по бавното си развитие и по-голяма продължителност. В тази връзка учените нарекоха това вещество бавно реагиращо вещество на анафилаксия (съкратено MRSA). бавно реагиращо вещество).
През 1960 г. Brocklehurst изолира MRS-A от белодробната тъкан на пациент с бронхиална астма след инхалационно предизвикателство с алерген. С това изследване той потвърди, че MRSA има изразен бронхоконстрикторен ефект и е важен медиатор в развитието на алергично възпаление при пациенти с астма.
В края на 70-те години структурата на молекулата MPCA е дешифрирана. Проучванията на Bengt Samuelson и неговите колеги показват, че MRSA е хетерогенен химическа структурапринадлежащи към семейството на липидните медиатори. За първи път тези медиатори са изолирани от левкоцити и се характеризират с наличието на конюгирана триенова структура. В тази връзка изолираните вещества бяха наречени "левкотриени" (LT).
Понастоящем идентифицираните са LTA 4, LTV 4, LTS 4, LTD 4, LTE 4, LTF 4. Сред тях има 2 подгрупи левкотриени: първата включва LTC 4, LTD 4, LTE 4 и LTF 4, те съдържат пептидни остатъци в страничната верига, втората включва LTV 4, която има различна структура.
Синтез
Метаболизъм на арахидоновата киселина. Сини стрелки - участие на ензим, червени стрелки - блокиране
Както бе споменато по-горе, левкотриените се образуват от арахидонова киселина, която от своя страна се разцепва от фосфолипидите на цитоплазмената мембрана с помощта на ензима фосфолипаза А 2.
Липооксигеназната ензимна система е разтворим цитозолен ензим, намиращ се в цитоплазмата на алвеоларните макрофаги, тромбоцитите, мастните клетки и левкоцитите. Най-важният от ензимите в тази система е 5-липоксигеназата (5-LOX). Активирането на тези клетки води до придвижване на 5-LOG към мембраната на ядрения апарат и свързване със специфичен протеин - 5-LOG-активиращ протеин (5-LOG-AP). 5-LOG-AP е кофактор във взаимодействието между арахидоновата киселина и 5-LOG. Така арахидоновата киселина под въздействието на комплекса 5-LOG + 5-LOG-AP се превръща в нестабилното съединение 5-хидроксипероксиейкозатетраенова киселина (5-HPETE), от което на свой ред се образува LTA 4. И двете реакции се катализират от активиран 5-LOG, разположен върху перинуклеарната мембрана.
Освен това, LTA 4 може да се преобразува по два начина: или с участието на цитозолния ензим LTA 4 хидролаза в LTS 4, или под въздействието на LTS 4 синтетаза с образуването на cis LTS 4. LTS 4 навлиза в извънклетъчното пространство и след това с помощта на g-глутамил трансептидазата се превръща в LTD 4, който след това под въздействието на дипептидаза образува LTE 4. LTE4 е субстрат за образуването на LTF4.
Химическа структура
Левкотриените са производни на арахидоновата киселина. Последното е полиненаситена киселина, съдържащ 20 въглеродни атома, от които първият е част от карбоксилната група (-COOH). Молекулата на арахидоновата киселина също съдържа 4 двойни връзки: първата е разположена между 5-ия и 6-ия въглероден атом (те се броят от -COOH), втората е между 8 и 9, третата е между 11 и 12, четвъртата е между 14 и 15.
Известни са 6 вида левкотриени - A, B, C, D, E и F. Те са обединени - от гледна точка на химичната структура - от наличието на карбоксилна група, общия брой въглеродни атоми в главния верига (20) и наличието на 4 двойни връзки (следователно, след като напишете името левкотриен, посочете индекс 4). Въпреки това, всяка молекула левкотриен има свои собствени характеристики:
По този начин, според тяхната химична структура, могат да се разграничат две групи левкотриени:
- Група 1 - „пептидни (цистеин) левкотриени“, те включват LTS 4, LTD 4, LTE 4, LTF 4.
- Група 2 - левкотриени, без пептиди: LTA 4, LTV 4.
Роля в тялото
Левкотриенови рецептори
Има три основни типа левкотриенови рецептори. Освен това два от тях са модулирани от "пептидни левкотриени":
- "Пептидни левкотриени" модулират специфични G протеин-свързани рецептори. Те са обозначени като CysLT-R. В момента има 2 вида CysLT. Взаимодействието на левкотриените с рецепторите тип 1 (CysLT1) определя спектъра на основните им ефекти (бронхоспазъм). Свързването на LT с рецепторите тип 2 (CysLT2) променя съдовия тонус и пропускливостта.
- Левкотриен В4 модулира друг тип рецептори – BLT1 и BLT2 рецептори (наричани още LTB4 рецептори).
Основни ефекти
- LTB 4 - медиира хемотаксис, плазмена ексудация, контракция на белодробния паренхим, участие в имунните отговори.
- LTC 4, LTD 4, LTE 4 са основните компоненти на MRSA, следователно, на първо място, тази група левкотриени принадлежи към мощните бронхоконстриктори. Също така, тези левкотриени могат да повишат тонуса гладка мускулатураСтомашно-чревен тракт, медиира плазмена ексудация и контракция на белодробния паренхим.
Роля в патологията
- Левкотриените участват в патогенезата на бронхиалната астма. Заедно с хистамина, левкотриените са медиатори на ранната фаза алергична реакциянезабавен тип. В резултат на действието на хистамина възниква незабавен и краткотраен бронхоспазъм, докато левкотриените предизвикват забавен и по-продължителен бронхоспазъм.
Възможности за фармакологична корекция на ефектите
- Понастоящем са разработени и успешно използвани антагонисти на CysL-R1: монтелукаст, зафирлукаст и пранлукаст (последният не е регистриран в Руската федерация). Лекарствата могат да се използват като монотерапия при пациенти с лека персистираща бронхиална астма. При пациенти с умерена и тежко протичанезаболявания, CysLT-R1 антагонисти се използват като допълваща терапияв комбинация с инхалаторни глюкокортикоиди (ICS) за намаляване на дозата на ICS и постигане на пълен контрол на астмата. Отбелязан е и техният положителен ефект върху хода на аспириновата астма при пациенти с непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства.
- Създадени са инхибитори на биосинтезата на левкотриени, които потискат активността на 5-LOG ензима: zileuton. Установено е, че това лекарство има бронходилататорен ефект (начало в рамките на 2 часа, продължителност - 5 часа след приема) и предотвратява развитието на бронхоспазъм, причинен от аспирин и студен въздух.
- В експерименти са създадени блокери на 5-LOG-активиращия протеин и LTB4 рецепторите.
По този начин могат да се разграничат 4 точки на приложение на лекарствата:
Бележки
Връзки
| Видове липиди | |
|---|---|
| са често срещани | Наситени мазнини | Ненаситени мазниниМононенаситени мазнини Полиненаситени мазнини| Холестерол |
| По структура | Транс мазнини | Омега-3 ненаситени | Омега-6 ненаситени | Омега-9-ненаситени |
| Фосфолипиди | Фосфатидилхолин | Фосфатидилсерин | Фосфатидилинозитол | Фосфатидилетаноламин | Кардиолипин | Дипалмитоилфосфатидилхолин |
| Ейкозаноиди | Простагландини | Простациклин | Тромбоксани | Левкотриени |
Catad_tema Бронхиална астма и ХОББ - статии
Антагонисти на левкотриенови рецептори при лечение на бронхиална астма
Бронхиална астма - хронична възпалително заболяванедихателни пътища, което е сериозен здравен проблем във всички страни по света. Астмата е често срещана във всички възрастови групи и често е тежка и фатална. Повече от 100 милиона души страдат от това заболяване, като броят им непрекъснато нараства.
Признат факт е водещата роля на възпалението в развитието на астма, във възникването на което участват много клетки: еозинофили, мастоцити, Т-лимфоцити. При предразположени индивиди това възпаление води до повтарящи се епизоди на хрипове, задух, тежест в гръден коши кашлица, особено през нощта и в ранните сутрешни часове. Тези симптоми са придружени от широко разпространена обструкция на бронхиалното дърво, която според понечастично, обратими спонтанно или под влияние на лечението. Възпалението също предизвиква повишена реакция на дихателните пътища към различни стимули.
При развитието на възпаление важноимат генетични фактори, по-специално атопия. В същото време има голямо количество доказателства, че факторите заобикаляща средаса рискови фактори и могат да доведат до появата на заболяването.
Вдишване на алергени от домашни акари, пасивно пушенеса особено важни. Рисковите фактори включват също излагане на емисии от превозни средства и професионални сенсибилизатори. Развиващото се възпаление води до развитие на бронхиална хиперреактивност и обструкция, което се поддържа от задействащи механизми.
Хронично възпалениехарактеристика на астмата, независимо от нейната тежест. Възпалението е придружено от развитие на бронхиална хиперреактивност и бронхиална обструкция, които са два определящи фактора в основата на разстройството белодробна функция. Хиперреактивността на дихателните пътища се проявява като прекомерна бронхоконстрикторна реакция към различни стимули. Бронхите са важен компонент в тази реакция. .
Бронхиалната хиперреактивност е задължителен признак на бронхиалната астма и е тясно свързана с тежестта на заболяването и честотата на симптомите. Доказателствата сочат, че съществува тясна връзка между бронхиалната хиперреактивност и възпалението на лигавицата на дихателните пътища, с инфилтрацията на стените им от еферентни възпалителни клетки, сред които преобладават мастоцитите, еозинофилите и активираните лимфоцити. Еозинофилна инфилтрация на дихателните пътища е характерна особеностпри астма и ни позволява да разграничим това заболяване от други възпалителни процеси на дихателните пътища. . Клетките освобождават различни възпалителни медиатори, включително левкотриени - LTC4, LTV4, тромбоксан, кислородни радикали, основни протеини, еозинофилен катионен протеин, които са токсични за бронхиалния епител.
Патогенезата на бронхиалната астма включва различни медиатори, произведени от тези клетки, които допринасят за повишаване на бронхиалната реактивност и клинични проявленияастма. Медиатори като хистамин, простагландини и левкотриени директно водят до свиване на гладките мускули на дихателните пътища, повишена съдова пропускливост, повишена секреция на слуз в лумена на дихателните пътища и активират други възпалителни клетки, които освобождават вторични възпалителни медиатори.
Един от механизмите на дихателната дисфункция е бронхиалната обструкция.
Според P. Devillier и сътр. Обструкцията на дихателните пътища се основава на свиване на бронхиалната гладка мускулатура, подуване на лигавицата, повишена секреция на слуз и инфилтрация на дихателните пътища от възпалителни клетки (главно еозинофили).
През последните години в патогенезата на бронхиалната астма е идентифицирана ролята на възпалителни медиатори от нов клас, наречени левкотриени.
Историята на откриването на левкотриени е свързана с изследването на бавно реагиращата субстанция на анафилаксия (SAS-A), Broklekast, 1960.
През 1983 г. B. Samuelsson идентифицира LTC4, LTD4 и LTE4. През 1993 г. L. Laltlnen и др. и през 1997 г. Z. Diamant et al. описва задействаща реакция, когато цистеинил-левкотриеновите рецептори се активират в респираторен тракти възпалителни клетки, ефект на бронхоконстрикция, тъканен оток, секреция на слуз в дихателните пътища и стимулиране на възпалителни клетки в белодробната тъкан. Цистеинил-левкотриените са медиатори на обструкция на дихателните пътища при астма.
Левкотриените се образуват от арахидонова киселина с участието на липоксигеназа. Синтезират се левкотриени различни клеткипод влияние на специфични стимули: IgE, IgJ, ендотоксини, фактори на фагоцитоза.
Основното място за синтез на левкотриени в човешкото тяло са белите дробове, аортата и тънките черва. Най-интензивният синтез на левкотриени се извършва от алвеоларните макрофаги, неутрофили и еозинофили.
Ролята на левкотриените в патогенезата на бронхиалната астма е да увеличат секрецията на слуз, да потиснат неговия клирънс и да увеличат производството на катионни протеини, които увреждат епителните клетки. Левкотриените увеличават притока на еозинофили, повишават пропускливостта кръвоносни съдове. Те водят до свиване на гладките мускули на бронхите, насърчават миграцията на клетките, участващи в развитието възпалителен процес(активирани Т клетки, мастоцити, еозинофили). Редица изследвания показват, че левкотриен Е4 се открива в урината на пациенти с бронхиална астма.
LTC4 и LTD4 имат мощни бронхоконстрикторни ефекти. Ефектът на бронхоспазма, за разлика от този, причинен от хистамина, се развива по-бавно, но е по-продължителен. Левкотриените повишават съдовата пропускливост 1000 пъти по-ефективно от хистамина. Повишената пропускливост на венулите се обяснява с образуването на празнини поради свиване на ендотела. LTD4 по-активно влияе върху процеса на увеличаване на секрецията на слуз от бронхиалната лигавица.
Установено е, че левкотриените B4, C4, D4, E4 играят важна роля в механизмите на възпалението и предизвикват промени, характерни за бронхиалната астма. Левкотриените C4, D4 водят до ранни промении предизвиква миграция на клетките към зоната на възпаление на дихателните пътища.
Клиничните ефекти на левкотриен В4 включват хемотаксис на левкоцитите, адхезия на неутрофили към ендотела, освобождаване на протеаза и производство на супероксид от неутрофилите. Това помага да се увеличи капилярната пропускливост. Левкотриените D4, C4 и E4 водят до спазъм на гладката мускулатура на бронхите, развитие на оток, привличане на еозинофили, повишена секреция на слуз и нарушаване на нейния транспорт.
Установено е, че левкотриените се свързват с рецептори, локализирани върху плазмените мембрани на клетките. Има три основни типа левкотриенови рецептори.
1. LTI рецептор за левкотриени LTC/D/E4. Този рецептор медиира бронхоконстрикторния ефект на левкотриените.
2. LT2 рецептор за LTC/D/E4; той играе важна роля в контролирането на съдовата пропускливост.
3. LTB4 рецепторът медиира хемотаксичния ефект на левкотриените.
Инхибитори на левкотриенови рецептори
Концепцията за левкотриените като медиатори на възпалението ни позволи да развием концепцията за създаване на нов клас лекарства, наречени "анти-левкотриенови вещества".
Анти-левкотриеновите вещества включват антагонисти на цистеин левкотриен рецептор и лекарства, които инхибират синтеза на левкотриен.
Създаването на лекарства, които влияят върху синтеза на левкотриени, се извършва в следните направления. .
1. Създаване на левкотриенови рецепторни антагонисти. Те включват зафирлукаст (Accolate, вещество 1C1204219), пранлукаст (субстанция ONO-1078), побилукаст (SKF вещество 104353), монтелукаст (Singulair, вещество ML-0476).
2. Търсете инхибитори на 5-липоксигеназата. Представител на тази група лекарства е zileuton (вещество F-64077).
Експериментални проучвания показват, че антагонистите на левкотриеновите рецептори предотвратяват развитието на бронхоспазъм и намаляват броя на възпалителните клетки (лимфоцити и еозинофили) в бронхоалвеоларната течност. Данни от клинични проучвания показват, че антагонистите на левкотриеновите рецептори предотвратяват развитието на симптомите на бронхиална астма и подобряват белодробната функция.
In vitro е доказано, че антагонистите на цистеинил левкотриен се конкурират с левкотриен D4 за свързване с рецептори, които присъстват в мембраните на клетките на морските свинчета и човешките бели дробове. Тяхното сходство с левкотриен D4 надвишава естествения лиганд приблизително два пъти. Левкотриеновите антагонисти (зафирлукаст, монтелукаст, побилукаст) блокират левкотриени D4 и E4, които причиняват свиване на гладката мускулатура на изолираната трахея морско свинче, но не блокират спазъма, причинен от левкотриен С4. Под тяхно влияние концентрацията на възпалителни медиатори в зоната на развитие на възпалителния процес намалява, крайната фаза на антиген-индуцирания бронхоспазъм се инхибира и се осигурява защита при различни провокации.
Всички инхибитори на левкотриенови рецептори с различни степенидейности предотвратяват индуцирана от LTD4 бронхоконстрикция. Те блокират ранния и късния отговор към антигена, ефектите от настинка и аспирин, повишават ФЕО при лека до умерена астма, намаляват употребата на бета-агонисти и засилват ефекта на антихистамините.
Антилевкотриеновите лекарства се понасят добре от пациентите и не водят до развитие на сериозни усложнения. Важно е те да се използват под формата на таблетки веднъж или два пъти дневно.
Скорошни проучвания предполагат, че левкотриеновите антагонисти могат да се използват като алтернатива на кортикостероидната терапия за персистиращи белодробна астматечения Левкотриеновите антагонисти намаляват дозата на инхалаторните кортикостероиди по време на екзацербация на астма.
Левкотриен D4, действащ върху гладката мускулатура на бронхите, не засяга синтеза на ДНК, съдържанието на РНК, колаген, еластин, бигликан, фибронектин. Някои антилевкотриени активират микрозомалната активност и аминотрансферазите в черния дроб.
Антилевкотриените са ефективни при предизвикване на бронхоспазъм от алергени, студен въздух, упражнение, аспирин. Клиничните наблюдения са проведени както по време на краткосрочно, така и по време на дългосрочно наблюдение.
Левкотриеновите антагонисти могат да намалят дозата на други лекарства, използвани за лечение на бронхиална астма, по-специално b2-агонисти. Сега се признава, че кортикостероидите имат най-добър противовъзпалителен ефект. В същото време при продължителната им употреба могат да възникнат сериозни странични ефекти. Много пациенти изпитват затруднения при използването на устройства за инхалация, тъй като това трябва да се прави няколко пъти на ден. Има случаи на развитие на локална и системна толерантност към кортикостероиди. Необходими са допълнителни изследвания, за да се определи тяхната ефективност при съвместно използванес инхалаторни кортикостероиди.
По този начин откриването на нов клас възпалителни медиатори - левкотриени и идентифицирането на рецепторите, които ги свързват, направи възможно създаването на нова посока в лечението на бронхиална астма въз основа на разработването на лекарства, които са инхибитори на левкотриеновите рецептори. Клинично приложениелекарства от тази група - монтелукаст натрий, зафирлукаст, пранлукаст показват несъмнена терапевтична ефективност. Те предотвратяват развитието на бронхоспазъм (включително през нощта), предотвратяват развитието на възпаление и оток, намаляват съдовата пропускливост, намаляват секрецията на слуз, подобряват качеството на съня и намаляват употребата на бета-агонисти. Лекарствата са ефективни при лечение на пациенти, страдащи от лека до умерена бронхиална астма. Това е изключително важно от гледна точка на предотвратяване на прогресирането на заболяването и развитието на тежки форми на бронхиална астма.
Литература
1. Адо В.А., Мокроносова М.А., Перламутров Ю.Н. Алергия и левкотриени: преглед // Клинична медицина, 1995, 73, N2, стр. 9-12
2. Реални проблемипулмология (Ed. A.G. Chuchalin) // М., "Universum Publishing", 2000 г.
3. Бабак С.Л., Чучалин А.Г. Нощна астма // Руски. пчелен мед. сп., 1998, 6, N7, стр. 11080-1114
4. Бабак С.Л. Клинични аспектитерапия на пациенти със синдром на обструктивна сънна апнея-хипопнея, използвайки неинвазивна вентилация на белите дробове с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища. // Автореферат на дисертация. Доцент доктор. пчелен мед. Науки, М., 1997
5. Бронхиална астма. (Ред. А.Г. Чучалин). М., "Агар", 1997 г
6. Булкина Л.С., Чучалин А.Г. Антилевкотриенови лекарства при лечение на бронхиална астма // Руски. пчелен мед. журн., 1998, том 6, N 17, с. 1116-1120
7. Ковалева В.Л., Чучалин А.Г., Колганова Н.А. Антагонисти и инхибитори на левкотриени при лечение на бронхиална астма // Пулмология, 1998, 1, стр. 79-87
8. Колганова Н.А., Осипова Г.Л., Горячкина Л.А. и др. Аколат е левкотриенов антагонист, ново лекарствоза основна терапия на бронхиална астма // Пулмология, 1998, N 3, стр. 24-28
9. Мокроносова М.А., Адо В.А., Перламутров Ю.Н. Ролята на левкотриените в патогенезата алергични заболявания: обзор // Имунология, 1996, N 1, стр. 17-28
10. Синопалников А.И. "Аколат" е левкотриенов антагонист, нов клас лекарства за основна терапия на бронхиална астма // Mosk. пчелен мед. сп., 1999, февруари, с. 28-29
11. Федосеев Г.Б., Емелянов А.В., Краснощекова О.И. Терапевтични възможностиантилевкотриенови лекарства при пациенти с бронхиална астма: преглед // Терапевт, архив, 1998, 78, N8, стр. 81-84
12. Цой А.Н., Шор О.А. Ново в лечението на бронхиална астма: левкотриенови инхибитори: преглед // Терапевт, архив, 1997, 69, N 2, стр. 83-88
13. Busse W. Ролята и приносът на левкотриените при астма. Ан Алерг. Asthma Immunol., 1998, 81 (1), стр. 17-26
14. Chanes P., Bougeard Y., Vachier I. et al. Левкотриенови антагонисти. Нов терапевтичен подход при астма // Presse Med., 1997, 26 (5), p. 234-239
15. Chung K., Holgate S. Левкотриени: защо те са важни медиатори при астма? //Евро. Respira. Rev., 1997, 7, 46, p. 259-263
16. De Lepebire I, Reiss T, Rochette F et al. Монтелукаст причинява продължителен, мощен антагонизъм на левкотриен D4-рецептор в дихателните пътища на пациенти с астма // Clin. Pharmacol. Ther., 1997, 61 (1), стр. 83-92
17. Devillier P., Baccard N., Advenier C. Левкотриени, антагонисти на левкотриенови рецептори и инхибитори на синтеза на левкотриен при астма: актуализация. Част 1: синтез, рецептори и роля на левкотриени при астма // Pharmacol. Res., 1999, 40 (1), p. 3-13
18. Devillier P., Millart H., Advenier C. Les anti-leukotrienes; leur posifionnement dans I yasthma // Rev. Med. Brux., 1997, 18 (4), стр. 279-285
19. Diamant Z., Grootendorst D., Veselic-Charvat M. et al. Ефектът на монтелукаст (MK-0476), цистеил левкотриенов рецепторен антагонист, върху алерген-индуцирани реакции на дихателните пътища и храчка клетка при астма // Clin. Exp. Алергия, 1999, 29 (1), стр. 42-51
20. Драсен Л.М. Ефекти на цистеинил левкотриени върху човешките дихателни пътища // SRS-A към левкотриени. Изгревът на ново лечение Сборник от научна среща, проведена в Оукли Кури, Лондон, 8-10 октомври 1996 г., стр. 189-201
21. Гани Ф., Сена Г., Гивеларо М. и др. Нови лекарства в лечението на дихателно - алергични заболявания. Nuovi farmaci nella terapia delle allergopatie respiratorie // Recenti-Prog. Med., 1997, 88 (7-8), p. 333-341
22. Holgate S.T., Dahlen S.E. От бавно реагиращо вещество до левкотриени: свидетелство за научни усилия и постижения // SRS-A до левкотриени. Изгревът на ново лечение. Сборник от научна среща, проведена в Оукли Кури, Лондон, 8-10 октомври 1996 г., стр. 1
23. Ind P. Анти-лейкотриенова интервенция: има подробна информация за клинична употреба при астма // Respir. Med., 1996, 90 (10), p. 575-586
24. Израел Е. Левкотриенови инхибитори //Астма, 1997, том. 2, стр. 1731-1736
25. MacKay TW, Brown P, Walance W, et al. Играе ли роля възпалението при нощна астма? //Am. Rev. Respira. Dis., 1992, 145, A22.
26. Manisto J, Haahtela T. Нови лекарства при лечение на астма. Блокери на левкотриенови рецептори и инхибитори на синтеза на левкотриен // Nord, Med., 1997, 112 (4), p 122-125
27. Marr S. Ruolo degli antagonisti di un singolo mediatore nella terapia dell asma // Ann. итал. Med. Int., 1998, януари-март, 13 (1), стр. 24-29
28. Oosterhoff Y, Kauffman HF, Rutgers et al. Броят на възпалителните клетки и медиаторите в бронхоалвеоларната промивна течност и периферната кръв при пациенти с астма с повишено нощно стесняване на дихателните пътища // Allergy Clin. Immunol., 1995, 96 (2), p. 219-229.
29. Panettieri R, Tan E, Ciocca V et al. Ефекти на LTD4 върху експресията на матрицата на матрицата за пролиферация на гладкомускулни клетки на дихателните пътища и контракция in vitro, диференциална чувствителност към цистеил левкотриен рецепторни антагонисти // Am. J. Respira. клетка. Mol. Biol, 1998, 19(3), p. 453-461
30. Pauwels R. Лечение на астма с анти-левкотриени: настоящи и бъдещи тенденции // SRS-A към левкотриени. Изгревът на ново лечение Сборник от научна среща, проведена в Оукли Кури, Лондон, 8-10 октомври 1996 г., стр. 321-324
31. Pauwels R., Joos J., Kips J. Левкотриените като терапевтична цел при астма // Allergy, 1995, 50, p. 615-622
32. Reiss T., Chervinsky P., Dockhorn R. et al. Монтелукаст, антагонисти на левкотриенови рецептори веднъж дневно при лечението на хронична астма: многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо проучване / Montelukast Clinical Research Study Group // Arch. Стажант. Med., 1998, 158 (11), p. 1213-1220
33. Reiss T., Sorkness S., Stricker W. et al. Ефекти на монтелукаст (MK-0476): мощен систеинил левкотриен рецепторен антагонист, върху бронходилатацията при астматични пациенти, лекувани с и без инхалаторни кортикостероиди // Thorax, 1997, 52 (1), p 45-48
34. Samuelsson V. Откриването на левкотриените и изясняването на структурата на SRS-A // SRS-A към левкотриени. Изгревът на ново лечение. Сборник от научна среща, проведена в Оукли Кури, Лондон, 8-10 октомври 1996 г., стр. 39-49
35. Smith J. Левкотриени при астма. Потенциалната терапевтична роля на антилевкотриеновите агенти // Arch. Стажант. Med., 1996, 156 (19), p. 2181-2189
36. Spector S. Управление на астма със zafirlukust. Клиничен опит и профили на толерантност // Drugs, 1996, 52, Suppl 6, p 36-46
37. Тан Р. Ролята на антилевкотриените в лечението на астма // Curr. мнение пулм. Med., 1998, 4 (1), p. 25-30
38. Tan R., Spector S. Антилевкотриенови агенти // Curr. мнение пулм. Med., 1997, 3 (3), p. 215-220
39. Тейлър Л.К. Измервания на левкотриени при астма // SRS-A към левкотриени. Изгревът на ново лечение Сборник от научна среща, проведена в Оукли Кури, Лондон, 8-10 октомври 1996 г., стр. 203-234
40. Wagener M. Neue Entwicklungen in der Asthma therapeutics, Wie wirken die sinzelnen Leukotrien antagonisten // Schweiz.-Rundsch. Med Prax., 1998, 87 (8), s. 271-275
41. Wenzel S. Нови подходи към противовъзпалителната терапия за астма // Am. J Med 1998, 104(3), стр. 287-300
