Príznaky a liečba bilaterálneho vezikoureterálneho refluxu u detí. Vezikoureterálny reflux u detí. Liečba vezikoureterálneho refluxu

Ide o patológiu charakterizovanú spätným tokom moču z močového mechúra do močovodu. Vyskytuje sa, keď sú abnormality vo vylučovacom systéme, vysoký tlak vo vnútri močového mechúra alebo na pozadí zápalových procesov. Reflux môže spôsobiť pyelonefritídu, hydronefrózu a zlyhanie obličiek. Hlavnými príznakmi sú bolesť driekovej oblasti po močení, zakalený moč, opuch, horúčka. Diagnostické metódy: všeobecné testy moču a krvi, ultrazvuk obličiek, vylučovacia urografia, mikačná cystografia. Liečba sa scvrkáva na terapiu zápalového ochorenia alebo chirurgickú elimináciu abnormalít močového systému.

ICD-10

N13.7 Uropatia spôsobená vezikoureterálnym refluxom

Všeobecné informácie

Vezikoureterálny alebo vezikoureterálny reflux je jedným z najbežnejších urologické ochorenia, najmä medzi deťmi. Nachádza sa u 1 % urologických pacientov, podiel obojstranného procesu je 50,9 %. Regurgitácia moču sa zistí u 40% pacientov s infekčné choroby močové cesty.

Prevalencia patológie, vysoké riziko komplikácií ( zlyhanie obličiek sekundárna arteriálna hypertenzia, hnisavé ochorenia obličky) spôsobujú veľké percento invalidity pacientov. Vrodený reflux sa vyskytuje u 1 dieťaťa zo 100, pričom pomer žien a mužov v prvom roku života je 5:1. S pribúdajúcim vekom sa výskyt patológie u chlapcov zvyšuje, pretože situácia sa mení na opačnú.

Príčiny

Etiologickými faktormi nefyziologického pohybu moču sú procesy vedúce k insuficiencii zvierača v oblasti ureterálnej anastomózy. Sfinkter je fyziologická bariéra oddeľujúca uretery a močového mechúra, ktoré bránia spätnému toku moču. Ďalšie predpoklady pre regurgitáciu vytvára vysoký tlak tekutiny v močovom mechúre. Medzi hlavné skupiny faktorov vedúcich k rozvoju refluxu patria:

Anomálie vo vývoji vylučovacieho systému. Zníženie uzatváracej funkcie zvierača sa vyvíja v dôsledku nesprávnej tvorby tohto segmentu vylučovacieho systému v štádiu vnútromaternicového vývoja. Abnormálna štruktúra sa môže prejaviť vo forme neustále otvoreného otvoru močovodu, absencie alebo zmenšenia svalovej vrstvy konstriktora, jeho dysplázie a degenerácie tkaniva.
Vysoký intravezikálny tlak moču. Poškodenie hlavy miecha, panvové nervy vedie k dysregulácii svalového tonusu močového mechúra. Svalová stena sa nachádza v konštantné napätie, čo vytvára zvýšený hydrostatický tlak. To má za následok neschopnosť zdravého zvierača zadržať moč. Príčinné faktory Takéto stavy zahŕňajú vrodené (detská mozgová obrna, sakrálna agenéza) a získané (mozgové nádory, mŕtvica, Parkinsonova choroba, diabetes mellitus) patológie.
Zápalový proces. Znížiť bariérová funkcia Vezikoureterálna anastomóza je možná so zápalom močových ciest. Reflux je zvyčajne dôsledkom pokročilých akútnych a chronických foriem cystitídy alebo vzostupnej uretritídy. Infekcia je častejšie spôsobená oportúnne mikroorganizmy, najmä Escherichia coli, na pozadí zníženej lokálnej alebo celkovej imunity.
Iatrogénne príčiny. Po absolvovaní je možný vznik retrográdneho refluxu moču cez vezikoureterálnu anastomózu chirurgická intervencia v oblasti distálnych častí vylučovacieho aparátu. Najčastejšími operáciami vedúcimi k refluxu sú prostatektómia, disekcia ureterokély a resekcia hrdla močového mechúra. Pri ktorejkoľvek z nich existuje možnosť narušenia normálnej anatomickej štruktúry močového mechúra a vezikoureterálneho segmentu.

K faktorom, ktoré zvyšujú riziko vzniku refluxu, patrí jeho prítomnosť v rodinnej anamnéze, najmä u blízkych príbuzných (rodičia, bratia, sestry). Nádory miechy a vrodené anomálie chrbtice, napríklad rázštep chrbtice, tiež zvyšujú pravdepodobnosť dysregulácie tonusu močového mechúra alebo zvierača.

Patogenéza

Oblasť spojenia močovodov s dutinou močového mechúra je anatomicky sfinkterickým antirefluxným aparátom, ktorý zabezpečuje prúdenie moču iba smerom nadol. To je dosiahnuté vďaka špecifickému uhlu, pod ktorým močovod vstupuje do močového mechúra a intramurálnych hladkých kruhových svalov. Hlavnou patologickou väzbou pri vzniku refluxu je zníženie účinnosti zvierača v dôsledku dysplázie svalových vlákien, ich zápalové poškodenie, porušenia nervová regulácia. Morfofunkčné zmeny vedú k narušeniu antirefluxného mechanizmu a nefyziologickému retrográdnemu pohybu moču.

Vysoký hydrostatický tlak spôsobuje deformáciu a dilatáciu močovodu a obličkovej panvičky. Vytvárajú sa podmienky na presun baktérií z dolných segmentov vylučovacej sústavy do horných, čím dochádza k rozvoju akútnej alebo chronickej recidivujúcej infekcie v obličkovom parenchýme s nahradením obličkového tkaniva nefunkčným spojivovým tkanivom. Nefroskleróza je príčinou dysfunkcie renálneho filtra a rozvoja život ohrozujúcich stavov.

Klasifikácia

Komplikácie

Výskyt refluxu, bez ohľadu na jeho etiologické faktory, je možnou príčinou vývoja ďalších patológií, ktoré zhoršujú funkciu obličiek a následne aj stav pacienta. Medzi najčastejšie komplikácie v praxi patrí pyelonefritída, hydronefróza, renálna hypertenzia, chronické zlyhanie obličiek. Tieto podmienky napriek odlišná povaha, sú spôsobené jedinou patogenetickou väzbou - porušením normálneho toku moču.

Prekrvenie v močovom systéme zvyšuje riziko vzniku infekčné komplikácie ktoré vedú k zníženiu prietoku kyslíka do obličiek arteriálnej krvi. Hypoxia biologicky stimuluje uvoľňovanie obličkových buniek účinných látok, ktoré zužujú krvné cievy a spôsobujú arteriálnu hypertenziu.

Diagnostika

Odstránenie refluxu a jeho následkov začína úplnou diagnózou, stanovením príčiny a stupňa patológie. Prvý a druhý stupeň regurgitácie zistia urológovia náhodne pri bežnom vyšetrení alebo pri vyšetrení na iné ochorenie močového ústrojenstva s podobnými príznakmi. Diagnostika zahŕňa:

Objektívne vyšetrenie pacienta. Zhromažďuje sa anamnéza pacientovho života a choroby, zisťujú sa predchádzajúce patológie vylučovacieho systému, aby sa identifikovala pravdepodobná etiológia refluxu. Vykonáva sa aj kontrola a palpácia suprapubická oblasť a spodnej časti chrbta. Povinné pre každého renálna patológia je meranie krvný tlak na potvrdenie alebo vylúčenie renálnej hypertenzie.
Laboratórne metódy. Všeobecný test moču umožňuje zistiť prítomnosť červených krviniek, bielych krviniek, baktérií v moči a určiť množstvo bielkovín a glukózy. Zvýšené hodnoty ESR, počet leukocytov pri interpretácii údajov všeobecná analýza krv naznačuje prítomnosť zápalového procesu v tele. Biochémia krvi odhaľuje nízka koncentrácia plazmatické bielkoviny ako možný dôvod edém, a tiež posúdiť funkciu obličiek podľa hladiny dusíkatých zlúčenín a kreatinínu.
Kontrastná urografia. Vzor röntgenového kontrastného činidla odhaľuje nepriame známky prítomnosti refluxu, jednostrannú alebo obojstrannú povahu procesu. Rádiologickými markermi VUR sú dilatované distálne úseky a kolenné ohyby močovodov, príznaky pyelonefritídy alebo hydronefrózy v kombinácii so zúžením ureterickej anastomózy. Taktiež vylučovacia urografia pomáha pri odhaľovaní vývojových anomálií – zdvojenia močovodu alebo obličiek.
Echografia vylučovacieho systému. Ultrazvuk obličiek a močového mechúra pred a po vyprázdnení močového mechúra pomáha posúdiť veľkosť orgánov, identifikovať nerovnosti ich obrysov, prítomnosť sklerózy, novotvary, prolapsy, deformácie dutín, zvýšenú echogenicitu obličkového tkaniva a vývojové anomálie. Po močení sa hodnotí množstvo zvyškového moču, aby sa identifikovala stenóza močovej trubice.
Cystografia vakcíny. Táto technika je „zlatým štandardom“ na diagnostikovanie prítomnosti spätného toku moču a určenie jeho stupňa. Získané snímky hodnotia obrys močového mechúra, homogenitu jeho steny, vizualizujú vezikoureterálny segment, diagnostikujú prítomnosť a úroveň refluxu moču kontrastnou látkou. Cystografia môže odhaliť aj stenózu močovej rúry ako pravdepodobná príčina vysoký tlak v dutine močového mechúra.

Diferenciálna diagnostika refluxu sa vykonáva so stenózou ureterálneho ústia, čo poskytuje podobný klinický obraz. Vylúčená je aj urolitiáza, rakovina maternice a prostaty a tuberkulóza vylučovacej sústavy.

Liečba PMR

Výber terapeutickej taktiky závisí od mnohých faktorov: príčina ochorenia, pohlavie, vek, závažnosť, trvanie konzervatívnej terapie. Ak je reflux spôsobený zápalovými procesmi v dolných častiach močového systému, potom najčastejšie zmeny zodpovedajú stupňom I-II, neovplyvňujú obličky a umožňujú obmedziť sa na konzervatívnu terapiu. Ak vyhľadáte pomoc včas a neexistujú žiadne organické príčiny, tento typ liečby dokáže odstrániť PMR v 60-70% prípadov. Konzervatívna liečba refluxu zahŕňa nasledujúce zložky:

Diéta. Špeciálna výživa zvyšuje vylučovanie produktov metabolizmu a pôsobí protizápalovo. Pacientovi sa odporúča obmedziť príjem soli na 3 gramy denne, výrazne alebo úplne vylúčiť tučné jedlá, ale zvýšiť množstvo zeleniny, ovocia a obilnín. Pitie alkoholu, sýtených nápojov a silnej kávy je zakázané.
Lieky. V prítomnosti zápalových alebo infekčných ložísk je indikované použitie vhodných liekov - antibiotiká, protizápalové, spazmolytiká. Vysoké hodnoty krvného tlaku vyžadujú použitie antihypertenzív. Aby sa zabránilo prekrveniu orgánov vylučovacieho systému, odporúča sa pacientovi vyprázdniť močový mechúr každé 2 hodiny, na čo je možné použiť diuretiká strednej sily.
Fyzioterapia. Dodatočne je možné použiť fyzioterapiu: elektroforézu, magnetoterapiu, liečivé kúpele. Vplyv fyzikálnych faktorov pomáha eliminovať zápalový proces, kŕče hladkého svalstva močových ciest a obnovuje fyziologický tok moču. Osoby s chronickým zlyhaním obličiek, ktoré sa vyvinulo v dôsledku pyelonefritídy, sú indikované na liečbu v sanatóriu.

Neprítomnosť počas šiestich mesiacov významné zmeny stav alebo jeho možné zhoršenie (recidivujúca pyelonefritída, zníženie funkcie obličiek o 30% alebo viac, vysoká závažnosť patológie), vyžaduje plánovanú chirurgickú intervenciu v urologickej nemocnici. Medzi základné možnosti chirurgickej liečby refluxu patria:

Endoskopická korekcia. V počiatočných (I-II) štádiách procesu je možné endoskopické injekčné zavedenie do oblasti ureterického otvoru objemotvorných implantátov, ktoré posilňujú tieto štruktúry. Základom môže byť kolagén, silikón, teflón, ktoré majú nízke riziko alergických reakcií, pevnosť a biokompatibilitu.
Laparoskopická ureterocystoneostómia. Uskutočnil sa o III-V stupne PMR. Závažné zmeny v stene močovodu, organická patológia zvierača vyžadujú vytvorenie nového umelého spojenia močovodu s močovým mechúrom (ureterocystoanastomóza) a odstránenie patologicky zmenených tkanív. Operáciu je možné kombinovať s resekciou distálnej časti močovodu alebo s transplantáciou obličky.

Prognóza a prevencia

Včasná diagnostika refluxu a predpísanie komplexnej liečby dáva pozitívny výsledok terapeutických opatrení. Pridanie komplikácií sprevádzaných nezvratným poškodením obličiek s ich nedostatočnou funkciou výrazne zhoršuje prognózu. Špecifická prevencia táto patológia nebola vyvinutá. Všeobecné udalosti sú včasný kontakt s lekármi pri akýchkoľvek ochoreniach vylučovacej sústavy, znižovanie príjmu soli, prevencia poranení chrbta a panvy, konzumácia dostatočné množstvo tekutín, pravidelné preventívne prehliadky.

Ureterálny reflux alebo vezikoureterálny reflux (VUR) je patologický stav charakterizovaný spätným tokom moču z močového mechúra do obličiek. Výskyt takejto poruchy je spôsobený nedostatočným stupňom uzavretia ústia močovodu počas plnenia močového mechúra alebo počas močenia. Na pozadí PMR sa často pozorujú chronické zápalové procesy v orgánoch močového systému, poškodenie obličkového tkaniva, rozvoj refluxnej nefropatie, zvýšený tlak.

Tieto komplikácie, pri absencii adekvátnej liečby a odstránenia ich príčin, môžu viesť k vážne následky pre telo. Vo väčšine prípadov sa v detstve vyskytuje ureterálny reflux, ktorý je spojený s vrodenými patológiami vývoja tohto tubulárneho orgánu.

Príčiny ochorenia

Príčinami ureterálneho refluxu sú najčastejšie rôzne anomálie ich vývoja počas embryogenézy. Existujú však prípady, keď je výskyt choroby spôsobený sekundárnymi faktormi. Patria sem zápalové procesy v orgánoch močového systému, dôsledky operácií na močovom mechúre atď.
Medzi hlavné príčiny PMR patria najčastejšie:

nesprávne umiestnenie ureterického otvoru;
nepravidelný tvar úst, ktorý bráni jeho úplnému uzavretiu počas močenia;
nezrelosť uzatváracieho aparátu úst;
divertikul močového mechúra;
krátky submukózny tunel intramurálneho močovodu;
duplikácia močovodu, pri ktorej sa spodný močovod nachádza mimo trojuholníka močového mechúra.

Sekundárne faktory vo vývoji VUR zahŕňajú nasledujúce ochorenia, ktoré vedú k prekážkam v normálnom priechode moču:

v oblasti úst;
obštrukcia výtoku močového mechúra;
infekčné ochorenia uretrálnej chlopne;
BPH;
skleróza hrdla močového mechúra;
striktúra alebo stenóza močovej trubice;
dysfunkcia močového mechúra atď.;

Dôležité: Močovod je dutý tubulárny orgán, ktorého dĺžka je od 25 do 30 cm a vnútorný priemer je 6–8 mm.

Typy a stupne vezikoureterálneho refluxu

Ureterálny reflux môže byť prechodný alebo trvalý. V prvom prípade sa vyskytuje iba počas exacerbácií chronických zápalových ochorení (cystitída, prostatitída) a v druhom prípade je vždy prítomný. V závislosti od procesov, v ktorých sa PMR vyskytuje, existujú:

pasívny reflux, sa objaví, keď je močový mechúr plný;
aktívny reflux, vyskytuje sa iba pri močení;
zmiešaný reflux, objavuje sa ako pri močení, tak aj pri plnení močového mechúra.

PMR sa môže vyskytnúť s rôznym stupňom závažnosti:

Prvý stupeň. Je charakterizovaná spätným tokom moču do panvovej oblasti močovodu a nie je sprevádzaná jeho expanziou;
Druhý stupeň. Reverzný tok moču sa pozoruje v celom močovode, vrátane obličkového zberného aparátu;
Tretí stupeň. Reflux moču sa vyskytuje v pyelocaliceal aparáte obličiek a výrazne sa rozširuje. Priemer močovodu zostáva v normálnych medziach;
Štvrtý stupeň. Významné rozšírenie močovodu a panvového aparátu v dôsledku hojného spätného toku moču;
Piaty stupeň. Je charakterizovaná znížením funkcie obličiek v dôsledku stenčenia úseku, v ktorom sa tvorí moč.

Stupne vezikoureterálneho refluxu

Príznaky ochorenia

Príznaky PMR môžu byť ťažko identifikovateľné, a preto sa ochorenie často odhalí až po rozvinutí komplikácií. Nízka pôrodná hmotnosť, oneskorený fyzický vývoj a zhoršená funkcia močového mechúra u detí môžu naznačovať prítomnosť ureterálneho refluxu.
Medzi najcharakteristickejšie príznaky PMR patria:

bolesť pri močení v bedrovej a sakrálnej oblasti;
pocit plnosti v oblasti močového mechúra;
vysoký krvný tlak;
poruchy močenia;
zmena farby moču;
zvýšená telesná teplota;
bolesť hlavy;
smäd;
vzhľad edému.

Rada: Ak sa zistia nejaké poruchy močový systém Na určenie ich príčiny by ste sa mali poradiť s lekárom.

Diagnostické metódy

Diagnózu VUR možno potvrdiť pomocou mikačnej cystouretrografie. Tento test zahŕňa vstreknutie kontrastnej látky do močového mechúra cez špeciálny katéter a následné zhotovenie série röntgenových snímok (cystogramov), keď sa močový mechúr napĺňa a vyprázdňuje. Ak je ureterálny reflux sprevádzaný zápalovým procesom, potom by sa cystouretrografia mala vykonať iba 7 dní po odznení zápalu.

Cystogram pre aktívny VUR

Na určenie príčiny ochorenia je možné použiť:

Ultrazvuk močového systému;
testy moču;
cystometria;
cystoskopia;
rádioizotopová štúdia obličiek;
vylučovacia urografia;
štúdium rytmu moču.

Liečba choroby

Aplikované metódy liečby PMR sú zamerané na odstránenie príčiny patológie a prevenciu komplikácií. Jedným z najvážnejších následkov je refluxná nefropatia, čo je deštruktívny zápalový proces v obličkovom parenchýme. Na liečbu PMR možno v závislosti od závažnosti jej priebehu a príčiny patológie použiť konzervatívne alebo chirurgické metódy.

Konzervatívne metódy

Zdá sa, že konzervatívna liečba je v počiatočných štádiách ochorenia celkom účinná. V niektorých prípadoch môže VUR u detí zmiznúť sám. Hlavným cieľom konzervatívnej terapie je prevencia a včasná liečba infekcií močových ciest.
V klinickej praxi sa používajú nasledujúce prístupy k liečbe VUR:

fyzioterapia pomáha eliminovať metabolické poruchy v tkanivách močového mechúra;
antibakteriálne lieky používané na infekcie močových ciest;
dodržiavanie diéty, ktorá obmedzuje príjem soli a bielkovín;
antihypertenzíva sa používajú pri zvýšenom krvnom tlaku v dôsledku PMR;
pravidelné močenie, bez ohľadu na prítomnosť nutkania, ktorého frekvencia je 2 hodiny.

Chirurgické metódy

Chirurgické metódy na odstránenie VUR sú indikované u pacientov v nasledujúcich prípadoch:

znížená funkcia obličiek;
nedostatok požadovaného terapeutického výsledku s konzervatívnou liečbou;
PMR 3-5 stupňa;
, spôsobené PMR;
vrodené chyby ureterického ústia.

Chirurgické metódy na liečbu ureterálneho refluxu zahŕňajú vytvorenie nového otvoru alebo zavedenie bioimplantátov, ktoré podporujú účinné uzatvorenie otvoru. Vo väčšine prípadov, ak je zachovaná kontraktilita ústia, chirurgická intervencia môže byť vykonaná endoskopicky.

Endoskopická korekcia ureterálneho refluxu zavedením bioimplantátu pod intravezikálny úsek

Vezikoureterálny reflux u detí (VUR) je spätný tok moču z močového mechúra do močovodu a obličkovej panvičky. Reflux sa vyskytuje u 1-2% detí, u detí s pyelonefritídou - u 25-40% a je zistený v 70% prípadov vo veku do 1 roka, v 25% prípadov - vo veku 1-3 roky , v 15% prípadov - vo veku 4-12 rokov, vo vyššom veku - v 5% prípadov. Počas prvého roku života sa choroba zisťuje oveľa častejšie u chlapcov ako u dievčat vo vyššom veku, pozoruje sa opačný pomer;

vezikoureterálny reflux VUR (vezikoureterálny reflux) spôsobuje narušenie odtoku z horných močových ciest, čo narúša priechod moču a vytvára priaznivé podmienky pre rozvoj zápalového procesu (pyelonefritída), zjazvenie obličkového parenchýmu s rozvojom refluxu nefropatia, arteriálna hypertenzia a chronické zlyhanie obličiek.

Príčiny PMR.

Reverzný (retrográdny) tok moču z močového mechúra do močovodu je dôsledkom zlyhania chlopňového mechanizmu ureterovezikálneho (vezikoureterálneho) segmentu (UVS).

N.A. Lopatkin identifikuje 3 skupiny teórií vývoja refluxu: prvé štáty hlavný dôvod malformácia vezikoureterálneho segmentu, druhá hovorí o vzniku inkompetencie ureterovezikálnej anastomózy v dôsledku zápalového procesu s následnou fibroplastickou transformáciou, zástancovia tretej teórie považujú za hlavnú príčinu porušenie nervového aparátu močovod.

Rozlišuje sa primárny VUR, ktorého príčinou je vrodená vývojová anomália – skrátenie intravezikálneho úseku močovodu. Primárny reflux môže byť dedičný. Ako dieťa rastie a vyvíja sa, štruktúry tvoriace chlopňový mechanizmus „dozrievajú“, a preto je možný spontánny ústup refluxu. Zistilo sa, že čím vyšší je stupeň refluxu, tým je menej pravdepodobné, že zmizne sám. Neschopnosť ventilového mechanizmu UWS je zaznamenaná anomáliami v umiestnení ureterického otvoru - dystopia, ektopia.

Príčiny sekundárneho VUR sú zvýšený intravezikálny tlak (chlopňa zadnej uretry, rôzne typy dysfunkcie močového mechúra), chronická cystitída. Chronický zápalový proces vedie k sklerotickým zmenám v oblasti ureterovezikálneho segmentu, skráteniu intramurálnej časti močovodu a dehiscencii ústia. Na druhej strane sa často vyskytuje chronická cystitída, ktorá je udržiavaná obštrukciou vývodu močového mechúra.

K poškodeniu obličkového parenchýmu pri PMR dochádza jednak v dôsledku opakovania (recidívy) infekčného procesu, ako aj v dôsledku „hydrodynamického šoku“. Abnormálna výstelka močovodu, ktorá vedie k dystopii alebo ektopii ústia, má za následok vznik dysplastickej obličky, ktorá tiež ovplyvňuje jej funkciu.

Klasifikácia PMR.

Vezikoureterálny reflux sa delí na pasívny, vyskytujúci sa vo fáze plnenia, aktívny, vyskytujúci sa v čase močenia, a pasívno-aktívny alebo zmiešaný. Existuje intermitentný vezikoureterálny reflux, ktorý nie je dokázaný RTG metódami, ale má charakteristický klinický obraz - recidivujúce pyelonefritídy, periodická leukocytúria, nepriamy ultrazvuk a RTG známky vezikoureterálneho refluxu.

Najbežnejšou klasifikáciou je klasifikácia navrhnutá P.E.Heikkelom a K.V.Parkkulainenom v roku 1966, upravená v roku 1985 Medzinárodnou skupinou pre štúdium refluxu. V závislosti od úrovne refluxu kontrastnej látky a stupňa dilatácie močovodu a zberného systému obličky, zistenej pri retrográdnej cystouretrografii, sa rozlišuje 5 stupňov PMR:

I stupeň - reverzný reflux moču z močového mechúra len do distálneho močovodu bez jeho expanzie;

II stupeň - reflux moču do močovodu, panvy a kalichov, bez dilatácie a zmien na fornixe;

III stupeň - reverzný reflux moču do močovodu, panvy a kalichov s miernou alebo miernou dilatáciou močovodu a panvy a sklonom k tvorbe pravý uhol fornix;

IV stupeň - výrazná dilatácia močovodu, jeho tortuozita, dilatácia panvy a kalichov, zhrubnutie ostrého uhla fornixu pri zachovaní papíl vo väčšine kalichov;

V stupeň - výrazné zhrubnutie ostrého uhla fornixu a papíl, dilatácia a tortuozita močovodu.

Klinický obraz. Sťažnosti, príznaky.

Vezikoureterálny reflux u detí nemá špecifický klinický obraz, priebeh ochorenia u detí, najmä malých detí, je zvyčajne asymptomatický.

Sťažnosti sa zvyčajne vyskytujú počas manifestácie pyelonefritídy. Dochádza k zvýšeniu teploty na febrilné, dyspeptické symptómy, bolesti brucha, príznaky intoxikácie a zakalený moč. Staršie deti sa sťažujú na bolesť v bedrovej oblasti po močení. V asymptomatických prípadoch je možné podozrenie na prítomnosť refluxu pri skríningovom ultrazvukovom vyšetrení obličiek (pre- a postnatálne). Indikácie na použitie úplný komplex urologické vyšetrenie je rozšírenie panvy (priečna veľkosť - viac ako 5 mm) a močovodu nepriamym znakom refluxu pri ultrazvuku je zvýšenie expanzie zberného systému obličky a močovodu pri plnení močového mechúra;

Diagnostika.

Hlavnou metódou diagnostiky vezikoureterálneho refluxu u detí je retrográdna cystouretrografia.

Štúdia by sa mala vykonať najskôr týždeň po zastavení zápalového procesu, pretože vystavenie toxínom na močovod môže skresliť skutočný obraz o stave močovodov.

Na určenie príčiny VUR, posúdenie funkcie obličiek a identifikáciu sklerotických zmien v renálnom parenchýme je potrebné vykonať komplexné vyšetrenie vrátane: ultrasonografia obličky s dopplerografickým hodnotením ukazovateľov intrarenálneho prietoku krvi a ureterovezikálnych emisií, štúdium urodynamiky dolných močových ciest (rytmus spontánneho močenia, cystometria alebo videocystometria, uroflowmetria), využívajú sa aj radiačné metódy - intravenózna vylučovacia urografia, dynamická rádioizotopová renografia(technécium-99), statická rádioizotopová renografia (DMSA).

Liečba.

Hlavným cieľom liečby refluxu u detí je zabrániť rozvoju refluxnej nefropatie, pri ktorej je potrebné vylúčiť dva hlavné škodlivé faktory - „hydrodynamický šok“ a recidívu infekčného procesu. Liečba sekundárneho refluxu by mala byť zameraná na odstránenie príčin, ktoré ho vyvolali.

Pre akýkoľvek stupeň refluxu sú indikované konzervatívne opatrenia vrátane:

Korekcia metabolických porúch v neuromuskulárnych štruktúrach močovodu a močového mechúra (Elkar, pikamilon, hyperbarická oxygenácia, fyzioterapeutické postupy).

Prevencia a liečba infekcií močových ciest (uroseptiká, antibakteriálna terapia, imunokorekcia, bylinná medicína).

Eliminácia existujúcich urodynamických porúch na úrovni dolných močových ciest.

Čím nižšia je frekvencia relapsov pyelonefritídy, tým nižšie je riziko vzniku refluxnej nefropatie, čo odôvodňuje použitie antimikrobiálnych liekov u pacientov s PMR.

Po ukončení liečby, 6-12 mesiacov. vykonať kontrolnú cystografiu. Efektívnosť konzervatívna liečba s I-III stupňami vezikoureterálneho refluxu je to 60-70%, u malých detí - až 100%.

Indikácie na chirurgickú liečbu refluxu je potrebné určiť s prihliadnutím na vek dieťaťa a príčinu refluxu.

Vzhľadom na možnosť spontánnej regresie refluxu u detí prvého roku života je potrebné dodržiavať najkonzervatívnejšiu taktiku. Pri vysokých stupňoch refluxu, ako aj pri neadaptovanom močovom mechúre je výhodnejšia endoskopická korekcia refluxu. Chirurgická liečba by sa mala uchýliť len vtedy, ak sa zistí abnormálna poloha ureterického ústia (dystopia, ektopia).

U starších detí je možnosť spontánneho vyriešenia refluxu oveľa nižšia. Pri primárnom refluxe je vhodnejšia endoskopická alebo chirurgická korekcia.

Indikácie pre chirurgickú liečbu VUR sú:

Opakovaná infekcia močových ciest napriek antimikrobiálnej profylaxii

Pretrvávanie refluxu po korekcii dysfunkcie močového mechúra

Neúčinnosť konzervatívnej liečby (nedostatočný rast alebo progresia zmršťovania obličiek, znížená funkcia obličiek)

Reflux v kombinácii s inými vývojovými anomáliami (duplikácia močovodu, divertikula močového mechúra atď.)

Vykonáva sa implantáciou látky do submukóznej oblasti ureterického ústia s cieľom posilniť pasívnu zložku chlopňového mechanizmu. Medzi výhody metódy patrí nízka invazívnosť a možnosť opakovaných manipulácií v oblasti UVS. Nevýhodami metódy je nemožnosť intraoperačného hodnotenia účinnosti vytvoreného chlopňového mechanizmu, migrácie alebo degradácie vstreknutého liečiva v čase, čo môže viesť k potrebe opakovanej manipulácie. Ako implantovateľné látky boli navrhnuté rôzne materiály - auto- a heterológne. V súčasnosti neexistuje ideálna látka pre submukóznu implantáciu, najpoužívanejšie sú kolagén, urodex a vantris, z ktorých každá má svoje vlastné charakteristiky.

Chirurgická korekcia refluxu. Podľa prístupu sa rozlišujú intravezikálne, extravezikálne a kombinované techniky.

Všeobecným princípom chirurgickej korekcie je vytvorenie chlopňového mechanizmu pre ureterovezikálnu anastomózu vytvorením submukózneho tunela dostatočnej dĺžky, pomer medzi priemerom močovodu a dĺžkou tunela by mal byť aspoň 1:5. Najbežnejšie sú operácie Politano-Leadbetter, Cohen, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, Lich-Gregoire.

V pooperačnom období je potrebné sledovať veľkosť obličiek, zberného systému a močovodov, ako aj antimikrobiálnu profylaxiu. Röntgenové vyšetrenie na posúdenie účinnosti operácie sa vykonáva po 3-6 mesiacoch.

Pri sekundárnom refluxe je liečba zameraná na elimináciu faktorov, ktoré vyvolávajú jeho výskyt.

V prítomnosti zadnej uretrálnej chlopne sa vykoná transuretrálna resekcia cípov chlopne, po ktorej nasleduje drenáž močového mechúra cez uretrálny katéter a/alebo cystostómia. Rozhodnutie o potrebe ďalšej drenáže sa vykonáva po kontrolnej uretroskopii po 10 dňoch, s výhradou zmenšenia priemeru močovodov a zberného systému obličiek.

V prítomnosti dysfunkcie dolných močových ciest sa liečba uskutočňuje v závislosti od typu zistených porúch.

Predpoveď. Exodus.

Pri nízkych stupňoch refluxu (I-III), absencii výrazných zmien v renálnom parenchýme a relapsoch pyelonefritídy je možné úplné vyliečenie bez akýchkoľvek následkov.

Keď sa v obličkovom parenchýme tvoria oblasti sklerózy, hovoria o vývoji refluxnej nefropatie.

Reflux IV-V stupne v 50-90% je sprevádzaná vrodeným poškodením obličkového parenchýmu spojeného s jeho dyspláziou alebo sekundárnym vráskavosťou.

Podľa posledných štúdií sterilný reflux nevedie k rozvoju refluxnej nefropatie. K najväčšiemu poškodeniu obličkového parenchýmu dochádza pri prvej epizóde pyelonefritídy. Keď sa infekčný proces opakuje, pravdepodobnosť rozvoja zmenšenia obličiek sa exponenciálne zvyšuje. U detí v prvom roku života je riziko vzniku zmenšenia obličiek výrazne vyššie ako u starších detí.

Všetky deti s vezikoureterálnym refluxom vyžadujú dynamické sledovanie urológom a nefrológom.

Je potrebné sledovať všeobecný test moču raz za 2-3 týždne, všeobecný krvný test raz za 3 mesiace, biochemická analýza krv a moč (1x za 6 mesiacov), ultrazvukové vyšetrenie obličiek 1x za 3-6 mesiacov, rádioizotopové vyšetrenie obličiek 1x ročne, cystografia - po kurze terapeutickú liečbu, po 1 roku posúdiť regresiu refluxu. O potrebe antimikrobiálnej profylaxie u detí so stupňom I-III refluxu sa rozhoduje v závislosti od zmien vo všeobecnosti a mikrobiologický rozbor moč. V stupňoch IV-V by sa antimikrobiálna profylaxia mala vykonávať nepretržite.

Vezikoureterálny reflux (VUR) je patológia, pri ktorej moč spätne prúdi z lumen močového mechúra do močovodov.

Môže viesť k infekcii močových ciest, hydronefróze, zjazveniu obličkového parenchýmu, poruche funkcie obličiek, hypertenzii a proteinúrii (výskyt bielkovín v moči).

Reflux môže mať rôzny stupeň závažnosti, takže symptómy pozorované u pacienta sa môžu líšiť.

Ukázať všetko

1. Epidemiológia

1 Podľa mikačnej cystografie je frekvencia patológie u novorodencov nižšia ako 1%.
2 VUR je 10-krát častejší u bielych a ryšavých detí v porovnaní s čiernymi deťmi.
3 Medzi novorodencami je reflux častejšie registrovaný u chlapcov po 1 roku, dievčatá trpia refluxom 5-6 krát častejšie ako chlapci;
4 Výskyt klesá so zvyšujúcim sa vekom človeka.
5 U detí s infekciou močových ciest je výskyt ochorenia 30 – 70 %.
6 V 17-37 % prípadov prenatálne diagnostikovanej hydronefrózy bol vývoj patológie ovplyvnený prítomnosťou refluxu.
7 U 6 % pacientov s terminálnym ochorením obličiek vyžadujúcim dialýzu alebo transplantáciu obličky je VUR komplikujúcim faktorom.

2. Klasifikácia

Príčiny vezikoureterálneho refluxu môžu byť:

1 Primárny – jeho vznik je spojený s vrodenými anomáliami vo vývoji chlopňového mechanizmu intravezikálneho úseku močovodu.
2 Sekundárne - stav je spôsobený získanou obštrukciou alebo dysfunkciou močových ciest (napríklad pri neurogénnom mechúre, zadnej uretrálnej chlopni).

Okrem toho existuje konvenčne 5 stupňov (stupňov) PMR (tabuľka a obrázok 1).

Tabuľka 1 - Stupne PMR

Obrázok 1 - Schematické znázornenie vezikoureterálneho refluxu

3. Etiológia

Príčiny	Popis
Primárny




Sekundárne
Cystitída a iné UTI

Neurogénny močový mechúr
Nestabilita detruzora

Tabuľka 2 - Príčiny patológie

4. Patofyziológia

Normálne močovod vstupuje do steny močového mechúra pod ostrým uhlom, pomer dĺžky vnútrostenovej časti močovodu k jeho priemeru je 5:1.

Keď sa bublina naplní, jej steny sa natiahnu a stenčia. Intramurálna časť močovodu je tiež zvonku natiahnutá a stlačená stenou močového mechúra, čím vzniká akýsi ventil, ktorý zabezpečuje normálny jednosmerný odtok moču z obličiek smerom von.

Anomálie v štruktúre tejto časti močovodu vedú k poruchám fungovania chlopňového mechanizmu (tabuľka 2).

Na pozadí spätného výboja môžu do panvy vstúpiť dva typy moču: sterilné alebo infikované. Práve uvoľňovanie toho posledného hrá hlavnú úlohu pri poškodení obličiek.

Aktivuje sa prenikanie bakteriálnych toxínov imunitný systém pacienta, čo podporuje tvorbu voľných kyslíkových radikálov a uvoľňovanie proteolytických enzýmov leukocytmi.

Voľné kyslíkové radikály a proteolytické enzýmy prispievajú k rozvoju zápalovej reakcie, fibrózy (prerastaniu spojivového tkaniva) a zjazveniu obličkového parenchýmu.

Reflux sterilného moču vedie k tvorbe jaziev na obličkách oveľa neskôr. Zjazvenie parenchýmu môže byť sprevádzané rozvojom arteriálnej hypertenzie v dôsledku aktivácie renín-angiotenzínového systému a chronického zlyhania obličiek.

5. Hlavné príznaky

Podozrenie na PMR je možné v prenatálnom období, kedy sa pri ultrazvuku zistí prechodná dilatácia horných častí močového systému.

U približne 10 % novorodencov s týmto ochorením je diagnóza potvrdená po narodení. Dôležitým aspektom je, že patológiu nemožno diagnostikovať pred narodením dieťaťa.

1 Vo všeobecnosti ochorenie nesprevádza žiadne špecifické znaky alebo symptómov, okrem prípadov komplikovaného priebehu. Najčastejšie je choroba asymptomatická, kým nedôjde k infekcii.
2 Klinický obraz infekcie močových ciest je sprevádzaný výskytom horúčky, slabosti, letargie a ľahostajnosti dieťaťa.
3 Keď sa patológia spojí so závažnými vývojovými anomáliami, u dieťaťa sa môžu vyskytnúť závažné poruchy dýchania, spomalenie rastu, zlyhanie obličiek a močový ascites (hromadenie moču v brušnej dutine).
4 U starších detí sú príznaky typické pre infekciu močových ciest: zvýšené močenie, inkontinencia moču, bolesti krížov v kombinácii s horúčkou.

6. Vyšetrenie

Pri akomkoľvek podozrení sa dieťa odošle k detskému urológovi.

6.1. Laboratórna diagnostika

1 Všeobecná analýza a kultivácia moču sa vykonáva u všetkých novorodencov s hydronefrózou diagnostikovanou pred alebo po pôrode. Na vylúčenie infekcie močových ciest sa vykonávajú testy.
2 Biochemický krvný test (stanovenie hladiny elektrolytov, močoviny, kreatinínu v krvi). Počas prvého dňa po pôrode je hladina kreatinínu v krvi novorodenca určená jeho koncentráciou v krvi matky. Preto sa kreatinínový test opakuje jeden deň po narodení.
3 Stanovenie acidobázického zloženia krvi na vylúčenie acidózy.

6.2. Inštrumentálne metódy výskumu

Cytouretrografia víťazstva. Predpisuje sa deťom s preukázaným zvýšením telesnej teploty (nad 38˚C) a všetkým chlapcom s príznakmi infekcie močových ciest, bez ohľadu na prítomnosť horúčky.

Štúdia je indikovaná aj pre súrodencov a deti pacienta s vezikoureterálnym refluxom, pretože bezprostrední príbuzní majú 30% šancu zdediť patológiu.

Na vyšetrenie sa do močového mechúra cez uretrálny kanál zavedie katéter. Do dutiny močového mechúra sa cez katéter vstrekuje kontrastná látka, ktorá je schopná absorbovať röntgenové lúče.

Obrázok 2 - Víťazná cystouretrografia pacienta s VUR 3. stupňa. Obrázok ukazuje kontrast prenikajúci do močovodu a panvy pravá oblička. Kalichy sú ostré, nie sú žiadne známky hydronefrózy. zdroj -

Rádionuklidová cystografia. V súčasnosti sa stále viac používa na skríning patológie, pretože má vysokú citlivosť a nižšiu radiačnú záťaž v porovnaní s mikčnou cystouretrografiou.

Pomocou katétra sa do močového mechúra vstrekne roztok obsahujúci rádionuklid. Pomocou gama kamery sa zaznamenáva žiarenie a hodnotí sa fungovanie dolných častí močových ciest.

Ultrazvuk močového systému sa robí u detí s dokázaným zvýšením telesnej teploty (nad 38˚C) a u všetkých chlapcov s príznakmi urologickej infekcie.

Ak sa zistia nejaké štrukturálne abnormality, dodatočne sa predpíše mikačná cystouretrografia. Ultrazvuk vám umožňuje zistiť prítomnosť a vyhodnotiť stupeň hydronefrózy obličiek, prítomnosť dilatácie močovodov.

Pri vyšetrení sa lekár venuje stavu parenchýmu a veľkosti obličiek, hodnotí stav a hrúbku stien močového mechúra, zisťuje expanziu častí močového systému, anomálie močovodu.

Získané údaje umožňujú urológovi urobiť záver o príčine refluxu.

Dynamická scintigrafia obličiek.

Intravenózne sa podáva rádiofarmakum, ktoré sa normálne vylučuje z tela obličkami. Pomocou gama kamery sa v určitých časových intervaloch zaznamenáva žiarenie z tela pacienta a vykoná sa hodnotenie funkčný stav obličky

Pri poruche funkcie obličiek je oslabený príjem liečiva obličkami z krvného obehu a na snímkach sa zisťujú defekty v náplni parenchýmu.

Tvorba takýchto defektov môže byť spojená so zjazvením parenchýmu a pyelonefritídou. Metóda vám umožňuje vyhodnotiť účinnosť terapie a vykonať diferenciálnu diagnostiku s vrodenými vývojovými anomáliami.

Urodynamické štúdie (uroflowmetria) sa predpisujú pacientom so sekundárnym VUR (ak existujú známky obštrukcie / dysfunkcie dolných močových ciest - napríklad so striktúrami uretry, zadnou uretrálnou chlopňou).
Cystoskopia má obmedzené použitie a vykonáva sa v prípadoch, keď anatomická štruktúra močový trakt nebol úplne posúdený rádiologickými metódami.

7. Možnosti liečby

1 Konzervatívna liečba a aktívne sledovanie pacienta. Pacientovi môže byť predpísaná kontinuálna alebo prerušovaná antibiotická profylaxia. U pacienta mladšieho ako 1 rok je možné vykonať aj obriezku (bolo preukázané, že obriezka predkožka vedie k zníženiu rizika infekcie močových ciest).
2 Chirurgická liečba zahŕňa:
- Endoskopická injekcia sklerotizujúcich látok do tkanív obklopujúcich ústie močovodu (polytetrafluóretylén, kolagén, silikón, chondrocyty, kyselina hyalurónová).
- Otvorená reimplantácia močovodu.
- Laparoskopická reimplantácia močovodu.

8. Konzervatívna terapia

Teraz je dokázané, že konzervatívny manažment detí s refluxom môže minimalizovať pravdepodobnosť vzniku nových jaziev v obličkovom parenchýme ochranou pred infekciou.

Pravdepodobnosť spontánneho vymiznutia refluxu je vysoká u detí mladších ako 5 rokov s VUR štádia I-III. Dokonca aj u pacientov s vyšším stupňom je šanca na spontánne vymiznutie za predpokladu, že nedôjde k infekcii močových ciest.

1 Konzervatívna terapia je opodstatnená, ak nie sú žiadne relapsy ochorenia alebo štrukturálne abnormality močového systému.
2 Samoeliminácia patológie sa pozoruje u 80 % pacientov so štádiami I-II, 30-50 % s VUR III-V etapy do 4-5 rokov.
3 Nízka pravdepodobnosť - s obojstranným refluxom vysokého stupňa.

Lieková terapia je založená na princípe: počiatočné štádiá patológie prechádzajú nezávisle, spätný výtok sterilného moču nevedie k poškodeniu renálneho parenchýmu.

Terapia zahŕňa:

1 Účel antibakteriálne lieky dlhodobo pôsobiace.
2 Korekcia porúch močenia (ak existujú).
3 Vykonávanie radiačných štúdií (hlasová cystouretrografia, rádionuklidová cystografia, scintigrafia obličiek) v určitých časových intervaloch.

8.1. Antibakteriálna profylaxia

Dlhodobá antibiotická liečba znižuje pravdepodobnosť pyelonefritídy a následného zjazvenia.

Liekový režim vyberá urológ na základe špecifickej klinickej situácie.

Tabuľka 3 - Indikácie pre konzervatívnu terapiu

9. Indikácie pre chirurgickú liečbu

U detí mladších ako 1 rok je chirurgický zákrok indikovaný:

1 Jednostranný stabilný reflux IV-V stupňa, obojstranný reflux III-V stupňa po kúre antibakteriálnej liečby.
2 Kedy významné porušenie funkcie postihnutých obličiek (<15% функционирующей паренхимы по данным динамической сцинтиграфии) показано удаление почки и мочеточника.
3 U chlapcov s pretrvávajúcim bilaterálnym refluxom III-V. stupňa v kombinácii s poškodením renálneho parenchýmu je preferovanou metódou liečby chirurgický zákrok.
4 U dievčat s unilaterálnym/bilaterálnym refluxom III-V stupňa v kombinácii s poškodením renálneho parenchýmu.

U detí vo veku 1-5 rokov sa chirurgická taktika používa na:

1 Obojstranný reflux V. stupňa.
2 Pretrvávajúci reflux III-V stupňa v kombinácii s epizódami infekcie močových ciest.
3 Ak nie je účinok konzervatívnej liečby u detí so stupňom III-IV, ak nie je túžba pokračovať v užívaní antibakteriálnych liekov, ak sa počas užívania antibiotík vyskytne epizóda infekcie močových ciest.
4 Jednostranný VUR V. stupňa v kombinácii s parenchymálnymi jazvami.
5 Pretrvávajúci reflux III-IV. stupňa v kombinácii s poškodením renálneho parenchýmu.

U detí vo veku 6-10 rokov je chirurgická eliminácia refluxu indikovaná:

1 Bilaterálne štádium III-IV VUR (chirurgická liečba môže byť alternatívou konzervatívnej liečby pacienta).
2 PMR V stupne.
3 Ak je antibakteriálna liečba neúčinná u pacientov s VUR III-IV.

Operácie sú klasifikované podľa stupňa invazivity:

1 Otvorená: operácia sa vykonáva cez veľký kožný rez. Nevýhoda otvorených operácií: veľká trauma zvyšuje výskyt pooperačných komplikácií a predlžuje obdobie rekonvalescencie.
2 Endoskopické (minimálne invazívne):
- Endoskopické subureterálne podávanie sklerotizujúcich injekcií.
- Laparoskopia – na elimináciu refluxu sa do brušnej dutiny vkladajú laparoskopické nástroje cez drobné kožné vpichy na odstránenie patológie.

9.1. Endoskopické subureterálne podávanie sklerotizujúcich injekcií

Pacient podstúpi cystoskopiu, počas ktorej sa do tkaniva obklopujúceho ústie močovodu vstrekne sklerotizujúca látka. Injekcia vedie k vonkajšej kompresii lúmenu močovodu, vďaka čomu sa ventilový mechanizmus znovu vytvorí a zabráni sa spätnému refluxu moču.

V súčasnosti môže byť metóda použitá ako alternatíva ku konzervatívnej liečbe a reimplantácii močovodu. Účinnosť tohto prístupu sa pohybuje od 78,5 % do 51 %, v závislosti od závažnosti patológie.

1 Ak je prvá injekcia neúčinná, úspešnosť opakovaného postupu je 68 %.
2 Miera relapsov do 2 rokov po intervencii je 20 %.

Obrázok 3 - Schéma podávania sklerotizujúcej látky. zdroj -

9.2. Reimplantácia močovodu

Na odstránenie refluxu sa používa operácia na reimplantáciu močovodu: jeho ústie v mieste vstupu do močového mechúra sa vyreže, distálna časť močovodu sa zošije do novovytvoreného tunela v stene močového mechúra.

Tak sa znovu vytvorí adekvátny ventilový mechanizmus, ktorý zabráni spätnému toku moču. V súčasnosti existuje veľa rôznych modifikácií tejto operácie.

Možné komplikácie sú:

1 Krvácanie.
2 Infekcia.
3 Prekážka.
4 Poškodenie priľahlých orgánov.
5 Pretrvávanie refluxu.

10. Výsledok a prognóza operácie

1 Chirurgická liečba, ak ju vykonáva vysokokvalifikovaný chirurg, je účinná v 92 – 98 % prípadov.
2 Frekvencia atakov pyelonefritídy je v porovnaní s medikamentóznou liečbou výrazne znížená, avšak pravdepodobnosť vzniku parenchýmových jaziev a rekurentnej cystitídy je porovnateľná s výsledkami konzervatívnej liečby.

11. Pozorovanie pacienta

1 Pravidelné pozorovanie u urológa na klinike (obdobie opakovaných vyšetrení je určené klinickým stavom pacienta, jeho vekom a závažnosťou ochorenia).
2 Ultrasonografia močového systému sa vykonáva ročne. Pri vyšetrení sa zisťuje rast veľkosti obličiek, prítomnosť hydronefrózy, posudzuje sa stav močového mechúra, jeho schopnosť naplnenia a vyprázdňovania.

3 Rádionuklidová cystografia sa môže vykonávať každých 12-24 mesiacov.

Príčiny	Popis
Primárny
Krátka časť intravezikálneho močovodu alebo jeho úplná absencia	Chlopňová porucha je spojená s vrodenou malformáciou
Nedostatok primeranej podpory zo strany svalu vyprázdňovania močového mechúra
Bočný posun ureterálneho otvoru
Periureterálny divertikul
Sekundárne
Cystitída a iné UTI	Získaná dysfunkcia kontraktilnej funkcie svaloviny močového mechúra, zablokovanie jej výstupu vedie k zvýšeniu tlaku v lúmene a prispieva k spätnému toku moču do močovodu
Obštrukcia vývodu močového mechúra
Neurogénny močový mechúr
Nestabilita detruzora