Az emberi test teljes tömegének körülbelül 40%-át kitevő szomatikus izomzat a környezeti tényezők által okozott különféle károsodások célpontja, anyagcserezavarokés fertőző ágensek. A rhabdomyolysis szindróma lényegét az izom-sarcolemma pusztulása és a potenciálisan toxikus intracelluláris komponensek szisztémás keringésbe kerülése, valamint az ezzel járó következmények alkotják. Ez a szindróma ősidők óta ismert, és közvetve említik a Bibliában. Korunkban azonban alábecsülték a baleseti szindróma klinikai következményeit, amíg Bywaters és Beall a második világháború londoni bombázásainak áldozatainak klasszikus példáiban leírták. Jelenleg vizsgálják a rhabdomyolysis nem traumás okainak természetét. Annak ellenére, hogy számos szerv és rendszer vesz részt a folyamatban, a rhabdomyolysis domináns következményei az akut veseelégtelenség és az életveszélyes elektrolitzavarok, például a hyperkalaemia és a hypocalcaemia kialakulása. A hipokalcémia súlyosbíthatja a hyperkalaemia kardiális toxicitását, amely a rhabdomyolysis szövődménye lehet. Fűszeres metabolikus acidózis, amelyet az intracelluláris foszfát és szulfát felszabadulása okoz, a rabdomiolízis másik szövődménye. Jelenlegi becslések szerint a rabdomiolízisben szenvedő betegek körülbelül egyharmadánál akut veseelégtelenség alakul ki. Az amerikai klinikákon kórházba került akut veseelégtelenségben szenvedő betegek 10-15%-ánál pedig rhabdomyolysis szindrómát diagnosztizálnak.

Az izomkárosodás mechanizmusa(i).

Bár a mechanizmus izomkárosodás Nyilvánvaló, hogy a szarkolemma károsodásának sajátos mechanizmusait nem traumás rhabdomyolysis esetén még nem vizsgálták kellőképpen. A funkcionális motoros egység egy cellából áll elülső szarv a gerincvelő, annak axonja és a miociták (izomrostok) egy csoportja, amelyet ez a neuron beidegzett. Jelenleg kétféle izomrost ismert. A gyorsan rángatózó izomrostok (1. típusú rostok) az oxidatív anyagcserétől függenek és tartalmaznak nagyszámú mitokondriumok és mioglobin. Ezzel szemben a lassú izomrostok (II. típusú rostok) többnyire glikolízisfüggőek. Kis számú mitokondriumot és kevesebb mioglobint tartalmaznak. A myocita intracelluláris elektrolit összetétele elsősorban a Na-K-adenozin-trifoszfatáz (ATPáz) aktivitásának köszönhetően fennmarad. A nátrium-acetilkolin csatornák a neuronális stimuláció hatására megnyílnak, a depolarizáció beindulása és az akciós potenciál kialakulása következtében. Ahogy a depolarizáció a myocita teljes hosszában terjed, intracelluláris kalcium szabadul fel a szarkoplazmatikus retikulumból, és gyengül az aktin-miozin kapcsolat troponin-tropomicin által kiváltott szuppressziója. A felszabaduló kalcium aktívan visszajut a szarkoplazmatikus retikulumba, ezzel helyreállítva az aktin-miozin komplex troponin-tropomicin által kiváltott elnyomásának mechanizmusát. Ennek az ismétlődő mechanizmusnak köszönhetően az izomrost összehúzódások és ellazulások formájában reagál. Ezenkívül mindkét mechanizmus nagymértékben függ az adenozin-trifoszfáttól (ATP), mint energiaforrástól. Mivel az oxidatív metabolizmus az ATP-termelés fő forrása az izmokban, az oxidatív-glikolitikus reakciók megzavarása az izomkárosodás egyik fontos mechanizmusa. Az ATP-raktárak kimerülése jelentős változásokhoz vezet az intracelluláris elektrolit-összetételben. A túlzott kalcium az izomkárosodás egyik fő következménye, és legalább három különböző mechanizmuson keresztül fordulhat elő. Először is, az izmok közvetlen fizikai vagy toxikus károsodása miatt a kalcium citoplazmába való bejutása fokozódhat. Másodszor, az ATP depléció eredménye a sejtből a kalcium kiáramlás Ca-ATPáz útvonalának csökkenése és az intracelluláris kalcium felhalmozódásának növekedése. Harmadszor, az ATP-tartalékok kimerülése miatt az intracelluláris medencékben a kalcium normál lekötési folyamata megszakad, ami az intracelluláris szabad kalcium tartalmának toxikus szintre történő növekedéséhez vezet. Amikor az intracelluláris szabad kalcium toxikus koncentrációra emelkedik, számos destruktív trigger aktiválódik, beleértve a semleges proteázokat (pl. calpain) és foszfolipázokat (pl. PLA2), ami a myofibers és a membránfoszfolipidek károsodását eredményezi. Így a többszörös, gyakran keresztbeszédű intracelluláris interakciók kaszkádja önfenntartó láncreakciót alakíthat ki, amely végső soron az izomsejt pusztulásához és az intracelluláris toxinok szisztémás keringésbe kerüléséhez vezet.

A vesekárosodás mechanizmusa(i).

A sérült izmokból felszabaduló mioglobin és hem fehérjék szabadon szűrődnek a glomerulusokban. Jelenleg azonban ismeretlen mérgező hatások mioglobin és hemoglobin a glomerulusokba. A vesetubulusok hem fehérjék általi károsodásának mechanizmusát biztosító tényezők a következők: 1) a vese érszűkülete, 2) a hem fehérjék által kiváltott közvetlen citotoxikus hatás a vese tubuláris sejtjein, amely a tubulus savas pH-környezetének hatására fokozódik. folyadék, 3) intraluminális gipszképződés, amely tubuláris elzáródáshoz vezet. A rabdomiolízis számos állatmodellje, beleértve a hemoglobin- és mioglobin-infúziókat dehidratált vagy extracelluláris folyadékhiányos állatokban, valamint a hipertóniás glicerin intramuszkuláris injekciója patkányokban, elősegítette a fenti tényezők közötti kritikus kölcsönhatások megértését. A hipertóniás glicerin intramuszkuláris injekciója hemolízist, miolízist és az intravazális folyadék térfogatának csökkenését okozta, ami nagyon hasonló volt a klinikai kép rabdomiolízis.

Vese érszűkület.

Okkal feltételezhető, hogy a traumás és nem traumás rabdomiolízis fokozza a vese érszűkületét, ami másodlagos kritikus hanyatlás intravazális folyadék térfogata. Lewis és Dalakas arról számolnak be, hogy jelentős izomkárosodást követően alsó végtagok akár 18 liter extravazátum is felhalmozódhat, ami az intravaszkuláris folyadék térfogatának jelentős csökkenéséhez vezet. Ezen túlmenően az a meglévő megfigyelés, hogy az intravaszkuláris folyadéktérfogat (1 l/h-1) pótlása a korai poszttraumás időszakban jelentősen enyhíti a mioglobin által kiváltott akut veseelégtelenség lefolyását emberben, megerősíti az intravaszkuláris folyadéktérfogat patogenetikai jelentőségét a mioglobin- indukált veseelégtelenség.

A mioglobin közvetlen nefrotoxikus hatásai.

A legújabb vizsgálatok megerősítik a hemoprotein közvetlen citotoxikus hatását a vese tubuláris sejtjeire. Ezek a vizsgálatok hozzájárulnak a reaktív oxigén metabolitok potenciális szerepének kritikus megértéséhez is a pigment által kiváltott akut veseelégtelenség patogenezisében. Bizonyos kísérleti körülmények között az oxigén tökéletlen lebontása során potenciálisan mérgező intermedierek szuperoxid és hidrogén-peroxid (H2O2) keletkeznek. Ezek a metabolitok erősen mérgezőek a vese tubuláris epitéliumára. Sőt, a szuperoxid és a hidrogén-peroxid is szerepet játszhat a még mérgezőbb hidroxilgyök (OH) metabolit kialakulásában. Valószínűleg a vas játszik fontos szerep ebben a katalitikus reakcióban (fémmel katalizált Heber-Weiss-reakció), ami hidroxilgyök képződését eredményezi. A neutrofil mieloperoxidáz (MPO) a H2O2 és a klórion közötti reakciót is katalizálhatja, amely rendkívül mérgező hiperklórsavat (HOCl) termel.

A szisztémás keringésbe kerülő hemoglobin gyorsan alfa- és béta-dimerekre bomlik, és szabadon szűrődik a glomerulusokban. A mioglobin azonban változatlan állapotban gyorsabban szűrődik a glomerulusokban, ami valószínűleg kisebb méretének (17 kD) tudható be. A hemoglobint és a mioglobint a proximális vesetubulusok sejtjei endocitózissal újra felszívják. A porfirin gyűrű intracellulárisan metabolizálódik, és szabad vas keletkezik. A szabad vas gyorsan ferritinné alakul. A rhabdomyolysis során azonban nagyszámú porfiringyűrű jut el a proximális vesetubulusok sejtjeihez, ami meghaladja az utóbbiak azon képességét, hogy a szabad vasat ferritinné alakítsák át. Ennek eredményeként a tubuláris sejtekben a szabad vas szintje kritikus szintre emelkedik. Mivel a vas átmeneti fém, könnyen fogad és ad át elektronokat, és képes szabad oxigén és nem oxigén gyököket képezni, ami oxidatív stresszhez és a vesesejtek károsodásához vezet. Annak ellenére, hogy vitathatatlan tény, hogy a vas által kiváltott hem reakciókaszkád végül a proximális vesetubulusok károsodásával végződik, néhány részletet tisztázni kell. Először is, a számos szabad gyök közül melyik indítja el és tartja fenn a tubuláris károsodást? Másodszor, hol történik intracellulárisan a vas által kiváltott szabad gyökképződés? Harmadszor, melyek a proximális tubuláris sejthalálhoz vezető szabadgyök-károsodás biokémiai célpontjai? A legfontosabb, hogy a diszferoxamin (DFO) citoprotektív hatása in vivo nem járt együtt a hidroxilgyök-termelés csökkenésével in vitro. Ez a megfigyelés alátámasztja annak lehetőségét, hogy az antioxidánsok érrendszeri vagy intraluminális hatásokon keresztül citoprotektív hatásokat közvetíthetnek. Bár a mitokondriumok valószínűleg a szabad gyökök termelődésének helyei, csak az ATP/ADP arány mérsékelt csökkenése elegendő ATP szint fenntartása mellett arra utal, hogy a mitokondriális ATP-termelés nincs kitéve a vasfüggő szabad gyökök támadásainak. Ezenkívül jelenleg aktívan vitatják a vas által kiváltott szabad gyökös stressz molekuláris hatásainak témáját. A jelenlét miatt összetett kapcsolat A szabad vas képződése és citotoxikus hatása között valószínűleg több összekötő tényező van ebben a folyamatban, amely a vesesejtek pusztulásához vezet.

A glutation, a fő intracelluláris tiol, különféle funkciókat lát el biológiai funkciókat, beleértve az oxidatív károsodás elleni védelmet. Bizonyíték van arra, hogy a vese glutationja lebomlik, miután glicerint adnak patkányoknak. Úgy tűnik, a hem fehérje közvetítőként működik a glutation lebomlásának reakciójában. Ezen túlmenően, amikor a glutationt exogén módon adták be patkányoknak a glutationszint csökkenésének megakadályozására, a glicerin által kiváltott mioglobinémiás veseelégtelenség lényegesen kevésbé volt súlyos. A kreatin-foszfokináz (CPK) szintjének emelkedése mindkét csoportban hasonló volt. Újabb tanulmányok kimutatták, hogy a glutation védelmet nyújt a peroxid és a vas-függő oxidatív károsodás ellen tenyésztett egér vese proximális tubuláris sejtjeiben. Ezek a vizsgálatok határozottan arra utalnak, hogy az intracelluláris glutation károsodása fontos tényező a pigment által kiváltott veseelégtelenség patogenezisében a fenti kísérleti körülmények között.

Intracanalicularis gipszképződés.

A vesetubulusokba jutva a mioglobin egyesül a vese tubuláris szekréciós Tamm-Horsfall fehérjével, és gipszeket képez. A tubuláris folyadék savas pH-ja rendkívül kedvező a mioglobin és a Tamm-Horsfall fehérje komplexeinek kialakulásához. A tubuláris fehérje kritikus szerepét a gipszképződésben alátámasztják azok az in vitro vizsgálatok, amelyekben a mioglobin kicsapódik vizesoldat csak a Tamm-Horsfall fehérje jelenlétében fordult elő. Az így kialakított gipsz intratubuláris elzáródást és megnövekedett intratubuláris nyomást okozhat. Ez utóbbi tényező aktiválhatja a tubuloglomeruláris visszaáramlást, ami a vérszint akut csökkenéséhez vezethet. glomeruláris szűrés. Így a rhabdomyolysis során a vizelet lúgosítása védőhatást biztosít a vesetubulusokban a Tamm-Horsfall fehérjével való mioglobin komplexek képződésének megelőzésében.

A rhabdomyolysis klinikai spektruma.

Bár a rabdomiolízist gyakran traumás és nem traumás kategóriába sorolják, a rhabdomyolysis okai gyakran többtényezősek. Különféle klinikai lehetőségekáltalában egy általános klinikai forgatókönyvet követnek, aminek az eredménye a vázizmok halála. Ennek eredményeként intracelluláris komponensek szabadulnak fel a keringési rendszerbe, ami a fejlődéshez vezet klinikai szindróma rabdomiolízis. Az alábbiakban a rhabdomyolysis leggyakoribb okainak egyedi patogenetikai mechanizmusait tárgyaljuk.

Rhabdomyolysis edzés és trauma következtében.

Az intenzív edzést követő rabdomiolízis az edzetlen egyéneknél a rhabdomyolysis leggyakoribb oka egészséges egyénekben. A traumás rhabdomyolysis gyakrabban fordul elő szórványos esetek formájában. Előfordulhatnak azonban járványos formák is, például azokban, amelyeket Londonban bombáztak a második világháború vagy az 1988-as örmény földrengés idején. Súlyos izomnekrózis és kapcsolódó rabdomiolízis eseteit gyakran írják le alkalmatlan újoncok körében, általában a déli forró, nedves éghajlaton elhelyezkedő edzőtáborokban. Az izomnekrózis gyakrabban fordul elő azoknál a kiszáradt egyéneknél, akik excentrikus gyakorlatot végeznek, például futnak lefelé, mint koncentrikus gyakorlatok során, például felfelé sétálva. Ezenkívül az edzés során keletkező hő jelentős szerepet játszik a vér újraelosztásában gyomor-bél traktusés a vesék a bőrhöz a hőátadás érdekében. A vér ilyen újraelosztása először is bél ischaemiához, valamint a bélbaktériumok és toxinjaik behatolásához vezet a vérbe, ami átmeneti vérmérgezést eredményez. Másodszor, sok enzimfüggő reakció hőérzékeny, és összesen 10%-kal aktiválódik 1 C-on (33,8 F) hőmérséklet-növekedésenként. Így intenzív gyakorolja a stresszt edzetlen egyéneknél hozzájárul az izomrostok pusztulásának feltételeinek kialakulásához, melynek következtében mioglobin által kiváltott veseelégtelenség alakul ki. Ilyen állapotok közé tartozik a csökkent extracelluláris folyadéktérfogat, a csökkent glomeruláris filtrációs sebesség és a savas vizelet pH-ja.

Ismeretes, hogy különféle enzimek hiánya esetén minimális fizikai aktivitás után izomnekrózis léphet fel. Az edzés utáni izomnekrózist először 1884-ben írták le lovakon. A specifikus humán izomenzim, a miofoszforiláz hiányát, amely a glikogenolízis kulcsenzime, először McArdle és Verdi írta le 1981-ben, mint egy hasonló betegségcsoport prototípusát. Az e betegségcsoportban szenvedő betegeknél az izmok nyugalmi állapotban normális szerkezetűek. Mérsékelt fizikai aktivitás mellett azonban izomnekrózis lép fel. A miofoszforiláz hiánya a 2-es típusú izomrostokban az anaerob glikolízis folyamatának megzavarását okozza, ami az ATP-források gyors kimerüléséhez vezet az edzés során, ami myonecrosis kialakulásához vezet. Példa erre a karnitin-palmitol-transzferáz hiánya új csoport mitokondriális rendellenességek, amelyekben ismétlődő spontán rhabdomyolysis fordul elő. Ez az enzim kulcsszerepet játszik a hosszú láncú transzport folyamatában zsírsavak a mitokondriális membránon keresztül. Hiánya a mitokondriális bioenergetika megzavarásához vezet, ami az edzés által kiváltott ATP lebomlásához és az izomszövet nekrózisához vezet. A kiszáradás és a csökkent extracelluláris folyadékszint mellett kialakuló myoglobinémia akut veseelégtelenséget okozhat. Fontos megjegyezni, hogy ezeknél a betegeknél nincs zavar a kalcium és foszfor homeosztázisban. Leírtak olyan izomkárosodás eseteit is, amelyek nem kapcsolódnak a gyakorlatokhoz. görcsös szindrómaés szeptikus hidegrázás. Nyilvánvalóak a sérülések során az izomrostok fizikai károsodásának mechanizmusai, amelyek a myoglobinémia kialakulásához vezetnek. A traumás rhabdomyolysis leggyakoribb oka azonban a helyi izom ischaemia, amelyet a makro- és mikrovaszkuláris erek elzáródása okoz. Hasonló myopathia a hosszú távú kompartment szindrómában a nátrium és a kalcium sarcolemmán keresztül történő sejtbe jutásának növekedésével jár, ami a sejttérfogat és -nyomás növekedéséhez vezet. Az intracelluláris nagy energiájú anyagok, például a kreatin-foszfatáz és az ATP tartalékai gyorsan kimerülnek. A sejtek életképessége azonban ilyen katasztrofális körülmények között fennmarad hosszú időszak. Ez több tényezőnek köszönhető. Először is, a kompresszió által kiváltott érelzáródás korlátozza a kalcium bejutását az ischaemiás sejtekbe, ezáltal késlelteti a nekrotikus izomváltozások kialakulását. Másodszor, a mitokondriális szuperoxid és a H2O2 képződése leáll, mert Az elektrontranszport nem lehetséges az iszkémiás mitokondriumokban. Harmadrészt igazolódott az intracelluláris-extracelluláris acidózis jelentős citoprotektív hatása, amelyet a keringési zavarok miatti korlátozott oxigénellátás okoz. Az ischaemiás izmok véráramlásának helyreállítása paradox módon megzavarja a fent leírt homeosztatikus adaptációs mechanizmusokat. A reperfúziót követően a kalcium elkezd beáramlani a sejtbe, a mitokondriális légzés helyreállításával fokozódik a szabad gyökök képződése, csökken az intracelluláris acidózis. Sőt, az ischaemia utáni izomreperfúziót neutrofilek beáramlása kíséri, amelyek elzárják a mikroérrendszert, valamint citotoxikus szabad gyökök és proteázok felszabadulása a mikrokörnyezetbe. A crash szindróma patkánymodelljén végzett közelmúltbeli vizsgálatok kimutatták, hogy a crash szindrómában a posztiszkémiás hiperperfúziót a nitrogén-monoxid-szintézis (I-NOS) stimuláló formája közvetíti.

Az I-NOS m RNS sokkal nagyobb mennyiségben volt jelen a sérült izmok vaszkuláris endotéliumában, mint ugyanazon állat sértetlen kontroll izmaiban. Ezért fontos megjegyezni, hogy bár az ischaemiás fázis beindítja az izomkárosodás mechanizmusát, a reperfúzió során sok myolízishez vezető folyamat játszódik le. Sőt, a reperfúzió során a sérült izmokból származó mioglobin bejut a szisztémás keringésbe, és a NOS által kiváltott értágulat következtében folyadék szivárog az érrendszerből, ami viszont súlyos hipovolémiához és vese érszűkülethez vezet. A hipovolémia fokozza a nátrium vese általi visszaszívását, ami prerenális állapot kialakulásához vezet.

Nem traumás rabdomiolízis.

Az izomszövet érzékeny számos anyagcsere- és fertőző ágens és környezeti tényező hatására. Jelenlegi becslések szerint a kórházi betegeknél a rhabdomyolysis nem traumás okai legalább ötször gyakoribbak, mint a traumás okok. Ezen túlmenően most lehetőség nyílik a rhabdomyolysis súlyosságának csökkentésére a kiváltó komorbid állapotok korai diagnosztizálásával és a megfelelő orvos kijelölésével. specifikus terápia. Az alábbiakban a nem traumás rhabdomyolysis klinikailag releváns prototípusait tárgyaljuk.

Rhabdomyolysis alkoholistáknál.

A megfelelő klinikai helyzetekben a krónikus etanolfogyasztás a myopathia és a rhabdomyolysis fontos oka. Az izomszövet mikroszkópos és ultrastrukturális dezorganizációja univerzális megállapítás súlyos alkoholizmus esetén, különösen erős alkoholfogyasztás és egyidejű súlyos betegségek után. Az etanol emberi szervezetre gyakorolt ​​hatását leggyakrabban krónikus alkoholisták példáján vizsgálták. Különféle változatok jelenléte azonban (például táplálkozási szokások, kábítószer-használat, összkálium és foszforhiány jelenléte, valamint mások kóros állapotok) jelentősen megnehezítette a kapott eredmények értelmezését. Azonban az etanollal vagy anélkül izokalóriás diétával etetett kutyákon végzett kísérleti vizsgálatok azt mutatták, hogy a megfigyelt elektrolit-rendellenességek az etanolfogyasztás közvetlen következményei, nem pedig a tápanyaghiány közvetett következményei. Kutyáknak etanollal történő beadás után a nátrium, klór, kalcium, magnézium, víz koncentrációjának növekedését és a membránpotenciál növekedését, valamint a kálium és foszfor koncentrációjának jelentős csökkenését tapasztalták. Az ouabain-függő oxigénfogyasztás növekedése párhuzamosan haladt a membránpotenciál növekedésével. Az elektronmikroszkópos vizsgálat során az izomrostok nekrózisát, a bazális lamina és a Z-köteg pusztulását mutatták ki. Ezeket a rendellenességeket nem figyelték meg a kutyák kontrollcsoportjában, akiknek glükózt adtak az etanolból bevitt kalóriák kompenzálására a kísérleti állatcsoportban. A fenti adatok alapján feltételezték, hogy az etanol közvetlenül károsítja a szarkolemmát. Klinikai alkoholizmus esetén azonban a kálium- és foszforháztartás egyidejű zavarai, valamint a fertőzésekre való érzékenység fokozhatja az etanol izomsejtekre gyakorolt ​​közvetlen toxikus hatását. A cirrózissal szövődött krónikus etanol-abúzushoz primer légúti alkalózis is társulhat, ami az intracelluláris foszfor- és káliumkoncentráció növekedéséhez vezet. Így az etanollal való visszaéléshez kapcsolódó hypophosphataemia és hypokalaemia fogékonyabbá teheti az alkoholistákat a rhabdomyolysisre.

Rhabdomyolysis és fertőzések.

Jelenleg összefüggést állapítottak meg a vírusos, bakteriális és rickettsialis fertőzések és a rhabdomyolysis között. A rabdomiolízis számos vírusos oka közül a leggyakoribb az A és B típusú influenzavírus; gyakoriságában követi őket a HIV és enterovírus fertőzések. A rabdomiolízis egyéb bakteriális és vírusos okai a cikkben találhatók Asztal 1.

Asztal 1. A rhabdomyolysis fertőző okai

Az influenzavírus egy vagy két mechanizmuson keresztül okozhat rabdomiolízist. Először is azt állítják, hogy a vírus közvetlenül megtámadhatja az izmokat, mert. A szövettenyészetben lévő emberi vázizmok érzékenyek az influenza A vírusra, ráadásul a vírus szaporodik bennük. Az influenzavírust hemagglutinációval és elektronmikroszkóppal is kimutatták egy Reye-szindrómás beteg izomszövetében. Másodszor, jelenleg aktívan vizsgálják annak lehetőségét, hogy egy vírusos ágens izomspecifikus toxinok termelődéséhez vezethet.

A HIV akut myositist is okozhat, és a rabdomiolízis része lehet a fertőzés utáni szerokonverziót megelőző lázas állapotnak. Bár a terápiával összefüggésben myositis és megnövekedett szérum CPK-szintek előfordulásáról számoltak be vírusellenes gyógyszer zidovudin, ritka a mioglobin által kiváltott akut veseelégtelenség. Vegye figyelembe, hogy a HIV nem közvetlenül az izmokban található. In situ és lánchibridizáció polimeráz reakció(CPR) kimutatta a HIV RNS jelenlétét az izomrostok körüli limfoid sejtekben, de magukban a rostokban nem. Ezenkívül a rabdomiolízisben szenvedő HIV-fertőzött betegek biopsziás mintáinak vizsgálata nem specifikus gyulladásos myopathiát tárt fel fokális nekrózissal és rostregenerációval. Így a HIV-vel összefüggő rabdomiolízis oka az izomzat közvetlen vírusinváziója helyett immunológiailag közvetített károsodás.

A különféleek között bakteriális okok A rhabdomyolysis leggyakoribb oka a Legionella, ezt követi a Streptococcus, a Francisella tularensis és a Salmonella Bár az Enterobacteriaceae fertőzés gyakran vezet szeptikus szindróma kialakulásához, ritkán okoznak rhabdomyolysist. A bakteriális fertőzések során a rabdomiolízis kialakulásának mechanizmusa gyakran többtényezős, és magában foglalja a toxinok termelését és a közvetlen bakteriális inváziót. A Legionella nem hatol be az izomszövetbe. Az ilyen típusú baktériumok endotoxint termelnek, ami rabdomiolízist okoz. Hasonlóképpen, a clostridiumok miotoxint termelnek, amely miolízist okozhat. Az olyan mikroorganizmusok, mint a Salmonella és a Streptococcus okozzák az izomnekrózis kialakulását az izomrostok közvetlen behatolása és az oxidatív és glikolitikus enzimek aktivitásának elnyomása miatt. Ezenkívül a rhabdomyolysis is előfordulhat szeptikus szindróma részeként, amelyben a hemodinamikai instabilitás, valamint a plazmában kimutatott bakteriális toxinok és egyéb citokinek felszabadulása önmagában vagy más tényezőkkel kombinálva izomnekrózishoz vezethet. Ezzel kapcsolatban meg kell jegyezni, hogy a szeptikus betegekben aktívan termelődő tumor nekrózis faktor alfa (TNF-α) és interleukin-1 képesek akut proteolízist előidézni a vázizomsejtekben. Ezek a citokinek aktiválják az elágazó láncú alfa-ketosav-dehidrogenázt, egy enzimet, amely részt vesz az elágazó láncú aminosavak oxidációjában az izmokban, ami súlyos katabolikus állapothoz vezet. A TNF-α emellett az izomsejtek plazmamembránjának membránpotenciáljának éles csökkenését okozza, ami az izomsejt közvetlen károsodásához vagy a nátriumionok permeabilitásának növekedéséhez vezet. A nátriumionok sejtpermeabilitásának növekedését követően a citoszolok kalciumtartalma gyorsan növekszik, ami az izomsejtek duzzadását és pusztulását eredményezi. Ezeket az in vitro megfigyeléseket klinikailag megerősítették a glicerin által kiváltott veseelégtelenség patkánymodelljén végzett közelmúltbeli vizsgálatok. Például a TNF-α elleni antitestek beadása a glicerin beadása előtt jelentősen enyhítette a glicerin által kiváltott veseelégtelenség lefolyását ezekben az állatokban. Számos laboratórium jelenleg is potenciális stratégiákat dolgoz ki a csökkentése érdekében káros hatások citokin adatok kísérleti akut veseelégtelenség példáján.

Számos jól dokumentált jelentés alátámasztja az összefüggést a rickettsialis fertőzések és a rhabdomyolysis kialakulása között. A Q-láz és a Rocky Mountain foltos láz leggyakrabban az izomsejtek közvetlen inváziója, a vasculitis, a hyperthermia és a kapcsolódó kiszáradás miatti rabdomiolízissel jár. A malária fertőzés jó ismert oka hemolízis és rhabdomyolysis, ami akut veseelégtelenség kialakulásához vezet.

Rhabdomyolysis és elektrolit zavarok.

A krónikus hypokalaemia és hypophosphataemia a legjobban tanulmányozott elektrolit-rendellenességek, amelyek rhabdomyolysishez vezethetnek. Többben azonban későbbi tanulmányok A krónikus hyponatraemiáról és annak korrekciójáról a rhabdomyolysis okaként számoltak be, különösen a pszichogén polydipsiában szenvedő betegek körében.

Úgy tűnik, hogy a krónikus negatív kálium-egyensúly, több mint önmagában a hypokalaemia, rhabdomyolysist indít el, kivéve az időszakos hypokalaemiás bénulás eseteit. Ez utóbbi állítás fényében bár a teljes test káliumszintje normális lehet, a túlzott izomfáradtság és a súlyos hypokalaemia rabdomiolízist okozhat. Ha azonban a rabdomiolízis megindul, a szérum káliumkoncentrációja normális lehet, mivel intracelluláris kálium szabadul fel a sérült izmokból. Ezenkívül bebizonyosodott, hogy káliumhiányos állapotokban a hosszan tartó fizikai túlerőltetés rabdomiolízishez vezet. A hosszú hatású tiazid diuretikumok (pl. klórtalidon és methosalon), antibiotikumok (pl. karbenicillin és amfotericin B) és mineralokortikoid-szerű anyagok (pl. karbenoxolon vagy édesgyökér) hosszú távú alkalmazását követő rabdomiolízis korábbi esetei összefüggésbe hozhatók a negatív kálium-egyensúly és hipokalémia kialakulása. Az édesgyökérben található glicirrsav mineralokortikoid-szerű aktivitással rendelkezik, és fokozza a nátrium-visszaszívódást és a káliumszekréciót a disztális vesetubulusokban, ami káliumhiányhoz vezet. Ezenkívül az édesgyökér fogyasztása metabolikus alkalózis kialakulását okozza. Ezzel szemben a veleszületett és szerzett disztális renális tubuláris acidózist (DRA) a teljes test káliumszintjének csökkenése és a hypokalaemia is jellemzi. Az ADPK azonban ritkán társul rabdomiolízissel. Az ADPC metabolikus acidózisa citoprotektív hatással lehet a vázizomsejtekre.

Legalább két lehetséges mechanizmus létezik, amelyek külön-külön vagy együttesen részt vehetnek a rhabdomyolysis patogenezisében káliumhiányos állapotokban; arról beszélünk a mikrovaszkuláris ischaemiáról és a glikogénhiányról. BAN BEN jó állapotban Az izomrostok összehúzódása során a kálium az extracelluláris mikrokörnyezetbe kerül, elérve a 15 mmol/l-1 koncentrációt. Ilyen koncentrációkban a kálium értágítóként hat a mikrovaszkulatúrára, ami fokozott véráramlást eredményez az izomrostok felé. Káliumhiányos körülmények között a káliumionok áramlása az extracelluláris térbe csökken, a mikrovaszkulatúra pedig nem tud véráramlás növekedéssel reagálni a folyamatos izomösszehúzódásokra, ami az ischaemia következtében az izomszövet elhalásához vezet. Ráadásul káliumhiány esetén az izmokban a glikolízis folyamata megszakad, ami energiafelhasználásra alkalmatlan ATP-szintézist eredményez, ami az energiaellátás hiánya miatti intenzív fizikai aktivitás után sejthalálhoz vezet. A krónikus foszfáthiány és a súlyos akut hypophosphataemia számos klinikai helyzetben életveszélyes rhabdomyolysis kialakulását okozhatja. A foszfát a fő intracelluláris anion és az ADP/ATP foszforiláció sejtenergia-forrásának legfontosabb komponense. Ezenkívül a glükóz szén-dioxiddá és vízzé történő metabolizmusa, valamint az ATP termelése megfelelő szervetlen foszfor (Pn) utánpótlást igényel. Negatív pH-egyensúly és hipofoszfatémia számos klinikai helyzetben előfordulhat, amelyekről az alábbiakban lesz szó. Az alultáplált betegek orális vagy intravénás táplálása magas tartalom a szénhidrátok súlyos hypophosphataemiát és rhabdomyolysist okozhatnak. Ezt a tényt figyelembe kell venni diabéteszes ketoacidózisban és krónikus etanol intoxikációban szenvedő betegeknél. A krónikus acidózis fokozott pH-kiválasztáshoz és negatív pH-egyensúly kialakulásához vezethet. Az acidózis korrekciója, az inzulin adagolása és a megfelelő táplálkozás következtében az extracelluláris pH gyors bejutása a sejtbe alakulhat ki, ami súlyos hypophosphataemiához vezet. Bár egyes jelentések lehetséges összefüggést sugallnak a hyponatraemia és a rhabdomyolysis között, nehéz közvetlen ok-okozati összefüggést megállapítani a két állapot között. Egy olyan betegről szóló közelmúltbeli jelentés azonban, akinek a kórtörténetében nagy mennyiségű vizet kényszerített, komplikációmentesen ivott, a hyponatraemia gyors korrekcióját követően súlyos rhabdomyolysis lehetséges.

2. táblázat. A rhabdomyolysis kialakulásának okai hypokalaemia és hypophosphataemia során

Hőguta és rabdomiolízis.

A hipertermia, valamint a hipotermia súlyos rhabdomyolysis kialakulását okozhatja. A hőhatás, különösen nehéz fizikai munka során, rabdomiolízist okozhat. A nehéz fizikai aktivitás hőfelszabadulással, a bőr értágulatával és az extracelluláris folyadék mennyiségének csökkenésével jár együtt, ami a szabad víz elvesztésével jár. Emellett a hipertermia a hiperventiláció következtében kialakuló légúti alkalózis kialakulásával is összefügg. A kulcsfontosságú glikolitikus enzim, a foszfofruktokináz (PFK) a vér pH-értékének növelésével aktiválódik. Így a glikolízis aktiválása és a glikolitikus intermedierek termelése az intracelluláris szervetlen foszfor megkötését okozza, ami súlyos hipofoszfatémiához és rabdomiolízishez vezet. A hipertermia a vese véráramlásának és a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) jelentős csökkenésével is összefüggésbe hozható, ami a vér újraeloszlásával jár a bőr véráramlásának javára. Továbbra sem világos azonban, hogy a hipertermiával járó súlyos hypophosphataemia okozza-e a rabdomiolízis kialakulását megerőltető testmozgás és alultápláltság hiányában. A légúti alkalózistól független hipertermia azonban súlyos hypophosphataemiához vezethet. Egy prospektív kontrollos vizsgálatban kimutattuk, hogy még akkor is, ha a légúti alkalózis kialakulását a szabályozott légzés megakadályozta, az általános hipertermia (41°C-os alaphőmérsékletig) a szérum pH-értékének és arányának jelentős csökkenésével jár. a maximális tubuláris foszfáttól a glomeruláris filtrációs sebességig. Az abszolút pH-kiválasztás számítása alapján ez a vizsgálat azt is kimutatta, hogy a hipofoszfatémiát részben az intracelluláris pH változása okozta. Ezenkívül a szérum CPK nem emelkedett ebben a vizsgálatban, ami arra utal, hogy a termikus izomkárosodást megakadályozza az extracelluláris folyadék térfogatának egyidejű növekedése.

A rhabdomyolysis egyéb okai.

A rhabdomyolysis kialakulásához számos klinikai helyzet társul, beleértve a kokainhasználatot, a malignus neuroleptikus szindrómát, az elhúzódó kómát és immobilizációt, a hipotermia és a felmelegedés. Ezen állapotok leggyakoribb következményei az intenzív érszűkület és az izomszövet vérellátásának közvetlen csökkenése, amelyek rabdomiolízishez vezetnek. Ezenkívül a legújabb vizsgálatok azt mutatják, hogy a fluvasztazin, a hidroxi-metil-glutril-C OA-reduktáz inhibitora izomkárosodást és a szérum CPK-szintjének növekedését okozhatja. A mioglobin által kiváltott veseelégtelenség klinikai eseteit azonban nem írták le a ezt a gyógyszert. A széles körben használt érzéstelenítők, az enflurán, a szukcinilkolin és a propofol súlyos rabdomiolízist, és savas vizelet pH esetén akut veseelégtelenséget okozhatnak. Bizonyos drogok, például a kokain, a heroin és a fenciklidin szintén gyakori okai a rabdomiolízisnek.

A rhabdomyolysis által kiváltott veseelégtelenség diagnosztizálása, megelőzése és kezelése.

A megfelelő klinikai környezetben való reflexió a kulcsa a diagnózis felállításának. Súlyos myalgia, megalapozatlan izomgyengeség és megnövekedett CPK-szint a diagnózis alapja. A hyperkalaemia és hyperphosphataemia diagnosztikus érzékenysége alacsony, mert A hipokalémia és a hypophosphataemia rabdomiolízist indíthat el, ami a szérum kálium- és foszforértékeinek korrekcióját eredményezi, mivel ezen ionok felszabadulnak a sérült izomsejtekből. A vizelet üledékének mikroszkópos vizsgálata egyetlen vörösvértestet tár fel. A zavaros gipsz jelenléte a mioglobin és a hemoglobin jelenlétét jelzi a tubuláris folyadékban. A szérum CPK-szintjének emelkedése, amely a myoglobinémia diagnosztikai kritériuma, gyengén korrelál a veseelégtelenség súlyosságával. A szérum mioglobinszint gyors csökkenése oligurikus veseelégtelenség kialakulása során a mioglobin extrarenális kiürülését jelzi. Az extracelluláris folyadék térfogatának egyidejű csökkenése a renális mioglobin toxicitás fő meghatározója.

A pigment által kiváltott veseelégtelenség patogenezisének az elmúlt 75 évben folytatott aktív kutatása a fejlesztéshez vezetett. különféle módokon megelőzi a mioglobin által kiváltott veseelégtelenség kialakulását. Először is, a legfontosabb dolog a rabdomiolízis gyanúja a megfelelő klinikai helyzetekben. Másodszor, az extracelluláris folyadék térfogatának növelésének pozitív hatása a pigment által kiváltott veseelégtelenség lefolyására ma már vitathatatlan. Állatkísérletek és klinikai kísérletek rávilágítanak az extracelluláris folyadék térfogatának kritikus szerepére a pigment által kiváltott veseelégtelenség kialakulásában. Egy prospektív vizsgálatban az épületek összeomlásának áldozatai extracelluláris folyadéktérfogatot kaptak sóoldattal, mielőtt kiszabadították volna a sérült végtagot a törmelékből. Ezt követően legfeljebb 14 liter sóoldatot kaptak intravénásan. Egyik áldozatnál sem alakult ki veseelégtelenség, összehasonlítva a történelmi példákkal, amikor nem adtak be intravénás folyadékot. Az akut veseelégtelenség incidenciája 100% volt ebben a kontrollcsoportban. Ezek a vizsgálatok alátámasztják azt a tényt, hogy az extracelluláris folyadék térfogatának pótlása megelőzheti a későbbi akut veseelégtelenséget. Azonban nem határozták meg az extracelluláris folyadék térfogatának növekedésének mértékét, amely szükséges a veseelégtelenség kialakulásának megelőzéséhez ilyen körülmények között.

Nem véletlenszerű vizsgálatok is kimutatták a vizelet lúgosításának jótékony hatásait intravénás beadás bikarbonátok. Azonban nem volt pozitív hatása a proximális vesetubuláris folyadék lúgosításának a karboanhidráz inhibitor acetazolamid adagolásával. Ennek az ellentmondásnak az oka még nem tisztázott.

A mioglobin által kiváltott veseelégtelenség megelőzésének másik ígéretes módja az intracelluláris vasraktárak csökkentése a vaskötő gyógyszer, a diszferoxamin (DFO) alkalmazásával. A DFO védő hatása ellenére a mioglobin által kiváltott veseelégtelenség megelőzésében ezt a koncepciót még klinikailag értékelni kell. Sőt, nehéz különbséget tenni a leírtak között pozitív hatások DFO hasonlóktól, az extracelluláris folyadék térfogatának növekedésével. Bár a glutation felszaporodása a kísérleti glicerin által kiváltott veseelégtelenség enyhébb lefolyását eredményezte, közvetett bizonyítékok vannak arra, hogy a glutation tovább kimerítheti az intracelluláris ATP-raktárakat, és hozzájárulhat a proximális vesetubuláris károsodáshoz. Ezért további kutatásokra van szükség klinikai értékelés a glutation tartalékok pótlásának szerepe pigment által kiváltott veseelégtelenség során.

A rhabdomyolysist kísérő életveszélyes hyperkalaemia gyors és hatékony terápia. A glükóz és az inzulin intravénás beadása elősegíti az extracelluláris kálium bejutását az intracelluláris térbe. Ugyanez a hatás figyelhető meg a β2-agonisták belélegzése esetén. Előfordulhat, hogy az intravénás kalcium a hyperkalaemia kezelésére nem hatásos az izomnekrózis miatt kialakult hiperfoszfatémia jelenlétében, mert Az infúzióban bevitt kalcium gyorsan egyesülhet az extracelluláris foszfáttal, ami metasztatikus meszesedéshez vezet. A tartós hyperkalaemia dialízist igényelhet. Az izomsejtek pusztulásával járó hiperurikémiát kényszerdiurézissel korrigálják sóoldatok bevezetésével, megfelelő vizeletürítés mellett. Folyamatos izomnekrózis esetén a xantin-oxidáz inhibitorok alkalmazása nem feltétlenül akadályozza meg azonnal a hyperuricemia kialakulását.

Súlyos metabolikus acidózis esetén sürgősségi kezelésre is szükség lehet intravénás nátrium-hidrogén-karbonáttal. A metabolikus acidózis intenzív korrekciója azonban az ionizált kalcium szintjének további csökkenéséhez vezethet. Fontos megjegyezni, hogy a tünetmentes hipokalcémia intravénás kalcium-kloriddal történő kezelése fokozhatja a metasztatikus meszesedést, ezért a kezelést a klinikai tünetek megjelenéséig fel kell függeszteni.

A sürgősségi dialízis indikációi a tartós hyperkalaemia és a kezelésre rezisztens metabolikus acidózis. Akut veseelégtelenségben, folyadéktúlterhelésben, tüdőödémában és pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a tünetek javulhatnak dialízissel. A folyamatos vénás vénás hemofiltrációs dialízissel (CVVH-D) végzett folyamatos vesepótló kezelés a rhabdomyolysis következtében fellépő elektrolitzavarok és akut oligurikus veseelégtelenség kezelésében is hatékony. A súlyos hypercalcaemia kialakulása a veseműködés helyreállításának korai szakaszában is figyelmet igényel, mert A megnövekedett mellékpajzsmirigyhormon szint és az 1,25(OH)2 D3-vitamin fokozott szintézise a vesékben fokozhatja a kalcium bélből történő felszívódását és a csontváz mobilizációját.