A táplálkozási vashiány sajnos nem veszítette el jelentőségét. A húskészítmények hiánya az élelmiszerekben, az étvágytalanság miatti étkezés megtagadása, a vegetarianizmus abszolút vashiányhoz vezethet.
A 14-17 éves lányok vérszegénysége az úgynevezett korai klorózis. És bár szociokulturális szempontból sok minden megváltozott a betegség leírása óta, nem szűnt meg létezni. A 14-17 éves lányok abszolút vashiányának eredete az anya terhességének lefolyásával függ össze.
Ha magának az anyának volt vashiánya és/vagy a kislány koraszülöttként született, akkor a születéskor nem kapott megfelelő mennyiségű vasraktárt. A magzatban a vasraktár a terhesség utolsó trimeszterében jön létre. Általában az ilyen gyermekek gyermekkoruk óta rossz étvágyúak, és nem szeretnek húst enni. De a vasbevitel és -vesztés negatív egyensúlya a menstruáció kezdete után kezd megnyilvánulni, különösen, ha túlzott menstruációs vérveszteség van. Ebben az esetben, ha nincs további betegség a szervezetben, az IDA csak a menstruációs vérveszteség következtében jelentkezik.
Ezután több oldalon további információk találhatók a szervezet vasanyagcseréjéről. Ha ez az információ szükségtelennek tűnik, nyugodtan térjen át arra a kérdésre, hogy mit kell tudnia az IDA-ról.
Mit érdemes tudni a szervezet vasanyagcseréjéről?
A vas az egyik legfontosabb mikroelem az emberi szervezetben. Normális esetben az embernek van egy bizonyos vaskészlete, vagyis egy raktár. A vas része a vörösvértestek hemoglobinjának, a mioglobinnak - a myociták (izomszöveti sejtek) fehérjéjének, a redox folyamatokban részt vevő enzimeknek. A vas teljes mennyiségének legfeljebb 30%-a a tartalékkészlet, amely az eritropoézishez használható fel.
A vas tartalma és eloszlása a szervezetben
Vastartalom egy felnőtt egészséges ember szervezetében:
férfiak – 50 mg/kg, 70 kg súlyúak – 3,5 g;
nők – 35 mg/kg, 60 kg súlyúak – 2,1 g.
A vas eloszlása:
vas hemoglobin - legfeljebb 2,0 g;
tartalék medence - vasraktár (főleg ferritin formájában):
férfiaknál - 0,5-2,0 g;
nőknél - 0,2-0,4 g;
mioglobin vas – 0,13.
Az emberi szervezet minden nap elveszít egy bizonyos mennyiségű vasat, és ugyanakkor a táplálékból a gyomor-bél traktuson (GIT) keresztül felszívódik.
A szokásos tartós vasveszteség napi 1 mg. A gyomor-bél traktus, a húgyutak és a bőr hámsejtjeinek hámlása okozza. A vas a verejték fiziológiai összetevője. További vasveszteséget a nőknél a menstruációs vérveszteség és a gyomor-bélrendszer rejtett vérzése okoz (főleg férfiaknál, de nőknél is előfordulhat). Jelentős vastartalék-veszteség lép fel a terhesség alatt, amikor a tartalék vasat a méhlepény, a magzati vörösvérsejtek stb.
A vas elvesztése a szervezetből
Fiziológiai veszteségek:
felnőtt férfi és nem menstruáló nő esetében - 1,0 mg naponta (0,6-1,6 mg);
További veszteségek.
Menstruáló nők:
normál – 0,36 mg/nap;
túlzott menstruáció esetén - akár 1,5 mg / nap.
Terhes nők - legfeljebb 3,5 mg / nap.
Normális esetben a szervezetben lévő vas teljes mennyisége viszonylag állandó marad. A vasveszteséget a vas élelmiszerekből történő felszívásával kell kompenzálni. Az életkor előrehaladtával azoknál a férfiaknál, akiknek nincs krónikus vérvesztesége, jellemzően megnövekszik a szervezet vastartaléka.
Kiegyensúlyozott étrend mellett a szervezet napi 10-20 mg vasat kap élelmiszerből, viszonylag alacsony felszívódási fok mellett, körülbelül 10%. Ez az arány körülbelül 3-5-szörösére nőhet, ha a vasraktár kimerül.
De emlékezni kell arra, hogy ha abszolút vashiány lép fel, lehetetlen kompenzálni azt csak az ételből származó vas felvételével.
Általánosságban elmondható, hogy a vasanyagcsere egyedülálló abban, hogy a vas felszívódását szabályozza, nem pedig a vas kiválasztását. A vas felszívódásának fő helye a vékonybél felső része.
Mely élelmiszerek a fő vasszállítók a szervezet számára?
Az emberek számára két vasforrás létezik, az első a hemből származó vas, a második pedig az ion formájában lévő vas (kelátozott vas). A táplálékból származó vasnak a felszívódása érdekében e két forma valamelyikévé kell alakulnia. A hem vas forrása az állati eredetű élelmiszerfehérjék - bármilyen hús, máj. A hem vas a legkönnyebben szívódik fel a szervezetben. Felszívódása gyakorlatilag független további tényezőktől. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a fejlett országokban a nem vegetáriánus étrendben szereplő vasnak csak 10-15%-a van hem formában.
A nem-hem vas pontos forrása nem ismert. Ezek főleg növényi fehérjék, cukrok, citrom- és tejsavsók, valamint aminosavak. Általánosan elfogadott, hogy a kerti zöldek - kapor, petrezselyem, sóska, spenót - nem hem vasban gazdagok. Egyes élelmiszerek, köztük a liszt és az anyatej-helyettesítő tápszer vassal dúsított, és fontos vasforrás lehet az étrendben.
Mi befolyásolja a hem és a nem hem vas felszívódását az élelmiszerekből?
A hem vas felszívódása gyakorlatilag független az étrend összetételétől. A nem-hem vas felszívódására gyakorolt hatások azonban meglehetősen nagyok. Az aszkorbinsav és a hús fokozza a nem-hem vas felszívódását. A különféle húsfajták, köztük a marha-, bárány-, sertés-, csirke- és hal, szintén jelentősen növelik a nem-hem vas felszívódását.
A tojásfehérje, az anyatejen kívüli tejfehérjék, a növényi gabonafehérjék, a korpa és más durva rosttartalmú élelmiszerek gátolják a nem-hem vas felszívódását.
A magas koncentrációjú polifenolok jelenléte magyarázza a babból, teából, kávéból és vörösborból származó vas rossz felszívódását. A foszfátok és a foszfoproteinek gátolják a vas felszívódását a tojássárgájából.
A gyomornedv fontos a nem-hem vas felszívódásához, ezért ez a folyamat nehézkes azoknál a betegeknél, akiknek eltávolították a gyomrát, vagy akiknek achlorhydriában szenvednek.
Milyen mechanizmusok biztosítják a vas felszívódását?
A vas felszívódik a szervezetbe a bélcső lumenéből a bélfal nyálkahártyájának hámsejtjébe, majd a véredénybe.
Az étrendben viszonylag magas koncentrációban a vas passzívan átjut a nyálkahártyán.
A normál étrendhez speciális abszorpciós mechanizmusok – energiafüggő, aktív transzportfolyamatok – szükségesek. A bélnyálkahártya sejtjébe bejutó változó mennyiségű vas ezután több órán keresztül a vérplazmába kerül. A felesleg a nyálkahártya sejtjein belül ferritinné alakul, melynek nagy része a sejtekkel együtt 3-4 nap múlva a bélüregbe hámlik. Ez a mechanizmus megakadályozza a vas túlzott felszívódását az élelmiszerekből.
A vas felszívódásának sebességét két tényező határozza meg:
1) a vas mennyisége a raktárban. Ha kimerül, a vas felszívódása fokozódik;
2) az erythropoiesis sebessége. A vas felszívódása fokozódik, ha a vörösvértestek termelésének üteme megnövekszik, és fordítva.
Hogyan lehet felmérni egy adott személy vasraktárának állapotát?
A szervezetben lévő vasraktár állapotának meghatározásának fő módja a ferritin koncentrációjának meghatározása a vérszérumban enzim immunoassay módszerrel. A regionális és városi orvosi és diagnosztikai intézmények nagy laboratóriumai általában rendelkeznek ezzel a diagnosztikai módszerrel.
A szérum ferritin (SF) egy fehérje, amely reverzibilisen megköti és tárolja a vasmolekulákat. Ez egy viszonylag specifikus mutatója a vas felhalmozódásának a retikuloendoteliális rendszerben. Normális esetben az SF koncentrációja nőkben 20-100 μg/l, férfiakban 30-300 μg/l. Megállapítást nyert, hogy a 100 μg/l SF koncentráció 1 g tartalék vasnak felel meg a szervezetben.
A 15 µg/l alatti SF koncentráció az abszolút vashiány jele.
Ezenkívül a szervezetben a vashiányhoz vezető negatív vasegyensúly a transzferrin szaturációs index (TSI) segítségével határozható meg. A transzferrin egy olyan fehérje, amely a bélfal nyálkahártya sejtjéből kapott vasat közvetlenül a célszervekbe szállítja - a csontvelőbe a vörösvérsejt-képződéshez és a májba, ahol ferritin formájában lerakódik. Az INTF kiszámítása a következő képlettel történik:
ahol SG a szérum vas koncentrációja; A TIBC – a szérum teljes vasmegkötő képessége – nem más, mint a transzferrin fehérje koncentrációja.
Általában az ITF 20-40%. A 20%-nál kisebb ITF inaktív vasanyagcserét jelez, ami vashiányos eritropoézishez vezethet
Milyen típusú vashiányról beszélünk a szervezetben?
A látens vashiány az IDA egyfajta előstádiuma, amely intézkedéseket tesz szükségessé a vashiány megszüntetésére.
A funkcionális vashiány olyan állapot, amelyben a szervezet elegendő vastartaléka ellenére (az SF normális), az erythropoiesishez (vashiányos eritropoézishez) nincs elegendő vas. A funkcionális vashiány legjellemzőbb példája azok a helyzetek, amikor krónikus gyulladásos folyamatokban és rosszindulatú daganatokban az erythropoiesis farmakológiai stimulálását (eritropoetin-terápia) végzik.
A krónikus gyulladásos folyamatok különböző eredetűek. Ezeket fertőző ágensek okozhatják, vagy immungyulladással járhatnak. Ez utóbbi esetben beszélhetünk rheumatoid arthritisről is.
Mit kell tudni az IDA kezeléséről?
Az IDA kezelését természetesen orvos írja fel. De elég gyakran kell megküzdenünk olyan helyzetekkel, amikor az orvos által javasolt kezelést, amely a közérzet átmeneti javulásához vezetett, maga a beteg is megszegte a tervezett időpont előtt. Ha az egészségi állapot romlik, a beteg, aki már nem fordul szakemberhez, megpróbálja önállóan elkezdeni a kezelést.
Ez a tény, valamint az a tény, hogy az orvosok körében egyre inkább elfogadottá válik a betegek ismereteinek bővítésének szükségessége a betegségükről, annak kezelési és megelőzési módszereiről, arra késztet bennünket, hogy ebben a könyvben mutassuk be a betegség legalapvetőbb szempontjait. az IDA kezelésének problémája.
Majdnem 30 évvel ezelőtt L.I. Idelson megfogalmazta az IDA kezelésének alapelveit, amelyek ma sem veszítették el relevanciájukat.
Az IDA kezelésének elvei
1. Az IDA-ban kialakuló vashiányt nem lehet csak diétás terápiával kompenzálni gyógyvas tartalmú gyógyszerek nélkül.
2. Az IDA terápiát főként orális adagolásra szánt vaskészítményekkel végzik.
3. Az IDA-terápia nem áll le a hemoglobinszint normalizálása után.
4. IDA vérátömlesztést csak egészségügyi okokból végeznek.
A diéta helye az IDA megelőzésében és kezelésében
Bár az étrend nem tudja kompenzálni az abszolút vashiányt, emlékezni kell arra, hogy bizonyos élelmiszerek segítenek maximalizálni a vas felszívódását az élelmiszerekből és a gyógyszerekből.
Ha minden okunk van azt hinni, hogy IDA-ja lehet, ne feledje, hogy a vérszegénység kialakulását megakadályozza a megfelelő mennyiségű vörös húst, belsőséget, baromfit, halat és kerti zöldségeket tartalmazó étrend. A vas élelmiszerből való felszívódásának akadálya a teában található tannin. Egy másik tényező, amely megzavarja a vas felszívódását, a fitinsav lehet, amely a búzakorpában és a barna rizsben található.
A szervezet könnyebben szívja fel a húsban és halban található hem vasat, mint a kerti zöldségekből, gabonákból, hüvelyesekből és más növényi élelmiszerekből nyert nem hem vasat. A növényi élelmiszerekből származó vas jobb felszívódását elősegíti, ha az ételekben magas C-vitamin tartalmú élelmiszerek jelen vannak, legyen az paradicsomsaláta vagy narancslé. A dúsított gabonafélék szintén jó vasforrások.
Ha elkezd szedni vas-kiegészítőket, ne feledje, hogy bizonyos gyógyszerek fokozhatják vagy gyengíthetik az elemi vas felszívódását.
V. V. Dolgov, S. A. Lugovskaya,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Orosz Orvosi Akadémia
posztgraduális oktatás
A vas az anyagcsere, a sejtnövekedés és a proliferáció kulcsfontosságú biokémiai komponense. A vas kizárólagos szerepét az ezt a biofémet tartalmazó fehérjék fontos biológiai funkciói határozzák meg. A legismertebb vastartalmú fehérjék a hemoglobin és a mioglobin.
Ez utóbbiak mellett a vas jelentős számú enzimben is megtalálható, amelyek részt vesznek az energiaképző folyamatokban (citokrómok), a DNS bioszintézisében és sejtosztódásában, a reaktív oxigénfajtákat semlegesítő endogén bomlástermékek méregtelenítésében (peroxidázok, citokróm-oxidáz, kataláz). ). Az elmúlt években kialakult a vastartalmú fehérjék (ferritin) szerepe a sejtes immunitás megvalósításában és a vérképzés szabályozásában.
A vas azonban rendkívül mérgező elem lehet, ha a szervezetben a vastartalmú fehérjék kapacitását meghaladó koncentrációban van jelen. A szabad vasvas (Fe +2) potenciális toxicitását azzal magyarázza, hogy szabad gyökös láncreakciókat vált ki, ami a biológiai membránok lipidperoxidációjához, valamint a fehérjék és nukleinsavak toxikus károsodásához vezet.
A vas teljes mennyisége egy egészséges ember szervezetében 3,5-5,0 g. A következőképpen oszlik meg (3. táblázat).
A vas anyagcseréje az emberi szervezetben meglehetősen gazdaságos. A tárolt és az aktívan metabolizálódó pool között állandó vascsere zajlik (12. ábra).
A szervezetben a vas anyagcseréje több szakaszból áll: felszívódás a gyomor-bél traktusban, transzport, intracelluláris anyagcsere és lerakódás, hasznosítás és újrahasznosítás, kiürülés a szervezetből.
A vasanyagcsere legegyszerűbb diagramja az ábrán látható. 13.
Vas felszívódása
A vas felszívódásának fő helye a vékonybél. Az élelmiszerekben található vas főként Fe +3 formában található, de jobban felszívódik a kétértékű Fe +2 formában. A gyomornedvben lévő sósav hatására a vas felszabadul az élelmiszerekből, és Fe +3-ból Fe +2-vé alakul. Ezt a folyamatot felgyorsítják az aszkorbinsav és a rézionok, amelyek elősegítik a vas felszívódását a szervezetben. Ha a gyomor normális működése megzavarodik, a vas felszívódása a bélben romlik. A vas akár 90%-a felszívódik a nyombélben és a jejunum kezdeti részeiben. Vashiány esetén az abszorpciós zóna disztálisan kitágul, befogja a felső csípőbél nyálkahártyáját, ami biztosítja a fokozott felszívódást.
A vas felszívódásának molekuláris mechanizmusai nem teljesen ismertek. Az enterocitákban található számos specifikus fehérjét azonosítottak, amelyek elősegítik a vas felszívódását: mobilferrin, integrin és ferroreduktáz. A szabad szervetlen vas vagy hemic vas (Fe +2) koncentrációgradiens mentén jut be az enterocitákba. A vas fő gátja nyilvánvalóan nem az enterocita kefe határa, hanem az enterocita és a kapilláris közötti membrán, ahol a kétértékű kationok specifikus hordozója van (kétértékű kation transzporter 1 - DCT1), amely megköti a Fe 2+ -ot. . Ezt a fehérjét csak a duodenum kriptáiban szintetizálják. A sideropenia esetén szintézise fokozódik, ami az étkezési vas felszívódásának sebességének növekedéséhez vezet. A magas koncentrációjú kalcium jelenléte, amely a DCT1 kompetitív inhibitora, csökkenti a vas felszívódását.
Az enterociták transzferrint és ferritint tartalmaznak, amelyek szabályozzák bennük a vas felszívódását. A transzferrin és a ferritin között dinamikus egyensúly van a vaskötésben. A transzferrin megköti a vasat és egy membrántranszporterhez szállítja. A membrántranszporter aktivitásának szabályozását az apoferritin (a ferritin fehérje része) végzi (14. ábra). Ha a szervezetnek nincs szüksége vasra, az apoferritin felesleges szintézise megköti a vasat, amely a ferritinnel kombinálva megmarad a sejtben, és a hámló bélhámmal együtt távozik. Éppen ellenkezőleg, a szervezet vashiányával az apoferritin szintézise csökken (nincs szükség vas tárolására), míg a DCT1 vastranszfer az enterocita-kapilláris membránon keresztül fokozódik.
Így a bélben lévő enterociták szállítórendszere képes fenntartani a vas táplálékból történő felszívódásának optimális szintjét.
A vas szállítása a vérben
Az érrendszerben lévő vas a transzferrinnel kombinálódik - egy 88 kDa molekulatömegű glikoprotein, amely a májban szintetizálódik. A transzferrin 2 Fe +3 molekulát köt meg. Fiziológiás körülmények között és vashiányban csak a transzferrin fontos vas transzport fehérjeként; Csak a hem szállítódik a haptoglobinnal és a hemopexinnel. A vas nem specifikus kötődése más transzportfehérjékhez, különösen az albuminhoz a vastúlterhelés során, magas transzferrin telítettség mellett. A transzferrin biológiai funkciója, hogy könnyen disszociálható komplexeket hoz létre a vassal, ami egy nem mérgező vaskészletet hoz létre a véráramban, amely hozzáférhető, és lehetővé teszi a vas eloszlását és lerakódását a szervezetben transzferrin molekula nem szigorúan a vasra specifikus. A transzferrin krómot, rezet, magnéziumot, cinket és kobaltot is képes megkötni, de ezeknek a fémeknek az affinitása kisebb, mint a vasé.
A szérum vaskészlet (transzferrinhez kötött vas) fő forrása a retikuloendoteliális rendszerből (RES - máj, lép) való bejutása, ahol a régi vörösvértestek lebontása és a felszabaduló vas hasznosítása történik. Kis mennyiségű vas kerül a plazmába, amikor felszívódik a vékonybélben.
Normális esetben a transzferrinnek csak egyharmada telített vassal.
Intracelluláris vas anyagcsere
A legtöbb sejt, köztük az eritrokariociták és a hepatociták, transzferrin receptorokat tartalmaznak a membránján, amelyek szükségesek a vasnak a sejtbe való bejutásához. A transzferrin receptor egy transzmembrán glikoprotein, amely 2 azonos polipeptid láncból áll, amelyeket diszulfid hidak kapcsolnak össze.
A Fe 3+ - transferrin komplex endocitózison keresztül jut be a sejtekbe (15. ábra). A sejtben vasionok szabadulnak fel, és a transzferrin-receptor komplex lehasad, ennek eredményeként a receptorok és a transzferrin egymástól függetlenül visszakerülnek a sejtfelszínre. Az intracelluláris szabad vaskészlet fontos szerepet játszik a sejtproliferáció szabályozásában, a hemin fehérjék szintézisében, a transzferrin receptorok expressziójában, a reaktív oxigéngyökök szintézisében stb. A Fe fel nem használt része intracellulárisan raktározódik a ferritin molekulában. nem mérgező formában. Egy eritroblaszt egyidejűleg akár 100 000 transzferrin molekulát is képes megkötni, és 200 000 vasmolekulát fogadni.
A transzferrin receptorok (CD71) expressziója a sejt vasigényétől függ. A transzferrin receptorok egy részét monomerek formájában a sejt felszabadítja az érrendszerbe, így oldható transzferrin receptorok jönnek létre, amelyek képesek a transzferrin megkötésére. Vastúlterhelés esetén a sejtes és oldható transzferrin receptorok száma csökken. A sideropeniában a vashiányos sejt a transzferrin receptorok expressziójának fokozásával reagál a membránján, növeli az oldható transzferrin receptorokat és csökkenti az intracelluláris ferritin mennyiségét. Megállapították, hogy minél nagyobb a transzferrin receptorok expressziós sűrűsége, annál kifejezettebb a sejt proliferatív aktivitása. Így a transzferrin receptorok expressziója két tényezőtől függ - a ferritinben lerakódott vas mennyiségétől és a sejt proliferatív aktivitásától.
Vas lerakódás
A lerakódott vas fő formái a ferritin és a hemosziderin, amelyek megkötik a „felesleges” vasat, és a szervezet szinte minden szövetében lerakódnak, de különösen intenzíven a májban, a lépben, az izmokban és a csontvelőben.
A ferritin, Fe +3 hidroxidból és apoferritin fehérjéből álló komplex, félig kristályos szerkezetű (16. ábra). Az apoferritin molekulatömege 441 kDa, a molekula maximális kapacitása körülbelül 4300 FeOOH; Átlagosan egy ferritin molekula körülbelül 2000 Fe +3 atomot tartalmaz.
Az apoferritin héjként vonja be a vas-hidroxi-foszfát magját. A molekulában (a magban) 1 vagy több FeOOH kristály található. A ferritin molekula alakjában és megjelenésében egy vírushoz hasonlít egy elektronmikroszkópban. 24 egyforma hengeres alegységet tartalmaz, gömb alakú szerkezetet alkot, belső térrel körülbelül 70 A átmérőjű, a gömbben 10 A átmérőjű pórusok vannak. FeOOH-ba és kristályosodni. A vas mobilizálható a ferritinből az aktivált leukocitákban keletkező szuperoxid gyökök részvételével.
A ferritin a szervezetben lévő összes vas körülbelül 15-20%-át tartalmazza. A ferritinmolekulák vízben oldódnak, mindegyikük akár 4500 vasatomot is felhalmozhat. A ferritinből a vas kétértékű formában szabadul fel. A ferritin túlnyomórészt intracellulárisan lokalizálódik, ahol fontos szerepet játszik a rövid és hosszú távú vaslerakódásban, a sejtanyagcsere szabályozásában és a felesleges vas méregtelenítésében. Feltételezhető, hogy a szérum ferritin fő forrásai a vér monocitái, a máj makrofágjai (Kupffer-sejtek) és a lép.
A vérben keringő ferritin gyakorlatilag nem vesz részt a vas lerakódásában, azonban a ferritin koncentrációja a szérumban fiziológiás körülmények között közvetlenül korrelál a szervezetben lerakódott vas mennyiségével. Más betegséggel nem járó vashiány, valamint primer vagy másodlagos vastúlterhelés esetén a szérum ferritin szintje meglehetősen pontos képet ad a szervezetben lévő vas mennyiségéről. Ezért a klinikai diagnosztikában a ferritint elsősorban a raktározott vas mérésére szolgáló paraméterként kell használni.
| 4. táblázat A normál vasanyagcsere laboratóriumi mutatói | |
| Szérum vas | |
| Férfiak: | 0,5-1,7 mg/l (11,6-31,3 µmol/l) |
| Nők: | 0,4-1,6 mg/l (9-30,4 µmol/l) |
| Gyermekek: 2 éves korig | 0,4-1,0 mg/l (7-18 µmol/l) |
| Gyermekek: 7-16 évesek | 0,5-1,2 mg/l (9-21,5 µmol/l) |
| Teljes vasmegkötő kapacitás (TIBC) | 2,6-5,0 g/l (46-90 µmol/l) |
| Transzferrin | |
| Gyermekek (3 hónapos - 10 éves korig) | 2,0-3,6 mg/l |
| Felnőttek | 2-4 mg/l (23-45 µmol/l) |
| Idősek (60 év felett) | 1,8-3,8 mg/l |
| Transzferrin telítettség vassal (TSI) | 15-45% |
| Szérum ferritin | |
| Férfiak: | 15-200 µg/l |
| Nők: | 12-150 µg/l |
| Gyermekek: 2-5 hónap | 50-200 µg/l 0,5-1 |
| Gyermekek: 6 évesek | 7-140 µg/l |
A hemosiderin szerkezetében kevéssé különbözik a ferritintől. Ez a ferritin egy amorf állapotú makrofágban. Miután egy makrofág felszívja a vasmolekulákat, például a régi vörösvértestek fagocitózisa után azonnal megkezdődik az apoferritin szintézise, amely felhalmozódik a citoplazmában, megköti a vasat, és ferritint képez. A makrofág 4 órán belül vassal telítődik, majd a citoplazmában a vas túlterhelése esetén a ferritin molekulák membránhoz kötött részecskévé, úgynevezett sideroszómákká aggregálódnak. A sideroszómákban a ferritin molekulák kikristályosodnak (17. ábra), és hemoszider képződik. A hemosiderin lizoszómákba van „csomagolva”, és ferritinből, oxidált lipidmaradványokból és egyéb komponensekből álló komplexet tartalmaz. A hemosiderin granulátum intracelluláris vaslerakódás, amelyet a citológiai és szövettani készítmények Perls festése mutat ki. A ferritinnel ellentétben a hemosziderin nem oldódik vízben, ezért a hemosziderin vas nehezen mobilizálható, és gyakorlatilag nem használja fel a szervezet.
Vas eltávolítás
A szervezet vas fiziológiai veszteségei gyakorlatilag változatlanok. Napközben körülbelül 1 mg vas távozik a férfi szervezetéből a vizelettel, majd köröm-, haj- és bőrhámvágáskor. A széklet tartalmaz fel nem szívódott vasat és vasat is, amely az epével és a hámló bélhám részeként választódik ki. A nőknél a legnagyobb vasveszteség a menstruáció során következik be. A menstruációnkénti vérveszteség átlagosan körülbelül 30 ml, ami 15 mg vasnak felel meg (egy nő napi 0,8-1,5 mg vasat veszít). Ennek alapján a fogamzóképes korú nők napi vasszükséglete a vérveszteség mértékétől függően 2-4 mg-ra emelkedik.
A modern felfogás szerint a szervezet vasanyagcseréjének felmérésére a legmegfelelőbb teszt a vas, a transzferrin, a vassal való telítettség, a ferritin, valamint a szérum oldható transzferrin receptorainak meghatározása.
BIBLIOGRÁFIA [előadás]
- Berkow R. A Merck kézikönyve. - M.: Mir, 1997.
- Útmutató a hematológiához / Szerk. A.I. Vorobjov. - M.: Orvostudomány, 1985.
- Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Sevcsenko N.G. Vasanyagcsere zavarok laboratóriumi diagnosztikája: Tankönyv. - M., 1996.
- Kozinets G.I., Makarov V.A. A vérrendszer vizsgálata a klinikai gyakorlatban. - M.: Triada-X, 1997.
- Kozinets G.I. Az emberi test élettani rendszerei, főbb mutatók. - M., Triada-X, 2000.
- Kozinets G.I., Khakimova Y.H., Bykova I.A. és mások az eritron citológiai jellemzői vérszegénységben. - Taskent: Orvostudomány, 1988.
- Marshall W.J. Klinikai biokémia. - M.-SPb., 1999.
- Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. A vérsejtek kinetikája. - M.: Orvostudomány, 1976.
- Ryaboe S.I., Shostka G.D. Az eritropoézis molekuláris genetikai vonatkozásai. - M.: Orvostudomány, 1973.
- Örökletes vérszegénység és hemoglobinopátiák / Szerk. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Orvostudomány, 1983.
- Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopátiák. - M.: Az Orosz Népek Barátsága Egyetem Kiadója, 1996.
- Shiffman F.J. A vér patofiziológiája. - M.-SPb., 2000.
- Baynes J., Dominiczak M.H. Orvosi biokémia. - L.: Mosby, 1999.
Forrás: V.V.Dolgov, S.A.Lugovskaya, V.T.Morozova, M.E.Pochtar. A vérszegénység laboratóriumi diagnózisa: kézikönyv az orvosok számára. - Tver: "Tartományi orvostudomány", 2001
Az emberi szervezet összes vastartalma átlagosan 4-5 g. Naponta körülbelül 15-20 g vas származik élelmiszerből. Normál körülmények között 1-1,5 mg szívódik fel a duodenumban és a jejunum proximális részében, fokozott testigény esetén pedig akár 10 mg is felszívódik. A napi szükséglet férfiaknak 10 mg, nőknek 18 mg (terhesség és szoptatás alatt - 38, illetve 33 mg). A vas többféle formában is megtalálható a szervezetben:
Sejtes vas a szervezetben lévő összes vas mennyiségének jelentős részét teszi ki, részt vesz a vas belső anyagcseréjében és része a hem tartalmú vegyületeknek (hemoglobin, mioglobin, enzimek, pl. citokróm, peroxidáz, kataláz), nem hem enzimek (például NADH-dehidrogenáz), metalloproteinek (például akonitáz)
Extracelluláris vas. Tartalmazza a szabad plazmavasat és a vasszállításban részt vevő vaskötő szérumfehérjéket (transzferrin, laktoferrin).
A szervezetben a vastartalékok két fehérjevegyület - ferritin és hemosziderin - formájában találhatók meg, amelyek túlnyomórészt a májban, a lépben és az izmokban rakódnak le, és a cserében részt vesznek, ha a sejtvas nem elegendő.
Az eritropoézishez szükséges vasfogyasztás napi 25 mg, ami nagymértékben meghaladja a vas felszívódásának képességét a bélben. Ebben a tekintetben a vasat folyamatosan használják a vérképzéshez, amely a lép vörösvértesteinek lebomlásakor szabadul fel.
Prevalencia. Az IDA a vérszegénység leggyakoribb formája, amely az összes vérszegénység 80-95%-át teszi ki. A rejtett vashiányban és IDA-ban szenvedők a világ népességének 15-30%-át teszik ki. Az IDA leginkább a gyermekek, serdülők, fogamzóképes korú nők és idősek körében terjedt el.
Etiológia.
Krónikus vérveszteség:
a méhvérzés kétségtelenül az IDA leggyakoribb oka a nőknél;
gyomor-bélrendszeri vérzés (gyomor- és nyombélfekélyek és eróziók, gyomor-bélrendszeri daganatok, ínyvérzés, gyomor-bélrendszeri diverticulum, beleértve a Meckel-divertikulumot, aranyér, nyelőcső visszér, vérzés zárt üregekbe - endometriózis, Goodpasture-szindróma);
orrvérzés;
adomány
Fokozott vasszükséglet- terhesség, szülés, szoptatás; pubertás és növekedés időszaka, intenzív sporttevékenység
Vas felszívódási zavar:
Krónikus enteritis és enteropathia felszívódási zavar szindróma kialakulásával
Kimetszett gyomor és belek
Egyéb okok - krónikus veseelégtelenség, tüdő hemosiderosis, vegetarianizmus
Az IDA patogenezise. VashiányHbhemic hypoxiához vezet, mivel a vörösvértestek oxigénmegkötő és -transzportáló képessége csökken, szöveti hipoxia alakul ki - anyagcserezavar a szövetekben, acidózis.
Csökkent mioglobin szintézis oda vezet izom hipotónia és dystrophia.
A sejtenzimek (citokróm-oxidázok) kimerülése), részt vesz a főbb cseretípusokban, ahhoz vezet trofikus zavar sejtek és szövetek, degeneratív elváltozásaik - sideropenia.
A csontvelő elégtelen vasellátása meghatározza az erythropoiesis zavara.
Egyes vastartalmú enzimek aktivitásának csökkenése a leukocitákban megzavarja fagocita és baktericid funkciójukat és gátolja a védő immunválaszokat.
Osztályozás
Etiológia szerint
Krónikus vérveszteség miatt (krónikus poszthemorrhagiás vérszegénység)
A megnövekedett vasfogyasztás miatt (megnövekedett vasszükséglet)
Az elégtelen kiindulási vasszint miatt (újszülötteknél és kisgyermekeknél)
Táplálkozási (tápláló)
A bélben való elégtelen felszívódás miatt
A károsodott vasszállítás miatt
Súlyosság szerint:
Klinikai kép
Az enyhe vérszegénység gyakran tünetmentes
Az IDA klinikai megnyilvánulásai két fő szindrómára oszthatók.
Anémiás szindróma(a Hb- és a vörösvértest-tartalom csökkenése miatt) - gyengeség, fáradtság, szédülés, fülzúgás, legyek a szem előtt, szívdobogás, légszomj edzés közben, ájulás előfordulhat, koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél - súlyosbodás a betegség, a rohamok gyakoriságának növekedése.
Objektíven: a bőr és a látható nyálkahártyák sápadtsága. A vérszegénység szívizom-dystrophia szindróma kialakulását okozza, amely légszomjban, tachycardiában és gyakran aritmiában nyilvánul meg. A szív meghallgatásakor funkcionális jellegű lágy szisztolés zörej, tachycardia és lehetséges artériás hipotenzió hallható. Súlyos és elhúzódó vérszegénység esetén a szívizom disztrófia súlyos keringési elégtelenséghez vezethet.
Sideropeniás szindróma(szöveti vashiány miatt):
ízelváltozás - kréta, fogpor, agyag, szén, nyers tészta függőség;
a szaglás torzulása – benzin, aceton, lakkok, festékek stb. szaga;
dystrophiás elváltozások a bőrben és annak függelékeiben (szárazság, bőr hámlás, fénytelenség, törékenység és hajhullás, elvékonyodás, törékenység, a köröm keresztirányú csíkozása, koilonychia - kanál alakú homorú körmök)
szögletes szájgyulladás - repedések, „elakadások” a száj sarkában;
glossitis – a nyelv égése, a papillák sorvadása – „lakkozott” nyelv. A fogágybetegségre és a fogszuvasodásra való hajlam
atrófiás változások a gyomor-bélrendszer nyálkahártyájában - dysphagia, atrófiás gastritis és enteritis
„kék” sclera (Malvina szeme) tünete – a vashiány következtében a sclerában a kollagén szintézis megszakad, elvékonyodik és látható rajta a szem érhártyája
akut légúti vírusfertőzésekre és krónikus fertőzésekre való hajlam a csökkent immunitás miatt.
Diagnosztika. A legfontosabb dolog az általános vérvizsgálat, amely a Hb és az eritrociták csökkenését, a CP csökkenését (hipokróm anémia), az eritrociták átlagos Hb-tartalmát, mikrocitózist, anizocitózist (különböző méretű eritrociták), poikilocitózist (különböző formájú), az ESR növekedését észlelheti. 20-25 mm/h.
Biokémiai vérvizsgálat során– szintcsökkenés jellemzi szérum vas(N férfiaknál - 13-30 µmol/l, nőknél - 11-25 µmol/l), ferritin(N férfiaknál - 85-130 µg/l, nőknél - 58-150 µg/l). Ugyanakkor növekedés tapasztalható Tábornok(normál 44,8-70 µmol/l) ill rejtett(28,8-50,4 µmol/l) a szérum vasmegkötő képessége, százalékos csökkentés transzferrin telítés vassal (25-40%).
Tovább EKG– a T hullám amplitúdójának csökkenése, ez a hullám lehet negatív, extrasystole lehetséges.
És így, V Az IDA fő diagnosztikai kritériumai a vérszegénység mikrocitás hipokróm jellege, a szérum vas- és ferritintartalmának csökkenése, valamint a szérum teljes és látens vasmegkötő képességének növekedése.
Az IDA diagnózisának felállítása után az orvos köteles kideríteni a vérveszteség okát és forrását. A szükséges vizsgálatok teljes körét elvégzik (emésztőrendszer endoszkópos, röntgen- és ultrahangos vizsgálata, nőgyógyászati vizsgálat, székletvizsgálat a Gregersen-reakcióban rejtett vér kimutatására, mellkasi szervek röntgenvizsgálata stb.).
Az IDA kezelése. A fő feladat - a vérveszteség okának megszüntetése.
A vastartalékok helyreállítása önmagában diétával lehetetlen, mivel a vas élelmiszerekből történő felszívódása korlátozott. Az étrendhez elegendő mennyiségű állati fehérje szükséges (marha, borjú, máj).
Ha nincs malabszorpciós szindróma, akkor A vas-kiegészítőket szájon át kell bevenni, figyelembe kell venni a tabletta tiszta Fe 2+ tartalmát.
A beteg szervezetének legalább napi 20-30 mg Fe 2+ -ot kell kapnia, ami napi 100 mg-os adaggal érhető el. Hatékony vas-kiegészítő terápia esetén a retikulociták száma a vérben 8-12 nap után megnő. A Hb növekedését általában a kezelés 3. hetétől észlelik. Miután a Hb-koncentráció eléri a 120 g/l-t, a vaspótlást további 1-2 hónapig folytatják.
Orális vas-kiegészítők: vas-szulfát, vas-glükonát, szorbifer-durules, ferroplex, aktiferrin, tardiferron, fenuls.
Ha a vas felszívódása a bélben nem romlik, akkor célszerű parenterális vaspótlást felírni.
Parenterális vas-kiegészítők: ferrum-lek, ferkoven. Intravénásan beadva erősen allergén hatásúak, fájdalmasak és felhalmozódnak a szövetekben, pigmentfoltot hagynak maguk után.
Helyettesítő terápia. A vörösvértestek transzfúziója csak egészségügyi okokból történik, mivel a krónikus IDA-ban a páciens gyakran alkalmazkodik az alacsony Hb-szinthez, és a terápiát orális vaskészítményekkel végzik.
Megelőzés.Elsődleges– magas vastartalmú élelmiszerek (hús, máj, sajtok, túró, tojássárgája, hajdina) fogyasztásából áll a veszélyeztetett személyek (terhes nők, donorok, serdülők, szenvedő nők) által polymenorrhoea).
Másodlagos– folyamatos vérvesztéssel, vaspótló készítmények megelőző adásával.
Lefolyás és prognózis Az IDA előnyös az időben történő diagnosztizálás és a megfelelő terápia, az etiológiai tényező megszüntetése és a vashiány rendszeres másodlagos prevenciója esetén.
Témák
13.1. A hem szintézise és szabályozása
13.2. Vas anyagcsere
13.3. Heme katabolizmus
Tanulási célok Legyen képes:
1. Ismertesse a különböző etiológiájú porfíria, vashiányos vérszegénység, hemochromatosis, sárgaság diagnosztikus tüneteit a hem- és vasanyagcsere-zavarok molekuláris mechanizmusainak ismeretében!
2. Értelmezze a hem katabolizmus termékeinek biokémiai mutatóinak szintjét biológiai folyadékokban a különböző típusú sárgaság diagnosztizálására.
Tud:
1. A vas szerepe az anyagcserében, bejutásának, szállításának, lerakódásának, újrahasznosításának és elvesztésének útvonalai a szervezetben.
2. A hem szintézis és katabolizmus főbb szakaszai.
3. A bilirubin koncentráció meghatározásának jelentősége a biológiai folyadékokban a különböző etiológiájú sárgaság diagnosztizálásában.
TÉMAKÖR 13.1. A HEME SZINTÉZIS ÉS SZABÁLYOZÁSA
1. A hem a hemoglobin, mioglobin, citokrómok, kataláz, peroxidáz protetikus csoportja.
2. A hem minden sejtben szintetizálódik, de a legaktívabb szintézis a májban és a csontvelőben történik. Ezek a szövetek nagy mennyiségű hemet igényelnek, ami szükséges a hemoglobin és a citokrómok képződéséhez. A hem szintézisének szubsztrátumai a következők glicin, szukcinil-CoA és Fe 2+. A mitokondriális mátrixban glicinből és szukcinil-CoA-ból egy piridoxálfüggő enzim hatására 5-aminolevulinát szintáz 5-aminolevulinsav képződik, amely bejut a citoplazmába. Enzim a citoplazmában 5-aminolevulinát dehidratáz katalizálja két 5-amino-levulinsav molekula kondenzációs reakcióját porfobilinogén. Ezután négy porfobilinogén molekulából egymás után képződnek köztes metabolitok - porfirinogének, amelyek közül az utolsó bejut a mitokondriumokba és átalakul protoporfirin GC. Enzim ferrokelatáz Fe 2 + protoporfirin IX-hez való hozzáadásával fejezi be a hem képződését (13.1. ábra).
Rizs. 13.1. Hem szintézis.
A sejt mitokondriumában a piridoxál-függő enzim, az 5-aminolevulinát szintáz katalizálja a hem szintézis első reakcióját. Ezután az 5-aminolevulinsav belép a citoplazmába, ahol az 5-aminolevulinát-dehidratáz katalizálja két 5-aminolevulinát molekula porfobilinogénné való átalakulását, amely ciklikus szerkezetű. Az egymást követő reakciók eredményeként protoporfirin IX képződik a citoplazmában. Behatol a mitokondriumokba, és a ferrochelatáz enzim hatására Fe+ 2-vel egyesülve hem keletkezik.
3. A hem szintézisének első két reakcióját olyan enzimek katalizálják, amelyek alloszterikus inhibitora a hem. Ugyanakkor a hem a hemoglobin α- és β-láncának szintézisének indukálója. A retikulocitákban a Fe 2 + indukálja az 5-aminolevulinát-szintáz szintézisét (13.2. ábra). A szteroid hormonok és egyes gyógyszerek (barbiturátok, diklofenak, szulfonamidok, ösztrogének, progesztinek) az 5-aminolevulinát szintézis indukálói.
4. Genetikai hibák vagy a hem bioszintézisében részt vevő enzimek szabályozási zavarai következtében, porfíria. Az elsődleges porfíriákat a gének szerkezetének genetikai hibái okozzák,
Rizs. 13.2. A hem és a hemoglobin szintézis szabályozása.
A hem a negatív visszacsatolás elve szerint gátolja az 5-aminolevulinát-szintázt és az 5-aminolevulinát-dehidratázt, valamint a hemoglobin α- és β-láncának transzlációját indukálja. A Fe 2+ ionok indukálják az 5-aminolevulinát szintézist
a hem szintéziséhez szükséges enzimeket kódolják, a másodlagosak a hem szintézis reakcióinak szabályozási zavarával járnak. A porfíriát olyan gyógyszerek szedése okozhatja, amelyek az 5-aminolevulinát szintézis szintézisét indukálják. Ezeket a betegségeket a hem szintézis közbenső metabolitjainak, a porfirinogéneknek a sejtekben való felhalmozódása kíséri, amelyek mérgező hatással vannak az idegrendszerre és neuropszichiátriai tüneteket okoznak. A porfirinogének fényben porfirinekké alakulnak, amelyek oxigénnel kölcsönhatásba lépve aktív gyököket képeznek, amelyek károsítják a bőrsejteket.
TÉMAKÖR 13.2. VAS-anyagcsere
A vas a hem tartalmú fehérjék, valamint a metalloflavoproteinek, a vas-kén fehérjék, a transzferrin és a ferritin része.
1. A vasat tartalmazó fehérjék bioszintézisében a vas forrása az élelmiszerek. Általában az étkezési vas legfeljebb 10%-a szívódik fel. A máj és a lép sejtjeiben a vörösvértestek folyamatos lebontása során felszabaduló vas újra felhasználható vastartalmú fehérjék szintézisére.
A gyomor savas környezete és jelenléte az élelmiszerekben C-vitamin, redukálják a Fe 3 +-ot, hozzájárulnak a vas felszabadulásához az élelmiszerekben lévő szerves savak sóiból (13.3. ábra).
2. A vas belépése az enterocitákból a vérbe a fehérjeszintézis sebességétől függ bennük apoferritin. Az apoferritin megfogja a vasat a bélnyálkahártya sejtjeiben és átalakul ferritin, ami megmarad
Rizs. 13.3. Vas anyagcsere.
A vas az élelmiszerekből származik, transzferrin formájában a vér szállítja, ferritin formájában raktározódik, és citokrómok, vastartalmú enzimek, hemoglobin és mioglobin szintézisére használják.
A szervezet vasat veszít vizelettel, széklettel, verejtékkel és vérzéssel.
A hemosiderin felhalmozza a felesleges vasat
enterocitákban. Ez csökkenti a vas áramlását a bélsejtekből a vérbe. Ha alacsony a vasszükséglet, az apoferritin szintézis sebessége nő. A bélnyálkahártya sejtjeinek leadása felszabadítja a szervezetet a felesleges vastól. A szervezetben hiányzik a vas, az apoferritin szinte nem szintetizálódik az enterocitákban.
Vér enzim ferroxidáz (ceruloplazmin) oxidálja a vasat, a vér glikoproteinjéhez kötődik transzferrinés a vér szállítja (13.4. ábra).
3. A transzferrin kölcsönhatásba lép specifikus receptorokkal, és belép a sejtekbe. A transzferrin receptorok száma a sejtek vastartalmától függ, és a fehérjereceptor gén transzkripciójának szintjén szabályozzák. Ha a sejtek vastartalma csökken, a receptorszintézis sebessége nő, és fordítva.
Rizs. 13.4. Az exogén vas bejutása a szövetekbe.
A bélüregben a Fe 3 + felszabadul a fehérjékből és az élelmiszer szerves savainak sóiból. A Fe 3 + felszívódását az aszkorbinsav javítja, amely Fe + 2-re redukálja. A Fe 2 + bélnyálkahártyából a vérbe jutását a vas oxidációja kíséri a vérplazma réztartalmú enzime, a ferroxidáz által. A bélnyálkahártya sejtjeibe jutó vasfelesleg az apoferritin fehérjével egyesül, amely oxidálja a vasat és ferritinné alakul. A vérben a Fe 3 + -t a transzferrin vérplazmafehérje szállítja. A szövetekben a Fe 2 + vastartalmú fehérjék szintézisére szolgál, vagy a ferritinben rakódik le.
4. A ferritin fehérje vasraktár szerepét tölti be a máj, a lép és a csontvelő sejtjeiben. A felesleges vas felhalmozódik a májban és más szövetekben a hemosiderin granulátum részeként. Ha a vas mennyisége a sejtekben meghaladja a ferritin raktár térfogatát, akkor az a ferritin molekula fehérje részében rakódik le. Így a ferritin hemosiderinné alakul, amely vízben rosszul oldódik, és akár 37% vasat is tartalmazhat. A hemosiderin granulátum felhalmozódása a máj és a lép retikuloendotheliocitáiban szervkárosodáshoz vezethet - hemochromatosis.
A vas elégtelen bevitele vagy károsodott felhasználása esetén kialakul Vashiányos vérszegénység.
TÉMAKÖR 13.3. HEME KATALIZMUS
1. A hem lebomlása a lép, a csontvelő és a máj endoteliális rendszerének sejtjeinek endoplazmatikus retikulumában enzimek részvételével történik hem oxigenáz rendszer(13.5. ábra). Egy sor átalakulás eredményeként egy közvetett (amely nem ad közvetlen reakciót a diazo-reagenssel, mivel az albumin fehérje) képződik - konjugálatlan. bilirubin. A bilirubin vízben rosszul oldódik, és a vér albuminnal együtt a májba szállítja.
Rizs. 13.5. Heme katabolizmus
2. A bilirubin a elősegített diffúziós mechanizmuson keresztül jut be a májsejtekbe a ligandin és a protein Z transzport fehérjék segítségével. A májban a bilirubin az endoplazmatikus retikulum enzimek hatására glükuronsavval konjugálódik. UDP-glükuronil-transzferáz I, katalizálja a bilirubin monoglükuronid képződését és UDP-glükuronil-transzferáz II, bilirubin-diglükuronidot képez. A konjugációs reakciók eredményeként egyenes vagy konjugált, bilirubin(13.6. ábra).
Rizs. 13.6. Bilirubin-monoglükuronid és bilirubin-diglükuronid (direkt bilirubin) képződése a májsejtekben
Az UDP-glükuronil-transzferázok szintézisét egyes gyógyszerek, például a fenobarbitál indukálják.
3. Az aktív transzport mechanizmusa révén az epében lévő közvetlen bilirubin belép a duodenumba. A bélben a mikroflóra enzimek hidrolizálják, így bilirubin és glükuronsav keletkezik. Számos redukciós reakció eredményeként a bilirubin színtelen tetrapirrolokká alakul. urobilinogének. Az oxidáció következtében urobilinné alakulnak, amely a széklet pigmentjeként ürül ki a szervezetből. urobilin (szterkobilin)(200-300 mg/nap). Az urobilinogén kis része a bélben szívódik fel, a portális véna vérével a májba kerül, onnan a vérbe, majd a vesékbe kerül és sárga pigmentté oxidálódik. urobilin, vizelettel ürül (3-4 mg/nap).
4. A teljes bilirubin koncentrációja a vérben egészséges ember az 1,7-17 µmol/l (0,1-1 mg/dl). Megnövekedett bilirubin koncentráció a vérben hiperbilirubinémia- oka lehet a bilirubin képződésének fokozódása, a hepatociták konjugálódási és bélbe ürítési képességének túllépése, az epeutak elzáródása, a májban a bilirubin metabolizmusában részt vevő enzimek és fehérjék genetikai hibái. Amikor a bilirubin koncentrációja a vérben több mint 2,5-szer meghaladja a normát, behatol a szövetekbe, és sárgára változtatja azokat. A szemek, a bőr és a nyálkahártyák sclera besárgulását a bennük lévő bilirubin lerakódása miatt ún. sárgaság.
5. A sárgaság differenciáldiagnózisában a direkt, a közvetett és a teljes bilirubin koncentrációját határozzák meg a vérben, a vizeletben - a közvetlen bilirubin és urobilin tartalmát, a székletben - az urobilin (szterkobilin) tartalmát. Az előfordulás mechanizmusától függően a sárgaság többféle típusát különböztetjük meg.
Hemolitikus (prehepatikus) sárgaság a glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz, a piruvát-kináz vagy az eritrociták plazmamembránfehérjéinek genetikai hibái, erős oxidálószerekkel történő mérgezés és az összeférhetetlen vércsoportok transzfúziója következtében felgyorsult vörösvérsejt-hemolízis következménye. Ugyanakkor a bilirubin áramlása a vérbe és a közvetett bilirubin képződése megnő a normához képest. Az indirekt bilirubin szintje a vérben 2-3-szor növekszik a normához képest, mivel a hepatociták potenciális képessége a bilirubin inaktiválására korlátozott. A vizeletben és a székletben az urobilin és a szterkobilin tartalma megnő.
Mechanikus (szubhepatikus) sárgaság az epeelválasztás megsértésének eredménye, amelyet az epeutak kövekkel vagy posztoperatív hegekkel való elzáródása okoz. A vérben megnő a közvetett és közvetlen bilirubin koncentrációja, amely bejut a vizeletbe, és barna színűvé válik. A vizeletben és a székletben nincs urobilin és szterkobilin, ezért a betegek széklete acholikus (színtelen).
Hepatocelluláris (máj) sárgaság a hepatitis különféle formáit kíséri. Ilyenkor csökken a májsejtek azon képessége, hogy a bilirubint a vérből felfogják és a bélbe ürítsék, ezért a vérben megnő a direkt és indirekt bilirubin koncentrációja, a vizeletben és a székletben pedig csökken a hem lebontásának végtermékeinek tartalma. Mivel a direkt bilirubin koncentrációja a vérben meghaladja a vese küszöbértékét, a vizeletbe szűrve barnára színezi. A szterkobilintartalom csökkenése miatt a betegek széklete világos színű.
Újszülöttek sárgasága- ez „fiziológiás” sárgaság. Ezt a testtömegenkénti vörösvértestek nagyobb száma okozza, mint egy felnőtt szervezetben. A csecsemő születése után a vörösvérsejtek elpusztulnak, mivel a HbF-et HbA váltja fel. Ezenkívül az újszülötteknél előfordulhat, hogy késik a glükuronil-transzferáz gén „bekapcsolása”, a hepatociták nem képesek kielégítően megragadni a bilirubint a vérből, és direkt bilirubint választanak ki az epébe. A nem konjugált bilirubin átjut a vér-agy gáton, és az oxidatív foszforiláció szétkapcsolójaként csökkenti az ATP szintézist az agysejtekben, és pirogén hatást vált ki. Az idegsejtek degeneratív változásai bilirubin encephalopathiához vezetnek. Az újszülötteknek barbiturátokat írnak fel a glükuronil-transzferáz szintézisének indukálására. Ezenkívül az újszülöttek 620 nm hullámhosszú kék-zöld fénnyel történő fényterápiáját használják a nem konjugált bilirubin szintjének csökkentésére. Az ilyen besugárzás hatására a bilirubin oxidálódik és hidrofil fotoizomerekké alakul, amelyek bejutnak a vesékbe, és a vizelettel ürülnek ki a szervezetből.
Örökletes sárgaság a májban a bilirubin metabolizmusában részt vevő fehérjék genetikai hibái okozzák. Például, Gilbert-szindróma a bilirubint a vérből megkötő fehérjék genetikai hibáihoz köthető, Dubin-Jones szindróma- a bilirubin bélbe történő közvetlen kiválasztásában részt vevő fehérjék hibája, és Crigler-Najjar szindróma a glükuronil-transzferáz elsődleges szerkezete megbomlik.
FELADATOK TANÁN KÍVÜLI MUNKÁHOZ
1. Készítsen diagramot a hem szintéziséről, jelezve a szabályozó enzimeket és alloszterikus inhibitoraikat!
2. Számítsa ki a hem molekula szintéziséhez szükséges glicinmolekulák számát és a hem pirrolgyűrűiben lévő glicin aminocsoportok nitrogénatomjainak számát!
3. Magyarázza el, hogy a hem szintézis enzimek örökletes hibái miatt a betegek bőre miért érzékenyebb a napsugárzásra, és miért válik a vizelet vörössé. Mely hem szintézis közbenső termékek felhalmozódása okozza ezeket a tüneteket? Hogyan nevezik azokat a betegségeket, amelyeket a hemszintézis enzimek genetikai hibái okoznak?
4. Határozza meg a porfíria okát egyes újszülötteknél a szulfonamid-kezelés során.
5. A vasanyagcsere diagram (13.7. ábra) segítségével jelölje számokkal a következőket:
1 - környezeti feltételek és vitaminok, amelyek elősegítik a vas felszabadulását a
élelmiszerekben található szerves savak sói;
2 - fehérje, amely szabályozza a vas áramlását az enterocitákból a kapillárisokba
Vérpalackok;
3 - fehérje, amely megköti a felesleges vasat az enterocitákban;
4 - egy enzim, amely oxidálja a vasat a vérben, és megkönnyíti a felvételt
vasból apotranszferrin;
5 - fehérje, amely vasat szállít a vérben;
6, 7 - fehérjék, amelyek felhalmozódnak és lerakják a vasat a szövetekben; fő vastartalmú fehérjék:
8 - csontvelő;
10 egyéb szövet;
Az eritrociták 11-bázisú hem tartalmú fehérje.
6. Vigye át a füzetébe, és töltse ki a 13.1 táblázatot. 13.1. táblázat. Anémiák és jellemzőik
Rizs. 13.7. A vas átvétele, szállítása és felhasználása a szervezetben
7. A bilirubin-diglükuronid bélben történő átalakulásának sémájában (13.8. ábra) jelölje meg az A, B, C, D anyagokat.
Rizs. 13.8. A bilirubin-diglükuronid átalakulása a bélben
13.2. táblázat. Különböző típusú örökletes sárgaság differenciáldiagnózisa
Szindróma | Okoz | A bilirubin metabolizmus biokémiai mutatói |
|||||
Vér | Vizelet | ||||||
Összes bilirubin | Közvetett bilirubin | Közvetlen bilirubin | Közvetlen bilirubin | Urobilin | Stercobilin |
||
Gilbert-szindróma | A hepatociták bilirubinfelvételének megsértése a vérből | ||||||
Crigler- | Glükuronil-transzferáz hiba | ||||||
Rotor és Dubin-Johnsan szindróma | A bilirubin károsodott felszabadulása az epébe | ||||||
ÖNELLENŐRZÉSI FELADATOK
1. Válaszd ki a helyes válaszokat. Hem szintézis:
A. A vörösvértestekben fordul elő
B. Csökkent vitaminhiány B 6
B. A hem és a hemoglobin szabályozza
D. Gátolja a vashiány a szervezetben D. A mitokondriumokban lokalizálódik
2. Válaszd ki a megfelelő választ. Ferrochelatase:
A. Aszkorbinsav aktiválja B. Biotin koenzimet tartalmaz
B. Vasat ad a porfobilinogénhez D. Alloszterikus enzim
D. A vasat protoporfirinhez köti
3. Válaszd ki a helyes válaszokat.
A. Napi vasszükséglet - 10-20 mg
B. A makrocita vérszegénység oka a szervezet vashiánya
B. A hem lebomlása után a vas újrafelhasználásra kerül
D. A szervezetben lévő vas nagy részét a hem tartalmazza
D. A szervezetben lévő vas nagy része a ferritinben található.
4. Válaszd ki a helyes válaszokat. Vas a szervezetben:
A. Szükséges a hemoproteinek szintéziséhez B. A ferritinben lerakódik
B. Ceruloplasmin szállítja
D. A felesleget a hemosiderin D felhalmozza. A hemoglobin szállítja
5. Válaszd ki a helyes válaszokat. A vashiányos vérszegénység a következő esetekben fordulhat elő:
A. Szisztematikus vérveszteség
B. Fokozott véralvadás
B. Csökkent transzferrin szintézis D. Terhesség
D. Vashiány az élelmiszerekben
6. Válaszd ki a helyes válaszokat. A hemochromatosis okai a következők lehetnek:
A. A ferritin szintézis elégtelensége B. Intenzív laktáció
B. Gyakori vérátömlesztés
D. A vas fokozott felszívódása a bélben D. Csökkent véralvadás
7. Állítsa be az események helyes sorrendjét. A hem katabolizmusa során:
A. Az endoplazmatikus retikulum hem oxigenáz rendszere a hemoglobint biliverdinné alakítja
B. A bilirubin az albuminnal kombinálódik
B. A biliverdin-reduktáz a biliverdint bilirubinná redukálja D. A hepatocitákban konjugált bilirubin képződik
D. Az indirekt bilirubint a vér szállítja a májba
8. Válaszd ki a helyes válaszokat. Glükuronil-transzferáz:
A. A konjugációs reakciót katalizálja
B. Fenobarbitál és etanol indukálta
B. Részt vesz a közvetlen bilirubin képződésében D. Hepatocitákban található
D. Szükséges a direkt bilirubin semlegesítéséhez
9. Mérkőzés.
A. Közvetett bilirubin
B. Bilirubindiglukuronid
B. Urobilinogen G. Biliverdin D. Urobilin
1. A vérkoncentráció nő hemolitikus sárgasággal
2. Az epe részeként kiválasztódik a belekben
3. Általában a vizeletben található
10. Válassza ki a helyes válaszokat! Parenchymalis sárgaság esetén:
A. A direkt bilirubin koncentrációja a vérben nő B. Bilirubin van a vizeletben
B. A székletben megnövekszik a szterkobilin tartalma
D. Az indirekt bilirubin szintje a vérben emelkedik D. A széklet acholikus (elszíneződött)
AZ „ÖNELLENŐRZÉSI FELADATOKRA” VONATKOZÓ VÁLASZOK SZABVÁNYAI
1. B, C, D
3. V, G
4. A, B, G
5. A, B, D, D
6. V, G
7. A→B→B→D→D
8. A B C D
9. 1-A, 2-B, 3-D
10. A, B, G
ALAPVETŐ FELTÉTELEK ÉS FOGALMAK
2. Porphyria
3. Ferritin
4. Ferroxidáz (ceruloplazmin)
5. Transzferrin
6. Vashiányos vérszegénység
7. Hemochromatosis
8. Biliverdin
9. Bilirubin (közvetlen és közvetett)
10. Urobilinogének
11. Urobilin
12. Stercobilin
13. Sárgaság: hemolitikus (szuprahepatikus), hepatocelluláris (máj), mechanikai (szubhepatikus), újszülött, örökletes.
FELADATOK A TANÉLETI MUNKÁHOZ
Problémákat megoldani
1. Egy fiatal lány bőrgyógyászhoz fordult a bőrpír, duzzanat és viszketés miatt, amely egy napsütéses napon tett vidéki séta után megjelent a szabad bőrön. Az orvos megállapította, hogy a beteg gyógyszert szed
biszeptol (szulfonamidot tartalmazó gyógyszer) a krónikus hörghurut súlyosbodása miatt. A páciens vérében 5-aminolevulinátot és porfobilinogént találtak, a vizelet pedig vörös színű volt. Magyarázza el a páciens fotodermatózisának okát, és állapítsa meg a betegséget, amelyben szenved. Ezért:
a) írja le annak az anyagcsereútnak az első két reakcióját, amelyben a beteg vérében található anyagok köztes termékei;
b) nevezze meg azt az enzimet, amelynek szintézisét szulfonamidok indukálják, jelölje meg szabályozásának mechanizmusát;
c) megmagyarázza a betegségtünetek előfordulásának molekuláris mechanizmusait.
2. A vashiányos vérszegénységben szenvedő betegnek az orvos aszkorbinsavat, vas-szulfátot, folsavat és B 12-vitamint tartalmazó ferro-fóliát írt fel. , a hem és a hemoglobin szintézise.
3. A veleszületett atranszferrinémia (Helmeyer-kór) a vasnak a hem szintézisébe való bevonásának megsértésével jár. Magyarázza el a transzferrin hiány miatti vashiány okát! Ezért:
a) írja le az exogén vas sejtekbe jutásának szakaszait;
b) jelzi a transzferrin szerepét a vasanyagcserében.
4. Gyengeségre, 38,5 °C-os emelkedett testhőmérsékletre, valamint a bőr és a nyálkahártyák kifejezett icterikus elszíneződésére panaszkodó beteg került a kórház fertőző osztályára. A direkt és indirekt bilirubin koncentrációja a beteg vérében megemelkedik. Közvetlen bilirubin van jelen a vizeletben, az urobilin a vizeletben és a szterkobilin tartalma a székletben csökken. Milyen típusú sárgaságban szenved a beteg? A kérdés megválaszolásához:
a) mutassa be az indirekt bilirubin képződésének diagramját;
b) írjon diagramot a bilirubin konjugáció reakcióiról;
c) felsorolja a direkt és indirekt bilirubin tulajdonságait, megmagyarázza a nem konjugált (indirekt) bilirubin toxicitásának okait;
d) jelölje meg, hogy a hepatociták mely szervspecifikus enzimeinek aktivitását határozzák meg a vérben a májpatológiák diagnosztizálásához, és ismertesse az enzimdiagnosztika alapelveit.
5. Két újszülöttnek, akiknél sárgaságot találtak, az orvos fényterápiát javasolt. Egy gyermek állapota javult, és a sárgaság tünetei eltűntek. A második gyermeken a kék-zöld fény nem segített, ezért fenobarbitált írtak fel neki. Ez a kezelés azonban hatástalan volt, és a gyermeknél encephalopathia tünetei jelentkeztek. Indokolja az orvos ajánlásait és magyarázza el a kezelés eredményeit. Ezért:
a) ismertesse az újszülöttek „fiziológiás” sárgaságának lehetséges okait;
b) jelzi, hogyan változik a bilirubin koncentrációja a vérben, a szterkobilin és az urobilin koncentrációja a beteg gyermekek székletében és vizeletében;
c) magyarázza el a fototerápia és a fenobarbitál terápiás hatásának mechanizmusait, és írja le a reakció diagramját, amelynek sebességét a fenobarbitál befolyásolja;
d) sorolja fel a sárgaság lehetséges okait a második újszülöttben.
6. Az eritrociták plazmamembrán fehérjéjének genetikai hibájával rendelkező betegnél a sclera, a nyálkahártyák és a bőr sárgássá vált. A beteg vérében a közvetett bilirubin koncentrációja megnövekszik, a széklet intenzív színű, és nincs bilirubin a vizeletben. Milyen diagnózist lehet felállítani ennél a betegnél? A kérdés megválaszolásához:
a) jelzi a teljes bilirubin normál koncentrációját a vérben;
b) írja le a hem katabolizmus szakaszait;
c) magyarázza meg a beteg vérében az indirekt bilirubin növekedésének okát.
7. Három, a sclera, a nyálkahártyák és a bőr icterusában szenvedő beteg vérében a direkt és indirekt bilirubin koncentrációjának meghatározásakor a táblázatban bemutatott eredményeket kaptuk. 13.3.
13.3. táblázat. A vér direkt és indirekt bilirubin tartalma µmol/l
A megfeleltetés után határozza meg, hogy a vizsgált betegek milyen típusú sárgaságban szenvednek:
a) hemolitikus sárgaság, amelyet az eritrociták plazmamembrán fehérjéjének genetikai hibája okoz;
b) vírusos hepatitis miatt kialakult parenchymás sárgaság;
c) a cholelithiasis súlyosbodása által okozott obstruktív sárgaság.
N. G. Kolosova, G. N. Bayandina, N. G. Mashukova, N. A. Geppe
Az I. M. Sechenovról elnevezett Első Moszkvai Állami Orvosi Egyetem Gyermekbetegségek Tanszéke
A vas mennyiségének csökkenése a szervezetben (a szöveti raktárokban, a vérszérumban és a csontvelőben) a hemoglobin képződésének megzavarásához és szintézisének csökkenéséhez, hipokróm vérszegénység kialakulásához és trofikus rendellenességekhez vezet a szervekben és szövetekben. . A gyermekek vérszegénységének kezelésének átfogónak kell lennie, és a gyermek étrendjének és étrendjének normalizálásán, a vashiány okának lehetséges kijavításán, vaskiegészítők felírásán és egyidejű terápián kell alapulnia. A gyermekgyógyászati gyakorlatban alkalmazott orális vaskészítményekkel szemben támasztott modern követelmények közé tartozik a magas biológiai hozzáférhetőség, a biztonság, a jó érzékszervi tulajdonságok, a legkényelmesebb adagolási forma kiválasztásának lehetősége és a megfelelőség. Ezeknek a követelményeknek a legnagyobb mértékben a vas(III)-hidroxid-polimaltóz komplex (Maltofer) készítményei tesznek eleget.
Kulcsszavak: vérszegénység, vashiány, gyermekek, Maltofer.
Vascsere a szervezetben és a rendellenességek korrekciójának módjai
N.G.Kolosova, G.N.Bayandina, N.G.Mashukova, N.A.Geppe
I. M. Sechenov Első Moszkvai Állami Orvosi Egyetem, Moszkva
A vas csökkenése a szervezetben (a szöveti depókon belül, a szérumban és a csontvelőben) hemoglobinképződési zavarokat, hipokróm vérszegénység kialakulását és trofikus rendellenességeket eredményezett a szervekben és szövetekben. A gyermekek vérszegénységének kezelésének összetettnek kell lennie, és a táplálkozás normalizálásán, a vashiány okának kijavításán, a vaskészítmények adagolásán és az egyidejű terápián kell alapulnia. A gyermekeknek szánt per os vas gyógyszerekkel kapcsolatos jelenlegi igények közé tartozik a magas biohasznosulás, a biztonság, a jó érzékszervi tulajdonságok, a legkényelmesebb gyógyszerforma kiválasztásának lehetősége, valamint a megfelelő megfelelőség. A vas(III)-hidroxid-polimaltóz komplex gyógyszerek, például a Maltofer® megfelelnek ezeknek a kritériumoknak a legjobban.
Kulcsszavak: vérszegénység, vashiány, gyermekek, Maltofer.
Információk a szerzőkről:
Kolosova Natalya Georgievna – a Gyermekbetegségek Tanszék docense, Ph.D.
Bayandina Galina Nikolaevna – a Gyermekbetegségek Tanszék docense, Ph.D.
Mashukova Natalya Gennadievna – asszisztens a Gyermekbetegségek Osztályán, Ph.D.
Geppe Natalya Anatoljevna – az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Föderáció tiszteletbeli doktora, vezető. Gyermekbetegségek Osztálya
A vas nagyon fontos nyomelem a szervezet biológiai rendszereinek normális működéséhez. A vas biológiai értékét funkcióinak sokoldalúsága és más fémekkel való pótolhatatlansága határozza meg olyan összetett biokémiai folyamatokban, mint a légzés, a vérképzés, az immunbiológiai és a redox reakciók. A vas a hemoglobin és a miohemoglobin nélkülözhetetlen összetevője, és része több mint 100 enzimnek, amelyek szabályozzák: a koleszterin anyagcserét, a DNS-szintézist, a vírusos vagy bakteriális fertőzésekre adott immunválasz minőségét, a sejtenergia-anyagcserét, a szabad gyökképződés reakcióit a szervezetben. szövetek. Egy gyermek napi vasszükséglete életkortól függően 4-18 mg. A táplálékbevitel általában elegendő a szervezet vasszükségletének fedezésére, de bizonyos esetekben további vasbevitelre is szükség van. A fő vasforrások: gabonafélék, máj, hús. Az 1 év alatti gyermekek a vas 70%-át szívják fel az élelmiszerből, a 10 év alattiak 10%-ot, a felnőttek pedig 3%-ot.
A szervezet számos formában tartalmaz vasat. A sejtvas az összmennyiség jelentős részét teszi ki, részt vesz a belső anyagcserében és része a hem tartalmú vegyületeknek (hemoglobin, mioglobin, enzimek pl. citokrómok, katalázok, peroxidáz), nem hem enzimek (pl. NADH) dehidrogenáz), metalloproteinek (például akonitáz). Az extracelluláris vas magában foglalja a szabad plazmavasat és a vasszállításban részt vevő vasmegkötő szérumfehérjéket (transzferrin, laktoferrin). A vastartalékok a szervezetben két fehérjevegyület – a ferritin és a hemosziderin – formájában találhatók meg, amelyek túlnyomórészt a májban, a lépben és az izmokban rakódnak le, és részt vesznek a cserében, ha a sejtvas nem elegendő.
A szervezet vasforrása az étrendi vas, amely a belekben szívódik fel, valamint a sejtmegújulás során elpusztult vörösvértestekből származó vas. Vannak hem (protoporfirint tartalmazó) és nem hem vas. Mindkét forma a duodenum és a proximális jejunum hámsejtjeinek szintjén szívódik fel. Csak a nem-hem vas képes felszívódni a gyomorban, ami nem több, mint 20%. A hámsejtekben a hem vas ionizált vasra, szén-monoxidra és bilirubinra bomlik, felszívódása nincs összefüggésben a gyomornedv sav-peptikus aktivitásával. Az élelmiszerekből nyert nem-hem vas kezdetben könnyen oldódó vegyületeket képez az élelmiszer-összetevőkkel és a gyomornedvvel, ami megkönnyíti a felszívódását. A vas felgyorsult felszívódása borostyánkősav, aszkorbinsav, piroszőlősav, citromsav, valamint fruktóz, szorbit, metionin és cisztein hatására történik. Éppen ellenkezőleg, a foszfátok, valamint a vas felszívódását gátló anyagokat tartalmazó hasnyálmirigylé rontják annak felszívódását.
A vas transzportját a transzferrin fehérje végzi, amely a vasat a csontvelőbe, a sejtek vastartalékainak helyére (parenchimális szervek, izmok) és a szervezet összes sejtjébe enzimszintézishez juttatja. Az elhalt vörösvérsejtekből származó vasat a makrofágok fagocitizálják. A vas fiziológiás elvesztése a székletben történik. A vas egy kis része az izzadtság és az epidermális sejtek révén elveszik. A teljes vasveszteség 1 mg/nap. Fiziológiásnak számít a menstruációs vér és az anyatej révén történő vasvesztés is.
A szervezet vashiánya akkor alakul ki, ha a vasveszteség meghaladja a napi 2 mg-ot. A szervezet szükségletei szerint szabályozza a vasraktárakat azáltal, hogy növeli a vas felszívódását azonos mennyiségben. A kalcium, a C-, B12-vitamin, a gyomorsav, a pepszin és a réz elősegítik a vas felszívódását, különösen, ha állati eredetűek. Tojásban, sajtban és tejben található foszfátok; A fekete teában, korpában és kávéban található oxalátok, fitátok és tanninok megzavarják a vas felszívódását. Az antacidok vagy a savasságot csökkentő gyógyszerek hosszan tartó alkalmazása következtében a gyomor savasságának csökkenését a vas felszívódásának csökkenése is kíséri.
A vas felszívódását három fő tényező összefüggése határozza meg: a vékonybél lumenében lévő vas mennyisége, a vaskation formája és a bélnyálkahártya funkcionális állapota. A gyomorban az ionos vas-vas kétértékű formává alakul. A vas felszívódása főként a duodenumban és a jejunum kezdeti részében történik és a leghatékonyabb. Ez a folyamat a következő szakaszokon megy keresztül:
A kétértékű vas megkötése a vékonybél nyálkahártyájának (bolyhok) sejtjei által és a mikrobolyhok membránjában háromértékű vas oxidációja;
a vas átjut a saját membránjába, ahol a transzferrin felfogja és gyorsan átjut a plazmába.
A vas felszívódásának szabályozásának mechanizmusai nem teljesen tisztázottak, de szilárdan bebizonyosodott, hogy a felszívódás vashiány esetén felgyorsul, és lelassul a szervezetben lévő tartalékok növekedésével. Ezt követően a vas egy része a vékonybél nyálkahártyájának depójába kerül, a másik pedig a vérbe szívódik fel, ahol transzferrinnel egyesül. A csontvelő szintjén a transzferrin „terheli” a vasat az eritrokariociták membránjára, és a vas behatolása a sejtbe a sejtmembránon található transzferrin receptorok részvételével történik. A sejtben a vas felszabadul a transzferrinből, bejut a mitokondriumokba, és a hem, a citokrómok és más vastartalmú vegyületek szintézisében hasznosul. A sejtbe jutás után a vas tárolását és ellátását vasszabályozó fehérjék szabályozzák. A transzferrin receptorokhoz és a ferritinhez kötődnek; ezt a folyamatot befolyásolja az eritropoetintartalom, a szöveti vasraktárak, a nitrogén-monoxid, az oxidatív stressz, a hipoxia és a reoxigenizáció. A vasszabályozó fehérjék a vas anyagcseréjének modulátoraiként szolgálnak a sejtben. Az eritropoézis progenitor sejtjeiben az eritropoetin növeli a szabályozó fehérjék transzferrin receptorokhoz való kötődési képességét, ezáltal fokozza a sejtek vasfelvételét. Vashiányos vérszegénységben ez a folyamat a depóban lévő vastartalékok csökkenése, a hipoxia és az eritropoetin fokozott szintézise miatt aktiválódik.
Az ionos vas felszívódását befolyásoló tényezők:
Emésztési tényezők – ezek közül a legfontosabbak: gyomornedv; a hasnyálmirigy-lé hőlabilis fehérjéi, amelyek megakadályozzák a szerves vas felszívódását; élelmiszer-redukáló szerek, amelyek fokozzák a vas felszívódását (aszkorbin-, borostyánkő- és piroszőlősav, fruktóz, szorbit, alkohol) vagy gátolják (bikarbonátok, foszfátok, fitinsavsók, oxalátok, kalcium);
endogén tényezők - a tartalékban lévő vas mennyisége befolyásolja a felszívódását; a magas eritropoetikus aktivitás 1,5-5-szörösére növeli a vas felszívódását és fordítva; a hemoglobin mennyiségének csökkenése a vérben fokozza a vas felszívódását.
A viszonylag egyszerű diagnózis és kezelés ellenére a vashiány továbbra is jelentős egészségügyi probléma világszerte. A WHO szerint vashiány legalább minden negyedik babánál fordul elő; minden 2. 4 év alatti gyermek; minden harmadik 5-12 éves gyermek.
A kisgyermekek különösen érzékenyek a vashiányra. Mivel a vas részt vesz bizonyos agyi struktúrák felépítésében, hiánya a születés előtti időszakban és az első két életévben a gyermekeknél súlyos tanulási és viselkedési zavarokhoz vezet. Ezek a rendellenességek nagyon tartósak, esetleg egész életen át. A magzatban, újszülöttben és csecsemőkorban fellépő vashiány a szívizomsejtek funkcionális elégtelensége és az idegrostok lassabb mielinizációja miatt a szellemi fejlődés zavarához, a figyelmetlenségi szindrómával kombinált túlzott izgatottsághoz, rossz kognitív funkciókhoz és késleltetett pszichomotoros fejlődéshez vezethet.
Újszülötteknél és csecsemőknél az összes típusú vérszegénység jelentős része vashiányos vérszegénység (IDA). Ismeretes, hogy a magzat egyetlen vasforrása az anya vére. Ezért a méhlepény véráramlásának állapota és a placenta funkcionális állapota döntő szerepet játszik a vas magzati testébe történő születés előtti bevitelének folyamataiban, amelynek megsértése csökkenti a magzat szervezetébe történő vasbevitelt. Az IDA kialakulásának közvetlen oka a gyermekben a szervezet vashiánya, amely a magzat méhen belüli és a születés utáni újszülött vas-ellátásától függ (exogén vas bevitele az anyatejbe vagy tápszerbe és a vas hasznosítása) endogén tartalékokból).
Mivel a gyermekek gyorsan nőnek életük első hónapjaiban, a születés előtti időszakban szerzett vastartalékaik nagyon gyorsan kimerülnek. A koraszülötteknél ez a 4-5. élethónapra, koraszülötteknél pedig már a 3. élethónapra következik be.
Ismeretes, hogy a koraszülöttek vérképzése 2,5-3 hónapos kortól vashiányos fázisba kerül, legtöbbjüknél további vasadagolás nélkül késői koraszülöttkori vérszegénység alakul ki, amelyet e mikroelem hiányának minden jele jellemez. . A vérszegénység kialakulását ebben a korcsoportban a kezdetben kis vasraktár (a magzat születéskor elégtelen vastartaléka miatt), a növekedés során jelentkező nagyobb vasigény és az elégtelen táplálékbevitel magyarázza. A koraszülöttek késői vérszegénységének előfordulási gyakorisága 50-100%, és függ a koraszülöttség mértékétől, a perinatális időszak káros tényezőitől (gestosis, IDA II-III fokú terhes nőknél, krónikus anyai betegségek, fertőzések, perinatális vérveszteség), a szoptatás és táplálás természetéről, a posztnatális időszak patológiájáról (dysbacteriosis, alultápláltság, angolkór), valamint a vérszegénység megelőzésének időszerűségéről és minőségéről vaspótló készítményekkel.
A vashiányos gyermekeknél és serdülőknél epitheliopathia alakul ki, amely károsodott a bélből történő felszívódással és a bőrszármazékok hiányával (gyenge haj- és körömnövekedés). Serdülőknél a vashiány a memória és a szociális viselkedés romlásához, valamint az intellektuális képességek csökkenéséhez vezet. A vashiány a gyermekeknél egyéb egészségügyi rendellenességeket is okozhat a Fe tartalmú metalloenzimek szelektív hatása miatt, amelyek közül több mint 40 ismert.
A vashiány okai:
elégtelen bevitel (nem megfelelő táplálkozás, vegetáriánus étrend, alultápláltság);
a vas felszívódásának csökkenése a belekben;
a C-vitamin metabolizmus szabályozási zavara;
foszfátok, oxalátok, kalcium, cink, E-vitamin túlzott bevitele a szervezetbe;
vasmegkötő anyagok (komplexonok) bejutása a szervezetbe;
ólommérgezés, savkötők;
fokozott vasfogyasztás (intenzív növekedés és terhesség időszakában);
sérülésekkel összefüggő vasveszteség, műtétek alatti vérveszteség, erős menstruáció, gyomorfekély, adományozás, sportolás;
hormonális rendellenességek (pajzsmirigy diszfunkció);
gyomorhurut csökkent savképző funkcióval, dysbacteriosis;
különféle szisztémás és daganatos betegségek;
helmintikus fertőzés.
A vashiány fő megnyilvánulásai:
Vashiányos vérszegénység kialakulása;
fejfájás és szédülés, gyengeség, fáradtság, hideg intolerancia, csökkent memória és koncentráció;
a gyermekek lassabb szellemi és fizikai fejlődése, nem megfelelő viselkedés;
szapora szívverés kis fizikai aktivitással;
a nyálkahártya repedése a száj sarkában, a nyelv felszínének vörössége és simasága, az ízlelőbimbók sorvadása;
a körmök törékenysége, elvékonyodása, deformációja;
ízelváltozás (sóvárgás a nem élelmiszerek fogyasztására), különösen kisgyermekeknél, nyelési nehézség, székrekedés;
a sejtes és humorális immunitás gátlása;
fokozott általános morbiditás (gyermekkori megfázás és fertőző betegségek, pustuláris bőrelváltozások, enteropátia);
a daganatos betegségek kialakulásának fokozott kockázata.
Vashiányos vérszegénység esetén a perifériás vérvizsgálatokban, még a hemoglobin és a vörösvértestek számának csökkenése előtt, az anizocitózis jelei jelennek meg (morfológiailag kimutatható vagy a vörösvértestek eloszlási szélességének RDV indikátorának növekedésével rögzítve). 14,5% feletti sejtek a mikrocitózis miatt (az MCV csökkenése - a vörösvértestek átlagos térfogata, kevesebb, mint 80 fl). Ezután hipokrómiát észlelnek (a színindex csökkenése 0,80-nál kisebb szintre vagy az MCH index - az átlagos hemoglobintartalom - kevesebbre
27 oldal). Az ambuláns gyakorlatban gyakrabban alkalmazzák a vörösvértestek morfológiai jellemzőit és a színindex meghatározását.
Az IDA biokémiai kritériuma a szérum ferritinszint 30 ng/ml alá csökkentése (a normál tartomány 58-150 μg/l). A ferritin a vas-hidroxid és az apoferritin fehérje vízben oldódó komplexe. A máj, a lép, a csontvelő és a retikulociták sejtjeiben található. A ferritin a fő emberi vastároló fehérje. Bár a ferritin kis mennyiségben van jelen a vérben, plazmakoncentrációja tükrözi a szervezet vasraktárait. A szérum ferritintartalmának meghatározását a vashiány vagy vasfelesleg diagnosztizálására és monitorozására, valamint a vérszegénység differenciáldiagnózisára használják. Más mutatók, mint például a szérum vas, a szérum vasmegkötő képessége, a transzferrin telítési együttható stb., kevésbé érzékenyek, labilisak és ezért nem elég informatívak.
A gyermekek vérszegénységének kezelésének átfogónak kell lennie, és a gyermek étrendjének és étrendjének normalizálásán, a vashiány okának lehetséges kijavításán, vaskiegészítők felírásán és egyidejű terápián kell alapulnia. Az IDA esetében általában szájon át írják fel a vas-kiegészítőket, és csak felszívódási zavarral vagy súlyos mellékhatásokkal járó betegségek esetén indokolt intramuszkuláris vagy intravénás gyógyszerinjekció. A kezelés időtartama 3-6 hónap, a vérszegénység súlyosságától függően. Az ilyen hosszú távú kezelés azért szükséges, mert a vasraktárak helyreállítása lassan, a hemoglobinszint normalizálódása után következik be. A vaspótlás napi adagját a gyermek testtömegének és életkorának, valamint a vashiány súlyosságának megfelelően választják ki. A kezelés időtartamát tekintve fontos, hogy a vas-kiegészítők: jó tolerálhatósággal, megfelelő fokú felszívódással és hatékonysággal rendelkezzenek.
A gyermekgyógyászati gyakorlatban használt modern vaskészítményeket 2 csoportra osztják: vassókat (szulfát, klorid, fumarát, glükonát) tartalmazó készítmények és polimaltóz komplex alapú készítmények. Figyelembe kell venni, hogy a vassó-készítmények használatakor a gyomor-bél traktusból származó mellékhatások (hányinger, hányás, hasi fájdalom, székletzavarok), valamint a fogak és/vagy az íny elszíneződése lehetséges.
A vas hidroxid-polimaltóz komplexén alapuló nemionos vasvegyületek rendkívül hatékony és biztonságos vaskészítmények. A komplex szerkezete polinukleáris Fe(III)-hidroxid centrumokból áll, amelyeket nem kovalensen kötött polimaltóz molekulák vesznek körül. A komplex nagy molekulatömegű, ami megnehezíti a bélnyálkahártyán való átdiffundálást. A komplex kémiai szerkezete a lehető legközelebb áll a vas és a ferritin természetes vegyületeinek szerkezetéhez. A vas HPA formájában történő felszívódása alapvetően eltérő mintázatú ionos vegyületeihez képest, és a Fe (III) aktív felszívódáson keresztül a bélből a vérbe jutása biztosítja. A gyógyszerből a vas a membrán kefeszegélyén át egy hordozófehérjére kerül, és felszabadul, hogy a transzferrinhez és a ferritinhez kötődjön, egy blokkban, amellyel lerakódik, és a szervezet szükség szerint felhasználja. Az önszabályozás élettani folyamatai teljesen kizárják a túladagolás és a mérgezés lehetőségét. Bizonyítékok vannak arra, hogy amikor a szervezet vassal telítődik, felszívódása a visszacsatolási elv szerint leáll. A komplex fizikai-kémiai jellemzői alapján, különös tekintettel arra a tényre, hogy a vas aktív transzportja a ligandumok kompetitív cseréjének elve szerint történik (szintük határozza meg a vas felszívódásának sebességét), bizonyítást nyert, hogy nincs toxicitása. . A komplex nemionos szerkezete biztosítja a stabilitást és a vas transzportját egy transzportfehérje segítségével, ami megakadályozza a vasionok szabad diffúzióját a szervezetben, azaz. prooxidáns reakciók. A hidroxid-polimaltóz Fe3+ komplex kölcsönhatása élelmiszer-összetevőkkel és gyógyszerekkel nem fordul elő, ami lehetővé teszi a nemionos vasvegyületek használatát anélkül, hogy megzavarná az étrendet és az egyidejű patológiák kezelését. Az új generációs gyógyszerek (hidroxid-polimaltóz komplex) alkalmazásakor gyakorlatilag nem jelentkeznek mellékhatások, és amint azt az Oroszországban és külföldön végzett klinikai vizsgálatok kimutatták, ezek hatékonyak, biztonságosak és a gyermekek számára jobban tolerálhatók.
Kisgyermekkorban, amikor a gyógyszerek hosszú távú, több héten át, hónapokon át tartó adagolására van szükség, abszolút előnyben részesítik a speciális gyermekgyógyászati gyógyszerformákat. A hazai piacon kapható ferrokémiák közül a Maltofer érdekes. A gyógyszer vas-hidroxid és polimaltóz komplex vegyülete. A Maltofer rágótabletta, szirup és cseppek formájában kapható, ami kényelmessé teszi a használatát bármely életkorban, beleértve az újszülötteket is. A gyógyszer folyékony állaga biztosítja a maximális érintkezést a bélbolyhok abszorbens felületével. A svájci Vifor International, Inc. cég által kifejlesztett vasvas HPA alapú készítmények hatékonyságát és biztonságosságát több mint 60 randomizált vizsgálat igazolta.
A Maltofer gyógyszer csecsemőkortól javallt vashiány (prelatens és látens) korrekciójára, valamint a táplálkozási eredetű vérveszteség okozta IDA kezelésére, az intenzív növekedés időszakában fokozott vasigény esetén. A vashiányos állapotokat izolált szideropenia jellemzi a hemoglobinszint csökkenése nélkül, és olyan funkcionális rendellenességek, amelyek megelőzik az IDA kialakulását. A gyógyszert gyermekkorban szájon át írják fel, étkezés közben vagy közvetlenül utána cseppeket lehet keverni gyümölcs- és zöldséglevekkel vagy mesterséges táplálékkeverékekkel, anélkül, hogy félnének a gyógyszer aktivitásának csökkentésétől. Az adagolás és a kezelés időpontja a vashiány mértékétől függ. A napi adag több adagra osztható, vagy egyszer bevehető.
A gyógyszer klinikai hatékonysága magas és megközelíti a 90%-ot. Enyhe vagy közepesen súlyos vérszegénység esetén a hemoglobinszint helyreállítása a kezelés harmadik hetére érhető el. Az IDA gyógyításának kritériuma azonban nem annyira a hemoglobinszint emelkedése, mint inkább a vashiány megszüntetése a szervezetben, a sideropenia megszüntetése. Ezért a gyógyulás kritériuma a normál szérumferritinszint helyreállítása. A kutatók szerint a Maltofer gyógyszer alkalmazásakor a szérum ferritin szintje 6-8 hetes kezeléssel visszaáll a normál értékre. A Maltofer jól tolerálható, és nem okoz súlyos mellékhatásokat. Enyhe dyspepsia és a széklet színének megváltozása lehetséges (a fel nem szívódott Fe kiválasztódása miatt, és ennek nincs klinikai jelentősége).
Így a Maltofer egy modern antianémiás gyógyszer, amely biztosítja a szervezet fiziológiai vasszükségletét, valamint maximális terápiás hatást és nagy biztonságot a vashiányos vérszegénység kezelésében felnőtteknél és gyermekeknél. A formák sokfélesége miatt a Maltofer nagyon kényelmesen használható, különösen a hematológiai gyermekgyógyászati gyakorlatban.
A gyermekek vashiányos vérszegénysége problémájának jelentőségét a lakosság körében tapasztalható magas elterjedtség és a különböző betegségekben való gyakori kialakulása adja, amely minden szakterület orvosainak állandó éberségét kívánja meg. A jelenlegi szakaszban azonban az orvos arzenálja elegendő diagnosztikai és kezelési képességgel rendelkezik a gyermekek vérszegénységének korai felismeréséhez és időben történő korrekciójához.
Ajánlott olvasmány
1. Vérszegénység gyermekeknél. Diagnózis, differenciáldiagnózis, kezelés. N.A. Finogenova és munkatársai, M.: MAKS Press, 2004; 216.
2. Vashiány és vashiányos vérszegénység gyermekeknél. M.: Szláv párbeszéd, 2001.
3. Kazyukova T.V., Samsygina G.A., Kalashnikova G.V. és mások a vashiányos vérszegénység ferroterápiájának új lehetőségei. Klinikai farmakológia és terápia. 2000; 9:2:88-91.
4. Korovina N. A., Zaplatnikov A. L., Zakharova I. N. Vashiányos vérszegénység gyermekeknél. M.: 1999.
5. Soboleva M.K. Vashiányos vérszegénység kisgyermekeknél és szoptató anyáknál, valamint annak kezelése és megelőzése Maltofer és Maltofer-Fol alkalmazásával. Gyermekgyógyászat. 2001; 6:27-32.
6. Block J., Halliday J. et al. Iron Metabolism in Health and Disease W. B. Saunders cég, 1994.
7. Maltofer, Product Monograph, 1996. Vifor (International) Inc. 75 pp.
