A neuromuszkuláris szinapszisban kialakuló gerjesztés fiziológiai mechanizmusának ismeretében könnyen elképzelhető, hogy ebben a folyamatban milyen zavarok lehetségesek.
− A gerjesztés blokádja az idegrostok mentén. Ha az idegrost morfológiai (sérülése) vagy funkcionális integritását megzavarják, a gerjesztés nem éri el a preszinaptikus membránt, és a gerjesztés nem kerül át a szinapszisba. Az idegrost funkcionális integritásának megsértésére példa a helyi érzéstelenítők (Novocain stb.) hatása, használatukkor az érzéstelenítési zóna érzékenysége és motoros funkciója csökken vagy eltűnik.
− Az acetilkolin szintézis károsodása. A neuromuszkuláris csomópontnál a botulinum toxin gátolja az acetilkolin szintézisét a preszinaptikus terminálison, gátolva a kolin visszavételét a szinaptikus hasadékból.
− A mediátor felszabadulás zavarai. Régóta ismert, hogy a kémiai szinoptikus átvitel megszakad, ha a Ca 2+ extracelluláris koncentrációja jelentősen csökken. Ez a hatás megközelítőleg arányos a negyedik hatványsal, ezért az adó egy kvantumának felszabadulásához négy Ca-ion reakciója szükséges a preszinaptikus membrán belső oldalán lévő aktivátorral. Az aktivátor hatása azonban láthatóan a potenciáltól is függ, azaz még kellően magas intracelluláris Ca 2+ koncentráció mellett is a mediátor szinkron felszabadulása megköveteli a membrán depolarizációját. Feltételezhető, hogy az aktivátorra megközelítőleg ugyanúgy hat, mint az ioncsatorna molekulára. Ezért a preszinaptikus aktív zónák vezikulakötő helyeikkel és membránfehérjékkel („részecskéikkel”) (8. ábra) olyan apparátust kell, hogy képviseljenek az exocitózis gyors szabályozására a membrán depolarizációja és a Ca 2+ koncentráció növelése révén. A Ca 2+ koncentráció emelkedése hatással lehet a citoszkeleton kontraktilis elemeire, vagy beindíthatja a funkcionális fehérjék foszforilációját.
− A szinapszison keresztüli impulzusátvitel magas frekvenciáján (például 100 Hz-nél nagyobb neuromuszkuláris szinapszis esetén) csökken a szinaptikus átvitel hatékonysága, amelyet „szinaptikus depressziónak” (N. E. Vvedensky pessimum) neveznek - ez a gerjesztési blokk a posztszinaptikus membrán tartós depolarizációja következtében. izomrost, mivel az acetilkolin inaktiváló mechanizmusai nem működnek ( pesszimális gátlás) . Szinaptikus depresszió is kialakulhat a szinapszis ritka, de hosszan tartó aktiválódásával. Preszinaptikus szintű mechanizmusa a preszinaptikus terminál adótartalékának kimerülésével függ össze, amely a számítások szerint 10 000 szinaptikus átvitelre elegendő, és néhány percen belül elfogy. A depresszió egyéb mechanizmusai a jeladó nagy koncentrációjának felhalmozódásával járnak a szinaptikus hasadékban, mivel az adónak a hasadékba való felszabadulása meghaladja a rendszerek megsemmisítési és eltávolítási képességeit. A transzmitter magas szintje gátló hatással van a preszinaptikus végződésből való szekréciójára. Ugyancsak csökken a posztszinaptikus membrán receptorainak érzékenysége (deszenzitizációja) a transzmitterrel szemben. A deszenzitizáció mechanizmusa összefüggésbe hozható a posztszinaptikus membrán receptorainak foszforilációjával, ami többszörösen csökkenti a transzmitter iránti affinitásukat. A deszenzitizáció másik mechanizmusa a mediátor + receptor komplex sejtbe történő endocitózisa. Az abszorbeált receptorok visszaépülhetnek a membránba (amikor az inger gyengül), vagy a lizoszómákban elpusztulhatnak. Ezek a folyamatok megnehezítik az AP-k fejlődését a posztszinaptikus sejtben, és ezért a szinaptikus átvitel blokkolásához vezethetnek.
− A szinaptikus átvitel blokkolása acetilkolin antagonistákkal . A szinaptikus antagonisták olyan molekulák, amelyek szinaptikus receptorokhoz kötődve nem okoznak változást a vezetőképességben, mivel a receptort elfoglalva zavarják a neurotranszmitterek vagy agonistáik működését. (Az agonisták olyan anyagok, amelyek képesek kötődni egy receptorhoz és teljesen helyettesíteni a transzmittert. A véglemezben található acetilkolin agonisták közé tartozik például a karbamilkolin vagy a szuberil-dikolin). Az antagonisták kötődése reverzibilis lehet: egy bizonyos idő elteltével az antagonista elválik a receptortól. Az ilyen anyagokat ún kompetitív antagonisták mivel versengenek a közvetítőkkel és agonistáikkal a kötőhelyekért. Ezek az anyagok közé tartoznak a curare és a curare-szerű anyagok (diplacin, tubocurarin stb.). Ezek az anyagok az acetilkolin kompetitív antagonistái: megfordítható kötődnek a posztszinaptikus membrán H-kolinerg receptoraihoz, és blokkolják az acetilkolin azon hatását. A méreg curare (d-tubokurarin) régóta ismert Dél-Amerikában. Az indiánok nyilaik mérgezésére használták. Koncentrációjának növekedésével több receptort blokkol, és az acetilkolin hatása gyengül a rendelkezésre álló kötőhelyek csökkenése miatt. A curare hatására a véglemez potenciálja lecsökken, és elegendő méregdózis mellett már nem tudja elérni a küszöbszintet, i.e. az izom megbénult. A curare-t és hasonló anyagokat gyakran használják izomrelaxánsként érzéstelenítésben. Természetesen a teljes izomlazítás során mesterséges lélegeztetés szükséges.
Az ilyen relaxáció másik formáját egy hosszan ható acetilkolin antagonista biztosítja, amely a véglemez tartós depolarizációját okozza. Ez depolarizáló izomrelaxáns inaktiválja a Na + csatornákat az izomrost membránjában, és ennek eredményeként megakadályozza annak természetes gerjesztését (szukcinilkolin, dekametónium).
− A kolinerg receptorokhoz irreverzibilisen kötődő kolinerg receptor antagonisták hatása. Irreverzibilisen kötődik a kolinerg receptorokhoz, és teljesen blokkolja a gerjesztés átvitelét a kígyóméreg α-bungarotoxin szinapszis polipeptidjén keresztül.
Így a kolinerg receptorra ható anyagok blokkolhatják a receptort azzal, hogy irreverzibilisen kötődnek hozzá (α-bungarotoxin), vagy hosszú időre kiszoríthatják az acetilkolint (curare és curare-szerű anyagok); inaktiválja (tartósan depolarizálja) a receptort (szukcinilkolin, dekametónium).
−A neuromuszkuláris transzmisszió károsodása kolinészteráz-gátlók hatására. A kolinészteráz enzim jelentősége a szinaptikus átvitelben a véglemezben jól látható, ha gátlók blokkolják. Számos anyag elnyomja a kolinészteráz aktivitását, amely elpusztítja az acetilkolint a szinaptikus hasadékban. A kolinészteráz-gátlókat az orvosi gyakorlatban az érzéstelenítés alatti izomrelaxáció megszüntetésére használják (terápiás dózisú proserin és eserin), valamint olyan betegségekben, mint pl. myasthenia gravis(lásd alább). Enyhe inaktivációjával az acetilkolin mérsékelt felhalmozódása és a szinaptikus transzmisszió elősegítése következik be. Másrészt ismert az ezen inhibitorokon alapuló inszekticidekkel történő emberi mérgezés. A szerves foszfortoxikus anyagok hatása a kolinészteráz enzim gátlásán is alapul. Ezekkel a mérgezésekkel görcsök lépnek fel - az acetilkolinerg szinapszisok hosszan tartó aktiválódásának eredményeként, különösen az autonóm idegrendszerben. Az acetilkolinészteráz nagymértékű inaktiválódása és az acetilkolin jelentős felhalmozódása esetén a szinaptikus átvitel blokkolva van - szinaptikus depresszió alakul ki, és halál lehetséges.
− A mediátorok vagy bomlástermékeik visszavételi mechanizmusainak kémiai (farmakológiai) gátlása . Minden részletesen vizsgált szinapszisban a transzmitter vagy gyorsan elpusztul, vagy felszívódik a szinaptikus hasadékból a sejtmembránokon keresztül. A membrántranszport mechanizmusok különösen fontosak az epinefrin, a noradrenalin, a GABA és a glutamát esetében. Az acetilkolinerg szinapszisoknál nem maga az acetilkolin szállítódik, hanem annak bomlásterméke, a kolin. Az eltávolított anyag bejut a preszinaptikus terminálba, ami csökkenti az adó újraszintézisének szükségességét. A kolinészterázhoz hasonlóan az ilyen transzportmechanizmusok is célpontként szolgálnak számos fontos, a szinaptikus átvitelt befolyásoló gyógyszer hatásában.
− A szinaptikus receptorok számának csökkenése. Egy ilyen rendellenesség például súlyos lehet myasthenia gravis (myasthenia gravis) a neuromuszkuláris junction funkció viszonylag jól tanulmányozott globális rendellenessége. Ezzel a betegséggel a vázizmok tónusa és összehúzódásai gyengülnek; például a betegek nem tudják nyitva tartani a szemüket, vagy nehezen mozognak. Ennek oka a szubszinaptikus acetilkolin receptorok sűrűségének csökkenése. Maga az adó normál mennyiségben szabadul fel, azonban ezeknek csak kis részéhez kötődik; ennek következtében előfordulhat, hogy a véglemez potenciálja nem éri el az izom gerjesztéséhez szükséges küszöbszintet. A funkcionális acetilkolin receptorok számának csökkenése egy autoimmun reakciónak köszönhető: a páciens szervezete olyan antitesteket termel, amelyek elpusztítják vagy lerövidítik a saját acetilkolin receptorait. Ebben az állapotban a kolinészteráz inhibitorok (ambenónium, neostigmin, piridostigmin) nagyon hasznosak, lehetővé téve, hogy a szinapszisokban felszabaduló acetilkolin a normálisnál hosszabb ideig tudjon hatni, így a membrán kellő depolarizációját okozza a véglemez potenciál alatt.
84/114 oldal
Myasthenia gravis
A myasthenia gravis olyan betegség, amely a neuromuszkuláris átvitel megzavarását okozza, és a vázizmok gyengeségében és kóros fáradtságában nyilvánul meg.
Etiológia és patogenezis.
A szerzett myasthenia gravis a neuromuszkuláris junction posztszinaptikus membránján acetilkolin receptorok elleni antitestek képződésével jár, amelyek blokkolják a gerjesztés átvitelét az idegekből az izmokba. Úgy tűnik, hogy a csecsemőmirigy (csecsemőmirigy) aktív szerepet játszik az autoimmun reakció patogenezisében, de kialakulásának okai továbbra is tisztázatlanok. A sokkal ritkább veleszületett myasthenia gravist a neuromuszkuláris szinapszisok genetikailag meghatározott hibája okozza. Az újszülöttkori myasthenia gravis egy átmeneti állapot, amelyet myasthenia gravisban szenvedő anyáktól született csecsemőknél figyeltek meg, és az okozza, hogy az anyai antitestek átjutnak az acetilkolin receptorok ellen a placentán.Klinikai kép.
A myasthenia gravis bármely életkorban előfordulhat, de a legmagasabb előfordulási gyakoriság két korcsoportban figyelhető meg: 20-40 és 65-75 év között. A betegség az esetek túlnyomó többségében elsősorban a szemizmokat érinti, így kezdetben a betegek időnkénti szemhéj-lelógásra, kettős látásra panaszkodnak. A következő 1-2 évben a legtöbb betegnél a folyamat az arc- és a bulbaris izmokat, a nyak, a végtagok és a törzs izmait érinti, a betegség általános formájának kialakulásával. De egyes betegeknél a betegség nem terjed túl a szem külső izmain (szemforma). Jellemzője a napközbeni kifejezett tünetek ingadozása, ezzel összefüggésben a betegséget gyakran összetévesztik a hisztériával. A kóros izomfáradtság jelensége a fizikai aktivitás során jelentkező tünetek fokozódásában nyilvánul meg (például a rágóizmok fokozott gyengesége evés közben, a hang gyengülése beszélgetés közben). Pihenés után a tünetek csökkennek. Az autonóm rendellenességek hiánya (a pupilla vagy kismedencei zavarok károsodott beidegzése), izomsorvadás, csökkent ínreflexek és érzékenységi zavarok jellemzik.
A neurológiai vizsgálat az erő csökkenését mutatja, amely a mozdulatok ismétlésével növekszik. A felső szemhéjat felemelő izom kóros fáradtságának azonosításához a pácienst megkérjük, hogy rögzítse a tekintetét, felfelé nézzen, azonosítsa a vállöv izomzatának gyengeségét - emelje fel karját 30-60 másodpercig, hogy észlelje a szem fáradtságát. a gége izmait - hangosan számoljon 100-ig. Jellemző az izmok szelektív érintettsége (például a nyakhajlítók gyengébbek, mint az extensorok), ami lehetővé teszi a myasthenia gravis megkülönböztetését az astheniától vagy a hisztériától.
A generalizált myastheniában szenvedő betegek állapota időnként rohamosan romlik a légzőizmok vagy a bulbaris izmok gyengeségével (myastheniás krízis) járó légzési elégtelenség kialakulásával. Krízis előfordulhat a betegség kedvezőtlen lefolyása miatt (néha ez a myasthenia gravis első megnyilvánulása), fertőzés hátterében, elektrolitzavarok (hipokalémia, hypermagnesemia) vagy a neuromuszkuláris átvitelt megzavaró gyógyszerek szedése miatt. A válság alatti súlyos légzési elégtelenség nagyon gyorsan, néhány percen belül kialakulhat. Közeledését légszomj, nyál lenyelése és a fej egyenes tartásának képtelensége, valamint a hang gyengülése jelzi.
Ritkábban az izomgyengeség és a légzési elégtelenség fokozódását az antikolinerg gyógyszerek túladagolása okozza (kolinerg krízis). A válságnak ezt a változatát elsősorban az acetilkolin receptorok aktiválódásával összefüggő vegetatív rendellenességek támasztják alá: szűk pupillák és akkomodációs parézis, nyál- és hörgőnyálka túlzott elválasztása, bélkólika, hasmenés, hányás, bradycardia, valamint általános izomrángások. Néhány betegnél azonban szinte lehetetlen klinikailag megkülönböztetni a myastheniás krízist a kolinerg krízistől.
Diagnosztika.
A myasthenia gravis diagnózisának megerősítésére proserin-tesztet végeznek 2 ml 0,5%-os proserin oldattal, amelyet szubkután adnak be, és a hatást 40 percig figyelik. A myasthenia gravisban szenvedő betegeknél a betegség tünetei jelentősen csökkennek, és néha teljesen eltűnnek. A proserin lehetséges mellékhatásainak: bradycardia, hörgőgörcs, artériás hipotenzió korrigálása érdekében készen kell állnia egy 0,5-1 ml 0,1%-os atropin oldatos fecskendőre és egy Ambu zacskóra is. A proserin beadásakor egyéb nemkívánatos hatások is előfordulhatnak - fokozott nyálfolyás, könnyezés, izomrángások, hasmenés, bélkólika, hányinger, vizelet- és széklet inkontinencia. A diagnózist elektromiográfia segítségével is megerősítik, meghatározva az acetilkolin receptorok elleni antitestek tartalmát. A myasthenia gravis megerősített diagnózisával rendelkező felnőtteknél a mellkas számítógépes tomográfiája javasolt a daganatok vagy a csecsemőmirigy-hiperplázia kizárására, amelyeket a betegek jelentős részében észlelnek.
Kezelés.
Az izmok gyengeségének és kóros fáradtságának csökkentésére elsősorban antikolin-észteráz szereket használnak, amelyek gátolják az acetilkolin lebomlását a szinapszisban - piridostigmin (kalimin) és neostigmin (prozerin). A kalimin hatása a gyógyszer bevétele után 30-60 perccel kezdődik, és 3-6 óráig tart. Bár a piridostigmin a legtöbb betegnél hatásos, csak kis részük tapasztalja a tünetek teljes remisszióját. A gyógyszer hatása a különböző izmokra eltérő: egyesek számára adagja elégtelen lehet, mások számára túlzott.
Az adag további növelése ez utóbbi esetben fokozhatja a gyengeséget. A túladagolás elkerülése érdekében a következő adagot legkorábban kell bevenni, amikor az előző adag végére utaló jelek megjelennek. A gyakori mellékhatások a hasi fájdalom, hányinger, hasmenés és fokozott nyálfolyás. Néha atropint (szájon át 0,5 mg) írnak fel ezek csökkentésére, de ezt mérgező hatása miatt nem lehet rendszeresen szedni (a betegeknek azonban hasznos, ha atropint visznek magukkal). A mellékhatások csökkenthetők az antikolinészteráz szerek egyszeri adagjának csökkentésével, az adagolás gyakoriságának növelésével vagy a gyógyszer étkezés közben történő bevételével. A Prozerin rövidebb hatástartamú. Gyakran szájon át (15-30 mg) vagy parenterálisan (0,5-1,5 mg) írják fel rövid távú további hatás elérése érdekében, például ebéd előtt. Ugyanakkor a betegeknek gyakran kálium-kiegészítőket írnak fel.
Ha az antikolinészteráz gyógyszerek nem elég hatékonyak, kortikoszteroidokat írnak fel. A betegek 70%-ánál javulást okoznak, de az első 3 hétben, különösen, ha a kezelést nagy dózissal kezdik, fokozódhat az izomgyengeség (beleértve a bulbáris és légúti izomgyengeséget is). Ha stabil hatást ér el, kezdje el lassan csökkenteni az adagot. Az esetek jelentős részében a betegek hosszú évekig kénytelenek fenntartó adagot szedni a gyógyszerből.
Súlyos esetekben, amikor a kortikoszteroidok rosszul tolerálhatók, immunszuppresszánsokat (azatioprin, ritkábban ciklosporin és ciklofoszfamid) írnak fel. A csecsemőmirigy eltávolítása (thymectomia) a betegség generalizált formájával rendelkező 60 év alatti betegeknél, valamint csecsemőmirigy daganat (thymoma) jelenlétében javasolt.
A myasthenia gravisban szenvedő beteg gondozása során az ápolónőnek segítenie kell a higiéniai rend betartásában, a táplálkozásban (különös odafigyelés szükséges, ha nyelési zavar), valamint figyelemmel kell kísérnie a motoros és légzési funkciók állapotát. A gyógyszereket szigorúan az orvos által előírt módon kell kiadni.
Számos gyógyszer fokozhatja a myasthenia gravis tüneteit, köztük egyes antibakteriális szerek (sztreptomicin, gentamicin és más aminoglikozidok, tetraciklin, ampicillin, eritromicin, ciprofloxacin, klindamicin, szulfonamidok), béta-blokkolók, lidokain, kinin, prokainamid, kalcium-antagonisták gyógyszerek (difenin, karbamazepin, barbiturátok), aminazin, amitriptilin, diazepam (Relanium) és egyéb benzodiazepinek, izomrelaxánsok, vízhajtók (a kálium-megtakarítók kivételével), magnéziumsók stb.
Ha myastheniás krízis jelei jelennek meg, a beteget sürgősen kórházba kell helyezni az intenzív osztályon. A szállítást jobb félig ülő helyzetben végezni. A szállítás során mindenekelőtt ügyelni kell a légutak átjárhatóságára és az aspiráció megelőzésére; el kell távolítani a nyálkát a torokból és oxigént kell adni (maszkon vagy orrkátéteren keresztül). Néha intubációt jeleznek. Az antikolinészteráz szerek túladagolásának (!) jeleinek hiányában 1-2 ml 0,05%-os proserin-oldat adható be szubkután. A gyógyszer intravénás beadása gyorsabb hatást ad, de tele van a szívmegállás kockázatával, ezért csak a legsúlyosabb esetekben alkalmazzák. Előzetesen 0,5 ml 0,1%-os atropin oldatot kell beadni intravénásan vagy szubkután. A proserin további beadása csak akkor lehetséges, ha az első adagolás után pozitív eredményt kapunk.
Az intenzív osztályon a légzésfunkció állapotának és a légutak átjárhatóságának rendszeres ellenőrzése történik. Légzési elégtelenség kialakulása esetén intubációt végzünk és mesterséges lélegeztetést kezdünk. Az elektrolit zavarokat kijavítják. Ha fertőzés jelei vannak, antibiotikumot írnak fel (lehetőleg ciklosporint). A betegek gyakran izgatottak, de nyugtatókat általában nem szabad beadni, mivel sok közülük súlyosbítja az izomgyengeséget. A személyzet bátorító szavai és hatékonysága gyakran kellőképpen megnyugtatja a beteget súlyos esetekben, haloperidolt adnak be (1 ml 0,5%-os oldatot intravénásan vagy intramuszkulárisan);
A plazmaferezis a legjobb eredményeket adja válság idején. Néha válság idején kortikoszteroidokat is alkalmaznak (például prednizolont, legfeljebb 100 mg/nap orálisan), de a gyengeség és a légzési elégtelenség kezdeti növekedése lehetséges. Ha a krízis kolinerg komponensét megbízhatóan kizárják, akkor mesterséges lélegeztetés szükségességének hiányában a proserin adását folytatják. A mesterséges tüdőlélegeztetés megkezdésével, amelyet általában 3-6 napig végeznek, a prozerint megszüntetik, vagy felére csökkentik az adagot.
Kolinerg krízis esetén az antikolinészteráz szerek szedését átmenetileg leállítják, a légutak átjárhatóságát helyreállítják, atropint adnak szubkután (2 óránként 0,5-1 ml 0,1%-os oldat) a szájszárazság megjelenéséig, kolinészteráz reaktivátorokat írnak elő, szükség esetén intubálást ill. a tüdő mesterséges szellőztetése.
Az acetilkolint a motoros idegvégződések választják ki, nem csak izgalom közben, hanem nyugalomban is. Az egyetlen különbség az, hogy nyugalmi állapotban az acetilkolin kis részei - „kvantumjai” szabadulnak fel, és egy idegimpulzus hatására jelentős számú ilyen „kvantum” szabadul fel egyidejűleg a szinaptikus hasadékba. A „kvantum” transzmitter molekulák „csomagja” egy idegvégződés egyetlen hólyagjában, amely tartalmát a szinaptikus hasadékba önti. A különböző állatok véglemezén minden „kvantum” legfeljebb 2000 acetilkolin molekulát tartalmaz. Az egyedi kvantumoknak a szinaptikus hasadékba való felszabadulása nyugalmi állapotban az izomrost posztszinaptikus membránjának rövid távú gyenge depolarizációját okozza. Ezt a depolarizációt miniatűr potenciálnak nevezzük, mivel amplitúdója (0,5 mV) 50-80-szor kisebb, mint az egyetlen idegimpulzus által okozott EPP. A miniatűr potenciálok általában másodpercenként kb.
A cura hatása a neuromuszkuláris csomópontra
Számos olyan anyag létezik, amelyek szintén affinitást mutatnak a kolinerg receptorhoz, de erősebb kötést alakítanak ki vele, mint az acetilkolin. Ezek az anyagok közé tartozik a curare és néhány más vegyület (d-tubokurarin, diplacin, flaxedil). Az izomra gyakorolt hatásuk után a kolinerg receptor blokkolódik, és sem az idegimpulzus, sem a mesterségesen bevitt acetilkolin nem képes az izomrost izgatódására.
Sok éven át a curare neuromuszkuláris átvitelre gyakorolt hatásának tanulmányozása csak elméleti érdeklődésre tartott számot, és a fiziológusok nagyon távol álltak attól az elképzeléstől, hogy ez a gyógyszer valaha is használható lenne az orvosi gyakorlatban. A sebészet fejlődése kapcsán azonban felmerült az igény olyan eszközöket találni, amelyek lehetővé teszik a sebészeti beavatkozások elvégzését a természetes légzés kikapcsolása mellett. Ez az, ahol a curare és származékai nagy segítséget nyújtottak. Jelenleg sok hasi műtétet végeznek mesterséges lélegeztetéssel a neuromuszkuláris blokád hátterében, olyan gyógyszerekkel, amelyek curare-ként hatnak.
A kolinerg receptorral kivételesen erős kapcsolatot alakít ki a kígyóméregből származó toxin - (a-bungarotoxin. Ez a radioaktív jelöléssel ellátott toxin lehetővé tette a kolinerg receptor izolálását a membránról A kolinerg receptor kémiai elemzése kimutatta hogy a kolinerg receptor körülbelül 300 000 molekulatömegű lipoprotein.
A kolinészteráz és szerepe a neuromuszkuláris transzmissziós folyamatokban
Megállapítást nyert, hogy az enzim nagy koncentrációban van jelen a neuromuszkuláris csomópont területén kolinészteráz, képes gyorsan lebontani az idegvégződésen felszabaduló acetilkolint. Ennek a folyamatnak a jelentősége akkor válik világossá, ha figyelembe vesszük, hogy természetes körülmények között az egymást gyorsan követő idegimpulzusok megérkeznek az izomba, és az előző acetilkolin-adag által depolarizált posztszinaptikus membrán érzéketlenné válik a következő rész hatására. Ahhoz, hogy az egymás után érkező idegimpulzusok normális serkentő hatást fejtsenek ki, a mediátor előző részét „eltávolítani” kell, mire mindegyik megérkezik. Ezt a funkciót a kolinészteráz végzi. Az acetilkolin molekulák lebomlása során felszabaduló kolint egy speciális szállítórendszer szállítja vissza az idegvégződéshez, amely a preszinaptikus membránban található.
Számos farmakológiai szer létezik, amely képes élesen gátolni a kolinészteráz aktivitást. Ezeket inhibitoroknak nevezik. Az ilyen anyagok között
viszonyul eserine, prostigmin. galantamin. Ha ezen anyagok bármelyike a neuromuszkuláris junctióra hat, a posztszinaptikus potenciál amplitúdója megnő, és időben jelentősen megnő.
Ezt szemlélteti a ábra. 54 A béka neuromuszkuláris junctiójában rögzített EPP felvétele (a) és (b) után az izom kolinészteráz aktivitást gátló anyaggal való érintkezése előtt.
Kolinészteráz inhibitor hatására az ideg ritmikus stimulálása a PPP kifejezett összegzését okozza, ami a posztszinaptikus membrán tartós depolarizációjához és az idegrostból az izomrostba irányuló impulzusok vezetésének blokkolásához vezet. Ebben az esetben a posztszinaptikus membrán tartós depolarizációja az izomrost szomszédos szakaszait depressziós állapothoz vezet, amelyet a nátrium inaktiválása és a membrán kálium vezetőképességének tartós növekedése okoz ("katolikus depresszió" állapot).
Megjegyzendő, hogy még kolinészteráz-gátlók hiányában és nagyon gyakori idegirritáció esetén is összegzik az egyes idegimpulzusok által okozott posztszinaptikus potenciálokat (PPP), mivel az impulzusok közötti intervallumban a kolinészteráznak nincs ideje teljesen letörni. lefelé az idegvégződésben felszabaduló acetilkolint. A potenciálok összegzése következtében a posztszinaptikus membrán egyre inkább depolarizálódik.
) a proximális részek szimmetrikus gyengeségeként nyilvánul meg, amit nem kísér az érzékenység elvesztése. Ezért a következő kérdéseket kell feltenni a betegnek.
- Proximális lábgyengeség: Kiszállhat-e a beteg az autóból, kiszállhat-e a WC-ből a mellékhelyiségben, vagy felállhat-e a székből karok használata nélkül?
- Proximális kargyengeség: A beteg felemelhet és hordozhat-e kisgyerekeket, bevásárlótáskákat, szemeteszsákokat, aktatáskákat stb.?
- Szimmetrikus gyengeség: A gyengeség mindkét karra vagy lábra vonatkozik? (Bár a myopathiák, amelyek általában egy általános folyamat, gyakran kissé aszimmetrikusan jelentkeznek, az egyik végtagra vagy a test egyik oldalára korlátozódó gyengeség ritkán társul myopathiával.)
- Érzékelés: Van zsibbadás vagy az érzékelés elvesztése? (Bár egyes myopathiákban fájdalom és görcsök fordulnak elő, az izmokra korlátozódó betegségeknek nem lehetnek érzékszervi zavarai.)
- Ha az anamnézis izombetegségre utal, milyen jeleket találhat a neurológiai vizsgálat?
A vizsgálatnak fel kell mutatnia a proximális végtagok szimmetrikus gyengeségét, amelyet nem kísér az érzékelés elvesztése. Az izmok általában sorvadás és fasciculatiók nélkül vannak, és az izomtömeg normális vagy enyhén csökkent. Az ínreflexek a normál határokon belül maradnak, vagy enyhén csökkennek.
7. A neuromuszkuláris transzmissziós zavarok milyen tünetei azonosíthatók az anamnézis felvételekor?
Kóros Fáradtság, -i; és. Gyorsan kezd kimerülni vkinek tevékenység, amely korábban nem okozta, gyakran társul betegséggel, terhességgel; fejfájás, izzadás, szívdobogásérzés, gyengeségérzet, teljesítménycsökkenés, ingerlékenység kísérheti. Megelőzés: a munka és a pihenés ésszerű megváltoztatása, megfelelő alvás és táplálkozás sok vitamint tartalmazó élelmiszerekkel, stressz csökkentése.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip27" id="jqe7" id="jqe7" Fáradtság">утомляемость!}- a neuromuszkuláris átvitelt megzavaró betegség fő klinikai tünete. A myopathiákhoz hasonlóan a neuromuszkuláris transzmisszió zavarai is szimmetrikus proximális gyengeséget okoznak érzékszervi veszteség nélkül, de a gyengeség ebben az esetben mozgással növekszik, nyugalmi állapotban pedig csökken. Mivel az izomerő pihenés után növekszik, a fáradtság nem nyilvánul meg a funkció folyamatosan progresszív hanyatlásaként; hanem ingadozó gyengeséget okoz, amely gyengül és gyengül. Amikor az izmok elfáradnak, a betegnek pihennie kell, ami az erő helyreállításához vezet, és lehetővé teszi a további munkát, ami idővel ismét Fáradtságot, -I; Házasodik Physiol. Egy szerv vagy az egész szervezet állapota, amelyet teljesítményének bizonyos fokú csökkenése jellemez a hosszan tartó vagy túlzott terhelés következtében." data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip25" id="jqeasytooltip25" id="jqe5" Fáradtság">утомление и требует отдыха и восстановления. Этот цикл, включающий ухудшение симптомов при нагрузке и восстановление функции во время отдыха, и связанная с ним вариабельность пли флуктуации силы мышц особенно характерны для заболеваний нервно-мышечных синапсов.!}8. Ha az anamnézis neuromuszkuláris átviteli zavarra utal, milyen jelek fedezhetők fel neurológiai vizsgálat során?
A vizsgálatnak fel kell mutatnia a proximális részek szimmetrikus gyengeségét, amely a terhelés hatására növekszik és az érzékenység csökkenésével jár. Az egér működésének ismételt tesztelésével az erejük csökken, és rövid pihenő után helyreáll. A hosszan tartó izomtevékenység is kimerültséget okozhat, például hosszan tartó felnézéskor a ptosis fokozódhat. A gyengeség a legtöbb és proximális részre korlátozódik, beleértve az extraocularis izmokat, a rágóizmokat és az arcizmokat. Trophics, -i; és. 1. Biol. A sejtek, szövetek, szervek táplálkozásának hátterében álló anyagcsere-folyamatok összessége, amelyek biztosítják szerkezetük és működésük megőrzését. Görögből trófea – étel.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqe8" id="jqe8" Trófea">Трофика и тонут мышц страдают Фасцикуяяции отсутствуют. Сухожильные рефлексы и чувстпительность сохранены.!}9. A perifériás idegkárosodás milyen tünetei azonosíthatók az anamnézis felvételekor?
Ellentétben a myopathiákkal és a neuromuszkuláris transzmissziós zavarokkal, amikor a perifériás idegek érintettek (perifériás neuropátiák), a gyengeség leggyakrabban a disztális idegeket érinti. nem pedig a proximális részek. Gyakran aszimmetrikus, és izomsorvadás és fasciculatió kíséri. Szinte mindig, amikor az idegek károsodnak, az érzékenység változásait észlelik. Az anamnesztikus anamnézisből a következő tünetek azonosíthatók.
- Gyengeség a láb distalis részeiben, húzza-e a beteg a lábát járás közben, ELkopik-e a cipő zoknija?
- Gyengeség a kezek disztális részén: gyakran ejt le a beteg tárgyakat, tud-e határozottan kezet fogni?
- gyengeségek: a tünetek egy adott területre korlátozódnak (néhány, különösen anyagcserezavarok esetén, mint pl сахарный диабет!} szimmetrikus gyengeséget és disztális zsibbadást okoznak kesztyű-zokni mintában, de a legtöbb perifériás neuropátia aszimmetrikus).
- Denervációs változások: van-e izomtérfogat csökkenés (sorvadás) vagy izomrángások (fasciculációk)?
- Érzékszervi zavarok: Érez-e a beteg zsibbadást, bizsergést vagy paresztéziát?
10. Ha az anamnézis a perifériás idegek károsodására utal, milyen jelek fedezhetők fel neurológiai vizsgálat során?
A vizsgálat során gyakran aszimmetrikus, izomsorvadással és fasciculatióval kísért disztális gyengeség, valamint érzékszervi zavarok tárhatók fel. Az izomtónus normális lehet, de gyakran csökkent. Az ínreflexek általában csökkennek vagy nem váltanak ki. Ha az autonóm rostok érintettek, ami gyakran előfordul perifériás neuropátiákban, akkor trofikus változások alakulnak ki, beleértve a elvékonyodott, sima, fényes bőrt, vazomotoros zavarokat (például duzzanatot és bőrhőmérséklet-változásokat), valamint köröm- és hajhullást.
11. A gerincgyökerek károsodásának (radiculopathia) milyen tüneteit lehet azonosítani az anamnézis gyűjtése során?
A fájdalom az ilyen gyökérsérülésekre jellemző. Egyébként a radiculopagnea klinikai megnyilvánulásai: aszimmetrikus gyengeség denzációs beoltással (sorvadás és izomösszehúzódás), varus (érzékenységi éneklés - perifériás tömítések elváltozásaira emlékeztet. Gyengeség, mindig aszimmetrikus. Az alsó végtagok érintettsége leggyakrabban a a disztális részeken áthatoló L5 és Si magok, míg a felső végtagok érintettsége leggyakrabban a proximális részeket beidegző C5 és C6 gyökök károsodásával jár A perifériás idegek károsodása esetén a fájdalom formájában jelentkező további komponenssel a betegek általában akut, szúró, égető fájdalmat írnak le, hasonlóan
- A neurológiai betegségben szenvedő beteg kezelésének első lépése az elváltozás helyének meghatározása.
- A myopathiák proximális szimmetrikus izomgyengeséget okoznak érzékszervi veszteség nélkül
- A neuromuszkuláris átvitel megzavarása kóros fáradtságot okoz
- A perifériás idegek károsodása aszimmetrikus, túlnyomórészt disztális parézist okoz, sorvadással, fasciculatióval, érzékelésvesztéssel és fájdalommal
- A radikulopátiák sugárzó fájdalmat okoznak
Myasthenia gravis és a neuromuszkuláris impulzusátvitel egyéb rendellenességei. 2. rész
L. G . Engel (A. G. Engel)
A neuromuszkuláris transzmissziós rendellenességek genetikailag öröklöttek vagy szerzettek lehetnek. Általában súlyos izomgyengeséggel és gyors fáradtsággal járnak egy adott izomművelet végrehajtása során. Az ilyen betegségekben az idegvégződésekben még megtörténik a megfelelő amplitúdójú idegimpulzusok generálása, de az izomrost akciós potenciálja egy vagy több specifikus mechanizmus hatására nem terjedhet tovább.
Myasthenia gravis
Meghatározás. Myasthenia gravis ) egy szerzett autoimmun betegség, amelyet az acetilkolin receptorok (AChR-ek) hiánya jellemez az ideg motoros véglemezén. Az idegvégződésből idegimpulzus fellépésekor felszabaduló acetilkolin (ACh) kvantumok száma és a kvantumok általi ACh-felszabadulás valószínűsége látszólag nem változik, azonban csökken azon receptorok száma, amelyek képesek ezt az ACh-t befogni, ami a potenciál amplitúdójának csökkenésében a terminális ideglemezen. A nyugalmi idegvégződés által felszabaduló ACh egyetlen kvantumára adott válasz is csökken, ami olyan, mint az idegvégződés miniatűr potenciálja. Egyes esetekben csak az extraocularis izmok érintettek, más esetekben a betegség általánossá válik. Pihenés vagy antikolinészteráz szerek szedése után a betegség tüneteinek súlyossága csökken. A vérben keringő AChR elleni antitestek a betegek 80-90%-ában találhatók meg, és immunkomplexek ( IgG és komplement komponensek) jellemzően a motor véglemezének posztszinaptikus membránján rakódnak le.
Klinikai megnyilvánulások . A betegség 1 millió lakosonként évi 2-5 eset fordul elő, előfordulása 13-64 eset/1 millió A nők gyakrabban érintettek, mint a férfiak (6:4). A betegség bármely életkorban elkezdődhet, de a nők általában életük 3. évtizedében, a férfiak pedig a 6-7. A tünetek súlyossága óránként, naponta, hetente stb. ingadozhat. A tünetek súlyosbodnak fizikai erőfeszítés, szélsőséges hőmérséklet, vírusos vagy egyéb fertőzés, menstruáció vagy érzelmi izgalom hatására. Az extraocularis izmok károsodása általában kétoldalú, aszimmetrikus, és általában ptosisszal vagy diplopiaval kombinálódik. A koponyaidegek által beidegzett egyéb izmok kóros folyamataiban való részvétel az arckifejezés elvesztéséhez, az ajkak kiborulásához, a mosoly egyfajta grimaszba való átalakulásához, az alsó állkapocs lelógásához, az orrban folyó folyadék visszaszorulásához, az étkezés közbeni fulladáshoz, folyadékok, valamint az elmosódott, gyér és orrbeszéd megjelenése. A végtagok izomzatának rendkívül gyors kifáradása nehézségeket okoz a haj fésülésekor, bizonyos tárgyak ismételt felemelésekor, lépcsőzéskor, séta vagy futás során. A betegség súlyosságától függően légszomj léphet fel mérsékelt vagy enyhe terhelés mellett, vagy akár nyugalomban is. Ez a kóros izomfáradtság egyszerű számlálási tesztekkel kimutatható: a pácienst megkérjük, hogy 1 percig nézzen fel szeme becsukása nélkül, miközben hangosan számol egytől százig; Ezenkívül 1 percen belül megkérik őket, hogy emeljék fel a karjukat vállmagasságig, és tartsák vízszintesen, vagy többször is hajlítsák mélyen a lábukat a térdízületnél. A mély ínreflexek normálisak még a legyengült izmokban is. A betegek körülbelül 15%-a tapasztalja a rágóizmok, a halántékizmok, az arcizmok, a nyelvizmok és ritkábban más izmok sorvadását.
A betegség természetes lefolyása. A betegség megjelenését követő első hónapban a betegek 40%-ánál csak az extraocularis izmok zavarai, 40%-ban generalizált, 10%-ban csak a végtagok károsodása, 10%-ban csak a bulbaris izmok, illetve a bulbaris és oculomotoros izmok zavarai jelentkeznek. részt vesznek a kóros folyamatban - 10%-ban. A betegség enyhébb és súlyosabb állapotának előrehaladtával az izomgyengeség az oculomotoros izmokból az arcizmokra, az alsó bulbaris izmokra, a törzs és a végtagok izmaira terjed (az izomkárosodás sorrendje bármilyen lehet). A végtagok proximális izmai nagyobb mértékben érintettek, mint a disztálisak, és a betegség előrehaladottabb szakaszaiban az izomgyengeség általánossá válik. Az első év végére az oculomotoros izmok szinte minden betegnél érintettek. A tünetek a betegek legfeljebb 16%-ánál maradnak csak a szemen. Azon betegek csaknem 90%-ánál, akiknél a betegség generalizálódik, ez a betegség első évében következik be. A betegség különösen gyorsan fejlődik az első három évben, és a betegséggel összefüggő halálozások több mint fele ebben az időszakban következik be. Természetesen spontán remissziók is megfigyelhetők, de ezek több héttől egy évig tartanak; a hosszabb remisszió nagyon ritka.
A myasthenia gravisban szenvedő betegek 60%-ánál csecsemőmirigy-hiperplázia, és a betegek 10-15%-ánál alakul ki timoma. A timomában szenvedő betegek egy részénél szívizomgyulladás és/vagy óriássejtes myositis is kialakul. A betegek körülbelül 10%-ánál a myasthenia gravis más autoimmun betegségekkel társul, mint például hyperthyreosis, polymyositis, szisztémás lupus erythematosus, Sjogren-szindróma, rheumatoid arthritis, colitis ulcerosa, pemphigus, sarcoidosis, vészes vérszegénység és Lambert-Eaton myasthenic szindróma.
A myasthenia klinikai típusai. A myasthenia gravis osztályozása javasolt Osserman , a betegség emberi szervezetben való terjedésének jellegén és a tünetek súlyosságán alapul.
1. csoport – szemészeti tünetek.
2A csoport - enyhén kifejezett generalizált tünetek.
2B csoport - közepesen súlyos generalizált tünetek.
3. csoport - akut fulmináns tünetek.
4. csoport - késői, kifejezett tünetek.
A következő alternatív besorolás a timomára és a kezdeti életkorra vonatkozik:
1-es típus, timomával: a betegség általában súlyos, a vérben magas az acetilkolin receptorok (AChR) elleni antitestek titere. Kapcsolatok nemi vagy rendszerantigénekkel Nincs HLA.
2-es típus, timoma nélkül, a betegség 40 éves kor előtt kezdődik: az AChR elleni antitestek titere a vérben közepes. A betegek között a nők dominálnak a rendszer bizonyos csoportjaival HLA - HLA - Al; HLA - B 8 és HLA - DRw 3 (HLA - B 12 - Japánban).
3-as típus, timoma nélkül, a betegség 40 év után kezdődik: az AChR elleni antitestek titere a vérben alacsony. A betegek között a férfiak dominálnak, fokozott a kapcsolat az antigénrendszer csoportjaival HLA - HLA - A 3, HLA - B 7 és HLA - DRw 2 (HLA -АУ - Japánban).
Harántcsíkolt izom elleni antitestek 90,5, illetve 45%-ban találhatók meg az 1., 2., 3. típusban. Az egyéb autoimmun betegségekkel való kapcsolat a legnagyobb a 3., a legkevésbé az 1. típusban.
Átmeneti újszülött myasthenia. Az AChR elleni keringő antitestek a myasthenia gravisban szenvedő anyák legtöbb újszülöttjében megtalálhatók, de csak 12%-uknál alakul ki a betegség. A betegség jelei a születés utáni első néhány órában megjelennek. Ezek a gyermek táplálásának nehézségei, általános izomgyengeség, légzési zavarok, a gyermek gyenge sírása, az arcizmok gyengesége, ptosis. Nincs összefüggés az anya és a gyermek betegségének súlyossága között. A betegséget az AChR antitestek passzív átvitele vagy az immunociták örökbefogadó átvitele okozza az anyáról a csecsemőre, vagy esetleg az AChR magzatban az anyai antitestek által okozott károsodása miatt, amely átmeneti választ okoz az újszülöttben.
Immunpatogenezis. A myasthenia gravis autoimmun természetét és az AChR elleni antitestek patogenetikai szerepét számos pontos tanulmány igazolta: 1) AChR-rel immunizált állatokban myasthenia gravishoz hasonló szindróma alakult ki; 2) a legtöbb betegben keringő AChR antitesteket mutattak ki; 3) a passzív átvitel emberről egérre létrejött IgG a betegség számos jellegzetes jele; 4) meghatározták az immunkomplexek lokalizációját a posztszinaptikus membránon; 5) felfedezték a plazmaferezis jótékony terápiás hatását. Azt a tényt, hogy myasthenia gravisban az AChR hiánya van az idegek véglemezein, autoradiográfiás, ultrastrukturális és radiokémiai vizsgálatokkal igazolták.A-bungarotoxin, amelynek egy molekulája nagy affinitással kötődik az AChR-hez. Ezeket a vizsgálatokat az AChR mennyiségi meghatározására végezték az idegvéglemezeken. Ezenkívül az AChR-ek számának csökkenése az izmokban myasthenia gravisban korrelál az idegek véglemezeiből származó „miniatűr potenciálok” amplitúdójának csökkenésével.
Az AChR véglemezekhez kötött antitestek két fő mechanizmus révén okozzák az AChR meghibásodását: a komplement megzavarása és a moduláció. A komplement rögzítése és a komplementreakció lítikus fázisának aktiválása a szinaptikus redők fokális destrukciójához és az AChR elvesztéséhez vezet a szinaptikus térbe. A moduláció az antitestekkel térhálósított AChR-ek felgyorsított internalizálásából és elpusztításából áll. Az AChR-ek száma csökken, ha az új AChR-ek szintézise és penetrációja (merülése) a membránba nem tart lépést az AChR-ek elvesztésével. Továbbá, a szinaptikus redők komplement általi lízise csökkenti a membrán felületét, amelybe az új AChR-ek bemerülhetnek, ami tovább növeli az AChR-hiányt mind a moduláció, mind a komplement révén. Egyes AChR-ellenes antitestek befolyásolhatják működésüket azáltal, hogy blokkolják az acetilkolin kötődését az AChR-ekhez. A blokkoló antitestek az összes AChR antitestnek csak egy kis részét teszik ki.
Az a tény, hogy a myasthenia gravis gyakran a csecsemőmirigy patológiájával jár együtt, valamint az utóbbi eltávolításának jótékony hatása, azt jelzi, hogy részt vesz a myasthenia gravis patogenezisében. Feltételezték, hogy a limfociták AChR-re való szenzibilizációja specifikusan a csecsemőmirigyben történik, és ennek megfelelően antigén-specifikus T-helper sejtek termelődnek és exportálódnak a csecsemőmirigyből a test más antitest-termelő területeibe.
Diagnosztika.A diagnózis a jellegzetes anamnézis, a fizikális vizsgálat, az antikolinészteráz tesztek és a laboratóriumi eredmények (elektromiográfia, szerológiai vizsgálatok és egyes esetekben a neuromuszkuláris átvitel mikroelektródos vizsgálata) alapján történik. in vitro , valamint a véglemezek ultrastrukturális és citokémiai vizsgálatai).
Antikolinészteráz tesztek. Intravénás beadás esetén az edrofónium ( Edrophonium ) néhány másodpercen belül kifejti hatását, és néhány percig tart. Mennyisége 0,1-0,2 ml (10 mg/ml oldat) intravénásan, 15 másodperc alatt kerül beadásra. Ha a válasz 30 másodpercen belül nem jelentkezik, akkor ismét 0,8-0,9 ml gyógyszert kell beadni. A válasz értékeléséhez meg kell határozni a ptosis mértékét, a szemgolyó mozgásának mértékét és a kéz fogómozgásának erősségét. Mellékhatások is előfordulhatnak: fasciculatió, súlyos arc hiperémia, könnyezés, görcsös hasi fájdalom, hányinger, hányás, hasmenés. Szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegeknél az edrofóniumot óvatosan kell alkalmazni, mivel sinus bradycardiát, atrioventricularis blokkot és néha szívmegállást okozhat. Az edrophónium mérgező hatásának ezen megnyilvánulásait általában atropinnal enyhítik; az intramuszkulárisan adott neosztigmin hatása ( Neostigmin ) 0,5-1 mg-os adagban 30 perc múlva kezdődik és csaknem 2 órán át tart, ami lehetővé teszi a szervezetben bekövetkező változások lassú felmérését.
Elektromiográfia (EMG). Az EMG-vel a motorideg 2-3 Hz-es frekvenciájú szupramaximális ingerlése a vizsgáltak 10%-ánál vagy többnél a kiváltott összetett izom akciós potenciál amplitúdójának csökkenését okozza az elsőtől az ötödik stimulációig. A teszt szinte minden myasthenia gravisban szenvedő betegnél pozitív, feltéve, hogy két vagy több disztális és két vagy több proximális izmot vizsgálnak. Az indikátorok csökkenését az idegvégződésekből felszabaduló idegi energiakvantumok számának természetes csökkenése és a véglemez potenciálok amplitúdójának csökkenése okozza, különösen az alacsony frekvenciájú stimuláció kezdetén. Myasthenia gravisban a véglemez potenciálok amplitúdója már lecsökkent, ami AChR-hiányhoz köthető, de további csökkenése a stimuláció során egyre több véglemezben okozza a neuromuszkuláris átvitel blokkolását. Az átviteli hiba azonban 15-30 másodperces maximális akaratlagos összehúzódás után néhány másodpercre csökken, de néhány perccel később ismét jelentőssé válik. Ez a jelenség a normálisan működő preszinaptikus mechanizmusokat is tükrözi, amelyek növelik vagy csökkentik a véglemez potenciálok mennyiségi tartalmát, és ezért biztonságos küszöböt biztosítanak a neuromuszkuláris átvitelhez. Az egyetlen izomrost elektromiográfia lehetővé teszi az akciós potenciálok időzítésének összehasonlítását egyazon motoros egységben lévő közeli izomrostpár között. Myasthenia gravisban a véglemez potenciálgörbe alacsony amplitúdója és lassú felfutási ideje kórosan megnyúlt interpotenciális intervallumot és átmeneti blokádot okoz egyes izomrostokban az akciós potenciálok keletkezésében.
Szerológiai vizsgálatok. Az AChR antitestek tesztje csaknem minden közepesen súlyos és akut myastheniában szenvedő betegnél pozitív, az enyhe generalizált formájú betegek 80%-ánál, a myasthenia okuláris formájával rendelkező betegek 50%-ánál, és csak a remisszióban lévő betegek 25%-ánál. Ezen antitestek titere meglehetősen szabadon korrelál a betegség súlyosságával, de ha egy adott betegnél ez a titer több mint 50%-os csökkenést tart fenn 14 hónapig vagy tovább, akkor ez mindig az állapotának folyamatos javulását jelzi. A myasthenia gravisban szenvedő betegeknél időszakonként a harántcsíkolt izom elleni antitesteket is kimutatják. Utóbbiak szerepe nem ismert, de a timomával való kapcsolatuk klinikailag igazolt.
Egyéb diagnosztikai vizsgálatok.Kriosztát metszetek segítségével immunkomplexeket detektálunk az idegek véglemezein még akkor is, ha a keringő AChR antitestek nem mutathatók ki. A gyanús diagnózis megerősítésének legkényelmesebb és technikailag legmegfelelőbb módszere a C3 lokalizációjának meghatározása. A fénymikroszkóppal a mai napig nem sikerült kimutatni immunkomplexeket az idegvéglemezeken a myasthenia gravis kivételével egyetlen neuromuszkuláris betegségben sem. Elektrofiziológiai vizsgálatok során in vitro A neuromuszkuláris átvitel különbséget tesz a myasthenia gravis, a Lambert-Eaton myastheniás szindróma és néhány veleszületett myastheniás szindróma atipikus esetei között.
Megkülönböztető diagnózis . A myasthenia gravis differenciáldiagnózisa általában magában foglalja a neuraszténiát, az oculopharyngealis dystrophiát, a progresszív külső ophthalmoplegiát a koponyaidegek által beidegzett egyéb izmok vagy a végtagok izomzatának gyengeségével vagy hiányával; koponyaűri térelfoglaló folyamatok, amelyek összenyomják a koponyaidegeket; gyógyszer által kiváltott myastheniás szindrómák és egyéb, a neuromuszkuláris transzmisszió károsodásával összefüggő betegségek. A neuraszténiát izomtesztekkel, valamint a myastheniára jellemző klinikai eltérések és a laboratóriumi paraméterek változásának hiányával diagnosztizálják. Az extraocularis izmokat érintő myopathiákban az izomgyengeség általában stabil, nem pedig ingadozó: a diplopia ritka tünet, és az izombiopszia egyértelmű morfológiai patológiát tárhat fel; a myasthenia gravis-t megerősítő farmakológiai és laboratóriumi vizsgálatok azonban negatívak. A kábítószer-indukált és egyéb myastheniás szindrómákat a vonatkozó részekben tárgyaljuk.
Kezelés. Jelenleg kolinészteráz-gátlókat, prednizont (minden másnap), azatioprint, thymectomiát és plazmaferézist alkalmaznak a myasthenia gravisban szenvedő betegek kezelésére.
A kolinészteráz-gátlók hatásosak a myasthenia gravis minden klinikai formájában.
A piridosztigmin-bromid (60 mg egy tablettában) 3-4 órán belül, a neostigmin-bromid (15 mg-os tabletta) pedig 2-3 órán belül fejti ki hatását. szélesebb körben használják. Napközben a betegek 4 óránként 1/2-4 tabletta piridostigmin-bromidot kapnak. A piridosztigmin-bromid „hosszú távú” 180 mg-os tablettákban is kapható éjszakai használatra, valamint gyermekeknek szánt szirup formájában. és olyan betegek, akiknek a táplálékát orr-gyomorszondán keresztül biztosítják. Ha a muszkarin mellékhatások elég súlyosak, az atropint 0,4-0,6 mg szájon át naponta 2-3 alkalommal írják fel. Posztoperatív időszakban vagy nagyon súlyos betegeknél a piridostigmin-bromid (az orális adag 1/30-a) vagy a neostigmin-metil-szulfát (a szájon át alkalmazott adag 1/25-e) készítmény intramuszkuláris injekcióként javasolt.
A progresszív izomgyengeség az egyre növekvő dózisú kolinészteráz-gátlók alkalmazása ellenére a myastheniás vagy kolinerg krízis kialakulásának jelzése. A kolinerg krízis muszkarin hatásokban nyilvánul meg, mint például görcsös hasi fájdalom, hányinger, hányás, hasmenés, miózis, fokozott könnyezés, fokozott hörgőszekréció, diaphoresis és bradycardia. A krízis inkább myastheniás, mint kolinerg, ha a muszkarin hatás nem olyan nyilvánvaló, és ha 2 mg edrophónium intravénás beadása után az izomgyengeség inkább csökkenni kezd, mint fokozódni. A gyakorlatban azonban meglehetősen nehéz különbséget tenni e két típusú krízis között, és a túlzott gyógyszeres terápia, amelynek célja a myastheniás krízis megszüntetése, kolinerg krízissé változtatja azt. Ezért a fokozódó légzési, táplálkozási és kismedencei betegségekben szenvedő betegeket, akik nem reagálnak kellően nagy dózisú antikolinészteráz-gyógyszerekre, gyógyszermentes kezelési rendre kell váltani. Légcsőintubáción vagy tracheostomián kell átesniük, légzőkészülékkel támogatni kell a légzést, és táplálékkeverékek intravénás beadásával kell táplálni őket. Néhány nap múlva a gyógyszerrezisztencia általában megszűnik.
Másképp kell kezelni azokat a betegség generalizált formájában szenvedő betegeket, akik nem reagálnak megfelelően az antikolinészteráz mérsékelt dózisaira. Így a thymectomia növeli a remissziók gyakoriságát és enyhíti a myasthenia gravis tüneteit. És bár nem végeztek korrelációs klinikai vizsgálatokat a thymectomia hatásáról a myasthenia gravis lefolyására az életkortól, nemtől és a betegség súlyosságától függően, általánosan elfogadott, hogy a csecsemőmirigy eltávolítása a fiatal nőknél a leghatékonyabb hiperplasztikus betegségben. mirigy és magas antitesttiter a vérben. A timoma a thymectomia abszolút indikációja, mivel ez a daganat lokálisan meglehetősen invazív. A szeletről szelet tomográfiával kombinált mellkasröntgen a timoma legtöbb esetét képes kimutatni. A mediastinalis CT e tekintetben rendkívül érzékeny szűrővizsgálatnak számít, de esetenként hamis pozitív eredményt adhat.
A prednizon kétnaponta történő bevétele gyakran remissziót eredményez, vagy jelentősen javítja az állapotot a betegek több mint 50% -ánál. Ez a kezelés meglehetősen biztonságosnak tekinthető, feltéve, hogy betartják az összes kortikoszteroidot kapó beteg számára előírt óvintézkedéseket. A prednizon átlagosan 70 mg-os, kétnaponta adagolásával a beteg állapota körülbelül öt hónappal a kezelés megkezdése után javulni kezd. Ha a beteg állapota elér egy bizonyos platót, a prednizon adagját több hónapon keresztül csökkenteni kell a minimális fenntartó dózis meghatározásához. Az azatioprin napi 150-200 mg dózisban szintén remissziót okoz és jelentősen javítja az állapotot a betegek több mint 50%-ánál, de néhányukat egyidejűleg prednizonnal kezelték, vagy thymectomián esett át. Azatioprinnal történő kezelés esetén a betegek állapota körülbelül 3 hónap után javul. Az ilyen kezelések mellékhatásainak (pancitopénia, leukopenia, súlyos fertőzések, hepatocelluláris májkárosodás) előfordulásának meghatározásához folytatni kell a megfelelő megfigyeléseket.
A plazmaferézis a myasthenia gravis súlyos generalizált vagy fulmináns formáira javallt, más típusú kezelésekre ellenálló. Két liter plazma napközbeni cseréje a páciens állapotának objektív javulásához vezet néhány napon belül, és csökkenti az AChR antitestek titerét a vérben. A plazmacsere önmagában azonban nem nyújt hosszú távú védelmet az immunszuppresszív gyógyszerekkel végzett kezeléshez képest.
T.P. Harrison.A belgyógyászat alapelvei.Az orvostudományok doktora fordítása A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovszkij
