Somatiniai raumenys, kurie sudaro apie 40 % viso žmogaus kūno svorio, yra įvairių aplinkos veiksnių sukeltos žalos taikinys, medžiagų apykaitos sutrikimai ir infekcinių agentų. Rabdomiolizės sindromo esmė yra raumenų sarkolemos sunaikinimas ir potencialiai toksiškų intracelulinių komponentų išsiskyrimas į sisteminę kraujotaką, taip pat su tuo susijusios pasekmės. Šis sindromas žinomas nuo senų senovės ir netiesiogiai minimas Biblijoje. Tačiau mūsų laikais klinikinės avarijos sindromo pasekmės buvo neįvertintos, kol Bywatersas ir Beallas jį aprašė klasikiniuose Antrojo pasaulinio karo Londono sprogdinimų aukų pavyzdžiuose. Šiuo metu tiriama netrauminių rabdomiolizės priežasčių prigimtis. Nepaisant to, kad procese dalyvauja daug organų ir sistemų, dominuojančios rabdomiolizės pasekmės yra ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymas ir gyvybei pavojingi elektrolitų sutrikimai, tokie kaip hiperkalemija ir hipokalcemija. Hipokalcemija gali sustiprinti hiperkalemijos, kuri gali būti rabdomiolizės komplikacija, toksinį poveikį širdžiai. Aštrus metabolinė acidozė, kurią sukelia intracelulinio fosfato ir sulfato išsiskyrimas, yra dar viena rabdomiolizės komplikacija. Dabar apskaičiuota, kad maždaug trečdaliui rabdomiolizės sergančių pacientų išsivystys ūminis inkstų nepakankamumas. Savo ruožtu 10-15% pacientų, sergančių ūminiu inkstų nepakankamumu, hospitalizuojamų JAV klinikose, diagnozuojamas rabdomiolizės sindromas.

Raumenų pažeidimo mechanizmas (-ai).

Nors mechanizmas raumenų pažeidimas yra gana akivaizdus, ​​specifiniai sarkolemos pažeidimo mechanizmai netrauminės rabdomiolizės atveju dar nėra pakankamai ištirti. Funkcinis motorinis blokas susideda iš ląstelės priekinis ragas nugaros smegenys, jo aksonas ir miocitų (raumenų skaidulų) grupė, kurią inervuoja šis neuronas. Šiuo metu žinomi dviejų tipų raumenų skaidulos. Greitai susitraukiančios raumenų skaidulos (1 tipo skaidulos) priklauso nuo oksidacinio metabolizmo ir turi didelis skaičius mitochondrijos ir mioglobinas. Priešingai, lėtai trūkčiojančios raumenų skaidulos (II tipo skaidulos) dažniausiai priklauso nuo glikolizės. Juose yra nedaug mitochondrijų ir mažiau mioglobino. Miocitų viduląstelinė elektrolitų sudėtis palaikoma daugiausia dėl Na-K-adenozintrifosfatazės (ATPazės) aktyvumo. Natrio acetilcholino kanalai atsidaro reaguojant į neuronų stimuliaciją dėl depoliarizacijos inicijavimo ir veikimo potencialo išsivystymo. Depoliarizacijai plintant per visą miocito ilgį, iš sarkoplazminio tinklo išsiskiria viduląstelinis kalcis, o troponino-tropomicino sukeltas aktino-miozino jungties slopinimas susilpnėja. Išsiskyręs kalcis aktyviai transportuojamas atgal į sarkoplazminį tinklą, taip atkuriant troponino-tropomicino sukelto aktino-miozino komplekso slopinimo mechanizmą. Dėl šio pasikartojančio mechanizmo raumenų skaidulos reaguoja susitraukimų ir atsipalaidavimo forma. Be to, abu šie mechanizmai labai priklauso nuo adenozino trifosfato (ATP), kaip energijos šaltinio. Kadangi oksidacinis metabolizmas yra pagrindinis ATP susidarymo raumenyse šaltinis, oksidacinių-glikolitinių reakcijų sutrikimas yra svarbus raumenų pažeidimo mechanizmas. ATP atsargų išeikvojimas lemia didelius viduląstelinio elektrolitų sudėties pokyčius. Kalcio perteklius yra pagrindinė raumenų pažeidimo pasekmė ir gali atsirasti dėl mažiausiai trijų skirtingų mechanizmų. Pirma, dėl tiesioginės fizinės ar toksinės žalos raumenims kalcio patekimas į citoplazmą gali padidėti. Antra, ATP išeikvojimas yra sumažėjęs kalcio ištekėjimo iš ląstelės Ca-ATPazės kelias ir padidėjęs tarpląstelinio kalcio kaupimasis. Trečia, dėl ATP atsargų išeikvojimo sutrinka normalus kalcio sekvestracijos procesas tarpląsteliniuose telkiniuose, todėl ląstelėje esančio laisvo kalcio kiekis padidėja iki toksiško lygio. Kai ląstelėje laisvo kalcio kiekis padidėja iki toksiškos koncentracijos, suaktyvėja keletas destruktyvių trigerių, įskaitant neutralias proteazes (pvz., kalpainą) ir fosfolipazes (pvz., PLA2), todėl pažeidžiamos miofibers ir membranos fosfolipidai. Taigi, daugybės, dažnai kryžminių, tarpląstelinių sąveikų kaskados gali sudaryti savaime išsilaikančią grandininę reakciją, kuri galiausiai veda prie raumenų ląstelės mirties ir tarpląstelinių toksinų išsiskyrimo į sisteminę kraujotaką.

Inkstų pažeidimo mechanizmas (-ai).

Iš pažeistų raumenų išsiskiriantys mioglobinas ir hemo baltymai laisvai filtruojami glomeruluose. Tačiau šiuo metu nežinoma toksinis poveikis mioglobinas ir hemoglobinas patenka į glomerulus. Veiksniai, užtikrinantys hemo baltymų inkstų kanalėlių pažeidimo mechanizmą, yra: 1) inkstų vazokonstrikcija, 2) tiesioginis citotoksinis hemo baltymų sukeltas poveikis inkstų kanalėlių ląstelėms, kuris didėja veikiant rūgštinei kanalėlių pH aplinkai. skystis, 3) intraluminalinių gipsų susidarymas, sukeliantis kanalėlių obstrukciją. Keletas gyvūnų rabdomiolizės modelių, įskaitant hemoglobino ir mioglobino infuzijas dehidratuotiems arba ekstraląstelinio skysčio išeikvotiems gyvūnams, ir hipertoninio glicerolio injekcijas į raumenis žiurkėms padėjo geriau suprasti pirmiau minėtų veiksnių kritinę sąveiką. Hipertoninio glicerolio injekcijos į raumenis sukėlė hemolizę, miolizę ir intravazalinio skysčio tūrio sumažėjimą, kuris buvo labai panašus į klinikinis vaizdas rabdomiolizė.

Inkstų vazokonstrikcija.

Yra pagrindo manyti, kad trauminė ir netrauminė rabdomiolizė padidina inkstų vazokonstrikciją, kuri yra antrinė kritinis nuosmukis intravazalinio skysčio tūris. Lewisas ir Dalakas praneša, kad po didelių raumenų pažeidimo apatinės galūnės gali susikaupti iki 18 litrų ekstravazato, dėl to smarkiai sumažės intravaskulinio skysčio tūris. Be to, esami pastebėjimai, kad intravaskulinio skysčio tūrio (1 l/val.1) pakeitimas ankstyvuoju potrauminiu laikotarpiu reikšmingai sušvelnina mioglobino sukelto ūminio inkstų nepakankamumo eigą žmonėms, patvirtina patogenetinę intravaskulinio skysčio tūrio reikšmę mioglobinu. sukeltas inkstų nepakankamumas.

Tiesioginis nefrotoksinis mioglobino poveikis.

Naujausi tyrimai patvirtina tiesioginį citotoksinį hemoproteino poveikį inkstų kanalėlių ląstelėms. Šie tyrimai taip pat padeda kritiškai suprasti galimą reaktyviųjų deguonies metabolitų vaidmenį pigmento sukelto ūminio inkstų nepakankamumo patogenezėje. Tam tikromis eksperimentinėmis sąlygomis nepilnai suskaidžius deguonį susidaro potencialiai toksiški tarpiniai produktai superoksidas ir vandenilio peroksidas (H2O2). Šie metabolitai yra labai toksiški inkstų kanalėlių epiteliui. Be to, superoksidas ir vandenilio peroksidas taip pat gali turėti įtakos formuojant dar toksiškesnį hidroksilo radikalo (OH) metabolitą. Tikriausiai lygintuvas žaidžia svarbus vaidmuošioje katalizinėje reakcijoje (metalų katalizuojama Heber-Weiss reakcija), dėl kurios susidaro hidroksilo radikalas. Neutrofilų mieloperoksidazė (MPO) taip pat gali katalizuoti reakciją tarp H2O2 ir chloro jonų, dėl kurių susidaro labai toksiška hiperchlorido rūgštis (HOCl).

Hemoglobinas, patekęs į sisteminę kraujotaką, greitai skyla į alfa ir beta dimerus ir laisvai filtruojamas glomeruluose. Tačiau mioglobinas greičiau filtruojamas glomeruluose nepakitęs, tikriausiai dėl mažesnio dydžio (17 kD). Hemoglobinas ir mioglobinas endocitozės būdu reabsorbuojami proksimalinių inkstų kanalėlių ląstelėse. Porfirino žiedas metabolizuojamas ląstelėje, kad susidarytų laisva geležis. Laisva geležis greitai virsta feritinu. Tačiau rabdomiolizės metu daug porfirino žiedų pasiekia proksimalinių inkstų kanalėlių ląsteles, o tai viršija pastarųjų gebėjimą laisvą geležį paversti feritinu. Dėl to laisvosios geležies kiekis kanalėlių ląstelėse pakyla iki kritinio lygio. Kadangi geležis yra pereinamasis metalas, ji lengvai priima ir atiduoda elektronus bei gali formuoti laisvus deguonies ir nedeguonies radikalus, o tai sukelia oksidacinį stresą ir pažeidžia inkstų ląsteles. Nepaisant neginčijamo fakto, kad geležies sukelta hemo reakcijų kaskada galiausiai baigiasi proksimalinių inkstų kanalėlių pažeidimu, būtina patikslinti kai kurias detales. Pirma, kuris iš kelių laisvųjų radikalų konkrečiai inicijuoja ir palaiko kanalėlių pažeidimus? Antra, kur tarpląstelėje vyksta geležies sukeltas laisvųjų radikalų susidarymas? Trečia, kokie yra laisvųjų radikalų pažeidimo, dėl kurio miršta proksimalinės kanalėlių ląstelės, biocheminiai tikslai? Svarbiausia, kad disferoksamino (DFO) citoprotekcinis poveikis in vivo nebuvo susijęs su hidroksilo radikalų gamybos sumažėjimu in vitro. Šis stebėjimas patvirtina galimybę, kad antioksidantai gali tarpininkauti citoprotekciniam poveikiui per kraujagysles ar intraluminalinius veiksmus. Nors mitochondrijos greičiausiai yra laisvųjų radikalų gamybos vieta, tik nedidelis ATP / ADP santykio sumažėjimas išlaikant pakankamą ATP lygį rodo, kad mitochondrijų ATP gamyba nėra veikiama nuo geležies priklausomų laisvųjų radikalų. Be to, šiuo metu aktyviai diskutuojama apie geležies sukelto laisvųjų radikalų streso įtakos molekulines vietas. Dėl buvimo sudėtingas ryšys Tarp laisvos geležies susidarymo ir jos citotoksinio poveikio šiame procese tikriausiai yra keletas jungiamųjų veiksnių, lemiančių inkstų ląstelių mirtį.

Glutationas, pagrindinis tarpląstelinis tiolis, atlieka įvairius biologines funkcijas, įskaitant apsaugą nuo oksidacinės pažaidos. Yra įrodymų, kad žiurkėms paskyrus glicerolio, inkstų glutationas suyra. Akivaizdu, kad hemo baltymas veikia kaip tarpininkas reaguojant į glutationo skilimą. Be to, kai glutationas buvo skiriamas žiurkėms, siekiant išvengti glutationo lygio sumažėjimo, glicerolio sukeltas mioglobineminis inkstų nepakankamumas buvo žymiai silpnesnis. Abiejose grupėse kreatinfosfokinazės (CPK) koncentracijos padidėjimas buvo panašus. Naujausi tyrimai parodė, kad glutationas apsaugo nuo peroksido ir nuo geležies priklausomų oksidacinių pažeidimų auginamose pelių inkstų proksimalinėse kanalėlių ląstelėse. Šie tyrimai tvirtai rodo, kad tarpląstelinio glutationo pažeidimas yra svarbus pigmento sukelto inkstų nepakankamumo patogenezės veiksnys aukščiau nurodytomis eksperimentinėmis sąlygomis.

Intrakanaliulinių gipsų susidarymas.

Patekęs į inkstų kanalėlius, mioglobinas susijungia su inkstų kanalėlių sekreciniu Tamm-Horsfall baltymu ir sudaro gipsus. Rūgštinis kanalėlių skysčio pH yra itin palankus mioglobino kompleksų su Tamm-Horsfall baltymu susidarymui. Kritinis vamzdinio baltymo vaidmuo formuojant ląsteles patvirtinamas in vitro tyrimais, kurių metu mioglobinas nusėda į vandeninis tirpalasįvyko tik esant Tamm-Horsfall baltymui. Taip suformuoti gipsai gali sukelti intratubulinę obstrukciją ir padidėti intratubulinis slėgis. Pastarasis veiksnys gali suaktyvinti tubuloglomerulų atgalinį srautą, dėl kurio smarkiai sumažėja kraujo koncentracija. glomerulų filtracija. Taigi, šlapimo šarminimas rabdomiolizės metu suteikia apsauginį poveikį, užkertant kelią mioglobino kompleksų susidarymui su Tamm-Horsfall baltymu inkstų kanalėliuose.

Klinikinis rabdomiolizės spektras.

Nors rabdomiolizė dažnai skirstoma į trauminę ir netrauminę, rabdomiolizės priežastys dažnai būna daugiafaktorinės. Įvairūs klinikinės galimybės paprastai laikosi bendro klinikinio scenarijaus, kurio rezultatas yra griaučių raumenų mirtis. Dėl to į kraujotakos sistemą patenka tarpląsteliniai komponentai, o tai lemia vystymąsi klinikinis sindromas rabdomiolizė. Toliau bus aptariami unikalūs dažniausiai pasitaikančių rabdomiolizės priežasčių patogenetiniai mechanizmai.

Rabdomiolizė dėl fizinio krūvio ir traumų.

Rabdomiolizė po intensyvaus fizinio krūvio netreniruotiems asmenims yra dažniausia sveikų asmenų rabdomiolizės priežastis. Trauminė rabdomiolizė dažniau pasireiškia sporadiniais atvejais. Tačiau gali pasireikšti ir epidemijų formų, pavyzdžiui, tose, kurios buvo subombarduotos Londone per Antrąjį pasaulinį karą arba per 1988 m. Armėnijos žemės drebėjimą. Sunkios raumenų nekrozės atvejai su susijusia rabdomiolize dažnai aprašomi netinkamų darbuotojų tarpe, dažniausiai treniruočių stovyklose, esančiose karštame, drėgname pietų klimate. Raumenų nekrozė dažniau pasireiškia dehidratuotiems asmenims, kurie užsiima ekscentrišku pratimu, pavyzdžiui, bėgiojimu nuo kalno, nei atliekant koncentrinius pratimus, pvz., vaikščiojant įkalnėn. Be to, mankštos metu susidaranti šiluma vaidina svarbų vaidmenį kraujo persiskirstymo procese iš virškinimo trakto ir inkstus į odą šilumos perdavimui. Toks kraujo persiskirstymas, visų pirma, sukelia žarnyno išemiją ir žarnyno bakterijų bei jų toksinų prasiskverbimą į kraują, dėl kurio atsiranda laikina septicemija. Antra, daugelis nuo fermentų priklausančių reakcijų yra jautrios karščiui ir suaktyvinamos iš viso 10 % 1 C (33,8 F) temperatūros padidėjimui. Taigi, intensyvus mankštos stresas netreniruotiems asmenims jis prisideda prie sąlygų susidaryti raumenų skaidulų sunaikinimui, dėl to išsivysto mioglobino sukeltas inkstų nepakankamumas. Šios sąlygos apima sumažėjusį ekstraląstelinio skysčio tūrį, sumažėjusį glomerulų filtracijos greitį ir rūgštinį šlapimo pH.

Yra žinoma, kad esant įvairių fermentų trūkumui, po minimalaus fizinio krūvio gali atsirasti raumenų nekrozė. Raumenų nekrozė po mankštos pirmą kartą buvo aprašyta arkliams 1884 m. Specifinio žmogaus raumenų fermento miofosforilazės, kuri yra pagrindinis glikogenolizės fermentas, trūkumas pirmą kartą buvo aprašytas McArdle ir Verdi 1981 m. kaip panašios ligų grupės prototipą. Sergančiųjų šios grupės ligomis raumenys ramybės būsenoje turi normalią struktūrą. Tačiau esant vidutiniam fiziniam krūviui, atsiranda raumenų nekrozė. Dėl miofosforilazės trūkumo sutrinka 2 tipo raumenų skaidulų anaerobinės glikolizės procesas, dėl kurio fizinio krūvio metu greitai išsenka ATP ištekliai, todėl išsivysto mionekrozė. Pavyzdys yra karnitino palmitolio transferazės trūkumas nauja grupė mitochondrijų sutrikimai, kurių metu pasikartojanti spontaninė rabdomiolizė. Šis fermentas vaidina pagrindinį vaidmenį ilgos grandinės transportavimo procese riebalų rūgštys per mitochondrijų membraną. Dėl jo trūkumo sutrinka mitochondrijų bioenergetika, dėl ko fizinio krūvio sukeltas ATP irimas bei raumenų audinio nekrozė. Mioglobinemija, kuri išsivysto esant dehidratacijai ir sumažėjus ekstraląstelinio skysčio kiekiui, gali sukelti ūminį inkstų nepakankamumą. Svarbu pažymėti, kad šiems pacientams nėra kalcio ir fosforo homeostazės sutrikimų. Taip pat aprašyti su mankšta nesusiję raumenų pažeidimo atvejai. konvulsinis sindromas ir septinis šaltkrėtis. Fizinio raumenų skaidulų pažeidimo mechanizmai traumos metu, lemiantys mioglobinemijos vystymąsi, yra akivaizdūs. Tačiau dažniausia trauminės rabdomiolizės priežastis yra vietinė raumenų išemija, kurią sukelia makro- ir mikrovaskuliarinių kraujagyslių okliuzija. Panaši miopatija ilgalaikio skyriaus sindromo atveju yra susijusi su padidėjusiu natrio ir kalcio patekimu į ląstelę per sarkolemą, dėl ko padidėja ląstelių tūris ir slėgis. Viduląstelinių didelės energijos medžiagų, tokių kaip kreatino fosfatazės ir ATP, atsargos greitai išsenka. Tačiau tokiomis katastrofiškomis sąlygomis ląstelių gyvybingumas išlieka ilgas laikotarpis. Taip yra dėl kelių veiksnių. Pirma, suspaudimo sukeltas kraujagyslių okliuzija riboja kalcio patekimą į išemines ląsteles, todėl atitolinamas nekrozinių raumenų pokyčių atsiradimas. Antra, sustabdomas mitochondrijų superoksido ir H2O2 susidarymas, nes elektronų pernešimas išeminėse mitochondrijose neįmanomas. Trečia, įrodytas reikšmingas tarpląstelinės-ekstraląstelinės acidozės citoprotekcinis poveikis, kurį sukelia ribotas deguonies tiekimas dėl kraujotakos sutrikimų. Kraujo tėkmės atkūrimas išeminiuose raumenyse paradoksaliai sutrikdo aukščiau aprašytus homeostatinės adaptacijos mechanizmus. Po reperfuzijos į ląstelę pradeda tekėti kalcis, atsistatant mitochondrijų kvėpavimui didėja laisvųjų radikalų susidarymas, mažėja tarpląstelinė acidozė. Be to, raumenų reperfuziją po išemijos lydi neutrofilų antplūdis, kuris užkemša mikrokraujagysles, taip pat citotoksinių laisvųjų radikalų ir proteazių išsiskyrimas į mikroaplinką. Naujausi tyrimai su žiurkių avarijos sindromo modeliu parodė, kad poscheminę hiperperfuziją avarijos sindromo metu skatina stimuliuojanti azoto oksido sintezės forma (I-NOS).

I-NOS m RNR buvo daug daugiau pažeistų raumenų kraujagyslių endotelyje nei nepažeistuose to paties gyvūno kontroliniuose raumenyse. Taigi svarbu pažymėti, kad nors išeminė fazė inicijuoja raumenų pažeidimo mechanizmą, būtent reperfuzijos metu vyksta daugelis procesų, sukeliančių miolizę. Be to, reperfuzijos metu mioglobinas iš pažeistų raumenų patenka į sisteminę kraujotaką, o dėl NOS sukeltos vazodilatacijos iš kraujagyslių dugno nuteka skystis, o tai savo ruožtu sukelia sunkią hipovolemiją ir inkstų vazokonstrikciją. Hipovolemija padidina natrio reabsorbciją per inkstus, todėl išsivysto prerenalinė būklė.

Netrauminė rabdomiolizė.

Raumenų audinys yra jautrus daugelio medžiagų apykaitos ir infekcinių ligų sukėlėjų bei aplinkos veiksnių poveikiui. Dabar skaičiuojama, kad hospitalizuotiems pacientams netrauminės rabdomiolizės priežastys yra bent penkis kartus dažnesnės nei trauminės priežastys. Be to, dabar yra galimybių sumažinti rabdomiolizės sunkumą anksti diagnozuojant priežastines gretutines ligas ir paskiriant tinkamą gydymą. specifinė terapija. Toliau bus aptariami kliniškai svarbūs netrauminės rabdomiolizės prototipai.

Rabdomiolizė alkoholikams.

Lėtinis etanolio vartojimas yra svarbi miopatijos ir rabdomiolizės priežastis atitinkamose klinikinėse situacijose. Mikroskopinis ir ultrastruktūrinis raumenų audinio dezorganizavimas yra universalus radinys esant sunkaus alkoholizmo atvejams, ypač po gausaus girtavimo ir gretutinių sunkių ligų epizodo. Etanolio poveikis žmogaus organizmui dažniausiai buvo tiriamas lėtinių alkoholikų pavyzdžiu. Tačiau yra įvairių variantų (pavyzdžiui, mitybos įpročių, narkotikų vartojimo, bendro kalio kiekio ir fosforo trūkumo, taip pat kitų patologinės būklės) gerokai apsunkino gautų rezultatų interpretavimą. Tačiau eksperimentiniai tyrimai, atlikti su šunimis, šeriamais izokalorine dieta su etanoliu arba be jo, parodė, kad pastebėti elektrolitų anomalijos yra tiesioginė etanolio vartojimo pasekmė, o ne netiesioginė mitybos trūkumo pasekmė. Šunims davus etanolio, nustatytas natrio, chloro, kalcio, magnio, vandens koncentracijos padidėjimas ir membranų potencialo padidėjimas bei reikšmingas kalio ir fosforo koncentracijos sumažėjimas. Nuo ouabaino priklausomo deguonies suvartojimo padidėjimas buvo lygiagretus membranos potencialo padidėjimui. Elektroninė mikroskopija atskleidė raumenų skaidulų nekrozę, bazinės plokštelės ir Z pluošto sunaikinimą. Šie sutrikimai nebuvo pastebėti kontrolinėje šunų grupėje, kuriai eksperimentinėje gyvūnų grupėje papildomai buvo skirta gliukozė, siekiant kompensuoti kalorijas, gaunamas iš etanolio. Remiantis aukščiau pateiktais duomenimis, buvo iškelta hipotezė, kad etanolis tiesiogiai pažeidžia sarkolemą. Tačiau klinikinio alkoholizmo atvejais kartu esantys kalio ir fosforo homeostazės sutrikimai bei jautrumas infekcijoms gali sustiprinti tiesioginį toksinį etanolio poveikį raumenų ląstelėms. Lėtinis piktnaudžiavimas etanoliu, komplikuotas ciroze, taip pat gali būti susijęs su pirmine kvėpavimo takų alkaloze, dėl kurios padidėja fosforo ir kalio koncentracija ląstelėse. Taigi dėl hipofosfatemijos ir hipokalemijos, susijusios su piktnaudžiavimu etanoliu, alkoholikai gali būti labiau jautrūs rabdomiolizei.

Rabdomiolizė ir infekcijos.

Šiuo metu nustatytas ryšys tarp virusinių, bakterinių ir ricketsinių infekcijų bei rabdomiolizės. Tarp daugelio virusinių rabdomiolizės priežasčių labiausiai paplitusios yra A ir B tipo gripo virusai; po jų dažnumu seka ŽIV ir enterovirusinės infekcijos. Kitos bakterinės ir virusinės rabdomiolizės priežastys yra pateiktos 1 lentelė.

1 lentelė. Infekcinės rabdomiolizės priežastys

Gripo virusas gali sukelti rabdomiolizę vienu ar dviem mechanizmais. Pirma, yra teiginys, kad virusas gali tiesiogiai atakuoti raumenis, nes. Žmogaus skeleto raumenys audinių kultūroje yra jautrūs A gripo virusui, be to, virusas juose dauginasi. Gripo virusas taip pat buvo aptiktas hemagliutinacijos ir elektroninės mikroskopijos būdu paciento, sergančio Reye sindromu, raumenų audinio gabale. Antra, dabar aktyviai tiriama galimybė, kad virusinis agentas gali sukelti raumenims būdingų toksinų gamybą.

ŽIV taip pat gali sukelti ūminį miozitą, o rabdomiolizė gali būti dalis karščiavimo būsenos, kuri yra prieš serokonversiją po užsikrėtimo. Nors buvo pranešta apie miozito ir padidėjusio CPK koncentracijos serume atvejus, susijusius su gydymu antivirusinis vaistas zidovudino, mioglobino sukelto ūminio inkstų nepakankamumo atvejai yra reti. Atminkite, kad ŽIV nėra tiesiai raumenyse. In situ ir grandininė hibridizacija polimerazės reakcija(CPR) parodė, kad ŽIV RNR yra limfoidinėse ląstelėse aplink raumenų skaidulas, bet ne pačiose skaidulose. Be to, ŽIV infekuotų pacientų, kuriems buvo rabdomiolizė, biopsijos mėginių tyrimas atskleidė nespecifinę uždegiminę miopatiją su židininės nekrozės ir skaidulų regeneracijos sritimis. Taigi, su ŽIV susijusios rabdomiolizės priežastis yra imunologinis pažeidimas, o ne tiesioginė viruso invazija į raumenis.

Tarp įvairių bakterinės priežastys Legionelės yra dažniausia rabdomiolizės priežastis, po to seka Streptococcus, Francisella tularensis ir Salmonella. Nors užsikrėtimas Enterobacteriaceae dažnai sukelia septinio sindromo vystymąsi, jos retai sukelia rabdomiolizę. Rabdomiolizės vystymosi mechanizmas bakterinių infekcijų metu dažnai yra daugiafaktorinis ir apima toksinų gamybą bei tiesioginę bakterijų invaziją. Legionelės neprasiskverbia į raumenų audinį. Šio tipo bakterijos gamina endotoksiną, kuris sukelia rabdomiolizę. Taip pat klostridijos gamina miotoksiną, kuris gali sukelti miolizę. Mikroorganizmai, tokie kaip Salmonella ir Streptococcus, yra raumenų nekrozės vystymosi priežastis dėl jų tiesioginio invazijos į raumenų skaidulas ir oksidacinių bei glikolitinių fermentų aktyvumo slopinimo. Be to, rabdomiolizė gali pasireikšti kaip septinio sindromo dalis, kai hemodinamikos nestabilumas ir bakterijų toksinų bei kitų plazmoje aptiktų citokinų išsiskyrimas atskirai arba kartu su kitais veiksniais gali sukelti raumenų nekrozę. Šiuo atžvilgiu reikia pažymėti, kad naviko nekrozės faktorius alfa (TNF-α) ir interleukinas-1, aktyviai gaminami septiniams pacientams, gali sukelti ūminę proteolizę skeleto raumenų ląstelėse. Šie citokinai aktyvina šakotosios grandinės alfa-keto rūgšties dehidrogenazę – fermentą, dalyvaujantį šakotosios grandinės amino rūgščių oksidacijoje raumenyse, o tai sukelia sunkią katabolinę būseną. TNF-α taip pat sukelia staigų raumenų ląstelių plazminės membranos membranos potencialo sumažėjimą, dėl kurio tiesiogiai pažeidžiama raumenų ląstelė arba padidėja pralaidumas natrio jonams. Padidėjus ląstelių pralaidumui natrio jonams, kalcio kiekis citozoliuose greitai didėja, todėl raumenų ląstelės patinsta ir miršta. Šie in vitro stebėjimai buvo kliniškai patvirtinti naujausiais glicerolio sukelto inkstų nepakankamumo tyrimais su žiurkės modeliu. Pavyzdžiui, antikūnų prieš TNF-α skyrimas prieš skiriant glicerolį žymiai palengvino glicerolio sukelto inkstų nepakankamumo eigą šiems gyvūnams. Kelios laboratorijos šiuo metu kuria galimas mažinimo strategijas žalingas poveikis citokinų duomenys, naudojant eksperimentinio ūminio inkstų nepakankamumo pavyzdį.

Keletas gerai dokumentuotų pranešimų patvirtina ryšį tarp ricketsio infekcijų ir rabdomiolizės išsivystymo. Q karštligė ir Uolinio kalno dėmėtoji karštligė dažniausiai siejama su rabdomiolize dėl tiesioginės raumenų ląstelių invazijos, vaskulito išsivystymo, hipertermijos ir susijusios dehidratacijos. Maliarijos infekcija yra gerai žinoma priežastis hemolizė ir rabdomiolizė, dėl kurios išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas.

Rabdomiolizė ir elektrolitų sutrikimai.

Lėtinė hipokalemija ir hipofosfatemija yra geriausiai ištirti elektrolitų anomalijos, galinčios sukelti rabdomiolizę. Tačiau daugiau vėlesnės studijos Buvo pranešta, kad lėtinė hiponatremija ir jos korekcija yra rabdomiolizės priežastis, ypač pacientams, sergantiems psichogenine polidipsija.

Atrodo, kad lėtinis neigiamas kalio balansas, labiau nei pati hipokalemija, sukelia rabdomiolizę, išskyrus periodinio hipokaleminio paralyžiaus atvejus. Atsižvelgiant į pastarąjį teiginį, nors bendras kalio kiekis organizme gali būti normalus, per didelis raumenų nuovargis ir sunki hipokalemija gali sukelti rabdomiolizės vystymąsi. Tačiau prasidėjus rabdomiolizei, kalio koncentracija serume gali būti normali, nes iš pažeistų raumenų išsiskiria tarpląstelinis kalis. Be to, buvo patvirtinta, kad ilgalaikis fizinis per didelis krūvis kalio trūkumo sąlygomis sukelia rabdomiolizę. Ankstesni rabdomiolizės atvejai, kai ilgą laiką buvo vartojami ilgai veikiantys tiazidiniai diuretikai (pvz., chlortalidonas ir metosalonas), antibiotikai (pvz., karbenicilinas ir amfotericinas B) ir į mineralokortikoidus panašios medžiagos (pvz., karbenoksolonas ar saldymedis). neigiamo kalio balanso ir hipokalemijos atsiradimas. Gliciro rūgštis, esanti saldymedžio sudėtyje, turi mineralokortikoidų panašų aktyvumą ir didina natrio reabsorbciją bei kalio sekreciją distaliniuose inkstų kanalėliuose, todėl atsiranda kalio trūkumas. Be to, saldymedžio vartojimas sukelia metabolinės alkalozės vystymąsi. Priešingai, distalinei inkstų kanalėlių acidozei (DRA), įgimtai ir įgytai, taip pat būdingas bendro kalio kiekio organizme sumažėjimas ir hipokalemija. Tačiau ADPK retai siejamas su rabdomiolize. Metabolinė acidozė sergant ADPC gali turėti citoprotekcinį poveikį skeleto raumenų ląstelėms.

Yra bent du galimi mechanizmai, kurie atskirai arba kartu gali būti susiję su rabdomiolizės patogeneze kalio trūkumo sąlygomis; mes kalbame apie apie mikrovaskulinę išemiją ir glikogeno trūkumą. IN geros būklės Susitraukus raumenų skaiduloms, į ekstraląstelinę mikroaplinką išsiskiria kalis, kurio koncentracija pasiekia 15 mmol/l-1. Esant tokioms koncentracijoms, kalis veikia kaip kraujagysles plečiantis mikrokraujagysles, todėl padidėja kraujo tekėjimas į raumenų skaidulas. Esant kalio trūkumui, kalio jonų srautas į tarpląstelinę erdvę mažėja, o mikrokraujagyslės nepajėgia reaguoti padidėjus kraujotakai į vykstančius raumenų susitraukimus, dėl ko dėl išemijos atsiranda raumenų audinio nekrozė. Be to, esant kalio trūkumui, sutrinka glikolizės procesas raumenyse, todėl ATP sintezė yra netinkama energijos sąnaudoms, todėl ląstelės miršta po intensyvaus fizinio krūvio dėl energijos tiekimo trūkumo. Lėtinis fosfatų trūkumas ir sunki ūminė hipofosfatemija daugeliu klinikinių situacijų gali sukelti gyvybei pavojingą rabdomiolizę. Fosfatas yra pagrindinis tarpląstelinis anijonas ir svarbiausias ADP/ATP fosforilinimo ląstelių energijos šaltinio komponentas. Be to, gliukozės metabolizmui į anglies dioksidą ir vandenį, taip pat ATP gamybai reikalingas tinkamas neorganinio fosforo (Pn) tiekimas. Neigiamas pH balansas ir hipofosfatemija gali atsirasti įvairiose klinikinėse situacijose, kurios bus aptartos toliau. Prastai maitinamiems pacientams duoti geriamojo arba intraveninio maitinimo didelis kiekis angliavandeniai gali sukelti sunkią hipofosfatemiją ir rabdomiolizę. Į šį faktą reikia atsižvelgti pacientams, sergantiems diabetine ketoacidoze ir lėtiniu apsinuodijimu etanoliu. Dėl lėtinės acidozės gali padidėti pH išskyrimas ir išsivystyti neigiamas pH balansas. Dėl acidozės korekcijos, insulino skyrimo ir tinkamos mitybos gali išsivystyti greitas ekstraląstelinio pH patekimas į ląstelę, o tai sukels sunkią hipofosfatemiją. Nors kai kurie pranešimai rodo galimą ryšį tarp hiponatremijos ir rabdomiolizės, sunku nustatyti tiesioginį priežastinį ryšį tarp šių dviejų būklių. Tačiau neseniai pateiktas pranešimas apie pacientą, kuris buvo priverstinai, nekomplikuotai gėręs didelį vandens kiekį, rodo sunkios rabdomiolizės galimybę po greito hiponatremijos korekcijos.

2 lentelė. Rabdomiolizės vystymosi priežastys hipokalemijos ir hipofosfatemijos metu

Šilumos smūgis ir rabdomiolizė.

Hipertermija, taip pat hipotermija, gali sukelti sunkią rabdomiolizę. Šilumos poveikis, ypač dirbant sunkų fizinį darbą, gali sukelti rabdomiolizę. Didelį fizinį krūvį lydi šilumos išsiskyrimas, odos kraujagyslių išsiplėtimas ir ekstraląstelinio skysčio kiekio sumažėjimas, kuris yra susijęs su laisvo vandens praradimu. Be to, hipertermija taip pat yra susijusi su kvėpavimo alkalozės išsivystymu dėl hiperventiliacijos. Pagrindinis glikolitinis fermentas fosfofruktokinazė (PFK) aktyvuojamas didinant kraujo pH. Taigi, glikolizės aktyvinimas ir glikolitinių tarpinių produktų gamyba sukelia tarpląstelinio neorganinio fosforo sekvestraciją, sukeliančią sunkią hipofosfatemiją ir rabdomiolizę. Hipertermija taip pat gali būti susijusi su reikšmingu inkstų kraujotakos ir glomerulų filtracijos greičio (GFR) sumažėjimu, kuris yra susijęs su kraujo perskirstymu odos kraujotakos labui. Tačiau lieka neaišku, ar sunki hipofosfatemija, susijusi su hipertermija, sukelia rabdomiolizės vystymąsi, kai nėra sunkaus fizinio krūvio ir netinkamos mitybos. Tačiau hipertermija, nepriklausomai nuo kvėpavimo alkalozės, gali sukelti sunkią hipofosfatemiją. Vieno perspektyvaus kontroliuojamo tyrimo metu parodėme, kad net kai kvėpavimo alkalozės išsivystymo buvo išvengta kontroliuojant kvėpavimą, sukelta bendra hipertermija (iki bazinės temperatūros 41 °C) buvo susijusi su reikšmingu serumo pH ir santykio sumažėjimu. nuo didžiausio kanalėlių fosfato iki glomerulų filtracijos greičio. Remiantis absoliutaus pH išskyrimo apskaičiavimu, šis tyrimas taip pat parodė, kad hipofosfatemiją iš dalies sukėlė tarpląstelinio pH pokyčiai. Be to, CPK serume šiame tyrime nepadidėjo, o tai rodo, kad terminio raumenų pažeidimo išvengia kartu didėjantis tarpląstelinio skysčio tūris.

Kitos rabdomiolizės priežastys.

Įvairios klinikinės situacijos yra susijusios su rabdomiolizės išsivystymu, įskaitant kokaino vartojimą, piktybinį neurolepsinį sindromą, užsitęsusią komą ir imobilizaciją, hipotermiją ir atšilimą. Intensyvus kraujagyslių susiaurėjimas ir tiesioginis raumenų aprūpinimo krauju sumažėjimas yra dažniausios šių būklių pasekmės, kurios sukelia rabdomiolizę. Be to, naujausi tyrimai rodo, kad fluvastazinas, hidroksimetilglutrilo-C OA reduktazės inhibitorius, gali pažeisti raumenis ir padidinti CPK koncentraciją serume. Tačiau klinikinių mioglobino sukelto inkstų nepakankamumo atvejų nebuvo aprašyta vartojant šis vaistas. Plačiai naudojami anestetikai enfluranas, sukcinilcholinas ir propofolis gali sukelti sunkią rabdomiolizę, o esant rūgštiniam šlapimo pH – ūminį inkstų nepakankamumą. Tam tikri narkotikai, tokie kaip kokainas, heroinas ir fenciklidinas, taip pat yra dažnos rabdomiolizės priežastys.

Rabdomiolizės sukelto inkstų nepakankamumo diagnostika, profilaktika ir gydymas.

Apmąstymas atitinkamoje klinikinėje aplinkoje yra raktas į diagnozę. Sunki mialgija, nepagrįstas raumenų silpnumas ir padidėjęs KFK kiekis yra diagnozės pagrindas. Hiperkalemijos ir hiperfosfatemijos diagnostinis jautrumas yra mažas, nes Hipokalemija ir hipofosfatemija gali sukelti rabdomiolizę, dėl kurios koreguojasi kalio ir fosforo koncentracijos serume dėl šių jonų išsiskyrimo iš pažeistų raumenų ląstelių. Šlapimo nuosėdų mikroskopija atskleidžia pavienius raudonuosius kraujo kūnelius. Drumstų gipsų buvimas rodo mioglobino ir hemoglobino buvimą kanalėlių skystyje. CPK koncentracijos serume padidėjimas, kuris yra mioglobinemijos diagnostikos kriterijus, silpnai koreliuoja su inkstų nepakankamumo sunkumu. Greitas mioglobino kiekio serume sumažėjimas, kai išsivysto oligurinis inkstų nepakankamumas, rodo ekstrarenalinį mioglobino klirensą. Kartu sumažėjęs ekstraląstelinio skysčio tūris yra pagrindinis inkstų mioglobino toksiškumo veiksnys.

Aktyvūs pigmento sukelto inkstų nepakankamumo patogenezės tyrimai per pastaruosius 75 metus leido sukurti įvairiais būdais užkirsti kelią mioglobino sukeltam inkstų nepakankamumui išsivystyti. Pirma, svarbiausias dalykas yra gebėjimas įtarti rabdomiolizę atitinkamose klinikinėse situacijose. Antra, teigiamas ekstraląstelinio skysčio tūrio padidėjimo poveikis pigmento sukelto inkstų nepakankamumo eigai dabar yra neginčijamas. Tyrimai su gyvūnais ir klinikiniai eksperimentai pabrėžia esminį tarpląstelinio skysčio tūrio vaidmenį pigmento sukelto inkstų nepakankamumo vystymuisi. Viename perspektyviniame tyrime pastatų žlugimo aukoms buvo suteiktas tarpląstelinio skysčio tūris fiziologinio tirpalo infuzija prieš išlaisvinant sužeistą galūnę nuo griuvėsių. Vėliau jie į veną gavo iki 14 litrų fiziologinio tirpalo. Nė vienai iš aukų nepasireiškė inkstų nepakankamumas, palyginti su istoriniais pavyzdžiais, kai į veną nebuvo leidžiami skysčiai. Šioje kontrolinėje grupėje ūminio inkstų nepakankamumo dažnis buvo 100 %. Šie tyrimai patvirtina faktą, kad tarpląstelinio skysčio tūrio pakeitimas gali užkirsti kelią vėlesniam ūminiam inkstų nepakankamumui. Tačiau tarpląstelinio skysčio tūrio padidėjimo laipsnis, reikalingas siekiant išvengti inkstų nepakankamumo tokiomis sąlygomis, nenustatytas.

Neatsitiktinių imčių tyrimai taip pat parodė teigiamą šlapimo šarminimo poveikį į veną bikarbonatai. Tačiau, vartojant karboanhidrazės inhibitorių acetazolamidą, proksimalinio inkstų kanalėlių skysčio šarminimas nebuvo teigiamas. Šio prieštaravimo priežastis kol kas nėra aiški.

Kitas perspektyvus būdas užkirsti kelią mioglobino sukeltam inkstų nepakankamumui yra sumažinti intracelulines geležies atsargas naudojant geležį surišantį vaistą disferoksaminą (DFO). Nepaisant apsauginio DFO poveikio užkertant kelią mioglobino sukeltam inkstų nepakankamumui, ši koncepcija dar turi būti kliniškai įvertinta. Be to, sunku atskirti aprašytą teigiamų padarinių DFO iš panašių su padidėjusiu tarpląstelinio skysčio kiekiu. Nors glutationo papildymas lėmė švelnesnį eksperimentinį glicerolio sukeltą inkstų nepakankamumą, yra netiesioginių įrodymų, kad glutationas gali dar labiau išeikvoti tarpląstelines ATP atsargas ir prisidėti prie proksimalinio inkstų kanalėlių pažeidimo. Taigi, reikalingi tolesni tyrimai klinikinis įvertinimas glutationo atsargų pakeitimo vaidmuo pigmento sukelto inkstų nepakankamumo metu.

Gyvybei pavojinga hiperkalemija, lydima rabdomiolizės, reikalauja greito ir veiksminga terapija. Gliukozės ir insulino įvedimas į veną skatina ekstraląstelinio kalio patekimą į tarpląstelinę erdvę. Toks pat poveikis pastebimas įkvėpus β2 agonistų. Intraveninis kalcio vartojimas hiperkalemijai gydyti gali būti neveiksmingas esant hiperfosfatemijai dėl raumenų nekrozės, nes infuzuotas kalcis gali greitai susijungti su ekstraląsteliniu fosfatu, o tai sukelia metastazavusią kalcifikaciją. Dėl nuolatinės hiperkalemijos gali prireikti dializės. Hiperurikemija, kuri lydi raumenų ląstelių mirtį, koreguojama priverstine diureze, įvedant fiziologinius tirpalus, jei yra pakankamai šlapimo. Tęsiančios raumenų nekrozės atvejais ksantino oksidazės inhibitorių vartojimas negali iš karto išvengti hiperurikemijos.

Dėl sunkios metabolinės acidozės taip pat gali prireikti neatidėliotino gydymo į veną leidžiamu natrio bikarbonatu. Tačiau intensyvi metabolinės acidozės korekcija gali dar labiau sumažinti jonizuoto kalcio kiekį. Svarbu pažymėti, kad besimptomės hipokalcemijos gydymas į veną leidžiamu kalcio chloridu gali padidinti metastazavusią kalcifikaciją, todėl jį reikia atidėti, kol atsiras klinikiniai simptomai.

Skubios dializės indikacijos yra nuolatinė hiperkalemija ir gydymui atspari metabolinė acidozė. Pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu, skysčių pertekliumi, plaučių edema ir staziniu širdies nepakankamumu, simptomai gali pablogėti taikant dializę. Nuolatinė pakaitinė inkstų terapija taikant nuolatinę venų venų hemofiltracinę dializę (CVVH-D) taip pat veiksminga gydant elektrolitų sutrikimus ir ūminį oligurinį inkstų nepakankamumą dėl rabdomiolizės. Sunkios hiperkalcemijos išsivystymas ankstyvuoju inkstų funkcijos atsigavimo laikotarpiu taip pat reikalauja dėmesio, nes Padidėjęs parathormono kiekis ir padidėjusi 1,25(OH)2 vitamino D3 sintezė inkstuose gali sukelti padidėjusį kalcio absorbciją žarnyne ir skeleto mobilizaciją.