Žinant fiziologinį sužadinimo mechanizmą neuroraumeninėje sinapsėje, nesunku įsivaizduoti galimus šio proceso sutrikimų mechanizmus.
− Sužadinimo blokada išilgai nervinių skaidulų. Jei nervinės skaidulos morfologinis (pažeidimas) ar funkcinis vientisumas sutrinka, sužadinimas nepasiekia presinapsinės membranos ir sužadinimas neperduodamas į sinapsę. Nervinio pluošto funkcinio vientisumo pažeidimo pavyzdys yra vietinių anestetikų (novokaino ir kt.) poveikis, kai juos vartojant, jautrumas ir motorinė funkcija anestezijos zonoje sumažėja arba išnyksta.
− Sutrikusi acetilcholino sintezė. Neuroraumeninėje jungtyje botulino toksinas slopina acetilcholino sintezę presinapsiniame gale, slopindamas cholino reabsorbciją iš sinapsinio plyšio.
− Tarpininko išleidimo sutrikimai. Jau seniai žinoma, kad sutrinka cheminis sinapsinis perdavimas, kai ženkliai sumažėja tarpląstelinė Ca 2+ koncentracija. Šis poveikis yra maždaug proporcingas ketvirtajai galiai, todėl norint išlaisvinti vieną siųstuvo kvantą, reikia keturių Ca jonų reakcijos su aktyvatoriumi, esančiu vidinėje presinapsinės membranos pusėje. Tačiau aktyvatoriaus veikimas, matyt, priklauso ir nuo potencialo, t.y., net esant pakankamai aukštai intracelulinei Ca 2+ koncentracijai, sinchroniniam mediatoriaus išsiskyrimui reikalinga membranos depoliarizacija. Galima daryti prielaidą, kad jis veikia aktyvatorių maždaug taip pat, kaip ir jonų kanalo molekulę. Todėl presinapsinės aktyvios zonos su jų pūslelių surišimo vietomis ir membranos baltymais ("dalelėmis") (8 pav.) turi būti aparatas, greitai reguliuojantis egzocitozę per membranos depoliarizaciją ir didinant Ca 2+ koncentraciją. Ca 2+ koncentracijos padidėjimas gali paveikti susitraukiančius citoskeleto elementus arba inicijuoti funkcinių baltymų fosforilinimą.
− Esant dideliems impulsų perdavimo per sinapsę dažniams (pavyzdžiui, kai neuromuskulinė sinapsė yra didesnė nei 100 Hz), sinapsinio perdavimo efektyvumas mažėja, o tai vadinama „sinaptine depresija“ (N. E. Vvedensky pessimum) - sužadinimo blokas, atsirandantis dėl nuolatinės postsinapsinės membranos depoliarizacijos. raumenų skaidulos, nes acetilcholino inaktyvavimo mechanizmai neveikia ( pesimalus slopinimas) . Sinapsinė depresija taip pat gali išsivystyti retai, bet ilgai suaktyvinus sinapsę. Jo mechanizmas presinapsiniame lygmenyje yra susijęs su siųstuvo atsargų išeikvojimu presinapsiniame terminale, kurio, skaičiavimais, pakanka 10 000 sinapsinių perdavimų ir kuris gali baigtis per kelias minutes. Kiti depresijos mechanizmai yra susiję su didelės siųstuvo koncentracijos susikaupimu sinaptiniame plyšyje dėl to, kad siųstuvo išleidimas į plyšį viršija sistemų galimybes jį sunaikinti ir pašalinti. Aukštas siųstuvo lygis slopina jo sekreciją iš presinapsinio galo. Taip pat sumažėja postsinapsinės membranos receptorių jautrumas (desensibilizacija) siųstuvui. Desensibilizacijos mechanizmas gali būti susijęs su postsinapsinės membranos receptorių fosforilinimu, kuris kelis kartus sumažina jų afinitetą siųstuvui. Kitas desensibilizacijos mechanizmas yra mediatoriaus + receptoriaus komplekso endocitozė į ląstelę. Absorbuoti receptoriai gali būti vėl inkorporuoti į membraną (kai dirgiklis susilpnėja) arba sunaikinti lizosomose. Šie procesai apsunkina AP vystymąsi postsinapsinėje ląstelėje, todėl gali blokuoti sinapsinį perdavimą.
− Acetilcholino antagonistų sinapsinio perdavimo blokada . Sinaptiniai antagonistai yra kai kurios molekulės, kurios, prisijungdamos prie sinapsinių receptorių, nesukelia laidumo pokyčių, nes, užimdamos receptorių, trukdo neurotransmiterių ar jų agonistų veikimui. (Agonistai yra medžiagos, kurios gali prisijungti prie receptoriaus ir visiškai pakeisti siųstuvą. Acetilcholino agonistai galinėje plokštelėje yra, pavyzdžiui, karbamilcholinas arba suberildicholinas). Antagonistų prisijungimas gali būti grįžtamasis: po tam tikro laiko antagonistas atsiskirs nuo receptoriaus. Tokios medžiagos vadinamos konkurenciniai antagonistai nes jie konkuruoja su tarpininkais ir jų agonistais dėl surišimo vietų. Šioms medžiagoms priskiriamos kurarė ir į kurarę panašios medžiagos (diplacinas, tubokurarinas ir kt.). Šios medžiagos yra konkurenciniai acetilcholino antagonistai: grįžtamasis jungiasi prie postsinapsinės membranos H-cholinerginių receptorių ir blokuoja acetilcholino poveikį jai. Nuodų kurarė (d-tubokurarinas) jau seniai žinomas Pietų Amerikoje. Indėnai jį naudojo savo strėlėms nuodyti. Didėjant jo koncentracijai, jis blokuoja daugiau receptorių, o acetilcholino poveikis susilpnėja, nes sumažėja turimų surišimo vietų. Kurarės įtakoje galinės plokštės potencialas sumažėja ir, esant pakankamai nuodų dozei, nebegali pasiekti slenksčio lygio, t.y. raumuo paralyžiuotas. Kurare ir panašios medžiagos dažnai naudojamos kaip raumenų relaksantai anestezijoje. Žinoma, visiško raumenų atsipalaidavimo metu būtinas dirbtinis kvėpavimas.
Kitas tokio atsipalaidavimo būdas yra ilgai veikiantis acetilcholino antagonistas, kuris sukelia ilgalaikę galinės plokštės depoliarizaciją. Tai depoliarizuojantis raumenų relaksantas inaktyvuoja Na + kanalus raumenų skaidulų membranoje ir dėl to neleidžia natūraliam jos sužadinimui (sukcinilcholinas, dekametonis).
− Cholinerginių receptorių antagonistų, kurie negrįžtamai prisijungia prie cholinerginių receptorių, veikimas. Negrįžtamai jungiasi su cholinerginiais receptoriais ir visiškai blokuoja sužadinimo perdavimą per sinapsės polipeptidą iš gyvatės nuodų α-bungarotoksino.
Taigi, veikdamos cholinerginį receptorių, medžiagos gali blokuoti receptorių, negrįžtamai prie jo prisijungdamos (α-bungarotoksinas) arba ilgam išstumti acetilcholiną (kurare ir į kurarę panašios medžiagos); inaktyvuoti (nuolat depoliarizuoti) receptorius (sukcinilcholinas, dekametonis).
−Neuromuskulinio perdavimo sutrikimas veikiant cholinesterazės inhibitoriams. Cholinesterazės fermento svarba sinapsiniam perdavimui galinėje plokštelėje aiškiai matoma, kai jį blokuoja inhibitoriai. Daugelis medžiagų slopina cholinesterazės, kuri naikina acetilcholiną sinapsiniame plyšyje, aktyvumą. Cholinesterazės inhibitoriai medicinos praktikoje naudojami raumenų atsipalaidavimui pašalinti anestezijos metu (terapinės proserino ir eserino dozės), taip pat sergant tokiomis ligomis kaip. myasthenia gravis(žr. žemiau). Esant nedideliam jo inaktyvavimui, atsiranda vidutinio sunkumo acetilcholino kaupimasis ir palengvinamas sinapsinis perdavimas. Kita vertus, žinomas žmonių apsinuodijimas insekticidais, kurių pagrindą sudaro šie inhibitoriai. Toksiškų fosforo organinių medžiagų veikimas taip pat pagrįstas fermento cholinesterazės slopinimu. Su šiais apsinuodijimais atsiranda traukuliai - ilgalaikio acetilcholinerginių sinapsių aktyvavimo rezultatas, ypač autonominėje nervų sistemoje. Esant dideliam acetilcholinesterazės inaktyvavimui ir reikšmingam acetilcholino kaupimuisi, blokuojamas sinapsinis perdavimas – išsivysto sinapsinė depresija ir galima mirtis.
− Cheminis (farmakologinis) mediatorių ar jų skilimo produktų reabsorbcijos mechanizmų slopinimas . Visose išsamiai ištirtose sinapsėse siųstuvas greitai sunaikinamas arba absorbuojamas iš sinapsinio plyšio per ląstelių membranas. Membranų transportavimo mechanizmai ypač svarbūs epinefrino, norepinefrino, GABA ir glutamato atveju. Acetilcholinerginėse sinapsėse transportuojamas ne pats acetilcholinas, o jo skilimo produktas – cholinas. Pašalinta medžiaga patenka į presinapsinį terminalą, todėl sumažėja siųstuvo resintezės poreikis. Kaip ir cholinesterazė, tokie transportavimo mechanizmai yra daugelio svarbių vaistų, turinčių įtakos sinapsiniam perdavimui, veikimo taikiniais.
− Sinapsinių receptorių skaičiaus sumažėjimas. Tokio sutrikimo pavyzdys būtų sunkus myasthenia gravis (myasthenia gravis) yra gana gerai ištirtas pasaulinis neuromuskulinės jungties funkcijos sutrikimas. Sergant šia liga, susilpnėja griaučių raumenų tonusas ir susitraukimai; pavyzdžiui, pacientai negali atmerkti akių arba jiems sunku judėti. Priežastis – sumažėjęs subsinapsinių acetilcholino receptorių tankis. Pats siųstuvas išleidžiamas normaliais kiekiais, tačiau suriša tik nedaugelį jų; dėl to galinės plokštės potencialas gali nepasiekti slenksčio lygio, reikalingo raumeniui sužadinti. Funkcinių acetilcholino receptorių skaičiaus sumažėjimas atsiranda dėl autoimuninės reakcijos: paciento organizmas gamina antikūnus, kurie sunaikina arba sutrumpina jo paties acetilcholino receptorius. Esant tokiai būklei, labai padeda cholinesterazės inhibitoriai (ambenonis, neostigminas, piridostigminas), leidžiantys sinapsėse išsiskiriančiam acetilcholinui veikti ilgiau nei įprastai, taip sukeldami pakankamą membranos depoliarizaciją galinės plokštės potencialo metu.
84 puslapis iš 114
Myasthenia gravis
Myasthenia gravis yra liga, sukelianti nervų ir raumenų perdavimo sutrikimus ir pasireiškianti skeleto raumenų silpnumu bei patologiniu nuovargiu.
Etiologija ir patogenezė.
Įgyta myasthenia gravis yra susijusi su antikūnų prieš acetilcholino receptorius susidarymu ant neuroraumeninės jungties postsinapsinės membranos, kurie blokuoja sužadinimo perdavimą iš nervų į raumenis. Atrodo, kad užkrūčio liauka (užkrūčio liauka) vaidina aktyvų vaidmenį autoimuninės reakcijos patogenezėje, tačiau jos vystymosi priežastys lieka neaiškios. Daug retesnę įgimtą myasthenia gravis sukelia genetiškai nulemtas neuromuskulinių sinapsių defektas. Naujagimių myasthenia gravis yra laikina būklė, stebima kūdikiams, kurių motinos serga myasthenia gravis ir kurią sukelia motinos antikūnai prieš acetilcholino receptorius per placentą.Klinikinis vaizdas.
Myasthenia gravis gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau didžiausias sergamumas stebimas dviejose amžiaus kategorijose: nuo 20 iki 40 ir nuo 65 iki 75 metų. Daugeliu atvejų liga pirmiausia pažeidžia akių raumenis, todėl iš pradžių pacientai skundžiasi retkarčiais nukarusiais vokais ir dvigubu regėjimu. Per ateinančius 1–2 metus daugumai pacientų šis procesas apima veido ir bulbarinius raumenis, kaklo, galūnių ir liemens raumenis ir išsivysto apibendrinta ligos forma. Tačiau kai kuriems pacientams liga neplinta už išorinių akies raumenų (akies forma). Būdingi ryškūs simptomų svyravimai per dieną, dėl to liga dažnai painiojama su isterija. Patologinio raumenų nuovargio reiškinys pasireiškia simptomų padidėjimu fizinio krūvio metu (pavyzdžiui, padidėjęs kramtymo raumenų silpnumas valgant, susilpnėjęs balsas pokalbio metu). Po poilsio simptomai mažėja. Būdinga vegetatyvinių sutrikimų nebuvimas (sutrikusi vyzdžio ar dubens inervacija), raumenų atrofija, susilpnėję sausgyslių refleksai, jautrumo sutrikimai.
Neurologinis tyrimas atskleidžia jėgos sumažėjimą, kuris didėja kartojant judesius. Norint nustatyti patologinį viršutinį voką pakeliančio raumens nuovargį, paciento prašoma fiksuoti žvilgsnį, žvilgsnį į viršų, nustatyti pečių juostos raumenų silpnumą – pakelti rankas į viršų 30-60 s, nustatyti akių nuovargį. gerklų raumenys – garsiai suskaičiuokite iki 100. Būdingas selektyvus raumenų įsitraukimas (pavyzdžiui, kaklo lenkiamieji raumenys yra silpnesni už tiesiamuosius), todėl galima atskirti myasthenia gravis nuo astenijos ar isterijos.
Pacientų, sergančių generalizuota miastenija, būklė kartais greitai pablogėja ir išsivysto kvėpavimo nepakankamumas, susijęs su kvėpavimo raumenų ar bulbarinių raumenų silpnumu (miasteninė krizė). Krizė gali ištikti dėl nepalankios ligos eigos (kartais tai yra pirmasis myasthenia gravis pasireiškimas), esant infekcijai, sutrikus elektrolitams (hipokalemijai, hipermagnezemijai) arba vartojant vaistus, kurie sutrikdo nervų ir raumenų perdavimą. Sunkus kvėpavimo nepakankamumas krizės metu gali išsivystyti labai greitai, per kelias minutes. Jo požiūrį rodo dusulys, negalėjimas nuryti seilių ir išlaikyti tiesiai galvą, susilpnėjęs balsas.
Rečiau raumenų silpnumą ir kvėpavimo nepakankamumą sukelia perdozavus anticholinerginių vaistų (cholinerginė krizė). Šią krizės versiją daugiausia palaiko autonominiai sutrikimai, susiję su acetilcholino receptorių aktyvavimu: siauri vyzdžiai ir akomodacijos parezė, seilių ir bronchų gleivių hipersekrecija, žarnyno diegliai, viduriavimas, vėmimas, bradikardija, taip pat generalizuotas raumenų trūkčiojimas. Tačiau kai kuriems pacientams beveik neįmanoma kliniškai atskirti miasteninę krizę nuo cholinerginės.
Diagnostika.
Myasthenia gravis diagnozei patvirtinti atliekamas proserino tyrimas su 2 ml 0,5 % proserino tirpalo, kuris suleidžiamas po oda, ir poveikis stebimas 40 minučių. Pacientams, sergantiems myasthenia gravis, labai sumažėja, o kartais ir visiškai išnyksta ligos simptomai. Norint ištaisyti galimus proserino šalutinius poveikius: bradikardiją, bronchų spazmą, arterinę hipotenziją, taip pat turėtumėte turėti paruoštą švirkštą su 0,5-1 ml 0,1% atropino tirpalo ir Ambu maišelį. Vartojant proseriną, galimi ir kiti nepageidaujami reiškiniai – padidėjęs seilėtekis, ašarojimas, raumenų trūkčiojimas, viduriavimas, žarnyno diegliai, pykinimas, šlapimo ir išmatų nelaikymas. Diagnozė taip pat patvirtinama naudojant elektromiografiją, nustatant antikūnų prieš acetilcholino receptorius kiekį. Suaugusiesiems, kuriems patvirtinta myasthenia gravis diagnozė, rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją, kad būtų išvengta auglių ar užkrūčio liaukos hiperplazijos, kuri nustatoma nemaža daliai pacientų.
Gydymas.
Raumenų silpnumui ir patologiniam nuovargiui mažinti pirmiausia naudojami anticholino esterazės preparatai, slopinantys acetilcholino skilimą sinapsėje – piridostigminas (kaliminas) ir neostigminas (prozerinas). Kalimino poveikis prasideda po 30-60 minučių po vaisto vartojimo ir trunka 3-6 valandas. Nors piridostigminas yra veiksmingas daugumai pacientų, tik nedidelė jų dalis patiria visišką simptomų remisiją. Vaisto poveikis skirtingiems raumenims yra skirtingas: vieniems jo dozė gali būti nepakankama, kitiems – per didelė.
Pastaruoju atveju toliau didinant dozę gali padidėti silpnumas. Siekiant išvengti perdozavimo, kitą dozę reikia išgerti ne anksčiau, nei atsiranda ankstesnės dozės pabaigos požymių. Dažnas šalutinis poveikis yra pilvo skausmas, pykinimas, viduriavimas ir padidėjęs seilėtekis. Kartais joms mažinti skiriamas atropinas (0,5 mg per burną), tačiau reguliariai jo vartoti negalima dėl toksinio poveikio (vis dėlto pacientams naudinga su savimi turėti atropino). Nepageidaujamas reakcijas galima sumažinti sumažinus vienkartinę anticholinesterazės vaistų dozę, didinant vartojimo dažnumą arba vartojant vaistą su maistu. Prozerin veikia trumpiau. Jis dažnai skiriamas per burną (15-30 mg) arba parenteraliai (0,5-1,5 mg), kad būtų pasiektas trumpalaikis papildomas poveikis, pavyzdžiui, prieš pietus. Tuo pačiu metu pacientams dažnai skiriami kalio papildai.
Jei anticholinesterazės vaistai yra nepakankamai veiksmingi, skiriami kortikosteroidai. Jie pagerina 70% pacientų, tačiau per pirmąsias 3 savaites, ypač jei gydymas pradedamas didele doze, gali padidėti raumenų silpnumas (įskaitant bulbarinį ir kvėpavimo takus). Kai pasiekiamas stabilus poveikis, pradėkite lėtai mažinti dozę. Nemaža dalimi atvejų pacientai yra priversti daugelį metų vartoti palaikomąją vaisto dozę.
Sunkiais atvejais, kai kortikosteroidai yra blogai toleruojami, skiriami imunosupresantai (azatioprinas, rečiau ciklosporinas ir ciklofosfamidas). Užkrūčio liaukos pašalinimas (timektomija) skiriamas jaunesniems nei 60 metų pacientams, sergantiems generalizuota ligos forma, taip pat esant užkrūčio liaukos augliui (timomai).
Slaugant ligonį, sergantį myasthenia gravis, slaugytoja turi padėti palaikyti higieninį režimą, mitybą (ypač atsargumas būtinas, jei sutrikęs rijimas), stebėti motorinių ir kvėpavimo funkcijų būklę. Vaistai turi būti išduodami griežtai taip, kaip nurodė gydytojas.
Daugelis vaistų gali sustiprinti myasthenia gravis simptomus, įskaitant kai kuriuos antibakterinius preparatus (streptomiciną, gentamiciną ir kitus aminoglikozidus, tetracikliną, ampiciliną, eritromiciną, ciprofloksaciną, klindamiciną, sulfonamidus), beta blokatorius, lidokainą, chininą, prokainamidą, kalcio antagonistus. vaistai (difeninas, karbamazepinas, barbitūratai), aminazinas, amitriptilinas, diazepamas (Relanium) ir kiti benzodiazepinai, raumenis atpalaiduojantys vaistai, diuretikai (išskyrus kalį tausojančius), magnio druskos ir kt.
Jei atsiranda miasteninės krizės požymių, pacientą reikia skubiai hospitalizuoti į intensyviosios terapijos skyrių. Geriau transportuoti pusiau sėdint. Transportuojant pirmiausia reikia pasirūpinti kvėpavimo takų praeinamumu ir išvengti aspiracijos; būtina pašalinti gleives iš gerklės ir duoti deguonies (per kaukę ar nosies kateterį). Kartais nurodoma intubacija. Nesant anticholinesterazės vaistų perdozavimo požymių (!), po oda galima suleisti 1–2 ml 0,05 % proserino tirpalo. Intraveninis vaisto vartojimas suteikia greitesnį poveikį, tačiau yra kupinas širdies sustojimo rizikos, todėl jis vartojamas tik sunkiausiais atvejais. Preliminariai į veną arba po oda suleidžiama 0,5 ml 0,1% atropino tirpalo. Tolesnis proserino skyrimas galimas tik tuo atveju, jei po pirmojo vartojimo gaunamas teigiamas rezultatas.
Reanimacijos skyriuje nuolat stebima kvėpavimo funkcijos būklė ir kvėpavimo takų praeinamumas. Jei išsivysto kvėpavimo nepakankamumas, atliekama intubacija ir pradedama dirbtinė ventiliacija. Koreguojami elektrolitų sutrikimai. Jei yra infekcijos požymių, skiriami antibiotikai (geriausia ciklosporinas). Pacientai dažnai būna susijaudinę, tačiau raminamieji vaistai paprastai neturėtų būti skiriami, nes daugelis jų sustiprina raumenų silpnumą. Darbuotojų padrąsinantys žodžiai ir darbštumas dažnai pakankamai nuramina pacientą, sunkiais atvejais skiriamas haloperidolis (1 ml 0,5% tirpalo į veną arba į raumenis).
Plazmaferezė duoda geriausius rezultatus krizės metu. Kartais krizės metu vartojami ir kortikosteroidai (pavyzdžiui, prednizolonas, iki 100 mg per parą per burną), tačiau iš pradžių galimas silpnumo padidėjimas ir kvėpavimo nepakankamumas. Jei cholinerginis krizės komponentas yra patikimai pašalintas, tada, jei nereikia dirbtinės ventiliacijos, proserino vartojimas tęsiamas. Pradėjus dirbtinę plaučių ventiliaciją, kuri paprastai atliekama 3–6 dienas, prozerinas atšaukiamas arba jo dozė sumažinama perpus.
Ištikus cholinerginei krizei, laikinai nutraukiamas anticholinesterazės vaistų vartojimas, atstatomas kvėpavimo takų praeinamumas, atropinas suleidžiamas po oda (0,5-1 ml 0,1 % tirpalo kas 2 val.), kol atsiranda burnos džiūvimas, skiriami cholinesterazės reaktyvatoriai, jei reikia, intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija.
Acetilcholiną motorinės nervų galūnėlės išskiria ne tik susijaudinimo, bet ir ramybės metu. Vienintelis skirtumas yra tas, kad ramybės būsenoje išsiskiria nedidelės acetilcholino dalys - „kvantai“, o veikiant nerviniam impulsui nemaža dalis tokių „kvantų“ vienu metu išsiskiria į sinapsinį plyšį. „Kvantas“ yra siųstuvų molekulių „paketas“ vienoje nervų galūnės pūslele, kurios turinį išpila į sinapsinį plyšį. Įvairių gyvūnų galinėje plokštelėje kiekviename „kvante“ yra iki 2000 acetilcholino molekulių. Atskirų kvantų išsiskyrimas į sinapsinį plyšį ramybės būsenoje sukelia trumpalaikę silpną raumenų skaidulos postsinapsinės membranos depoliarizaciją. Ši depoliarizacija vadinama miniatiūriniu potencialu, nes jo amplitudė (0,5 mV) yra 50–80 kartų mažesnė už vieno nervinio impulso sukeltą EPP. Miniatiūriniai potencialai dažniausiai būna maždaug vienas per sekundę, jie registruojami ne tik nervų ir raumenų jungtyse, bet ir centrinės nervų sistemos nervinių ląstelių sinapsėse.
Kuraro poveikis nervų ir raumenų jungtims
Yra nemažai medžiagų, kurios taip pat turi afinitetą cholinerginiams receptoriams, tačiau su jais susieja stipresnį ryšį nei acetilcholinas. Šioms medžiagoms priskiriama kurarė ir kai kurie kiti junginiai (d-tubokurarinas, diplacinas, flaxedilas). Po jų poveikio raumeniui cholinerginis receptorius blokuojamas ir nei nervinis impulsas, nei dirbtinai įvestas acetilcholinas nesugeba sukelti raumenų skaidulų sužadinimo.
Daugelį metų kurarės poveikio neuromuskuliniam perdavimui tyrimas domino tik teoriškai, o fiziologai buvo labai toli nuo idėjos, kad šis vaistas kada nors galėtų būti panaudotas medicinos praktikoje. Tačiau plėtojant chirurgiją iškilo poreikis ieškoti priemonių, kurios leistų atlikti chirurgines intervencijas išjungiant natūralų kvėpavimą. Čia kurarė ir jos dariniai labai padėjo. Šiuo metu daugelis pilvo operacijų atliekamos taikant dirbtinį kvėpavimą neuroraumeninės blokados fone su vaistais, kurie veikia kaip curare.
Išskirtinai stiprų ryšį su cholinerginiu receptoriumi sudaro toksinas iš gyvatės nuodų – (a-bungarotoksinas. Šis toksinas, aprūpintas radioaktyvia etikete, leido iš membranos išskirti cholinerginį receptorių. Cheminė cholinerginio receptoriaus analizė parodė kad cholinerginis receptorius yra lipoproteinas, kurio molekulinė masė yra apie 300 000.
Cholinesterazė ir jos vaidmuo neuromuskuliniuose perdavimo procesuose
Nustatyta, kad fermento yra didelės koncentracijos neuromuskulinės jungties srityje cholinesterazė, galintis greitai suskaidyti nervų galūnėse išsiskiriantį acetilcholiną. Šio proceso reikšmė tampa aiškesnė, jei atsižvelgsime į tai, kad natūraliomis sąlygomis nerviniai impulsai, kurie greitai seka vienas kitą, patenka į raumenį, o postsinapsinė membrana, depoliarizuota ankstesnės acetilcholino dalies, tampa nejautri kitos dalies veikimui. Kad nerviniai impulsai, ateinantys vienas po kito, atliktų normalų sužadinimo efektą, reikia „pašalinti“ ankstesnę mediatoriaus dalį iki kiekvieno iš jų atvykimo. Šią funkciją atlieka cholinesterazė. Cholinas, išsiskiriantis skaidant acetilcholino molekules, specialia transportavimo sistema, esančia presinapsinėje membranoje, pernešama atgal į nervinį galą.
Yra keletas farmakologinių medžiagų, kurios gali smarkiai slopinti cholinesterazės aktyvumą. Jie vadinami inhibitoriais. Tarp tokių medžiagų
susieti eserinas, prostigminas. galantaminas. Jei kuri nors iš šių medžiagų veikia nervų ir raumenų jungtį, postsinapsinio potencialo amplitudė didėja ir staigiai pailgėja.
Tai pavaizduota pav. 54 EPP įrašymas, užfiksuotas varlės nervų ir raumenų jungtyje prieš (a) ir po (b) raumens poveikio medžiagai, kuri slopina cholinesterazės aktyvumą.
Veikiant cholinesterazės inhibitoriui, ritminė nervo stimuliacija sukelia ryškų PPP sumavimą, dėl kurio atsiranda nuolatinė postsinapsinės membranos depoliarizacija ir impulsų perdavimas iš nervinės skaidulos į raumenų skaidulą blokuojamas. Šiuo atveju nuolatinė postsinapsinės membranos depoliarizacija sukelia depresijos būseną kaimyninėse raumenų skaidulų dalyse, kurią sukelia natrio inaktyvacija ir nuolatinis membranos kalio laidumo padidėjimas ("katalikiškos depresijos" būsena).
Pažymėtina, kad net ir nesant cholinesterazės inhibitorių ir esant labai dažnam nervų dirginimui, kiekvieno nervinio impulso sukelti postsinapsiniai potencialai (PPP) yra sumuojami, nes tarppulsiniame intervale cholinesterazė nespėja visiškai suirti. acetilcholinas, išsiskiriantis nervų galūnėse. Dėl potencialų sumavimo postsinapsinė membrana vis labiau depoliarizuojasi.
) pasireiškia kaip simetriškas proksimalinių dalių silpnumas, nelydimas jautrumo praradimo. Todėl pacientui reikia užduoti šiuos klausimus.
- Proksimalinis kojų silpnumas: ar pacientas gali išlipti iš automobilio, išlipti iš tualeto tualete arba atsistoti nuo kėdės nenaudodamas rankų?
- Proksimalinės rankos silpnumas: ar pacientas gali pakelti ir nešti mažus vaikus, bakalėjos krepšius, šiukšlių maišus, portfelius ir pan.?
- Simetrinis silpnumas: ar silpnumas apima abi rankas ar kojas? (Nors miopatijos, dažniausiai apibendrintas procesas, dažnai pasireiškia šiek tiek asimetriškai, silpnumas, apsiribojęs vienoje galūnėje arba vienoje kūno pusėje, retai siejamas su miopatija.)
- Pojūtis: Ar yra tirpimas ar jutimo praradimas? (Nors kai kurių miopatijų atveju atsiranda skausmas ir mėšlungis, bet kokia liga, kuri apsiriboja tik raumenimis, neturėtų turėti jutimo sutrikimų.)
- Jei istorija rodo raumenų ligą, kokių požymių galima rasti neurologinio tyrimo metu?
Apžiūra turėtų atskleisti simetrišką proksimalinių galūnių silpnumą, be jutimo praradimo. Raumenys dažniausiai būna be atrofijos ir fascikuliacijų, o raumenų masė normali arba šiek tiek sumažėjusi. Sausgyslių refleksai išlieka normos ribose arba šiek tiek sumažėja.
7. Kokius neuroraumeninio perdavimo sutrikimų simptomus galima nustatyti tiriant anamnezę?
Patologinis Nuovargis, -i; ir. Greitas nuovargis nuo ko nors veikla, kuri anksčiau to nesukėlė, dažnai susijusi su liga, nėštumu; gali lydėti galvos skausmas, prakaitavimas, širdies plakimas, silpnumo jausmas, sumažėjęs darbingumas, dirglumas. Prevencija: racionalus darbo ir poilsio keitimas, tinkamas miegas ir mityba su maisto produktais, kuriuose yra daug vitaminų, streso mažinimas.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip27" id="jqip7" id="jqe" Nuovargis">утомляемость!}- pagrindinis klinikinis ligos požymis, sutrikdantis neuromuskulinį perdavimą. Kaip ir miopatijos, neuroraumeninio perdavimo sutrikimai sukelia simetrišką proksimalinį silpnumą be jutimo praradimo, tačiau silpnumas šiuo atveju didėja judant ir mažėja ramybės būsenoje. Kadangi po poilsio raumenų jėga didėja, nuovargis nepasireiškia kaip nuolat progresuojantis funkcijų mažėjimas; veikiau sukelia svyruojantį silpnumą, kuris ima ir mažėja. Kai raumenys pavargsta, pacientas turi pailsėti, o tai atkuria jėgas ir leidžia dirbti toliau, o tai laikui bėgant vėl sukelia nuovargį, -I; trečia Physiol. Organo ar viso organizmo būklė, kuriai būdingas tam tikras jo darbingumo sumažėjimas dėl ilgalaikio ar per didelio krūvio." data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip25" id="jqeasytooltip25" id="jqe5" Nuovargis">утомление и требует отдыха и восстановления. Этот цикл, включающий ухудшение симптомов при нагрузке и восстановление функции во время отдыха, и связанная с ним вариабельность пли флуктуации силы мышц особенно характерны для заболеваний нервно-мышечных синапсов.!}8. Jei anamnezėje nustatytas neuroraumeninio perdavimo sutrikimas, kokius požymius galima rasti neurologinio tyrimo metu?
Tyrimas turėtų atskleisti simetrišką proksimalinių dalių silpnumą, didėjantį apkrovoje ir kartu sumažėjusį jautrumą. Pakartotinai tikrinant pelės funkciją, jų stiprumas mažėja ir po trumpo poilsio atsistato. Nuovargį gali sukelti ir užsitęsęs raumenų aktyvumas, pavyzdžiui, ilgai žiūrint aukštyn gali padidėti ptozė. Silpnumas apsiriboja labiausiai ir proksimalinėmis dalimis, apimančiomis išorinius akies raumenis, kramtymo ir veido raumenis. Trofiniai, -i; ir. 1. Biol. Medžiagų apykaitos procesų, kuriais grindžiama ląstelių, audinių ir organų mityba, visuma, užtikrinanti jų struktūros ir funkcijos išsaugojimą. Iš graikų kalbos trofėjus – maistas.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqip8" title="jqe8" Trophyka">Трофика и тонут мышц страдают Фасцикуяяции отсутствуют. Сухожильные рефлексы и чувстпительность сохранены.!}9. Kokius periferinių nervų pažeidimo simptomus galima nustatyti tiriant anamnezę?
Skirtingai nuo miopatijų ir neuromuskulinio perdavimo sutrikimų, kai pažeidžiami periferiniai nervai (periferinės neuropatijos), silpnumas dažniausiai apima distalinius nervus. o ne proksimalinės dalys. Jis dažnai yra asimetriškas ir kartu su raumenų atrofija ir fascikuliacija. Beveik visada, kai pažeidžiami nervai, nustatomi jautrumo pokyčiai. Iš anamnezės galima nustatyti šiuos simptomus.
- Pėdų distalinių dalių silpnumas, ar pacientas vaikščiodamas tempia ar tempia kojas, AR nešioja batų kojines?
- Distalinių rankų dalių silpnumas: ar pacientas dažnai numeta daiktus, ar gali tvirtai paspausti ranką?
- Silpnybės: simptomai apsiriboja bet kuria sritimi (kai kurie, ypač esant medžiagų apykaitos sutrikimams, pvz сахарный диабет!} sukelti simetrišką silpnumą ir distalinį tirpimą pirštinėmis ir kojinėmis, tačiau dauguma periferinių neuropatijų yra asimetriškos).
- Denervacijos pokyčiai: ar sumažėja raumenų tūris (atrofija) ar raumenų trūkčiojimas (fascikuliacijos)?
- Jutimo sutrikimai: ar pacientas jaučia tirpimą, dilgčiojimą ar paresteziją?
10. Jei anamnezėje nurodyta, kad pažeisti periferiniai nervai, kokius požymius galima rasti neurologinio tyrimo metu?
Apžiūros metu gali būti nustatytas distalinis silpnumas, dažnai asimetriškas ir lydimas raumenų atrofijos bei fascikuliacijų, taip pat jutimo sutrikimų. Raumenų tonusas gali būti normalus, bet dažnai sumažėjęs. Sausgyslių refleksai dažniausiai būna susilpnėję arba nesukeliami. Kai pažeidžiamos autonominės skaidulos, kurios dažnai būna periferinėse neuropatijose, išsivysto trofiniai pokyčiai, įskaitant suplonėjusią, lygią, blizgančią odą, vazomotorinius sutrikimus (pavyzdžiui, patinimą ir odos temperatūros pokyčius), nagų ir plaukų slinkimą.
11. Kokius stuburo šaknų pažeidimo (radikulopatijos) simptomus galima nustatyti renkant anamnezę?
Tokiems šaknų pažeidimams būdingas skausmas. Kitu atveju klinikinės radikulopanėjos apraiškos: asimetriškas silpnumas su densracijos skiepais (atrofija ir raumenų susitraukimas), varus (jautrumo dainavimas – primena periferinių plombų pažeidimus. Silpnumas, visada asimetriškas. Apatinių galūnių pažeidimas dažniausiai susijęs su L5 ir Si branduoliai, kurie prasiskverbia į distalines dalis, o viršutinių galūnių pažeidimas dažniausiai yra susijęs su C5 ir C6 šaknų, inervuojančių proksimalines dalis, pažeidimu Dėl periferinių nervų pažeidimo, turinčio papildomą komponentą skausmo forma, pacientai dažniausiai apibūdina skausmą kaip ūmų, veriantį, deginantį, panašų į
- Pirmasis žingsnis gydant pacientą, sergantį neurologine liga, turėtų būti pažeidimo vietos nustatymas.
- Miopatijos sukelia proksimalinį simetrinį raumenų silpnumą be jutimo praradimo
- Neuroraumeninio perdavimo sutrikimas sukelia patologinį nuovargį
- Periferinių nervų pažeidimas sukelia asimetrinę, daugiausia distalinę parezę su atrofija, fascikuliacijomis, jutimo praradimu ir skausmu.
- Radikulopatijos sukelia spinduliuojantį skausmą
Myasthenia gravis ir kiti neuromuskulinio impulso perdavimo sutrikimai. 2 dalis
L. G . Engel (A. G. Engel)
Neuromuskulinio perdavimo sutrikimai gali būti genetiškai paveldimi arba įgyti. Paprastai juos lydi stiprus raumenų silpnumas ir greitas nuovargis atliekant tam tikrą raumenų veiksmą. Sergant tokiais susirgimais, vis tiek susidaro pakankamai amplitudės nerviniai impulsai nervų galūnėse, tačiau raumenų skaidulos veikimo potencialas negali plisti toliau dėl vieno ar kelių specifinių mechanizmų įtakos.
Myasthenia gravis
Apibrėžimas. Myasthenia gravis ) yra įgyta autoimuninė liga, kuriai būdingas acetilcholino receptorių (AChR) trūkumas nervo motorinėje galinėje plokštelėje. Acetilcholino (ACh) kvantų, išsiskiriančių iš nervinio galūnės, kai jame atsiranda nervinis impulsas, skaičius ir tikimybė, kad kvantai išskiria ACh, matyt nesikeičia, tačiau sumažėja receptorių, galinčių užfiksuoti šį ACh, skaičius, todėl galinės nervinės plokštelės potencialo amplitudės sumažėjimu. Taip pat sumažėja atsakas į vieną ramybės būsenos nervinio galūnėlio išskiriamą ACh kvantą, kuris yra tarsi miniatiūrinis nervo galūnės potencialas. Kai kuriais atvejais pažeidžiami tik ekstraokuliniai raumenys, kitais atvejais liga apibendrina. Ligos simptomų sunkumas sumažėja pailsėjus ar vartojant anticholinesterazės vaistus. Kraujyje cirkuliuojančių antikūnų prieš AChR randama 80-90% pacientų, o imuniniai kompleksai ( IgG ir komplemento komponentai) paprastai nusėda ant variklio galinės plokštės postsinapsinės membranos.
Klinikinės apraiškos . Liga pasireiškia nuo 2 iki 5 atvejų per metus 1 milijonui gyventojų, jos paplitimas yra 13-64 atvejai 1 milijonui. Moterys serga dažniau nei vyrai (santykis 6:4). Liga gali prasidėti bet kuriame amžiuje, tačiau moterys dažniausiai suserga 3-ią gyvenimo dešimtmetį, o vyrai – 6-7-ą. Simptomų sunkumas gali svyruoti kas valandą, kasdien, kas savaitę ir tt Simptomai pablogėja dėl fizinių pastangų, ekstremalios temperatūros, virusinės ar kitos infekcijos, menstruacijų ar emocinio susijaudinimo. Ekstraokulinių raumenų pažeidimas dažniausiai yra dvišalis, asimetriškas ir, kaip taisyklė, derinamas su ptoze ar diplopija. Įsitraukus į kitų galvinių nervų įnervuotų raumenų patologinį procesą, prarandama veido išraiška, pasislenka lūpos, šypsena virsta savotiška grimasa, nusvyra apatinis žandikaulis, atsiranda skysčių atpylimas iš nosies, užspringsta valgant ir skysčių ir neaiškios, menkos ir nosinės kalbos atsiradimas. Itin greitas galūnių raumenų nuovargis sukelia sunkumų šukuojant plaukus, pakartotinai keliant tam tikrus daiktus, lipant laiptais, einant ar bėgant. Priklausomai nuo ligos sunkumo, dusulys gali atsirasti esant vidutinio sunkumo ar nedideliam krūviui ar net ramybės būsenoje. Šį patologinį raumenų nuovargį galima nustatyti atliekant paprastus skaičiavimo testus: paciento prašoma 1 minutę žiūrėti aukštyn neužmerkiant akių, garsiai skaičiuojant nuo vieno iki šimto; taip pat per 1 minutę jų prašoma pakelti rankas iki pečių lygio ir laikyti horizontaliai arba kelis kartus giliai sulenkti koją ties kelio sąnarys. Gilūs sausgyslių refleksai yra normalūs net ir susilpnėjusiems raumenims. Maždaug 15 % pacientų atrofuojasi kramtomieji, smilkininiai, veido, liežuvio raumenys ir rečiau – kiti raumenys.
Natūrali ligos eiga. Pirmą mėnesį nuo ligos pradžios tik išorinių akių raumenų sutrikimai pasireiškia 40% pacientų, generalizuoti sutrikimai - 40%, tik galūnių pažeidimai - 10%, tik bulbiniai arba bulbiniai ir okulomotoriniai raumenys. dalyvauja patologiniame procese – 10 proc. Ligai progresuojant nuo lengvesnės iki sunkesnės, raumenų silpnumas iš išorinių akių raumenų plinta į veido raumenis, į apatinius bulbarinius raumenis, į kamieno ir galūnių raumenis (raumenų pažeidimo seka gali būti bet kokia). Proksimaliniai galūnių raumenys pažeidžiami labiau nei distaliniai, o pažengusiose ligos stadijose raumenų silpnumas tampa visuotiniu. Iki pirmųjų metų pabaigos akių motoriniai raumenys pažeidžiami beveik visiems pacientams. Simptomai išlieka tik akimis ne daugiau kaip 16% pacientų. Beveik 90% pacientų, kuriems liga tampa generalizuota, tai įvyksta pirmaisiais ligos metais. Liga ypač sparčiai progresuoja per pirmuosius trejus metus, daugiau nei pusė su šia liga susijusių mirčių įvyksta būtent šiuo laikotarpiu. Žinoma, galima stebėti ir spontaniškas remisijas, tačiau jos trunka nuo kelių savaičių iki metų; ilgesnės remisijos pasitaiko labai retai.
60% pacientų, sergančių myasthenia gravis, serga užkrūčio liaukos hiperplazija, o 10-15% pacientų išsivysto timoma. Nedaugeliui pacientų, sergančių timoma, taip pat išsivysto miokarditas ir (arba) milžiniškų ląstelių miozitas. Maždaug 10% pacientų sunkioji miastenija yra kartu su kitomis autoimuninėmis ligomis, tokiomis kaip hipertiroidizmas, polimiozitas, sisteminė raudonoji vilkligė, Sjogreno sindromas, reumatoidinis artritas, opinis kolitas, pemfigus, sarkoidozė, žalinga anemija ir Lambert-Eaton myasthenic sindromas.
Klinikiniai miastenijos tipai. Siūloma myasthenia gravis klasifikacija Ossermanas , yra pagrįstas ligos plitimo visame žmogaus organizme pobūdžiu ir simptomų sunkumu.
1 grupė – akių simptomai.
2A grupė – silpnai išreikšti generalizuoti simptomai.
2B grupė – vidutinio sunkumo generalizuoti simptomai.
3 grupė – ūmūs žaibiniai simptomai.
4 grupė – vėlyvieji, ryškūs simptomai.
Ši alternatyvi klasifikacija yra susijusi su timoma ir amžiumi atsiradimo metu:
1 tipo, sergant timoma: liga dažniausiai būna sunki, antikūnų prieš acetilcholino receptorius (AChR) titras kraujyje yra didelis. Ryšys su lyties ar sistemos antigenais Nėra HLA.
2 tipo, be timomos, liga prasideda iki 40 metų: antikūnų prieš AChR titras kraujyje yra tarpinis. Tarp sergančiųjų vyrauja ryšys su tam tikromis sistemos grupėmis HLA – HLA – Al; HLA – B 8 ir HLA – DRw 3 (HLA – B 12 – Japonijoje).
3 tipo, be timomos, liga prasideda po 40 metų: antikūnų prieš AChR titras kraujyje mažas. Tarp sergančiųjų vyrauja vyrai, sustiprėja ryšys su antigenų sistemos grupėmis HLA - HLA - A 3, HLA - B 7 ir HLA - DRw 2 (HLA -АУ - Japonijoje).
Antikūnų prieš ruožuotą raumenį randama atitinkamai 90,5 ir 45 proc., 1, 2, 3 tipo. Ryšys su kitomis autoimuninėmis ligomis yra didžiausias 3 tipo, mažiausiai 1 tipo.
Laikina naujagimių miastenija. Cirkuliuojančių antikūnų prieš AChR randama daugumoje sunkiąja miastenija sergančių motinų naujagimių, tačiau tik 12% jų suserga šia liga. Ligos požymiai atsiranda per pirmąsias kelias valandas po gimimo. Tai sunkumai maitinant vaiką, bendras raumenų silpnumas, kvėpavimo sutrikimai, silpnas vaiko verksmas, veido raumenų silpnumas, ptozė. Nėra ryšio tarp motinos ir vaiko ligos sunkumo. Šią ligą sukelia pasyvus AChR antikūnų perkėlimas arba imunocitų perkėlimas iš motinos kūdikiui arba galbūt dėl motinos antikūnų AChR pažeidimo vaisiui, sukeliančio laikiną naujagimio atsaką.
Imunopatogenezė. Autoimuninis myasthenia gravis pobūdis ir patogenetinis antikūnų prieš AChR vaidmuo buvo nustatytas atlikus daugybę tikslių tyrimų: 1) gyvūnams, imunizuotiems AChR, išsivystė sindromas, panašus į myasthenia gravis; 2) daugumai pacientų buvo aptikti cirkuliuojantys AChR antikūnai; 3) nustatytas pasyvus perdavimas iš žmogaus į pelę IgG keletas būdingų ligos požymių; 4) nustatyta imuninių kompleksų lokalizacija ant postsinapsinės membranos; 5) atrastas teigiamas terapinis plazmaferezės poveikis. Faktas, kad sergant myasthenia gravis yra AChR trūkumas galinėse nervų plokštelėse, buvo nustatytas autoradiografiniais, ultrastruktūriniais ir radiocheminiais tyrimais, naudojantA-bungarotoksinas, kurio molekulė dideliu afinitetu jungiasi su AChR. Šie tyrimai buvo atlikti siekiant kiekybiškai įvertinti AChR nervų galinėse plokštelėse. Be to, AChR skaičiaus sumažėjimas raumenyse sergant myasthenia gravis koreliuoja su „miniatiūrinių potencialų“ iš galinių nervų plokštelių amplitudės sumažėjimu.
Antikūnai, prijungti prie AChR galinių plokštelių, sukelia AChR gedimą dviem pagrindiniais mechanizmais - komplemento sutrikimu ir moduliavimu. Komplemento fiksavimas ir komplemento reakcijos lizinės fazės aktyvinimas sukelia židinį sinaptinių raukšlių sunaikinimą ir AChR praradimą į sinapsinę erdvę. Moduliacija susideda iš pagreitinto AChR, susietų su antikūnais, internalizavimo ir sunaikinimo. AChR skaičius mažėja, kai naujų AChR sintezė ir įsiskverbimas (panardinimas) į membraną neatsilieka nuo AChR praradimo. Be to, sinaptinių raukšlių lizė naudojant komplementą sumažina membranos paviršių, į kurį gali panirti nauji AChR, o tai dar labiau padidina AChR trūkumą tiek moduliuojant, tiek per komplementą. Kai kurie antikūnai prieš AChR gali paveikti jų funkciją, blokuodami acetilcholino prisijungimą prie AChR. Blokuojantys antikūnai sudaro tik nedidelę visų AChR antikūnų dalį.
Tai, kad myasthenia gravis dažnai lydi užkrūčio liaukos patologija, taip pat teigiamas pastarosios pašalinimo poveikis rodo, kad ji dalyvauja myasthenia gravis patogenezėje. Buvo pasiūlyta, kad limfocitų jautrinimas AChR vyksta būtent užkrūčio liaukoje ir kad atitinkamai gaminamos ir iš užkrūčio liaukos eksportuojamos antigenui specifinės T pagalbinės ląstelės į kitas antikūnus gaminančias kūno vietas.
Diagnostika.Diagnozė pagrįsta būdinga istorija, fizine apžiūra, anticholinesterazės tyrimais ir laboratoriniais rezultatais (elektromiografija, serologiniais tyrimais ir kai kuriais atvejais neuroraumeninio perdavimo mikroelektrodų tyrimais). in vitro , taip pat ultrastruktūriniai ir citocheminiai galinių plokštelių tyrimai).
Anticholinesterazės tyrimai. Į veną suleidžiamas edrofonis ( Edrofonijus ) pradeda veikti per kelias sekundes, o poveikis trunka keletą minučių. Jo kiekis, lygus 0,1-0,2 ml (10 mg/ml tirpalo), suleidžiamas į veną per 15 s. Jei atsakas nepasireiškia per 30 s, vėl suleidžiama 0,8-0,9 ml vaisto. Norint įvertinti atsaką, būtina nustatyti ptozės laipsnį, akies obuolio judesių kiekį ir rankos griebimo judesio stiprumą. Taip pat galimi šalutiniai poveikiai: fascikuliacija, sunki veido hiperemija, ašarojimas, mėšlungis pilve, pykinimas, vėmimas, viduriavimas. Pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, edrofoniumą reikia skirti atsargiai, nes jis gali sukelti sinusinę bradikardiją, atrioventrikulinę blokadą ir kartais širdies sustojimą. Šios toksinio edrofonio poveikio apraiškos paprastai pašalinamos vartojant atropiną; į raumenis suleisto neostigmino poveikis ( Neostigminas ) vartojant 0,5-1 mg dozę, prasideda po 30 minučių ir tęsiasi beveik 2 valandas, o tai leidžia lėtai įvertinti organizme vykstančius pokyčius.
Elektromiografija (EMG). Naudojant EMG, supramaksimalus motorinio nervo stimuliavimas, kurio dažnis yra nuo 2 iki 3 Hz, 10% ar daugiau tiriamųjų sukelia sukelto sudėtinio raumenų veikimo potencialo amplitudės sumažėjimą kryptimi nuo pirmos iki penktos stimuliacijos. Testas teigiamas beveik visiems pacientams, sergantiems myasthenia gravis, su sąlyga, kad yra ištirti du ar daugiau distalinių ir du ar daugiau proksimalinių raumenų. Rodiklių mažėjimą lemia natūralus nervinės energijos kvantų, išsiskiriančių iš nervinių galūnėlių, skaičiaus mažėjimas ir sumažėjusi galinių plokštelių potencialų amplitudė, ypač žemo dažnio stimuliacijos pradžioje. Sergant myasthenia gravis, galinės plokštelės potencialų amplitudė jau yra sumažinta, o tai siejama su AChR trūkumu, tačiau papildomas jos sumažėjimas stimuliacijos metu sukelia neuroraumeninio perdavimo blokadą vis daugiau galinių plokštelių. Tačiau perdavimo defektas sumažėja kelioms sekundėms po 15–30 sekundžių maksimalaus savanoriško susitraukimo laikotarpio, bet po kelių minučių vėl tampa reikšmingas. Šis reiškinys taip pat atspindi normaliai veikiančius presinapsinius mechanizmus, kurie padidina arba sumažina galinės plokštės potencialo kiekį ir todėl suteikia saugią neuromuskulinio perdavimo slenkstį. Vienos raumens skaidulos elektromiografija leidžia palyginti poros netoliese esančių raumenų skaidulų veikimo potencialą tame pačiame motoriniame bloke. Sergant myasthenia gravis, maža amplitudė ir lėtas galinės plokštės potencialo kreivės kilimo laikas sukelia patologiškai pailgėjusius tarppotencinius intervalus ir laikiną kai kurių raumenų skaidulų veikimo potencialo susidarymo blokadą.
Serologiniai tyrimai. AChR antikūnų testas teigiamas beveik visiems pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ir ūmine miastenija, 80% pacientų, sergančių lengva generalizuota miastenija, 50% pacientų, sergančių akių miastenija ir tik 25% pacientų, sergančių remisija. Šių antikūnų titras gana laisvai koreliuoja su ligos sunkumu, tačiau jei konkrečiam pacientui šio titro sumažėjimas daugiau nei 50% išlieka 14 mėnesių ar ilgiau, tai visada rodo nuolatinį jo būklės pagerėjimą. Pacientams, sergantiems myasthenia gravis, taip pat periodiškai aptinkami antikūnai prieš ruožuotąjį raumenį. Pastarųjų vaidmuo nežinomas, tačiau kliniškai patvirtintas jų ryšys su timoma.
Kiti diagnostiniai tyrimai.Naudojant kriostato sekcijas, nervų galinėse plokštelėse aptinkami imuniniai kompleksai, net jei cirkuliuojantys AChR antikūnai neaptinkami. Patogiausias ir techniškai įmanomas įtariamos diagnozės patvirtinimo metodas yra C3 lokalizacijos nustatymo metodas. Iki šiol šviesos mikroskopija nesugebėjo aptikti imuninių kompleksų nervų galinėse plokštelėse sergant jokiomis neuroraumeninėmis ligomis, išskyrus myasthenia gravis. Atliekant elektrofiziologinius tyrimus in vitro neuromuskulinis perdavimas gali skirtis tarp netipinių sunkiosios miastenijos, Lamberto-Eatono miasteninio sindromo ir kai kurių įgimtų miasteninių sindromų.
Diferencinė diagnostika . Diferencinė myasthenia gravis diagnozė paprastai apima neurasteniją, okulofaringinę distrofiją, progresuojančią išorinę oftalmoplegiją su kitų raumenų, kuriuos inervuoja kaukolės nervai, arba galūnių raumenų silpnumas arba nėra; intrakranijiniai erdvę užimantys procesai, suspaudžiantys kaukolės nervus; vaistų sukeltų miasteninių sindromų ir kitų ligų, susijusių su sutrikusiu neuroraumeniniu perdavimu. Neurastenija diagnozuojama atliekant raumenų tyrimus ir nesant klinikinių anomalijų bei miastenijai būdingų laboratorinių parametrų pokyčių. Sergant miopatijomis, apimančiomis ekstraokuliarinius raumenis, raumenų silpnumas dažniausiai būna stabilus, o ne svyruojantis: diplopija yra retas simptomas, o raumenų biopsija gali atskleisti aiškią morfologinę patologiją; tačiau farmakologiniai ir laboratoriniai tyrimai, patvirtinantys myasthenia gravis, yra neigiami. Vaistų sukeltas ir kiti miasteniniai sindromai aptariami atitinkamuose skyriuose.
Gydymas. Šiuo metu pacientams, sergantiems myasthenia gravis, gydyti naudojami cholinesterazės inhibitoriai, prednizonas (kas antrą dieną), azatioprinas, timektomija ir plazmaferezė.
Cholinesterazės inhibitoriai yra veiksmingi visoms klinikinėms myasthenia gravis formoms.
Piridostigmino bromidas (60 mg vienoje tabletėje) veikia per 3-4 valandas, o neostigmino bromidas (15 mg tabletės) - per 2-3 valandas. Kadangi piridostigmino bromidas veikia toliau ir turi mažiau į muskariną panašių šalutinių poveikių nei neostigmino bromidas, tai jis. naudojamas plačiau. Dienos metu pacientams skiriama 1/2–4 piridostigmino bromido tabletės kas 4 valandas. Piridostigmino bromidas taip pat yra „ilgalaikių“ 180 mg tablečių, skirtų vartoti nakčiai, taip pat sirupo pavidalu vaikams. ir pacientai, kurių mityba teikiama per nazogastrinį zondą. Jei muskarininis šalutinis poveikis pakankamai stiprus, atropino skiriama po 0,4-0,6 mg per burną 2-3 kartus per dieną. Pooperaciniu laikotarpiu arba labai sunkiai sergantiems pacientams gali būti rekomenduojami piridostigmino bromido (dozė 1/30 geriamosios dozės) arba neostigmino metilsulfato (dozė 1/25 geriamosios dozės) preparatai injekcijoms į raumenis.
Progresuojantis raumenų silpnumas, nepaisant vis didėjančių cholinesterazės inhibitorių dozių, yra miasteninės ar cholinerginės krizės pradžios signalas. Cholinerginė krizė pasireiškia muskarininiu poveikiu, pvz., mėšlungiu pilvo skausmu, pykinimu, vėmimu, viduriavimu, mioze, padidėjusiu ašarojimu, padidėjusia bronchų sekrecija, prakaitavimu ir bradikardija. Krizė yra labiau miasteninė nei cholinerginė, jei muskarininis poveikis nėra toks akivaizdus ir jei suleidus į veną 2 mg edrofonio, raumenų silpnumas pradeda mažėti, o ne didėti. Tačiau praktikoje yra gana sunku atskirti šias dvi krizes, o perteklinė vaistų terapija, skirta miasteninei krizei pašalinti, paverčia ją cholinergine. Taigi pacientai, kurių kvėpavimo, maitinimo ir dubens sutrikimai nereaguoja į pakankamai dideles anticholinesterazės vaistinių preparatų dozes, turėtų pereiti prie gydymo be vaistų. Jiems reikia atlikti trachėjos intubaciją arba tracheostomą, palaikyti kvėpavimą respiratoriumi ir maitinti į veną leidžiant maistinių mišinių. Po kelių dienų atsparumas vaistams paprastai išnyksta.
Pacientus, sergančius generalizuota ligos forma, kurie nereaguoja į vidutines anticholinesterazės vaistų dozes, reikia gydyti kitaip. Taigi, timektomija padidina remisijų dažnį ir palengvina myasthenia gravis simptomus. Ir nors nebuvo atlikta koreliacinių klinikinių tyrimų apie timektomijos poveikį myasthenia gravis eigai, atsižvelgiant į amžių, lytį ir ligos sunkumą, visuotinai pripažįstama, kad užkrūčio liaukos pašalinimas yra veiksmingiausias jaunoms moterims, turinčioms hiperplaziją. liaukos ir didelis antikūnų titras kraujyje. Timoma yra absoliuti timektomijos indikacija, nes šis navikas lokaliai yra gana invazinis. Krūtinės ląstos rentgenograma kartu su pjūvio tomografija gali aptikti daugumą timomos atvejų. Šiuo atžvilgiu tarpuplaučio KT laikoma labai jautriu atrankos testu, tačiau kartais gali būti klaidingai teigiami rezultatai.
Vartojant prednizoną kas antrą dieną, daugiau nei 50% pacientų dažnai pasiekiama remisija arba žymiai pagerėja būklė. Šis gydymas gali būti laikomas gana saugiu, jei laikomasi atsargumo priemonių, skirtų visiems pacientams, vartojantiems kortikosteroidus. Vartojant vidutinę 70 mg prednizono dozę kas antrą dieną, paciento būklė pradeda gerėti praėjus maždaug penkiems mėnesiams nuo gydymo pradžios. Kai paciento būklė pasiekia tam tikrą plato, prednizono dozę reikia mažinti kelis mėnesius, kad būtų nustatyta mažiausia palaikomoji dozė. Azatioprinas, vartojamas 150-200 mg per parą dozėmis, taip pat sukelia remisijas ir žymiai pagerina būklę daugiau nei 50% pacientų, tačiau kai kurie iš jų tuo pačiu metu buvo gydomi prednizonu arba jiems buvo atlikta timektomija. Gydant azatioprinu, pacientų būklė pagerėja maždaug po 3 mėnesių. Norint nustatyti tokio gydymo šalutinio poveikio (pancitopenijos, leukopenijos, sunkių infekcijų, hepatoceliulinio kepenų pažeidimo) dažnį, reikia tęsti atitinkamus stebėjimus.
Plazmaferezė yra skirta sunkioms generalizuotoms arba žaibiškoms myasthenia gravis formoms, atsparioms kitokio pobūdžio gydymui. Dviejų litrų plazmos pasikeitimas per dieną lemia objektyvų paciento būklės pagerėjimą per kelias dienas ir sumažina AChR antikūnų titrą kraujyje. Tačiau vien tik plazmos mainai nesuteikia ilgalaikės apsaugos, palyginti su gydymu vien imunosupresiniais vaistais.
T.P. Harisonas.Vidaus ligų principai.Vertimas medicinos mokslų daktaro A. V. Suchkova, dr. N. N. Zavadenko, dr. D. G. Katkovskis
