Psychodynamická psychoterapie pro ptsd. Vladimir Horowitz, nejmladší v rodině Shepardových úžasných snů

Říká se, že na začátku našeho století někteří profesoři - učitelé lékařských univerzit - zahájili zkoušku z mikrobiologie otázkou:
-No, mladý muži! Znáte „bakteriádu“?
Když student odpověděl kladně a na potvrzení přednesl několik slok z básně zpaměti, pak - i když nic jiného z tohoto kurzu neznal - bylo mu zaručeno „C“. Autorka „Bacteriad“ – talentovaná vědkyně, jedna z prvních ruských ženských mikrobiologek L. M. Horowitz-Vlasova – vtipnými a poněkud pompézními liniemi, jak se sluší na slavnostní básnickou ódu, nastínila stručný nástin kurzu mikrobiologie. a dramatickou historii této vědy.
Lyubov Mikhailovna Horowitz-Vlasova se narodila v roce 1879 v Berdičev a střední vzdělání získala v Oděse. V Rusku byla v té době cesta k vyššímu vzdělání pro ni – ženu – uzavřena. S doporučujícím dopisem slavného bakteriologa Ya Yu Bardakha odešla do Paříže, kde v těchto letech působil v Pasteurově institutu vynikající ruský vědec I. I. Mečnikov. Následně se L. M. Horowitz-Vlasova stala jeho oblíbenou studentkou a pod jeho vedením obhájila dizertační práci „O sebeobraně těla proti bakteriím“.
Po návratu do Ruska pracovala jako lékařka v Petrohradě, v Obukhovské nemocnici, jako lékařka zemstva v Novgorodské gubernii a vedla výzkumná práce na Vojenské lékařské akademii, vedla bakteriologickou laboratoř petrohradského vodovodu, v sovětských dobách byla ředitelkou Sanitárního a bakteriologického ústavu v Kyrgyzstánu, profesorkou hygieny v Dněpropetrovsku. lékařský ústav a v posledních letech svého života pracovala v různých léčebných ústavech v Leningradu. Zemřela v roce 1941.
Peru L. M. Horowitz-Vlasova vlastní hodně vědeckých prací a včetně „Identifikátoru bakterií“ zveřejněného v roce 1933. Měla nejen talent vědce. Milovala literaturu a stejně jako pozoruhodná ruská matematička S.V. Kovalevskaja si ji vyzkoušela.
Naše čtenáře pravděpodobně bude zajímat seznámení s jednou z „písní“ její „Bakteriády“, a to s tou, kde jsou popsány různé formy bakterií.

BAKTERIÁDA

Nesmrtelná olympská rodina má mnoho různých rysů -
Vzhled Zeuse, který potlačuje mraky, je plný velikosti,
Rysy mladého Herma dýchají mladistvou odvahou,
Zachmuřený, chromý Héfaistos hledí zasmušile zpod obočí,
Afrodita jasně září svou zářivou krásou.
Vzhled různých druhů bakterií je také odlišný.
Některé druhy jsou kulovité, jako obličej stříbřité Diany,
Tiše se dívám z nebe na Endymiona v míru,
Říká se jim kokci a všichni jsou si navzájem podobní,
Stejně jako v Neptunově království jsou hlučné vlny podobné.
Ostatní kokci putují vždy sami a zasmušile,
Stejně jako Kyklopové, kteří se navzájem odcizují, žijí v jeskyních.
Jak dojemný je naopak potěšující příklad diplokoků:
Jako Pyramus a Thisbe, lpí na sobě navždy,
Společně žijí své životy a společně umírají,
Žijte svůj život v míru, aniž byste hledali nebo znali odloučení.
Smrtelníkům je z vůle Moiry tato radost odepřena.
Ostatní kokci žijí ve velkých přátelských rodinách.
Často tvoří krásné skupiny, jako hrozny,
Ti, kteří korunují čelo božského syna Semjona.
Vědci je nazývají stafylokoky.
Jiné koky jsou předurčeny k tomu, aby připomínaly kruté řetězy,
Od koho impozantní Zeus, vládce lidí i bohů,
Ve svém nelítostném hněvu připoutal Prométhea řetězy ke skále.
Jmenují se streptokoky a celý řetězec nemocí
Připoutali ubohou smrtelnou rasu k utrpení.
Ze skromných bacilů často vyrůstají dlouhá vlákna,
Nitě, někdy rovné, jako šípy mocného Phoeba,
Nebo vlnité, slizké medúzy - hrozní hadi,
Nebo jako větve stromů v hlučném lese.
Jiné druhy se naopak nazývají bacily -
Mají vzhled tyčinek. Některé jsou půvabné a jemné,
Stejně jako Pseudomonas aeruginosa, fluorencens - diphtheria bacilli,
Mnoho druhů bacilů je neohrabaných a tlustých,
Jako veselý Silenus, který vychoval krásného Baccha.

Rodinná behaviorální terapie jako svůj hlavní princip vidí chování jako posilování následkem, což znamená, že vzorec chování je odolný vůči změnám, pokud nenastanou příznivější důsledky. Zástupci tohoto směru se zajímají o analýzu sledu akcí. Základem je stanovisko, že spokojenost v manželství je v mnohem větší míře určována absencí vzájemných frustrací než množstvím vzájemné rozkoše.

Jednou z nejčastěji používaných technik je behaviorální rodičovský trénink. Proces psychoterapie začíná tím, že terapeut přeformuluje klientovy představy o podstatě problému a možných způsobech jeho řešení. Behaviorální psychoterapeuti jsou jedni z mála, kteří k léčbě nezvou celou rodinu, ale pouze dítě a jednoho z rodičů. Behaviorální trénink pro rodiče má za cíl zvýšit jejich kompetence ve výchově dětí, rozpoznávat a upravovat vzorce emocionální a behaviorální reakce.

Nejoblíbenější pracovní techniky jsou:

· tvarování – dosažení požadovaného chování v malých částech důsledným vyztužením;

· žetonový systém – využívá peníze nebo body k odměňování dětí za úspěšné chování;

· smluvní systém – zahrnuje dohodu s rodiči o změně jejich chování synchronně se změnou chování dítěte;

· výměna změn za úplatu;

· přerušení (timeout) – trest v podobě izolace.

Rodinná behaviorální psychoterapie je jednou z nejoblíbenějších metod pro svou jednoduchost a hospodárnost, i když často jsou terapeutické změny jednostranné nebo krátkodobé.

Používají se také tyto techniky: uzavírání manželských smluv, trénink komunikace, konstruktivní spor, techniky řešení problémů atd. V současné době využívá mnoho specialistů integrativní přístup, nejčastěji kombinující metody kognitivně behaviorální terapie a systémové psychoterapie.

Základem smlouvy je dohoda, ve které manželé jasně definují své požadavky z hlediska chování a předpokládaných okolností. Při formulaci požadavků se doporučuje použít následující pořadí: obecné stížnosti, poté jejich specifikace, poté kladné návrhy a nakonec dohoda s výčtem povinností každého z manželů.

Rodinná komunikační terapie

Rodinná komunikační terapie se objevila z oblasti Palo Alto. Jejími předními představiteli jsou P. Václavík, D. Jackson a další. Cílem rodinné komunikační terapie je změnit komunikační vzorce neboli „vědomě jednat tak, aby se změnily dysfunkční vzorce interakce“. Nejprve se představitelé tohoto trendu, například Virginia Satir, zaměřovali pouze na zlepšení komunikace v rodině, poté se tato myšlenka zúžila na změnu právě těch způsobů komunikace, které symptom podporují. Hlavní skupiny technik rodinné komunikační terapie jsou: naučit členy rodiny pravidlům jasné komunikace; analýza a interpretace komunikačních metod v rodině; manipulace s komunikací v rodině pomocí různých technik a pravidel. Tento typ rodinné psychoterapie se nedokázal prosadit jako vysoce účinná metoda.

Zážitková rodinná terapie

Zážitková rodinná psychoterapie má kořeny v existenciálně-humanistické filozofii. Stejně jako strukturální a strategické přístupy klade důraz spíše na současnost než na minulost. Ale na rozdíl od nich a podobně jako psychoanalýza se zabývá především jednotlivými členy rodiny, kteří jsou naučení sdílet spolu navzájem osobní zkušenost. Přestože se zaměřujeme na jednotlivce, zážitková rodinná terapie je považována za systémovou.

Vynikajícími představiteli tohoto trendu byli Carl Whitaker, Virginia Satir a další. Zaměřili se spíše na osobní růst než na změnu dysfunkčních interakcí nebo odstranění symptomů. Osobní růst zahrnuje autonomii a svobodu volby. K růstu dochází, když je každý člen rodiny schopen prožívat přítomnost a navíc sdílet své zkušenosti s ostatními. Úkolem psychoterapeuta je pomoci členům rodiny vyjádřit své zážitky co nejupřímněji a nejotevřeněji. Neučí se ani tak vzájemně diskutovat o svých problémech nebo symptomech, jako spíše sdílet své osobní zkušenosti.

4. POSTTRAUMATICKÝ STRES

4.1. Fenomenologie posttraumatického stresu

Fenomenologie posttraumatického stresu je popsána v práci N.V. Tarabrina. Podle autora vznikají situace, které se vyznačují super extrémním dopadem na lidskou psychiku, což mu způsobuje traumatický stres, jejichž psychické důsledky se ve svých extrémních projevech vyjadřují v posttraumatická stresová porucha(PTSD) vznikají jako zdlouhavá nebo opožděná reakce na situace zahrnující vážné ohrožení života nebo zdraví.

Někteří ze slavných výzkumníků stresu, jako Lazarus, kteří jsou následovníky G. Selyeho, do značné míry ignorují PTSD, stejně jako jiné poruchy, jako možný důsledek stresu a omezují svou pozornost na studie charakteristik emočního stresu.

Lindermanovy (1944) koncepty traumatického smutku a Horowitzův (1986) syndrom stresové reakce jsou často uváděny jako příklady rozšíření konceptů klasické teorie stresu. Tyto modely však zahrnují koncept zotavovací nebo asimilační fáze, jejíž podstatou je dlouhodobý boj s následky extrémního nebo traumatického stresu. Autoři těchto konceptů uvádějí, že osoby, které přežily duševní trauma, se v tomto období vyznačují prožitky duševní nepohody, distresu, úzkosti a smutku.

Pokusy považovat tyto koncepty za obměnu klasické teorie stresu zřejmě pramení z toho, že autoři výše popsané reakce označili jako stres a chronický stres.

Chronický stres se neomezuje pouze na situaci vystavení stresoru. Reakce se mohou objevit jak před koncem stresoru, tak v pozdějším životě. Z teoretického hlediska by bylo správnější používat termíny stres pro okamžitou reakci na stresor a posttraumatické duševní poruchy pro opožděné následky traumatického stresu.

Rozdíly mezi výzkumem stresu a traumatického stresu jsou metodologické. Většina studií traumatického stresu se tedy soustředila na posouzení vztahu mezi traumatem a poruchami jím způsobenými, stejně jako na posouzení míry, do jaké je událost traumatická, spíše než na to, jak stresující je.

Výzkum v oblasti stresu má do značné míry experimentální charakter, využívající speciální experimentální návrhy za kontrolovaných podmínek. Výzkum traumatického stresu je naproti tomu naturalistický, retrospektivní a převážně pozorovací.

Hobfoll (1988) navrhl perspektivu, která může sloužit jako most mezi koncepty stresu a traumatického stresu. Tento úhel pohledu je vyjádřen v myšlence totálního stresoru, který vyvolává kvalitativně odlišný typ reakce, která spočívá v zachování adaptivních zdrojů. Podobný bod názor vyjádřil Crystal (1978), který, i když zůstal v rámci psychoanalytické teorie, navrhl, že mentální kolaps, zmrazení afektu, stejně jako následné zhoršení schopnosti modulovat afekt a alexithymii, jsou hlavními rysy traumatického reakce na extrémní podmínky.

Dalšími pojmy, které popisují extrémní reakce na celkový stres, jsou disociace a dezorganizace. Metaforicky řečeno, dva přístupy – stres a traumatický stres – zahrnují myšlenky homeostázy, adaptace a normality na jedné straně a separace, diskontinuity a psychopatologie na straně druhé.

Traumatický stres je zvláštní formou obecné stresové reakce. Když stres přetěžuje psychické, fyziologické a adaptační schopnosti člověka a ničí obranyschopnost, stává se traumatickým, tzn. vyvolává psychickou úzkost. Ne každá událost může způsobit traumatický stres.

Psychické trauma je možné, pokud:

– událost, která nastala, je vědomá, tzn. člověk ví, co se mu stalo a proč se jeho psychický stav zhoršil;

– zkušenost ničí obvyklý způsob života.

Posttraumatické stresové poruchy

Posttraumatické stresové poruchy jsou popsány v práci E.M. Čerepanová. Podle autora Mezinárodní klasifikace duševních poruch je traumatický stres definován jako soubor reakcí, kdy:

1. Traumatická událost je neustále znovu a znovu prožívána. To může mít různé podoby:

Opakované a silné vzpomínky na událost, včetně obrázků, myšlenek nebo nápadů;

Opakující se noční můry o události;

Akce nebo pocity v souladu s těmi, které zažili během traumatu;

Intenzivní negativní pocity při konfrontaci s něčím, co připomíná (symbolizuje) traumatickou událost;

Problémy se spánkem (nespavost, popř přerušovaný spánek);

Podrážděnost nebo výbuch hněvu;

Zhoršená paměť a koncentrace;

Hypervigilance;

Přehnaná odezva (při sebemenším hluku, klepání atd. člověk ucukne, spěchá k útěku, hlasitě křičí atd.).

Takže člověk zažil jednu nebo více traumatických událostí, které hluboce ovlivnily jeho psychiku. Tyto události se ostře lišily od všech předchozích zkušeností a způsobily tak těžké utrpení, že na ně dotyčný reagoval násilně negativní reakcí. Normální psychika v takové situaci přirozeně usiluje o zmírnění nepohodlí: člověk radikálně změní svůj postoj k okolnímu světu, snaží se mu alespoň trochu usnadnit život, a to zase způsobuje duševní stres.

Kdy člověk nemá možnost zmírnit vzniklou situaci? vnitřní napětí, jeho tělo, jeho psychika si najde způsob, jak si na něj „zvyknout“, přizpůsobit se mu. Člověk se také přizpůsobí své nemoci – pečuje o bolavou ruku a nešlápne na bolavou nohu. Jeho chůze není zcela přirozená a objevuje se kulhání. Stejně jako je kulhání příznakem adaptace člověka na špatnou nohu, příznaky traumatického stresu, které se někdy jeví jako psychologické abnormality, nejsou ve skutečnosti ničím jiným než vzorcem chování spojeným s prožitými událostmi.

4.2. Psychologické modely a teorie posttraumatického stresu

Psychologické modely a teorie posttraumatického stresu jsou popsány v pracích N.V. Tarabrina. Podle autora v současné době neexistuje jediný obecně uznávaný teoretický koncept, který by vysvětloval etiologii a mechanismy vzniku a rozvoje PTSD. V důsledku mnohaletého výzkumu však bylo vyvinuto několik teoretických modelů, mezi nimiž můžeme vyzdvihnout: psychodynamické, kognitivní, psychosociální a psychobiologické přístupy a multifaktoriální teorii PTSD vyvinutou v posledních letech.

Psychologické modely zahrnují psychodynamické, kognitivní a psychosociální modely. Byly vyvinuty při analýze základních zákonitostí procesu adaptace obětí traumatických událostí normální život. Výzkumy ukázaly, že existuje úzká souvislost mezi způsoby, jak se dostat z krizové situace, způsoby překonání posttraumatického stresu (eliminace a vyhýbání se jakýmkoli připomínkám traumatu, ponoření do práce, alkohol, drogy, touha připojit se k skupina vzájemné pomoci atd.) a úspěch následné adaptace.

Bylo zjištěno, že dvě strategie jsou možná nejúčinnější: 1) cíleně se vracet ke vzpomínkám na traumatickou událost za účelem její analýzy a úplného pochopení všech okolností traumatu; 2) povědomí nositele traumatického zážitku o smyslu traumatické události.

První z těchto strategií byla využita při vývoji psychodynamických modelů, které popisují proces rozvoje PTSD a zotavení z ní jako hledání optimální rovnováhy mezi patologickou fixací na traumatickou situaci a jejím úplným potlačením z vědomí. Je bráno v úvahu, že strategie vyhýbání se zmínce o traumatu a jeho vytěsnění z vědomí („trauma encapsulation“) je pro akutní období jistě nejvhodnější, pomáhá překonat následky náhlého traumatu.

Při rozvíjení příspěvku stresové podmínky uvědomění si všech aspektů traumatu se stává nezbytnou podmínkou pro integraci vnitřního světa člověka, proměnu traumatické situace v součást vlastní existence subjektu.

V kognitivně psychoterapeutických modelech se odráží další aspekt individuálních charakteristik překonání PTSD – kognitivní hodnocení a přehodnocení traumatického zážitku. Autoři těchto modelů se domnívají, že kognitivní hodnocení traumatické situace, které je hlavním faktorem adaptace po traumatu, nejvíce přispěje k překonání jejích následků, pokud se příčina traumatu v mysli oběti stane vnější povahy a leží mimo ni. osobní vlastnosti osoby (známá zásada: ne „jsem špatný“, ale „udělal jsem špatnou věc“).

V tomto případě se podle badatelů zachovává a zvyšuje víra v realitu existence, v existující racionalitu světa a také v možnost udržet si vlastní kontrolu nad situací.

Hlavním úkolem v tomto případě je obnovit ve vědomí harmonii existujícího světa, integritu jeho kognitivního modelu: spravedlnost, hodnotu vlastní osobnosti, laskavost ostatních, protože právě tato hodnocení jsou u obětí nejvíce zkreslená. traumatického stresu trpícího PTSD.

Konečně význam sociálních podmínek, zejména faktor sociální podpory ze strany druhých, pro úspěšné překonání PTSD se odráží v modelech nazývaných psychosociální.

Byly identifikovány hlavní sociální faktory ovlivňující úspěšnou adaptaci obětí duševního traumatu: absence fyzických následků úrazu, silná finanční situace, zachování předchozího sociálního statusu, přítomnost sociální opory ze strany společnosti a zejména ze strany skupiny blízkých lidé. Poslední faktor navíc v největší míře ovlivňuje úspěšnost překonání následků traumatického stresu.

Řada domácích publikací souvisejících s problémy adaptace afghánských veteránů po návratu domů zdůrazňuje, jak moc nepochopení, odcizení a odmítání ze strany ostatních narušuje návrat afghánských veteránů do civilu.

Byly identifikovány následující stresory spojené se sociálním prostředím: zbytečnost člověka s bojovou zkušeností pro společnost; neoblíbenost války a jejích účastníků; vzájemné nedorozumění mezi těmi, kteří byli ve válce, a těmi, kteří nebyli; komplex viny tvořený společností.

Setkání s těmito stresory, které byly druhotné po extrémních válečných zkušenostech, vedlo poměrně často ke zhoršení stavu veteránů z vietnamské i afghánské války. To ukazuje na obrovskou roli sociálních faktorů jak při pomoci při překonávání traumatických stresových stavů, tak při vzniku PTSD při absenci podpory a porozumění okolních lidí.

Donedávna byla „dvoufaktorová teorie“ hlavním teoretickým konceptem vysvětlujícím mechanismus vzniku posttraumatických stresových poruch. Vycházel z klasického principu podmíněného reflexního podmiňování PTSD (podle I.P. Pavlova) jako prvního faktoru.

Hlavní roli při vzniku syndromu má samotná traumatická událost, která působí jako intenzivní nepodmíněný podnět, který u člověka vyvolává bezpodmínečnou reflexní stresovou reakci. Proto podle této teorie mohou jako podmíněné reflexní podněty sloužit další události nebo okolnosti, samy o sobě neutrální, ale nějakým způsobem spojené s podnětem traumatické události. Zdá se, že „probouzejí“ primární trauma a způsobují odpovídající emoční reakci (strach, hněv) podle typu podmíněného reflexu.

Druhý nedílná součást Dvoufaktorová teorie PTSD se stala teorií behaviorálního, operantního podmiňování rozvoje syndromu. Podle tohoto konceptu, pokud vystavení událostem, které jsou podobné (zjevně nebo asociačně) hlavnímu traumatickému podnětu, vede k rozvoji emocionální tísně, pak se osoba bude neustále snažit vyhnout se takové expozici, která je ve skutečnosti základem psychodynamických modelů. PTSD.

Při použití dvoufaktorové teorie však bylo obtížné porozumět povaze řady symptomů jedinečných pro PTSD, zejména těch, které souvisejí s druhou skupinou kritérií diagnostické metodologie, neustálým návratem ke zkušenostem spojeným s traumatickou událostí. Jsou to příznaky obsedantních vzpomínek na zážitek, sny a noční můry o traumatu a nakonec efekt „flashback“, tedy náhlý, bez viditelné důvody, vyvolání paměti s patologickou jistotou a plný pocit realitu traumatické události nebo jejích epizod. V tomto případě se ukázalo jako téměř nemožné zjistit, které „podmíněné“ podněty vyvolávají manifestaci těchto symptomů, takže někdy se jejich viditelná souvislost s událostí, která trauma způsobila, ukáže jako slabá.

Pro vysvětlení podobné projevy PTSD R. Pitman navrhl teorii patologických asociativních emočních sítí, která je založena na Langeově teorii. Specifická informační struktura v paměti, která zajišťuje rozvoj emočních stavů – „síť“ – zahrnuje tři složky:

1) informace o vnější události, jakož i podmínky pro jejich vzhled;

2) informace o reakci na tyto události, včetně složek řeči,

motorické akty, viscerální a somatické reakce;

3) informace o sémantickém hodnocení podnětů a reakcí.

Tato asociativní síť za určitých podmínek začíná fungovat jako jeden celek a vytváří emocionální efekt. Základem posttraumatického syndromu je vznik podobně konstruovaných patologických asociativních struktur. Potvrzení této hypotézy získal Pitman, který zjistil, že zahrnutí prvku reprodukce traumatické situace v imaginaci do experimentálního návrhu vede k významným rozdílům mezi zdravými a PTSD veterány z vietnamské války. Ti poslední zažili intenzivní emocionální reakci, když si představovali prvky své bojové zkušenosti, zatímco zdravé subjekty takovou reakci nezažily.

S využitím teorie asociativních sítí byl tedy popsán mechanismus vývoje fenoménu „flashback“, ale symptomy PTSD, jako jsou vtíravé vzpomínky a noční můry, bylo v tomto případě obtížné vysvětlit. Proto bylo navrženo, že patologické emoční sítě syndromu PTSD by měly mít vlastnost spontánní aktivace, jejíž mechanismus by měl být hledán v neuronálních strukturách mozku a biochemické procesy, vyskytující se na této úrovni.

Výsledky neurofyziologických a biochemický výzkum v posledních letech se staly základem biologických modelů PTSD. V souladu s nimi je patogenetický mechanismus PTSD způsoben dysfunkcí endokrinního systému způsobenou extrémním stresem.

Komplexní modely patogeneze zahrnují teoretický vývoj, který zohledňuje biologické i duševní aspekty rozvoje PTSD. Tyto podmínky nejvíce odpovídají neuropsychologické hypotéze L. Kolba, který po shrnutí dat psychofyziologických a biochemických studií na veteránech vietnamské války naznačuje, že v důsledku extrémní intenzity a trvání stimulačních účinků dochází ke změnám neurony mozkové kůry, blokáda synaptického přenosu a dokonce i smrt neuronů. V první řadě jsou postiženy oblasti mozku spojené s kontrolou agresivity a spánkovým cyklem.

Příznaky PTSD se objevují, jak již bylo zmíněno, během několika měsíců po traumatu; v prvních dnech a hodinách po úrazu často převládá psychický šok nebo stav akutního stresu. Ve značném počtu případů pak dochází ke spontánnímu uzdravení: do 12 měsíců po úrazu se třetina obětí zbaví příznaků stresu a poststresové poruchy a 4 roky po úrazu má polovina obětí kompletní absence stížností.

Tyto údaje vyvolávají otázku: jak nevyhnutelný je rozvoj PTSD, jaké jsou faktory, které určují jeho výskyt?

Teorie učení a kognitivní přístup, jakožto psychologické koncepty, neposkytují vysvětlení pro symptomy hyperarousalu a jiných psychofyziologických změn u PTSD, zatímco biologické názory na povahu posttraumatického stresu mají tuto mezeru vyplnit. K zodpovězení otázky, proč pouze část lidí vystavených traumatu vykazuje psychické symptomy posttraumatického stresu, je rovněž navržen etiologický multifaktorový koncept vyvinutý A. Märkerem.

Navrhuje etiologický multifaktoriální koncept, který se pokouší vysvětlit, proč se u některých lidí rozvine PTSD po prožití traumatického stresu a u jiných nikoli. Tento koncept identifikuje tři skupiny faktorů, jejichž kombinace vede k výskytu PTSD:

Faktory spojené s traumatickou událostí: závažnost zranění, neovladatelnost, neočekávanost;

Protektivní faktory: schopnost porozumět tomu, co se stalo, přítomnost sociální opory, mechanismy zvládání; Ukázalo se tedy, že ti, kteří mají možnost o traumatu mluvit, se cítí lépe a méně často navštěvují lékaře (jakéhokoli profilu);

Rizikové faktory: věk v době traumatu, negativní zkušenosti z minulosti, historie duševních poruch, nízká inteligence a socioekonomická úroveň.

4.3. Psychodiagnostika posttraumatického stresu

Psychodiagnostiku posttraumatického stresu lze provádět pomocí různých technik, z nichž každá má své vlastní úkoly Velké množství technik je uvedeno v práci V.N. Tarabrina.

Klinická diagnostická škála CAPS vyvinut ve dvou verzích (Weathers F. W. et al., 1992; Weathers F. W., 1993). První je navržena tak, aby diagnostikovala závažnost současné PTSD jak během posledního měsíce, tak v posttraumatickém období obecně. Druhá možnost CAPS určené k diferencovanému hodnocení symptomů za poslední dva týdny. Použití techniky umožňuje nejen zhodnotit každý symptom na pětibodové škále z hlediska frekvence a intenzity projevu, ale také určit spolehlivost přijatých informací.

Měřítko CAPS se zpravidla používá vedle strukturovaného klinického rozhovoru (SCID) (Strukturovaný klinický rozhovor pro DSM-III-R) pro klinickou diagnostiku úrovně závažnosti symptomů PTSD a frekvence jejího projevu. Používá se, pokud je během rozhovoru diagnostikována přítomnost jakýchkoli příznaků PTSD nebo celé poruchy jako celku (Weathers F. W., Litz V. T., 1994; Blake D. D., 1995).

CAPS-1 umožňuje posoudit četnost výskytu a intenzitu projevů jednotlivých příznaků poruchy a také míru jejich vlivu na sociální aktivitu a pracovní aktivity pacienta. Pomocí této škály můžete určit míru zlepšení při opakovaném vyšetření oproti předchozímu, validitu výsledků a celkovou intenzitu příznaků. Pokud je to možné, je vhodné použít váhu CAPS-1 v kombinaci s dalšími diagnostickými metodami (sebehodnocení, behaviorální, fyziologické). Je třeba mít na paměti, že čas na přezkoumání projevů každého příznaku je 1 měsíc. Pomocí škálových otázek se zjišťuje četnost výskytu sledovaného příznaku během předchozího měsíce a následně se hodnotí intenzita příznaku.

Škála dopadu traumatických událostí (ITS). První verze SHOVTS (Dopad události – IES) byla publikována v roce 1979 Horowitzem a kol. (Horowitz M. J., Wilner N. a kol., 1979). Vytvoření této škály předcházely empirické studie Horowitze. První byla věnována studiu vztahu mezi představivostí a stresovými poruchami, z něhož vyplynulo, že traumatické zážitky doprovázejí rušivé obrazy. Jeho druhá studie byla zaměřena na analýzu symptomů a behaviorálních charakteristik s cílem nalézt individualizované léčebné strategie v závislosti na různých stresorech, jako je nemoc, nehoda nebo ztráta milované osoby. Tato práce vedla k vytvoření dotazníku IES (Impact of Event Scale). Dotazník se skládá z 15 položek, je založen na self-reportu a odhaluje převahu tendence vyhýbat se traumatické události nebo jí vniknout (obsedantní opakování).

Další fází výzkumu bylo identifikovat, klinicky popsat a otestovat protiklad těchto dvou tendencí v procesu krátké terapie. Výsledky výzkumu vedly Horowitze k teorii, že existují dvě obecně přijímané specifické kategorie zážitků, které vznikají jako reakce na vystavení traumatickým událostem.

První kategorie zahrnuje příznaky invaze – termín „invaze“ (vniknutí- angličtina) se někdy překládá jako "posedlost" - včetně nočních můr, dotěrných pocitů, obrazů nebo myšlenek. Druhá kategorie zahrnuje symptomy vyhýbání se, včetně pokusů zmírnit zážitky spojené s traumatickou událostí nebo se jim vyhnout, a snížení reaktivity. Horowitz (Horowitz M. J., 1976) na základě svých názorů na reakce na traumatické stresory identifikoval reakce, které spadají do oblasti vniknutí a vyhýbání se. Tyto příznaky byly původní oblastí měření IES. Analýza souvislostí mezi traumatickými životními událostmi a následnými psychické symptomy Horowitz et al poznamenali, že studie těchto odpovědí byly často zaměňovány buď s experimentálními fyziologickými měřeními, nebo s měřeními obecnější úzkosti, jako je Taylorova škála úzkosti. (Taylor Manifest Anxiety Scale)(Taylor J.A., 1953).

Mississippi stupnice(MS) byl vyvinut k posouzení závažnosti posttraumatických stresových reakcí u bojových veteránů (Keep T. M., et al., 1987, 1988). V současnosti je to jeden z široce používaných nástrojů k měření příznaků PTSD. Škála se skládá z 35 výroků, z nichž každý je hodnocen na pětibodové Lickertově stupnici. Výsledky jsou posuzovány sečtením bodů; konečný ukazatel nám umožňuje identifikovat míru dopadu traumatického zážitku, který jedinec utrpěl. Položky obsažené v dotazníku spadají do 4 kategorií, z nichž tři odpovídají kritériím DSM: 11 položek je zaměřeno na identifikaci symptomů intruze, 11 - vyhýbání se a 8 otázek se týká kritéria fyziologické dráždivosti. Zbývajících pět otázek je zaměřeno na identifikaci pocitů viny a sebevraždy. Studie ukázaly, že RS má nezbytné psychometrické vlastnosti a vysoké konečné skóre na škále dobře koreluje s diagnózou „posttraumatické stresové poruchy“, což přimělo výzkumníky k vyvinutí „civilní“ verze RS, která může používat pro poradenské a nápravné účely.

Beckův inventář deprese (Beckův inventář deprese – BDI)

Ve světové psychologické praxi se při vyšetřování jedinců, kteří zažili extrémní, stresové situace, používá velká psychometrická škála. metodologický komplex, na základě výsledků její aplikace lze usuzovat na charakteristiky psychického stavu zkoumaných osob. Beck Depression Inventory je důležitou součástí tohoto komplexu, který prokázal svůj diagnostický význam při práci s jednotlivci, kteří zažili traumatický stres. BDI je určen k posouzení dostupnosti depresivní příznaky pro předmět za aktuální období. Dotazník je založen na klinických pozorováních a popisech symptomů, které se často vyskytují u psychiatrických pacientů s depresí na rozdíl od psychiatrických pacientů bez deprese.

Systematizace těchto pozorování umožnila identifikovat 21 výroků, z nichž každý představuje samostatný typ psychopatologických symptomů a zahrnuje následující body: 1) smutek; 2) pesimismus; 3) pocit smůly; 4) nespokojenost se sebou samým; 5) pocit viny; 6) pocit trestu; 7) sebezapření; 8) sebeobviňování; 9) přítomnost sebevražedných myšlenek; 10) slzavost; 11 podrážděnost; 12) pocit sociálního odcizení; 13) nerozhodnost; 14) dysmorfofobie; 15) potíže v práci; 16) nespavost; 17) únava; 18) ztráta chuti k jídlu; 19) hubnutí; 20) obavy o zdraví; 21) ztráta sexuální touhy.

V současné době je Beck Depression Inventory široce používán v klinickém psychologickém výzkumu a v psychiatrické praxi k hodnocení intenzity deprese.

Polostrukturovaný rozhovor k posouzení traumatických zážitků dětí. Použití metody polostrukturovaného rozhovoru má řadu výhod a oproti písemně vyplněným dotazníkům zvyšuje přesnost měření, neboť právě přímá komunikace mezi psychologem a subjektem během rozhovoru dává předpoklady pro vznik vzájemná důvěra, bezpečí a citové přijetí. Obecně platí, že děti mají tendenci reagovat přesněji, když jim psycholog klade vhodné výzkumné otázky a když se ho mohou ptát, pokud existuje nejednoznačnost v porozumění nějaké položce.

Dotazování dětí je efektivnější než analýza dat získaných od rodičů (opatrovníků), učitelů, pečovatelů a dalších dospělých, protože tato data se často týkají pouze viditelných projevů traumatické reakce. Navíc sami dospělí mohou být spoluviníky traumatické situace, a proto často traumatickou symptomatologii skrývají nebo zlehčují. Navíc je třeba poznamenat, že podle některých výzkumníků mohou mít individuální rozhovory s dětmi, které prožily traumatické události, terapeutický účinek.

Rodičovský dotazník k posouzení traumatických zážitků dětí. Použití samovyplňovacích dotazníků umožňuje krytí velké množství rodin než metoda rozhovoru, protože nevyžaduje přímou přítomnost psychologa při jeho vyplňování. Kromě toho nám tato metoda umožňuje pokrýt ty kategorie rodičů, kteří nevykazují dostatečnou sociální aktivitu (nechodí do školy nebo sami nenavštěvují psychologa), protože dotazník lze v tomto případě přenášet prostřednictvím dítěte.

Dotazník má tyto škály: 1) okamžitá odpověď); 2) obsedantní přehrávání; 3) vyhýbání se; 4) zvýšená excitabilita; 5) dysfunkce.

4.4. Způsoby nápravy posttraumatického stresu

Podle N.V. Tarabrina v současné době neexistuje žádný ustálený názor na výsledek léčby. Autor poznamenává, že někteří vědci se domnívají, že PTSD je léčitelná porucha, zatímco jiní se domnívají, že její příznaky nelze zcela odstranit.

V tomto procesu lze rozlišit aspekty psychoterapeutické, psychofarmakologické a rehabilitační.

Psychofarmakologické Terapie je dána charakteristikou klinického obrazu a aktuálně vedoucími psychopatologickými symptomy. Vyloučením nejakutnějších z nich psychofarmakoterapie usnadňuje psychoterapii a rehabilitační opatření.

Psychoterapie pro PTSD. představuje nedílnou součást obecných rehabilitačních opatření, protože je nutné znovu začlenit poruchu způsobenou traumatem duševní aktivita. V tomto případě je psychoterapie zaměřena na vytvoření nového kognitivního modelu života, afektivní přehodnocení traumatické zkušenosti, obnovení pocitu vlastní hodnoty a schopnosti dále existovat ve světě.

Cílem psychoterapeutické léčby pacientů s PTSD je pomoci pacientovi uvolnit strašidelné vzpomínky na minulost a interpretovat následné emocionální zážitky jako připomínky traumatu a umožnit pacientovi aktivně a zodpovědně se zapojit do přítomnosti. K tomu potřebuje znovu získat kontrolu nad svými emočními reakcemi a najít správné místo pro traumatickou událost v celkovém časovém rámci svého života a osobní historie.

Skupinová terapie je nejčastěji používaným typem terapie u pacientů, kteří prožili traumatické zážitky. Často se provádí v kombinaci s různými typy individuální terapie. Neexistují žádná konkrétní doporučení ohledně toho, jaký typ skupinové terapie je preferován. Nabízejí se různé směry: 1) skupiny otevřeného typu, zaměřené na řešení výchovných problémů nebo strukturování traumatických vzpomínek; 2) skupiny, které mají danou strukturu, zaměřené na plnění konkrétního úkolu, rozvoj dovedností pro zvládání traumatu a práci s interpersonální dynamikou.

Přehled mnoha oblastí skupinové terapie, která zahrnuje kognitivně-behaviorální, psychologicko-výchovné, psychoanalytické, psychodramatické skupiny, svépomocné skupiny, analýzu snů, arteterapii a mnoho dalších, přináší práce Allena A. a Blooma S. L. (1994).

Bez ohledu na formát skupiny je skupinová terapie zaměřena na dosažení určitých terapeutických cílů:

Sdílení s terapeutem (a skupinou) opětovného prožívání traumatu v bezpečném prostoru (terapeut musí pacienta následovat, aniž by si vynucoval proces);

Snížení pocitů izolace a poskytování pocitu sounáležitosti, relevance, společného účelu, pohodlí a podpory; vytváření podpůrné atmosféry přijetí a bezpečí před hanbou;

Práce ve stejné skupině s těmi, kteří mají podobné zkušenosti, což umožňuje pocítit univerzálnost své vlastní zkušenosti;

Zbavit se pocitů izolace, odcizení, navzdory jedinečnosti traumatického zážitku každého člena skupiny;

Poskytování sociální podpory a příležitosti sdílet emocionální zážitky s ostatními;

Vyjasnění běžných problémů, učení se, jak se vyrovnat s následky traumatu a dosažení pochopení, že osobní trauma vyžaduje vyřešení;

Pozorování druhých prožívajících výbuchy intenzivního afektu má podpůrný a povzbuzující účinek;

Možnost být v roli někoho, kdo pomáhá (poskytuje podporu, vzbuzuje důvěru, je schopen obnovit pocit sebe sama)

důstojnost);

Rozvoj „smyslu pro komunitu“, kdy společné problémy sdílejí členové skupiny navzájem; překonání pocitu vlastní hodnoty - „Nemám co nabídnout druhým“;

Příležitost dozvědět se o životě ostatních členů skupiny a vysídlení, tedy

tedy zaměření na pocity izolace a negativní sebepodceňující myšlenky;

Snížení pocitu viny a studu, rozvoj důvěry, schopnosti sdílet

smutek a ztráta;

Možnost práce s „tajemstvím“ – sdílení informací o sobě s někým jiným než s terapeutem (například pro oběti incestu);

Posílení důvěry, že pokrok v terapii je možný; Důležitým základem takového optimismu je ochranná atmosféra ve skupině, která poskytuje zážitek z nových vztahů;

Přijetí skupinové ideologie a jazyka, které umožňují členům skupiny vnímat stresující událost jiným, optimističtějším způsobem;

Získání příležitosti formulovat své vlastní chápání reality změn, ke kterým dochází u každého člena skupiny.

Kognitivně-behaviorální (behaviorální) psychoterapie pro PTSD. Ústředním bodem této formy psychoterapie PTSD je konfrontace pacienta s traumatickými obrazy a vzpomínkami za účelem postupného snižování symptomů PTSD. Je zvláště účinný při překonávání vyhýbavého chování a snižování intenzity flashbacků a nadměrného vzrušení.

Existuje několik možností pro použití behaviorální terapie k léčbě PTSD. Nejznámější jsou dnes techniky „odhalování intervencí“ (Intervence založené na expozici, EVG) a desenzibilizace a zpracování traumatických zážitků prostřednictvím pohybů očí (Desensitizace a přepracování očního pohybu, EMDR), navržený tak, aby pomohl pacientovi vyrovnat se se situacemi, které vyvolávají strach; stejně jako trénink na překonání úzkosti (Trénink zvládání úzkosti, AMT), během které se naučí ovládat své pocity úzkosti pomocí speciálních dovedností.

Technika otevírání zásahů (EBI).

Vychází z postoje, že u PTSD není strach pouze z podnětů souvisejících s traumatem, ale také ze vzpomínek na trauma. Z toho vyplývá, že pacientovo uchýlení se k děsivým vzpomínkám (ať už imaginativně nebo přímo) by mělo mít terapeutický účinek. Metoda má tedy pomoci pacientovi znovu prožít traumatické vzpomínky a integrovat je.

Různí autoři, například A. Allen, B. Litz a kol., R. Pitman a kol., S. Solomon (Allen A., 1994; Litz V. T. a kol., 1990; Pitman a kol., 1991; Solomon S. D. et al, 1992) poznamenávají, že tato terapie je kontraindikována u klientů s následujícími charakteristikami:

Žádné flashbacky;

Zneužívání drog a alkoholu;

Krizové stavy (například s rizikem sebevraždy);

Dosavadní neúčinné zkušenosti s touto terapií;

Profitujte z nemoci;

Neschopnost „zapnout“ vaši představivost;

Žádné opakující se příznaky;

Neschopnost vydržet intenzivní vzrušení;

Psychotické poruchy.

Tato terapie zdůrazňuje důležitost motivace k léčbě. Pacientovi by se mělo dostat intenzivní pomoci psychoterapeuta a terapeut by si měl být jistý, že léčba je pro pacienta bezpečná a že má dostatek prostředků, aby se mohl úspěšně „ponořit“ do terapeutické práce.

Technika pro znecitlivění a zpracování traumatických zážitků pohybem očí (EMDR.)

Metoda navržená F. Shapirem v roce 1987 (Shapiro F., 1998) v současnosti způsobuje největší počet spory. Jsou případy, kdy při léčbě dvacet let starého úrazu došlo ke zlepšení stavu během jednoho sezení. Předpokládá se, že metoda je vhodná především pro léčbu případů jednorázového traumatu, jako je trauma v důsledku autonehody, ale existují zkušenosti s použitím terapie pro léčbu agorafobie a deprese a panických příznaků.

Sama Shapiro varuje před přeceňováním míry účinnosti metody. EMDR- jedná se o variantu techniky „otevřených intervencí“. (EVG), doplněné o pohyby očí pacienta. Terapie se skládá z následujících procedur: pacientova prezentace traumatické scény, prožitek úzkosti, kognitivní restrukturalizace (běžné např. EMDR A EVG) a sakadické pohyby řízené terapeutem (sakády jsou rychlé, přísně koordinované pohyby očí, které probíhají současně a ve stejném směru. Na nahrávce vypadají jako svislé rovné tenké čáry ).

Pacient je požádán, aby se zaměřil na traumatickou vzpomínku a pokusil se reprodukovat všechny myšlenky, které v něm toto trauma vyvolává (například: „bezmocný“ nebo „nemám kontrolu“ atd.). Pacient je poté požádán, aby si představil traumatickou scénu ve více „stlačené“ podobě, formuloval negativní myšlenky o traumatické vzpomínce, soustředil se na fyzické vjemy spojené s těmito myšlenkami a sledoval očima terapeutův prst pohybující se rytmicky ve vzdálenosti 30-35 cm od obličeje. Po 24 sakadických pohybech je pacient požádán, aby se zhluboka nadechl a odpoutal se od prožitku.

Terapeut posuzuje stav pacienta na subjektivní desetibodové škále distresu (škála subjektivních jednotek tísně, SUD), poté se rozhodne, zda na scéně provede nějaké změny. Postup se opakuje, dokud skóre SUD neklesne na 1 nebo 2.

Navzdory zprávám o úspěšných případech léčby PTSD s EMDR tyto výsledky jsou považovány za zcela subjektivní, protože mnoho autorů nenachází žádné změny ve stavu pacientů, které by bylo možné měřit pomocí psychometrických nebo psychofyziologických postupů (Acierno R. et al., 1994; Boudewyns P. A. et al., 1993; Jensen J. A., 1994; Lohr J. M. a kol., 1993).

Trénink na překonání úzkosti (AMT.)

Zahrnuje mnoho různých postupů, včetně technik biofeedbacku (biologická zpětná vazba), relaxační techniky, kognitivní restrukturalizace atd. Ta slouží mimo jiné k rozpoznání a nápravě zkreslených vjemů a přesvědčení; mezi ně patří: 1) nácvik pozastavení myšlenek v případě trvale se objevujících vzpomínek; 2) rozpoznání iracionálních myšlenek; 3) naučit se adekvátnímu modelu chování; 4) kognitivní restrukturalizace prostřednictvím „sokratovské“ metody kladení otázek.

Psychodynamická psychoterapie pro PTSD.

Ve svých teoretických základech se vrací ke konceptu duševního traumatu 3. Freud, který je prezentován v jeho relativně pozdějších dílech. Podle tohoto konceptu navíc nesnesitelné traumatické vnější vlivy, je třeba zdůraznit nepřijatelné a nesnesitelně intenzivní impulsy a touhy, tedy vnitřní traumatické faktory. Trauma se v tomto případě stává nedílnou součástí životního příběhu jako historie vývoje motivací a životních cílů. Freud navrhl rozlišovat mezi dvěma případy: traumatická situace je provokující faktor, který odhaluje neurotickou strukturu, která existovala v premorbidní; trauma určuje výskyt a obsah symptomu. Opakování traumatických zážitků, neustále se opakující noční můry, poruchy spánku apod. lze přitom chápat jako snahu trauma „svázat“, reagovat na něj.

V následujících desetiletích se psychoanalytický koncept traumatu

prochází řadou změn. V pracích A. Freuda (1989,1995), D. Winnicotta (1998) a dalších je tak zdůrazňována role vztahu mezi matkou a dítětem a podstata a význam pojmu duševní trauma je radikálně revidován.

Další vývoj Tyto názory byly přijaty v dílech anglického psychoanalytika M. Khana (1974), který navrhl koncept „kumulativního traumatu“. Uvažoval o roli matky v duševní vývoj dítěte z pohledu její ochranné funkce – „štítu“ – a tvrdila, že kumulativní trauma vzniká z drobných poranění v důsledku selhání matky při realizaci této funkce. Toto tvrzení je podle něj pravdivé po celý vývoj dítěte – od narození až do dospívání v těch oblastech života, kde potřebuje tento „štít“ k podpoře svého dosud nestabilního a nezralého „já“. Taková drobná poranění v době svého vzniku ještě nemusí mít traumatickou povahu, ale kumulují-li se, přecházejí v psychické trauma. V optimálním případě jsou nevyhnutelná selhání matky napravena nebo překonána složitý proces zrání a vývoj; pokud se vyskytují příliš často, pak je možný postupný vznik psychosomatické poruchy u dítěte, která se pak stává jádrem následného patogenního chování.

V souladu s psychodynamickým chápáním traumatu lze tedy rozlišit tři různé výklady samotného pojmu: 1) duševní trauma jako extrémní událost, časově omezená (tj. mající začátek a konec), která měla nepříznivý účinek. na psychiku subjektu; 2) „kumulativní trauma“, které vzniká v ontogenezi z mnoha menších psychotraumatických událostí; 3) duševní trauma vývoje v důsledku nevyhnutelných frustrací potřeb a pudů subjektu. V rámci této práce budeme mít na paměti první význam pojmu a budeme odkazovat pouze na ta díla, která s pojmem trauma v tomto významu operují.

V současné době dostávají „energetické“ představy o traumatu, které kdysi navrhoval Freud, novou interpretaci v souladu s psychodynamickým přístupem: moderní autoři navrhují nahradit pojem „energie“ pojmem „informace“. To druhé se týká jak kognitivních, tak emocionálních zkušeností a vjemů, které mají vnější a/nebo vnitřní povahu (Horowitz M. J., 1998; Lazarus R. S., 1966). Díky tomu dochází ke sbližování kognitivně-informačních a psychodynamických pohledů na trauma.

Tento přístup předpokládá, že přetížení informacemi uvrhne člověka do stavu neustálého stresu, dokud tyto informace neprojdou odpovídajícím zpracováním. Informační bytí vystavena psychologický obranné mechanismy, obsesivně reprodukované v paměti (flashbacky); emoce, které hrají důležitou roli u poststresového syndromu, jsou v podstatě reakcí na kognitivní konflikt a zároveň motivy k ochrannému, kontrolnímu a copingovému chování.

V důsledku traumatického zážitku se v člověku aktualizuje konflikt mezi starým a novým obrazem „já“, který vyvolává silné negativní emoce; aby se jich zbavil, snaží se nemyslet na trauma a jeho skutečné a možné následky v důsledku toho nejsou traumatické vjemy dostatečně zpracovány.

Nicméně všechny informace jsou uloženy v paměti a v poměrně aktivním stavu, což způsobuje nedobrovolné vzpomínky. Jakmile je však zpracování těchto informací ukončeno, představy o traumatické události jsou z aktivní paměti vymazány (Horowitz M. J., 1986).

Tato teorie se zaměřuje na symptomy PTSD, jako je odcizení

a pocit „zkrácené“ budoucnosti. Navíc tento přístup nabízí vysvětlení pro flashbacky a symptomy vyhýbání se. Kognitivní schéma zde odkazuje na vzorec informací uložený v paměti, který reguluje a organizuje vnímání a chování.

V klinické psychologii se takový vzorec označuje termínem „I-schéma“, které se rozděluje na různé složky (schémata, obrazy „já“, role); Patří sem i schémata významného druhého/významných druhých a světa jako celku (světonázor).

Změněná kognitivní schémata jsou spojena s takzvanými dysfunkčními kognicemi, tedy se změněnými postoji nebo „chybami v myšlení“, které vedou ke zkreslenému zpracování informací. Pod vlivem traumatu mohou tato schémata změnit především schémata „já“ a schémata rolí (Horowitz M. J., 1986;).

Po traumatu se obraz „já“ a obrazy významných druhých mění; tato změněná schémata zůstávají v paměti, dokud vnímání a zpracování dalších informací nevede k integraci změněných schémat do starých, která zůstala traumatem nedotčena.

Například dříve sebevědomý, aktivní člověk se v důsledku zranění náhle cítí slabý a bezmocný. Jeho představa o sobě samém po zranění může být formulována takto: "Jsem slabý a zranitelný." Tato myšlenka je v rozporu s jeho předchozím sebeobrazem: "Jsem kompetentní a stabilní."

Traumaticky změněné obvody zůstanou aktivní, dokud člověk není schopen přijmout skutečnost, že může být také občas slabý a zranitelný. Dokud nejsou aktivovaná změněná schémata integrována do sebeobrazu, generují zpětné vzpomínky a intenzivní emoční stres. K jejímu snížení se podle Horowitze aktivují procesy obrany a kognitivní kontroly, například v podobě vyhýbání se, popírání nebo emoční hluchoty. Kdykoli kognitivní kontrola selže, trauma je znovu prožíváno jako intruze (flashback), což následně vede k emoční stres a k novému vyhýbání se nebo popírání. K zotavení z traumatu podle Horowitze dochází pouze v důsledku intenzivního zpracování traumaticky změněných kognitivních schémat.

Empirický výzkum poskytuje docela přesvědčivé důkazy ve prospěch teorie M. Horowitze. Metodou obsahové analýzy kategorií nalezených ve výpovědích pacientů – obětí dopravních nehod a trestných činů – byla tedy identifikována nejčastější témata: frustrace z vlastní zranitelnosti, sebeobviňování, strach z budoucí ztráty kontroly nad pocity (Krupnick J. L., Horowitz M. J. ., 1981).

Byla zkoumána skupina žen, které byly znásilněny – jejich výpovědi byly seskupeny následovně: změněný obraz té druhé; změněný sebeobraz; změnil blízké vztahy; změněný pocit důvěry; sebeobviňování (Resick R. A., Schnicke M. K., 1991).

Intenzita post-stresového syndromu je podle Horowitze dána tím, jak silná je za prvé tendence k invazi nedobrovolných vzpomínek a za druhé tendence k vyhýbání se a popírání. Hlavním cílem psychoterapie je snížení nadměrné intenzity obou těchto procesů.

Nejprve je nutné dostat pod kontrolu extrémní duševní stav vzniklý po traumatizaci a poté vyvstává úkol integrovat traumatický zážitek do uceleného systému představ o sobě a světě, a tím snížit závažnost konfliktu mezi starým a nové nápady. Celkovým cílem terapie není realizovat komplexní změnu osobnosti pacienta s PTSD, ale dosáhnout kognitivní a emocionální integrace obrazů „já“ a světa, umožňující snížit poststresový stav.

Pacienti s PTSD se také vyznačují určitými obtížemi spojenými s přijetím role příjemce psychoterapeutické pomoci. Uveďme důvody, které způsobují tyto potíže:

1) Pacienti se často domnívají, že musí sami „dostat zážitek z hlavy“. Tuto touhu podněcují i ​​očekávání ostatních, kteří věří, že pacienti by měli konečně přestat myslet na to, co se stalo. Tento předpoklad pacientů však přirozeně není oprávněný;

2) jejich vlastní utrpení je, alespoň částečně, externalizováno: pacienti zůstávají přesvědčeni, že existuje vnější příčina zranění (násilník, viník nehody atd.), a následné duševní poruchy jsou také mimo jejich kontrolu;

3) posttraumatické symptomy (noční můry, fobie, strachy) způsobují dostatečné utrpení, ale pacient neví, že představují obraz léčitelného onemocnění (jako je deprese nebo úzkost);

4) někteří pacienti se snaží získat právní a/nebo finanční odškodnění a obracejí se na lékaře nebo psychologa, aby jim toto právo potvrdili.

Na základě toho by měl psychoterapeut již při prvním kontaktu s pacientem trpícím PTSD usilovat o dosažení následujících cílů: vytvoření důvěryhodného a spolehlivého kontaktu; informování pacienta o povaze jeho poruchy a možnostech terapeutické intervence; příprava pacienta na další terapeutickou zkušenost, zejména potřebu znovu se vrátit k bolestivým traumatickým zážitkům.

D. Hammond (Hammond D. C, 1990) navrhuje použít metaforu „narovnání zlomeniny“ nebo „dezinfekce rány“ k přípravě pacienta na bolestivé setkání s traumatickým zážitkem. Zde je to, co říká: „Práce, kterou musíme udělat v příštích sezeních, je podobná tomu, co se stane, když si dítě zlomí nohu nebo dospělý má bolestivou, infikovanou ránu, která vyžaduje antiseptické ošetření. Lékař nechce pacientovi způsobit bolest. Ví však, že pokud zlomeninu nenarovná nebo ránu nevydezinfikuje, bude mít pacient déle bolesti, stane se invalidou a už nikdy nebude moci normálně chodit. Lékař také pociťuje bolest, která způsobuje pacientovi utrpení, když opravuje zlomenou kost nebo čistí ránu. Ale tyto nezbytné úkony lékaře jsou projevem péče o pacienta, bez kterého je vyléčení nemožné. Stejně tak přehrání traumatického zážitku může být velmi bolestivé, jako dezinfekce rány. Ale poté se bolest zmenší a může přijít uzdravení“ (Maercker A., ​​​​1998).

Hlavní předpoklady úspěšné práce s pacienty trpícími PTSD lze formulovat následovně. Schopnost pacienta mluvit o traumatu je přímo úměrná terapeutově schopnosti empaticky naslouchat příběhu. Jakýkoli náznak odmítnutí nebo devalvace je pacientem vnímán jako selhání terapeuta mu pomoci a může vést k zastavení snahy pacienta bojovat za své uzdravení.

Empatický terapeut povzbuzuje pacienta, aby o tom mluvil hrozné události, aniž byste se nechali rozptylovat nebo sklouzli k vedlejším tématům a aniž byste mu ukázali svou vlastní šokovou reakci. Terapeut nezlehčuje spontánně vznikající témata ani neodvádí konverzaci do oblastí, které přímo nesouvisejí s traumatickým strachem.

V opačném případě bude mít pacient pocit, že existenční tíha zážitku je pro terapeuta neúnosná, a bude se cítit nepochopený.

Terapeutický vztah s pacientem, který má PTSD, má charakteristické rysy, které lze formulovat následovně:

· Postupné získávání důvěry pacienta s přihlédnutím k tomu, že má výraznou ztrátu důvěry ve svět.

· Zvýšená citlivost ve vztahu k „formalitám terapie“ (odmítnutí standardních diagnostických postupů

než mluvit o traumatických událostech).

· Vytvoření bezpečného prostředí pro pacienta během terapie.

· Adekvátní provádění rituálů, které pomáhají uspokojit pacientovu potřebu bezpečí.

· Před zahájením terapie snižte dávku medikamentózní léčby nebo ji vysaďte, aby se prokázala úspěšnost psychoterapeutických účinků.

· Diskuse a vyloučení možných zdrojů nebezpečí v reálném životě

To

Materiály z knihy: Y. Zilberman, “Vladimir Horowitz. Kyjevská léta." Kyjev. 2005.

Vladimir Horowitz se narodil v roce 1903 v Kyjevě. Byl čtvrtým a nejmladším dítětem v rodině. Otec - Samuel Joachimovich Horowitz, absolvent Fyzikálně-matematické fakulty Univerzity svatého Vladimíra. Matka Sofya Yakovlevna Bodik. „Jak biografové uvádějí z klavíristových slov, byl jako nejmladší člen rodiny velmi hýčkán. Takže, (...) když malý V. Horowitz spal, celá rodina chodila po bytě ve speciálně vyrobených pantoflích, aby nevzbudila dítě. O neuvěřitelném rodinném rozvratu V. Horowitze hovořila i klavíristova sestřenice Natalya Zaitseva. Extrémně vzpomínala časný projev muzikálnost od svého bratrance, mluvila o tom, jak malá Voloďa improvizovala na klavír a znázorňovala hudební obrázky bouřky, bouře nebo panteistické idyly. Poznamenejme pouze to důležitý fakt, o kterém se všichni zmiňují: klavíristovo dětství prošlo v atmosféře neobvykle bohaté na hudbu.“

„Příjmení Horowitz pochází z názvu města (Horovice) v České republice. První doložené informace o příbuzných velkého pianisty žijícího na Ukrajině se týkají jeho dědečka Joachima Horowitze. Mají přímý vztah k otázce místa narození Vladimira Horowitze, která dosud zůstávala kontroverzní.“ Za možné místo narození V. Horowitze je považován Berdičev, „nepozoruhodné malé židovské město nedaleko Kyjeva“. Berdičev v roce 1909 patřil do 3. třídy ruských měst. Do této třídy byla zařazena velmi významná centra: Archangelsk, Astrachaň, Vitebsk, Voroněž, Jekatěrinburg, Kursk, Penza, Orenburg atd. Kyjev byl v tomto seznamu zařazen jako 2. třída spolu s Kronštadtem, Rjazaněm, Rževem, Tverem, Serpuchovem atd. "... Z bankovních domů v Berdičevu jsou z hlediska bohatství a úvěru pozoruhodné dům Žida Galperina, Kamjanka, Manzonova kancelář, Horowitz a jeho syn." (N. Černyšev, redaktor Kyjevského zemského věstníku, referuje v Pamětní knize Kyjevské gubernie za rok 1856). Y. Zilberman: „...Bohužel rodný list (V. Horowitz - E.Ch.) neexistuje.“ Podle jiné verze se Vladimir Horowitz narodil v Kyjevě.

„Joachim Horowitz (dědeček) studoval v Oděse. V 18 letech absolvoval Gymnasium Odessa Richelieu se zlatou medailí. Přesný čas nebylo možné zjistit jeho vystoupení v Kyjevě. (...) V rodném listě Samuela Horowitze (1871) je v kolonce „otec“ napsáno: „Berdičevskij kupec 2. cechu Joachim Samoilovič Horowitz“. „Můžeme [hovořit] s jistotou o dvou synech I.S. Horowitz (dědeček Vladimíra Horowitze): Alexandra a Samuel. Samuel Horowitz, otec W. Horowitze, se mohl setkat s jeho budoucí manželka, Sofia Bodik, když studovala na Kyjevské hudební škole ve třídě slavného hudebníka a učitele V. Pukhalského. Sňatek se S. Bodikem se konal v roce 1894.

Alexander Horowitz (1877-1927), strýc V.G., hudebník. Jeho vliv na formování mladého pianisty je obrovský. V roce 1891 nastoupil na Kyjevskou hudební akademii do třídy Grigorije Chodorovského ihned na sekundární kurz, což samo o sobě znamená přítomnost pevné domácí přípravy. Podle G. Plaskina byla matka Alexandra Joachimoviče (babička V.G.) údajně vynikající klavíristka.

Otec V. Horowitze Samuel Joachimovič Horowitz (1871-?) se narodil v Kyjevě, studoval na Kyjevské univerzitě ve Svatém Vladimíru na Fyzikálně-matematické fakultě. Ihned po absolvování univerzity odešel do Belgie a vstoupil na Elektrotechnický institut v Lutychu, kde v roce 1896 promoval v oboru elektrotechnika. Až do roku 1910 pracoval Samuel Horowitz jako hlavní inženýr společnosti General Electricity Company v Kyjevě. V roce 1910 založil S. Horowitz malou stavební a technickou firmu pro energetiku cukrovarů. V roce 1921 byl zatčen otec V. Horowitze. [Dodatek 2018: Y. Zilberman uvádí, že navzdory pětiletému trestu uvedenému v „Případu“ se Samuelu Horowitzovi podařilo dostat ven nejpozději příští rok.] Na uspořádání koncertu Vladimira Horowitze a R. Milsteina (housle) s orchestrem Persimfans v Moskvě se otec hudebníka podle popisu N. Milsteina vydal již v roce 1922. Tehdy S.I. Horowitz žil v Kyjevě, než Vladimir odešel do zahraničí a v roce 1926 se přestěhoval do Moskvy, kde pracoval jako manažer. Elektrická sekce státní ústav na projektování cukrovarů „Hydrosugar“ lidového komisariátu pro potravinářský průmysl. O tragickém osudu otce Vladimíra Horowitze v posledních letech jeho života se vědělo jen velmi málo - výzkumníci se omezili na konstatování skutečnosti, že byl zatčen GUGB NKVD SSSR na základě obvinění, že „jelikož protisovětský provedl sabotážní činnosti, produkující nestandardní projekty na výstavbu cukrovarů“ (Cit . podle Yu. Zilbermana). Krátce před Velkou vlasteneckou válkou Regina Horowitzová navštívila svého otce v táboře a po příjezdu rodině řekla, že ho našla ve velmi špatném stavu. Několik týdnů po této cestě rodina obdržela oznámení o smrti S.I. Horowitz. Tento dokument se v rodinném archivu nedochoval. Podle O.M. Dolberg (vnučka R. S. Horowitze), její pradědeček zemřel v roce 1939 nebo 1940.

Moses Yakovlevich Bodik se narodil v roce 1865 a byl kyjevským obchodníkem 1. cechu, což potvrzuje prohlášení jeho manželky s žádostí o přijetí jeho syna Yakova jako žáka na Kyjevskou hudební školu. Druhý syn Moisei Bodik, Sergej, byl zapsán do školy v roce 1912 jako houslista ve třídě vynikajícího umělce a učitele Michaila Erdenka.

Dcera Jakova Bodika a matka Vladimira Horowitze Sofya (Sonya) Yakovlevna Bodik se narodila 4. srpna 1872. O její matce (babičce V.G.) není známo téměř nic, pouze se jmenuje Ephrusinia. Jméno, upřímně řečeno, není pro židovské rodiny v provinčním městě vůbec typické - spíše křesťanské. Možná komplexní charakter Vladimira Horowitze popisovaný jeho současníky částečně zdědil po jeho matce. Typickým příkladem podezřívavosti a zároveň silného vztahu k matce je dramatická epizoda jeho více než čtyřleté pauzy od koncertní činnosti a nemoci v letech 1935-1938. Všichni životopisci poznamenávají, že na základě zprávy o matčině smrti na zánět pobřišnice, v důsledku neúspěšné a opožděné operace na zánět slepého střeva, ho začaly přemáhat chmurné předtuchy, neustále si stěžoval na bolesti ve střevech. V. Horowitz se ukázal lékařům a požadoval odstranění slepého střeva, zatímco všichni lékaři, kteří ho vyšetřovali, odmítli voperovat zdravý orgán. Nakonec Horowitz přesvědčil lékaře, aby mu provedli operaci, která nebyla příliš úspěšná, byl dlouho upoután na lůžko. A následky této operace trápily klavíristu celý život. V. Horowitz v roce 1987 G. Schonbergovi přiznal: „Samozřejmě, oni (bolesti - Y. Zilberman) byli rozhodně psychosomatické. Ale člověk nikdy neví."

Dětství a mládí Vladimíra Horowitze tedy strávilo ve velké, prosperující, docela úspěšné a kultivované židovské rodině, zcela typické pro velká města Ruské říše. Zde je vhodné poznamenat dva faktory, které přispěly k ranému hudebnímu vývoji V. Horowitze. Prvním je přítomnost několika hudebníků v rodině. V souladu se seznamy studentů Kyjevské hudební školy a Kyjevské konzervatoře studovalo na této vzdělávací instituci 10 členů rodiny Horowitz-Bodik: Sonya Bodik (matka V. Horowitze), Alexander Horowitz (bratr otce Vladimíra Horowitze - Samuil Joachimovich), Elizaveta Horowitz a Ernestina Bodik (tety V. Horowitze), Yakov a Grigory Horowitz (bratři V.G.), Regina Horowitz (sestra V.G.), Yakov a Sergey Bodiki (jeho bratranci). K tomu je třeba dodat, že otec rodiny Samuel Horowitz byl amatérský hudebník a dobře hrál na violoncello a jeho matka, babička V. Horowitze, byla údajně geniální klavíristka. Když bylo Vladimiru Horowitzovi pět let, jeho matka ho začala učit hrát na klavír.

Ve svých teoretických základech se vrací ke konceptu duševního traumatu 3. Freud, který je prezentován v jeho relativně pozdějších dílech. Podle tohoto pojetí je třeba rozlišovat vedle nesnesitelných traumatických vnějších vlivů nepřijatelné a nesnesitelně intenzivní pudy a touhy, tedy vnitřní traumatické faktory. Trauma se v tomto případě stává nedílnou součástí životního příběhu jako historie vývoje motivací a životních cílů. Freud navrhl rozlišovat mezi dvěma případy: traumatická situace je provokující faktor, který odhaluje neurotickou strukturu, která existovala v premorbidní; trauma určuje výskyt a obsah symptomu. Opakování traumatických zážitků, neustále se opakující noční můry, poruchy spánku apod. lze přitom chápat jako snahu trauma „svázat“, reagovat na něj.

V následujících desetiletích prochází psychoanalytický koncept traumatu řadou změn. V pracích A. Freuda (1989,1995), D. Winnicotta (1998) a dalších je tak zdůrazňována role vztahu mezi matkou a dítětem a podstata a význam pojmu duševní trauma je radikálně revidován. Tyto názory dosáhly největšího rozvoje v dílech anglického psychoanalytika M. Khana (1974), který navrhl koncept „kumulativního traumatu“. Uvažoval o roli matky v duševním vývoji dítěte z hlediska její ochranné funkce – „štítu“ a tvrdil, že kumulativní trauma vzniká z drobných poranění v důsledku selhání matky při realizaci této funkce. Věří, že toto tvrzení platí během celého vývoje dítěte - od jeho narození až po dospívání v těch oblastech života, kde tento „štít“ potřebuje k podpoře svého dosud nestabilního a nezralého „já“. Taková drobná poranění v době svého vzniku ještě nemusí mít traumatickou povahu, ale kumulují-li se, přecházejí v psychické trauma. V optimálním případě jsou nevyhnutelná selhání matky napravena nebo překonána složitým procesem zrání a vývoje; pokud se vyskytují příliš často, pak je možný postupný vznik psychosomatické poruchy u dítěte, která se pak stává jádrem následného patogenního chování.

V souladu s psychodynamickým chápáním traumatu lze tedy rozlišit tři různé výklady samotného termínu:

1) duševní trauma jako extrémní událost, časově omezená (tj. mající začátek a konec), která měla nepříznivý vliv na psychiku subjektu;

2) „kumulativní trauma“, které vzniká v ontogenezi z mnoha menších psychotraumatických událostí;

3) duševní trauma vývoje v důsledku nevyhnutelných frustrací potřeb a pudů subjektu. V rámci této práce budeme mít na paměti první význam pojmu a budeme odkazovat pouze na ta díla, která s pojmem trauma v tomto významu operují.

V současné době dostávají „energetické“ představy o traumatu, které kdysi navrhoval Freud, novou interpretaci v souladu s psychodynamickým přístupem: moderní autoři navrhují nahradit pojem „energie“ pojmem „informace“. To druhé se týká jak kognitivních, tak emocionálních zkušeností a vjemů, které mají vnější a/nebo vnitřní povahu (Horowitz M. J., 1998; Lazarus R. S., 1966). Díky tomu dochází ke sbližování kognitivně-informačních a psychodynamických pohledů na trauma. Tento přístup předpokládá, že přetížení informacemi uvrhne člověka do stavu neustálého stresu, dokud tyto informace neprojdou odpovídajícím zpracováním. Informace, podléhající vlivu psychologických obranných mechanismů, se obsesivně reprodukují v paměti (flashbacky); emoce, které hrají důležitou roli u poststresového syndromu, jsou v podstatě reakcí na kognitivní konflikt a zároveň motivy k ochrannému, kontrolnímu a copingovému chování.

V důsledku traumatického zážitku se v člověku aktualizuje konflikt mezi starým a novým obrazem „já“, který vyvolává silné negativní emoce; aby se jich zbavil, snaží se nemyslet na trauma a jeho skutečné i možné důsledky v důsledku toho se traumatické vjemy ukazují jako nedostatečně zpracované; Nicméně všechny informace jsou uloženy v paměti a v poměrně aktivním stavu, což způsobuje nedobrovolné vzpomínky. Jakmile je však zpracování těchto informací ukončeno, představy o traumatické události jsou z aktivní paměti vymazány (Horowitz M. J., 1986).

Tato teorie se zaměřuje na symptomy PTSD, jako je odcizení a pocit „zkrácené“ budoucnosti. Navíc tento přístup nabízí vysvětlení pro flashbacky a symptomy vyhýbání se. Kognitivní schéma zde odkazuje na vzorec informací uložený v paměti, který reguluje a organizuje vnímání a chování. V klinické psychologii se takový vzorec označuje termínem „I-schéma“, který se rozpadá na různé složky (schémata, obrazy „já“, role); Patří sem i schémata významného druhého/významných druhých a světa jako celku (světonázor). Změněná kognitivní schémata jsou spojena s takzvanými dysfunkčními kognicemi, tedy se změněnými postoji nebo „chybami v myšlení“, které vedou ke zkreslenému zpracování informací. Pod vlivem traumatu mohou tato schémata změnit především schémata „já“ a schémata rolí (Horowitz M. J., 1986;).

Po traumatu se obraz „já“ a obrazy významných druhých mění; tato změněná schémata zůstávají v paměti, dokud vnímání a zpracování dalších informací nevede k integraci změněných schémat do starých, která zůstala traumatem nedotčena. Například dříve sebevědomý, aktivní člověk se v důsledku zranění náhle cítí slabý a bezmocný. Jeho představa o sobě samém po zranění může být formulována takto: "Jsem slabý a zranitelný." Tato myšlenka je v rozporu s jeho předchozím sebeobrazem: "Jsem kompetentní a stabilní." Traumaticky změněné obvody zůstanou aktivní, dokud člověk není schopen přijmout skutečnost, že může být také občas slabý a zranitelný. Dokud nejsou aktivovaná změněná schémata integrována do sebeobrazu, generují zpětné vzpomínky a intenzivní emoční stres. K jejímu snížení se podle Horowitze aktivují procesy obrany a kognitivní kontroly, například v podobě vyhýbání se, popírání nebo emoční hluchoty. Kdykoli kognitivní kontrola selže, trauma je znovu prožíváno jako vpád (flashback), což následně vede k emočnímu stresu a dalšímu vyhýbání se nebo popírání. K zotavení z traumatu podle Horowitze dochází pouze v důsledku intenzivního zpracování traumaticky změněných kognitivních schémat.

Empirický výzkum poskytuje docela přesvědčivé důkazy ve prospěch teorie M. Horowitze. Metodou obsahové analýzy kategorií nalezených ve výpovědích pacientů – obětí dopravních nehod a trestných činů – byla tedy identifikována nejčastější témata: frustrace z vlastní zranitelnosti, sebeobviňování, strach z budoucí ztráty kontroly nad pocity (Krupnick J. L., Horowitz M. J., 1981). Byla zkoumána skupina žen, které byly znásilněny – jejich výpovědi byly seskupeny následovně: změněný obraz té druhé; změněný sebeobraz; změnil blízké vztahy; změněný pocit důvěry; sebeobviňování (Resick R. A., Schnicke M. K., 1991).

Intenzita post-stresového syndromu je podle Horowitze dána tím, jak silná je za prvé tendence k invazi nedobrovolných vzpomínek a za druhé tendence k vyhýbání se a popírání. Hlavním cílem psychoterapie je snížení nadměrné intenzity obou těchto procesů. Nejprve je nutné dostat pod kontrolu extrémní duševní stav vzniklý po traumatizaci a poté vyvstává úkol integrovat traumatický zážitek do uceleného systému představ o sobě a světě, a tím snížit závažnost konfliktu mezi starým a nové nápady. Celkovým cílem terapie není realizovat komplexní změnu osobnosti pacienta s PTSD, ale dosáhnout kognitivní a emocionální integrace obrazů „já“ a světa, umožňující snížit poststresový stav.

Praktické kroky psychodynamické krátkodobé psychoterapie pro PTSD jsou sledovány podle údajů v tabulce. 7.1 (Horowitz M. J., 1998).

Vlastnosti psychoterapie pro PTSD

Psychoterapie posttraumatické poruchy se bez ohledu na konkrétně zvolenou léčebnou metodu vyznačuje řadou znaků. Především byste měli mít na paměti vysoký výkon„přestávka“ terapie s oběťmi dopravních nehod, loupeží a jiných útoků (50 % případů). Pacienti, kteří přerušili terapii, se vyznačují intenzivními projevy flashbacků; Ve vztahu k ostatním symptomům nebyly zjištěny žádné významné rozdíly.

Tato dynamika se vysvětluje těžkým traumatem, které otřáslo základy důvěry pacienta. Cítí se neschopen znovu nikomu věřit ze strachu, že bude znovu zraněn (Janoff-Bulman R., 1995). To platí zejména pro ty, kteří byli traumatizováni ostatními. Nedůvěru lze vyjádřit otevřeně skeptickým postojem k léčbě. Pocit odcizení od lidí, kteří nezažili podobné zranění, často vystupuje do popředí a znesnadňuje terapeutovi přístup k pacientovi. Pacienti s PTSD nemohou uvěřit, že se vyléčí, a sebemenší nepochopení ze strany terapeuta posiluje jejich pocit odcizení. Pacienti s PTSD také pociťují určité obtíže

spojené s jejich přijetím role příjemce psychoterapeutické pomoci. Uveďme důvody, které způsobují tyto potíže:

Pacienti se často domnívají, že musí sami „dostat zážitek z hlavy“. Tuto touhu podněcují i ​​očekávání ostatních, kteří věří, že pacienti by měli konečně přestat myslet na to, co se stalo. Tento předpoklad pacientů však přirozeně není oprávněný.

Jejich vlastní utrpení je alespoň částečně externalizováno: pacienti zůstávají přesvědčeni, že trauma má vnější příčinu (násilník, viník nehody atd.), a následné duševní poruchy jsou také mimo jejich kontrolu.

Posttraumatické symptomy (noční můry, fobie, strachy) způsobují dostatek utrpení, ale pacient neví, že představují obraz léčitelného onemocnění (jako je deprese nebo úzkost).

Někteří pacienti se snaží získat právní a/nebo finanční kompenzaci a navštěvují lékaře nebo psychologa, aby potvrdili své právo na ni. Na základě toho by měl psychoterapeut již při prvním kontaktu s pacientem trpícím PTSD usilovat o dosažení následujících cílů: vytvoření důvěryhodného a spolehlivého kontaktu; informování pacienta o povaze jeho poruchy a možnostech terapeutické intervence; příprava pacienta na další terapeutickou zkušenost, zejména potřebu znovu se vrátit k bolestivým traumatickým zážitkům.

D. Hammond (Hammond D. C, 1990) navrhuje použít metaforu „narovnání zlomeniny“ nebo „dezinfekce rány“ k přípravě pacienta na bolestivé setkání s traumatickým zážitkem. Zde je to, co říká: „Práce, kterou musíme udělat v příštích sezeních, je podobná tomu, co se stane, když

dítě si zlomí nohu nebo dospělý dostane bolestivou infikovanou ránu, která vyžaduje antiseptické ošetření. Lékař nechce pacientovi způsobit bolest. Ví však, že pokud zlomeninu nenarovná nebo ránu nevydezinfikuje, bude mít pacient déle bolesti, stane se invalidou a už nikdy nebude moci normálně chodit. Lékař také pociťuje bolest, která způsobuje pacientovi utrpení, když opravuje zlomenou kost nebo čistí ránu. Ale tyto nezbytné úkony lékaře jsou projevem péče o pacienta, bez kterého je vyléčení nemožné. Stejně tak přehrání traumatického zážitku může být velmi bolestivé, jako dezinfekce rány. Ale poté se bolest zmenší a může přijít uzdravení“ (Maercker A., ​​​​1998).

Hlavní předpoklady úspěšné práce s pacienty trpícími PTSD lze formulovat následovně. Schopnost pacienta mluvit o traumatu je přímo úměrná terapeutově schopnosti empaticky naslouchat příběhu. Jakýkoli náznak odmítnutí nebo devalvace je pacientem vnímán jako selhání terapeuta mu pomoci a může vést k zastavení snahy pacienta bojovat za své uzdravení. Empatický terapeut nabádá pacienta, aby mluvil o hrozných událostech, aniž by se rozptyloval nebo sklouznul k nesouvisejícím tématům, aniž by se na pacienta díval s překvapením nebo strachem a aniž by pacientovi ukazoval jeho vlastní šokovou reakci. Terapeut nezlehčuje spontánně vznikající témata ani neodvádí konverzaci do oblastí, které přímo nesouvisejí s traumatickým strachem. V opačném případě bude mít pacient pocit, že existenční tíha zážitku je pro terapeuta neúnosná, a bude se cítit nepochopený.

Terapeutický vztah s pacientem, který má PTSD, má charakteristické rysy, které lze formulovat následovně:

Postupné získávání důvěry pacienta s přihlédnutím k tomu, že má výraznou ztrátu důvěry ve svět.

Zvýšená citlivost na „formality“ terapie“ (odmítání standardních diagnostických postupů před hovořením o traumatických událostech).

Vytvoření bezpečného prostředí pro pacienta během terapie.

Adekvátní provádění rituálů, které pomáhají naplnit pacientovu potřebu bezpečí.

Před zahájením terapie snižte dávku medikamentózní léčby nebo ji vysaďte, aby se prokázala úspěšnost psychoterapeutických účinků.

Diskuse a vyloučení možných zdrojů nebezpečí v reálném životě pacienta.

Základním pravidlem terapie PTSD je akceptovat tempo práce a sebeodhalování pacienta, které sám navrhuje. Někdy je nutné poučit členy rodiny o tom, proč je nutné pracovat na zapamatování a reprodukování traumatických zážitků, protože jsou to často ti, kdo podporují strategie vyhýbavého chování pacientů s PTSD.

Nejvíce narušená důvěra je u obětí násilí nebo zneužívání (týrání dětí, znásilnění, mučení). Tito pacienti vykazují na začátku terapie „testovací chování“ a hodnotí, jak adekvátně a proporcionálně terapeut reaguje na jejich popis traumatických událostí. Pro postupný rozvoj důvěry jsou užitečné výroky terapeuta, které uznávají obtíže, které pacient prožívá; Terapeut si v každém případě musí nejprve získat pacientovu důvěru. Těžce traumatizovaní pacienti se často uchylují k různým rituálům, aby nasměrovali svůj strach (například dveře a okna musí být vždy otevřené). Terapeut by na to měl reagovat s respektem a pochopením. Snížení dávkování léků nebo jejich úplné vysazení před zahájením terapie je nezbytné, protože jinak nebude dosaženo zlepšení stavu, které je spolehlivě spojeno s novými zkušenostmi s pochopením toho, co se stalo, a novými možnostmi vyrovnat se s traumatickými zážitky.

Dalším pozoruhodným aspektem terapeutické práce s pacienty trpícími PTSD jsou psychické obtíže, které psychoterapeut v procesu své práce pociťuje. V první řadě musí být intelektuálně a emocionálně připraven čelit zlu a tragédii světa. Zde můžeme rozlišit dvě negativní behaviorální strategie psychoterapeutů – vyhýbavost (devalvace) a overidentifikace (viz tab. 7.2).

První extrémní reakcí ze strany terapeuta je vyhýbání se nebo devalvace; "Ne, takového pacienta nesnesu!" Vlastní pocity terapeuta (strach, znechucení) narušují jeho schopnost vnímat příběh pacienta a může vznikat nedůvěra v jednotlivé detaily. Tento postoj vede k tomu, že se terapeut nebude ptát na detaily a konkrétní zkušenosti. Jeho defenzivní chování je tedy zásadní chybou v léčbě traumatizovaných pacientů. Terapeutova neochota dotknout se odpudivých (z hlediska obecně přijímané morálky) biografických faktů pacientova života jen posiluje „spiknutí ticha“ kolem nemocného, ​​což může v konečném důsledku vést k rozvoji chronická forma PTSD.

Nadměrná identifikace je další extrémní pozice terapeuta, spojená s fantaziemi o spáse nebo pomstě a způsobená „přemírou“ empatie. V důsledku této přílišné empatie může terapeut jít nad rámec odborné komunikace s pacientem. Tím, že se vžívá do role soudruha v neštěstí nebo boji, výrazně omezuje svou schopnost podněcovat u pacienta korektivní emoční prožitek. Nebezpečí takového „přepětí“ spočívá v tom, že jakákoli deziluze, která je v terapii nevyhnutelná, může mít destruktivní dopad na terapeutický vztah, když jsou porušeny cíle a pravidla terapeutické smlouvy.

Nejisté reakce terapeuta jsou způsobeny jeho rozpaky nebo strachem ze vzrůstající traumatizace, obavou způsobit dekompenzaci pacienta při dotazech na obsah a detaily prožitého traumatu. V případech sexuálního traumatu je na to terapeutova reakce způsobena jeho plachostí, takže když pacient oznámí, že je pro něj obtížné o tomto tématu mluvit, terapeut má tendenci následovat jeho příklad. Pacientův příběh o traumatu může způsobit, že terapeut ztratí kontrolu nad emocemi: není schopen shromáždit své myšlenky a z toho, co slyší, se mu derou slzy do očí. Pacient začíná pochybovat o terapeutově jednání, protože ten jeho příběh neunese. Většina pacientů však snese momentální průlom terapeuta za předpokladu, že se pak vrátí do své role utěšitele; příliš silná emoční reakce terapeuta je stejně škodlivá jako příliš slabá.

Práce s traumatizovanými pacienty vyžaduje od terapeuta velkou emocionální investici až do rozvoje podobné poruchy – sekundární PTSD (Y. Danieli, 1994) v důsledku toho, že je neustále svědkem všech těchto nehod, katastrof, atd. Sekundární PTSD se projevuje ve formě flashbacků, deprese, pocitů bezmoci, odcizení, regrese a cynismu. Existuje také vysoké riziko psychosomatické poruchy, únava, poruchy spánku, nadměrné vzrušení a nekontrolovatelné průlomy pocitů. Obecným pravidlem pro terapeuty pracující s PTSD je být k sobě laskavý. Povolení prožívat radost a potěšení je nutná podmínka práce v této oblasti, bez které nelze vykonávat profesní povinnosti.

Faktory pro překonání sekundární traumatizace terapeutů podle Y. Danieli (Y. Danieli, 1994):

Identifikujte své vlastní reakce: věnujte pozornost tělesným signálům: nespavost, bolesti hlavy, pocení atd.

Snaží se najít slovní vyjádření vlastních pocitů a zkušeností.

Omezování vlastních reakcí.

Nalezení optimální úrovně pohodlí, v rámci které je možná otevřenost, tolerance a ochota naslouchat pacientovi.

Vědět, že každý pocit má začátek, střed a konec.

Schopnost změkčit ohromující pocit bez sklouznutí do obranného stavu, otevřenost vlastnímu procesu zrání.

Přijměte fakt, že se všechno mění a nemůžete se vrátit do toho, jak to bylo.

V případě vážného poškození vlastní pocity, schopnost udělat si „oddechový čas“, abyste je vnímali, uklidnili a uzdravili, než budete pokračovat v práci.

Využití stávajících kontaktů s kolegy.

Vytváření profesionální komunity terapeutů pracujících s traumatem.

Využití a rozvíjení vlastních relaxačních a relaxačních schopností

Závěr

Obecná analýza výzkumu PTSD ukazuje, že vývoj PTSD a její projevy u lidí se výrazně liší v závislosti na sémantickém obsahu traumatických událostí a kontextu, ve kterém k těmto událostem dochází. Definitivní odpovědi na jakékoli otázky, které stále existují, poskytnou budoucí studie zaměřené na zkoumání interakce mezi účinky traumatických událostí a dalšími faktory, jako je zranitelnost, na vznik a průběh psychiatrických poruch v jiných prostředích. Důležitost problému zdůrazňuje také skutečnost, že oba typy následků a jejich trvání se značně liší. Je také důležité odpovědět na otázku, jak osobnostní rysy řídí redukci symptomů po dlouhodobém vystavení traumatu. Prioritou je problém prokázání účinnosti preventivních opatření, protože chronický dopad úrazů má velký význam pro zdraví národa.

Bibliografie

1. Winnicott D.V. Malé děti a jejich matky. - M.: Třída, 1998.

2. Freud 3. Úvod do psychoanalýzy. Přednášky. - M.: Nauka, 1989.

3. Freud A. Úvod do dětské psychoanalýzy. - Petrohrad: Východoevropský institut psychoanalýzy, 1995.

4. Shapiro F. Psychoterapie emočního traumatu pomocí očních pohybů: základní principy, protokoly a postupy / Přel. z angličtiny - M.: Nezávislá společnost „Class“, 1998.

5. Acierno R., Hersen M., Van Hasselt V.V., Tremont G., MeuserK. T. Přehled validace a šíření desenzibilizace a přepracování očních pohybů: Vědecké a etické dilema // Clinical Psychological Review. - 1994. - č. 14. - S. 287-299.

6. Allen A., Bloom S. L. Skupinová a rodinná léčba posttraumatické stresové poruchy // The Psychiatric Clinics of North America / Ed. D. A. Hrob. - 1994. - V. 8. - S. 425-438.

7. Blake D. D., AbwegF. R., WoodwardS. H., Keane T. M. Účinnost léčby u posttraumatické stresové poruchy // Příručka účinné psychoterapie / Ed. T. R. Giles. - N.Y.: Plenum Press, 1993.

8. Boudewyns P. A., Stwertka S. A., Hyer L. A. a kol. Desenzibilizace pohybu očí pro PTSD v boji: Pilotní studie výsledků léčby // The Behavior Therapist. - 1993. - V. 16. - S. 29-33.

9. Danieli Y. Věk přeživších: PartH // NCP Clinical Quarterly. - 1994. - V. 4. - S. 20-24.

10. Horowitz M.J. Personlichkeitsstile und Belastungsfolgen. Integrativní psychodynamicko-kognitivní psychoterapie // Therapie der posttraumatischen Belastungstoerung / Hrsg. A. Maercker. - Heidelberg, 1998.

11.Horowitz M.J. Syndromy stresové reakce. 2. vydání - North Vale, NJ: Aronson, 1986.

12. Hammond D. S. Příručka hypnotické sugesce a metafor. -N. Y.: W. W. Norton, 1990.

13. Horowitz M.J., Becker S.S. Kognitivní reakce na stres: Experimentální studie nutkání opakovat trauma // Psychoanalýza a současná věda / Eds. R. Holt, E. Peterfreund - N. Y.: Macmillan, 1972. - V.

14. Janoff-Bulman R. -Oběti násilí // Psychotraumatologie / Eds. G. S. Kr. Everly, J. M. bating. - N.Y.: Plenum Press, 1995.

15.JensenJ. A. Výzkum desenzibilizace a přepracování pohybu očí (EMDR) jako léčba symptomů posttraumatické stresové poruchy (PTSD) u válečných veteránů z Vietnamu // Behavior Therapy. - 1994. - V. 25. - S. 311-325.

16. Khan M. M. R. Koncept kumulativního traumatu // The privacy of self / Ed. Khan M. M. R. - Hogarth, 1974.

17. KrupnickJ. L., Horowitz M.J. Syndromy stresové reakce // Arch, of Gen. Psychiatrie. - 1981. - V. 38. - S. 428-435.

18. Lazarus R. S. Psychický stres a proces zvládání. - N.Y.: McGraw-Hill, 1966.

19. Litz V. T., Blake D. D., Gerardi R. G., Keane T. M. Pokyny pro rozhodování pro použití přímé terapeutické expozice při léčbě posttraumatické stresové poruchy //Th e Behavior Therapist. - 1990. - V. 13.-P. 91-93.

20. Lohr J. M., Kleinknecht R.A., Conley A.T. al. Metodologická kritika současného stavu desenzibilizace pohybem očí (EMD) //J. behaviorální terapie a experimentální psychiatrie. - 1993. - V. 23. - S. 159-167.

21. Macklin M. L., Metzger L. J., Lasko N. B. et. al. Pětileté sledování léčby EMDR pro PTSD související s bojem // XIY Annual Meeting ISSTS. - Washington, 1998.

22. Maercker A. Therapie der posttraumatischen Belastungstoerung - Heidelberg, 1998.

23. Pitman R.K., Altman V., Greenwald a kol. Psychiatrické komplikace při záplavové terapii posttraumatické stresové poruchy // J. of Clinical Psychiatry. - 1991. - V. 52. - S. 17-20.

24. Resick P. A., Schnicke M. K. Terapie kognitivního zpracování pro oběti sexuálního napadení //J. poradenství a klinické psychologie. - 1991. - V. 60. - S. 748-756.

25. Solomon S. D., Gerrity E. T. a Muff A. M. Efficacy of stress for posttraumatic stress disorder: An empirical review //J. Americké lékařské asociace. - 1992. - V. 268. - S. 633-638.

26. Van derKolk B. A., Ducey C. P. Psychologické zpracování traumatické zkušenosti: Rorschachovy vzorce u PTSD //J. traumatického stresu. - 1989. - V. 2. - S. 259-274.

• Doncov Alexandr Ivanovič, doktor věd, profesor, jiná funkce
• Moskevská státní univerzita pojmenovaná po M. V. Lomonosov
• Doncov Dmitrij Alexandrovič, kandidát věd, docent
• Státní klasická akademie pojmenovaná po. Maimonides
• Dontsová Margarita Valerievna, kandidát věd, docent
• Moskevská psychologická a sociální univerzita

• PSYCHOLOGICKÁ POMOC
• PSYCHOSOCIÁLNÍ PRÁCE
• POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA
• PSYCHOSOCIÁLNÍ PŘÍSTUP
• PTSD trpící
• PSYCHOLOGICKÉ TRAUMA
• EXTRÉMNÍ PSYCHOLOGIE

Článek představuje hlavní ustanovení psychosociálního přístupu ke studiu posttraumatické stresové poruchy (PTSD), psychosociální práci s lidmi trpícími PTSD a psychologické pomoci při PTSD.

• Historie a trendy ve vývoji psychologického poradenství na informační síti Internet
• Systém pojmů a obecný obsah orientace ve světě profesí
• Profesní orientace jedince jako součást sociálního rozvoje člověka
• Sociálně psychologická a pedagogická podpora profesního a osobnostního rozvoje studentů psychologie

Stručný popis PTSD

Když se řekne, že člověk trpí PTSD, tak to v první řadě znamená, že prožil něco strašného a má nějaké ty specifické příznaky, jsou poststresové následky. PTSD (posttraumatická stresová porucha) vzniká v důsledku traumatických situací. Traumatické situace jsou extrémně kritické události, které mají silný negativní dopad na jednotlivce i skupiny lidí. Jedná se o situace jasného a silného ohrožení, které vyžadují od člověka mimořádné úsilí, aby se vyrovnal s následky prudce negativního dopadu na něj a/nebo lidi kolem něj. Traumatické situace mají podobu událostí, které přesahují každodenní zkušenost a zásadně se liší od typických tříd situací sociální a profesní interakce mezi lidmi. V traumatické situaci je člověk (skupina osob) vystaven extrémnímu, intenzivnímu, mimořádnému dopadu, který se projevuje ohrožením života nebo zdraví jak osoby samotné, tak i osob jemu blízkých (pro něj smysluplné) . Traumatické situace jsou pro lidi extrémně silné negativní stresory.

Podle MKN-10 (přijaté v roce 1995, desáté vydání Mezinárodní klasifikace nemocí, hlavního diagnostického standardu v evropských zemích včetně Ruské federace), se posttraumatická stresová porucha (PTSD) může vyvinout po traumatických událostech, které přesahují rozsah běžné lidské zkušenosti. „Obyčejná“ lidská zkušenost se týká událostí, jako jsou: ztráta milovaného člověka, ke kterému došlo z přirozených příčin, těžkého chronického onemocnění, ztráty práce, rodinných konfliktů apod. Mezi stresory přesahující běžnou lidskou zkušenost patří ty události, které mohou traumatizovat psychiku téměř každého zdravého člověka: přírodní katastrofy, katastrofy způsobené člověkem, ale i události, které jsou výsledkem cílevědomé, často kriminální činnosti (sabotáže, teroristické činy, mučení). , masové násilí, nepřátelství, pobyt v „rukojmí“, ničení vlastního domova atd.).

PTSD je komplex lidských psychofyziologických reakcí na fyzické a/nebo psychické trauma, kde trauma je definováno jako zážitek, šok, který u většiny lidí vyvolává strach, hrůzu a pocit bezmoci. Jedná se především o situace, kdy člověk sám zažil ohrožení vlastního života, smrt nebo zranění jiné osoby (zejména osoby blízké), ke kterým došlo za mimořádných okolností. Předpokládá se, že PTSD se u člověka může projevit bezprostředně poté, co se ocitl v traumatické situaci, nebo se může objevit o několik měsíců či dokonce let později – to je zvláštní záludný aspekt PTSD (I.G. Malkina-Pykh, 2008).

Teoretické modely PTSD

Intenzita traumatické situace je primární faktor riziko PTSD. Mezi další rizikové faktory patří: nízká úroveň vzdělání, nízké sociální postavení, chronický stres, psychické problémy předcházející traumatické události, přítomnost blízkých příbuzných s psychiatrickými poruchami atd.

Ostatním důležitými faktory Riziko PTSD by mělo zahrnovat takové osobní charakteristiky člověka, jako je zvýraznění charakteru, sociopatická porucha, nízká úroveň intelektuálního rozvoje, stejně jako přítomnost alkoholu nebo drogové závislosti.

Pokud má člověk sklon k externalizaci („externalizaci“) stresu, je méně náchylný k PTSD.

Genetická predispozice (anamnéza duševních poruch) může zvýšit riziko rozvoje PTSD po traumatu.

Rizikovým faktorem pro rozvoj PTSD jsou předchozí traumatické zážitky (například v důsledku fyzického týrání v dětství, rozvodu rodičů, minulých nehod). Důležitý je věkový faktor: překonávání extrémních situací je obtížnější pro velmi mladé a velmi staré lidi.

Riziko rozvoje PTSD se také zvyšuje v případech izolace člověka v období prožívání traumatu, ztráty rodiny a úzký kruh. Velký význam má celková psychobehaviorální reakce členů rodiny a velká je role včasné odborné psychologické pomoci.

V poslední době se stále větší význam přikládá psychologickým aspektům stresu, zejména životnímu významu tragické události, včetně postoje jedince k ohrožující situaci, s přihlédnutím k morálním hodnotám, náboženským hodnotám a ideologii.

V současné době neexistuje jediný obecně uznávaný teoretický koncept, který by vysvětloval etiologii („původ“) a mechanismy vzniku a rozvoje PTSD. Existuje několik teoretických modelů, mezi které patří psychodynamický (psychoanalytický) přístup, kognitivní přístup, psychosociální přístup, psychobiologický (psychofyziologický) přístup a multifaktoriální teorie PTSD, která byla vyvinuta v posledních letech. Psychodynamické (psychoanalytické) modely, kognitivní modely a psychosociální modely odkazují na psychologické modely. Tyto modely byly vyvinuty při analýze základních zákonitostí procesu adaptace obětí traumatických událostí na normální život.

Výzkum odhalil, že existuje úzká souvislost mezi způsoby překonání krizové situace, tzn. způsoby překonání PTSD (eliminace a veškeré možné vyhnutí se jakýmkoliv připomínkám traumatu, pohlcení prací, alkohol, drogy, touha zapojit se do skupiny vzájemné pomoci atd.) a úspěšnost následné adaptace. Bylo zjištěno, že nejúčinnější (pozitivně produktivní) jsou dvě kumulativní (komplexně používané) strategie pro boj s PTSD:

1. cílevědomé navracení vzpomínek na traumatickou událost (uskutečněné samotným člověkem za pomoci profesionálních psychologů) za účelem její analýzy a plného pochopení všech okolností traumatu, ke kterému došlo;
2. uvědomění si nositele traumatického zážitku o reverzibilním významu traumatické události pro další život, readaptace oběti a rozvoj svépomocných dovedností, což je prováděno i za pomoci profesionálních psychologů (I.G. Malkina-Pykh, 2008).

Informační model PTSD

Informační model PTSD vyvinul americký psycholog M. Horowitz (Horowitz, 1998), který v roce 1980 zavedl termín „posttraumatická stresová porucha (PTSD)“ ve vědeckém použití. Informační model PTSD je pokusem o vědeckou a empirickou syntézu tří modelů PTSD: kognitivního, psychodynamického (psychoanalytického) a psychobiologického (psychofyziologického) modelu. Podle informační model PTSD, stres je množství vnitřních a vnějších informací, jejichž hlavní část nelze sladit s kognitivními (intelektuálními) schématy (představami) subjektu. V tomto ohledu dochází k informačnímu přetížení. Surová informace se přenáší z vědomí do nevědomí, ale je uložena v aktivní forma. V souladu s univerzálním principem vyhýbání se bolesti se člověk snaží ukládat informace v nevědomé formě. Ale v souladu s tendencí k dokončení (efekt nedokončeného obrazu) se někdy traumatické informace stávají vědomými jako součást procesu zpracování informací. Když je zpracování informací dokončeno, prožitek se integruje do struktury osobnosti, trauma již není „uchováváno v aktivním stavu“. Do této dynamiky je zahrnut faktor biologický, ale i psychologický. Tento druh jevu reakce je normální reakcí na šokující informace. Extrémně intenzivní reakce, které nejsou adaptivní a blokují zpracování informací (negativním způsobem je integrují do kognitivních schémat subjektu), jsou abnormální. Horowitzův informační model PTSD přes veškerou svou úspěšnou typologii není dostatečně vědecky a empiricky diferencován, v důsledku čehož neumožňuje plně zohlednit individuální rozdíly u traumatických poruch (I.G. Malkina-Pykh, 2008).

Psychosociální přístup ke studiu PTSD a psychologické pomoci pro PTSD

Obrovský význam sociálních podmínek, zejména faktoru sociální podpory ze strany druhých, pro úspěšné překonání PTSD se odráží v modelech nazývaných „psychosociální“.

Podle psychosociálního přístupu je model traumatické reakce multifaktoriální a je třeba zvážit váhu každého faktoru ve vývoji stresové reakce. Psychosociální model PTSD je založen na Horowitzově informačním modelu PTSD. Spolu s tím vývojáři a zastánci psychosociálního přístupu také zdůrazňují výjimečnou potřebu brát v úvahu faktory prostředí (Creen, 1990; Wilson, 1993). Autoři mají na mysli takové faktory, jako jsou: faktory sociální podpory, náboženské přesvědčení, demografické faktory, kulturní charakteristiky, přítomnost nebo absence dodatečného stresu atd.

Lze identifikovat řadu dalších stavů, které ovlivňují zesílení PTSD:

1. do jaké míry byla situace subjektivně vnímána jako ohrožující;
2. jak objektivně reálné bylo ohrožení života;
3. jak blízko byl subjekt k místu tragických událostí (možná mu nebylo fyzicky ublíženo, ale mohl vidět následky katastrofy, mrtvoly obětí atd.);
4. do jaké míry se na tragické události podílely osoby blízké, zda utrpěly, jaká byla jejich reakce. To je zvláště významné pro děti. Když rodiče vnímají události, které se staly a které nejsou nevratné, velmi bolestivě a reagují v panice, dítě se dvakrát nebude cítit psychicky bezpečně.

Psychosociální model PTSD má omezení informačního modelu, ale zavedení faktorů prostředí umožňuje identifikaci individuálních rozdílů. Byly identifikovány hlavní sociální faktory ovlivňující úspěšnou adaptaci obětí duševního traumatu. Jsou to faktory jako: nepřítomnost/přítomnost fyzických následků úrazu, silná/křehká finanční situace, zachování/nezachování předchozího sociálního postavení, přítomnost/nepřítomnost sociální opory ze strany společnosti (okolí lidé) a zejména , skupina blízkých lidí.

Nejvýraznější je přitom faktor sociální opory. U lidí, kteří bojovali, byly identifikovány tyto stresové situace spojené se sociálním prostředím: člověka s vojenskou zkušeností společnost nepotřebuje; válka a její účastníci jsou nepopulární; neexistuje vzájemné porozumění mezi těmi, kteří byli ve válce, a těmi, kteří nebyli; společnost tvoří mezi veterány komplex viny atd.

Kolize s takovými stresory, které jsou ve vztahu k extrémním zážitkům např. získaným ve válce (tzv. sekundární disadaptace) druhotné, vedly poměrně často ke zhoršení stavu válečných veteránů (např. veteránů Velké vlastenecké Válka). Vlastenecká válka(druhá světová válka), váleční veteráni ve Vietnamu, váleční veteráni v Afghánistánu)).

To vše ukazuje na objektivně velmi významnou roli sociálních faktorů jak v procesu napomáhání přežití traumatických stresových stavů, tak při vzniku PTSD v případech, kdy chybí podpora a pochopení ze strany společnosti a okolních lidí.

Je třeba zdůraznit, že u osob s PTSD poměrně často dochází k sekundární traumatizaci, ke které obvykle dochází v důsledku negativních reakcí příbuzných, okolních lidí, zdravotnického personálu a pracovníků. sociální sféra o výzvách, kterým čelí lidé, kteří zažili trauma.

Negativní reakce lidí na psychicky traumatizovaného člověka se projevují v popírání samotného faktu traumatu, v popírání souvislosti mezi traumatem a utrpením člověka, v negativním přístupu k oběti a obviňování ji („je to jeho vlastní chyba“ ), a při odmítnutí pomoci.

V jiných případech může sekundární traumatizace vzniknout v důsledku nadměrné ochrany (přehnané péče) ze strany ostatních vůči obětem, kolem kterých příbuzní vytvářejí „postižené prostředí“, které je izoluje od vnějšího světa a brání rehabilitaci a opětovné adaptaci.

Takzvané jsou tedy pro rozvoj a průběh PTSD nesmírně důležité. sekundární faktory, mezi nimiž samozřejmě zaujímá komplex sociálních (sociálně-psychologických) faktorů, přední místo, protože to, co se člověku stane po úrazu, ho často ovlivní ještě více než samotné zranění. Je možné identifikovat faktory (stavy), které pomáhají předcházet rozvoji PTSD a zmírňovat její průběh. Patří mezi ně: psychosociální terapie okamžitě zahájená s obětí, která mu dává příležitost aktivně sdílet své zkušenosti; raná a dlouhodobá sociální podpora; socioprofesní obnovení sounáležitosti oběti se společností (rehabilitace a readaptace) a resuscitace pocitu psychického bezpečí; účast oběti na psychoterapeutické práci spolu s psychicky traumatizovanými lidmi, jako je on; absence retraumatizace atd. (I.G. Malkina-Pykh, 2008).

Při překonávání významné většiny výše uvedených negativních důsledků psychického traumatu je nejúčinnější (produktivní) psychosociální přístup.

Bibliografie

1. Malkina-Pykh I.G. Extrémní situace: referenční kniha pro praktického psychologa. - M.: Eksmo, 2005.
2. Malkina-Pykh I.G. Psychologická pomoc v krizových situacích / I.G. Malkina-Pykh. - M.: Eksmo, 2008. - 928 s. - (Nejnovější psychologická referenční kniha).
3. Malkina-Pykh I.G. Psychologická pomoc v krizových situacích. - M.: Eksmo, 2010.