Комбинираната употреба на антибиотици. Основи на антибактериалната химиотерапия Взаимодействие на антибиотиците помежду си

Използване в клиничната практика антимикробни средстваможе да бъде емпиричен (лекарствата се избират, като се вземе предвид спектърът на действие върху предполагаемия патоген) или етиологичен, въз основа на резултатите бактериологична културавърху чувствителността на флората към антибактериални лекарства.

много инфекциозни заболявания, например пневмония или пиелонефрит, изискват използването на комбинация от антибиотици.

За компетентно изготвяне на диаграми подобно лечение, трябва ясно да разберете типовете фармакологично взаимодействиелекарства и да знаете кои лекарства могат да се използват заедно и кои са строго противопоказани.

Също така, при компилиране комплексна терапиявземете предвид не само основното заболяване и неговия причинител, но и:

• възраст на пациента, бременност и период на кърмене;
• клинични противопоказания и анамнеза за алергични реакции;
• бъбречна и чернодробна функция;
• хронични заболявания и основни лекарства, приемани от пациента (хипертонична терапия, корекция захарен диабет, антиконвулсанти и др.), предписаните антибиотици (наричани по-долу ABP) трябва да се комбинират добре с планираната терапия.

Резултатът от фармакодинамичното взаимодействие на лекарствата може да бъде:

• синергизъм (повишен фармакологичен ефект);
• антагонизъм (намаляване или пълно елиминиране лекарствени ефективърху тялото);
• намаляване на риска от развитие странични ефекти;
• повишена токсичност;
• липса на взаимодействие.

Като правило, чисти бактерицидни (унищожаващи патогени) и бактериостатични средства (потискащи растежа и размножаването на представители патогенна флора) не се комбинират помежду си. Това се обяснява преди всичко с техния механизъм на действие. Бактерицидни лекарстваТе действат най-ефективно върху организмите на етапа на растеж и размножаване, така че употребата на бактериостатици може да предизвика развитие на лекарствена резистентност.

Важно е да се разбере, че това разделение според вида на въздействие върху бактериите не е абсолютно и различните антибактериални лекарства могат да имат различен ефект в зависимост от предписаната доза.

Например увеличаване дневна дозаили продължителността на употреба на бактериостатичен агент, води до неговия бактерициден ефект.

Също така е възможна селективност на действие върху определени патогени. Като бактерицидни антибиотици, пеницилините имат бактериостатичен ефект срещу ентерококи.

Таблица за съвместимост на антибиотици по вид действие

Комбинацията от антибиотици помежду си, като се вземат предвид дозировката и вида на действие върху флората, ви позволява да разширите спектъра на действие и да повишите ефективността на терапията. Например, за да се предотврати антибактериалната резистентност на Pseudomonas aeruginosa, е възможно да се комбинират антипсевдомонасни цефалоспорини и карбапенеми или аминогликозиди с флуорохинолони.

1. Рационални комбинации от антибиотици за лечение на ентерококи: добавяне на пеницилини с аминогликозиди или използване на триметоприм в комбинация със сулфаметоксазол.
2. Комбинираното лекарство от второ поколение има разширен спектър на действие: комбинира Tinidazole ®.
3. Комбинацията от цефалоспорини и метронидазол ® е ефективна. Тетрациклините се комбинират с гентамицин за засилване на ефекта върху вътреклетъчните патогени.
4. Аминогликозидите се комбинират с рифампицин за засилване на ефекта върху назъбванията (често рецидивиращи заболявания на горната респираторен тракт). Също така се комбинира с цефалоспорини за повишаване на ефективността срещу ентеробактерии.

Съвместимост на антибиотиците един с друг: таблица

Пеницилини

Антибиотиците от тази серия не се предписват едновременно с алопуринол, поради риска от развитие на "ампицилинов обрив".

Адитивен синергизъм на антибиотиците (сумиране на резултатите от действието) възниква, когато се предписват с макролиди и тетрациклини. Такива комбинации са много ефективни при придобита в обществото пневмония. Допустимо е предписване с аминогликозиди - отделно, тъй като при смесване на лекарствата се наблюдава тяхното инактивиране.

Когато се предписват перорални лекарства на жени, е необходимо да се изясни дали те използват орални контрацептиви, тъй като пеницилините пречат на тяхното действие. За целите на предупреждението нежелана бременностпрепоръчителна употреба бариерни методиконтрацепция по време на антибактериална терапия.

Пеницилините не се предписват със сулфонамиди, тъй като рязък спадтяхното бактерицидно действие.
Важно е да запомните, че тяхното приложение при пациенти, които дълго време са използвали антикоагуланти, антиагреганти и нестероидни противовъзпалителни средства, е нежелателно поради възможността за кървене.

Бензилпеницилиновата сол не трябва да се комбинира с калий и калий-съхраняващи диуретици, поради повишен рискхиперкалиемия.

Пеницилините и флуорохинолоните са съвместими

Възможно е като комбинация от защитени или пеницилини с разширен спектър за перорално приложение, с локално приложение на флуорохинолони (капки) и комбинирано системно приложение (Levofloxacin ® и Augmentin ® за пневмония).

Цефалоспорини

Поради висок рискпоява на кръст алергични реакции, първото поколение не се предписва заедно с пеницилини. Предписвайте с повишено внимание на пациенти с непоносимост към бета-лактамни антибиотици. в анамнезата.

Комбинацията с антикоагуланти, тромболитици и антиагреганти намалява коагулацията и може да причини кървене, обикновено стомашно-чревно поради хипопротромбинемия.
Комбинираното приложение с аминогликозиди и флуорохинолони води до изразен нефротоксичен ефект.

Използване на антибиотици. след прием на антиациди, намалява абсорбцията на лекарството.

карбапенеми

Ertapenem ® е строго несъвместим с разтвор на глюкоза. Също така карбапенемите не се предписват едновременно с други бета-лактамни лекарства поради изразеното антагонистично взаимодействие.

Аминогликозиди

Поради физична и химична несъвместимост, те не могат да се смесват в една спринцовка с бета-лактами и хепарин.

Едновременната употреба на няколко аминогликозида води до тежка нефро- и ототоксичност. Също така, тези лекарства не се комбинират с полимиксин ®, амфотерицин ®, ванкомицин ®. Не се предписва заедно с фуроземид.

Едновременната употреба с мускулни релаксанти и опиоидни аналгетици може да причини невромускулна блокада и спиране на дишането.

Нестероидните противовъзпалителни средства забавят елиминирането на аминогликозидите поради забавяне на бъбречния кръвен поток.

Група хинолони (флуорохинолони)

Едновременната употреба с антиациди намалява абсорбцията и бионаличността на антибиотика.

Те не се предписват едновременно с НСПВС и нитроимидазолови производни поради тяхната висока токсичност към нервна системаИ възможен външен видгърчове

Те са антагонисти и производни на нитрофуран, така че тази комбинация не се предписва.

Ciprofloxacin ® , Norfloxacin ® , Pefloxacin ® не се използват в комбинация с натриев бикарбонат, цитрати и инхибитори на карбоанхидразата, поради риск от кристалурия и увреждане на бъбреците. Те също така нарушават метаболизма на индиректните антикоагуланти и могат да причинят кървене.
Предписването на пациенти, получаващи глюкокортикостероидна терапия, значително увеличава възможността от разкъсване на сухожилие.

Те пречат на действието на инсулина и таблетките за понижаване на захарта и не се предписват на диабетици.

Макролиди

Да не се използва заедно с антиациди, поради намалена ефективност. Приложението с рифампицин ® намалява концентрацията на макролидите в кръвта. Също така не е съвместим с amphinecol ® и линкозамиди. Не се препоръчва употребата при пациенти, получаващи статини.

Сулфонамиди

Имат изразен токсичен ефектв комбинация с антикоагуланти, антидиабетни и антиконвулсанти.

Не се предписва с естроген-съдържащи контрацептиви поради риск от маточно кървене.

Забранено е комбинирането с лекарства, които инхибират функцията на костния мозък.

Сулфаметоксазолин/триметоприм ® (Бисептол ®) и други сулфонамидни антибиотици са съвместими с полимиксин B ®, гентамицин ® и сизомицин ® и пеницилини.

Тетрациклини

Не се предписва заедно с добавки, съдържащи желязо. Това се дължи на нарушена абсорбция и смилаемост на двете лекарства.

Комбинацията с витамин А може да причини псевдотуморен церебрален синдром.
Не е съвместим с индиректни антикоагулантии антиконвулсанти, транквиланти.

Взаимодействие на антибиотици с храни, алкохол и билки

Прием на продукти, които повишават секрецията на солна киселинав стомаха (сокове, домати, чай, кафе) води до намаляване на абсорбцията на полусинтетичните пеницилини и еритромицин®.

Млечни продукти, с високо съдържаниекалций: мляко, сирене, извара, кисели млека, значително инхибират абсорбцията на тетрациклини и ципрофлоксацин ®.

При прием на хлорамфеникол ® , метронидазол ® , цефалоспорини, сулфонамиди с алкохолни напитки може да се развие антабусоподобен синдром (тахикардия, сърдечна болка, хиперемия). кожата, повръщане, гадене, рязко главоболие, шум в ушите). Това усложнениее животозастрашаващо състояние и може да причини смърт.

Тези лекарства не трябва да се комбинират дори с алкохолни тинктурилечебни билки.

Комбинацията от сулфонамиди и тетрациклини с жълт кантарион може да провокира рязко увеличениечувствителност на кожата към ултравиолетови лъчи (лекарствена фотосенсибилизация).

IN напоследъкантибиотиците често се използват в комбинация с други антибиотици, както и с химиотерапевтични средства различни групи(сулфонамиди, нитрофурани и др.).

Комбинации от този вид са насочени към увеличаване на антимикробния ефект и отслабване отрицателно влияниетехен. При комбинираното приложение на няколко вещества с различни механизми на действие, няколко звена от метаболизма на патогените се нарушават едновременно, което води до тяхната смърт по-сигурно и бързо. Ефектът може да се засили чрез комбиниране на силно, но краткодействащо вещество с умерено по сила, но дълготрайно вещество. В този случай първото вещество, ако не убива, след това прехвърля патогена в анабиотично състояние, а второто вещество му пречи да напусне това състояние. Освен това целта комбинирани лекарствачесто преследва целта за подобряване на резорбцията на антибиотика от микробната клетка, отслабване на производството на ензими, които инактивират антибиотика, удължаване на периода на пребиваване на антибиотика в микробната клетка или в тялото на животното, отслабване на местния неблагоприятно влияние, намаляват вирулентността на микроба, увеличават защитни реакцииживотно и др. При правилно съставена комбинация ефектът на химиотерапевтичните вещества върху причинителя на заболяването обикновено се засилва и неблагоприятният ефект върху животните се отслабва.

При правилна комбинация от две или повече вещества е възможен синергизъм (общ ефект в една посока) или потенциране (значително повишаване на химиотерапевтичния ефект). При неправилна комбинация най-често има един или друг антагонизъм, придружен от отслабване терапевтичен ефектлекарство. Следователно, всякакви комбинации трябва да бъдат добре обосновани експериментално. Най-добрите са тези, които са добре тествани и често използвани. Фармацевтичната индустрия произвежда много подобни лекарства, и те са описани в монографията. Въпреки това, практикуващите могат сами да комбинират вещества, за да променят ефекта в желаната посока.

V.F.Greznn, изучавайки ефекта на пеницилин, стрептомицин, норсулфазол и сулфадимезин, установи, че в комбинация с др. терапевтична ефективносттези лекарства са значително по-високи. За да се постигне бактериостатичен ефект срещу стафилококи, е достатъчно да се вземат 35 пъти по-малко пеницилин и стрептомицин и 1400 пъти по-малко норсулфазол и сулфадимизин, отколкото когато се използва всеки от тях поотделно. Получените in vitro резултати са потвърдени от него при лечение на зайци с стафилококова инфекцияпричинени от резистентен на лекарства патоген.

Подобни изследвания са извършени от В. М. Подкопаев. По негови данни най-благоприятно при диспепсията на телетата действат лекарства в следните комбинации: хлорамфеникол с тетрациклин или стрептомицин; синтомицин с фуразолидон, фурацилин, стрептомицин, полимиксин, тетрациклин, окситетрациклин и хлортетрациклин; мицерин с фуразолидон, фурацилин и стрептомицин; тетрациклин с полимиксин, фуразолидон; стрептомицин със стрептоцид или със стрептоцид и фуразолидон. Когато тетрациклин се комбинира със стрептомицин, бактерицидната активност срещу чревна микрофлораслиза.

Ампицилин препарати. Когато се комбинират цефалоспорини и ампицилин, спектърът на антимикробна активност се разширява и се използва при инфекции дихателната системаи пикочните пътища.

Аминогликозидни антибиотици. Сов локално приложениеувеличава спектъра на антимикробно действие. Въпреки това, нефротоксичността също се увеличава. Ако се използват заедно, не забравяйте да наблюдавате внимателно бъбречната функция. Когато се появят първите признаци, комбинираната употреба на тези лекарства се спира.

Ацетилцистеин. Комбинираната употреба на цефуроксим с ацетилцистеин, когато се прилага отделно мускулно, показва добри резултати при лечението на инфекции на дихателните пътища. Въпреки това, когато едновременно приложениеМестните цефалоспорини губят ефективност. Защото ставата инхалационно приложениеги ирационално.

Бензилпеницилинови препарати. При съвместно използванетяхната ефективност срещу стафилококи се увеличава.

Бутадион. Когато се използват заедно, нефротоксичният ефект на цефалоспорините може да се засили.

Диуретици. Диуретиците (по-специално фуроземид) засилват нефротоксичния ефект на цефалоспорините.

Левомицетин препарати. Комбинираната употреба не се препоръчва, тъй като е възможна пълна загуба. антимикробни свойстватези антибиотици.

Метронидазол. Когато се приемат заедно, спектърът на антимикробна активност се разширява. Добри резултатипоказана употреба комбинирано лечениетези лекарства за смесени аеробно-анаеробни инфекции.

Пеницилини. При съвместна употреба се наблюдава взаимно усилване на антимикробния ефект. Възможно е обаче да се появят резистентност и алергични реакции.

Рифампицин. При съвместна употреба може да се наблюдава както засилване, така и отслабване на антимикробния ефект. Въпреки това има данни за успешно приложение при инфекции на горните дихателни пътища комбинирана терапияцефазолин или цефуроксим с рифампицин.

Тетрациклини. Не се препоръчва използването на комбинация от тези лекарства, тъй като е възможно значително намаляване, дори пълна загуба на тяхната антимикробна активност.

Холестирамин. Когато се използват заедно, се образува неразтворим комплекс, абсорбцията на цефалексин намалява и концентрацията му в кръвта намалява. Поради това се препоръчва да се използва антибиотик 1 час преди или 3 пъти след приема на холестирамин.

Еритромицин препарати. Комбинираната употреба на цефазолин с еритромицин и неомицин се препоръчва като ефективно средство за защитаза профилактика на инфекции след операции на дебелото черво и ректума.

Етанол. Комбинация етилов алкохолс някои цефалоспорини може да предизвика развитие на ацеталдехиден синдром (зачервяване, втрисане, шум в ушите, затруднено дишане, сърцебиене и др.). Ето защо при лечение с цефалоспоринови антибиотици употребата на алкохол е забранена.

Всички антибиотици според техния механизъм на действие са разделени на 2 категории, като БактерицидноИ БактериостатичноЕфект. Първата категория включва лекарства, които могат да убиват микроорганизми: пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди и други. лекарствавтората категория инхибира развитието и размножаването на микроорганизми: хлорамфеникол, тетрациклин, еритромицин и др.

В момента в народна медицинаизползван до 30 различни групиантибиотици, включително до 200 лекарства. В табл Таблица 4 показва основните съвременни антибактериални лекарства, използвани в последните годинив Русия.

За рационално проектиране на антимикробната терапия е необходима информация за природата на инфекциозните агенти и тяхната чувствителност към отделните лекарства. недостатък " класически метод" - изследванията са много трудоемки и отнемат доста време (резултатите могат да бъдат получени само след 2 дни), въпреки че методът предоставя най-надеждната информация. Ускорените методи за определяне на чувствителността са по-малко точни, но ви позволяват да получите отговор след 8-18 часа Бактериоскопия на петна от рани, оцветени по Грам, ви позволява да определите груповата принадлежност на микробите и по този начин.

Таблица 4

Съвременни лекарстваЗа Лечение на гнойна инфекция

(Strachunsky L. S. et al., 2002)

Причини за бърз избор на антибиотик (Таблица 5). За експресна диагностика на анаеробна неклостридиална инфекция (ANI), заедно с бактериоскопия на раневия секрет, се използва методът на газовата хроматография, базиран на идентифицирането на специфични метаболитни продукти анаеробни микроорганизми(летливи мастни киселини). Все повече и повече широко приложениемикробиолозите получават метода -

Таблица 5

Приблизителна схема за подбор антимикробни средствавъз основа на резултатите от бактериоскопия на намазка от клиничен материал

Чешка диагностика ANI, предложена от P.I.Buchin et al. (1993), което е разгледано подробно в следващата глава. Най-малко надеждната ориентация към клинична картинаи локализация на патологичния процес, въпреки че не трябва да се отхвърлят. Така например, ако има външни признациза инфекция с Pseudomonas aeruginosa са показани карбеницилин, един от съвременните аминогликозиди (тобрамицин и др.) И локално - полимиксин; Лекарства от II линия: азлоцилин (ципрофлоксан), цефтазидим (Фортум), цефоперазон (цефобид), имипенем или съвременни хинолони (Таривид и др.). При гнойно-възпалителни заболявания на меките тъкани на лицето и шията в патологичния процес участват предимно стафилококи, стрептококи и неклостридиални анаероби.

Приблизителна селекция антибактериални средства, базиран на този принцип, се извършва с помощта на данните, представени в табл. 5. Поради полиетиологичните съвременни видовегнойна инфекция, резистентността на много щамове често изисква използването на комбинация от антибактериални средства. Показанията за комбинирана химиотерапия включват:

Емпирично лечение на гнойни инфекциозни усложненияи заболявания с неизвестна етиология;

Смесен характер гноенинфекции, включващи различни микробни групи;

Тежки гнойно-септични усложнения и заболявания, причинени от мултирезистентни патогени (медиастинит, сепсис и др.).

Ако е възможно, се предписват сдвоени комбинации, тъй като по-големият брой лекарства рязко увеличава честотата на страничните ефекти и често има нежелани реакции. Малка информация за съвместимост отделни лекарстваса представени в табл. 6.

При лечение на локализирани форми на инфекция в повечето случаи антибиотиците се избягват или се предписва кратък курс (до 4 дни). Понякога ограничено през устататаблетирани лекарства - феноксиметилпеницилин, натриева сол на оксацилин, диклоксацилин, ампицилин, карфецилин, доксициклин и други, или прибягвайте до локално приложение на антибиотици, смесени с разтвор местна упойкапод формата на "къси блокове".

Антибактериалната терапия за сепсис започва веднага след диагностицирането, без да се чакат лабораторните резултати. В същото време избират максимални дозипредписани са широкоспектърни лекарства, които са активни както срещу грам-положителни, така и срещу грам-отрицателни микроби, например съвременни аминогликозиди в комбинация с цефалоспорини от поколения III-GU или с азлоцилин от поколения SHTU, или цефалоспорини и азлоцилин. Ако след това се развие сепсис рании операции в челюстна- област на лицето, ако е възможно наличие на неклостридиални анаероби в раната, тогава към цефалоспорините или съвременните аминогликозиди трябва да се добавят метронидазол или клиндамицин, линкомицин хидрохлорид.

При преодоляване на резистентността на гнойните патогени инфекцииЩо се отнася до антибиотиците, основният принцип е те да се предписват по строги показания. Вторият принцип е този целенасочен

Използването на тесноспектърно химиотерапевтично лекарство е по-предпочитано от лекарство, имайки широк обхват(при условие, че са еднакво ефективни срещу изолирания патоген). Третото условие включва непрекъснато разширяване на арсенала от антибактериални средства чрез постоянно въвеждане в клинична практикавсе повече и повече нови лекарства, към които болничните щамове нямат време да развият резистентност. В същото време локалната употреба на антибиотици, която особено допринася за генерирането на резистентни щамове, трябва да бъде сведена до минимум, продиктувана от строги показания. Препоръчва се временно (за 6-12 месеца) да се спре профилактичната употреба на определен антибиотик, като същевременно значително се ограничи употребата му за терапевтични цели. През това време се наблюдава многократно намаляване на процента на патогени, резистентни към определено лекарство. Не малко значение в борбата с разпространението на резистентни към антибиотици щамове имат традиционните мерки за поддържане на строг противоепидемичен режим на работа в хирургичните болници.

При избора на доза антибактериални средства трябва да се вземе предвид състоянието вътрешни органи, особено тези, които изпълняват отделителна функция. Когато функционалната активност на черния дроб и бъбреците е потисната, употребата дори на умерени терапевтични дози може да създаде в организма болен опасни нивалекарства за химиотерапия. Тъй като черният дроб осигурява главно екскрецията на рифампицин, левомицетин, мономицин и еритромицин, ако има признаци на нарушена чернодробна функция, по-добре е да спрете употребата на тези лекарства. Бъбреците участват в елиминирането на повечето антибиотици - пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди и др. Следователно, намалената бъбречна функция, най-точно определена от клирънса на ендогенния креатинин, или проявите на нефротоксични ефекти на лекарствата (хематурия, албуминурия, цилиндрурия) трябва да послужат като причина за намаляване на дозите и увеличаване на интервалите между отделните инжекции. Съществуващи схемине винаги осигуряват оптимални режими за приложение на антибиотици и за да се изчислят безопасните дози, понякога е необходимо да се определи концентрацията на химиотерапевтичните лекарства директно в кръв.

Благодарение на способността за бързо създаване на шокови концентрации на антибиотици в организма, интравенозното приложение се признава за оптимален начин за профилактика и лечение. Локалното приложение на лекарството е много ефективно, при което се създават много високи концентрации директно в местата на потенциална инфекция. Ендолимфатичният път на приложение на антимикробни лекарства в гърдите се счита за обещаващ. лимфен съд; Използваната техника позволява да се създаде концентрация на лекарството, която е няколко пъти по-висока от минималната инхибираща концентрация за повечето патогени на гнойна инфекция. 1/2 от дневната доза се инжектира в лимфния съд; втората половина се използва интравенозно, интрамускулни инжекции; ежедневните единични инжекции се извършват в продължение на 2-8 дни. Въпреки това, широкото използване на тази техника, която е много ефективна в борбата срещу гнойна инфекция, са затруднени от технически трудности, свързани с катетеризацията на лимфните съдове.