Örökletes anyagcserezavarok (vége). Az ITEB tudja, hogyan lehet leküzdeni a hiperammonémiát

Az ammóniából ammóniumvegyületek képződnek, amelyek fő forrásai a szervezetben a dezaminációs folyamatok, amelyek minden szövetben, de főként az izmokban, agyban, májban és vesében előfordulnak. Emellett az ammónia forrása a bélből felszívódó ammóniumsók, amelyek a bélflóra hatására a fehérjék és katabolitjaik lebomlása során keletkeznek. A keletkező ammónia gyorsan kiürül a szervezetből, vagy háromféleképpen hasznosul: 1) kölcsönhatásba lép aminosavakkal (glutaminsav, aszparaginsav és mások); 2) a vesén keresztül választódik ki; 3) karbamiddá alakul.

Hiperammonémia figyelhető meg az eklampsziás rohamok során (lásd) az izmokban fokozott ammónium-ionok képződése és a szív dekompenzációja (az ammóniumionok elégtelen kiválasztódása a vesék által) miatt. Örökletes anyagcserezavarok esetén is előfordul - arginin-borostyánkősav aminoaciduria (lásd), citrullinuria, családi hiperammonémia. A hiperammonémia leggyakoribb oka azonban a májbetegség, különösen a cirrhosis. A hiperammonémia vagy a karbamid-képző képesség csökkenése miatt, vagy a vér portacaval söntje miatt fordul elő. A szabad ammóniumionok tartalma ilyen körülmények között 5-10-szeresére nőhet. Az ammónium mennyisége észrevehetően megnő a májcirrhosisban szenvedő betegeknél (lásd) vérzés után gyomor-bél traktus. Ez felhasználható a vérzés okának meghatározására: a hiperammonémia hiánya azt jelzi, hogy a vérzés valószínűleg nem kapcsolódik a cirrhosishoz.

Az 5 gramm ecetsav vagy 1 gramm ammónium-klorid lenyelésével kiváltott hiperammonémiával végzett vizsgálat szintén diagnosztikus értékű; Ugyanakkor egészséges emberekben a vér szabad ammóniumion-tartalma nem változik, májcirrhosisban szenvedő betegeknél viszont jelentősen megemelkedik, ill. artériás vér több, mint a vénás. Magas hyperammonemia figyelhető meg jelentős májelégtelenség mellett, és patogenetikai szerepet játszik a kialakulásában májkóma(lásd Hepatargia, Coma).

A hiperammonémia meghatározásának módszerei az ammónia leválasztására és mennyiségének meghatározására korlátozódnak (lásd: Ammónia). A vizsgálatot közvetlenül a vérvétel után kell elvégezni, mivel ha áll, az ammóniatartalom gyorsan növekszik (2 óra alatt megduplázódik).

A hiperammonémia terápiás intézkedései a bélből történő ammónia bevitel korlátozására irányulnak (fehérjeszegény élelmiszerek felírásával, a bélrendszeri tisztítással és antibiotikumok alkalmazásával a rothadási folyamatok csökkentésével), valamint a vér ammónia megkötésével (glutaminsav, arginin, almasav). Bevezetése is javasolt hipertóniás oldat glükóz inzulinnal.

Családi hiperammonémia - örökletes betegség, autoszomális recesszív módon terjed, a Krebs-Henseleit-ciklus hibájával jár, a máj ornitin-transzkarbamiláz aktivitásának csökkenése miatt, amely a citrullin ornitinből és karbamil-foszfátból történő képződéséért felelős. A vér ammóniaszintjének tartós emelkedése jellemzi. 1962-ben írta le A. Russell. A fő klinikai tünetek leggyakrabban a központi idegrendszer károsodásához kapcsolódnak. Meg van jegyezve magas fokozatáltal okozott mentális retardáció toxikus hatás fokozott koncentráció ammónia a vérben. A betegség az élet első heteiben hányással, kiszáradással, acidózissal és később kómával jelentkezik. A betegség később jelentkezhet (3 és 9 éves gyermekeknél vannak megfigyelések). Az ideiglenes fehérjekorlátozás javuláshoz vezet, de a hányás időszakosan újraindul. A vér ammóniakoncentrációjának emelkedése a legsúlyosabb hatással van kisgyermekkori, az agyi funkciók kialakulása során. A karbamid-nitrogén a vérben élesen csökken.

Az ammónia egy meglehetősen agresszív anyag, amely mérgezheti szervezetünket. U egészséges ember Ebből az elemből viszonylag kevés van a szervezetben – legfeljebb tizenegy-harminckét mikromol/liter, de ha ezek a határértékek körülbelül két-háromszorosára nőnek, ammóniamérgezés kezd kialakulni. Abban az esetben, ha hasonló patológia jogsértések következménye anyagcsere folyamat, hiperammonémia kialakulásáról beszélhetünk. Ez a betegség bármely életkorban megjelenhet, és meglehetősen súlyos szövődményeket okozhat, amelyek gyors és helyes korrekciót igényelnek.

Rendkívül megengedett szint a vérben lévő ammónia hatvan mikromol/liternek minősül, ha koncentrációja meghaladja ezeket az értékeket, a beteg kómája és halála alakulhat ki. Krónikus forma hiperammonémia provokálja a mentális hiány kialakulását.

Miért fordul elő hiperammonémia? Az állapot okai

Számos tényező provokálhatja ennek a patológiának a kialakulását. Így az átmeneti hiperammonémiát néha újszülötteknél rögzítik, mint a méhen kívüli létezéshez való alkalmazkodás időszakának egyik szakaszát. Ez kóros állapot körülbelül a születés utáni második-harmadik napon érezteti magát, és gyakran méhen belüli növekedési retardációval rendelkező koraszülötteknél alakul ki. Néha hasonló problémákat teljes korú csecsemőknél jelennek meg. A fiatal betegek egy része azonban nem mutatja a hyperammonemia klinikai tüneteit. Ennek a patológiának az oka az oxigénéhezés (hipoxia) a terhesség alatt vagy közvetlenül a terhesség alatt munkaügyi tevékenység.

Ebben az esetben a hiperammonémia a májbetegségek hátterében alakul ki, valamint különféle vírusos elváltozások. Így az ilyen kóros állapotot gyakran a hepatitis vírusos formájában rögzítik, az akut betegség kialakulásának hátterében. májelégtelenség. A karbamid ammóniából történő termelése károsodhat, ha a máj parenchyma több mint nyolcvan százaléka károsodott.

Ezenkívül az ammónia mennyisége a vérben jelentősen megnő a máj cirrózisa, e szerv rákja, zsíros degeneráció és krónikus aktív hepatitis esetén. Hiperammonémiát is okozhat bizonyos fogyasztása gyógyszerek beleértve a barbiturátokat, kábítószerek, furoszemid stb.

A betegséget okozó okok másik csoportja örökletes tényezők. Ebben az esetben a páciensnek genetikai hibája van az egyik karbamid termelő enzimben, amelyből összesen öt van. Így az ilyen típusú betegségeket öt típusra osztják.

Hogyan nyilvánul meg a hiperammonémia? Az állapot tünetei

Újszülötteknél a betegség az agyi tevékenység zavaraiban jelentkezik. Az ilyen megnyilvánulások a fehérje táplálkozás megkezdése utáni első néhány napon belül észrevehetők. A baba megtagadja a mellet, és hányni kezd. A babát légszomj is aggasztja, és súlyos letargia is van. Ezek a megnyilvánulások meglehetősen gyorsan mély kómává válnak. A rohamokat is klasszikus tünetnek tekintik. A vizsgálat során a szakember megjegyzi a máj méretének növekedését, valamint a mély kóma neurológiai megnyilvánulásait.

Érettebb korban a hiperammonémia hányással és ataxiával, valamint észrevehető zavartsággal jelentkezik. A beteg ingerlékeny lesz, viselkedése agresszívvé válik. Az ilyen támadásokat időnként álmosság és némi letargia tarkítja, ami kómába fordul.

Az újszülöttek hiperammonémiáját gyakran összekeverik a szepszis kialakulásával, és a helytelen diagnózis a baba halálához vezethet. Éppen ezért minden gyermek, akinek súlyos állapot lehetetlen egyértelműen megmagyarázni fertőző elváltozás, erősen ajánlott a plazma ammóniaszintjének vizsgálata.

Mit tegyenek azok, akik hiperammonémiában szenvednek? Az állapot kezelése

A hyperammonemia akut kialakulása azonnali és erőteljes korrekciót igényel. Ezzel egyidejűleg az ammóniát eltávolítják, és intézkedéseket hoznak a test biztosítására a megfelelő mennyiséget kalória és számos esszenciális aminosav. Minden tápanyagot, folyadékot és elektrolitot intravénásan kell beadni.

A lipidkészítmények kiváló kalóriaforrásnak számítanak. Ezenkívül kis mennyiségű nitrogéntartalmú vegyületet kell adagolni az intravénás infúziókhoz, lehetőleg nem esszenciális aminosavak formájában. Miután a beteg állapota javult, alacsony fehérjetartalmú táplálékot írnak elő. táplálkozási keverék speciális orrszondán keresztül.

Ha a hiperammonémiát a karbamid-ciklus hibája okozza (az argináz hiányától eltérően), arginint kell beadni.

Abban az esetben, ha annak ellenére Megtett intézkedések a beteg állapota nem javul, hemodialízis vagy peritoneális dialízis szükséges. Csere transzfúziók a vér nem csökkenti különösebben az ammónia szintjét, ennek megfelelően ezt a technikát olyan esetekben alkalmazzák, amikor a gyors dialízis lehetetlen, vagy ha az újszülöttnek hiperbilirubinémiája van. A legpraktikusabb korrekciós lehetőség a peritoneális dialízis, amely már néhány óra elteltével segít csökkenteni az ammónia mennyiségét. Ez a technika segít megbirkózni a másodlagos hiperammonémiával is.

A betegség hosszú távú kezelését a kialakulásának okai határozzák meg.

Ismertek olyan anyagcserezavarok, amelyeket a máj karbamidszintézisének reakcióját katalizáló 5 enzim mindegyikének hiánya okoz (30.13. ábra). A sebességkorlátozó lépések valószínűleg a karbamoil-foszfát-szintáz (1. reakció), az ornitin-karbamoil-transzferáz (2. reakció) és az argináz (5. reakció) által katalizált reakciók. Mivel a karbamidciklus az ammóniát nem mérgező karbamiddá alakítja, a karbamidszintézis minden zavara ammóniamérgezést okoz. Ez utóbbi kifejezettebb, ha az 1. vagy 2. reakció blokkolva van, mivel a citrullin szintézise során az ammónia már kovalensen kötődik a szénatomhoz. Az összes karbamidciklus-rendellenességre jellemző klinikai tünetek a hányás (gyermekeknél), a fehérjében gazdag ételektől való idegenkedés, koordinációs zavar, ingerlékenység, álmosság és mentális retardáció.

Az alábbiakban tárgyalt összes betegség klinikai megnyilvánulásai és kezelési módszerei nagyon hasonlóak. Jelentős javulás figyelhető meg, ha az étrendben korlátozott a fehérje, és számos rendellenesség megelőzhető agyi tevékenység. Az étkezés elkerülése érdekében gyakran, kis adagokban kell enni gyors promóció ammónia szint a vérben.

I-es típusú hiperammonémia

A karbamonil-foszfát-szintáz hiányával összefüggő betegség esetét írják le (1. reakció, 30.13. ábra). Ez a betegség valószínűleg örökletes.

II típusú hyperammonemia

Számos ornitin-karbamoil-transzferáz-hiányhoz kapcsolódó betegségről számoltak be (2. reakció, 30.13. ábra). Ez a betegség genetikailag kapcsolódik az X kromoszómához. Az anyának hiperammonémiája is van, és idegenkedik a fehérjében gazdag ételektől. Az egyetlen állandó laboratóriumi és klinikai indikátor a vér glutamintartalmának növekedése, gerincvelői folyadékés vizelet. Ez a jelek szerint a glutamin szintézis általi glutaminszintézis növekedését tükrözi (30.8. ábra), amelyet a szöveti ammóniaszint növekedése okoz.

Citrullinémia

Ez ritka betegség valószínűleg recesszív módon öröklődik. A vizeletürítés jellemzi nagy mennyiség citrullin (1-2 g-nap1); a plazma és a cerebrospinális folyadék citrullin tartalma jelentősen megnőtt. Az egyik betegnél az arginino-szukcinát szintáz aktivitás teljes hiányát észlelték (3. reakció, 30.13. ábra). Egy másik betegnél ez az enzim módosult. Az ettől a pácienstől származó fibroblasztok tenyészetében az arginino-szukcinát szintáz aktivitását a szokásosnál 25-ször magasabb citrullin érték jellemezte. Valószínűleg volt egy olyan mutáció, amely jelentős, de nem „halálos” módosulást okozott az enzim katalitikus központjának szerkezetében.

A citrullin (valamint az arginino-szukcinát, lásd alább) hulladéknitrogén-hordozóként szolgálhat, mivel a karbamid szintézisére „dedikált” nitrogént tartalmaz. Az arginin bevitel növeli a citrullin kiválasztását az ilyen rendellenességben szenvedő betegeknél. Hasonlóképpen, a benzoát fogyasztása az ammónium-nitrogént hippuráttá „csatornázza” (glicinen keresztül) (lásd 32.2. ábra).

Arginino-szukcinát aciduria

Ezt a ritka, recesszív módon öröklődő betegséget az arginino-szukcinát emelkedett szintje jellemzi a vérben, az agy-gerincvelői folyadékban és a vizeletben; gyakran jár együtt a hajnövekedés zavarával. Bár vannak esetek a betegség korai és késői megjelenésére is, általában két éves kor körül alakul ki, és már korai életkorban végzetes.

Ez a betegség az arginino-szukcináz hiányával jár (4. reakció, 30.13. ábra). Egészséges ember tenyésztett bőrfibroblasztjaiban ennek az enzimnek az aktivitása rögzíthető, de arginino-szukcinát aciduriában szenvedő betegeknél hiányzik. A betegeknél az arginino-szukcináz az agyban, a májban, a vesében és a vörösvértestekben is hiányzik. A diagnózist meglehetősen könnyen felállítják: a páciens vizeletét kétdimenziós papírkromatográfiával vizsgálják, és kimutatják az arginino-szukcinátot. Ha nem azonnal, hanem egy idő után elemzi a vizeletet, további foltok jelennek meg a kromatogramon, amelyek az arginin-szukcinátból képződő ciklikus anhidridekhez tartoznak. A diagnózis megerősítésére a vörösvértestekben mérik az arginino-szukcináz tartalmát. Mert korai diagnózis vért vettek köldökzsinór. Mivel az arginino-szukcináz a magzatvíz sejtjeiben is megtalálható, a diagnózis amniocentézissel (punkcióval) állítható fel. magzatvíz zsák). Ugyanazok az okok miatt, amelyeket a citrullinémia mérlegelésekor adtak, amikor a vizsgált betegeknél arginint és benzoátot fogyasztanak, a nitrogéntartalmú metabolitok kiválasztása megnő.

Hyperargininaemia

A karbamidszintézisnek ezt a rendellenességét a vérben és az agy-gerincvelői folyadékban megnövekedett argininszint jellemzi, alacsony tartalom argináz az eritrocitákban (5. reakció, 30.13. ábra) és számos aminosav tartalom növekedése a vizeletben, mint a lizin-cisztinuria esetében. Ez egyrészt az arginin, másrészt a lizin és a cisztin közötti versengést tükrözheti a vesetubulusokban történő reabszorpció során. Ha a beteget alacsony fehérjetartalmú étrendre helyezik át, csökken a vérplazma ammóniaszintje és számos aminosav tartalma a vizeletben.

IRODALOM

Adams E., Frank L. Metabolism of prolin and the hydroxypro-lines, Annu. Fordulat. Biochem., 1980, 49, 1005.

Batshaw M. L. és munkatársai A karbamidszintézis veleszületett hibáinak kezelése. A hulladéknitrogén szintézisének és expressziójának alternatív útjainak aktiválása, N. Engl. J. Med., 1982, 306, 1387. Felig P. Aminosav metabolizmus emberben, Annu. Fordulat. Biochem., 1975, 44, 933.

Msall M. et al. Neurológiai kimenetel a karbamidszintézis veleszületett hibáiban szenvedő gyermekeknél. A karbamid-ciklus-enzimopátiák eredménye, N. Engl. J. Med., 1984, 310, 1500.

Nyhan W. L. Az aminosav-anyagcsere örökletes rendellenességei. Patterns of Clinical Expression and Genetic Variation, Wiley, 1974.

Ratner S. Arginin és karbamid szintézis enzimei, Adv. Enzy-mol., 1973, 39, 1.

Ratner S. A nitrogén-anyagcsere hosszú képe, Annu. Fordulat.

Biochem., 1977, 46, 1.

Rosenberg L. E., Scriver C. R. Disorders of aminosav metabolizmus, 11. fejezet. In: Metabolic Control and Disease, Bondy P. K., Rosenberg L. E. (szerk.), Saunders, 1980.

Stanbury J. B. et al. The Metaboli Basis of Herited Disease, 5. kiadás, McGraw-Hill, 1983.

Torchinsky Y. M. Transamination: Felfedezése, biológiai és klinikai vonatkozásai (1937-1987), Irends Biochem. Sci., 12, 115 (1987)].

Tyler B. A nitrogénvegyületek asszimilációjának szabályozása, Annu. Fordulat. Biochem., 47, 1127 (1978)].

Wellner D., Weister A. Az aminosav-anyagcsere és -szállítás veleszületett hibáinak felmérése embernél, Annu. Fordulat. Biochem., 1981, 50, 911.

Megtekintve: 8574

Szerves aciduriás (OA) betegről készítettünk „portrét”: a legfontosabb jel a hiányzás volt pontos diagnózis, ami megmagyarázná a visszatérő tüneteket. Különböző fokú fejlődési késleltetést, növekedést, pszichózist, autizmust és egyéb viselkedési rendellenességeket figyeltek meg. Észrevehető ételintolerancia hús, hal, tejtermékek és hányás ezek bevétele után. Jellegzetes specifikus szag test, a vizelet szokatlan szaga vagy színe. A központi és a perifériás idegrendszer érintettségének jelei, hallás-, beszéd- és látási problémák vannak. A gyakori fertőzések is felkeltették a figyelmet, különösen a középfül gyulladása, candida stomatitis, gombás fertőzésés immunológiai hiány; alvási apnoe szindróma, hipotenzió, kóma, Reye-szindróma; apnoe rohamok ill hirtelen halál; alopecia és súlyos dermatitis; mikro- és makrokefália, arcdiszmorfia; szívhibák; elhúzódó megmagyarázhatatlan hányinger és hányás, fiatalkori ízületi gyulladás és ízületi fájdalom; nem megerősített autoimmun betegség; hepatomegalia, véralvadási zavar, disszeminált intravaszkuláris koaguláció, amely nem társul a vérrendszeri rendellenességek ismert tényezőihez vagy más nosológiai formákhoz; elhúzódó székrekedés vagy hasmenés, amely nem társul ismert állapothoz.

Az OA általános patogenetikai mechanizmusai

• Akut vagy krónikus fejlődés metabolikus acidózis szerves savak (OA) felhalmozódása miatt.
• Az olyan vegyületek képződése, mint az OK-CoA, a szukcinil- és acetil-CoA kimerüléséhez és a glükoneogenezis folyamatainak megzavarásához vezet.
• A Krebs-ciklus reakcióinak OK-CoA vegyületek általi gátlása, ami a CoA-észterek hasznosításának megzavarásához, a ketolízis és az ATP szintézis folyamatainak károsodásához, valamint a piruvát és laktát felhalmozódásához vezet.
• Karnitin-észterek képződése OK-CoA vegyületekkel, ami a mitokondriumban lévő tartalékainak kimerüléséhez vezet.
• Mitokondriális károsodás, amelyet a Krebs-ciklus gátlása és a karnitin kimerülése okoz.
• A karbamid ciklus megszakadása és az ammónia felhalmozódása mitokondriális károsodás miatt.
• A glicin hasznosító rendszer egyes OC-k általi gátlása, ami a szervezet szintjének növekedését és neurotróp tulajdonságainak megnyilvánulását okozza (ketotikus hiperglicinémiák csoportja, ideértve a propion-, izovaleria-, metil-malon-aciduriát és a p-ketotioláz hiányát).

A klasszikus szerves aciduriák klinikai típusai (J. Zschocke, Georg F. Hoffmann, 1999 szerint)

1. Újszülött forma mindig „az újszülöttkori katasztrófaként” folytatódik. Jelölő jelek:
   • hirtelen jelentkezett az élet első napjaiban korábban egészséges újszülött az étkezés megtagadása és hányás;
   • légzési distressz szindróma, apnoe és cianotikus rohamok, amelyek nem magyarázhatók konkrétabb okkal;
   • a gyermek életének első napjaiban felmerülő táplálkozás során anyatej vagy tejtápszer (késői szoptatás esetén - nem megfelelő folyadékpótlás, az energiaszükséglet nem megfelelő glükóz pótlása és plazmabevitel hátterében) specifikusabb okokkal nem magyarázható encephalopathia, kezdve „letargiával”, evés megtagadása, hányás, kómába haladva és általános izomhipotóniával kísérve, amely a végtagok kóros hipertóniájával, myoclonus görcsökkel és kóros oculomotoros tünetekkel kombinálható.
2. Krónikus intermittáló forma az újszülöttkori időszak után bármely életkorban megnyilvánul. Gyanús jelek:
   • „ketotikus hipoglikémia”, amely különböző mértékű, kifejezett, átmeneti tünetekkel jelentkezik Neurológiai rendellenességek(különösen 6 hónaposnál fiatalabb és 6 év feletti gyermekeknél);
   • anyagcsere-katasztrófa, amely a háttérben keletkezett légúti fertőzés, hasmenés, „bankett” étel fogyasztása, klinikailag megkülönböztethetetlen a Reye-szindrómától.
3. Krónikus progresszív formaáltalában korán kezdődik gyermekkor. Gyanús jelek:
   • a vezetők a pszichomotoros fejlődés progresszív késése és a progresszív vagy időszakosan súlyosbodó extrapiramidális rendellenességek;
   • étkezési zavarok, anorexia, gyakori visszatérő hányás;
   • metabolikus katasztrófa kialakulása, mint a krónikus intermittáló formában, a neurológiai tünetek későbbi növekedésével;
   • klinikai megnyilvánulásai immunhiány krónikus candida fertőzés formájában;
   • csontritkulás.

Bármely életkorú, hirtelen kialakult anyagcsere-katasztrófa esetén a szerves aciduria valószínűsége nagyon magas.

Az OA általános laboratóriumi jelei

Csak anyagcsere-válság során észlelik őket.

1. Acidózis fokozott anionréssel.
2. Ketonemia, ketonuria (nem minden OA-val).
3. Ketonémia, ketonuria hiperglikémiával kombinálva (izovaleriás, propionsav-, metil-malon-aciduriával és p-ketotioláz hiányával - ketotikus hiperglikémia).
4. Hipoglikémia, hiperglikémia vagy a vércukorszint gyakori ingadozása.
5. Megnövekedett laktátszint.
6. Emelkedett trigliceridszint a vérben (nem állandó tünet).
7. Időnként emelkedett húgysavszint.
8. A vér ammóniaszintjének mérsékelt vagy súlyos emelkedése (csak akkor észlelhető, ha stressz tesztállati fehérjékkel).
9. Csökkentett karbamid-nitrogén szint.
10. Megnövekedett kreatin-foszfokináz szint.
11. Pancitopénia, neutropenia, thrombocytopenia, a T- és B-limfociták szintjének csökkenése, megaloblasztos vérszegénység (egyes OA-ban).
12. Élesztőgombák szaporodása a székletben (óvatosan kell értékelni, mivel a széklet a perianális redőkből származó mikroorganizmusokkal való szennyeződése valószínű).

Messze a legtöbbet hatékony módszer Az OA megerősítő diagnózisa a reggeli vizeletminták és ritkábban a vér gázkromatográfiája és tömegspektrometriája (90% feletti szenzitivitás és specificitás). Ez a módszer lehetővé teszi számunkra, hogy azonosítsuk (Willy Lennart, 2002):

• a patognomonikus metabolitok vizeletben történő felhalmozódása gázkromatográfia során hatékonyabb, mint a vérvizsgálat (a vesetubulusok nem szívják fel hatékonyan a szerves savakat);
• a karnitinszint csökkenése a vérben és a vizeletben.

A kezelés általános elvei

1. Fertőzések, különösen az influenza és a bárányhimlő megelőzése.
2. A testhőmérséklet aktív csökkenése bármilyen láz alatt (OA-ban szenvedő betegek semmilyen életkorban nem használhatnak szalicilátokat).
3. A fehérjeterhelés jelentős csökkenése (in akut időszak hagyja abba az etetést, az aminosav- és vérkészítmények ellenjavallt; a rohamok közötti időszakban a fehérje mennyiségének csökkentése az étrendben 2,0-ról 0,5 g/kg-ra), lehetőség szerint evés az emészthetetlen aminosavak forrásának kivételével.
4. A katabolizmus csökkentése az élelmiszer kalóriatartalmának növelésével a szénhidrátok miatt az interiktális időszakban; anyagcsere-válság idején a kalóriaszükséglet pótlása 10%-os glükózoldat intravénás beadásával inzulinnal (a fő anabolikus hormon). Elfogadható a vércukorszint 3,33 mmol/l-nél valamivel magasabb szinten tartása újszülötteknél és 5,55 mmol/l-nél idősebb gyermekeknél és felnőtteknél.
5. Toxikus metabolitok megkötése és eltávolítása.
6. Karnitinhiány pótlása (L-karnitin 50-100 mg/ttkg/nap).
7. Hibás enzim aktivitásának növelése kofaktorok beadásával.

A sürgősségi ellátást igénylő anyagcsere-betegségek közé tartoznak az ammónia méregtelenítésének zavarai. A fehérje lebomlása nagy mennyiségű nitrogén termelődését eredményezi ammónia formájában, amely vegyi anyag neurotoxikus hatású, és általában karbamiddá alakul, és a vizelettel ürül ki. A hiperammonémia „a perinatális időszak katasztrófáját” okozza. Neki időben történő diagnózis hatékony kezelést tesz lehetővé (4. táblázat).

Az ammónia karbamidmá történő méregtelenítése a karbamidciklusnak nevezett reakciósorozaton keresztül megy végbe. A karbamid szintéziséhez öt enzim szükséges:

• karbamilfoszfát szintetáz;
• ornitin-transzkarbamiláz (ornitin-karbamoil-transzferáz);
• arginin-szukcinát-szintetáz (arginin-szukcinát-szintetáz);
• arginin-szukcinát-liáz (arginiszukcináz);
• argináz.

Ezen enzimek hibái a leggyakoribbak genetikai okok hyperammonemia gyermekeknél. Ezenkívül a plazma ammóniaszintjének jelentős emelkedése előfordulhat más veleszületett anyagcsere-hibák esetén. Fő út nitrogénkiválasztás emberben - a karbamid összetételében, amely a májban szintetizálódik, majd belép a vérbe, és a vesén keresztül ürül ki.

1 mol karbamid képződéséhez 1 mol ammóniumion, 1 mol szén-dioxid (Mg + és ATP aktiválása) és 1 mol amin-nitrogén-aszpartát szükséges. A szintézis során 3 mól ATP fogy, ebből 2 ADP-vé és P1-vé, a harmadik pedig AMP-vé és P-vé alakul, ebben 5 enzim vesz részt egymás után. A karbamid szintézis folyamatában részt vevő 6 aminosav közül egy (N-acetilglutamát) az egyik enzim aktivátoraként szolgál, és nem vesz részt a kémiai átalakulásokban. A fennmaradó 5 - aszpartát, arginin, ornitin, citrullin és arginino-szukcinát - atomhordozóként szolgál, azaz karbamid molekulát képez a vizeletben. Az aszpartát és az arginin megtalálható a fehérjékben, míg 3 másik aminosav - az ornitin, a citrullin és az arginino-szukcinát - nem szerepel a fehérjékben. Fő szerepük a karbamid szintézisében való részvétel, amely ciklikus folyamat. Így az ornitin, citrullin, arginino-szukcinát és arginin sem veszteség, sem felhalmozódás nem következik be a karbamid szintézis során, csak ammóniumion, CO 2, ATP és aszpartát fogy.

Mivel a karbamidciklus az ammóniát nem mérgező karbamiddá alakítja, szintézisének bármilyen megzavarása ammóniamérgezést okoz.

A hiperammonémia klinikai megnyilvánulásai gyermekeknél főként az agyműködés károsodásával járnak, és az októl függetlenül hasonlóak egymáshoz.

I. Újszülött időszak.

A tünetek általában az élet második napján jelentkeznek, és gyorsan fejlődnek. Választhat következő tünetek: étkezés megtagadása, hányás, letargia, tachypnea, letargia, görcsök, kóma, hepatomegalia, hőmérsékleti labilitás (hipotermia), intracranialis vérzés (koagulopátia miatt).

II. Kisgyermekek.

Tünetek: növekedési retardáció, fizikai fejlődés, hányás, táplálék-szelektivitás, csökkent étvágy, ataxia, encephalopathia letargia és letargia epizódokkal, görcsrohamok, mentális retardáció.

III. Idősebb gyerekek és tinédzserek.

Tünetek: krónikus neurológiai tünetek, mentális zavarok: dezorientációs periódusok, pszichózis, deviáns viselkedés, letargia, visszatérő encephalopathia magas fehérjebevitellel, stressz. A hiperammonémiában szenvedő gyermekeknél gyakran általános fertőzést diagnosztizálnak. Az első tünetektől a visszafordíthatatlan agykárosodásig eltelt idő nagyon rövid, ezért minden olyan gyermeknél meg kell határozni a plazma ammónia szintjét, akinek klinikai tünetei nem magyarázhatók banális fertőzéssel.

A hyperammonemia osztályozását Y. Zschocke, G F. Hoffmann (1999) ismerteti.

1. 1-es típusú hiperammonémia (a karbamil-foszfát-szintetáz és az N-acetil-glutamát-szintetáz hiánya okozza).
2. 2-es típusú hiperammonémia (ornitin-transzkarbamiláz-hiány okozza).
3. Újszülöttek átmeneti hiperammonémiája.

Diagnosztika:

• a vér ammónia-laktát szintjének sürgősségi meghatározása;
• általános sürgősségi kutatási program lebonyolítása: hemogram, vércukorszint meghatározása, elektrolitvizsgálat, májfunkciós vizsgálatok, koagulogram, sav-bázis állapot meghatározása, vérgázvizsgálat;
• a vér és a vizelet aminosav-tartalmának sürgősségi meghatározása;
• szerves savak sürgősségi meghatározása ill orotsav vizeletben.

Diagnosztikai kritériumok

A fő diagnosztikai kritérium a hyperammonemia. Ha a vérplazmában az ammónia koncentrációja 118 mmol/l, akkor hányás és levertség lép fel, 175 mmol/l-nél - kóma, 290 mmol/l-nél - görcsök, 465 mmol/l-nél pedig halál.

Tovább korai fázis A betegség patognomonikus jelzője a hiperammonémia központi hatása miatti gázalkalózis.

Azonban újszülötteknél és csecsemőknél metabolikus alkalózis (hányás miatt) vagy metabolikus (laktát) acidózis (a csökkent mennyiség miatt) perifériás keringés). Minden eredmény laboratóriumi kutatás, beleértve a speciális anyagcsere teszteket is, néhány órán belül, de ha szükséges, akár egy éjszakán belül is meg kell szerezni. Az ammónia szintjének ismerete lehetővé teszi megkülönböztető diagnózis a karbamidciklus enzimek hibáinak szintjén.

A jövőben a diagnózis (például hyperammonemia) és magatartás tisztázása érdekében megkülönböztető diagnózis májelégtelenség (veleszületett hepatitis, 1-es típusú tirozinemia, galaktoszémia, a-1-antitripszin hiány, szintézis rendellenességek epesavak) szükséges a máj enzimszintjének meghatározása. Karbamidciklus-hibák és szerves aciduriák (pl. propion-aciduria, amely a súlyos veleszületett hiperammonémiák körülbelül 30%-áért felelős) esetén a karbamid szintézis blokkolva van az acetil-CoA (az N-acetilglutamát szintéziséhez szükséges) hiánya miatt. szerves savak) és az N-acetilglutamát képződés gátlása szerves savakkal. A betegség korai szakaszában a szerves aciduriák tejsavas acidózissal járnak, de néha alkalózis is kialakulhat a hányás miatt.

Az ammóniaszint megemelkedhet a túlzott izomtevékenység során asszisztált lélegeztetés, újszülöttkori légzési distressz szindróma vagy generalizált légzés után. roham. Ezekben az esetekben az ammóniaszint ritkán haladja meg a 180 µmol/L-t.

Átmeneti hyperammonemia nyílt ductus venosus miatt, különösen újszülötteknél légzési distressz szindróma. Az MNZ plazmatartalma< 1,6 мкмоль/л.

Jelenleg kifejlesztett sürgősségi terápia hiperammonémiával (a vérplazma szabad ammóniumion-tartalma meghaladja a 200 µmol/l-t és a 350 mg/dl-t).

Ebben az esetben szükséges:

• hagyja abba a fehérjék fogyasztását;
• a katabolikus állapot megszakítása magas kalóriatartalmú infúziós terápiával (>120 kcal/kg/nap);
• arginint kell beadni az ornitinciklus (karbamidciklus) működésének fenntartása érdekében;
• ammónia méregtelenítés.

Az első két órában a következő infúziós terápia történik:

• 20% glükóz 20 ml/kg (2 óra elteltével ellenőrizze a laktát szintjét a vérben); arginin-hidroklorid 360 μ/kg (»2 mmol/kg, monomoláris oldat=2 ml/kg); karnitin 50 mg/kg; Na-benzoát 350 mg/kg + Na-fenilbutirát vagy fenilacetát 250 mg/kg (szerves aciduria gyanúja esetén ne használja).

• arginin-hidroklorid 350 mg/kg;
• nátrium-benzoát 250 mg/kg (szerves aciduria gyanúja esetén ne adja meg);
• fenil-acetát - 250-500 mg/kg (ne adjon, ha szerves aciduria gyanúja merül fel);
• glükóz 10-20-30 mg/kg;
• intralipid 0,5-1 g/kg-3 g/kg (kontroll trigliceridek);
• megfelelő mennyiségű folyadék és elektrolit.

Kívül:

• karnitin 100 mg/ttkg/nap 3-4 adagban (ha a karbamid ciklus hibája beigazolódik, csökkentse);
• erőltetett diurézis (furoszemid 2 mg/kg orálisan vagy 1 mg/kg intravénásan 6 óránként);
• ne adjunk ketosavat.

Kedvezőtlen a prognózis, ha a kóma több mint 3 napig tart, és az intracranialis hypertonia tünetei és jelei is kifejeződnek.

Között különféle formák A leggyakoribb hiperammonémiák a következők (J. Zschocke, G. Hoffman, 1999).

Karbamil-foszfát-szintetáz hiány (I-es típusú hiperammonémia)

A legtöbb esetben a hiba szórványosan jelentkezik, de nem zárható ki az autoszomális recesszív típusú átvitel.

A klinikai megnyilvánulások az enzimhiány súlyosságától függenek. Nál nél teljes hiánya enzim, a betegség gyorsan előrehalad, és 2-3 napon belül elhullhat. Azoknál az újszülötteknél, akiknél az enzim blokkja nem teljes, a betegség lefolyása kevésbé súlyos. A karbamil-foszfát-szintetáz-hiány késői formái ismertek, amelyek mentális retardációban, hányásban és letargiában nyilvánulnak meg.

A neurológiai rendellenességek súlyosságát nemcsak a mérgezés magyarázza, hanem az agykéreg és a kisagy károsodása, az idegsejtek károsodása, a fibrilláris asztrociták proliferációja és a szklerotikus elváltozások is.

Laboratóriumi diagnosztika:

• hiperammonémia a plazma specifikus aminosavak szintjének növelése nélkül;
• a glutamin és az alanin másodlagos növekedése;
• hiányzik az orotsav a vizeletben, vagy annak tartalma csökkent.

Kezelés. Fehérjeszegény étrend - 0,6 g/kg/nap természetes termék esszenciális aminosavként pedig 0,6 g/kg/nap. N-acetilglutamát szintetáz hiány esetén a karbamil-glutamát orális adagolása hatásos.

Előrejelzés. A túlélő gyermekek fejlődése elmaradhat.

Ornitin-transzkarbamiláz-hiány (II-es típusú hiperammonémia)

Az enzim katalizálja a citrullin termelését. Az enzimhiba X-kapcsolt domináns módon öröklődik.

A homozigóta hímek súlyosabban érintettek, mint a heterozigóta nőstények. Az újszülött fiúknak ugyanazok a klinikai megnyilvánulásai vannak, mint a súlyos hiperammonémia esetében. A kitörölt formák a Reye-szindrómát szimulálják. Az idegrendszerben bekövetkező változásokat az agyféltekék szürke- és fehérállományában lezajló degeneratív folyamatok okozzák. Számos rendellenes asztrocitát, halvány sejtmagot és az idegsejtek citoplazmájának változását észlelik.

Laboratóriumi diagnosztika:

• megnövekedett glutamin és orotsav szint, csökkent citrullin;
• heterozigóta lányoknál fehérjeterhelés után kimutatható a vérplazmában ammónia és ornitin, a vizeletben pedig orotikus sav felszabadulása.

A diagnózis megerősíthető egy olyan enzim aktivitásának meghatározásával, amely általában csak a májban található. A prenatális diagnózis magzati májbiopsziával történik.

Kezelés. Hasonló a karbamil-foszfát-szintetáz-hiányhoz, azzal a különbséggel, hogy arginin helyett citrullint is lehet használni.

Előrejelzés. Ha az enzimhiány az újszülötteknél kevesebb, mint a norma 2%-a, az első héten javulás következik be; 14% alatti aktivitással és időben történő diétával, mentális és fizikai fejlődés kielégítően haladhat. A tünetmentes hordozók az egészséges egyénekhez képest mérsékelt központi idegrendszeri diszfunkciót mutatnak.

Citrullinémia (az arginin-borostyánkősav szintézis hiánya)

A betegség hátterében az arginin-szukcinát-szintetáz hiánya áll, ami a plazma citrullinszintjének éles növekedését és ennek az aminosavnak a vizelettel való fokozott kiválasztását eredményezi. A betegség autoszomális recesszív módon öröklődik.

Jelentős klinikai és genetikai polimorfizmus létezik a tünetmentes formáktól a súlyos és végzetes formákig.

Minden formát szellemi retardáció és neurológiai tünetek jellemeznek. Az enzim teljes blokkolása esetén a szoptatást követő első életnapon letargia, hipotenzió, görcsök és kóma jelentkezik. A halál az élet első napján előfordulhat. Az elhunyt gyermekek agyának morfológiai vizsgálata idegi degenerációt és a mielinizáció zavarait tárja fel. A gliasejtek megnagyobbodtak és jelentős lipidzárványokat tartalmaznak.

Laboratóriumi diagnosztika:

• a plazma citrullin koncentrációjának növekedése. A diagnózist a leukociták, fibroblasztok és májsejtek enzimaktivitásának meghatározása igazolja;
• A citrullinémiában szenvedő újszülötteknél nem mindig észlelik a hiperammonémiát. A klinikai tünetek nem korrelálnak a plazma ammóniakoncentrációjával;
• A prenatális diagnózis az enzimaktivitás meghatározásán alapul magzatvíz tenyészetben.

Kezelés. Fehérjeszegény étrend (1,2-1,5 g/ttkg/nap) arginin (0,4-0,7 g/kg) hozzáadásával.

Előrejelzés. A betegség súlyos klinikai tüneteit mutató újszülöttek prognózisa rendkívül kedvezőtlen. A törölt formákkal a betegek általában jól reagálnak a fehérjekorlátozással járó diétás terápiára.

Argininaemia

A betegséget először Terheggen és munkatársai írták le 1969-ben.

Az öröklődés típusa autoszomális recesszív.

Az emberi máj argináz génjét a 6q23 kromoszómához térképezték fel.

Az elsődleges biokémiai hiba az argináz enzim hiánya, amely katalizálja az arginin ornitinre és karbamidra történő lebomlását.

A tünetek általában 6 hónapos kor után jelentkeznek: hányás, ingerlékenység, késleltetett pszichomotoros fejlődés. NAK NEK gyakori tünetek idősebb gyermekeknél a progresszív görcsösség keresztbe tett lábakkal, spasztikus diplegia, ataxia, koreoathetózis és görcsrohamok. A klinikai megnyilvánulásokat krónikus ammóniamérgezés okozza. Megvan a jelentése toxikus hatás az arginin felhalmozódása, ami mentális retardációhoz vezet a 2. életév után.

Laboratóriumi diagnosztika:

• megnövekedett tartalom arginin a plazmában;
• az argináz aktivitásának meghatározása eritrocitákban;
• a vizeletben megnövekedett orotsav-tartalom kerül meghatározásra;
• meghatározásával lehetséges az intrauterin diagnózis enzimatikus aktivitás argináz a magzati eritrocitákban.

Kezelés. Argininmentes diéta. Blend terápia esszenciális aminosavak korlátozással Általános hozzáférés mókus.

Arginin borostyánkősav aciduria

A betegséget először S. Alan írta le 1958-ban. Az öröklődés típusa autoszomális recesszív.

A mutáns gén a 7-es kromoszómán található.

Az elsődleges biokémiai hiba az arginin-szukcináz enzim hiánya, amely az arginin-borostyánkősavból arginin és fumarát képződését katalizálja. A klinikai megnyilvánulások súlyossága és biokémiai változások jelentősen ingadozik. A betegség újszülöttkori formájában súlyos hyperammonemia alakul ki az élet első napjaiban, és a halálozási arány nagyon magas. Rövid tünetmentes időszak után étkezési visszautasítás és étvágytalanság figyelhető meg. Ekkor az újszülöttek álmosak lesznek, a központi idegrendszeri depresszió jelei mutatkoznak, végül kóma következik be. Légzési distresszt is megfigyeltek, izom hipotónia, görcsös szindróma, hepatomegalia, hányás. A halál oka apnoe és szívmegállás volt.

A betegség szubakut vagy késői formáiban az első klinikai megnyilvánulások korai gyermekkorban jelentkezhetnek. Fontos tünet a neurológiai rendellenességek: görcsrohamok, átmeneti ataxia, késleltetett pszichomotoros fejlődés vagy mentális retardáció. Olyan jelek figyelhetők meg, mint a hányás, hepatomegalia, fokozott törékenység és száraz haj.

Laboratóriumi adatok:

• az arginin-borostyánkősav koncentrációjának növekedése a vizeletben, a vérben és a cerebrospinális folyadékban;
• a májenzim-aktivitás mérsékelt növekedése;
• arginin borostyánkősav in megnövekedett mennyiség a magzatvízben is megtalálható, ha a magzat beteg.

Kezelés: Fehérje korlátozás alapján. Javasoltnak tartják az arginint alacsony fehérjetartalmú étrenden használni.

Megfigyeléseink közül a következők tájékoztató jellegűek.

A 2 év 3 hónapos G. gyermeket a Klinikai Klinikai Kórházba és a PD-be küldték agyi bénulás diagnózisával. Késleltetett pszichomotoros fejlődés.

Panaszok felvételkor: ingerlékenység, agresszivitás, Erős szag vizelet.

Proband az 1. szülés 1. terhességétől. A terhesség a 13. héttől a megszakítás fenyegetésével folytatódott. Konzerváló terápiát végeztek. Szállítás 38 héten belül. Megszületett egy lány, m=2900 g, L=49 cm, a köldökzsinór háromszor a nyaka köré tekerve. 8. napon hazaengedték a szülészeti kórházból I. fokú fulladásos, I. fokú NGLD diagnózissal.

Volt rajta természetes táplálkozás legfeljebb 7 hónapig. Egy éves koráig letargikus és álmos volt. 5 hónapos korától tartja a fejét, 9 hónapos korától ül, 1 éves korától 2 hónapostól jár. 4 hónapos kortól erős vizeletszag („ammónium-alkohol”) jelent meg. Életének első évében akut hörghurutban szenvedett. 11 hónapos korától a lány elkezdte megtagadni az ételt, és rendszeresen hányni kezdett. A gyerek agresszív lett, könnyen ingerlékeny lett, és nem kommunikált jól. Először 1 év 8 hónapos korában neurológus vizsgálta meg, és agyi bénulást, atópiás-ataxiás formát diagnosztizáltak nála. A kezelést elvégezték. A kezelés nem hatékony. 2 éves kora óta járászavart figyeltek meg: megbotlik és gyakran elesik. A gyerek nem játszik gyerekekkel, nem érdekli a játékok, nem beszél.

A fenotípus jellemzői

Alacsony táplálkozású gyermek. Bőr sápadt, száraz. A haj vékony és könnyű. A fej kerülete 50 cm, a homlok kiemelkedő. Palpebralis repedések D>S, epicanthus, strabismus. Rövid orr. Magas égbolt. Mellkas széles. Ízületi hipermobilitás felső végtagok. A lábak Varus helyzete. A II. és III. ujj részleges bőrszindaktiliája. Neurológiai állapot: S

Laboratóriumi kutatás:

• A vér aminosavak szintjének PICO TAG módszerrel történő vizsgálatakor a lizin és a treonin növekedését mutatták ki;
• Aminosavak vékonyréteg-kromatográfiája 24 órás vizeletben: fokozott ornitin, arginin, glicin, aszparaginsav;
• a húgysav szintje kétszer magasabb a normálnál;
• az agy számítógépes tomográfiás vizsgálata a hydrocephalus mérsékelten kifejezett jeleit tárja fel a kamrai rendszer és a subarachnoidális tér enyhe kiterjedése formájában, az agykéreg mérsékelt hypoplasiájával;
• A szív ultrahangja: diszpláziás cardiopathia;
• A máj ultrahangja: a máj + 3,5 cm széle tömörödött, szemcsés parenchyma, jelentősen megnövekedett echogenitás;
• Hasnyálmirigy: kapszula megvastagodása, fokozott echogenitás;
• A vesék ultrahangja: sóinlay;
• vizeletvizsgálat elvégzésekor - nitrogénvizsgálat = 1,3 (N - 1,1 g/l).

A fehérjeszegény diéta felírása után a gyermek állapota jelentősen javult.

A panaszok, az anamnézis és a további kutatási módszerek adatait figyelembe véve a gyermeknél ornitin-transzkarbamiláz hiányt (hiperammonémiát) diagnosztizáltak X-hez kötött domináns öröklődéssel. A pszicho-beszéd fejlődésének késleltetett üteme. Diszplasztikus kardiopátia. Dysmetabolikus nephropathia.

Annak ellenére, hogy a periodikus vérszegénység és hemolízis számos szerves aciduriára és hiperammonémiára jellemző, öt betegnél találkoztunk olyan esettel, amikor ezeket a tüneteket a vörösvértest-csíra sejtjeinek enzimatikus hibái - örökletes eritrocita enzimpátiák - okozták. Ezek közül a leginkább rendszerezettek a következők.

• Glutation-reduktáz hiány. Nem kapcsolódik hemolízishez. A legvalószínűbb ok a riboflavin hiánya.
• Glutation-peroxidáz hiány. A hemolízissel való kapcsolat nem bizonyított.
• A glutation szintetikus enzimek elégtelensége. Ezen enzimek (gamma-glutamil-cisztein-szintetáz és glutation-szintetáz) vörösvértest- és szövethiánya egyaránt lehetséges. A klinikai kép az enzimaktivitás csökkenésének mértékétől függ, és attól, hogy a gamma-glutamin ciklus érintett-e a nem eritroid szövetekben.
• A gamma-glutamil-cisztein-szintetáz 2 elégtelensége 5%-os maradék enzimaktivitás mellett manifesztálódik, és időszakos sárgasággal, splenomegaliával, kőképződéssel, neurológiai rendellenességekkel és generalizált aminoaciduriával jár.
• A 2-glutation-szintetáz elégtelensége az enzimaktivitás csökkenésével csak az eritrocitákban, a krónikus hemolízisre jellemző jelek figyelhetők meg, ha a szöveti enzim érintett, ezeken a tüneteken kívül neurológiai rendellenességek, mentális retardáció és oxoprolinuriával járó 5-oxoprolin túltermelése; neves.
• A glikolitikus enzimek hiánya. Gyakori klinikai tünetek a krónikus anémia, a retikulocitózis és az időszakos hiperbilirubinémia. A vérszegénység szintje nő a vírusfertőzésekkel. A legtöbb glikolitikus enzimhiányban szenvedő gyermeknél jelentős hiperbilirubinémia alakul ki az újszülöttkori időszakban, melynek mértéke pótló vértranszfúziót igényelhet. A glikolitikus enzimhiánynak nincsenek patognomonikus jelei. Az enzimek ezen csoportjának örökletes rendellenességeit akkor kell feltételezni, ha a krónikus hemolitikus anémia nem magyarázható gyakoribb örökletes okokkal - szferocitózissal és hemoglobinopátiával.
• Piruvát-kináz hiány. A piruvát kinázt 2 különböző gén kódolja. Az egyik (az 1. kromoszómán leképezve) a májban és az eritrocitákban expresszálódik; a másik (a 15. kromoszómán térképezve) - az izmokban és a leukocitákban. A homozigótákban az 1. kromoszómán található rendellenes gén hemolízisét figyelik meg. A hemolízis nagyon kifejezett lehet. Splenectomia esetén a hemolízis intenzitása csökken, miközben a retikulociták száma magas marad.
• Glükóz-foszfát izomeráz hiány. A második leggyakoribb örökletes enzimpátia. A gén a 19-es kromoszómán található. A betegség fő megnyilvánulása a hemolízis. Ennek az enzimnek a hiánya miatti hemolitikus vérszegénység az újszülöttkori polihidramnion okának tekinthető. Felnőtteknél a splenectomia közepesen hatékony.
• Hexokináz hiány. Ritka örökletes hiba. A gén a 10-es kromoszómán található.
• Foszfoglicerát kináz hiány. X-hez kapcsolódó hiba. A nők különböző súlyosságú hemolízisben szenvednek. Férfiaknál a hibát súlyos hemolízis, mentális retardáció, beszédkárosodás és egyéb neurológiai rendellenességek kísérik.
• Foszfofruktokináz hiány. Az enzim 2 típusú alegységből áll - izomból (gén az 1-es kromoszómán) és májból (gén a 21-es kromoszómán). Hemolízis csak akkor következik be, ha az enzimaktivitás 50% alatti. Azonban már az enzimaktivitás 50% -ánál kifejezett izom hipotenzió figyelhető meg. Ezenkívül ennek az enzimnek van egy másik típusú hibája is, amely kisebb hemolízissel és izomkárosodás nélkül.
• Trióz foszfát izomeráz hiány. Neurológiai rendellenességek és késleltetett pszichomotoros fejlődés kíséri, 6 hónap után alakul ki.
• A purinok és pirimidinek metabolizmusának zavarai, hemolízissel kísérve.
• Pirimidin 5'-nukleotidáz hiány. Az egyik leggyakoribb enzimopátia a hemolízissel jár. Enyhe-közepes fokú vérszegénység, splenomegalia és hajlamos pigmentkövek képződésére az epehólyagban. A splenectomia hatástalan.
• Túlzott adenozin-demináz. Autoszomális domináns módon öröklődik. Az újszülöttkori időszakban hyperbilirubinémia figyelhető meg. Idősebb korban enyhe vérszegénység és retikulocitózis figyelhető meg.
• Adenilát kináz hiánya. A hemolitikus anémiával való kapcsolat nem bizonyított.

A köztes anyagcserezavarok csoportjába tartoznak a zsírsavak, szénhidrátok anyagcseréjének és transzportjának zavarai, mitokondriális zavarok, vitaminhiánnyal összefüggő zavarok, aminosav-szállítási zavarok, ásványi anyagcserezavarok.

A második csoportot a komplex molekulák bioszintézisének és hasításának zavarai alkotják - a purinok és pirimidinek metabolizmusának hibái, lizoszómális raktározási betegségek, az izoprenoidok és szterolok metabolizmusának peroxiszómális rendellenességei, az epesavak és hemek metabolizmusának zavarai, veleszületett rendellenességek. glikoziláció, a lipoprotein anyagcsere zavarai.

Az anyagcsere-betegségek ezen csoportjában bekövetkezett változások az előzővel ellentétben lassan progresszív lefolyásban nyilvánulnak meg, és az általánosan elfogadott anyagcsere-vizsgálatok rosszul ismerik fel. Ezek azonosításához speciális vizsgálatokra van szükség.

A metabolikus rendellenességek harmadik csoportja - a mediátorok hibái és a kapcsolódó rendellenességek - a glicinek és szerinek, pterinek és biogén aminok, gamma-amino-butirátok metabolizmusának zavarai. Reméljük, hogy ezt a közeljövőben bejelenthetjük.

Igyekszünk megdönteni azt a szokásos elképzelést, hogy az anyagcserezavarokat csak biokémikusok érthetik meg.

Ha az Ön életében voltak olyan nagyszerű biokémia tanárok, mint Aron Abramovics Utevsky professzor, és olyan kollégák, mint a biokémikus, Ivan Fedorovich Paskevich professzor, akkor az a meggyőződés, hogy az anyagcsere-betegségeket a klinikus megértheti, mindig veled lesz. Csak meg kell próbálnia mindent világosan elmondani.

Irodalom

1. Berezov T.T., Korovkin B.F. Biológiai kémia. M., Medicine, 1990, 528 p.
2. Berman R.E., Vaughan V.K. Útmutató a gyermekgyógyászathoz. M., Medicine, 1991, 2. kötet, 540 p.
3. Bochkov N.P. Klinikai genetika. M., Medicine, 2001, 388 p.
4. Bradbury M. A vér-agy gát fogalma: Transz. angolról M., Medicine, 1983, 421 p.
5. Veltiscsev Yu.E., Bochkov N.P. Emberi örökletes patológia. M., A Szovjetunió Orvostudományi Akadémiája, 1992, 2. kötet, 246. o.
6. Gerasimova N.S., Steklova I.V., Tuuminen T. Módszerek fenilalanin meghatározására plazmában és papíron szárított vérfoltokban // Laboratóriumi munka, 1995, 3. sz., p. 38-41.
7. Gorbunova V.N., Baranova B.S. Bevezetés az örökletes betegségek molekuláris diagnosztikájába és génterápiájába. Szentpétervár, Szakirodalom, 1997, 287 p.
8. Zapadnyuk V.I., Kuprash L.P., Zaika M.U., Bezverkhaya I.S.. Aminosavak a gyógyászatban. K., Egészség, 1982, 199 p.
9. Kopylova N.V., Bankov A.D. Hogyan éljünk fenilketonuriával? - Republican Center for Neonatal Screening, Moszkva, 1990, 223 p.
10. Lambot P. Az újszülöttkori betegségek azonosítása és kritériumai//Rew. Med. Liedge, 1984, 10. o. 410-412.
11. Mac Murray W. Metabolizmus emberekben. Alapvető tanítások a biokémia kapcsolatáról az élettannal és a patológiával. M., Mir, 1980, 368 p.
12. Marshall William J. Klinikai biokémia: Trans. angolból / Szerk. Dr. med. Tudományok N.I. Novikova. St. Petersburg, Science RAS, 2000, 367 p.
13. Murray R, Groener D, Mayes P, Rodwell. Humán biokémia: Transz. angolról / Szerk. L.M. Ginodman. M., Mir, 1993, 2. kötet, 414. o.
14. Novikova I.V., Pesochina E.A., Tikotskaya A.G. Újszülöttek fenilketonuria 10 éves tömeges szűrésének eredményei // Ultrahang perinatális diagnosztika. Harkov - Lvov, 1997, 8. sz., p. 197-208.
15. Rokitsky P.F. Biológiai statisztika. Minszk: VSh, 1967, 327 p.
16. A gyermekek neuropszichés fejlődésének örökletes rendellenességei. Szerk. P.A. Temina, L.3. Kazantseva. M., Medicine, 1998, 518 p.
17. Klinikai laboratóriumi vizsgálatok enciklopédiája. Szerk. R. Titsa: Transz. angolról Szerk. prof. V.V. Mensikov. M., Labinform, 1997, 942 pp.
18. Kirsten K. Ahring. Tapasztalataink a PreKUnil tablettákkal kapcsolatban. Neuropediatric Department, John F. Kennedy Institute, Glostmp, Dánia. 2002.-1-12 p.
19. I G Jennings, R G H Cotton, B Kobe. A fenilalanin-hidroxiláz fehérje mutációinak strukturális értelmezése segít a genotihe-fenotípus korrelációk azonosításában fenilketonuriában // Genetika. - 2000, - 8. sz. — P. 683-696.
20. Giovannini M, Fiori L. PKU kezelt és antreated felnőtteknél.// 5th Meeting of the international Society for neonatal screening. — Milánói Egyetem, Olaszország. 2002. -30 dörzsölje.
21. Harvey L. Levy. Újszülöttszűrés A helyszíntől a diagnózisig és a kezelésig.// A nemzetközi újszülöttszűrési társaság 5. találkozója. Boston, Massachusetts, USA. — 2002. — 22-24 p.
22. Rex Moats. Agy fenilalanin koncentrációja: Relevance to diet change in PKU // Inborn Error Review Series No. 11. - Childrens Hospital Los-Angeles, USA. 2001. - 20:00
23. Elizabeth J., Quackenbush és Harvey Levy. Az újszülöttkori szűréssel kimutatott atípusos biopterin szintáz hiány nyomon követése // Az újszülöttek szűrésével foglalkozó nemzetközi társaság harmadik ülése és a 12. nemzeti újszülöttszűrési szimpózium. – Boston, Massachusetts, USA. -1996. — 57 p.

Ha hibát talál ezen az oldalon, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl+Enter billentyűkombinációt.

Az akut hyperammonemia kezelése A hyperammonemia azonnali és erőteljes kezelést igényel. Célja az ammónia eltávolítása és a szervezet megfelelő mennyiségű kalóriával és esszenciális aminosavakkal való ellátása (katabolikus folyamatok gátlása) (133.2-2. táblázat). A tápanyagokat, folyadékokat és elektrolitokat intravénásan adják be. Megbízható kalóriaforrás az intravénás beadásra szánt lipidkészítmények (1 g/kg/nap). Az intravénás oldatokhoz minimális mennyiségű nitrogéntartalmú vegyületet (0,25 g/kg/nap) adunk, lehetőleg esszenciális aminosavak formájában. Az állapot javulása után azonnal megkezdődik az alacsony fehérjetartalmú (0,5-1,0 g/ttkg/nap) tápkeverékekkel történő táplálás orrszondán keresztül.

A karbamidciklus zavara miatt fellépő hiperammonémia esetén (kivéve az arginázhiányt) arginint kell adni, mivel ebben a ciklusban az ornitin és N-acetilglutamát forrásaként szolgál (133.12. ábra). Citrullinémiában szenvedő betegeknél 1 mól arginin reagál 1 mól ammóniával (karbamid-foszfát formájában), és citrullint képez. Arginin-borostyánkősav-acidémiában 2 mol ammónia (karbamil-foszfát és aszpartát formájában) reagál az argininnel, és arginin-borostyánkősav keletkezik. A citrullin és az arginin borostyánkősav sokkal kevésbé mérgező, és könnyebben ürül ki a vesén keresztül, mint az ammónia. Az arginin adása karbamil-foszfát-szintetáz-hiány esetén vagy indokolt, mert ilyen körülmények között esszenciális aminosavvá válik. Ornitin transzkarbamiláz hiány esetén a citrullin (200 mg/ttkg/nap) segít, hiszen 1 mól 1 mól ammóniát köt meg (aszparaginsav formájában), arginint képezve. Arginázhiányban szenvedő betegeknél az arginin vagy citrullin adása ellenjavallt. Az argináz-hiány ritka, és ugyanilyen ritkán okoz akut gynerammonemiát. Másodlagos hiperammonémia esetén (szerves acidémia miatt) az arginin alkalmazása nem javasolt, mert ilyen esetekben nem biztos, hogy előnyös. Azonban az újszülötteknél a hiperammonémia első rohamakor a végleges diagnózis felállításáig arginint kell adni.

A maximális hatás érdekében a benzoát, a fenil-acetát és az arginin együtt adható be. Egyszeri adagok beadása után folyamatosan infúziót adnak ezekből a vegyületekből, amíg az akut állapot megszűnik (133.2-2. táblázat). Emlékeztetni kell arra, hogy a benzoát és a fenil-acetát koncentrált formában áll rendelkezésre intravénás beadás előtt, ezeket fel kell hígítani, hogy 1-2% -os oldatot kapjunk. Ha ezeket a vegyületeket megfelelő dózisokban adják be, a szervezet jelentős mennyiségű nátriumot kap, és ezt figyelembe kell venni a teljes napi nátriumszükséglet kiszámításakor. A benzoát és a fenil-acetát hiperammonémiában szenvedő újszülötteknek történő alkalmazása óvatosságot igényel, mivel ezek az anyagok kiszorítják a bilirubint az albuminhoz való kötődésből, és ezáltal növelhetik az indirekt bilirubin plazmaszintjét. Ilyen esetekben javasolt a bilirubinszintet biztonságos szintre csökkenteni a benzoát vagy fenil-acetát beadása előtt.

Ha néhány óra elteltével mindezen intézkedések ellenére sem csökken észrevehetően az ammónia koncentrációja a vérben, el kell kezdeni a hemodialízist vagy a peritoneális dialízist. A cserevérátömlesztés gyengén csökkenti a szervezet ammóniatartalmát. Ezt a módszert csak akkor alkalmazzák, ha a dialízis gyors elvégzése lehetetlen, vagy az újszülöttnek hiperbilirubinémiája van. A hemodialízis eljárás technikailag bonyolult és nem mindig elérhető. Ezért a legpraktikusabb módszer a peritoneális dialízis. Amikor ezt végrehajtják, néhány órán belül a plazma ammóniaszintje jelentősen csökken, és a legtöbb esetben 48 óra elteltével teljesen normalizálódik. A peritoneális dialízis nemcsak az ammóniát, hanem a szerves savakat is hatékonyan távolítja el a szervezetből, így másodlagos hiperammonémia esetén is javallott.

A neomicin és a laktulóz korai beadása az orrszondán keresztül megakadályozza a bélbaktériumok ammóniatermelését. Az ammóniaszint normalizálása nem vezet azonnal a neurológiai tünetek eltűnéséhez, néha több napig is eltart.

Hosszú távú terápia. Amint a gyermek célba veszi magát, intézkedéseket tesznek a hiperammonémia kiváltó oka ellen. Az enzimhibától függetlenül minden betegnek szüksége van valamilyen fehérje korlátozásra (legfeljebb 1-2 g/kg/nap). Ha a karbamidciklus megszakad, a vér normál ammóniaszintjét benzoát (250-500 mg/kg/nap), fenil-acetát (250-500 mg/kg 8 nap) és arginin (200-400) krónikus adagolásával tartják fenn. mg/ttkg/nap) vagy citrullin (ornitin transzkarbamiláz hiány esetén 200-400 mg/kg/nap). A kellemetlen szagú fenil-acetát helyett fenilbutirát is használható. A karnitin étrendbe való felvétele is javasolt, mivel a beisoát és a fenil-acetát csökkenti annak tartalmát a szervezetben. Az ornitin klinikai hatékonysága azonban nem bizonyított. A katabolikus folyamatokat fokozó egyéb állapotok megelőzése szükséges.