Následky po operaci ventrální kýly. Pooperační kýly - příznaky, příčiny, léčba. Léčba pooperační kýly

Základem této operace byla reparace těchto Reeves-Stoppových kýl. Zatímco druhý postup umístí síťku do preperitoneální roviny, laparoskopický postup umístí síťku do intraperitoneálního prostoru. Od svého vzniku je tento postup nadále používán jako metoda opravy těchto typů kýl, ale i dalších složitějších, jako jsou parastomální a parapubické kýly. 2-4. Ve světě došlo k výraznému nárůstu počtu takových zákroků. Základem úspěchu této operace je adekvátní otevření kýly, velkorysé krytí zvoleného protetického biomateriálu a pevná fixace tohoto produktu.

První uživatelé této opravy zpočátku omezovali její použití na menší defekty u pacientů, kteří byli menší a měli méně předchozích intraabdominálních výkonů. V současné době nejsou považovány za kandidáty alespoň na pokus o laparoskopickou opravu pouze velmi velké kýly s významnou ztrátou domény.

Během této operace a po ní dochází k mnoha nežádoucím účinkům, které byly popsány v literatuře. Mnoho z nich je běžný jev s postupy, jako je tvorba séra nebo přítomnost střevní obstrukce a mají zpravidla omezený význam. Jsou tak běžné, že je mnoho autorů nepovažuje za skutečné komplikace, ale spíše za komplikace časté následky samotný postup. Významné problémy, jako je nerozpoznaná enterotomie, i když nejsou časté, jsou často škodlivé a někdy vedou k úmrtí. 5.

Je důležité, aby byl chirurg obeznámen s prevencí, rozpoznáním a léčbou těchto komplikací, protože i přes maximální úsilí k nim dojde. Tato kapitola popisuje tyto komplikace a jak jim předcházet, diagnostikovat a zvládat. Většina pacientů, kteří podstoupí tento postup, tak učiní spíše pro rupturu kýly než pro primární ventrální kýlu. Proto budou tito pacienti vystaveni největšímu riziku nežádoucí příhody.

Příčiny pooperačních kýl

Přímý břišní sval je párový sval střední břišní stěny, oddělený linea alba. Právě prostřednictvím této struktury se většina kýl vyvíjí, protože je to vrstva řezaná během většiny laparotomií. Vznik kýly v této oblasti povede k postupnému bočnímu posunu stran kýlního defektu. Toto posunutí je způsobeno laterální distrakce od vnějších šikmých svalů, vnitřních šikmých svalů a transversus abdominis svalů. Čím déle tato kýla trvá, tím větší budou tyto síly, čímž se dále zvýší kýlní defekt.

V tomto případě bude narušena dýchací funkce břišní stěny. Oprava laparoskopickou metodou nejčastěji neuzavře defekt, zvláště u velkých kýl. V důsledku toho může pokles respiračních funkcí pokračovat i po opravě, pokud defekt není uzavřen během výkonu. Z tohoto důvodu existuje tendence k častějším uzávěrům, kdykoli je to možné, a že to může snížit rychlost tvorby serosmatu.

Laterální, subkostální, subcichoidní a suprapubická kýla neovlivní dýchací funkce v takové míře. Anatomie těchto kýl však ztěžuje jejich opravu, protože se zvětšují. Nesprávné ukotvení protetického biomateriálu v těchto místech kvůli žebrům, hrudní kosti, stydké kosti a dalším oblastem bude tato oprava obzvláště obtížná.

Značný počet těchto pacientů také zažije různé míry bolest v dolní části zad a zad. To je způsobeno výraznou změnou polohy u těchto pacientů, protože musí kompenzovat tyto zadní svalové skupiny, aby unesli váhu obsahu kýly.

Předoperační období a rehabilitace

Většina pacientů je kandidáty na tuto operaci. Výjimkou jsou ti s velmi malými fasciálními defekty nebo ti s výraznou ztrátou oblasti střeva. Ti první tuto techniku ​​neospravedlňují, pokud nejsou obézní, a druzí pacienti mají tak velké nevýhody, že trokar nemůže vstoupit do břišní dutiny, ale spíše do kýly. V tomto případě není postup praktický a kosmetický výsledek bude s největší pravděpodobností neuspokojivý.

Starší pacienti nebo pacienti s nedostatečnou srdeční rezervou by měli být vybíráni pečlivě, i když žádný není absolutní kontraindikace. Přítomnost aktivní intraabdominální infekce ve většině případů vylučuje zavedení syntetického protetického biomateriálu. Existují zprávy o této opravě s resekcí střeva a současnou cholecystektomií. 6.

Při všech těchto opravách musí být břicho zavedeno jednou z mnoha dostupné metody. Metoda volby by měla být určena zkušenostmi chirurga a může to být Hassonova metoda, použití „optického trokaru“ nebo jehly „Vers“. Toto rozhodnutí může být samo o sobě obtížné, protože následné kroky operace jsou obvykle určeny umístěním samotných trokarů.

Po vstupu by mělo být břicho prohlédnuto a další trokary by měly být umístěny pod přímou vizualizaci, kdy a kde mohou být bezpečně provedeny. Doporučuje se, aby byl po umístění do každého trokaru vložen laparoskop, aby bylo možné zobrazit obsah břicha z této nové perspektivy. To lze snadno provést, pokud se použije 5mm laparoskop. To obvykle není možné při použití 10mm laparoskopu, protože se celkově používá pouze jeden trokar. Počátečním operačním krokem je uvolnění všech srůstů, se kterými se setkáte.

To lze provést tupou nebo ostrou disekcí as použitím nebo bez použití zdroje energie k udržení hemostázy. Tato část výkonu představuje nejnáročnější úsek opravy a s sebou nese nejvýznamnější rizika celé operace, enterotomie a krvácení. Krvácení je obvykle snadno rozpoznatelné, někdy však nelze rozpoznat. Mnoho chirurgů se domnívá, že riziko nerozpoznané enteromie je tak velké, že by mělo být zcela vyloučeno použití jakéhokoli zdroje energie.

Jiní, včetně autorů, používají selektivní ultrazvukový skalpel, bipolární kauter nebo monopolární kauter. Pokud se střeva nezapojí do procesu lepení, lze tuto energii opatrně využít. Pokud však musí být střevo lyzováno z přední břišní stěny, použití jakéhokoli zdroje energie se nedoporučuje. Jeho použití v blízkosti střeva může vést k pozdní nekróze části střevní stěny, což způsobí opožděnou perforaci. Kvůli laterálnímu šíření tepla k tomu může dojít i v případě, že během celé operace nebylo nalezeno střevo v blízkosti žádné adheze. 5.

Po lýze srůstů se měří defekt kýly. To lze provést umístěním páteřních jehel skrz břišní stěnu nebo použitím intraperitoneálního pravítka. Místo toho preferujeme palpaci a označení kýlního defektu v insuflované poloze a následné vyfouknutí břicha. Tato skóre se pak měří. Od 6 cm do 10 cm se připočítává k příčným a vertikálním rozměrům; a to je minimální velikost biomateriálu, který by měl být použit. Protéza se vybere, sroluje a vloží do břišní dutiny.

Tento biomateriál je poté rozložen a upevněn na přední straně břišní stěna pomocí fixačního zařízení k výběru chirurga. Měly by být umístěny přibližně 1 cm až 5 cm od sebe podél obvodu biomateriálu. Je třeba dbát na to, aby se okraje biomateriálu nekroutily, protože to se může stát výchozím bodem pro budoucí tvorbu adheze. Transfasciální stehy jsou poté umístěny v 5 cm intervalech podél obvodu protézy, aby byla zachována adekvátní fixace. Tato nejnovější fixace je v současnosti velmi diskutovaným tématem.

Použití další fixace bude záviset na preferenci chirurga, velikosti pacienta, velikosti defektu, počtu předchozích recidiv a výběru protézy. 7. Na pacienta se umístí břišní pojivo, aby se zmírnily některé pooperační bolesti a snížil se vznik seromu. Většina pacientů je propuštěna do 24 hodin a mohou se věnovat jakékoli činnosti, která nezpůsobuje nedovolenou bolest.

Předoperační počítačová tomografie je neocenitelná pro určení velikosti defektu a přesné posouzení lokalizace kýly a jejího obsahu. Předoperační hodnocení pacienta trpícího kýlou by se mělo zaměřit na rozpoznání všech souvisejících stavů, které mohou činit tuto operaci nebezpečnou. Obecně je jich málo, ale tito pacienti by měli mít dostatečnou rezervu srdce a plic, aby je mohli použít Celková anestezie a nutná insuflace dutiny břišní.

Popis vnitřních orgánů podle systému

Prevence intraoperačních a pooperační komplikace související s těmito orgánovými systémy bude vyžadovat konzultaci s příslušnými lékařský specialista. Chirurg musí také zajistit, aby měl pacient před operací adekvátní jaterní funkce. Dostupnost portální hypertenze I když to není ve všech případech kontraindikace postupu, může představovat významné problémy s krvácením, pokud se nepředvídají před operací. Pacienti s ascitem způsobeným onemocněním jater selhání ledvin nebo zhoubné novotvary, by měly být pečlivě zhodnoceny během předoperační fáze léčby.

Všechny jsou náchylné vysoké riziko pro jakoukoli operaci a nemusí být vhodné pro laparoskopii k nápravě těchto kýl, kvůli možnosti prosakování ascitu, infekci, špatnému hojení ran, významné zdravotní riziko a snížená délka života.

Prognóza léčby kýly

Velikost kýly je důležitým faktorem pro chirurga. Jak již bylo zmíněno dříve, obavy by se týkaly velmi velkých kýl, které mohou mít ztrátu domény. V těchto případech nemusí velikost defektu umožnit umístění trokarů laterálně od fasciálního defektu. To ztíží umístění biomateriálu pro opravu kýly během laparoskopického přístupu. Kromě toho může být pacient s nedostatečnou plicní rezervou ve významném riziku, pokud je provedena jakákoliv oprava kýly.